Aydın ÇAKIR,Ph.D. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Aydın ÇAKIR,Ph.D. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Ben bilbem...beyim bilir...
Size IMRT yapalım mı?
1-Hangi hastalar için meme IMRT’sine ihtiyaç var ? 2- Bu olgular için IMRT-dışı teknikler var mı ? 3- Neden IMRT’ye karşıyız ?
İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği
Meme IMRT’si rutin bir uygulama değildir. Göğüs duvarı deformitesi
Akciğer-kalp dozları konformal tekniklerle
düşürülemeyen olgular
Büyük meme cilt-cilt altı toksisitesini azaltmak
Doz sınırlayıcı organlar: Akciğer Kalp (Sol Meme)
Yan etki: Pnömoni, fibrozis Perikardit, Koroner Arter Hastalıkları İkincil kanser
Eksternal Radyoterapi 3D Konformal
IMRT
▪ Inverse planning IMRT (Static veya Dynamic) ▪ IMAT (Volumetric meme tedavisi)
Non IMRT _Konformal teknikler ▪ Forward planning IMRT (Field in Field) ▪ DAO (Direct Aperture Optimizasyon) ▪ Hybrid IMRT
Kalp dozu Akciğer dozu Cilt ve yumuşak doku Homojenite (HI=D%2-D%98)/D%50) Simultane Boost ile birlikte fraksiyon
sayısını azaltmak
Radyasyona bağlı kalp hasarların temelinde ışınlanan kalp volumü ve verilen doz vardır.
sol memenin tanjansiyel ışınlamalarından en çok sol ön inen koroner arter etkilenir.
Derin nefes tutma
Normal solunum
Mart 2000-Mart 2007 ; WBI 916 hasta 50 Gy ;25 Frk (±boost) %0.2 WBI + RNI 916 hasta 45 Gy;25 Frk % 1,3
WBI+RNI de grade 2 ve üzeri pnömoni görülme sıklığı %1,3
Meme kanserli hastalarda prone pozisyon akciğer dozlarını belirgin şekilde azaltmaktadır.
Sol memenin prone
pozisyonda ışınlamasında kalbin toraks ön duvarına yaklaşmasından dolayı kalp dozunda düşme görülmemiştir.
Büyük memelerde memenin üst ve alt kısmındaki sıcak bölgeleri önleyebilir,
Meme ışınlamasında tanjansiyel alanlar risk altındaki organları önleyebilir,
IMRT ile cilt reaksiyonları azaltılabilir, Bölgesel lenfatik IMRT’si ile ilgili çalışma yok, Pektus ekskavatum (toraks şekil bozukluğu)
pectus excavatum (gögüs duvarı yapı bozuklukları:kunduracı hastalığı)
Lateral Decubitus
IMRT- 3D Konformal Karşılaştırmalı Çalışmalar
Metod Işın açıları
3D CRT (300-310) ve ( 120-125)
2F IMRT (300-310) ve ( 120-125)
4F IMRT 300-310) ve ( 120-125) – (330-340) ve (150-155)
6F IMRT (305,330,355,125,150,175)
9F IMRT (180,220,260,300,340,20,60,100,140)
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Volume (%) Doz (cGy)
PTV(Sol meme) 95 50
PTV (IMN) 95 50
PTV(SCN) 95 50
PTV (AXN) 95 50
Kalp ≤50 5
≤30 10
≤10 20
≤3 30
Sol Akciğer ≤50 0
≤30 5
≤10 20
Karşı Akciğer ≤0 0
Karşı Meme ≤0 2.5
Özofagus ≤0 30
Tiroid ≤50 20
Humerus Başı ≤0 40
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Humerus Başı
3D CRT
9F IMRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Karşı meme
9F IMRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Karşı Akciğer
9F IMRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Tiroid
3D CRT
6F IMRT
9F IMRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Kalp
6F IMRT
3D CRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
IMRT V20<10Gy
3D CRT V20<18Gy
MEME IMRT@3D KONFORMAL
3D Konformal RT %1.7
IMRT %2.1
3B KRT
IMRT IMAT
AAPM TG 74
MLC altında
MlC’ler arası
IMRT daha fazla
tedavi alanını gerektirir,
IMRT ile büyük hacimler küçük dozlar almakta,
3B KRT
IMRT
Field in Field (Forward planlama)
Direct Aperture Optimizasyon
Hybrid IMRT (Az IMRT-Ortaya karışık)
İphone çantada ( IMRT)
Ahize (3D Konformal)
DAO-IMRT
Beamlet IMRT
Larry Marks, Duke – Aydın Çakır,İ.Ü
Konformal mi olsaydım acaba…?
≤4x4 alanlar Lateral elektron dengesizliği İyon odası hacmi alan boyutuna yakın
Yüksek hassasiyet Küçük boyut Hızlı dinamik cevap Kısa ve uzun dönem kararlılık (radyasyona dayanıklılık) Enerjiden bağımsız Doz hızından bağımsız Doku eşdeğeri Yüksek uzaysal ayırma gücü Kolay kullanılabilirlik ve farklı fantomlara uyum
ALAN 30x30
ALAN 10X10
ALAN 2X2
1mm. Sistematik hata; D95 ‘de basit planlarda: %4; complex planlarda %8
<50 segment Basit plan >100 segment Complex plan
Basit plan Complex plan
MU ve Gantry açısı → Ɵ , 50 ms
Clinac Control system
MLC Control Bilgisayarı
DMLC hızı 2 cm/s
52000 MLC pozisyonu. %65 0.05 mm. %3 0.05-0.5 mm.
DMLC hızı 2.76cm/s
%87 0.5 mm. %7 0.5-1mm.
LoSasso ve ark. dinamik modda çalışan MLC için ±1mm lik pozisyon hatasının 1cm.lik bölgede %10 doz varyasyonuna sebep olduğunu rapor etmişlerdir .
MLC pozisyon hataları
Mekanik testler Dozimetrik testler; Homojenite,simetri,
doz rate,out-put Küçük MU değerlerinde Lineer
Hızlandırıcı performansı MLC pozisyon doğrulanması MLC geçirgenlikleri MLC hızları (Dinamik IMRT için ).
Sonuç olarak
IMRT tedavi planlarında demet ve segment sayısının artmasına bağlı olarak hasta tedavi sürelerinin artması.
Artan ışınlama süresine bağlı olarak ikincil kanser riskinin arttığını,
IMRT ‘de çoklu alan kullanmanın PTV kapsamasına
faydası olduğu, buna karşın karşı meme dozlarını arttığını,
Sol meme radyoterapisinde Konformal tekniklerle beraber Nefes Tutma (Breath HOLD) kalp dozlarını azalttığını ,
Meme IMRT yapmasının zor olmadığını, ileri konformal tekniklerin uygulamanın deneyim gerektirdiğini,
Erken evre sol meme kanserli hastalarda hasta profili iyi
değerlendirilip kullanılacak yönteme karar verilmesi gerektiğini,
IMRT ile sağlıklı dokuların daha fazla küçük dozlara maruz kaldığını, bu dozların ikincil kanser riski taşıdığını,
Dozimetrik problemlerin IMRT doz hatasını daha da artırdığını,
İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği