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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA
SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM CURSO DE MESTRADO EM
ENFERMAGEM
JANEIDE FREITAS DE MELLO
CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA: PERSPECTIVA DA ENFERMAGEM
FLORIANPOLIS 2011
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JANEIDE FREITAS DE MELLO
CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA: PERSPECTIVA DA ENFERMAGEM
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da
Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obteno
do ttulo de Mestre em Enfermagem - rea de Concentrao: Filosofia,
Sade e Sociedade Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa
Linha de pesquisa: Arte, Criatividade e Tecnologia em Sade e
Enfermagem
FLORIANPOLIS 2011
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Catalogao na fonte pela Biblioteca Universitria
da
Universidade Federal de Santa Catarina
.
M527c Mello, Janeide Freitas de
Cultura de segurana do paciente em unidade de terapia
intensiva [dissertao] : perspectiva da enfermagem /
Janeide Freitas de Mello ; orientadora, Sayonara de Ftima
Faria Barbosa. - Florianpolis, SC, 2011.
219 p.
Dissertao (mestrado) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem.
Inclui referncias
1. Enfermagem. 2. Cultura. 3. Unidade de tratamento
intensivo. I. Barbosa, Sayonara de Ftima Faria. II.
Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Ps-
Graduao em Enfermagem. III. Ttulo.
CDU 616-083
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Dedicatria
Dedico esta dissertao a meu filho, Tiago, meu maior
tesouro. Que esta trajetria de dedicao e conquistas lhe
sirva de exemplo. Que tenhas sempre sucesso na estrada que
ainda ters de percorrer.
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Agradecimentos
Talvez as palavras no tenham fora e sensibilidade suficientes
para expressar meus agradecimentos e alcanar a todos que
participaram e contriburam nessa trajetria.
O perodo de desenvolvimento desta dissertao foi marcado por
mudanas, novas perspectivas, oportunidades e experincias, sobretudo
profissionalmente. Ocorreram momentos de dvidas, insegurana e
angstia, mas tambm de plena satisfao e esperana. Decises tiveram
que ser tomadas e escolhas foram feitas. Houve partidas e chegadas,
muito trabalho e dedicao.
Agora chega o momento de agradecer as pessoas que de alguma
forma contriburam para a concretizao desse sonho.
Agradeo a Deus, luz divina a me guiar em todos os momentos,
dando-me fora, sade e determinao para atingir meus objetivos.
A meus pais, Nildo e Vernica, pelo exemplo de dignidade e
responsabilidade. A minha Me, por sua presena constante e
incondicional, sempre me auxiliando em casa e cuidando do meu
filho. Pelo seu carinho e dedicao, muitssimo obrigada!
A Saulo, meu esposo, pelo grande incentivo, apoio e carinho
nessa trajetria. Sua pacincia, compreenso e auxlio, especialmente
junto ao nosso filho foram elementares. O mrito dessa conquista
tambm seu.
A Tiago, meu filho, que suportou minhas ausncias em muitos
momentos. Este um dos exemplos que posso lhe dar: o xito depende de
esforo e dedicao. Sua existncia me impulsiona e d sentido a
vida.
Dra. Sayonara de Ftima Faria Barbosa, minha orientadora, muito
obrigada por permitir que eu compartilhasse de sua competncia e
sabedoria. Seu incentivo e ensinamentos permitiram que chegssemos
at aqui. Sua pacincia, disponibilidade, dedicao e carinho me deram
fora e segurana. Meu respeito, gratido e admirao.
minha irm Janice, cunhado Nei e sobrinho Djefferson. Sua presena
e auxlio foram importantes em muitos momentos da minha vida.
Snia, companheira desde o incio desta caminhada. Pela
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acolhida na UTI do Hospital Regional de So Jos, pela confiana,
apoio e carinho.
Sinara, companheira de trabalho na UTI do HRSJ e de estudos
principalmente junto ao Giate. Obrigada pela parceria, amizade e
grande impulso aos nossos trabalhos.
Aos colegas e amigos da Clnica Mdica 3 do Hospital Universitrio,
com os quais convivi grande parte da minha vida profissional.
Agradeo as experincias, aprendizado, carinho e amizade. A Adriana,
Alba, Alda e Carmem, um agradecimento especial pelos longos anos de
convivncia, respeito e amizade. Saudades de todos!
Aos colegas e amigos da UTI do Hospital Regional de So Jos, com
os quais convivi nos ltimos anos adquirindo experincias, motivao em
relao ao cuidado intensivo e um grande carinho por todos. Agradeo
por esta convivncia, especialmente a minha equipe de trabalho da
qual levo timas recordaes. Saudades de todos!
Aos novos colegas e amigos na UTI do HU, agradeo pela acolhida,
confiana e carinho. Espero poder contribuir muito.
Monique e Rozeli, pelo companheirismo e por partilharem comigo
conhecimentos e experincias em relao segurana do paciente.
s professoras, colegas e amigos do Giate, pelo grande
aprendizado em pesquisa, troca de experincias e entusiasmo
adquirido a cada reunio. O Giate foi o caminho que me trouxe at
aqui.
Ao Comit de Segurana do Paciente do HU/Cosep, pelo esforo
conjunto para sua criao e oficializao, bem como pelas discusses,
projetos e perspectivas, alinhados com a temtica da minha
dissertao.
Aos professores da Ps-Graduao e colegas do mestrado pelos
conhecimentos e agradvel convivncia.
Roseli Silva, pelo importante apoio para a anlise estatstica dos
dados e Cludia Crespi Garcia por suas contribuies na formatao deste
trabalho.
Aos membros da Banca de Qualificao de Mestrado (Dra. Grace
Teresinha Marcon Dal Sasso; Dra. Lcia Nazareth Amante; Dra. Cleusa
Rios Martins; Dda. Ana Paula Xavier Ravelli) e de Sustentao de
Mestrado (Dra. Grace Teresinha Marcon Dal Sasso; Dra. Maria de
Lourdes de Souza, Dra. Patrcia Kuerten Rocha; Dra. Francine
Lima
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Gelbcke; Dda. Nayala Gomes Gazola) pela disponibilidade que
demonstraram ao meu convite e pelas preciosas contribuies para este
trabalho.
Aos meus queridos amigos, pelas palavras de conforto quando
precisei, por terem ouvido minhas angstias, medos, dvidas,
vitrias... Pela confiana, apoio e carinho mesmo a distncia. Tambm
pelos momentos de alegria e descontrao.
Em especial...
Aos participantes desta pesquisa, pelo interesse,
disponibilidade, ateno e receptividade. Suas contribuies foram
valiosas e sem elas seria impossvel a realizao deste estudo. Deixo
meu respeito e eterna gratido.
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Epgrafe O valor das coisas no est no tempo que elas duram, mas
na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos
inesquecveis, coisas inexplicveis e pessoas incomparveis. Fernando
Pessoa
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MELLO, Janeide Freitas de. Cultura de segurana do paciente em
unidade de terapia intensiva: perspectiva da enfermagem. 2011.
219f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Programa de Ps-Graduao
em Enfermagem, Universidade Federa l de Santa Catarina,
Florianpolis, 2011. Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria
Barbosa Linha de pesquisa: Arte, Criatividade e Tecnologia em Sade
e Enfermagem
RESUMO
Promover a cultura de segurana tem se tornado um dos pilares do
movimento em prol da segurana do paciente. Nesse sentido,
estratgias de avaliao da cultura de segurana tm sido estimuladas
visando reconhecer as condies organizacionais que podem levar a
eventos adversos e dano ao paciente nas instituies de sade. Foi
definido como objetivo deste estudo analisar as dimenses da cultura
de segurana do paciente sob a tica dos profissionais de enfermagem
de duas unidades de terapia intensiva (UTIs) adulto na Grande
Florianpolis/SC, Brasil. Trata-se de um survey quantitativo,
transversal e comparativo cuja coleta de dados foi realizada entre
abril e junho de 2011 com 103 profissionais. Foi aplicado o
instrumento denominado Hospital Survey on Patient Safety Culture
(HSOPSC) e a seguinte questo: cite trs recomendaes que voc sugere
para melhorar a segurana do paciente em sua unidade. Para anlise
dos dados do survey foi utilizada estatstica descritiva com clculo
dos percentuais de resposta positiva para cada dimenso da cultura
de segurana avaliada e estatstica inferencial utilizando-se o teste
Z para avaliao das diferenas entre as UTIs e teste r de Pearson
para avaliar correlao entre as variveis. As respostas questo
qualitativa foram categorizadas conforme as dimenses do HSOPSC e
analisadas por meio de estatstica descritiva. Aps excluso de 11
questionrios incompletos dos 97 respondidos, foram analisados 86,
obtendo-se uma taxa de respostas de 83,49% (19 enfermeiros, 60
tcnicos e 07 auxiliares); a questo qualitativa foi respondida por
91 profissionais (88,35%). As dimenses com maiores percentuais de
avaliao positiva foram trabalho em equipe dentro das unidades
(62,8%), expectativas e aes de promoo da segurana do paciente do
supervisor/gerente (49,1%) e aprendizado organizacional, melhoria
contnua (46,1%). As
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dimenses com menores percentuais de respostas positivas foram:
apoio da gesto hospitalar para a segurana do paciente (13,6%),
respostas no punitivas aos erros (17,4%) e percepo geral de
segurana do paciente (25,9%). Houve diferenas significativas nos
percentuais de resposta positiva entre as duas UTIs para as
dimenses comunicao a respeito de erros (p=0,271) e pessoal (p=
0,456). Resultaram correlaes moderadas a fortes (r=0,651 a r=0,838)
entre os itens que avaliam a dimenso frequncia de eventos
relatados. Dentre 267 recomendaes para melhorar a segurana do
paciente nas duas UTIs, a maioria estava voltada para as dimenses
aprendizado organizacional e melhoria contnua (19%); pessoal
(16,5%), percepo geral de segurana do paciente (16%); apoio da
gesto hospitalar para a segurana do paciente (14,6%). Foi
identificado que capacitao e treinamento, melhoria dos processos de
trabalho, disponibilizao de materiais e equipamentos bem como
quantitativo adequado de profissionais, so necessidades prementes
evidenciadas nas duas UTIs, dentre outras recomendadas com menor
frequncia. Os resultados deste estudo revelam uma cultura de
segurana frgil, necessitando investimentos para melhorar a segurana
do paciente nas UTIs avaliadas, tendo em vista os baixos
percentuais de respostas positivas. Requer primordialmente, na
percepo dos profissionais, maior envolvimento da gesto para a
segurana do paciente e mudana na abordagem dos erros.
Palavras-chave: Segurana, Cultura, Unidades de Terapia Intensiva,
Enfermagem
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MELLO, Janeide Freitas de. Safety patient culture at the
intensive care unit: nursing perspective. 2011. 219p. Dissertation
(Masters Degree on Nursing) Post-Graduation Program on Nursing,
Federal University of Santa Catarina, Florianpolis, 2011. Academic
Tutor: Dr. Sayonara de Ftima Faria Barbosa. Research area: Art,
Creativity and Technology on Health and Nursing.
ABSTRACT
Promoting safety culture has become one of the movement pillars
for patient safety. Accordingly, strategies for safety culture
assessment have been stimulated in order to recognize the
organizational conditions that can lead to adverse events and
patient harm, at the healthcare institutions. It was defined, as
this study objective, to analyze the dimensions of patient safety
culture from nursing staff perspective at two intensive care units
(ICUs) for adults in Florianpolis/SC, Brazil. This is a
comparative, transversal and quantitative survey whose data
collection was conducted between April and June, 2011 and with 103
professionals. We used the tool called Hospital Survey on Patient
Safety Culture (HSOPSC), and the following topic: "mention three
recommendations you would suggest to improve the patient safety at
your unit". In order to analyze survey data, it was used
descriptive statistics with percentage calculation of positive
responses to each dimension of the evaluated safety culture,
inferential statistics by applying the Z test to assess differences
between ICUs and Pearsons "r" test to evaluate the correlation
among variables. Answers for the qualitative question were
categorized according to the qualitative dimensions from HSOPSC,
and they were analyzed through descriptive statistics. After
excluding 11 incomplete questionnaires out of 97, 86 were analyzed.
It was obtained a response rate of 83.49% (19 nurses, 60
technicians and 7 assistants), and the qualitative question was
answered by 91 professionals (88.35%). Dimensions with higher rates
of positive assessment were teamwork within the units (62.8%),
expectations and actions promoting supervisor/manager patient
safety (49.1%), organizational learning and continuous improvement
(46, 1%). Dimensions with lower percentage of positive responses
were hospital management support for patient safety (13.6%),
non-punitive responses to errors (17.4%) and general perception of
the patient safety (25.9%).
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There were significant differences in the percentage of positive
response between both ICUs to the dimensions of communication about
errors (p= 0.271) and personnel (p= 0.456). It came up strong and
moderate correlations (r= 0.651 to r= 0.838) among items assessing
the dimension reported events frequency. There were 267
recommendations to improve patient safety at both ICUs, and most of
them were focused on the following dimensions: organizational
learning and continuous improvement (19%), personnel (16.5%),
general perception of patient safety (16%) and hospital management
support to patient safety (14.6%). It was identified that capacity
building and training, work processes improvement, availability of
materials and equipments and appropriate quantitative of
professionals are pressing needs highlighted at both ICUs, among
others recommended less frequently. This study results show weak
safety culture, requiring investments to improve patient safety at
the evaluated ICUs, in view of the low percentage of positive
responses. It requires primarily, according to the professionals
perception, greater management involvement for patient safety and
errors approaching change. Key words: Patient Safety, Culture,
Intensive Care Units, Nursing.
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MELLO, Janeide Freitas de. Cultura de la seguridad del paciente
en una unidad de terapia intensiva: perspectiva de la enfermera.
2011. 219p. Disertacin (Maestra en Enfermera) - Programa de
Ps-Graduacin en Enfermera, Universidad Federal de Santa Catarina,
Florianpolis, 2011. Orientadora: Dra. Sayonara de Ftima Faria
Barbosa Lnea de investigacin: Arte, Creatividad y Tecnologa en
Salud y Enfermera.
RESUMEN
Promover la cultura de la seguridad se ha convertido en uno de
los pilares del movimiento en favor de la seguridad del paciente.
En ese sentido, las estrategias de evaluacin de la cultura de
seguridad han sido estimuladas con el objetivo de reconocer a las
condiciones organizacionales que pueden llevar a eventos adversos y
dao al paciente, en las instituciones de salud. Fue definido como
objetivo de este estudio, analizar las dimensiones de la cultura de
seguridad del paciente bajo la ptica de los profesionales de la
enfermera en dos unidades de terapia intensiva (UTIs) para adultos,
en la Gran Florianpolis/SC, Brasil. Se trata de una investigacin
cuantitativa, transversal y comparativa cuya colecta de datos fue
realizada entre Abril y Junio del 2011, junto a 103 profesionales.
Fue aplicado el instrumento denominado Hospital Survey on Patient
Safety Culture (HSOPSC) y la siguiente cuestin: mencione tres
recomendaciones, de acuerdo a su opinin, para mejorar la seguridad
del paciente en su unidad. Para el anlisis de los datos de la
investigacin fue utilizada la estadstica descriptiva con el clculo
de los porcentajes de respuestas positivas para cada dimensin de la
cultura de seguridad evaluada, la estadstica inferencial
utilizndose el test Z para la evaluacin de los diferenciales entre
las UTIs, y el test r de Pearson para evaluar la correlacin entre
las variables. Las respuestas a la pregunta cualitativa fueron
categorizadas conforme a las dimensiones del HSOPSC y analizadas
por medio de la estadstica descriptiva. Despus de excluir 11
cuestionarios incompletos, de los 97 respondidos, se analizaron los
86 restantes. Se obtuvo una taza de respuestas del 83,49% (19
enfermeros, 60 tcnicos y 7 auxiliares); la pregunta cualitativa fue
respondida por 91 profesionales (88,35%). Las dimensiones con
mayores porcentajes de evaluacin positiva fueron: trabajo en equipo
dentro de las unidades (62,8%),
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expectativas y acciones de promocin de la seguridad del paciente
del supervisor/gerente (49,1%), aprendizado organizacional y mejora
continua (46,1%). Las dimensiones con menores porcentajes de
respuestas positivas fueron: apoyo de la gestin hospitalaria para
la seguridad del paciente (13,6%), respuestas no punitivas para los
errores (17,4%) y percepcin general de la seguridad del paciente
(25,9%). Hubo diferencias significativas en los porcentajes de
respuestas positivas, entre las dos UTIs, para las dimensiones de
comunicacin a respecto de errores (p=0,271) y el cuadro de personal
(p= 0,456). Resultaron en correlaciones moderadas a fuertes
(r=0,651 para r=0,838) entre los puntos que evalan la dimensin
frecuencia de eventos relatados. Entre las 267 recomendaciones para
mejorar la seguridad del paciente, en las dos UTIs, la mayora
estaba direccionada para las dimensiones del aprendizaje
organizacional y mejora continua (19%); el personal (16,5%),
percepcin general de la seguridad del paciente (16%) y apoyo de la
gestin hospitalaria para la seguridad del paciente (14,6%). Fue
identificado que capacitacin y entrenamiento, mejora de los
procesos de trabajo, disponibilizacin de materiales y
equipamientos, y tambin, la cantidad adecuada de profesionales son
necesidades urgentes evidenciadas en las dos UTIs, entre otras
recomendadas con menos frecuencia. Los resultados de este estudio
rebelaron una cultura de seguridad frgil, necesitando de
inversiones para mejorar la seguridad del paciente en las UTIs
evaluadas, llevando en consideracin los bajos porcentajes de
respuestas positivas. Se requiere primordialmente, en la percepcin
de los profesionales, un mayor envolvimiento de la gestin para la
seguridad del paciente y un cambio en el abordaje de los errores.
Desciptores: Seguridad del Paciente, Cultura, Unidades de Terapia
Intensiva, Enfermera.
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LISTA DE SIGLAS
ACSNI Advisory Committee on the Safety of Nuclear
Installations ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AHRQ
Agency for Healthcare Research and Quality AMIB Associao de
Medicina Intensiva Brasileira BIREME Biblioteca Regional de
Medicina CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature COSEP Comit de Segurana do Paciente COREN/SP Conselho
Federal de Enfermagem de So Paulo EUA Estados Unidos da Amrica
FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz GIATE Grupo de Pesquisa Clnica e
Tecnologias,
Informaes e Informtica em sade e enfermagem GUTIS Guia da UTI
Segura ICICT IOM INSAG
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade
Institute of Medicine International Nuclear Safety Advisory
Group
HSC HSOPSC HU/UFSC ICPS
Health and Safety Commission Hospital Survey on Patient Safety
Culture Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa
Catarina International Classification for Patient Safety
IHI Institute for Healthcare Improvement JCAHO JCI
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization
Joint Commission International
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System
Online
MIFS The Medical Insurance Feasibility Study OMS Organizao
Mundial de Sade OPAS Organizao Pan-Americana da Sade PEN/UFSC
QUIC
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de
Santa Catarina Quality Interagency Coordination Task Force
RDC Resoluo da Diretoria Colegiada
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REBRAENSP Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do
Paciente
SAQ SBAR
Safety Attitude Questionnaire
Situation-Background-Assessment-Recommendation
SEPAESC Polo de Segurana do Paciente de Santa Catarina SUS
Sistema nico de Sade TCLE Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido TJC The Joint Commission
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23
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Componentes da Cultura de Segurana
.............................. 58
Figura 2 Modelo do Queijo Suo
..................................................... 60
Figura 3 - Caractersticas da Cultura de Segurana
............................ 63
Figura 4 - Aspectos da Cultura de Segurana
...................................... 69
Figura 5 - Classificao das variveis do estudo
................................. 91
Artigo 1
Figura 1 - Escores percentuais positivos das dimenses da cultura
de segurana do paciente de duas UTIs na Grande Florianpolis/SC,
Brasil, 2011
.....................................................................................................
109
Figura 2 - Avaliao do grau de segurana do paciente por
enfermeiros tcnicos e auxiliares de enfermagem de duas UTIs na
Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011
............................................................
110
Figura 3 - Nmero de eventos comunicados a chefia imediata nos
ltimos 12 meses por enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem
de duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011
...................... 111
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LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Resultados e critrios de busca s
bases de dados Medline e Cinahl acerca dos instrumentos de avaliao
da cultura de segurana do paciente e dimenses avaliadas, 2010.
............................................. 74
Artigo 2
Quadro 1 - Recomendaes para melhorar a segurana do paciente no
mbito da unidade apresentadas por profissionais de enfermagem de
duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011.
.................... 131
Quadro 2 - Recomendaes para melhorar a segurana do paciente no
mbito da organizao hospitalar apresentadas por profissionais de
enfermagem de duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011.
....................................................................................................
132
Quadro 3 - Recomendaes para melhorar a segurana do paciente no
mbito de resultados apresentadas por profissionais de enfermagem de
duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011
..................... 134
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LISTA DE TABELAS Artigo 1
Tabela 1 Caractersticas scio-demogrficas dos profissionais de
enfermagem de duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011
.....................................................................................................
107
Tabela 2 Correlaes entre as dimenses grau de segurana do
paciente, nmero de eventos comunicados nos ltimos 12 meses, percepo
geral de segurana do paciente e frequncia de eventos relatados de
duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011. .... 113
Artigo 2
Tabela 1 - Caractersticas scio-demogrficas dos profissionais de
enfermagem de duas UTIs na Grande Florianpolis/SC, Brasil, 2011.
....................................................................................................
127
Tabela 2 Recomendaes dos profissionais de enfermagem para
melhorar a segurana do paciente e resultados dos escores
percentuais positivos da avaliao da cultura de segurana do paciente
conforme as dimenses do HSOPSC de duas UTIs na Grande
Florianpolis/SC, Brasil, 2011.
........................................................................................
129
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SUMRIO
LISTA DE SIGLAS
.............................................................................
21
LISTA DE FIGURAS
..........................................................................
23
LISTA DE QUADROS
........................................................................
25
LISTA DE
TABELAS..........................................................................
27
1 INTRODUO
................................................................................
31
2 OBJETIVOS
.....................................................................................
39 2.1 OBJETIVO GERAL
......................................................................
39 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
.......................................................... 39
3 REVISO DE LITERATURA
....................................................... 41 3.1
CONCEITOS EM SEGURANA DO PACIENTE ........................ 41 3.2
HISTRIA DA SEGURANA DO PACIENTE ........................... 42 3.3
CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE............................. 53 3.4
AVALIAO DA CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE
............................................................................................
70 3.5 CUIDADO INTENSIVO E SEGURANA DO PACIENTE ......... 77
4 METODOLOGIA
............................................................................
83 4.1 TIPO DE ESTUDO
.........................................................................
83 4.2 POPULAO E AMOSTRA
......................................................... 83 4.3
CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO ............................... 83
4.4 LOCAL DE REALIZAO DO ESTUDO ..................................
84 4.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
................................ 85 4.6 DEFINIO DAS VARIVEIS
.................................................... 88 4.7 COLETA
DE DADOS
.....................................................................
91 4.8 ORGANIZAO DOS DADOS
................................................... 93 4.9 ANLISE
DOS DADOS
............................................................... 94
4.10 ASPECTOS TICOS
...................................................................
97
5 RESULTADOS E DISCUSSES
................................................... 99 5.1 ARTIGO 1
- CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
AVALIAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
...................................................................................
99 5.2 ARTIGO 2 - CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE EM TERAPIA
INTENSIVA: CONTRIBUIES DA ENFERMAGEM . 121
6 CONSIDERAES FINAIS
........................................................ 141
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30
REFERNCIAS
................................................................................
147
APNDICES
.....................................................................................
173
ANEXOS
............................................................................................
197
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1 INTRODUO Nos ltimos anos a sociedade tem acompanhado um
grande
avano no desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade.
Entretanto, embora a cincia tenha condies de conhecer melhor e
propor intervenes mais efetivas para a melhoria do cuidado em sade;
o desenvolvimento de novas tcnicas, procedimentos e processos tambm
tm contribudo para ocorrncia de novos riscos no cuidado em sade
(LEAPE, 2009). Atualmente, apesar de se saber mais sobre diagnstico
e tratamento de doenas, ainda existe a possibilidade da ocorrncia
de erros e por consequncia, o comprometimento na segurana do
paciente.
A preocupao com a segurana do paciente no um fenmeno recente.
Pode ser percebida desde Hipcrates, o pai da medicina, a quem foi
atribudo o conhecido e clebre aforismo que deveria nortear o
exerccio da medicina: primum non nocere ou seja, em primeiro lugar,
no causar dano (LOEFLER, 2002). Florence Nightingale, um dos marcos
da enfermagem moderna, sustentava que o primeiro dever de um
hospital deveria ser o de no causar mal ao paciente (NIGHTINGALE,
1863). Assim, antes mesmo de se discutir a biotica nos padres
atuais, j existia a explicitao de um de seus princpios: a
no-maleficncia (PBSP, 2011).
Mesmo sendo remota essa noo de que o cuidado em sade pode ser
inseguro, o ponto de partida para o reconhecimento geral e
conscincia do problema foram estudos de erros e eventos adversos
realizados nas dcadas de 1970 e 1980 nos Estados Unidos da Amrica
(EUA) (BRENNAN, 1991; MILLS, 1978), que revelaram um contexto
perturbador e um tema de importncia mundial.
Na atualidade, um marco na literatura internacional que chamou a
ateno governamental e da comunidade cientfica, foi o relatrio do
Institute of Medicine (IOM) publicado em 2000 nos EUA, intitulado
To Err Is Human: Building a Safer Health System - Errar humano:
construindo um sistema de sade mais seguro (KOHN; CORRIGAN;
DONALDSON, 2000). Este relatrio descreveu o quanto so frequentes os
erros durante a assistncia em sade provocando milhares de mortes e
sequelas irreversveis. Apontou estimativas, baseadas em estudos
anteriores (THOMAS, 2000; BRENNAN, 1991), da ocorrncia de 44.000 e
98.000 mortes a cada ano nos EUA, decorrentes de erros relacionados
com a assistncia sade, sendo 7000 destas mortes
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32
causadas por erros de medicao (IOM, 2000). A divulgao desses
dados, alm de chamar para a ao as partes
interessadas, como foi o caso do governo americano, tambm
envolveu e mobilizou vrias organizaes e programas, surgindo
diversas campanhas e aes voltadas para a segurana do paciente.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) adotou este tema como de alta
prioridade na agenda de polticas dos seus pases membros a partir do
ano de 2000. Em 2004, lanou formalmente a World Alliance for
Patient Safety, visando a socializao dos conhecimentos e das solues
encontradas aos problemas de segurana do paciente. Seu objetivo foi
conscientizar e conquistar o compromisso poltico, lanando
recomendaes para garantir a segurana do paciente mundialmente (WHO,
2004).
Alm da OMS, outras organizaes tambm foram mobilizadas. Dentre as
quais se destacam a Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), hoje denominada The Joint Commission (TJC) e
a Joint Commission International (JCI), importantes empresas de
acreditao de qualidade e segurana hospitalar, que foram designadas
pela OMS em 2005 como os primeiros centros colaboradores para as
solues na segurana do paciente (TJC; JCI, 2008); o Institute of
Healthcare Improvement (IHI) pela Campanha 5 Milhes de Vidas (IHI,
2011) e a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),
designada pelo governo americano como agncia federal responsvel
pela educao e pesquisa em segurana do paciente e muitas outras
organizaes que surgiram no EUA e mundialmente com propostas de
mudana para uma assistncia de sade mais segura (AHRQ, 2011a).
Embora as iniciativas e atividades propostas pela World Alliance
for Patient Safety ou mesmo outras organizaes possam ser
implementadas em praticamente todos os lugares onde o cuidado em
sade prestado, convm destacar que existem generalidades e
especificidades inerentes aos diversos ambientes de assistncia em
sade.
Deste modo, dentre os diferentes cenrios assistenciais de
cuidado em sade, destaca-se a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Esta unidade tem por peculiaridade um cuidado que intensivo, ou
seja, deve ser prestado de forma rpida, envolve muitos
procedimentos, produz um grande volume de informaes, realizado por
um nmero grande e variado de profissionais que, em face de
gravidade dos pacientes, trabalha sob forte stress, por lidarem
diretamente com situaes de vida e morte em que as decises devem ser
tomadas
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33
rapidamente. Assim, por ser um cenrio assistencial de alto
risco, torna o paciente vulnervel a ocorrncia de um evento adverso
(ROTHSCHILD et al, 2005).
A prtica profissional nesses locais traz implcita a necessidade
de uma formao profissional e aperfeioamento que atendam as demandas
dos pacientes que se encontram internados nessas unidades. Em um
mbito geral, a maior parte da formao desses profissionais est
pautada no desenvolvimento de habilidades tcnicas que permitam o
desempenho de procedimentos de forma mais segura.
Embora no senso comum se imagine que a ocorrncia de erro esteja
atrelada nica e exclusivamente a competncia profissional, os
estudos mostram que as relaes organizacionais tm um profundo efeito
para a segurana do paciente (HOFFMAN; MARKS, 2006; NIEVA; SORRA,
2003).
Assim, ao contrrio do que se poderia pensar, o principal pilar
da segurana do paciente no reside apenas na capacitao do
profissional ou na qualidade da infraestrutura da instituio, mas
sim na cultura da organizao onde este profissional atua (VINCENT,
2009). Neste sentido, Leape (1994), baseado na psicologia do erro e
do desempenho humano, afirmou que as limitaes e falibilidades
humanas dependem mais das condies de trabalho do que de
treinamento.
H muito tempo, indstrias de alto risco, tais como aviao e
energia nuclear, dispensam ateno considervel segurana e tratam a
questo de forma sistemtica servindo de exemplo para a rea da sade.
Essas indstrias se concentraram na previso de medidas de segurana,
impulsionadas pela conscincia de que fatores organizacionais,
gerenciais e humanos, e no apenas falhas tcnicas, so as principais
causas de acidentes (SINGER et al., 2003; COLLA et al., 2005).
Nos ltimos anos, tem havido um crescente entendimento de que
vrios fatores na rea da sade tais como a nfase na produo, eficincia
e controle de custos, a incapacidade organizacional e individual de
reconhecer a falibilidade e normas profissionais visando o
perfeccionismo entre os prestadores de cuidados, combinam para
criar uma cultura contraditria s exigncias da segurana do paciente.
Deste modo, cada vez mais, a cultura do setor de sade considerada
como um fator de risco potencial que ameaa os pacientes (NIEVA;
SORRA, 2003).
Nesta perspectiva, entende-se que o ambiente organizacional das
instituies de sade pode comprometer a segurana do paciente, pois
este tem influncia direta no comportamento e atitudes dos
profissionais que a exercem as suas atividades. Assim, se insere o
conceito de cultura
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de segurana, que repercute direta e indiretamente na segurana do
paciente.
O termo cultura se refere a crenas, atitudes e valores que so
compartilhados dentro de um grupo de pessoas (NEWMAN, 2000). De uma
maneira breve e intuitiva, a cultura tambm pode ser compreendida
como a forma como as coisas so feitas por aqui, bem como so
entendidas, julgadas e avaliadas (DAVIES; NUTLEY; MANNION,
2000).
Uma definio de cultura de segurana que tem sido adaptada ao
contexto de segurana do paciente no cuidado em sade, proposta pela
Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations (ACSNI),
que define a cultura da segurana como o produto de valores
individuais e de grupo, atitudes, percepes, competncias, e padres
de comportamento que determinam o compromisso, o estilo e a
competncia da gesto da segurana e sade da organizao (HSC, 1993, p.
23).
Uma organizao com uma cultura de segurana favorvel possui
algumas caractersticas, dentre as quais pode ser citada a sua
postura diante da ocorrncia de erros, que se caracteriza por ser
aberta e justa com os profissionais, no sentido de procurar
aprender com os erros, em vez de culpar os indivduos; sob esta tica
o foco o que deu errado no sistema (NIEVA; SORRA, 2003). Em
consonncia, uma cultura de segurana consiste em atitudes e prticas
dos membros de uma organizao, dispostos em detectar erros e
aprender a partir deles (HSC, 1993, p. 23), proporcionando um
ambiente profissional com esprito de coeso, elevado nvel de
comprometimento entre os diferentes profissionais, servios e
departamentos que constituem toda a rede de cuidado (SOUZA,
2006).
Alcanar uma cultura de segurana requer uma compreenso dos
valores, crenas e normas sobre o que importante em uma organizao, e
que atitudes e comportamentos relacionados segurana do paciente so
esperados e adequados (SORRA; NIEVA, 2004).
Assim, para que seja possvel desenvolver aes que promovam um
cuidado mais seguro, considera-se necessrio que seja avaliada a
cultura de segurana existente na unidade onde o profissional atua
de forma a identificar as fragilidades e fortalezas para, em um
nvel gerencial, trabalhar os diferentes aspectos em direo a uma
prtica mais segura.
Nos ltimos anos, em paralelo com o crescente foco na melhoria da
cultura de segurana, tem aumentado o interesse na avaliao da
cultura nas organizaes de sade, a exemplo das indstrias de alto
risco
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como aviao e energia nuclear. Isto parte do entendimento que
para se transformar uma cultura, primeiramente necessrio
compreend-la, ou seja, do entendimento pode emergir a ao (NIEVA;
SORRA, 2003). Este entendimento pode ser proporcionado por meio de
instrumentos de avaliao da cultura de segurana do paciente que
atualmente vem sendo amplamente utilizados.
A avaliao da cultura de segurana resulta do clima que envolve o
ambiente organizacional e percebido pelos profissionais. Muitas
vezes usado como sinnimo de cultura de segurana, o termo clima de
segurana se refere aos componentes mensurveis da cultura, tais como
comportamentos de gesto, sistemas de segurana e as percepes dos
profissionais (SINGER et al., 2003; COLLA et al., 2005).
Existem vrios instrumentos de avaliao da cultura de segurana do
paciente; estes procuram focar seus questionamentos em
caractersticas da cultura, denominadas dimenses, que so aspectos
que podem interferir na segurana do paciente. Dente estes
instrumentos destaca-se o Hospital Survey on Patient Safety Culture
(HSPSC), criado pela AHRQ (AHRQ, 2011b), sendo apontado por suas
propriedades psicomtricas favorveis e por ser um dos melhores para
avaliao da cultura de segurana do paciente no hospital (VINCENT,
2009, p. 215).
Atualmente, embora se tenha o conhecimento dos riscos na
assistncia em sade e medidas que podem ser adotadas para melhorar a
segurana dos pacientes, percebe-se que os pases caminham de forma
diversa em relao a segurana do paciente.
Dentre as iniciativas governamentais que se revelam importantes
para a segurana do paciente no Brasil, pode-se destacar a relevante
atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), por meio
da Rede Sentinela e do seu constante monitoramento dos produtos de
sade utilizados no Brasil (BRASIL, 2005).
Os processos de acreditao no Brasil, que ocorrem com maior
frequncia em instituies privadas interessadas em atingir excelncia
na prestao de servios bem como serem reconhecidas por isto; tambm
revelam-se de grande importncia para a segurana do paciente.
Garantem aos pacientes, profissionais e pblico em geral a segurana
indispensvel aos servios de sade, tendo em vista que sua avaliao
volta-se principalmente a segurana do paciente que o primeiro nvel
a ser avaliado ( ONA, 2011).
Embora os processos de acreditao predominem nas instituies
privadas, o Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais
Universitrios, lanado pelo Decreto N 7.082 de 27 de janeiro de
2010, prev a instituio de processos permanentes de avaliao tanto
das
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atividades de ensino, pesquisa, extenso e inovao tecnolgica,
como da ateno sade prestada populao (BRASIL, 2010a) apontando para
a necessidade de reestruturao das instituies pblicas de sade,
especialmente em relao segurana do paciente. Convm destacar que o
Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina
(HU/UFSC) caminha neste sentido, tendo em vista a criao de um Comit
de Segurana do Paciente na instituio, denominado Cosep e
oficializado desde outubro de 2010 (BRASIL, 2010b).
Outra iniciativa no mbito governamental o Centro Colaborador
para a Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente (Proqualis),
vinculado ao Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e
Tecnolgica em Sade (Icict) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz),
responsvel por divulgar informaes sobre qualidade e segurana do
paciente (BRASIL, 2009).
Tambm fazem parte do cenrio da segurana do paciente no Brasil
iniciativas de rgos de regulamentao como a do Conselho Regional de
Enfermagem de So Paulo (Coren/SP), que em 2010 lanou uma ampla
campanha para a segurana do paciente (PEDREIRA; HARADA, 2009) e de
organizaes profissionais como a Associao de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) que criou o Guia da UTI Segura (Gutis) (CASTRO et
al., 2010) e a Campanha Nacional Orgulho de Ser Intensivista com o
tema segurana do paciente em 2010 (REZENDE, 2010).
No mesmo sentido e com o objetivo de disseminar e sedimentar a
segurana do paciente nas organizaes de sade, escolas e
universidades, foi criada em 2008 a Rede Brasileira de Enfermagem e
Segurana do Paciente (Rebraensp) por meio de uma iniciativa da
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) (REBRAENSP-SP, 2009), a qual
est vinculado o Polo de Segurana do Paciente de Santa Catarina
(Sepaesc) criado em 2009 (SEPAESC, 2009).
No estado de Santa Catarina, j existem projetos nos cursos de
graduao, ps-graduao e grupos de pesquisa com foco na segurana do
paciente. Exemplo disso a disciplina Tpico Especial-Segurana do
Paciente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade
Federal de Santa Catarina (PEN/UFSC) promovida no segundo semestre
de 2010. No Grupo de Pesquisa Clnica e Tecnologias, Informaes e
Informtica em sade e enfermagem (GIATE), algumas iniciativas foram
desenvolvidas nessa rea, abordando-se a temtica segurana do
paciente de forma direta (PAESE, 2010; desenvolvimento de vrios
captulos em publicao da Organizao Panamericana de Sade (COMETTO et
al, 2011) ou
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indiretamente em algumas pesquisas que foram desenvolvidas,
relacionadas, por exemplo, a extubao acidental, mensurao da presso
intra-abdominal, utilizao do cateter central de insero perifrica
(PICC).
Porm, sob o mbito da produo cientfica brasileira, o tema
segurana do paciente ainda no tem sido explorado de forma ampla e
abrangente como vem ocorrendo no contexto mundial, o que reflete na
falta de dados precisos em relao a segurana na assistncia em sade.
fato que no sabemos ao certo a quantidade de erros e acertos de
nossa prtica, justamente devido a carncia deste
dimensionamento.
Em linhas gerais, o movimento para a segurana do paciente tem
demonstrado sua relevncia por meio de diversas aes e envolvimento
de organizaes expressivas. Dentre muitas destas aes, esto includas
as pesquisas de avaliao da cultura de segurana do paciente. Ampla
aplicao destas pesquisas tem sido feita em vrios pases,
principalmente nos EUA. No Brasil esta prtica ainda pouco
realizada.
A enfermagem destaca-se em relao a segurana do paciente pelo seu
contingente e a proximidade constante na assistncia ao paciente.
Sua atuao norteada por preceitos ticos que estabelecem o
comprometimento com a sade do ser humano e da coletividade e a
atuao na promoo, proteo, recuperao da sade e reabilitao das
pessoas. Alm disso, deve assegurar ao paciente uma assistncia de
enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou
imprudncia (COFEN, 2007). Assim, mais que uma assistncia
consciente, promover a segurana do paciente representa um
compromisso tico a ser seguido pelos profissionais de
enfermagem.
O interesse em desenvolver este estudo surgiu inicialmente no
grupo de pesquisa Giate, onde j vinha sendo estudada esta temtica.
Tambm a realizao de um curso de capacitao para enfermeiros em 2009
no HU/UFSC, do qual fez parte um mdulo sobre segurana do paciente,
que inclua cultura de segurana do paciente, despertou para o
assunto.
Alm da abordagem dessa temtica na literatura mundial, em 2010
aconteceram no Brasil vrios eventos, alguns especficos em segurana
do paciente, outros no, mas trazendo o assunto em destaque. O
contato com essa literatura, bem como a participao em alguns dos
eventos realizados no Brasil, demonstraram a necessidade de
aproximar a questo da segurana do paciente ao seu contexto, tendo
em vista a relevncia e propores que estava tomando
mundialmente.
A escolha em trabalhar especificamente com cultura de segurana
do paciente surgiu do entendimento que a cultura deve ser a base
para
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qualquer mudana voltada para os propsitos atuais de segurana do
paciente. Este interesse decorre do entendimento do quanto a
cultura pode interferir na segurana do paciente e da importncia de
identificar quais aspectos desta cultura precisam ser
melhorados.
O xito de novas iniciativas em segurana do paciente depende
primeiramente da mudana de aspectos que esto arraigados na cultura
da instituio ou unidade, dentre os quais a forma como interpretado
e abordado o erro.
Complementarmente, a participao no Cosep, desde o inicio de sua
criao, s veio reforar a importncia do estudo para a instituio e
especificamente para as atividades do comit.
Ademais, estudo como este se revela importante tendo em vista os
benefcios diretos que pode trazer para a prtica ao propiciar um
diagnstico e avaliao do estado atual da cultura de segurana do
paciente, identificando pontos fortes e reas para um cuidado mais
seguro e consequentemente de melhor qualidade. Tambm, seus
resultados podem servir de base para futuras pesquisas, como a
avaliao da mudana da cultura de segurana do paciente ao longo do
tempo, bem como do impacto cultural de iniciativas de segurana do
paciente e intervenes. Tambm fundamental sua contribuio para
sensibilizar os profissionais sobre a segurana do paciente.
Diante disso, este estudo visa responder a seguinte pergunta de
pesquisa: Qual a cultura de segurana do paciente sob a tica dos
profissionais de enfermagem de duas unidades de terapia intensiva
adulto na Grande Florianpolis/SC, Brasil?
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL - Analisar as dimenses da cultura de segurana
do paciente na
tica dos profissionais de enfermagem de duas UTIs Adulto na
Grande Florianpolis/SC, Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
- Identificar e comparar as dimenses da cultura de segurana
do
paciente entre duas UTIs. - Sistematizar as recomendaes dos
profissionais de
enfermagem acerca na segurana do paciente em UTI.
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3 REVISO DE LITERATURA Neste capitulo segue uma reviso de
literatura que fundamentar
as discusses e a anlise dos resultados obtidos das perspectivas
e recomendaes dos profissionais de enfermagem de duas UTIs em relao
a cultura de segurana do paciente . O objetivo desta reviso
apresentar um panorama geral da segurana do paciente com foco na
cultura de segurana, explorando suas origens, conceitos e
pressupostos bem como os fundamentos de sua avaliao,
particularmente no contexto de cuidado intensivo.
Assim, estrutura-se com os seguintes tpicos: Conceitos em
segurana do paciente Histria da Segurana do paciente Cultura de
segurana do paciente Avaliao da cultura de segurana do paciente
Cuidado intensivo e segurana do paciente
3.1 CONCEITOS EM SEGURANA DO PACIENTE O entendimento do contexto
que envolve a segurana do paciente
implica primeiramente no conhecimento de sua verdadeira acepo
bem como de outros conceitos que esto diretamente relacionados.
Segundo a OMS, segurana do paciente significa reduzir o risco de
danos desnecessrios associados aos cuidados de sade a um mnimo
aceitvel (WHO, 2009a). Entendendo-se como um mnimo aceitvel aquilo
que vivel diante do conhecimento atual, dos recursos disponveis e
do contexto em que a assistncia foi realizada frente ao risco de
tratamento ou no tratamento (WHO, 2009a). Neste sentido, a segurana
do paciente nada mais do que a reduo de atos inseguros nos
processos assistenciais e uso das melhores prticas descritas, de
forma a alcanar os melhores resultados possveis para o paciente
(ZAMBON 2010). Em breves palavras, segurana do paciente definida
como a liberdade de leso acidental (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON,
2000).
Quando se fala em segurana do paciente existem termos
estreitamente relacionados ao assunto que tambm precisam ser
compreendidos, pois fazem parte de sua base conceitual. Dentre
estes termos, destacam-se os conceitos de erro e evento
adverso.
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Erro definido como uma falha para realizar uma ao planejada da
forma como deveria acontecer, ou a realizao incorreta de um plano.
Assim, os erros podem manifestar-se quando se faz algo errado
(erros de comisso) ou quando no se faz corretamente (erros de
omisso), seja no planejamento ou na execuo (WHO, 2009). Por
exemplo, administrar um medicamento para um paciente com alergia
documentada para este medicamento seria um erro de comisso. Por sua
vez, deixar de prescrever um medicamento, comprovado seus benefcios
como o caso de se usar heparina no fracionada como profilaxia do
tromboembolismo venoso em um paciente aps cirurgia para qual seria
indicado, representa erro de omisso (AHRQ, 2011c).
No entanto, em algumas situaes, apesar de haver um significativo
potencial de dano, o incidente no ocorre, como o caso do quase erro
ou near miss. Exemplo disso seria o caso de uma unidade de sangue
ser conectada erroneamente a linha venosa do paciente mas isto ser
detectado antes de iniciar a infuso do sangue (WHO, 2009a).
Importante tambm a classificao do erro em ativo e latente feita
por James Reason. O mesmo esclarece que erros ativos ocorrem na
linha de frente e seus efeitos so sentidos quase imediatamente j os
erros latentes ocorrem longe da linha de frente, fora do controle
direto do operador incluindo situaes como treinamento inadequado,
ms decises gerenciais, organizaes mal estruturadas, falta de
manuteno dentre outros. Acrescenta que ao contrrio dos erros ativos
cujas formas especficas so muitas vezes difceis de prever, as
condies latentes podem ser identificadas e corrigidas antes que um
evento adverso ocorra (REASON, 2000).
3.2 HISTRIA DA SEGURANA DO PACIENTE A cultura de segurana do
paciente um fenmeno complexo.
Sua base conceitual vem se delineando nas ltimas dcadas, bem
como o entendimento da sua importncia para uma assistncia em sade
com maior qualidade e segurana para o paciente. Seu desenvolvimento
caminha com a prpria historicidade do fenmeno segurana do paciente
num processo de sinergia e influncias. Assim, uma fundamentao
terica sobre cultura de segurana do paciente necessariamente
implica no conhecimento do contexto maior onde ela se insere, ou
seja, como se desenvolveu historicamente o movimento para a
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segurana do paciente e o que este movimento desencadeou. Desde
os primrdios da medicina, j existe o entendimento dos
riscos aos quais o paciente est sujeito quando recebe assistncia
de sade. Embora j existisse esta noo, somente nas ltimas dcadas
houve a maior conscincia do problema e da necessidade do
desenvovimento de aes para proporcionar uma assistncia mais segura
aos pacientes.
O desenvolvimento da segurana do paciente teve diferentes
influncias que possibilitaram assumir a importncia que tem hoje.
Neste elenco, destacam-se aspectos como o aumento de litgios e
situaes de erros e eventos adversos na rea da sade, o interesse e
preocupao dos profissionais envolvidos na assistncia de sade em
melhorar sua qualidade e a influncia de outras indstrias como a
aviao e energia nuclear com seus conhecimentos e compreenso mais
sofisticada das caractersticas do erro e dos acidentes (VINCENT,
2009, p. 18).
A maior ocorrncia de litgios representaram um poderoso estmulo
segurana do paciente, pois aumentaram a ateno dos profissionais em
relao aos eventos adversos e mais recentemente levaram ao
desenvolvimento de medidas com objetivo de eliminar leses aos
pacientes. H muito tempo, as demandas decorrentes de negligncia
mdica eram vistas como um problema exclusivamente financeiro e
legal, contudo, mais recentemente passou-se gradualmente a entender
que eram reflexo do problema subjacente, muito mais grave da leso
causada aos pacientes. (VINCENT, 2009, p. 21).
Dentre estas demandas jurdicas envolvendo a assistncia em sade,
alguns acidentes ocorridos na dcada de 1980 e 1990, foram altamente
divulgados pela imprensa e provocaram reaes entre profissionais de
sade, entidades reguladoras e no pblico em geral, o que significou
o avano em direo ao movimento da segurana do paciente nos EUA.
Neste perodo, dois acidentes com grande repercusso foram os que
conduziram a morte de, Willie King que sofreu amputao da perna
errada em um hospital de Nova Iorque em 1984 (HOSPITAL, 1995) e o
de Libby Zion que morreu aos 18 anos por interao medicamentosa
entre o antidepressivo fenelzina que estava usando e o analgsico
narctico meperidina que recebeu ao ir para o hospital com febre
(BRODY, 2007). Estes casos tornaram-se simblicos de algumas
maneiras. O caso Willie King, ao tornar-se o caso da perna errada
captou o pavor coletivo de cirurgia em local errado. J a morte de
Libby Zion, representou no apenas o perigo da interao
medicamentosa, mas
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tambm questes como nmero de horas de trabalho e superviso de
residentes, capturando simbolicamente o medo de cuidados mdicos
oferecidos por profissionais sobrecarregados, cansados, novatos,
sem superviso adequada (COOK; WOODS; MILLER, 1998, p. 07).
Outro exemplo importante foi o caso Josie King, que foi uma
menina internada na UTI peditrica do Johns Hopkins Hospital, vtima
de queimaduras com gua de banheira. Apesar de todos os esforos dos
profissionais de um dos melhores hospitais do mundo, a criana veio
a falecer de desidratao em 2001; apesar tambm dos esforos e
envolvimento da me que a acompanhava, e que referia constantemente
aos profissionais que a menina referia sede (JOSIE KING FOUNDATION,
2011). Esse desfecho poderia ter sido evitado se a equipe de sade
tivesse dado ateno s informaes e preocupaes da me, no entanto isso
no aconteceu. So situaes como esta que justificam a nfase atual no
cuidado centrado no paciente e famlia envolvendo-os no tratamento e
na sua segurana. Dada a relevncia, esse um dos focos de atuao
estabelecidos pela World Alliance for Patient Safety (WHO,
2008a).
Outro caso, este mais recente e que se destacou por seu
desfecho, foi o caso em que o ator Dennis Quaid e sua esposa,
processaram os fabricantes de heparina aps seus filhos gmeos
recm-nascidos terem recebido inadvertidamente dose excessiva deste
medicamento em 2007. Alegaram que a Baxter Healthcare Corp foi
negligente ao apresentar doses diferentes do produto em frascos
semelhantes (JABLON, 2007).
importante destacar que situaes de acidentes como os citados
anteriormente tambm foram clebres em outros pases. Uma delas foi o
caso de Bristol que ocorreu no Reino Unido, onde em um hospital na
dcada de 1980 houve uma sequncia de mortes de crianas submetidas a
cirurgia cardaca. Os pais de algumas crianas registraram reclamaes
no Conselho Mdico Geral, que em 1997 analisou os casos de 53
crianas, 29 das quais haviam morrido e 4 sofreram leso cerebral
grave. Trs mdicos foram considerados culpados por m conduta
profissional e dois perderam o registro profissional. O Canad tambm
passou por situao similar com o caso ocorrido no Servio de Cirurgia
Cardaca Peditrica de Winnipeg (VINCENT, 2009, p. 22).
No contexto brasileiro, casos recentes de erros tambm despertam
a ateno da opinio pblica e intensos debates sobre o tema. Um deles
o caso de uma menina de 12 anos que morreu aps receber vaselina na
veia em lugar do soro, ocorrido em dezembro de 2010 (DESIDRIO,
2010); outro foi o de uma menina de 1 ano que teve parte do dedo
cortada por uma auxiliar de enfermagem durante a retirada de
uma
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bandagem (BEB, 2011). O evento mais recente documentado na
imprensa, trata de um recm-nascido que recebeu leite materno por
via endovenosa (RECM-NASCIDO, 2011). Percebe-se que, apesar de
transcorrida uma dcada de mobilizao global para a segurana do
paciente, as discusses e abordagens dessas situaes no avanaram
muito alm da esfera criminal, e tem tido como principal desfecho a
sumria demisso dos profissionais envolvidos, sem considerar os
diferentes fatores que podem ter colaborado para a ocorrncia destes
erros. Contudo, questes como a qualidade da escola na formao dos
profissionais (PORTO, 2010), carga horria de trabalho da enfermagem
e problemas estruturais das organizaes de sade (RODRIGUES, 2011),
tm sido identificados, mesmo que no mbito da discusso e debate.
Estas foram algumas das tragdias que ocorreram em instituies de
sade que levaram a intensos processos de investigao, revelando o
quanto fatores sistmicos e contextuais foram relevantes para tais
desfechos, bem como a influncia do ambiente e da organizao nas aes
dos indivduos (VINCENT, 2009, p. 24).
Neste contexto, profissionais envolvidos na assistncia em sade e
estudiosos tambm j haviam despertado para a problemtica da segurana
do paciente. Estudos comearam a ser realizados j na dcada de 1970
para avaliar a proporo do problema.
O pioneiro nestes estudos foi The Medical Insurance Feasibility
Study (MILLS, 1978), realizado nos EUA em 1974, que revisou 21 mil
pronturios de pacientes hospitalizados em 23 hospitais da
Califrnia, encontrando eventos adversos em 4,6% dos pacientes.
Outro estudo que causou impacto, publicado em 1991, denominado The
Harvard Medical Practice Study (BRENNAN et al., 1991), encontrou
dados semelhantes ao estudo anterior em relao a frequncia de
eventos adversos, ao revisar 30 mil pronturios de pacientes
internados no estado de Nova Iorque, ou seja, em 3,7% dos casos,
sendo que destes, 27,5% foram eventos adversos evitveis; mostrando
tambm que 13,6% dos eventos levaram a bito o paciente. O Utah
Colorado Medical Practice Study foi outro importante estudo
realizado nos EUA, nos estados de Utah e Colorado, em 1992 onde
analisando uma amostra de 14700 pronturios de pacientes internados,
envolvendo 26 hospitais, foi encontrada uma incidncia de eventos
adversos de 2,9 por 100 pacientes, sendo 32,6% dos casos em Utah e
27,4% no Colorado (GAWANDE, 1999).
Estudos subsequentes realizados na dcada de 1990 na Austrlia
(WILSON et al.,1995), Reino Unido (SMITH, 1999) e Nova Zelndia
(DAVIS et al., 2001) revelaram incidncias de eventos adversos
de
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16,6%, 6,7% e 12,9% respectivamente. Embora evidncias mostrassem
o problema dos riscos
relacionados a assistncia em sade, nem mesmo o estudo The
Harvard Medical Practice Study (BRENNAN et al., 1991) publicado em
primeira pgina no New York Times, provocou impacto na poca. Foi
somente com a edio em 2000 do livro To err is human: building a
safer health care system (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000) que o
assunto da problemtica na assistncia em sade foi para o topo da
agenda poltica e vanguarda do debate pblico em todo o mundo (WHO,
2008a). Este livro considerado o marco frente temtica da segurana
do paciente. Foi publicado pelo IOM, uma organizao independente e
sem fins lucrativos que busca divulgar informaes baseadas em
evidncias sobre medicina e sade. Trouxe na poca os dados dos
estudos sobre prevalncia de eventos adversos em pacientes
internados, com estimativas de mortalidade e custo, causando um
grande impacto na opinio pblica norte-americana. Alm de estimar uma
mortalidade de 44.000 a 98.000 norte-americanos ao ano em
decorrncia de erros durante a assistncia em sade, tambm classificou
estes erros como a 8 causa de mortes nos EUA, ultrapassando o nmero
de mortes por acidentes automobilsticos (43.458 mortes em um ano),
cncer de mama (42.297 mortes em um ano) e Aids (16.516 mortes em um
ano), com custos estimados chegando a 29 bilhes de dlares ao
ano.
Diante disso, o Congresso norte-americano promoveu uma anlise
nos dados apresentados e posterior determinao s agncias federais de
sade para que aplicassem as determinaes da publicao, as quais eram
balizadas por quatro afirmaes: o problema dos danos causados por
eventos adversos grave; o principal problema est em sistemas falhos
e no em falhas de pessoas; necessrio redesenhar os sistemas; e a
segurana do paciente deve se tornar uma prioridade nacional
(ZAMBON, 2009).
Salienta-se que o relatrio do IOM promoveu trs efeitos
importantes. Primeiramente, ele encerrou o perodo de negao diante
das evidncias de pesquisas que apontavam para a gravidade dos atos
inseguros na assistncia em sade. Em segundo lugar, mobilizou um
nmero de partes interessadas ao. O primeiro foi o congresso
americano que, dentre algumas de suas iniciativas, em 2001 destinou
50 milhes de dlares anuais para a AHRQ para a investigao em
segurana do paciente, designando-a como agncia federal responsvel
pela educao e pesquisa em segurana do paciente. O terceiro
impor-tante efeito foi a motivao para os hospitais fazerem mudanas
neces-srias para tornar os cuidados de sade mais seguros. (LEAPE,
2008).
-
47
O relatrio To err is human: building a safer health care system
(KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000) alm de mostrar a dimenso dos
erros com os resultados que apresentou, tambm tinha uma segunda
mensagem, ou seja, a de que a causa desses erros no era decorrente
da insensibilidade ou descuido de mdicos e enfermeiros, mas sim, de
sistemas defeituosos. O relatrio tambm aponta que, corrigindo estes
sistemas, seria possvel reduzir em 90% as leses evitveis (LEAPE,
2008). Disso, surge a mudana de paradigma cultural no meio mdico e
o tema cultura de segurana, difundido na indstria nuclear nos anos
80 faz sua apario na indstria mdica a partir do ano 2000
(NASCIMENTO, 2011).
Muitos dos princpios que atualmente regem o campo da segurana do
paciente, particularmente em relao a cultura de segurana, foram
influenciados por organizaes de alto risco como a aviao, setor
petroqumico e as usinas nucleares. Antes da rea da sade, estas
organizaes comearam a investigar as caractersticas dos erros
humanos, criaram estratgias e desenvolveram infraestrutura,
processos e tecnologia possibilitando maximizar a ao humana e
prevenir erros e acidentes (PEDREIRA, 2009a, p.07).
A anlise cuidadosa de alguns acidentes graves tais como do nibus
espacial Challenger (1986) que explodiu logo aps o lanamento, Piper
Alpha (1988) que consistiu na exploso de em poo de petrleo matando
167 pessoas e Chernobyl (1996) pela exploso de um reator liberando
radioatividade por toda a Europa, aumentou a compreenso nestas
organizaes do desdobramento destes desastres, provocando mudanas
importantes. Percebeu-se principalmente que muitos desses eventos
decorreram de uma cultura deficiente e inadequada, com vrios traos
culturais e prticas organizacionais deficientes e prejudiciais
segurana (VINCENT, 2009, p. 98). Da advm a forte atribuio dos atos
inseguros nas instituies de sade cultura da organizao e a
importncia do seu conhecimento para torn-la mais segura.
A partir disso, essas indstrias investiram muito em fatores
humanos, uma disciplina hbrida baseada na Ergonomia, Psicologia e
conhecimento prtico adquirido nas indstrias onde a segurana crtica.
Foi por meio do estudo destes acidentes que houve um importante
desenvolvimento na psicologia do erro, que vem at hoje sustentando
as aes de segurana nas organizaes. (VINCENT, 2009, p. 30).
Embora estas indstrias se diferenciem bastante da rea da sade,
elas compartilham caractersticas importantes. Ambas so atividades
perigosas, realizadas em organizaes grandes e complexas e na
maioria
-
48
das vezes realizadas por pessoas dedicadas e treinadas. Presses
comerciais, polticas, sociais e humanitrias tm impelido estas
organizaes a elevar seus padres de produo e a melhorar e manter a
segurana por meio de esforos contnuos. No entanto, o atendimento em
sade tem se baseado exclusivamente no profissionalismo e na motivao
intrnseca de seus profissionais, o que vital, mas no o suficiente
para garantir a segurana. As anlises de outras organizaes de alto
risco tm proporcionado ajuda para o entendimento de que vrios
outros fatores precisam ser considerados, permitindo reconhecer as
caractersticas gerais de uma organizao segura (VINCENT, 2009, p.
102). Deste modo, lies aprendidas com estas organizaes foram
claramente relevantes para os gestores e operadores de instituies
de sade (VINCENT, 2009, p. 102; REASON, 2000).
Destaca-se que talvez a caracterstica mais importante que
diferencia estas organizaes de alto risco sua preocupao coletiva
com a possibilidade de falha. Elas treinam sua fora de trabalho
para reconhecer os erros e recuper-los, e continuamente ensaiam
cenrios familiares de fracasso e se esforam muito para imaginar
novas situaes. Em vez de isolar falhas, essas organizaes as
generalizam; em vez de fazer reparos locais, olham para as reformas
do sistema (REASON, 2000). Isso diferente da abordagem que
tradicionalmente sempre prevalece na rea da sade, ou seja, a de
atribuir os erros exclusivamente pessoa, na tentativa de
identificar a existncia de negligncia, desateno, descuido, falta de
conhecimento ou desmotivao (WACHTER, 2010, p. 38)
Motivadas por estas influncias que fizeram o movimento da
segurana do paciente acontecer, sobretudo o relatrio do IOM, vrias
campanhas e aes, algumas citadas a seguir, foram surgindo em mbito
mundial, lideradas por programas e institutos voltados para a
segurana do paciente que foram dando-lhe fora e expressividade.
A OMS se tornou uma importante aliada para a promoo da segurana
do paciente. Em 2002, na sua 55 Assembleia foi recomendada aos
pases membros a mxima ateno ao problema da segurana do paciente e
ao fortalecimento de evidncias cientficas necessrias para melhorar
a segurana dos pacientes e a qualidade do cuidado em sade. Na poca,
criou um grupo de trabalho com o objetivo de estudar metodologias
para avaliar riscos para a segurana do paciente nos servios de sade
de forma sistemtica. Em 2004, em sua 57 Assembleia estabeleceu a
Aliana Mundial para a Segurana dos Pacientes, sendo uma de suas
diretrizes o desenvolvimento e difuso de conhecimentos sobre
polticas e melhores prticas na segurana do
-
49
paciente (WHO, 2004). A partir de ento, a OMS tem lanado
campanhas internacionais
que renem experincia e evidncias sobre a segurana do paciente e
formulam recomendaes para garantir a segurana dos pacientes que
recebem cuidados no contexto mundial. At o momento trs grandes
campanhas foram promovidas: Cuidado limpo Cuidado mais Seguro Clean
Care is Safer Care- em 2005; Cirurgia Segura Salva Vidas -Safe
Surgery Saves Lives- em 2008 e mais recentemente, em abril de 2011,
foi lanada a campanha de Combate a Resistncia Antimicrobiana -
Combat Antimicrobial Resistance- (WHO, 2011a).
Alm destas campanhas, tambm foram definidas em 2007 nove reas
prioritrias de atuao que so as Solues para a Segurana do Paciente,
caracterizadas como qualquer projeto de sistema ou interveno
baseado em evidncia cientfica que tem demonstrado a capacidade de
prevenir ou atenuar os danos ao paciente decorrentes dos processos
de cuidados de sade. Inclui-se ainda, a iniciativa em desenvolver
uma taxonomia internacional, denominada de International
Classification for Patient Safety (WHO, 2009a), visando definir e
harmonizar os conceitos construdos sobre segurana do paciente em
uma classificao aceita internacionalmente e tambm elencar reas com
maior necessidade de investigao em nvel mundial, incluindo entre
elas a cultura de segurana do paciente (WHO, 2011b).
Destacam-se tambm a TJC e a JCI, reconhecidas como lderes em
segurana do paciente, e que vm promovendo e oferecendo a prestao de
cuidados seguros e de alta qualidade atravs de seus padres, base de
dados de eventos sentinela, alerta de eventos sentinela, preveno de
erros na transferncia de cuidados ao paciente, Metas Nacionais de
Segurana dos Pacientes dentre outros (TJC; JCI, 2008). Alm disto,
tambm passou a acrescentar em seu programa de acreditao a
necessidade de programas de gerenciamento de riscos para melhorar a
segurana do paciente (ZAMBON, 2009).
Outra importante campanha foi lanada pelo IHI, uma organizao
independente e sem fins lucrativos criada em 1991 nos EUA, que
baseia suas aes e iniciativas na possibilidade da melhoria da
assistncia em sade ao redor do mundo. Em 2006 o IHI lanou a
Campanha 5 Milhes de Vidas, que consistiu em uma iniciativa para
melhorar a segurana do paciente e transformar a qualidade da
assistncia nos Estados Unidos. A campanha tinha por objetivo evitar
cinco milhes de casos de danos decorrentes da assistncia em sade,
em um perodo de dois anos (dezembro de 2006 a dezembro de 2008),
aproveitando o sucesso da campanha exatamente anterior, a
Campanha
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50
100.000 Vidas (dezembro de 2004 a junho de 2006), cujo objetivo
era evitar cem mil mortes decorrentes da assistncia. Estas
campanhas foram baseadas em grupos ou pacotes de intervenes
(bundles) estruturados em evidncias cientficas de excelente
custobenefcio; como exemplo destas medidas foi sugerido o bundle
para preveno de infeces por cateter central e pneumonia associada
ventilao mecnica (ZAMBON, 2009).
notrio que importantes iniciativas para a segurana do paciente
partiram dos EUA, entretanto, esta nfase na segurana do paciente se
espalhou em todo o mundo, estimulada pela Aliana Mundial pela
Segurana do Paciente. Campanhas internacionais de controle de
infeco, higiene das mos e cirurgia segura, tm estimulado mudanas
nos cuidados de sade em pases to diversos como Gana e Espanha
(LEAPE, 2008).
Alm disso, surgiram vrias organizaes em diversos pases com
iniciativas importantes. Dentre estas se pode citar a Australian
Patient Safety Foundation Inc. que criou um sistema avanado de
gerenciamento de incidentes (Advanced Incident Management System
AIMS) ; Danish Society for Patient Safety com seu Kit para a
Segurana do Paciente (Danish Patient Safety Toolkits); o Canadian
Patient Safety Institute, responsvel pela campanha Cuidado Seguro
Sade Imediatamente (Safer Healthcare Now!) e pela criao de uma
Simulao de Paciente; uma Ferramenta Educacional para a Segurana
(Patient Simulation: An Educational Tool for Safety). Outra
iniciativa expressiva o programa que iniciou estudo de prevalncia
em pases do Leste do Mediterrneo e na frica (Egito, Jordo,
Marrocos, Tunsia, Sudo, Imen, Qunia e frica do Sul) denominada
Pesquisa para a Segurana do Paciente (Research for Patient Safety).
Na Amrica Latina o programa est sendo desenvolvido em colaborao com
a Espanha e a Organizao Pan-americana da Sade, envolvendo hospitais
da Argentina, Colmbia, Costa Rica, Mxico e Peru (GOMES, 2008).
No Brasil j existem alguns programas nacionais nessa direo, no
entanto, no se observa a criao de polticas nacionais especficas,
nem institutos e fundaes no governamentais que pesquisem e promovam
recomendaes sobre o tema, como o IHI nos EUA (PEDREIRA, 2009a, p.
06).
Embora ainda no existam no Brasil aes de grande abrangncia a
exemplo de outros pases, iniciativas importantes vem se
estruturando, principalmente nos ltimos anos. Iniciativas estas
restritas a ambientes especficos como: instituies em processo de
acreditao, instituies de ensino, organizaes governamentais e no
governamentais.
-
51
H algum tempo, instituies interessadas em atingir excelncia na
prestao de seus servios bem como serem reconhecidas por isto, tem
ingressado em processos de acreditao, caracterizados pela avaliao
dos recursos institucionais de maneira voluntria, peridica,
reservada e sigilosa, tendendo a garantir a qualidade da assistncia
atravs de padres previamente aceitos (NOVAES; PAGANINI, 1994).
Apesar da acreditao ainda ser investimento de uma minoria de
instituies privadas que se propem a esta avaliao, nas instituies
pblicas brasileiras comeam a despontar polticas voltadas para isso.
Exemplo disso o Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais
Universitrios, lanado pelo Decreto N 7.082 de 27 de janeiro de
2010, que j prev a instituio de processos permanentes de avaliao
tanto das atividades de ensino, pesquisa, extenso e inovao
tecnolgica, como da ateno sade prestada populao (BRASIL, 2010a).
Deste modo, percebe-se o quanto premente a necessidade de
reestruturao das instituies, em especial no que tange a segurana do
paciente, pois muito em breve isto lhes ser exigido.
Desde o incio de 2010 um grupo de profissionais vem atuando na
implantao do Cosep no Hospital Universitrio, cuja oficializao se
deu em 09 de outubro de 2010 pela portaria N 140/DG-HU/2010 (UFSC,
2010). Este Comit composto por uma equipe multidisciplinar de
profissionais docentes e assistenciais das reas de enfermagem,
farmcia, medicina e administrao, ue tm atuado em alguns aspectos
considerados importantes em relao a segurana do paciente tais como:
capacitao sobre segurana do paciente, identificao do paciente e
notificao de erros e eventos adversos.
Uma importante iniciativa governamental em prol da segurana do
paciente foi a criao da Anvisa em 1999, com a misso de proteger e
promover a sade, garantindo a segurana sanitria dos produtos e
servios. A criao da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela visando
a obteno de informao qualificada do desempenho dos produtos de sade
utilizados no Brasil foi elementar para seu desempenho. Esta rede
de servios tem a finalidade de notificar eventos adversos e queixas
tcnicas de produtos de sade, sangue e hemoderivados, materiais e
equipamentos mdico hospitalares. Destaca-se que dentre suas aes, a
implantao de gerentes de risco nos hospitais da Rede Sentinela teve
um papel importante para a segurana do paciente nas instituies,
ainda que esse no havia sido o propsito inicial (CASSIANI,
2010).
Outra importante iniciativa voltada a difundir conhecimento
tcnico cientfico em segurana do paciente no Brasil o Proqualis.
Esse centro est vinculado ao Icict da Fiocruz. Foi criado
visando-se a
-
52
disseminao ampla de informao selecionada, atualizada e de
qualidade sobre medidas que garantam a segurana aos profissionais
envolvidos no cuidado (BOLETIM INFORMATIVO PROQUALIS, 2010).
O portal Proqualis um espao difusor de contedos selecionados
pelos especialistas em reas de informao clnica e segurana do
paciente. A cooperao entre o Proqualis e a Bireme (Biblioteca
Regional de Medicina) foi muito proveitosa para o desenvolvimento
de metodologias e tecnologias do portal (BOLETIM INFORMATIVO
PROQUALIS, 2010).
A enfermagem tambm tem avanado em relao segurana do paciente no
Brasil. Exemplo disto a atuao do COREN-SP manifestada por
iniciativas como: Declarao da Enfermagem do Estado de So Paulo para
a Promoo da Segurana do Paciente; 1 Frum de Enfermagem do COREN-SP
- Segurana do Paciente, realizado em 2010; Cartilha com 10 Passos
para a Segurana do Paciente e recomendaes para boas prticas
(COREN-SP, 2011).
Ainda no elenco destas iniciativas, em 2008 foi criada a
REBRAENSP, outro passo da enfermagem para a segurana do paciente.
Esta organizao tem como objetivo disseminar e sedimentar a segurana
nas organizaes de sade, escolas, universidades, programas e
organizaes no governamentais com intuito de preveno de danos e de
fortalecimento das aes na assistncia ao paciente. A rede constituda
de membros de todo o Brasil, reunidos por meio de Plos Regionais
(REBRAENSP-SP, 2009). O plo de Segurana do Paciente de Santa
Catarina foi criado em 2009 com objetivo de promover a cultura da
segurana do paciente em Santa Catarina por meio de cursos de
extenso, oficinas, seminrios, eventos e fruns de experincia
(SEPAESC, 2011).
Posto isto, percebe-se que a segurana do paciente um movimento
em expanso, proporcionado por polticas governamentais e
desenvolvimento de novos saberes. Neste contexto, nfase tem sido
dada a cultura de segurana, considerada como principal determinante
de uma assistncia em sade segura. H o entendimento que a fim de se
melhorar a segurana do paciente, alm de mudanas estruturais
necessrio tambm que ocorram mudanas culturais e comportamentais
(NIEVA; SORRA, 2003; LEAPE, 1994). Portanto, o principal desafio
para a segurana do paciente no apenas clnico ou assistencial, mas
tambm organizacional (RAMANUJAM; KEYSER; SRIO, 2005).
-
53
3.3 CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE A acepo que se tem
atualmente sobre cultura de segurana do
paciente procede de conceitos que foram construdos nos ltimos 30
anos a partir de experincias de organizaes de risco como aviao,
energia nuclear dentre outras, que muito tem influenciado a rea da
sade. Estas organizaes tm lanado esforos no sentido de definir,
especificar e medir a cultura de segurana bem como em desenvolver
diferentes estratgias para o manejo de acidentes e situaes de risco
por meio de novas concepes que vem sendo difundidas principalmente
em relao ao erro (CLARKE, 1999; ZOHAR, 1980). Segundo o Departament
of Health (DOH, 2000), embora estas organizaes tenham
caractersticas bem diferentes da rea da sade, deve ser considerado
que ambos os sistemas so complexos, esto propensos a cometer erros
similares e sujeitos ao mesmo tipo de presso.
O termo cultura de segurana comeou a despontar na rea da sade
por meio do relatrio do IOM (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000) que
alm de destacar a necessidade de colocar a segurana do paciente
como uma prioridade das autoridades mdicas, tambm focou as suas
recomendaes sobre como alterar a cultura no hospital.
Alguns anos antes da publicao do relatrio do IOM, a ocor-rncia
de graves desastres comeou a preparar a base para uma nova concepo
do erro e suas causas. A anlise cuidadosa de graves aci-dentes
aumentou a compreenso sobre como os eventos que precedem um
desastre se desdobram. No caso do acidente de Chernobyl (1986), por
exemplo, foram admitidas violaes sistemticas e numerosas dos
procedimentos de segurana; em relao ao acidente de Piper Alpha
(1988) foram identificadas vrias causas tcnicas e organizacionais
enraizadas na cultura, na estrutura e nos procedimentos da empresa,
atribuindo-se o erro a inexperincia, rotinas de manuteno ruins e
mecanismos de aprendizado deficientes; j para o acidente no trem de
Paddington (1999) foram identificados problemas como treinamento
deficiente de condutores, no avaliao dos relatos que indicavam
visibilidade ruim da sinalizao, cultura de segurana inadequada e
falhas significativas de comunicao (VINCENT, 2009, p. 99).
Com base nestas constataes, pde-se perceber que alm de aes ou
omisses por pessoas que estavam no local do acidente, outros
fatores prvios da cadeia sequencial de causas tambm fizeram parte
da gnese destes acidentes (VINCENT, 2009, p. 100). Estes
fatores,
-
54
denominados de condies latentes por Reason (1997), estudioso do
erro, prepararam o terreno para os acidentes, pois criaram as
condies nas quais os erros e as falhas pudessem acontecer.
Dentre as condies elencadas como causas de alguns dos principais
desastres citados, destacaram-se a cultura organizacional e a
cultura de segurana. A partir destas constataes, a ateno se voltou
para a importncia da cultura de segurana e o impacto de fatores
gerenciais e humanos sobre o resultado de segurana (FLIN et al.
2000; INTERNATIONAL NUCLEAR SAFETY ADVISORY GROUP - INSAG, 1991).
Por isto, nas ltimas dcadas, cientistas que estudam segurana tm
voltado sua ateno ao ambiente organizacional e em particular ao
conceito de segurana.
Importante citar que at se chegar ao entendimento atual da
etiologia dos acidentes, segundo Wiegmann et al. (2002) as teorias
progrediram em quatro fases ao longo do tempo: na primeira fase,
muitas vezes referida como o perodo tcnico, durante o qual houve
rpida evoluo dos novos sistemas mecnicos, atribuam-se os erros a
falhas mecnicas, em especial na concepo, construo e confiabilidade
dos equipamentos; na segunda fase, conhecida como o perodo de erro
humano, as falhas do operador humano foram vistas como a origem do
colapso do sistema; j na terceira fase, conhecida como o perodo
sociotcnico, considerava-se a interao de fatores humanos e tcnicos
ao explorar as causas de erros e acidentes e finalmente, na quarta
fase, que vem sendo testemunhada nos ltimos anos, chamado perodo da
cultura organizacional, se reconhece que os operadores no esto
realizando suas funes ou interagindo com a tecnologia de forma
isolada, mas sim que esto atuando como uma equipe coordenada de
forma organizacional, que est inserida dentro de uma cultura
particular.
Assim, a cultura considerada um dos pontos-chave para a
compreenso das aes humanas, funcionando como um padro coletivo que
identifica os grupos, suas maneiras de perceber, pensar, sentir e
agir. Deste modo, mais do que um conjunto de regras, de hbitos e de
artefatos, cultura significa construo de significados partilhados
pelo conjunto de pessoas que pertencem a um mesmo grupo social. A
cultura expressa os valores e as crenas que os membros desse grupo
partilham (PIRES; MACDO, 2006).
No mbito das organizaes, a cultura pode ser entendida como o
conjunto de pressupostos bsicos que um grupo criou, descobriu ou
desenvolveu, ao aprender como lidar com os problemas de adaptao
externa e integrao interna e que funcionou bem, o suficiente para
serem considerados vlidos e ensinados a novos membros como a
forma
-
55
correta de perceber, pensar e sentir, em relao a esses
problemas. A cultura, sob este aspecto, inclui normas, valores e
rituais que caracterizam um grupo ou organizao; servindo como
mecanismo de controle social, traduzido por meio das expectativas
sobre atitudes e comportamentos apropriados de um grupo (SCHEIN,
1991).
O conceito de cultura de segurana foi proposto inicialmente para
explicar a catstrofe de Chenobyl em 1986, quando mostrou a
importncia da cultura de segurana e o impacto de fatores gerenciais
e humanos sobre o resultado do desempenho de segurana e desde ento
se tornou essencial no vocabulrio da gesto de riscos industriais
(CHEVRAU, 2008) e mais recentemente para a rea da sade. Vincent
(2009, p. 202) destaca que a cultura da segurana no surgiu
completamente formada, ela resultou de uma cultura organizacional.
Assim, ao se falar em cultura de segurana, implicitamente aborda-se
a cultura organizacional mais ampla. Nesse sentido, o termo cultura
de segurana visto como um aspecto focado, ou seja, uma dimenso de
um conceito mais global da cultura (HAUKELID, 2008).
Existe uma ampla variedade de conceitos para definir cultura de
segurana. Guldenmund (2000) identificou 17 conceitos sendo que
destes 29% eram oriundos do setor nuclear. No entanto, o conceito
que tem sido amplamente reconhecido e que tambm pode ser adotado no
contexto da assistncia em sade o da ACSNI:
A cultura de segurana de uma organizao o produto de valores,
atitudes, competncias e padres de comportamento, tanto individuais
como coletivos, que determinam o comprome-timento, o estilo e a
facilidade de execuo de programas de Sade e segurana
organizacionais. Organizaes com uma cultura de segurana positiva so
caracterizadas por comunicao baseada na confiana mtua, por percepes
compartilhadas da importncia da segurana e pela confiana na eficcia
das medidas preventivas. (HSC, 1993, p. 23) (traduo nossa)
Ainda, segundo o HSC (1993, p.23), em uma organizao segura,
este padro de conceitos compartilhados coloca a segurana como
uma das mais altas prioridades, ou seja, qualquer pessoa sob
influncia desta prioridade passa a lidar com os novos eventos e
toma decises baseadas nela. Neste sentido, o comprometimento, o
estilo e a facilidade de execuo de um programa de segurana
organizacional so importantes,
-
56
assim como a definio formal desses programas. Esse
comprome-timento e estilo decorrem de valores e atitudes
individuais e grupais.
Seguindo este entendimento, pensar em termos de segurana
consiste numa atitude de questionamento sistemtico, de recusa de
estar satisfeito com os resultados alcanados, uma preocupao
permanente para a perfeio, e um esforo de responsabilidade pessoal
e autodisciplina do grupo para a segurana (NASCIMENTO, 2011).
Entende-se que produzir e manter uma cultura de segurana um
processo contnuo, sistemtico e demorado. No haver momento em que o
trabalho de melhorar e manter a cultura de segurana esteja
terminado (VINCENT, 2009, p. 203).
Hudson (2003) criou um modelo de Maturidade Cultural
representativo da evoluo da cultura de segurana de uma organizao,
caracterizado por cinco estgios assim definidos:
- Patolgica: neste estgio a segurana um problema causado pelo
profissional. norteada pelos negcios e o desejo de no ser
descoberto pelo agente regulador.
- Reativa: as organizaes comeam a tratar a segurana como algo
srio, mas aes corretivas so implementadas somente aps a ocorrncia
de incidentes;
- Calculada: a segurana gerenciada por sistemas administrativos,
com a utilizao de coleta de dados. Melhorias so impostas pelos
gerentes.
- Proativa: existe a melhoria dos processos. Funcionrios da
organizao comeam a ter iniciativas para a melhoria da segurana,
diferentemente de uma abordagem meramente horizontal;
- Participativa: h participao ativa dos funcionrios de todos os
nveis. A segurana encarada como parte inerente do negcio (HUDSON,
2003).
Conforme Pires e Macedo (2006), as organizaes esto inseridas
dentro de um ambiente e interagem com ele, recebendo influncias
e influenciando-o. As pessoas que atuam nas organizaes so agentes
que contribuem para esse intercmbio constante e seus valores
constituem componentes para a formao da cultura da organizao.
A cultura considerada um dos pontos-chave para a compreenso das
aes humanas, funcionando como um padro coletivo que identifica os
grupos, suas maneiras de perceber, pensar, sentir e agir. Deste
modo, mais do que um conjunto de regras, de hbitos e de
-
57
artefatos, cultura significa construo de significados
partilhados pelo conjunto de pessoas que pertencem a um mesmo grupo
social. A cultura expressa os valores e as crenas que os membros
desse grupo partilham (PIRES; MACDO, 2006).
As organizaes com uma cultura de segurana compartilham o
compromisso com a segurana nos seus vrios nveis, incluindo suas
polticas, lideranas e profissionais da linha de frente. Cada pessoa
envolvida na assistncia em sade incentivada a identificar possveis
problemas de segurana e solues, a se engajar em comportamentos
seguros, a relatar erros e quase erros, sem medo de ser
responsabilizado e punido. Esse compromisso implica em mudana nas
polticas, procedimentos, em aquisio de equipamentos necessrios, bem
como em lideranas dispostas em agir e efetuar as mudanas
necessrias.
Todos, independentemente de sua posio, so incentivados a fazer o
que preciso, certificando-se de fazer cada parte do cuidado e do
meio ambiente de forma to segura quanto possvel. Envolve uma ampla
participao. Um membro do pessoal de limpeza, por exemplo, pode
reconhecer que alguns aspectos do meio ambiente podem ser perigosos
para uma criana que est internada. Um paciente pode questionar uma
medicao que lhe oferecida porque parece diferente. Um estudante
pode achar que dois medicamentos prescritos para o paciente podem
resultar em interao. Diante destes achados, a resposta do grupo em
uma cultura de segurana de incentivo e valorizao a cada um. Este
tipo de cultura chamada de "participativa". Todos os nveis na
hierarquia so incentivados a participar na identificao de
potenciais problemas de segurana e solues (GALT; PASCHAL, 2010, p.
94)
A International Nuclear Safety Advisory Group - INSAG (INSAG,
1991), elencou os componentes que constituem uma cultura de
segurana (figura1) e aponta as responsabilidades inerentes aos
nveis que compem a cultura de segurana.
-
58
Figura 1 - Componentes da Cultura de Segurana Fonte: INSAG
(1991).
Explicando os componentes da cultura de segurana de cada
nvel
de uma organizao (figura1), no que tange s polticas, cabe
considerar que as atividades que abrangem um ambiente de trabalho
exigem compromisso em nvel corporativo para o sucesso. Quando este
compromisso firmado publicamente e bem conhecido por meio de
declaraes e estruturas de gesto bem definidos, bem como
disponibilizao de recursos adequados com investimento em formao de
pessoal e mecanismos de auto-regulao, pode-se identificar a postura
de gesto empresarial em relao vontade de ser aberta em matria de
segurana (INSAG, 1991).
As atitudes dos indivduos so influenciadas pelo seu ambiente de
trabalho. A chave para uma cultura de segurana eficaz est em
prticas de moldagem do ambiente e promoo de atitudes favorveis
segurana. Assim, cabe aos gestores a responsabilidade de instituir
tais prticas de acordo com a poltica de segu