BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Apendisitis didefinisikan sebagai suatu peradangan pada lapisan dalam usus buntu berbentuk ulat yang menyebar ke bagian lainnya. Kondisi ini adalah kondisi yang mendesak dengan manifestasi beragam, dan sering tumpang tindih dengan sindrom klinis lain, dan morbiditas yang signifikan, yang meningkat dengan penundaan diagnostik. Bahkan, meskipun kemajuan diagnostik dan terapeutik dalam pengobatan, usus buntu tetap darurat klinis dan merupakan salah satu penyebab yang lebih umum dari sakit perut akut. 1 Apendisitis merupakan salah satu keadaan darurat bedah, dan itu adalah salah satu penyebab paling umum dari nyeri pada perut. Di Amerika Serikat, 250.000 kasus apendisitis dilaporkan setiap tahun, mewakili 1 juta pasien-hari masuk. Insiden apendisitis akut telah menurun terus sejak akhir 1940-an, dan kejadian tahunan saat ini adalah 10 kasus per 100.000 penduduk. Apendisitis terjadi pada 7% dari penduduk AS, dengan kejadian 1,1 kasus per 1000 orang per tahun. 1 Massa appendiceal adalah hasil akhir dari perforasi appendiceal dan mewakili spektrum patologis mulai dari phlegmon ke abscess. Ini adalah entitas bedah umum, ditemui dalam 2%-6% dari pasien dengan appendicitis akut. manajemen dari massa 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Apendisitis didefinisikan sebagai suatu peradangan pada lapisan dalam usus buntu
berbentuk ulat yang menyebar ke bagian lainnya. Kondisi ini adalah kondisi yang mendesak
dengan manifestasi beragam, dan sering tumpang tindih dengan sindrom klinis lain, dan
morbiditas yang signifikan, yang meningkat dengan penundaan diagnostik. Bahkan, meskipun
kemajuan diagnostik dan terapeutik dalam pengobatan, usus buntu tetap darurat klinis dan
merupakan salah satu penyebab yang lebih umum dari sakit perut akut.1
Apendisitis merupakan salah satu keadaan darurat bedah, dan itu adalah salah satu
penyebab paling umum dari nyeri pada perut. Di Amerika Serikat, 250.000 kasus apendisitis
dilaporkan setiap tahun, mewakili 1 juta pasien-hari masuk. Insiden apendisitis akut telah
menurun terus sejak akhir 1940-an, dan kejadian tahunan saat ini adalah 10 kasus per 100.000
penduduk. Apendisitis terjadi pada 7% dari penduduk AS, dengan kejadian 1,1 kasus per 1000
orang per tahun.1
Massa appendiceal adalah hasil akhir dari perforasi appendiceal dan mewakili spektrum
patologis mulai dari phlegmon ke abscess. Ini adalah entitas bedah umum, ditemui dalam 2%-6%
dari pasien dengan appendicitis akut. manajemen dari massa appendiceal adalah kontroversial
dengan tiga pendekatan umum biasanya diterapkan. 'Manajemen Klasik' melibatkan manajemen
konservatif awal dengan antibiotik broadspectrum dan cairan intravena sampai pemulihan massa
inflamasi. Pasien disarankan melakukan interval apendektomi setelah penyembuhan gejala.
Baru-baru ini, kebutuhan untuk apendektomi interval telah dipertanyakan, dengan sejumlah
penulis mengadopsi pendekatan konservatif dengan setengah apendektomi langsung atau
pendekatan yang konservatif tanpa jeda apendektomi.2
1.2. Tujuan penulisan
Tulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca umumnya dan penulis
khususnya mengenai penyakit appendiceal mass.
1
1.3. Manfaat Penulisan
Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca
khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat
mengetahui dan memahami lebih baik mengenai penyakit appendiceal mass.
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Apendiks
Apendiks vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai otot dan
mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang apendiks vermiformis bervariasi dari 3-5 inci (8-
13 cm). Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 1 inci (2,5 cm) di
bawah junctura ileocaecalis. Bagian apendiks vermiformis lainnya bebas. Apendiks vermiformis
diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesenterium intestinum
tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang pendek, yaitu mesoapendiks. Mesoapendiks berisi
arteri, vena apendikularis dan saraf-saraf. Apendiks vermiformis terletak di regio iliaca dextra,
dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang
menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus (titik McBurney). Didalam
abdomen, dasar apendiks vermiformis mudah ditemukan dengan mencari taeniae coli caecum
dan mengikutinya sampai dasar apendiks vermiformis, tempat taeniae coli bersatu membentuk
tunica muscularis longitudinal yang lengkap.3
3
Apendiks vermiformis diperdarahi oleh arteri apendikularis yang merupakan cabang
arteri caecalis posterior. Arteri ini berjalan menuju ujung apendiks vermiformis didalam
mesoapendiks. Vena apendikularis mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior. Pembuluh
limfe mengalirkan cairan limfe ke satu atau dua nodi yang terletak didalam mesoapendiks dan
dari sini dialirkan ke nodi mesenterica superior. Persarafan berasal dari cabang-cabang saraf
simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen
yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari apendiks vermiformis berjalan bersama saraf
simpatis dan masuk ke medulla spinalis stinggi vertebra torakalis X.3
2.2. Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Pada keadaan normal lendir ini
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara
apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Pada keadaan normal tekanan dalam
lumen apendiks antara 15-25 cmH2O dan meningkat menjadi 30-50 cmH2O pada waktu
kontraksi. Pada keadaan normal tekanan pada lumen sekum antara 3-4 cmH2O, sehingga terjadi
perbedaan tekanan berakibat cairan di dalam lumen apendiks terdorong masuk ke sekum.4
4
Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid
Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin
ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks
tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika
dibandingkan dengan jumlah yang ada di saluran cerna dan di seluruh tubuh.4
2.3. Definisi Appendiceal Mass
Appendiceal mass adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh
omentum, usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa yang disebut
massa apendiks (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari keempat
sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.
2.4. Epidemiologi
Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena
daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal
untuk membungkus proses radang.
2.5. Etiologi
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan
penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid,
sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk
ascaris.Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada
apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis
fekal. Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan
pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa
rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture.
Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks
karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan
makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi
akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks
5
dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah
terjadinya apendisits akut.
2.6. Patogenesis
Sumbatan lumen appendix
Tekanan intraluminal meningkat
Sumbatan menetap Sumbatanlepas ke sekum
Gangguan vaskular Sembuh
Nekrotik dinding appendix
Invasi bakteri Appendicitis akut
Supurasi inflamasi Mikroperforasi
Makroperforasi Walling off
Peritonitis
Periappendiceal mass(periappendiceal infiltrate)
Sembuh Abses
Appendisitis kronis Perforasi
Peritonitis
( Perjalanan Appendicitis )
6
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia
folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma.
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan
berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi.Obstruksi tersebut
mneyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.Makin lama mukus
tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml.
Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Manusia
merupakan salah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi
yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,
menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan
pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis
pembuluh darah intramural (dinding apendiks).Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang
ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi
waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri
didaerah kanan bawah.Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.
Bila arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene.
Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan
terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut
infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan
melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan
usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan
7
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat
terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk
abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Penyakit ini sering dijumpai pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks
lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis.Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh
yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi.Sedangkan pada orang tua perforasi mudah
terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.
Patofisiologi4
Peradangan awal nyeri ulu hati/daerah umbilikal (kolik)
Apendisitis mukosa nyeri tekan kanan bawah
Radang di seluruh ketebalan dinding nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan muntah
Apendisitis komplit dengan radang nyeri somatik, nyeri pada peritoneum parietal gerak aktif dan
pasif, defans muskuler
radang jaringan yang menempel pada genitalia interna, ureter, apendiks m.psoas mayor,
15. Wong, C.L., Dr. 2013. Management of an Appendicial Mass. Departement of Surgery Kwong Wah Hospital. Available from: http://jhsgr.com/presentation/p201304_8.pdf