Nörolojide invaziv ve nonivaziv mekanik ventilasyonun temel prensipleri ve uygulamaları Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu Çeşme-2009
Nörolojide invaziv ve nonivaziv
mekanik ventilasyonun temel
prensipleri ve uygulamaları
Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu
Çeşme-2009
Solunum Sistemi
Hava yolları
Akciğerler
Kompleks nöromusküler sistem
Pontomeduller Solunum Merkezleri
Serebrum
(istemli kontrol)
Beyin sapı
(otomatik kontrol)
Spinal kord
Akciğerler
Üst hava yolları
İnspirasyon
kasları
SANTRAL
KONTROL
EFEKTÖR
SENSÖRProprioseptörler
AC ve üst hava yolları reseptörleri
KEMORESEPTÖRLERPeriferik arterial, SSS medüller
Spinal respiratuvar motor eferentler
Vagal
respiratuvar
motor
eferentler
Solunum Kasları ve
Güçsüzlük Bulguları
Üst Hava Yolları Kasları
İnspiratuvar Kaslar
Ekspiratuvar Kaslar
Yumuşak damak
Farinks
Genioglossus
Uykuda apne
Aspirasyon
Ortopne, dispne
Abdominal solunum
Mikroatelektazi
Diafragm
Skalen
Parasternal interkostal
Ekstrenal interkostal
Strenokleidomastoid
Abdominal
İnternal interkostallerZayıf öksürük
Solunum Fizyolojisi
Tidal V
Rezidüel
hacim
ERV
IRV
1
2
3
4
5
6
7
Volume (l)
Zaman (sn)
0123
Vital
kapasite
Total
Ac
Kapasitesi
(65-75 ml/kg)
Ekshalasyon İnhalasyon
3000 ml
1100 ml
500 ml
1500 ml
(4.5 lt)
(6 lt)
Solunum Fizyolojisi
• Vital kapasite 65 ml / kg
• Negatif inspiratuvar basınç
– Erkek: -110 cmH2O
– Kadın: - 70 cmH2O
• Ekspirasyon basıncı
– Erkek: 200 cmH2O
– Kadın: 140 cmH2O
Solunum Yetmezliği
Vital kapasite 20 ml/kg (N:40-70 ml/kg)
Maksimum inspirasyon basıncı 30 cmH2O
Maksimum ekspirasyon basıncı 40 cmH2O
Nörolojide MV Gereksinimi
SANTRAL NEDENLER
PERİFERİK NEDENLER
Solunum yetmezliğinin santral nedenleri
Beyin/ beyin
sapı lezyonları• İnme
• Travma
• Tümör/metastaz
• Enfeksiyon
• Demyelinizan hastalık
• Status epileptikus
Solunum Yetmezliğinin
Nöromusküler Nedenleri
Motor nöron (ALS)
Akson (GBS)
Nöromusküler bileşke (MG)
Presnaptik
Postsnaptik
Kas
NÖROMUSKÜLER GÜÇSÜZLÜK
Öksürük Vital kapasite Solunum hacmi
Havayolu açıklığı İç çekme
AV şantı
Solunum yükü
Yorgunluk
HİPOKSİ
Atelektazi
Solunum Desteği Endikasyonu
Klinik;• Solunum durması
• Sık ve yüzeyel solunum
• Aşırı terleme
• Ajitasyon, uykuya eğilim
• Solunum sayısı >35/dak
Laboratuvar;• PaO2 60 mmHg
• PaCO2 55 mmHg
• pH 7.25
Alında terleme
Yardımcı solunum
kaslarının çalışması
Taşikardi
Takipne
Vital kapasite 20 ml/kg
PiMax < -30 cm H2O
PeMax < 40 cm H2ODerin bir nefesten sonra 25 e kadar sayma
<25 VC < 20 mL/kg
Solunum DesteğiNoninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV)
İnvaziv mekanik ventilasyon (IMV)
NIMV= Endotrakeal entübasyon olmadan maske yoluyla ventilasyon
Amaç: Endotrakeal entübasyonla oluşabilecek
komplikasyonlardan kaçınmak
Aralıklı ventilatör kullanımı
NIMV Tarihçe
1930 Alvan Barach (CPAP)
1950’ lere kadar Çelik Akciğer
1952 Pozitif basınçlı ventilasyon
(Polio epidemisi)
1989 Kern ve Sanders
“Respironics Bi-PAP
NİMV için hasta seçimi
• Geri döndürülebilir hastalık
• Spontan solunum aktivitesi
• Havayolu reflekslerinin varlığı
• Etkin öksürebilme ?
• Maskenin uyumu
Nörolojide NİMV Endikasyonu
• ALS erken dönem
• Miyastenik kriz
• Guillain Barre Sendromu
• Diğer nöromüsküler hastalıklar
NİMV Kontrendikasyonları ATS 2001, AJRCCM
• Kardiyopulmoner arrest
• Diğer organ yetmezlikleri
• Bilinç bozukluğu
• Üst GİS kanaması
• Hemodinamik bozukluk veya ağır aritmiler
• Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları
• Üst hava yolu tıkanması
• Hastanın uyum sağlayamaması
• Hastanın sekresyonlarını atamaması
• Aspirasyon riski
NIMV Etki Mekanizması
• Transpulmoner basınç
– Sağdan sola intrapulmoner şant
Oksijenasyon
– Akciğer kompliyansı
– Dakika ventilasyon
– Solunum işi
– Sol ventrikül transmural basınç
Afterload ve kardiyak debi
Spontan solunumu var
Hipoksik
NİMV
Endotrakeal entübasyon
İMV
Uyumsuzluk ve yetersiz oksijenasyon
Spontan solunumu yok
Hipoksik
Endotrakeal entübasyon
İMV
NİMV’ da Maske Tipleri
Nazal yastık
Nazal maske
Oronazal maske
Tam yüz maskesi
Helmet maske
Yüz maskesi ve nazal maskenin
olumlu (+) ve olumsuz (-) yönleri
Yüz maskesi Nazal maske
Ağızdan kaçak + -
Ağızdan soluma ve NIMV kalitesi + -
Hava yolu basıncı + -
Arter kan gazlarını etkileme hızı + -
Ölü boşluk - +
İletişim - +
Yiyebilme- içebilme - +
Balgam çıkarma - +
Aspirasyon riski - +
Aerofaji riski - +
Klostrofobi - +
Maske Sorunları
• Basıya bağlı burun, yanak, çenede cilt lezyonu
• Göz iritasyonu
• Sinüs ağrısı
• Kulak ağrısı
• Abdominal distansiyon
Mojo maske
NIMV’ de Ventilatör Seçimi
• Tüm ventilatörler kullanılabilir
• İnvaziv mekanik ventilatörler;
– Pahalıdır, sık alarm verir
– Yüksek basınç ve FiO2 sağlanabilir
• Noninvaziv mekanik ventilatörler (BiPAP)
– Ucuzdur
– Hava kaçağı kompansasyonu daha iyidir
Ventilatör Devreleri
• Tek hortumlu devreler (NİMV)
– Ölü boşluk artabilir
– Akım düşük tutulursa geri
soluma ve CO2 retansiyonu
• Çift hortumlu devreler (İMV)
– Ölü boşluk az
– Geri soluma yok
• PS Solunum yükünü azaltır
• BiPAP İnspirasyonda hava yolu basıncını
yükseltir, ekspirasyonda düşük
tutar, atelekteziden korur
• CPAP Weaning sırasında tercih edilir
NİMV’ de Ventilasyon Modları
PSV modu ile NİMV’ a başlama
• Hasta ayrıntılı bilgilendirilmeli
• Başı 45º yükseltilmeli
• Uygun maske seçilmeli
• 0 cmH2O PEEP ve 8-10 cmH2O PS ile başlanmalı
• Başlangıçta maske elle tutulmalı, hasta alışınca sabitlenmeli
• PEEP ve PS yavaş yavaş yükseltilmeli (5/15)
• Tepe basıncı 20 cmH2O’ yu aşmamalı
• Monitorizasyon (SaO2, kan gazı, pH)
• Gerekirse hafif sedasyon
(Biphasic positive airway pressure)
Başlangıç basınçları düşük tutulmalı
İPAP 15- 16 cm H2O
EPAP 4 -5 cm H2O
BPM 12
Ti :2 sn
Apne limiti 20 sn
Basınç verilirken rampa uyumu kolaylaştırır
BiPAP modu ile NİMV
BiPAP
NİMV’ de hasta izlemiHasta uyum sağlayana kadar aralıklı uygula
Uygulama süresini yavaş yavaş arttır
Solunum sayısı >35
Yardımcı solunum kas kullanımında
Hemodinamik bozukluk
Solunumsal asidoz artışı
SpO2 < % 90
Maskeye uyumsuzluk
Maske uyumunu gözden geçir
FiO2’ yi artır
Sedasyon
Başarısız
ENTÜBASYON
Hasta uyumu iyi
Kan gazları normal
Gastrik distansiyonu izle
Maske baskısını kontrol et
Sekresyon atılımını kontrol et
Altta yatan hastalığa göre
uygulama süresine karar ver
İlk 12-24 saat
NİMV’ den ayırma stratejileri
• Basınç ve FiO2 desteği azaltılır
• Ventilatöre bağlanmadan geçen süre uzatılır
• NİMV yalnızca geceleri uygulanır
• Hasta 24 saat MV’ ye bağlanmadan tolere
edebiliyorsa ventilatörden ayrılmış kabul
edilir
NİMV’ nun ilk 1 saati çok önemlidir
Hekim başından ayrılmamalı ve hasta uyumunu artırabilmek için en uygun ventilatör modunu seçmelidir
İlk 1 saatte hava açlığı düzelmiyor, solunum hızı yavaşlamıyor ve PaO2 düzelmiyorsa hasta entübe edilerek İMV’ ye geçilmelidir
ÖNEMLİ UYARI
Entübasyon Endikasyonu
Spontan solunumun
durması
NIMV ile düzelmeyen
hipoksi
Öğürme, öksürük refleksi
kaybı
Hava yolu obstrüksiyonu
Hava yolu kontrolü kaybı
AMAÇ
Hava yollarını korumak
Sekresyonların aspirasyonu
Gerekirse kontrollu solunumu sağlamak
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Teknikleri
Ventilasyon bozuk
PaCO2 yüksek
Oksijenizasyon bozuk
PaO2 düşük
HACİM veya BASINÇ
KONTROLLU
Asist kontrol
SIMV ve basınç destekli
Yetersiz Solunum
İnvaziv Mekanik Ventilasyon
• Spontan solunum yok
• Spontan solunum var
Kontrollu solunum
• Hacim kontrollu
• Basınç kontrollu
Destek solunum
• Asist/kontrol
• SIMV
• Basıç destekli/CPAP
Hacim kontrollu asiste solunum
FiO2 :%40
Solunum hızı: 12-14/dak
Tidal hacim 6-10 ml/kg
İnspirasyon tepe akımı: 30-60 l/dak
I/E:1:2
PEEP: 2-5 cmH2O
Kontrollu MV’da hasta izlemi
30-60 dak sonra kan gazı kontrolu
PaCO2 yüksek solunum hızını arttır,
PaO2 düşük, hasta ventilatör uyumsuz, takipneik
sedasyonu arttır
gerekirse PEEPi arttır
ayarları gözden geçir
Destek solunumda ventilatör modları
Hastanın solunum hızı ve gücüne göre değişir
SIMV; Solunum hızı 3-9 / dak,
Tidal hacim 6-10 ml/kg
PSV; Basınç desteği 10-20 cmH2O
CPAP; Weaning döneminde kullanılır
Mekanik ventilasyonda hasta izlemi
Nabız oksimetrisi
Sık akciğer oskültasyonu
Günlük, saatlik kan gazı değerlendirmesi
Günlük, haftalık PA akciğer grafisi
Endotrakeal tüp bakımı
Sık ve derin aspirasyon
Ayrılma döneminde solunum egzersizleri
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları
• Endotrakeal tüp varlığı– Ventilatör ilişkili pnömoni riski
– Tüpün yalış yerleşimi ile atelektazi
– Sinüzit
– Siliyer aktivitede azalma
– Konuşamama, oral besleneme
– Trakeo-ösefagial fistül
• Ekstübasyon sonrası– Vokal kord disfonksiyonu
– Trakeal stenoz
• Sedasyon gereksinimi– Kardiyovasküler instabilite
– Weaning uzaması
– Öksürük azalması
– Barsak aktivitesinde azalma
Barotravma riski daha yüksek
İMV’ den ayırma koşulları
FiO2 % 40 iken SaO2 % 90 ve
PaO2 60 mmHg
PEEP 5 cmH2O
Hemodinamik stabilite
Spontan solunum hızı 35/dak
Desteklenmeyen tidal hacim 5 ml/kg
Negatif inspirasyon gücü –20-25 cmH2O
Santral ateş 38-38.5, kalp hızı 140/dak
Ventilatörden ayırma teknikleri
Spontan solunuma bırakma
T tüp devre kullanımı
SIMV modunda solunum sayısının giderek
düşürülmesi
CPAP/basınç destek modunda basınç
desteğinin yavaş yavaş düşürülmesi
Ventilatörden ayırmada
başarısızlık nedenleri Ventilasyon gereksiniminde artış
Anksiyete, panik
Metabolik asidoz
CO2 üretiminde artış (aşırı beslenme, ateş)
Direnç yükünde fazlalık
Aşırı sekresyon
Bronkospazm, dar çaplı endotrakeal tüp
Nöromusküler güçsüzlük
Aşırı sedasyon, yetersiz kooperasyon
Ventilatörden ayırmayı
kolaylaştırıcı faktörler
Trakeostomi
Solunum egzersizleri
Paniğe yönelik gevşeme egzersizleri,
gerekirse medikasyon
Mekanik ventilasyon sonrası ekstübasyon
İlk 24 saat içinde yapılmalı, geciktirilirse;
Hava yolu direnci
Nozokomial enfeksiyon riski
Hastaların % 20’ si 24-72 saat içinde tekrar
entübasyon gerektirebilir;
En önemli nedeni aşırı sekresyon ve
bronkospazm
Teşekkürler...