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“Resuelve declarar de Interes Legislativola ardua labor que desarrolla la Sala de Medicina Paliativa

del H.I.G.A. “Dr. R. Rossi”, que fue creado en el año 2001”

Proyecto presentado por el Ing. Francisco Antonio La Porta. Diputado Provincial

Honorable Cámara de Diputados  de la Provincia de Buenos Aires 

Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa

del Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata

Auspicia Servicio de Docencia e Investigación del Hospital Prof. Dr. Rodolfo Rossi

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DirecciónLic. Cecilia Fasano

Consejo EditorialDra. Cecilia Jaschek 

Lic. Juan Giussi

Corrección Lic. Gabriela Gutiérrez

Ilustraciones  Fotografía de tapa: Isadora Kosofsky

Fotografía de interior: Graciano Braganza - Gustavo Peralta - Robert Frank - Laura Arroyo -Graciela Celedón Martín - Mariana Vilela

Poesia Jorge Luis Borges

Carlos Skliar

 Autoridades del Gobierno de la Provincia de Buenos AiresGobernador de la Provincia de Buenos Aires: Gob. Daniel Osvaldo ScioliMinistro de Salud de la Provincia de Buenos Aires: Dr. Alejandro Collia

Subsecretario de Atención y Coordinación de la Salud: Dr. Sergio AlejandreDirector Ejecutivo H.I.G.A Rossi de La Plata: Dra. Liliana Echazú

 Jefa Sala Medicina Paliativa H.I.G.A “Prof. Dr. R. Rossi”: Dra Cecilia Jaschek 

El lector podrá encontrar todos los números de la revista MedPal -Interdisciplina y domicilio-en los siguientes sitios:

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

http://www.ms.gba.gov.ar/ssps/publicaciones/Medpal/

Universidad Nacional de la Plata - Servicio de Difusión de la Creación Intelectual (SeDICI) :

http//sedici.unlp.edu.ar

Diseño e ImpresiónDepartamento de Imprenta, Técnica Programación Gráfica y Talleres.

Dirección de Contabilidad y Servicios Auxiliares.Ministerio Salud de la Provincia de Buenos Aires.

 Avenida 51 N°1120 e/ 17 y 18 La Plata, Buenos Aires, Argentina.

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Índice - Presentación……........................................................................................................................ 7

 Lic. Cecilia Fasano

CLINICA 

- “¿Qué va a hacer, con lo que le tocó?” - HIGA Dr. R. Rossi de La Plata............................................ 11  AAVV 

- Matilde - Hospital Zonal General de Agudos de Las Flores............................................................. 13  Lic. Micaela Márquez 

DEBATES

- Los tratos con el cuerpo.................................................................................................................. 19  Lic. Graciela Musachi 

- Derecho a vivir y a morir: ampliando ciudadanía............................................................................ 21  Lic., Claudia Orleans

- Efectos de la posmodernidad en cuidados paliativos...................................................................... 24  Dra. Diana Braceras.- La muerte anticipada....................................................................................................................... 27  Lic. Gabriela Rodríguez 

- El cuerpo en los laberintos de la ley................................................................................................ 30  Lic. Cecilia Fasano

LITERARIAS

- Células locas.................................................................................................................................... 35  Lic. Fernanda Castel.

DOSSIER Muerte Digna- LEY 26.742 ..................................................................................................................................... 39- Sobre los aspectos normativos de la muerte digna.......................................................................... 41  Dr. Juan Carlos Tealdi 

 - Implicancias éticas y médico-legales en la aplicación de la ley de muerte digna ley 26.742......... 44  Dr. Federico A. Campoamor; Dr. Rodolfo M. Di Sarli 

- Muerte Digna: Connotaciones y alcances del concepto en contextos locales................................ 47  Lic. Natalia Luxardo

- ¿Vivir, dejar morir o permitir morir con dignidad?.......................................................................... 50  Dra. Vilma Tripodoro

 - El cuidado paliativo en la actualidad, una mirada reflexiva........................................................... 53 Lic. Jorge Roberto Bravo

- Dignidad de la vida, dignidad de la muerte..................................................................................... 56  Pbro. Lic. Rubén Revello

- El principio de la cuestión............................................................................................................... 58 Miguel Russo

ENTREVISTA 

Dr. Alejandro Collia. Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires

.......................................................................................................................................................... 63

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 ANEXO ESTADISTICO............................................................................................................. 65

 - Lic. María de los Angeles Mori

RESEÑA ......................................................................................................................................... 73

 - Medicina Paliativa en Hospitales públicos de la Provincia de Bs.As.

NOTICIAS de INTERES GENERAL....................................................................................... 71

 - Ciclo de conferencias hospitalarias “Psicoanálisis y Salud mental -La angustia siglo XXI ” -  XXVII Jornadas Científicas Hospital R.Rossi La Plata- Conferencias hospitalarias

BIBLIOTECA ................................................................................................................................. 81

- Unidad de Cuidados Paliativos. HIGA San Roque de Gonnet.- Hospital Horacio Cestino de Ensenada.

SUMARIO NUMEROS ANTERIORES................................................................................... 85

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Estimados lectores, presentamos hoy el número 5 dela revista MedPal -interdisciplina y domicilio-.En primer lugar, quiero informarles que a partir delpróximo número será la Dra. Cecilia Jaschek quiense hará cargo de tomar la posta en la dirección de lapublicación. Por eso, quiero aprovechar esta ocasiónpara hacer explícito mi especial agradecimiento atodos los autores que han acompañado la revista consus colaboraciones. A todos ellos mi gratitud por su

 valioso aporte ya que hicieron posible que el proyectode publicar en un hospital público fuera realidad.Escribieron:Pedro Ferrara, Liliana Echazú, Alida Merthikian,María de los Ángeles González Takieldin, María delos Ángeles Mori, Fernanda Castell, Ana Valeria Jara,Cecilia Jaschek, Juan Giussi, Zulma Barrera, SilvinaD´Arcangelis, Yamila Nicora, Natalia Copola, Santia-go del Pino, Germán Schwindt, Graciano Braganza,Marcelo Ale, María Epele, Enrique Acuña, GuillermoProzzi, Soledad Carlson, Rubén Espinosa, RicardoMartínez, María Eugenia Sánchez, Betina Zucchino,Rosa Mernoff, Mercedes de la Mata, Elizabeth Verona,

 José Luis Reyes, Virginia Cichetti, Juan José Dubois,Germán García, Vivian Camacho, Janete Schubert,Rosanne Neves da Silva, Gabriel García, Laura Klein,

 Ana Ottenheimer, Alberto Radaelli, Fátima Alemán,Graciela de Ortúzar, Mariana Urtiaga, Carolina Pam-parana, Graciela Musachi, Claudia Orleans, Diana Bra-ceras, Gabriela Rodriguez, Juan Carlos Tealdi, FedericoCampoamor, Rodolfo Di Sarli, Natalia Luxardo, Vilma

 Tripodoro, Jorge Bravo, Rubén Revello, Miguel Russo,y el apoyo incondicional de Gabriela Gutierréz.En esta ocasión la revista presenta un número especial,diferente a los números anteriores porque versa sobreun tema central que denominamos genéricamente“muerte digna” en virtud de la recientemente aprobadaLEY 26.742.La elección de la temática posee múltiples justifica-ciones, por su significación política y social, por lanecesidad de discutir la ley en diferentes ámbitos, tantoacadémicos como no académicos y por la importanciade instalar el debate en el público general. Se trata deun tema que aunque se reitera de diversos modos enel ámbito de la salud pública, sin embargo en términosgenerales, los profesionales de la salud desconocenampliamente sus implicancias.

Este número reúne textos que conforman un Dossierque lleva por título Muerte digna , en el cual se aborda eltratamiento y fundamentos del la ley desde variadas ydiferentes perspectivas. Escriben médicos, abogados,trabajadores sociales, sacerdotes, periodistas y escritores,todos ellos con una reconocida trayectoria, aportandoluz sobre un tema controversial. La sección Debates  apunta a poder pensar cuestiones vinculadas a la muerte,el cuerpo y los aspectos legales, desde un lugar másextraterritorial respecto a la situación concreta de la ley.Escriben aquí psicoanalistas, psicólogos y médicos.El lector habitual de la revista sabrá reconocer lassecciones que integran los números anteriores de Me- dPal -interdisciplina y domicilio-: Anexo estadístico y Reseña

de hospitales públicos de la Pcia de Bs. As., y a quienes nolas conocen invitamos a su lectura porque obtendránuna visión panorámica de la situación general de lamedicina paliativa en la provincia de Bs. As.  Noticiasde interés general  es una sección que se incluye desde elnúmero anterior y cuya continuidad consideramosimportante. En la sección Clínicas  se incluyen dos casosclínicos uno producido por el equipo del HIGA “Dr.R. Rossi” de La Plata, el otro por el Hospital ZonalGeneral de Las Flores.La revista intenta propiciar un lugar para la coexis-tencia de múltiples posiciones y abordajes. Presentaun conjunto heterogéneo de artículos, variados porsu marco teórico, por el abordaje del tema y por elorigen y formación de los autores.Creemos que la invitación implícita en este númeroapunta a continuar el debate, ampliar los horizontesdel conocimiento, y a difundir un tema del que pocose sabe, nada se discute y mucho se opina.

  Cecilia Fasano, octubre 2012

Presentación

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Graciano B raganza: L ic. en t rabajo social, integró el equipo de MedicinaPaliativa del HIGA “Dr. R. Rossi” durante algunos años, lo cual le permitió

conocer l a problemática del paciente moribundo desde m uy cerca. E ligióutilizar este oficio para retratar detalles de la singularidad de ese mundo. “Lasmanos de los míos” es un homenaje a su abuela.

Las manos de los mios. G r  a  c  i a  n  o  Br  a  g a  n  z a 

Clínicas

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“¿Qué va a hacer con lo que le tocó…?”Por A.A.V.V. (*)

Derivación y admisiónCarlos es un paciente de 60 años, que ingresa a MedicinaPaliativa derivado por el Servicio de Oncología del hos-pital, con diagnóstico de cáncer de colon con metástasiscerebrales y pulmonares de rápida evolución.

 Ana y Blanca, esposa y hermana del paciente, concu-rren a la entrevista de admisión al servicio, en la cualrelatan aspectos de su situación clínica y de la historiade su enfermedad. Refieren que Carlos conoce el diag-nóstico de la misma, y que siempre fue protagonistade las decisiones vinculadas a los diversos tratamientosemprendidos. Así, cuentan que luego de ser sometidoen los últimos años a dos cirugías cerebrales, decideinterrumpir un tratamiento paliativo de quimioterapia.“Él es un hombre muy frontal, dice que si esto es loque le tocó…”. Frase interrumpida que se completacon lo que parece constituir una advertencia “él siemprequiere que le vayan de frente”.Carlos vive con Ana, varios años más joven que él, juntocon dos hijos pequeños de 5 y 10 años. La viviendafamiliar se encuentra ubicada en una zona rural aledañaa la ciudad, en donde Carlos mantuvo durante muchosaños un pequeño emprendimiento de cría de animalespara la venta, lo que constituyó la fuente principal desubsistencia de la familia. “El campo ha sido siempresu vida, a él lo pone mal no poder ocuparse como an-tes”, refieren. Y cuentan que, como consecuencia dela enfermedad, ha ido vendiendo los animales por nopoder continuar con su cuidado.Carlos tiene tres hijas adultas, producto de su primermatrimonio, que residen en un pueblo de la provinciade Bs As. Padre e hijas mantienen ocasionales contac-tos telefónicos, y con dos de ellas el vínculo ha sidopredominantemente conflictivo.En la entrevista, los familiares manifiestan su preocu-pación por las dificultades respiratorias del paciente,que parecen constituir el punto central de su cuadroclínico.

Intervención en domicilio El día de la primera visita, Carlos nos recibe levantado,mientras los dos hijos pequeños corretean en el amplioterreno de la casa. Al entrar a la vivienda, visiblementeincómodo por lo que nombra como “el descuido de la

casa”, se disculpa “estoy hecho un inútil, antes mante-nía todo solo, ahora no puedo ocuparme de nada” Una progresiva disnea frente a esfuerzos moderadosha ido limitando sus posibilidades de actividad, si bienconserva cierta autonomía y posibilidades de deam-bulación. Nos cuenta que aún maneja su camioneta,lo que le permite ocuparse de trámites y asuntos quele apremia resolver. Fuera de éstas (“las cosas impor-tantes”, según nos dice), el resto de las actividadesque ocupan su tiempo le resultan insignificantes. A su

 vez, el alquiler del vehículo resulta una fuente extra deingresos económicos.Luego de la revisación médica, pregunta sobre suestado; como quien señala algo que es preciso dejarsentado, se anticipa “a mí díganme las cosas como son,quiero que me vengan de frente”.

 Al ser interrogado acerca de las cuestiones que lepreocupan en este momento, contesta “Yo no tengomiedo a la muerte, hay que afrontar lo que a uno letoca… Qué le va a hacer? Si es lo que le tocó…” Así,la referencia a la muerte aparecerá repetidas veces ensu discurso al modo de una posibilidad cierta frentea la cual sólo cabe resignarse. Sin embargo, su relatose quiebra cada vez que se aproxima a aquello quese adueña de sus pensamientos con insistencia: “¿qué

 va a ser de mis hijos cuando no esté?”. En ese punto,irrumpe su angustia.De los dos hijos, es el más pequeño, Lucio, el queparece causar su mayor preocupación. “Es el máspegote, el que está más encima de mío…a mí muchono me gusta porque yo voy a faltar”. “Si hubiera sabidoesto… que va a hacer…es lo que me tocó”. La refe-rencia a su hijo más pequeño será puesta en serie conlo que es señalado como un acontecimiento centralen su vida, la muerte de su padre en la adolescencia,“tenía lo mismo que yo”. “Ahí cambió la historia, porser el varón más grande me hice cargo del campo y dela familia, el hombre de la casa”, “siempre fui el quetomó las decisiones y bancó todo”. Para volver a supreocupación por Lucio: “Pero yo tenía 15 años, eracasi un hombre…”.La inquietud por el futuro de su familia “cuando noesté” lo empuja a realizar, al límite de sus fuerzas, “lascosas importantes”. Así, resolver “los asuntos de pa-

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peles” se ha convertido desde hace un tiempo en unaprioridad, y se torna una fuente de alivio frente a supreocupación fundamental, faltarle al otro.Con el progreso de la enfermedad, las dificultades

para realizar actividades y la pérdida progresiva deautonomía lo colocan en una situación de dependen-cia del otro que se le torna difícil de soportar. Entrela añoranza del tiempo pasado y la constatación dellímite al que lo empuja el desfallecimiento de su cuerpo,algo en la escena de su vida parece haberse invertido.“Estoy hecho un inútil, hasta necesito que me alcancenel oxígeno”.Carlos se mantiene relativamente estable duranteaproximadamente un mes. Luego de esto, el avancepaulatino de la enfermedad va incrementando día a

día su demanda de oxígeno. Algunas noches en que la disnea se conjuga con elinsomnio, abandona la cama y se sienta en el patio,bajo el árbol de tilo en que pasa sus horas, y dondenos recibe cada día con el mate ensillado. A modo delo que parece constituir “su manera de volver a respi-rar”, sentarse bajo el tilo le devuelve algo del aire quele falta y lo va adormeciendo nuevamente, aliviado.La escena lo transporta, nos cuenta, al recuerdo de lasnoches de pesca bajo la intemperie en el campo. “Eraotro tiempo”, concluye.

 El tiempo finalCarlos es internado en el marco de una insuficienciarespiratoria, dolorido, sin poder dormir desde hacedos noches. Se pide una radiografía, constatándosehemitórax opaco por derrame pleural. Asimismo sesolicita al Servicio de Cirugía una toracocentesis, laque redunda en una importante mejoría.Unas horas después, comienza una nueva insuficien-cia respiratoria, luego de un neumotórax. Durantela revisación médica, al borde de la desesperación, se

queja de la falta de aire, demandando “que le den unasolución”. Sin dar lugar a eufemismos afirma, “sipaso otra noche como ésta, me tiro por la ventana”

 Algo en su voz transmite a quien lo escucha la firme-za de una decisión frente a lo que se le ha tornadoinsoportable.

 Al día siguiente, pide irse a la casa. Luego de un nuevodrenaje, su cuadro clínico ha mejorado levemente, locual le ha permitido descansar.En ese momento, al ser consultada acerca de una po-sible externación, la familia expresa su preocupación

frente a los dichos del paciente. “Se quiere ir a la casa

para pegarse un tiro con la escopeta”. Angustiados, losfamiliares se muestran convencidos de la posibilidadcierta de ese desenlace. “Siempre fue muy decidido, yahora dice que no pasa otra noche como aquella”.

La intervención de la psicóloga posibilitó que Carlospudiera explicitar claramente sus temores (hecho queen sí mismo provoco cierto alivio) y su preocupaciónrespecto al porvenir de sus hijos cuando él ya no este.

 Ahora, la dimensión de lo insoportable parece preci-pitar la decisión de “no seguir más con esto”. “A míno me va a temblar el pulso y yo sé lo que tengo quehacer, esto no es vida”. Al ser interrogado acerca delos motivos, despliega el relato de las noches sin dor-mir, casi sin poder respirar, aferrado a la mascarilla deoxígeno, absolutamente consciente de su ahogo.

Luego de escucharse algo de lo que se le ha vueltoinsoportable, se introduce que hay otras maneras deatravesarlo. La explicación de que puede no estar des-pierto frente a una nueva crisis (“hay otras maneras detransitar por esto”) introduce un notorio alivio.Es externado, con el compromiso por parte el equipode ser reinternado y medicado para ser sedado en elcaso de una nueva crisis respiratoria.Reingresa luego de 24 hs, con un nuevo episodio dedisnea. Tal como se había pactado con el paciente, seinicia un plan de sedación . Fallece al día siguiente, sin

haber despertado desde ese momento.Los familiares cuentan que pasó sus últimas horasen la casa tomando mate “bajo su árbol, como a élle gustaba”.

Para concluirEn un campo de prácticas atravesadas por la referenciaa los mal llamados “enfermos terminales", el “no haynada más para hacer” se instala como un estigma queparece introducir a los pacientes a los que se aplica aun tiempo subjetivo de “muertos en vida”. “Qué se le

 va hacer, es terminal…” discurso repetido en el ámbitohospitalario frente a la falta de expectativas curativasde la medicina, donde sólo quedaría esperar la muerte,o derivar al paciente hacia supuestos “especialistas enterminalidad”.Lejos de pretender establecer “cómo se debería morir”desde un ideal sobre la muerte universal y normativo,creemos que se trata de hacer lugar a lo subjetivo.

 Así, el quehacer específico de la Medicina paliativa,definida alguna vez como la práctica en que “no hacer,es hacer”, supone abstenernos de orientar nuestra

intervención a partir de valoraciones personales sobre

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lo que sería “buen morir” o “calidad de vida” (tópicoscruciales invocados a modo de orientación clínicadentro del campo de los llamados cuidados paliativos).

 Abstención necesaria para acompañar al paciente, más

allá de las limitaciones y pérdidas introducidas en laexistencia por una enfermedad grave e incurable, a quepueda decidir “qué hacer con lo que le tocó”.

(*) El abordaje del caso clínico fue realizado bajo lamodalidad de tratamiento del equipo de MedicinaPaliativa del H.I.G.A. “Dr. R. Rossi” de La Plata

 La sedación es definida como “la administración deliberada defármacos que disminuyen el nivel de consciencia superficial oprofundamente de forma transitoria o permanente, con la inten-ción de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzablecon otras medidas, con el consentimiento implícito, explícito odelegado del paciente”. Para un conocimiento más detalladosobre el tema ver el artículo “Sedación”, de González Takieldín

M de los Ángeles, en Revista MEDPAL-Interdisciplina yDomicilio Nº 1 Año 2007.

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 MatildePor Lic. Micaela Márquez (*)

 Al momento de conocerla presentaba metástasis pul-monares de un tumor de endometrio, diarrea, signos detrombosis venosa con intenso edema en pierna derechay lumbalgia con sospecha de metástasis pelviana.En 2006 había realizado tratamiento de quimiotera-pia y radioterapia y según su oncólogo no tenía másposibilidades de tratamiento curativo por falta desensibilidad celular, ante esta situación el médico leindica a sus hijas la interconsulta con el servicio deCuidados Paliativos.

Su medicación habitual era: Omeprazol, clonazepan,y acido fólico. A esta luego se fueron sumando otrascomo Loperamida, deltisona B40, analgésicos de acuer-do a la escalera analgésica (diclofenac+paracetamol,luego tramadol, y posteriormente en varias dosis mor-fina) y eventualmente ampollas de dexametazona.Matilde era viuda, jubilada y propietaria de su vivienda,tenia PAMI como cobertura medico social. Madre detres hijas, tenía también cinco nietos. Dos de sus hijasestaban separadas y una de ellas, Viviana tenía dos hijosadolescentes que no estaban con ella y esto angustiaba

mucho a Viviana y a Matilde. A la paciente le agradaba realizar las tareas domesticas yademás le gustaba mucho cantar, hasta no hacía muchotiempo participaba del coro municipal.

 Al momento de conocerla, le plantea al equipo lanecesidad de saber su diagnostico, de realizar un viajea ver a sus primas que vivian a 200 km de la ciudad yla necesidad de volver a cantar. Y estos tres aspectosfueron tomados en cuenta a la hora de trabajar en posde su calidad de vida.Era una paciente totalmente independiente que debido

a su dolor, fue progresiva y rápidamente transformán-dose en una persona totalmente dependiente hasta pararotar de posición en su cama, lo cual se complicabaademás por su obesidad.Su casa se redujo a su dormitorio al que luego su fa-milia le agrego el comedor para poder compartir otrosmomentos con ella.Matilde vivió mucho tiempo sola, pero al momentode conocerla vivía con su hija Viviana que acababa desepararse y se transformo en su cuidadora principal.

 Ya sobre los últimos días de Matilde en su domicilio

se agregaron a la convivencia los hijos adolescentes de Viviana que logro recuperar y la nueva pareja de ella

que lejos de ser lo ideal para el momento, colaborabancon el cuidado de la paciente.

Dinámica FamiliarSi bien es cierto que no hay una única y mejor forma deser familia en ésta especialmente se presentaban variosconflictos. No hubo en ningún momento una buenarelación entre las hijas de Matilde. Si bien compartíanalgunos momentos, bastaba con hablar con ellas porseparado para escuchar las constantes quejas acerca

de las otras.Esto era percibido por Matilde, quien manifestaba enocasiones que sus hijas se llevaban muy mal y esto laangustiaba mucho.

 Viviana se dedico al cuidado de su madre y en algunasoportunidades refirió…”Mi mama nunca fue unapersona muy demostrativa sino mas bien fría y conmis hermanas somos así”…La familia, en este caso, lejos de presentarse comoun espacio donde canalizar los conflictos y fortalecera sus integrantes tenía vínculos que muchas veces se

presentaban como grandes obstáculos que alterabanel tratamiento de la paciente.

Estilo comunicacionalLa comunicación nunca fue buena entre sus hijas ypara con ella. De hecho, en la primera entrevista fami-liar donde acudieron Viviana y Mercedes esta últimaplantea que ni ella ni su hermana Adriana queríanque se hablara con su madre sobre el diagnóstico ypronóstico, mientras que en el primer encuentro conMatilde ella solicita saber que tiene.

Organización del cuidado Al momento del ingreso al tratamiento paliativo, lapaciente y sus hijas aceptaron el cuidado en domi-cilio y su hija Viviana se ubicó en el rol de cuidadoraprincipal, organizándose dentro de sus posibilidadesde manera satisfactoria. Se encargaba de conseguiry tramitar su medicación, atenderla, etc. Viviana notenía empleo, por lo cual se dedicaba solo al cuidadode su madre.Las otras dos hijas ocasionalmente participaban del cui-

dado o reemplazaban a Viviana en algunos horarios.

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Dolor TotalSu dolor físico fue aumentando progresivamentehasta el último día de su vida y fue gradualmentecontrolándose con variaciones en la administración

de la morfina.Pero Matilde tenía varios indicadores que nos hacíanpensar en su dolor y que analizábamos constantementecon el equipo en la reunión semanal: Mala relación desus hijas / Dependencia total para todas las activida-des de la vida diaria / La angustia que le provocaba

 ver sufrir a su hija porque no tenía a sus hijos cerca /Pensar que su jubilación era el único ingreso con el quecontaban / La imposibilidad de establecer un dialogocon sus hijas / Tristeza, cansancio, etc.Para calmar su dolor, entendido no solo como un as-

pecto fisiológico sino también emocional, cognitivo ysocial, era imprescindible trabajar sobre estos aspectosy resignificarlos para poder aportar al mejoramientode su calidad de vida.Sabemos que los componentes del dolor total no sepresentan en forma aislada sino como un todo en elser humano. Podemos decir entonces que, desde elaspecto social su dolor se agudizaba con su aislamientoy la re significación de sus roles que estaba experimen-tando. Fue perdiendo su papel social y laboral en muycorto tiempo: Dejó de cantar, de viajar, de trabajar en

su casa y paso a depender de su hija para cubrir susnecesidades más básicas.La relación con su familia y los vínculos internos deesta se tornaban muchas veces violentos y todos ex-perimentaban situaciones angustiantes que no podíanponer en palabras y obstaculizaban la comunicación,provocando el fuerte dolor de lo “no dicho”.La relación de la paciente con sus hijas y reprochestales como…”nunca supo ser madre” la afectabanprofundamente.Lo emocional fue un aspecto que debió ser trabajado

de manera muy especial ya que era una paciente muyintrovertida. Si bien en el primer encuentro ella habloun poco de su historia de vida se hacía muy difícilque hablara de su dolor a pesar de que este rebalsabasu cuerpo.

IntervencionesDesde el equipo de cuidados paliativos compuestopor una médica, una enfermera, una trabajadora social,una psicóloga, una terapista ocupacional y una musi-coterapeuta, fueron tomándose varias estrategias con

el objetivo de paliar el dolor de Matilde.

Se trabajó con el tema de su diagnóstico, hablandocon sus hijas y explicándoles el deseo de su madre desaber, y sus derechos, además de hacerle saber a la pa-ciente hasta dónde ella deseaba escuchar. Tal es así que

cuando nos dispusimos para hablar de su diagnósticoy le pedimos que preguntara lo que quisiera, no realizóninguna pregunta.Una vez que Matilde logró estabilizarse clínicamentese facilitó lo necesario para que pudiera realizar su

 viaje. Se le dio la medicación suficiente para esos díasy se le preparó un resumen de su historia clínica porcualquier eventualidad. Regresó muy contenta y luegosu dolor físico comenzó a aumentar hasta terminaren la cama.

 Teniendo en cuenta sus gustos musicales y su incapa-

cidad de poner en palabra angustias y emociones setrató de canalizarlas a través de la música. Y trabajócon la musicoterapeuta sus recuerdos a través de letrasde canciones.Desde el trabajo social se hizo hincapié en la proble-mática familiar, y en promover el acercamiento deMatilde a sus hijas y viceversa. Además se le brindo a

 Viviana orientación respecto de su familia ya que estasituación preocupaba mucho a la paciente.Matilde comenzó a ser atendida en su domicilio en

 Agosto de 2008. En Febrero de 2009 comenzó a des-

mejorar y esto, sumado al agotamiento de su cuidadoraprincipal que no se pudo resolver de otra manera,hicieron al equipo tomar la decisión de su internaciónen el hospital, en principio para descomprimir a lacuidadora.Matilde continuaba desmejorando y solo la visitabandos de sus hijas, ella le vuelve a plantear al equipo supreocupación por la relación de sus hijas y se trata detrabajar con ella desde la aceptación y la búsqueda deotros aspectos valiosos en ellas.Se realiza una nueva intervención con las hijas ya que

Mercedes no visitaba a su madre. El 10 de marzo cumple años Mercedes y ésta sepresenta con una torta en el hospital, el 11 Matilde sedurmió y el 13 de Marzo falleció.

(*) Micaela Márquez: Lic. En trabajo social, integrante del equipo deCuidados Paliativos del Hospital Zonal General de Agudos de Las Flores

E-mail: [email protected]

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Laura Arroyo: Psicoanalista y fotógrafa. Miembro de la Asociación de Psicoa-

nálisis de la Plata (APLP)

Debates

“ Acompañados" Mar  A zúl - In vierno 2012

.  L a  u r  a   Ar r  o y  o

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Los tratos con el cuerpoPor Graciela Musachi (*)

Sigmund Freud bien podría haber usufructuado de unafigura clásica como la del filósofo acostado. Sócrates,Descartes, Diderot, Tolstoi, Proust, Becket considera-ron que, en la postura de abandono, es posible acogeruna revelación sobre el “interior” de nuestro cuerpo.Pero, a partir de Descartes se pierde la connaturalidadde esa percepción ya que hay las percepciones queatribuimos a los objetos fuera del cuerpo, aquellasque atribuimos a nuestro cuerpo y las que atribuimos

al alma. La sensibilidad que permite percibir el “in-terior” del cuerpo ganó cada vez más terreno en lainvestigación ilustrada: sexto sentido, tacto interior,coexistencia y, finalmente, cenestesia. En la cenestesiael alma es informada del estado del cuerpo y lo haceaparecer como propio: la cenestesia es el amor propio,el instinto, la sensibilidad general, “el residuo inexplo-rado (y tal vez inexplorable) de la vida sensible”, enpalabras de Jean Starobinsky, pero termina siendo la

 vida psíquica toda. El romanticismo se apropia de lacenestesia por su acento en la experiencia singular ante

la versión del cuerpo- máquina ilustrado.Freud no sólo se encuentra en este contexto cenes-tésico sino que conoce bien su literatura cuando leresponde en “La interpretación de los sueños” quelas impresiones orgánicas no son condición única ysuficiente para la producción del sueño. Son materialpara elaborar y producir sentido. Por lo tanto, el cuerpoque Freud acuesta en el diván es un cuerpo nuevo,el cuerpo como imagen y como pulsión, soporte defijaciones e investimientos, es decir un organismo atra-

 vesado por el lenguaje. El duro concepto de pulsión, en

términos de Masotta, intenta ceñir la especifi

cidad dela sexualidad humana: la pulsión no está en el cuerponi es su forma.

Forma Para el humano siempre está presente la posibilidad deque la forma de su cuerpo se le vuelva irreconocible ode que experimente la sensación del desprendimientoo la disolución de su sustancia, hace notar Miller. Estodemuestra que ese cuerpo se forja en el despedaza-miento o la fragmentación y no en la unificación que

sólo se introduce a partir de determinado momentopor la acción de lo que Lacan llamó “el estadio del

espejo”, es decir, un punto de vista que, en función dela visión, satisface la buena forma que es siempre la dela esfera como completud. Para Lacan, la imagen delcuerpo propio da al sujeto el “sentimiento jubiloso deestar ante un objeto que torna al sujeto transparentepara sí mismo”. Esto tiene consecuencias fundamen-tales; por ejemplo, instituye el campo del conocimientoa partir de la imagen del cuerpo propio como un ob-jeto cognoscible prescindiendo de sus articulaciones

simbólicas o reales e instituye así el campo general delobjeto común, contable, intercambiable en función deeste desconocimiento original; por la imagen especular“mi imagen, mi presencia en el Otro, carece de resto.No puedo ver lo que allí pierdo. He aquí el sentido delestadio del espejo.”.La dimensión de extrañeza que puede tomar el cuerpopropio implica que ese objeto común ha cambiadode estatuto.

La anatomía es el destino

Esta frase de Freud que el mismo Lacan había criti-cado, la vuelve a recuperar recurriendo al corte dela etimología, instrumento del que Lacan no se privacuando conviene a la argumentación. En la etimologíade anatomía está la función del corte.En el destino del hombre y por la acción de la palabra,existe una relación fundamental con el cuerpo propio apartir de la función del corte que fragmenta ese cuerpoy que instituye así cierto tipo de objeto como restoseparado, perdido del cuerpo. En este mismo puntoLacan corrige a Freud, dado que esa pérdida, a pesar

de ser localizable en un “afuera” respecto de la imagenespecular, es lo más yo mismo de mí porque ha sidoseparada de mí y no proyectada. Este objeto que Lacanha llamado con la letra a tiene una estructura común deborde enraizada en los agujeros del cuerpo pulsional:la mirada, la voz, las heces, el seno, el falo.Cuando este objeto aparece en escena nos arroja ala dimensión de lo Unheimlich, lo que es familiar yextraño a la vez, lo que es interior y exterior a la vez.Extimo, ha dicho Lacan.“…aquella parte de nuestra carne, que permanece

necesariamente atrapada en la máquina formal”, esdecir, éxtima y perdida irremediablemente, toma otras

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funciones en la economía libidinal, adscribibles a estapérdida (función de causa, de angustia, fantasma ygoce pulsional) según las posiciones que el sujeto encuestión sostenga en determinadas circunstancias y

por ello esas funciones del objeto se convierten enorientación para el analista.

Día mundial de la tuberculosis Jacques Lacan ha afirmado que “La ciencia rectificala ética” para indicar que la letra de la ciencia produceefectos en los usos de las palabras (después del ha-llazgo de la clonación, el término “padre” se vuelveproblemático, por ejemplo). Y no sólo produce efectosen el uso de las palabras sino en el goce que ese usoproduce, consciente o inconscientemente.

El ejemplo de la tuberculosis es notable ya que, una vez descubierto su origen, no tardó en encontrarsesu remedio. Sin embargo, asistimos hoy a un retornode la tuberculosis en los países desarrollados con unatendencia en aumento a tal punto que se ha consagra-do su Día Mundial para luchar contra la enfermedad.Desde el punto de vista científico, la situación es pa-radojal pues se conoce todo de la tuberculosis pero esen el sujeto que tiene tratos con un cuerpo, que cree“suyo”, donde se encuentra la causa del desarreglo yaque los enfermos dejan de tomar las drogas indicadas

dejando de cubrir, por lo tanto, el proceso infeccio-so que se prolonga contagiando a quienes están encontacto con ellos. Por otra parte los que toman lamedicación en forma irregular producen la apariciónde bacilos resistentes a las drogas; se llama a eso“drogaresistencia”. La solución de la OMS consisteen extremar los controles y supervisar la toma diariadel medicamento.Se comprueba que ni el control extremo ni la infor-mación pertinente sobre los daños que produce elabandono o toma irregular de la medicación tienen

éxito frente a la posición del sujeto ante su enferme-dad misma, ya que lo que ahora resiste no es el bacilosino el sujeto.

El saber del psicoanálisisEl psicoanálisis concibe lo vivo sólo como satisfacción,goce pulsional, restante de la acción mortificante dellenguaje sobre el organismo que aleja al humano delsaber propio del cuerpo, saber que es el instinto enel animal y que hace al animal uno con su cuerpo,armónico con la naturaleza, sirviendo a la vida y a losfines de la reproducción de la especie.

La ciencia modifica más y más la posición del sujetohumano ya que su horizonte –en el campo de la me-dicina- es la afirmación universal “toda enfermedadtiene cura”, lo cual implica siempre efectos de segre-

gación y autosegregación en el sujeto que obtieneasí un modo singular de gozar de ese goce que espropio de la especie humana, según ha descubiertoFreud: no querer su bien, gozar en el mal del gocepulsional, gozar alrededor del cuerpo perdido comosi fuera un objeto..El psicoanálisis encuentra así un cuerpo doloridopor la verdad de que el ser y el cuerpo no son lamisma cosa y que este abismo aloja un goce quees en cierto modo incurable, sin paliativos y que elsujeto se resiste a perder aunque sea disarmónico

con las finalidades vitales.Por la mencionada acción de la ciencia y sus des-prendimientos técnicos, nuestra época desnuda estedescubrimiento del psicoanálisis no sólo en el retornode la tuberculosis sino en la drogadependencia, en losdeportes violentos, en las mutilaciones y otros tratosactuales con el cuerpo propio y por eso es que el psi-coanálisis se considera el instrumento más actual paraorientar al sujeto en la relación que tiene con este goceen el que no osa reconocerse. También ofrece el mejorinstrumento para abandonar o soportar ese goce, si es

un deseo decidido el que anima al que sufre.Por lo tanto, ésta es su única dignidad, la que lohace único.

(*) Graciela Musachi: Lic. en psicología. Miembro de la Escuelade Orientación Lacaniana (EOL) de la Asociación Mundial dePsicoanálisis (AMP) y del Centro Descartes. Ha escrito numerosostrabajos en su especialidad para revistas nacionales y extranjeras.Colaboró con Germán García en su libro La entrada del psicoanálisisen la Argentina  (2005), y es autora, entre otros, de Mujeres enmovimiento . Eróticas de un siglo a otro  (2001), POS o CPC. Clínica,ciencia y política (2003) Georgia y yo . Lo que pasó con EstelaCanto (2004) y El otro cuerpo del amor, el Oriente de Freud y LacanEditorial Paidós (2010)

E-mail: [email protected]

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Derecho a vivir y a morir:ampliando ciudadanía  Por Lic. Claudia Orleans (*)

“Entre las creaciones de la historia humana,

una es singularmente singular: aquella que permite a la sociedadcuestionarse a sí misma” (1)

 Voy a intentar transmitir a través de la escritura algoacerca de aquello que desde hace tiempo está presentecomo esquema de referencia teórica en mis prácticasinstitucionales, que es precisamente cómo construi-mos, como colectivo histórico social, formas de nacer,

 vivir o morir. Qué instituciones creamos, inventamos,instituimos para nacer, vivir o morir, como así tambiénpara amar, desear, ordenar y curar.

Ninguna de estas acciones hubiera podido inscribirseen el colectivo social anónimo si no hubiésemos tenidola capacidad, como tal, de generar instituciones quealojaran, ordenaran, disciplinaran o posibilitaran figu-ras y formas, enunciados y prácticas socio- históricasacerca de ellas.La finitud de la vida no es independiente de cómohemos nacido, ni de cómo hemos vivido. Pero no merefiero a formas individuales de vivir o morir sino aformas colectivas, o, mejor expresado, ni singular nicolectivo, sino a los modos de subjetivación histórico

sociales sobre el morir y el vivir.Nos hemos dado, como colectivo histórico social,instituciones para vivir y morir. Formas de vivir y darsentidos a la vida, formas de morir y dar sentidos ala muerte. Los plurales no son casuales, dado que lassociedades capitalistas han organizado de las formasmás heterogéneas posibles las respuestas a las necesi-dades sociales de vivir, en donde las formas de morirestán inscriptas.“Las muertes” nos remite a una multiplicidad desentidos: a las muertes colectivas de la dictadura, a

las muertes ocultadas, a los exterminios. Las muertesde los héroes sepultados como NN en Malvinas. Lasmuertes a repetición que la televisión muestra y conlas que conmueve a la opinión pública.Las muertes que construyen un “vamos por más”. Lasinmortalidades como otra manera de la muerte.Para deconstruir estos enunciados y dilucidar sus prác-ticas es necesario transitar por algunas conceptualiza-ciones que nos permitan adentrarnos en estos plieguesy referenciar de qué manera se han ido organizandodispositivos institucionales que fueron respondiendo

a las urgencias históricas de la conservación de la vidao la explicación de la muerte.

En el sentido más coloquial de la observación de la so-ciedad, podemos apresurarnos y explicar que la muerteno reviste las mismas significaciones sociales en todala historia de la humanidad. No nos explicamos de lamisma manera la vida o la muerte desde los enunciadosreligiosos, culturales, científicos, jurídicos, sociales.Pero tampoco las sociedades actuales, capitalistas,instituyen las mismas formas de vivir y morir que se

generaron en la modernidad o en la época feudal.

 Vivir y morir: pinceladas genealógicasLas referencias históricas no se agotan en dar cuentade la diversidad cultural y la multiplicidad de ritualesque cada sociedad y cada momento histórico reservópara el pasaje de la vida a la muerte. Es necesarioapelar a otras interpelaciones teóricas que permitandesplegar lo que se plegó en la ritualidad coyunturalde cada sociedad, en modos subjetivos, políticos, eco-nómicos, sociales, para intentar comprender en toda

su complejidad la red de significaciones sociales y depoder que surcan las formas y las prácticas con quela sociedad ha conservado la vida de las personas yasí preguntarnos, por ejemplo, si siempre fue políticade Estado su conservación: ¿Cuándo comenzamos aocuparnos de la vida?En este sentido, es importante transitar algunas pun-tualizaciones hechas por M. Foucault acerca de lagenealogía de las formas de vivir. El autor señala queprevio al siglo XVIII, el derecho a la vida y a la muerteeran atributos de la soberanía, lo cual equivale a decir

que eran los reyes quienes determinaban el hacer moriro dejar vivir a las poblaciones de ese entonces. En sutexto Genealogía del Racismo señala:“¿qué signi  fi ca tener derecho de vida o muerte? Decir que el

soberano tiene este derecho equivale en cierto sentido a decir que

 puede hacer morir o dejar vivir. En todo caso signi  fi ca que la

vida o la muerte no forman parte de esos fenómenos naturales,

inmediatos, de algún modo originarios o radicales, que parecen

ser extraños al campo del poder político….Desde el punto de

vista de la vida y de la muerte, el sujeto es simplemente neutro y

sólo gracias al soberano tiene derecho de estar vivo o muerto.”

Del siglo XVIII al siglo XIX se producen profundastransformaciones en el marco del derecho político, dirá

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el autor que el “nuevo derecho será el de hacer viviry dejar morir”. Estas transformaciones darán lugar alas estrategias bio-políticas que van dando respuestasa los movimientos poblacionales, al crecimiento de

la sociedad, el conocimiento científico acerca de laspoblaciones, las medidas higienistas.La preocupación para la sociedad industrial que empiezaa esbozarse, marcará las formas de conservar a unapoblación productiva, activa, sana. Saber y objetivo dela bio-política son los problemas de la natalidad, de lamortalidad. Comienza a tomarse como problema lagestión de la vida, los procesos biológicos del hombre-especie. Se comenzarán a evaluar, ya adentrado el sigloXIX, los costos económicos de la inhabilitación laboral,y la medicina higienista se instalará como saber acerca

de las endemias de la población. Señala Foucault: “Desde que el poder es cada vez menos el derecho de hacer morir y cada vez más el derecho de intervenir para hacer vivir, sobre el

cómo de la vida, de intervenir para mejorar la vida,…..entonces

 por esto mismo la muerte entendida como  fi n de la vida es el

 fi n del poder, la terminación, el extremo del poder….El poder

no dominará a la muerte, sino a la mortalidad. Precisamente

 por esto es normal que la muerte se haya desplazado hacia lo

 privado e incluso hacia lo más privado…. El poder no conoce

más la muerte y por eso debe abandonarla.”

La muerte queda replegada en la escena privada y será

todo el siglo XX refuerzo de esa estrategia y de esatáctica. Al igual que todo lo que no produce, la muerte,o mejor diríamos los moribundos, compartirán conotras minorías los procesos de exclusión.En una sociedad que valoriza cada vez mas el sujetoproductivo, la vida sana, activa, el progreso, se desple-garán formas de invisibilizar aquello que pone en jaquela voluptuosidad de la vida, su terminalidad.¿Qué paso hemos dado como sociedad y como co-lectivo social, qué condiciones de posibilidad hicieronque podamos hoy hablar del derecho a decir sobre

la muerte?

Magma de significaciones sociales: “la vida no vale nada”La noción de imaginario social, tal como señala Cor-nelius Castoriadis, es la herramienta conceptual quenos permite caracterizar las sociedades humanas comocreación ontológica de un modo de ser sui generis,absolutamente irreductible al de otros antes. Asimismotambién designa al mundo singular una y otra vezcreado por una sociedad como su mundo propio. El

imaginario social es un “magma de significaciones ima-ginarias sociales” encarnadas en instituciones. Como

tal, regula el decir y orienta la acción de los miembrosde esa sociedad, en la que determina tanto las manerasde sentir y desear como las maneras de pensar.En definitiva, ese mundo es esencialmente histórico. En

efecto, toda sociedad contiene en sí misma una potenciade alteridad. Siempre existe según un doble modo: elmodo de “lo instituido”, estabilización relativa de unconjunto de instituciones, y el modo de “lo instituyente”,la dinámica que impulsa su transformación.En este sentido es que para poder hablar de la vida yla muerte se hace condición indispensable hablar deambos términos, como construcción histórica, orga-nizada en prácticas y discursos que lo alejaron de sunaturaleza biológica para inscribirlo en su construc-ción histórica social. Desnaturalizar ambos términos,

nos posibilita adentrarnos en las formas de hacerinstituciones, como colectivo social, y preguntarnosqué condiciones de posibilidad, por ejemplo, hacenque hoy podamos hablar en el marco de las políticaspúblicas en la Argentina de una ley de “muerte digna”que hace estallar los instituidos sobre el decir- hacerdel vivir morir.Señala Castoriadis, en “El Mundo Fragmentado” que: “Nada hay en mí, nada mío y propio, que me diga que henacido y que moriré, nada ‘psicológico’ y nada ‘trascendental’. El

hecho de que nací y moriré es un saber esencialmente social (me

lo dijeron o lo vi), que me es transmitido/impuesto; y que, porsupuesto, el núcleo más íntimo de la psyché ignora sin más”.

Estamos en los márgenes de aquello que la sociedadha construido, pero no de una vez para siempre, sinoen el proceso lento e invisibilizado de la potencia dela alteridad, y de la potencia de la construcción co-lectiva, pero refugiado en el mundo privado, relegado,oculto, expresado en voz baja. Las normativas jurídicasactuales, enmarcadas en el paradigma de los derechoshumanos, como condición propia de los seres huma-nos, instituyen la posibilidad de poner límite, de decidir,

de decir acerca del morir… ¿eso alcanza? Tal como señala Castoriadis, el individuo es en símismo una creación histórico social, siendo a la vezel resultado y el potenciador de los estallidos de lasinstituciones establecidas. Debemos remitir a la cues-tión política para dimensionar en qué forma pensar lasdecisiones a tomar en torno a las muertes, más allá delas clausuras de sentido establecidas por la religión, nosdespliega a la reflexión colectiva y altera el modo deser y el ser social. Por ahora, para muchos de nosotroscomo ciudadanos existe una herramienta, la ley, que

 viene a legitimar parte de la cuestión.

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No es eterna la vida A modo de conclusión quisiera dejar plasmadas algu-nas ideas, para seguir reflexionando.Señala el título la condición política de ampliar ciu-

dadanía: esto, que solemos decir de manera rápida,implica ni más ni menos que instituir nuevas institucio-nalidades. Ampliar ciudadanía significa visibilizar lospadecimientos o las exclusiones de las minorías.Es cierto: todos nos morimos. Entonces, ¿de quéminorías hablamos? Pues de aquellas que requiereninterpelar a los instituidos de la conservación de la

 vida, más allá de todo para tener derecho a morirdignamente.Ocultamiento de la muerte…Foucault dice “el retirodel poder”: cobra sentido si pensamos en las signifi-

caciones sociales que producimos en este capitalismotardío, cuyo antropos, modelo de hombre, es el consu-midor. Aún en la terminalidad de la vida, o, más aún,ahí, es el consumidor de la industria farmacológica.Debiéramos seguir desplegando aquello que se plegóy que operó para invisibilizar los atravesamientos eco-nómicos, políticos, religiosos, jurídicos, que organizanel dispositivo bio político del vivir y del morir.

 Acompañar el morir legítimamente era un impensadoen nuestra sociedad, donde “la vida no vale nada”,“te matan por nada”, “debiera caberles la pena de

muerte”.Bueno, pues ampliar ciudadanía: de eso se trata, ytambién de organizar como colectivo social y políticolos dispositivos necesarios, públicos y privados, paraalojar aquello que vamos logrando.

(*) Orleans, Claudia: Lic. en Psicología. Diploma en Gestión PúblicaIPAP. Docente en la cátedra de Psicología Institucional, Facultad dePsicología U.N.L.P. Directora del Programa de Abordajes Múltiples(P.A.M.), Secretaría de Infancia, Provincia de Bs. As.

Nota

(1) Castoriadis, Cornelius: El avance de la insignificancia,Ed.

Eudeba, 1997, Argentina.

Bibliografía

-Castoriadis, Cornelius: El Mundo Fragmentado, Caronte Ensayos,1990, Argentina.

-Castoriadis, Cornelius: El avance de la insignificancia, Ed. Eudeba,1997, Argentina.

-Fernández, Ana María: Las Lógicas Colectivas. Argentina. EditorialBiblos. 2007

-Foucault, Michel: Genealogía del racismo. Uruguay: CaronteEnsayos.

-Foucault, Michel: Hermenéutica del Sujeto. Madrid. Edición LaPiqueta. 1994

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Efectos de la posmodernidad en los cuidados paliativos

Por Psic. Diana Braceras (*)

El discurso de cada época talla a los sujetos por mediode las instituciones reguladoras, fundamentalmentelas educativas, las jurídicas, la familia. Las prácticassociales son entonces fundadas y fundadoras de lasubjetividad de la época.La productividad de pensar las condiciones que sos-tienen los problemas que se nos presentan en nuestrapráctica, nos lleva a poner en evidencia las modalidadesque nos sujetan a un modelo determinado cuya eficaciaes aparecer como “natural” y sin alternativas.Los mismos fenómenos cambian su estatuto segúnlas condiciones del discurso en el cual se instalan. Porejemplo, las adicciones en la modernidad estaban alservicio de evadirse de la realidad, las reglas sociales,la trama colectiva normatizadora. En esta fase dedesmoronamiento del paradigma de la modernidad,llamada ‘posmodernismo’ o ‘modernismo tardío’ (2),las adicciones resultan adaptativas respecto de unarealidad armada sobre el destejimiento de los lazossociales y los ritmos de la vida colectiva forzando auna hiperconectividad que arrasa la intimidad y so-breexige rendimientos fuera de medida, sin ideales desoporte. El organismo, artefactualizado con prótesisfarmacéuticas, se modeliza según una voluntad de goce

 vaciada de deseo. Veamos en estas condiciones, algunos efectos en eldiscurso médico y en la concepción de la práctica,especialmente en el área de cuidados paliativos.Si todo trabajo tiene su producto, lo que produceidealmente la relación médico-paciente es “salud”. Loscuidados paliativos producen otro ideal: “la muertedigna”. Los ideales cambian de contenido según lasubjetividad de la época, pues indican según el discursodominante dónde y cómo gozar más.Cabría entonces preguntarnos cuál es la subjetividadactual que da contenido a esta construcción socialllamada “muerte digna”.Si en la Modernidad el discurso del progreso definíaal sujeto como el “ciudadano consciente”, reconocidopor su poder de voto y trabajo, en el posmodernismoel discurso de la eficiencia define al sujeto como “con-sumidor”, reconocido por su capacidad de comprarconfort y pertenecer, aunque sea precariamente, elmayor tiempo posible incluido en un sistema que pro-

duce desocupados, por lo tanto lesiona la capacidadde consumo.En este contexto, “muerte digna” se interpreta exac-tamente en esos dos sentidos en que se evalúan losbienes materiales: calidad/confort y durabilidad.La vida pasa a ser definida por los criterios del consu-mo. Hasta la definición misma de “terminal” puede sercómodamente aplicable al hecho indiscutible de que loque termina cuando alguien muere, es su capacidad de

consumo. Sin embargo en muchos sentidos, sabemosy constatamos que la vida de una persona precede alnacimiento y se extiende más allá de su muerte.Si tratamos de pensar la estructura del sujeto humanosin hacerla consistir en la subjetividad de la época,encontraremos otras categorías para definir la digni-dad de la vida no cristalizada en la estrecha lógica delmercado. Para captarlas hace falta hablar y escuchar,poner entre paréntesis el discurso del sentido sobreen-tendido y la opinión; escuchar al paciente sin imponerideales prefabricados y reconocer en su cuerpo y en

su entorno los lugares donde se afi

nca la singularidadde sus goces, aquellos sin cuyo disfrute la vida no vale la pena.En estos oficios de trato con seres humanos, la he-rramienta debe subordinarse al problema guardándoleuna fidelidad que requiere de la creación para abordar-los. Saliendo de la estereotipia del mercado, que ofrecepara todos lo mismo, nos aproximamos a la artesaníadel bien-hacer uno por uno.Lo que puede venir bien para uno, para otro pacienteno lo es. Lo que aumenta el malestar a uno, al otro lo

alivia. Es en el pulso de la relación médico-pacientedonde este saber hacer se produce, inmanente a lasituación y no apto para el consumo masivo.Cuanto más resulte mediatizado, burocratizado y estan-darizado este delicado campo de intervención que esla relación terapéutica, menos subordinado estará a lademanda del paciente, que es desde donde se legitima lafunción del médico. De acuerdo a lo que haga con esademanda y con los condicionamientos de la situacióndonde se inscribe, puede discriminarse un acto ético, ola aplicación de una receta desubjetivadora.Cuidados paliativos es un valioso dispositivo que no

La dignidad es colectiva y  singular (1) 

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pocas veces se hace cargo de los excluidos del sistemade la Medicina Asistencial Curativa. Resultaría éticono consentir en reinsertar los pacientes al mercadodel consumo con recetas de costo y beneficio pret a

porter, sino escuchar, registrar, investigar, dilucidar ycrear diversas formas de tramitar la muerte que la vidaengendra, cuyas marcas singulares sobrevivirán y setransmitirán en los discursos familiares. Esto es lo quediferencia a una ética sostenida en el deseo de asistir, delas recetas morales del bien vivir o del buen morir segúnlos mandatos del amo histórico, de cada época.Sin complicidades con lo peor de los mandatos epo-cales, comprometerse con intervenciones que terri-torialicen los lazos sociales respetando y afirmandola trama de la vida, aún en sus confines, participa del

gesto vital de acompañar un camino que con distintospaisajes, todos vamos a recorrer.Resulta paradojal para la linealidad que caracteriza lalógica de la simplicidad aplicada a lo médico: si haylugares privilegiados para desarrollar prácticas preven-tivas en salud, uno de ellos es sin duda el contexto dela asistencia a pacientes murientes. En gran medida losefectos de cómo se transite ese proceso, serán causasconcurrentes del estado de salud, de enfermedad o desus complicaciones, en un entorno que, en generalresulta indiferente o aún ‘molesto’ para la práctica

médica usual.En este sentido, una sabia intervención en los centrosasistenciales, resulta de hacer lugar físicamente e insti-tucionalizar la práctica del acompañamiento del grupofamiliar, en las instancias definitorias de la asistenciade pacientes graves. Facilitar la cercanía y el diálogode quienes sostienen una vida en sus cornisas, tieneque ver con la dignidad no solo de esa vida o de esamuerte, asegura pasar por una experiencia vital colec-tiva, que irradia a la comunidad y al núcleo común delos humanos: la mortal soledad del pasaje a lo incierto,

de quien parte, pero también de quienes tendrán que vivir con su ausencia y en duelo.Obviamente que el modelo de gerenciamiento de lomédico, instalado desde décadas neoliberales, en lasantípodas de la concepción sanitarista, ha reducidogeométricamente el campo de asistencia ya no a lapersona del enfermo, sino también a cierta porcióndescontextualizada de su organismo: ciertas cifras,ciertas imágenes. Como un ‘rompecabezas’ virtual, esextraño reconocer en esos recortes, que la existenciade alguien está en juego en las cantidades que cifran la

mirada médica, cada vez más sobre papeles o pantallas,

a distancia sideral de los cuerpos y las voces, de lascamas y las lágrimas.Pero al mismo tiempo también estas prácticas produ-cen ‘médicos modulares’ descontextualizados, conec-

tados más con máquinas que con humanos, algo de ladignidad propiamente humana en ellos también estámuriendo, y a diferencia del paciente, no lo sabe.Resulta notable comprobar que el rechazo y la mo-

lestia a las prácticas inclusivas del entorno familiar,son directamente proporcionales a la desconexiónpersonal de los profesionales tratantes, respecto desu propia trama afectiva y de las modalidades de lazosocial significativo, sostenido en su propio entornoemocional.

Diálogo en el Hospital de la Obra Social de la Uniónde Trabajadores de la Construcción de la República

 Argentina:Médico: - Ahora con estos sectores de ‘acampe’ de lafamilia en los pisos, te cruzás con la familia todo eltiempo! Lo único que falta es que tomemos mate concada pasaje de sala!Familiar: - Mate no, doctor, pero pruebe este tereré,con kaá heé, la hierba dulce… viera que buena paracurar la diabetes, che ra á.Médico: La stevia?

Familiar: Ha visto que usted también sabía? Ya le sentíayo esa tonada del litoral, no disimule… quien sabetambién ustestá masiao solo en Buenos Aires.Lo que siguió fue un intercambio de palabras en gua-raní con el residente paraguayo entre sorbo y sorbo detereré, refrescando los cuerpos y memorias.

Más lejos de la lógica fetichizante de la mercancía, máscerca de la dignidad del don de la vida.Las decisiones de final de la vida requieren un contextocolectivo de registro y de reflexión, allí el aporte de la

medicina o su abstinencia, se entretejen con la vida, susapuestas, sus opciones y sus pérdidas, como siempreque la dignidad es posible: depende de condicionescolectivas sostenidas con deseo y ternura, protegida delacecho de la crueldad y del estrago. Sin garantías.

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Orado con los trépanos desmesuradosDel insomnio,La ciénaga finita de las horasQue cavan el contorno

 VerticalPara tu carne obscenamente insepultaDéjame cargarte ya en el almaSin abrazar el cristal de tus huesosClaudicantes.Haré de esas palabras tuyasRamilletes,de memorias futuras, procreando.Deshabitado a mares tu cuerpoDe emociones,Es un reloj irrespetuoso y obcecado,Que no marca el ritmo de la vidaSi no la cuenta regresiva.Hacia el ocaso.

 Voy a morir contigo nuevamente,Como siempre que pierdoLo perdido.No podrás ya sucumbir a más derrotas,Confía en míLa vigilia de tu olvido.

Diana Braceras

(*) Diana Braceras: Psicóloga. Psicoanalista. Escritora. Docente enla UBA Facultades de Filosofía y Letras, en la Carrera de Cienciasde la Educación; en la Facultad de Medicina, docente de la Maes-tría de Salud Pública en San Martín y formación de Promotoresde Salud de los Movimientos Sociales de Desocupados a partir

del 2002. Editorialista de la página especializada en Oncología:www.cancerteam.com.ar. Autora entre otros textos: El Otro cáncer;Psicoanálisis y Medicina: Al filo de la vida; Psicoanálisis y Oncología;

La Patria pastillera.

Notas

(1) Artículo autorizado para su publicación, en base al textooriginal de la autora en, Medicina y Psicoanálisis al filo de la vida,Experiencias Interdisciplinarias. Selección de Escritos. Equipo Inter-disciplinario de Oncología, Buenos Aires, 2006.

(2) La caracterización del discurso posmoderno ha sido tomadade los trabajos del historiador Ignacio Lewkowicz, sobre la “mo-dernidad tardía” y la historia de la subjetividad.

Despedida 

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La muerte anticipada (*)Por Gabriela Rodriguez (**)

-“¿Quién eres tu? -La muerte.

-¿Vienes por mi?. -Hace ya tiempo que camino a tu lado.”

El afán de rebajar la muerte de necesidad a contin-gencia no se le escapa a Sigmund Freud en un escritode 1915 donde se puede leer la atmosfera propia delos meses posteriores al estallido de la primera guerramundial. Allí sostiene con argumentos: a la idea de lamuerte concebible como algo natural, incontrastablee inevitable, se opone una “actitud frente a la muerte”que se manifiesta en una tendencia inequívoca a hacer

a un lado la muerte, eliminarla de la vida, considerar-la irreal. Es que dos actitudes contrapuestas frentea la muerte, dominan la vida psíquica y configuranuna suerte de actitud cultural-convencional - así ladenomina Freud - que tiene más de negación que deconstrucción social. El inconsciente en este punto,no se comporta de manera diferente, “no cree en lapropia muerte, se conduce como si fuera inmortal” .Semejante estado de cosas se proyecta sobre la vidacomo una sombra, la inexistencia de la muerte con lascostas relativas al valor propio de la vida, hace de la vida

un flirt norteamericano - la metáfora es freudiana - se vuelve insípida e insustancial.El horror de la guerra había perturbado esa actitudconvencional que se había adoptado hacia la muerte,cierto es que ya no se dejaba desmentir tan fácilmen-te. Sin embargo esto no desmiente la tesis a la queha podido aventurarse el psicoanálisis acerca de lainexistencia de la muerte en el inconsciente, ni eliminael deseo de muerte que lo habita. Para Freud, de estaconstatación, no surge la necesidad de una narraciónsobre la ética, sino la neurosis. Dos pequeños ejemplos

acompañan su argumento: el cuidado y preocupaciónhipertierna que vela por el bienestar de algún familiaro los autorreproches absolutamente infundados porla muerte de una persona amada.La cuestión de la muerte vuelve a emerger en 1920,en un contexto de revisión de su doctrina. Freud in-

 vierte el argumento y afirma: “Si uno está destinadoa morir, y antes debe perder por la muerte a sus seresmás queridos, preferirá estar sometido a una ley na-tural incontrastable, la sublime Necesidad, y no a unacontingencia que tal vez habría podido evitarse” . Esta

creencia que sitúa una legalidad interna propia del mo-rir, acaso no sea más que una ilusión, Freud es renuente

a dar a esta creencia un valor originario, tal y como loprescribía el espíritu evolucionista de la época, constataque ni incluso en el llamado “hombre primitivo”, existela idea de una muerte natural, esta es siempre atribuidaa un enemigo o a algún elemento maligno. Razón porla cual estima de cierta utilidad someter esta creenciaal examen de la ciencia biológica.Para su asombro reina poco acuerdo entre los biólo-

gos respecto del problema de la muerte, más aún elconcepto mismo de muerte “se les deshace entre lasmanos”. August Weismann, un biólogo alemán que lesigue a Darwin en la escala de notoriedad, había desa-rrollado en 1892 una teoría sobre la herencia, fundadaen la diferenciación de la sustancia viva en una mitadmortal y otra inmortal. La mortal que hace al cuerpoen sentido propio está sujeta a la muerte natural, mien-tras que la inmortal ubicable como la potencia de lascélulas germinales, puede en determinadas condiciones

 volver a desarrollarse en otro individuo, es decir otro

cuerpo, de allí su condición de imortal. Freud atentotanto a la inspiración dualista que se empeña en salvar,como movido por una suerte de “adivinación” deldevenir actual de la biología, encuentra una “inesperadaanalogía” entre el desarrollo de Weismann y su teoríade las pulsiones. Extrayendo de aquella elementosque le permiten sostener la aventurada hipótesis deun movimiento hacia la muerte propio del viviente,a contrapelo del famoso principio del placer que or-ganizara su doctrina, descubre una insistencia que seexpresa en la necesidad de repetición que constituye

una espectacular tendencia del ser hablante contrariaa la adaptación, entendida como bienestar del cuerpo,lo que redunda en una profunda perturbación de laregulación vital.La abismal pulsión de muerte freudiana, será unanoción oscura impuesta por lo que ocurría en la ex-periencia del análisis, un retorno paradojal a un estadoanterior que Freud identifica con la muerte - retornoa lo inanimado - frente al cual reculó el psicoanálisisque le siguió. Es Jacques Lacan quién en el año 1954en el contexto de su segundo seminario , somete a

una “crítica literal” esta elucubración freudiana. Allíleemos más de una vez la insistente pregunta: por qué

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llamar a eso “instinto de muerte”. La metáfora queesta especulación supone, entregará a Lacan las llavesde la acción de una cadena, a cuyo funcionamientose somete el viviente en tanto ser hablante, la cadena

del significante. Renovando la apuesta freudiana alconectar el dualismo pulsional a la autonomía de losimbólico, Lacan realiza un movimiento que le permiteafirmar que la supuesta biología freudiana poco tienede biología. Muestra a ojos vista un desajuste inelimi-nable entre el organismo y su medioLa biología por su parte, modificará en gran medidasu programa científico con el cambio de siglo, la ob-servación y experimentación metódica que fundaránsu abordaje morfológico-descriptivo, dará paso conel descubrimiento en 1953 de la estructura del códi-

go genético por dos bioquímicos norteamericanos, Watson y Crick , a un modelo estructural. Toda unaterminología nueva emerge, nociones tales como lasde información, código, mensaje, pronostican el lugarcentral que tendrá en adelante la noción de programapara la biología, vuelta ahora a la cibernética nacien-te, - una de las referencias lacanianas del seminariomencionado-. No obstante, como lo señalará Jacques

 Alain Miller, más allá de este paso, tanto en las tesisde Weismann como en el descubrimiento de Watsony Crick, opera el mismo esquema conceptual que

desemboca en la actual ingeniería genética.Edgar Morin en un libro de 1951, El hombre y lamuerte , parece disentir con Freud para seguirlo desdeun biologicismo. Lo importante sostiene, no es tantoel hecho de desposeer a la muerte de su carácter denecesidad, sino el estupor siempre inédito que provocasu ineluctabilidad, cambiando el acento de impor-tancia. No obstante, señala con Freud que la antiguaactitud ante la muerte no podrá ser conservada, esmenester la construcción de una nueva actitud que aúnno se habría encontrado – corrían los años 50´- y se

pregunta entonces en la vía abierta por Freud si seráposible la construcción de esa nueva actitud ante lamuerte. Pregunta que se renueva en la actualidad consu devenir programado.Para Morin se trata de copernizar la muerte, una ope-ración que dejaría atrás el alo de mistificación que laenvuelve, que la lavaría de todo elemento patético. Unamuerte desnuda, limpia, desenmascarada, en más de unsentido deshumanizada, que podrá así ser discernida,en su pura realidad biológica. Proyecto asociado a suidea de una antropología genética de base biológica,

donde no se puede dejar de leer un contrafrente abierto

respecto de la antropología estructural de Levi-Strauss, y que será certificada luego por su “conversión a labiología” .La inmortalidad como elemento propio del incons-

ciente no se confunde con la creencia en la vida des-pués de la muerte, ni con la ceguera en la que vive elhombre respecto de la muerte, para Morin se trata deuna amortalidad. El inconsciente concebido como uncontenido en el que se mezclan en proporciones, laceguera animal a la muerte y los deseos humanos deinmortalidad, es la sede de la amortalidad que es tantoun soporte biológico que sirve al empeño de super-

 vivencia, como una suerte de hurto que el individuohace a la especie en la apropiación de la inmortalidad.Finalmente la perspectiva tecno-científica con su mu-

tación fundamental de la vida humana, será de dondese podrá esperar para Morin la posibilidad de unaamortalidad. Un hombre amortal que paradójicamenteya no sería un hombre.Para quienes nos contamos entre los lectores de Lacanla muerte evoca al menos dos dimensiones bien dife-rencias: la muerte como acontecimiento que pone fin ala vida y la otra muerte. Sexuado y mortal el sujeto delpsicoanálisis es un sujeto afectado por el inconscientecorrelato irreductible de su inscripción en el lenguajey no un contenido de precipitados a lo Morin. En

1958 Lacan sostendrá, siguiendo la articulación queFreud hace del índice muerte, que es por causa deestar atravesado por el lenguaje que el viviente al quese llama humano, se percibe como un eslabón en lalínea vital, que lo integra a una cadena que lo excede-la de un linaje por ejemplo- cadena de la que es parteintegrante, uno entre tantos, por los que pasa la vida.Pero, y a diferencia del animal, el correlato necesariode esta percepción, lo revela paradójicamente notanto como prometido a la muerte, sino como “yamuerto”. Más cercano a la Antropología estructural

de Levi Strauss y en las antípodas de la antropologíagenética de Morin, con este “ya muerto” Lacan norefiere tanto a un “ya muerto” en relación a la vida dela especie que lo pondría en una vena biológica, sinoa un modo de incluir ese elemento antivital que es lapulsión de muerte freudiana devenida acción de lacadena significante.Un ya muerto en relación al movimiento propio dela vida que nos hace tener una relación con la muertepero durante la vida, pues ese ya muerto que nosrevela una muerte anticipada se juega para el ser que

habla toda vez en que ha de poner en juego su deseo,

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más allá del confort de la vida. Si la muerte en cuantotal, constituye un término impensable, da lugar noobstante a infinidad de pensamientos y fantasías. Lamuerte que nunca puede ser experimentada, pues na-

die sabe entre los vivos qué es la muerte, es la fuenteinagotable de una muerte imaginaria o imaginada quedefinirá para Jacques Lacan la actitud existencial espe-cífica del hombre moderno . ¿Es que acaso seremosaún modernos?

(**) Gabriela Rodríguez: Miembro de la Asociación de Psicoaná-lisis de La Plata (APLP), docente del Seminario de InvestigaciónAnalítica (SIA). Coordinadora del Escritorio Clínico: Psicoanálisis ySalud Mental -Angustia siglo XXI-

Email: [email protected]

(*) Este título es una cita del nombre dado al capítulo XVIII, delCurso dictado en 1999 por Jacques Alain Miller: La experiencia delo real en la cura psicoanalítica.

  Conversación del caballero cruzado Antoni Block con la muerte.“El séptimo sello“. Igmar Berman.

Bibliografía 

-Sigmund Freud. “Nuestra actitud hacia la muerte”. En “Deguerra y muerte. Temas de actualidad”. Obras Completas. TomoXIV. Amorrortu Editores.

-Sigmund Freud. “Más allá del principio del placer”. ObrasCompletas. Tomo XVIII. Amorrotu Editores.

  -Jacques Alain Miller. La experiencia de lo real en la cura psicoa-nalítica. Paidós 2003.

  -Jacques Lacan. El yo en la teoría de Freud y en la técnica

psiconalítica. Editorial Paidós 1992.

-Edgar Morin. El paradigma perdido: Ensayo de bíoantropología.Editorial Kairos 2008.

-Edgar Morin. El hombre ante la muerte. Editorial Kairos 1994.

  -En 1949 Lévi-Strauss publicaba Las estructuras elementales delparentesco.

-Edgar Morin. El paradigma perdido: Ensayo de bíoantropología.Editorial Kairos 2008.

  -Jacques Lacan. Las formaciones del inconciente. EditorialPaidós 2005.

  -Jacques Lacan. “El mito individual del neurótico”. Intervencionesy textos 1. Editorial Manantial. 1985

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El cuerpo en los laberintos de la ley Por Lic. Cecilia Fasano (*)

La polémica generada a partir de la aprobación y pro-mulgación de la Ley 26742 conocida como “Muertedigna”, no se hizo esperar y muchas voces se alzaron,tanto a favor como en contra. El abanico es muy am-plio y abarca, desde quienes la rechazan de plano, hastaquienes la aceptan en su totalidad sin objeción alguna,pasado por posiciones intermedias que si bien no seoponen directamente, destacan los problemas políticosy jurídicos del virtual derecho del paciente a morir o

“dejarse morir”. De manera que ante tanta diversidad,se vuelve imprescindible profundizar un debate que sindudas, concierne a la salud pública en general. 

El cuerpoLos aportes del psicoanálisis para la comprensión de lanoción de cuerpo importan en la medida que marcanalgunas diferencias considerables respecto a otrosabordajes que encuentran en el cuerpo una realidadexclusivamente biológica.El tema del cuerpo comienza a ser problematizado en

la actualidad desde diferentes ámbitos y circunstancias:desde los parámetros vigentes de belleza, desde elavance tecnológico de la medicina, desde la relación delos cuerpos y el mundo virtual, etc. En esta ocasión meinteresa detenerme someramente en la particularidadde un cuerpo atravesado por una ley que puesta enfuncionamiento podría, si el individuo en cuestión asílo desea, definir su destino.Para Jacques Lacan lo específicamente humano es quela llegada al mundo de un organismo está determinadapor su encuentro con el lenguaje, en consecuencia elcuerpo siempre es producto de ese acontecimientoinaugural. A partir de allí se inscribirán las marcasque finalmente van a delimitar la vida de cada sujeto,incluida la enfermedad.En síntesis, para Lacan el cuerpo no es un don de lanaturaleza, y a diferencia del organismo, es un pro-ducto transformado por el discurso. De manera queel hombre tiene un cuerpo, no es un cuerpo, no nacecon un cuerpo, sino que éste se construye. En estesentido Lacan afirma: "el primer cuerpo hace que elsegundo ahí se incorpore" (1)Si el cuerpo no es un dato primario, entonces, espreciso replantear el estatuto del cuerpo porque no

puede ser asimilado a un acontecimiento exclusivode la biología.

 A partir de las conceptualizaciones del psicoanálisis,que afirman que el cuerpo es “erógeno”, es decir,que está marcado por la pulsión (es mordido, besado,pegado, mirado, cortado, etc.,) es sencillo situar unasatisfacción (que denominamos pulsional) más alláde la pura necesidad biológica. La novedad que vinoa plantear el psicoanálisis es que el organismo, en

contacto con el lenguaje, indefectiblemente produciráefectos, marcas indelebles, sobre ese cuerpo. Jacques Lacan no dijo siempre lo mismo respecto a lanoción de cuerpo, y sobre el final de su enseñanza, eltema ocupo un lugar central en la doctrina lacaniana.

 Así, en el año 1975 se referiría al cuerpo del siguientemodo: “En efecto, pobres de nosotros, sólo tenemos idea deconsistencia por lo que constituye una bolsa o un trapo. Esta

es la primera idea que tenemos al respecto. Incluso al cuerpo lo

sentimos como piel que retiene en su bolsa un montón de órganos”  (2) y más tarde agregara: "ese cuerpo se reproduce, subsiste y

 funciona completamente solo. No tenemos la menor informaciónde su funcionamiento." (3). En definitiva: “No se sabe lo quees un cuerpo viviente."  (4)Si acordamos con esta idea, la pretensión de legislarsobre el cuerpo, en sentido estricto, siempre será fa-llida; eso no impide que, demás está decir, es impres-cindible que haya una legislación sobre el derecho delos ciudadanos para decidir sobre sus cuerpos, y enconsecuencia políticas de estado, en el ámbito de lasalud pública, que generen las condiciones de posibi-lidad para que ello ocurra.

La leyLo que sigue intenta pensar algunas aproximacionesacerca del interrogante general que motiva este escrito:¿Qué incidencias puede tener la Ley 26742 conocidacomo “Ley del derecho a una muerte digna” en lapráctica hospitalaria?La ley, como toda ley por definición, está determina-da y sostenida por un “para todos”. Sin embargo, laclínica cotidianamente demuestra la “trampa del univer- sal” (5), porque como muy buen señala Jean ClaudeMilner, el universal siempre deja afuera “el singular”.De modo que, frente al universal que sostiene la ley,

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cada caso clínico, porque es Un caso, inevitablementelo cuestiona.La ley, en el tema que nos ocupa, instala una metáforajurídica donde el derecho sustituye en algunas ocasio-

nes el acto médico, en otras, la decisión individual delpaciente. En ambos casos, la metáfora jurídica tienecomo para digma los derechos humanos y comoideal el lazo social. De modo que las relaciones entrela universalidad de la ley y la individualidad a quienesesa ley se dirige, siempre es problemática. Ya sea quese legisle sobre las relaciones sexuales de los hombres(Ley del derecho a la identidad de género) o sobre la

 vida y muerte (Ley del derecho a una muerte digna).El mayor inconveniente es que la ley -y está bien queasí sea- se promulga desde la idea de una supuesta

igualdad de los hombres ante la ley, sin embargo conel psicoanálisis sabemos que, en rigor de verdad, esoes imposible. El interrogante sigue siendo cómo pasardel individuo al colectivo, sin aplastar al primero.Emanuel Kant es un autor ineludible a la hora deintentar entender y profundizar sobre la complejarelación entre la ley y el cuerpo. Al respecto las elu-cubraciones de Jaques Lacan introducen un cambiosobre el límite que propone Kant porque permitenpasar de una “ética del deber” a una “ética del deseo”y en consecuencia la relación de la ley con el cuerpo se

reformula. El psicoanalista Enrique Acuña desarrollaexhaustivamente la encrucijada médico-jurídica queapela al sistema de creencias desde la perspectiva deun caso real (6)Cuando Lacan dice: "el patíbulo no es la Ley. La Ley esotra cosa"   (7) podemos entender que la ley es otra cosaporque no tiene que ver solamente con la implementa-ción de premios y castigos, sino que también coloca alsujeto frente a su propio deseo y en ocasiones frentea su propio goce.

En fin…“… no hay anverso sin reverso y mientras la moneda está

en el aire se puede responder, como Jacques Lacan, “espere lo

que le gusta” (…) Pero la moneda cae en algún momento yentonces muestra una sola cara y no se puede esperar que caiga

del otro lado (8) Hasta aquí sólo el bosquejo de algunas aproximacionespara intentar pensar diferentes líneas de investigación.La ley recientemente promulgada necesitara tiempopara que los profesionales de la salud puedan juzgarlas implicancias y el alcance de su aplicación.

(*) Cecilia Fasano: Lic. en psicología. Miembro de la Asociaciónde Psicoanálisis de La Plata y del Centro Descartes. DirectoraBiblioteca Rossinante

Notas

(1) Lacan, Jacques: Psicoanálisis. Radiofonía  (1970) Ed. Anagrama,pág. 18

(2) Lacan, Jacques: Seminario 23 El Sinthome  (1976) E. Paidós

(3) Lacan, Jacques: Conferencias en las universidades de losEEUU (24/11/75) Inédito.

(4) Lacan, Jacques: El Seminario, Libro XXIV: “L’insu que sait del’une-bevue saile a mourre” . Inédito, clase 8-3-77

(5) Milner, Jean Claude: Las inclinaciones criminales de la Europademocrática, “Las trampas del todo” Editorial Manantial, BuenosAires, Argentina, (2007)

(6) Acuña, Enrique: “Un niño (guaraní) ha muerto” publicado enRevista Conceptual- Estudios del psicoanálisis- Año 9 N° 10 Ed.El ruiseñor del Plata (2009) y en Revista MedPal -Interdisciplina ydomicilio- Publicación HIGA Dr. R. Rossi de La Plata año 2 N° 3(2010)

(7) Lacan, Jacques: “Kant con Sade”, en Escritos 2  (1963) SigloXXI Editores

(8) García, Germán: “Jacques Lacan y el estilo tardío” en RevistaLacaniana  Publicación de EOL Año VII N° 11. (2011)

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Robert Frank: nació el 9 de noviembre de 1924 en Zúrich, Suiza, es unaimportante figura estadounidense dentro del ámbito de la fotografía y el cine.Su trabajo más destacado es el libro de fotografía The Americans , publicado en1958. Un libro fuertemente influido por el periodo de la post-guerra, y que lollevo a ser considerado como un Alexis de Tocqueville moderno por su visiónescéptica y fresca de la sociedad estadounidense vista desde una perspectivade extranjero. En el año 1996 recibió el Premio internacional de la FundaciónHasselblad Premio PHotoEspaña Baume et Mercier 2009.

Literarias

 R o ber  t   F r  a  n  k 

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Células locas  Por Fernanda Castell (*)

El cáncer es una peste creativa. Los órganos enloque-cen. Deliran. Se quieren replicar o expandir su terri-torio. El problema es cómo. El tema es el espacio. Elcuerpo humano tiene una extensión limitada. La pieles la frontera con el exterior. Somos un paquete demúsculos, esqueleto y órganos. No somos nada. Comose dice. Soy enfermera en un servicio de CuidadosPaliativos en un hospital público. En ese hospitalhe visto encallar gente de todas las edades. Algo en

común: poca vida, mucho sufrimiento.. Hombres ymujeres que de un golpe de diagnóstico se descubren,doloridos, con fecha de vencimiento. Los he visto en si-tuaciones variadas. Con familias nucleares, con familiasampliadas, con hijos reconocidos y no reconocidos..Hombres desorientados. Mujeres tratando de ocultar ytapar lo imposible. Luego están los temitas familiares.La vida es un tango hasta el final. “Las despechadas”que aparecen no se sabe a cuenta de qué. Las mujeressomos las que damos vida. Ya se ha dicho bastantey de eso doy fe. Pero también podemos hacer de la

misma vida un infi

erno a fuego lento. Todo porqueestamos demasiado atentas. En mi trabajo tengo queestar muy atenta. Los pacientes en general pasan poruna etapa de negación. Desconocen el motivo deinternación. Han estado ocultando las señales. Comolos coágulos y el dolor. Bueno, sabemos que el dolores relativo. Actualmente se le pregunta al paciente deuna escala de uno al diez, cuánto le pondría al dolorque siente? Y miran estuporosos, con cierta exigenciade cumplirle al médico que le dará de acuerdo a lo quenumere, diclofenax o morfina. Volviendo al tema del

dolor y cómo califi

carlo para hacerse entender, cadaquien tiene su propio umbral.

***Soy de las Empíricas. No estudié. Aprendí en la ac-ción. No quiere decir que no sea instruída. Mi aspectoengaña. Soy una gordita, petisa y fea. Esas de las queno tienen riesgo de ser acosadas en las guardias de los

 viernes. Las guardias de los viernes son una manera dehablar solapada de las trampas de hospital. Yo en lasguardias duermo. Si puedo. O leo. Tengo la primaria.

Porque vengo de un lugar en el que tu padre te casabao te mandaba a laburar. Nada de mediaciones. Pero

siempre padecí de una gran curiosidad. Una vez metocó cuidar a una señora mayor. Llegué a su casa porrecomendación. Por buena y barata. Los ricos son losque peor pagan. Pero no es el caso este caso. De esaseñora aprendí mucho. Viuda de un viudo sin hijos.Heredó todo, incluso una gran biblioteca. Y allí du-rante las noches largas me puse a leer. Me empecéa enterar del interior del cuerpo humano. Yo elegítrabajar en enfermería porque era lo más cercano a

la medicina. Después me dí cuenta que había elegidobien. Los médicos medican. Aciertan o no. La enfer-mera te salva la vida. O te ayuda a irte sin agregartesufrimiento. Las enfermeras de verdad. Hay de todo.En fin. Estaba en la biblioteca y me encuentro conuna enciclopedia del cuerpo humano. Y ahí todo loque había imaginado cobraba dimensión. El sistemacirculatorio. El corazón. El hígado. Tan frágil todo ytan bien coordinado. Tan ordenado. ¿Cómo es que lasangre no se sale de las arterias?,¿cómo se articulanlos huesos? Un pie es una maravilla de orfebrería. Los

dedos del pie: se te llega a quebrar uno y me contás.La enciclopedia encapsulaba todo el conocimiento delmundo. Eran unos libracos enormes. Veintitrés tomos.Otro descubrimiento fueron Los descubrimientos. Eltema de la luz. Cuántas cosas hay que funcionan y notenemos ni idea. Vuelvo al cuerpo humano. La gentese hace chequeos anuales. El chequeo anual se parece,en mi caso, a la renovación de un contrato de alquiler.Previa inspección de las instalaciones, se re-pacta porcuánto tiempo y en qu