Stroke Stroke Medikal Medikal Tedavi Tedavi Prensipleri Prensipleri
StrokeStroke
MedikalMedikal TedaviTedavi PrensipleriPrensipleri
Solunum Yolunun ASolunum Yolunun AççıılmaslmasııAspirasyon, parsiyelsolunum yolu obstrüksiyonu ve hipoventilasyon, hipoksiye ve beyin hasarının ilerlemesine yol açar. Hava yolunun temizlenmesi ve gerekirse mekanik ventilasyon düşünülmelidir. PaCO2 fizyolojik limitler içerisinde tutulmalıdır
Hiperkapni: Doku asidozuna ve intrakraniyalbasıncın artmasına yol açar ( PaCO2 > 30 mmHg)Hipokapni: Beyin kan akımı, PaCO2 < 20mmHg durumunda % 50 azalır
GenelGenel TedaviTedavi YaklaYaklaşışımlarmlarıı
Pulse oksimetre ile satürasyon düzeyi takibi,
Sat O2<95% düşmesi durumunda oksijen
tedavisi
Baş seviyesinin yatay düzlemden >30°
yüksekte tutulması
Kan BasKan Basııncncıı KontrolKontrolüüİskemik bölgede otoregülasyonun bozulmasınedeniyle serebral kan akımı perfüzyon basıncına bağlıdır. Kan basıncıdüşürülmemeli, bazıhastalarda yüksek tutulmalıdır. Pressör ajanlar, hipervolemik hemodilüsyonve hiperozmolar tedavi bu amaçla kullanılabilir
Hipotansiyon: İskemiksemptomların ilerlemesine neden olurHipertansiyon: Ortalama kan basıncının 150-160 mmHg’nın üzerine çıktığıdurumlarda ACE inhibitorleriveya labetolol ile 15 mmHg’ıgeçmeyecek şekilde dikkatli bir düşürme yapılabilir.
Kan Kan GlGlüükozkoz DDüüzeyinin Ayarlanmaszeyinin Ayarlanmasııİnme sonrasında akut stres cevabı olarak glukozdüzeyi artabilir. Hiperglisemi iskemikhasarın ilerlemesine yol açar. Hipoglisemiden şüphelenilmedikçe, hipoozmolar glukozsolüsyonlarıverilmemelidir
Hiperglisemi: 250-300 mg/dl’nin üzerinde glukoz düzeyi kötüprognoz ile ilişkilidirHipoglisemi: Kritik düzeyin altında enerji üretimi azalır
Hafif Hafif HipotermiHipotermiYüksek ateş: Artmışbeyin sıcaklığı, iskemikhasarın miktarınıartırdığı gibi, kan beyin bariyeri geçirgenliğini de bozarak ödem gelişimini hızlandırır. Serebrovaskülerolaylarda hipertermiönlenmelidir.
Serebral metabolik hız vücut ısısı ile doğru orantılıdır. Beyin sıcaklığını 2-3ºC düşürme, deney hayvanlarında iskemik hasarı azaltır. Asetaminofen ve lokal soğuk uygulama normoveya hafif hipotermi için yapılabilir
HipervolemiHipervolemi//HemodilHemodilüüsyonsyonSerebral iskemi ve polisitemi durumunda hematokritin %46’nın altına düşürülmesi kan viskozitesini azaltırken, serebral kan akımınıartırır. Hematokritin % 30’un altına düşürülmesi doku oksijenizasyonunubozabilir
Hipovolemi: Dehidratasyonserebral perfüzyonubozarken, koagülasyonaeğilimi artırır
AntikoagAntikoagüülasyonlasyon//ReperfReperfüüzyonzyonHeparin & düşük moleküler ağırlıklıheparinler: Yüksek rekürren emboli riski olanlarda ve progresifvertebrobaziler trombozvakalarında kullanılabilir.İntraarteriyal veya İntravenöz Tromboliz
Parenkimal kanama: Hem antikoagülasyonhemde tromboliz beyin kanaması riskini artırır. Kanama riski, kontrolsüz hipertansiyon, genişenfarkt alanı, ileri yaş(>70), ve altta yatan koagülopati ile korelasyon gösterir
DaimaDaima TrombTrombüüss
Atriyal Fibrilasyon
Patent Foramen Ovale
Ekstrakraniyal Ateroskleroz
Intrakraniyal Ateroskleroz
İİlalaçç EtkisininEtkisinin YorumlanmasYorumlanmasıı
Relatif Risk Azalmasi = Tedavirisk - Kontrolrisk
KontrolriskX 100
A ilaci ile düzelme = %1B ilaci ile düzelme = %1.5
(1.5 – 1.0) X 1001.5
= %50
A ilaci ile düzelme = %50B ilaci ile düzelme = %75
(75 – 50) X 10050
= %50
İİlalaçç EtkisininEtkisinin YorumlanmasYorumlanmasıı
Mutlak Risk Azalmasi = Tedavirisk - Kontrolrisk
NNT = 100 / MRA
A ilaci ile düzelme = %1B ilaci ile düzelme = %1.5
MRA = %0.5 NNT = 200
A ilaci ile düzelme = %50B ilaci ile düzelme = %75
MRA = %25 NNT = 4
CAPRIE Çalışması: CAPRIE Çalışması: Klopidogrel’inKlopidogrel’in EtkinliğiEtkinliği
RandomizasyondanRandomizasyondan sonra geçen süre (ay)sonra geçen süre (ay)
Topl
am R
isk,
%To
plam
Ris
k, %
00 33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636
PlaseboPlasebo11
AspirinAspirin22
PlavixPlavix22
11Plasebo kolu APTC metaPlasebo kolu APTC meta --analizinden analizinden elde edildi. elde edildi. AntiplateletAntiplatelet TrialistsTrialists’ ’ CollaborationCollaboration. BMJ 1994; 308:81. BMJ 1994; 308:81 --106, 106, andand CAPRIECAPRIE22CAPRIE CAPRIE SteeringSteering CommitteeCommittee . . LancetLancet1996;348:13291996;348:1329 --1339.1339.pp = 0.043.= 0.043.00
44
88
1212
1616
5.85.8
5.35.3
7.77.7
15.215.214.114.1
20.320.3
p p = 0.043, = 0.043, aspirine karş ılık aspirine karş ılık klopidogrelklopidogrel
Yıllık olayYıllık olayoranıoranı
3 Yılda3 YıldaOlay OranıOlay Oranı
%11.2
%13.1
Etkinlik (tam düzelme)MutlakMutlak faydafayda: %11: %11--1313Relatif fayda: %30-55
İİntravenntravenööz z TrombolizTrombolizNINDS Çalışması
31
20
05
101520253035
%
t-PA Placebo
Percentage with NIHSS 0 or 1 at 3 months
Yan etkiSemptomatik intrakraniyal kanamaMutlak zarar: %5.8
6.4
0.6
0
1
2
3
4
5
6
7%
t-PA Placebo
symptomatic Intracranial Hemorrhage
İİA A TrombolizTromboliz -- ProactProact IIII
Primer hedef nokta90. Günde mRankin Skoru <=2
• Plasebo: %25, Proürokinaz: %40 (p=0.045)•• MutlakMutlak FaydaFayda: %15: %15• Relatif fayda:%58• Fayda için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı: 7
Sekonder hedef noktalar• 90. Günde NIHSS <=1 proUK %18 plasebo%12 NS• 90. Günde Bartel I >=90 %41 %32 NS• 90. Günde mRankin I <= 1 %26 %17 NS• Mortalite %25 %27 NS
İİntravenntravenööz z TrombolizTromboliz
FDA tarafından onaylanmiş tek akut
stroke tedavisi
Ciddi Yan EtkiEtkili 3 saat
İİntravenntravenööz z TrombolizTromboliz ÖÖncesincesiYapYapıılmaslmasıı GerekenlerGerekenler
Başlangıç zamanının sorgulanması
Tedavi açısından değerlendirme
Laboratuar testler
NCCT
İİntravenntravenöözz TrombolizTromboliz-- KontraindikasyonlarKontraindikasyonlar
ECASS NINDS Erken CT değişiklikleri KB > 185/110
•Hikayede, beyin kanaması, enfarkt, son 3 ay içerisinde travma, tümör•İnme benzeri durumlar: hipo-hiperglisemi (<50, >400), nöbetler•Son 2 hafta içerisinde majör cerrahi•Son 3 hafta içerisinde üriner veya GİS kanaması•Son 1 hafta içerisinde intraarterial girişim •Son 48 saat içerisinde heparin ve yüksek aPTT•Warfarin kullanımı ve PTZ >17 sn•Post-MI perikardit
DiDiğğerer KontraindikasyonlarKontraindikasyonlar
Baslangıç zamanının bilinmemesi
Belirgin ve hızlı iyilesme
Hamilelik
Yaş > 80
Trombosit < 100. 000
Yakın zamanda yapılmış L/P
Anevrizma, AVM
Son 3 ay içerisinde MI
LaboratuarLaboratuar testlertestler
CBC, platelet PT/PTT/INR Na/K/Cl/BUN/Cr/Glucose Kan bankasına örnekEKG
KapKapııdandan GiriGirişş –– İğİğnene = 1 = 1 saatsaat
0 1453015
Kan alınmasıDamar Yolu
NMNCCT/CTA
CT sonucuKan sonuçları
İlaçhazırlanması
AnamnezEKG
Vital bulgularNörolog
TrombolizTrombolizOrganizasyonOrganizasyon
Ambulans ekibinin sorumluluklarıStroke merkezine yönlendirmeDamar yolu açmaKan örneklerini alma
Acil ekibinin sorumluluklarıCT ekibini araMedikal kontraindikasyonlari değerlendirme
Radyoloji ekibinin sorumluluklarıCT nin derhal hazır hale getirilmesiGörüntülerin çekim biter bitmez yorumlanması
• Subaraknoid kanama• Erken iskemik değişiklikler• Tıkalı damar segmenti
TrombolitikTrombolitik AjanlarAjanlar
PLMt-PAt-PA
PLG
fibrin yüzey
FNG
PLMt-PAt-PA
PLG
∝2-AP
PAI-1PAI-1
FibrinolizFibrinolizPlazminojen Aktivatorü
Fibrine bağlı plazminojen
Plazmin
Fibrin
Tromboliz
Serbest plasminojen
Plazmin
Fibrinojen
Kanama
∝2-antiplasmin
PAI-1
TrombolitikTrombolitik AjanlarAjanlar FibrinojeniFibrinojeni HarcarlarHarcarlar
TrombolitiklerTrombolitikler ileile 2. 2. saattesaatte fibrinojenfibrinojen ddüüzeylerizeyleri
Fibr
inoj
enFi
brin
ojen
Sev
Sev ii
yesi
nde
yesi
nde
Aza
lma
Aza
lma
(%)
(%)
100 mg100 mg90 90 dkdk
AlteplaseAlteplase
10 U + 5 U10 U + 5 UDouble BolusDouble Bolus
ReteplaseReteplase
1.5 MU1.5 MUStreptokinaseStreptokinase
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
9090
100100
31%
63%
96%
≤≤50 mg50 mg120 120 dkdk
TenecteplaseTenecteplase
15%
Moser M, et al. Moser M, et al. Circulation. Circulation. 19991999
İİdeal deal TrombolitikTrombolitik AjanAjan
Hızlı lizisYüksek fibrin affinitesiYüksek fibrin spesifisitesiDüşük kanama riskiDüşük maliyet
TrombolitikTrombolitik AjanlarAjanlar1.
Jenerasyon2.
Jenerasyon3.
JenerasyonStreptokinaz
SKÜrokinaz
UKAlteplase
t-PATenecteplase
TNK
4 dak 22 dak16 dak
Reteplaser-PA
23 dak 14 dak
3. Jenerasyon
ProurokinazProUK
Anisoylated Plasminogen Streptokinase Activator
Complex (APSAC)
DesmoplaseBat PA
Plazmin
40-90 dak 0.1 sn7 dak 20-35 dak
TrombolizeTrombolize RezistansRezistans
Plasminojen eksikliğiHarcama, karaciğer yetmezliği, sepsis
Yüksek PAI-1 düzeyiAkut faz reaktani
Trombositten zengin trombusYüksek ∝2-antiplasmin seviyesi
Plasminojen bağlanma bölgesi inhibitorleriYüksek lipoprotein (a)
NINDS NINDS ÇÇalalışışmasmasıında nda İİlk 36 Saatte Meydana lk 36 Saatte Meydana Gelen Kanamalar (Gelen Kanamalar (rtrt--PA, PA, PlaseboPlasebo))
Tüm İK kanamalar 33 / 11 (% 10.6, % 3.2)
Semptomatik parenkimalkanama (SPK)Median NIHSS
20 / 2 (% 6.4, % 0.6)
20, 14Asemptomatik parenkimalkanama (APK)
13 / 9 (% 4.2, % 2.6)
SPK’da mutlak artış % 5.8
Extra-enfarkt SPK 4 hasta, 0
Mortalite 15/20 (%75)
rt-PA Grubunda Baseline NIHSS'a Göre SPK
4%5%3%
2%
17%
0%
5%
10%
15%
20%
NIHSS 0-5 (42) NIHSS 6-10 (68) NIHSS 11-15 (66)
NIHSS 16-20 (72) NIHSS >20 (63)
(Median NIHSS = 22)
Baseline Baseline CT'de CT'de ÖÖdem veya Kitle Etkisine Gdem veya Kitle Etkisine Göörere SPKSPK
31
6
0
5
10
15
20
25
30
35%
Positive CT Normal CT
KullananKullanmayan
4%
13%
rtPA Grubunda SPK ve Sigara
TrombolizTromboliz SonrasSonrasıı KanamaKanama İİççin Risk in Risk FaktFaktöörlerirleri
Nörolojik bozuklugun derecesiBüyük hipoattenue CT lezyonuİskeminin şiddeti (ADC azalması)Kontrolsüz hipertansiyon (>185/110 mmHg)İlk 24 saatte antikoagulan kullanımıİleri yaşGE-MRI da kronik mikro-kanama odakları?
BrasilBrasil StudyStudyT2* MRI T2* MRI –– 803 803 HastaHasta –– ilk 6 ilk 6 saatsaat –– rtrt--PAPA
0 1 10 100
SK > 5
SK > 1
SK > 0
P=0.518
14
12
10
8
6
4
2
%
+SK –SK +SK –SK
TümKanamalar
SemptomatikKanamalar
p = 0.518
TrombolizeTrombolize BaBağğllıı KanamaKanama TedavisiTedavisi
Taze donmuş plazma 4-6 UPlatelet transfüzyonu 1UFVIIa (NovoSeven): 15 to 20 microg/kg IV Protrombin kompleks konsantresi: 30-50U/kgε-aminocaproic asid
IV 5 gr/1 saat, 1gr/sa 8 saat infüzyon)
M1 M1 OklOklüüzyonundazyonunda RekanalizasyonRekanalizasyon
20
43
66
84
0102030405060708090%
6-8 Hrs
Control
IV
IA
IA+
Mech
TrombolizTromboliz YYööntemi ve ntemi ve RekanalizasyonRekanalizasyon OranlarOranlarıı
0102030405060708090
M2 M1 Carotid T
%
IAIV
IA IA ThrombolThromboliziz / / RekanalizasyonRekanalizasyon
Daha düşük doz
Daha geniş tedavi penceresi
Daha yüksek rekanalizasyon
Daha hızlı rekanalizasyon
IntraIntra--arterial arterial TrombolizTromboliz AdaylarAdaylarııIV IV tedaviye tedaviye
kontraindikasyonu olanlarkontraindikasyonu olanlar
%30 %30
IV IV ile kanama riskiile kanama riski
yyüüksek olanlarksek olanlar
%10%10
ZamanZaman > 3 > 3 SaatSaatIV IV ile rekanalizeile rekanalize
olmayanlarolmayanlar
%10%10
AntiagreganAntiagregan TedaviTedaviİİkincil Korunma kincil Korunma --AspirinAspirin
Relatif Risk Azalması: %13Mutlak Risk Azalması: %2.8Bir atak engellemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı: 36 1000 hastada 28 rekürren atak engellenir
Optimal DozOptimal Doz11 11 ççalalışışmanmanıın n metaregresyonmetaregresyon analizi analizi
Johnson, Arch Intern Med 1999
RA
50 300 600 900 1200 1500
20
10
0
• RRA: %15• Katsayı (Aspirin dozunda 1 mg artışa bağlı% RA): 0.000068• 50 mg → 1200 mg: %8 RA (Bir inmenin önlenebilmesi için 1000 hastaya yüksek doz ilaç verilmelidir)
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Riskof Ischemic Events “CAPRIE” Lancet 1996
Aspirin 9586
Clp 9599
İskemik İnme 461 438 MI 333 275 Vasküler Mortalite 226 226 Toplam 1020 939 Yıllık Risk
%5.83 %5.33
Primer Hedef: inme, MI, vasküler mortalite
Trombosit Aktivasyonu
Trombosit Aktivasyonu
AntiagreganAntiagregan TedaviTedavi--DipiridamolDipiridamolThe Second European Stroke
Prevention Study “ESPS-2” J Neu Sci 1996
Dipiridamol 200 mg, ASA 25 mg
RRA: %37
MRA: %5.6
NNT: 18
KlopidogrelKlopidogrel--Aspirin Aspirin KombinasyonuKombinasyonu
MATCHStroke
CharismaStroke/MI
CUREMI
K +A + +K+A + + +Mutlak Risk Az. 0.6% 0.5% 2.1%*Mutlak kanamaartışı
0.8% 0.4% 1%
Muhtemel Muhtemel İİndikasyonlarndikasyonlar
Aspirin kullanırken inme geçiren ve antikoagülasyon
indikasyonu olmayanlar → Clopidogrel, ASA-DP
Antikoagülasyon indikasyonu olan ancak komplikasyon
riski yüksek olanlar → Clopidogrel, ASA-DP
Aspirin tedavisini tolere edemeyenler → Clopidogrel
İİntrakraniyalntrakraniyal AterosklerozAterosklerozMedikalMedikal TedaviTedavi
WASID çalışmasıWarfarin (INR 2-3) X Aspirin (1300 mg)>50% IK-stenoz569 hastaStenotik alanda rekürrens: 12.1% X 15.0%
• >%70: %18/y, <%70: %7/y• Stroke < 30 gun: %23, >30 gun: %9
Mortalite*: 9.7% X 4.3%Major kanama*: 8.2% X 3.2%Stroke – Çalıçma: 16 gunWarfarin kullanırken rekürrens: Düşük INR
İİntrakraniyalntrakraniyal AterosklerozAterosklerozEndovaskulerEndovaskuler TedaviTedavi
SSYLVIA (Neurolink)>%50 stenoz olan 61 hasta (15 internal karotid, 5 ortaserebral, 1 posterior serebral, 17 baziler, 5 vertebral, 18 ekstrakraniyal vertebral)Amaç: <%30 stenoz (%95 anjiografik başarı)30. gün mortalite veya stroke: %6.6Ortalama reziduel stenoz: %20Restenoz
• İntrakraniyal: %32• Ekstrakraniyal vertebral: %42• Rekürrens: %39
1. yıl risk: %13.9
İİntrakraniyalntrakraniyal AterosklerozAterosklerozEndovaskulerEndovaskuler TedaviTedavi
WingSpan (self expanding nitinol)>%50 stenoz olan 45 hasta
Anjiografik başarı: %98
30. gün stroke: %4.4
6. ay stroke: %7
Restenoz (6. ay): %7.5
Semptomatik restenoz: %0
WingSpanWingSpan PostPost--MarketingMarketing
131 hasta>%70 stenozTeknik başarı: %98Reziduel stenoz: %201. ay stroke: %3.8>%50 restenoz: %24.5Semptomatik restenoz: %4.1
IV rt-PA Tedavisi
DWI ADC FA 5.GünT2 rt-PA sonrası
İlk MR <3 saat
EEmergencymergency MManagementanagement of of SStroketrokeBridgingBridging TrialTrial -- II
Kombine IV-rtPA ve IA-rtPA
Grup I (17 hasta)IV-rtPA (0.6mg/kg, %10 bolus, kalanı 30 dak infüzyon →serebral anjiografi → rtPA 20mg/2saat
Grup II (18 hasta)IV plasebo → serebral anjiografi → rtPA 20mg/2saat
EmergencyEmergency ManagementManagement of of StrokeStrokeBridgingBridging TrialTrial -- II
Birincil hedef (1. Hafta NIHSSS’da >6 düzelmeHer iki grup: %24
Semptomatik intraserebral kanamaKombine: 0, IA-rtPA: %5
İşlem sonu rekanalizasyon oranları (TIMI 3)Kombine: %54, IA-rtPA: %10
ZamanZaman = B= BeyineyinNINDS t-PA Stroke Çalışması
Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk)60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
012345678
µFaydalıFaydasız
Odd
s R
atio
O
lum
lu S
onuç
Marler et al, Neurology 2000
TrombolitikTrombolitik AjanlarAjanlar PlazminojeniPlazminojeni de de HarcarlarHarcarlar
Do not get obsessed with thrombus
Rao AK, et al. J Am Coll Cardiol 1988
TrombolitikTrombolitik AjanlarAjanlarAlteplase
t-PATenecteplase
TNKYarı-ömür 4 dk 22 dk
Fibrin Affinitesi +++ ++++
Fibrin Spesifisitesi +++ ++++
↓Fibrinojen 16-31% 4-15%
Tedavi süresi 60 min 5 sec
KanamaKanama SonrasSonrasıı KlinikKlinik SonuSonuçç
Mortalite: %75
NIHSS >20 mortalite = 38%
GpIIb/IIIaGpIIb/IIIa AntagonistleriAntagonistleri
Pıhtı porositesinde artış↓ α2-antiplasmin vePAI-1↓ FXIIIa ya bağlı fibrin bağlanması
Coller BS, Thromb Haemost 2001