Medikal İstatistik

TIPTA ÇALIŞMA

DÜZENLERİbölüm 1

GGöözzlleemmsseell ççaall››flflmmaallaarrTan›mlay›c› çal›flmalar (vaka raporlar›)Retrospektif çal›flmalarKesitsel çal›flmalarProspektif çal›flmalar

DDeenneeyysseell ççaall››flflmmaallaarrBa¤›ms›z eflzamanl› kontrollü çal›flmalarKendi kendine kontrollü çal›flmalarÇapraz çal›flmalarD›fl kontrollü çal›flmalar

NNee zzaammaann hhaannggii ççaall››flflmmaa ddüüzzeennii sseeççiillmmeellii??

Tıp alanındaki çalışmaların amacı, hastalıkların neden, sıklık, risk etkenle-ri, prognoz gibi nitelikler açısından tanımlanması, hastalık tanılarının konul-ması ve tedavilerinin yapılması için gerekli verilerin toplanmasıdır. Her ama-ca uygun çalışma düzenleri farklıdır. Bazen de eldeki olanaklar nedeniyleamaca tam uygun olmayan bir çalışma düzeni seçilmek zorunda kalınabilir.

Çalışma düzenleri genel olarak gözlemsel ve deneysel olarak ikiye ayrıla-bilir. Gözlemsel çalışmalar genellikle hastalıkla ilgili neden, sıklık, risk etken-leri, prognoz gibi nitelikleri belirlemeye yarar. Deneysel (ya da klinik) çalış-malar ise tanı ve tedavi ile ilgili yöntemlerin denendiği çalışmalardır.

GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR

Tanımlayıcı, retrospektif, kesitsel ve prospektif olmak üzere başlıca dörttip gözlemsel çalışma düzeni vardır.

En basit çalışma düzeni olan tanımlayıcı çalışmada genellikle küçük birgrup denekte (hasta, fare, akciğer filmi, böbrek biyopsisi, vb.) göze çarpan, il-ginç bulgular rapor edilir. Bir çok hastalığın tanımlanmasında (Behçet hasta-

lığı gibi), tanısında ve tedavisinde fitili ateşleyen bu tip çalışmalardır.Diğer üç tip gözlemsel çalışma düzenini birbirinden ayıran, çalışmanın

süresi ve deneklerde araştırılan konunun çalışmanın başlangıç zamanındanönce, aynı anda ya da sonra olduğudur. Prevalans çalışmaları adı da verilenkesitsel çalışmalarda deneklerin çalışma anındaki verileri değerlendirilir.Prospektif çalışmalarda çalışmanın yönü ileriye dönüktür; örneğin bir risketkeninin varlığında bir hastalığın ortaya çıkması izlenir. Retrospektif çalış-malarda ise çalışmanın yönü geriye dönüktür; yani bir hastalık durumundageriye dönerek, hastalığa neden olabilecek risk etkenleri aranır.

Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)Genellikle bu tip çalışmalar küçük bir grup hastada gözlenen ilginç so-

nuçların bildirilmesi şeklindedir. Hastaların izlem süresi kısadır ve kontrolgrubu yoktur. Bu çalışmalarda baştan planlanmış bir çalışma düzeni yokturve genellikle istatistik analiz de yer almaz. Yine de değersiz çalışmalardır de-nemez. Çünkü bu çalışmalarda bildirilen ilginç bulgular, daha sonra pros-pektif çalışmaların planlanmasını stimüle edebilir.

Benzenle temas eden beş kişide lösemi ortaya çıktığının bildirilmesi ta-nımlayıcı çalışmaya bir örnektir.

Retrospektif çalışmalarRetrospektif düzende (case-control study) araştırılan soru "Ne oldu?" soru-

sudur. Bu çalışmalarda hasta olan (case) ve olmayan (control) gruplar ele alı-narak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek risk etkenleriaraştırılır. Retrospektif çalışma, genellikle anlaşıldığı gibi hastaların dosyala-rının ya da poliklinik kayıtlarının değerlendirildiği çalışmalar değildir.

Örnek 1’deki çalışma düzeni, retrospektif çalışma düzenidir (Şekil 1).

2

ÖRNEK 1

Lösemiye neden olan risk etkenleri araştırılmak isteniyor ve lösemisi olan 100 kişi (case) ve ayrıca 100 sağlıklı kişiye (control) özgeçmişlerinde olası

risk etkenlerinin var olup olmadığı soruluyor. Hastaların 40’ında vesağlıklı kontrollerin 10’unda özgeçmişinde benzenle temas olduğu saptanı-

yor. Bu bulgu benzenin lösemi için bir risk etkeni olduğunu düşündürür. Uygun istatistik analiz yöntemleri ile bu farkın gerçekten önemli

olup olmadığı test edilerek, lösemi risk etkenleri aydınlatılmış olur.

BÖLÜM 1

Retrospektif çalışma düzeninin en önemli zorluğu ya da sakıncası geçmiş-teki olayların tanımlanması ile ilgili güçlüklerdir. Örneğin "benzenle temas"olup olmadığının kesin olarak belirlenmesi kolay olmayabilir. Benzenle te-ması olmadığını söyleyen bir kişinin kendisinin de farketmediği ya da önemvermediği için sonradan unuttuğu bir temas öyküsü olabilir.

Kesitsel çalışmalarKesitsel çalışma düzeninde (cross-sectional study) araştırılan soru "Ne olu-

yor?" sorusudur. Bu çalışma düzeninde denekler ya hiç izlenmezler ya daçok kısa bir süre izlenirler. Genellikle hastalık sıklığı (prevalansı), hastalıkmekanizmaları ve tanısal sorunları çözmeyi amaçlayan çalışmalardır. İzlemsüresi kısa olduğu için çabuk sonuçlanırlar.

3Tıpta çalışma düzenleri

ÖRNEK 2

Türkiye’de kalp hastalığına neden olan hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus gibi hastalıkların prevalansı, yaş ve cinsiyetle ilişkisinin

araştırıldığı TEKHARF çalışması, kesitsel prevalans çalışmalarına bir örnek olarak verilebilir. Bu çalışmada uygun örnekleme yöntemleri ile seçilen kişi-

lerde, öykü, fizik muayene ve laboratuvar çalışmaları ile hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabetes mellitus prevalansı araştırılmıştır.

Şekil 1Retrospektif çalışma düzeni.Aşağıdaki kalınok çalışmanın yönünü, ince okzamanı ve "0" çalışmanın başladığı anı temsil etmektedir.

Örnek 2’deki TEKHARF çalışmasının ilk aşamasında hastalar bir kez gö-rülmüş ve izlenmemiştir. İzlem süresinin çok kısa olması ya da olmaması, ke-sitsel çalışmaların özelliğidir.

Kesitsel çalışmalar, hastalık mekanizmaları ve tanısal sorunların çözümüamacıyla da yapılır. Örnek 3’teki çalışma, bu tür bir kesitsel çalışmaya örnek-tir (Şekil 2).

Prospektif çalışmalarProspektif çalışma düzeninde (kohort çalışma: cohort study) araştırılan so-

ru "Ne olacak?" sorusudur. Bu çalışma düzeninde retrospektif çalışma düze-ninin tersine, çalışmaya alınan tüm denekler başlangıçta sağlıklıdır. Bu de-nekler, araştırmanın konusu olan hastalığın olası risk etkenlerine sahip olupolmamalarına göre iki grup halinde belli bir süre izlenirler. Sürenin sonunda

4 BÖLÜM 1

ÖRNEK 3

Akut renal transplant rejeksiyonu ile siklosporin nefrotoksisitesini birbirin-den ayırmak için idrar bb2-mikroglobülin düzeyinin yararlı olup olmadığı araştı-

rılmak isteniyor. Böbrek fonksiyonları bozulan transplant hastalarından idrar alı-nıp bb2-mikroglobülin düzeyi bakıldıktan sonraki günler içinde bu iki klinik du-

rum, klinik gidiş ya da greft biyopsisi gibi başka bir parametre ile birbirindenayrıldığında, hastanın izlem süresi bitiyor. İki gruptaki idrar bb2-mikroglobülin

düzeyleri uygun istatistik yöntemle karşılaştırıldığında, iki klinik durumun ayı-rıcı tanısında idrar bb2-mikroglobülin düzeyinin yararlı olup olmadığı anlaşılır.

Şekil 2Kesitsel çalışma

düzeni. Aşağıdakiince ok zamanı ve

“0” çalışmanınbaşladığı anı temsil

etmektedir.

Çal›flma grubuHasta

Kontrol

risk etkenine sahip olan ve olmayan deneklerde hastalığın ortaya çıkma sık-lıkları (insidans) karşılaştırılarak, olası risk etkenin gerçekten de önemli olupolmadığı anlaşılır.

Örneğin daha önceki vaka raporları ve retrospektif çalışmalardan, benzenile lösemi arasında ilişki olduğu sonucunun çıktığını, ama bu çalışma düzen-leri ile ilgili sözü edilen sakıncalar nedeniyle konunun açıklık kazanmadığı-nı düşünelim. Bunu daha kesin anlamanın yolu prospektif düzende bir çalış-ma yapmaktır.

Örnek 4’deki çalışma düzeni, prospektif kohort çalışma düzeninin tipik birörneğidir (Şekil 3).

Prospektif çalışmaların araştırılan soruya net yanıt bulmak gibi önemli biravantajı yanında, düzenli denek izlemi ve uzun izlem süresi nedeniyle geçsonuçlanması gibi sakıncaları vardır.

5Tıpta çalışma düzenleri

ÖRNEK 4

Löseminin etyolojisinde benzenin rolünü ortaya koymak amacıyla sağlıklı (lösemisi olmayan) 200 kişi, 20 yıl süreyle izleme alınıyor. Yirmi yılboyunca bu deneklerden 100’ünde benzenle temas olmadığını ve diğer 100 kişinin ise meslekleri gereği benzenle teması olduğunu varsayalım. 20 yıl

sonra benzenle teması olmayanların ikisinde, teması olanların sekizinde lösemigelişir ve uygun istatistik yöntemlerle aradaki farkın önemli olduğu anlaşılırsa,

benzen-lösemi ilişkisi kesinleşmiş olur.

Şekil 3Prospektif kohortçalışma düzeni.Aşağıdaki kalın ok çalışmanın yönünü, ince okzamanı ve "0" çalışmanın başladığı anı temsil etmektedir.

Hasta

Hasta

Sa¤l›kl›

Sa¤l›kl›

Çal›flmaGrubu

Risk etkeni var

Retrospektif kohort çalışmalar Retrospektif çalışmalar hasta dosyalarının incelenmesinden ibaret olma-

dığı gibi, her dosya taraması şeklinde yapılan çalışma da retrospektif değildir.Kohort çalışmalarda, genellikle çalışmanın başlangıç zamanı şimdiki za-

man, bitiş zamanı gelecek zamanken, bazan başlangıç zamanı geçmiş zaman,bitiş zamanı şimdiki zaman olabilir. Bu tip çalışmalara retrospektif (historical)kohort çalışmalar adı verilir (Şekil 4). Retrospektif kohort çalışmalar, pros-pektif kohort çalışmalarla karşılaştırıldığında, kısa sürede sonuçlanması ne-deniyle daha avantajlıdır.

Örnek 5’de izlem süresinin başlangıcında tüm deneklerin sağlıklı olmasıve risk etkeni (sigara) olup olmamasına göre gruplandırılmaları nedeniyle,bu çalışma kohort tipi bir çalışmadır. Ancak prospektif kohort çalışmalarda,denek izleminin başlangıcı şimdiki zamanda, izlem süresinin bitimi gelecekzamandadır. Oysa bu çalışmada 20 yıllık izlem süresi geçmiş zamanda, izlemsüresinin bitimi ise şimdiki zamandadır. Bu nedenle bu tip kohort çalışmalar,retrospektif kohort çalışmalar olarak adlandırılır.

6 BÖLÜM 1

Hasta

Hasta

Sa¤l›kl›

Sa¤l›kl›

Çal›flmagrubu

Risk etkeni var

Risk etkeni yok

Şekil 4Retrospektif kohort

çalışma düzeni. Aşağıdaki kalın

ok çalışmanın yönünü, ince ok

zamanı ve "0" çalışmanın başladığı

anı temsil etmektedir.