Medicina minimamente iImpertinente

Medicina mínimamente impertinente

Victor M. MontoriProfesor de Medicina

Mayo Clinic

@vmontori

No tengo relación alguna con

corporaciones biomédicas con fines de lucro

Guías prácticas

Variación geográfica

Variación en uso de procedimientos (n=172)PrevenciónPSA 16-36%

Análisis de orina 37%Colonoscopía de seguimiento: 61%

Pap: 58%

Korenstein D, et al. Arch Intern Med 2012: 172: 171-8

Shah ND et al. NEJM 2012

Desperdicio de recursos de salud (EEUU)

Berwick, D. M. et al. JAMA 2012;307:1513-1516

Guías prácticas

Todo paciente con diabetes debe ser considerado un paciente coronario

Todo paciente con diabetes debe tomar estatinas y lograr LDL < 5.5 mmol/l

ATP III, 2004

Reporte público de calidad sanitaria, Minnesota

Weymiller et al. Arch Intern Med 2007

Weymiller et al. Arch Intern Med 2007

Weymiller et al. Arch Intern Med 2007

>90% <20%~50%

% que optó por tomar estatinas

% que debería tomar estatinas basado en ATP III

>90% >90%>90%

Guías prácticas

Herramientas para toma de decisiones

Un survey de 627 médicos de familia en EEUU

Sirovich BE et al. Arch Intern Med 2011

50% pacientes reciben mucha medicina

50% de médicos de primaria tratan muy agresivamente

60% de especialistas tratan muy agresivamente

35% practican más agresivamente de lo que les gustaría

Weymiller et al. Arch Intern Med 2007

Statin Choice

Statin Decision Aid

Statin Choice - online

55

DiabetesHipertension

Colesterol alto

Depresión

Lumbago

Insomne

Obeso

A1c 8.2%

LDL alto

HCTZBeta-bloqueante

MetforminaGlipizida

Neuropatía

108 kg

Dolor

Endocrinólogo

Podiatra

Nutricionista

Mareado

Salida del trabajo

Transporte

Tomar las tabletas

Monitorizar azúcar

Evitar la sal, las grasas, los carbohidratos

Ejercicio

Revisar los pies

3 2 1Los números no computan

Todo para ayerLlevar trabajo a casa

Trabajar!

Hija regresó a casa2 bellas niñas

Ebria

hipotecadeudaseguro

Apto

Colaborar para co-crear un programa que funcione

Tratamiento intensificado

Guías prácticas

Herramientas para toma de decisiones

Carga / Capacidad

Modelo de acumulación de complejidad

Shippee et al. JCE (en imprenta)

Carga

Capacidad

AccesoUso

AutocuidadoResultados

Carga terapéutica

Carga sintomática

El trabajo del paciente crónico

Auto-reporte48 min / diaincompleto

“no tengo tiempo”

Ideal (ADA)122 min / dia

+ admin143 min / dia

Russell LB et al. JFP 2005; 54: 52-56

83 discusiones de trabajo en 46 consultas diabetes Duración promedio: 24 min/consulta

Admnistración28 (34%)

Monitoreo12 (14%)

Acceso

19 (23%)

AccesoSeguro, costo, farmacia, gestión

de citas, transporte

AdministraciónInsulina, dieta, ejercicio, uso de

medicinas

EfectosDeseados y no

MonitoreoExámenes de laboratorio,

automonitoreo

70% temas no se discutieron

Efectos24 (29%)

Uso de recursos sanitarios3 condiciones: 2x

4 condiciones : 4x

5+ condiciones: 9x

vs. pacientes con diabetes y 1-2 condiciones, ajustado por edad y sexo, en pacientes con seguro comercial

Shippee et al. En preparación.

Barnett et al. Lancet 2012

Capacidad

Carga

PersonalMédico

FinancieroSocial

Contextual

Los más pobres acumulan más comorbilidad

más rápido

Barnett et al. Lancet 2012

Los pobres acumulan desórdenes mentales

más rápido como comorbilidad

Barnett et al. Lancet 2012

Guías prácticasCalidad sanitaria

Toma de decisiones compartidaHerramientas

Carga / CapacidadMedicina mínimamente impertinente

Medicina basada en evidencia

Medicina mínimamente impertinente

Prestación de servicios de salud necesarios de tal manera de reducir la carga del paciente mientras

se persiguen los objetivos del paciente

May CR, Montori VM, Mair FS. BMJ 2009; 339:b2803

El trabajo del paciente

Comprender Organizar y reclutar

Trabajar Evaluar

Gallacher et al. Annals Fam Med 2012

Medicina mínimamente impertinente

Carga / Capacidad

Coordinación de la atención sanitaria y con la comunidad

Guías prácticas deben tomar en

cuenta comorbilidad

Prioridad desde el punto de

vista del paciente

Vivir plenamente el rol que le toca vivir

http://shareddecisions.mayoclinic.org

http://minimallydisruptivemedicine.org

Necesitahttp://www.gradeworkinggroup.org

Quiere

Puede

7th International Shared Decision Making Conference

Lima, Perú - Junio 16-19 2013

www.isdm2013.org