MEDICINA LEGALE (8 marzo 2006) Dall’inizio della storia della medicina legale (intorno al 3000 a.C.) è evidente come la conoscenza di “cose mediche” sia indispensabile al giudice per applicare la legge. La medicina legale si suddivide in 1) medicina giuridica studio volto a far sì che qualsiasi norma si realizzi in funzione alla realtà biologica dell’uomo. agisce “de iure condendo” (fatta perché sia costruito il diritto) 2) medicina forense legata a problemi del tribunale Divisione fondamentale del diritto 1) DIRITTO PENALE organizzazione della normativa che riguarda i reati (violazione della legge per la quale la stessa prevede una pena) per qualsiasi diritto esiste una serie di diritti di base (valori istituiti da un punto di partenza filosofico specifico di ogni singola collettività) esistono cinque pene nel nostro codice penale, suddivisi per delitti e contravvenzioni (ammenda, arresto e multa, reclusione, ergastolo) N.B. Si afferma comunemente “il vigile urbano mi ha elevato una contravvenzione”, “ho pagato una multa al vigile urbano per il divieto di sosta” e via dicendo. Questa terminologia, seppur di uso corrente, è del tutto errata. La multa e l’ammenda sono sanzioni, mentre la “contravvenzione” (al pari del delitto) è una condotta. Si rientra, però, sempre nel campo dei reati e dunque soltanto il Giudice, dopo una denuncia della Polizia giudiziaria, può decidere in merito. Quella che il vigile urbano ci contesta per il divieto di sosta è una semplice “infrazione amministrativa” che paghiamo con una “sanzione amministrativa”. La sanzione è la conseguenza giuridica della violazione del comando impartito dalla legge (il precetto); quando si parla di reati, la sanzione viene individuata come “pena” ed è rappresentata da ergastolo, reclusione, multa per i delitti e arresto, ammenda per le contravvenzioni.
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MEDICINA LEGALE
(8 marzo 2006)
Dall’inizio della storia della medicina legale (intorno al 3000 a.C.) è evidente come la conoscenza
di “cose mediche” sia indispensabile al giudice per applicare la legge.
La medicina legale si suddivide in
1) medicina giuridica studio volto a far sì che qualsiasi norma si realizzi in funzione alla realtà
biologica dell’uomo.
agisce “de iure condendo” (fatta perché sia costruito il diritto)
2) medicina forense legata a problemi del tribunale
Divisione fondamentale del diritto
1) DIRITTO PENALE organizzazione della normativa che riguarda i reati (violazione della
legge per la quale la stessa prevede una pena)
per qualsiasi diritto esiste una serie di diritti di base (valori istituiti da un
punto di partenza filosofico specifico di ogni singola collettività)
esistono cinque pene nel nostro codice penale, suddivisi per delitti e
contravvenzioni (ammenda, arresto e multa, reclusione, ergastolo)
N.B. Si afferma comunemente “il vigile urbano mi ha elevato una contravvenzione”, “ho pagato
una multa al vigile urbano per il divieto di sosta” e via dicendo. Questa terminologia, seppur di uso
corrente, è del tutto errata. La multa e l’ammenda sono sanzioni, mentre la “contravvenzione” (al
pari del delitto) è una condotta. Si rientra, però, sempre nel campo dei reati e dunque soltanto il
Giudice, dopo una denuncia della Polizia giudiziaria, può decidere in merito. Quella che il vigile
urbano ci contesta per il divieto di sosta è una semplice “infrazione amministrativa” che paghiamo
con una “sanzione amministrativa”. La sanzione è la conseguenza giuridica della violazione del
comando impartito dalla legge (il precetto); quando si parla di reati, la sanzione viene individuata
come “pena” ed è rappresentata da ergastolo, reclusione, multa per i delitti e arresto, ammenda per
le contravvenzioni.
nel codice di procedura penale sono le regole sullo svolgimento dello
stesso processo
quando giunge al magistrato (Pubblico Ministero) una denuncia di
reato/possibile reato questi deve svolgere l’indagine (in Italia l’azione
penale è obbligatoria, mentre non lo è ad esempio negli Stati Uniti)
se il PM sta procedendo con indagini verso una persona invia a questa un
avviso di garanzia. È una forma di rispetto della libertà del cittadino e del
suo diritto a essere informato che l'autorità giudiziaria si sta occupando di
lui in merito a un certo fatto (che dev'essere specificato). Molto spesso in
questo modo il Pubblico Ministero chiede di poterlo ascoltare in relazione
allo stesso.
In alternativa il PM può svolgere un’indagine contro ignoti; ciò è molto
frequente in medicina, quando è difficile capire dall’inizio chi è
responsabile (se un pz. è stato ad esempio visitato da diversi medici).
concluse le indagini preliminari si presentano al GIP (Giudice per le
Indagini Preliminari) o GUP (Giudice per le Udienze Preliminari), il quale
decide se archiviare il processo o portarlo alla fase successiva. Per l’intera
durata delle indagini il GIP si occupa di eventuali scelte che necessitano di
un intervento super partes.
se il processo procede si passa alla fase del dibattimento, con PM, difensori
ed eventuali parti civili (offese dal reato) dinanzi al giudice in aula.
esistono in Italia tre gradi di processo (primo grado, appello, cassazione).
La Corte Suprema di Cassazione non può occuparsi dei problemi che
riguardano il merito del processo ma solo dei suoi aspetti formali.
N.B. Nessuno può essere imputato per fatti che non costituiscono reato così come nessuno può
essere punito con pene che non appartengono al nostro Diritto.
2) DIRITTO CIVILE regolamentazione intrinseca di tutti i rapporti esistenti tra le varie
(diritto privato) componenti della società
illecito civile = trovarsi in una situazione che non è conforme a ciò che la
legge prevede ad esempio per quel tipo di lavoro
il Codice Civile si divide in diversi libri (delle persone e della famiglia,
delle successioni, della proprietà, delle obbligazioni, del lavoro, ecc.)
intraprendere una causa civile significa chiedere che una situazione
illecita sia regolata secondo la legge
chi si sente danneggiato porta al Giudice una comparsa di costituzione ed è
attore del processo; il Giudice si rivolge all’Ufficiale Giudiziario affinché
questi richieda al convenuto (la parte chiamata a rispondere) di comparire.
non v’è pena; il Giudice richiede alle parti di conformarsi al Codice Civile
(un’eventuale insubordinazione diviene reato)
In ambito penale, quando un Giudice richiede un accertamento tecnico, si chiama perizia, mentre
l’accertamento richiesto da PM, difensori, imputati o parti civili si chiama “consulenza tecnica”.
Tali accertamenti possono svolgersi in modo ripetibile (ad es. controllare una cartella clinica) o non
ripetibile (ad es. effettuare un’autopsia); mentre nel primo caso la parte richiedente può procedere
segretamente, nel secondo dovrà obbligatoriamente avvisare tutte le parti in causa.
In ambito civile si parla invece di Consulente Tecnico d’Ufficio (CTU).
N.B. la “querela” è un concetto penale; alcuni reati sono perseguibili d’ufficio (la legge può agire in
modo indipendente da tutto) mentre altri sono perseguibili a querela della persona offesa (il PM può
iniziare un’indagine solo in presenza d’una denuncia). In diritto civile si parla di “atto di citazione”.
LA LEGGE E’ UGUALE PER TUTTI significa che una volta stabilito un principio fondamentale
non esiste nulla che possa modificarlo. Cagionare la morte di una persona ad esempio, rappresenta
la violazione di un principio immodificabile. Allo stesso modo il principio di autodeterminazione
individuale è sancito dalla Costituzione, per cui la trasmissione Chi l’ha visto? è spesso accusata
d’essere anticostituzionale. Partendo da questo punto di vista, è chiaro che il 90% dell’attività
medica costituisce reato di fronte alla legge (chiedere ad una persona di spogliarsi, prelevarne il
sangue, aprirne la pancia con un bisturi, ecc.).
La salute è diritto dei cittadini e interesse della collettività (art. 32) MA nessuno può essere
obbligato senza la propria volontà a sottoporsi ad un trattamento sanitario.
L’art. 50 enuncia il principio del consenso dell’avente diritto (non è punibile chi ha leso o posto in
pericolo un diritto con consenso di chi può validamente disporne). Ciò non significa che il reato non
esista, ma che non si può ricevere la pena corrispondente a quel reato. Per la legge la vita non è un
valore giuridico di cui noi siamo padroni, per cui l’eutanasia rappresenta un reato perseguibile (la
vita è un diritto indisponibile). Il tentato suicidio rappresenta un’eccezione, in quanto non si tratta di
reato perseguibile. L’integrità psicofisica di una persona è allo stesso modo indisponibile, mentre il
diritto alla salute è disponibile (chiunque ha diritto di non farsi curare).
“cum sentire” consenso (condividere un’idea)
“ad sentire” assenso (aderire ad un’idea)
N.B. il consenso non annulla il reato ma la pena
(15 marzo 2006)
La legge non prevede l’obbligo di consenso scritto, con l’eccezione del caso della trasfusione di
sangue. Solo in questo caso un decreto legge ha stabilito infatti l’obbligatorietà di prova scritta della
disposizione del diritto salute; ogni altro aspetto è esente da norme e in gran parte delle pratiche
mediche il consenso si può implicitamente presumere dal fatto stesso di essersi volontariamente
rivolti al medico.
La consensualità deve fondarsi su tre principi che il diritto in causa sia disponibile
che esista l’idoneità soggettiva di entrambe le parti
che esista la certezza della consapevolezza
sull’oggetto della disposizione
La parte forte (in questo caso il medico) ha il dovere informativo.
Il “consenso informato” è un principio mutuato dalla Common Law anglosassone ma in realtà nulla
ne prevede l’esistenza nel nostro diritto (ad eccezione delle trasfusioni).
Principio dello stato di necessità non è punibile chi ha commesso un fatto per esservi stato
costretto dalla necessità di salvare sé stesso od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona nel caso in cui a) non abbia egli stesso creato il pericolo
b) intervenga in modo proporzionato al pericolo in atto.
Altro diritto fondamentale è il diritto alla riservatezza; la massa delle informazioni individuali che
riguardano la persona è un patrimonio individuale del quale nessuno può entrare in possesso. L’art.
622 enuncia che la violazione del segreto professionale senza giusta causa è un reato punibile nel
caso in cui da ciò possa derivare nocumento per la persona.
La comunicazione di dati relativi ad un paziente tra due colleghi di pari competenza si chiama
invece trasmissione di segreto professionale e non costituisce reato.
Esiste un elenco di 12 giuste cause di fronte alle quali il medico deve obbligatoriamente effettuare
una denuncia (intesa come segnalazione all’autorità politica, amministrativa e sanitaria ma NON
giudiziaria).
Una di tali cause è l’evento morte, di fronte al quale esiste la denuncia obbligatoria della causa di
morte; questa va fatta al sindaco in quanto la legge prevede che nessun cadavere possa essere
sepolto senza la denuncia da parte del medico. Tale denuncia va compilata su uno specifico modello
ISTAT e può essere eseguita unicamente da un medico a conoscenza della causa di morte del
paziente (da valutare secondo scienza e coscienza). Nel caso in cui non dovesse esservi un medico
in grado di effettuare la denuncia, si considera l’art. 37
fatti salvi i poteri dell’autorità giudiziaria, tutti i casi di persona deceduta senza assistenza
sanitaria vanno posti a riscontro diagnostico anatomo-patologico (autopsia eseguita dall’ASL); tale
accertamento va effettuato anche nel caso dei cadaveri trasportati in obitorio e nel caso in cui sia un
medico a richiederla in seguito a decesso all’interno della struttura ospedaliera.
Giunta al sindaco la denuncia, questi convoca la ASL, la quale invia a sua volta un medico
necroscopo tra le 15 e le 30 dalla morte della persona. Questi dovrà constatare dei segni di morte
certa e a meno che la persona non sia stata decapitata o divelta nessuno può toccarla sino a 24 ore
dalla morte. Solo dopo le 24 ore è possibile procedere con i rituali funebri.
N.B. la constatazione di morte è assai diversa dalla denuncia obbligatoria di causa di morte!
Altra “giusta causa” è rappresentata dalla denuncia obbligatoria di malattia infettiva attualmente
regolata da un decreto legge che prevede una tabella con cinque diverse categorie di malattie
infettive. Il flusso informativo (dal medico allo Stato, passando per ASL, Regione, Ministero) ha
tempi diversi a seconda della categoria. Tale decreto di fatto non abolisce un’altra denuncia
obbligatoria specifica prevista dalla legge, quella relativa alle malattie veneree. Poiché secondo tale
legge la denuncia obbligatoria di malattia venerea può essere anonima, anche se ciò non è previsto
dal decreto di norma il medico sceglie di attenersi alla legge onde garantire al paziente l’anonimato
(N.B. il decreto ha sempre valore inferiore alla legge)
Analizziamo altre forme di segnalazione che ci coinvolgono sotto diversi aspetti
Chi svolge un mestiere nell’ambito della sanità si trova in una situazione privilegiata per accedere
ad importanti informazioni per la giustizia. Il nostro codice penale definisce alcuni punti importanti
con l’art. 365 sul reato di omissione;
chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od
opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere
d’ufficio omette o ritarda di riferirne all’autorità preposta, è punibile con multa.
Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale.
La differenza tra assistenza e opera è che, laddove la prima ha carattere continuativo su soggetto
vivente, la seconda ha carattere discreto su soggetto che può essere vivente o morto. Nel caso in cui
la persona incorrerebbe in procedimento penale il medico che non invia il referto non è punibile.
Un’altra eccezione è rappresentata dal caso in cui la segnalazione non viene fatta per salvare sé
stesso ed i prossimi congiunti da un grave ed inevitabile nocumento nella propria libertà e nel
proprio onore.
N.B. Fare un referto in assenza di giusta causa costituisce reato per violazione della riservatezza.
(22 marzo 2006)
Nel nostro sistema esiste un elemento chiave col quale il medico si deve costantemente confrontare,
ed è enunciato nell’art. 32 della Costituzione – LA SALUTE E’ UN INTERESSE DELLA
COLLETTIVITA’.
Di fatto poche Costituzioni possiedono un concetto così avanzato; si tratta di un valore che viene
considerato “volontà dello Stato”, e per tanto non v’è assolutamente opzionalità nella sua messa in
atto. Chi opera nella sanità pubblica svolge un lavoro che attiene in linea giuridica chiarissima la
realizzazione di una volontà dello Stato, e si pone dunque come strumento d’azione di tale volontà.
Sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giurisdizionale o
amministrativa. Sono invece incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo,
prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un'attività disciplinata nelle
stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questa
ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di
opera meramente materiale. La pubblica funzione è appunto l’attività estrinsecata di una volontà
dello Stato svolta presso una struttura pubblica.
Per amministrazione s’intende la gestione di un patrimonio; non esistono di fatto assicurazioni che
coprono derivazioni da situazioni di carattere amministrativo.
Nel codice penale le due figure vengono praticamente spesso accorpate e commettere un reato in
pubblico ufficio o pubblico servizio costituisce sempre una notevole aggravante, proprio perché il
ruolo ricoperto incarna una sorta di avamposto operativo e tecnico della volontà dello Stato.
Esistono due differenze fondamentali tra referto e denuncia di reato
1) nel caso di referto il medico ha prestato assistenza/opera mentre nel caso di denuncia (il
vecchio “rapporto all’autorità giudiziaria”) il solo fatto di essere venuto a conoscenza di un
reato perseguibile d’ufficio ha costituito per il medico obbligo.
2) la denuncia non attiene la differenza tra i reati, mentre il referto va fatto solo in presenza di
delitti.
N.B. un’eccezione all’obbligo di denuncia di reato è costituita dagli operatori di comunità per
tossicodipendenti, i quali dovessero venire a conoscenza di un reato commesso da un pz. relativo in
qualche modo alla dipendenza (lo spaccio, il furto volto all’acquisto della sostanza).
Altra prestazione a significato medico-legale è il certificato (da “certum facere”); in questo caso
non esiste più un flusso informativo di tipo diretto, ma si deve sempre tener presente che il
certificato ha un valore giuridico. Certificare il falso significa violare il principio della fede
pubblica, ovvero il diritto di un soggetto appartenente alla collettività di avere fiducia di chi svolge
un determinato ruolo garantito dallo Stato.
Per questo si può firmare un certificato solo nel momento in cui si è laureati e abilitati dallo Stato
alla professione.
Requisiti del certificato, che può essere considerato come una testimonianza scritta di carattere
tecnico, sono la veridicità, la chiarezza e la completezza. Altri requisiti formali sono la data del
rilascio, la firma, la qualifica del certificante, la intelligibilità della grafia.
Certificare il falso corrisponde ad un falso ideologico
il giudizio diagnostico espresso nel certificato medico si fonda su fatti esplicitamente dichiarati o
implicitamente contenuti nel giudizio stesso, che siano non rispondenti al vero e che ciò sia
conosciuto da colui che ne fa attestazione.
In sintesi si parla di falso ideologico quando si attestano fatti non corrispondenti al vero o si
occultino fatti veri
Analogo tipo di caratteristiche si riscontrano nella cartella clinica; si tratta dell’unico documento
indirizzato alla conoscenza di tutto quanto attiene gli aspetti anamnestici, diagnostici, clinico-
terapeutici, ecc. relativi alla permanenza di un soggetto presso una struttura sanitaria. Riguardando
la salute la cartella clinica costituisce un atto pubblico di fede privilegiata, e costituisce una prova di
tutto ciò che è successo durante il ricovero davanti alla legge sino alla condanna per falso.
Come per tutti gli atti pubblici, dal momento in cui viene aperta una cartella è vietato per legge
eliminarla (dopo 40 anni è consentito farne microfilm, ma non potrà mai essere distrutto il
documento). La cartella non deve avere lacune, abbreviazioni, abrasioni, cancellature, correzioni,
aggiunte. Eventuali cancellature devono portare una firma e preservare la leggibilità della scritta
erronea sottostante.
N.B. IL PROPRIETARIO DELLA CARTELLA E’ IL PAZIENTE
Il responsabile della cartella sino al termine del ricovero il Primario
Il responsabile dell’integrità materiale della cartella è il Caposala
Finito il ricovero il responsabile diventa il Direttore Sanitario
Solo il pz. può richiedere una copia della cartella e ovviamente l’autorità giudiziaria può sequestrare
l’originale in qualsiasi momento lo desideri.
E’ importante sottolineare che durante il ricovero il pz. ha diritto di vedere la cartella in qualsiasi
momento lo desideri, essendo sua.
Il nucleo centrale di tutta la Medicina Legale è fondato sul concetto di causa, ovvero sulla relazione
esistente tra un fenomeno e gli effetti che ne derivano. Si tratta di un principio fondamentale da un
punto di vista giuridico.
Nel nostro Codice Penale è specificato come nessuno possa esser punito per un fatto considerato
reato dalla legge se questo non è conseguenza di una sua azione/omissione.
Perché sia punibile, si deve esser verificata un’anomalia di per sé sufficiente e necessaria a
determinare una conseguenza. Di fronte ad un fenomeno necessario ma non sufficiente si parla di
concausa, la quale può essere pre-esistente, simultanea o sopravvenuta al fatto di rilievo giuridico.
Analizziamo due teorie che affrontano il concetto di causalità
la teoria condizionalistica (“sine qua non”) sostiene che qualsiasi evento antecedente al fatto
studiato c’entra inevitabilmente con il fatto (compresi gli eventi che non sono considerati anomali).
Siccome tale procedimento mi consentirebbe in teoria di ricostruire gli eventi a ritroso sino alla
nascita stessa dei soggetti in causa, è necessario introdurre dei vincoli; la teoria può essere applicata
solo se corretta per fatti antecedenti connotati da un elemento psicologico di rilievo giuridico
(ovvero dal tipo di volontà che ho impiegato per far avvenire qualcosa che abbia un rilievo
giuridico). I tre elementi psicologici in questione sono
1) dolo – il fatto è voluto e preveduto dall’agente come conseguenza della sua
azione/omissione
2) preterintenzione (da praeter intentionem = al di là dell’intenzione) – la conseguenza reale
è più grave di quella voluta
3) colpa – pur prevedibile, non era assolutamente voluto; può esser avvenuto per imperizia,
negligenza, imprudenza, ecc.
la teoria della sussunzione sotto leggi sviluppata da Engisch inizialmente nel ’31 enuncia che la
causa rilevante coincide con il concetto di causa proprio delle scienze naturali ed il rapporto causale
è spiegabile solo col criterio dell’assunzione sotto leggi naturali spiegate (allora se non c’è legge
non c’è rapporto comprovabile).
Il metodo individualizzante è fondato sulla valutazione del singolo caso con irrilevanza della non
riproducibilità futura mentre secondo il metodo generalizzante deve sussistere una legge generale
di copertura.
Nella medicina legale applichiamo in maniera metodica dei criteri utilizzati per stabilire la relazione
tra i fatti (criteri di riferimento eziologico) criterio cronologico
criterio topografico
criterio di adeguatezza lesiva, qualitativa,
quantitativa
criterio della sindrome a ponte
L’evidenza scientifica dimostra che quando esistono degli effetti a distanza rispetto ad un evento
che sto studiando come causa, nel periodo intercorso tra evento e conseguenza devono essersi
verificati quelli eventi che solitamente corrispondono nelle relazioni note da evento A ad evento B.
Il complesso di tali eventi è definito appunto sindrome a ponte. Una variante particolare di tale
concetto è quella di intervallo libero, ovvero un periodo di tempo in cui non vi sono stati eventi
significativi tra A e B in cui è scientificamente lecito supporre che nulla dovesse esserci per
garantire il nesso di causalità (ad es. nella morte per emorragia cerebrale a diversi giorni da un
trauma cranico clinicamente privo di sequele).
(29 marzo 2006)
Lesività insieme dei fatti compromettenti l’integrità psicofisica della persona, studiati dal punto
di vista dei rapporti giuridici ad essi attinenti.
Se applicato all’omissione, questo concetto diventa ancor più rilevante dal punto di vista medico-
legale, in quanto le conseguenze peggiorative della integrità psicofisica dovute ad omissione di un
intervento fattibile (lesività passiva) sono più gravi di quelle dovute ad intervento lesivo diretto
(lesività attiva modificazione peggiorativa delle condizioni psicofisiche di una persona dovuta a
fattori esogeni).
Ricorriamo alla classificazione del Borri per ordinare le cause di lesività:
1) lesività da energia fisica meccanica
barica
termica
elettrica e radiante
2) lesività da energia chimica causa chimica propriamente detta (interazione diretta di
una sostanza con l’organismo che sia in grado di provocare
avvelenamento. Si noti come l’acqua sia l’unica sostanza
che il diritto non considera veleno)
causa biochimica (meccanismo mediato dalla materia
vivente la quale, reagendo alla sostanza, innesca un processo
metabolico che assume ruolo essenziale nel determinismo
della lesione
causa combinata (l’azione chimica propriamente detta si
associa a fenomeni reattivi biochimici, come nel caso di
fenolo, fosforo, arsenico)
3) lesività a reazione biodinamica situazione di carattere endogeno che attraverso una
stimolazione esterna può portare a lesione o condizione peggiorativa dell’integrità
psicofisica dell’individuo. L’evoluzione delle neuroscienze e della psicopatologia hanno
portato oggi a integrare in questa categoria praticamente solo i traumi psichici. Questo tipo
di lesività ha assunto oggi una notevole rilevanza in ambito giuridico.
Lesioni traumatiche
A seconda della qualità dell’agente vulnerante, le lesioni traumatiche si distinguono in
lesioni da azioni contusive
lesioni da strumenti puntuti
lesioni da strumenti taglienti
lesioni da punta e taglio
lesioni da fendente
lesioni da proiettile di arma da fuoco
lesioni da esplosione
lesioni da vibrazione
Lesività contusiva espressione dell’azione di una superficie resistente, piana od ottusa, la quale
interagisce in modo violento con il corpo umano.
le lesioni rilevabili sul tegumento si distinguono in 4 tipi fondamentali
(i) reazioni cutanee: modificazioni del colore transitorie ed a
risoluzione completa)
(ii) escoriazioni: perdita dello strato epidermico superficiale determinata
dall’attrito di un corpo solido. Si noti come nel caso di arma da taglio
le stesse vengono chiamate abrasioni. Si parla di escoriazione
formata o a stampo nel caso in cui la lesione riproduca i contorni
dello strumento che l’ha provocata.
(iii) ecchimosi: infiltrazione ematica del tessuto offeso dal colpo, la quale
traspare attraverso la cute, senza che vi sia discontinuazione del
tegumento. Si ricordi l’importanza della colorazione per definire il
tempo trascorso dal momento lesivo (dovuta alla degradazione
2) sociale rapporto obbligatorio riguardante vari strati di popolazione. Caratteristiche
dell’assicurazione sociale oltre all’obbligatorietà sono l’automaticità (il lavoratore
ha diritto al beneficio assicurativo anche se il datore di lavoro è inadempiente nei
confronti dell’Istituto assicuratore) e l’intervento dello Stato – non solo in forma di
vigilanza come nelle assicurazioni private – ma con vera e propria statuizione dei
rischi da proteggere, dell’entità degli oneri e delle persone su cui devono gravare,
degli organi gestori, delle procedure applicative, ecc. Lo Stato interviene anche con
sovvenzioni finanziarie, facilitazioni tributarie, ecc.
i due principali Istituti di assicurazione sociale sono l’INPS e l’INAIL
a) Istituto Nazionale di Previdenza Sociale assicura per il rischio vecchiaia, invalidità,
superstiti. È un’assicurazione automatica
obbligatoria per tutti coloro i quali svolgono
un lavoro dipendente o autonomo (coltivatori
diretti, mezzadri e coloni, artigiani e
commercianti) e per varie altre figure sociali
(gente di mare, personale di volo, clero, ecc.).
I medici sono tenuti ad assicurarsi anche
presso l’ENPAM (Ente Nazionale di
Previdenza ed Assistenza Medici)
(i) il primo rischio assicurato è la vecchiaia stessa; si tratta di un rischio improprio, poiché di
fatto è un evento fisiologico nella maggioranza della popolazione. L’indennizzo mensile
cui ha diritto l’assicurato è la pensione (di vecchiaia o di anzianità).
(ii) superstiti: certi indennizzi che vanno ad un minorenne quando un assicurato muore prima
di raggiungere i benefici per i quali ha pagato i contributi.
(iii) invalidità: ha diritto chi arriva ad una condizione in cui non puoi più pagare il premio
causa inabilità al lavoro; in questi senso si può considerare una pensione anticipata.
Quando un assicurato è da ritenersi invalido….?
È invalido quell’assicurato che a causa di una infermità o di un difetto fisico o mentale presenti una
permanente riduzione della sua capacità di lavoro in occupazioni confacenti alle sue attitudini a
meno di un terzo. Può essere causato da qualsiasi patologia. La capacità di lavoro cui la legge fa
riferimento non è una capacità generica astratta, né specifica da riportarsi strettamente all’attività
svolta dal soggetto sino a quel momento. L’efficienza va infatti valutata nei riguardi di un campo di
attività concrete (sfera attitudinale), delimitate dalle condizioni del soggetto stesso, intendendosi
come tali l’età, il sesso, la costituzione, la forza fisica, l’intelligenza ed anche il grado di cultura.
La legge prevede tre tipi di prestazione al verificarsi di tre diversi tipi di rischio assicurato
assegno ordinario di invalidità
pensione ordinaria di inabilità
assegno mensile per l’assistenza personale e continuativa ai pensionati per l’inabilità.
La legge considera inabile l’assicurato che si trovi nell’assoluta e permanente impossibilità di
svolgere qualsiasi attività lavorativa.
Il lavoro in usura dà diritto all’invalidità; se una persona dimostra che continuando a svolgere un
determinato lavoro aggraverà uno stato di salute per qualche motivo compromesso, anche dove non
abbia raggiunto concretamente i 2/3 necessari per l’invalidità.
b) Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
i rischi assicurati sono gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. L’infortunio
sul lavoro è l’accidentalità lesiva dovuta a causa violenta che si verifica in occasione di
lavoro e dalla quale deriva un pregiudizio assicurato. Questo può presentarsi in tre
diverse specie (inabilità temporanea assoluta o totale; menomazione permanente;
morte). La causa violenta è concentrata cronologicamente nel tempo (al massimo la
durata di un turno di lavoro). È stato introdotto anche il concetto di occasione di lavoro,
per comprendere le situazioni in cui l’infortunio non s’è verificato mentre l’assicurato
svolge il proprio lavoro, ma comunque nell’ambito di altre attività legate al lavoro. Si
tratta di un concetto nato per risolvere innumerevoli diatribe sugli infortuni avvenuti
durante il viaggio verso il posto di lavoro. Oggi esiste l’infortunio in itinere, che
comprende qualsiasi situazione che costituisca il viaggio tra il posto di lavoro e casa e
viceversa (a meno che non esista un mezzo di trasporto previsto dall’azienda che il
soggetto non ha utilizzato).
(18 maggio 2006)
Nel caso di inabilità temporanea i primi tre giorni di assenza dal lavoro sono franchigia (non
indennizzabili), mentre dal 4° giorno si ha l’indennità.
Nella nuova normativa la menomazione permanente dell’assicurato deve essere anzitutto valutata
con riferimento al danno biologico permanente, categoria personale assai complessa che riconosce
il suo percorso di affermazione e sviluppo in un altro settore (nel risarcimento del danno a persona
da fatto illecito); l’innovazione adottata nell’ambito assicurativo sociale ha certamente inteso
intraprendere una via di uniformazione, quantomeno concettuale, che ha dato al sistema un
indirizzo del tutto nuovo.
Il danno biologico, nel sistema INAIL, è ora definito come lesione all’integrità psicofisica,
suscettibile di valutazione medico-legale della persona. Il grado di riduzione permanente
dell’integrità psicofisica dell’assicurato deve essere valutato in base ad una specifica tabella nella
quale si enuncia che le percentuali indicate sono comprensive degli aspetti dinamico relazionali del
danno biologico permanente. È evidente che, trattandosi di una tabella, tali aspetti dinamici del
danno biologico siano considerati nei termini teorici medi degli assicurati.
Il pensiero dietro alla riforma era quello di favorire la simbiosi tra l’infortunio sul lavoro e la
responsabilità civile; chi è responsabile del fatto ingiusto è tenuto a risarcire il danno e – in quanto
colpevole – ha provocato indirettamente altri danni, tra i quali quello all’INAIL, la quale sarà
costretta a indennizzare l’assicurato ( concetto di surroga: l’INAIL può chiedere al colpevole di
risarcire il danno arrecato all’azienda assicurativa). Le nuove norme sono a questo proposito state
sviluppate per cercare di mostrare come la massima omogeneizzazione del sistema preveda dal
punto di vista nominale uguali categorie nei due ambiti, ma tutto ciò ha portato ad una catastrofe
la stessa responsabilità civile è stata trasformata in tabella; il governo uscente è riuscito infatti a
tabellare il danno biologico con la scusa di dover limitare l’inflazione ed i danni alle compagnie di
assicurazione private.
Un secolo di pensiero medico-legale volto allo sviluppo di un sistema di risarcimento
concretamente ispirato al principio di integrum facere rispetto alla singola persona, è stato stravolto
e mortificato in un anno.
La legge, tra gli ultimi atti del governo uscente, è stata approvata ma non promulgata. Si attendono
sviluppi con il nuovo governo.
Può darsi il caso di infortuni che determinino un quadro menomativi permanente comprensivo di
più voci tabellari (danno composto); in questi casi la valutazione medico legale non dovrà
procedere a somma aritmetica bensì ad una quantificazione complessiva del grado di
compromissione del distretto interessato. In quest’ambito si possono le menomazioni possono
essere distinte in concorrenti/coesistenti e monocrone/policrone:
menomazioni concorrenti lesioni diverse allo stesso organo
menomazioni coesistenti lesioni diverse in zone diverse
menomazioni monocrone lesioni diverse avvenute allo stesso tempo
menomazioni policrone lesioni diverse avvenute in tempi diversi
Diverse sono le formule riduzionistiche adottate in passato per valutare questo tipo di evento lesivo;
una delle più note è la cosiddetta formula “a scalare” di Balthazar (basata sul principio che il
soggetto già menomato vale una frazione di 100, per cui ogni nuova menomazione va rapportata
non a 100 ma alla frazione residua).
VALUTAZIONE MENOMAZIONI PREESISTENTI COESISTENTI non si tiene conto della preesistenza EXTRALAVORATIVE CONCORRENTI si applica la formula di Gabrielli INDENNIZZATE (con rendita o in capitale) non si tiene conto della preesistenza LAVORATIVE COESISTENTI non si tiene conto della preesistenza valutate con IP non superiore al 10% CONCORRENTI si applica la formula di Gabrielli FORMULA DI GABRIELLI
A1 – A2 A1 stato d’integrità che esisteva nella persona già menomata prima
dell’attuale infortunio
A1 A2 stato residuato dopo l’attuale infortunio
Il totale risulterà essere maggiore di quanto non sia la menomazione di per sé, e lo scopo
dell’applicazione della formula è quello di aumentare la percentuale attribuita alla menomazione
quando questa – compromettendo ulteriormente un sistema organofunzionale già menomato, incide
negativamente sull’integrità psicofisica del soggetto in misura maggiore che se avesse colpito un
soggetto integro.
L’altro rischio assicurato INAIL è la tecnopatia, o malattia professionale. Si tratta di
un’esposizione lavorativa dovuta a causalità lesive non concentrate nel tempo. Esistono in tutta
Europa pensieri diversi in merito a quali patologie siano da considerarsi malattie professionali (lista
chiusa, lista aperta, sistema misto).
In Italia si utilizzava precedentemente una lista chiusa costituita da tre colonne:
1) nome patologia
2) tipo di lavorazione dalla quale può derivare
3) periodo massimo di indennizzabilità (dal momento in cui l’assicurato ha smesso quel lavoro)
La C.E. ha fatto pagare diverse multe al nostro paese poiché adottava questo sistema ritenuto
illegittimo. Nel 1988 la Corte Costituzionale ha dichiarato la lista chiusa anticostituzionale, per cui
è stato adottato il cosiddetto sistema misto, costituito dal sistema tabellare e dalla possibilità per
tutti i lavoratori di provare l’eziologia professionale di malattie non comprese nelle tabelle.
Abbiamo visto come nell’ambito delle denunce obbligatorie esiste una lista di malattie
professionali; si tratta di una tabella contenente una lista di malattie certamente professionali ma
anche di malattie che solo probabilmente lo sono. Si noti come questa abbia unicamente lo scopo di
fornire un osservatorio epidemiologico per l’Istituto Superiore di Sanità.
Gli assicurati che contraggono asbestosi o silicosi hanno diritto ad una rendita di passaggio sino al
momento in cui non trovino un nuovo impiego. Inoltre, qualsiasi decesso dovuto a queste due
patologie è indennizzabile, anche se provocato direttamente da altra patologia di carattere
cardiocircolatorio o respiratorio.
Tutela sociale dell’invalidità civile
La nostra Costituzione enuncia il diritto al mantenimento e all’assistenza sociale di ogni cittadino
inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere, affermando il diritto all’educazione e
all’avviamento professionale per inabili e minorati.
Sulla base del principio etico secondo cui nessuno debba essere nella società moderna svantaggiato
rispetto agli altri a causa di problemi legati all’integrità mentale, fisica, ecc. lo Stato è tenuto a
gestire con le tasse dei contribuenti l’assistenza ai cosiddetti invalidi civili.
Quali sono le condizioni per cui oggi si riconosce una persona come invalido civile e quindi titolare
di diritto all’assistenza?
1) non v’è limite eziopatogenetico
2) non si considerano menomazioni derivanti da rischi INAIL, guerra, cause di servizio (tutti i
dipendenti dello Stato e tutti coloro i quali hanno avuto contatti anche solo temporanei con
lo Stato ed abbiano sviluppato invalidità a causa del servizio svolto per lo Stato).
Si possono distinguere tre fasce d’età
(i) cittadini minorenni hanno diritto ad assegno di frequenza quando presentino una
condizione di carattere patologico che impedisca di svolgere le attività conformi alla
propria età.
(ii) cittadini di età compresa tra i 18 ed i 65 anni hanno diritto all’invalidità civile coloro i
quali presentino una riduzione della capacità lavorativa di almeno un terzo. Le
prestazioni previste non comprendono solo contributi economici diretti, ma anche
facilitazioni e riduzione o esclusione di oneri economici per l’assistenza sanitaria
(esonero della compartecipazione alla spesa sanitaria, il diritto all’assistenza sanitaria
specifica gratuita per la propria condizione di salute, la fornitura di protesi e ausili
nonché vantaggi nella partecipazione ad assegnazione di case popolari, nei servizi
pubblici, ecc.).
riduzione della capacità lavorativa > 45% diritto all’avviamento obbligatorio al
lavoro se l’invalido non ha superato i 55
anni (si noti come a tal proposito è
considerato illegittimo differenziare la
patologia mentale da quella fisica, come
proposti da alcuni).
Riduzione > 66% esenzione totale dei ticket, diritto agli ausili di cui abbia bisogno da
un punto di vista clinico.
Riduzione > 74% qualora l’individuo non sia impiegabile in alcun lavoro sussiste il
diritto all’assegno mensile di invalidità.
La totale e permanente inabilità al lavoro (100%), per mutilati ed invalidi di questa
fascia di età, dà diritto alla pensione di invalidità; quando l’invalido raggiunga i 65 anni
tale provvidenza viene sostituita dalla pensione sociale a carico INPS. Il valore può
essere incrementato qualora la persona non fosse deambulante (indennità di
accompagnamento), o non fosse in grado di compiere gli atti quotidiani della vita
(assegno di assistenza personale continuativa).
(iii) superati i 65 anni, hanno diritto alla pensione di invalidità solo coloro i quali non sono
deambulanti/in grado di compiere gli atti quotidiani della vita in quanto la capacità
lavorativa non può più esser valutata.
N.B. la domanda di invalidità civile va fatta dal medico di medicina generale del paziente,
specificando a quale livello di invalidità ambisce il soggetto.
Procreazione assistita
Nel corso dei secoli sono andate perfezionandosi le tecniche di inseminazione artificiale con cellule
provenienti da componenti della coppia (omologa) o di donatori (eterologa), di trasferimento di
gameti o di fecondazione in vitro con successivo impianto dell’embrione. Con il termine di
maternità surrogata si fa riferimento alla fecondazione e gestazione di donna volontaria con seme
del componente la coppia, mentre per maternità portante si intende l’utilizzo di utero di donna
volontaria dopo ottenimento in vitro del concepimento con gameti appartenenti alla coppia. La
materia, da sempre al centro di discussioni sul piano etico quanto medico legale, in Italia è stata
regolata con le Norme in materia di procreazione medicalmente assistita nel 2004
il ricorso alla fecondazione assistita è consentito solo nei termini previsti e solo quando sia
accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause dell’infertilità o quando questa rimanga
inspiegata.
è vietata l’adozione di qualsiasi tecnica di tipo eterologa
possono accedere alle procedure solo coppie maggiorenni di sesso diverso, coniugate o
conviventi, in età potenzialmente fertile ed entrambi in vita
non devono essere creati embrioni in numero superiore allo stretto necessario e, comunque, non
più di tre.
quando, per gravi e documentati motivi di forza maggiore, non sia possibile il trasferimento
nell’utero della donna per subentrati e non prevedibili cause inerenti la sua salute, è consentita la
crioconservazione sino al momento della possibilità dell’impianto.
i nati posseggono lo stato di figli legittimi o riconosciuti della coppia; qualora, in violazione
della legge, si ricorra a tecniche fecondative di tipo eterologa è vietato proporre azione di
disconoscimento di paternità o ammettere la richiesta di anonimato della madre; inoltre il
donatore di gameti non acquisisce alcuna relazione giuridica parentale con il nato né può
rivendicare diritti o essere tenuto ad obblighi nei suoi confronti.
La legge vieta anche la clonazione e la fecondazione di gamete umano con gamete di specie diversa
con produzione di ibridi o chimere. Sono vietate infine la produzione di embrioni a fini di ricerca e
le forme di selezione di embrioni/gameti con qualsiasi tipo di manipolazione del patrimonio
genetico (con l’eccezione delle finalità diagnostiche o terapeutiche volte alla salute dell’embrione).
N.B. la parola mignotta deriva dalla sigla latina affiancata al nome dei neonati abbandonati dalle