Medicina interna de harrison vol. 2

• 1. 2 0 7 . I n f e c c i n p o r Toxoplasma 13051 T R A S T O R N O S DEL R I T M OLloyd H. Kasper 224. Principios de electrofisiologa 14102 0 8 . I n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s por p r o t o z o o s y t r i c o m o n o s i s1311Gordon F.TomaselliPeter F.Weiler 225. Las b r a d i a r r i t m i a s 1416 HELMINTOSISGordonF. Tomaselli2 0 9 . Trichinella y o t r o s n e m a t o d o s h s t i c o s1316226. Taquiarritmias1425Peter F.WeilerFrancisMarchlinski210.Nematodos intestinales 1319 00 e 2 1 A t l a s d e a r r i t m i a s c a r d i a c a s el59Peter F.Weller, Thomas . NutmanAry L. Goldberger2 1 1 . Filariosis e infecciones relacionadas1324 ^ ENFERMEDADES DEL C O R A Z NThomas . Nutman, Peter F.Weller2 1 2 . Esquistosomosis y otras e n f e r m e d a d e s2 2 7 . I n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a y cor p u l m o n a l e1443causadas por tremtodos1330 Douglas L.MannAdel A. F Mahmoud228. Trasplante de corazn y circulacin213. Cestodos1336 asistida a m e d i a n o y largo plazos1455A. Clinton White, Jr., Peter F. WeilerSharon A.Hunt 229. Cardiopatas congnitas del adulto1458PARTESi Bioterrorismo y medicinaJohn S. Child 230.Cardiopatas valvulares 1465clnica Patrick OGara,EugeneBraunwald214. Bioterrorismo microbiano1343231. Miocardiopatas y miocarditis1481H. Clifford Lae, Anthony S.Fauci Joshua Wynne,Eugene Braunwald215.Bioterrorismo con productos qumicos 13522 3 2 . E n f e r m e d a d e s del pericardio1488Charles G.Hurst, Jonathan Newmark, James A.Romano, Jr. EugeneBraunwald216. Bioterrorismo con radiaciones 1358233. T u m o r e s y traumatismos del corazn 1495ZeligA.Tochner, EliGlatstein Eric H. Awtry, Wilson S. Colucci 234.Manifestaciones cardiacas VOLUMEN IIde e n f e r m e d a d e s generalizadas Eric H. Awtry,Wilson S. Colucci 1498 PARTE 9:Enfermedades del aparato ENFERMEDADES VASCULAREScardiovascular 235.Patogenia, prevencin y tratamiento de la a t e r o e s c l e r o s i s 1501 INTRODUCCIN A LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PeterLibby2 1 7 . B i o l o g a bsica del a p a r a t o cardiovascular136500 e 2 2 . A t l a s d e a t e r o e s c l e r o s i s el71JosephLoscalzo, Peter Libby, Eugene BraunwaldPeterLibby2 1 8 . E p i d e m i o l o g a d e las e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s1375236. Sndrome metablico1509 Thomas A.Gaziano,J. Michael Gaziano Robert H. Eckel219. Estudio del paciente con posible cardiopata1379237. Cardiopata isqumica1514Eugene Braunwald Elliot M. Antman, Andrew P. Selwyn, EugeneBraunwald,JosephLoscalzo DIAGNSTICO DE TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 238. A n g i n a de pecho inestable e infarto2 2 0 . E x p l o r a c i n fsica d e l a p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r 1382 del m i o c a r d i o sin e l e v a c i n de ST1527RobertA. ORourke,Eugene Braunwald Christopher P.Cannon,Eugene Braunwald 221. Electrocardiografa13882 3 9 . Infarto del miocardio con elevacin del s e g m e n t o ST1532Ar y L. Goldberger ElliottM.Antman, Eugene Braunwald 00 e 1 9 . A t l a s d e e l e c t r o c a r d i o g r a f a el31 240. Intervencin coronaria percutnea 1544Ary L.Goldberger Donald S. Baim* 2 2 2 . Tcnicas incruentas de i m a g e n cardiaca:^0 e 2 3 Atlas de i n t e r v e n c i n coronaria p e r c u t n e ael 73 ecocardiografa, cardiologa nuclear, Donald S.Baim tomografa y resonancia magntica 1397241. Enfermedad vascular hipertensiva1549Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons,Theodore A. KotchenJames F. Glockner, A. Jamil Tajik242. E n f e r m e d a d e s de la aorta 1563 00 e 2 0 A t l a s d e i m a g e n o l o g a c a r d i a c a i n c r u e n t a el49 Mark A. Creager, Joseph Loscalzo Rick A. Nishimura, Raymond J.Gibbons, James F. Glockner, A. Jamil Tajik2 4 3 . E n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e s d e las e x t r e m i d a d e s1568 Mark A. Creager, JosephLoscalzo 2 2 3 . Cateterismo cardiaco y a n g i o g r a f a con fines de diagnstico 1405244.Hipertensin pulmonar. 1576 Donald S. BaimStuart Rich

2. A CHOQUE Y PARO CARDIACO PARTE 10:Enfermedades del aparato 264. El paciente en c h o q u e 1689 respiratorioRonald V.Maier265. Septicemia grave y choque sptico1695ft D I A G N S T I C O DE T R A S T O R N O S R E S P I R A T O R I O S Robert S.Munford245.Estudio del paciente con e n f e r m e d a d e s respiratorias1583266. Choque cardigeno y edema pulmonar 1702David A. Lipson, Steven E. WeinbergerJudith S.Hochman, David H. Ingbar246.Alteraciones de la funcin respiratoria 1586267. Colapso cardiovascular, paro cardiacoSteven E. Weinberger, llene M. Rosen y m u e r t e sbita 1707247.Procedimientos diagnsticosRobert J.Myerburg, AgustnCastellanose n las e n f e r m e d a d e s r e s p i r a t o r i a s 1593A T E N C I N DE ENFERMOS NEUR0LGIC0S EN ESTADO CRTICOScott Manaker,StevenE.Weinberger 00 e 2 4 . A t l a s d e i m a g e n o l o g a d e l t r a xel79268. Coma 1714Patricia A. Kritek, John J. Reilly, Jr.Alian H. Ropper269. Cuidados intensivos neurolgicos, incluidas1 ENFERMEDADES DEL A P A R A T O R E S P I R A T O R I O encefalopata hipxica-isqumica248.Asma1596 y hemorragia subaracnoidea 1720Peter J. Barnes/. Claude Hemphill III,Wade S. Smith249.N e u m o n i t i s por hipersensibilidad URGENCIAS ONCOLGICASe infiltrados p u l m o n a r e s con eosinofilia 1607Joel N.Kline, GaryW. Hunninghake270. Urgencias oncolgicas1730 Rasim Gucalp, Janice P. Dutcher250.Neumopatas de origen ambiental 1611Frank E. Speizer, John R. Baltnes251.Neumona1619 PARTE 12:Enfermedades de los ronesLionel A. Mandell,RichardWunderink y vas urinarias252.Bronquiectasias y abscesos p u l m o n a r e s1629271. Biologa celular y molecularGregory Tino,StevenE. Weinberger de los r o n e s 1741253.Fibrosis qustica 1632 Alfred L. George, Jr., Eric G. NeilsonRichard C.Boucher272. A d a p t a c i n d e los r o n e s254.N e u m o p a t a obstructiva crnica1635al d a o intrnseco1748John J. Reilly, Jr., Edwin K. Silverman, Raymond C. Harris, Eric G. NeilsonSteven D. Shapiro273. Insuficiencia renal a g u d a1752255.E n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s intersticiales 1643Kathleen D. Liu, Glenn M.ChertowTalmadge E. King, Jr.274. Nefropata crnica 1761256.Trombosis venosa profundaJoanne M.Bargman, Karl Skoreckiy tromboembolia pulmonar 1651275. Dilisis e n e l t r a t a m i e n t oSamuel Z. Goldhaber de la insuficiencia r e n a l1772257.Trastornos de pleura y m e d i a s t i n o 1658Kathleen D.Liu,Glenn M. ChertowRichardW. Light276. Trasplante en el tratamiento258.Trastornos de la ventilacin 1661de la insuficiencia renal1776Eliot A.Phillipson Charles B. Carpenter, Edgar L. Milford, Mohamed H.Sayegh259. A p e a hpnica 1665Neil J. Douglas 277. Glomerulopatas1782 Julia B. Lewis, Eric G. Neilson260.Trasplante de p u l m n1668Elbert P. Trulock 278. Nefropata poliqustica y otros trastornos tubulares hereditarios1797 David J. Salant, Parul S. Patel^ PARTE 11 *Atencin de enfermos279. Trastornos tubulointersticiales del rion1806en estado crticoAlan S. L. Yu, Barry M. Brenner280.Lesiones vasculares renales 1811 A A T E N C I N DE ENFERMOS R E S P I R A T O R I O S EN ESTADO CRTICOKamal F. Badr, Barry M. Brenner261. Principios de la atencin de e n f e r m o s 281.Nefrolitasis 1815 en e s t a d o crtico1673John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus John P. Kress, Jesse B. Hall 282.Infecciones urinarias,262. Sndrome de dificultad respiratoria aguda 1680 pielonef ritisy prostatitis 1820 Bruce D. Levy, Steven D. Shapiro Walter E. Stamm263. A p o y o ventilatorio mecnico 1684 283.O b s t r u c c i n d e las v a s u r i n a r i a s 1827 Edward P. Ingnito Julin L. Seifter,Barry M. Brenner 3. T R A S T O R N O S DEL PNCREAS PARTE 13 :Enfermedades de las vas 306.Estudio del paciente con e n f e r m e d a dgastrointestinales pancretica 2001 Phillip P. Toskes, Norton J. Greenberger ENFERMEDADES DEL A P A R A T O DIGESTIVO 3 0 7 . Pancreatitis aguda y crnica 2005 Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes2 8 4 . E s t r a t e g i a s d i a g n s t i c a s e n las e n f e r m e d a d e s gastrointestinales1831William L.Hasler,Chung Owyang PARTE 14:Trastornos del sistema285. Endoscopia gastrointestinal 1836 LouisMichel Wong-Kee-Song, MarkTopazian inmunitario, el tejido conjuntivo y las articulaciones 00 e 2 5 . A t l a s d e v i d e o s d e e n d o s c o p i a g a s t r o i n t e s t i n a l el95 LouisMichel Wong-Kee-Song, MarkTopazian1 EL SISTEMA I N M U N I T A R I O EN LA SALUD Y EN LA E N F E R M E D A D286. Enfermedades del esfago1847 Raj K. Goyal308. Introduccin al sistema inmunitario2019Barton F. Haynes, Kelly A. Soderberg,287. lcera pptica y trastornos relacionados1855 Anthony S.Fauci John Del Valle 309. El complejo principal de histocompatibilidad 2045288. Trastornos de la absorcin1872Gerald T. NepomHenry J.Binder 310. Inmunodeficiencias primarias 2053289.Enteropatias inflamatorias 1886Max D. Cooper, Harry W. Schroeder, Jr. SoniaFriedman, Richard S.Blumberg00e27.Enfermedades con inmunodeficienca290. Sndrome de colon irritable 1899primaria: cuadros suplementariose207ChungOwyangMax D. Cooper, Harry W. Schroeder, Jr.291.Diverticulosis y trastornos anorrectales comunes 1903Susan L.GearhartA T R A S T O R N O S POR LESIN I N M U N I T A R I A292.Insuficiencia vascular mesentrica 1910311. Cuadros alrgicos, anafilaxia y mastocitosisSusan L.Gearhartsistmica (generalizada) 2061K. Frank Austen293. Obstruccin intestinal aguda1912Susan L.Gearhart,William Silen 312. Autoinmunidad y enfermedadesautoinmunitarias 2071294.Apendicitis y peritonitis agudas 1914Peter E.Lipsky,Betty DiamondSusan L.Gearhart, William Silen 3 1 3 . Lupus eritematoso generalizado 2075 E N F E R M E D A D E S DEL H G A D O Y LAS VAS BILIARES Bevra HannahsHahn295.Estudio del paciente con e n f e r m e d a d heptica 1918 3 1 4 . Artritis reumatoide2083Marc Ghany, Jay H.Hoofnagle Peter E. Lipsky296.Estudio de la funcin heptica1923 3 1 5 . Fiebre reumtica aguda2092Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan JonathanR. Carapetis297.Hiperbilirrubinemias1927 316. Esclerosis ( e s c l e r o d e r m i a ) g e n e r a l i z a d aAlian W.Wolkoff y trastornos relacionados2096JohnVarga298.Hepatitis vrica aguda1932Jules L.Dienstag 317. Sndrome de Sjgren 2107HaralamposM. Moutsopoulos2 9 9 . Hepatitis por sustancias txicas y m e d i c a m e n t o s1949Jules L.Dienstag 318. Espondiloartritis2109Joel D. Taurog300.Hepatitis crnica 1955Jules L.Dienstag 3 1 9 . S n d r o m e s d e las v a s c u l i t i s 2119Carol A. Langford, Anthony S.Fauci 301. Hepatopata alcohlica1969Mark E. Mailliard, Michael F. Sorrell 00 e28.A t l a s d e i m g e n e s clnicase n los sndromes vasculticos e209302.Cirrosis y s u s c o m p l i c a c i o n e s1971Carol A. Langford, Anthony S.FauciBruce R.Bacon 320. Sndrome de Behcet213200 e 2 6 . A t l a s d e b i o p s i a s h e p t i c a se203HaralamposM. MoutsopoulosJules L. Dienstag, Atul K. Bhan 321. Policondritis recidivante 2133 303. Enfermedades genticas, metablicasCarol A.Langford,Bruce C.Gillilande infiltrantes q u e a f e c t a n al h g a d o 1980Bruce R. Bacon 322. Sarcoidosis 2135Robert P. Baughman, Elyse E.Lower 304. Trasplante heptico 1983Jules L.Dienstag, Raymond T.Chung323. Poliserostis familiar recurrente 2142Daniel L.Kastner 305. E n f e r m e d a d e s de la vescula biliary las v a s b i l i a r e s 1991 324. Amiloidosis.2145 NortonJ. Greenberger, GustavPaumgartner David C.Seldin, Martha Skinner 4. T R A S T O R N O S DEL M E T A B O L I S M O OSEO Y M I N E R A L XVII 1 T R A S T O R N O S DE A R T I C U L A C I O N E S Y TEJIDOS ADYACENTES325. E s t u d i o d e las e n f e r m e d a d e s a r t i c u l a r e s346.Metabolismo seo y mineral en personas y musculoesquelticas 2149 sanas y e n f e r m a s 2365 John J. Cush, Peter E. LipskyF.Richard Bringhurst, Marie B.Demay,Stephen M.Krane, Henry M.Kronenberg326. Osteoartrosis 2158 David T. Felson347.E n f e r m e d a d e s d e las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s y o t r o strastornos hipercalcimicos e hipocalcimicos 2377327. Gota y otras artropatas por cristales2165John T. Potts, Jr. H.Ralph Schumacher,Lan X. Chen3 4 8 . Osteoporosis2397328. Artritis infecciosa 2169Robert Lindsay, FeliciaCosmanLawrenceC.Madoff3 4 9 . E n f e r m e d a d d e P a g e t y o t r a s displasias d e l h u e s o2408329. Fibromialgia2175Murray J. Favus, Tamara J.Vokes Carol A.Langford, Bruce C.Gilliland330. A r t r i t i s d e las e n f e r m e d a d e s g e n e r a l i z a d a s 1 T R A S T O R N O S DEL M E T A B O L I S M O I N T E R M E D I A R I O y otras artropatas 2177350.T r a s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o d e las l i p o p r o t e n a s 2416 Carol A.Langford, Bruce C.GillilandDaniel J. Rader, Helen H. Hobbs331. Trastornos periarticulares351. Hemocromatosis 2429 d e las e x t r e m i d a d e s 2184Lawrie W.Powell Carol A. Langford, Bruce C. Gilliland352. Porfirias2434 Robert J.Desnick,Kenneth H. Astrin PARTE 15 l Endocrinologa3 5 3 . Trastornos d e l metabolismo de purinas y pirimidinas 2444Robert L. Wortmanny metabolismo354. Enfermedad de Wilson 2449 George J. BrewerA ENDOCRINOLOGA3 5 5 . Enfermedades p o r almacenamiento lisosmico2452332. Principios de endocrinologa2187Robert J.Hopkin,Gregory A. Grabowski /.Larry Jameson356. E n f e r m e d a d e s por depsito de g l u c g e n o333. Trastornos de la adenohipfisis y otros trastornos hereditarios y el h i p o t l a m o2195d e l m e t a b o l i s m o d e los carbohidratos2457 Shlomo Melmed,J.Larry Jameson Yuan-Tsong Chen334. Trastornos de la neurohipfisis 2217 357. Conjuntivopatas hereditarias 2461 Gary L.RobertsonDarwinJ.Prockop, MalwinaCzarny-Ratajczak3 3 5 . T r a s t o r n o s d e la g l n d u l a tiroides2224 358. Trastornos hereditarios del m e t a b o l i s m o /. Larry Jameson,Anthony P. Weetman d e los a m i n o c i d o s e n a d u l t o s2470 Nicola Longo3 3 6 . E n f e r m e d a d e s d e la corteza s u p r a r r e n a l 2247 Gordon H. Williams,Robert G. Dluhy 359. Defectos hereditarios del transporte a t r a v s d e las m e m b r a n a s2474337. Feocromocitoma2269 Nicola Longo Hartmut PH.Neumann 0fe 2 9 . A t l a s d e m a n i f e s t a c i o n e s clnicas338. Diabetes mellitus 2275 de e n f e r m e d a d e s metablicase215 Alvin C. Powers /. Larry Jameson339. Hipoglucemia2305 Philip E.Cryer * PARTE 1 O ! Trastornos neurolgicos340. T r a s t o r n o s d e los t e s t c u l o s y d e l a p a r a t o reproductor masculino 23101 D I A G N S T I C O DE LAS E N F E R M E D A D E S N E U R 0 L G I C A S ShalendarBhasin, J.Larry Jameson3 6 0 . M e c a n i s m o s d e las e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s 2477341. Aparato reproductor de la mujer: Stephen L. Hauser, M. Flint Beal infertilidad y mtodos anticonceptivos2324 Janet E. Hall3 6 1 . Estudio d e l paciente con e n f e r m e d a d e s neurolgicas 2484 Daniel H. Lowenstein, Joseph B. Martin, Stephen L. Huser342. Transicin de la menopausia y hormonoterapia posmenopusica 2334 362. Estudios de i m g e n e s en e n f e r m e d a d e s JoAnn E. Manson, Shari S. Bassukneurolgicas 2489 William P. Dillon3 4 3 . T r a s t o r n o s d e la d i f e r e n c i a c i n s e x u a l 2339 JohnC. Achermann, J.Larry Jameson00 e 3 0 . A t l a s d e n e u r o i m a g e n e255 AndreFurtado, William Dillon344. T u m o r e s endocrinos del aparato g a s t r o i n t e s t i n a l y el p n c r e a s2347 0f G3 1. Estudios e l e c t r o d i a g n s t i c o s de t r a s t o r n o s d e l Robert T. Jensens i s t e m a n e r v i o s o : EEG, p o t e n c i a l e s e v o c a d o s y EMGe261 Michael J. Aminoff345. Trastornos que afectan a mltiples sistemas endocrinos 2358 ^0 e 3 2 . T c n i c a d e l a p u n c i n l u m b a re267Camilo Jimnez,Robert F. Gagel ElizabethRobbins,StephenL. Huser 5. A E N F E R M E D A D E S DEL SISTEMA N E R V I O S O CENTRAL A S N D R O M E DE F A T I G A C R N I C A3 6 3 . Convulsiones y epilepsia 24983 8 4 . Sndrome d e fatiga crnica2703 Daniel H.Lowenstein Stephen E.Straus364. Enfermedades cerebrovasculares2513 Wade S. Smith, Joey D. English, S. Claiborne Johnston A TRASTORNOS PSIQUITRICOS365. Demencia25363 8 5 . Biologa d e los trastornos psiquitricos2705 Thomas D. Bird, Bruce L. Miller Steven E. Hyman, Eric Kandel366. E n f e r m e d a d de Parkinson y otros trastornos 386.Trastornos mentales2710 e x t r a p i r a m i d a l e s del m o v i m i e n t o 2549Victor I. Reus Mahlon R.DeLong, Jorge L. Juncos3 6 7 . Trastornos del m o v i m i e n t o con hipercinesia2560ft A L C O H O L I S M O Y F A R M A C O D E P E N D E N C I A C. Warren Olanow 3 8 7 . Alcohol y alcoholismo27243 6 8 . Ataxias2565 Marc A.Schuckit Roger N. Rosenberg 3 8 8 . Abuso y dependencia d e Opioides 2729369. Esclerosis l a t e r a l a m i o t r f i c a y o t r a s Marc A.Schuckit enfermedades de la n e u r o n a motora 2572 Robert H.Brown, Jr. 3 8 9 . Cocana y otras drogas c o m u n e s 2733 Jack H.Mendelson, Nancy K.Mello3 7 0 . Trastornos del sistema nervioso autnomo 2576Phillip A. Low, JohnW. Engstrom3 9 0 . Adiccin a la nicotina 2736 David M.Burns3 7 1 . N e u r a l g i a del t r i g m i n o , parlisis de Belly o t r o s t r a s t o r n o s d e los p a r e s c r a n e a l e s2583 M. Flint Beal, Stephen L. Hauser372. Enfermedades de la mdula espinal 2588PARTEI lIntoxicacin, sobredosis Stephen L. Hauser, Alian H. Ropper y envenenamiento3 7 3 . Concusin y otras lesiones craneoenceflicas 2596 0jg e 3 4 . I n t o x i c a c i n p o r m e t a l e s p e s a d o s e277 Alian H. Romper Howard Hu374. Tumores primarios y metastsicos 00 e 3 5 . I n t o x i c a c i n y s o b r e d o s i s m e d i c a m e n t o s ae281 del sistema nervioso 2601 Christopher H. Linden, Michael J. Burns, Stephen M. Sagar, Mark A. IsraelMark B. Mycyk375. Esclerosis m l t i p l e y otras391.Trastornos producidos por m o r d e d u r a s de serpiente enfermedades desmielinizantes2611 y por v e n e n o s de a n i m a l e s m a r i n o s2741 Stephen L. Hauser, Douglas S. Goodin Paul S. Auerbach, Robert L. Norris376. Meningitis, encefalitis, absceso 392.Infestaciones por ectoparsitos enceflico y e m p i e m a 2621 y m o r d e d u r a s y p i c a d u r a s de a r t r p o d o s 2748 Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler Richard J. Pollack, James H. Maguire377. Meningitis crnica y recurrente2641Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz3 7 8 . E n f e r m e d a d e s causadas por priones 2646 PARTE 18:Captulos electrnicos Stanley B. Prusiner, Bruce L. Miller(e-chapters) de los colaboradoresT R A S T O R N O S NERVIOSOS Y MUSCULARES internacionales379. Neuropata perifrica2651VinayChaudhry ^0 c 3 6 . B i o m a r c a d o r e s p u l m o n a r e s e n COPO e297Peter J. Barnes380. S n d r o m e de Guillain-Barr y otras neuropatas mediadas por mecanismos inmunitarios2667 ^0 e37.E n f e r m e d a d de Chagas: avancesStephen L. Hauser, Arthur K. Asbury diagnsticos y teraputicos recientes e303Andrei C. Sposito, Jose A. F. Ramires3 8 1 . Miastenia g r a v e y otras e n f e r m e d a d e s d e la u n i n n e u r o m u s c u l a r2672 00 e 3 8 . La p o l i p l d o r ae307 Daniel B.DrachmanK. Srinath Reddy, Nitish Naik, Ambuj Roy382.Distrofias musculares y otras 00e39.DNA mitocondrial y enfermedades enfermedades musculares 2678 y rasgos hereditariose311Robert H. Brown, Jr., Anthony A.Amato,Karl Skorecki, HannaMandel Jerry R.Mendell383.Polimiositis, dermatomiositis y miositis ACRNIM0S AC-1con cuerpos de inclusin2696 APNDICE:MarinosC.Dalakas Valores de l a b o r a t o r i o de i m p o r t a n c i a clnicaA-l^0e 3 3 . Aspectos especiales en la consulta Alexander Kratz, Michael A.Pesce, Daniel J.Fink neurolgica hospitalaria e271S. Andrew Josephson, Martin A.SamuelsNDICEII 6. PARTE 9: Enfermedades del aparato cardiovascularINTRODUCCIN A LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULAREScomo durante las enfermedades. Una de las ms evidentes es que el endotelio Biologa bsica del aparatoforma la interfaz entre los tejidos y el compartimiento sanguneo. Por tanto,217cardiovascular Joseph Loscalzo, Peter Libby, Eugene Braunwalddebe regular la entrada de molculas y clulas en los tejidos de una maneraselectiva. La capacidad de las clulas endoteliales para hacer las veces de unabarrera permeable selectiva fracasa en muchos trastornos vasculares, incluidasla arteroesclerosis y la hipertensin. Esta deficiencia en la regulacin de la per-meabilidad selectiva tambin ocurre en el edema pulmonar y en otros estadosque cursan con extravasacin capilar.EL V A S O S A N G U N E O El endotelio tambin participa en la regulacin local del flujo sanguneo ydel calibre de los vasos. Las sustancias endgenas producidas por las clulasULTRAESTRUCTURA VASCULARendoteliales, como la prostaciclina, el factor hiperpolarizante derivado del en-Los vasos sanguneos participan continuamente en la homeostasis y contri- dotelio y el xido ntrico (NO), proporcionan estmulos vasodilatadores tni-buyen a la fisiopatologa de las enfermedades de casi todos los rganos y sis-cos bajo condiciones fisiolgicas in vivo (cuadro 2 1 7 - 1 ) . Las alteraciones entemas. Por consiguiente, comprender los fundamentos de la biologa vascular la produccin o un catabolismo excesivo de xido ntrico afectan a la funcinrepresenta una base slida para comprender la funcin normal de todos los vasodilatadora dependiente del endotelio y contribuye a una vasoconstriccinrganos y sistemas y muchas enfermedades. Los vasos sanguneos ms peque- excesiva en diferentes estados patolgicos. En cambio, las clulas endotelialesos, es decir, los capilares, constan de una sola capa de clulas endoteliales quetambin producen en una forma regulada potentes sustancias vasoconstricto-se encuentran en yuxtaposicin ntima con clulas interpuestas similares a lasras como la endotelina. La produccin excesiva de especies de oxgeno reacti-de msculo liso y que se conocen comopericitos (fig. 217-1.4). A diferencia devo, como el anin superxido (0 ~), por las clulas endoteliales o de msculo2los vasos de mayor tamao, los pericitos no recubren todo el microvaso para liso en condiciones patolgicas (p. ej., exposicin excesiva a angiotensina II)formar una vaina continua. Tpicamente las venas y las arterias tienen unafavorece la tensin oxidativa local e inactiva el xido ntrico.estructura trilaminar (fig. 2 1 7 - 1 B - E ) . La ntima consta de una sola capa de c-lulas endoteliales que se contina con las de los lechos capilares. La capa mediaLa monocapa endotelial contribuye de manera crtica a los procesos in-o tnica media, consta de capas de clulas de msculo liso; en las venas, estaflamatorios que intervienen en las defensas del hospedador normal y en loscapa puede contener algunas lminas de clulas de msculo liso (fig. 2 1 7 - I B ) .estados patolgicos. El endotelio normal resiste al contacto prolongado conLa capa externa o adventicia est formada por una matriz extracelular ms leucocitos sanguneos; sin embargo, cuando es activado por productos bac-laxa que tiene interpuestos fibroblastos, mastocitos y terminaciones nerviosas. terianos, como la endotoxina, o por las citocinas proinflamatorias liberadasLas arterias de mayor calibre tienen su propia vasculatura, los vasa vasorum, durante la infeccin o la lesin, las clulas endoteliales expresan una serie deque nutren las superficies externas de la tnica media. La adventicia de mu-molculas de adhesin leucoctica que fijan diversas clases de leucocitos. Laschas venas supera el espesor de la ntima.clulas endoteliales al parecer reclutan selectivamente diferentes clases deleucocitos bajo condiciones patolgicas diferentes. La variedad de molculas El tono de las arteriolas musculares regula la presin arterial y el flujo a de adhesin y quimiocinas que se generan durante los procesos bacterianostravs de diversos lechos arteriales. Estas arterias ms pequeas tienen unaagudos tiende a reclutar granulocitos. En las enfermedades inflamatorias cr-tnica media relativamente gruesa con relacin a la adventicia (fig. 217-1C). nicas, como en la tuberculosis o en la ateroesclerosis, las clulas endotelialesAsimismo, las arterias musculares de tamao mediano contienen una tnicaexpresan molculas de adhesin que favorecen el suministro de leucocitosmedia prominente (fig. 2 1 7 - I D ) . La ateroesclerosis suele afectar este tipo demononucleares que de manera caracterstica se acumulan en estas circuns-arteria muscular. Las arterias elsticas de mayor tamao tienen una tnica me-tancias.dia mucho ms estructurada que consta de bandas concntricas de clulas de La monocapa endotelial tambin regula de manera dinmica la trombosismsculo liso interpuestas con extractos de matriz extracelular rica en elastinay la hemostasia. El xido ntrico, adems de sus propiedades vasodilatadoras,formando una doble pared entre las capas continuas de clulas de msculolimita la activacin y la agregacin de las plaquetas. Al igual que el xido n-liso (fig. 217-1E). Las arterias de mayor tamao tienen una lmina elsticatrico, la prostaciclina producida por las clulas endoteliales en condicionesinterna claramente delimitada que forma la barrera entre la ntima y la media.normales no slo brinda un estmulo vasodilatador sino tambin antagonizaUna lmina elstica externa delimita la media de las arterias y la separa de lala activacin y la agregacin de plaquetas. La trombomodulina expresada en laadventicia circundante.superficie de las clulas endoteliales fija trombina a concentraciones bajas e in-hibe la coagulacin mediante la activacin de la va de la protena C, lo cualORIGEN DE LAS CLULAS VASCULARESlleva a un mayor catabolismo de los factores de la coagulacin Va y Villa, im-La capa ntima de las arterias humanas a menudo contiene algunas clulaspidiendo as la formacin de trombos. La superficie de las clulas endotelialesde msculo liso que residen bajo la monocapa de clulas endoteliales de los contiene glucosaminoglucanos de sulfato de heparn que aportan una capa devasos. Es diferente el origen embrionario de las clulas de msculo liso en antitrombina endgena a la vasculatura. Las clulas endoteliales tambin par-los diversos tipos de arteria. Algunas clulas de msculo liso de arterias de laticipan de manera activa en la fibrinlisis y su regulacin. Expresan receptoresparte superior del cuerpo se derivan de la cresta neural, en tanto que las arte-para la activacin de plasmingeno y producen activador de plasmingenorias de la parte inferior del cuerpo por lo general contienen clulas de msculohstico. A travs de la generacin local de plasmina, la monocapa endotelialliso derivadas del desarrollo de estructuras mesodrmicas contiguas, como los normal favorece la lisis de los trombos recin formados.somitas. Pruebas recientes sugieren que la mdula sea origina tanto clulas Cuando son activadas por ejemplo, por citocinas inflamatorias, endotoxinaendoteliales vasculares como de msculo liso, sobre todo en condiciones debacteriana o angiotensina II, las clulas endoteliales producen cantidades sus-reparacin de lesiones o formacin de lesiones vasculares. De hecho, la ca- tantivas del principal inhibidor de la fibrinlisis, el inhibidor del activador delpacidad de la mdula sea para reparar una monocapa endotelial lesionadaplasmingeno de tipo 1 (plasminogen activator inhibitor 1, PAI-1). Por consi-contribuye al mantenimiento de la salud vascular y favorece la enfermedad ar- guiente, en circunstancias patolgicas, la clula endotelial favorece la acumu-terial cuando este mecanismo de reparacin falla a consecuencia de estmuloslacin de un trombo local en vez de combatirla. Los estmulos inflamatoriosnocivos o del envejecimiento. Los orgenes precisos de las clulas progenitoras tambin inducen a la expresin del potente factor hstico procoagulante, queendoteliales y mesenquimatosas o sus precursores de citoblastos (clulas ma-contribuye a la coagulacin intravascular diseminada en los pacientes condre) siguen siendo tema de investigacin activa (caps. 66 a 68).sepsis. Las clulas endoteliales tambin participan en la fisiopatologa de diver-BIOLOGA DE LA CLULA VASCULARsas enfermedades mediadas por factores inmunitarios. La lisis de clulas en-Clula e n d o t e l i a l . La clula decisiva de la ntima vascular, es decir, la clu- doteliales mediada por complemento representa un ejemplo de lesin de losla endotelial, desempea mltiples funciones tanto en condiciones de saludtejidos mediada por factores inmunitarios. En aloinjertos de rganos slidos, 7. 1366A. CapilarB. Vena C. Arteria muscular pequea cin de xido ntrico endotelial, como losagonistas colinrgicos acetilcolina y meta-Pericitocolina. El mtodo tpico implica determinarcuantitativamente el cambio ocurrido en eldimetro de las coronarias en respuesta auna perfusin intracoronaria de estos fr- Clula de msculomacos de accin rpida y de duracin bre- liso vascularve. Se puede valorar de manera no cruenta Clula endotelialla funcin endotelial en la circulacin delantebrazo llevando a cabo la oclusindel flujo sanguneo de la arteria humeralcon un esfigmomanmetro, despus de locual se desinfla el manguito y se mide me-diante ecografa la modificacin en el flujo D. Arteria muscular de gran tamaoE. Arteria elstica grande sanguneo y el dimetro de la arteria hu-meral (fig. 2 1 7 - 2 ) . Esta tcnica depende delos cambios en la liberacin endotelial Lmina elsticade xido ntrico, dependiente de la fuerza de internacizallamiento, tras el restablecimiento delflujo sanguneo y tambin del efecto de laadenosina liberada (transitoriamente) por Lmina elsticaexterna el tejido isqumico en el antebrazo. Tpicamente, el cambio en el dime-tro vascular detectado con estos mtodos Adventicia cruentos e incruentos es aproximadamentede 10%. En los individuos con ateroescle-rosis declarada o factores de riesgo para laateroesclerosis (sobre todo hipertensin,hipercolesterolemia, diabetes mellitus y ta- FIGURA 217-1. E s q u e m a s d e las e s t r u c t u r a s d e d i v e r s o s t i p o s d e v a s o s s a n g u n e o s . A. I os capilares constan de baquismo), estos estudios permiten detec- un tubo endotelial en contacto con una poblacin discontinua de pericitos. B. Es tpico que las venas tengan capas tar disfuncin endotelial, la cual se define medias delgadas y adventicias ms gruesas. C. Una arteria muscular pequea consta de una tnica media prominente.por un cambio ms leve en el dimetro y en O. Las arterias musculares de mayor tamao tienen una capa media prominente con clulas de msculo liso embebidasel caso extremo, una respuesta vasocons- en una matriz extracelular compleja, f. Las arterias elsticas ms grandes cuentan con capas circulares de tejido elstico trictora paradjica consecutiva al efecto di- que alternan con anillos concntricos de clulas de msculo liso.recto de los agonistas colinrgicos sobre eltono vascular de la clula de msculo liso. la presentacin de antgenos del complejo de histocompatibilidad extraos aCLULA DE MSCULO LISO VASCULAR las clulas endoteliales desencadena el rechazo inmunitario. Adems, la lesin La clula de msculo liso vascular, el principal tipo de clula que se encuen- endotelial mediada por factores inmunitarios contribuye en algunos pacientes tra en la capa media de los vasos sanguneos, tambin contribuye de manera a la prpura trombocitopnica trombtica al igual que en los pacientes con activa a la fisiopatologa vascular. La contraccin y la relajacin de las clulas sndrome urmico hemoltico. Por consiguiente, adems de contribuir a lasde msculo liso a nivel de las arterias musculares controla la presin arterial y respuestas inmunitarias innatas, las clulas endoteliales participan de manera por consiguiente, el flujo sanguneo regional y la poscarga que experimenta el activa en las vertientes humoral y celular de la respuesta inmunilai ia. ventrculo izquierdo (vase ms adelante en este captulo). El tono vasomotorLas clulas endoteliales tambin regulan el crecimiento de las clulas de de las venas, controlado por el tono de las clulas de msculo liso, regula la msculo liso subyacentes. Los glucosaminoglucanos de sulfato de heparncapacitancia del rbol venoso e influyen en la precarga que experimentan am- elaborados por las clulas endoteliales pueden mantener vigilada la prolife- bos ventrculos. Las clulas de msculo liso en el vaso del adulto raras veces racin de msculo liso. En cambio, cuando se exponen a diversos estmulosse reproducen. Esta latencia homeosttica de las clulas de msculo liso se nocivos, las clulas endoteliales elaboran factores de crecimiento y quimio- modifica en condiciones de lesin o activacin inflamatoria de las arterias. La tcticos, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas, que favorece la proliferacin y la migracin de clulas de msculo liso de las arterias contribu- migracin y la proliferacin de clulas de msculo liso de los vasos. La falta yen a la aparicin de estenosis arteriales en la ateroesclerosis, a la remodelacin de regulacin de la sntesis de estas molculas que estimulan el crecimiento arterial que puede mantener y propagar la hipertensin y a la respuesta hiper- fomenta la acumulacin de msculo liso en las enfermedades que cursan conplsica de las arterias lesionadas por angioplastia o el despliegue de endoprte- hiperplasia arterial, incluidas la ateroesclerosis y la estenosis en endoprtesissis. En la circulacin pulmonar, la migracin y la proliferacin de msculo liso vasculares.contribuyen de manera decisiva a las enfermedades vasculares pulmonares quegradualmente ocurren en respuesta a estados de alto flujo persistente, como loscortocircuitos de izquierda a derecha. Esta vasculopata pulmonar representa un Valoracin clnica de la f u n c i n e n d o t e l i a l . La funcin endotelial puede valo- obstculo importante para el tratamiento de muchos pacientes con cardiopata rarse en forma incruenta o cruenta y tpicamente entraa valorar una medida delcongnita que son adultos. comportamiento endotelial in vivo, es decir, la vasodilatacin dependiente del endotelio. Mediante agonistas farmacolgicos o mecnicos, el endotelio es Las clulas de msculo liso tambin secretan gran parte de la matriz extra- estimulado para liberar efectores moleculares en las etapas agudas, los cuales celular de los vasos. La produccin excesiva de colgeno y glucosaminoglu- alteran el tono subyacente del msculo liso. Se puede valorar la funcin endo- canos contribuye a la remodelacin y a las alteraciones en las caractersticas telial por medios cruentos con el empleo de agonistas que estimulan la libera- biolgicas y biomecnicas de las arterias afectadas por la hipertensin o laateroesclerosis. En las arterias elsticas de mayor calibre, la elastina sintetizadapor las clulas de msculo liso mantiene no slo la estructura arterial normal MH>l;?imi FUNCIONES ENDOTELIALES EN LOS ESTADOS DE SALUD Y ENFERMEDADsino tambin la funcin hemodinmica. La capacidad de las arterias de mayorcalibre, como la aorta, para almacenar la energa cintica de la sstole favoreceFenotipo homeosttico Fenotipo disfuncionalla perfusin de los tejidos durante la distole. La rigidez arterial que conlleva el Vasodilatacin Alteraciones en la dilatacin,envejecimiento o las enfermedades y que se manifiesta por una mayor presin Antitrombtico,vasoconstriccindiferencial, incrementa la poscarga del ventrculo izquierdo y es seal de un profibrinoltico Protrombtico, antifibrinolticopronstico desfavorable. Antiinflamatorio ProinflamatorioAl igual que las clulas endoteliales, las clulas de msculo liso vascular no AntiproliferativoProproliferativoslo responden a estmulos vasomotores o inflamatorios elaborados por otros Antioxidante Prooxidantetipos de clulas sino que ellas mismas generan estos estmulos. Por ejemplo, 8. F u n c i o n e s d e la clula d e m s c u l o liso vascular. La funcin principal de 1367 las clulas de msculo liso vascular es mantener el tono de los vasos. Estas clulas se contraen cuando son estimuladas por un aumento en la concen- tracin intracelular de calcio por la entrada de ste a travs de la membrana plasmtica y por la liberacin de calcio de las reservas intracelulares (fig. 2 1 7 - 3 ) . En las clulas vasculares de msculo liso, los canales de calcio tipo L dependiente de voltaje se abren con la despolarizacin de la membrana, lo cual es regulado por bombas de iones dependientes de energa como la+ + Na ,K -trifosfatasa de adenosina (adenosine triphosphatase, ATPasa) y por + 2 + los canales inicos como el canal del K sensible a C a . Los cambios locales en la concentracin intracelular de calcio, denominados destellos de calcio, son resultado de la entrada de calcio a travs del canal de calcio dependiente de voltaje y son causados por la activacin coordinada de un conglomerado de canales de liberacin de calcio sensibles a la rianodina que se encuentran en el retculo sarcoplsmico (vase ms adelante en este captulo). Los deste- llos de calcio originan un incremento directo adicional en la concentracin intracelular de calcio y de manera indirecta aumentan la concentracin in- tracelular de calcio al activar los canales de cloruro. Adems, los destellos de calcio reducen la contractilidad al activar canales de potasio sensibles al calcio y de gran conductancia, hiperpolarizando la membrana celular y con ello limitando los incrementos adicionales en el calcio intracelular depen- dientes del voltaje.Los agonistas bioqumicos tambin incrementan la concentracin intra- celular de calcio mediante la activacin de la fosfolipasa C dependiente de receptor con hidrlisis de fosfatidilinositol 4,5-difosfato y generacin de dia- cilglicerol (DAG) e inositol 1,4,5-trifosfato (inositol ,4,5-triphospluite, I P ) . 3 Estos derivados de lpido de membrana, a su vez, activan la proteincinasa C e incrementan la concentracin intracelular de calcio. Adems, el I P se une 3 a su receptor especfico que se encuentra en la membrana del retculo sar- coplsmico e incrementa la salida de calcio de esta reserva de calcio hacia el citoplasma.La contraccin de la clula de msculo liso vascular es controlada prin- cipalmente por la fosforilacin de la cadena ligera de miosina, la cual, en el estado de equilibrio, depende del equilibrio entre las acciones de la cinasa de cadena ligera de miosina y la fosfatasa de la cadena ligera de miosina. La cinasaDe referencia Hiperemiade la cadena ligera de miosina es activada por el calcio mediante la formacin del complejo calcio-calmodulina; con la fosforilacin de la cadena ligera de miosina por esta cinasa, se incrementa la actividad de la ATPasa de la miosina y se mantiene la contraccin. La fosfatasa de la cadena ligera de miosina des- fosforila la cadena ligera de miosina, disminuyendo la actividad de la ATPasa de miosina y la fuerza contrctil. La fosforilacin de la subunidad fijadora de miosina (thr695) de la fosfatasa de la cadena ligera de miosina por la cinasa de Rho inhibe la actividad de la fosfatasa y desencadena la sensibilizacin al calcio del aparato contrctil. La cinasa de Rho en s es activada por la trifosfa- tasa de guanosina (guanosine triphosphatase, GTPasa) pequea RhoA, que es estimulada por factores de intercambio de guanosina e inhibida por las prote- nas que activan a la trifosfatasa de guanosina.Tanto el monofosfato de adenosina (adenosine monophosphatc, AMP) c- clico como el monofosfato de guanosina (guanosine monophosphatc, GMP) cclico relajan las clulas de msculo liso vascular mediante mecanismos complejos. Los agonistas beta que actan a travs de sus receptores acopla- dos a la protena G activan la adenililciclasa para convertir trifosfato de ade- nosina (adenosine triphosphate, ATP) en AMP cclico; el xido ntrico y el pptido natriurtico auricular mediante una accin directa y a travs de un receptor acoplado a la protena G, respectivamente, activan la guanililciclasa para convertir trifosfato de guanosina (guanosine triphosphate, GTP) en GMP cclico. Estos medicamentos, a su vez, activan la proteincinasa A y la pro- teincinasa G, respectivamente, lo cual inactiva la cinasa de cadena ligera de la miosina y disminuye el tono de la clula de msculo liso vascular. Adems, la proteincinasa G interacciona de manera directa con el sustrato fijador deFIGURA 217-2. V a l o r a c i n d e l a f u n c i n e n d o t e l i a l in vivo u t i l i z a n d o la o c l u - miosina, la subunidad de fosfatasa de cadena ligera de la miosina, aumentan-s i n y l i b e r a c i n d e l e s f i g m o m a n m e t r o . Al desinflarse el manguito, se vigilan do la actividad de la fosfatasa y disminuyendo el tono vascular. Por ltimo,los cambios en el dimetro (A) y el flujo sanguneo (B) de la arteria humeral con una diversos mecanismos estimulan las reducciones en la concentracin de calciosonda de ultrasonido ( O - (Reproducida con autorizacin de i. Vita, MD.) de la clula de msculo liso vascular dependiente de xido ntrico y mediada por proteincinasa G, incluyendo la inactivacin de RhoA dependiente de la fosforilacin; disminuye la formacin de IP; la fosforilacin del sustrato decuando son estimulados por las endotoxinas bacterianas, las clulas de mscu- cinasa de GMP cclico relacionado con el receptor I P , con la inhibicin sub- 3lo liso pueden elaborar gran cantidad de citocinas proinflamatorias, como la siguiente de las funciones del receptor IP ; la fosforilacin de fosfolambn, 3interleucina 6, al igual que menores cantidades de muchos otros mediadores que incrementa la actividad de la ATPasa de calcio y el secuestro de calcioproinflamatorios. Del mismo modo que las clulas endoteliales, con la acti- en el retculo sarcoplsmico; y la estimulacin de la actividad de la ATPasavacin inflamatoria, las clulas de msculo liso de las arterias producen me- de calcio de la membrana plasmtica dependiente de la proteincinasa G, taldiadores protrombticos, como el factor hstico, la protena antifibrinoltica + + vez mediante la activacin de la Na ,K -ATPasa o la hiperpolarizacin de laPAI-1 y otras molculas que modulan la trombosis y la fibrinlisis. Las clulas membrana celular mediante la activacin de los canales de potasio depen-de msculo liso tambin elaboran factores de crecimiento autocrino que am- dientes de calcio.plifican las respuestas hiperplsicas a la lesin arterial. 9. 1368 AgonistaNE, ET-1, AnglibetaPIP2DAG3CDO-CUQ_CO PKCCDcDOr->dio TCAIa-Cys Mayor respuesta a Ang II y mayor riesgoatraviesan la banda A. Tienen un dimetro de casi 10II tipo 1de hipertensin relacionada connm (100 ), con extremos convergentes. Los filamentos embarazo ms delgados, que constan principalmente de actina,Receptores adrenrgicos betatranscurren desde la lnea Z a travs de la banda 1 haciaB-1 la banda A. Tienen un dimetro aproximado de 5 nmSer49Gly Aumento en la HR y riesgo de DCM (50 ) y una longitud de 1.0 pm. Por consiguiente, losArg389GlyAumento en la insuficiencia cardiaca enfilamentos gruesos y los delgados se superponen slo B-2 la raza negradentro de la banda A (oscura), en tanto que la bandaArg16Gly Hipertensin familiar, aumento en el I (clara) slo contiene filamentos delgados. En el exa- riesgo de obesidad men con microscopio electrnico pueden verse puentesGlu27Gln Hipertensin en diabetes tipo II en blancosque se extienden entre los filamentos gruesos y delga-Thrl64lleMenor afinidad de agonistas y peordos dentro de la banda A; stos constan de cabezas de pronstico para HFmiosina (vase ms adelante en este captulo) unidas*Receptor de la bradicinina B2 Cys58Thr,Cys412Gly,Mayor riesgo de hipertensin enfilamentos de actina.Thr21Metalgunos grupos tnicosSintasa de xido ntricoNucletido se repite Ms episodios de MI y trombosis venosaendotelial (eNOS) en los intrones4yEL PROCESO CONTRCTIL 13,Glu298AspThr785CysArteriopata coronaria incipienteEl modelo de filamentos de deslizamiento de la contrac-cin muscular se basa en la observacin fundamentalWofo:CHD, cardiopata coronaria {coronary heart disease); HR, frecuencia cardiaca (heart rate); DCM, miocardiopata que tanto los filamentos gruesos como los delgados tie-dilatada (dilatedcardiomyopathy); HF, insuficiencia cardiaca (heart failure); MI, infarto miocrdico (myocardialinfarction); ECA, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme); eNOS, sintasa de xido nen una longitud global constante durante la contrac-ntrico endotelial (endothelial nitric oxide synthase). cin y la relajacin. Con la activacin, los filamentosFuente: derivado de B Shaefer et al: Heart Dis 5:129,2003.de actina son impulsados ms hacia la banda A. En elproceso, la banda A permanece con una longitud cons-tante, en tanto que la banda I se acorta y las lneas Z sedesplazan entre s.La arteriognesis verdadera o el desarrollo de un nuevo vaso sanguneo que La molcula de miosina es una protena fibrosa compleja y asimtrica concontiene las tres capas de clulas, normalmente no ocurre en el aparato car-una masa molecular de casi 500 000 Da; tiene una porcin en forma de bastndiovascular de los mamferos. Los conocimientos recientes sobre los factorescon una longitud de unos 150 nm (1 500 ) y una porcin globular (cabeza) enmoleculares determinantes y las clulas progenitoras que pueden recapitular su extremo. Estas porciones globulares de la miosina forman los puentes entreel desarrollo de novo de un vaso sanguneo es objeto de un estudio constante ylas molculas de miosina y actina y son el sitio de la actividad de la ATPasa.de avance rpido (caps. 66 a 68). Al formar el miofilamento grueso, que consta de aproximadamente 300 mo-lculas de miosina dispuestas en forma longitudinal, los segmentos de formaFARMACOGENMICA VASCULARde bastn de la molcula de miosina se depositan en una forma ordenada, demanera polarizada, dejando las porciones globulares proyectadas hacia fueraEn el ltimo decenio se han observado considerables avances en los esfuerzosde modo que pueden interaccionar con la actina para generar fuerza y acorta-por definir diferencias genticas subyacentes a diferencias individuales en lasmiento (fig. 2 1 7 - 4 B ) .respuestas farmacolgicas vasculares. Muchos investigadores se han enfocadoa los receptores y las enzimas relacionadas con la modulacin neurohumoral La actina tiene una masa molecular de casi 47 000 Da. El filamento delgadode la funcin vascular, as como enzimas hepticas que metabolizan medi-consta de una hlice doble de dos cadenas de molculas de actina envueltascamentos que afectan el tono vascular. Los polimorfismos genticos, hasta entre s en una molcula ms grande, la tropomiosina. Un grupo de protenasahora relacionados a menudo con diferencias en la respuesta vascular (peroreguladoras (troponinas C, I y T) estn espaciadas a intervalos regulares enno siempre), se relacionan con diferencias funcionales en la actividad o la este filamento (fig. 217-5). En contraste con la miosina, la actina carece deexpresin del receptor o la enzima de inters. Algunos de estos polimorfismos actividad enzimtica intrnseca pero se combina en forma reversible con la2 +parecen expresarse de manera diferente en grupos tnicos especficos o segnmiosina en la presencia de ATP y C a . El ion de calcio activa la ATPasa deel sexo del individuo. En el cuadro 217-2 se proporciona un resumen de losla miosina, que a su vez desdobla ATP, la fuente de energa para la contrac-polimorfismos recin identificados que definen estas diferencias farmacoge- cin (fig. 217-5). La actividad de la ATPasa de miosina determina la rapideznmicas.de formacin y desdoblamiento de los puentes cruzados de actomiosina y, fi-nalmente, la velocidad de la contraccin muscular. En el msculo relajado, latropomiosina inhibe esta interaccin. La tuina (fig. 217-4D) es una protenaF U N D A M E N T O S CELULARES DE LA C O N T R A C C I N C A R D I A C A miofibrilar flexible de gran tamao que conecta a la miosina con la lnea Z. Sudisfuncin contribuye a la elasticidad del corazn.LA ULTRAESTRUCTURA CARDIACA 2 +Alrededor de tres cuartas partes del ventrculo constan de clulas de msculoDurante la activacin del miocito cardiaco, el C a se adhiere a la troponi-estriado individuales (miocitos), que normalmente tienen una longitud de 60 na C y esto origina un cambio en la configuracin de la protena reguladoraa 140 pm y un dimetro de 17 a 25 pm (fig. 217-4A). Cada clula contienetropomiosina; esta ltima, a su vez, expone los sitios de interaccin de puen-mltiples filamentos de bandas cruzadas en forma de bastn (miofibrillas) que tes cruzados de la actina (fig. 217-5). La interaccin iterativa entre las cabezastranscurren por toda la longitud de la clula y, a su vez, constan de estructu- de miosina y los filamentos de actina se denomina ciclo de formacin de puen-ras que se repiten en serie: las sarcmeras. El citoplasma entre las miofibrillas tes, lo cual origina deslizamiento de la actina a lo largo de los filamentos decontiene otros componentes celulares entre los que se incluyen el ncleo indi-miosina, ocasionando finalmente un acortamiento muscular o generacinvidual de ubicacin central, mltiples mitocondrias y el sistema de membranade tensin o ambos fenmenos a la vez. La separacin del ATP disocia luego elintracelular: el retculo sarcoplsmico.puente de miosina de la actina. En la presencia de ATP (fig. 217-5), los enlacesLa sarcmera, unidad estructural y funcional de la contraccin, se en-entre los filamentos de actina y miosina se forman y se rompen cclicamentecuentra entre dos lneas oscuras adyacentes, las lneas Z. La distancia entre mientras haya suficiente calcio; estos enlaces cesan cuando desciende el calcio 11. 1370(fig. 217-6). F.l AMP cclico, a su vez, activa la proteincinasaA (protein kinase A, PKA), la cual fosforita el canal de C a2 +en el sarcolema miocrdico, intensificando de esta manera la MIOFIBRA afluencia de calcio hacia el miocito. Ms adelante se analizanotras funciones de la proteincinasa A.El retculo sarcoplsmico (sarcoplasmic reticulum, SR) (fig.2 1 7 - 7 ) es una red compleja de canales intracelulares que seanastomosan y que revisten las miofibrillas. Sus tbulos re-vestidos de membrana y dispuestos en sentido longitudinalrecubren ntimamente las superficies de sarcmeras indivi-duales que no tienen continuidad directa con el exterior dela clula. Sin embargo, muy relacionados con el SR, tantodesde el punto de vista estructural como funcional, se en-cuentran los tbulos transversales o el sistema T, formadopor invaginaciones tubulares del sarcolema que se extiendenhacia la fibra miocrdica a lo largo de las lneas Z, es decir,los extremos de los sarcmeros. Tbulo TA C T I V A C I N CARDIACAEn el estado inactivo, la clula cardiaca se encuentra elc-tricamente polarizada, es decir, el interior tiene una carganegativa con relacin al exterior de la clula, con un poten-cial transmembrana de - 8 0 a - 1 0 0 mV (cap. 224). El sarco-lema, que en estado de reposo en gran parte es impermea- ++ble al Na , cuenta con una bomba estimuladora de N a y + +K activada por ATP que saca N a de la clula; esta bombadesempea una funcin decisiva para establecer el potencial+de reposo. Por consiguiente, la | K ] intracelular est relati- +vamente elevada y la [Na ] est mucho ms baja, en tanto +que, a la inversa, la [Na ] extracelular se encuentra elevada +y la [ K ] baja. Al mismo tiempo, en el estado de reposo, la 2 +2 +[ C a ] extracelular excede con mucho a la [ C a ] intrace-lular libre. Las cuatro fases del potencial de accin se ilustran en lafigura 224-1 /. Durante la meseta del potencial de accin(fase 2), hay una lenta corriente hacia dentro a travs de los 2 +canales de C a tipo L en el sarcolema (fig. 2 1 7 - 7 ) . La co-rriente de despolarizacin no slo se extiende a travs de lasuperficie de la clula sino que penetra en la parte profundaa travs del sistema tubular T ramificado. La cantidad ab- 2 +soluta de C a que atraviesa el sarcolema y el sistema T esrelativamente pequea y por s misma al parecer es insufi-ciente para desencadenar la activacin completa del aparato2 +contrctil. Sin embargo, esta corriente de C a desencadena2 +la liberacin de cantidades mucho ms grandes de C a porel retculo sarcoplsmico, un proceso denominado liberacin FIGURA 217-4. A . Muestra los miocitos ramificantes que constituyen las miofibrillas cardiacas. B. Ilustra2+2+de Ca desencadenada por el calcio. Este ltimo es un factor la participacin decisiva de la concentracin de [Ca ] cambiante en el citosol miocrdico. Se mues-2 +2 + importante que determina el [ C a ] intracitoplsmico y por tran esquemticamente los iones de C a mientras entran a travs del canal del calcio que se abre entanto la contractilidad miocrdica. respuesta a la onda de despolarizacin que viaja por el sarcolema. Estos iones de calcio "detonan" la li- beracin de mayor cantidad de calcio por el retculo sarcoplsmico (SR) y de esta manera Inician un ci-El calcio es liberado del retculo sarcoplsmico a travs2+ clo de contraccin y relajacin. Tarde o temprano, la pequea cantidad de C a que entra en la clulade un canal de liberacin de calcio, una isoforma cardia- +2+ la abandona sobre todo a travs de un intercambiador de Na /Ca , participando en menor grado la ca del receptor a la rianodina (ryanodine receptor, RyR2), bomba sarcolmica de C a . Se muestra la superposicin variable de actina-mosina durante la (B) 2+ que controla el calcio intracitoplsmico y al igual que en sstole, cuando la concentracin de [Ca ] es mxima y (Q en la distole, cuando la concentracin de2+ las clulas de msculo liso vascular, lleva a cambios loca- [Ca ] es mnima. D. Las cabezas de miosina, adheridas a los filamentos gruesos, interaccionan con los 2+2 + les en la [ C a ] intracelular que se denominan destellos de filamentos de actina delgados. (Reproducida de: LH Opie, Heart Physiology, reimpresa con autorizacin. calcio. Una serie de protenas reguladoras, entre las que se Copyright LH Opie, 2004.) incluyen la calstabina 2, inhiben al receptor RyR2 y, de esta2 + manera, la liberacin de C a por el retculo sarcoplsmico. La PKA disocia calstabina de RyR2, intensificando la libe- 2 + por abajo de una concentracin crtica y el complejo troponina-tropomiosina racin de C a y con ello, la contractilidad miocrdica. Las concentraciones una vez ms impide las interacciones entre los puentes cruzados de miosina yplasmticas excesivas de catecolaminas y la liberacin de noradrenalina por los filamentos de actina (fig. 2 1 7 - 6 ) .las neuronas simpticas cardiacas producen hiperfosforilacin de la PKA, lo El calcio intracitoplsmico es el mediador principal del estado inotrpicocual lleva al agotamiento de RyR2 por la calstabina 2. Esto ltimo agota las del corazn. La accin fundamental de la mayora de los frmacos que es-reservas de Ca en el retculo sarcoplsmico y por consiguiente altera la timulan la contractilidad miocrdica (estmulos inotrpicos positivos), que contraccin cardiaca y desencadena insuficiencia cardiaca y tambin arrit- incluyen los glucsidos digitlicos y los agonistas adrenrgicos beta, radica enmias ventriculares. aumentar la concentracin de calcio en las cercanas de los miofilamentos, lo 2 + El C a liberado por el retculo endoplsmico se difunde luego hacia las cual, a su vez, desencadena el ciclo de formacin de puentes. El aumento en elmiofibrillas donde, segn ya se describi, se combina con troponina C (fig. trfico de impulsos en los nervios adrenrgicos cardiacos estimula la contrac-2 1 7 - 6 ) . Al reprimir el inhibidor de la contraccin, el C a activa el acorta- 2 + tilidad miocrdica como consecuencia de la liberacin de noradrenalina pormiento de los miofilamentos. Durante la repolarizacin, la actividad de la las terminaciones nerviosas adrenrgicas del corazn. La noradrenalina activa2 + bomba de C a en el retculo sarcoplsmico, la ATPasa de C a del retculo 2 + los receptores beta miocrdicos y a travs de la protena fijadora de nuclotido2 + sarcoplsmico ( S E R C A , ) , reacumula C a en contra de un gradiente de A de guanina estimulado por G , activa la enzima adenililciclasa, lo cual lleva as 2 + concentracin y el C a es almacenado en el retculo sarcoplsmico por su la formacin del segundo mensajero intracelular AMP cclico a partir de ATP adherencia a una protena, la calsecuestrina. Esta reacumulacin de C a es 2 + 12. principales factores que determinan la precarga,la poscarga y la contractilidad se muestran en elcuadro 217-3.I m p o r t a n c i a de la l o n g i t u d muscular ( p r e c a r g a ) .La precarga determina la longitud de las sarc-meras al inicio de la contraccin. La longitud delas sarcmeras durante la contraccin ms intensaes de aproximadamente 2.2 um. A esta longitud,las dos series de miofilamentos se configuran demanera que proporcionan la mxima rea para suinteraccin. La longitud de la sarcmera tambinregula la magnitud de la activacin del sistema cpcontrctil, es decir, su sensibilidad al C a . De ooacuerdo con este concepto, denominado activa-iocin dependiente de la longitud, la sensibilidad delcu"2 +miofilamento al C a tambin es mxima a unacrlongitud ptima de la sarcmera. cu. La relacin entre la longitud inicial de las fi-bras musculares y la fuerza desarrollada tiene una rpimportancia primordial para el funcionamiento cudel msculo cardiaco. Esta relacin constituye ocula base de la ley de Starling del corazn, la cualcuseala que, dentro de ciertos lmites, la fuerza de oFIGURA 217-5. C u a t r o p a s o s e n la c o n t r a c c i n y r e l a j a c i n d e l m s c u l o c a r d i a c o . En el msculo relajado ola contraccin ventricular depende de la longitud(arriba a la izquierda), el ATP unido al enlace cruzado de miosina disocia los filamentos gruesos y delgados.CUTtelediastlica del msculo cardiaco en el coraznP a s o 1: la hidrlisis del ATP unido a la miosina por el sitio de ATPasa en la cabeza de la miosina transfiere la ener-o"ileso que ms tarde se relaciona ntimamente con Ciclo del citratoQ_fD_ CU"O cucu ATPTroponina Co11cuATPasa CDs .de miosina o ADP I PAUMENTADA 1. Tasa de contraccin Linea en Z Troponina C Filamento Protenas Filamentodelgado contrctilesgrueso 2. Fuerza mximas3. Tasa de relajacin 2 FIGURA 217-7. L o s f l u j o s d e C a * y las e s t r u c t u r a s f u n d a m e n t a l e s q u e i n t e r - v i e n e n e n e l a c o p l a m i e n t o d e l a e x c i t a c i n y l a c o n t r a c c i n c a r d i a c a . Las flechas denotan la direccin de los flujos de C a . El grosor de cada flecha indica2+ la magnitud del flujo de calcio. Dos ciclos de calcio regulan el acoplamiento de la excitacin y la contraccin al igual que la relajacin. El ciclo ms grande ocurre Tiempo completamente dentro de la clula e implica la entrada y salida de iones de calcioPauta de contraccin del retculo sarcoplsmico, al igual que la fijacin de calcio a la troponina C y su FIGURA 217-6. S i s t e m a s d e s e a l e s q u e i n t e r v i e n e n e n los e f e c t o s p o s i t i - liberacin. El ciclo de calcio extracelular ms pequeo ocurre cuando este catin v o s inotrpicos y lustropos (de relajacin acentuada) de la estimulacin se desplaza hacia dentro y hacia fuera de la clula. El potencial de accin abre a d r e n r g i c a b e t a . Cuando el agonista adrenrgico beta interacciona con el re- los canales de calcio de la membrana plasmtica y permite la entrada pasiva del ceptor beta, una serie de cambios mediados por la protena G lleva a la activacincalcio hacia la clula desde el lquido extracelular (flecha A) Slo una pequea de la adenililciclasa y la formacin de monofosfato de adenosina cclico (cAMP).porcin del calcio que entra en la clula activa directamente las protenas con- Este ltimo acta a travs de la proteincinasa A para estimular el metabolismotrctiles (flecha Al) El ciclo extracelular se concluye cuando el calcio es transpor- {izquierda) y para fosforilar la protena del canal del calcio (derecha) El resultado tado en forma activa de nuevo al lquido extracelular a travs de dos flujos en la es una mayor probabilidad de abertura del canal del calcio, incrementando demembrana plasmtica mediados por el intercambiador de sodio y calcio (flecha esta manera el desplazamiento de iones de calcio hacia el interior a travs del B1) y la bomba de calcio de la membrana plasmtica (flecha B2). En el ciclo del tbulo T del sarcolema (SL). Estos iones de calcio liberan ms calcio del retculocalcio intracelular, la liberacin pasiva de calcio ocurre a travs de los conductos 2 + sarcoplsmico (SR) e incrementan el C a citoslico y activan a la troponina C.en las cisternas (flecha Q e inicia la contraccin; la captacin activa de calcio por Los iones de calcio tambin aumentan la tasa de degradacin de trifosfato dela bomba de calcio de la red sarcotubular (flecha D) relaja al corazn. La difusin adenosina (ATP) en difosfato de adenosina (ADP) y fosfato inorgnico (inorganic de C a en el retculo sarcoplsmico [flecha G) regresa este catin activador a las2 + phosphate, Pi). La mayor actividad de la ATPasa de miosina explica la mayor fre-cisternas, donde es almacenado en un complejo con calsecuestrina y otras prote-2 + cuencia de contraccin, con un incremento en la activacin de troponina C que nas jadoras de calcio. El C a liberado del retculo sarcoplsmico inicia la sstole explica el aumento en el desarrollo de la fuerza mxima. Una mayor tasa de re-cuando se une a la troponina C (flecha E). La disminucin de la concentracin lajacin es explicable porque el cAMP tambin activa la protena fosfolambano,citoslica de calcio por el retculo sarcoplsmico (SR) hace que este ion se disocie situada en la membrana del SR, que controla la rapidez de captacin de calcio de la troponina (flecha F) y relaje al corazn. El C a tambin puede desplazarse 2 + en el SR. Este ltimo efecto explica la relajacin acentuada (efecto lustropo). P, entre las mitocondrias y el citoplasma (H). (Con adaptaciones, de Katz, reproducida fosforilacin (phosphorylation); PL, fosfolambano (phospholamban); Tnl, troponi-con autorizacin.) na I. (Con modificaciones de LH Opie, Heart Physiology, reimpresa con autorizacin. Copyright LH Opie, 2004.) ejerce el efecto opuesto; al reducir la poscarga, aumenta el gasto cardiaco tanto que los incrementos en la poscarga lo reducen. La magnitud del acor-(cap. 227). tamiento de la fibra miocrdica y el tamao del ventrculo izquierdo son los En circunstancias normales, las diversas influencias que actan sobre el factores que determinan el volumen sistlico. Un incremento en la presin funcionamiento cardiaco antes enunciadas, interaccionan de una manera arterial desencadenado por la vasoconstriccin, por ejemplo, aumenta la pos-compleja para mantener el gasto cardiaco a un nivel apropiado a las necesi- carga, lo cual se opone al acortamiento de la fibra miocrdica y reduce el vo-dades de los tejidos metabolizantes (fig. 217-9); la interferencia en un solo lumen sistlico.mecanismo puede no influir en el gasto cardiaco. Por ejemplo, una reduccinCuando se altera la contractilidad miocrdica y se dilata el ventrculo, au- moderada del volumen sanguneo o la prdida de la contribucin de las aur- menta la poscarga (ley de Laplace) y limita el gasto cardiaco. El incrementoculas a la contraccin ventricular ordinariamente puede mantenerse sin una en la poscarga tambin se debea estmulos neuralesy humorales que ocurren endisminucin en el gasto cardiaco en reposo. En estas circunstancias, otros fac- respuesta a un descenso en el gasto cardiaco. Este aumento en la poscarga tores, como los incrementos en la frecuencia de los impulsos de los nervios reduce ms el gasto cardiaco e incrementa as el volumen sistlico e inicia adrenrgicos al corazn, en la frecuencia cardiaca y en el tono venoso, servi- un ciclo vicioso, sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica y un li-rn de mecanismos de compensacin y mantendrn el gasto cardiaco en un mitado aporte de oxgeno al miocardio. El tratamiento con vasodilatadores individuo normal. 14. CUADRO 217-3 FACTORES QUE DETERMINAN EL VOLUMEN SISTLICO I. P r e c a r g a v e n t r i c u l a rA. Volumen sanguneoB. Distribucin del volumen sanguneo1. Posicin del cuerpo2. Presin intratorcica3. Presin intrapericrdica4. Tono venoso5. Accin de bombeo de msculos esquelticos C. Contraccin auricular II. P o s c a r g a v e n t r i c u l a r A. Resistencia vascular perifrica B. Elasticidad del rbol arterial C. Volumen sanguneo arterial D. Tensin de la pared ventricular1. Radio ventricular2. Espesor de la pared ventricular0 III. C o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a2+ A. [Ca ] intramiocrdica Tib B. Actividad de nervio adrenrgico cardiaco Tib C. Catecolaminas en la circulacin Tib D. Frecuencia cardiaca li E. Frmacos inotrpicos exgenos T F. Isquemia miocrdica I G. Muerte celular miocrdica (necrosis, apoptosis, autofagia) i FIGURA 217-8. L a s i n t e r r e l a c i o n e s e n t r e las i n f l u e n c i a s s o b r e e l v o l u m e n t e - H. Alteraciones en las protenas sarcomricas y citoesquelticas Il e d i a s t l i c o v e n t r i c u l a r ( E D V ) a travs de la distensin del miocardio y el estado1. Genticas contrctil del miocardio. Los niveles del volumen telediastlico ventricular (end-2. Sobrecarga hemodinmica diastolic volume, EDV) asociados a las presiones diastlicas que originan disnea y I. Fibrosis miocrdica iedema pulmonar se muestran en la abscisa. En las ordenadas se muestran los nive- J. Sobrexpresin crnica de neurohormonas i les de rendimiento ventricular que se requieren cuando el sujeto est en reposo, K. Remodelacin ventricular 4-mientras camina y durante una actividad mxima. Las lneas discontinuas son las L. Hipertrofia miocrdica crnica y/o excesiva -l ramas descendentes de las curvas de desempeo ventricular, que raras veces se " Las flechas indican efectos direccionales de los factores que determinan la contractilidad. observan durante la vida pero muestran el nivel de desempeo ventricular si bLa contractilidad aumenta al principio pero ms tarde disminuye. se pudiera elevar el volumen telediastlico a niveles muy altos. Vase en el texto una explicacin ms detallada. [Con modificaciones, de WS Colucci y E Braunwald: Pathophysiology of Heart Failure, en Braunwalds Heart Disease, 7th, ed, DPZipes et al (eds). Philadelphia: Elsevier, 2005, pp 509-538]Ejercicio. La respuesta integrada al ejercicio ilustra las interacciones entrelos tres factores que determinan el volumen sistlico, es decir, la precarga,la poscarga y la contractilidad (fig. 2 1 7 - 8 ) . La hiperventilacin, la accin debombeo de los msculos durante el ejercicio y la venoconstriccin duranteel ejercicio aumentan el retorno venoso y por consiguiente el llenado ventri-cular y la precarga (cuadro 2 1 7 - 3 ) . En forma simultnea, el incremento en eltrnsito de impulsos nerviosos adrenrgicos al miocardio, la mayor concen-tracin de catecolaminas en la circulacin sangunea y la taquicardia que sepresentan durante el ejercicio, se combinan para aumentar la contractilidaddel miocardio (fig. 217-8, curvas i y 2) y en conjunto elevan el volumen sis-tlico y el trabajo sistlico, sin cambio o incluso con una reduccin en lapresin y en el volumen telediastlico (fig. 217-8, puntas A y B). La vasodi-latacin ocurre en los msculos durante el ejercicio, lo cual por tanto tiendea limitar el incremento en la presin arterial que de otra manera ocurrira amedida que el gasto cardiaco se elevase a niveles hasta de cinco veces mayorque los niveles bsales durante el ejercicio mximo. Esta vasodilatacin final-mente permite alcanzar un gasto cardiaco muy elevado durante el ejercicio,a una presin arterial slo moderadamente ms elevada que en el estado enreposo.VALORACIN DEL FUNCIONAMIENTO CARDIACODiversas tcnicas pueden definir las alteraciones del funcionamiento car-diaco en la prctica. El gasto cardiaco y el volumen sistlico pueden estardeprimidos en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero no raras veces es- Centrostas variables se encuentran dentro de lmites normales en este trastorno. Un nerviososndice un poco ms sensible del funcionamiento cardiaco es la fraccin desuperioresexpulsin, es decir, el cociente de volumen sistlico a volumen telediastlico(valor normal = 67 8%), el cual a menudo est reducido en la insuficiencia FIGURA 217-9. I n t e r a c c i o n e s e n l a c i r c u l a c i n i n t a c t a d e l a p r e c a r g a , l a c o n -cardiaca sistlica, aun cuando el volumen sistlico en s sea normal. Como t r a c t i l i d a d y la p o s c a r g a p a r a g e n e r a r e l v o l u m e n s i s t l i c o . El volumen sis-alternativa, la elevacin anormal en el volumen telediastlico ventricular tlico en combinacin con la frecuencia cardiaca determinan el gasto cardiaco, el2(valor normal = 75 + 20 m l / m ) o el volumen telesistlico (valor normal = cual, cuando se auna a la resistencia vascular perifrica, determina la presin arte- 225 7 m l / m ) significan alteracin en la funcin sistlica del ventrculo iz-rial para la irrigacin de los tejidos. Las caractersticas del sistema arterial tambin contribuyen a la poscarga, un incremento de la cual reduce el volumen sistlico.quierdo. La interaccin de estos componentes con los barorreceptores carotdeo y del Las tcnicas incruentas, en particular la ecocardiografa lo mismo que la arco artico representa un mecanismo de realmentacin a los centros cardiacosgammagrafa y la resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI)medulares altos y vasomotores y a los niveles ms superiores en el sistema ner-cardiaca (cap. 222), son de gran utilidad en la valoracin clnica de la funcin vioso central para ejercer una influencia moduladora en la frecuencia cardiaca, lamiocrdica. Permiten determinar los volmenes telesistlico y telediastlico,resistencia vascular perifrica, el retorno venoso y la contractilidad. [Reproducidala fraccin de expulsin y la tasa de acortamiento sistlico y tambin valo- de MR Starling: Physiology of myocardial contraction, en Atlas of Heart Failure: Cardiacrar el llenado ventricular (vase ms adelante en este captulo) al igual queFunction and Dysfunction, 3d ed, WS Colucci y E Braunwald (eds). Philadelphia: Currentla contraccin y relajacin regional. Estas ltimas determinaciones son muyMedicine, 2002, pp 19-35] 15. Contractilidad cipales factores que determinan las necesidades energticas sus-normaltanciales del corazn y hacen que sus requerimientos de oxgeno f Contractilidadasciendan a aproximadamente 15% de los de todo el organismo. ESPVR La mayor parte de la produccin de ATP depende de la oxida-cin de sustrato [glucosa y cidos grasos libres (freefatty acids,Contractilidad FFA)]. Los cidos grasos libres del miocardio se derivan de losque se encuentran en la circulacin sangunea, los cuales se ge-neran principalmente por la liplisis del tejido adiposo, en tantoque la glucosa del miocito se obtiene del plasma y tambin dela degradacin de las reservas de glucgeno de la clula (gluco-genlisis). Existe una relacin recproca entre la utilizacin deestas dos fuentes principales de acetil coenzima A en el msculocardiaco. La glucosa es desdoblada en el citoplasma para formarun producto de tres carbonos, el piruvato, que pasa hacia la mi-tocondria, donde es metabolizado al fragmento de dos carbonos,la acetil coenzima A y experimenta oxidacin. Los cidos gra-sos libres son convertidos en acil-coenzima A en el citoplasmaVolumen del LVVolumen del LVy acetil coenzima A (Co-A) en la mitocondria. La acetil coenzi-ma A entre en el ciclo del cido ctrico (de Krebs) para producirFIGURA 217-10. L a s r e s p u e s t a s d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o a l a u m e n t o e n l a p o s c a r g a , l a p r e -ATP mediante fosforilacin oxidativa dentro de la mitocondria;c a r g a y e l i n c r e m e n t o y la r e d u c c i n e n la c o n t r a c t i l i d a d segn se muestran en el plano dela presin-volumen. Izquierda. Efectos de los incrementos en la precarga y la poscarga sobre el el ATP entra luego en el citoplasma desde el compartimientoasa de presin-volumen. Puesto que no ha habido cambio en la contractilidad, no se modifica lamitocondrial. El difosfato de adenosina {adenosine diphosphate,ESPVR (relacin telesistlica de presin-volumen [end-systolic pressure volume relation]). Con un ADP) intracelular, que se produce por la degradacin de ATP, in-incremento en la poscarga, el volumen sistlico desciende (1 - 2); con un incremento en la pre-tensifica la produccin mitocondrial de trifosfato de adenosina.carga, el volumen sistlico aumenta (1 -> 3). Derecha. Con un incremento en la contractilidad En el estado de reposo, en ayuno, las concentraciones demiocrdica y un volumen telediastlico del ventrculo izquierdo (left venrtele, LV) constante, lacidos grasos libres en la circulacin sangunea y su captacinESPVR se desplaza a la izquierda de la lnea normal (volumen telediastlico inferior a cualquierpor el miocardio son elevadas y constituyen la princ pal fuen-presin telesistlica) y el volumen sistlico aumenta (1 > 3). Con la reduccin en la contractilidadte de acetil coenzima A (aproximadamente 70%). En el estadomiocrdica, la ESPVR se desplaza a la derecha; el volumen telesistlico aumenta y el volumende alimentacin, con elevaciones de la glucemia y la insuli-sistlico desciende (1 - 2).na, aumenta la oxidacin de la glucosa y disminuye la oxi-dacin de cidos grasos libres. El aumento del trabajo car-importantes en la cardiopata isqumica, ya que el infarto miocrdico produce diaco, la administracin de medicamentos inotrpicos, la hipoxia y lalesin miocrdica regional. isquemia leve son factores que intensifican la captacin de glucosa por el Una limitacin en la determinacin del gasto cardiaco, la fraccin de expul- miocardio, la produccin de glucosa como resultado de la glucogenlisis ysin y los volmenes ventriculares para valorar el funcionamiento cardiacoel metabolismo de glucosa en piruvato (gluclisis). En cambio, la estimulacines que las condiciones de carga ventricular influyen en alto grado en estas adrenrgica beta, como ocurre durante el estrs, aumenta las concentracionesvariables. Por consiguiente, se observa una disminucin en la fraccin de ex- circulantes y el metabolismo de los cidos grasos libres a favor de la glucosa.pulsin y en el gasto cardiaco en pacientes con funcionamiento ventricularLa isquemia grave inhibe la enzima citoplsmica piruvato deshidrogenasa ynormal pero con una precarga reducida, como ocurre en la hipovolemia o conpese tanto al desdoblamiento de glucgeno como al de glucosa, esta ltima esun aumento en la poscarga, como sucede en pacientes con elevacin aguda demetabolizada nicamente a cido lctico (gluclisis anaerbica), el cual no en-la presin arterial.tra en el ciclo del cido ctrico. La gluclisis anaerbica produce mucho menosATP que el metabolismo aerbico de la glucosa, en el cual sta es metabolizadaLa relacin de la presin y el volumen telesistlicos del ventrculo izquierdoa piruvato y ulteriormente oxidada a dixido de carbono. Las elevadas concen-es un ndice de gran utilidad para valorar el rendimiento ventricular ya que nodepende de la precarga ni la poscarga (fig. 2 1 7 - 1 0 ) . A cualquier nivel de contrac-tilidad miocrdica, el volumen telesistlico del ventrculo izquierdo vara inver-samente con la presin telesistlica; a medida que disminuye la contractilidad,Relajacin anormal Restriccin pericrdicaaumenta el volumen telesistlico (a cualquier nivel de presin telesistlica).FUNCIN OIASTLICAEl llenado ventricular est sujeto a la influencia de la magnitud y la velocidadde la relajacin miocrdica, lo cual a su vez est determinado por la tasa decaptacin de calcio por el retculo sarcoplsmico; esto ltimo es intensificadopor la activacin adrenrgica y se reduce con la isquemia, lo cual disminuye elATP disponible para el bombeo de calcio hacia el retculo sarcoplsmico (va-se antes en este captulo). La rigidez de la pared ventricular tambin impideel llenado. La rigidez ventricular aumenta con la hipertrofia y con trastornosque infiltran el ventrculo, como la sustancia amiloide o por una limitacin Rigidez de cavidad Dilatacin de laextrnseca (p. ej., compresin pericrdica) (fig. 2 1 7 - 1 1 ) .aumentadai cavidad El llenado ventricular se puede valorar mediante la determinacin continuade la velocidad del flujo a travs de la vlvula mitral utilizando ecografa Do-ppler. En condiciones normales, la velocidad de la afluencia es ms rpida enla protodistole que durante la sstole auricular; en caso de alteraciones levesa moderadas en la relajacin, disminuye la tasa de llenado protodiastlico, entanto que aumenta la tasa de llenado presistlico. Conforme se altera ms elllenado, sobreviene una pauta de "seudonormalidad" y el llenado ventricularincipiente se vuelve ms rpido a medida que aumenta la presin de la aurcu-la izquierda corriente arriba hacia el ventrculo izquierdo rgido.Volumen ventricular izquierdoM E T A B O L I S M O CARDIACOFIGURA 217-11. M e c a n i s m o s q u e h a c e n q u e l a d i s f u n c i n d i a s t l i c a s e r e f l e j eEl corazn requiere un aporte constante de energa (a travs del ATP) parae n l a r e l a c i n p r e s i n - v o l u m e n . Se muestra la mitad inferior del asa de presin-llevar a cabo no slo sus funciones de bombeo mecnico sino tambin regular volumen. Las lneas slidas representan sujetos normales; las lneas discontinuas re-los desplazamientos de iones intracelulares y transarcolmicos y los gradientes presentan pacientes con dsfuncin diastlica. (From JD Carroll et al: The differentialde concentracin. Entre sus funciones de bombeo, el desarrollo de tensin, la effects of positive inotropic and vasodilator therapy on diastolic properties in patientsfrecuencia de contraccin y el nivel de contractilidad miocrdica son los prin- with congestive cardiomyopathy. Circulation 74:815,1986 with permission.) 16. traciones de cidos grasos libres en la circulacin sangunea, que pueden pre-que se estn evaluando actualmente como fuentes de potencial regenerativosentarse cuando la estimulacin adrenrgica se superpone a la isquemia grave, del corazn y ofrecen la posibilidad excitante de reconstruir un ventrculo in-disminuye la fosforilacin oxidativa y tambin produce merma de ATP; dis- fartado o insuficiente (caps. 66 y 67).minuye el contenido miocrdico de ATP y se altera la contraccin miocrdica.Adems, los productos de degradacin de los cidos grasos libres ejercen efec-tos txicos en las membranas celulares cardiacas y pueden ser arritmgenos. LECTURAS ADICIONALES La energa miocrdica se almacena en forma de fosfato de creatina {creatineCOLUCCI WS, BRAUNWALD E (eds): Atlas of Heart Failure: Cardiac Functionphosphate, CP), la cual se encuentra en equilibrio con ATP, la fuente inmediata and Dysfunction, 4th ed. Philadelphia, Current Medicine, 2004de energa. En estados de disminucin de disponibilidad de la energa, dismi- DEANFIELD JE et al: Endothelial function and dysfunction: Testing and clini-nuyen primero las reservas de fosfato de creatina. La hipertrofia cardiaca, lacal relevance. Circulation 115:1285, 2007brosis, la taquicardia, el aumento en la tensin de la pared como resultado de KATZ AM: Physiology of the Heart, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williamsla dilatacin ventricular y el incremento en los iones de calcio intracitopls- and Wilkins, 2005micos contribuyen al aumento en las necesidades energticas del miocardio.LIBBY P et al: The vascular endothelium and atherosclerosis, in The HandbookCuando se aunan a una disminucin en la reserva del flujo coronario, como of Experimental Pharmacology, S Moneada and EA Higgs (eds). Berlin-Hei-en el caso de una obstruccin de las arterias coronarias o anormalidades de ladelberg, Springer-Verlag, 2006microcirculacin coronaria, ocurre un desequilibrio en la produccin de ATPMAHONEY W M , SCHWARTZ SM: Defining smooth muscle cells and smoothpor el miocardio en relacin con la demanda y la isquemia consecutiva agravamuscle cell injury. J Clin Invest 15:221, 2005o produce insuficiencia cardiaca.O P I E LH: Heart Physiology: From Cell to Circulation, 4th ed. Philadelphia, Li-ppincott, Williams and Wilkins, 2004TEJIDO CARDIACO EN REGENERACIN : Mechanisms of cardiac contraction and relaxation, in BraunwaldsHasta hace poco tiempo, se consideraba que el miocardio de los mamferos eraHeart Disease, 8th ed, P Libby et al (eds). Philadelphia, Elsevier, 2008un rgano terminal diferenciado sin potencial de regeneracin. Ahora se han WEHREMS XH et al: Intracellular calcium release and cardiac disease. Annuidentificado clulas pluripotenciales residentes y derivadas de la mdula sea, Rev Physiol 67:69, 2005desnutricin. Aproximadamente 10% de la poblacin mundial permanece en Epidemiologia de las la era de las enfermedades infectocontagiosas y hambruna.218enfermedades cardiovasculares Thomas A. Gaziano, J. Michael Gaziano Tanto el ingreso per capita como la esperanza de vida aumentan durante laera de as pandemias en retroceso a medida que se combinan el nacimiento desistemas de salud pblica, el suministro de agua ms limpia y la mejor nutri-cin, medidas encaminadas a reducir las defunciones por enfermedades infec-Las enfermedades cardiovasculares (car-CUADRO 218-1 CINCO ETAPAS DE LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICAdiovascular disease, CVD) representanDefuncioneshoy da la causa ms comn de defuncio-relacionadas Tipo de CVDnes en todo el mundo. Antes de 1900, las infeccio-con C V D Etapa Descripcin predominantenes y la desnutricin eran las causas ms frecuentesde decesos y a las enfermedades cardiovasculares EnfermedadesPredominio de desnutricin y enferme- 115 mmHg la sistlica), lo que 25 millones de personas por ao.contribuye a ms de siete millones de defunciones cada ao. La elevacin de laLas mayores tasas de enfermedades cardiovasculares tambin tendrn una re- presin arterial media se manifiesta a medida que se industrializan las pobla- percusin econmica. Aun asumiendo que no habr un incremento en los facto- ciones y se desplazan de medios rurales a urbanos. Entre los varones y muje- res de riesgo para las enfermedades cardiovasculares en la mayora de los pases, res que residen en medios urbanos en la India, la prevalencia de hipertensin pero en especial en India y Sudfrica, se ver un gran nmero de personas de 35 es de 25.5 y 29.0%, en tanto que en las comunidades rurales es de 14.0 y 10.8%, a 64 aos de edad morir por enfermedades cardiovasculares en los prximos 30respectivamente. Un problema importante en los pases con ingresos bajos y aos, al igual que un aumento de la morbilidad en adultos a causa de cardipa-medianos es la elevada tasa de hipertensin no detectada y por tanto no trata- t a s y accidente vascular cerebral. En China se estima que habr nueve millonesda. Esto explica, al menos en parte, las tasas ms elevadas de accidente vascu- de defunciones por enfermedades cardiovasculares en 2030, empezando con 2.4 lar cerebral en estos pases en relacin con las tasas de cardiopata coronaria millones en 2002, y la mitad ser en individuos de 35 a 64 aos de edad.durante las primeras etapas de la transicin. Las tasas elevadas de hipertensin en Asia, sobre todo hipertensin no diagnosticada probablemente contribu- yen a la prevalencia tan elevada de accidente vascular cerebral hemorrgico TENDENCIAS REGIONALES DE LOS FACTORES DE RIESGO Segn se indic con anterioridad, la variacin mundial en las tasas de enferme- que se observa en esta regin. dades cardiovasculares es directamente proporcional a las variaciones tempora- les y regionales de las conductas y factores de riesgo conocidos. Los anlisis eco- Obesidad. Si bien claramente conlleva un mayor riesgo de cardiopata coro- lgicos de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovascularesnaria, gran parte del riesgo que plantea la obesidad se debe a otros factores de y mortalidad demuestran una gran correlacin entre las tasas de mortalidadriesgo para enfermedades cardiovasculares como hipertensin, diabetes melli- esperadas y observadas para los tres principales factores de riesgo (tabaquismo,tus y anormalidades de los lpidos. A mediados del decenio de 1980, el proyec- colesterolemia e hipertensin) y sugieren que muchas de las variaciones regio-to MONICA (Vigilancia Multinacional de las Tendencias y Factores Determi- nales estn basadas en diferencias de los factores de riesgo tradicionales. nantes de las Enfermedades Cardiovasculares) de la OMS obtuvo muestras de 48 poblaciones para identificar factores de riesgo cardiovasculares. En todas FACTORES DE RIESGO R E L A C I O N A D O S CON LA CONDUCTAexcepto una poblacin de varones (China) y en la mayora de los grupos fe- T a b a q u i s m o . Cada ao se producen ms de 5.5 billones de cigarrillos, sufi-meninos, entre 50 y 7 5 % de los adultos de 35 a 64 aos tenan sobrepeso o cientes para suministrar a cada persona del planeta 1 000 cigarrillos durante eran obesos. Adems, la prevalencia de la obesidad extrema (ndice de masa 2 este lapso. En el mundo, 1 200 millones de personas fumaron en 2000, cifra quecorporal [body mass ndex, BMI] >40 kg/m ) se triplic en el transcurso de un aumentar a 1 600 millones hacia el 2030. Hoy, el tabaquismo es causal de casidecenio, aumentando desde 1.3 hasta 4.9%. En muchos pases con ingresos cinco millones de defunciones cada ao (9% de las defunciones). De continuarbajos y medianos, la obesidad coexiste con desnutricin. Si bien la prevalencia estas tendencias hacia 2030, la mortalidad mundial por enfermedades atribu-de obesidad en los pases con ingresos bajos y medianos ciertamente es menor bles al tabaco alcanzar 10 millones de decesos cada ao. Una caractersticaque la observada en pases de elevados ingresos, tambin ha aumentado en los singular de los pases con ingresos bajos y medianos es el fcil acceso al taba-primeros. Por ejemplo, en una encuesta que se realiz en 1998 se encontr que quismo durante las primeras etapas de la transicin epidemiolgica debido a lahasta 5 8 % de las mujeres africanas que vivan en Sudfrica tenan sobrepeso disponibilidad de productos derivados del tabaco relativamente econmicos.o eran obesas. 20. Diabetes m e l l i t u s . Como consecuencia o adjunto del ndice de masa corpo-acetilsaliclico, una estatina y un antihipertensivo. En tercer lugar, se deben 1379ral creciente y la mayor inactividad fsica, las tasas de diabetes, especialmente asignar recursos a las acciones de prevencin inmediata y secundaria. En lostipo 2, han aumentado en el mundo. En 2003, 194 millones de adultos, o 5% pases con recursos limitados, un primer paso decisivo para la instauracin dede la poblacin mundial, tena diabetes, y casi tres cuartas partes vivan en un plan integral es una mejor valoracin de la mortalidad y morbilidad porpases con ingresos elevados. Para 2025 se prev que esta cifra aumente a 72%,causas especficas, as como la prevalencia de los principales factores de riesgoes decir 333 millones. Para 2025, el nmero de personas con diabetes tipo 2 que se pueden prevenir.se proyecta que se duplicar en tres de las seis regiones con ingresos bajos y Entre tanto, los pases con ingresos elevados deben continuar sostenien-medianos: Medio Oriente y frica del norte, sur de Asia y frica subsaharia-do la carga de la investigacin y el desarrollo dirigidos a la prevencin yna. Al parecer en diversos grupos raciales y tnicos existe una predisposicinel tratamiento, teniendo presentes las limitaciones econmicas de muchosgentica clara a la diabetes mellitus. Por ejemplo, los estudios de migracin pases. El concepto de la transicin epidemiolgica permite esclarecer sobresugieren que los surasiticos y los indios tienen mayor riesgo que los indivi-la forma de alterar el curso de la epidemia de enfermedades cardiovasculares.duos de origen europeo. La transferencia eficaz de estrategias preventivas y teraputicas asequiblespodra modificar la evolucin natural de esta epidemia, reduciendo as lacarga global que representan las enfermedades cardiovasculares que se pue-RESUMENden prevenir.Si bien las tasas de enfermedades cardiovasculares han disminuido en lospases con ingresos elevados, prcticamente en todas las dems regiones delmundo estn aumentando. Las consecuencias de esta epidemia que se puedeprevenir sern importantes a distintos niveles: mortalidad y morbilidad indi- LECTURAS ADICIONALESvidual, sufrimiento familiar y costos econmicos elevadsimos.GAZIANO J M : Global burden o f cardiovascular disease, in Braunwalds Heart Se pueden utilizar tres estrategias complementarias para atenuar el impac- Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Philadelphia, Else-to. En primer lugar, es posible reducir la carga global de los factores de riesgo vier Saunders, 2008relacionados con las enfermedades cardiovasculares por medio de medidas deLOPEZ AD et al (eds): Global Burden of Disease and Risk Factors. Washington,salud pblica dirigidas a toda la poblacin, como campaas nacionales con-D.C.: Oxford University Press, 2006tra el tabaquismo, dietas no sanas e inactividad fsica. En segundo lugar, es JAMISON DT et al (eds): Disease Control Priorities in Developing Countries, 2ndimportante identificar a los subgrupos de la poblacin con mayor riesgo que ed. Washington, D.C., Oxford University Press, 2006se beneficiaran ms de las intervenciones especficas para la prevencin deLEEDER S et al: A Race against Time: The Challenge of Cardiovascular Diseasebajo costo, como la deteccin sistemtica y el tratamiento de la hipertensin y in Developing Economies. New York: Columbia University, 2004la hipercolesterolemia. Asimismo, es necesario investigar otras acciones sen- MACKAY J, MENSAH G: Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva: World Heal-cillas de bajo costo, como un esquema de "muchas pastillas" a base de cido th Organization, 2004 La isquemia, que es causada por un desequilibrio entre el suministro y laEstudio del pacientedemanda de oxgeno del corazn, se manifiesta ms a menudo como males-tar torcico (cap. 13), en tanto que la reduccin en la capacidad de bombeocon posible cardiopata del corazn suele desencadenar fatiga y aumento en la presin intravascularpor detrs del ventrculo insuficiente. Esto ltimo produce una acumula-cin anormal de lquido que se manifiesta por edema perifrico (cap. 36) oEugene Braunwaldcongestin pulmonar y disnea (cap. 33). La obstruccin al flujo sanguneo,como la que ocurre en la estenosis valvular, ocasiona sntomas similares a losMAGNITUD DEL PROBLEMA*que produce la insuficiencia miocrdica (cap. 227). Las arritmias cardiacasLas enfermedades cardiovasculares constituyen los trastornos graves de ma-a menudo aparecen de manera sbita y los sntomas y signos resultantes:yor prevalencia en los pases industrializados y representan un problema de palpitaciones (cap. 37), disnea, hipotensin y sncope (cap. 21)