II
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
I.- QU ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)?
II.- PASOS A SEGUIR EN LA PRCTICA DE LA MBEII.1.- PRIMER PASO:
Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clnico a
analizar: II.2.- SEGUNDO PASO: BUSQUEDA sistemtica de las MEJORES
EVIDENCIAS disponibles en la bibliografa para identificar los
trabajos relevantes:
II.2.1.- COLABORACIN COCHRANE II.2.2.- PUBLICACIONES SECUNDARIAS
II.2.3.- BASES DE DATOS II.2.4.- INTERNET II.2.5.- REVISTAS MDICAS
donde encontrar la mejor evidencia peditrica para la prctica
clnica.
II.3.- TERCER PASO: VALORACION CRITICA de las evidencias
cientficas encontradas: Talleres CASP
II.3.1.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE TRATAMIENTO
II.3.2.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS
II.3.3.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE EFECTOS DE
INTERVENCIONES Y/O EXPOSICIONES II.3.4.- REVISIN CRTICA DE
PUBLICACIONES SOBRE PRONSTICO
II.4.- CUARTO PASO: APLICABILIDAD de los resultados de nuestra
valoracin a nuestra prctica clnica:
II.4.1.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE TRATAMIENTO
II.4.2.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRUEBAS
DIAGNSTICAS. II.4.3.- APLICACIN PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE
EFECTOS DE INTERVENCIONES Y/O EXPOSICIONES II.4.4.- APLICACIN
PRCTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRONSTICO
III.- NIVELES DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTIFICAIII.1.-
VALORACIN DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS: *
Epidemiologa descriptiva * Epidemiologa analtica * Epidemiologa
experimental
III.2- SESGOSIV.- LAS MEJORES EVIDENCIAS (O PRUEBAS)
CIENTFICASIV.1.- ENSAYO CLNICOIV.1.1.-METODOLOGA DEL ENSAYO CLINICO
IV.1.2.-EL PAPEL DE LAS LISTAS-GUA EN LOS ENSAYOS CLINICOS IV.1.3.-
ESTN LOS ENSAYOS CLNICOS EN CRISIS ?
IV.2.- REVISIN SISTEMTICA
IV.2.1.-METODOLOGA DE LA REVISION SISTEMATICA IV.2.2.- QU ES EL
SESGO DE PUBLICACIN ?
IV.3.- METANLISISIV.3.1.-METODOLOGA DEL METANLISIS IV.3.2.-MS
ALL DEL METANLISIS
II.1.- PRIMER PASO: Formular una PREGUNTA clara a partir del
problema clnico a analizar:
Es el paso ms importante y clave de la MBE. Se deben formular
preguntas clnicas bien construidas y susceptibles de respuesta. Los
cuatro elementos bsicos en la formulacin de la pregunta son:
- el paciente o problema de inters;
- la intervencin que se va a considerar (un tratamiento, un
mtodo diagnstico, un efecto perjudicial, un factor pronstico,
etc);
- la intervencin con la que se va a comparar, cuando sea
pertinente;
- la variable o variables que valoran el resultado de inters
clnico.
Aunque parezca un paso fcil, no es as, y conviene ejercitarse en
la ciencia de formular preguntas clnicas susceptibles de
respuesta.
De acuerdo a la pregunta enunciada se plantear un tipo de diseo
cientfico diferente:
- si la pregunta es cunto, cundo, dnde y quines, necesitamos un
diseo descriptivo;
- si la pregunta es qu dao produce determinada exposicin, se
requiere un diseo de caso-control;
- si la pregunta es qu exposicin produce un determinado dao, se
requiere un diseo de cohorte;
- si la pregunta es cunto disminuye el dao con la aplicacin de
un tratamiento, se requiere de un diseo experimental, preferible un
ensayo clnico controlado aleatorizado;
- si se necesita evaluar la capacidad operativa de una prueba
diagnstica, se necesita conocer sobre sensibilidad, especificidad,
valores predicitivos y razones de verosimilitud.
El tipo de pregunta orientar en la bsqueda bibliogrfica: las
palabras clave tiles sern el paciente o problema de inters, la
intervencin, los resultados relevantes y el tipo de diseo
cientfico.
Es mejor hacer preguntas amplias o restringidas? Las revisiones
de datos que sean relevantes para las preguntas amplias resulta ms
lenta y costosa, y las revisiones para las preguntas restringidas
quiz no sean generalizables a entornos diversos.
Aunque las preguntas deben plantearse antes de iniciar la
revisin, es importante que estas preguntas no se conviertan en un
cors que evite la exploracin de aspectos inesperados. Las preguntas
a posteriori son ms proclives al sesgo que aquellas que han sido
formuladas previamente.
II.2.- SEGUNDO PASO: BUSQUEDA sistemtica de las MEJORES
EVIDENCIAS disponibles en la bibliografa para identificar los
trabajos relevantes:
Una de las revoluciones en la investigacin mdica es el auge de
la documentacin cientfica, y la necesidad de crear sistemas
eficaces para recuperar la informacin cientfica. Cmo manejar esta
sobrecarga de informacin para extraer la informacin ms relevante es
un punto clave en la prctica de la MBE.
El orden de validacin de las fuentes de informacin en medicina,
en general, y en Pediatra, en particular, es el siguiente (de mayor
a menor importancia):
1) Colaboracin Cochrane
2) Publicaciones secundarias
3) Bases de datos
4) Consulta a expertos
5) Libros
6) Internet
Como se observa, la Colaboracin Cochrane y las publicaciones
secundarias (revistas con resmenes estructurados) constituyen las
fuentes ms importantes; por contra Internet ocupa el ltimo lugar,
pues aunque es una fuente inagotable de datos, no toda la
informacin se encuentra validada ni sometida a un panel de
expertos. Sin embargo cabe recordar que la mayora de las fuentes de
informacin reseadas pueden ser consultadas va on-line, por lo el
uso de Internet es fundamental en la prctica de la MBE. De hecho se
han propuesto estrategias de bsqueda de las fuentes de informacin
disponibles en Internet, y consideramos interesante resear la
propuesta por Jos Cristobal Buuel en su web de Pediatra basada en
la evidencia):
-primer paso--> el metabuscador TRIP (se analizar ms
adelante), que genera una bsqueda ordenada por apartados: artculos
basados en la evidencia (Cochrane, publicaciones secundarias),
revistas revisadas por pares, guas de prctica clnica y otros
documentos.
-segundo paso--> bases de datos de MBE: Cochrane,
publicaciones secundarias, bancos de temas valorados crticamente
(CATs, que se analizar ms adelante). No es necesario realizar la
valoracin crtica de los artculos seleccionados, pues ya se ha
efectuado por parte de personal experto que asegura su validez.
-tercer paso--> bases de datos que contienen referencias de
artculos de revistas primarias (MEDLINE, EMBASE,...). Aqu es
necesario realizar la valoracin crtica de los artculos
seleccionados.
Podemos estructurar las fuentes de informacin en cuatro grupos
fundamentales: Colaboracin Cochrane, publicaciones secundarias,
bases de datos e Internet, que pasamos a analizar:
1.- COLABORACIN COCHRANE2.- PUBLICACIONES SECUNDARIAS3.- BASES
DE DATOS (BD)4.- INTERNET5.- REVISTAS MEDICASII.2.1.- COLABORACIN
COCHRANE (CC)
La CC es una organizacin internacional, independiente y sin nimo
de lucro, que busca ayudar a quienes necesitan tomar decisiones
sanitarias bien informadas mediante la preparacin, actualizacin y
divulgacin de revisiones sistemticas sobre los efectos de la
atencin sanitaria.
Archie Cochrane fue un epidemilogo britnico que en 1972 public
en su libro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on
Health Services el siguiente cuerpo de pensamiento: dado que los
recursos sanitarios son limitados, solo deberan aconsejarse
aquellos tratamientos cuya eficacia hubiera sido demostrada de
forma clara; y considera que la evidencia proveniente de los
ensayos clnicos controlados (y globalmente las revisiones
sistemticas) son la base para la toma de decisiones en la
asistencia sanitaria. Para ello propuso la creacin de una red
internacional de revisores que colaborasen en la elaboracin de
revisiones sistemticas de ensayos clnicos; desde 1992 este proyecto
lleva su nombre.
El objetivo de la CC es analizar, mantener y divulgar revisiones
sistemticas de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de
ensayos clnicos controlados (y si no estuvieren disponibles ensayos
clnicos, revisiones de la evidencia ms fiable derivada de otras
fuentes), para contribuir al impulso de una medicina basada en la
evidencia (o pruebas).
La CC fue una idea surgida para resolver el manejo y extraccin
relevante de toda la bibliografa biomdica. Los esfuerzos de la CC
se centran en la diseccin de la evidencia cientfica disponible, de
todos los temas relacionados con la biomedicina y la salud, para
hacerla revertir despus, en formas de revisiones sistemticas, en
una mejora de las decisiones clnicas y sanitarias. Por tanto,
supone un esfuerzo mantenido para acceder primero a los datos a
travs de las principales fuentes de informacin y, despus,
transformarlos en conocimiento objetivo, sinttico, accesible y
basado en la evidencia cientfica. Sin duda, la CC constituye una de
las bases fundamentales de la MBE. Contribuye a democratizar el
conocimiento cientfico, amplindolo de manera interactiva y
compartindolo con todos aquellos que pueden necesitarlo,
devolviendo a la sociedad lo que invirti y sigue invirtiendo en
formacin y desarrollo, en investigacin y en servicios sanitarios en
general.
La CC la forman personas de todo el mundo dispuestas a trabajar
en la organizacin y difusin de la evidencia cientfica resultante de
aplicar los mtodos consensuados para la revisin de la literatura.
Cada revisor es miembro de un Grupo Colaborador de Revisin
(Collaborative Review Group), el cual est constituido por
individuos que comparten un inters especfico sobre un tema
determinado. La CC ofrece abundante informacin en el campo de la
Pediatra; existen algunos grupos colaboradores de especial inters,
destacando el grupo de Perinatologa:
- Cochrane Pregnancy and Childbirth Group: se pueden obtener
resmenes (http://www.cochrane2.- PUBLICACIONES SECUNDARIAS
Las publicaciones secundarias (revistas con resmenes
estructurados) son un nuevo tipo de revistas que seleccionan
resmenes estructurados de artculos cientficamente importantes (las
mejores evidencias) y se incorporan comentarios clnicos (la maestra
clnica). Estas publicaciones someten la literatura cientfica a un
doble filtro: 1) en primer lugar un equipo de bibliotecarios y
epidemilogos rastrean a mano distintas revistas biomdicas de
calidad cientfica, utilizando un tema preestablecido y criterios
metodolgicos, y seleccionan aquellos artculos vlidos desde el punto
de vista cientfico, que cumplan unos criterios mnimos(*); 2) a
continuacin estos artculos pasan a un grupo de mdicos clnicos,
especialistas en cada tema en concreto, que filtran los que, a su
juicio, son clnicamente importantes.
(*) Criterios mnimos que deben cumplir los artculos
incluidos:
-Estudios que valoran intervenciones teraputicas, preventivas o
rehabilitadoras: aleatorizacin de los sujetos en los grupos de
comparacin, seguimiento de al menos un 80% de los sujetos hasta el
final del estudio, determinacin de una variable de respuesta que
tenga una relevancia clnica.
-Estudios de diagnstico: los pacientes en los que se solicita la
prueba diagnstica de estudio deben presentar un amplio espectro de
la enfermedad, interpretacin de la prueba de referencia sin el
conocimiento del resultado de la prueba diagnstica objeto del
estudio e interpretacin de la prueba diagnstica en estudio sin el
conocimiento del resultado de la prueba de referencia.
-Estudios de pronstico: seguimiento de al menos un 80% de los
sujetos hasta el final del estudio o hasta que presentan la
respuesta de inters.
-Estudios de etiologa: debe existir un grupo de comparacin
claramente identificado para los pacientes con riesgo de padecer o
que padecen la enfermedad de inters; el evaluador de la respuesta
debe desconocer el estado de exposicin en los estudios de cohortes,
y el evaluador de la exposicin debe desconocer si los participantes
son casos o controles en los estudios con este tipo de diseo.
-Revisin sistemtica: ha de definir claramente el problema de
inters y especificar el mtodo de seleccin y bsqueda de los artculos
que la componen.
Estos rigurosos filtros de las publicaciones secundarias
rechazan el 98% de la literatura y es el restante 2% el que aparece
en forma de resmenes estructurados (dada su validez cientfica y su
importancia clnica) y se acompaan de comentarios de expertos
clnicos. Se puede acceder a estas revistas (generalmente mediante
suscripcin) a travs de Internet, en CD-ROM y en formato papel.
Las revistas con resmenes estructurados ms importantes son:
a) En ingls:
* ACP Journal Club, que empez a ser publicada en 1991 a travs de
la revista An Intern Med por el American College of Physicians; est
enfocada para mdicos internistas.
* Evidence-Based Medicine, que empez a ser publicada en 1995 en
un esfuerzo conjunto del American College of Physicians y el
British Medical Journal Publications Group; est enfocada para
mdicos internistas, pediatras, gineclogos, cirujanos y
psiquiatras.
Estas dos revistas con resmenes estructurados son una excelente
fuente de informacin, y actualmente forman una sola base de datos
denominada Best Evidence, pero tienen el inconveniente de que los
temas de pediatra constituyen actualmente un porcentaje mnimo de su
contenido.
* The PedsCCM Evidence-Based Journal Club es una publicacin
secundaria peditrica dedicada exclusivamente a la valoracin crtica
de artculos relacionados con los cuidados intensivos, , e incluye
tambin algunos artculos sobre cuidados intensivos neonatales.
* La revista J Pediatr publica, en su seccin "Current literature
and clinical issues"
(http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=home&id=pd)
, una valoracin crtica de aquellos artculos publicados en revistas
biomdicas con grandes posibilidades de contener informacin vlida e
importante en Pediatra, acompaado de un comentario clnico.
b) En espaol:
* Revista Atencin Primaria Basada en la Evidencia es una
publicacin secundaria de Espaa, suplemento trimestral de la revista
Formacin Mdica Continuada (de la Sociedad de Medicina Familiar y
Comunitaria).
* Evidencia en Atencin Primaria es una publicacin secundaria de
la Sociedad de Medicina Familiar de Argentina.
Ambas revistas contienen algunos artculos de pediatra.
* Revista Pediatra de Atencin Primaria no es propiamente una
publicacin secundaria, pero contiene temas valorados crticamente en
pediatra, as como traducciones y comentarios de revisiones
Cochrane.
La estructura de estas revistas es la siguiente: un resumen
estructurado del artculo valorado, precedido de su referencia;
despus del resumen aparecer un comentario crtico donde se analizarn
posibles limitaciones metodolgicas as como la importancia clnica de
los resultados para el mdico y su posible aplicacin en la prctica
clnica.
II.2.3.- BASES DE DATOS (BD)
Una de las principales fuentes de informacin en medicina son las
BD de informacin bibliogrfica, que constituye un instrumento rpido
y preciso para recuperar artculos cientficos relevantes.
En una BD se almacena informacin referente a miles de
documentos. Esta informacin est contenida en registros (records)
que se definirn como el conjunto de datos relativos al documento.
Dentro del registro la informacin se agrupa en varios campos
(fields); uno de estos campos es especialmente til: el resumen del
contenido del documento en s, si bien no est presente en todos los
registros.
La seleccin de revistas y de artculos realizada para las BD,
automatizadas o impresas, es una labor subjetiva cuya secuencia es
la siguiente: 1)los responsables de las BD (Index Medicus, Excerpta
Medica, etc) seleccionan las revistas que a su juicio deben ser
examinadas y "vaciadas" o recensadas; 2)a su vez, los expertos
determinan la calidad de los trabajos publicados por las revistas
seleccionadas, calidad que no se refiere exclusivamente al nivel
cientfico de aqullos, sino tambin a su idoneidad con la orientacin
temtica de la propia BD; y 3)las reseas bibliogrficas de los
trabajos "aprobados" por los expertos pasan a engrosar los archivos
de las BD automatizadas o las pginas de las BD impresas.
Aunque la situacin va experimentando una lenta pero progresiva
mejora, lo cierto es que el peso especfico de las publicaciones
espaolas en la ciencia biomdica mundial todava es bastante escaso.
A ello contribuye el hecho de que slo un nmero limitado de revistas
espaolas estn includas en los ndices bibliogrficos internacionales.
La inclusin de revistas espaolas en bases informticas de bsqueda
bibliogrfica es errtica (pocas revistas aparecen en todas o casi
todas las bases), irregular (en ciertos casos slo se incluyen
artculos seleccionados) y escasa.
Las principales bases de datos son las siguientes:
a) Medline (soporte magntico) / Index Mdicus (soporte en papel)
/ PubMed (consultas on-line): Es la BD de la Biblioteca Nacional de
Medicina de los EE.UU, que adquiere diferentes denominaciones segn
la forma de difusin. Indiza los artculos de aproximadamente 4000
revistas desde 1966 hasta la actualidad, con actualizacin mensual,
y se dispone de resmenes en CD-ROM (Medline) de muchos de los
artculos publicados despus de 1975. Es la BD con mayor difusin y ms
utilizada por los mdicos, especialmente a partir de finales de
1997, cuando su acceso se ha hecho gratuito desde Internet: PubMed
e Internet GratefulMed.
Actualizacin semanal (consultas on-line) o mensual (CD-ROM y
papel). Utiliza el tesaurus MESH (medical subject headings).
Las citas de revistas en ingls constituyen el 80% del total;
incluye 33 ttulos de publicaciones espaolas de las cuales dos son
peditricas (An Esp Pediatr y Cir Pediatr).
El proyecto PubMed da acceso a la base de datos de informacin
bibliogrfica formada por MEDLINE (MEDlars onLINE) y preMEDLINE
(introducido en 1996 por la National Library Medicine, aporta
diariamente referencias y resmenes de los artculos antes que stos
se publiquen en formato papel y antes que los registros se incluyan
en MEDLINE).
PubMed permite tres tipos de bsqueda:
1) Bsqueda bsica: tras introducir las palabras de bsqueda se
especifica el tiempo de bsqueda a 30,60,90 o 180 das, 1,2,5 aos
atrs o sin lmite (es decir, desde 1966 aproximadamente). La bsqueda
se realiza en los 18 campos de bsqueda de que dispone cada registro
de PubMed. Tras pulsar el botn bsqueda (search) o la tecla enter
aparece el resultado de la bsqueda en la pgina resumen de
documentos, con el nmero de referencias halladas, y por orden
cronolgico con los artculos ms recientes al principio. Pulsando
sobre el autor de alguna referencia se accede a la pgina de
informacin del documento, similar a la disponible en Medline. Cada
referencia dispone la posibilidad de conexin con artculos
relacionados con el primero, de forma que se obtiene un segundo
listado con aquellos artculos que tienen conexin con el que
elegimos inicialmente.
2) Bsqueda avanzada: se accede desde la pgina principal de
PubMed marcando advanced search, de forma que se puede controlar lo
que se busca en base a dos aspectos:
a)Campos de bsqueda (search field): de forma que el trmino
introducido no se enfrente a los 18 campos de bsqueda, sino al que
nos interese: nombre del autor (AU,AUTH), afiliacin (AD, AFFL),
ttulo de la revista (TA,JOUR), idioma (LA), trmino clave (MeSH),
fecha de publicacin (DP,PDAT), tipo de publicacin (PT,PTYP),
palabras del texto (TW,WORD), palabras del ttulo (TI,TITL),
etc.
b)Modo de bsqueda: bien por listado de trminos o de modo
automtico, y se combina con los operadores booleanos. Permite
depurar la bsqueda en tres niveles: bsqueda actual, aadir trmino(s)
a la bsqueda y modificar la bsqueda actual.
3) Bsqueda clnica: Se basa en unos filtros metodolgicos
propuestos por Haynes, en base a 4 categoras con una metodologa
determinada: tratamiento o prevencin, diagnstico, etiologa y
pronstico. Adems la bsqueda se puede hacer ms sensible (incluye
artculos menos relevantes) o ms especfica (incluye artculos ms
relevantes, aunque pudiendo omitir alguno).
Quien quiera profundizar en la gua de uso de PubMed puede
recurrir a la siguiente direccin de la pgina sobre Herramientas
tiles en Atencin Primeria de salud en http://www.fisterra.com
(http://www.fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.htm), en el
que se encontrarn los pasos a seguir para iniciar una bsqueda en
PubMed, cmo aplicar los lmites de bsqueda, cmo usar el index, el
portapapeles, el histrico y los distintos servicios de PubMed (MeSH
Browser, Journal Browser, Single Citation Matcher, Clinical
Queries).
Ventajas de PubMed sobre otras BD:
- ms democrtico: el acceso a la bsqueda de informacin es
personal y universal en las mismas condiciones para todo
profesional, pues permite el acceso libre desde Internet;
- ms actualizado: se tiene conocimiento de los artculos ms
recientes incluso antes de ser publicados en soporte de papel
(preMedline); con Index Mdicus las referencias se encontraban entre
3 y 12 meses despus de publicarse los artculos;
- ms amplio: se dispone de ms de 10 millones de referencias
desde antes de 1966; no es preciso disponer de los CD-ROM;
- ms interconectado: la funcin de artculos relacionados permite
hallar un listado de artculos conectados con el que hemos
seleccionado previamente, lo cual no exista con otras formas de
bsqueda anteriores; el navegador de revistas permite que, si la
revista est on line en Internet, se pueda leer, imprimir o grabar
el artculo completo;
- mayor potencia de bsqueda: se pueden disear perfiles de
bsqueda personalizada y especfica; la bsqueda clnica ofrece los
artculos ms importantes que cumplan la metodologa cientfica clnica,
ganando en relevancia y rapidez de bsqueda.
b) Embase (soporte magntico: http://www.embase.com/) / Excerpta
mdica (soporte en papel): Realizada por iniciativa de una empresa
privada con sede en Holanda (Elsevier Science Publishers). Indiza
aproximadamente 3600 revistas, con una mayor cobertura de
publicaciones europeas que Medline e incluyendo ms publicaciones
espaolas (91), de las cuales seis son peditricas (Acta Pediatr Esp,
An Esp Pediatr, Pediatr Cat, Pediatr Integral, Pediatrika y Rev Esp
Pediatr). Ahora bien, debe tenerse en cuenta que indiza las
revistas seleccionando principalmente los artculos que hacen
referencia a frmacos. Por ello esta BD es especialmente til para
informacin sobre frmacos y toxicologa, cuya serie de resmenes en
CD-ROM (Embase) es ms amplia que la de Medline, aunque este aspecto
es responsable de una mayor demora en su indizacin.
Actualizacin quincenal (consultas on-line y en papel) o
trimestral (CD-ROM). Utiliza el tesaurus EMTREE (Embase tree).
Medline y Embase son las dos BD ms conocidas, y contienen entre
ambas casi la mayora de las publicaciones de medicina y reas
afines. Aunque se habla mucho de sus diferencias y puntos en comn,
en realidad parecen complementarse; de hecho, del total de revistas
biomdicas indizadas entres ambas BD slo alrededor del 35 % estn
presentes en ambas.
c) Current Contents: Lo edita el Institute for Scientific
Information (ISI) de los EE.UU, y es una BD pluridisciplinar
(ciencia, tecnologa, artes y humanidades, ciencias sociales). Se
publican siete ediciones, dos de las cuales corresponden a
medicina: Clinical Medicine (incluye 1000 revistas, cinco de ellas
espaolas) y Life Sciences (incluye 1370 revistas, una de ellas
espaola), pero en ellos no se incluye ninguna publicacin peditrica
de nuestro pas. Es una BD muy actualizada (periodicidad
semanal).
d) Science Citation Index (SCI): Lo edita el ISI de los EE.UU
(al igual que Current Contents). Fue creado en por Eugene Garfield
en 1964, que es un ndice que recoge las referencias bibliogrficas
que figuran en todos los artculos publicados en ms de 3.300
revistas multidisciplinarias sobre ciencia y tecnologa,
mayoritariamente de lengua inglesa. A travs del citado ndice
introdujo un sistema de valoracin de las revistas cientficas en
funcin de la inmediatez, visibilidad y vida media de los artculos
en ellas publicados. A cada revista se adjudic un factor de
impacto, que se calcula dividiendo el nmero total de referencias
bibliogrficas de dicha revista incluidas en el SCI correspondientes
a los dos aos anteriores al clculo por el nmero total de artculos
publicados en dicha revista (originales, notas clnicas y
revisiones) en el mismo perodo de tiempo. En el ltimo decenio se ha
valorado cada vez ms el factor de impacto, elaborado por el ISI y
publicado anualmente, en lo que a revistas se refiere, en la seccin
Journal Citation Reports (JCR) del SCI. Pese a sus indudables
limitaciones, supone la primera medida objetiva, cuantificable y
estable de la valoracin de lo que una revista supone en el mbito
cientfico y, por ello, ha ido ganando aceptacin por parte de la
comunidad cientfica, siendo el indicador bibliomtrico ms utilizado
en la evaluacin cientfica. El factor de impacto se calcula a travs
del SCI, de ah la importancia de pertenecer a esta BD. En la
actualidad slo diez revistas cientficas espaolas se encuentran
incluidas en el SCI (Histol Hitopathol, Int J Dev Biol, J Invest
Allerg Clin Immunol, Med Clin, Method Find Exp Clin Pharmacol,
Nefrol, Rev Clin Esp, Rev Esp Enf Dig, Rev Esp Fisiol, Rev Neurol),
entre las cuales no se incluye ninguna revista peditrica
nacional.
Actualizacin quincenal (consultas on-line) o mensual
(CD-ROM).
e) Inside Science Plus: Editada por la British Library, indiza
13.000 ttulos de revistas pluridisciplinares (ciencia, tecnologa,
negocios). En esta BD se incluyen las revistas en base a la demanda
solicitada en el servicio de documentacin de la British Library.
Indiza 64 publicaciones espaolas, de las cuales cinco son
peditricas (Acta Pediatr Esp, An Esp Pediatr, Pediatrika, Rev Esp
Pediatr y Rev Psiquiatr Inf-Juv). Actualizacin mensual.
f) ndice Mdico Espaol (IME)
(http://www.cindoc.csic.es/principal.html): Editado por el Centro
de Informacin y Documentacin Cientfica del CSIC. Es el repertorio
de revistas biomdicas espaolas con un perodo de cobertura desde
1971, cuyo productor es el Instituto de Estudios Documentales e
Histricos sobre la Ciencia, de la Universidad de Valencia. Indiza
115 revistas de las aproximadamente 320 existentes, de los cuales
nueve pertenecen a revistas peditricas (Acta Pediatr Esp, An Esp
Pediatr, Arch Pediatr, Cir Pediatr, Pediatr Cat, Pediatr Integral,
Pediatrika, Rev Esp Pediatr, Rev Psiquiatr Inf-Juv). Actualizacin
mensual. Presenta algunos inconvenientes: aparece con cierto
retraso y no es de acceso gratuito.
7) BD especializadas en temas especficos, como toxicologa
(TOXLINE), biotica (BIOETHICSLINE), sida (AIDSLINE), oncologa
(CANCERLIT), etc., muchos de ellos accesibles desde Internet
GratefulMed.
Metodologa de bsqueda en un base de datos:
Es necesario disear una estrategia de bsqueda eficaz para
obtener los mejores resultados, cuyo dominio permite conformar
filtros metodolgicos, con el fin de conseguir bsquedas
bibliogrficas altamente especficas, que den lugar a unas pocas
citas muy pertinentes y de alta calidad.
Frente a las copias en papel, las ventajas ms importantes que
ofrece el CD-ROM y el acceso en lnea (Internet) es la mayor
comodidad, rapidez y precisin de bsqueda. En la metodologa de
bsqueda en las BD informatizadas conviene conocer tres
apartados:
-Palabras de bsqueda: Una BD se consulta principalmente usando
el campo de palabras clave (keywords) o descriptores. Para ello
puede utilizarse el texto libre (free-text searching) o seleccionar
trminos del ndice electrnico (thesaurus o tesauro).
El texto libre es el lenguaje natural, no indexado. La bsqueda
se realiza en cualquier parte del documento, con lo que son ms
exhaustivas: se obtienen ms referencias pero menos adecuadas
(bsquedas con mayor sensibilidad). En este tipo de bsqueda es
importante aadir los sinnimos, as como los posibles derivados del
trmino que se consiguen mediante el truncamiento de la palabra,
aadiendo un asterisco (*) o un interrogante (?); por ejemplo
pediatr* incluira peditrico, pediatra, etc. Es preciso tener en
cuenta el idioma de la BD.
El tesauro es el vocabulario generado por el productor de la BD,
en la que se establecen relaciones jerrquicas de un trmino con
otros, indicando sinnimos y palabras relacionadas. La bsqueda slo
se hace en las palabras clave del artculo, por lo que se obtienen
menos referencias pero ms precisas (bsquedas con mayor
especificidad). En medicina, la gran mayora de las BD tienen su
propio "tesauro", cosa que, aunque prctica, provoca el desarrollo
de diferentes estrategias de bsqueda en caso de que un mismo tema
precise de la utilizacin de varias BD. MEDLINE, CANCERLIT, AIDSLINE
Y HEALTHSTAR, por ser del mismo productor, utilizarn el mismo
tesauro: MESH.
- Operadores booleanos: es la forma de interrogar a la BD, que
permite combinar palabras o frases. El trmino procede del lgebra de
Boole, que permite interseccin (AND/Y), sumacin (OR/O) y exclusin
(NOT/NO) de palabras.
- Limitadores de bsqueda: casi todas las BD nos permite limitar
el idioma, el tipo de artculo (revisin, ensayo clnico, metanlisis,
etc), la temtica (etiologa, diagnstico, tratamiento, etc), el ao de
publicacin,...
- Gua prctica para las mejores estrategias de bsqueda en MEDLINE
para buscar los artculos ms relevantes en:
- TRATAMIENTO: clinical trial (publication type)
estrategia de bsqueda ms sensible: randomized controlled trial
(publication type), OR drug therapy (MeSH), OR therapeutic use
(MeSH), OR all random (textword)
estrategia de bsqueda ms especfica: all double blind (textword),
OR all placebo (textword)
- DIAGNSTICO: sensitivity (textword)
estrategia de bsqueda ms sensible: explode sensitivity AND
specificity (MeSH), OR all sensitivity (textword), OR diagnosis
(pre-exploded subheading), OR diagnostic use (subheading), OR
specificity (textword)
estrategia de bsqueda ms especfica: explode sensitivity AND
specificity (MeSH), OR predictive value (textword).
- ETIOLOGA: risk (textword)
estrategia de bsqueda ms sensible: explode cohort studies
(MeSH), OR risk (MeSH), OR odds ratio (textword), OR relative risk
(textword), OR case control (textword)
estrategia de bsqueda ms especfica: case-control studies (MeSH),
OR cohort (textword)
- PRONSTICO: cohort series (MeSH)
estrategia de bsqueda ms sensible: incidence (MeSH), OR
mortality (MeSH), OR follow-up studies (MeSH), OR mortality
(subheading), OR prognos: (textword), OR predict: (textword), OR
course (textword)
estrategia ms especfica: prognosis (MeSH), OR survival analysis
(MeSH)
II.2.5.- REVISTAS MDICAS donde encontrar la mejor evidencia
peditrica para la prctica clnica:
Se ha comprobado que una gran proporcin (entre el 40 y el 60 %)
de la mejor evidencia cientfica en Pediatra puede encontrarse en un
reducido nmero de revistas biomdicas, tal como se concluye en el
estudio de Birken y Parkin (Pediatrics 1999; 103:941-947). Estos
autores hipotetizaron que las revisiones sistemticas constituyen
una buen punto de partida para realizar el estudio de las revistas
que pueden proporcionar la mejor evidencia cientfica. Analizaron
las revisiones sistemticas peditricas de tres importantes fuentes
de informacin (Cochrane, Informes sanitarios de la American
Academics of Pediatrics e Informes sanitarios de la Canadian
Paediatric Society), y en cada uno de los artculos que cumplan los
criterios de inclusin analizaron qu revistas mdicas se citaban en
la bibliografa, que por orden decreciente en nmero de citaciones
son:
1) Pediatrics: acceso gratuito al texto completo en su edicin
electrnica y a los resmenes en la edicin en papel.
2) Journal of Pediatrics: acceso gratuito slo a resmenes y al
contenido ntegro de las editoriales.
3) New England Journal of Medicine: acceso gratuito slo a
resmenes.
4) Lancet: acceso gratuito slo a resmenes y al texto completo de
algn artculo aislado.
5) Journal of the American Medical Association (JAMA): acceso
gratuito a los resmenes.
6) British Medical Journal (BMJ): acceso gratuito al texto
completo, y que marc toda una revolucin en este materia.
7) Archives of Diseases in Childhood: acceso gratuito a los
resmenes y al contenido completo de los artculos una vez
transcurrido un ao de su publicacin.
8) Pediatric Infectious Diseases Journal: acceso gratuito a los
resmenes.
9) Journal of Infectious DiseasesDel conjunto de las 10 revistas
ms tiles para obtener la mejor evidencia cientfica en la prctica
peditrica, 5 corresponden a revistas peditricas (Pediatrics, J
Pediatr, Arch Dis Child, Pediatr Infect Dis J, AJDC) y 5 a revistas
de medicina general (N Engl J Med, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect
Dis).
Cabe considerar como limitacin del anterior estudio el hecho de
que se excluan las citas que no fueran en ingls. En cualquier caso
cabe considerar la conveniencia de aadir a la lista anterior,
ciertas revistas representativas de aquellos pases no anglosajones
(as, en Espaa se recomienda incluir An Esp Pediatr) y de alguna
subespecialidad peditrica.
Cabe destacar las revistas ms especficas sobre Neonatologa y
Medicina Perinatal:
-American Journal of Perinatology
-Biology of the Neonate
-Clinics in Perinatology
-Journal of Perinatal Medicine
-Journal of Perinatology
-Pediatrics & Perinatal Epidemiology
II.3.- TERCER PASO: VALORACION CRITICA de las evidencias
cientficas encontradas:
La valoracin crtica, entendida como la capacidad para verificar
la validez y aplicabilidad de las evidencias publicadas con el fin
de poder incorporarlas al cuidado de los pacientes, es un proceso
fundamental para el cual el neonatlogo debe adquirir las destrezas
y habilidades necesarias.
La valoracin crtica de la evidencia disponible consta de dos
etapas: juzgar si son vlidas (prximas a la verdad y con rigor
cientfico) y decidir sin son importantes (y, en consecuencia,
valiosas en potencia para el lector en su condicin de clnico). En
MBE es prioritaria la significacin clnica de los resultados ms que
la significacin estadstica. Este paso nos remite al conocimiento de
los temas metodolgicos de la evidencia cientfica, lo que implica al
menos un pequeo esfuerzo, necesario para poder entender y juzgar lo
que se publica. Cuanta metodologa debe saber un clnico para
responder a esas preguntas? En la Tabla se resumen los diez
conceptos metodolgicos y epidemiolgicos fundamentales necesarios
para realizar la valoracin crtica en MBE y una adecuda compresin de
los resultados.
- RIESGOS:
Medidas de fuerza de asociacin: Odds ratio (OR) Riesgo relativo
(RR) Medidas de impacto: Reduccin de riesgo relativo (RRR) y
absoluto (RRA) Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT)
- PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Sensibilidad y especificidad Cociente de probabilidad (likehood
ratio) Odds preprueba y odds postprueba Probabilidad preprueba y
probabilidad postprueba
- CONCORDANCIA:
Indice Kappa
- PRECISION DE LOS ESTIMADORES:
Intervalo de confianza
Sin duda este apartado entronca con la VALORACIN CRTICA DE
DOCUMENTOS, en donde ha tenido una labor fundamental el programa
CASP (Critical Appraisal Skills Programme), que es un programa del
Servicio de Salud Ingls que intenta ayudar a adquirir habilidades
para hacer lectura crtica y obtener as la evidencia cientfica
necesaria para las decisiones clnicas; trabaja con programas
locales de promocin de cuidados de salud basados en la evidencia y
colabora con el Centro de la Medicina Basada en la Evidencia de la
Universidad de Oxford. En Espaa existe un grupo CASP que se
denomina CASPe (Programa de habilidades en lectura crtica:
http://www.hrc.es/CASPe.html), que forma parte de una organizacin
internacional llamada CASP internacional (CASPi) (
http://www.phru.org/caspinternational), , en donde podemos
encontrar la CASP inglesa, noruega, canadiense, francesa, rumana,
argentina,....El objetivo de este programa es ayudar a los
decisores sanitarios, en particular, y a los mdicos, en general, a
desarrollar habilidades para la lectura crtica sobre la mejor
evidencia de la literatura. Las habilidades en lectura crtica
permiten evaluar sistemticamente los resultados de los trabajos
publicados, su validez, su importancia y su aplicabilidad.
El logotipo de la CASP son tres flechas consecutivas con las
palabras BUSCAR--> VALORAR--> ACTUAR, que representan los
tres pasos necesarios a seguir para usar la evidencia en el
trabajo:
- Lo primero es BUSCAR la evidencia.
- Lo segundo es VALORAR la evidencia que se ha identificado;
esto implica valorar sistemticamente la evidencia para comprobar:
1) cun vlidos son los resultados; 2) cules son los resultados; 3)
cun relevantes son los resultados para mi trabajo. Es el ncleo
fundamental del CASP.
- Lo tercero, si la evidencia es vlida y relevante, ACTUAR en
funcin de la misma.
En realidad estos son los mismos pasos propuestos por la MBE
(ver apartado II) y que estamos analizando.
La aproximacin pedaggica del programa CASP se desarrolla en los
talleres de lectura crtica, cuyas fundamentos se basan en los
siguientes puntos:
- aprender debe ser divertido y participativo; las habilidades
deben difundirse en cascada;
- el trabajo se llevar a cabo sobre problemas (escenarios)
concretos relacionados con la prctica diaria;
- los materiales docentes debern ser de la mxima calidad
conceptual y formal;
- los talleres deben ser prefentemente multidisciplinarios; se
usarn las tcnicas de trabajo en pequeos grupos;
- los talleres deben ser sometidos a evaluacin y mejora
continua.
El programa CAPSe consta de varias sedes (actualmente en Madrid,
Catalua, Pas Vasco, Comuniad Valenciana, Galicia y Castilla La
Mancha), y un coordinador nacional en Alicante.
- Coordinador nacional:
Juan B. Cabello Lpez. E-mail:[email protected] Servicio de
Cardiologa Hospital General de Alicante. Alicante.
- Coordinadores locales:Madrid: Victor Abraira Santos. E-mail:
[email protected] Unidad de Bioestadstica Hospital Ramn y
Cajal. Madrid
Catalua: Joan Marti E-mail: [email protected] Colaboracin
Cochrane Espaola Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Barcelona
Pas Vasco: Jos I.Emparanza Knrr. E-mail:
[email protected] Unidad de Epidemiologa Hospital Virgen
de Arnzazu. San Sebastin
Comunidad Valenciana: Jaime Latour Prez E-mail:
[email protected] Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General
de Elche. Alicante
Galicia: Javier Muiz Garca E-mail: [email protected] Instituto de
Ciencias da Saudade Hospital de Oza-Pabelln 6. La Corua.
Castilla La Mancha: Fernando Carballo E-mail:
[email protected] Hospital de Guadalajara
A continuacin se expone, en base a las guas del Evidence Based
Medicine Working Group, cmo realizar la valoracin crtica de los
tipos de documentos cientficos ms comunes: artculos sobre
tratamiento, sobre pruebas diagnsticas, sobre efectos perjudiciales
de una exposicin y sobre pronstico.
Se puede encontrar las guas para leer crticamente artculos,
publicadas en JAMA, en versin texto completo (PDF) en la web de la
Universidad de California
(http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html#19b).
Se recomienda revisar el glosario de trminos epidemiolgicos de
MBE en las siguientes webs:
- Centre of Evidence Based Medicine:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/glossary.html- CASPe:
http://www.hrc.es/caspe/mbe_glosario.html- Hospital Monte Sinai:
http://www.library.utoronto.ca/medicine/ebm/glossary/3.1.- REVISIN
CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE TRATAMIENTO
1.a) ANALIZAR LA VALIDEZ:corresponden los resultados del estudio
a una estimacin no sesgada del efecto del tratamiento, o se han
visto influidos de forma sistemtica para conducir a una conclusin
falsa?. Cabe contestar a una serie de preguntas:
- Criterios principales:
* Se ha realizado de forma aleatoria la asignacin de los
tratamientos a los pacientes?: la aleatorizacin se define como el
procedimiento sistemtico y reproducible por el que los sujetos
participantes en un ensayo clnico son distribuidos al azar en los
distintos grupos de tratamiento, por lo que evita el sesgo de
seleccin y as, la unica causa que pudiera justificar las
diferencias encontradas, si existe, sera el tratamiento recibido;
existen distintos mtodos de distribucin aleatoria: simple,
balanceada o restrictiva, estratificacin, minimizacin, ...
* Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes
incluidos en el ensayo y se los ha considerado a la conclusin del
mismo?, se ha realizado seguimiento completo?: las prdidas
prealeatorizacin, es decir la de los sujetos elegibles producidas
antes de su inclusin en el ensayo clnico (por la negativa de los
pacientes a entrar en el estudio o por ser considerados no
elegibles de acuerdo a los criterios de inclusin/exclusin),
condicionan fundamentalmente la capacidad de generalizacin de los
resultados (como norma se considera que si un estudio incluye entre
el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la
poblacin estudiada); las prdidas postaleatorizacin (abandonos -drop
out- y retiradas -withdrawal- de paciente durante el estudio)
tienen un significado diferente; en principio las retiradas o
abandonos no deben suponer ms del 20% de los sujetos puesto que
podran alterar la certeza de los resultados, y en todo caso deben
estar previstos cuando se calcula el nmero de pacientes necesarios
para demostrar la hiptesis de trabajo. Lo correcto es
reemplazarles, elaborando una lista de aleatorizacin que contemple
estas posibles prdidas; en cualquier caso es aconsejable realizar
el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el ensayo
clnico.
* Se han analizado los pacientes en los grupos a los que fueron
asignados aleatoriamente, segn anlisis por intencin de tratar?:
incluye a todos los sujetos que han sido aleatorizados a los grupos
de tratamiento, independientemente de que hayan recibido o no
alguna dosis del tratamiento asignado o se haya producido algn
error en la administracin; es por intencin de tratamiento, no por
tratamiento administrado; su importancia reside en que nos da una
idea de lo que suceder en la prctica clnica habitual (efectividad)
por comparacin con lo que ocurre en las condiciones de un ensayo
clnico (eficacia), que es lo que determina el anlisis por
tratamiento (o por casos vlidos o por protocolo).
El anlisis por intencin de tratar tiene dos ventajas
fundamentales: 1) es la nica estrategia que conserva las ventajas
que se adquieren mediante la asignacin aleatoria de los
participantes; y 2) se aproxima a la realidad de la prctica clnica
diaria: en un ensayo clnico controlado las condiciones de
administracin de un tratamiento son demasiado rigurosas y los
controles de seguimiento muy estrictos, lo que resulta algo
artificial en la prctica diaria, donde muchos pacientes no cumplen
de manera ntegra el tratamiento o lo rechazan.
El anlisis por tratamiento, al excluir a los pacientes perdidos,
no preserva las ventajas de la aleatorizacin e implica una
disminucin de la potencia del estudio. Una manera de intentar
resolver las prdidas en un EC es la estrategia de anlisis del peor
de los casos: consiste en suponer que todos los pacientes perdidos
del grupo donde la mayor parte de los miembros han registrado un
resultado favorable han presentado un resultado desfavorable, y
todos los pacientes del grupo donde la mayor parte de sus miembros
han obtenido un resultado desfavorable evolucionan de forma
favorable. Tras hacer esta suposicin se vuelven a calcular los
resultados del estudio; si tras realizar dicho supuesto, los
resultados no varan podemos concluir que las prdidas no han sido lo
suficientemente numerosas como para introducir un sesgo que
invalide los resultados de la investigacin (si las prdidas son >
20% es difcil que los resultados superen la estrategia de anlisis
del peor de los casos).
- Criterios secundarios:
* Se ha mantenido un diseo ciego respecto al tratamiento
aplicado, en cuanto a los pacientes, los clnicos y el personal del
estudio?: el enmascaramiento o carcter ciego es toda una serie de
precauciones que se toman con el fin de que, a lo largo del
estudio, bien el paciente, el mdico o ambos, desconozcan la
asignacin de los tratamientos; el objetivo perseguido al enmascarar
los tratamientos utilizados es evitar los sesgos de valoracin por
parte de todos los implicados en el ensayo, pero principalmente en
el paciente (efecto placebo, efecto nocivo, sesgo de retirada) y el
investigador (sesgo de evaluacin, sesgo de retirada). Los tipos de
enmascaramiento son: simple ciego (el sujeto desconoce el grupo de
tratamiento al que pertenece, aunque es a veces el investigador
quien desconoce la asignacin aleatoria de tratamientos), doble
ciego (sujeto e investigador desconocen el tratamiento
administrado), triple ciego (tambin el monitor del ensayo clnico),
cuadruple ciego (tambin el anlisis estadstico se realiza sin
revelar los cdigos de los tratamientos); pero se debe tener en
cuenta que tratar de conseguir un enmascaramiento perfecto nunca
debe suponer un aumento de riesgo para los sujetos.
* Eran similares los grupos al inicio del ensayo?: se aporta
esta informacin al presentar las caractersticas pronsticas
iniciales o basales de los grupos de tratamiento y de control; la
aleatorizacin no siempre produce grupos bien equilibrados en cuanto
a los factores pronsticos conocidos, y si la magnitud de estas
diferencias es grande puede comprometer la validez del estudio (en
este caso, comprobar que los investigadores hayan realizado un
anlisis en el que se haya incluido el ajuste para estas
diferencias).
* Se han tratado a los grupos de la misma forma, aparte de la
intervencin experimental?: las intervencions distintas del
tratamiento en estudio, cuando se aplican de manera distinta a los
grupos de tratamiento y de control, se denominan cointervenciones;
las cointervenciones consituyen un problema ms grave cuando no se
utiliza un diseo a doble ciego o cuando se autoriza el uso de
tratamientos muy eficaces, que no son los investigados.
1.b) ANALIZAR LA IMPORTANCIA: considera la magnitud y la
precisin del efecto del tratamiento.
* Cul ha sido la magnitud del efecto de tratamiento?: La fuerza
de la asociacin es la principal medida que indica la validez de una
evidencia, y existen dos conceptos segn el tipo de estudio: el
riesgo relativo (RR), que es la medida epidemiolgica que se utiliza
principalmente en el ensayo clnico y en el estudio de cohortes, y
la odds ratio (OR), que se utiliza principalmente en el estudio de
casos-control y en los metanlisis.
Qu es el RR?: cociente entre el riesgo de sufrir un determinado
evento en el grupo expuesto a un determinado tratamiento o factor
de riesgo y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control
(no expuesto al tratamiento o factor de riesgo).
Qu es el OR?: cociente entre la odds (razn entre la probabilidad
de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda) de
exposicin observado en el grupo tratado (o expuesto) y la odds de
exposicin en el grupo de controles (o no expuesto).
Cmo interpretar el RR y OR?: si 1 indica que no existe
asociacin; si >1 indica que existe una asociacin positiva y si
=4; puesto de que los estudios de cohortes son menos propensos a
los sesgos el clnico puede quedar convencido con RR >=3; debido
a que los ensayos clnicos aleatorizados estn relativamente exentos
de sesgos, cualquier RR cuyo intervalo de confianza excluya 1 es
convincente.
- La reduccin del riesgo relativo (RRR) es la diferencia entre
el porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de
eventos en el grupo experimental, dividido por el porcentaje de
eventos en el grupo control. Tiene una limitacin: no es capaz de
diferenciar entre los grandes efectos absolutos de un tratamiento
de los efectos ms pequeos; para solventar este problema est la
reduccin del riesgo absoluto (RRA), que es la diferencia entre el
porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de
eventos en el grupo experimental. La RRA s que tiene en cuenta la
susceptibilidad basal de los pacientes y da ms informacin detallada
que la RRR; sin embargo, a diferencia de la RRR que pueden ser
tomados como nmeros enteros, la RRA son nmeros decimales y por
tanto son difciles de memorizar y no los recordamos fcilmente a la
cabecera del paciente.
- Una vez que el clnico est convencido tanto de la validez como
de la fortaleza de la asociacin, necesita convertir estos datos en
alguna medida de impacto clara en la prctica clnica, siendo la
medida principal el Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT),
que se obtiene como el inverso de la RRA. El NNT mide el "esfuerzo"
teraputico que debe realizarse para prevenir un suceso indeseable
adicional. En el caso de ser un nmero decimal, usualmente
redondeamos este nmero hacia arriba.
Pero el NNT obtenido es grande o pequeo? como en muchas otras
cuestiones en medicina la respuesta est relacionada con el
significado clnico (depende del precio, facilidad de cumplimiento e
inocuidad del tratamiento) y no con el significado estadstico, y
debern emplearse intervalos de confianza en torno al NNT. El NNT
para prevenir un evento es una medida muy til del esfuerzo clnico
que nosotros y nuestros pacientes deberemos hacer para ayudar a
evitar un resultado adverso. Por ello se deben mostrar (o calcular)
los NNT en los resultados de los artculos sobre tratamiento,
siempre que sea posible.
Otra caracterstica til del NNT es la facilidad con la que los
lectores los pueden convertir a NNT para su paciente especfico en
su prctica clnica habitual usando una aritmtica muy simple. Todo lo
que los lectores necesitan hacer es estimar la susceptibilidad, a
veces llamado riesgo basal, de su propio paciente, en relacin con
el paciente control promedio del ensayo clnico estudiado, y
expresar esta estimacin como una fraccin decimal, que llamaremos F:
si el lector juzga que su paciente es dos veces ms susceptible que
el paciente control promedio de la publicacin, entonces F= 2, y si
su paciente le parece solamente la mitad de susceptible, entonces
F= 0.5, y si su paciente es tan susceptible como los pacientes de
la publicacin, entonces F= 1. Si el tratamiento produce una RRR
constante en todo el espectro de susceptibilidades el NNT de su
paciente es calculado dividiendo el NNT entre F. En este sentido
deberemos aprender a distinguir situaciones en las cuales podemos
(generalmente tratamientos medicamentosos), y no podemos (a veces
con tratamientos quirrgicos) asumir RRR constantes a lo largo de
todos los rangos de susceptibilidades que encontramos
habitualmente, y cmo integrar esta informacin con el resto de los
hallazgos clnicos y nuestro juicio clnico.
- Las expresiones RRR, RRA y NNT valoran la magnitud de una
intervencin para producir un efecto beneficioso. De forma similar,
las expresiones que valoran la magnitud de una intervencin para
producir un efecto indeseable son el incremento del riesgo relativo
(IRR), incremento del riesgo absoluto (IRA) y nmero necesario de
pacientes a daar (NND).
* Con qu precisin se ha estimado el efecto del tratamiento?: El
intervalo de confianza (IC) nos ofrece una medida de la precisin (o
de la incertidumbre) con la que se ha estimado el parmetro
poblacional a partir la simple estimacin puntual obtenida a partir
de una muestra de pacientes. El enfoque del IC pone el acento en la
cuantificacin, en contraste directo con los valores de p, que se
derivan del enfoque de las pruebas de significacin. Por
consiguiente, el IC es especialmente adecuado para el ejercicio de
la MBE. Los dos valores que definen el IC se llaman lmites de
confianza, y se suele utilizar arbitrariamente el valor del 95%; un
IC es tanto ms preciso cuanto ms estrecho es. El valor de p est en
desuso: un valor significativo de p slo indica la existencia de una
diferencia significativa desde el punto de vista estadstico, pero
en s no nos dice nada sobre la magnitud de una diferencia, ni sobre
el sentido de esa diferencia. Los resultados no significativos (es
decir, los que tienen un valor p> 0.05) son especialmente idneos
para una interpretacin errnea; aqu los IC resultan particularmente
tiles, ya que indican si los datos son compatibles con efectos
reales clnicamente tiles. Pueden elaborarse IC para la mayora de
las estimaciones o comparaciones estadsticas (OR, RR, RRR, RRA,
NNT, sensibilidad, especificidad,...), y si los autores no aportan
los IC, a menudo estos pueden obtenerse a partir de los resultados
expuestos en el estudio.
Qu podemos hacer si en el artculo no se indica el IC? Hay tres
formas de abordar esta situacin, por orden creciente de
complejidad: examinar el valor de p; si se incluye el valor del
error estndar, considerar los lmites del IC al 95% como la
estimacin puntual ms-menos el doble de este error estndar; calcular
el IC por un mismo, a travs de frmulas matemticas.
En la pgina de la AEPap se ofrece un ejemplo prctico sobre los
conceptos bsicos para interpretar publicaciones sobre tratamiento
(http://www.AEPap.org/pedev-1-interv.htm).
II.3.2.- REVISIN CRTICA DE PUBLICACIONES SOBRE PRUEBAS
DIAGNSTICAS
2.a) ANALIZAR LA VALIDEZ: Cabe contestar a una serie de
preguntas:
- Criterios principales:
* Existi una comparacin ciega, independiente, con un patrn de
referencia adecuado?: para saber si una prueba diagnstica es til
sus resultados deberan compararse con la "verdad" (presencia o
ausencia de enfermedad), que en la prctica se compara con otra
prueba que acta como patrn de referencia (gold standard), el cual
debe estar reconocida como tal por la comunidad cientfica, se debe
aplicar a toda la serie de casos estudiados y no tiene que
incorporar informacin procedente de la prueba diagnstica que se
evala (sesgo de incorporacin: evitar que el resultado de una de las
pruebas pueda influir sobre la interpretacin de los resultados de
la otra). Si no se puede aceptar el estndar de referencia dentro de
lo razonable, es poco probable que el artculo proporcione
resultados vlidos para sus objetivos.
* Incluy la muestra de pacientes a un espectro adecuado de
pacientes a los cuales en la prctica clnica se aplicar el examen
diagnstico?: el valor real de una prueba diagnstica slo se
establece en un estudio que es lo ms parecido a la prctica clnica,
por lo que es conveniente que incluya pacientes enfermos (con
distinta gravedad) y pacientes sanos. El artculo debe definir
explcitamente los criterios de seleccin ya que, si bien la
sensibilidad y especificidad son relativamente constantes
independientemente de la prevalencia de la enfermedad, lo valores
predictivos, y por tanto la utilidad de la prueba para el lector,
estn muy influidos por ella.
- Criterios secundarios:
* Influyeron los resultados del examen objetivo de la evaluacin
en la decisin de realizar el estndar de referencia?: conviene
evitar los sesgos de secuencia y de revisin.
Evitar el sesgo de secuencia (verificacin diagnstica o
verification bias): todos los sujetos deben haber sido sometidos
tanto a la nueva prueba como a la de referencia; sin embargo, en
algunos estudios (sobre todo cuando el patrn de referencia es una
prueba invasiva) solamente se aplica a los sujetos en los que se ha
obtenido un resultado positivo de la prueba que se estudia; en los
estudios de cohortes se aceptaba el criterio si a todos los sujetos
se les practicaba la prueba diagnstica y el patrn de referencia; en
los estudios de caso-control en los que la prueba diagnstica
preceda a la prueba de referencia, se cumpla el estndar si la
verificacin de la enfermedad se realizaba en una serie consecutiva
de pacientes con independencia del resultado de la prueba
diagnstica; en aquellos estudios de caso-control en los que la
prueba de referencia preceda a la prueba diagnstica, el crdito se
obtena cuando los resultados de sta eran estratificados de acuerdo
con los factores clnicos que potencialmente condicionaban la
indicacin de la prueba de referencia.
Evitar el sesgo de revisin (valoracin ciega o review bias): para
estudios de cohortes prospectivos en los que el paciente reciba
primeramente la prueba diagnstica, el estndar era aceptado si la
prueba de referencia se evaluaba independientemente, es decir, sin
conocer el resultado de la prueba diagnstica; en estudios
prospectivos donde la prueba de referencia preceda a la prueba
diagnstica y en los estudios de caso-control, se cumpla el estndar
si figuraba una afirmacin de la independencia de interpretacin de
los datos.
* Se describieron los mtodos para realizar el examen con el
suficiente detalle para permitir su reproduccin?: descripcin
adecuada del procedimiento de realizacin de la prueba diagnstica,
el estudio de su reproductibilidad y la definicin del trmino normal
y/o anormal, as como la justificacin del criterio de normalidad
elegido, y el anlisis e interpretacin de sus resultados.
2.b) ANALIZAR LA IMPORTANCIA: El proceso diagnstico es en
esencia un clculo de probabilidades. La utilidad de una prueba
diagnstica depende de su validez y de su fiabilidad. La finalidad
del anlisis es cuantificar la capacidad de una prueba diagnstica
para clasificar correcta o incorrectamente a una persona segn la
presencia o ausencia de una enfermedad.
* Se han presentado los cocientes de probabilidad o los datos
para calcularlos?
- Para poder evaluar la validez de una prueba diagnstica se
requiere un patrn de referencia; el grado de acuerdo entre la
prueba diagnstica y el patrn de referencia puede ser representado
en una tabla de contingencia, de donde se obtiene la sensibilidad
(S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor
predictivo negativo (VPN).
Patrn de referencia
+-
Prueba diagnsticaVerdaderos positivos (a)Falsos positivos
(b)(a+b)
Falsos negativos (c)Verdaderos negativos (d)(c+d)
(a+c)(b+d)
(a) Verdaderos positivos(VP): enfermos con la prueba
positiva
(b) Falsos positivos(FP): no enfermos con la prueba positiva
(c) Falsos negativos(FN): enfermos con la prueba negativa
(d) Verdaderos negativos(VN): no enfermos con la prueba
negativa
a+c Casos con patrn de referencia positivo (enfermos)
b+d Casos con patrn de referencia negativo (no enfermos)
a+b Casos con la prueba diagnstica positiva
c+d Casos con la prueba diagnstica negativa
Sensibilidad(S)= a/a+c
Especificidad(E)=d/b+d
Valor predictivo positiva(VPP)= a/a+b
Valor predictivo negativo(VPN)= d/c+d
La S considera la validez de la prueba entre los enfermos y la E
la validez de la prueba entre los sanos. S y E son propiedad
intrnseca de las pruebas diagnsticas, que presentan una relacin
recproca entre ambas y cuyos resultados son independientes de la
prevalencia de la enfermedad, a diferencia de los valores
predictivos: as, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad
mayor ser el VPP y menor el VPN; los valores predictivos tienen una
utilidad postprueba. Una forma ms global de conocer la calidad de
la prueba es mediante el uso de curvas ROC que es un grfico en el
que se observan todos los pares S/E resultantes de la variacin
continua de los puntos de corte; las curvas ROC permiten explorar
la capacidad diagnstica de la prueba en sus distintos valores, de
manera que podamos conocer su validez global y seleccionar el punto
o puntos de corte ms adecuados.
- Una forma alternativa de describir el comportamiento de una
prueba diagnstica son los cocientes de probabilidad (CP), definido
como la probabilidad de dicho resultado en presencia de enfermedad
dividida por la probabilidad de dicho resultado en ausencia de
enfermedad, y puede ser de dos tipos: cociente de probabilidad de
un resultado positivo (CP+)= S/1-E, y cociente de probabilidad de
un resultado negativo (CP-)= 1-S/E. Dado que los CP relacionan la S
y la E, no varan con la prevalencia. Los CP adoptan valores entre 0
e infinito, siendo el valor nulo el 1, y cuya interpretacin se
valora en la Tabla.
CP+ >10 CP-