Medications errors: Overview for clinicians. Mayo Clinic 2014

“Errores de Medicación”REVISIÓN  BIBLIOGRÁFICA

Alfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC

http://bit.ly/15NVwDX

INTRODUCCIÓN

MEDICATION ERRORS

ALGUNOS DATOS ...

8,4% Eventos adversos (42% evitables)

37,4% debidos a Errores de medicación

Errores de medicación causan 1 de cada 131 muertes en pacientes ambulatorios, y 1 de cada 854

en pacientes hospitalizados

1999

2005

98.000 muertes anuales por “errores médicos”

ALGUNOS DATOS ...

Incidencia de errores de medicación en pacientes hospitalizados entre 4,8% y 5,3%

Sólo el 0,9% de los errores ocasiona algún efecto adverso

2007

ALGUNOS DATOS ...

210.000 - 400.000 muertes anuales por EAs prevenibles

Preventable medical errors: 210.000 - 400.000 ·

ALGUNOS DATOS

2010

ALGUNOS DATOS

TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014)

http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug-safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors

1. Insulin 2. Albuterol3. Morphine 4. Potassium chloride5. Heparin (1.7%)6. Cefazolin 7. Warfarin8. Furosemide9. Levofloxacine10. Vancomycin

TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014)

http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug-safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors

1. Insulin 2. Albuterol3. Morphine 4. Potassium chloride5. Heparin (1.7%)6. Cefazolin 7. Warfarin8. Furosemide9. Levofloxacine10. Vancomycin

TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006)

Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.

1. Insulinas*2. Analgésicos opioides*3. Anticoagulantes*4. Antibióticos con Amoxicilina5. Antihistamínicos (resfriado)

1. Reacciones alérgicas (33,5%)2. Sobredosificación involuntaria (32,1%)3. EAs no alérgicos (28,6%) 4. Efectos secundarios a medicamentos (3,5%)5. Reacciones a vacunas (2,3%)

TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006)

Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.

1. Insulinas*2. Analgésicos opioides*3. Anticoagulantes*4.Hipoglucemiantes orales5. Agentes antineoplásicos

Medicamentos que provocan mayor nº de ingresos cuando ocurre un error de

medicación

ALGUNAS NOTICIAS RECIENTES

Insulina - Heparina: 3 muertes

Paciente

MEDICAMENTO

Profesional sanitario

DesconocimientoCarga trabajo

TiempoCostumbres

Comunicación

Isoapariencia

Complejidad

CAUSES OF MEDICATION ERRORS

Comorbilidades

PolifarmaciaIR, IH

Edad avanzada

Sistema sanitario

AVOIDING MEDICATION ERRORS

EtiquetadoConciliación Protocolos

PEA

Colaboración multidisciplinar

Nuevas tecnologías

Cultura de seguridad NO punitiva

Dispensación activa

AVOIDING MEDICATION ERRORS

AVOIDING MEDICATION ERRORS

Notificar

Analizar

Medidas correctoras

AVOIDING MEDICATION ERRORS

Notificar

www.notificaram.es

www.sinasp.es

AVOIDING MEDICATION ERRORS

Monitorización de señales de ALERTA

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AVOIDING MEDICATION ERRORS

CONCLUSIONES

Los EM son una causa de morbimortalidad importante en el medio hospitalario

Es necesaria la colaboración entre profesionales sanitarios para prevenir los EM

Se necesitan más estudios y apoyo de las autoridades sanitarias para identificar

técnicas que reduzcan EM

Muchas GRACIAS!!!

@StopErroresMed

STOP Errores de Medicación

www.stoperroresmed.blogspot.com