Medication Error.pptx

8/17/2019 Medication Error.pptx

1/31

Medication Error

Anggota kelompok :

Wulan Tresnawati (260110130009)

Ika Khumairoh (260110130010)

!A! "iti #ur A$i$ah (260110130013)

%ina An&riana (26011013001')

i$a au$i**ah (26011013001+)

arianti ,ko (26011013002')

Irma aha*u (26011013002-) .u&a /ar&ianto (26011013002+)

"ilia ermata sari (260110130029)

Amalia kta (260110130032)

mrohtin (260110130034)

Tri l5a (26011013003+)


2/31

Medication error

e5enisi

"etiap ke7a&ian *ang &apat &ihin&ari &an &apat

men*e8a8kan atau 8eraki8at pa&a pela*anan o8at*ang ti&ak tepat atau mem8aha*akan pasiensementara o8at 8era&a &alam pengawasan tenagakesehatan !


3/31


4/31

Kategori e&iation ,rror a&alah se8agai8erikut:


5/31

http:==www!nmerp!org=t*pes

>me&iation>errors


6/31


7/31

?enis @7enis e&iation,rror


8/31

PRESCIBINGPrescibing error

(kesalahan dalamperesepan)merupakan kesalahanpemilihan o8at (8er&asarkanin&ikasi kontrain&ikasialergi terapi o8at &an 5aktor

lainn*a)B &osisB 8entukse&iaan o8atB kuantitasB ruteBkonsentrasiB keepatanpem8erianB intruksipenggunaan o8atB penulisan

resep *ang ti&ak 7elas &anlain lain *ang men*e8a8kanter7a&in*a kesalahanpem8erian o8at kepa&apasien ("usanti 2013)!


9/31

TRANSCRIBING

Transcribing error

a&alah kesalahan *angter7a&i pa&a saatpem8aaan resep untuk

proses &ispensingantara lain salahmem8aa resep karenatulisan *ang ti&ak 7elasin5ormasi ti&ak 7elas

atau penggunaanseingkatan ti&ak tepat(;harles &an ,n&ang2006)!


10/31

DISPENSING

Dispensing error a&alah per8e&aan

antara o8at *ang&iresepkan &engan o8at

*ang &i8erikan oleh

5armasi kepa&a pasienatau *ang &i

&istri8usikan ke 8angsalC meliputi pem8eriano8at &engan kualitas

in5ormasi *ang ren&ah(;heung 2009)!


11/31


12/31

ADMINISTRATION

en*e8a8 a&ministration errora&alah 5aktor petugas

kesehatan *aitu 8u&a*a ker7aB5aktor lingkungan ker7a *aitukesi8ukan ker7aB 5aktor pasien

*aitu keluarga pasien *ang

ti&ak kooperari5 &anpemahaman keluarga pasien

mengenai prose&urpengam8ilan o8at (Da*ang et

al 2013)

A&ministration errormeliputi kesalahanwaktu pem8erian o8at

kesalahan teknikpem8erian o8at &ano8at tertukar pa&apasien *ang naman*asama (right &rug 5orwrong patient)!


13/31

Faktor & penyebab


14/31

Faktor dan penyebabmenurut Leape, et. Al (1995)

1! Kurangn*a &iseminasi pengetahuan terutama para

&okter *ang merupakan 22 E pen*e8a8 kesalahan2! Ti&ak ukupn*a in5ormasi 1'E &ari kesalahan

mengenai pasien seperti haln*a &ata u7ila8oratorium

3! "e8an*ak 10E kesalahan &osis *ang kemungkinan&ise8a8kan oleh ti&ak &iikutin*a " pengo8atan

'! 9E upa-! 9E kesalahan &alam mem8aa resep seperti tulisan

ti&ak ter8aa interprestasi perintah &alam resep&an singkatan &alam resep

6! "alah mengerti perintah lisan4! ela8elan &an kemasan

+! "tok &an pen*impanan o8at *ang ti&ak 8aik9! asalah &engan stan&ar& an &istri8usi10! Assesment alat pen*ampai o8at *ang ti&ak 8aik

saat mem8eli &an penggunaan11! "tress &i lingkungan ker7a12! Keti&aktahuan pasien


15/31

Faktor dan penyebab

ingkunganperawat

Tingkat 7a8atanperawat

sia pasien*g s&h tua

ekonsilisiasi o8at

Kurangn*apengetahuan ttg o8at>

o8atan

engkaiankrg lengkapttg riwa*at

alergi

Kurangn*apemantaua

n klinis


16/31

Pengelolaan Kesalahan Obat


17/31

Metode pendekatan organisasi

1! (forcing function & constraints)2. (automation & computer )

3! "tan&ar &an protokol

'! (check list & double check

system)-! (rules & policy )

6! (education & information)

4! e8ih ermat &an waspa&a!


18/31

Peran Apoteker

•

eniptakan 8u&a*a safety(aman)• engem8angkan program>

program untuk keamanan

pasien• em8iasakan menatat &an

mengkomunikasikan setiapke7a&ian *ang 8erpotensi

untuk error!


19/31

Pendeteksian kesalahan

1! Terapi per8aikan &an terapipen&ukung *ang perlu harus&i8erikan kepa&a pasien!

2! Kesalahan seara kliniksegera &isampaikan pa&a&okter perawat &an kepalaI"! "uatu laporan kesalahan

o8at tertulis harus segeramen*usul! pengumpulan 5akta&an

inestigasi harus &imulai

&engan segera!


20/31

3! aporan kesalahan &an kegiatanper8aikan harus &ika7i olehpengawas kepala 8agian " *angterli8at a&ministrator rumah sakit*ang sesuai komite keselamatan

rumah sakit &an penasehat hukum!'! Apa8ila &iperlukan pengawas&an anggota sta5 *ang terli8at&alam kesalahan harus

mem8iarakan tentang 8agaimanakesalahan ter7a&i &an 8agaimanater7a&in*a kem8ali &apat &iegah!


21/31

-! In5ormasi *ang &iperoleh &ari

laporan kesalahan o8at menun7ukkankegagalan 8erkelan7utan harus8erlaku se8agai suatu mana7emen*ang e5ekti5 &an alat e&ukasi &alampengem8angan sta5!

6! engawas pimpinan8agian=&epartemen &an 8er8agaikomite *ang sesuai harus mengka7ilaporan kesalahan &an menetapkan

pen*e8a8 &ari kesalahan sertamengem8angkan tin&akan untukmenegah ter7a&in*a kem8ali!


22/31

4! Kesalahan o8at harus &ilaporkankepa&a program pemantauanrumah sakit agar pengalaman &ariapoteker perawat &okter &anpasien serta untukmengem8angkan pela*anane&ukasi *ang 8ernilai untukpenegahan kesalahan *ang akan&atang!


23/31

Contoh kasusA&a seorang pasien *angmene8us resep raikan &i se8uah

apotek! esep raikan terse8utmengan&ung %% (gl*erilguaiaolat) &engan in&ikasi

se8agai o8at 8atuk! Tetapi pa&asaat pem8aaan resep AA

(asisten apoteker) *ang 8era&a &iapotek salah mengartikan %%

*ang tertulis &i resep! ia 7ustrumengam8il gli8enlami&e *ang

8erin&ikasi se8agai penurun ka&argula &arah! Alhasil setelah o8at

&ikonsumsi oleh si pasien8ukann*a sem8uh tetapi si pasien 7ustru pingsan setelah meminum

o8at terse8ut!


24/31

"eorang pen&erita 7alani operasi gantilutut! "e8elum pem8e&ahan pen&erita

selalu minum ketorola! "ewaktupulang pen&erita &i8eri war5arin tetapi

&okter lupa 8eritahu untuk hentikanketorola!


25/31

Fase peresepan

asalah: &okter meresepkan anti8iotiklaritomisin -00 mg han*a 1 ta8let utk o8at

pulang &gn signa 2F1 ta8let

en*elesaian: 5armasis melakukan kon


26/31

Fase dispensingasalah: AA salah menempelkan etiket! ,tiket untuk

asam traneksamat ta8 tertukar penempelann*a&engan ta8let it! K! kesalahan ter&eteksi se8elum

o8at &iserahkan

asalah: perawat pagi pa&a pukul 06!00menan*akan leoGoFain untuk pasien *angakan &isuntikan pagi &epo mengatakan o8at

telah &i8erikan sehari se8elumn*a &an meminta

perawat menari terle8ih &ahulu &i lemaripasien atau &itan*akan pa&a perawat malam


27/31

Penyelasaian:Apoteker mengkon


28/31

Dispensing error

"alah mem8aa instruksipengo8atan #ama o8at mirip (ose &i8aa

asiF)

enulisan permintaan o8at ti&ak&imengerti (;aptopril H ta8let 2-mg)

"ingkatan ti&ak &imengerti (ATA$i&ou&in atau A$athioprin)


29/31

Obat sound alike

8at 1 8at 2

Amitriptilin Amino


30/31

Obat look alikeh*&rAA$ine h*&rC.$ine

e,D.C e,D,C

inDA"Tine in;I"Tine

hlorproAI, hlorproAI#,

glipiI, gl*DI,

A#ru8iin Cru8iin


31/31

Daftar pustaka "usanti Ika! 2013! I&enti'14 ?akarta!

Medication Error.pptx

Documents