Medication Error (20!10!11)

5/11/2018 Medication Error (20!10!11) - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/medication-error-201011 1/23

Compounding andDispensing

Richie A. I. Chandra



Definisi

Kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat


sebetulnya dapat dicegah (KepMenkes RI No.1027/MenKes/SK/I/2004)



Keamanan

Tepat Pasien

Tepat Obat

enggunaanObat


Tepat Rute

Tepat Waktu



Penyebab Umum

Kegagalan Komunikasi

Perhitungan Dosis

enggunaan a yang a a


Ketidaktahuan Pasien

Salah diagnosa



Kegagalan Komunikasi

Dalam resep tercantum nama dokter, tandatangandokter, dan R/ (ambillah) yang menunjukkan adanyakomunikasi antara dokter dengan apoteker


Tulisan tangan dokter merupakan penyebabkesalahan (sulit terbaca)

Misalkan adanya kemiripan nama obat , contoh :Losec LasixLansatin Largactil



Angka 0 atau koma

Misalkan : angka 2.0 disalahtafsirkan menjadi 20


Singkatan

Misalkan : HS biasanya at bed time tapi beberapadokter menggunakan untuk Half Strength



Perhitungan Dosis

Perhitungan dosis pada anak terbukti 15% adalah 10 kali

lebih besar


Penggunaan Obat yang Salah

Obat yang diberikan secara enteral seperti NGT (NasoGastric Tube) Parenteral (i.v). Obat enteral tidak harus

steril, sedangkan i.v harus steril



Ketidaktahuan pasien

Pasien harus tau : Tiap obat yang diberikan untuk apa

Bagaimana cara penggunaannya


Bagaimana cara kerja obat

Hal ini penting untuk pasien, dan sebaiknya diberikan padasaat edukasi dan konseling pada setiap pengobatan pasien



Pasien sebaiknya diberi nomer, untuk mencegah kesalahan

pemberian obat karena nama pasien bisa sama.

Berikan konseling dan edukasi pada saat menyerahkan obatuntuk meminimalkan kesalahan


Tanyakan apa saja yang sudah dikatakan oleh dokterkepada pasien untuk meminimalkan kesalahan



Kesalahan Dispensing

Pemberian obat tidak tepat, kekuatan dosis atau sediaanobat tidak tepat


Gagal untuk identifikasi interaksi obat



Penyebab umum kesalahanDispensing

Faktor lingkungan : Tempat kerja sempit, lampu tidakterang


Beban Kerja dari tenaga kerja

Gangguan sekitar



Tahapan - tahapan Kritis

Computer data entry

Review dan Assesment resep


Seleksi pengobatan yang tepat

Verifikasi ED produk

Menghitung obat yang dibuat

Menempelkan etiket



Double checking resep

Mengembalikan obat ke stock container


Konseling kepada pasien

Verifikasi resep oleh apoteker



Pencegahan kesalahan Dispensing

Dibuat protap Disesuaikan

Contoh :


Tiap step pelayanan (screening – penetapan harga – pembayaran – penyiapan obat) dilakukan oleh orang

yang berbeda. Sehingga jika terjadi kesalahan dapat

terlihat oleh pelaksana pada tahap selanjutnya



Cek yang dilakukan Farmasis ada 3kesempatan :

Saat mengambil obat dari container

Ketika membuat dan menem atkan dalam wadah


Saat mengembalikan obat ke container



Final Check

Nama Pasien

Bentuk Sediaan

Aturan Pakai




Solusi Kesalahan Dispensing

Gunakan Komputer dengan software yang dapatmembantu apoteker mengecek :

Harga dan persediaan Interaksi obat


Tentang dosis obat

Alergi obat

Duplikasi drug ingredients

Duplikasi kelas terapi

Kontraindikasi obat



Dispensing Pharmaceutical

DP VS PC


Product bussines Service bussines





Inventorie generatesrevenue

Patient caregenerates reveneue





Available servicesupports the product

Available productsupport the service





Succes meassuredas number of

prescription

Succes measured aspatient outcomes





Space is organizedto display and sell

product

Space is organizedto meet patient

needs



Medication Error (20!10!11)

Documents