8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
1/35
POR FAVOR LEA:Este documento contieneinformación sobre los
medicamentos que cubrimoscon este plan.
Aetna MedicareListado demedicamentosde 2011(Lista de medicamentoscubiertos)
Y0001_M_PE_MM_009176 CMS Approved 10/27/2010
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
2/35
2
Nota para los miembros actuales:Este listado ha cambiado desde el año pasado.Por favor consulte este documento para asegurarsede que contiene los medicamentos que usted toma.
Este documento incluye el listado de medicamentos parcial delplan Aetna Medicare hasta el 5 de septiembre de 2010. Paraobtener un listado completo de medicamentos actualizado,visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com ollame al número de teléfono sin cargo que aparece en la partede atrás de su tarjeta de identificación de miembro de AetnaMedicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los
usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
Los beneficiarios deben usar farmacias que pertenecen a la red para tener acceso a su beneficio de farmacia.Los beneficios, listado de medicamentos, farmacia de la red, prima y/o copagos/coseguro
pueden cambiar el 1 de enero de 2012.
Una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare
Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare
Puede estar disponible la traducción de este material en otro idioma. Para ayuda,por favor llame a Servicios al Miembro al: 1-800-282-5366 (TTY/TDD 1-888-760-4748).
FID: 11195 Versión: 21Última actualización septiembre de 2010
¿Qué es el listado de medicamentos de Aetna Medicare?El listado de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aetna Medicarecon la asesoría de un equipo de proveedores médicos que representa las terapias de medicamentos queson necesarios para un programa de tratamiento de calidad. Aetna Medicare por lo general cubrirá losmedicamentos de nuestro listado siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se obtengaen una farmacia que pertenezca a la red de Aetna Medicare y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener
más información sobre cómo obtener sus medicamentos, sírvase consultar su Evidencia de Cobertura.Este documento es un listado parcial e incluye sólo algunos de los medicamentos cubiertos por AetnaMedicare. Para obtener un listado completo de todos los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare,visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al número deteléfono que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare,de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
3/35
¿Puede cambiar el listado de medicamentos?Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro listado de 2011 que fue cubierto al inicio delaño, no lo descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de2011, a menos que un medicamento genérico nuevo y más económico esté disponible o que se divulgueinformación adversa nueva en relación a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos decambios en el listado de medicamentos, como retirar un medicamento de nuestro listado, no afectarán alos miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Continuará ofreciéndose con el mismocosto compartido para los miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Sentimos que
es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del listado que estuvieron disponibles almomento que seleccionó nuestro plan durante el resto del año de cobertura, excepto en los casos en los queusted pueda ahorrar más dinero o asegurar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro listado o agregamos restricciones de autorización previa, límitesde cantidad y/o terapia escalonada en relación a un medicamento o pasamos el medicamento a un nivelde costo compartido más alto, tenemos la obligación de notificar el cambio a los miembros afectados porlo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo o al momento que el miembro obtenga un rellenodel medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento.Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que uno de los medicamentosincluidos en nuestro listado es inseguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, lo retiraremosinmediatamente de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. Este
listado adjunto es vigente hasta el 5 de septiembre de 2010. Para obtener información actualizada sobrelos medicamentos cubiertos por Aetna Medicare, visite nuestro sitio de Internet www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al número de teléfono que aparece en la parte de atrás de su tarjeta deidentificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuariosTTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
En caso de cambios de listado de medicamentos sin mantenimiento de medio año aprobados por losCentros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), se enviará una hoja deactualización a los miembros para que la inserten en el listado impreso.
¿Cómo se usa el listado de medicamentos?Hay dos formas de encontrar su medicamento en el listado:
• Condición médica.
El listado comienza en la página 7. Los medicamentos de este listado han sido agrupados en categoríasdependiendo del tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar unacondición cardiaca aparecerán bajo la categoría “Agentes cardiovasculares: medicamentos para el corazón, lapresión sanguínea y el colesterol”. Si sabe la condición por la que toma el medicamento, busque el nombrede la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque el nombre de la categoría de sumedicamento.
• Listado alfabético.
Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar su medicamento, búsquelo en el índice que
comienza en la página 27. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentosincluidos en este documento. El listado contiene tanto medicamentos de marca como genéricos. Consulteel índice y encuentre su medicamento. Al lado de cada medicamento, verá el número de página dondepodrá encontrar la información relativa a la cobertura del mismo. Pase a la página indicada en el índice ybusque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos? Aetna Medicare cubre medicamentos de marca y genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por laFDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricostípicamente cuestan menos que los de marca.
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
4/35
4
¿Hay alguna otra restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estosrequerimientos y límites pueden incluir:
• Autorización previa: Aetna Medicare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa poralgunos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Aetna Medicare antes deobtener sus medicamentos bajo receta. Si no recibe aprobación, corre el riesgo de que Aetna Medicare nocubra el medicamento.
• Límites de cantidad: En el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad demedicamentos que cubrirá. Por ejemplo, Aetna Medicare proporciona una tableta al día del medicamentosimvastatin. Esto puede ser adicional al suministro de un mes o tres meses.Terapia escalonada:• En algunos casos, Aetna Medicare exige que primero pruebe cierto medicamentoespecífico para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Porejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan su condición médica, Aetna Medicareprobablemente no pueda cubrir el medicamento B a menos que haya probado el medicamento A primeroSi el medicamento A no le funciona, Aetna Medicare entonces cubrirá el medicamento B.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional o límite consultando el listadode medicamentos que comienza en la página 7. Usted también puede obtener más información sobre lasrestricciones que corresponden a medicamentos específicos cubiertos consultando nuestro sitio de Internet
en www.aetnamedicare.com.Usted puede pedir a Aetna Medicare que haga una excepción a estas restricciones o límites. Vea la secciónde abajo, “¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos de Aetna Medicare?”, para obtenerinformación sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no aparece en el listado?Si su medicamento no está incluido en este listado de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarsecon Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento sólo incluyeun listado parcial de los medicamentos cubiertos, así que es posible que Aetna Medicare cubra sumedicamento. Puede comunicarse con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que apareceen la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7
días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.Si le informan que Aetna Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
• Usted puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por AetnaMedicare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similarque sea cubierto por Aetna Medicare.
• Usted puede solicitar a Aetna Medicare que cubra su medicamento como excepción. Vea la informaciónde abajo para informarse sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al listado de medicamentos deAetna Medicare?Puede solicitar a Aetna Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos deexcepciones que nos puede solicitar.
• Puede pedirnos que cubramos sus medicamentos incluso si no aparecen en nuestro listado.
• Puede solicitar que lo exoneremos de las restricciones o límites de la cobertura de su medicamento.Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad de medicamentos quecubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que le exoneremos dellímite y cubramos una cantidad mayor.
• Puede pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para su medicamento. Si su medicamentocorresponde a nuestro nivel no preferido/más alto sujeto al nivel de proceso de excepciones, puede pedirnosque lo cubramos al monto de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel preferido/másbajo sujeto al nivel de proceso de excepciones. Esto reduciría el monto que usted tiene que pagar por el
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
5/35
medicamento. Observe que si le otorgamos su solicitud de cobertura de un medicamento que no apareceen nuestro listado, no nos podrá pedir que le proporcionemos un nivel de cobertura más alto por elmedicamento. Asimismo, no puede pedirnos que le proporcionemos un nivel de cobertura más alto por losmedicamentos que corresponden al nivel designado como nivel de costo alto/medicamentos únicos.
Generalmente, Aetna Medicare sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativosincluidos en el listado del plan, el medicamento de nivel más bajo o si las restricciones adicionales de uso nofueran a ser tan eficaces para el tratamiento de su condición y/o fueran a causarle efectos médicos adversos.
Comuníquese con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura relativa a una excepción de
restricción de uso, nivel o listado. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, nivel o listado, deberápresentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestradecisión en el plazo de 72 horas de haber obtenido la declaración de respaldo de su médico recetante. Ustedpuede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico piensan que su salud podría versegravemente afectada por esperar las 72 horas para la toma de la decisión. Si solicita que se otorgue dichaaceleración, tendremos que tomar una decisión a más tardar 24 horas después de obtener la declaración derespaldo de su médico recetante.
¿Qué tengo que hacer antes de poder hablar con mi médico sobreel cambio de mis medicamentos o mi solicitud de excepción?Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, posiblemente esté tomando medicamentos que noestén en nuestro listado. O posiblemente esté tomando un medicamento que está en nuestro listado, perosu habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, posiblemente necesite nuestra autorización previa antesde poder obtener su medicamento bajo receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si se debecambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepción del listado para que cubramosel medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar la acción correcta para usted,probablemente cubramos sus medicamentos bajo ciertas circunstancias durante los primeros 90 días de sumembresía en nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no están en el listado o si su capacidad de obtener medicamentoses limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que su receta sea por menos días) si loobtiene en una farmacia que pertenece a la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremospor estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan menos de 90 días.
Si es residente en un centro de cuidado prolongado, cubriremos un suministro temporal de transiciónde 31 días (a menos que su receta médica sea por menos días). Cubriremos más que un relleno de estosmedicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamentoque no está en nuestro listado o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaronlos primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días dedicho medicamento (a menos que su receta médica sea por menos días) mientras solicita una excepción dellistado.
Si tiene un cambio en su ambiente de cuidado (por ejemplo, si le dan de alta o es admitido en un centrode cuidado prolongado), su médico o farmacia pueden solicitar una anulación de la limitación sobre sumedicamento bajo receta por única vez. Esta anulación única le proporcionará la cobertura temporal (unsuministro de hasta 31 días) del medicamento aplicable y costo compartido.
Para obtener más informaciónPara obtener más información detallada sobre su cobertura de farmacia de Aetna Medicare, consulte laEvidencia de Cobertura y demás materiales del plan.
Si tiene preguntas sobre Aetna Medicare, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo queaparece en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. O visite el sitio deInternet www.aetnamedicare.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de farmacia de Medicare , llame a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día/los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio de Internet www.medicare.gov.
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
6/35
6
Listado de medicamentos de Aetna MedicareEl listado de medicamentos resumido que comienza en la siguiente página ofrece información de coberturasobre algunos de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si se le hace difícil encontrar sumedicamento en el listado, consulte el índice que comienza en la página 27. Recuerde que éste es sólo unlistado parcial de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si su medicamento no se encuentraen este listado parcial, por favor visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame aServicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de
identificación de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDDdeben llamar al 1-888-760-4748.
La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marcaaparecen en letras mayúsculas (por ejemplo, NARDIL) y los medicamentos genéricos, aparecen en letrasminúsculas en cursiva (por ejemplo, atenolol ).
La información de la columna “Notas” le indica si Aetna Medicare tiene requerimientos especiales para lacobertura del medicamento. Se pueden usar las siguientes abreviaciones:
QL = Límites de cantidad
PR = Precertifcación
ST = Terapia escalonada
LD = Distribución limitada*
* Estos medicamentos bajo receta pueden sólo estar disponibles en ciertas farmacias. Para obtener más informaciónconsulte el Directorio de farmacia o llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece enla parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de lasemana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748 para obtener más ayuda.
Nota: Los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus ®, Aetna Medicare Rx ® – Costco Plus, y Aetna MedicareRx Premier ® (PDP) incluyen cobertura para benzodiazepinas y barbitúricos genéricos como beneficioampliado. Estos medicamentos aparecen en el cuadro que empieza en la página 25.
Niveles de copago por medicamentosEl listado de medicamentos resumido de 2011 es una lista parcial de medicamentos de marca y genéricos.El listado de Aetna Medicare de 2011 cubre la mayoría de medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir dependiendo del nivel en el que reside elmedicamento.
Los niveles de copago de los medicamentos bajo receta cubiertos aparecen abajo. Los montos de copagoy porcentajes de coseguro de cada nivel varían de acuerdo con el plan de Aetna Medicare. Consulteel Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura para obtener los copagos y montos de cosegurocorrespondientes.
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 (monto de copago más bajo) Medicamentos bajo receta genéricos preferidosNivel 2 Medicamentos bajo receta genéricos no preferidos
Nivel 3 Medicamentos bajo receta de marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos bajo receta de marca no preferidos
Nivel 5 Medicamentos bajo receta de marca y genéricos de especialidad
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
7/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Listado de medicamentos preferidos
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
ALCOHOL, DISUADORES PARA DEJAR DE FUMAR Y ANTÍDOTOS
antabuse tab 250, 500mg 2
bupropion tab 150mg 1 QL=2/1 día(s)
CUPRIMINE CAP 250MG 3 *
naloxone inj 0.4, 1mg/ml 1
naltrexone tab 50mg 2
sodium polystyrene sulfonate pow 2
ANALGÉSICOS – MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR
fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr 2 QL=20/30 día(s)
fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg 5 PR QL=4/1 día(s)
hydrocodone/apap tab 10-750mg 2 QL=5/1 día(s)
hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500, 7.5-500, 10-500mg 1 QL=8/1 día(s)
hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325, 10-325mg 1 QL=12/1 día(s)
hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650, 10-660mg 1 QL=6/1 día(s)
hydrocodone/apap tab 7.5-750mg 1 QL=5/1 día(s)
morphine sulfate tab 15, 30mg 1 QL=6/1 día(s)OPANA TAB 40MG ER 4 ST QL=4/1 día(s)
OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER 4 ST QL=2/1 día(s)
oxycodone tab 15, 30mg 1 QL=6/1 día(s)
oxycodone tab 5mg 1 QL=12/1 día(s)
oxycodone/apap tab 10-650mg 2 QL=6/1 día(s)
oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg 2 QL=12/1 día(s)
oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg 1 QL=12/1 día(s)
oxycodone/apap tab 7.5-500mg 1 QL=8/1 día(s)
propoxyphene-n/apap tab 100-500mg 2 PR QL=8/1 día(s)
propoxyphene-n/apap tab 100-650mg 1 PR QL=6/1 día(s)
propoxyphene-n/apap tab 50-325mg 1 PR QL=12/1 día(s)
tramadol hcl tab 50mg 1 QL=8/1 día(s)
MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS
lidocaine sol 2% visc 1 *
LIDODERM DIS 5% 3 PR ST QL=3/1 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
8/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
8
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
MEDICAMENTOS DE ANTIANSIEDADbuspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg 1
meprobamate tab 200, 400mg 2 PR
MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS - ANTIBIÓTICOS
amox/k clav tab 250, 500, 875mg 1
amoxicillin cap 250mg 1 *
azithromycin tab 250, 500, 600mg 1
cefdinir cap 300mg 2
cefuroxime tab 250, 500mg 1
cephalexin cap 250, 500mg 1 *
ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg 1
clarithromycin tab 250, 500mg 1
clindamycin cap 150, 300mg 1 *
doxycycline hyc cap 50mg 1 PR *
doxycycline hyc cap 75mg dr 1 PR
doxycycline hyc cap 100mg dr 1 PR
gentamicin inj 10, 40mg/ml 1
LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG 4 *MERREM INJ 500MG 4 *
metronidazole tab 250, 500mg 1 *
minocycline cap 50, 75, 100mg 1 PR
PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG 3 *
smz/tmp ds tab 800-160mg 1
sulfadiazine tab 500mg 2
tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml 2
ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE CONVULSIONES
carbamazepine tab 200mg 1 *
divalproex tab 125, 250, 500mg dr 1
divalproex tab 250, 500mg er 2
gabapentin cap 100, 300mg 1 QL=6/1 día(s) *
gabapentin cap 400mg 1 QL=9/1 día(s) *
lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg 2
levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg 2
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
9/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
LYRICA CAP 225, 300MG 4 ST QL=2/1 día(s)LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG 4 ST QL=3/1 día(s)
phenytoin ex cap 100mg 1
phenytoin ex cap 200, 300mg 2
topiramate tab 25, 50, 100, 200mg 2
VIMPAT TAB 100, 150, 200MG 4 PR ST QL=2/1 día(s) *
VIMPAT TAB 50MG 4 PR ST QL=6/1 día(s) *
zonisamide cap 25, 50, 100mg 1
MEDICAMENTOS ANTIDEMENCIA
ergoloid mesalate tab 1mg 2
EXELON PATCH 4.6, 9.5MG 3
EXELON SOL 2MG/ML 3
galantamine tab 4, 8, 12mg 2
NAMENDA SOL 10MG/5ML 3
NAMENDA TAB 5, 10MG 3
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg 1 *
citalopram tab 10, 20, 40mg 1 QL=1/1 día(s)CYMBALTA CAP 20, 30MG 4 ST QL=2/1 día(s)
CYMBALTA CAP 60MG 4 ST QL=1/1 día(s)
EFFEXOR CAP 150MG XR 4 ST QL=2/1 día(s)
EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR 4 ST QL=1/1 día(s)
fluoxetine cap 10mg 1 QL=1/1 día(s) *
fluoxetine cap 20mg 1 QL=4/1 día(s) *
fluoxetine cap 40mg 1 QL=2/1 día(s) *
LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG 4 ST QL=1/1 día(s)
mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg 1 QL=1/1 día(s)
NARDIL TAB 15MG 4 *
nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg 1 *
paroxetine tab 10, 20mg 1 QL=1/1 día(s)
paroxetine tab 30, 40mg 1 QL=2/1 día(s)
sertraline tab 100mg 1 QL=2/1 día(s)
sertraline tab 25mg 1 QL=1/1 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
10/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
0
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
sertraline tab 50mg 1 QL=1.5/1 día(s)tranylcypromine tab 10mg 2
trazodone tab 50, 100, 150, 300mg 1 *
ANTIEMÉTICOS – MEDICAMENTOS PARA NÁUSEA Y VÓMITOS
metoclopramide tab 5, 10mg 1 *
ondansetron tab 24mg 1 PR QL=5/30 día(s)
ondansetron tab 4mg 1 PR QL=6/1 día(s)
ondansetron tab 8mg 1 PR QL=3/1 día(s)
MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS
fluconazole tab 150mg 1 QL=1/30 día(s) *
fluconazole tab 50, 100, 200mg 1 *
terconazole cre 0.4, 0.8% 1
AGENTES CONTRA LA GOTA – MEDICAMENTOS PARA LA GOTA
allopurinol tab 100, 300mg 1 *
ULORIC TAB 40, 80MG 3 ST *
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
ibuprofen tab 400, 600, 800mg 1 *
meloxicam tab 7.5, 15mg 1 *naproxen tab 375, 500mg dr 1 *
AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA – MEDICAMENTOS PARA LA MIGRAÑA
ergotamine/caff tab 1/100mg 1
MAXALT/MLT 4 QL=12/30 día(s)
sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml 2 QL=5/30 día(s)
sumatriptan tab 25, 50, 100mg 2 QL=18/30 día(s)
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS– MEDICAMENTOS PARA LA MYESTHENIA GRAVIS
guanidine tab 125mg 1
pyridostigmine tab 60mg 1
ANTIMICROBACTERIANOS – MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS
dapsone tab 25, 100mg 1
isoniazid tab 100, 300mg 1 *
MYCOBUTIN CAP 150MG 4 *
rifampin cap 150, 300mg 1
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
11/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
ANTINEOPLÁSICOS – MEDICAMENTOS CONTRA CÁNCERAVASTIN INJ 5 PR
cyclophosphamide tab 25, 50mg 2 PR
FARESTON TAB 60MG 4
FEMARA TAB 2.5MG 3 QL=1/1 día(s)
GLEEVEC TAB 100MG 5 PR QL=3/1 día(s)
GLEEVEC TAB 400MG 5 PR QL=2/1 día(s)
hydroxyurea cap 500mg 1
leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg 1
LEUKERAN TAB 2MG 3 *
megestrol ac tab 20, 40mg 1 PR
mercaptopurine tab 50mg 2
REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG 5 PR LD QL=1/1 día(s)
RITUXAN INJ 500MG 5 PR
tamoxifen tab 10, 20mg 1
TARCEVA TAB 25, 100, 150MG 5 PR QL=1/1 día(s)
TARGRETIN CAP 75MG 5 PR
THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG 5 PR QL=28/28 día(s)tretinoin cap 10mg 5 PR
ANTIPARASÍTICOS – MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE PARÁSITOS
hydroxychloroquine tab 200mg 1
mebendazole chw 100mg 1
mefloquine tab 250mg 1
STROMECTOL TAB 3MG 4 *
AGENTES CONTRA PARKINSON’S – MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON’S
carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100, 25-250mg 1
COMTAN TAB 200MG 3 *
MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER 3 ST, QL=1/1 día(s)
pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg 2
ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg 1
STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG 3 *
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
12/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
2
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
MEDICAMENTOS ANTISICÓTICO Y BIPOLAREQUETRO CAP 100MG 4 QL=4/1 día(s)
EQUETRO CAP 200MG 4 QL=8/1 día(s)
EQUETRO CAP 300MG 4 QL=5/1 día(s)
fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg 1
haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg 1 *
lithium carb tab 300, 450mg er 1 *
risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg 2 QL=2/1 día(s)
risperidone tab 4mg 2 QL=4/1 día(s)
SEROQUEL TAB 200MG 4 QL=4/1 día(s)
SEROQUEL TAB 25MG 4 QL=6/1 día(s)
SEROQUEL TAB 300, 400MG 4 QL=2/1 día(s)
SEROQUEL TAB 50, 100MG 4 QL=3/1 día(s)
SEROQUEL TAB 150, 200MG XR 3 QL=1/1 día(s)
SEROQUEL TAB 300, 400MG XR 3 QL=2/1 día(s)
SEROQUEL TAB 50MG XR 3 QL=6/1 día(s)
ZYPREXA INJ 10MG 3 QL=2/1 día(s)
ZYPREXA TAB 2.5MG 3 QL=2/1 día(s)ZYPREXA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20MG 3 QL=1/1 día(s)
ZYPREXA ZYDIS TAB 5, 10, 15, 20MG 3 QL=1/1 día(s)
AGENTES ANTIESPASTICIDAD Y RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES
baclofen tab 10, 20mg 1
cyclobenzaprine tab 5, 10mg 1 PR QL=3/1 día(s)
orphenadrine tab 100mg er 1 PR
tizanidine tab 2, 4mg 1
REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE – MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES
ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG 3 QL=3/1 día(s)
ACTOS TAB 15, 30, 45MG 3 QL=1/1 día(s)
AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG 4 QL=2/1 día(s)
AVANDAMET TAB 2-500MG 4 QL=4/1 día(s)
AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG 4 QL=2/1 día(s)
AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG 4 QL=1/1 día(s)
AVANDIA TAB 2, 4, 8MG 4 QL=1/1 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
13/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
DUETACT TAB 30-2, 30-4MG 3 QL=1/1 día(s)GAUZE PADS 4
glimepiride tab 1, 2mg 1 QL=1/1 día(s) *
glimepiride tab 4mg 1 QL=2/1 día(s) *
glipizide tab 10mg 1 QL=4/1 día(s) *
glipizide tab 5mg 1 QL=8/1 día(s) *
GLUCAGON KIT 1MG 3 QL=1/1 día(s) *
glyburide tab 1.25, 2.5mg 1 QL=3/1 día(s) *
glyburide tab 5mg 1 QL=4/1 día(s) *
JANUMET TAB 50-1000MG 3 QL=2/1 día(s)
JANUMET TAB 50-500MG 3 QL=4/1 día(s)
JANUVIA TAB 25, 50, 100MG 3 QL=1/1 día(s)
LANTUS 4
LEVEMIR INJ 3
metformin tab 500mg 1 QL=5/1 día(s)
metformin tab 850, 1000mg 1 QL=3/1 día(s)
NOVOLIN 3
NOVOLOG 3
PEN NEEDLE 4 ST
PROGLYCEM SUS 50MG/ML 4 *
PRODUCTOS DE SANGRE
AGGRENOX CAP 25-200MG 3 QL=2/1 día(s)
ARANESP INJ 25, 40MCG 3 PR
ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG 5 PR
cilostazol tab 50, 100mg 1
CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML 5dipyridamole tab 25, 50, 75mg 1
LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML 4 *
LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1, 120/0.8, 150/1, 300MG/3ML 5
MOZOBIL INJ 5 PR
PLAVIX 75MG 4 QL=1/1 día(s)
PROCRIT INJ 10000U/ML 3 PR
PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML 3 PR QL=12/30 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
14/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
4
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML 5 PRPROMACTA TAB 25MG 5 PR QL=3/1 día(s)
PROMACTA TAB 50MG 5 PR QL=45/30 día(s)
ticlopidine tab 250mg 1 QL=2/1 día(s)
warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg 1
AGENTES CARDIOVASCULARES – MEDICAMENTOS PARA EL CORAZÓN, PRESIÓN SANGUÍNEAY COLESTEROL
amiodarone tab 200, 400mg 1
amlodipine tab 10mg 1
amlodipine tab 2.5, 5mg 1 QL=1/1 día(s)
amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10, 5-20, 10-20mg 2
atenolol tab 25, 50, 100mg 1 *
benazepril tab 40mg 1
benazepril tab 5, 10, 20mg 1 QL=2/1 día(s)
BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG 3 *
carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg 1
clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg 1 *
COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR 3 QL=1/1 día(s) *CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG 3 QL=1/1 día(s)
digoxin tab 0.125, 0.25mg 1 *
diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg 1 *
DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25, 80-12.5MG 3 QL=1/1 día(s)
DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG 3
DIOVAN TAB 320MG 3
DIOVAN TAB 40, 80, 160MG 3 QL=2/1 día(s)
doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg 1 *
enalapril tab 2.5, 5, 10mg 1 QL=2/1 día(s) *
enalapril tab 20mg 1 *
EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG 3 QL=1/1 día(s)
EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG 3
EXFORGE HCT 5 TAB 160-12.5, 160-25MG 3 QL=1/1 día(s)
EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG 3 QL=1/1 día(s)
furosemide tab 20, 40, 80mg 1 *
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
15/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
guanfacine tab 1, 2mg 1hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg 1 *
isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er 1
LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG 3 QL=1/1 día(s)
lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg 1 QL=2/1 día(s) *
lisinopril tab 40mg 1 *
lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg 1 QL=2/1 día(s) *
lovastatin tab 10, 20, 40mg 1 QL=2/1 día(s)
LOVAZA CAP 1GM 3 QL=4/1 día(s)
metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er 1
metoprolol tar tab 25, 50, 100mg 1 *
MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG 3 QL=1/1 día(s)
MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG 3
MICARDIS TAB 20, 40MG 3 QL=1/1 día(s)
MICARDIS TAB 80MG 3
NIASPAN TAB 500MG ER 3 QL=3/1 día(s)
NIASPAN TAB 750, 1000MG ER 3 QL=2/1 día(s)
nifedipine tab 30mg er 1 QL=1/1 día(s)
nifedipine tab 60mg er 1 QL=2/1 día(s)
nifedipine tab 90mg er 1
nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr 1
pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg 1 QL=1/1 día(s)
prazosin hcl cap 1, 2, 5mg 1 *
propafenone tab 150, 225, 300mg 1
RANEXA TAB 1000MG 4 ST QL=2/1 día(s) *
RANEXA TAB 500MG 4 ST QL=3/1 día(s) *SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG 3 QL=2/1 día(s)
simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg 1 QL=1/1 día(s)
spironolactone tab 25, 50, 100mg 1 *
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5, 150-25MG 3 QL=1/1 día(s)
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5, 300-25MG 3
TEKTURNA TAB 150MG 3 QL=1/1 día(s)
TEKTURNA TAB 300MG 3
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
16/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
6
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg 1 *TRICOR TAB 48, 145MG 3
TRILIPIX CAP 45, 135MG 3
VALTURNA TAB 150-160MG 3 QL=1/1 día(s)
VALTURNA TAB 300-320MG 3
verapamil tab 40, 80, 120mg 1 *
VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG 3 QL=1/1 día(s)
ZETIA TAB 10MG 4 QL=1/1 día(s)
MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL – MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOPOR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y NARCOLEPSIA
amphetamine tab 20mg 1 PR QL=3/1 día(s)
amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg 1 PR QL=2/1 día(s)
methylphenidate tab 5, 10, 20mg 1 PR QL=3/1 día(s)
PROVIGIL TAB 100, 200MG 3 PR QL=2/1 día(s)
SAVELLA MIS TITR PAK 3 QL=55/365 día(s) *
SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG 3 QL=2/1 día(s) *
XYREM SOL 500MG/ML 5 PR LD QL=18/1 día(s)
DENTAL Y MEDICAMENTOS PARA LA BOCAchlorhexidine gluconate sol 0.12% 1 *
pilocarpine tab 5, 7.5mg 2
AGENTES DERMATOLÓGICOS – MEDICAMENTOS PARA CONDICIONES DE LA PIEL
ammonium lactate cre 12% 1
calcipotriene sol 0.005% 2
carmol-hc cre 1% 2
clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5% 1
clotrimazole/betamethasone cre 1
DENAVIR CRE 1% 4 *
fluorouracil cre 5% 2
imiquimod cre 5% 2
lindane lot 1% 2 QL=2/1 día(s)
mupirocin oin 2% 1
neo/poly gu sol 40/ml ir 2
permethrin cre 5% 1
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
17/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
podofilox sol 0.5% 2REGRANEX GEL 0.01% 5 PR QL=15/30 día(s)
SANTYL OIN 250U/GM 4 *
selenium sulfate sha 2.5% 1
SOLARAZE GEL 3% 4 *
TAZORAC CRE 0.05, 0.1% 3
TAZORAC GEL 0.05, 0.1% 3
tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1% 1 PR
triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5% 1 *
VEREGEN OIN 15% 4 ST *
VOLTAREN GEL 1% 3 QL=34/1 día(s)
ZONALON CRE 5% 4 *
ZOVIRAX OIN 5% 4 *
ENZIMAS
CREON CAP 6000, 12000, 24000U 3 *
CYSTAGON CAP 50, 150MG 4 *
AGENTES GASTROINTESTINALES – MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DEL INTESTINO GRUESO
balsalazide cap 750mg 2cortisone ac tab 25mg 1
hydrocort enema 100mg 2
loperamide cap 2mg 1
mesalamine enema 4gm 2
polyethylene glycol pow 3350 nf 1
sulfasalazine tab 500mg 1
AGENTES GASTROINTESTINALES – MEDICAMENTOS PARA LA ÚLCERA Y EL ESTÓMAGO
DEXILANT CAP 30, 60MG DR 3 QL=1/1 día(s)
dicyclomine cap 10mg 1 PR *
dicyclomine tab 20mg 1 PR *
famotidine tab 20, 40mg 1 *
lactulose sol 10gm/15ml 1
LOTRONEX TAB 0.5, 1MG 5 PR QL=2/1 día(s)
methscopolamine tab 2.5, 5mg 2
misoprostol tab 100, 200mcg 2
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
18/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
8
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
NEXIUM CAP 20, 40MG 3 QL=1/1 día(s)NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR 3 QL=1/1 día(s)
omeprazole cap 10, 40mg 1 QL=1/1 día(s)
omeprazole cap 20mg 1 QL=2/1 día(s)
ranitidine tab 150, 300mg 1 *
sucralfate tab 1gm 1
ursodiol cap 300mg 1
ursodiol tab 250, 500mg 1
AGENTES GENITOURINARIOS – MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS URINARIAS Y LA PRÓSTATA
AVODART CAP 0.5MG 3 PR QL=1/1 día(s) *
DETROL CAP 2, 4MG LA 4 ST QL=1/1 día(s) *
eliphos tab 667mg 2
ELMIRON CAP 100MG 4 *
ENABLEX TAB 7.5, 15MG 3 QL=1/1 día(s) *
finasteride tab 5mg 1 PR QL=1/1 día(s)
FOSRENOL CHEWS 4
GELNIQUE GEL 10% 3 QL=1/1 día(s)
methenamine tab 1gm 2nitrofurantoin cap 100mg 1
oxybutynin tab 10, 15mg er 2 QL=2/1 día(s)
oxybutynin tab 5mg er 2 QL=1/1 día(s)
PHOSLO CAP 667MG 3
RAPAFLO CAP 4MG 3 PR QL=2/1 día(s)
RAPAFLO CAP 8MG 3 PR QL=1/1 día(s)
RENVELA TAB 800MG 3
VESICARE TAB 5, 10MG 3 * QL=1/1 día(s)AGENTES HORMONALES – MEDICAMENTOS REGULADORES SUPRARRENALES
LYSODREN TAB 500MG 5
methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg 1 *
prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg 1 *
AGENTES HORMONALES – ESTROGENOS Y MEDICAMENTOS DE REEMPLAZO DE ESTEROIDE, OTROS
ANADROL-50 TAB 50MG 5 PR
ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR 3 QL=2/1 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
19/35
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
20/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
20
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
propylthiouracil tab 50mg 1AGENTES INMUNOLÓGICOS – MEDICAMENTOS DE VACUNAS E INMUNOLOGÍA
ACTEMRA INJECTION 200MG/ML 5 PR
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML 5 PR
ADACEL INJ 4 *
AVONEX KIT 30MCG 5 PR QL=4/28 día(s)
azathioprine tab 50mg 1 PR
CIMZIA KIT 5 PR QL=400/28 día(s)
COPAXONE KIT 20MG/ML 5 PR QL=1/1 día(s)
cyclosporine cap 25, 100mg 2 PR
ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML 5 PR QL=14.3/1 día(s)
EXTAVIA INJ 0.3MG 5 PR QL=15/28 día(s)
GAMASTAN S/D INJ 3 PR *
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML 5 PR
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML 5 PR QL=2/28 día(s)
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML 5 PR QL=6/28 día(s)
HUMIRA PEN KIT CROHNS 5 PR QL=6/28 día(s)
INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU 5 PRleflunomide tab 10, 20mg 1
METHERGINE TAB 0.2MG 4
methotrexate tab 2.5mg 1 *
ORENCIA INJ 250MG 5 PR
PEGASYS KIT 5 PR
PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG 5 PR
REBIF INJ 22/0.5ML 5 PR QL=12/28 día(s)
REBIF INJ 44/0.5ML 5 PR QL=6/28 día(s)REBIF TITRTN SOL PACK 5 PR QL=4.2/28 día(s)
SIMPONI INJ 50MG 5 PR QL=50/28 día(s)
SYNAGIS INJ 50MG 5 PR
tacrolimus cap 0.5, 1mg 2 PR
tacrolimus cap 5mg 5 PR
XOLAIR SOL 150MG 5 PR QL=900/28 día(s)
ZOSTAVAX INJ 4 PR QL=1/365 día(s) *
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
21/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
AGENTES DE ENFERMEDADES OSEOMETABÓLICAS – MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS(PÉRDIDA DE MASA ÓSEA)
alendronate tab 35, 70mg 1 QL=4/28 día(s)
alendronate tab 5, 10, 40mg 1 QL=1/1 día(s)
etidronate disodium tab 200, 400mg 2
FORTEO SOL 600MCG/2.4ML 5 ST QL=2.4/28 día(s)
fortical spray 200u/act 2
HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG 3
HECTOROL INJ 4MCG/2ML 3
ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG 3 QL=1/1 día(s)
ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML 3
AGENTES OFTALMOLÓGICOS Y ÓTICAS – MEDICAMENTOS PARA LOS OJOS Y OÍDOS
ak-con sol 0.1% op 1 *
acetic acid sol 2% otic 1
ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15% 3 *
ALREX SUS 0.2% 3
AZASITE SOL 1% 3 *
COMBIGAN 4cromolyn sod sol 4% op 1
diclofenac sol 0.1% op 2
dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op 2
fluorometholone sus 0.1% op 1
LOTEMAX SUS 0.5% 3
LUMIGAN SOL 0.03% 3 *
neo/poly/hc sus 1% otic 1
neo/poly/hc sus op 1
NEVANAC SUS 0.1% 4 *
PATADía SOL 0.2% 4 *
PATANOL SOL 0.1% OP 4 *
RESTASIS EMU 0.05% 3
TRAVATAN Z DROPS 0.004% 3 *
VIGAMOX DROPS 0.5% 4 *
XALATAN SOL 0.005% 4 *
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
22/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
22
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
ZYMAR 0.3% 4MEDICAMENTOS SUPRESORES PARA LA PARATIROIDE
SENSIPAR TAB 30MG 3 QL=2/1 día(s)
SENSIPAR TAB 60MG 5 QL=2/1 día(s)
SENSIPAR TAB 90MG 5 QL=4/1 día(s)
AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR – MEDICAMENTOS PARA ALLERGIAS,
ASMA Y COPD
ACCOLATE TAB 10, 20MG 4 QL=2/1 día(s)
acetylcyst sol 10, 20% 1 PR
ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50 3 QL=2/1 día(s)
ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 3 QL=12/25 día(s)
albuterol neb 0.083, 0.5% 1 PR
albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml 1 PR
albuterol tab 2, 4mg 1 *
ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG 3 QL=1/30 día(s)
ASMANEX 110MCG 3 QL=135/25 día(s)
carbinoxamine tab 4mg 1
cetirizine syp 5mg/5ml 1 QL=10/1 día(s)clemastine tab 2.68mg 1 *
cromolyn sod neb 20mg/2ml 2 PR, QL=9.6/1 día(s)
ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML 4 *
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 4 *
EPIPEN-JR INJ 2-PAK 4 *
fexofenadine tab 180mg 1 QL=1/1 día(s)
fexofenadine tab 30, 60mg 1 QL=2/1 día(s)
FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG 3 QL=4/1 día(s)
FLOVENT HFA AER 110, 220MCG 3 QL=1/1 día(s)
FLOVENT HFA AER 44MCG 3 QL=0.9/1 día(s)
fluticasone spr 50mcg 1
FORADIL CAP AEROLIZE 3 QL=2.4/1 día(s)
ipratropium sol inhal 1 PR QL=12.5/1 día(s)
ipratropium spr 0.03, 0.06% 1 QL=30/30 día(s)
LETAIRIS 5, 10MG 5 PR QL=1/1 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
23/35
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
24/35
CLAVE Notas QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonadaMAYÚSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = PR = Autorización previa Letra minúscula cursiva = Medicamentos genéricos Nivel de copago LD = Distribución limitada
24
* Únicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier ® (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de éste medicamento bajoreceta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.
Nombre del medicamento Nivel de copago Notas
ribasphere tab 400, 600mg 5 PRrimantadine tab 100mg 1
SELZENTRY TAB 150, 300MG 5
stavudine sol 1mg/ml 2
stavudine cap 15, 20, 30, 40mg 2
SUSTIVA 50, 200, 600MG 4
TAMIFLU CAP 30MG 4 QL=168/365 día(s) *
TAMIFLU CAP 45, 75MG 4 QL=84/365 día(s) *
TRUVADA TAB 5
TYZEKA TAB 600MG 4 PR QL=1/1 día(s) *
valacyclovir tab 500mg, 1gm 1
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
25/35
Cobertura de beneficio ampliado sólopara los planes
Aetna Medicare Rx Plus®
Aetna Medicare Rx ® - Costco Plus
Aetna Medicare Rx Premier ®
CLAVEEB = Beneficio ampliado†
QL = Límites de cantidad
† Estos medicamentos bajo receta normalmente no están cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto queusted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar sus medicamentos bajo receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos.
* Únicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos coberturaadicional de éste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtenermás información sobre esta cobertura.
.
Nombre de marca Nivel de copago Notas QL/días
alprazolam 0.25mg 1 EB QL 4 /1 día(s)alprazolam 0.5, 2mg 1 EB QL 3 /1 día(s)
alprazolam 0.5mg odt 1 EB QL 3 /1 día(s)
alprazolam 1mg 1 EB QL 5 /1 día(s)
alprazolam 1mg odt 1 EB QL 5 /1 día(s)
alprazolam 2mg odt 1 EB QL 3 /1 día(s)
alprazolam con 1 mg/ml 1 EB QL 5 /1 día(s)
alprazolam xr/er 1 EB QL 1 /1 día(s)
butisol sodium elixir 30mg/5ml 1 EB QL 20 /1 día(s)
chlordiazepoxide 1 EB QL 4 /1 día(s)
clonazepam odt 0.125mg 1 EB QL 3 /1 día(s)
clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg 1 EB QL 2 /1 día(s)
clonazepam odt 1mg 1 EB QL 4 /1 día(s)
clonazepam 0.5mg 1 EB QL 3 /1 día(s)
clonazepam 1mg 1 EB QL 4 /1 día(s)
clonazepam 2mg 1 EB QL 10 /1 día(s)
clorazepate dipotassium 15mg 1 EB QL 1 /1 día(s)
clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg 1 EB QL 3 /1 día(s)
diazepam 1 EB QL 4 /1 día(s)
diazepam con 5mg/ml 1 EB QL 8 /1 día(s)
diazepam sol 1mg/ml 1 EB QL 40 /1 día(s)
estazolam 1mg 1 EB QL 2 /1 día(s)
estazolam 2mg 1 EB QL 1 /1 día(s)
flurazepam 1 EB QL 1 /1 día(s)
lorazepam 1 EB QL 3 /1 día(s)
lorazepam inj 2mg/ml 1 EB QL 4 /1 día(s)lorazepam inj 4mg/ml 1 EB QL 4 /1 día(s)
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
26/35
26
Cobertura de beneficio ampliado sólopara los planes
Aetna Medicare Rx Plus®
Aetna Medicare Rx ® - Costco Plus
Aetna Medicare Rx Premier ® (continuación)
CLAVEEB = Beneficio ampliado†
QL = Límites de cantidad
Nombre de marca Nivel de copago Notas QL/días
mephobarbital 100mg 1 EB QL 6 /1 día(s)
mephobarbital 32, 50mg 1 EB QL 4 /1 día(s)
midazolam inj 1mg/ml 1 EB QL 5 /1 día(s)
midazolam inj 2mg/2ml 1 EB QL 5/1 día(s)
midazolam inj 5mg/ml 1 EB QL 1 /1 día(s)
midazolam syp 2mg/ml 1 EB QL 10 /1 día(s)
oxazepam 1 EB QL 4 /1 día(s)
phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg 1 EB QL 4 /1 día(s)
phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg 1 EB QL 3 /1 día(s) phenobarbital elixir 20mg/5ml 1 EB QL 40 /1 día(s)
phenobarbital inj 130mg/ml 1 EB QL 5 /1 día(s)
phenobarbital inj 65mg/ml 1 EB QL 4 /1 día(s)
seconal cap 100mg 1 EB QL 3 /1 día(s)
temazepam 15mg 1 EB QL 2 /1 día(s)
temazepam 25, 22.5, 30mg 1 EB QL 1 /1 día(s)
triazolam 1 EB QL 2 /1 día(s)
† Estos medicamentos bajo receta normalmente no están cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto queusted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar sus medicamentos bajo receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos.
* Únicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos coberturaadicional de éste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtenermás información sobre esta cobertura.
.
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
27/35
ACCOLATE TAB 10, 20MG 22
acetic acid sol 2% otic 21
acetylcyst sol 10, 20% 22
ACTEMRA INJECTION 200MG/ML 20ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML 20
ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG 12
ACTOS TAB 15, 30, 45MG 12
acyclovir cap 200mg 23
ADACEL INJ 20
ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50 22
ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 22
AGGRENOX CAP 25-200MG 13
ak-con sol 0.1% op 21
albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml 22
albuterol neb 0.083, 0.5% 22
albuterol tab 2, 4mg 22
alendronate tab 5, 10, 40mg 21
alendronate tab 35, 70mg 20
allopurinol tab 100, 300mg 10
ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15% 21
alprazolam 0.5, 2mg 25alprazolam 0.5mg odt 25
alprazolam 0.25mg 25
alprazolam 1mg 25
alprazolam 1mg odt 25
alprazolam 2mg odt 25
alprazolam con 1 mg/ml 25
alprazolam xr/er 25
ALREX SUS 0.2% 21
amiodarone tab 200, 400mg 14amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg 9
amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10,5-20, 10-20mg 14
amlodipine tab 2.5, 5mg 14
amlodipine tab 10mg 14
ammonium lactate cre 12% 16
amoxicillin cap 250mg 8
amox/k clav tab 250, 500, 875mg 8
amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg 16
amphetamine tab 20mg 16
ANADROL-50 TAB 50MG 18
ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR 18ANDRODERM DIS 5MG/24HR 18
ANDROGEL GEL 1% (50MG) 19
antabuse tab 250, 500mg 7
ARANESP INJ 25, 40MCG 13
ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG 13
ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG 22
ASMANEX 110MCG 22
atenolol tab 25, 50, 100mg 14
ATRIPLA TAB 23
AVANDAMET TAB 2-500MG 12
AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG 12
AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG 12
AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG 12
AVANDIA TAB 2, 4, 8MG 12
AVASTIN INJ 11
AVODART CAP 0.5MG 18
AVONEX KIT 30MCG 20AZASITE SOL 1% 21
azathioprine tab 50mg 20
azithromycin tab 250, 500, 600mg 8
baclofen tab 10, 20mg 12
balsalazide cap 750mg 17
benazepril tab 5, 10, 20mg 14
benazepril tab 40mg 14
bicalutamide tab 50mg 19
bromocriptine cap 5mg 19bromocriptine tab 2.5mg 19
bupropion tab 150mg 7
buspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg 8
butisol sodium elixir 30mg/5ml 25
BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG 14
cabergoline tab 0.5mg 19
calcipotriene sol 0.005% 16
Listado de Medicamentos Preferidos de Aetna MedicareÍndice de listado alfabético
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
28/35
28
calcitriol cap 0.25, 0.5mcg 23
carbamazepine tab 200mg 8
carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100,25-250mg 11
carbinoxamine tab 4mg 22
carmol-hc cre 1% 16
carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg 14
cefdinir cap 300mg 8
cefuroxime tab 250, 500mg 8
cephalexin cap 250, 500mg 8
cetirizine syp 5mg/5ml 22
chlordiazepoxide 25
chlorhexidine gluconate sol 0.12% 16
cilostazol tab 50, 100mg 13
CIMZIA KIT 20
ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg 8citalopram tab 10, 20, 40mg 9
clarithromycin tab 250, 500mg 8
clemastine tab 2.68mg 22
clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5% 16
clindamycin cap 150, 300mg 8
clonazepam 0.5mg 25
clonazepam 1mg 25
clonazepam 2mg 25
clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg 25
clonazepam odt 0.125mg 25
clonazepam odt 1mg 25
clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg 14
clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg 25
clorazepate dipotassium 15mg 25
clotrimazole/betamethasone cre 16
COMBIGAN 21
COMTAN TAB 200MG 11
COPAXONE KIT 20MG/ML 20
COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR 14
cortisone ac tab 25mg 17
CREON CAP 6000, 12000, 24000U 17
CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG 14
cromolyn sod neb 20mg/2ml 22
cromolyn sod sol 4% op 21
CUPRIMINE CAP 250MG 7
cyclobenzaprine tab 5, 10mg 12
cyclophosphamide tab 25, 50mg 11
cyclosporine cap 25, 100mg 20
CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML 13
CYMBALTA CAP 20, 30MG 9
CYMBALTA CAP 60MG 9
CYSTAGON CAP 50, 150MG 17CYTOMEL TAB 5, 25, 50MCG 19
dapsone tab 25, 100mg 10
DENAVIR CRE 1% 16
desmopressin spray 0.01% 19
desmopressin tab 0.1, 0.2mg 19
DETROL CAP 2, 4MG LA 18
DEXILANT CAP 30, 60MG DR 17
diazepam 25
diazepam con 5mg/ml 25diazepam sol 1mg/ml 25
diclofenac sol 0.1% op 21
dicyclomine cap 10mg 17
dicyclomine tab 20mg 17
didanosine cap 125, 200, 250, 400mg 23
digoxin tab 0.125, 0.25mg 14
diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg 14
DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25,80-12.5MG 14
DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG 14
DIOVAN TAB 40, 80, 160MG 14
DIOVAN TAB 320MG 14
dipyridamole tab 25, 50, 75mg 13
divalproex tab 125, 250, 500mg dr 8
divalproex tab 250, 500mg er 8
dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op 21
doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg 14
doxycycline hyc cap 50mg 8
doxycycline hyc cap 75mg dr 8
doxycycline hyc cap 100mg dr 8
DUETACT TAB 30-2, 30-4MG 13
GAUZE PADS 13
EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR 9
EFFEXOR CAP 150MG XR 9
ELIGARD INJ 7.5, 22.5, 30, 45MG 19
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
29/35
eliphos tab 667mg 18
ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML 22
ELMIRON CAP 100MG 18
ENABLEX TAB 7.5, 15MG 18
enalapril tab 2.5, 5, 10mg 14
enalapril tab 20mg 14
ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML 20EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG 22
EPIPEN-JR INJ 2-PAK 22
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 23
EPIVIR HBV TAB 100MG 23
EQUETRO CAP 100MG 12
EQUETRO CAP 200MG 12
EQUETRO CAP 300MG 12
ergoloid mesalate tab 1mg 9
ergotamine/caff tab 1/100mg 10estazolam 1mg 25
estazolam 2mg 25
estradiol tab 0.5, 1, 2mg 19
etidronate disodium tab 200, 400mg 21
EVISTA TAB 60MG 19
EXELON PATCH 4.6, 9.5MG 9
EXELON SOL 2MG/ML 9
EXFORGE HCT 5 TAB 160-12.5, 160-25MG 14
EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG 14
EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG 14
EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG 14
EXTAVIA INJ 0.3MG 20
famotidine tab 20, 40mg 17
FARESTON TAB 60MG 11
FEMARA TAB 2.5MG 11
fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200,1600mcg 7
fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr 7
fexofenadine tab 30, 60mg 22
fexofenadine tab 180mg 22
finasteride tab 5mg 18
FIRMAGON INJ 80MG 19
FIRMAGON INJ 120MG 19
FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG 22
FLOVENT HFA AER 44MCG 22
FLOVENT HFA AER 110, 220MCG 22
fluconazole tab 50, 100, 200mg 10
fluconazole tab 150mg 10
fluorometholone sus 0.1% op 21
fluorouracil cre 5% 16
fluoxetine cap 10mg 9
fluoxetine cap 20mg 9fluoxetine cap 40mg 9
fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg 12
flurazepam 25
flutamide cap 125mg 19
fluticasone spr 50mcg 22
FORADIL CAP AEROLIZE 22
FORTEO SOL 600MCG/2.4ML 21
fortical spray 200u/act 21
foscarnet inj 24mg/ml 23FOSRENOL CHEWS 18
furosemide tab 20, 40, 80mg 14
gabapentin cap 100, 300mg 8
gabapentin cap 400mg 8
galantamine tab 4, 8, 12mg 9
GAMASTAN S/D INJ 20
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML 20
ganciclovir cap 250mg 23
GELNIQUE GEL 10% 18
gentamicin inj 10, 40mg/ml 8
GLEEVEC TAB 100MG 11
GLEEVEC TAB 400MG 11
glimepiride tab 1, 2mg 13
glimepiride tab 4mg 13
glipizide tab 5mg 13
glipizide tab 10mg 13
GLUCAGON KIT 1MG 13glyburide tab 1.25, 2.5mg 13
glyburide tab 5mg 13
guanfacine tab 1, 2mg 14
guanidine tab 125mg 10
haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg 12
HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG 21
HECTOROL INJ 4MCG/2ML 21
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML 20
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
30/35
30
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML 20
HUMIRA PEN KIT CROHNS 20
hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg 15
hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500,7.5-500, 10-500mg 7
hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325,10-325mg 7
hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650,10-660mg 7
hydrocodone/apap tab 7.5-750mg 7
hydrocodone/apap tab 10-750mg 7
hydrocort enema 100mg 17
hydroxychloroquine tab 200mg 11
hydroxyurea cap 500mg 11
ibuprofen tab 400, 600, 800mg 10
imiquimod cre 5% 16
INCRELEX INJ 40MG/4ML 19
INTRALIPID INJ 20, 30% 23
INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU 20
ipratropium sol inhal 22
ipratropium spr 0.03, 0.06% 22
ISENTRESS TAB 400MG 23
isoniazid tab 100, 300mg 10
isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er 15
JANUMET TAB 50-500MG 13JANUMET TAB 50-1000MG 13
JANUVIA TAB 25, 50, 100MG 13
lactulose sol 10gm/15ml 17
lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg 8
LANTUS 13
leflunomide tab 10, 20mg 20
LETAIRIS 5, 10MG 22
leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg 11
LEUKERAN TAB 2MG 11leuprolide inj 1mg/0.2ml 19
LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG 8
LEVEMIR INJ 13
levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg 8
levothyroxine tab 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137,150, 175, 200, 300mcg 19
LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG 9
lidocaine sol 2% visc 7
LIDODERM DIS 5% 7
lindane lot 1% 16
LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG 15
lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg 15
lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg 15
lisinopril tab 40mg 15
lithium carb tab 300, 450mg er 12loperamide cap 2mg 17
lorazepam 25
lorazepam inj 2mg/ml 25
lorazepam inj 4mg/ml 25
LOTEMAX SUS 0.5% 21
LOTRONEX TAB 0.5, 1MG 17
lovastatin tab 10, 20, 40mg 15
LOVAZA CAP 1GM 15
LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML 13LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1,120/0.8, 150/1, 300MG/3ML 13
LUMIGAN SOL 0.03% 21
LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG 9
LYRICA CAP 225, 300MG 9
LYSODREN TAB 500MG 18
MAXALT/MLT 10
mebendazole chw 100mg 11
medroxyprogesterone ac tab 2.5, 5, 10mg 19
mefloquine tab 250mg 11
megestrol ac tab 20, 40mg 11
meloxicam tab 7.5, 15mg 10
mephobarbital 32, 50mg 26
mephobarbital 100mg 26
meprobamate tab 200, 400mg 8
mercaptopurine tab 50mg 11
MERREM INJ 500MG 8
mesalamine enema 4gm 17
metformin tab 500mg 13
metformin tab 850, 1000mg 13
methenamine tab 1gm 18
METHERGINE TAB 0.2MG 20
methimazole tab 5, 10mg 19
methotrexate tab 2.5mg 20
methscopolamine tab 2.5, 5mg 17
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
31/35
methylphenidate tab 5, 10, 20mg 16
methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg 18
metoclopramide tab 5, 10mg 10
metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er 15
metoprolol tar tab 25, 50, 100mg 15
metronidazole tab 250, 500mg 8
MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG 15MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG 15
MICARDIS TAB 20, 40MG 15
MICARDIS TAB 80MG 15
midazolam inj 1mg/ml 26
midazolam inj 2mg/2ml 26
midazolam inj 5mg/ml 26
midazolam syp 2mg/ml 26
minocycline cap 50, 75, 100mg 8
MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER 11mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg 9
misoprostol tab 100, 200mcg 17
morphine sulfate tab 15, 30mg 7
MOZOBIL INJ 13
mupirocin oin 2% 16
MYCOBUTIN CAP 150MG 10
naloxone inj 0.4, 1mg/ml 7
naltrexone tab 50mg 7
NAMENDA SOL 10MG/5ML 9
NAMENDA TAB 5, 10MG 9
naproxen tab 375, 500mg dr 10
NARDIL TAB 15MG 9
neo/poly gu sol 40/ml ir 16
neo/poly/hc sus 1% otic 21
neo/poly/hc sus op 21
NEVANAC SUS 0.1% 21
NEXIUM CAP 20, 40MG 17NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR 17
NIASPAN TAB 500MG ER 15
NIASPAN TAB 750, 1000MG ER 15
nifedipine tab 30mg er 15
nifedipine tab 60mg er 15
nifedipine tab 90mg er 15
nitrofurantoin cap 100mg 18
nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr 15
NORDITROPIN INJ 5/1.5, 10/1.5, 15/1.5ML 19
norethindrone ace tab 5mg 19
nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg 9
NOVOLIN 13
NOVOLOG 13
octreotide inj 50mcg/ml 19
octreotide inj 100, 200, 500, 1000mcg/ml 19omeprazole cap 10, 40mg 18
omeprazole cap 20mg 18
ondansetron tab 4mg 10
ondansetron tab 8mg 10
ondansetron tab 24mg 10
OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER 7
OPANA TAB 40MG ER 7
ORENCIA INJ 250MG 20
orphenadrine tab 100mg er 12oxandrolone tab 2.5mg 19
oxandrolone tab 10mg 19
oxazepam 26
oxybutynin tab 5mg er 18
oxybutynin tab 10, 15mg er 18
oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg 7
oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg 7
oxycodone/apap tab 7.5-500mg 7
oxycodone/apap tab 10-650mg 7
oxycodone tab 5mg 7
oxycodone tab 15, 30mg 7
paroxetine tab 10, 20mg 9
paroxetine tab 30, 40mg 9
PATADAY SOL 0.2% 21
PATANOL SOL 0.1% OP 21
PEGASYS KIT 20
PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG 20PEN NEEDLE 13
permethrin cre 5% 16
phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg 26
phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg 26
phenobarbital elixir 20mg/5ml 26
phenobarbital inj 65mg/ml 26
phenobarbital inj 130mg/ml 26
phenytoin ex cap 100mg 9
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
32/35
32
phenytoin ex cap 200, 300mg 9
PHOSLO CAP 667MG 18
pilocarpine tab 5, 7.5mg 16
PLAVIX 75MG 13
podofilox sol 0.5% 16
polyethylene glycol pow 3350 nf 17
potassium chloride cap 8, 10meq er 23potassium citrate tab 540, 1080mg 23
pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg 11
pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg 15
prazosin hcl cap 1, 2, 5mg 15
prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg 18
PREMARIN TAB 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25MG 19
premasol sol 6, 10% 23
PRENATAL TABS 23
PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG 8PROAIR HFA AER 22
PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML 13
PROCRIT INJ 10000U/ML 13
PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML 14
PROGLYCEM SUS 50MG/ML 13
PROMACTA TAB 25MG 14
PROMACTA TAB 50MG 14
propafenone tab 150, 225, 300mg 15
propoxyphene-n/apap tab 50-325mg 7
propoxyphene-n/apap tab 100-500mg 7
propoxyphene-n/apap tab 100-650mg 7
propylthiouracil tab 50mg 19
PROVENTIL AER HFA 22
PROVIGIL TAB 100, 200MG 16
pyridostigmine tab 60mg 10
RANEXA TAB 500MG 15
RANEXA TAB 1000MG 15ranitidine tab 150, 300mg 18
RAPAFLO CAP 4MG 18
RAPAFLO CAP 8MG 18
REBIF INJ 22/0.5ML 20
REBIF INJ 44/0.5ML 20
REBIF TITRTN SOL PACK 20
REGRANEX GEL 0.01% 16
RENVELA TAB 800MG 18
RESTASIS EMU 0.05% 21
REVATIO TAB 20MG 22
REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG 11
REYATAZ CAP 100, 150, 200, 300MG 23
ribasphere tab 200mg 23
ribasphere tab 400, 600mg 23
rifampin cap 150, 300mg 10rimantadine tab 100mg 23
risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg 12
risperidone tab 4mg 12
RITUXAN INJ 500MG 11
ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg 11
SANTYL OIN 250U/GM 17
SAVELLA MIS TITR PAK 16
SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG 16
seconal cap 100mg 26selenium sulfate sha 2.5% 17
SELZENTRY TAB 150, 300MG 23
SENSIPAR TAB 30MG 21
SENSIPAR TAB 60MG 22
SENSIPAR TAB 90MG 22
SEROQUEL TAB 25MG 12
SEROQUEL TAB 50, 100MG 12
SEROQUEL TAB 50MG XR 12
SEROQUEL TAB 150, 200MG XR 12
SEROQUEL TAB 200MG 12
SEROQUEL TAB 300, 400MG 12
SEROQUEL TAB 300, 400MG XR 12
sertraline tab 25mg 9
sertraline tab 50mg 10
sertraline tab 100mg 9
SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG 15
SIMPONI INJ 50MG 20simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg 15
SINGULAIR 22
smz/tmp ds tab 800-160mg 8
sodium polystyrene sulfonate pow 7
SOLARAZE GEL 3% 17
SOMATULINE INJ 90/0.3, 120/0.5ML 19
SOMAVERT INJ 10, 15, 20MG 19
SPIRIVA CAP HANDIHLR 23
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
33/35
spironolactone tab 25, 50, 100mg 15
STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG 11
stavudine cap 15, 20, 30, 40mg 24
stavudine sol 1mg/ml 23
STROMECTOL TAB 3MG 11
sucralfate tab 1gm 18
sulfadiazine tab 500mg 8sulfasalazine tab 500mg 17
sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml 10
sumatriptan tab 25, 50, 100mg 10
SUSTIVA 50, 200, 600MG 24
SYMBICORT AER 80-4.5, 160-4.5MCG 23
SYNAGIS INJ 50MG 20
tacrolimus cap 0.5, 1mg 20
tacrolimus cap 5mg 20
TAMIFLU CAP 30MG 24TAMIFLU CAP 45, 75MG 24
tamoxifen tab 10, 20mg 11
TARCEVA TAB 25, 100, 150MG 11
TARGRETIN CAP 75MG 11
TAZORAC CRE 0.05, 0.1% 17
TAZORAC GEL 0.05, 0.1% 17
TEKTURNA HCT TAB 150-12.5, 150-25MG 15
TEKTURNA HCT TAB 300-12.5, 300-25MG 15
TEKTURNA TAB 150MG 15
TEKTURNA TAB 300MG 15
temazepam 15mg 26
temazepam 25, 22.5, 30mg 26
terconazole cre 0.4, 0.8% 10
testosterone cypionate inj 100mg/ml 19
THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG 11
theophylline tab 100, 200, 300, 400, 450,600mg er 23
ticlopidine tab 250mg 14
tizanidine tab 2, 4mg 12
tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml 8
topiramate tab 25, 50, 100, 200mg 9
TRACLEER TAB 62.5, 125MG 23
tramadol hcl tab 50mg 7
tranylcypromine tab 10mg 10
TRAVATAN Z DROPS 0.004% 21
trazodone tab 50, 100, 150, 300mg 10
tretinoin cap 10mg 11
tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1% 17
triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5% 17
triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg 15
triazolam 26
TRICOR TAB 48, 145MG 16TRILIPIX CAP 45, 135MG 16
TRUVADA TAB 24
TYZEKA TAB 600MG 24
tyzine ped drops 0.05% 23
tyzine sol 0.1% 23
ULORIC TAB 40, 80MG 10
ursodiol cap 300mg 18
ursodiol tab 250, 500mg 18
valacyclovir tab 500mg, 1gm 24VALTURNA TAB 150-160MG 16
VALTURNA TAB 300-320MG 16
verapamil tab 40, 80, 120mg 16
VEREGEN OIN 15% 17
VESICARE TAB 5, 10MG 18
VIGAMOX DROPS 0.5% 21
VIMPAT TAB 50MG 9
VIMPAT TAB 100, 150, 200MG 9
VOLTAREN GEL 1% 17
VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG 16
warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg 14
XALATAN SOL 0.005% 21
XOLAIR SOL 150MG 20
XYREM SOL 500MG/ML 16
zaleplon cap 5mg 23
zaleplon cap 10mg 23
ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG 21ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML 21
ZETIA TAB 10MG 16
zolpidem tab 5mg 23
zolpidem tab 10mg 23
ZONALON CRE 5% 17
zonisamide cap 25, 50, 100mg 9
ZOSTAVAX INJ 20
ZOVIRAX OIN 5% 17
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
34/35
8/17/2019 medicamentos 2011 hoy.pdf
35/35
Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañíassubsidiarias del grupo Aetna (Aetna).
Este material es sólo para fines informativos. No todos los servicios médicos están cubiertos. Consulte losdocumentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones ycondiciones de la cobertura. Las características y disponibilidad del plan pueden variar por ubicación y estánsujetas a cambios. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tomar en cuenta aldeterminar el Listado de Medicamentos Preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que el miembro
paga a la farmacia por los medicamentos bajo receta cubiertos. Los programas clínicos de farmacia como laautorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad pueden aplicarse a su cobertura de farmacia. Losproveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puedecambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos.