Dr. Melchor Riera MR5 Helem
Jun 01, 2015
Dr. Melchor RieraMR5 Helem VilchezDr. Melchor RieraMR5 Helem Vilchez
HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)
Tratamiento empírico con:Vancomicina +
ceftazidima
Tratamiento empírico con:Vancomicina +
ceftazidima
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICADía +31
AfebrilPersiste dolor esternal intenso + secreción purulenta
ATBVancomicina (3)Ceftazidima (3)CiprofloxacinoHQ esternal: Flora mixtaPierna I: P.aeruginosa sensible
RAD
TC: hematoma retroesternal. Derrame pleural bilateral.
+39
Mejoría a nivel de HQ de pierna izquierda. Persiste dolor esternal con los movimientos + dehiscencia esternal. Disnea importante y derrames pleurales bilaterales. Toracocentecis.
Líquido pleural: Negativo
CiprofloxacinoCeftazidima
+47
Afebril y mejoría del dolor esternal. Disnea a mínimos esfuerzos.EF: Celulitis + dehiscencia esternal
Ciprofloxacino (17)Ceftazidima (20)
Se realiza TC torácico pendiente de informe.
CVC: Negativo
TAC TORÁCICO (Día +47 )TAC TORÁCICO (Día +47 )Signos de Osteomielitis esternal. Aumento de densidad restroesternal que podría corresponder a cambios inflamatorios/ colección.Derrame pleural bilateral.Pequeño derrame pericárdico.
CONCLUSIÓN:-Osteomielitis esternal-Derrame pleural bilateral
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
ATB
RAD
Ciprofloxacino (21)Ceftazidima (24)
Día + 50
Afebril. Disminución de dolor torácico. Disnea a mínimos esfuerzos.Desbridan HQ: salida de material purulento.
TC tórax:Sg.osteomielitis esternal.Cambios inflamatorios/colección retroesternal
Secreción esternal x2: Flora mixta cutánea
Día + 58
PARADA CARDIORRESPIRATORIA... Se realiza RCP en planta
58 DÍAS DE INGRESO
58 DÍAS DE INGRESO
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• A finales de 1800 se inició la práctica de la
Esternotomía mediana. Cerca de un siglo después la prevención y tratamiento de sus complicaciones infecciosas sigue siendo un desafío para los Cirujanos cardiacos y plásticos.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIONES
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC
Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC
Se produce en los 30 días posteriores a la intervención si no se han colocado implantes, o en el curso del año siguiente a la intervención si se han colocado, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección afecta cualquier parte de la anatomía (p.e.: órganos y espacios) distinta de la incisión que fue abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio. Debe hallarse presente al menos uno de los siguientes criterios:1. Líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en un órgano o espacio.2. Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de forma aséptica a partir de fluidos o tejidos procedentes de órganos o espacios.3. Durante una reintervención, por inspección directa o por estudio histopatológico o radiológico, se halle un absceso u otra evidencia de infección que afecta a algún órgano o espacio.4. Diagnóstico de infección quirúrgica de órgano/espacio realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente
INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO
Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• EPIDEMIOLOGÍA: – Su incidencia es muy baja: menos del 1%,
sin embargo está asociada a una alta mortalidad que varía del 14- 47% y aumento de gasto sanitario ya que está asociado a un aumento de la morbilidad, estancia hospitalaria y necesidad de reintervenciones quirúrgicas.
- Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis.Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.- Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL.Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• En HUSE desde 2003- 2013 se han encontrado 52 pacientes con diagnóstico de Herida quirúrgica post esternotomía.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• FACTORES DE RIESGO:– Diabetes Mellitus– Obesidad– Uso Arteria mamaria interna bilateral– Prolongado tiempo operatorio– Transfusiones sanguíneas en el post operatorio temprano– Tabaquismo y EPOC– Prolongada VMI post operatoria– Tipo de cirugía (p.e.bypass coronario, valvuloplastia,…)– Reintervención por sangrado o taponamiento
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• CLÍNICA:– Secreción a nivel de herida quirúrgica (más
frecuente: 70-90%)– Fiebre, dolor en herida quirúrgica, signos de
flogosis y esternón inestable.• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:– AG: Leucocitosis– Hemocultivos, cultivos de secreción – TC torácico: diagnóstico y seguimiento
(monitorizar efectividad de tto. ATB y/o Qx)El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis. Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• MICROORGANISMOS:
PATÓGENOS
S. aureus 40- 58%
SCN (S. epidermidis) 11%
Klebsiella 7%
Pseudomona aeruginosa 9%
Morganella 2%
Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.Curcio M, Souto J, Belmonte O. Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound. Braz J Cardiovasc Surg. 2013; 28(2): 200- 7.
MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA• TRATAMIENTO:– Varía desde sólo tratamiento antibiótico
prolongado hasta esternetomía completa asociada a cirugía plástica.
– La cirugía a realizarse dependerá del tipo de Mediastinitis (I- V)- según clasificación de Oakley-
presenta el paciente.
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.
CONCLUSIONES
• Intentar minimizar y/o controlar los factores de riesgo:– pre operatorios: DM, screening de portadores de
MRSA, cirugía programada, ATB profiláctico (cefalosporinas)
– intra operatorios: control de sangrado, transfusión sanguínea, control de hiperglicemia, minimizar el tiempo operatorio
– post operatorios: extubación temprana, retirar catéter y sondas lo más pronto posible.
CONCLUSIONES
• Vigilar y prestar atención a la evolución clínica del paciente.
• Vigilar si existe aumento de casos de Mediastinitis ya que conjuntamente con los cirujanos cardiacos se debería buscar la causa de la misma.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN+58
ATB
RAD
CiprofloxacinoCeftazidima
PipertazoTobramicina
+59
Reintervenida: Recerclaje + implante de sistema de lavado esternal por Infección esternal profunda+ dehiscencia esternal + osteomielitis.Hallazgos: Esternón desvitalizado, roto en múltiples fragmentos. Adherencias em mediastino anterior. No colecciones.
BAS: NegativoLíquido pleural: NegativoUrocultivo: NegativoHemocultivos: Negativos
+65
Se extuba de manera reglada.Se retiran drenajes mediastínicos.Permanece con drenaje pleural D.
MUESTRAS INTRAOPERATORIAS: S. Epidermidis y SCN considerados contaminantes.
Piperacilina-tazobactam
Ecografía diafragmática: paresia diafragmática I.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
ATB
RAD
+70 +72 días de ingreso
Piperacilina-tazobactam (Último día: Total 12 días)
Urocultivo: C. albicans >100 000UFCLíquido pleural: NegativoHemocultivo: negativo
Evolución favorable. Mejoría clínica y analítica.
MIF: Afebril, no disnea, dolor esternal con la tos. Diarreas.
Fluconazol Retirar SV.