Универзитет „Св. Кирил и Методиј“- Скопје, Медицински факултет ЈЗУ Универзитетска Клиника за Гинекологија и акушерство - Скопје EНДОМЕТРИЈАЛНАТА ДЕБЕЛИНА КАКО ПРЕДИКТОР НА ЕНДОМЕТРИЈАЛЕН МАЛИГНИТЕТ КАЈ ПОСТМЕНОПАУЗАЛНИ ПАЦИЕНТКИ Докторска дисертација М-р д-р Валентина Тофилоска Скопје , 2020
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Универзитет „Св. Кирил и Методиј“- Скопје, Медицински факултет ЈЗУ Универзитетска Клиника за Гинекологија и акушерство - Скопје
EНДОМЕТРИЈАЛНАТА ДЕБЕЛИНА КАКО ПРЕДИКТОР НА ЕНДОМЕТРИЈАЛЕН МАЛИГНИТЕТ
КАЈ ПОСТМЕНОПАУЗАЛНИ ПАЦИЕНТКИ Докторска дисертација
М-р д-р Валентина Тофилоска
Скопје , 2020
докторска теза
СОДРЖИНА
1.ВОВЕД
1. 1. Физиологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)
1.1.1. Градба на слузницата на матката
1.2. Биологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)
а) Менструална фаза –менструација
б) Пролиферативна фаза на ендометриумот
в) Секреторна фаза на ендометриумот
1.3. Патолошки промени на ендометриумот во постменопауза
1.3.1. Endometritis senilis
1.3.2. Полипи на ендометриумот
1.3.3. Субмукозни фиброиди
1.3.4. Ендометријалната атрофија-
1.3.5. Хипeрплазија на ендометриумот
1.3.6. Ендометријален карцином
1.4 Серумски маркери одговорни за појава на ендометријален карцином
1.5. Дијагностика на ендометријалните промени кај постменопаузални пациентки
1.5.1. Анамнеза
1.5.2. Ултразвучна анализа
1.5.3. Доплер иследување
1.5.4. Хистолошка верификација на ендометријалните крварења
АПСТРАКТ Валентина Тофилоска. Ендометријалната дебелина како предиктор на ендометријален малигнитет кај постменопаузални пациентки. Универзитет Св.Кирил и Методиј, Медицински Факултет – Скопје, Клиника за Гинекологија и Акушерство, Скопје, Република Македонија, Докторска теза: 2019
Постменопаузата е период кој започнува една година по последната
менструација. 47 од 100 случаи со карцином на телото на матката беа
дијагностицирани во САД во 2012 година, што значи ова е четврт најчест
малигном кај жените.
Цели: Да се испита валидноста на ултразвучно детектираната дебелина на
ендометриумот, во предикција на ендометријалниот карцином кај жени во
постменопауза.
Материјал и методи: Во оваа студија вклучивме околу 150 пациентки во
постменопаузална возраст регрутирани на Универзитетската Клиника за
Гинекологија и Акушерство – Скопје кои ги поделивме во две групи : испитаничка
и контролна група. Испитуваната група вклучи 100 пациентки во постменопауза со
ултразвучна дебелина на ендометриум поголема или еднаква на 5мм, која ја
поделивме во две подгрупи- подгрупа А: со утерино крварење (50 пациентки) и
подгрупа Б: без утерино крварење (50 пациентки), кои пак ги поделивме врз
основа на УЗ дебелина на ендометриумот на ендометриум од 5-8мм, од 8-11мм и
над 11мм. Контролната група вклучи 50 пациентки во постменопауза,
хоспитализирани и оперирани заради урогинеколошка патологија, со претходно
ултразвучно детектирана дебелина на ендометриум помала од 5мм и уреден
хистопатолошки наод добиен од материјал при експлоративна киретажа на
ендометриум. Кај секоја пациентка се зеде детална анамнеза, се зеде крв за
одредување на серумско ниво на естроген, на Ca 125 и CEA, трансвагинална
ултрасонографија, испитување на неоваскуларизацијата на ендометриумот со
помош на Доплер, се направи фракционирана експлоративна киретажа и
материјалот се испрати за хистопатолошка анализа.
Резултати: Фамилијарна генеза – фамилијарна генеза за карцином кај еден од
родителите (со посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево), за
4
докторска теза
p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет
за 3,138 [p=0,016, 95% CI=1,234-7,980] пати; Ехогеност на ендометриум –
хетерогениот во однос на хомогениот наод на ендометриумот, за p<0,05,
сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 22,529
[p=0,0001, 95% CI=6,250-81,212] пати; Доплер на ендометриум – доплерот на
ендометриум со вредност >0,42мм во однос на ≤0,42мм, за p<0,05, сигнификантно
ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 7,399 [p=0,0001, 95%
CI=2,753-19,888] пати; Дебелина на ендометриум – дебелината на ендометриум
>11мм во однос на <0,5мм, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за
ендометријален малигнитет за 8,773 [p=0,001, 95% CI=2,302-33,439] пати.
Заклучок:. Дебелината на ендометриум >11мм во однос на <0,5мм,
сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 8,773
ABSTRACT Valentina Tofiloska. Endometrial thickness as a predictor of endometrial malignancy in postmenopausal patients. Ss. Cyril and Methodius University, Faculty of Medicine - Skopje, University Clinic of Gynecology and Obstetrics, Skopje, Republic of Macedonia, Doctoral Thesis: 2019
Postmenopausis is a period that begins one year after your last menstruation. 47 out of
100 cases of cervical cancer were diagnosed in the United States in 2012, meaning this
is the fourth most common malignancy in women.
Objectives: To investigate the validity of ultrasound-induced endometrial thickness in
predicting endometrial cancer in postmenopausal women.
Materials and Methods: In this study, we included 150 postmenopausal patients
recruited at the University Clinic of Gynecology and Obstetrics - Skopje, which were
divided into two groups: a test and a control group. The study group included 100
postmenopausal patients with endometrial ultrasound thickness greater than or equal to
5 mm, which we divided into two subgroups - Subgroup A: Uterine Bleeding (50
patients) and Subgroup B: No Uterine Bleeding (50 patients) We divided into
endometrial thicknessfrom 5-8mm, 8-11mm and over 11mm based on ultrasound. The
control group included 50 postmenopausal patients hospitalized and operated on for
urogynecological pathology, with a pre-ultrasound detectable endometrial thickness of
less than 5 mm and orderly histopathological findings obtained from exploratory
curettage material. In each patient a detailed anamnesis was obtained, blood was taken
to determine serum estrogen levels, Ca 125 and CEA, transvaginal ultrasonography,
endovascular neovascularization examination using Doppler, exploratory curettage.
Results: Family genesis - Family genesis for cancer of one of the parents (with a
particular focus on breast, prostate and colon cancer), p <0.05 significantly increases
the probability of endometrial malignancy by 3.01 [95] % CI = 1,234-7,980] times;
Endometrial echogenicity - heterogeneous with respect to homogeneous endometrial
finding, by p <0.05 significantly increases the probability of endometrial malignancy by
На мојата ќерка Маја која ме поддржи да истраам до крај
8
докторска теза
БЛАГОДАРНОСТ Докторската дисертација е работена на Универзитетската Клиника за гинекологија и акушерство – Скопје. Голема благодарност на мојата менторка проф.Марија Крстевска за нејзината несебична соработка и поддршка. Благодарност на сите членови на комисијата и сите оние кои помогнаа да оваа дисертација успее да се реализира. На членовите на моето семејство им благодарам за моралната помош, поддршка и поттик за изработка на докторскава дисертација. Валентина Тофилоска Скопје, 2020
9
докторска теза
1.ВОВЕД
10
докторска теза
1.ВОВЕД
Последната менструација во животот се нарекува менопауза и се дели на
рана и доцна менопауза. Перименопауза пак е периодот од неколку години во
кој доаѓа до промени на менструалниот циклус, неуредни крварења и
вазомоторни тегоби. Периодот кој започнува по последната менструација се
нарекува постменопауза. Раната постменопауза се карактеризира со сочувана
вегетативна функција на овариумите во кои се уште се продуцира мало
количество естрогени хормони. Кај доцната менопауза има престанок на
функцијата на овариумите. За разлика од овариумите, ендометриумот
останува продуктивен до крајот на животот и реагира на хормонска подршка
(1). Во текот на овој период настапува атрофирање на гениталните органи,
додека ендометриумот е тенок со задржан базален слој и дебелина од 1-2
mm(1).
1. 1. Физиологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)
1.1.1. Градба на слузницата на матката
Внатрешниот слој на матката кој се наоѓа помеѓу шуплината на матката и
мускулниот слој (миометриумот) се нарекува ендометриум. Ендометриумот и
слузницата на грлото на матката се состојат од епител и ламина проприа.
Епителот во својата градба е еднослоен цилиндичен, додека ламина проприа
е составена од ретикуларно сврзно ткиво, гранулоцити, ретки единечни плазма
клетки и лимфоцити. Делот од пропријата кој е најблиску до миометриумот е
наречен зона базалис (stratum basale) кој се состои од примордијални жлезди и
густа клеточна строма, која во текот на менструалниот циклус не се исфрла со
менструацијата туку од неа се обновува функционалниот слој. Останатиот
подебел слој кој циклично се менува во текот на секој менструален циклус е
наречен зона функционалис (stratum functionale) (2,3).
11
докторска теза
Првите промени на ендометриумот започнуваат за време на пубертетот
под влијание на хормоните на ниво на хипоталамус, аденохипофиза и овариум.
На ниво на хипоталамус се лачат гонадотропин ослободувачки хормони (GnRh)
под чие влијание доаѓа до лачење на хормоните на аденохипофизата
фоликуло стимулирачкиот хормон (FSH) и лутеинизирачкиот хормон (LH)
кои директно ја стимулираат оваријалната продукција на хормони естрогени и
прогестерон кои пак имаат директно влијание в р з ендометриумот. Овој
регулаторен механизам на дејствување на хипоталамусот, аденохипофизата
и овариумите, функционира на принцип на негативна повратна спрега.
1.2. Биологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)
Во однос на промените условени од хормоните на јајниците, постојат
следниве фази:
a) менстраулна фаза-менструација,
б) пролиферативна фаза и
в) секреторна фаза.
а) Менструална фаза
Оваа фаза трае од 3 до 5 дена. Во оваа фаза, во првите два дена,
најголем дел од функционалниот слој на ендометриумот се отфрла заради
пад на производството на прогестерон и естрадиол во жолтото тело. Ова,
поттикнува разградба на лизозомите со што се активираат низа
протеолитички ензими, матрикс металопротеинази (ММP) и простагландин
F2alfa. Тоа ги активира вазомоторните промени и дегенеративните промени,
заради што во исто време се разоруваат и крвните садови, a крвта и
фрагментите на излупениот функционален слој на ендометриумот се
отфрлаат, за разлика од истмусот и тубарните рогови на ендометриумот кои
остануваат недопрени. Најголемиот дел од базалниот слој на
ендометриумот, кој е богат со рецептори за естрадиол, ја поттикнува
График 7. Хистограм на дистрибуција на фреквенции на висина, тежина и БМИ
36
докторска теза
БМИ - Просечниот вредност за БМИ за сите испитаници во примерокот
изнесуваше 29,5±4,7 kg/m² со минималната односно максимална вредност од 19,8
vs. 49,3 kg/m² (Табела 6). Во ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група
просечниот БМИ изнесуваше 30,0±4,9 kg/m² vs. 28,4±3,9 kg/m². Вредноста на
минималниот и максималниот БМИ кај пациентите од ИСПИТУВАНАТА група
изнесуваше 19,8 и 49,3 kg/m² додека кај КОНТРОЛНАТА група 20,7 и 40,4 kg/m²
(Табела 6). Анализата покажа дека 50% од пациентките во ИСПИТУВАНАТА
односно КОНТРОЛНАТА група имаат БМИ поголем од 29,5 kg/m² за Median
(IQR)=29,5 (26,6-33,2) vs. 28,1 kg/m² за Median (IQR)=28,1 (25,7-31,2).
Табела 6 . Анализа на примерокот според групи и БМИ (kg/m²)
1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5мм 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5мм *сигнификантно за p<0,05 За p<0,05, беше најдено дека БМИ е значајно поголем во ИСПИТУВАНАТА група
во однос на КОНТРОЛАТА (Mann-Whitney U Test: Z=-2,005; p=0,0449). Графичкиот
приказ на дескриптивната анализа за вредностите на БМИ во испитувана и
контролана група е претставен на График 8.
График 8. Анализа за БМИ на испитуваната и контролната група
Дополнително, во рамките на истражувањето беше направена и анализа на
дистрибуцијата на пациентките во трите дефинирани групи според вредноста на
БМИ и тоа група пациентки со нормална тежина, БМИ < 24,9 kg/m², пациентки со
прекумерна телесна тежина, БМИ 25-29,9 kg/m² и обезни со БМИ ≥30 kg/m²
(Табела 7).
Во целиот примерок на пациентки БМИ < 24,9 kg/m² (нормална тежина) имале
вкупно 21 (14,1%) следено со 65 (43,6%) со БМИ од 25-29,9 kg/m² (прекумерна
тежина) и 63 (42,3%) со БМИ ≥ 30 kg/m² (гојазност).
Табела 7. Анализа на испитаниците според БМИ
1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm Во ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група со БМИ < 24,9 kg/m² беа 12 (12,1%)
vs. 9 (18%) пациенти, со БМИ од 25-29,9 kg/m² беа 41 (41,4%) vs. 24 (48%) и во
групата со БМИ ≥ 30 kg/m² беа 46 (46,5%) vs. 17 (34%) од пациентките (Табела
7).
Анализата, укажа дека, за p>0,05, нема статистички сигнификантна асоцијација
помеѓу групата на која и припаѓаат пациентите (ИСПИТУВАНА и КОНТРОЛНА) и
групата на БМИ (Pearson Chi-square=2,365; df=2; p=0,3064).
График 9. Анализа на испитувана и контролна група според три групи на БМИ
Графичкиот приказ на дистрибуцијата на пациентките од ИСПИТУВАНАТА и
КОНТРОЛНАТА група, според трите групи БМИ е прикажана на График 9.
39
докторска теза
7.2.2. Анализа според фамилијарната генеза за карцином
Испитаниците во ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група беа анализирани и во
однос на тоа дали имаат или немаат фамилна генеза за карцином на дебело
црево, дојка и репродуктивни органи. Табела 8. Анализа за фамилна анамнеза за карцином на дебело црево, дојка и
репродуктивни органи
Фамилна генезаа за карцином3
Група Вкупно P
ИГ1 КГ2
Да Број 29 6 35
Pearson Chi-square test=5,385; df=1;
p=0,0203*
% 29 12 23,33
Не Број 71 44 115
% 71 88 76,67
Вкупно Број 100 50 150
% 66,67 33,33 100 1ИГ- испитувана група 2КГ- контролна група 3генеза за карцином за дебело црево, дојка и репродуктивни органи
Фамилијарната генеза за карцином имаа вкупно 35 (23,3%) од пациентките. Во
ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група со фамилијарна генеза беа 29 (29%) во
ИСПИТУВАНАТА vs. 6 (12%) од пациентките во КОНТРОЛНАТА група (Табела 8 и
График 10). Анализата, за p<0,05, укажа на сигнификантна асоцијација помеѓу
групата на која и припаѓаат испитаниците (испитувана или контролна) и позитивна
фамилијарна генеза за карцином кај родителите (Pearson Chi-square=5,385; df=1;
p=0,0203).
Позитивната фамилијарна генеза за карцином кај пациентките од
ИСПИТУВАНАТА група беше за 2,995 пати почеста споредено со оние од
КОНТРОЛАНТА група [OR=2,995 (1,15–7,79) 99% CI]. Приказ на анализата според
групи (испитувана и контролна) и присуството на фамилијарна генеза за карцином
кај некој од родителите е дадена на График 10.
40
докторска теза
График 10. Анализа според групи и фамилијарна генеза за карцином
Во рамките на истражувањето беше направена и дополнителна анализа на
пациентките со и без утерино крварење од ИСПИТУВАНАТА група во однос на
фамилната генеза за карцином кај некој од родителите (Табела 9 и График 11).
Фамилната генеза беше потврдена односно отфрлена кај 12 (24%) vs. 38 (76%) од
испитаниците во Подгрупа А - со утерино крварење и кај 17 (34%) vs. 33 (66%) од
испитаниците во Подгрупа Б – без утерино крварење. Анализата, за p>0,05, не
укажа на статистички сигнификантна асоцијација помеѓу постоењето на утерино
крварење и фамилијарна генеза за карцином кај некој од родителите (Pearson Chi-
square=1,214; df=1; p=0,2705.
Табела 9. Анализа на според подгрупи на испитувана група сои без утерино
крварење и фамилна генеза за карцином
Фамилијарна генезаа за карцином1
Испитувана група Вкупно p
Подгрупа А2 Подгрупа Б3
Да Број 12 17 29
Pearson Chi-square test=1,214; df=1;
p=0,2705
% 24 34 29
Не Број 38 33 71
% 76 66 71
Вкупно Број 50 50 100
% 50 50 100 1анамнеза за карцином (дебело црево, дојка, репродуктивни органи) кај еден од родителите 2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05
29%
12%
71%
88%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ИГ
КГ
не да
41
докторска теза
Графичкиот приказ на анализата според подгрупи со и без утерино крварење на
ИСПИТУВАНАТА ГРУПА и фамилната генеза за карцином кај некој од родителите
е дадена на График 11.
График 11. Анализа според утерино крварење и фамилна генеза за карцином
24%34%
76%66%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
со утерино крварење без утерино крварење
неда
42
докторска теза
7.3. Анализи на примерокот според лабораториски параметри
За исполнување на целите на истражувањето беше направена анализа и на нркои
биохемиски параметри како естрадиол, тумор маркерите, Ca 125 и
карциноембрискиот антиген CEA кај сите пациентките.
7.3.1. Дистрибуција на фреквенции на естрадиол, Ca 125 и CEA
Во рамките на истражувањето беше направена анализа на пациентите од целиот
примерок во однос на добиените вредности за естрадиол, Ca 125 и
карциноембрискиот антиген - CEA. Анализата на добиените резултати покажа
неправилна дистрибуција на фреквенциите за сите три биохемиски параметри за
консеквентно Shapiro-Wilk W=0,5522; p=0,00001 vs. Shapiro-Wilk W=0,19,25;
p=0,00001 vs. Shapiro-Wilk W=0,7573; p=0,00001).
График 12. Хистограм на дистрибуција на фреквенции , на естрадиол, Ca 125 иCEA
Shapiro-Wilk W=0,55217; p=0,0000
-50 0 50 100 150 200 250 300 350 400
етрадиол
0
20
40
60
80
100
120
Број на обсерва
Shapiro-Wilk W=0,19247; p=0,00001
-100 0 100 200 300 400 500
Ca 125
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Број на обсерва
Shapiro-Wilk W=0,07573; p=0,00001
-100 0 100 200 300 400 500 600
карциноембрискиот антиген - CEA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Број на обсерва
43
докторска теза
7.3.1.1. Анализа според eстрадиол
Просечната вредност за естрадиолот во крв за сите пациентки во примерокот
изнесуваше 54,4±59,1 pg/ml со минималната односно максимална вредност од 20
pg/ml vs. 366 pg/ml (Табела 10 и График 13).
Табела 10. Анализа на примерокот според групи и естрадиол (pg/ml) во крв
1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5mm 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5mm
Во ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група концентрацијата на естрадиол
изнесуваше 55,5±59,9 pg/ml во однос на КОНТРОЛНАТА група, 52,9±57,5 pg/ml.
Вредноста на минималното ниво на естрадиолот кај пациентите од двете групи
изнесуваше 20 pg/ml додека максималното ниво изнесуваше 350 pg/ml во
ИСПИТУВАНАТА и 366 pg/ml во КОНТРОЛНАТА група. Анализата укажа дека 50%
од пациентките во ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група имаа ниво на
естрадиол повисоко од 38,1 pg/ml за Median (IQR)=38,1 (26,2-58,9) vs. 37,3 pg/ml за
Median (IQR)=37,3 (24-54). За
p>0,05, не беше утврдена
сигнификантна разлика помеѓу
двете групи во однос на нивото на
естрадиол (Mann-Whitney U Test:
Z=-0,2511; p=0,8017).
График 13. Анализа на испитувана и контролна група според нивото на естрадиол (pg/ml ) во крв
Вредностите за концентрацијата на Ca125 во крвта кај пациентките во
постменопауза се очекува да биде > 35 U/ml. Согаласно ова, беше направена
анализа на дистрибуцијата на испитаниците за концентрацијата Ca 125 во две
дефинирани групи и тоа, пациентки со ниво на Са 125 ≤35 U/ml и пациентки со
ниво на Са 125 > 35 U/ml (Табела 13 и График 16). Анализата на резултатите
покажа дека 143 (95,3%) од пациентките припаѓаат на групата со ниво на Са 125
≤35 U/ml додека со ниво на Ca 125 > 35 U/m, l 7 (4,7%) од пациентките. Табела 13. Приказ според концентрацијата на Са 125 ( U/ml) по групи
1со и без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm 2со и без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm
Во ИСПИТУВАНАТА односно во КОНТРОЛНАТА група со Ca 125 во крвта ≤35
U/ml беа 94 (94%) пациентки vs. 49 (98%) пациенти, додека со Ca 125 >35 U/ml беа
6 (6%) vs. 1 (2%) од пациентките (Табела 13 и График 16). За p>0,05, нема
статистички сигнификантна асоцијација за концентрацијата на Са 125 меѓу
испитуваната и контролната група (Pearson Chi-square=-0,3987; df=2; p=0,6901). График 16. Анализа на испитувана и контролна група според концентрацијата на Ca125
Беше направена анализа на дистрибуцијата на испитаниците според
концентрацијата на CEA во две дефинирани групи: а) група со концентрација на
СЕА < 2,5 ng/ml и б) група со ≥2,5 ng/ml (Табела 15 и График 18). Во целиот
примерок пациентки, со ниво на CEA < 2,5 ng/ml беа 108 (72%) додека со ниво на
CEA ≥ 2,5ng/ml беа 42 (28%).
Табела 15. Анализа на примерокот според концентрацијата на CEA (ng/ml) по групи
1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5мм *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5мм Во ИСПИТУВАНАТА односно во КОНТРОЛНАТА група со CEA <2,5ng/ml беа
консекветно 78 (78%) vs. 30 (60%) од пациентките, додека со CEA ≥2,5ng/ml беа
консеквентно 22 (22%) vs. 20 (40%) (Табела 28 и График 32). За p<0,05, анализата
укажа на постоење на статистички сигнификантна асоцијација помеѓу групата на
која и припаѓаат пациентите (испитувана/ контролна) и вредноста на CEA (Pearson
Chi-square=-5,3571; df=2; p=0,0206). Во ИСПИТУВАНАТА група, нивото на
CEA<2,5ng/ml беше за 2,364 пати почесто споредено со КОНТРОЛНАТА група
[OR=2,364 (1,13–4,94) 99% CI]. Приказ на анализата според групи (испитувана и
контролна) и присуството на CEA во
крвта < 2,5 ng/ml односно ≥2,5
ng/ml е дадена на График 18. График 18. Приказ на испитувана и контролна група според концентрацијата на CEA групи
CEA Група
Вкупно Испитувана1 Контролна2
<2,5 Број 78 30 108
% 78 60 72
≥2,5 Број 22 20 42
% 22 40 28
Вкупно Број 100 50 150
% 66,67 33,33 100
78%60%
22%40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
испитувана контролна
≥2,5ng/ml<2,5ng/ml
49
докторска теза
7.4. Анализи на примерокот според ултразвучни анализи
Во рамките на истражувањето беа вршени ултразвучни анализи при што
трансвагинално анализирани параметри беа ехогеност на ендометриум и мерење
на дебелина на ендометриум. Дополнително беше направено и доплер
иследување на ендометриумот.
7.4.1. Анализа според ехогеност на ендометриум
Во однос на анализите за ехогеност на ендометриумот наодите беа поделени во
две групи и тоа хомоген ендометриум, кога постои јасна граница кон
миометриумот и укажува на бенигни лезии и хетероехоген ендометриум, со
различна ехогеност, присуство на течност во кавум утери, дисконтинуираност на
субендометериумот укажува на малигни промени.
Анализата за ехогеност кај пациентките покажа дека во ИСПИТУВАНАТА и во
КОНТРОЛНАТА група со хомоген ендометриум беа 60 (60%) пациентки vs. 41
(82%) од пациентките, додека со хетероген ендометриум, 40 (40%) vs. 9 (18%)
(Табела 16 и График 19).
Табела 16. Застапеност на ехогеност на ендометриумот според групи
1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5 mm *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5 mm
Утврдено беше, статистички сигнификантна асоцијација помеѓу пациентите на
испитуваната и/ контролната група и ехогеноста на ендометриумот (Pearson Chi-
square=7,3348; df=2; p=0,0068). Пациентките од ИСПИТУВАНАТА група имаа за
99,67% сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено со пациентките во
КОНТРОЛНАТА група со вистински популационен ефект помеѓу 99,85% - 99,25%
[OR=0,329 (0,14–0,75) 99% CI] (Табела 16 и График 19)
График 19. Анализа на хомогенст на ендометриум според групи
Беше направена дополнителна анализа на пациентките со и без утерино
крварење од ИСПИТУВАНАТА група во однос на хомогеноста на ендометриумот
(Табела 17 и График 20). Хомоген односно хетероген ендометриум беше најден
кај 23 (46%) vs. 27 (54%) од испитаниците во Подгрупа А - со утерино крварење и
кај 37 (74%) vs. 13 (26%) од испитаниците во Подгрупа Б – без утерино крварење. Анализата, за p<0,05, покажа сигнификантна асоцијација помеѓу постоењето
утерино крварење и ехогеноста на ендометриумот (Pearson Chi-square=8,1667;
df=1; p=0,0043. Пациентките од Подгрупа А - со утерино крварење имаа за 99,7%
сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено со пациентките од
Подгрупа Б – без утерино крварење, со вистински популационен ефект помеѓу
Кај пациентките од КОНТРОЛНАТА група со дебелина на ендометроум <5 mm
бенигниот хистопатолошки наод беше за 3,92 пати почест споредено со
ИСПИТУВАНАТА група со дебелина на ендометроум ≥5 mm [OR=3,917 (1,10–
13,89) 99% CI] (Табела 23 и График 28). Анализата на испитуваната и контролната
група според типот на
хистопатолошки наод е даден на
График 28. График 28. Анализа на испитувана и контролна група според вид на патохистолошки наод
7.5.2. Поврзаност на утерино крварење и хистопатолошки наод
Направена беше анализа на двете продгрупи од ИСПИТУВАНАТА група во однос
на видот на хистопатолошки наод. За надминување на премногу мали пропорции,
премалигните и малигните наоди беа сублимирани во една група на „малигни“. Во
Подгрупа А (со утерино крварење), имаше вкупно 34 (68%) случаи со бениген и 16
(32%) случаи со малиген наод. Во Подгрупа Б (без утерино крварење), согледани
беа 46 (92%) случаи со бениген и 4 (8%) случаи со малиген хистопатолошки наод
(Табела 24). За p<0,05, анализата покажа статистички сигнификантна асоцијација помеѓу
утериното крварење и видот на хистопатолошкиот наод за Pearson Chi-square
test=9,0001; df=1; p=0,0027.
80%94%
12%8%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
испитувана контролна
бенигни премалигни малигни
62
докторска теза
Табела 24. Анализа на според подгрупи на испитувана група со/без утерино
крварење и видот на хистопатолошки наод
Вид на хистопатолошки наод
Испитувана група Вкупно P
Подгрупа А1 Подгрупа Б2
Бениген Број 34 46 80
Pearson Chi-square test=9,0001; df=1;
p=0,0027*
% 68 92 80
Малиген Број 16 4 20
% 32 8 20
Вкупно Број 50 50 100
% 50 50 100 2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05 Пациентките од Подгрупа А (со утерино крварење) имаа за 5,412 пати почесто
малиген хистопатолошкиот наод споредено со пациентките од Подгрупа Б (без
5-8 mm ,500 ,952 ,276 1 ,599 1,649 ,255 10,666 >8-11mm ,554 ,795 ,486 1 ,486 1,741 ,366 8,272 >11 mm 2,172 ,683 10,120 1 ,001* 8,773 2,302 33,439 Зависна варијабла – малигном * сигнификантно за p<0,05 S.E. - стандардна грешка; df=степен на слобода; sig=сигнификантност; lower/upper= долна и горна граница Резултатите од униваријантната логистичка регресиона анализа на предиктивната
улога на селектирани параметри во однос ендометријален малигнитет направена
кај сите пациентки, покажа дека статистички значајни се ехогеност на
ендометриумот, вредноста за доплер на ендометриум и деблина на ендометриум
(Табела 27) .
68
докторска теза
Фамилијарна генеза –фамилната генеза за карцином кај еден од родителите (со
посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево), за p<0,05,
сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 3,138
[p=0,016, 95% CI=1,234-7,980] пати.
Ехогеност на ендометриум – хетерогениот во однос на хомогениот ехоген наод
на ендометриумот, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за
ендометријален малигнитет за 22,529 [p=0,0001, 95% CI=6,250-81,212] пати.
Доплер на ендометриум – доплерот на ендометриум со вредност >0,42мм во
однос на ≤0,42мм, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за
ендометријален малигнитет за 7,399 [p=0,0001, 95% CI=2,753-19,888] пати.
Дебелина на ендометриум – дебелината на ендометриум >11мм во однос на
<0,5мм, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален
малигнитет за 8,773 [p=0,001, 95% CI=2,302-33,439] пати. Табела 28. Мултипла логистичка регресиона анализа на предиктивната улога
на одредени параметри за ендометријален малигнитет
Варијабла B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I. for
EXP(B)
Lower Upper
фамилијарна генеза - референтна категорија/ нема Има 1,408 ,653 4,652 1 ,031* 4,087 1,137 14,687 ехогеност на ендометриум – референтна категорија/ хомогент Хетероген 3,112 ,754 17,009 1 ,000* 22,456 5,118 98,520 доплер на ендометриум – референтна категорија/ >0,42mm ≤0,42 mm (,117) ,727 ,026 1 ,872 ,890 ,214 3,700 дебелина на ендометриум – референтна категорија/ <0,5mm 5-8 mm (,499) 1,064 ,219 1 ,639 ,607 ,075 4,891 >8-11 mm (,301) ,938 ,103 1 ,748 ,740 ,118 4,650 >11 mm 1,594 ,852 3,501 1 ,041* 6,227 2,302 33,439
зависна варијабла – малигном не/да * сигнификантно за p<0,05 S.E. - стандардна грешка; df=степен на слобода; sig=сигнификантност; lower/upper= долна и горна граница
69
докторска теза
Сите параметри кои со униваријантната логистичка регресиона анализа се
потврдија како сигнификантни предиктори во однос на ендометријален
малигнитет беа ставени во методот на мултипла логистичка регресиона анализа
(Табела 28). Согласно резултатите од мултиплата регресиона анализа, за p<0,05,
како независен предиктор за ендометријален малигнитет мултиплата логистичка
регресија ги потврдни ехогеноста на ендометриумот, фамилијарната генеза за
малигно заболување и дебелина на ендометриум >11 mm во однос на <0,5 mm.
70
докторска теза
7.5.5. ROC анализа на cut off вредност на дебелина на ендометриум за
ендометријален малигнитет
Направена беше ROC (receiver operating characteristics) анализа за утврдување на
cut off вредност за дебелината на ендометриумот која би била дијагностички
ефикасна во раната дијагноза на ендометријален малигнитет. Анализата беше
имплементирана за целиот примерок како и поединечно за услови со и без
утерино крварење. Согласно анализата на целиот примерок, вредноста на AUC ( area under the curve) за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот
малигнитет, има значајна дијагностичка ефикасност за AUC=0,738 (0,619-0,857) CI
95%, p=0,001 (Табела 29 и График 34). Cut off вредност за дебелината на
ендометриумот ≥7,15 mm е пресметана согласно максимална чувствителност
(Sensitivity=90% CI 95%) и соодветна специфичност (Specificity=77,5% CI 95%). За
Jouden index беше добиена вредност од 0,85.
Табела 29. AUC за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет
Area Std. Error Asymptotic Sig.
Asymptotic 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
,738 ,061 ,001 ,619 ,857 Ареа=површина; Std. Error-стандардна грешка; Asymptotic Sig.=значајност; lower/upper= долна и горна граница
AUC=0,738 (0,619-0,857) CI 95%, p=0,001 Sensitivity=90% 95% CI Specificity=77,5% 95% CI Jouden index=0,85
График 34. ROC крива за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет за цел примерок
71
докторска теза
Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот
малигнитет кај пациентки без утерино крварење, има значајна дијагностичка
ефикасност за AUC=0,886 (0,793-0,979) CI 95%, p=0,001 (Табела 30 и График 35). Cut off вредност за дебелината на ендометриумот ≥ 5mm е пресметана согласно
максимална чувствитлност(Sensitivity=100% CI 95%) и соодветна специфичност
(Specificity=100% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,1. Табела 30. AUC за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет кај жени без утерино крварење
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b
Asymptotic 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
,886 ,047 ,011 ,793 ,979 Ареа=површина; Std. Error-стандардна грешка; Asymptotic Sig.=значајност; lower/upper= долна и горна граница
AUC=0,886 (0,793-0,979) CI 95%, p=0,001 Sensitivity=100% 95% CI Specificity=100% 95% CI Jouden index=1
График 35. ROC крива за дебелина на ендометриум и ендметријален малигнитет кај пациентки без утерино крварење
Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот
малигнитет кај пациентки со утерино крварење, има значајна дијагностичка
ефикасност за AUC=0,722 (0,570-0,873) CI 95%, p=0,012 (Табела 31 и График 36). Cut off вредност за дебелината на ендометриумот ≥5 mm е пресметана согласно
максимална сензитивност (Sensitivity=87,5 CI 95%) и соодветна специфичност
(Specificity=73,5% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,61.
72
докторска теза
Табела 31. AUC за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет кај жени со утерино крварење
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b
Asymptotic 95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
,722 ,077 ,012 ,570 ,873 Ареа=површина; Std. Error-стандардна грешка; Asymptotic Sig.=значајност; lower/upper= долна и горна граница
AUC=0,722 (0,570-0,873) CI 95%, p=0,012 Sensitivity=87,5% 95% CI Specificity=73,5% 95% CI Jouden index=0,61
График 36. ROC крива за дебелина на ендометриум и ендметријален малигнитет кај пациентки со утерино крварење
Споредбата на двете ROC криви за дебелината на ендометриумот и
ендометријалниот малигнитет кај пациентки со и без утерино крварење на
ИСПИТУВАНАТА група, не покажа статистички сигнификантна разлика за
Z=1,1898 p=0,2341. Разликата во дијагностичката ефикасност на добиените cut off вредностите за
дебелината на ендометриумот >5 mm во раната дијагноза на ендометријален
малигнитет кај пациентки со и без утерино крварење не покажа статистички
значајност
73
докторска теза
8. ДИСКУСИЈА
Во тек на дискусијата ке бидат анализирани и дискутирани поедини
параметри како посебни категории во предикција на ризик од ендометријален
малигнитет. Беа анализирани следните параметри-возраста, фамилијарната
анамнеза,БМИ, дебелината на ендометрумот, естрадиол, Доплер на
неоваскуларизацијата (Резистен индекс - Ri), ехогеност на ендометриумот,
вредност на Ca 125, и CEA.
Ca 125-и СЕА. Мерењето на концентрацијата на антигенскиот карцином Ca
125 во серум е важен како тумор маркер кај пациенти со ендометријален
карцином. Во нашата студија кај испитуваната односно кај контролната група со
вредности за Ca125 во крвта ≤35 U/ml беа 94 (94%) vs. 49 (98%) пациенти, додека
со Ca125 >35 U/ml беа 6 (6%) vs. 1 (2%) од пациентките, но без статистички
сигнификантна асоцијација помеѓу испитуваните групи и нивото на Ca125
(Pearson Chi-square=-0,3987; df=2; p=0,6901).
Во студијата на Duк и сор.(40) во која ја испитувале поврзаноста на
ендометријалниот карцином и вредноста за Са 125, утврдиле дека Ca125 е
корисен маркер кај ендометријален карцином, додека пак Patsner и сор.(41)
укажуваат дека овој маркер е корисен за следење на ефектите од третманот кај
пациенти со напреден карцином на ендометриумот. Општо, најдено е дека 15% -
25% од пациентите со болест која е клинички ограничена на матката имаат
покачен серумски Ca 125, додека кај метастатско заболување, околу 75% од
пациентите имаат покачен серумски Cа 125 (41). Сепак, прецизната улога на
Cа125 во предоперативните проценки на пациенти со карцином на
ендометриумот останува некарактеризирана и контроверзна (42).
Lundstorm и сор. забележале дека концентрацијата на Cа 125 > 35 Uml е во
значителна корелација со ендометријален карцином (43). Зголемените
концентрации на Cа 125 > 35 U / mlбиле регистрирани кај 11% - 33,9% од
пациентите со ендометријален карцином (44-46). Sood et al. покажаа дека
веројатноста за појава на екстраутерина болест кај пациенти со ендометријален
74
докторска теза
карциномот би бил помал од 3% кога предоперативнното ниво на Cа125 е
помало или еднакво на 20 U/ ml (47).
Yildiz и сор. објавија дека вредност на нивото на Са125 над 20 U / ml,
чувствителноста и специфичноста на Cа 125 за откривање на претходна фаза на
заболување е 75%, а за метастази на лимфни јазли 69,51% (48). Во студијата на
Hakala и сор. антитуморскиот маркер Cа 125 го рефлектира клиничкиот тек на
болеста кај 63% случаи (49).
Kurihara со сор. укажуваат дека концентрацијата на Са125 од 20 U / ml, има
чувствителност од 69,0%, специфичност од 74,1% и негативна предвидлива
вредност од 81,6% за проценка на миометријална инфилтрација (50) .
Cherchi и сор. во студијата која ја објавиле, а во врска со следењето на
концентрацијата на Са125 кај малигно болните, цитираат дека нивото на овој
тумор маркер над > 35 U / ml е откриен кај 50% на рецидивирани случаи, кај 11-
43% од ендометријални карциноми, а само во 5,1% од случаи без болести (51-57).
Испитувањата пак укажуваат дека пред третманот, концентрацијата на Cа
125 била во релација со фазата на болеста, длабочината на миометриската
инвазија, перитонеалната цитологија и метастазите на лимфните јазли (58-62).
Меѓутоа, треба да се има предвид и фактот дека нивото на Cа 125 често е
покачено и кај пациенти без ендометријален карцином, но кои биле подложени на
абдоминална радијација.
Во нашата студија просечната вредност за CEA изнесуваше 7,3±54,8 ng/ml
кај испитуваната група vs. 3,0±5,2 ng/ml кај контролната. Анализата покажа дека
кај 50% од пациентките во испитуваната група нивото на CEA беше повисоко од
1,5 ng/ml, додека кај контролната поголемо од 1,8 ng/ml, без статистичка
значајност. Добиените резултати во оваа докторска студија се совпаѓаат со
резултатите во консултираната литература.
Така во студијата на Hashiguchi и сор.(63) покачено ниво на CEA била
најдена кај 25 или (11.6%), од 215 пациентки со ендометријален канцер. Во истата
студија авторите укажуваат дека нивото на серумскиот CEA бил значително
зголемен кај пациенти со миометријална длабочина на инвазија поголема од 1/2
75
докторска теза
(19,5%) отколку кај оние со миометријална инвазија со длабочина помала од 1/2
(7,2%, p = 0.01).
Естрадиол - Во нашата студија во испитуванта група концентрацијата
на естрадиол ≤71,2 pg/ml беше најдена кај 81 (81%) пациентки, а кај
контролната група 44 (88%) пациенти, додека со концентрација на естрадиол
>71,2 pg/ml во испитуваната група беа 19 (19%) vs. 6 (12%) од пациентките во
контролната група. Статистичката анализата, за поврзаноста на
концентрацијата на естрадиолот и во двете групи покажа дека, за p>0,05, нема
статистичка значајност. Во литературата која е на располагање постојат
различни резултати добиени во студиите за оваа анализа. Така Наоми и сор.
во својата студија укажуваат дека ендометриjалниот малигнитет кај
постменопаузалните пациентки е позитивно асоциран со покачени нивоа
н а тоталниот естрадиол при што odds ratios (ORs) е 2.07 (95% CI
1.20–3.60; p=0.001) за естрадиол и 1.66 (95% CI 0.98–2.82; P=0.001) за
слободен естрадиол (64).
Дооппллеерр ииссллееддуувваањњее ннаа ннееоовваассккууллааррииззаацциијјаа ннаа ееннддооммееттррииуумм (резистентен индекс, RI). Во нашата студија иследувањето на резистентниот
индекс кај испитуваната група покажа дека 23 (23%) случаи беа со доплер на
ендометриум ≤0,42 mm и 77 (77%) случаи со доплер на ендометриум > 0,42
mm. Во подгрупата со утерино крварење, двете групи на доплер на
ендометриумот од ≤ 0,42 mm vs. > 0,42 mm беа застапени со 12 (24%) vs. 38
(76%) случаи, додека во подгрупата без утерино крварење застапеноста беше
11 (22%) vs.39 (78%). Согласно горенаведеното за p>0,05, не се најде
статистичка значајност помеѓу испитаниците од двете подгрупи и доплер на
ендометриум ≤0,42мм/>0,42мм.
Што се однесува за поврзаноста за вредностите за доплер на
ендометриумот и дебелината на ендометриумот, резултатите покажаа дека
вредностите за доплер на ендометриумот се статистички значајно пониски кај
пациентките со дебелина на ендометриумот помала или еднаква на 5 mm (≥ 5
mm). Според тоа доплерот на ендометриум со вредност > 0,42 mm во однос
на ≤ 0,42 mm, за p<0,05, во оваа студија сигнификантно ја зголемува
веројатноста за ендометријален малигнитет за 7,399 пати.
76
докторска теза
Во студијата на Аlcazar и сор. нашле сигнификантно низок резистен индекс
во интратуморските ткива (65) Исто така, и Курјак и Купешиќ нашле низок
васкуларен резистент индекс (Ri =0.42±0.02) во крвните садови во централните
делови на лезијата како и во околните миометриумски крвни садови позитивни
за инвазија (66). Тие сметаат дека истите се резултат на дефицит на
ендотелната мембрана. Opolskiene и сор. го испитувале васкуларниот модел на
ендометријалниот малигнитет, при што нашле ниска сензитивност од 80% и
специфичност од 54% на power Doppler за ендометријален малигнитет (67).
Ехогеност на ендометриум - во нашата студија испитувањата во однос
на ехогеноста на ендометриумот покажаа дека пациентките во испитуваната група
имаа за 99,67% сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено со
пациентките во контролната група и беше утврдена сигнификантна асоцијација
помеѓу постоењето на утерино крварење и ехогеноста на ендометриумот (Pearson
Chi-square=8,1667; df=1; p=0,0043. Пациентките од подгрупата со утерино
крварење имаа за 99,7% сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено
со пациентките од подгрупа без утерино крварење, со вистински популационен
ефект помеѓу 99,9%-99,3% [OR=0,299 (0,13–0,69) 99% CI. Во нашата студија
хетерогениот во однос на хомогениот наод на ендометриумот сигнификантно ја
зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 22,529 [p=0,0001, 95%
CI=6,250-81,212] пати.
Резултатите за ехогеноста се во согласност со наодите на на Bourne во
студијата дека ендометријалниот карцином секогаш е следен со изразита
ултразвучна хиперехогена транссоничност (68), а Opolskiene и сор, пак, во
своите испитувања заклучиле дека хетерогениот ендометриум е супериорен во
предикција на ендометријален карцином (67).
Фамилијарна историја - Ризикот за рак на ендометриумот е зголемен за
17% ако имаат близок роднина кој имал колоректален карцином. Во нашата
студија анализата на резултатите покажа дека постои сигнификантна асоцијација
помеѓу групата испитаниците од испитуваната и контролната група и позитивна
фамилијарна генеза за карцином кај родителите (Pearson Chi-square=5,385; df=1;
p=0,0203). Пациентките од испитуваната група имаа за 99,5% сигнификантно
почеста позитивната фамилијарна генеза за карцином споредено со оние од
77
докторска теза
контролната група (15%-79%). Воедно, резултатите од нашата студија покажаа
дека во колку кај пациентките постои фамилијарна генеза за карцином кај еден од
родителите,со посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево,
веројатноста за ендометријален малигнитет сигнификантно се зголемува за 3,138
пати.
Авторите не биле во можност да проверат дали ризикот е зголемен кога
семејната историја вклучува многу погодени роднини; дали ризикот е поголем ако
погодената роднина е сестра, отколку мајка; и дали возраста на роднината при
дијагностицирање го зголемува ризикот на жената. Бидејќи дијагностицирање на
рак на роднините обично не биле проверени, авторите ги исклучувале роднините
од втор и трет степен, како братучеди и баби и дедовци, затоа што потсетувањето
на пациентите за семејната историја е помалку точно за овие роднини.Синдром
Линч, герминална мутација во гените за поправање неусогласеност со ДНК, се
знае дека е генетски фактор на ризик за рак на ендометриумот, но три од
студиите откриле дека здружението за историја на семејството кај семејствата
немало синдром Линч. Авторите пишуваат дека овие откритија, како и
поврзаноста на рак на ендометријален со рак на колоректален карцином,
сугерираат дека може да има и гени, освен оние што се вклучени во синдромот
Линч, кои можат да предиспонираат жени за рак на ендометриум.
Lucenteforte и сор.(69) во нивната студија нашле дека пациентките кои
немаат фамилијарна историја на утерин малигнитет ОРс е 2.1 пати (95% CI: 0.7-
6.4) и 1.8 пати за фамилијарна историја на било каков утерин малигнитет за оние
пациенки со фамилијарна историја на утерин малигнитет. Исто така нашле и
директна поврзаност за други малигнитети. Спрема нив фамилијарната историја
на ендометријалните малигноми – роднини прво колено е асоцирано со зголемен
ризик за ендометријален малигнитет (69).
БМИ- Дебелината е силен фактор на ризик за рак на ендометриумот,а
поврзан е со промените во хормоните. Јајниците на жената произведуваат
поголем дел од нејзиниот естроген пред менопаузата. Но, масното ткиво може да
претвори некои други хормони (наречени андрогени) во естрогени. Ова може да
влијае на нивото на естроген, особено по менопаузата. Присуството на поголемо
масно ткиво може да го зголеми нивото на естрогенот на жената, што го
78
докторска теза
зголемува ризикот од рак на ендометриумот. Во споредба со жените кои
остануваат на нормална телесна тежина, ракот на ендометриумот е двојно почест
кај жените со прекумерна телесна тежина (БМИ од 25 до 29.9), а повеќе од 3 пати
почест кај дебелите жени (БМИ > 30 kg/m2). Во студијата пак на Suzanne и сор.
oбезните пациентки пак имаат постојан субсеквентен ризик од 2.95 за развој на
ендометријален малигнитет (70).
Во студијата на Weiderpass и сор. (71) обезните пациентки со BMI 30–
33.99 kg/m2 имаат 3 пати поголем ризик од развој на ендометријален малигнитет,
додека екстремно обезните со БМИ ≥ 34 kg/m2 имаат 6 пати поголем ризик.
Naomi и сор.(64)во нивната студија укажале на тоа дека ризикот асоциран со
зголемена обезност споредбено со пациентките со нормален БМИ се намалува
од 2.67 на 2.09 (95% CI=1.22–3.57; Ptrend=0.009) .
Дебелина на ендометриум - Во однос на испитувањето за влијанието
на дебелината на ендометриумот и хистопатолошкиот наод кај сите пациентки кои
учествуваа во нашата студија беше направена анализа за евентуалната
поврзаност помеѓу хистопатолошкиот наод (бениген/малиген) и дебелината на
ендометриумот (mm) кај сите пациентки како и поединечно за двете подгрупи (со
и без крварење) во испитуваната група. Анализата покажа дека постои
сигнификантна позитивна умерена линеарна корелација помеѓу видот на
хистопатолошки наод и дебелината на ендометриумот. Со зголемувањето на
дебелината на ендометриумот сигнификантно се зачестува малигниот
хистопатолошки наод.
Поврзаноста помеѓу дебелината на ендометриумот и видот на
хистопатолошки наод поединечно во подрупа со утерино крварење и подгрупа без
утерино крварење беше најдено дека постои сигнификантна позитивна умерена
линеарна корелација помеѓу видот на хистопатолошки наод и дебелината и кај
двете подгрупи со и без утерино крварење. Всушност, со зголемувањето на
дебелината на ендометриумот се зачестува и малигниот хистопатолошки наод.
Направена беше споредба на корелациите добиени помеѓу дебелината на
ендометриумот со и без утерино крварење и видот на хистопатолошкиот наод.
Анализата покажа дека постои сигнификантна разлика помеѓу корелациите на
дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошки наод во услови на
79
докторска теза
присуство и отсуство на утерино крварење. Интензитетот на корелацијата помеѓу
дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошки наод не се разликува
сигнификантно во услови со и без утерино крварење. Дополнително направена
беше анализа на хистопатолошкиот наод (бенигно/ малигно) во однос на четирите
дефинирани групи за дебелина на ендометриумот: < 5 mm, 5-8 mm, >8-11 mm, и
>11 mm.
Aнализата на резултатите покажа дека постои статистички сигнификантна
асоцијација помеѓу дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошкиот
наод. Скоро сите студии во консултираната литература укажуваат на поврзаност
на малигнитет на ендометриумот со неговата дебелина. Па така во студијата на
Smith-Bindman и сор.( 7 2 ) ризикот за ендометријален малигнитет с е
з г о ле м у в а з а 6.7% доколку дебелината на ендометриумот е над 11 mm во
однос на 0.002% ризик доколку ендомериумот е со дебелина под 11 mm. Во
нивната студија ризикот е асоциран со возраста, така да кај постменопаузални
пациентки над 70 годишна возраст ризикот за ендометријален малигнитет е за
9.3% повисок при дебелина на ендометриум од 11 mm (72).
80
докторска теза
9. ЗАКЛУЧОЦИ 1. Со зголемувањето на дебелината на ендометриумот, несигнификантно се
зголемува концентрацијата на тумормаркерот Ca 125 (R=0,144; p<0,0785)
односно сигнификантно се намалува концентрацијата на тумормаркерот CEA
(R=-0,119; p<0,01444).
2. За p>0,05, нема сигнификантна асоцијација помеѓу постоење и непостоење на
утерини крварење и доплер на ендометриум ≤0,42мм/>0,42мм (Pearson Chi-
square test=0,0564; df=1; p=0,8122).
3. Кај пациентките со дебелина на ендометроум <5мм бенигниот хистопатолошки
наод беше за 3,917 сигнификантно почест споредено пациентите со дебелина
на ендометроум ≥5мм [OR=3,917 (1,10–13,89) 99% CI].
4. Пациентките во групата со утерино крварење имаа за 5,412 пати
сигнификантно почесто малиген хистопатолошкиот наод споредено со
пациентките без утерино крварење [OR=5,412 (1,66–17,65) 99% CI]
5. Утврдена беше сигнификантна позитивна умерена линеарна корелација помеѓу
видот на хистопатолошки наод и дебелината на ендометриумот (R=0,302;
p<0,0002) – со зголемувањето на дебелината на ендометриумот (независно
дали има или нема утерино крварење) сигнификантно се зачестува малигниот
хистопатолошки наод.
6. Позитивната фамилијарна генеза за карцином кај еден од родителите (со
посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево), преставува
сигнификантен предиктор кој ја зголемува веројатноста за ендометријален
малигнитет за 3,138 [p=0,016, 95% CI=1,234-7,980] пати.
81
докторска теза
7. Доплерот на ендометриум со вредност >0,42мм во однос на ≤0,42мм, за p<0,05,
сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за
7,399 [p=0,0001, 95% CI=2,753-19,888] пати.
8. БМИ, бројот на бремености, бројот на абортуси, дијабетесот и хипертензијата
немаат предиктивно влијание на веројатноста за појава на ендометријален
карцином (p>0,05).
9. Дебелината на ендометриум >11мм во однос на <0,5мм, сигнификантно ја
зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 8,773 [p=0,001, 95%
CI=2,302-33,439] пати.
10. Согласно анализата за целиот примерок, вредноста на AUC за дебелината
на ендометриумот и ендометријалниот малигнитет, има значајна дијагностичка
ефикасност за AUC=0,738 (0,619-0,857) CI 95%, p=0,001. Cut off вредност за
дебелината на ендометриумот ≥7,15мм е пресметана согласно максимална
сензитивност (Sensitivity=90% CI 95%) и соодветна специфичност
(Specificity=77,5% CI 95%) и Jouden index со вредност од 0,85.
11. Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот
малигнитет кај пациентки без утерино крварење, има значајна дијагностичка
ефикасност за AUC=0,886 (0,793-0,979) CI 95%, p=0,001. Cut off вредност за
дебелината на ендометриумот ≥5мм е пресметана согласно максимална
сензитивност (Sensitivity=100% CI 95%) и соодветна специфичност
(Specificity=100% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,1.
12. Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот
малигнитет кај пациентки со утерино крварење, има значајна дијагностичка
ефикасност за AUC=0,722 (0,570-0,8713) CI 95%, p=0,012. Cut off вредност за
дебелината на ендометриумот ≥5мм е пресметана согласно максимална
сензитивност (Sensitivity=87,5 CI 95%) и соодветна специфичност
(Specificity=73,5% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,61.
82
докторска теза
10. ЛИТЕРАТУРА
1. Robbins L.S. : Patoloske osnovne bolesti.,Skolska knjiga.,Zagreb,:1308-1374,1979