Page 1
CHILD AND ADULT CARE FOOD PROGRAM
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร
คำาแนะนำาสำาหรบศนย Child and Adult Care Food Program องคกรสปอนเซอรและผใหบรการดแลครอบครวตอนกลางวน
แพคเกตนมฟอรมตนแบบ:
ขอมลทจำาเปนตองสงใหแกครอบครวและผใหบรการการดแลบานชวงกลางวน: จดหมายถงครวเรอน ผใหบรการดแลเดกชวงกลางวนและผใหบรการ Tier II และผใหบรการดแลผใหญชวง
กลางวน จดหมายถง Tier I และผใหบรการดแลครอบครวชวงกลางวน แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร การบรการดแลเดกและผใหญชวงกลางวน
(พรอมดวยคำาแนะนำา)
หมายเหต รฐไมจำาเปนตองใชตนแบบทแนบมา แตตองตรวขสอบใหแนใจวาขอมลทมใหนนถกตอง
การตรวจสอบขอมลเกยวกบคณสมบต: การแจงการรบเลอกสำาหรบการตรวจสอบคณสมบต (สำาหรบโปรแกรมการตงราคาเทานน ): การบรการดแลเดก
และผใหญชวงกลางวน หนงสอผลการตรวจสอบ (สำาหรบโปรแกรมการตงราคาเทานน ): การบรการดแลเดกและผใหญชวงกลางวน
ขอมลใบสมครทเกยวของทอาจสงใหแกครอบครว ใชขอมลรวมกนกบ Medicaid และ SCHIP
หนาเวบถกออกแบบมาใหพมพบนกระดาษทมขนาด 8 " คณ 11" นว หนาบางหนาอาจจะพมพทงดานหนาและดานหลง [ bbbbbbbbb bbbbbbb ] ไดระบตำาแหนงแลววาคณจะตองใสขอมลเฉพาะของคณวาใครคอผทจะตดตอเพอขอความชวยเหลอและสถานทใดจะเปนทสำาหรบสงฟอรมทกรอกเสรจแลว คณควรใสชอรฐของคณสำาหรบ bb bbbbb bbbbbbbb bbbbbb ()หรอ bbbbbbbbb bbbbbbb bbbbbbb ’( ) และ / หรอ ถาม bbbbbbb bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb()
แพคเกจตนแบบนยงมขอมลเกยวกบการยกเวนเงนเบยเลยงทอยอาศยสำาหรบผทอาศยอยใน Military Housing Privatization Initiative หากชองขอมลเหลานไมตรงกบปญหา คณสามารถทจะลบมนออกได
หนวยงานรฐของคณอาจขอใหคณสงแพคเกจของคณมาเพอการขออนมต หากคณมคำาถาม กรณาตดตอ:
[State agency address]
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormInstructions for Centers and Sponsors
Page 1 of 1 - Thai
Page 2
[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]เรยนบดามารดา/ผปกครอง:จดหมายนมไวสำาหรบพอแมหรอผปกครองของเดกทสมครเจารวมในศนยบรการดแลเดก [ NameofCenter] บรการอาหารเพอสขภาพใหเดกทกคนทสมครเปนสวนหนงของกจกรรมของเรากบกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา ( USDA) ภายใต ChildandAdultCareFoodProgram(CACFP).CACFP ใหคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารเพอสขภาพและของวางทใหบรการแกเดกทเขารวมในบรการดแลเดก โปรดชวยใหเราปฏบตตามขอกำาหนดของ CACFP โดยกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมา นอกจากน ดวยการกรอกแบบฟอรมน เราจะสามารถตรวจสอบไดวาบตรหลานของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม
1 ฉนจำาเปนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสำาหรบบตรหลานแตละคนของฉนทอยในศนยบรการดแลชวงกลางวนหรอไม ? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสำาหรบเดกทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมศนยบรการดแลเดก เฉพาะ ในกรณทเดกๆ ทกคนลงทะเบยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคำาแนะนำาอยางถถวนและกรอกขอมลทจำาเปนทงหมดแลว คนใบสมครท : [(NameofCenter,address,phonenumber].
2 ใครสามารถรบอาหารฟรโดยไมตองใหขอมลรายได? เดก ใๆนครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)(เดม Food Stamps), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), หรอ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) จะสามารถรบอาหารฟรไดโดยไมตองใหขอมลรายได เดกทถกอปถมภและเดกทเขาเรยนใน HeadStart กจะมคณสมบตรบอาหารฟรเชนกน เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC อาจ มคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา
3 ใครบางสามารถทจะไดรบอาหารลดราคา ? เดกของคณจะไดรบคาอาหารราคาตำา หากรายไดของครวเรอนของคณอยในวงเงนลดราคาของ หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน เดกในครวเรอนทเขารวม WIC อาจ มคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา
4 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการมคณสมบตรบผลประโยชนอาหารทนำาเสนอใหกบศนยบรการดแลเดก
5 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ นอกจากนคณยงอาจรวมถงเดกถกอปถมภทอยกบคณ
6 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางศนยบรการจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะผานทางการกำาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ SNAPTANFFDPIR คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ อยางไรกตาม หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานทมคณสมบต
7 จะทำาอยางไรถารายไดของฉนไมสมำาเสมอกน ? จงกรอบจำานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจำานวน 1000$ , แตคณ พลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง 900$ จงกรอก 1000$ ตอเดอน ถาคณไดรบคาทำางานลวงเวลา จงรวมมนไวดวยกน แตอยารวมไวหากคณทำางาน
ลวงเวลาในบางครงเทานน 8 จะทำาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภทอยในความรบผดชอบตามกฎหมายของหนวยงานดแลสงเสรมหรอศาลมคณสมบตรบอาหารฟร เดกทถกอปถมภใน
ครวเรอนใดๆกตามนนกจะไดรบอาหารฟรโดยไมตองคำานงถงรายไดของครอบครวนนๆ ครวเรอนอาจรวมเดกทถกอปถมภในแบบฟอรมผลประโยชนสำาหรบมออาหาร แตไมจำาเปนตองรวมเงนทไดรบสำาหรบการดแลเดกทถกอปถมภไปเปนรายไดดวย ครวเรอนทประสงคจะใชประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name,address,phonenumber].
9 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงสงเสรมและเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ MilitaryHousing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวน
ของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment Extension IncentivePay(DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอย
ในรายไดรวมของคณ
10 (โปรแกรมการตงราคาเทานน ) ขอมลทฉนใหจะถกตรวจสอบหรอไม ? อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทำาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรจะพดคยกบ [Centeror
SponsoringOrganization].
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Child Care Centers)
Page 1 of 1 - Thai
Page 3
[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead] ในการดำาเนนงานของโปรแกรมการใหอาหารเดก จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง
หากคณมคำาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phonenumber].
ขอแสดงความนบถอ
[signature]
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Child Care Centers)
Page 1 of 1 - Thai
Page 4
[Insert Sponsoring Organization Letterhead]เรยนบดามารดา/ผปกครอง:
จดหมายนมไวสำาหรบพอแมหรอผปกครองของเดกทสมครไวกบบานดแลครอบครวชวงกลางวน [Nameofdaycarehome] ใหบรการอาหารเพอสขภาพเดกทงหมดทเปนสวนหนงในกจกรรมของเรากบกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา ( USDA) ภายใต ChildandAdultCareFoodProgram(CACFP).CACFP ใหคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารเพอสขภาพและของวางทใหบรการแกเดกทเขารวมในบรการดแลเดก โปรดชวยใหเราปฏบตตามขอกำาหนดของ CACFP โดยกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมา
1 ฉนจะตองกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารทแนบมาเพอใหบตรหลานของฉนไดรบสทธประโยชน CACFP ใชมย ? ไม แตถาคณเลอกทจะทำาเชนนนอ ผใหบรการของคณอาจไดรบคาชดเชยการใชจายทสงขนสำาหรบคาอาหารใหบรการแกบตรหลานของทาน หากคณกรอกแบบฟอรมน คณมทางเลอกทจะคนมนใหกบผใหบรการของคณโดยตรงหรอใหกบสปอนเซอรของผใหบรการของคณ [Sponsor’sName]หากคณตองการทจะใหแบบฟอรมของคณไปยงสปอนเซอรโดยตรง ใหคนฟอรมทกรอกเสรจไปท: [name,address,phonenumber]
___กรอกชอยอทนถาคณยนยอมให [Provider’sName]เกบรวบรวมแบบฟอรมของคณและจดสงใหกบสปอนเซอร [Provider’sName] จะไมตรวจสอบแบบฟอรมของคณ
2 ฉนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสำาหรบบตรหลานแตละคนของฉนทอยในศนยบรการดแลชวงกลางวนหรอไม ? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสำาหรบเดกทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมรายการบรการดแลเดก เฉพาะในกรณทเดกๆทก คนลงทะเบยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคำาแนะนำาอยางถถวนและกรอกขอมลทจำาเปนทงหมดแลว
3 ใครมคณสมบตในรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยไมตองใหขอมลรายได? ผใหบรการของคณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนสำาหรบอาหารทเสรฟใหเดกทถกอปถมภและเดกในครวเรอนทไดรบประโยชนจาก SupplementalNutritionAssistanceProgram(SNAP) (เดม FoodStamps),TemporaryAssistanceforNeedy
Families (TANF), หรอ FoodDistributionProgramon IndianReservations(FDPIR) เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจมคณสมบตไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนเชนกน
4 ใครมคณสมบตในการรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนบนพนฐานของรายได ผใหบรการของคณอาจไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนสำาหรบอาหารทเสรฟใหกบบครหลานของคณ หากรายไดครวเรอนของคณอยในขดจำากดการไดรบราคาลดของ
หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน เดกในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจ มคณสมบตไดรบ คาชดเชยคาใชจายทสงขนเชน
5 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ไดคณหรอบตรหลานของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการมคณสมบตรบผลประโยชนอาหารทนำาเสนอใหกบศนยบรการดแลชวงกลางวน
6 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ นอกจากนคณยงอาจรวมถงเดกถกอปถมภคนไหนกไดทอาศยอยกบคณ
7 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางบานบรการดแลครอบครวชวงกลางวนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบคาชดเชยคาใชจายทสงขน ไมวาจะผานทางการกำาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ SNAPTANF หรอ FDPIR คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบหากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต
8 จะทำาอยางไรถารายไดของฉนไมสมำาเสมอกน ? จงกรอบจำานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจำานวน b1, 000 แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง b 900 จงกรอก b 1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทำางานลวงเวลา จงรวมมนไวดวยกนแตอยารวมไวหากคณทำางานลวงเวลาในบางครงเทานน
9 จะทำาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภทอยในความรบผดชอบตามกฎหมายของหนวยงานดแลการอปถมภหรอศาลมคณสมบตรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยอตโนมต เดกทถกอปถมภในครวเรอนใดๆกตามนนกจะไดรบคาชดเชยคาใชจายทสงขนโดยไมตองคำานงถงรายไดของครอบครวนนๆ ครวเรอนอาจรวมเดกทถกอปถมภในแบบฟอรมผลประโยชนสำาหรบมออาหาร แตไมจำาเปนตองรวมเงนทไดรบสำาหรบการดแลเดกทถกอปถมภไปเปนรายไดดวย ครวเรอนทประสงคจะใชประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name,address,phonenumber].
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Tier II Day Care Homes)
Page 1 of 1 - Thai
Page 5
[Insert Sponsoring Organization Letterhead] 10 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงสงเสรมและเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ MilitaryHousing
Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง Deployment
Extension IncentivePay(DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณ ในการดำาเนนงานของโปรแกรมการใหอาหารเดก จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง หากคณมคำาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phonenumber].
ขอแสดงความนบถอ
[signature]
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Tier II Day Care Homes)
Page 1 of 1 - Thai
Page 6
[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]
เรยนบดามารดา/ผปกครอง: ทาง CACFP ไดนำาเสนอคาชดเชยคาใชจายมออาหารใหกบศนยบรการดแลผใหญชวงกลางวนทมการใหบรการครอบคลมสำาหรบผใหญทไมไดอาศยอย
ประจำาซงมปญหาเดนเหนไมสะดวกหรอเปนผสงอาย 60 ปขนไป โดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร ทางศนยจะสามารถรบคาชดเชยคาใชจายซงขนอยกบจำานวนของผใชบรการทมคณสมบตรบอาหารฟรหรอราคาลด
1 ฉนจำาเปนตองกรอกแบบฟอรมสทธประโยชนมออาหารสำาหรบผใหญแตละคนของฉนทอยในการบรการการดแลชวงกลางวนหรอไม ? คณสามารถทจะกรอกและสงแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP เพยงหนงใบสำาหรบผใหญทกคนในครวเรอนของคณทเขารวมรายการบรการดแล ชวงกลางวน เฉพาะ ใ นกรณทพวกเขาไดลงทะเบยนเรยนในศนยบรการดแลเดกเดยวกน เราไมสามารถอนมตแบบฟอรมทไมสมบรณ กรณาตรวจสอบใหแนใจวาไดอานคำาแนะนำาอยางถถวนและกรอกขอมลทจำาเปนทงหมดแลว คนใบสมครท : [(Center)atname,address,
phonenumber].
2 ใครสามารถรบอาหารฟร ผใหญในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก SupplementalNutritionAssistanceProgram(SNAP) (เดม FoodStamp), FoodDistributionProgramon IndianReservations(FDPIR),SupplementalSecurity Income(SSI) หรอ Medicaid สามารถรบอาหารฟรได
โดยไมตองใหขอมลรายได ผใหญในครวเรอนทเขารวมใน WIC กอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา
3 ใครบางสามารถทจะไดรบอาหารลดราคา ? ผใหญของคณจะไดรบคาอาหารคาใชจายตำา หากรายไดของครวเรอนของคณอยในวงเงนลดราคาของ หลกเกณฑรายไดของรฐทแสดงในใบสมครน ผใหญในครวเรอนทเขารวม WIC อาจมคณสมบตไดรบอาหารฟรหรอลดราคา
4 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ได คณหรอผใหญในความดแลของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯในการรบสทธผลประโยชนอาหารทนำาเสนอใหโดยศนยบรการ
5 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณสามารถทจะรวมถงผใหญในการดแลของคณ คสมรสของเขาหรอเธอ ผทอยในการอปการะของเขาหรอเธอทมการแบงปนรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน
6 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา ทางบานบรการดแลผใหญชวงกลางวนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางถกตองในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะผานทางการกำาหนดรายไดหรอการใหรหสกรณของ
SNAP,FDPIR หรอ SSI หรอ Medicaid คณจะยงคงมคณสมบตไดรบสทธประโยชนดงกลาวเปนเวลา 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต
7 จะทำาอยางไรถารายไดของฉนไมสมำาเสมอกน ? จงกรอบจำานวนรายไดทคณไดรบโดยปกต ตวอยางเชนถาคณไดรบรายไดแตละเดอนเปนจำานวน $1, 000
แตคณพลาดงานบางอยางเมอเดอนทแลวและไดเพยง $ 900 จงกรอก $ 1000 ตอเดอน ถาคณไดรบคาทำางานลวงเวลาตามปกต ซงรวมถงแตไมจำากดเพยงหากคณทำางานลวงเวลาในบางครงเทานน หากคณสญเสยงานหรอมชวโมงการทำางานหรอคาจางทลดลง ใหใชรายไดปจจบนของคณ
8 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมเงนเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ MilitaryHousing Privatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไป
รบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง DeploymentExtension IncentivePay(DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครว เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณ
9 ( โปรแกรมการตงราคา เทานน ) ขอมลทฉนใหจะถกตรวจสอบหรอไม ? อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทำาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรจะพดคยกบ [CenterorSponsoring Organization] . นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการเรยกหรอเขยนมาท : [name,address,phonenumber]
ในการดำาเนนงานของโปรแกรม CACFP จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง
หากคณมคำาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phonenumber].
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Adult Day Care)
Page 1 of 1 - Thai
Page 7
[Insert Center or Sponsoring Organization Letterhead]
ขอแสดงความนบถอ
[signature]
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Households (Adult Day Care)
Page 1 of 1 - Thai
Page 8
[Insert Sponsor Letterhead]
เรยนผใหบรการ:
ในการมคณสมบตสำาหรบคาชดเชยคาใชจาย Tier I หรอหากคณตองการทจะรบคาทดแทนสำาหรบมออาหารทเสรฟใหบตรหลานของคณภายใตกรมวชาการการเกษตรและ ChildandAdultCareFoodProgram(CACFP) คณจะตองกรอก เซนและคนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหารใหกบเรา
1 ฉนจะรบสทธสำาหรบคาชดเชยคาใชจายของ Tier I เพอมออาหารทเสรฟใหกบบครหลานในครวเรอนของฉนทสมครไวไดอยางไร ? คณจำาเปนจะตอง (ก ) อาศยอยในพนททมคณสมบตบนพนฐานของความตองการทางเศษฐกจทตงไวโดยการสมครของโรงเรยนหรอการสำารวจสำามะโนประชากร หรอ (ข ) การกอใหมความตองการทางเศษฐกจจจากการใหขอมลบนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร
2 ใครเปนผตดสนวาฉนเปนบานใหบรการดแลชวงกลางวนทมคณสมบตสำาหรบการรบคาชดเชยคาใชจาย Tier I หรอไม ?สำานกงานของเราจะเปนตวกำาหนดสถานะการมคณสมบตของคณ เราจะใชขอมลทคณใหในแบบฟอรมผลประโยชนอาหาร กรณาตรวจสอบวาคณไดกรอกและลงชอในแบบฟอรม รายงานรายไดของครวเรอนทงหมด (ไมใชเฉพาะรายไดจากบานใหบรการดแลชวงกลางวนของคณ ) และใหขอมลทเหมาะสมของรายไดของคณ คนฟอรมทกรอกเสรจแลวและสงเอกสารอน ๆมาท : [ atname,address,phonenumber].
3 ระเบยนประเภทใดทฉนควรจะสงดวยกนกบแบบฟอรมผลประโยชนอาหารของฉน ? หากคณมกจการบานใหบรการดแลครอบครวชวงกลางวน กรณาแนบสำาเนาหลกฐานการคนถาษรวมถง ScheduleC หากวาหลกฐานการคนถาษหรอ ScheduleC ไมสามารถระบรายไดของคณ คณอาจจะสงเอกสารเกยวกบรายไดและรายจายในปจจบนมา ในการทำาเชนน ใหรวมหลกฐานการชำาระเงนสำาหรบการทำางานและรายไดรปแบบอน ๆมาดวย เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของผทไดรบรายได วนททไดรบ ไดรบเทาไหร และวธการทมกจะไดรบมน
4 ฉนจะไดรบคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารทเสรฟใหกบเดกๆของฉนเองอยางไร? คณตองตามกฎหมายในการกรอกแบบฟอรมนหากคณตองการทจะเรยกรองคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารทเสรฟใหกบเดกของคณเอง แมวาคณจะอยในพนทซงระบวาเปนหนงในพนททมความจำาเปนทางเศรษฐกจ หรอวาคณไดรบการจดระดบใหเปน tier I อยแลว คณกจะตองกรอกแบบฟอรมน ออฟฟศของเรา อาจจะ ตรวจสอบขอมลรายไดทคณสงมาใหเรา
5 ถาฉนไมไดอาศยอยในพนททมความตองการทางเศรษฐกจ หรอฉนไมตองการจะสงแบบฟอรมสำาหรบอาหารผลประโยชน ฉนมทางเลอกอะไรบางในการสมครรบคาชดเชยคาใชจาย? คณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายสำาหรบอาหารทเสรฟใหเดกทอยในบานใหบรการดแลครอบครว
กลางวนของคณในอตราทลดลง 6 ขอมลทฉนจะใหจะมการตรวจสอบหรอไม อาจจะ เราอาจขอใหคณสงหลกฐานเปนลายลกษณอกษรเพอการตรวจสอบ
ขอมลทคณสงมาในแบบฟอรม ตองทำาอยางไรหากฉนไมเหนดวยกบการตดสนใจเกยวกบขอมลทฉนกรอกในแบบฟอรมน คณควรพดคยกบองคกรสปอนเซอรของคณ
7 ใครบางทฉนควรจะรวมใหเปนสมาชกในครวเรอนของฉน ? คณจะตองรวมทกคนในครวเรอนของคณ (เชนปยาตายาย ,ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ผมสวนในรายไดและคาใชจายของครวเรอน คณจะตองรวมตวคณเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ
8 ฉนจะรายงานขอมลรายไดและการเปลยนแปลงในสถานะการจางงานไดอยางไร? รายไดทคณจะรายงานจะตองเปนรายไดทงหมดของสมาชกทกคนในครวเรอนทไดรบเมอเดอนทแลวและแสดงตามแหลงทมาของรายได หากรายไดเดอนทผานมาไมสะทอนใหเหนถงสถานการณรายไดของคณ คณอาจจดใหมการประเมนของรายไดตอเดอนของคณใหกบเรา หากไมมการเปลยนแปลงทสำาคญเกดขน คณอาจจะใชรายไดจากเดอนทผานมาเปนพนฐานในการประเมนน หากรายไดของครวเรอนของคณมคาเทากบหรอนอยกวาจำานวนเงนทระบไวสำาหรบขนาดของครวเรอนของคณในแผนภมรายไดทแนบมา คณจะไดรบคาชดเชยคาใชจายในระดบทสงขน เมอคณไดรบการอนมตอยางเปนทางการในการรบผลประโยชนอาหารฟรหรอลดราคา ไมวาจะจากการใชรายไดหรอการแสดงหลกฐานในการเปนผถกสนบสนนใน Sup
plementalNutritionAssistanceProgram(SNAP) (เดม FoodStamp),FoodDistributionProgramon IndianReservations (FDPIR) ดวยรหสกรณ คณจะมคณสมบตรบผลประโยชนเหลานเปนเวลาไมเกน 12 เดอน คณควรจะแจงใหเราทราบ หากคณหรอคนในครอบครวของคณไดกลายเปนผวางงานและสญเสยรายได เปนผลทำาใหรายไดของครวเรอนของคณอยในมาตรฐานการมคณสมบต
9 ฉนจะสมครไดหรอไมหากสมาชกในครอบครวของฉนไมถอสญชาตอเมรกน ? ได คณหรอบตรหลานของคณไมจำาเปนจะตองเปนพลเมองของสหรฐฯ
10จะทำาอยางไรหากฉนมลกอปถมภ? เดกทถกอปถมภมคณสมบตไดรบอาหารฟรโดยไมคำานงถงตวบคคลหรอรายไดของครวเรอนของผทพวกเขาอาศยอยดวย ครวเรอนทประสงคจะใชเพอประโยชนดงกลาวเพอเดกทถกอปถมภควรตดตอ [name,address,phonenumber] . เดกทถกอปถมภอนๆกอาจไดรบการนบรวมเปนสมาชกในครวเรอนทตองการสมครรบสทธไดอาหารฟรและมราคาลดลงของเดกคนอน ๆ ในครวเรอน
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)
Page 1 of 1 - Thai
Page 9
[Insert Sponsor Letterhead] 11 เราอยในคายทหาร เราจะตองรวมคาเบยเลยงทอยอาศยของเราเปนรายไดหรอไม ? หากทอยอาศยของคณเปนสวนหนงของ
MilitaryHousingPrivatization Initiative และคณยงไดรบเบยงเลยงการสงเสรมครอบครว จงอยารวมคาเบยเลยงเหลานเปนรายได นอกจากน เกยวกบสมาชกกองทพทถกสงไปรบ สวนของรายไดทสมาชกกองทพทถกสงไปรบเหลานนอนญาตใหครอบครวใชหรอใชในนามจากรายไดเสรมเทานนทจะถกนบเปนรายไดใหกบครวเรอน คาสรบ รวมทง DeploymentExtension IncentivePay (DEIP) กไดรบการยกเวนเชนกนและจะไมถกนบเปนรายไดของครวเรอน เงนรายไดอน ๆ ทงหมดจะตองรวมอยในรายไดรวมของคณในการดำาเนนงานของ CACFP จะไมมบคคลใดทจะถกเลอกปฏบตดวยเพราะสผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการทแตกตาง
หากคณมคำาถามอน ๆ หรอตองการความชวยเหลอ โปรดโทร [phonenumber].
ขอแสดงความนบถอ[signature]
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormLetter to Provider (Tier I or Provider’s Own Children)
Page 1 of 1 - Thai
Page 10
คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลเดก)
โปรดทำาตามคำาแนะนำาเหลานหากครวเรอนของคณไดรบ SNAPTANF หรอ FDPIR: สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สวนท 2 โปรด เขยนรหสกรณสำาหรบสมาชกในครวเรอนใดๆ (รวมถงผใหญ ) ทไดรบผลประโยชน [ ] หรอ [ ] หรอ []
สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 ขามสวนนไป สวนท 5 เซนชอในเอกสาร ไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคำาถามนถาคณตองการ
ถาคณกำาลงสมครใหเดกทถกอปถมภ ใหทำาตามคำาแนะนำาเหลาน หากเดกทกคนทคณจะกำาลงสมครใหเปนเดกทถกอปถมภ หรอถาคณกำาลงสมครรบสทธประโยชนเพอเดกทถกอปถมภเพยงคนเดยว:
สวนท1 โปรดเขยนรายชอเดกทถกอปถมภทกคน เลอกชองทระบวาเดกเปนเดกอปถมภ สวนท 2 ขามสวนนไป สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 ขามสวนนไป สวนท 5 เซนชอในเอกสาร ไมจำาเปนตองกรอกหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 6 ตอบคำาถามขอนถาคณเลอกทจะตอบ
หากบางสวนของเดกในบานเเปนดกอปถมภ สวนท1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สำาหรบผใดกตาม รวมทงเดกๆ ทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"ไมมราย
ได " เลอกชองนถาเดกเปนเดกอปถมภ สวนท 2 หากครวเรอนของคณยงไมมรหสกรณ ใหขามสวนนไป สวนท 3 หากเดกคนไหนทคณสมครใหเปนเดกไรทอยอาศย ตางชาต หรอหนออกจากบาน โปรดเลอกชองทเหมาะสมและตดตอ [your school,
homeless liaison, migrant coordinator]. ถาไมใช ใหขามสวนนไป สวนท 4 กรณาทำาตามคำาแนะนำาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา
คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนเฉพาะนามสกลของผทอาศยอยในครวเรอนของคณแตละคน ทมสวนแบงในรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน ไมวาจะ เกยวของกนหรอไม (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ทมรายได คณจะตองรวมตวเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ แนบแผนกระดาษอก
ใบหากคณตองการ
คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได : สำาหรบสมาชกในครวเรอนแตละคน ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบในเดอนนนๆ คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน
ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนำามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจำานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได
ชองท 2: โปรดเขยนรายการจำานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกครอบครวแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายไดคาเกษยณอาย ประกนสงคม รายไดเสรมประกนสงคม ( ) ทหารผานศก ( VA) และสทธประโยชนสำาหรบคนพการ
ชอง ท4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมได
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions
Page 1 of 2 - Thai
Page 11
คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลเดก)
อาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สำาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4สำาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAPFDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน M
ilitaryHousingPrivatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสำาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได
สวนท 5 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม
สวนท 6 ตอบคำาถามนถาคณตองการ
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions
Page 2 of 2 - Thai
Page 12
คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลเดก)
ครวเรอนอน ๆ ทงหมด รวมทงครวเรอน WIC ใหทำาตามคำาแนะนำาเหลาน สวนท 1 เรยงรายชอทงหมดของเดกและสมาชกในครวเรอนทไดลงทะเบยนไว สำาหรบผใดกตาม รวมทงเดกๆ ทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง"ไมมราย
ได "
สวนท 2 ขามสวนนไป
สวนท 3 ขามสวนนไป
สวนท 4 กรณาทำาตามคำาแนะนำาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา
คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนเฉพาะนามสกลของผทอาศยอยในครวเรอนของคณแตละคนทมสวนแบงในรายไดและคาใชจายรวมกนเทานน ไมวาจะเกยวของกนหรอไม (เชนปยาตายาย , ญาตหรอเพอนทอยกบคณ ) ทมรายได คณจะตองรวมตวเองและเดกทกคนทอาศยอยกบคณ แนบแผนกระดาษอกใบหากคณตองการ
คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได : สำาหรบสมาชกในครวเรอนแตละคน ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบในเดอนนนๆ คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน
ชองท 1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนำามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจำานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได
ชองท 2: โปรดเขยนรายการจำานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายไดคาเกษยณอาย ประกนสงคม รายไดเสรมประกนสงคม ( ) ทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสำาหรบคนพการ ชองท4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมได
อาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สำาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4สำาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAPFDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Mi
litaryHousing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสำาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได
สวนท 5 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม
สวนท 6 ตอบคำาถามนถาคณตองการ
ขอมลสวนนจะอธบายถงวธการทเราจะใชขอมลทคณใหเรา
คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Child Care Instructions
Page 3 of 2 - Thai
Page 13
คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลผใหญ)
โปรดทำาตามคำาแนะนำาเหลานหากครวเรอนของคณไดรบ SNAP,FDPIR,SSI หรอ Medicaid: สวนท 1 เรยงเฉพาะรายชอผเขารวมทเปนผใหญ สวนท 2 โปรดเขยนรายการรหสกรณของสมาชกในครวเรอนทไดรบสทธประโยชนจาก [ ] หรอ [] หรอ [] หรอ [Medicaid] สวนท 3 ขามสวนนไป สวนท 4 เซนชอในเอกสาร ไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม สวนท 5 ตอบคำาถามนถาคณตองการ
ครวเรอนอน ๆ ทงหมด ใหทำาตามคำาแนะนำาเหลาน สวนท 1 เรยงเฉพาะรายชอผเขารวมทเปนผใหญ สำาหรบผใดกตามทไมมรายได คณจะตองเลอกชอง" ไมมรายได "
สวนท 2 ขามสวนนไป
สวนท 3 กรณาทำาตามคำาแนะนำาเหลานเพอรายงานรายไดสวนรวมของครวเรอนตงแตเดอนนหรอเดอนทผานมา
คอลมน ก -- ชอ: โปรดเขยนรายชอและนามสกลของผมสวนรวมทเปนผใหญ คสมรสของเขาหรอเธอ และผทตองพงพาเขาหรอเธอในครวเรอนทมสวนในรายไดและรายจายรวมกน
คอลมน ข -- รายไดรวมและความถในการไดรบรายได: สำาหรบสมาชกแตละครวเรอนทเปนผมสวนรวม คสมรสของเขาหรอเธอ หรอผทพงพาผมสวนรวม ใหเรยงรายการประเภทของรายไดทไดรบสำาหรบทกเดอน คณตองบอกเราวาคณมกจะไดรบเงนทกสปดาห ทกสองสปดาห เดอนละสองครง หรอทกเดอน
ชองท1: โปรดเขยนรายการรายไดรวม ไมใชเงนททางบานไดนำามาใชหลงการหกภาษ รายไดรวมเปนจำานวนเงนทไดรบกอนการหกภาษและการหกเงนอน ๆ คณควรจะสามารถคนหาไดในบลรายไดหรอสอบถามเจานายของคณทสามารถบอกคณได
ชองท 2: โปรดเขยนรายการจำานวนเงนคาสวสดการ คาสนบสนนดแลเดก และคาเลยงชพ ทสมาชกแตละคนไดในแตละเดอน ชองท 3: โปรดเขยนรายการประโยชนคาเกษยณอาย ประกนสงคม สทธประโยชนทหารผานศก (VA) และสทธประโยชนสำาหรบคนพการ
ชอง ท4: โปรดเขยนแหลงรายไดอนทงหมดรวมถงคาตอบแทนคนงาน คาตอบแทนผวางงานและผประทวงหยดงาน รายไดปกตจากผทไมไดอาศยอยในครวเรอนของคณและรายไดอนใด ใหปอนขอมลรายไดหลงจากคาใชจายในชองท 1 สำาหรบผประกอบอาชพอสระเทานน ชองท 4สำาหรบธรกจ ฟารม หรอทรพยสนใหเชาของคณ โปรดอยารวมรายไดจาก SNAPFDPIR WIC หรอประโยชนการศกษาของรฐ หากคณอยใน Mi
litaryHousing Privatization Initiative หรอไดรบคาสรบ อยารวมคาเบยเลยงสำาหรบทอยอาศยเหลานเปนรายได
สวนท 4 สมาชกในครวเรอนทเปนผใหญจะตองเซนชอในเอกสาร และปอนขอมลตวเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของพวกเขา หรอเลอกชองน ถาเขา/เธอไมมหมายเลขบตรประกนสงคม
สวนท 5 ตอบคำาถามนถาคณตองการ
ขอมลสวนนจะอธบายถงวธการทเราจะใชขอมลทคณใหเรา
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Adult Care Instructions
Page 1 of 1 - Thai
Page 14
คำาแนะนำาในการกรอกแบบฟอรม CACFP แจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร (สำาหรบผดแลผใหญ)
คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Adult Care Instructions
Page 1 of 1 - Thai
Page 15
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลเดก)
สวนท 1 สมาชกในครวเรอนทงหมดชอของเดกทไดลงทะเบยนแลว:
ชอของสมาชกทกคนในครวเรอน (ชอ , ชอกลางยอ , นามสกล)
เลอกชองนหากวาเดกคอเดกทถกอปถมภ (ความรบผดชอบทางกฎหมายของหนวยงานสวสดการหรอศาล)
* ถาเดกทงหมดทระบไวดานลางเปนเดกทถกอปถมภใหขามไปทสวนท 5 และเซนชอในแบบฟอรมน
เลอกชองนหากไมมรายได
สวนท 2 สทธประโยชน : หากสมาชกในครวเรอนของคณไดรบประโยชนจาก [State SNAP], [FDPIR], หรอ [State TANF cash assistance], ใหปอนขอมลชอและรหสกรณของผ ทไดรบผลประโยชน หากไมมใครกำาลงรบประโยชนเหลาน ใหขามไปยงสวนท 3.
ชอ:_________________________________________________ รหสกรณ: _________________________________
สวนท 3. หากเดกคนไหนทคณสมครใหเปนเดกไรทอยอาศย ตางชาต หรอหนออกจากบาน โปรดเลอกชองทเหมาะสมและตดตอ [Your School, Homeless Liaison, Migrant Coordinator at Phone #]
ไรทอยอาศย ตางชาต หนออกจากบาน
สวนท 4. ยอดรวมรายไดของครวเรอน – คณตองบอกเราวามมากเทาไหรและมความถในกนรบอยางไรก. ชอ(เรยงเฉพาะรายชอสมาชกในครวเรอนทมรายได )
ข . ยอดรวมรายไดและความถทมกจะไดรบมา 1 รายไดจากการทำางาน
กอนการหกเงน 2 คาสวสดการ คาสงเสรมเลยงด บตร คาเลยงชพ
3 คาบำานาญ คาเกษยณ คา ประกนสงคม SSI VA
4 รายไดอน ๆทงหมด
(ตวอยาง ) Jane Smith b 200/ ตอสปดาห b150/ ทกสองสปดาห b 100/ ตอสปดาห $______/________
$ $ $ $
$ $ $ $
$ $ $ $
$ $ $ $
$ $ $ $
May 2011 CACFP Meal Benefit Income EligibilityChild Care Form
Page 1 of 2 - Thai
Page 16
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลเดก)
สวนท 5 เซนชอและปอนขอมลหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม (ผใหญจำาเปนตองเซนชอ) สมาชกในครวเรอนทคนทเปนผใหญจะตองเซนชอบนใบสมคร หากสวนท 3 เสรจสนแลว ผใหญทเซนชอบนใบสมครยงตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตร
ประกนสงคมของเขาหรอเธอ หรอเลอกชอง"ขาพเจาไมมบตรประกนตวประจำาสงคม" (กรณาตรวจสอบคำาแถลงการณไดทหลงหนาน) ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมนเปนความจรงและรายไดทงหมดไดถกรายงานแลว ขาพเจาเขาใจวาศนยใหบรการการดแลชวงกลางวนจะไดรบเงนของรฐบาลกลางขนอย
กบขอมลทขาพเจาให ขาพเจาเขาใจวาเจาหนาท CACFP อาจตรวจสอบขอมล ขาพเจาเขาใจวาถาขาพเจาจงใจใหขอมลทเปนเทจ ผเขารวมอาจสญเสยผลประโยชนอาหารและขาพเจาอาจถกดำาเนนคด
เซนชอทน: _____________________________________________________ พมพชอ:______________________________________________________
วนท:________________________________________________________
ทอย:_________________________________________________________ หมายเลขโทรศพท:________________________________________________
เมอง:________________________________________________________ รฐ:_________________________ รหสไปรษณย:______________________
สหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ ฉนไมมหมายเลขบตรประกนสงคม
May 2011 CACFP Meal Benefit Income EligibilityChild Care Form
Page 2 of 2 - Thai
Page 17
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลเดก)
สวนท 6 ชาตพนธและเชอชาตของผเขารวม (เลอกกรอกหากตองการ)เลอกอตลกษณทางชาตพนธหนงชนด: เลอกหนงหรอหลายอตลกษณทางเชอชาต: ชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตนไมใชชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน
เอเชย ชาวอเมรกนอนเดยนแดงหรอชาวพนเมองอลาสกา คนขาว ชาวพนเมองฮาวายหรอชาวเกาะแปซฟกอน ๆ แอฟรกนอเมรกน
ไมตองกรอกขอมลในสวนน This is for official use only.Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12
Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________
Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____
Reason: _____________________________________________________________________________________________________
Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)
Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________
Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________
Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________
ผมสวนรวมในศนยใหบรการดแลชวงกลางวนอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟร
หรอลดราคา ถารายไดของครวเรอนของคณอยภายในขอบเขตของกราฟน
กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญทเซนชอในใบสมคร คณไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณกรอกใบสมครนในนามของเดกทถกอปถมภ หรอหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม bbbbbbbbbbbb bbbb
ition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program หรอ bbbb bbbb bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb () ขอมล วธระบการมสวนรวม ( ) อนๆ หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการอาหารกลางวนและอาหารเชา
May 2011 CACFP Meal Benefit Income EligibilityChild Care Form
Page 3 of 2 - Thai
ขนาดของครวเรอน รายป
12345678
สมาชกทเพมมาแตละคน:
Page 18
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลเดก)
คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office
of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. - 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท
-800 8778339( ) ; หรอ - 800 8456136( ) (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."
May 2011 CACFP Meal Benefit Income EligibilityChild Care Form
Page 4 of 2 - Thai
Page 19
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลผใหญ) สวนท 1 สมาชกในครวเรอนทงหมด
ชอของสมาชกครอบตรวทไดลงทะเบยนแลว:
ชอของผใหญในครวเรอนทเขารวม (ชอ , ชอกลางยอ , นามสกล)
เลอกชองนหากไมมรายได
สวนท 2 สทธประโยชน : หากสมาชกในครวเรอนของคณไดรบประโยชนจาก [State SNAP], [FDPIR], [State SSI] หรอ [Medicaid], ใหปอนขอมลชอ และรหสกรณของผทไดรบผลประโยชน หากไมมใครกำาลงรบประโยชนเหลาน ใหขามไปยงสวนท 3.
ชอ:_________________________________________________ รหสกรณ: _________________________________ สวนท 3. ยอดรวมรายไดของครวเรอน – คณตองบอกเราวามมากเทาไหรและมความถในกนรบอยางไร
ก . ชอ(เรยงเฉพาะ ผเขารวมรายการ คสมรสและบตรของพวกเขาเทานน)
ข . ยอดรวมรายไดและความถทมกจะไดรบมา
1 รายไดจากการทำางานกอนการหกเงน
2 คาสวสดการ คาสงเสรมเลยงด บตร คาเลยงชพ
3 คาบำานาญ คาเกษยณ คา ประกนสงคม SSI VA
4 รายไดอน ๆทงหมด
(ตวอยาง ) Jane Smith b 200/ ตอสปดาห b150/ ทกสองสปดาห b 100/ ตอสปดาห $______/________
$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $$ $ $ $
สวนท 4 เซนชอและปอนขอมลสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม : สมาชกในครวเรอนทคนทเปนผใหญจะตองเซนชอบนใบสมคร หากสวนท 3 เสรจสนแลว ผใหญทเซนชอบนใบสมครยงตองกรอกหมายเลขสหลกสดทาย
ของหมายเลขบตรประกนสงคมของเขาหรอเธอ หรอเลอกชอง"ขาพเจาไมมบตรประกนตวประจำาสงคม" (กรณาตรวจสอบคำาแถลงการณไดทหลงหนาน)
ขาพเจาขอรบรองวาขอมลในแบบฟอรมนเปนความจรงและรายไดทงหมดไดถกรายงานแลว ขาพเจาเขาใจวาศนยใหบรการการดแลชวงกลางวนจะไดรบเงนของ รฐบาลกลางขนอยกบขอมลทขาพเจาให ขาพเจาเขาใจวาเจาหนาท CACFP อาจตรวจสอบขอมล ขาพเจาเขาใจวาถาขาพเจาจงใจใหขอมลทเปนเทจ ผเขารวมอาจ
สญเสยผลประโยชนอาหารและขาพเจาอาจถกดำาเนนคด
เซนชอทน: _____________________________________________________ พมพชอ:______________________________________________________
วนท:________________________________________________________
ทอย:_________________________________________________________ หมายเลขโทรศพท:________________________________________________
เมอง:________________________________________________________ รฐ:_________________________ รหสไปรษณย:______________________
สหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคม: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ ฉนไมมหมายเลขบตรประกนสงคม
สวนท 5 ชาตพนธและเชอชาตของผเขารวม (เลอกกรอกหากตองการ)เลอกอตลกษณทางชาตพนธหนงชนด: เลอกหนงหรอหลายอตลกษณทางเชอชาต: ชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตนไมใชชาวสเปนและโปรตเกสหรอลาตน
เอเชย ชาวอเมรกนอนเดยนแดงหรอชาวพนเมองอลาสกา คนขาว ชาวพนเมองฮาวายหรอชาวเกาะแปซฟกอน ๆ แอฟรกนอเมรกน
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form
Page 1 of 2 - Thai
Page 20
แบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร CACFP (สำาหรบผดแลผใหญ) ไมตองกรอกขอมลในสวนน This is for official use only.
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12
Total Income: ____________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: _________
Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____
Reason: _____________________________________________________________________________________________________
Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)
Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________
Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________
Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________
ผมสวนรวมในศนยใหบรการดแลชวงกลางวนอาจมคณสมบตไดรบอาหารฟร
หรอลดราคา ถารายไดของครวเรอนของคณอยภายในขอบเขตของกราฟน
กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญทเซนชอในใบสมคร คณไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporar bbb bbbbb bbbbbbbb bbbbbb bbbbbbb () หรอ bbbbbbb bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb () ขอมล วธระบการมสวนรวม ( ) อนๆ หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการอาหารกลางวนและอาหารเชา
คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ USDA, Director, Office
of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. - 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ - 800 8456136( ) (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Adult Care Form
Page 2 of 2 - Thai
ขนาดของครวเรอน รายป12345678
สมาชกทเพมมาแตละคน:
Page 21
คณตองสงขอมลทเราตองการ หรอตดตอ[name ] ในวนท [date] หรอศนยของเราจะไมไดรบคาชดเชยคาใชจายหรออาหารฟรหรอลดราคาทเสรฟใหกบบตรหลานของคณอกตอไป
ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name _ ]
[Date]
เรยน [Name]:
เรากำาลงตรวจสอบแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb ของคณ เราตองทำาเชนนเพอใหแนใจวา bbbbb ใหประโยชนเฉพาะกบผทมคณสมบต คณตองสงขอมลใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant(s)] มคณสมบต
ถาเปนไปได ใหสงสำาเนาเอกสารแทนตนฉบบ หากคณจะสงตนฉบบ พวกมนจะถกสงกลบมาใหคณเฉพาะในกรณทคณขอ โปรดอยาสงบตร EBT หรอบตรสำาหรบรบประโยชนอนๆทคณจะตองใช
1 หากคณไดรบ SNAP,TANF หรอ FDPIR เมอคณสมครรบอาหารฟรหรอลดราคา หรอสมครโครงการเหลานหลงจากนน กรณาสงสำาเนาเหลานใหเรา:
ประกาศรบรอง bbbb bbbb หรอ bbbbb ซงแสดงวนทของการรบรอง จดหมายจาก bbbb หรอสำานกงานสวสดการทแจงวาคณไดรบการอนมตเพอใหรบสทธประโยชนจาก bbbb หรอ bbbb
2 ถาคณไดรบจดหมายฉบบนสำาหรบเดกอปถมภ :
กรณาใหขอมลชอและทตดตอสำาหรบเจาหนาทหนวยงานหรอศาลทสามารถยนยนไดวาเดกเปนความรบผดชอบทางกฎหมายของหนวยงานหรอศาล
3 หากคณไมไดรบ SNAP TANF หรอ FDPIR: ใหสงหนานพรอมกบเอกสารทแสดงใหเหนจำานวนเงนทครวเรอนของคณไดรบจากแหลงทมาของรายไดแตละอยางแหลง เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของบคคลทไดรบรายได วนท ทไดรบ จำานวน ทไดรบและความถในการรบรายไดนน กรณาสงขอมลไปยง : [address].
เอกสารทยอมรบไดรวมถง :
งาน : ตนขวหรอซองจดหมายเชคสงจายทแสดงจำานวนเงนและวธการจายเงน จดหมายจากนายจางทระบคาจางขนตนและความถทจะไดรบเงน หรอใหเตรยมเอกสารทางธรกจหรอการทำาฟารม เชนบญชแยกประเภทหรอหนงสอภาษ
ประกนสงคม คาบำานาญ หรอคาเกษยณอาย : จดหมายประกนสงคมหลงเกษยณอาย คำาสงของผลประโยชนทไดรบ หรอหนงสอแจงคาบำานาญขาราชการ
วางงาน พการ หรอคอมพคนงาน: หนงสอแจงสทธจากสำานกงานคณะกรรมการประกนการจางงานของรฐ ตนขวเชคหรอหนงสอจากคาตอบแทนของคนงานการชำาระเงนคาสวสดการ: หนงสอการไดรบประโยชนจากหนวยงานสวสดการคาสงเสยเลยงดบตรหรอคาเลยงชพ: คำาสงศาล ขอตกลง หรอสำาเนาเชคทไดรบ
รายไดอน ๆ (เชนรายไดคาเชา): ขอมลทแสดงจำานวนเงนของรายไดทไดรบ ความถทไดรบ และวนทไดรบ
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)
Page 1 of 2 - Thai
Page 22
ไมมรายได: บนทกสน ๆ เพออธบายวธทคณไดอาหาร เสอผา และทอยอาศย สำาหรบครวเรอนของคณและเมอคณคาดหวงวาจะมรายไดMilitary Housing Privatization Initiative: หนงสอหรอสญญาเชาทพกอาศยของคณซงแสดงใหเหนวาทพกของคณเปนสวนหนงใน Military Housing Privatization Initiative
กรอบเวลาของเอกสารรายไดทยอมรบ: โปรดสงเอกสารทแสดงรายไดในเวลาทคณสมครเพอรบประโยชน หากคณไมไดมขอมลเหลาน คณอาจสงเอกสารจากชวงเวลาทคณกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb จนถงเวลาการตรวจสอบขอมล
หากคณมคำาถามหรอตองการความชวยเหลอ กรณาตดตอ [name] ท [phone number].
ขอแสดงความนบถอ
[signature]
กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญ รวมทงผทเขารวมการดแลเดกคณไมจำาเปนตองใชหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณกรอกใบสมครนในนามของเดกทถกอปถมภหากคณไดใหขอมล bbbbbbbbbbbb bbbbbbbbb
Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, Food Distrib bb bbbbbb bbbbbbbbbbbb bbbbbbb bb bbbbb bbbbb () อนๆสำาหรบผเขารวมทไดรบผลประโยชนทางมออาหาร หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการ bbbbb
คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ
USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.- 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยน
หรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ 800 84( )- 56136 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Child)
Page 2 of 2 - Thai
Page 23
คณตองสงขอมลทเราตองการ หรอตดตอ[name ] ในวนท[date] หรอศนยของเราจะไมไดรบคาชดเชยคาใชจายหรออาหารฟรหรอลดราคาทเสรฟใหกบผสมครทเปนผใหญของคณอกตอไป
ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name _ ]
[Date]
เรยน [Name]:
เรากำาลงตรวจสอบแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb ของคณ เราตองทำาเชนนเพอใหแนใจวา bbbbb ใหประโยชนเฉพาะกบผทมคณสมบต คณตองสงขอมลใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant(s)] มคณสมบต
ถาเปนไปได ใหสงสำาเนาเอกสารแทนตนฉบบ หากคณจะสงตนฉบบ พวกมนจะถกสงกลบมาใหคณเฉพาะในกรณทคณขอ โปรดอยาสงบตร EBT หรอบตรสำาหรบรบประโยชนอนๆทคณจะตองใช
1 หากคณไดรบ SNAP,FDPIR,SSIหรอ Medicaid เมอคณสมครรบอาหารฟรหรอลดราคา หรอสมครโครงการเหลานหลงจากนนกรณาสงสำาเนาเหลานใหเรา:
ประกาศรบรอง bbbb bbbbb bbb หรอ Medicaid ซงแสดงวนทของการรบรอง จดหมายจาก bbbb หรอสำานกงานสวสดการทแจงวาคณไดรบการอนมตเพอใหรบสทธประโยชนจาก SNAP.
2 หากคณไมไดรบ SNAP FDPIR SSI หรอ Medicaid: ใหสงหนานพรอมกบเอกสารทแสดงใหเหนจำานวนเงนทครวเรอนของคณไดรบจากแหลงทมาของรายไดแตละอยางแหลง เอกสารทคณสงจะตองแสดงชอของบคคลทไดรบรายได วนททไดรบ จำานวนทไดรบ และความถในการรบรายไดนน กรณาสงขอมลไปยง : [address].
เอกสารทยอมรบไดรวมถง :
งาน : ตนขวหรอซองจดหมายเชคสงจายทแสดงจำานวนเงนและวธการจายเงน จดหมายจากนายจางทระบคาจางขนตนและความถทจะไดรบเงน หรอใหเตรยมเอกสารทางธรกจหรอการทำาฟารม เชนบญชแยกประเภทหรอหนงสอภาษ
ประกนสงคม คาบำานาญ หรอคาเกษยณอาย : จดหมายประกนสงคมหลงเกษยณอาย คำาสงของผลประโยชนทไดรบ หรอหนงสอแจงคาบำานาญขาราชการ
วางงาน พการ หรอคอมพคนงาน: หนงสอแจงสทธจากสำานกงานคณะกรรมการประกนการจางงานของรฐ ตนขวเชคหรอหนงสอจากคาตอบแทนของคนงานการชำาระเงนคาสวสดการ: หนงสอการไดรบประโยชนจากหนวยงานสวสดการคาสงเสยเลยงดบตรหรอคาเลยงชพ: คำาสงศาล ขอตกลง หรอสำาเนาเชคทไดรบ
รายไดอน ๆ (เชนรายไดคาเชา): ขอมลทแสดงจำานวนเงนของรายไดทไดรบ ความถทไดรบ และวนทไดรบไมมรายได: บนทกสน ๆ เพออธบายวธทคณไดอาหาร เสอผา และทอยอาศย สำาหรบครวเรอนของคณและเมอคณคาดหวงวาจะมรายไดMilitary Housing Privatization Initiative : หนงสอหรอสญญาเชาทพกอาศยของคณซงแสดงใหเหนวาทพกของคณเปนสวนหนงใน Military Housing Privatization Initiative
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)
Page 1 of 2 - Thai
Page 24
กรอบเวลาของเอกสารรายไดทยอมรบ: โปรดสงเอกสารทแสดงรายไดในเวลาทคณสมครเพอรบประโยชน หากคณไมไดมขอมลเหลาน คณอาจสงเอกสารจากชวงเวลาทคณกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb จนถงเวลาของการตรวจสอบขอมล
หากคณมคำาถามหรอตองการความชวยเหลอ กรณาตดตอ [name] ท [phone number].
ขอแสดงความนบถอ
[signature]
กฎหมายอาหารกลางวนโรงเรยนแหงชาต รชารด บ รสเซล จะตองใชขอมลในใบสมครน คณไมจำาเปนทจะตองใหขอมลดงกลาว แตหากคณไมใหขอมลกบเรา เราจะไมสามารถอนมตใหผสมครของคณไดอาหารฟรหรอลดราคา คณจะตองกรอกหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมของสมาชกในครวเรอนทเปนผใหญ รวมทงผทเขารวมการดแลผใหญชวงกลางวน คณไมจำาเปนตองใชหมายเลขสหลกสดทายของหมายเลขบตรประกนสงคมนหากคณไดใหขอมลรหสกรณของผเขารวม bbbbbbbbbbbb
Nutrition Assistance Program (SNAP), Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) หรอขอมล วธระบการมสวนรวม bbbbb อนๆ bbb หรอ Medicaid หรอเมอคณระบวาผใหญในครวเรอนทเซนชอไวไมมหมายเลขบตรประกนสงคม เราจะใชขอมลของคณเพอตรวจสอบวาผสมครของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาหรอไม และสำาหรบการบรหารและการบงคบใชของโครงการ bbbbb
คำาแถลงการไมแบงแยก : สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ US
DA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.- 202509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยน
หรอเปนใบ สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ 800 84( )- 56136 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification (Adult)
Page 2 of 2 - Thai
Page 25
เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลวรายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สำาหรบผดแลเดก)
ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name ]
[ Date: ]
เรยน [ Name ]:
เราไดตรวจสอบขอมลทคณสงใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant] จะมคณสมบตรบอาหารฟรหรอลดราคาในศนยของเราแลว และไดตดสนใจวา: ผสมครของคณมคณสมบตทไมเปลยนแปลง
เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมลดราคาเปนฟร เพราะรายไดของคณอยภายใตขอกำาหนดการรบอาหารฟร ผสมครของคณจะไดรบอาหารทไมมคาใชจาย
เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมฟรเปนลดราคา เพราะรายไดของคณอยนอกขอกำาหนดการรบอาหารฟร
เรมตน [วนท] ผเขารวมไมมคณสมบตไดรบฟรหรอลดราคา ดวยเหตผลดงตอไปน (s): ___ ระเบยนแสดงวาคณไมไดรบ bbbb bbbb หรอ bbbbb ___ รายไดของคณเกนขดจำากดสำาหรบการไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ___ คณไมไดระบ : ________________________________________________________________________________ ___ คณยงไมไดตอบคำาถามของเรา
หากรายไดของครวเรอนของคณตำาลงหรอขนาดของครวเรอนของคณเพมขน คณอาจจะสมครใหมโดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb อกใบ หากคณไมไดแสดงหลกฐานการมคณสมบตในปจจบน คณจะถกขอใหทำาเชนนนถาคณสมครใหม
หากคณไมเหนดวยกบการตดสนใจครงน คณอาจพดคยกบ [name] ท [phone] . นอกจากนคณยงมสทธทจะฟงคำาพจารณาทเปนธรรม หากคณขอขนศาลในวนท [date] ผสมครของคณจะยงคงไดรบการลดราคาอาหารหรอไดอาหารฟรจนถงคำาสงศาลอยางเปนทางการจะมการตกลง นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการโทรหรอเขยนมาท: [name] , [address] , [p
hone number].
ขอแสดงความนบถอ
[signature]
คำาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ US
DA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.202- 509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Child) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai
Page 26
เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลวรายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สำาหรบผดแลเดก)
สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ -800 84561( ) 36 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน ."
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Child) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai
Page 27
เราไดตรวจสอบผลประโยชนอาหาร CACFP ของคณแลวรายละเอยดตามแบบฟอรมรายไดทมคณสมบต (สำาหรบผดแลผใหญ)
ศนย / หนวยงานสปอนเซอร : [ Name ]
[ Date: ]
เรยน [ Name ]: เราไดตรวจสอบขอมลทคณสงใหเราเพอพสจนวา [name(s) of participant] จะมคณสมบตรบอาหารฟรหรอลดราคาใน
ศนยของเราแลว และไดตดสนใจวา: ผสมครของคณมคณสมบตทไมเปลยนแปลง
เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมลดราคาเปนฟร เพราะรายไดของคณอยภายใตขอกำาหนดการรบอาหารฟร ผสมครของคณจะไดรบอาหารทไมมคาใชจาย
เรมตงแต [date]ผสมครของคณมคณสมบตไดรบอาหารจากเดมฟรเปนลดราคา เพราะรายไดของคณอยนอกขอกำาหนดการรบอาหารฟร
เรมตน [วนท] ผเขารวมไมมคณสมบตไดรบฟรหรอลดราคา ดวยเหตผลดงตอไปน (s): ___ ระเบยนแสดงวาคณไมไดรบ bbbb bbbbb bbb หรอ Medicaid. ___ รายไดของคณเกนขดจำากดสำาหรบการไดรบอาหารฟรหรอลดราคา ___ คณไมไดระบ : ________________________________________________________________________________ ___ คณยงไมไดตอบคำาถามของเรา
หากรายไดของครวเรอนของคณตำาลงหรอขนาดของครวเรอนของคณเพมขน คณอาจจะสมครใหมโดยการกรอกแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb อกใบ หากคณไมไดแสดงหลกฐานการมคณสมบตในปจจบน คณจะถกขอใหทำาเชนนนถาคณสมครใหม
หากคณไมเหนดวยกบการตดสนใจครงน คณอาจพดคยกบ [name] ท [phone] . นอกจากนคณยงมสทธทจะฟงคำาพจารณาทเปนธรรม หากคณขอขนศาลในวนท [date] ผสมครของคณจะยงคงไดรบการลดราคาอาหารหรอไดอาหารฟรจนถงคำาสงศาลอยางเปนทางการจะมการตกลง นอกจากนคณยงอาจขอใหมการขนศาลโดยการโทรหรอเขยนมาท: [name] , [address] , [p
hone number].ขอแสดงความนบถอ
[signature]
คำาแถลงการไมแบงแยก: สวนนจะอธบายวาคณตองทำาอยางไรถาคณเชอวาคณไดรบการบรการทไมเปนธรรม "ตามกฏหมายของรฐบาลกลางและของนโยบายของกรมวชาการเกษตรประจำาประเทศสหรฐอเมรกา สถาบนนถกหามใหดำาเนนการบนพนฐานของการเหยยดเชอชาต สผว ชาตกำาเนด เพศ อาย หรอความพการ หากตองการยนเรองรองเรยนเกยวกบการแบงแยก กรณาตดตอ US
DA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.202- 509410 หรอโทรตดตอฟรทาง - 866 6329992( ) ( Voice) บคคลใดทมปญหาการไดยนหรอเปนใบ
สามารถตดตอ USDA ผานบรการการถายทอดของรฐท -800 8778339( ) ; หรอ -800 84561( ) 36 (ภาษาสเปน ). USDA เปนผใหและผจางทนำาเสนอโอกาสทเทาเทยมกนกบทกคน."
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility Form Letter of Verification Results (Adult) (Pricing programs only) Page 1 of 1 - Thai
Page 28
ใชขอมลรวมกนกบ Medicaid / SCHIP
เรยนบดามารดา/ผปกครอง:หากบตรหลานของคณมสทธไดรบมออาหารฟรหรอในราคาลด พวกเขายงอาจจะสามารถรบสทธประโยชนประกนสขภาพฟรหรอในราคาลดไดจาก Medicaid หรอ State Children's Health Insurance Program ดวย ( ) เดกทมประกนสขภาพมแนวโนมทจะไดรบการดแลสขภาพทปกตและมโอกาสนอยทจะเจบปวย
เนองจากประกนสขภาพเปนสงสำาคญสำาหรบสขภาพของเดกๆ กฎหมายไดอนญาตใหเราแจง Medicaid และ SCHIP วาบตรหลานของคณมคณสมบตไดอาหารฟรหรอลดราคาเวนแตคณจะบอกเราวาอยาแจงขอมลนนๆ Medicaid และ bbbbb จะใชขอมลเพอระบตวเดกทอาจมคณสมบตในการเขารวมโครงการของพวกเขาเทานน เจาหนาทโครงการสามารถตดตอคณไดเพอเสนอใหลงทะเบยนบตรของคณ อยางไรกตาม การกรอกขอมลในแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb นนไมไดเปนการลงทะเบยนบตรของทานในการประกนสขภาพโดยอตโนมต
หากคณไมตองการใหเราเปดเผยขอมลของคณกบ Medicaid หรอ bbbbb ใหกรอกแบบฟอรมดานลางและสงแบบฟอรมทมคณสมบตรายไดของคณไปท [address] ในวนท [date] . การสงใบสมครนจะไมเปลยนแปลงการทบตรหลานของคณจะไดรบอาหารฟรหรอลดราคาลงหรอไม
ไม ! ขาพเจาไมตองการใหขอมลบนแบบฟอรมแจงรายไดเพอสมครคณสมบตรบผลประโยชนมออาหาร bbbbb ของขาพเจาในถกแบงปนใหกบ Medicaid หรอ State Children's Health Insurance Program
หากคณตอบไม ใหกรอกแบบฟอรมดานลาง
ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________
ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________
ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________
ชอเดก : ___________________________________________________________________________________________
ลายเซนของบดามารดา / ผปกครอง : _____________________________________________________________________
วนนวนท __________________________________________________________________________________________
พมพชอของคณ : ____________________________________________________________________________________ทอย : ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________
หากตองการขอมลเพมเตม กรณาตดตอ [name] ท [phone]
May 2011 CACFP Meal Benefit Income Eligibility FormSharing Information with Medicaid/SCHIP
Page 1 of 1 - Thai