08/01/2013 1 • Família: Micrococcaceae • Gênero: Staphylococcus do grego: staphylé – “cacho de uvas” • Cocos Gram + (1 μm) Culturas velhas coram como Gram - • Não formam endósporos • Catalase positivos (≠ estrepto) • Microbiota normal do homem e animais • Grupo heterogêneo • Imóveis; crescem em meio contendo NaCl 0,5% (18º - 40º C) • Anaeróbios facultativos (maioria) Exceções: S. aureus anaerobius e S. saccharolyticus • Flora normal/patogênicos Supuração, abscessos, infecções piogênicas, septicemia fatal Transmissão de Doenças por Contato Direto S. aureus subsp. aureus (coag +) S. equorum S. aureus subsp. anaerobius (coag +) S. arlettae S. epidermidis S. gallinarum S. capitis subsp. capitis S. simulans S. capitis subsp. urealyticus S. carnosus subsp. carnosus S. caprae S. carnosus subsp. utilis (1999)* S. saccharolyticus S. piscifermentans S. warneri S. condimenti (1998)* S. pasteuri S. felis S. haemolyticus S. lutrae (coag +) S. hominis subsp. hominis S. intermedius (coag +) S. hominis subsp. novobiosepticus S. delphini (coag +) S. lugdunensis S. hyicus (coag +) S. schleiferi subsp. schleiferi S. fleuretti (2000)* S. schleiferi subsp. coagulans (coag +) S. muccinus (1998)* S. muscae S. chromogenes S. auricularis S. sciuri subsp sciuri S. saprophyticus subsp. saprophyticus S. sciuri subsp. rodentium S. saprophyticus subsp. bovis S. sciuri subsp. carnaticus S. cohnii subsp. cohnii S. lentus S. cohnii subsp. urealyticum S. vitulus S. xylosus S. kloosii Bannerman, 2007 Manual of Clinical Microbiology, 7 th ed * Int. J. Syst. Evol. Microbiol. Staphylococcus Staphylococcus (41 (41 espécies espécies e e 24 24 subespécies subespécies)
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• Família: Micrococcaceae• Gênero: Staphylococcus do grego: staphylé –“cacho de uvas”
• Cocos Gram + (1 µm)
�Culturas velhas coram como Gram -
• Não formam endósporos
• Catalase positivos (≠ estrepto)
• Microbiota normal do homem e animais• Grupo heterogêneo
• Imóveis; crescem em meio contendo NaCl
0,5% (18º - 40º C)
• Anaeróbios facultativos (maioria)
�Exceções: S. aureus anaerobius e S. saccharolyticus
• Flora normal/patogênicos
� Supuração, abscessos, infecções piogênicas,
septicemia fatal
Transmissão de Doenças por Contato Direto
S. aureus subsp. aureus (coag +) S. equorum
S. aureus subsp. anaerobius (coag +) S. arlettae
S. epidermidis S. gallinarumS. capitis subsp. capitis S. simulansS. capitis subsp. urealyticus S. carnosus subsp. carnosusS. caprae S. carnosus subsp. utilis (1999)*
S. saccharolyticus S. piscifermentansS. warneri S. condimenti (1998)*S. pasteuri S. felisS. haemolyticus S. lutrae (coag +)S. hominis subsp. hominis S. intermedius (coag +)S. hominis subsp. novobiosepticus S. delphini (coag +)
S. lugdunensis S. hyicus (coag +)S. schleiferi subsp. schleiferi S. fleuretti (2000)*S. schleiferi subsp. coagulans (coag +) S. muccinus (1998)*
S. muscae S. chromogenesS. auricularis S. sciuri subsp sciuriS. saprophyticus subsp. saprophyticus S. sciuri subsp. rodentium
S. saprophyticus subsp. bovis S. sciuri subsp. carnaticusS. cohnii subsp. cohnii S. lentusS. cohnii subsp. urealyticum S. vitulusS. xylosus
S. kloosii Bannerman, 2007 Manual of Clinical Microbiology, 7th ed
* Int. J. Syst. Evol. Microbiol.
StaphylococcusStaphylococcus(41 (41 espéciesespécies e e
24 24 subespéciessubespécies))
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↑Prevalência na microbiota- Pele- Mucosas
INFECÇÃO
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• S. aureus
�Coagulase-positivo
� Importante patógeno humano
� Infecção cutânea – intoxicação alimentar –
choque tóxico
�Colônias cinzas – amarelo-douradas intensas
�Hemolíticos
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• Infecções por estafilococos coagulase-
negativos
�S. epidermidis
�Colônias branca a cinza
• Fermentação com produção de ácido lático
(sem produção de gás)
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• Resistentes ao calor (50 ºC/30 min), ao
ressecamento e NaCl a 9%
• Inibição rápida e efetiva
�Haxaclorofeno a 3%
• Resistência variável a antimicrobianos
�Produção de β-lactamases (plasmidial)
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• Estrutura antigênica
�Peptideoglicano (IL-1)
�Ácidos teicoicos e lipoteicoicos: especificidade
de ligação a fibronectina em cél. epiteliais bucais
e nasais e emhemácias
�ProteínaA (SpA)
• Ligação a Fc - IgG1, IgG2 e IgG4
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>90% das cepas de S. aureusGeração de efeitos anticomplementares, quimiotáticos,anti-fagocitários, com liberação de histamina, reações dehipersensibilidade e lesão plaquetária
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�Cápsula anti-fagocítica (ausência de Acs
específicos): 11 sorotipos
�Adesinas
- Ligação à fibronectina (FnpA e FnpB)
- Ligação ao fibrinogênio (ClfA e ClfB, fator clumping)
- Ligação ao colágeno (CNA)
�Enzimas e toxinas
• Catalase , coagulase e fator de agregação
Coagulase + pró-trombina = polimerização da fibrina
Fator de agregação: presente na superfície de S. aureus;responsável pela adesão bacteriana ao fibrinogênio e fibrina -agregação
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• Fatores de virulência
�Produtos extracelulares
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Responsáveis pela invasão Responsáveis pela invasão tecidual tecidual
COAGULASE– transforma fibrinogênio em fibrina – fator clumping
HEMOLISINAS (α, β e δ - toxinas )– atuamsobre leucócitos e hemácias
LEUCOCIDINAS (γ-toxinas) – degranulam PMN através da formação deporos
FOSFOLIPASES
BETA-LACTAMASES
�Exotoxinas
• α-toxina
- Hemolisina
• β-toxina
- Degrada esfingomielina
- Tóxica para vários tipos celulares
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ββββ-toxina
αααα-toxina
• δ-toxina
- Heterogênea
- Desestruturamembranas biológicas
- Possível papel em doenças diarreicas
• γ-toxina
- PVL (Panton-Valentine leukocidin)
- Leucocidinas (formação de póros)
Transmissão de Doenças por Contato Direto
A PVL pode ser produzida por cepas suscetíveis a β-lactâmicos e, na maioria dasvezes, por cepas de CA-MRSA – A importância da toxina PVL, na virulência ena epidemiologia destas, é um fato de grande debate
A PVL é citotóxica para monócitos, macrófagos e PMNBaixas concentrações - ativa fenômenos que desencadeiam apoptoseAltas concentrações - lise celular, podendo acarretar necrose tecidual - resposta inflamatória exagerada e danos ao hospedeiro
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�Toxinas esfoliativas
• Toxina epidermolítica (super-Ags)
- Duas proteínas
- ProteínaA: cromossômica, termoestável
- Proteína B: plasmidial, termolábil
- Descamação generalizada (dissolução da
matrizmucopolissacarídica da epiderme)
Transmissão de Doenças por Contato Direto
�Toxinas da síndrome do choque tóxico
• TSST-1 (super-Ag)
• Ligação a MHC-II → estímulo LT → febre /
choque e comprometimento multissistêmico
(incluindo erupção cutânea descamativa)
• 20%dos isolados de S. aureus
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�Enterotoxinas (super-Ags)
• Múltiplas (A-E, G-I, K-M)
• 50%podem produzir 1 ou +
• Termoestáveis
• Resistemà ação das enzimas intestinais
• Importante em infecção alimentar
• 25µg tox. B – vômitos e diarreia
Transmissão de Doenças por Contato DiretoFatoresFatores de de virulênciavirulência de de S. S. aureusaureus
ProteínasProteínas estruturaisestruturais e e produtosprodutos secretadossecretadosvsvs curvacurva de de crescimentocrescimento
Gordon R J , Lowy F D Clin Infect Dis. 2008;46:S350-S359A) Proteínas de superfície e secretadasB) e C) Corte transversal do envelopeTSST-1: toxina da síndrome do choque tóxico
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Adaptado de: Gordon R J , Lowy F D Clin Infect Dis. 2008;46:S350-S359
Tipo de fator de virulência Fator de virulência (exemplo) Sintomas clínicos relacionados
Envolvidos na adesão Fator clumping, proteínas ligantes de fibronectina,colágeno e proteínas ligantes de sialoproteínas ósseas
Endocardite, osteomielite, artrite séptica, infecções porpresença de catéteres e próteses
Envolvidos na persistência Formação de biofilme, variantes coloniais e persistência intracelular
Infecções relapsas, fibrosecística e as síndromes acima
Envolvidos na evasão /destruição da defesa do hospedeiro
Leucocidinas, proteína A Infecções de pele invasivas e pneumonia neucrotizante (CA-MRSA + PVL), abscessos (peptídeos capsulares)
Envolvidso na penetração/invasão tecidual
Proteases, lipases, nucleases, hialuronidases, elastase, fosfolipase C
Destruição tecidual e infecções metastáticas
Envolvidos nas doenças mediadas por toxina e/ou sepse
Enterotoxinas, TSST-1, toxinas esfoliativas A e B, ácidos teicóicos, peptidoglicano
Intoxicação alimentar, síndrome do choque tóxico,síndrome da pele escaldada, impetigo bolhoso, sepse
Sem papel definido Coagulase, ACME, bacteriocina
• PatogêneseTransmissão de Doenças por Contato Direto
� S. aureus → patógeno extremamente versátil
� 30% da população colonizada / 50% de pacientes crônicos
� Bactéria de maior prevalência em infecções hospitalares e comunitárias
�S. saprophyticus (2º agente em infecção urinária comunitária
entremulheres jovens e sexualmenteativas)
�S. lugdunensis e S. schleiferi (espécies novas com
potencial virulento similar ao de S. aureus; endocardites de válvulas
naturais)
�Outras espécies - bacteremias, IRCP
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• Espécies comensais
�S. epidermidis e S. hominis – pele e mucosa
�S. saprophyticus – trato vaginal
• Emergência de CoNS resistentes à meticilina
�Aumento da resistência (75% em 2008)
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• S. epidermidis
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Produção de biofilme – 2 etapas:(1) aderência rápida ao polímero (biomaterial) - adesinas(2) formação de multicamadas (PIA, AAP)
• Diagnóstico
�Amostras: swab de superfície, pus, sangue,
aspirado traqueal ou LCR para cultura (local)
�Esfregaço
• cocos Gram+
• Saprofíticos e patogênicos indistinguíveis
�Cultura
• Ágar-sangue
• Ágarmanitol salgado (S. aureus)
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�Teste da catalase
�Teste da coagulase
�Teste de sensibilidade
• Microdiluição em placa
• Disco-difusão
� Sorologia e tipagem (PFGE e MLST)
• Pouco valor prático
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Fator “clumping”
Teste da coagulaseem tubo
Teste da catalase
�Testes rápidos
• Staphy Test (Probac)
• Pastorex® Satph Plus Kits (BioRad)
• Becton’s Staph Test (BectonDickinson)
• RAPIDEC Staph Kit (BioMeriuex Vitec Inc.)
• Prolex TM – Blue Staph Latex Kits (PRO-LAB
diagnostics)
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Aprovado Teste Rápido para Diagnóstico de Staphylococcus aureus
FDA aprova teste rápido para diagnosticar infecçãopor Staphylococcus aureus. Exame é capaz de indentificar seas bactérias são resistentes à meticilina (MRSA) oususcetíveis à meticilina (MSSA)A agência reguladora de alimentos e medicamentos dos Estados Unidos, a Food a nd Drug Adminis tration (FDA), ap rovou oprimeiro teste para infecções por Staphylococcus a ureus (S. aureus). O e xame em questão é capaz de identificar rapidamente se
as bactérias são resistentes à meticilina (MRSA) oususcetív eis à meticilina (MSSA).Há muitos tipos diferentes de bactériasestafilococos, que causam infecções de pele, alimentação, pneumonia e infecções do sangue (envenenamento do sangue). Emboraalgumas infecções por S.aureus sejam facilmente tratadas com antibióticos, outras são resistentes (MRSA) a antibióticos
comumente prescritos como a penicilina e amoxicilina.O teste de cul tura de sangue Ke yPath MRSA / MSSA determina se o crescimento de bactérias na amostra de hemocultura
positiv a de um paciente são MRSA ou MSSA dentro de cerca de cinco horas depois que o primeiro crescimento bacteriano édetectado na amostra. Além dos equipamentos de cultura de sangue, o teste não exige quaisquer instrumentos específicos para obter
resultados, o que o torna útil em qualquer laboratório."A liberação deste teste dá aos profissionais de saúde um exame que pode confirmar S.aureus e, em seguida, identificar se a bactériaé MRSA ou MSSA", disse Alberto Gutierrez, Ph.D., diretor do Office of In Vitro Diagnostics Dev ice Evaluation and Safety do
Centro para Disposi tiv os e Saúde Radiológica da FDA. "Isso não só poupa tempo em diagnosticar infecções potencialmentefatais, mas também permite que os profissionais de saúde otimizem o tratamento e comecem com as precauções de contato
necessárias para impedir a propagação do organismo".Infecções por MRSA pode ocorrer em qualquer lugar; no entanto, as infecções que aparecem em contextos de cuidados de saúde
são geralmente mais graves e potencialmente fatais dado que os pacientes que receberam tratamento nestas instalações podem tero sistema imunol ógico enfraquecido e frequentemente terem sido submetidos a procedimentos como a cirurgia, o que permite umapropagação mais fácil de bactérias diretamente no corpo.
A FDA baseou sua liberação em um estudo clínico de 1.116 amostras de sangue avaliadas nos quatro maiores centros hospitalaresdos EUA. Entre os organismos indicados como S.aureus, a determinação de MRSA foi de 98,9% de precisão (178/180) e a
determinação MSSA foi de 99,4% de precisão (153/154).O teste de cultura de sangue KeyPath MRSA/ MSSA é fabricado pela MicroPhage Inc., de Longmont, Colorado.
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BASEADO EM RESULTADOS DE SENSIBILIDADE
•Meticilina – para amostras sensíveis pelo antibiograma
•Vancomicina – para amostras resistentes a oxacilina
•Amostras resistentes à vancomicina:
. Ação sinérgica de Vancomicina+ beta-lactâmicosou sulfametoxazol-trimetoprim
Cepas VISA – “vancomycin intermediate Staphylococcus aureus”Cepas hetero-VISA – expressão heterogênea da resistência à VC
2001 – Brasil (Oliveira et al) cepas da Unidade de queimados
2002 - Michigan (MMWR, CDC)- ferida cirúrgicaAltos níveis de resistência à vancomicina (CMI ≥ 32 µg/mL)
gene vanA – cepas VRSA
�Resistência a vancomicina
• SARV
• Gene de resistência dos enterococos vanA e
genemecA
�Resistência plasmidial a Tc, Eri,
aminoglicosídeos e outros
�Tolerância – endocardite crônica
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Santos, A. L., et al. J Bras Patol Med Lab , 2007
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Critérios que definem amostras CA-MRSA: (CDC, 2003)
-Isolamento do agente dentro de 48 horas após admissão hospitalar-ausência de internação ou qualquer contato clínico até 1 ano antes-ausência de procedimentos invasivos que atravessem o tecido cutâneo
Características das amostras CA-MRSA
-Começaram a ser isoladas no final dos anos 90 (EUA e Austrália)
-Alta prevalência entre grupos fechados (asilos, creches e prisões)
-Susceptibilidade a clindamicina
-Carreiam gene de virulência PVL (Panton-Valentine leukocidin)
-Susceptibilidade a bactrim, vancomicina, linezolida e synercide
�CA-MRSA
• Grande significância clínica
• Pele e partesmoles (mais acometidos)
• Infecção invasiva
• Morte
• Infecções de pele e pneumonia graves
- Tratamento adequado
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�BEC (Clone Epidêmico Brasileiro)
• SCCmec IIa, PVL -
• Resistentes a beta-lactâmicos, cloranfenicol,
ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina,
tetraciclina, eritromicina, lincomicina,
tripetropim-sulfametoxazol
• Disseminadas pelo Brasil
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• Mudança no perfil hospitalar das amostras
brasileiras
- MRSA SCCmec IV (CA-MRSA) em
amostras hospitalares
• Programa de Controle de Infecções
Hospitalares – Comissão de Controle de
InfecçõesHospitalares (CCIH)
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- Monitoramento das infecções relacionadas
à assistência à saúde (Lei no 9.431, 6 de Jan
de 1997)
- 40 a 80% S. aureus causa de infecções
hospitalares (37%MRSA)
Transmissão de Doenças por Contato Direto S. S. aureusaureusEPIDEMIOLOGIA MOLECULAR (PFGE)EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR (PFGE)
Clone Prevalenteno Brasil
Clones epidêmicos de ORSA/MRSA
→ facilidade de transmissão, rápida disseminação intra e inter-hospitalar
→Padrões clonais idênticos em Padrões clonais idênticos em regiões geográficas distantesregiões geográficas distantes
→→clones descritosclones descritos: : NovaYork/Japão, ibérico, sul NovaYork/Japão, ibérico, sul americano (brasileiro), clone americano (brasileiro), clone pediátricopediátrico
⇓⇓
Vantagens na colonização ?Vantagens na colonização ?
Características específicas de Características específicas de virulência ?virulência ?
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SCNEPIDEMIOLOGIA MOLECULAR (PFGE)
Staphylococcus epidermidisDois clones prevalentes e isolados em 5 hospitais do RJ (PFGE)(PFGE)
TRANSMISSÃO – cruzada (mãos); mãos dos profissionais de saúde (colonizados por cepas autógenas ou de outros pacientes); presença em feridas ou urina (ambiente)
SCN- profissional de saúde (cirurgias de prótese)
CONTROLE:
Pesquisa de pacientes colonizados com amostras resistentes - Cultura de swab de narina anterior
Descolonização tópica - mupirocina + banho com clorexidina
Lavagem de mãos Gene mup
Gene mecA
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�Aumento das infecções comunitárias nos
últimos 20 anos (dispositivos intravasculares)
�Aumento das infecções por MRSA
�Aumento das infecções emUTI
�Epidemias → aumento de MRSA → rápida
disseminação para outras regiões
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