mdr tb DR aDRIA

8/16/2019 mdr tb DR aDRIA

1/36

Adria Rusli

SMF Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi

RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

Jakarta

1


2/36

LATAR BELAKANG

WHO 2008: 9,2 juta pasien TB baru, 4,1 juta BTApositif dengan angka kematian 1,7 juta pasien /th

di seluruh dunia Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian

akibat TB di dunia, terjadi di negara berkembang

Kondisi diperparah dengan kejadian HIV ygmeningkat dan bertambahnya kasus MDR danXDR

2


3/36

MDR-TB ADALAH MASALAHULAH MANUSIA …

Masalah ini memakan

banyak biaya, jiwa,

daya dan merupakanancaman besar

terhadap strategi

penanggulangan TB

yang sedang berjalan

pada saat ini.

3


4/36

TB Resisten Obat: Definisi Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat

Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satuobat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid danrifampisin

Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadappaling sedikit isoniazid dan rifampisin

Extensively drug-resistant (XDR): MDRditambah resistensi terhadap fluoroquinolon danpaling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin,kanamisin, kapreomisin)


5/36

DUA TIPE:

RESISTENSI PRIMER: “KASUS BARU” Resistensi obat pada pasien yg belum pernahmendapat OAT atau pernah mendapatkan OATkurang dari satu bulan

RESISTENSI SEKUNDER (ACQUIRED):

“KASUS YANG PERNAH DIOBATI”

Resistensi obat pada pasien yg sudah pernah

menjalani pengobatan OAT selama paling sedikit satubulan

5


6/36

DISTRIBUSI MDR: TANPA RIWAYAT PENGOBATAN

Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85

Penyebaran MDR kasus baru

(yg belum pernah mendapat pengobatan OAT)

6


7/36

Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85

DISTRIBUSI MDR: RIWAYAT PENGOBATAN

Penyebaran MDR pada kasus yg punya riwayat pengobatan

7


8/36

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Perkiraan insidens global dan proporsi

MDR pada kasus TB, 2006

PERKIRAAN KASUS MDR GLOBAL

2006 Kasus TB Kasus MDR %

Kasus baru* 9.123.922 285.718 3,8

Kasus dgnriwayatpengobatan*

1.052.145 203.230 19,3

Total kasus** 10.192.986 489.139 4,8

*data dari 175 negara; **data dari 185 negara


9/36

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

PERKIRAAN KASUS MDR GLOBAL Perkiraan prevalensi MDR global (kasus aktif

diasumsi selama 2-3 tahun): 1.000.000 –1.500.000kasus

Diperkirakan 42% dari kasus MDR globalmempunyai riwayat pengobatan

50% kasus MDR global ada di China dan India,7% berikutnya ada di Federasi Rusia

WHO: Indonesia peringkat delapan dari 27negara kasus MDR tertinggi

9


10/3610


11/36

INH = 1 dalam 106

RIF = 1 dalam 108

EMB = 1 dalam 106

Strep = 1 dalam 106

INH + RIF = 1 dalam 1014

FREKUENSI MUTASI RESISTEN

11


12/36

PERKEMBANGAN RESISTENSI OBAT

1 2

3

Multiple Drugs vs. Monoterapi

I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA, E = resisten thd EMB

INH

I

R

EP

RIF

PZA

EMB

INH II

I I

I

I

12


13/36


I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA

Resistensi didapat lebih lanjut setelah penambahan satu obat

II

I I

I

I

IR IR

IR IR IR

IR

IR

IR

IR

IR IR

IR IR

IRP

II

I

I

I

I

I

II

I I

I

IIP

IR

I

INH

RIFINH

13


14/36

Populasi campuran (sensitif dan resisten)

Basil resisten thd INH

0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4

Perkembangan strain resisten thd INH karenapengobatan tidak efektif (INH monotherapy)

Pengobatan multi-drug

yang efektif


Minggu


15/36

STANDARD 14:TB RESISTEN OBAT ISTC

Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasar:

riwayat pengobatan sebelumnya,

pajanan dgn sumber yg mungkin resisten obat,

dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat,

harus diperoleh pada semua pasien.

Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnyaselalu dipantau kemungkinan terjadi resistensi obat.

Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat,maka biakan dan uji sensitifiti obat terhadap isoniazid,rifampisin dan etambutol seharusnya dilakukan segera.

15


16/36

16


17/36

DIAGNOSIS MDR TB

Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepatuntuk MDR-TB didukung oleh:

Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB

Pengenalan kegagalan obat secara dini

Uji sensitiviti obat (jika tersedia)

17


18/36

FAKTOR RISIKO Riwayat pengobatan (faktor utama)

Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus berobat

(default) Penduduk dari daerah endemis

MDR

Pajanan dgn kasus atau orang ygdiduga menderita MDR-TB

Infeksi HIV (di daerah tertentu)

DUGAAN MDR TB SECARA KLINIS

18


19/36

KRITERIA SUSPEK TB MDR1. Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 22. Pasien dengan hasil dahak tetap positif setelah

bulan ke 3 pada pengobatan kategori 2

3. Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT TBMDR

4. Gagal pengobatan kategori 1

19


20/36

KRITERIA SUSPEK TB MDR....

5. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetappositif setelah sisipan pada pengobatan kategori 1

6. Kasus Kambuh

7. Pengobatan setelah default/lalai pada pengobatan

kategori 1 atau 2.

8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekatdengan pasien TB MDR terkontaminasi, termasukpetugas kesehatan yang bertugas di bangsal TBMDR

9. TB HIV

20


21/36

Pengenalan kegagalan obat secara dini:

Batuk seharusnya membaik dalam waktu duaminggu pertama setelah pengobatan

Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi, batukmasih ada atau berulang, demam masih berlanjut,keringat malam hari dan tidak ada kenaikan beratbadan

DUGAAN MDR TB SECARA KLINIS

21


22/36

DIAGNOSIS MDR SECARA LABORATORIUM

Uji kepekaan obat, jika tersedia

seharusnya dilakukan bila:

Ada faktor risiko utk MDR

Ada tanda gagal pengobatan

Hasil uji kepekaan obat dapat:

Mengkonfirmasi diagnosis

resistensi

Menjadi pedoman pilihanpengobatan

22


23/36

23


24/36

STANDARD 15: PENATALAKSANAAN TB RESISTEN OBAT

Pasien TB yang disebabkan kuman resisten obat(khususnya MDR) seharusnya diobati denganpaduan obat khusus yang mengandung obat antituberkulosis lini kedua.

Paling tidak harus digunakan empat obat yg masih

efektif dan pengobatan harus diberikan palingsedikit 18 bulan.

Cara-cara yang berpihak kepada pasiendisyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien

terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang

berpengalaman dalam pengobatan pasien denganMDR-TB harus dilakukan.

24


25/36

PENGOBATAN MDR/XDR

Prinsip Umum dari WHO: Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat

mungkin akan efektif.

Jangan menggunakan obat yang mempunyairesistensi silang (cross-resistance).

Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien.

Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan ygberdasarkan kekuatannya.

Harus siap mencegah, memantau danmenanggulangi efek samping obat yg dipilih.

25


26/36

PERTIMBANGAN PENGOBATAN

Gunakan DOT utk semua dosis Gunakan pemberian harian Lama pengobatan minimum

18-24 bulan Bila mungkin, teruskan obat

suntik paling tidak 6 bulansetelah konversi biakan Teruskan paling tidak tiga obat

oral guna lama pengobatan yang sempurna

Jangan menambah satu obatpada regimen yang gagal

26


27/36

Obat dalam kurung = kesediaannya terbatas

OAT UNTUK MDR: WHO

GRUP 1- OAT lini pertama: etambutol, pirasinamid

GRUP 2 - Obat suntik: streptomisin, kanamisin,amikasin, kapreomisin, (viomisin)

GRUP 3- Fluoroquinolon: ciprofloxasin, ofloxasin,

levofloxasin, moxifloxasin, (gatifloxasin)

GRUP 4- Obat bakteriostatis oral: etionamid,cicloserin, para-aminosalicylic acid (prothionamid,

thioacetazon, terisadon) GRUP 5- Obat belum terbukti: clofasamin,

amoxicillin/klavulanat, claritromisin, linezolid

27


28/36

REGIMEN TERAPI

6 Z-Eto-Lfx-K-Cs/18 Z-Eto-Lfx-Cs

Resistance to Kanamycin: Replace with Capreomycin

Resistance to quinolone:

Add PAS

High dose Lfx

Resistance to Kanamycin and quinolone:

Replace with Capreomycin

Add PAS

High dose Lfx

28


29/36

29


30/36

30


31/36


32/36

Monitoring Recommended frequency

Months of treatment

0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Clinical evaluation

(+ weight)

DOT Each encounter

Sputum smear

Sputum culture

Drug Sensitivity

Testing* Chest X-ray

Liver function test

Renal Function Test(ureum, Creatinin, Uricacid)

Complete blood count

Electrolytes (Na, K, Cl,Mg) V V V V V V V V V V V V

TSH

HIV screening

Pregnancy test

32


33/36

PENYEBAB UMUM dan INTERVENSI

Tidak patuh, putus berobatDOT berpusat pada pasien, penyuluhan,

dukungan, insentif

Salah kelola, kurang keahlianKonsultasi dengan pakar, pemantauan pasien

guna mewaspadai terhadap kegagalan pengobatan,latihan utk provider

Pengobatan tidak adekuat terhadap resistensi obatMemperbaiki akses terhadap obat dan

melakukan uji kepekaan obat

STRATEGI UNTUK MENCEGAH MDR

33


34/36

KONTROL INFEKSI (MDR)TB

ADMINISTRATIF

Batasi tingkat infeksi dari pejamu Tegakkan diagnosis dan obati kasus TB secara tepat dan efektif

Pisahkan pasien TB; singkatkan masa tunggu di poliklinik,di tempat tunggu yang terbuka

Pisahkan pasien HIV dan TB

Jangan menugaskan petugas kesehatan dengan sistem kekebalantubuh yg tertekan (immunocompromised ) untuk merawat pasienTB

Hindari bayi/anak bercampur dengan pasien TB

Obati secara rawat jalan jika memungkinkan

LINGKUNGAN

Rekayasa pengontrolan (biaya sangat mahal)

Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari

PROTEKSI PRIBADI

Paling tidak efektif, sering tidak tepat

34


35/36

35


36/36

mdr tb DR aDRIA

Documents