Psiquiatra (Nadia Garib)
Psiquiatra (Nadia Garib)
Sndrome dficit atencional con hiperactividadIntroduccin Es uno
de los trastornos mentales ms comunes entre nios. Es el desorden
neuroconductual de mayor prevalencia. Un nio de cada sala de clases
en EEUU necesita ayuda por el trastorno. Trastorno heterogneo Alta
comorbilidad Base neurobiolgica Interfiere con el desarrollo de
funciones ejecutivas Interfiere en el desarrollo emocional
Continuidad en nios, adolescentes y adultosDefinicin: Cuadro clnico
se caracteriza por la presencia de sntomas de desatencin,
generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su
conducta como en la toma de decisiones; esto genera dificultades
relacionales en el colegio y en el hogar.Epidemiologa Las
estimaciones de prevalencia varan segn el mtodo de evaluacin,
sistema de diagnstico y los criterios asociados (ej. grado de
deterioro), las medidas usadas, los informadores, y la poblacin
muestreada. En el DSM-IV : nios escolares entre 3% a 5%. Nios/Nias:
9/1 en muestras clnicas 4/1 en la comunidad En muestras de la
comunidad de nios escolares, los ndices de prevalencia del desorden
se extienden generalmente de 4% hasta 12%. En Chile se han
encontrado tasas de prevalencia de 9,2% en primero bsico y 1,4% en
sexto bsico, medido por entrevistas por clnicos usando los
criterios de la CIE-10.
Aspectos clnicos centrales1. ACTIVIDAD INAPROPIADA O EXCESIVA:
Inquietud sin motivo, distinta a la del nio normal ya que perturba
el medio en el que est.2. ESCASA CAPACIDAD DE MANTENER LAATENCIN:
Son descritos como los profesores como incapaces de mantener la
atencin por breves segundos. Sin embargo son capaces de
concentrarse por horas en alguna actividad que les interesa y para
la cual tienen habilidades especiales, por ejemplo televisin,
juegos de armar, etc.3. DIFICULTAD PARA CONTROLAR IMPULSOS:
Dificultad para esperar turnos, interrumpen a otros, contestan sin
escuchar las preguntas y practican actividades fsicas peligrosas
sin considerar consecuencias.4. DIFICULTADES EN LA RELACIONES CON
OTROS.
Subtipos clnicos1. Con predominio de inatencin (20% - 30%)
Fcilmente distrctil. Sin excesiva hiperactividad ni impulsividad en
conducta.2. Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad (15%)
Extremadamente hiperactivo e impulsivo. Inatencin leve o ausente.
En general en nios menores.3. Tipo Combinado (50% 60%) Subtipo ms
frecuente. Presenta 3 signos centrales del trastorno.
ATENCIN Atencin: Orientacin de la actividad psquica hacia algo
que se experimenta. Situaciones externas: sensaciones,
percepciones. Situaciones internas. Pensamientos sentimientos. -
Espontnea o voluntaria. Atencin selectiva: Habilidad para centrarse
en la informacin relevante de la tarea e ignorar otros estmulos
cercanos. Atencin sostenida: Mantenimiento persistente de la
atencin a pesar de la frustracin y el aburrimiento. Se relaciona
con la capacidad de concentracin en una tarea especfica.
Disfunciones de la atencin Baja concentracin. Distractibilidad:
Dificultad para atender selectivamente a los estmulos relevantes de
una situacin e ignorar los irrelevantes. Perodos cortos de atencin.
Estilos impulsivos de atencin. Sintomatologa vara y es ms evidente
con el desarrollo. Estas dificultades se intensifican en contextos
grupales.
Manifestaciones conductuales de la falta de atencin No prestan
atencin suficiente a los detalles o cometen errores por descuido en
las tareas escolares. Trabajo descuidado Presentan dificultades
para mantener la atencin en forma sostenida, les resulta difcil
persistir en la tarea hasta finalizarla. Parecen tener la mente en
otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se les est
diciendo. Se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes e
interrumpen frecuentemente las tareas. Pueden proceder a cambios
frecuentes de una actividad a otra sin finalizar ninguna de ellas.
A menudo no siguen instrucciones ni rdenes y no llegan a completar
tares escolares. Las tares que exigen un esfuerzo mental sostenido
son experimentadas como desagradables y sensiblemente aversivas.
Hbitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales
dispersos. En situaciones sociales presentan cambios frecuentes de
conversacin, no escuchar a los dems,no atender las conversaciones y
no seguir los detalles o normas de juego o actividades.
HIPERACTIVIDAD Actividad corporal excesiva y desorganizada que
con frecuencia no tiene un objetivo concreto, lo que permite
diferenciarla de la sobreactividad. Suelen presentarse dificultades
a nivel de motricidad gruesa. Se pueden observar movimientos
involuntarios de dedos. Estn inquietos y movindose en el asiento.
Exceso de correr o saltar en situaciones inadecuadas.
IMPULSIVIDAD Conducta descontrolada en cuanto a las
consecuencias de sus acciones y demandando gratificaciones
inmediatas. Tendencia a responder de forma rpida e incorrecta en
las tareas que implican resolucin de problemas. Dificultad para
aplazar respuestas. Dar respuestas precipitadas antes que las
preguntas hayan sido completadas. Dificultad para respetar turnos.
Interrumpen o interfieren frecuentemente a otro. Hacen comentarios
fuera de lugar. Falta de atencin a las normas.
Fisiopatologa Mucha investigacin apoya la idea que el sistema
catecolaminrgico media en el inicio y expresin de los sntomas. Vas
implicadas: Va noradrenrgicaprefrontal Va dopaminrgica
meso-cortical Dficit de neurotransmisores catecolamnicos
queocasionan una disfuncin del sistema de control prefrontal sobre
la atencin y la conducta. Los estudios tambin apoyan la idea que el
SDAH se puede deber a la desregulacin de la corteza frontal,
estructuras subcorticales y conexiones entre ellas.AFECTACIN DE LAS
FUNCIONES EJECUTIVAS Controlan la organizacin y la planeacin
caractersticas de la memoria no verbal de trabajo, la
internalizacin del lenguaje, la auto regulacin del afecto y la
motivacin, as como el anlisis y la sntesis conductual. Este impacto
sobre las funciones ejecutivas afectan directamente la habilidad
del individuo para auto manejarse y limitan su capacidad de:
Considerar su comportamiento en el contexto de los eventos pasados
y las posibles consecuencias futuras. Auto regular reacciones
emocionales, motivar el esfuerzo hacia metas. Coordinar la
evaluacin de la conducta mediante el anlisis de los eventos y la
sntesis de las ideas. La corteza prefrontal es esencial. DA y NA
los NT ms implicados. La adquisicin de las funciones ejecutivas
comienzan alrededor de los 12 meses y se desarrollan lentamente con
picks a los 4 y 18 aos, se estabilizan y luego declinan. SDAH
presenta alteraciones en la funciones ejecutivas: Organizacin,
priorizacin y activacin del trabajo Focalizacin, atencin sostenida
y cambio del foco de la atencin. Manejo de la frustracin y
modulacin de las emociones. Regulacin de la vigilia y esfuerzo
sostenido. Utilizacin de la memoria de trabajo y acceso a la
memoria. Monitoreo y accin autorregulatoria.
GenticaLos estudios de mellizos indican que ciertos genes median
la susceptibilidad a SDAH, los que se han involucrado son DRD4 y
DAT, si bien se necesita ms trabajo para precisar cules seran los
involucrados, parece poco probable que un gen nico cause el
trastorno, ms bien varios genes actuaran juntos para formar el
sustrato gentico del trastorno.
Factores Implicados Factores genticos, y familiares (50% de los
hijos de un padre con SDAH tambin tiene el trastorno). Estructura
cerebral y normalidad funcional. Factores prenatales y perinatales.
Txicos ambientales (alcohol, y tabaco durante el embarazo,
contaminacin con plomo, otros). Factores estresores psicosociales.
Los factores de riesgo ambiental sugieren que estos ejercen un
pequeo pero significativa influencia sobre el origen del SDAH. En
conclusin el origen es multifactorial, donde ninguno de los
factores sera causa necesaria o suficiente. Si estos factores se
combinan de una manera aditiva o interactiva es desconocido.
Aspectos Evolutivos LACTANTE Presentan alteraciones del sueo
(duermen poco, se mueven mucho y despiertan con frecuencia).
Presentan problemas de alimentacin (inapetencia, lloran entre las
comidas, comen por periodos breves de tiempo). Presentan
irritabilidad, actividad excesiva y llanto. Estn propensos a
accidentes y necesitan constante supervisin.PREESCOLAR Son nios muy
activos y claramente impulsivos Son ms activos en juegos libres que
nios controles. En situaciones ms estructuradas sus actividades
inapropiadas son claramente evidentes. La impulsividad se expresa
cambiando de actividad impredeciblemente, cruzando las calles sin
mirar, arrebatando juguetes, o pegndole a otros nios sin
provocacin. ESCOLAR Nios ms activos que controles. Alteraciones del
sueo. Alteracin en la concentracinADOLESCENTE ADULTO Disminuye
actividad motora. Predomina la falta de atencin e impulsividad.
Menos habilidades de las claves sociales.
Importante: No se puede diagnosticar antes de los 5 aos y tiene
una evolucin. Si surge como un cambio inesperado lo ms probable es
que no sea SDA.
Progresin se los sntomas hacia la adultez La inquietud sin rumbo
se convierte en inquietud con propsito
Generalmente no se quejan de inatencin, ya que la han compensado
parcialmente
La impulsividad en adolescentes genera consecuencias ms
serias
Diagnostico CLNICA ACTUAL: Nios derivados del sistema escolar,
consulta de los padres o sistema judicial por desatencin,
hiperactividad, impulsividad, problemas acadmicos o conductuales
Evaluar : La naturaleza del problema. Estn presentes los problemas
descritos en la definicin del cuadro clnico? Se presenta el
problema en distintos ambientes? EVALUAR EL DESARROLLO EVOLUTIVO
DEL NIO: Embarazo Lactancia desarrollo preescolar EVALUAR RITMOS
CIRCADIANOS EVALUAR TEMPERAMENTO EVALUAR SIGNOS NEUROLGICOS
BLANDOS: se evalan a partir de los 3 aos. torpeza motora: hipotona
muscular. diadococinesia. sinsinecias. falta de equilibrio esttico
y dinmico. dficit en praxiasorofaciales y manuales. dficit en
habilidades deportivas. escritura y trazos torpes pero
comprensibles.
Criterios CIE 10 Trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F90
Trastornos hipercinticos. F90.0 Trastorno de la actividad y de la
atencin. F90.1 Trastorno hipercinticodisocial. F90.8 Otros
trastornos hipercinticos. F90.9 Trastorno hipercintico sin
especificacin.
Criterios diagnsticos del TDAH y diferencias entre DSM-IV y
CIE-10 (negrita CIE-10)
Dficit de atencin1. A menudo no presta atencin suficiente a los
detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares,
en el trabajo o en otrasactividades.2. A menudo tiene dificultades
para mantener (no mantiene) la atencin en tareas o en actividades
ldicas.3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente (lo que se le dice).4. A menudo no sigue instrucciones
y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar
de trabajo (no se debe acomportamiento negativista o a una
incapacidad para comprender instrucciones).5. A menudo tiene
dificultad (presenta alteracin) para organizar tareas y
actividades.6. A menudo evita (o muestra una aversin fuerte), le
disgustan (o es renuente en cuanto a dedicarse a) tareas que
requieren un esfuerzomental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos).7. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o
actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros
o herramientas).8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes.9. A menudo es descuidado en las actividades
diarias.
Hiperactividad1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se
remueve en su asiento2. A menudo abandona su asiento en la clase o
en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado3. A
menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse
asentimientos subjetivos de inquietud)4. A menudo (hace demasiado
ruido sin motivo o) tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio5. A menudo est en marcha o
suele actuar como si tuviera un motor. (Exhibe un patrn persistente
de actividad motora excesiva queno se modifica sustancialmente por
el contexto o exigencias sociales)
Impulsividad1. A menudo precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.2. A menudo tiene dificultades para
guardar su turno. (A menudo no espera en la cola o no guarda su
turno en juegos o situaciones de grupo).3. A menudo interrumpe o se
inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en
conversaciones o juegos).4. A menudo habla en exceso (sin una
respuesta apropiada a las limitaciones sociales).
Edad de inicio: Algunos sntomas deben haber estado presentes
antes de los 6-7 aos.Duracin: Los criterios sintomticos deben haber
persistido al menos durante los ltimos 6 meses. Disfuncin: Los
sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa, debida a
los sntomas, debe haber estado presente en 2 situaciones o ms
(escuela, trabajo, casa).Discrepancia: Los sntomas son excesivos en
comparacin con otros nios de la misma edad, desarrollo y nivel de
inteligencia.Exclusin: Los sntomas no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental como ansiedad, depresin o
esquizofrenia, entre otros.
Diagnstico diferencial Trastornos de aprendizaje Retardo mental
Abuso de sustancias Desorden oposicionista Desorden conductual Mana
o desorden bipolar Desorden de ansiedad Desorden Adaptativo
Trastorno generalizado del desarrollo Desrdenes sensoriales,
especialmente sordera y deterioro visual. Dficit de atencin
inducido por medicamentos como antihistamnicos, beta agonista y
fenobarbital. Desrdenes convulsivos. Anormalidades tiroideas.
Abscesos de lbulo frontal, neoplasias. Abuso de sustancias.
Intoxicacin por plomo. Sobreactividad propia de la edad Problemas
situacionales, ambientales o familiares Sistema escolar inadecuado
Perturbacin familiar o social (ej. Divorcio, abuso, negligencia)
Patologa parental o ausencia Hogares caticos, disciplina inefectiva
Abuso o negligencia ( o ambos)
Comorbilidad 1. TOD (40%)2. Trastornos ansiosos (34%)3. ADHS
solo (31%)4. Trastornos conductuales (14%)5. Tics (11%)6.
Trastornos del nimo (4%)
Comorbilidad psicosocial Desempeo acadmico y/o laboral
disminuido Preocupaciones familiares Stress parental mayor que en
padres de nios sin TDAH Madre con ms tendencia a tener dificultades
conyugales Preocupaciones sociales mayores Pocas habilidades
sociales/ aislamiento social. Malas relaciones con pares.
Discapacidad social es un predictor significativo de Trastorno por
Abuso de sustancias o de conducta.
Intervenciones y tratamiento Tratamiento farmacolgico
Intervenciones psicolgicas Asesora y apoyo familiar Coordinacin y
participacin del sistema escolar
Intervenciones psicolgicas Estimular el desarrollo de
habilidades de autorregulacin conductual y de reflexividad. Amplia
gama de intervenciones psicolgicas individuales: terapia
cognitivo-conductual entrenamiento para el desarrollo de
habilidades sociales intervenciones orientadas a la resolucin de
problemas Complementan efectos del tratamiento farmacolgico.
Asesora y apoyo familiar Mejorar dificultades de manejo
conductual y calidad de interaccin familiar El mdico tratante debe
facilitar que los padres elaboren la situacin de tener un hijo con
SDA para que acepten y participen del tratamiento Entregar
informacin del cuadro clnico y herramientas para la crianza Develar
mitos y malentendidos: es as porque quiere.
Entrenamiento a los padres Diferenciar conductas negociables de
las no negociables Puesta de lmites coherente y consistente Se les
ensea: manejo de contingencia acuerdos conductuales aplicacin de
consecuencia tcnicas de refuerzo positivo tcnicas para facilitar
comunicacin, resolucin de problemas y toma de acuerdos. estrategias
que faciliten el aprendizaje y cumplimiento acadmico de sus
hijos.
Participacin del colegio Mantener constante comunicacin y
coordinacin con la familia. Apoyo escolar con actitud clida y
positiva evitando descalificacin y discriminacin. Preparacin del
profesorado y una poltica de proteccin a los nios con algn grado de
discapacidad mental o social.
Actividades del nio dentro de la sala de clases Clases con menor
nmero de alumnos Enseanza directa Actividades estructuradas
Aplicacin por parte del profesor de tcnicas de manejo conductual
contingente
Terapia farmacolgica Los psicoestimulantes: Metilfenidato de
accin corta y Anfetamina son los medicamentos de eleccin para el
tratamiento. Para el uso de los frmacos se requiere obtener una
lnea de base de PA, pulso, altura y peso en el contexto de un
examen fsico. ECG si hay antecedentes mdicos pasados o familiares
de enfermedad cardaca grave, una historia de muerte sbita en la
familia o hallazgos anormales en el examen cardaco Evaluacin del
riesgo para el abuso de sustancias.
Psicoestimulantes disponibles en Chile
Los medicamentos causan 3 cosas: 1. La atencin se sostiene por
ms tiempo y se le da menos atencin a estmulos irrelevantes. 2. Baja
la hiperactividad.3. Baja la impulsividad (ms tiempo entre pensar y
actuar)
Recordar que: La dosis en relacin al peso corporal es solo una
medida de referencia ya que la respuesta es individual. No se ha
demostrado relacin entre niveles plasmticos y efectos conductuales
En general, si el SDA no est asociado a conductas desadaptativas,
se inician los psicoestimulantes cuando han fracasado las
intervenciones educacionales.
Efectos secundarios de los estimulantes Administrados en dosis
teraputicas son seguros y producen grados menores de efectos
adversos, claramente dosis-dependientes. Los ms comunes son:
disminucin del apetito dolor abdominal cefalea insomnio
Contraindicaciones al uso de estimulantes Sensibilidad previa a
estimulantes Glaucoma Enfermedad cardiovascular sintomtica
Hipertiroidismo Hipertensin arterial Abuso previo de abuso de
estimulantes a menos que estn siendo tratados en un programa con
controles peridicos Si un miembro de la casa tiene una historia de
abuso de estimulantes deben tomarse las medidas necesarias para
resguardar el uso Uso concomitante con inhibidores de la MAO
Psicosis Epilepsia no bien controlada con anticonvulsivos
Consecuencias Su impacto sobre el nio, familia, escuela y
sociedad es altamente significativo, transformndolo en un problema
de salud pblica relevante, frecuentemente experimentan rechazo de
sus pares y se involucran en una serie de conductas disruptivas que
les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima,
capacidad de relacionarse con otros, resultados escolares, etc. El
impacto en aquellos sin diagnstico y tratamiento oportuno y
adecuado, puede hacer que su cuadro clnico se asocie a trastornos
disociales, consumo abusivo de alcohol y otras drogas, conductas
antisociales y delictivas y lesiones de distinto tipo.
Nios sin tratamiento favorecen la aparicin de aparicin de:
Depresin y suicidio en la infancia y la adolescencia
Afecto: emocin observable y expresada de inmediato en relacin a
un estmulo causal. Animo: Estado emocional mantenido a travs del
tiempo que marca la percepcin del mundo de una persona y tie toda
su actividad psquica. Los trastornos del nimo son ms que simples
variaciones del humor. Es ms debilitante y abrumadora, se le suman:
preocupaciones de suicidio culpa y sentido de inutilidad dificultad
para pensar claramente o sentir placer prdida de energa trastornos
en la alimentacin desordenes del sueo
EpidemiologaAumento de la prevalencia de la depresin a nivel
mundial.Disminucin de su edad de comienzoUna de cada cinco personas
llegar a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida,
proporcin que aumentar si concurren otros factores, como
enfermedades mdicas o situaciones de estrsLa depresin pasar a
convertirse en el ao 2020 en la segunda causa de discapacidad,
despus de las enfermedades cardiovasculares.PrevalenciaDiferencias
segn: - Sexo- Nivel socioeconmico- Comorbilidad: ts ansiedad (70%),
abuso de sustancia (25%), ts de conducta (20%)Aspectos
Neuroendocrinolgicos Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenales Maltrato,
abandono o abuso infantil producir una hipersensibilidad del
sistema CRFACTH, que quedara condicionado. En relacin a las
alteraciones del eje Hipotlamo- Hipfisis- tiroides, tanto
evidencias clnicas como pruebas farmacolgicas sugieren una estrecha
interaccin entre ambos sistemas.Teora molecular de la depresinHabra
adaptaciones moleculares a nivel celular en los trastornos del
nimo; postsinpticaMemoria neural, despus de la primera depresin hay
50 % de posibilidades de hacer un segundo episodios y luego es te
hay un 70% de un tercero; etc.Modelo de Estrs Ditesis
Factores Protectores
Diagnstico Modo de presentacin polimorfo La irritabilidad
constituye un sntoma caracterstico de la depresin Las
manifestaciones sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y
pueden agruparse segn su desarrollo evolutivo Los trastornos
depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crnico y
con altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior
de persistir la depresin en la edad adulta Ms del 70% no han sido
diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento
adecuado.
DSM IV El DSM-IV-TR utiliza una lista de 9 sntomas depresivos,
requiere tambin una duracin del episodio de al menos dos semanas y
divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave. El
diagnstico se establece con la presencia de al menos cinco de los
sntomas, y debe ser uno de ellos un estado de nimo depresivo o la
prdida de inters o de capacidad para el placer.
Sntoma clave: Pocas ganas de hacer lo habitual. En el caso de
txicos, se pide que suspendan el consumo por 1 mes para poder
identificar el cuadro. Comorbilidad
Trastornos adaptativosA. La aparicin de sntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene
lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante.B. Estos sntomas o comportamientos se expresan,
clnicamente del siguiente modo: Malestar mayor de lo esperable en
respuesta al estresante. Deterioro significativo de la actividad
social o laboral (o acadmica).C. La alteracin relacionada con el
estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico y no
constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente.D.
Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.E. Una vez ha
cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no
persisten ms de 6 meses.
Especificar si: Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.
Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que
se selecciona de acuerdo con los sntomas predominantes. El
estresante especfico puede sealarse en el Eje IV. F43.20 Con estado
de nimo depresivo [309.0]F43.28 Con ansiedad [309.24]F43.22 Mixto,
con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]F43.24 Con
trastorno de comportamiento [309.3]F43.25 Con alteracin mixta de
las emociones y el comportamiento [309.4]F43.9 No especificado
[309.9]
Trastorno distmicoA. Estado de nimo crnicamente depresivo la
mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el
sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En
los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la
duracin debe ser de al menos 1 ao.B. Presencia, mientras est
deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: prdida o
aumento de apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa o fatiga
Baja autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones Sentimientos de desesperanzaC. Durante el perodo de 2
aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha
estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses
seguidos.D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los
primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por
ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en
remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un
episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn
signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los
primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en
cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un
episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotmco.F. La alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la
esquizofrenia o el trastorno delirante.G. Los sntomas no son
debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).H. Los sntomas causan un malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21
aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con
posterioridad. Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno
distmico): Con sntomas atpicos
Tratamiento
Psicoterapia Terapia Cognitivo Conductual La intervencin se
centra en la modificacin de conductas disfuncionales, pensamientos
negativos distorsionados asociados a situaciones especficas y
actitudes desadaptativas relacionadas con la depresin Grupal e
individual
TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales e
interviene en el contexto social inmediato del paciente.TF es
efectiva en la reduccin de conflictos familiares
FrmacosFluoxetina Se ha observado que la fluoxetina (hasta 40 mg
al da durante 7-12 semanas) es eficaz en pacientes entre los 7 y
los 18 aos. Mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y
la respuesta al tratamiento Los resultados clnicos seran ms
favorables en pacientes con depresin mayor moderada o grave.
Efectos adversos ms frecuentemente observados fueron cefalea,
sedacin, insomnio, vmitos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones,
rash cutneo e hiperkinesia En las primeras semanas de tratamiento
con antidepresivos en nios y adolescentes, es posible la aparicin
de ideacin y conducta autolesiva, aunque no se ha demostrado un
incremento de suicidios consumados La fluoxetina es el nico frmaco
autorizado por la FDA y la AEMPS para el tratamiento de la depresin
en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede ser considerada de
eleccin, pero no el nico que ha mostrado ser eficaz.
Sertralina La Sertralina, en comparacin con placebo, parece
mostrar un moderado grado de eficacia en adolescentes, pero no en
nios En relacin con la aparicin de efectos adversos, se recoge la
aparicin de nuseas, y en menor medida de diarrea y vmitos
Recadas Un 30% de los nios y adolescentes con depresin mayor,
presentan recurrencia en un periodo de cinco aos, muchos de ellos
en el primer ao tras el episodio y otros padecern algn episodio en
la vida adulta Al final del tratamiento una cantidad considerable
de pacientes continan presentando sntomas Recadas En este sentido,
los jvenes que responden a la medicacin antidepresiva deberan
continuar el tratamiento durante 6 meses tras la remisin clnica.
Asimismo recomiendan una retirada gradual del tratamiento, entre
6-12 semanas, aunque la evidencia en que se apoya no es clara
Derivacin a psiquiatra ideacin o conductas autolesivas factores
de riesgo o comorbilidades graves como abuso de sustancias u otra
patologa mental, aunque el grado de depresin sea leve. Cuadro
psictico
Hospitalizacin en depresin mayor si existe un elevado riesgo de
suicidio si la depresin es grave y se acompaa de sntomas psicticos
cuando se asocien comorbilidades graves cuando existan razones que
dificulten un adecuado seguimiento y control ambulatorio.
Depresin resistente
Suicidio en la infancia y la adolescencia
Definicin OMS Suicidio un acto con resultado letal,
deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o
esperando su resultado letal y a travs del cual pretende obtener
los cambios deseados Parasuicidioun acto sin resultado fatal
mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se auto-lesiona o
ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs de
las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico
Conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no,
que incluyen tentativa de suicidio o suicidio. Ideacin suicida:
pensamientos que pueden variar desde ideas como que la vida no
merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir o
intensas preocupaciones autolesivas. Aspecto clave es la
intencionalidad.
Clasificacin Ideaciones Suicidas1. Leve: slo ganas de morir2.
Moderada: ganas de morir con esbozo de planificacin3. Grave:
decisin de morir, con planificacin exhaustiva para su
concrecin.
La gravedad de la clasificacin de ideacin suicida tiene que ver
con la planificacin. Depende de la planificacin el tratamiento.
Epidemiologa OMS Aumento en las tasas de suicidio entre los
jvenes (15-24 aos) sobre todo en varones. En mujeres, las tasas se
mantuvieron estables y en el s. XXI son las ms bajas. Una de las
tres causas de muerte ms frecuentes en este grupo de edad.
Epidemiologa Ahorcamiento el ms utilizado en Chile sobre el 70%
de los casos Armas de fuego en aproximadamente el 10% Ingestin de
sustancias entre un 8 y9% Los intentos de suicidio son ms comunes
en el sexo femenino (1,6:1). Con frecuencia no hay psicopatologa
grave asociada, ni deseo de muerte.
En general el intento es ms frecuente en mujeres, pero el
suicidio en hombre.
Factores Generales asociados a suicidio consumadoSexo masculino
3:1 en adolescentesRiesgo suicida aumenta con la edad > 15 a 19
aos (ms frecuente en hombres).Riesgo suicida post- intento es 4
veces > los siguientes 5 aos.
Factores Precipitantes
Intento de suicidio en adolescentes:Riesgo y protectores
Factores de riesgo Intento suicidio previo Actos de violencia
Uso OH, drogas Sntomas somticos Intento suicidio cercano
Psicopatologa Uso de armas (en h) Homosexualidad (en h) Edad
Factores protectores Vnculo parental Bienestar emocional
Promedio de notas Vnculo escolar
Presencia de 3 Factores protectores reduce el riesgo de suicidio
en 70% a 85%, tengan o no factores de riesgo.
Es importante evaluar a la madre por el vinculo parental y
evaluar el vinculo escolar y con amistades.
Evaluacin del intento suicidio La actitud abierta, emptica e
interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr los
objetivos. Se debe evitar la crtica de la conducta o buscar
culpables en el relato de los padres y del adolescente. Identificar
factores de riesgo y protectores Mtodo utilizado Gravedad mdica
Grado de planificacin Accesibilidad a mtodos Diferenciar entre las
autolesiones que se producen de forma impulsiva, de aquellas de
alta letalidad y planificacin Existencia o no de arrepentimiento
posterior Descartar psicopatologa Momento de inicio y evolucin
Esfuerzo realizado para no ser descubierto Formulacin de planes
especficos Motivacin o intencionalidad (llamada de atencin, bsqueda
de un cambio en las relaciones personales, percepcin de estar
viviendo una situacin intolerable...) Sentimiento de
desesperanza
El mtodo da la gravedad, el grado de planificacin nos muestra la
intencionalidadFactores relevantes: - Intencionalidad.-
Arrepentimiento.- Desesperanza.
Caractersticas que le otorgan gravedad al intento No contact ni
notific auxiliador potencial Planificacin del intento suicidio Dej
nota suicida Buscaba la muerte Crey que el intento lo matara
Letalidad del mtodo El evento desencadenante persiste en forma
intensa Est descontento de haberse recuperado Evita ayuda Ingiri
alcohol o droga para ser capaz del intento
Esquema de Intervencin en Crisis (Serfaty 2000) Intervencin
rpida breve, intensiva, integral Inclusin de la familia y los
amigos Rpido abordaje de la situacin desencadenante Indicacin
psicofarmacolgica Accin psicoteraputica directiva Vigilancia
permanente del riesgo suicida Continencia familiar y profesional
Intervencin domiciliaria Contrato (No te puedes hacer dao por el
tiempo que estemos juntos). Hospitalizacin (Si nada de lo anterior
funciona).
Otros factores importantes: Los nios y adolescentes informan
mejor de su ideacin o conducta suicida que sus padres Diagnstico de
enfermedad mental. Factores sociales y funcin cognitiva. Presencia
de historia familiar de psicopatologa. Historia de maltrato fsico y
abuso sexual. Abuso de txicos. Presencia de un acontecimiento vital
estresante. Sexo (mayor riesgo en varones) Edad (mayor riesgo en
adolescentes de mayor edad) Si vive solo Ideacin delirante
Criterios de hospitalizacin Agitacin, mana o agresividad.
Intoxicacin. Difcil manejo ambulatorio Trastorno psictico agudo o
ideacin delirante. Depresin psictica. Trastorno bipolar con
irritabilidad e impulsividad. Consideraciones mdico-legales.
Historia familiar de suicidio. Sexo masculino (por presentar ms
riesgo). Historia de intentos de suicidio previos. Abuso de txicos.
Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados).
Mtodo
Manejo ambulatorio
PsicoterapiaExiste evidencia limitada de la eficacia de
psicoterapias especficas como tratamiento de la ideacin y conducta
suicida en la adolescencia, aunque las que mejores resultados han
obtenido son las que incluyen tcnicas cognitivo-conductuales. La
conducta suicida es ms difcil de tratar en adolescentes Otras
terapias tambin se utilizan, pero existen menos estudios que hayan
analizado su eficacia.
Prevencin del suicidioLa prevencin del suicidio es una
prioridad, y se ha establacido una serie de directrices a nivel
europeo con la finalidad de facilitar la deteccin de adolescentes
con alto riesgo y orientar la prevencin. Las intervenciones tras un
suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que se haya
suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor,
trastorno por ansiedad, ideacin suicida y trastorno por estrs
postraumtico. Los principales mtodos de prevencin son:
Intervenciones en el mbito escolar. Diagnostico precoz. Prevencin
en pacientes con trastornos mentales. Adecuado tratamiento de la
informacin sobre suicidio por parte de los medios de
comunicacin.
Tratamiento farmacolgico Los estudios farmacolgicos que se
centran en el tratamiento de la depresin adolescente no consideran
el suicidio como una variable de resultado y lo valoran de forma
retrospectiva. Este hecho dificulta la asociacin de variables
relacionadas con el suicidio. La AEMPS regula el uso de fluoxetina.
Los estudios realizados hasta ahora no permiten extraer
conclusiones definitivas acerca del uso de otros ISRS y de otros
antidepresivos en la poblacin infantil y adolescente.
Tratamiento: Antidepresivos Neurotransmisores monoaminrgicos
reguladores del estado de nimo y de la conducta:
Los antidepresivos funcionan principalmente con la dopamina,
noradrenalina y serotonina. El tratamiento es de 6 meses a 1 ao, no
puede ser menos. Ms tpicos: ISRS (inhibidor de la recaptacin de
serotonina), pocos efectos adversos. Tricclicos: Tienen efectos
adversos cardiacos (muerte sbita).
- Cuando se instala en frmaco se trata 1 vez a la semana hasta
llegar a la dosis perfecta. - Si los efectos adversos no se pasan
en las 2 primeras semanas hay que hacer algo. - El tratamiento se
suspende de a poco, en escalera.
Antidepresivos tricclicos Imipramina Clomipramina Amitriptilina
No se recomienda su empleo en la infancia No se ha demostrado
eficacia superior al placebo Capacidad de producir efectos adversos
importantes, debido a su cardiotoxicidad, lo que los hace
especialmente peligrosos en el caso de un intento de suicidio.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOS) Restricciones
alimentarias Interacciones medicamentosas arriesgadas Ausencia de
ensayos clnicos con grandes muestras que apoyen su eficacia.
IRSS Asociacin de fluoxetina (Activante, se usa en cuadros
depresivos importantes. Problema: En nios el 10% le da nerviosismo
o mucha activacin.) y psicoterapia primera opcin para el
tratamiento de las depresiones infantiles moderadas y graves. Otros
ISRSs cuya eficacia se ha probado : Citalopram Sertralina:
Antidepresivo, ansioltico y obsesivo. Se usa en nios con trastorno
ansioso y TOC. Problema: Causa sueo. Paroxetina: Antiangustioso. Se
usa para crisis de pnico.
Uso en nios: Tratamiento sintomtico de Sndromes Dolorosos.
Conductas agresivas o irritables. Conductas repetitivas, TOC.
Conductas de autoagresin. Depresin. Ts. de Ansiedad.
Comienzo y Duracin de la accin ISRS drogas de larga accin pueden
darse en dosis nica en la maana. Fluvoxamine puede causar sedacin y
se administra en la noche. Efectos teraputicos 3 5 semanas, la
mayora responde a dosis inicial. Tolerancia puede aparecer a los
meses de tratamiento poop-out. Se recomienda continuar la terapia,
a dosis efectiva, 6-9 meses post - remisin de sntomas.
Efectos Adversos Disfuncin sexual Nusea Somnolencia o Insomnio
Malestar abdominal o diarrea Nerviosismo o activacin (Temblor y
boca seca)El nerviosismo incluye ansiedad, agitacin, hostilidad,
acatisia, y estmulo del sistema nervioso central. Sndrome de
descontinuacin Estudios con Paroxetina en trastorno de pnico en
adultos, tras 12 semanas de tto., seguidas por 2 semanas de
placebo, 34,5% report un efecto adverso Vrtigo el ms frecuente
Parestesias Astenia Nauseas Trastornos visuales CefaleaSd.
Serotoninrgico
Remedios HerbalesEvitar el uso de: Hierba de St. Juan Echinacea
kava del kava Ginkgo Tienen propiedades de inhibicin de recaptacin
de serotonina.
RECOMENDACIONES Evaluacin minuciosa ante toda sospecha de un
cuadro depresivo en un menor Psicoeducacin: informacin positiva
sobre la enfermedad, apoyo emocional y una exposicin clara de las
opciones teraputicas que existen. Determinar el riesgo de suicidio
En el caso de una depresin leve o moderada, se comenzar con
psicoterapia Si no hay respuesta teraputica o la depresin es grave,
se combinar con farmacoterapia. Revisin clnica semanal, al menos
durante las 4 primeras semanas de tratamiento antidepresivo.
SIGNOS DE ALARMA Antecedentes familiares de trastornos afectivos
y de suicidio Alteraciones graves de conducta e impulsividad Medio
social degradado. Aparicin de ideas de suicidio o aumento de ellas
Conducta autodestructiva Ansiedad persistente, agitacin,
agresividad, insomnio o irritabilidad (Puede ser un cuadro
bipolar). Inquietud psicomotriz Euforia Verborrea Aparicin de
planes o metas fuera de la realidad
Antipsicticos AtpicosSe usan para: Esquizofrenia T.
Esquizoafectivo Psicosis reactiva breve Mania y depresion delirante
Psicosis organicas Psicosis infantiles Agresividad y agitacion
Corea de Huntington E. de Gilles de la Tourette T. de personalidad
(paranoide, esquizotpico, esquizoide, lmite.)-> Disminuyen la
impulsividad.-> No producen efectos extrapiramidales: Estos
varan segn frmaco.
Otros efectos secundarios ANTICOLINRGICOS. Visin borrosa, boca
seca, estreimiento, retencin urinaria, inhibicin de la eyaculacin.
Problemas de memoria, confusin. ANTIADRENERGICOS. Sedacin,
hipotensin. ANTIHISTAMNICOS. Sedacin, aumento del apetito y del
peso. HIPERPROLACTINEMIA. SINDROME METABOLICO.
Sd neurolptico maligno (Sobredosis del medicamento). Fiebre,
rigidez muscular, alteracin del nivel de conciencia y desregulacin
autonmica. Criterios Levenson: Fiebre, rigidez, aumento de CPK,
Taquicardia, hipertensin, taquipnea, alteracin de conciencia,
diaforesis y leucocitosis. Factores de riesgo: Agentes de alta
potencia, Mltiples antipsicticos, Polifarmacia. En nios de hasta 11
meses de edad, a veces con exposicin accidental.
-> Clozapina: Efecto adverso: disminucin de glbulos rojos y
blancos. -> Risperidona: Disminuye la agresividad, impulsividad.
Efecto adverso: Sueo y apetito. -> Olanzapina-> Quetiapina:
Cuadros depresivos o trastornos del sueo importante. Efecto
adverso: sueo (sedante). -> Ziprosina y Ariprazidole:
Antipsicticos de ltima generacin. Bueno: No afecta el peso, pero
muy caro.
Factores de Riesgo y Protectores
A causa de cmo estn estos factores es la disposicin que tiene la
persona hacia una posible enfermedad. Muchas veces el frmaco se va
a usar dependiendo de la historia familiar en relacin a ciertos
frmacos.
RESILIENCIA: La posibilidad de poder adaptarse o rearmarse ante
un factor adverso. Hay una interaccin entre las dimensiones de
riesgo y proteccin en el proceso de resiliencia.
Maltrato infantil Todas las formas de maltrato fsico y/o
emocional, abuso sexual, negligencia o tratamiento negligente o
explotacin comercial (o de otro tipo), resultando en el dao real o
potencial a la salud de un menor, a su sobrevivencia, a su
desarrollo o a su dignidad en el contexto de una relacin de
confianza o poder (OMS, 1999).-> El maltrato se da porque los
padres no tienen herramientas para abordar situaciones.
Influyen factores: 1. Socioeconmicos: Desigualdad, lugar del
nio. 2. Socioculturales: Creencias. 3. Psicosociales: Estrs,
Historia de los padres, desarrollo.
Castigo v/s disciplinaCASTIGODISCIPLINA
Expresin de poder desde la autoridadHaz lo que te digo porque te
lo ordenoProvoca rebelin y falta de autodisciplina.Basada en las
consecuencias lgicas de la conducta.Desarrolla respeto,
responsabilidad y cooperacin.Te pido que hagas esto porque confo en
ti
Casi nunca est relacionado con el mal comportamiento, es
arbitrario.Est basado en la rabia del momento.Provoca miedo y
confusin.Relacionada con el comportamientoConfo en que tomes buenas
desiciones
Apela a sentimientos de dao y culpa Eres malo, no vales
nadaTrata al nio de una manera digna.Separa la accin de la
persona.Acepto al nio aunque su conducta sea inaceptable
Provocado por enojo u hostilidad.Usa amenazas.El nio le teme a
la prdida de cario.Provoca culpa y rabia reprimida.Comunica respeto
y buena voluntad.El nio se siente seguro del amor y aceptacin.No me
gusta lo que ests haciendo pero igual te amo
Fcil de usar.No requiere autocontrol ni disciplina.Reafirma
fracaso. No sales de la casa en un mesRequiere pensar, planificar,
madurez y autocontrol.Comet un error, y s las consecuencias que
vienen
Se afirma en el control externo. Desarrolla el control interno y
el crecimiento de s mismo.
Por qu no GOLPEAR?1. La prctica de golpear a nios y nias les
ensea a ser golpeadores. 2. El castigo comunica el mensaje de que
el ms fuerte tiene razn y que est bien daar a alguien ms dbil y
menos poderoso.3. El castigo comunica el mensaje que golpear es una
manera adecuada de expresar los sentimientos y solucionar
problemas. 4. El castigo interfiere gravemente la relacin entre
padres y madres con sus hijos e hijas.5. No le entrega herramientas
a los nios para resolver los problemas
Clasificacin del Maltrato1. Maltrato fsico: agresin que puede
tener o no como resultado lesin fsica (leve: no deja marcas, y
grave: si deja marcas).2. Maltrato psicolgico: hostigamiento verbal
a travs de insultos, crticas, descrditos, ridiculizaciones o
indiferencia y rechazo o ser testigo de violencia.3. Negligencia:
falta de proteccin y cuidado mnimo por parte del cuidador 4. Abuso
sexual.
NegligenciaLa negligencia ocurre cuando las necesidades bsicas
de un menor no han sido satisfechas, resultando en posibilidad o
existencia de dao fsico. Las necesidades bsicas incluyen
adecuada:
AlimentacinSupervisinAtencin mdicaAmor y cuidadosHogarEducacin
Proteccin Vestimenta
Un 75,3% han recibido algn tipo de violencia por parte de sus
padres. Ms de la mitad ha recibido violencia fsica. Uno de cada
cuatro, violencia fsica grave. Violencia Psicolgica: 21,4%
Violencia Fsica grave: 25,9% Sin Violencia: 24,7% Violencia Fsica
Leve: 27,9 %
Conductas Violencia psicolgica: gritar, insultar y no hablar por
largos perodos. Violencia fsica leve: dar cachetadas y tirar el
pelo y/o las orejas. Violencia fsica grave: golpear con objetos y
dar una golpiza.
Indicadores
Indicadores de Maltrato Fsico
Signos fsicos en el nioMordeduras humanas Quemaduras en manos y
pies, con forma, de cigarrillosMoretones o heridas en diferentes
partes del cuerpo, en zonas difciles de alcanzar, cara, genitales,
con forma Fractura en nio menor de dos aos, en diferentes partes
del cuerpo, de diferente data, de columna o costilla Heridas
sobreinfectadas Hemorragia de retina RDMIntoxicaciones mltiples
Conducta en el nioCauteloso y temerosoRelata maltratoTs. sueo y
alimentacin Agitacin
Conducta del cuidador Relato contradictorio, cambiante o no
concuerda con la lesinConsulta tarda No quieren que el nio relate
Abuso de OH o drogas
Indicadores de Maltrato Psicolgico
Signos fsicos en el nioRetraso del desarrolloTs. eliminacin
(hacerse pipi y caca)Ts. sueo y alimentacin
Conducta en el nioComplaciente y pasivo v/s Agresivo y
rabiosoSobreadaptado v/s muy infantilIntentos de suicidio Falta de
confianza en s mismoNecesidad de sobresalir Demandas excesivas de
atencin
Conducta del cuidador Valoracin negativa del nioDescalificacin ,
desprecio y humillacinGeneran miedoAlejan al nio de las relaciones
sociales No muestran inters por los problemas del nioMantienen
expectativas inalcanzables No ponen lmites a sus hijos
Indicadores de Negligencia
Signos fsicos en el nioSucio, con hambre o mal vestidoSufre
accidentes por descuido (