materi TF

Demam TyphoidDefinisiEnteric fever, typhoid fever, adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat padasaluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gsngguan padasaluran pencernaan dan gangguan kesadaran.EtiologiDemamtyphoiddisebabkanolehSalmonella entericaserovar typhi (S. Typhi),bakteri gram negatif, motil dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini dapat hidup baikdalam suhu tubuh manusia maupun suhu yang sedikit lebih rendah, serta mati dalam suhu700C ataupun oleh antiseptic. Sangat mirip namun tidak terlalu menyebabkan kesakitan yangberat disebabkan oleh S. Paratyphi Adan terkadang oleh S. Paratyphi B (Schotmulleri) dan S.Paratyphi C (Hirschfeldii).Salmonella thyphosamempunyai 3 macam antigen, yaitu:Antigen O = Ohne Hauch = antigen somatic (tidak menyebar), dari tubuh kumanAntigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagel dan bersifat termolabilAntigen Vi= Kapsul = merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman danmelindungi antigen O terhadap fagositosis.Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukkan tigamacam antibodi yaitu agglutinin.Salmonella thyphosajuga dapat memperoleh plasmidfaktor R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.Sampai saat ini,demam tifoid masih merupakanmasalah kesehatankarena :kesehatan lingkungan yang kurang memadaiPenyediaan air minum yang tidak memnuhi syaratSerta tingkat sosial-ekonomi dan pendidikanyang kurangEpidemiologiBesarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karenapenyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data WorldHealth Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasusdemam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiaptahun.Di negaraberkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95%merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15 - 25 kali lebihbesar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata diseluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan didaerah perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus pertahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91%kasus.

PatogenesisKumanSalmonella typhimasukkedalamtubuh manusiabersamamakanandanminumanyangtidak higienis yang terkontaminasi feces atau urine secara fecal and oral transmission. Pada saatmelewati lambung,dengan suasana asam (PH < 2), sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asamlambung dan sebagian lagi masuk usus halus, dan di usus halus tepatnya di ileum dan yeyunum akanmenembus dinding usus.Penyakit ini timbul tergantung pada beberapa faktor, antara lain ; (1) jumlah organisme yangditelan, (2) kadar keasaman dalam Iambung. Untuk dapat menimbulkan infeksi, diperlukan S. typhisebanyak 105-109 yang tertelan. Dan keasaman lambung dapat menghambat multiplikasi salmonelladan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Di dalam usus halus (laminapropria) kuman tersebut akan berkembang biak kemudian diserap dan difagosit oleh sel-sel fagositterutama makrofag. Dari tempat ini kuman akan masuk kedalam jaringan limfoid (terutama plaquepeyeri)dan jaringan limfoid mesenterium.Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat, kuman akan lewat pembuluh limfemasuk ke peredaran darah dan terjadi bakteriemia primer yang asimptomatis. Kemudian kumanakan masuk kedalam organ-organ system retikulo endotelial (RES) terutama di hepar dan limpasehingga organ tersebut akan membesardisertai nyeri pada perabaan.Ditempat inikumanakandifagosit oleh sel-sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit, berkembang biak. Pada akhir masainkubasi 5-9 hari kuman kembali masuk ke peredaran darah menyebar ke seluruh tubuh sehinggaterjadi bakteriemia sekunder yang simptomatis (menimbulkan gejala klinis). Dan sebagian kumanmasuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya akan dikeluarkan kembalidari kandung empedu ke rongga usus halus bersama dengan asam empedu. Kemudian kuman akanmenginvasi epitel usus kembali dan menimbulkan tukak yang berbentuk lojong padamukosa diatas plaque peyeri.Tukak tersebut dapatmengakibatkan terjadinya perdarahandan perforasi usus yang menimbulkan gejala peritonitis.Pada masa bakteriemia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianyasama dengan somatic antigen (lipopolisakarida).Endotoksin sangat berperan membantuproses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa danpelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zatpirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator di hypothalamusyang mengakibatkan terjadinya demam. Sedangkan gejala pada saluran pencernaandisebabkan oleh kelainan pada usus.Manifestasi KlinisGejala demam tifoid pada anak-anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan penderitadewasa. Masa inkubasi rata-rata 10-14 hari, selama dalam masa inkubasi dapat ditemukan gejalaprodromal, yaitu: anorexia, letargia, malaise, dullness continuous headache, non productive cough,bradicardia.Kemudian menyusul gejala-gejala klinis yang biasaditemukan, yaitu1.DemamPada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remittent dan tidakterlalu tinggi. Pada minggu I,suhu tubuh cenderung meningkat setiap hari, biasanya menurunpada pagi hari dan meningkat pada sore dan malam hari. Dalam mingguII,penderita terusberada dalam keadaan demam. Dalam minggu IIIsuhu berangsur-angsur turun dan normalkembali pada akhir minggu III.2.Gangguan saluran cernaPada mulut; nafas berbau tidak sedap (halitosis), bibir kering, dan pecah- pecah (rhagaden), lidahditutupi oleh selaput putih kotor (coatted tongue) ujung serta tepinya kemerahan, semakin keujung semakin kotor dan biasanya terjadi pada minggu ke-2. Pada abdomen dapat dijumpaiadanya kembung (meteorismus). Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan.Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang lebih tua dan remaja, akan tetapi dapat juganormal bahkan terjadi diare pada anak yang lebih muda.3.Gangguan kesadaranUmumnya kesadaran penderita menurun walau tidak terlalu dalam, berupa apatis sampaisomnolen.Disamping gejala-gejala diatas yang biasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejala-gejala lain:yRoseola atau rose spot; pada punggung, upper abdomen dan, lower chest dapat ditemukan rosespot (roseola), yaitu bintik-bintik merah dengan diameter 2-4 mm yang akan hilang denganpenekanan dan sukar didapat pada orang yang berkulit gelap. Rose spot timbul karena embolisasibakteri dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam.yBradikardiarelatif; kadang-kadang dijumpai bradikardia relatifyangbiasanya ditemukan padaawal minggu ke IIdan nadi mempunyai karakteristik notch (dicrotic notch).Relapse (kekambuhan)Keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi berlangsung lebih ringandan singkat. Terjadi dalam minggu ke IIsetelah suhu badan normal kembali atau setelah terapidihentikan. Pada kultur darah menjadi positif kembali, meskipun titer antibodi terhadap antigen 0,H, Vi, dan rose spot tidak tampak. Gejala yang timbul pada kekambuhan/relapse lebih ringan dansingkat dibanding penyakit awal.Menurut teorinya, relapse terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidakdapat dimusnahkan oleh antibiotik. Atau mungkin terjadi pada waktu penyembuhan.KomplikasiKomplikasi typoid dapat terjadi pada :1.Intestinal(usus halus) :Umumnya jarang terjadi, tapi sering fatal, yaitu:a.Perdarahan (haemorrhage) usus.Bervariasi dari mikroskopik sampai terjadi melena dan kalau sangat berat dapat disertaiperasaan nyeri perut dengan tanda-tanda syok, berupa penurunan suhu tubuh dan tekanandarah yang drastis, sudden tachycardia.b.Perforasi ususTimbul pada minggu ketiga atau setelah itu dan sering terjadi pada distal ileum.Apabila hanya terjadi perforasi tanpa peritonitis hanya dapat ditemukan bilaterdapat udara dalam rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang danterdapat udara bebas (free air sickle) diantara hati dan diafragma pada foto Rontgen abdomen yang dibuat dalam posisi tegak.c.PeritonitisDitemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomentegang (defense musculair) dan nyeri tekan.2. EkstraintestinalTerjadi umumnya karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteriemia):a.Liver, gallbladder, dan pankreasDapat terjadi mild jaundice pada enteric fever oleh karena terjadi hepatitis typhosa,kolesistitis, kholangitis atau hemolisis. Dapat juga terjadi pankreatitis.b.KardiorespiratoryToxic rnyocarditis adalah penyebab kematian yang signifikan pada daerah endemik. Haltersebut terjadi pada pasien yang sangat parah seka!i dan ditandai o!eh takikardia, nadi danbunyi jantung yang lemah, hipotensi, dan EKG yang abnomal.Bronkitis ringan sering terjadi, bronchopneumonia .c.Nervous systemBerupa disorientasi, delirium, meningismus, meningitis (jarang), encephalomyelitisd.Hematologi dan renalTerjadi DIC yang subclinical pada typhoid fever yang mana merupakan manifes hemolytic-uremic syndrom, dan hemolisis. Glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis.DiagnosakerjaDiagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Untuk memastikandilakukan pemeriksaan laboratorium. Namun pada minggu pertama biasanya hasil laboratoriumditemukan negatif.PemeriksaanLaboratorium1.Pemeriksaanyangmenyokongdiagnosis.a.Pemeriksaan darah tepi.Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif, neutropenia pada permulaan sakitMungkin juga terdapat anemia dan trombositopenia ringan.b.Pemeriksaaan Sumsum tulangTerdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofag,sedangkan sistem eritropoesis,granulopoesis, trombopoesisberkurang.2.PemeriksaanuntukmembuatdiagnosaBiakan empedu untuk menemukan Salmonella dan pemeriksaan Widal ialah pemeriksaan yangdigunakan untuk menbuat diagnosa tifus abdominalis yang pasti. Kedua pemeriksaan perludilakukan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya.a.Biakan empedu

80% pada minggu pertama dapat ditemukan kuman di dalam darah penderita. Selanjutnyasering ditemukan dalam urin dan fecesdan akan tetap positif untuk waktuyang lama.b.Widal testDasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengansuspensi antigen salmonella. Untuk membuat diagnosa dibutuhkan titer zat anti terhadapantigen 0. Titer terhadapantigen 0yang bernilai 1/200 (di RSUD Koja >1/80) atau lebihdan atau menunjukkan kenaikan yang progresif pada pemeriksaan 5 hari berikutnya (naik 4 xlipat) mengindikasikan infeksi akut. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan denganpenyembuhan penderita. Titer terhadapantigen Htidak diperiukan untuk diagnosa, karenadapat tetap tinggi setalah mendapat imunisasi atau bila penderita telah lama sembuh. Titer thdantigen Vi juga tidak untuk diagnosa karena hanya menunjukan virulensi dari kuman. Tidakselalu widal positif walaupun penderita sungguh-sungguh menderita tifus abdominalis. Danwidal juga bukan merupakan pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penderita.Sebaliknya titer dapat positif pada keadaan berikut:yTiter 0 dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi basil coli patogendalam usus.yPada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui plasenta.yTerdapatnya infeksi silang dengan rickettsia (Weil Felix).yAkibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi.Penelitian oleh Darmowandowo di RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998) mendapatkanhasil uji Widal dengan titer >1/200 pada 89% penderita.Pada minggu pertama biasanya ditemukan negatif, namun dapat diulang pada minggu keduadapat ditemukan kenaikan titer 4x, bisa juga langsung dilakukan pemeriksaan pada mingguke-2.Diagnosabanding-Paratifoid fever (A, B, C), gejala lebihringan dibanding typhoid fever.-Influenza :panas tinggi-Dengue: panas mendadak tinggi cepat- MalariaTatalaksanaSebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yangmemadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasusberat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disampingobservasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama.Pengobatan yang diberikan yaitu:1.Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian2.Perawatan yang baik untuk hindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, Iemah dananoreksia. Dengan jadwal obat, makan minum yang cukup serta kebersihan diri danruangan pasien3.Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu hingga normal kembali, yaituistirahat mutlak, segala aktifitas diusahakan ditempat tidur. Seminggu kemudian bolehduduk dan selanjutnya boleh berdiri dan berjalan.4.Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori, dan tinggi protein. Bahanmakanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidakmenimbulkan banyak gas. Susu 2x satu gelas sehari perlu diberikan.5.Antibiotika:Kloramfenikol;masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita demamtifoid. Dosis yang diberikan 100 mg/kgBB/hari dibagi 4x pemberian selama 10-14 hari.Dosis maksimal 2 g/hari. Hari pertama setengah dosis dulu, selanjutnya diberikan sesuaidosis diatas, karena kalau diberi dalam dosis yang penuh maka kuman akan banyakyang mati dan sebagai akibatnya endotoksin meningkat dan demam akan bertambahtinggi. Kloramfenikol tidak boleh diberikan bila jumlah leukosit < 2000/ ul.Selain itu dapat juga diberikan:Ampisilin;dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari dibagi 4 x pemberian secara oral atausuntikan IV selama 14 hari.Amoksilin;dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi 4 x yang memberikan hasil yang setaradengan kloramfenikol walaupun penurunan demam yang Iebih lama.Kotrimoxazol (trimethoprim 80 mg + sulphametoxazole 400 mg);dengan dosis 10mg/kgBB/hari dibagi 2 x pemberianPada kasus-kasus demam tifoid yang disebabkan S.typhi yang resisten terhadap berbagaiobat diatas (MDR= multidrug resistance), terdiri atas:Seftriakson;dengan dosis 50-80 mg/kgBB/hari, dosis tunggal selama 10 hari.Sefiksim;dengan dosis 10-12 mg/kgBB/hari peroral, dibagi dalam 2 dosis selama 14 hari.Gol.quinolon; siprofloksasin,10 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis atauofloksasin, 10-15mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, sudah dipakai untuk pengobatan. Demam biasanya turundalam 5 hari. Lama pengobatan 2-10 hari.6.Bila terdapat komplikasi harus diberikan terapi yangsesuai. Misalnya: pemberian cairanintravena untuk penderita dehidrasi dan asidosis. Pemberian antipiretik masih kontroversial, disatu pihak demam diperlukan untuk efektifitas respon imun dan pemantauan keberhasilanpengobatan, namun di pihak lain ketakutan akan terjadinya kejang dan kenyamanan anakterganggu, sering membutuhkan antipiretik. Dianjurkan pemberian bila suhu di atas 38,50C.Pemberian kortikosteroid dianjurkan pada demam tifoid berat, misalnya bila ditemukan statuskesadaran delirium, stupor, koma, ataupun syok.Deksamethasondiberikan dengan dosis awal 3mg/kgBB. diikuti dengan 1 mg/kgBB setiap 6 jam selama 2 hari.PencegahanSecara umum, setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yangdikonsumsi baik cara pembuatan sampai tempat penjajaannya. Kuman S.typhi akan mati apabiladipanasi dalam air setinggi 57Cuntuk beberapa menit atau dangan proses iodinasi/klorinasi.Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaan saranaair, pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap higiene pribadi, dan

pendidikan kesehatan masyarakat. Pencegahan dapat dilakukan dengan imunisasi, yaitu imunisasiaktif terutama diberikan dengan orang yang kontak dengan pasien typhoid (pada kejadian luar biasadan turis yang akan kedaerah endemik). Kemudian dengan vaksin polisakarida (capsulas Vipolysacharide) pada umur 2 tahun atau lebih dan diulang setiap 3 tahun sekali, sedangkan vaksintyphoid oral (Ty21-a) diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5)dan diulang tiap 3-5 tahun sekali. Vaksin ini belum beredar diIndonesia, direkomendasikan untukturis yang bepergian ke daerah endemik.PrognosisUmumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik asalkan penderita cepat datang berobatdan istirahat total. Prognosis menjadi buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti:yHiperpireksia atau febris kontinua.yKesadaran yang menurun sekali; sopor, koma, delirium.yKomplikasi berat; dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronchopneumonia.yKeadaan gizi buruk (malnutrisi energi protein).

Daftar Pustaka1.Berhaman, Kliegman, Jenson, Nelson Teksbook Of Pediatrics, 16th Edition, WB. SaundersCompany; 2007; Page 845-848.2.Staf Pengajar Ilmu Kesehatan FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu KesehatanAnak FKUI, 1974.3.Widodo D. 2007. Demam tifoid. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Departemen PenyakitDalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia :Jakarta.hal. 1756-1752.