Materi Simposium 1 Bu Yulia Simposium 1 Dra Yulia Trisna.pdf · pelaporan%efeksamping%obat%adalah%dokter,% perawat,%apoteker%di%ruang%rawat%/%Poliklinik. KebijakanRumahSakit(..lanjutan)!Obatyang

Farmakovigilans dari Perspektif Rumah Sakit

Dra.  Yulia  Trisna,  Apt.,  M.Pharm

Curriculum Vitae Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm

Pendidikan:• Apoteker (Universitas Indonesia), Master Farmasi Klinik (Universiti Sains Malaysia)

Jabatan Sekarang:• Koordinator Produksi, Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan Instalasi

Farmasi, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo• Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

Pengalaman Kerja:• Kepala Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (2007-2015)• Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi RSCM (1999-2017)• Ketua Pokja MPO/MMU RSCM (2011-2016)• Pengajar pada: Program Apoteker UI, Unand, Magister Farmasi UI, Magister

Farmasi Klinik UGM, Program CPD HISFARSI, IAI

Pengalaman Organisasi:• Ketua Bidang Diklit PP HISFARSI (sejak 2015)• Ketua Bidang Diklat HISFARSI PD IAI DKI Jakarta (sejak 2016)• Anggota Kompartemen Manajemen Farmasi Rumah Sakit PP PERSI (Sejak 2009)

Tragedi Thalidomide

´1956: Dipasarkansebagai OTC, sangatefektif untuk “morning sickness”

´1961: Ditarik karenabersifat teratogenik(amelia, phocomelia, hypoplasia

Lancet  (1961)  2,  1358

Pharmacovigilance

‘The  science  and  activities  relating  to  the  detection,  assessment,  understanding  and  prevention  of  adverse  effects  or  any  other  drug-­related  problems.’

The  Importance  of  Pharmacovigilance,  WHO  2002

Mengapa perlu pharmacovigilance?

• Five  “too’s”  of  premarketing  drug  evaluation:too  few  -­ No.  of  pts <  2,000too  simple  -­ focus  on  drug  efficacytoo  median-­aged  -­ young  &  elderly  excludedtoo  narrow  -­ specific  indicationtoo  brief  -­ time

Drug  therapy

Human  or  systematic  

error

Symptoms  related  to  disease  or  therapy

Medication  error  no  morbidity

Adverse  DrugReaction

Medication  error  with  morbidity *DRP  =  Drug  Related  Problems

Pharmacovigilance

´Adverse  Drug  EffectObat menimbulkan efek yang  tidak diharapkan

´Adverse  Drug  ReactionPasien mengalami efek yang  tidak diharapkan

TIPE DAN KARAKTERISTIK ADVERSE DRUG REACTIONTipe Karakteristik Contoh

A (Augmented)Dose related

• Sering• Terkait spektrum farmakologis• Dapat diprediksi• Mortalitas rendah

• Mulut kering karenaantikolinergik

• Depresi pernapasankarena opioid

• Perdarahaan karenaantikoagulan

B (Bizarre)Non-dose related

• Jarang• Tidak terkait dengan spektrum

farmakologis• Tidak dapat diprediksi• Mortalitas tinggi

• Anafilaksis terhadapPenisilin

• Reaksi idosinkrasihipertermi malignankarena anestetik umum

C (Chronic)Dose related and time related

• Jarang• Dosis kumulatif

• Supresi poroshipotalamus-pituitary-adrenal karenakortikosteroid

D (Delayed)Time related

• Jarang• Biasanya dose-related• Baru tampak setelah beberapa

lama

• Karsinogenesis• Tardive dyskinesia

E (End of use)Withdrawal

• Jarang• Tampak segera setelah obat

dihentikan

• Sindrom lepas obatopiate, benzodiazepine (insomnia, ansietas)

F (Failure)Unexpexted failure of therapy

• Sering• Dose-related• Sering disebabkan adanya interaksi

obat

• Tidak efektifnya pil KB jika digunakanbersamaan denganpenginduksi enzim

• Resistensi

Tata  LaksanaTipe Tata Laksana

A (Augmented)Dose related

• Turunkan dosis atau stop obat• Pertimbangkan adanya efek sinergis obat yang

diminum bersamaan

B (Bizarre)Non-dose related

• Stop obat• Hindari penggunaan

C (Chronic)Dose related and time related

• Turunkan dosis• Stop obat• Penghentian obat bisa memanjang

D (Delayed)Time related

• Sering tidak dapat diatas

E (End of use)Withdrawal

• Obat diberikan lagi dan lakukan taper down

F (Failure)Unexpexted failure of therapy

• Naikkan dosis• Pertimbangkan adanya efek antagonis obat

yang diminum bersamaan

Drug-­Induced  Diseases• Efek yang  tidak diharapkan karena penggunaan obat yang  berdampak pada:  mortalitas,  morbiditas,  perlu perhatian medis

• Faktor-­faktor yang  memengaruhi:

-­ Farmakokinetik dan farmakodinamik:  

Ø demografi:    umur,  ras,  gender

Ø komorbiditas,  contoh:  ginjal,  hepar,  kardiovaskuler

Ø interaksi obat,  contoh:  induksi/inhibisi enzim CYP450

Ø gaya hidup,  contoh:  minum alcohol,  kopi

Ø variabilitas genetik:  slow/ultra  rapid  metabolizer

-­ Kepatuhan terhadap terapi

-­ Medication  error

PMK  No.  72  tahun  2016  tentang  Standar  Pelayanan  Kefarmasian  di  Rumah  Sakit

Pengorganisasian

Seleksi dan Pengadaan

Penyimpanan

Peresepan & Penyalinan

Penyiapan dan Penyerahan

Pemberian

Pemantauan

PELAYANAN  KEFARMASIAN  DAN  PENGGUNAAN  OBAT

Ø Standar PKPO  7

Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.

Ø Elemen Penilaian1. Ada  regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat sertadicatat dalam status  pasien (lihat juga AP  2  EP  1).  (R)

2. Ada  bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.  (D,  W)3. Ada  bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuaidengan peraturan perundang-­undangan.  (D,W)

Pemantauan (Monitoring)

Pasien

Dokter

Apoteker

Nakeslain

Perawat

Pemantauan dan PelaporanEfek Samping Obat

Kebijakan Rumah Sakit

ØPemantauan  dan  Pelaporan  efek  samping  obat  dikoordinasikan  oleh  Tim  Farmasi  dan  Terapi  RS.

ØPetugas  pelaksana  pemantauan  dan  pelaporan  efek  samping  obat  adalah  dokter,  perawat,  apoteker  di  ruang  rawat  /  Poliklinik

Kebijakan Rumah Sakit (..lanjutan)

Ø Obat yang  diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya

adalah obat baru/obat yang  baru masuk formularium RS  atau obat yang  terbukti dalam literatur menimbulkan efeksamping serius.

Ø Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Tim  Farmasi danTerapi untuk dievaluasi.

Kebijakan Rumah Sakit (...lanjutan)

Ø Tim  Farmasi dan Terapi melaporkan hasil evaluasi pemantauanESO  kepada Direktur Medik dan menyebarluaskannya keseluruh Departemen Medik/Instalasi/Unit  Pelayanan di  RS  sebagai umpan balik/edukasi.

Ø Hasil evaluasi laporan efek samping obat dapat digunakansebagai bahan pertimbangan untuk mengeluarkan obat dariformularium

Ya Tidak Tidak  tahu

Skor

1. Apakah ada laporan penelitian sebelumnya tentangreaksi ini ?

2.Apakah reaksi muncul setelah obat yang dicurigaidiberikan ?3. Apakah reaksi ini berkurang saat obat dihentikan atauantagonis obat yang spesifik diberikan ?

4. Apakah reaksi muncul kembali saat obat digunakankembali ?

5. Apakah ada penyebab alternatif (selain obat) yangdapat menyebabkan reaksi ini ?

6. Apakah reaksi muncul kembali saat diberikan placebo ?7. Apakah obat terdeteksi dalam darah (atau cairan lain)dalam konsentrasi yang diketahui toksik ?

8. Apakah reaksi lebih berat saat dosis dinaikkan, atauberkurang saat dosis diturunkan ?

9. Apakah pasien mempunyai reaksi yang mirip pada obatyang sama atau mirip pada pemaparan sebelumnya

10.Apakah reaksi dikonfirmasi dengan suatu bukti obyektif ?

+1

+2

+1

+2

-­1

-­1+1

+1

+1

+1

0

-­1

0

-­1

+2

+10

0

0

0

0

0

0

0

0

00

0

0

0Skoring: > 8 = definite; 5-8= probable; 1-4= possible; 0= doubtful Total  skor:

Algoritma  Naranjo

WHO  Causality  Assessment

(Good  timing,  no  other  cause,  withdrawal,  event  definitive*)

• Definitive event:- time relationship, e.g: anaphylaxis to IV injection- spatial relationship, e.g: injection site, contact reactions- Specific laboratory test

(Good  timing,  other  causeunlikely,  withdrawal,)

(Good  timing,  other  causes  possible)

(poor  timing,  other  causes  more  likely)

Anda  curiga  suatu  gejalamerupakan  ESO  ?

Reaksi  yang  serius?

Merupakan  obat  baru  atau  baru  masuk  Formularium  

RS?

Anda  tidak  yakin  apakah  harus  dilaporkan?

Ya YaLaporkan

Laporkan

Tidak

Tidak

LaporkanYa

Ya

Reminder

TRIGGER TOOL

Suatu metode untuk mendeteksi potensi kejadian tidak diharapkan (KTD) melalui “trigger”

(= pemicu).

Trigger:

1. Penggunaan antidote,  obat antagonis (trigger  drugs)2. Nilai uji laboratorium di luar rentang normal3. Gejala/tanda klinis yang  dialami pasien yang  tidakberkaitan dengan perjalanan penyakitnya

4. Penghentian obat secara tiba-­tiba5. Permintaan pemeriksaan laboratorium,  diagnostik cito6. Transfer  pasien ke ICU

Trigger: Penggunaan antidote, antagonis

Trigger Potensi KTDVitamin  K Over antikoagulasi WarfarinFlumazenil Oversedasi BenzodiazepinNalokson Oversedasi OpioidProtamin Sulfat Overantikoagulasi HeparinKalsium glukonat Hiperkalemia karena ESODextrose  40% Hipoglikemia karena insulinDifenhidramin Reaksi alergiAttapulgit Diare karena ESOLaktulosa Konstipasi karena opioid

Trigger: Nilai uji laboratorium di luar rentang normal

Trigger Potensi KTDINR  >  6 Overantikoagulasi WarfarinKadar  Glukosa Darah <  50  mg/dl Hipoglikemia karena insulin

Peningkatan serum  creatinine Gangguan fungsi ginjal karenaobat nefrotoksik

Kadar Digoxin >  2  ng/ml Toksisitas DigoxinPeningkatan kadar enzim hati(AST,  ALT)

DILI (Drug  Induced  Liver  Injury)

Trigger:  Gejala/tanda klinis yang  dialami pasienyang  tidak berkaitan dengan perjalanan penyakitnya

Trigger Potensi KTDOversedasi Oversedasi narkotik,  benzodiazepinDiare ESO  antibiotik,  laktulosaTremor ESO  metoklopramid,  antipsikotikJatuh ESO  antihipertensiPerdarahan Over  antikoagulasi warfarin,  heparinMelena ESO  NSAID

Trigger:  Penghentian obat secara tiba-­tiba

Trigger Potensi KTDObat anti  TB  dihentikan tiba-­tiba Toksisitas di hati karena DILI  (Drug-­

Induced Liver  Injury)Insulin dihentikan tiba-­tiba HipoglikemiaAntibiotika dihentikan tiba-­tiba Drug-­Induced NephrotoxicityWarfarin dihentikan tiba-­tiba Perdarahan/  INR  memanjang (>  6)

Parasetamol dihentikan tiba-­tiba Toksisitas di hati karena DILI  (Drug-­Induced Liver  Injury)

Trigger:  Permintaan pemeriksaan laboratorium/diagnostik cito

Trigger Potensi KTDUji Fungsi Hati Toksisitas di hati karena DILI  

(Drug-­Induced Liver  Injury)Uji Fungsi Ginjal Drug-­Induced NephrotoxicityCek lab: PT/INR Perdarahan karena over  

antikoagulasi warfarinCek kadar glukosa darah Hipoglikemia karena insulin/ADOCek chest  x-­ray Pulmonary  Emboli  selama

penggunaan antikoagulan (tidakadekuat)

Tujuan menggunakan trigger  tool:

1. Mengidentifikasi kejadian tidak diharapkan akibatpenggunaan obat.

2. Mengidentifikasi risiko berulang karena penggunaan obat.3. Menetapkan strategi (kebijakan dan prosedur)  untukmencegah berulangnya KTD  yang  dapat dicegah ataumenurunkan risiko KTD

4. Edukasi à Pembelajaran (lesson  learned)

1. Tidak semua trigger  drugs  menunjukkan adanya KTD  di  setiapkasus (contoh:  omeprazol I.V.  mungkin digunakan bukan untukmengatasi GIT  bleeding  akut yang  disebabkan adanya KTD,  tetapi dapat juga untuk mencegah terjadinya stress  ulcer

2. Trigger  drugs  diresepkan bersamaan dengan obat yang  berisikotinggi menimbulkan efek samping serius agar  dapat segeradigunakan jika diperlukan (contoh:  nalokson diresepkanbersamaan dengan resep opioid)

à cek apakah trigger  drug  digunakan

ALUR  IDENTIFIKASI    ADVERSE  DRUG  EVENT MENGGUNAKAN  TRIGGER  DRUG

CONTOH  IDENTIFIKASI    ADVERSE  DRUG  EVENT MENGGUNAKAN  TRIGGER  DRUG

ADE Faktor Risiko Trigger: Gejaladan Tanda Klinis

Trigger: Intervensi

Investigasi

Hipoglikemiaterkaitpenggunaaninsulin/ ADO

-Penggunaaninsulin, sliding scale insulin-PenggunaanAnti Diabetes Oral (ADO)- Menurunnyaintake oral

-Hipoglikemia (< 50 mg/dl)- Jatuh- Sakit kepala- Gemetar, cemas- Berkeringat, menggigil, dingin- gelisah, perubahan status mental dan emosi- pusing-Lapar-Mual-Gangguanpenglihatan(blurred)- Bibir/lidah kebas/ kesemutan- lemah dan lesu- kejang- tidak sadar-takikardia

-PemberianDextrose 40%-- Pemberianjus, gula

-Apakah pasien dimonitor:gejala/tanda hipoglikemia, dan jika ada perubahan oral intake?- Apakah pemeriksaanglukosa darah dan pemberianinsulin disesuaikan denganwaktu makan?-Apakah pasien/care giverdiedukasi dalam mengenalihipoglikemia dan tatalaksanadaruratnya- Apakah hasil pemeriksaanglukosa darahdikomunikasikan ke dokter?-- Apakah peralatanmonitoring kadar glukosadarah dilakukan perawatanuntuk memastikan fungsinyabaik?

CONTOH  INVESTIGASI  SETELAH  TERJADINYA  ADVERSE  DRUG  EVENT

Terima kasih