Materi Kuliah- Anamnesis Saraf

ANAMNESIS NEUROLOGI

OlehFanny Pratami Kinasih

Pembimbingdr. Suryo Bantolo, S.Psi, M.Sc, SpS

Materi Kuliah

DEPARTEMEN NEUROLOGI RSUD M.YUNUS BENGKULU- UNIVERSITAS BENGKULU

2015

ANAMNESIS

• Anamnesis yang baik akan membawa kita menempuh setengah jalan ke arah diagnosis yang tepat

• Saat anamnesis dapat memperoleh banyak data mengenai keadaannya, konsentrasi, kecepatan bereaksi, ingatan, penggunaan bahasa, cara mengucapkan kata, pendengaran, dll

ANAMNESIS

• Pola anamnesis yang baik dengan menggabungkan 2 cara, yaitu :

- Pasien dibiarkan secara bebas mengeukakan semua keluhan serta kelainan yang dideritanya

- Pemeriksa (dokter) membimbing asien mengemukakan keluhannya dengan mengajukan pertanyaan tertuju

Anamnesis- Identitas- Keluhan utama- Riwayat penyakit sekarang- Riwayat penyakit dahulu- Riwayat keluarga- Riwayat Sosial Ekonomi

Pemeriksaan fisik

Status internus

Status neurologis

• Jenis anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis• Yang harus ditanyakan pada alloanamnesis :- Trauma kepala- Gangguan konvulasif (kejang), epilepsi- Diabetes mellitus (pengobatan obat hipoglikemia, insulin)- Penyakit ginjal, hati, jantung, paru- Perubahan mood, tingkah laku, pikiran, depresi- Penyalahgunaan zat- Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik- Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur- Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit

sebelumnya

Pada setiap keluhan atau kelainan perlu ditelusuri :

1. Sejak kapan dimulai

2. Sifat serta beratnya

3. Lokasi serta penjalarannya

4. Hubunganya dengan waktu (pagi, sing, malam, sedang tidur, sehabis makan, dll)

5. Keluhan lain yg hubungannya dengan keluhan tersebut

6. Pengobatan sebelumnya dan bagaiman hasilnya

7. Faktor yang membuat keluhan lebih berat atau lebih ringan

8. Perjalanan keluhan, apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan, datang dalam bentuk serangan, dll

Anamnesis pada penyakit saraf

1. Nyeri kepala :- Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaiman

sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makain berat dan sering? Apakah sampai menggangu aktivitas sehari- hari?

2. Muntah

Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah tiba-tiba, mendakdak seolah- olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)?


3. Vertigo :- Pernahkah merasa sekeliling anda bergerak,

berputar atau anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

4. Gangguan penglihatan (visus)

- Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua mata? Apakah anda melihat double (diplopia)?


5. Pendengaran- Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah

tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)?

6. Saraf otak lainnya- Adakah gangguan penciuman, pengecapan, salivasi

(pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah? Adakah kelemahan otot wajah?

- Apakah bicara menjadi cadel atau pelo? Apakah suara anda berubah jadi serak atau bindeng (disfonia) atau menjadi mengecil/ hilang (afonia)?apakah sulit menelan?


7. Fungsi Luhur- Bagaimana dengan ingatan? Apakah anda menjadi

pelupa? Apa anda sulit untuk mengungkapkan isi pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau sulit memahami pembicaraan orang lain (disfasia, afasia sensorik) ?

- Bagaimana kemampuan membaca? Apakah sulit membaca, dan memahami yang anda baca? Bagaiman dengan kemampuan menulis, apakah kemampuan menulis berubah, bentuk tulisan berubah?


8. Kesadaran- Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran,

tidak mengetahui apa yg terjadi di sekitar anda? Pernahkah anda mendadak merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop) ?

9. Motorik- Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemas atau

lumpuh?- Bagaimana sifatnya, hilang timbul, menetap, atau

berkurang?


10. Sensibilitas

Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas? Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat dikendalikan (khorea, tremor, tik)?

11. Saraf otonom

Bagaimana buang air keccil (miksi), buang air besar (defekasi), atau nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinensia urin atau alvi?

CONTOH ANAMNESIS KASUS SARAF

04/18/2023

Daftar Penyakit Neurologi dalam SKDI 2012

04/18/2023

04/18/2023

04/18/2023

04/18/2023

Anamnesis Kasus Kejang

• 1. Gejala sebelum, selama dan sesudah bangkitan – Berapa lama bangkitan muncul ?– Berapa kali muncul bangkitan ?– Keadaan saat bangkitan duduk, berdiri, tidur, BAK, berbaring– Gejala awitan aura, gerakan/sensasi awal, nyeri kepala, mual,

perasaan tidak enak di perut, melihat kilatan cahaya, mendengar suara

– Selama bangkitan (pola/bentuk bangkitan) gerakan tonik-klonik, vokalisasi, automatisme, perubahan kesadaran, penurunan kesadaran, tampak bengong spt melamun, tiba2 lemas & terjatuh, lidah tergigit, mata melirik (deviasi mata), merot, mulut berbuih, ngompol (inkontinensia), pucat, berkeringat

04/18/2023

Anamnesis Kasus Kejang (2)

– Kejadian stlh bangkitan: bingung, terjaga, nyeri kepala, badan sakit semua, gaduh gelisah, tidur, kelemahan (todd’s)

– Pencetus: kelelahan, stres, kurang tidur, hormonal, alkohol– Apakah terdapat lebih dari 1 pola bangkitan/perubahan pola

bangkitan?• 2. Ada/tidaknya penyakit lain yg diderita sekarang? Riwayat

penyakit neurologis/ggn psikiatrik/penyakit sistemik?• 3. Usia awitan, durasi awitan, frekuensi, interval terpanjang antar

bangkitan, kejang terakhir kapan?• 4. Riwayat OAE jenis? Dosis? Berapa lama? Respon thd terapi?

Waktu yg dibutuhkan utk mengontrol kejang dg OAE? Kombinasi terapi? Cara minum obat? Ketaatan minum obat?

04/18/2023

Anamnesis Kasus Kejang (2)

• 5. Riwayat keluarga dg epilepsi• 6. Riwayat keluarga dg kx neurologi/psikiatrik/

sistemik lain• 7. Riwayat antenatal/natal , tumbuh kembang• 8. Riwayat kejang demam/bangkitan neonatal• 9. Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi, tumor,

penyalahgunaan obat2an, berganti2 pasangan

04/18/2023

Anamnesis Kasus Nyeri Kepala

Diagnosing Headache

History, history, history (Diary)SiteOnsetCharacterRadiationAssociated symptomsTimingExacerbating and relievingSeverityState of health between attacks

H.SOCRATESS

04/18/2023

Nyeri Kepala Primer

04/18/2023

04/18/2023

Anamnesis Kasus Vaskular

• Kelemahan ½ badan sisi ? Seberapa berat?• Mendadak / slow progresif/ membaik?• Onset brapa jam?• Terjadi saat?• Gejala penyerta: muntah, nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran, ggn

bicara/bahasa, pandangan kabur, mata tdk bisa membuka, pandangan dobel, juling, tebal separo wajah, tebal sekitar mulut, bicara pelo, mulut mencong, vertigo, ggn pendengaran, sulit menelan, tebal.kesemutan ½ badan, jalan sempoyongan, ngompol, panas badan

• RPD: HT, DM, dislipidemia, stroke, anemia,riwayat nyeri kepala berulang disatu sisi, trauma kepala, operasi,fraktur, perdarahan, gagal jantung, IMA, hamil/tidak, demam

• Riwayat penyakit Keluarga • Riw pengobatan: antikoagulan, anti HT, DM, antiplatelet, dosis, brapa lama,

respon terapi

04/18/2023

Anamnesis Vertigo

• Keluhan utama: pusing• Pusing seperti apa: sakit kepala, goyang, pusing berputar

( vestib), rasa tidak stabil, melayang, terapung, berdenyut?• Ilusi gerakan? Ada/tidak, ruangan/diri berputar• Intensitas serangan: ringan – berat (sampai tidak bisa membuka

mata?)• Onset mulai kapan?• Awal serangan/awitan: sangat mendadak/mendadak, saat

tidur/bangun, berbaring?• Sifat serangan: periodik – kontinyu (vestib)• Frekuensi serangan?• Durasi serangan?• Waktu serangan?• Faktor pencetus: vestib: perubahan posisi kepala, posisi tubuh,

non vestib: situasi ramai, emosional, suara, keletihan,

04/18/2023

Anamnesis Vertigo (2)

• Hubungan pusing dengan posisi tubuh/leher/gerakan lengan : berbaring, duduk, berdiri

• Keparahan : missal px tidak berani membuka mata• Gejala penyerta:• Otonom: mual, muntah, keringat dingin (ringan – berat)• Pendengaran: penurunan pendengaran (sisi mana?),

telinga berdenging (seperti apa, sisi mana?), rasa penuh (sisi mana?)

• Defisit neurologis : kesadaran menurun, pandangan dobel, kelopak mata menutup, juling, tebal separuh wajah, kesemutan sekitar mulut, mulut mencong, gangguan menelan, pelo, kelemahan separuh tubuh, jalan sempoyongan, rasa tebal/kesemutan separuh tubuh, gg kencing

04/18/2023

Anamnesis Vertigo (3)

• Gejala lain: palpitasi, bafas pendek, mulut kering, nyeri dada

• Pengobatan: nama obat, lama, respon?• Riwayat obat: gentamisin/streptomisin,

kemoterapi, salisilat• Riwayat operasi: operasi tulang temporal,

prosedur trans timpani• Riwayat penyakit lain: DM, HT, kelainan

jantung, hipotensi, paru, anemia, trauma

04/18/2023

04/18/2023

04/18/2023

04/18/2023

Anamnesis Kasus Nyeri

• 1. Skreening Nyeri ID pain membedakan nyeri nosiseptik atau neuropatik – Apakah nyeri terasa seperti kesemutan ? Ya (+1) dan Tidak (0)– Apakah nyeri terasa panas/terbakar? Ya (+1) dan tidak (0)– Apakah terasa kebas/baal? Ya (+1) dan tidak (0)– Apakah nyeri terasa seperti kesetrum? Ya (+1) dan tidak (0)– Apakah nyeri bertambah hebat bila tersentuh ? Ya (+1) dan tidak

(0)– Apakah nyeri hanya terasa di persendian/otot/gigi/lainnya ? Ya

(+1) dan tidak (0) – Skor > 2 kemungkinan nyeri neuropatik

04/18/2023


• 2. anamnesis nyeri – Riwayat klinik

• awitan nyeri• perjalanan penyakit• cari penyakit dasar (DM, trauma,herpes zoster, TN)• riwayat terapi

– Sifat keluhan • rasa terbakar, ditusuk, disayat, kesetrum• parestesi (kesemutan), hilang rasa/kurang rasa , • Hiperalgesia• Alodinia• Sindroma kausalgia terbakar, gejala otonom (dingin,

bengkak/edema setempat, hiperhidrosis)

04/18/2023


– Kualitas nyeri – Lokasi keluhan – Distribusi dan penjalaran nyeri– Faktor yang memperingan dan memperberat – Anamnesis psikologis (kecemasan,depresi

dan gangguan tidur) • 3. Intensitas nyeri

– NPRS 0 (tidak ada nyeri), 1-3 (nyeri ringan), 4-7 (nyeri sedang) dan 8-10 (nyeri berat)

04/18/2023


• P Provokes dan Palliates (hal-hal pencetus dan yang bisa mengurangi nyeri

• Q Quality ( Bagaimana rasa nyerinya)• R Region and radiation (lokasi dan

penjalarannya) • S Severity (keparahan) • T Time (saat timbul, lama dan hilangnya)

04/18/2023

Anamnesis Kasus Penurunan Kesadaran

• Onset mendadak atau gradual• Keluhan saat ini sakit kepala (akut/kronik),

depresi, defisit neurologis fokal (motorik, sensorik, otonom), vertigo, kejang, demam,

• Riwayat Trauma• Riwayat penyakit dahulu DM, gagal ginjal,

gangguan jantung, paru, ginjal• Riwayat penyakit psikiatri • Riwayat pemakaian obat (sedative, hipnotik,

psikotropik, neuroleptik, OAE)

04/18/2023

Anamnesis Kasus Gangguan Memori

• Keluhan: mudah lupa• Awitan penyakit: Mulai kapan? Perlahan/ mendadak? • Usia saat awitan• Perjalanan penyakit: stabil, tambah berat (progresif),

fluktuatif, membaik• Apa yang mudah dilupakan? (menaruh barang,

tanggal/hari ini/ cerita masa lalu?) memori (jangka pendek?) jangka panjang?, bila diberi petunjuk, dapat mengingat kembali/tidak

• Adakah ggn orientasi ruang, waktu, tempat?

04/18/2023

Anamnesis Kasus Gangguan Memori (2)

• Adakah ggn berbahasa? • Adakah ggn fx eksekutif? (tidak bisa belanja, mengajar

~ pekerjaan sebelumnya)• Adakah ggn berjalan? Jalan nabrak2• Apakah sering tersesat?• Adakah halusinasi?• Adakah perubahan perilaku?• Apakah aktivitas sehari-hari harus dibantu? • Tanda demensia yang lain; depresi , gangguan

aktivitas sehari-hari, kesulitan berhitung, ggn ketrampilan motorik (apraksia)?

04/18/2023


• Apakah keluhan ini mengganggu pekerjaan?• Cari penyebab ggn memori:

– Alkohol– DM– Tumor otak– Stroke– Trauma– Infeksi– Epilepsi– Hidrosephalus – HT– Kolesterol– Penyakit jantung– Merokok– Ggn nutrisi– Intoksikasi: aluminium, air raksa, pestisida, insektisida, alkohol

04/18/2023


• Gejala penyerta lain:– Perubahan perilaku/kepribadian: depresi, mudah nangis, ggan emosi– Insomnia– Ggn seksual– Inkontinensia– Delusi– Penurunan BB– Ilusi– Halusinasi– Pelo– Hemiparese– kejang

• RPD: sistemik, psikiatrik, neurologik• RPK• Riwayat pengobatan: obat, dosis, pemakaian berapa lama, respon thd

terapi

04/18/2023

Anamnesis Kasus Parkinson (2)

• Apakah ekspresi wajah berkurang?• Apakah sulit menelan liur dan makanan?• Suara mengecil?• Bicara monoton?• Apakah ada kesulitan mengancingkan baju, memotong

makanan, menalikan tali sepatu? Gerakan tangan melambat?

• Sulit bangkit dari duduk, membalik badan saat tidur? Memulai berjalan?

• Sering jatuh? Langkah kecil-kecil, sulit menghentikan langkah?

• Sulit tidur? Mendengar/melihat yang tidak ada?

04/18/2023

Anamnesis Kasus Parkinson (2)

• Mudah lupa?• Sedih? Tidak bergairah hidup? Cemas?• Berkeringat? Sulit BAK? Sulit BAB?• Rasa melayang?• Disfungsi seksual?• Nyeri? Apakah mengganggu aktivitas?• Mulai kapan?• Mendadak/perlahan-lahan?• Apakah memburuk/menetap?• Gejala menyertai? Defisit fokal?• RPD: penyakit, obat-obatan, toksin, trauma• Pekerjaan• Riwayat keluarga• Riwayat pengobatan/pemeriksaan/responsnya?

TERIMA KASIH

Materi Kuliah- Anamnesis Saraf

Documents