Mastocitosis sistémica agresiva. Comunicación de un casoconganat.cs.urjc.es/ojs/index.php/conganat/article/download/182/182... · marcada depleción linfoide con frecuente disposición

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Hematopatología

Manuel F. Fresno ForcelledoCristina Blanco QuirosCarmen García-PraviaLizzete C. Aguilar AndreaNelson Fuentes MartínezMaría S. Fernández Garía

Hospital UniversitarioCentral de AsturiasServicio de Anatomía Patológica

Correspondencia:Dr. Manuel F. Fresno ForcelledoHospital UniversitarioCentral de AsturiasCelestino Villamil s/n33006. Oviedo, España.

Telf: +34 608 784 281E-mail: [email protected]

Mastocitosis sistémica agresiva. Comunicación de uncaso

La mastocitosis sistémica agresiva es una forma muy poco frecuente de mas-tocitosis sistémica caracterizada por una proliferación clonal de mastocitoscon afectación de múltiples órganos, linfadenopatiaprogresiva, eosinofilia,pero sin afectación cutánea generalmente. Los órganos afectados más fre-cuentemente son: bazo, hígado, médula ósea, ganglios linfáticos, sistemaesquelético y tracto gastrointestinal. Se trata de un paciente de 70 años quecomienza de manera súbita con un cuadro de febrícula, anemia, pérdida depeso y esplenomegalia. El TAC abdominal demuestra múltiples adenopatíasretroperitoneales. La analítica destaca una eosinofilia periférica. El examenmicroscópico demostró infiltración de médula ósea, bazo, hígado y ganglioslinfáticos por células cebadas atípicas con núcleos ovoides o redondeadosy con citoplasmas pálidos. Se observaban escasas mitosis y los mastocitosmostraban pérdida de granulaciones. Acompañando a los mastocitos se ob-servaban numerosos eosinófilos y abundantes células fibrohistiocíticas. Losórganos linfoides, tanto el bazo como los ganglios linfáticos mostraban unamarcada depleción linfoide con frecuente disposición de los mastocitos enáreas perifoliculares. En médula ósea la afectación era preferentemente pe-ritrabecular y en el hígado portal. Inmunohistoquímicamente los mastocitosreaccionaban intensamente conCD117 . CD68 y CD43 siendo el resto delos marcadores negativos. El diagnóstico inicial se realizó en la biopsia demédula ósea, destacando la distribución peritrabecular y perivascular y lapositividad para CD117 de los mastocitos como claves diagnósticas masútiles para el diagnóstico.

Palabras clave:mastocitosis; inmunohistoquímica; CD117

INTRODUCCIÓN

La mastocitosis es una patología poco frecuente defini-da como una proliferación anormal de células cebadasen numerosos tejidos, incluyendo la piel (1). Las formassistémicas representan aproximadamente el 10 % de to-dos los casos (2). Las formas cutáneas se desarrollan tí-picamente en niños y muestran un curso clínico benignocon regresiones espontáneas en muchos casos (3-4).

Las formas sistémicas pueden desarrollarse a cualquieredad y se caracterizan por la afectación de uno o más ór-ganos con o sin afectación de la piel. Se trata, al contra-rio de las formas cutáneas, de lesiones persistentes. Lasformas sistémicas de mastocitosis representan una proli-feración clonal de progenitores mielomastocíticos (5-6)

Las formas malignas de mastocitosis incluyen la llama-da mastocitosis sistémica agresiva (MSA), caracterizadapor una afectación de múltiples órganos, linfadenopatiaprogresiva y eosinofilia, pero sin afectación cutánea ge-neralmente (7-10). Los órganos afectados más frecuen-temente son: bazo, hígado, médula ósea, ganglios lin-fáticos, sistema esquelético y tracto gastrointestinal yla mastocitosis sistémica asociada con síndromes mie-loproliferativos o con otras alteraciones hematológicas(10-11).

Comunicamos un caso de mastocitosis sistémica agre-siva diagnosticada inicialmente en biopsia de médulaósea.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 70 años que comienza de ma-nera súbita con un cuadro de febrícula de 37.5 ºC, conbuen estado general, sin escalofrios, no clínica infeccio-sa ni miccional. Pérdida aproximada de 3 Kg. de peso.No astenia ni fatiga. No diátesis hemorrágica. No se re-cogen episodios de rubicundez facial, ni lesiones cutá-neas. El resto de anamnesis por aparatos fue normal.

En la exploración se observó un paciente asténico conbuena coloración de piel y mucosas. No se palpaban ade-nopatias. En la exploración del abdomen se palpaba unaesplenomegalia de tres traveses de dedo que con ecogra-fia correspondió a una esplenomegalia de 17,9 cm. Nohepatomegalia ni masas abdominales. El TAC abdomi-nal demostró múltiples adenopatias retroperitoneales

En los estudios analíticos se observó anemia microcíticahipocrómica (11,7 gr %; VCM: 78.90 fl) con eosinofiliaperiférica. VSG: 46/82 mmHg

El material remitido para estudio en Anatomía Patoló-gica correspondió inicialmente a médula ósea que trasel informe anatomopatologico y la sospecha clínica secompletó con esplenectomia (1200 gramos) (Figs: 1 y2), cuña hepatica y adenopatias retroperitoneales.

El material se proceso de forma rutinaria realizándoseun amplísimo estudio inmunohistoquímico

RESULTADOS

El examen microscópico demostró infiltración de mé-dula ósea, bazo, hígado y ganglios linfáticos por célu-las cebadas atípicas con núcleos ovoides o redondeadosy con citoplasmas pálidos (Figuras 3 a 9). Se observa-ban escasas mitosis y los mastocitos mostraban pérdidade granulaciones. Acompañando a los mastocitos se ob-servaban numerosos eosinófilos y abundantes células fi-brohistiocíticas. Los órganos linfoides, tanto el bazo co-mo los ganglios linfáticos mostraban una marcada de-pleción linfoide con frecuente disposición de los masto-citos en áreas perifoliculares. En médula ósea la afecta-ción era preferentemente peritrabecular y en el hígadoportal. Inmunohistoquímicamente los mastocitos reac-cionaban intensamente con CD117 , CD68 y CD43 (Fi-guras 10 a 14) siendo el resto de los marcadores realiza-dos negativos (CD1a, CD3, CD5, CD10, CD15, CD30,CD20, CD23, CNA42, bcl2, bcl6 mieloperoxidasa, liso-

zima, actinas, HMB454, PS100, EMA y CD34). El diag-nóstico inicial se realizó en la biopsia de médula ósea,destacando la distribución peritrabecular y perivascularde las células cebadas y la positividad para CD117 delos mastocitos como claves diagnósticas más útiles parael diagnóstico.

DISCUSIÓN

La mastocitosis sistemica se considera en la actualidaduna proliferación clonal de elementos mielomastocíti-cos. Este concepto se apoya en la frecuente mutuaciónobservada en c-kit en la mayoría de pacientes con mas-tocitosis sitémica (12-15). Dependiendo del subtipo demastocitosis sistémica estas mutuaciones pueden obser-varse en las células cebadas y tambien en otras célulasde origen mielomonocítico e incluso en linfocitos B. Al-gunos de los pacientes con mastocitosis sistémica agre-siva pueden experimentar un curso lento de su proceso,mientras que en otros casos se observa una rápida pro-gresión con un desenlace fatal. Algunos pacientes conmastocitosis sistémica agresiva pueden desarollar, en un15-30 % de casos, un proceso hematologico clonal norelacionado con los mastocitos generalmente procesosmieloides del tipo de cuadros mieloproliferativos, sín-dromes mielodisplásicos o leucemia mieloide aguda yen otros casos se ha descrito también progresión haciauna leucemia de células cebadas (10,16,17).

Como en el caso que presentamos, los pacientes conMSA muestran afectación de médula ósea, bazo, híga-do y ganglios linfáticos. Otros órganos frecuentementeafectados son el tracto gastrointestinal y el sistema es-quelético. Suelen presentar hepatoesplenomegalia, cito-penias, alteraciones en las pruebas funcionales hepáti-cas, ascitis, lesiones óseas líticas y cuadros de malabsor-cion. Al contrario de lo que ocurre con los pacientes conformas indolentes de mastocitosis sistémicas, las formasagresivas no muestran afectación cutánea.

El paciente, tras la intervención quirúrgica fue tratadocon mostazas nitrogenadas (Hidroxiurea) y cromoglica-to sódico, ganando peso, remitiendo la febrícula y elcansancio, remontado la hemoglobina y disminuyendola eosinofilia periférica. Con posterioridad fue remitidoal Servicio de Hematología del Hospital Ramón y Cajalde Madrid, centro de referencia nacional para este tipode enfermos. Se realizó un estudio genético observando-se mutación en el gen c-kit. En la actualidad, no existe untratamiento estándar para la MSA. Recientemente se han

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descrito algunos resultados positivos en enfermos trata-dos con interferon alfa-2b y prednisona (18-22). Los es-tudios utilizando fármacos contra el dominio tirosin qui-nasa del gen c-kit (STI571) no han dado los resultadosesperados.

REFERENCIAS

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Pieza de esplenectomia.

Figura 2.- Pieza de esplenectomia. Detalle.

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Figura 3.- Médula ósea. Afectación peritrabecular.

Figura 4.- Ganglio linfático. Intensa depleción linfoide con infiltrados tumorales perifoliculares.

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Figura 5.- Ganglio linfático. Infiltrados tumorales perifoliculares.

Figura 6.- Ganglio lnfático. Infiltrado tumoral perifolicular. Proliferación fibroblástica.

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Figura 7.- Bazo. Intensa depleción linfoide, Agregados de mastocitos tumorales.

Figura 8.- Bazo. Mastocitos tumorales entremezclados con abundantes eosinófilos.

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Figura 9.- Higado. Infiltrado tumoral portal.

Figura 10.- Intensa positividad para CD117 en mastocitos perifoliculares.

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Figura 11.- Bazo. Positividad para CD117.

Figura 12.- Hígado. Positividad para CD117.

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Figura 13.- Bazo. Positividad para CD43.

Figura 14.- Ganglio linfático. Positividad para CD68.

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