Masteroppgave-av-Vladimir-Vranic.pdf - UiO - DUO

Å lære av andres erfaringer: «Tjek på inhalation» i Danmark som forbilde for betalte farmasøytiske tjenester

Vladimir Vranic

Masteroppgave i farmasi

Farmasøytisk Institutt

Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet

UNIVERSITETET I OSLO

Januar 2016

II

III

Å lære av andres erfaringer: «Tjek på inhalation» i Danmark som forbilde for

betalte farmasøytiske tjenester

Vladimir Vranic

Masteroppgave i samfunnsfarmasi

Farmasøytisk Institutt, Universitet i Oslo

Veileder:

Førsteamanuensis Ingunn Björnsdottir, Seksjon for farmasi,

Universitet i Oslo

Januar 2016

IV

© Vladimir Vranic

2016

Å lære av andres erfaringer: «Tjek på inhalation» i Danmark som forbilde for betalte

farmasøytiske tjenester

Vladimir Vranic

http://www.duo.uio.no/

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

V

Sammendrag Innledning: Apotekets tradisjonelle rolle, som salgssted for legemidler til sluttbruker, er blitt

utfordrende på grunn av lavere inntekter fra medisinsalg. Det er følgelig viktig at apotekene

påtar seg nye oppgaver knyttet til farmasøytisk omsorg. To systematiske oversikter

identifiserte rundt 90 programmer i verden der apotekene tar betalt for kognitive tjenester,

men implementeringen varierer, og kun få program har rapportert kliniske og økonomiske

utfall. I Danmark ble det i 2005 innført en offentlig finansiering av inhalasjonsveiledning på

apotek for pasienter med astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) – «Tjek på

inhalation». Det er også planlagt å innføre en liknende tjeneste i Norge. Det er uklart hvilke

faktorer som førte til innvilgelsen av den offentlige betalingen i Danmark, og hva som lå til

grunne for prisen av tjenesten. En studie viser at det kliniske potensialet av tjenesten ikke er

fullt utnyttet. Begrensede data foreligger om helseøkonomiske gevinster ved kognitive

farmasøytiske tjenester i nordiske land. Kostnad-effekt-analyser (KEA) kan, i følge

litteraturen, benyttes til estimering av effekten av farmasøytiske kognitive tjenester ved

astma/KOLS.

Hensikt: Målet med prosjektet var å undersøke erfaringer med innvilgelse av en offentlig

finansiert farmasøytisk kognitiv tjeneste i Danmark rettet mot astma/KOLS-pasienter – «Tjek

på inhalation», samt implementering av denne tjenesten i apotek. Prosjektet inkluderte også

undersøkelser av hvilke holdninger den norske apotekbransjen, samt andre interessenter har til

implementering og finansiering av en liknende tjeneste i Norge. Det skulle også utforskes

hvilke metoder som potensielt kan benyttes til helseøkonomisk evaluering av

inhalasjonsveiledning gjennomført av apotekfarmasøyter.

Metode: Totalt syv ekspert-informanter fra Danmark og Norge deltok i prosjektet.

Intervjuene ble gjennomført i perioden fra juli 2015 til september 2015.

Resultater: Både de norske og danske informantene forbinder apotekets rolle med

farmasøytisk omsorg. Hvis man skal skaffe en statlig refusjon av farmasøytiske tjenester er

det avgjørende med en systematisk tilnærming som inkluderer solid dokumentasjon. Når det

gjelder prissetting av kognitive tjenester er danske og norske informanter samstemte i at

farmasøytenes tid er det viktigste elementet. Ved gjennomføring av randomiserte studier kan

man måle effekten av farmasøytiske tjenester rettet mot astma/KOLS-pasienter. Astma

symptomstatus, helserelatert livskvalitet og etterlevelse er foreslåtte endepunkter. Kostnad-

VI

effekt-analyser (KEA) er nevnt som egnet for økonomiske evalueringer av kognitive tjenester.

I forhold til implementering, er utfordringene knyttet til offentlig finansiering, farmasøyters

selvtillit vedrørende egnet kompetanse, samt pasientkommunikasjon.

Konklusjon: Denne studien viser at dokumentasjonen av effekten farmasøytiske kognitive

tjenester har på pasienters utfall (astma/KOLS-pasienter) var avgjørende for innvilgelsen av

refusjon for inhalasjonsveiledningstjenesten i Danmark. Helseøkonomiske bevis spiller en

viktig rolle i denne prosessen.

Implementering av inhalasjonsveiledning krever en standardisering av tjenesten, sertifisering

av farmasøyter som skal utføre tjenesten og nøyaktig planlegging av alle trinn i prosessen.

VII

Abstract Introduction: The traditional role of pharmacies, as stores in which drugs and medicines are

prepared and sold, is challenged due to lower revenues from sales of medicines. Therefore, it

is important that pharmacists adopt new tasks related to pharmaceutical care. Two systematic

reviews identified about 90 programs in the world, where pharmacists receive payment for

cognitive services, but implementation rates vary and only a few programs have reported

clinical and economical outcomes. Public funding of Inhaler Technique Assessment Service

for patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Danish

pharmacies was introduced in 2005. Reimbursement of a similar service is expected in

Norway. It is not clear what factors led to the granting of reimbursement and what was the

basis for the price of the service in Denmark. A study shows that the clinical potential of the

service is not fully utilized. Limited data exist on health economic gains in cognitive

pharmaceutical services in the Nordic countries. Cost-effectiveness analysis (CEA) can be

used for estimating the effect of pharmaceutical cognitive services at asthma/COPD according

to literature.

Objective: The aim of the project was to investigate the Danish experiences related to the

granting of a public funding of a pharmaceutical cognitive service targeting asthma/COPD

patients - Inhaler Technique Assessment Service, including the implementation process of the

service. Additionally, the project investigated stakeholders` attitudes regarding the

implementation and financing of a similar service in Norway. Lastly, the project elucidated

methods that potentially can be used for health economic evaluation of community pharmacy

asthma/COPD services.

Method: A total of seven expert-informants from Denmark and Norway accepted an

interview invitation. Interviews were conducted in the period from July 2015 to September

2015.

Results: Both, the Norwegian and Danish informants, link the pharmacy's role to

pharmaceutical care. It follows that a systematic approach involving adequate documentation

is essential for obtaining government reimbursement of pharmaceutical services. When it

comes to pricing of cognitive services Danish and Norwegian informants agree that

pharmacist`s time is the most important element. Impact of pharmaceutical services aimed at

VIII

asthma/COPD patients can be measured through randomized trials. Asthma symptom status,

health related quality of life and adherence are proposed as endpoints. Cost-effectiveness

analysis (CEA) is mentioned as suitable for economic evaluations of cognitive services. In

terms of implementation, major challenges are public financing and improving

communication with patients.

Conclusion: This study shows that gathering evidence of the impact that pharmaceutical

cognitive services has on patients' outcomes (asthma/COPD patients) was crucial for the

reimbursement of the service in Denmark. Hence, health economic evidence plays an

important role in this process.

The implementation of community pharmacy-based asthma services requires a

standardization of the service, certification of pharmacists who will perform the service and

accurate planning of all stages of the process.

IX

Forord Det siste året med masteroppgave har vært spennende og lærerikt, men samtidig krevende og

utfordrende. I denne perioden har jeg fått muligheten til å jobbe med et prosjekt som, etter

min mening, er svært interessant og aktuelt.

En stor takk må først og fremst gis til veilederen min Ingunn Björnsdottir for god hjelp,

konstruktive tilbakemeldinger, lærerike diskusjoner og god veiledning.

Jeg vil også takke informantene som deltok i prosjektet, og hjalp meg med å belyse

problemstillingen.

Til slutt vil jeg takke familie, venner og kollegene mine ved Vitusapotek Rjukan for støtte,

oppmuntring og forståelse under hele studietid.

Vladimir Vranic

Rjukan, 30. januar 2016

X

Liste over forkortelser

Forkortelse Fullt navn APOKUS Apotekenes kompetanse -og utviklingssenter AUD Australske dollar CAD Kanadiske dollar DKK Danske kroner EUR Euro FEV Forced expiratory volume GBP Britiske pund IKER Inkrementell kostnad-effekt-ratio KER Kostnad-effekt-ratio KOLS Kronisk obstruktiv lungesykdom NHP Notthingham Health Profile NHS National Health Service NMS New Medicine Service NNE Number needed to educate NNT Number needed to treat NOK Norske kroner PEF Peak expiratory flow PEFR Peak expiratory flow rate PSSRU Personal Social Services Research Unit PwC PricewaterhouseCoopers SRGQ St. George's Respiratory Questionnaire SSB Statistisk sentralbyrå TOM Therapeutic Outcomes Monitoring TPI Tjek på inhalation QALY Quality-adjusted life year

XI

Innholdsfortegnelse 1 Innledning ........................................................................................................................... 1

1.1 Apotekets rolle i helsevesenet i Norge og Danmark ................................................... 1

1.2 Legemiddelmeldingen 2015 – på vei mot betalte farmasøytiske tjenester i Norge ..... 2

1.3 Forbruk av legemidler mot astma og KOLS ............................................................... 3

1.4 Refusjon av farmasøytiske kognitive tjenester i verden .............................................. 4

1.5 Prissetting av farmasøytiske kognitive tjenester ......................................................... 6

1.6 Kognitive farmasøytiske tjenester tilknyttet astma og KOLS ..................................... 7

1.6.1 «Tjek på inhalation» – Danmark .......................................................................... 7

1.6.2 «New Medicine Service» (oppstartssamtale) – Storbritannia ............................ 10

1.6.3 «Asthma Service» (oppstartssamtale) – Finland ................................................ 10

1.6.4 «New Medicines Counselling» (oppstartssamtale) – Belgia .............................. 11

1.6.5 Andre tjenester tilknyttet astma og KOLS ......................................................... 11

1.7 Helseøkonomiske aspekter av kognitive intervensjoner ........................................... 12

1.7.1 Helseøkonomisk evaluering av prosjektet «Therapeutic Outcomes Monitoring» (TOM) – Danmark ........................................................................................................... 12

1.7.2 Helseøkonomisk evaluering av pasientopplæring ved astma og KOLS – Norge 14

1.7.3 Helseøkonomisk evaluering av «New Medicine Service» – England ............... 16

1.7.4 Helseøkonomisk evaluering av «Pharmacy Asthma Care Program» – Australia 18

2 Hensikt ............................................................................................................................. 19

3 Materiale og metode ......................................................................................................... 20

3.1 Valg av metode .......................................................................................................... 20

3.2 Materiale og gjennomføring av intervjuene .............................................................. 21

3.2.1 Rekruttering til intervjuene ................................................................................ 21

3.2.2 Intervjuguide ...................................................................................................... 21

3.2.3 Gjennomføring av intervjuene ........................................................................... 22

3.3 Analyse av intervjuene .............................................................................................. 22

3.4 Valideringstiltak ........................................................................................................ 22

3.5 Melding til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) ................................. 23

3.6 Litteratursøk............................................................................................................... 23

4 Resultater .......................................................................................................................... 24

XII

4.1 Deltakerens bakgrunn ................................................................................................ 24

4.2 Resultater fra intervjuene i Danmark ......................................................................... 25

4.2.1 Apotekets rolle i samfunnet og farmasøytiske kognitive tjenester i Danmark .. 25

4.2.2 «Tjek på inhalation» – fra idé til realitet (markedsadgang for farmasøytiske kognitive tjenester) ........................................................................................................... 26

4.2.3 Måling av effekten av kognitive tjenester .......................................................... 32

4.2.4 Standardisering av farmasøytiske kognitive tjenester ........................................ 32

4.2.5 Implementering av farmasøytiske kognitive tjenester ....................................... 34

4.2.6 Potensielle endringer angående «Tjek på inhalation» ........................................ 37

4.3 Resultater fra intervjuene i Norge ............................................................................. 39

4.3.1 Apotekets rolle i samfunnet, og farmasøytiske kognitive tjenester i Norge ...... 39

4.3.2 Forbilde for astma/KOLS-veiledningstjenester ................................................. 42

4.3.3 Måling av effekten av farmasøytiske kognitive tjenester ................................... 43

4.3.4 Standardisering av farmasøytiske kognitive tjenester ........................................ 46

4.3.5 Implementering av farmasøytiske kognitive tjenester ....................................... 50

4.3.6 Økonomiske aspekter av farmasøytiske kognitive tjenester .............................. 56

5 Diskusjon .......................................................................................................................... 66

5.1 Farmasøytisk omsorg ................................................................................................. 66

5.2 Markedsadgang i forhold til farmasøytiske kognitive tjenester ................................ 67

5.3 Måling av effekten og økonomiske evalueringer av farmasøytiske kognitive tjenester 68

5.4 Implementering av kognitive tjenester ...................................................................... 69

5.5 Styrker og svakheter av studien ................................................................................. 71

5.6 Veien videre – forslag til fremtidige tiltak og forskning ........................................... 72

6 Konklusjon ....................................................................................................................... 74

Litteraturliste ............................................................................................................................ 75

Vedlegg .................................................................................................................................... 79

XIII

Figurliste Figur 1. Antall «Tjek på inhalation» tjenester per år 2005-2014 Kilde: Danmarks Apotekerforening

Figur 2. Antall «Tjek på inhalation» per måned (gjennomsnitt 2010-2014) Kilde: Danmarks Apotekerforening

XIV

Tabelliste Tabell 1. Fordeling av informanter

1

1 Innledning

1.1 Apotekets rolle i helsevesenet i Norge og Danmark Farmasøyters rolle i samfunnet i dag er et svært aktuelt tema, siden det har skjedd store

endringer i apotekvirksomheten de siste tjue årene. Apotekets tradisjonelle rolle, som

salgssted for legemidler til sluttbruker, er blitt utfordrende på grunn av lavere inntekter fra

medisinsalg. [1] Ifølge Apotekforeningen er legemiddelsalgets andel av omsetningen i norske

primærapotek i 2014 på 72,1 % (nedgang fra 83,7 % i 2004). [2] Det er følgelig viktig at

apotekene påtar seg nye oppgaver knyttet til farmasøytisk omsorg. [1] Farmasøytiske

kognitive tjenester omfatter ulike aktiviteter, blant annet; legemiddelinformasjon, kliniske

intervensjoner, legemiddelgjennomgang og tjenester rettet mot kronikere. [3]

Kommunikasjon mellom farmasøyter og pasienter i Norge og Danmark er lovregulert. Ved

ekspedering er informasjon om bruk av legemidler, samt generisk substitusjon og pris i fokus

i henhold til lovgivningene. [4]

Både Norge og Danmark har fastsatt krav til apotekansatte om å utlevere informasjon om

bruken av legemidler ved ekspedering, som er i samsvar med bransjestandarder. På den andre

siden er det opp til arbeidsgiverne og bransjeorganisasjoner å gjennomføre dette i praksis,

siden statlige organer viser tillit til profesjonen. [4]

I apoteksystemet i Norge er det ingen restriksjoner på eierskap eller etableringen av apotek,

unntatt eierskap av farmasøytiske selskaper og forskrivende leger. [5] Det norske markedet er

dominert av tre internasjonale apotekkjeder. Distribusjon av reseptfrie legemidler er tillatt i

dagligvarebutikker (ikke fullsortiment), og distribusjon av reseptpliktige legemidler går

gjennom hoved- og filialapotek. [4] Regjeringen vil gi apotekene lov til å starte med

netthandel av reseptpliktige medisiner. [6] Det er 6386 innbyggerne per apotek i Norge per 1.

januar 2015. [2]

I Danmark har farmasøyter enerett til å etablere apotek. Når det gjelder distribusjon av

reseptfrie legemidler gjennom dagligvarebutikker og distribusjon av reseptpliktige legemidler

gjennom apotek og filialer, finnes den samme regelen som i Norge. I Danmark er etablering

2

av nettapotek tillatt. [4] Ifølge Danmarks Apotekerforeningen er det rundt 18 000

innbyggerne per apotek i Danmark. Det er følgelig en høy befolkningstetthet med korte

avstander til nærmeste apotek. [7] I Danmark trådte den nye apotekloven i kraft 1. juli 2015.

Farmasøyter kan nå fritt etablere opptil 7 apotek innenfor en radius av 75 km fra

hovedapoteket, samt flytte apotek innenfor postdistrikt. [7]

Farmasøyter er autorisert som helsepersonell i Norge [8], men ikke i Danmark [4].

I løpet av influensapandemien fikk norske farmasøyter en ny rolle. I perioden fra 5. november

2009 til 1. juli 2010 hadde farmasøyter (provisorfarmasøyter og reseptarfarmasøyter) i Norge

midlertidig rekvireringsrett for oseltamivir (Tamiflu) og zanamivir (Relenza). Ordningen

medførte muligheten for å kjøpe ovennevnte legemidler i apotek uten resept fra lege. [9]

Rekvireringstaksten per ekspedisjon av Tamiflu eller Relenza ved apotek var 20 kr, etter

farmasøytrekvireringsprosedyren (momsfri helsetjeneste). Taksten ble ikke benyttet i de

tilfellene hvor rekvireringsprosedyren ble fulgt, men der legemidlet ikke ble utlevert av ulike

grunner. Ifølge Apotekforeningen ble prosedyren gjennomført i løpet av 3-10 minutter. [9]

Den nye apotekloven i Danmark skal bidra til større bruk av farmasøyters fagkunnskap. Fra 1.

januar 2016 må apotekene tilby nye kroniske pasienter en legemiddelsamtale for å sikre best

mulig legemiddelbehandling. [7]

1.2 Legemiddelmeldingen 2015 – på vei mot betalte farmasøytiske tjenester i Norge Pasienter med astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) får veiledning på apoteket i

riktig bruk av inhalasjonsmedisiner og riktig inhalasjonsteknikk som en del av

utleveringsprosessen, men prosedyrer for oppfølging av kroniske pasienter er ikke etablert.

Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler i Legemiddelmeldingen å innføre

veiledningstjenester for astma- og KOLS-pasienter. [10] I statsbudsjettet for 2016 har

regjeringen foreslått bruk av fem millioner kroner på en slik tjeneste i apotek:

3

«Det er dokumentert at over 50 pst. av pasientene med astma/kols bruker medisinene feil. Det

foreslås å innføre en prøveordning med en utvidet veiledningstjeneste til denne

pasientgruppen (teknisk inhalasjonsveiledning). En veiledning i hvordan

inhalasjonsmedisinene skal brukes, foreslås gjennomført av farmasøyter som jobber i apotek,

og kan f.eks. tilbys førstegangsbrukere. Målsettingen er å bedre behandlingstilbudet ved å

forebygge feilbruk og bedre etterlevelsen av behandlingen. Det er lagt til grunn at en slik

veiledning kompenseres med 80 kroner (jf. kompensasjon som gis for en tilsvarende tjeneste i

Danmark). Det er i dag rundt 400 000 brukere av inhalasjonslegemidler, hvorav 150 000 nye

brukere hvert år. Dersom man tar utgangspunkt i at alle pasienter med nyoppstartet

behandling tilbys veiledning, vil dette medføre en kostnad på 12 mill. kroner. Erfaringer fra

Danmark indikerer at antall brukere av tjenesten trolig vil bli lavere. Det er på denne

bakgrunn lagt til grunn en kostnad i 2016 på 5 mill. kroner. Dersom resultatene avviker

vesentlig fra dette vil departementet komme tilbake med forslag til justering av ordningen.»

[11]

1.3 Forbruk av legemidler mot astma og KOLS Kilder fra Apotekforeningen viser at 430 000 personer brukte legemidler mot astma og KOLS

i 2014. Omsetningen var rundt 1 milliard kroner. De fem mest brukte inhalasjonsmedisinene

(som utgjør 77 % av totalt forbruk av inhalasjonsmedisiner mot astma og KOLS) var

salbutamol (Ventoline), salmeterol og flutikason (Seretide), formoterol og budesonid

(Symbicort), ipratropiumbromid (Atrovent) og tiotropiumbromid (Spiriva). Personer over 60

år bruker 55 % av alle inhalasjonsmedisinene. [12]

Tall fra Danmarks Apotekerforening viser at omsetningen av legemidler mot astma, allergi og

KOLS i 2014 var 1,068 milliarder danske kroner. To inhalasjonsmedisiner, formoterol og

budesonid (Symbicort) og tiotropiumbromid (Spiriva), var blant de fem mest omsatte

legemidlene på danske apotek. [7]

En studie viser at over 50 % av KOLS-pasienter har dårlig etterlevelse. [13] En annen

systematisk oversikt viser at pasienter som bruker inhalasjonssteroider tok anbefalt dose

inhalasjonsmedisin på 20 % til 73 % av dagene. Andelen pasienter som bruker riktig

inhalasjonsteknikk varierte fra 46 % til 59 % av pasientene. Analysen konkluderte med at

4

opplæringsprogram kan forbedre etterlevelse og inhalasjonsteknikk. [14] Sett i lys av

ovennevnte, er det klart at apotekene kan bidra til bedre bruk av samfunnsressurser.

1.4 Refusjon av farmasøytiske kognitive tjenester i verden I de siste tiårene er farmasøyters rolle blitt utvidet gjennom innføring av tjenester som

rekvireringsrett for farmasøyter, legemiddelgjennomgang, samt administrering av legemidler

og vaksiner ved injeksjon. Hvis dette skal være økonomisk bærekraftig, må farmasøytene ta

betalt for utføringen av slike tjenester. [1]

Farmasøytiske kliniske omsorgstjenester er definert som de som forbedret pasientens

legemiddelbehandling eller generelle helse, og inkluderte ikke tilberedning av medisiner,

distribusjon eller andre oppgaver som kan delegeres til en typisk apotektekniker med

grunnleggende opplæring. [15]

Betaling for profesjonelle tjenester er et viktig virkemiddel for å støtte slike aktiviteter ifølge

en kanadisk strategi for forbedring av pasientfokusert farmasøytisk omsorg (Blueprint of

Pharmacy). [16] På den andre siden, er fravær av refusjon for tjenester nevnt av

apotekfarmasøyter som en viktig barriere som hindrer utviklingen av kognitive tjenester. [17,

18] Ifølge Santschi og Nkansah øker de kliniske fordelene ved farmasøytiske kognitive

tjenester. [19, 20] Apotekenes inntekter faller som følge av generisk konkurranse, og derfor

anbefaler profesjonen en tilsvarende økning i inntekter for farmasøytiske kognitive tjenester.

[1]

En systematisk oversikt publisert i 2008 identifiserte 28 programmer i verden der farmasøyter

får betalt for kognitive tjenester. Disse er som oftest finansiert av staten. [15] Den hyppigste

refunderte tjenesten var legemiddelgjennomgang. [1] Beløpet som ble refundert varierte fra

27 CAD til 170 CAD, basert på faktorer som antall problemløsninger, samt tidsbruk. Kun 14

av disse programmene rapporterte klinisk eller økonomisk utfall. Disse tjenestene var knyttet

til forbedret sykdomskontroll og kostnadseffektivitet ved kronisk sykdom. [1]

En analyse av Houle et al. identifiserte 60 nye betalte programmer (sammenlignet med

analysen fra 2008) fra Canada, USA, Europa, Australia og New Zealand frem til desember

2012. Disse tjenestene inkluderte nødprevensjon, rådgiving i forhold til mindre plager og

5

omfattende legemiddeljusteringer. Legemiddelgjennomgang, med eller uten utarbeidelse av

oppfølgingsplan, er den hyppigste finansierte tjenesten. Det ble identifisert 38 programmer av

denne typen og i 18 programmer fantes det begrensninger i form av kriterier som måtte

oppfylles for å bli kvalifisert for tjenesten. Gjennomsnittlig beløp refundert for en

legemiddelgjennomgang var 68,86 CAD (alle tall i referansen er oppgitt i kanadiske dollar) i

Nord-Amerika. Det gjennomsnittlige beløpet er beregnet ut i fra faste takster der anvendelig,

eller under forutsetning at en gjennomgang varer i 30 minutter der betaling var tidsavhengig.

Et oppfølgingsbesøk ble refundert med 23,37 CAD. I syv programmer for resepttilpasninger

var refundert beløpet i gjennomsnitt 15,16 CAD. Tidsavhengige honorarer ble gjennomsnittlig

refundert med 93,60 CAD per time. En stor andel (73 %) av de refunderte omsorgstjenestene

som ble identifisert i analysen ble finansiert av staten, mens resten ble finansiert gjennom

private forsikringsordninger. Få programmer evaluerte utfallet av tjenestene, men ved

tilgjengelige data ble kostnadsbesparelser påpekt. [1]

Videre skriver Houle et al. om andre typer refunderte kognitive tjenester. I 13 programmer

fikk farmasøyten betalt for å ta kontakt med legen angående identifiserte legemiddelrelaterte

problemer. Andre tjenester omfattet rådgiving ved røykeslutt, diabetesrelaterte programmer,

nødprevensjon, opplæring i forbindelse med inhalasjonsmedisiner, samt rådgiving ved mindre

plager. [1]

Når det gjelder ytterligere opplæring eller sertifisering for å utføre tjenester, krever 14

programmer (23 %) at farmasøytene deltar på kurs eller gjennomfører en elektronisk modul

om sykdomstilstanden som er involvert i programmet. Gjennomføring av praksis eller

sertifiseringsprogram er også nevnt. [1]

Evaluering av utfall er gjennomført i 16 programmer (27 %). Flere studier rapporterte lav

rekruttering av farmasøyter. [1] I «Wisconsin Medicaid Pharmaceutical Care Program»

deltok kun 37,9 % av apotekene i programmet i kun ett år. [21] Bare halvparten av

farmasøytene i New Zealand som ble akkreditert til å utføre legemiddelgjennomgang utførte

denne tjenesten regelmessig. [22]

På den andre siden, var det store variasjoner knyttet til rekrutteringen av pasienter også.

«Iowa Priority program» er ett eksempel på tjeneste der kun 17 % av pasientene som hadde

behov for «brown bag medication review» (gjennomgang av alle legemidler og tilskudd som

pasienten bruker) tok imot tjenesten. [23] Dette er i sterk kontrast til tilfellene der, 500

6

diabetespasienter ble rekruttert innen 6 måneder av 12 farmasøyter i Texas, og farmasøyter fra

Skottland sørget for at 12 000 pasienter fikk røykavvenningstjenester i løpet av ett år. [1]

Det ble vist at farmasøytiske tjenester var effektive for identifisering og løsning av

legemiddelrelaterte problemer og røykavvenning. Når det gjelder kliniske parametere som

glykosylert hemoglobin (HbA1c), kolesterol og blodtrykk, har man sett forbedring, men det er

funnet blandede kliniske utfall i en studie av legemiddelgjennomgang utført av «Medicare

Part D Medication Therapy Management Program». [1]

Farmasøytiske kognitive tjenester ble også ansett for å ha en netto kostnad-nytte-effekt. Sett

fra betalers perspektiv er estimert avkastning på investeringen i området fra 1,29 CAD per

dollar brukt i «Minnesota Medication Therapy Management Programme» til 2,50 CAD per

dollar brukt i en «Medicare Part D Medication Therapy Management Program». [1]

Ifølge Houles analyse var pasienttilfredsheten høy i de tilfellene den ble målt. Tilfredshet

blant farmasøyter fra Storbritannia som utførte legemiddelgjennomganger var også høy. [1]

Analysen beskriver også faktorer som hindrer bedre utnyttelse av refunderte farmasøytiske

kognitive tjenester. Lave refusjonspriser, omfattende faktureringsprosesser, tidsbegrensninger,

begrensede muligheter for diskresjon i apotek, mangelfull markedsføring av tjenester og

manglende interesse blant leger og pasienter er utfordringer som ble identifisert av

farmasøyter. Pasientene påpekte mangelfull diskresjon som en viktig årsak til at de ikke søkte

råd fra farmasøyter i England. [1]

1.5 Prissetting av farmasøytiske kognitive tjenester Ifølge Herist et al. er utgifter knyttet til tjenesten, samt alternativkostnaden knyttet til bruk av

farmasøytisk tid to hovedkomponenter som skal inkluderes i prissettingen av farmasøytisk

omsorg eller kognitive tjenester. For eksempel, ved bruk av tid på gjennomføring av kognitive

tjenester, kan ikke farmasøyten ekspedere kunder og dermed generere inntekter for apoteket.

Ved å bruke et estimat for antall minutter som er nødvendig for å utføre tjenesten, kan man

beregne prisen ut i fra farmasøytens gjennomsnittlige timelønn. I tillegg må man ta i

betraktning utgifter knyttet til tjenesten [24] (for eksempel demo-enheter i astma/KOLS-

veiledning hvis apoteket må betale for disse).

7

Et alternativ til ovennevnte tidsutgift-metode, er ressursbasert relativ verdiskala-metode

(resource-based relative value scale). Denne metoden beregner tjenesteprisen ut i fra både

tidsbruken og intensiteten av farmasøytens faglige innsats. På denne måten blir prisen

kalkulert ut i fra nivået på pasientens legemiddelrelaterte behov, som farmasøyten avdekker

gjennom en kognitiv tjeneste. Man kan da nyansere priser for ulike tjenester som krever

forskjellige nivåer av farmasøytisk omsorg [25], for eksempel legemiddelgjennomgang,

oppstartssamtale og astma/KOLS-veiledning.

En annen metode å beregne prisen av farmasøytiske kognitive tjenester på er «contingency»-

metode som forutsetter at taksten er basert på prosenten av besparelsen som apoteket har

generert for refusjonsinstansen i form av lavere lege-relaterte kostnader og færre

sykehusinnleggelser. [25] Denne metoden blir vanskelig å bruke i dagens situasjon i Norge,

siden det ikke finnes tilstrekkelige data om effekten av astma/KOLS-veiledningstjenester på

pasienters utfall.

1.6 Kognitive farmasøytiske tjenester tilknyttet astma og KOLS

1.6.1 «Tjek på inhalation» – Danmark

«Tjek på inhalation» (TPI) er den første offentlige betalte helsetjenesten på danske apotek.

Tjenesten ble innført i april 2005 og omfatter instruksjon i riktig inhalasjonsteknikk av

astma/KOLS-legemidler. [26] Hovedmålsetting for tjenesten er å oppdage og forebygge

problemer med inhalasjonsteknikk. [27]

Astmatikere og KOLS-pasienter, både nye og erfarne brukere av inhalasjonsmedisiner, er

målgruppen. Farmasøyter og farmakonomer må følge en obligatorisk manual for å oppnå

refusjon for tjenesten. Manualen viser hvilke punkter i forbindelse med inhalasjonsteknikk

som skal gjennomgås, samt måten dette skal gjøres på. Det er estimert at tjenesten varer i 10

minutter. Antall utførte tjenester rapporteres til Sunhedsstyrelsen av apoteket hver måned for

å få refusjon. [26]

Tjenesten er gratis for pasienten. Beløpet refunderer per desember 2015 er 84 DKK inkludert

moms (ref. Danmarks Apotekerforening). Alle som utfører tjenesten er sertifiserte og

Pharmakon utfører sertifiseringen på oppdrag av Apotekerforeningen. [28] Pharmakon er eid

8

av Danmarks Apotekerforening og driver blant annet med utdanning av farmakonomer og

etterudanning av apotekpersonell. [29] Farmakonomutdanningen (tidligere apotekassistent) er

et 3-årig studium som omfatter skoleopphold på Farmakonomskolen i Hillerød, og

praksisopphold på apotek. [30]

Prisen for sertifisering er 500 DKK ekskl. moms. Teoretisk kunnskap testes gjennom en

elektronisk test som omfatter 50 spørsmål knyttet til legemiddelrelaterte kompetanser,

kommunikasjon og rådgiving, samt utføring av tjenesten. Praktiske ferdigheter vurderes også.

For å få sertifikat som er gyldig i tre år må man i tillegg gjennomføre 5 tjenester i praksis, i

perioden fra 3 måneder før til 3 måneder etter at testen er bestått. Prisen for resertifisering er

250 DKK ekskl. moms. [28]

Ifølge Danmarks Apotekerforening er det i 2014 gjennomført mer enn 54 000

veiledningstjenester relatert til inhalasjonsteknikk. Til og med desember 2014 er det

gjennomført over 450 000 tjenester, siden innføring av ordningen i 2005. [7]

Figur 1. Antall «Tjek på inhalation»-tjenester per år 2005-2014 Kilde: Danmarks Apotekerforening

9

Figur 2. Antall «Tjek på inhalation» per måned (gjennomsnitt 2010-2014) Kilde: Danmarks Apotekerforening

Andre inntekter og helsetjenester utgjør 0,9 % (96 millioner DKK ekskl. moms) av

totalomsetningen på apotekene i Danmark i 2014. «Tjek på inhalation»-tjenesten bidro til en

omsetning på rundt 4,5 millioner DKK hvis man tar i betraktning antall utførte tjenester og

prisen per utførte tjeneste. [7]

Ifølge en analyse utarbeidet av konsulentfirmaet PwC på oppdrag fra Danmarks

Apotekerforening sparer apotekenes helsefaglige innsats danskene for over 3 millioner besøk

hos legen, over 100 000 legevaktbesøk og omkring 87 000 sykehusinnleggelser årlig. Totalt

sparer dette samfunnet for 1,3 milliarder DKK i direkte utgifter. [7]

Susanne Kaae skriver i sin doktorgradsavhandling fra 2009 at det fulle kliniske potensialet av

«Tjek på inhalation»-tjenesten ikke er utnyttet. Antall utførte tjenester varierer vesentlig over

tid, og apotekpersonell følger ikke alltid manualen. I tillegg er det en del flergangsbrukere

(erfarne legemiddelbrukere) som ikke får tilbud om tjenesten. Når det gjelder årsakene som

førte til en generell nedgang i antall gjennomførte tjenester ved danske apotek skriver Kaae at

apotekene ikke har vært klar over at flergangsbrukere har andre psykologiske og kliniske

behov sammenlignet med førstegangsbrukere. Følgelig blir alle kunder behandlet likt, og

dette medfører at erfarne brukere ofte avviser tilbudet om tjenesten. Mange farmasøyter

tilskriver denne utviklingen flergangsbrukerne i stedet for sin egen kommunikasjonsteknikk.

[26]

Kaae har videre identifisert flere organisatoriske faktorer som er viktige for en varig

implementering av tjenesten; utvikling av kommunikasjons- og kliniske ferdigheter,

10

systematiske evalueringer, samt anerkjennelse av at kontrakter for tredjeparts betaling bør

respekteres. Diskusjoner om hvordan tjenesten passer inn i eksisterende organisasjonsmodell

og utvikling av en felles visjon mellom leder og ansatte på apotek er også betydningsfulle

faktorer. [26]

1.6.2 «New Medicine Service» (oppstartssamtale) – Storbritannia

Tjenesten fokuserte på å øke etterlevelsen hos pasienter ved oppstart av legemiddelbehandling

ved kronisk sykdom, og ble innført i engelske apotek i 2011. Ett av terapiområdene som

tjenesten dekker er astma/KOLS. Tjenesten omfatter én intervensjonssamtale (to uker etter

ekspedering av legemidlet) og én oppfølgingssamtale (to til tre uker etter

intervensjonssamtalen) som hver varer i 10 til 15 minutter. Hensikten er at farmasøyten

avdekker og følger opp pasientens etterlevelse av behandlingen, i tillegg til å identifisere

eventuelle opplæringsbehov. Med tanke på dette får pasienten informasjon som er individuelt

tilpasset. [27, 31]

Et sertifikat (Medicines Use Review certificate) [32] er påkrevd for farmasøyter som skal

utføre tjenesten. Apoteket må også oppfylle visse krav i forhold til standard

operasjonsprosedyrer, informering av lokale legekontor om tjenesten og inneha passende

lokaler. [27]

Beløpet som ble refundert av NHS per utførte tjeneste er fra 33,11 CAD (alle tall i referansen

er oppgitt i kanadiske dollar) til 46,36 CAD, avhengig av totalt antall pasienter som tok imot

tjenesten per måned per apotek. [1]

1.6.3 «Asthma Service» (oppstartssamtale) – Finland

«Asthma Service» er utviklet for å øke etterlevelsen for astma- og KOLS-pasienter (enten nye

pasienter eller de som har problemer med etterlevelse). Tjenesten omfatter to samtaler som

dekker inhalasjonsteknikk, legemiddelgjennomgang, PEF-måling og etterlevelse. Anslått

samlet tidsforbruk er inntil to timer. [27]

Et opplæringsprogram, som pågår over 18 måneder (ved siden av jobb), må gjennomføres for

å bli sertifisert til å utføre tjenesten. Foreløpig finnes det kun 26 sertifiserte farmasøyter.

Tjenesten er ikke refundert av staten. [27]

11

1.6.4 «New Medicines Counselling» (oppstartssamtale) – Belgia

Hovedfokuset til denne tjenesten er å øke etterlevelsen hos målgruppen, som består av

pasienter som i løpet av de siste 12 måneder har begynt å bruke inhalasjonskortikosteroider.

«New Medicines Counselling» består av to samtaler som gjennomgår inhalasjonsteknikk,

etterlevelse og symptomer. Pasienten får samtidig opplæring rundt sykdommen og

behandlingen. Samtalene varer i 15 til 20 minutter. Det kreves ingen sertifisering av

farmasøyten som tilbyr tjenesten. Beløpet som refunderes av staten er 20,28 EUR per utførte

samtale. [27]

En randomisert kontrollert studie gjennomført i 66 apotek i Belgia ble brukt som modell for

tjenesten. Studien viste at farmasøytisk intervensjon hadde effekt på pasienter med dårlig

astmakontroll ved inkludering i studien. I tillegg var inhalasjonsteknikken og etterlevelsen

bedre i intervensjonsgruppen. [27, 33]

Data fra 2014 viser lav rekruttering av pasienter. Ifølge farmasøytene skyldes dette

utfordringer med å sette av tid til å utføre tjenesten, samt å finne rett pasient. I tillegg avslår

rundt halvparten av pasientene tilbudet om tjenesten. [27, 34]

1.6.5 Andre tjenester tilknyttet astma og KOLS

Det er identifisert to programmer i Canada og USA der farmasøytiske kognitive tjenester

knyttet til astma og KOLS blir refundert. I Canadas «Pharmacy Services Compensation

Program» er valgbare pasienter de som i tillegg til astma eller KOLS har andre kroniske

sykdommer og risikofaktorer. [1]

Når det gjelder refusjonsbeløp er takst 100 CAD (125 CAD hvis farmasøyt har «Additional

Prescribing Authorization») for utvikling av «Comprehensive Annual Care» (Pharmacy

Services Compensation Program). I «Missouri Medicaid Disease State Management

Program» varierer taksten fra 25,57 CAD til 76,70 CAD ut ifra om farmasøyten utfører initial

vurdering eller oppfølging. [1]

12

1.7 Helseøkonomiske aspekter av kognitive intervensjoner

1.7.1 Helseøkonomisk evaluering av prosjektet «Therapeutic Outcomes Monitoring» (TOM) – Danmark

Prosjektet «Kvalitetssikring av astmapasientenes legemiddelbehandling» ble gjennomført fra

august 1994 til august 1995 i 31 danske apotek. Hovedmålet for prosjektet var å avklare om

overvåking av terapeutisk utfall (Therapeutic Outcomes Monitoring) kan forbedre livskvalitet

hos astmapasienter og forebygge legemiddelrelatert morbiditet, samt redusere ressursbruk i

helsevesenet. [35]

Det var 264 pasienter inkludert i intervensjonsgruppen, og 236 pasienter inkludert i

kontrollgruppen. Pasienter i intervensjonsgruppen gjennomførte et kvalitetssikringsprogram

som besto av opplæring i astma og astmalegemidler, inhalasjonsteknikk og rådgiving i

forhold til PEF-måling og bruk av dagbok. Evaluering og oppfølging av behandlingens

etterlevelse var også en del av programmet. I gjennomsnitt gjennomførte pasientene ca. 10

samtaler (en samtale per måned) med total varighet av ca. 40 minutter. [35]

Fordelaktige effekter ble påvist for følgende studiemål; astma symptomstatus, sykdomsdager

og helserelatert livskvalitet. Når det gjelder kunnskap om astma og medisiner,

inhalasjonsteknikk, bruk av legemidler og legemiddelrelaterte problemer ble det også funnet

positive effekter. Derimot ble det ikke funnet signifikant forskjell mellom gruppene for PEFR

(peak expiratory flow rate) og tilfredshet med helseomsorgen. [36]

Evalueringsrapporten fra prosjektet inneholder en helseøkonomisk analyse av programmet der

en kostnad-effekt-analyse ble gjennomført. Denne analysen inkluderer følgende

kostnadselementer [35]:

- Programutgifter (programutvikling (utdanning), programvedlikehold (PEF- målere),

programgjennomføring (lønn til farmasøytene).

- Utgifter knyttet til helsetjenester (sykehusinnleggelser, legevakthenvendelser,

ambulansetjenester, legekonsultasjoner, legekonsultasjoner per telefon, spesialister,

legevaktleger). I løpet av prosjektet ble antall kontakter med helsevesenet registrert for

13

hver pasient, både i intervensjonsgruppen og i kontrollgruppen. Prisene for

helsetjenester er hentet fra offentlige kilder.

- Utgifter i forbindelse med astmamedisiner (som pasientene fikk i løpet av

prosjektperioden). Prisen er basert på egenandel, og øvrig andel som ble refundert av

staten.

- Utgifter til sykedager.

Livskvalitet er valgt som effektmål, siden hovedformålet med prosjektet var å undersøke

effekten av farmasøytiske kognitive tjenester på livskvaliteten. «Notthingham Health Profile»

(NHP) ble brukt til å måle livskvaliteten. Denne består av seks områder; energi, bevegelse,

smerter, søvn, emosjonelle reaksjoner og sosial integrering. Beregning av KER (kostnad-

effekt-ratio) kan ikke utføres med samlede NHP skårer. Dette skyldes at man ikke vet om

pasientene tillegger alle områdene like stor vekt. Ifølge resultater fra prosjektet, har området

søvn stor betydning for livskvaliteten hos astmatikere. Dette området ble følgelig brukt ved

beregning av KER [35]:

KER= Utgifter per pasient/ Effekt per pasient

KER ble beregnet for intervensjonsgruppen og kontrollgruppen og deretter ble inkrementell

kostnad-effekt-ratio beregnet (IKER):

IKER= KERintervensjon/ KERkontroll

Verdien av IKER var 0,18. Hvis verdien av IKER er mindre enn 1, betyr det at den nye

intervensjonen er mer kostnadseffektiv enn standardpraksis. Med andre ord får man mer

livskvalitet for pengene investert i programmet. [35]

14

1.7.2 Helseøkonomisk evaluering av pasientopplæring ved astma og KOLS – Norge

Gallefoss undersøkte effekten av pasientopplæring ved astma og KOLS i en randomisert

kontrollert klinisk studie som inkluderte 140 norske pasienter (78 pasienter med astma og 62

pasienter med KOLS). [37]

Pasienter ble henvist fra fastlegen til spesialisten (lungelege). Personer i intervensjonsgruppen

fikk 4-timers fellesopplæring med lege, sykepleier, farmasøyt og fysioterapeut, og 1-2 timers

individuell opplæring hos både sykepleier og fysioterapeut. Det ble også utviklet en

behandlingsplan. Opplæringen bestod av flere elementer; informasjon om sykdommen,

virkningsmekanismen av astmamedisiner, samt prinsippene for egenbehandling. [38]

Pasientene (både fra intervensjonsgruppen og kontrollgruppen) ble fulgt opp i 12 måneder av

fastlegen. [37] Resultater viser at pasientopplæring forbedret livskvalitet og FEV1 hos astma

pasienter, men ikke hos KOLS-pasienter. [39] Når det gjelder astmapasienter førte

opplæringsprogrammet til en 70 % reduksjon i fastlegekonsultasjoner, og 70 % reduksjon i

sykemeldingsdager i oppfølgingsperioden, samt en dobling av andelen pasienter som brukte

forebyggende astmamedisin som anbefalt sammenlignet med pasienter som ikke fikk

opplæring. [38] I forhold til pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom som fikk

opplæring var reduksjon i fastlegekonsultasjoner 85 % sammenlignet med kontrollgruppen.

Pasienter i intervensjonsgruppen reduserte forbruket av anfallsmedisin med 50 %. [40]

Kostnad-effekt-analyse ble utført i et samfunnsøkonomisk perspektiv. Effektmål omfatter

helserelatert livskvalitet, spirometri, antall fastlegekonsultasjoner og sykefraværsdager, samt

etterlevelse med inhalasjonssteroider. Når det gjelder kostnadselementene ble «direkte

kostnader definert som beløp betalt av helsevesenet, samfunnet eller familie/pasient. Indirekte

kostnader ble definert som kostnader forbundet med fravær fra arbeid og tidskostnader for

pasient, familie, samfunn og arbeidsgiver.» [38]

Kostnader som er tatt i betraktning inkluderer kostnader til astmaopplæring (egenandel og

refusjonstakster for offentlige poliklinikker), kostnad til PEF-måler, kostnader for leie av

opplæringslokaler, trykkekostnader for pasientbrosjyren, refusjonstaksten for individuell

fysioterapi, kostnader forbundet med sykehusinnleggelser knyttet til astma, kostnader knyttet

15

til fastlege, personlige kostnader for pasienten, kostnader forbundet med eventuelle besøk på

lungepoliklinikken i oppfølgingsåret, kostnadene til medisiner (astmamedisiner),

tidskostnader (for å søke lege og for opplæring) for dem som var i arbeid og kostnader knyttet

til antall dager borte fra arbeid på grunn av astma (disse ble beregnet til gjennomsnittlig

industriarbeiderlønn), samt reisekostnader til pasientene. [38]

Resultatene av den helseøkonomiske evalueringen viste gunstig effekt av pasientopplæring.

Når det gjelder astmatikerne viste studien følgende resultater:

«Opplæring resulterte i en tredel reduksjon i gjennomsnittlige totale kostnader fra 16 000 til

10 500 NOK (1994). En 10-enhets bedring i SGRQ totalskåre eller 5 % bedring i FEV1 var

koblet til en besparelse på hhv. 3 400 og 4 500 NOK. For hver astmatiker som ble symptomfri

etter opplæring sparte man samtidig 12 200 NOK.» [37]

Kostnadsreduksjonen var også betydelig hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom:

«Opplæring resulterte i en nesten 50 % reduksjon i gjennomsnittlige totale kostnader fra 19

900 til 10 600 NOK (1994). En kostnad-nytte-analyse viste at for hver krone som ble brukt på

opplæring, så sparte man 4,80 NOK.» [37]

Istedenfor begrepet NNT (number needed to treat) som representerer antall pasienter som må

behandles for at én pasient skal oppleve en definert klinisk effekt, brukte Gallefoss uttrykket

NNE (number needed to educate) for at én person skal bli symptomfri. [38] Når det gjelder

astma viser resultatene at for hver 2,2 pasient som fikk opplæring, ble én person symptomfri.

[38]

16

1.7.3 Helseøkonomisk evaluering av «New Medicine Service» – England

Økonomisk evaluering av «New Medicine Service» (NMS) er gjennomført som en del av en

randomisert studie («A randomised controlled trial and economic evaluation with qualitative

appraisal comparing the effectiveness and cost effectiveness of the New Medicines Service in

community pharmacies in England»). Studien omfatter farmasøytiske intervensjoner relatert

til astma, KOLS, diabetes, hypertensjon og tromboseprofylaktiske legemidler. [41]

Studien tyder på at effekten av «New Medicine Service» ser ut til å være en absolutt økning i

etterlevelse på 10 % ved tidspunktet 10 uker etter oppstart av den nye medisinen. Den

økonomiske analysen forutsetter at effekten opprettholdes (etterlevelse synker over tid med

samme rate hos både NMS og kontrollgrupper), og dette var grunnlaget for ekstrapolering av

effektstørrelse. [42]

Innvirkningen av «New Medicine Service» på pasientens medisinbruk gjennom måling av

selvrapportert etterlevelse, var primært endepunktet for denne studien. Virkningen av «New

Medicine Service» på pasientenes forståelse av sine medisiner, helsestatus og helseutgifter ble

brukt som sekundært utfallsmål. [42]

Kostnadsanalyse innenfor studien viste at det finnes en statistisk ikke-signifikant reduksjon i

NHS (National Health Service) ressursbruk for «New Medicine Service» intervensjon, ved

tidspunktet ved uke 10 i oppfølgingen. Kostnadene som ble brukt i analysen bestod av

kostnaden for intervensjon for hver pasient inkludert i studien, for begge behandlingsarmer.

NHS og noen ikke-NHS ressursbruk ved uke 10 oppfølgingen ble oppnådd fra pasienters

dagbok (116 pasienter i dagens praksis arm og 122 pasienter i NMS-arm). Ressursbruken ble

inndelt i NHS (primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og, tverrfaglig helsepersonell),

og ikke-NHS kostnader (kommunebaserte utøvere og tverrfaglig helsepersonell (allied health

professionals), inkludert apotekfarmasøyter). Disse dataene ble kombinert med NHS

referansekostnader og PSSRU (Personal Social Services Research Unit) kostnader for å få

totale kostnader for hver enkelt pasient, ifølge rapporten. [42]

Økonomisk evaluering ble gjennomført fra betalers (funder) perspektiv (utdrag fra rapporten,

oversatt fra engelsk):

17

NMS-intervensjonen og gjeldende praksis (NHS England) ble sammenlignet i forhold til

direkte kostnader ved å tilby en intervensjon for å redusere «non-adherence», samt kostnadene

ved å håndtere konsekvensene av «non-adherence». Vi utviklet modeller som representerer

behandlingslinjer (treatment pathways) forbundet med konsekvensene av «non-adherence»

som var målet i NMS-intervensjonen; fullførte behandlingslinjemodeller med britiske

relevante sannsynligheter, nytte (utilities) og data om ressursbruk; og til slutt ble

behandlingslinjemodellene kombinert med en NMS-randomisert klinisk studie for å generere

sannsynlighetskostnad per kvalitetsjusterte leveår (QALY). [42]

På denne måten har man gjennomført kostnad-effekt-analyse av farmasøytiske intervensjoner

knyttet til astma og KOLS i «New Medicine Service». Ved å kombinere resultatene fra «New

Medicine Service»-studie med de sykdomsspesifikke modellene er det mulig å estimere

kostnader og resultater knyttet til «New Medicine Service»-intervensjon sammenlignet med

dagens praksis. Da kan man beregne antall genererte QALYs og kostnader i en kohort av

pasienter som er «adherent», og i en kohort av pasienter som er «non-adherent». [42]

Rapporten fra studien viser følgende (utdrag fra rapporten, oversatt fra engelsk):

NMS genererte en QALY-gevinst på 0,04 for astma og 0,19 for KOLS. NMS genererte lavere

levetidskostnader (store besparelser) sammenlignet med dagens praksis, for astma modell (-

1180,3 GBP). Høyere kostnader i NMS-arm, i forhold til dagens praksis, ble generert for

KOLS (331,8 GBP). Høyere levetidskostnader var effekten av en stor reduksjon i dødelighet

for «adherent» pasienter (dødsfall fra KOLS eksaserbasjoner og fra andre kardiovaskulære

hendelser), som fører til høyere gjennomsnittlige levetidskostnader for «adherent» pasienter.

Derfor dominerer NMS-tjenesten dagens praksis for astmapasienter, med IKER -29 508,3

GBP. Den høyeste IKER er for KOLS-pasienter, 5 997,0 GBP, men det er fortsatt langt under

aksepterte maksimumsgrenser for implementering av teknologi, vanligvis ca. 20 000 GBP til

30 000 GBP i Storbritannia, noe som tyder på at NMS-intervensjonen trolig er svært

kostnadseffektivt. [42]

18

1.7.4 Helseøkonomisk evaluering av «Pharmacy Asthma Care Program» – Australia

«Pharmacy Asthma Care Program» ble gjennomført i 57 apotek i Australia, og inkluderte

nesten 400 pasienter. Subjektene som var randomisert i intervensjonsgruppen fikk et

opplæringsprogram som varte i 6 måneder, og som bestod av råd og informasjon om

legemidler, inhalasjonsteknikk, samt etterlevelse. Resultatene viser at andelen pasienter med

alvorlig eller ukontrollert astma i intervensjonsgruppen var redusert med 35 % i løpet av

studien, mens kontrollgruppen forble uendret. Andelen pasienter med riktig

inhalasjonsteknikk økte i intervensjonsgruppen. Etterlevelse ble også forbedret. [43]

Det ble gjennomført en kostnad-effekt-analyse i et samfunnsøkonomisk perspektiv.

Studieresultatene fra intervensjonsgruppen og kontrollgruppen ble inkludert i en Markov

modell for å estimere kostnads-effekt over en 5-års periode. [44]

Modellen inkluderte sannsynligheter for skifte mellom forskjellige alvorlighetsgrader av

astma, kostnader av astmabehandling og opplæringsprogram, samt utfallverdier for

astmarelatert livskvalitet. [44]

Kostnader knyttet til legemidler, kostnader for bruk av øyeblikkelig hjelp, allmennlegebesøk,

tidsforbruk for apoteket for å fullføre intervensjon, og faste kostnader (for eksempel

spirometer, programvare og opplæringsmateriell) ble inkludert i analysen. Farmasøytisk

intervensjon genererte QALY-gevinst på 0,131. Den estimerte kostnaden per QALY vunnet

over 5 år var 4753 AUD. [43]

19

2 Hensikt Målet med prosjektet var å undersøke erfaringer med innvilgelse av en offentlig finansiert

farmasøytisk kognitiv tjeneste i Danmark rettet mot astma- og KOLS-pasienter – «Tjek på

inhalation», samt implementeringen av denne tjenesten i apotek. Prosjektet inkluderte også

undersøkelser av hvilke holdninger den norske apotekbransjen, samt andre interessenter har til

implementering og finansiering av en liknende tjeneste i Norge.

Det skulle også utforskes hvilke metoder som potensielt kan benyttes for helseøkonomisk

evaluering av inhalasjonsveiledning gjennomført av apotekfarmasøyter.

20

3 Materiale og metode

3.1 Valg av metode Kvalitativt forskningsintervju ble valgt som metode for prosjektet. Semi-strukturerte

individuelle intervjuer forutsetter utarbeidelse av en intervjuguide som inneholder temaer for

de innsamlede dataene. [45] Utforskende (exploratory) ekspertintervjuer bruker man i et

relativt ukjent forskningsfelt. Eksperter blir benyttet som kilder til informasjon på bestemte

kunnskapsområder som ellers ville vært utilgjengelige. Med komparativ analyse av ulike

intervjuer prøver man å gi en objektiv rekonstruksjon av for eksempel fakta, problemer,

beslutningsprosesser, nettverk og andre aspekter beskrevet av de enkelte intervjuobjektene.

[46] Ifølge Malterud er kvalitative metoder egnet ved utforskning av erfaringer, tanker,

forventninger og holdninger. Kvalitative metoder kan hjelpe oss å belyse problemstillinger i

felt som implementering av prosesser i helsetjenester. Et viktig punkt i det kvalitative

intervjuet er å oppfordre informanten til å fortelle om sine egne erfaringer - konkrete

hendelser, da får man den rikeste kunnskapen ifølge Malterud. [45] Deler av intervjuene som

omhandler økonomiske aspekter av farmasøytiske kognitive tjenester er faktuelle, ettersom

det skulle innhentes gyldig, faktisk informasjon. [47]

I denne studien skulle vi undersøke erfaringer med «Tjek på inhalation»- tjenesten i Danmark,

og forventinger i forhold til innføring av en liknende tjeneste i Norge. Forhandlingene med

statlige institusjoner som innvilger refusjon i Danmark, samt prosessen rundt

implementeringen av «Tjek på inhalation» var tema som det ble fokusert på i intervjuene med

informantene fra Danmark. Ifølge Malterud er kvalitative metoder egnet for beskrivelse og

analyse av egenskaper og kvaliteter av fenomener som man utforsker. [48] Disse metodene

bør man bruke for forskning på felter der kunnskapsgrunnlaget i utgangspunktet er tynt, der

problemstillingen som skal utforskes er sammensatt og kompleks, samt der vi stiller oss åpne

for et mangfold av mulige svar. [45] Det var nettopp dette som skulle undersøkes i denne

studien; prosessen i forhold til forhandlingene Danmarks Apotekerforening hadde med

myndighetene som førte til refusjonen av en farmasøytisk kognitiv tjeneste. Vi ønsket å

kartlegge selve prosessen, hvilke virkemidler som ble brukt, hvilke argumenter og

økonomiske analyser som ble benyttet for å få en statlig finansiering, og hvordan det

refunderte beløpet ble bestemt. I tillegg ønsket vi å få kjennskap til deres erfaringer med

21

implementeringen av tjenesten i Danmark. I forhold til Norge skulle vi undersøke hvilke

forventinger interessenter har til en implementering av farmasøytiske kognitive tjenester i

Norge, hva som vil ligge til grunn for innføringen, hvordan man kan estimere kostnader og

nytte av kognitive tjenester i norske apotek og, hvordan man kan måle effekten av kognitive

tjenester i norske apotek.

3.2 Materiale og gjennomføring av intervjuene

3.2.1 Rekruttering til intervjuene

Informanter var strategisk valgt mellom interessenter fra bransjeorganisasjoner, myndigheter

og forskere i samarbeid med veileder. Snøballmetoden ble benyttet. Rekrutteringen startet opp

ved å innhente informasjon om hvem som var ledere for danske interesseorganisasjoner da

«Tjek på inhalation» ble implementert. Det ble henvist til ekspert-informanter. Når det gjelder

norske informanter ble bransjeorganisasjoner, myndighetene og forskere innen

helseøkonomifeltet kontaktet. Siden det var kjent at det ville være få aktuelle kandidater med

god kjennskap til nettopp helseøkonomisk analyse av farmasøytiske tjenester ble alle

tenkelige informanter spurt om deltakelse, vel vitende om at mange av dem ikke ville definere

seg selv som eksperter på området. Potensielle informanter fikk tilsendt forespørsel om

deltakelse i prosjektet per e-post. (se vedlegg 1) Ved ubesvart e-post innen fristen, ble en

påminnelse sendt ut. Målet var å rekruttere 10 informanter, eller antall informanter inntil

metningspunktet er nådd.

3.2.2 Intervjuguide

Det ble utarbeidet to versjoner av intervjuguiden (for danske og norske informanter).

Intervjuguiden inneholdte spørsmål som dekker områder som; utvikling av farmasøytiske

kognitive tjenester, måling av effekten av veiledningstjenester, standardisering og

implementering av tjenester, samt spørsmål om refusjon, kostnader og økonomiske analyser

knyttet til farmasøytiske intervensjoner. Den danske versjonen hadde i tillegg spørsmål om

erfaringer i forbindelse med innføring og implementering av tjenesten «Tjek på inhalation» i

apotekene i Danmark. I utgangspunktet var relevante områder dekket ut i fra to forskjellige

perspektiver, et erfaringsmessig perspektiv i Danmark og et perspektiv basert på

forventninger i Norge. (se vedlegg 2 og 3)

22

3.2.3 Gjennomføring av intervjuene

Intervjuene ble gjennomført i perioden juli 2015 til september 2015 enten per Skype (fire

intervjuer) eller ansikt-til-ansikt (to intervjuer) som ble avholdt på kontorene til informantene

i Norge. To av informantene ble intervjuet samtidig etter eget ønske, mens øvrige intervju var

personlige. Intervjuene med informantene fra Norge foregikk på norsk, mens intervjuene med

de danske informantene foregikk på engelsk. Under hvert intervju ble det brukt to

mobiltelefoner for lydopptak. Intervjuene hadde en tidsramme på 45 til 90 minutter

(lydopptak, og samtale før og etter opptak). Masterstudenten var intervjueren, og etter en

uformell innledning ble intervjuene gjennomført ved hjelp av intervjuguiden.

3.3 Analyse av intervjuene Etter fullførte intervju ble lydfilene transkribert ord for ord. Til dette ble programvaren

Transcribe brukt. Masterstudenten utførte transkriberingen, umiddelbart etter at intervjuene

var avsluttet. I første omgang, ble analyse av transkripsjonene utført separat for intervjuene

med de danske og de norske informantene, deretter ble det identifisert fellestrekk mellom

disse intervjuene. Innholdet ble sortert etter tema og analysert manuelt basert på systematisk

tekstkondensering (beskrevet av Malterud) i det omfang som er mulig siden en betydelig del

av materialet bestod av faktarelaterte data knyttet til økonomiske aspekter av kognitive

tjenester. Denne metoden innebærer identifisering av meningsbærende enheter,

systematisering av disse (koding), kondensering (redusering av innholdet) og

rekontekstualisering (fra kondensering til beskrivelser og begreper). [45]

3.4 Valideringstiltak Når det gjelder valideringstiltak ble alle transkripsjonene, samt analysen oversendt veileder

som har lest materialet og bekreftet analysen. Validering underveis i intervjuene ble foretatt

ved regelmessig bruk av omformuleringer for å sjekke studentens oppfatning. Dette ble gjort

ved bruk av spørsmål som «Har jeg har forstått deg riktig når du sier at…?». Ifølge Malterud

«kan slike spørsmål bidra til at råmaterialet på lydbåndet i størst mulig grad representerer en

felles forståelse mellom forsker og deltaker om den historien som skapes.» [45]

23

3.5 Melding til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) Prosjektet ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD), og søknaden ble

godkjent den 4.6.2015. (se vedlegg 4 og 5). I henhold til å gjøre bruken av Skype så sikker så

mulig ble det opprettet en egen konto til prosjektet (med et langt og komplisert brukernavn og

passord) som ble slettet etter at prosjektet ble avsluttet. Egen datamaskin beskyttet med

brukernavn og passord ble benyttet. For å sikre beskyttelse av personlig informasjon om

informantene i intervjutiden, ble koder og tall brukt til fornavn og yrke. Personlige navn og

personlig sensitive informasjon ble ikke inkludert i Skype-lydopptaket. (se vedlegg 4)

Lydfilene og en sikkerhetskopi av disse ble lagret avlåst. Disse ble slettet etter avsluttet

prosjekt. Det var kun masterstudenten og veileder som hadde tilgang til lydfilene og

transkripsjonene.

3.6 Litteratursøk Innledningsvis ble bakgrunnsartikler og deres referanselister benyttet som grunnlag for å

finne ytterligere relevante artikler. En del litteratur ble funnet etter henvisning fra veilederen,

samt eksperter. I tillegg, ble det søkt i databaser som PubMed og Embase på relevante ord og

begreper som, for eksempel; pharmaceutical services remuneration, fees, pricing,

asthma/COPD management, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis, community

pharmacy financial analysis, implementation, barriers, facilitators, pharmaceutical care health

outcomes. Google Scholar ble også benyttet, samt generelle googlesøk på engelsk og norsk

(ord som farmasøytiske kognitive tjenester astma, kols, kostnader, verdien av

pasientopplæring, helseøkonomiske metoder, apotek og økonomi ble brukt). Nettsider til

bransjeorganisasjoner i Danmark (Danmarks Apotekerforening, Pharmakon), og Norge

(Apotekforeningen), samt publikasjoner (rapporter, bransjestatistikk) tilgjengelige på disse

nettsidene ble også brukt. Ulike offentlige dokumenter (lover, forskrifter,

Legemiddelmeldingen, forslag til statsbudsjettet) var viktige informasjonskilder.

Programvaren EndNote X7 ble brukt til referansehåndtering.

24

4 Resultater Det ble i perioden fra juli 2015 til september 2015 gjennomført seks intervjuer med syv

deltakere. Resultatene fra intervjuene i Danmark er presentert i den første delen av kapittelet,

deretter fremlegges resultatene fra intervjuene med de norske informantene. Informantene er

merket med bokstaver. Intervjuene med de danske informantene ble gjennomført på engelsk,

men er oversatt til norsk i denne oppgaven. De opprinnelige sitatene kan finnes i vedlegg 6.

4.1 Deltakerens bakgrunn Til sammen ble 20 personer kontaktet hvorav syv av disse takket ja til å delta i prosjektet. Når

det gjelder kjønnsfordeling, deltok tre kvinner og fire menn. Fire hadde doktorgradsutdanning

og tre hadde mastergradsutdanning; tre var farmasøyter, tre var økonomer og én av

informantene var lege. Det var fire informanter fra Norge og tre informanter fra Danmark som

deltok i intervjuene. Informantene var fra bransjeorganisasjoner, myndighetene og

forskningsmiljø.

Tabell 1 Fordeling av informanter

Informanter fra myndighetene i Norge 1 Informanter fra bransjeorganisasjoner i Norge 2 Informanter fra forskningsmiljø i Norge 1 Informanter fra bransjeorganisasjoner i Danmark 2 Informanter fra forskningsmiljø i Danmark 1

25

4.2 Resultater fra intervjuene i Danmark

4.2.1 Apotekets rolle i samfunnet og farmasøytiske kognitive tjenester i Danmark

Informanter fra Danmark ser på farmasøyter som en ekspert i trygg og optimal bruk av

medisiner, der farmasøyten inngår i distribusjonen av legemidler og rådgiving, og som prøver

å bli en mer integrert del av helsevesenet. Etter deres mening er bruk av kognitive tjenester på

apotek en av måtene for å bli fullt akseptert som en del av helsevesenet, som er definert som

et mål for den farmasøytiske profesjonen.

Farmasøytisk omsorg ble flere ganger nevnt som et sentralt punkt, men det ble understreket at

det egentlig finnes to sider av farmasøytisk omsorg. Det ble sagt følgende:

«Hvis man ser på den opprinnelige definisjonen, handlet den om å ta ansvar for

behandlingen, til det beste for pasienten, så det er ikke fastsatt i denne definisjonen at det må

være en farmasøyt som skal gi farmasøytisk omsorg. Dette betyr at farmasøytisk omsorg i

praksis ikke er en strategi for profesjonen, men er en strategi om å ta ansvar for

behandlingen med legemidlene.»

D (side 29)

Ved å innføre farmasøytiske kognitive tjenester som en del av apotekvirksomheten, vil man

samtidig implementere farmasøytisk omsorg i danske apotek. En svært viktig del av strategien

i dag er å levere flere profesjonelle tjenester til pasientene. Informantene mener at rollen som

omfatter distribusjon av legemidler vil utgjøre en mindre del av det totale arbeidet som utføres

i apotek, mens pasientrådgiving vil få en større plass i de daglige oppgavene på apotekene.

26

4.2.2 «Tjek på inhalation» – fra idé til realitet (markedsadgang for farmasøytiske kognitive tjenester)

Neste tema i intervjuet var «Tjek på inhalation», ideen som ligger bak tjenesten.

«Tjenesten ble designet i 1995 og 1996 som en del av forskningsprosjektet TOM (Therapeutic

Outcomes Monitoring) program. Dette var et stort rådgivningsprogram som pågikk i, tror

jeg, ett og et halvt år med mange besøk på apotekene. I Danmark viste vi gode resultater på

ett av områdene, ett av de mindre områdene, hvor vi spesielt så gode resultater ved

instruksjon av inhalasjonsteknikk.»

D (side 31)

Med utgangspunkt i at det hadde vist seg at opplæring i inhalasjonsteknikk hadde en positiv

effekt på pasientene, var neste trinn å forsøke å designe en individuell tjeneste som

farmasøytene kunne tilby:

«Vi gjorde en liten pilot der vi tok en del av hele tjenesten som ble levert i prosjektene, og

kuttet den ned til en 10-minutters tjeneste, som ble testet ut om dette kunne leveres fra apotek,

som en individuell service. Det viste seg å være mulig, og deretter forhandlet

Apotekerforeningen med regjeringen om refusjon for dette, og de oppnådde en

tredjepartsbetaling i 2005. Det tok følgelig ti år fra man først utformet tjenesten til man

faktisk fikk tredjepartsbetaling for den.»

D (side 31)

Ifølge deltakerne hadde mange astmapasienter problemer med inhalasjonsteknikk, og det var

klart at veiledning i bruk av inhalasjonsmedisiner bidro positivt til bedre sykdomskontroll:

«Vi kunne se at mange av astmapasientene hadde problemer med å bruke inhalatorer. Vi

kunne også se at hvis de fikk denne veiledningen om hvordan man bruker dem og instruksjon

av bruk, var det færre inhalasjonsfeil etter at pasienten hadde hatt denne intervensjonen.

Følgelig så vi at vi hadde et slags bevis for at dette var en tjeneste som vil gi pasientene bedre

etterlevelse og bedre utfall.»

F (side 55)

27

Etter at tjenesten ble designet og testet ut i praksis, var neste steg å søke refusjon fra

myndighetene. I den sammenheng, er helseøkonomiske perspektiv grunnlaget for forslaget til

myndighetene om å gjøre denne tjenesten tilgjengelig for pasientene.

«Vi introduserte overfor departementet at det ville være en god idé å bruke noen av pengene

som var tildelt apotekene til å gi denne tjenesten til pasientene, ettersom vi mente å ha bevis

for at det var en god investering for samfunnet. På den tiden hadde vi også som mål at

apotekene skulle levere flere og flere kliniske tjenester istedenfor å bare utlevere medisiner.

Basert på de helseøkonomiske bevisene vi satt inne med, hadde vi en klar beskrivelse av

hvilken tjeneste vi ønsket at myndighetene skulle tilby eller overlate til apotekene å levere til

kundene sine.»

G (side 56)

I dette tilfellet ble helseøkonomisk analyse benyttet som verktøy for å få tjenester refundert.

En av informantene fortalte følgende:

«Kjernen er, hvis de spør hvordan de skal bruke pengene til noe i Danmark, ønsker de å vite

hvor mye det koster og hva som er fordelen. Fordelen bør også være angitt i danske kroner,

som er den enkleste måten å overtale myndighetene om at dette faktisk er en god idé.»

G (side 56)

«Det er et viktig verktøy å ha evnen til å kunne forklare dem at investeringen de gjør faktisk

er lønnsom, og at de faktisk vil få mer tilbake når de investerer. Helseøkonomiske aspekter på

dette er dermed svært viktig. Jeg tror vi siterte en rekke ulike studier som alle pekte i samme

retning at dette faktisk var en god idé. Man fikk pengene tilbake og vel så det.»

G (side 56)

Evalueringsrapport fra TOM-prosjektet inneholder en helseøkonomisk evaluering av

programmet, og som én av informantene påpekte kan ikke analysen si eksakt hva verdien av

forbedret inhalasjonsteknikk er, men kan si noe om verdien av hele det farmasøytiske

omsorgsprogrammet som inneholder medisingjennomgang, pasientopplæring og rådgiving.

Farmasøyter som deltok i prosjektet brukte selvrapportering for å dokumentere tidsbruk i

forhold til forskjellige oppgaver:

28

«Farmasøytene i prosjektet måtte dokumentere hvor mange minutter de brukte på

forberedelser, gjennomføring av tjenesten og dokumentasjon. Siden dette var et prosjekt,

måtte vi ha data, slik at vi kunne gjøre noen anslag på hva denne tjenesten kostet, om det var

en 10-minutters tjeneste, og om det var både farmasøyter og apotekteknikere som utførte

tjenesten, og vi hadde gjort en rekke beregninger for å finne ut hva som var verdien.»

F (side 57)

I forhandlinger med myndighetene hadde Apotekforeningen Danmark innvirkning på prisen. I

begynnelsen var prisen 50 DKK, og det er tatt hensyn til antall minutter som apotekansatte

bruker på å levere tjenesten, i tillegg til apotekets overskudd:

«Tjenesten består av så og så mange minutter med rådgivning og rapportering. Vi nevnte at

både farmasøyter og apotekteknikere skal kunne gi denne tjenesten. Vi anslo følgelig hva som

er den gjennomsnittlige kostnaden per time av personer som jobber i apoteket, og vi beregnet

at du kunne, hvis du bruker 10 minutter og kostnadene er et definert antall kroner per time

anslå hva 10 minutter koster og angi dette beløpet i kroner. Vi har dermed et overskudd for

apoteket på, i dette tilfellet, 50 %. Det var omtrent 50-55 kroner som var startpunktet, etter

diskusjoner med myndighetene.»

G (side 57-58)

Det er svært viktig at apotekets eier har en fortjeneste av å levere denne tjenesten:

«Man må først ha en leverandør og en etterspørsel etter tjenester for å få suksess. Deretter

må man beregne et slags overskudd inn i prisen på tjenesten, ellers vil du ikke ha

leverandøren av tjenesten. I dette tilfellet mener vi at 50 % er en rimelig fortjeneste for denne

tjenesten.»

G (side 58)

Prisen på «Tjek på inhalation» er justert etter inflasjon, og er i dag 84 DKK inkludert moms.

Dette beløpet bør dekke hele tjenesten. Noen kostnader var relatert til inhalatorer, men firmaer

som selger inhalasjonsmedisiner leverer ut gratis demoinhalatorer til apotekene. En av

informantene forklarte:

29

«Det er kun tiden, som er tatt i betraktning i forhold til prisforhandlingene, men overskuddet

bør også bidra til apoteket, til lyset, og bygning, forsikring og alle kostnadene som er

innenfor apoteket, samt sertifiseringen.»

G (side 58)

Budsjettet som ble innvilget for «Tjek på inhalation» det første året da tjenesten fikk refusjon

var bestemt ut ifra antall potensielle brukere som var anslått gjennom epidemiologiske data

(en pasient kan kun få tjenesten én gang, og deretter hver gang enheten skiftes ut):

«I beskrivelsen som ble sendt til myndighetene sa vi faktisk at prisen ville være 50 kroner per

tjeneste, og vi tror at vi vil ha, jeg kan se for meg 57 000 brukere per år, og det er 2,9

millioner danske kroner. Da bevilget de 3 millioner, så de brukte stort sett de tallene vi sendte

dem.»

G (side 67)

I forhandlingene med myndighetene ble en sjekkliste som inneholder svar på alle potensielle

spørsmål som kunne være stilt i forhold til refusjon av denne tjenesten brukt. Denne listen ble

benyttet for å gi myndighetene oversikt over alle aspekter tilknyttet tjenesten, og den

inneholdt følgende (dokumentasjon tilsendt fra én av informantene):

- Konkret beskrivelse av hva tjenesten består i (elementer av tjenesten, samt forventet

tidsbruk for utføring av forskjellige deler av tjenesten og hvem som skal levere

tjenesten). Disse opplysninger skal ligge til grunn for fastsetting av pris.

- Dokumentasjon i forhold til helseøkonomiske aspekter (viktig å dokumentere at tilbud

av tjenesten kan ha en positiv samfunnsmessig effekt – besparelser er større enn

kostnader ved å tilby tjenesten, men hvis dette ikke er mulig da bør man som et

minimumkrav dokumentere at pasienters livskvalitet kan forbedres ved å få tjenesten

tilbudt; erfaringer fra utlandet bør beskrives, både resultater av tjenesten og

organisering av tilbudet)

- Pasienter som kan få tjenesten tilbudt (hvilke pasienter som kan få tjenesten, hvor ofte

og etter henvisning fra lege eller farmasøyt-initiert)

30

- Forventet omfang av tjenesten (hvor mange potensielle og hvor stor andel av disse

forventes å få tjenesten). Dette er viktig i forhold til å anslå kostnader ved å tilby

tjenesten.

- Dokumentering (at pasienten mottok tjenesten) i forhold til refusjon

- Hvordan skal betalingen administreres (konkret beskrivelse av hvordan myndighetene

får opplysninger om antall leverte tjenester, hvordan skal pengene utbetales)

- Krav som stilles til personalet som skal utøve tjenesten (hvilke personalgrupper kan

tilby tjenesten, eventuelle krav til etterutdanning, hvordan dette skal gjennomføres,

kostnader knyttet til dette)

- Andre krav (for eksempel IT systemer: hva de består i, kostnader knyttet til disse)

Ifølge en av informantene var det å prøve å sette seg inn i myndighetens rolle en av de

viktigste momentene for å få gjennomslag for tjenesten:

«Om vi var myndighetene, hvilken sjekkliste ville vi hatt før vi ville være sikre på å gjøre

denne tjenesten tilgjengelig? Vi laget følgelig en liste over krav som vi ville ha ønsket at ble

presentert for oss hvis vi var myndighetene. Og de ville stille spørsmål ved alt; både store

spørsmål, men også spørsmål om hvordan vi skal administrere denne tjenesten, hvordan vi

skal betale, hvordan vi skal kontrollere at apotekene gjør nøyaktig som avtalt - alt som

myndighetene må gjøre for å være trygge, og vi prøvde å beskrive alle disse tingene, og jeg

tror at det var svært betydningsfullt at helseøkonomiske beregninger var en del av hele

pakken.»

G (side 66)

Sentralt i forhandlingene var å forsikre Finansdepartementet at prosjektet var en god

investering som skulle gi god avkastning:

31

«I forhandlinger sa vi at vi har en rekke studier som alle peker i retningen av at det er en

fordel, og i dette tilfellet sier vi at for pengene som brukes, vil man få en avkastning på 2 til 5

ganger pengene som ble brukt. Når man bruker 3 millioner DKK er dette en betydelig stor

margin og ved å garantere en stor margin, sier vi at vi ikke har et nøyaktig svar på hvor mye

penger man får i retur, men vi kan si at vi har en rekke studier som alle peker i retning av at

det er en god avtale.»

G (side 67)

Det ble oppfattet som svært viktig å forsikre myndighetene om at tjenesten blir implementert

på en tilfredsstillende måte:

«Også tror jeg du burde bruke mye energi på den andre delen av denne sjekklisten ved å

forsikre myndighetene om at de kan være trygge på at apotekene vil administrere denne

tjenesten, og at de ikke vil bli lurt økonomisk. Det er mulig å administrere pengene på denne

måten, så de føler seg trygge når de tilbyr tjenesten. Jeg tror at dette også er en svært viktig

del av forhandlingene med myndighetene.»

G (side 67)

Med tanke på at myndighetene har mange prosjekter som de vurderer, er det vesentlig med en

målrettet og konkret prosjektbeskrivelsen:

«Hvis man kan vise til at en rekke studier peker i samme retning. De er ikke interessert i å

lese 3 studier eller 30 sider. Hvis man leser studiene, og komprimerer dem til tre sider tekst,

er det mye bedre for myndighetene, og deretter kan man legge ved de lange studiene og hvis

de virkelig vil, kan de fordype seg i studien og se om man har beskrevet den på rett måte. Man

må ta i betraktning at myndighetene ikke har bevilget mye tid til dette prosjektet.»

G (side 68)

32

4.2.3 Måling av effekten av kognitive tjenester

Neste spørsmål i intervjuet omfattet måling av effekten av kognitive tjenester, både i studiene

og i praksis. Når det gjelder studien, ble en skala for astmaens alvorlighetsgrad brukt:

«I studien tror jeg vi bruker en skala for astmaens alvorlighetsgrad. Deltakerne ble spurt om

de hadde symptomer om morgenen. Jeg tror det var 3 spørsmål; alvorlighetsgraden av

symptomene, hvordan er astmaen din regulert, fordi hvis du har svært dårlig

inhalasjonsteknikk vil du ikke ha nytte av behandlingen.»

F (side 62)

I praksis kunne man anvende doseforbruk av anfallsmedisin sier informantene:

«I praksis vil man for eksempel kunne se doseforbruket per dag. Hvis man er godt regulert,

har man ikke behov for så mange doser, så jeg tror det vil være mulig å sammenlikne

doseforbruket før og etter at teknikken er justert. Tanken er at man vil ha mer nytte av

medisinen ved riktig teknikk.»

F (side 62)

4.2.4 Standardisering av farmasøytiske kognitive tjenester

Hvis kliniske tjenester skal være effektive, er det viktig å tilby standardiserte tjenester:

«Vi har laget en manual med retningslinjer for hvordan tjenesten skal gjennomføres.

Apotekerforeningen sørger for at alle data er oppdaterte.»

F (side 62)

Da tjenesten ble innført trengte man ikke å være sertifisert for å utføre tjenesten, men i

etterkant dukket det opp en del utfordringer:

33

«Noen år etter at tjenesten ble innført, var apotekene ganske fornøyde med denne nye

tjenesten, men etter hvert som tiden gikk hørte vi noen historier om at enkelte apotek ikke

gjennomførte tjenesten som beskrevet fra myndighetene. Vi hadde også noen spørsmål fra

enkelte apotek: Kan vi bruke våre apotekteknikere eller studenter til å levere denne

tjenesten?»

G (side 59)

Å opprettholde kvaliteten på tjenesten var et viktig punkt i implementeringsprosessen:

«Vi fryktet at kvaliteten på tjenesten ikke oppfylte standarden som vi faktisk hadde solgt til

myndighetene. For å være sikker på at kvaliteten på tjenesten samsvarte med det vi faktisk

hadde lovet myndighetene, ville det være tryggere å ha en sertifisering for de som

gjennomfører tjenesten.»

G (side 59)

Det var ikke myndighetene som satte krav om sertifisering:

«For å være på den sikre siden, samt hvis vi på et senere tidspunkt ønsket å selge ytterligere

tjenester til myndighetene, trengte vi å være sikre på at denne tjenesten oppfylte den

kvaliteten som vi faktisk hadde lovet myndighetene. Sertifiseringen ble følgelig innført.»

F (side 59)

Kostnader for sertifisering var ikke et tema under prisforhandlingene med refusjonsinstansen:

«Ved tidspunktet da den ble innført var det et viktig poeng at alle i apoteket faktisk bør være i

stand til å gjennomføre dette. Det var et salgsargument fra vårt synspunkt, siden dette er

grunnleggende kunnskap for alle i apoteket. På det tidspunktet kunne man ikke si at på toppen

av det hele bør de også betale for sertifisering eller etterutdanning.»

G (side 58-59)

Det er Apotekforeningen som er ansvarlig for kvalitetssikring av tjenesten, og dermed

sertifiseringen, men Farmakon er leverandør av kursene:

34

«Det er en kunnskapstest og krav om hvor mange tjenester som må gjennomføres for faktisk å

være i stand til å fortsette å levere tjenesten. Etter tre år må man godkjennes på nytt.

Apotekerforeningen har retningslinjer for hvordan tjenesten skal leveres. Apotekerforeningen

eier retningslinjene og sender ut dette til medlemmene. I tillegg har vi utviklet en rekke

implementerings- og hjelpemidler for å levere tjenesten.»

D (side 31-32)

«Mystery shopping» (bruk av ukjente kunder) ble benyttet for kvalitetskontroll:

«Vi gjennomførte også «mystery shopping»-studier for noen år tilbake. Det er veldig dyrt å

fullføre den slags studier, men det er svært effektivt. Man får mye informasjon om kvaliteten,

selvfølgelig bør man ha kjennskap til hvordan man vurderer de ulike delene av tjenesten. Vi

hadde 10 eller 15 «mystery shoppers» som vurderte kvaliteten av tjenesten.»

F (side 62)

4.2.5 Implementering av farmasøytiske kognitive tjenester

I forhold til implementering, var det i begynnelsen utfordringer på apotekene. En del

apotekansatte følte seg ikke komfortable med å gjennomføre denne tjenesten:

«Ved oppstart tror jeg noen ansatte ikke følte seg trygge på å gjennomføre denne tjenesten.

Dette betydde at vi i begynnelsen ikke leverte så mange tjenester som vi faktisk hadde lovet

myndighetene. Følgelig, var det kun noen få apotek som faktisk leverte tjenesten i

begynnelsen.»

G (side 63)

Det påpekes at implementeringen er en av mest utfordrende delene av prosjektet:

«Det er viktig å erkjenne at gjennomføringen er den vanskeligste delen. En ting er å få

penger, men å faktisk få tjenestene implementert, samt organisere systemet rundt er virkelig

den vanskeligste delen. Det er svært viktig at sentrale instanser og, universitet erkjenner

dette, og gir råd til farmasøyter om hvordan implementeringen kan gjennomføres.»

D (side 36)

35

Dette skyldes at implementering av tjenester ikke er en typisk farmasøyt oppgave, fortalte en

informant:

«Dette er ikke en typisk farmasøytisk ferdighet, derimot er gjennomføringen relatert til

samfunnsfag. Det er, som sagt, ikke naturvitenskap, og hvis man faktisk skal levere tjenesten

til pasientene er det avgjørende at man vet akkurat det. Som farmasøyt pleier man å tenke at

når det faglige arbeidet er gjort vil resten gå av seg selv, men det vil det ikke, og jeg tror det

er avgjørende å være klar over dette.»

D (side 36)

Kommunikasjon er identifisert som ett av feltene der farmasøyter burde gjøre en større innsats

for å bli bedre:

«Jeg synes at det var ganske enkelt å tilby tjenesten for førstegangsbrukere, men det var

vanskelig å kommunisere med pasienter som hadde brukt inhalatoren i opptil 5 år. Hvordan

kan du overbevise pasienten om at han ville ha nytte av denne tjenesten når han sier: Jeg vet

hvordan jeg bruker den, jeg har brukt den i mange år.»

F (side 63)

Det ble sagt at man må jobbe med kommunikasjonsferdigheter for å kunne implementere

programmet fullstendig:

«Så noen former for kommunikasjonsferdigheter må innøves for øke relevansen for faste

medisinbrukere. Mye trening og gode måter å invitere pasienter til tjenesten, samt være

tydelig på hvorfor pasienten vil ha nytte av denne tjenesten. Det er viktig for pasientene å få

vite hvorfor denne tjenesten er så viktig for dem.»

F (side 63)

Viktigheten av en nøyaktig planlegging av implementeringen spiller en viktig rolle i hele

prosjektet:

36

«Jeg tror at implementeringsutfordringene er de samme i Danmark som alle andre steder.

Man må forstå, med referanse til litteraturen, at det er komplisert å gjennomføre en god

implementering, og det er ikke tilstrekkelig å få tjenesten refundert ettersom man faktisk må

utvikle retningslinjer, samt et støtteapparat rundt tjenesten for å gjennomføre

implementeringen i praksis. Dette er svært, svært komplisert, og utfordringen særlig

annerledes.»

D (side 33)

Behov for endring av praksis er nevnt flere ganger som et viktig element for implementering

av kognitive tjenester:

«Dette er et spørsmål om å endre praksis, så du vil oppleve tilsvarende ved oppstart av for

eksempel tjenesten legemiddelgjennomgang. Man vil finne de samme utfordringene, det er

snakk om å endre praksisen i apoteket, fordi man skal gjøre noe helt annet. Farmasøytene får

nye arbeidsoppgaver, og dermed en ny jobb man skal gjøre.»

D (side 33)

For pasienter er diskresjon på apoteket nevnt som en utfordring:

«Noen pasienter synes at det er vanskelig å stå i resepturen og få vist hvordan man bruker

medisinen sin. Man bør finne et sted i apoteket der det er stille, for eksempel et

informasjonsrom ettersom resepturen kan være svært travel.»

F (side 63)

Det ble sagt at det er behov for å bedre informasjonen om tjenesten til potensielle brukere:

«Man må huske på at tjenesten er gratis for pasienten, men de må bli informert om at de

faktisk kan få den. Mange kjenner ikke til dette tilbudet.»

D (side 33)

For øvrig, ble de potensielle fordelene både for apotekene og pasientene nevnt av

informantene:

37

«Jeg tror at vi også bør se mer helhetlig på fordelene ved innføring av denne tjenesten;

pasientene får nytte av en bedret inhalasjonsteknikk og dermed en bedre effekt av medisinene,

samtidig som man i apoteket får en variasjon i arbeidsoppgaver. Det er noe annet å levere

denne tjenesten enn det er å selge medisiner, så det gir muligheten for en variasjon i

arbeidshverdagen at jeg også kan gjøre dette.»

G (side 63-64)

Innføring av en kognitive tjeneste som en integrert del av apotekets daglige oppgaver har en

positiv påvirkning på inntrykket av apotekbransjen i samfunnet, fortalte en av deltakerne:

«Når en annen kunde ser at apoteket leverer denne tjenesten, og bruker omtrent 10 minutter

på gjennomføringen av en legemiddelrådgivningstjeneste vil dette gi et nytt og forbedret

inntrykk av apoteket. Når flere kunder blir oppmerksomme på slike tjenester, vil dette være til

stor nytte for apoteket.»

F (side 64)

4.2.6 Potensielle endringer angående «Tjek på inhalation»

Ti år etter at «Tjek på inhalation» ble innført i danske apotek, stilles det spørsmål om det er

noe som bør endres i forhold til tjenesten:

«Jeg tror ikke at det er nødvendig for denne tjenesten, men kanskje man kan legge til noen

andre tjenester. Jeg tenker på legemiddelgjennomgang, dersom man bruker flere medisiner

og ulike inhalatorer kunne det være hensiktsmessig med en tjeneste rundt dette.»

F (side 64)

Det var én kommentar om oppfølging av pasienter som brukte tjenesten:

«Det ville vært fint om man kunne fulgt opp TPI med en oppfølgingstjeneste. Etter

gjennomført TPI kunne pasienten komme tilbake, og man kunne dermed sjekke teknikk og

pasientens erfaringer med tjenesten. Det ville være bra, men det vil være en annen kostbar

tjeneste, i hvert fall ut i fra mitt og trolig også myndighetenes perspektiv.»

G (side 64)

38

Når vi snakker om virkemidler som kan benyttes for å sikre en aktiv bruk av tjenesten, er

erfaringsutveksling nevnt flere ganger:

«Hvis man har problemer og utfordringer, der visse apotek utfører tjenesten mens andre

apotek ikke leverer tjenesten, bør man finne noen representanter fra de gode apotekene og få

dem til å dele sine erfaringer med tjenesten. Det kan gjøres skriftlig, eller dersom det er

konferanse kan de inviteres for å presentere deres erfaringer med å levere tjenesten.»

G (side 65)

Samarbeid med Astmaforeningen kan spille en viktig rolle i rekrutteringen av potensielle

brukere:

«Når det gjelder rekruttering av kunder, tror jeg at det kan være lurt å samarbeide med

pasientforeninger. Hvis man kan overbevise Astmaforeningen om at tjenesten vil være nyttig

for deres medlemmer, vil de kunne informere om denne tjenesten på en objektiv måte.

Ettersom det er apoteket som selger tjenesten, er det fordelaktig at rekrutteringen gjøres av

en uavhengig part slik at det ikke oppfattes som at apoteket vil selge tjenesten for å tjene

penger.»

F (side 65)

39

4.3 Resultater fra intervjuene i Norge

4.3.1 Apotekets rolle i samfunnet, og farmasøytiske kognitive tjenester i Norge

Apotekets rolle, for de norske informantene innbefatter utlevering og salg av legemidler, samt

veiledning rundt reseptpliktige- og reseptfrie medisiner. I tillegg omfatter rollen salg av

kosmetikk og produkter som ikke nødvendigvis er helserelaterte:

«Rollen deres er å selge reseptbelagte- og reseptfrie legemidler som har med helse å gjøre,

samt kosmetikk produkter.»

A (side 1)

Det ble understreket at apotekene har en viktig rolle i forhold til opplæringen av kronikere:

«Det blir også gitt pasientopplæring i begrenset omfang innenfor enkelte kroniske tilstander.

I tillegg gis selvfølgelig også generell informasjon om medikamenter, men det er jo ting de

alltid har gjort. Det jeg opplever som er nytt, er den kommersielle samlingen i kjedene, og

økende fokus på pasientinformasjon overfor kronikere.»

C (side 17)

Riktig legemiddelbruk er sentralt i apotekvirksomheten, og er lovfestet:

«Apotekets primære funksjon er jo å medvirke til riktig legemiddelbruk. Det ligger jo i

formålsparagraf i Apotekloven, og i lys av dette må man forstå hvilke krav som settes til

apoteket, altså krav til kompetanse.»

E (side 37)

Det ble nevnt i intervjuene at det er en endringstid i apotekene i Norge, som forutsetter at

apotekene blir en mer integrert del av helsevesenet. Dette er også bekreftet gjennom den nye

Leggemiddelmeldingen.

40

«Det er mitt inntrykk at det har blitt gjort et veldig godt arbeid fra Apotekforeningen og fra

andre de siste årene for å få på plass det her med å synliggjøre farmasøytens kunnskap, og

jobbe for å inkludere farmasøytiske tjenester og betalte tjenester i apotek. Det er fortsatt ikke

på plass, men det kan i alle fall virke som det er på vei gjennom den nye

Legemiddelmeldingen som ble lagt ut i nå i vår.»

B (side 5)

Informantene fastslår enstemmig at farmasøytiske kognitive tjenester hører hjemme i norske apotek. Behov for innføring av strukturerte veiledningstjenester er identifisert:

«De har jo allerede en plikt til å veilede og informere da. Det er jo ikke noen ny idé egentlig,

men når det gjelder om man skal innføre mer sånn strukturerte tjenester, så har man vel

funnet noe som kan værer egnet og det er vel det som er mer sånn ren opplæring.»

A (side 1)

Kognitive tjenester er noe som kan bidra til bedre etterlevelse i praksis:

«Farmasøytiske tjenester kan bidra til at det blir større samsvar mellom legemiddeleffekt i

kliniske studier og legemiddeleffekt i praksis. I kliniske studier har man gjerne

eksklusjonskriteriene, tett oppfølging i langt større grad enn du har i virkeligheten, så der

kommer apoteket inn og spiller en rolle.»

E (side 37)

«Her kan jo apotek få oppdrag av staten til å følge opp pasienten bedre. Staten kan sette opp

en protokoll; du skal gjøre sånn, sånn og sånn, og hvis du gjør sånn, sånn og sånn, så får du

en ekstra betaling på siden av. Den tjenesten kan være å ringe pasienten hver dag for å se til

at pasienten tar medisinen som forutsatt. Det er helt enkle virkemidler som gir betydelig

innsparing i form av reduserte legemiddelutgifter og samtidig gevinst.»

E (side 47)

Ifølge en av informantene, finnes det et stort behov blant pasientene for slike tjenester på

apoteket:

41

«Det er stort behov i befolkningen for slike tjenester. Det er et umettet behov, et behov for å

diskutere sin legemiddelbruk med noen andre enn legen. Jeg tror følgelig at det er en stor

plass for farmasøytiske tjenester i apotek, men det gjelder, det er opp til farmasøytene selv

også å bevise at dette har nytte og verdi. De må stå fram og å ta ansvar for å få dette på

plass.»

B (side 5)

Apotekene er blant de mest tilgjengelige helsetilbudene i Norge, og det er derfor naturlig at

man tilbyr helserelaterte veiledningstjenester der, og ikke minst av praktiske grunner:

«Og apotekene er et sånt lavterskel tilbud, så det er veldig mye enklere å få folk, og det ser vi

jo også i forhold til Medisinstart. Det er veldig mye enklere å få folk å gå på apoteket, og ta

imot en sånn tjeneste enn hvis de måtte ringe til lege og bestille time og sånn. Det er det en

veldig stor barriere på, men det å gå på apoteket, det er noe man gjør ganske ofte.»

B (side 6)

Når det gjelder utvikling av farmasøytiske kognitive tjenester regnes pasientopplæring i

helsevesenet som én viktig faktor:

«Det som ligger til grunn for den utviklingen er pasientopplæringsfokuset som har vært i

Norge de siste 20, 30 årene og hvor apoteket har sett verdien av at de kan bidra med det. Jeg

tenker dermed at det har vært politisk korrekt og opportunt å øke informasjonsflommen også

fra apotekene innenfor de områdene de skal gjøre det.»

C (side 19)

Demografiske endringer fører til at andelen av eldre vil øke betydelig i årene fremover, samt

belastningen på helsevesenet er noe som vil påvirke utviklingen av farmasøytiske tjenester.

Det er ikke alle som trenger oppfølging av lege og sykehus, men som kan ha nytte av disse

tjenestene samtidig som samfunnet kan spare penger:

42

«Det er også det at man har en, det er på en måte noe som presser frem hele behovet for

farmasøytiske kognitive tjenester, aldrende befolkning, man har en høyere sykdomsbyrde og

man har et begrenset helsebudsjett og begrenset antall leger og sånn, så man må jo på en

måte se seg om etter andre kostnadseffektive måter å også behandle den befolkningen.»

B (side 6)

«Enhver regjering vil ha store utfordringer og stadig større utfordringer ved demografien i

Norge. Det at det stadig er flere eldre, det blir flere pensjoner å betale, i tillegg til at vi har

vekst i antall i uføre og den slags. Det vil jo si at enhver regjering bør være positivt innstilt til

å teste ut tiltak som med en viss sannsynlighet vil redusere kostnader, og stille spørsmålene så

enkelt som: Hva koster det å gjennomføre tiltak, og hva sparer vi i den andre enden? Hva tror

vi effekten vil være, hvor mange vil ha nytte av det? Dette er ganske enkle

overslagsregnestykker som kan gjøres.»

E (side 42)

4.3.2 Forbilde for astma/KOLS-veiledningstjenester

Siden prosjektet omfatter farmasøytiske kognitive tjenester knyttet til astma/KOLS, var ett av

spørsmålene om andre land som kan være forbilde for en tilsvarende tjeneste i Norge.

Danmark, Storbritannia, USA, Australia og, New Zealand ble trukket fram som eksempler på

land der man har utviklet farmasøytiske kognitive tjenester i praksis:

«Det er jo UK da, eller NHS. Der gjør apotekene en del på oppdrag av NHS. Det er sikkert en

del jeg ikke har helt oversikt over. Også kjenner jeg til det de gjør i Danmark da med sånn

inhalasjonspreparater mot KOLS og astma.»

A (side 1)

«Man har vel sett en stund, observert hva som skjer rundt seg i verden. Det har skjedd veldig

mye i England eller UK. I USA har det også vært en veldig stor utvikling. Også Australia og

New Zealand har vært veldig langt framme.»

B (side 6)

43

«Nå er det jo tjenester som retter seg mot astma- og KOLS-pasienter i flere land i Europa.

Den mest logiske å se på først er kanskje den danske tjenesten som jo kanskje er den mest

rendyrka astma/KOLS-tjenesten. Slik som jeg har forstått den danske tjenesten så er jo den

veldig fokusert på teknikk, inhalasjonsteknikk.»

B (side 7)

«Danmark har tjeneste på dette her. Jeg vet ikke hvordan man har tenkt fra de danske

myndighetenes side når man aksepterte å gå inn og finansiere sånne typer tjenester. Jeg vet

heller ikke premissene som har ligget i bunn for nivå på takstene man ga.»

E (side 40)

En av deltakerne nevnte astmatjenester på apotek i Finland, men som ikke har fått særlig

gjennomslag siden den ikke er refundert, og i tillegg krever gjennomføring av en omfattende

sertifiseringsordning ifølge informanten:

«Det er jo en tjeneste i Finland som heter «Asthma service» som er kanskje mer en sånn

blanding av Medisinstart og «Tjek på inhalation». Der har man to samtaler med de som

starter på en inhalasjonsmedisin, men der de også går igjennom en del etterlevelse,

bivirkninger og den type ting i tillegg til å gjøre en teknisk del.»

B (side 7)

4.3.3 Måling av effekten av farmasøytiske kognitive tjenester

Neste tema i intervjuet var måling av effekten av farmasøytiske tjenester. Alle var enige i at

dette er en utfordrende oppgave:

«Det er en stor utfordring her. Det beste hadde vært hvis man kunne måle klinisk, hvis man

kunne sett forbedringer i kliniske parametere.»

B (side 8)

Deltakerne foreslo flere forskjellige måter for måling av effekten av farmasøytiske tjenester.

Andelen pasienter som har blitt friskere kan være endepunkt:

44

«Målene burde jo være om folk blir friske da, mindre anfall.»

A (side 2)

Det ble også sagt at det er veldig krevende å velge et hardt endepunkt og måle dette. Det er

mer realistisk å plukke ut et surrogatmål, i hvert fall i praksis :

«Det blir delvis opp til staten å bestemme, avhengig av hvilket formål de har her. Det er

vanskelig å måle langtidseffekten på kortsikt, selvsagt. Så man må komme med noen

surrogatmål. Surrogatmål kan være at man skal ha gjennomført så og så mange tjenester i

løpet av ett år til den og den prisen. Sånn det er lett å måle, den er helt grei.»

E (side 41)

Randomiserte studier er pålitelige midler for å fange opp effekten av farmasøytiske

intervensjoner:

«Hvis man skal gjøre det skikkelig så er jo med sånn kontrollgruppe og sånn da. Du er nødt

til å fange opp noen grupper da som er like.»

A (side 1)

«Det hjelper med randomiserte kontrollerte studier for eksempel. For en astma/KOLS-

tjeneste, så vil det jo ha vært veldig spennende hvis man kunne sett forskjell på PEF og den

type data, at man tok det inn for å sjekke.»

B (side 8)

Det er også mulig å gjennomføre intervjuer med pasientene der de blir bedt om å vurdere

tilstand (livskvalitet) før og etter intervensjonen:

«Ellers så kan jo neste nivå være en måte med sånne selvrapporterteringer både helsemessige

for eksempel sånne, på en skala fra 1 til 10, der pasientene scorer seg selv.»

B (side 8)

45

«De kan jo bare spørre pasientene rett ut; Hva synes du at du fikk ut av denne

apotekveiledningen, og hva slags veiledning har du fått av legen din? Det går vel an, selv om

det er et mer sånn indirekte mål.»

A (side 2)

Det ble flere ganger understreket at legen har en viktig rolle ved å vurdere effekten av de

farmasøytiske intervensjonene:

«Da kan man rett og slett intervjue legene. Det kan godt hende at det allerede har blitt gjort

før også. Man kan intervjue legene, også etter at tiltak har blitt gjennomført, så kan man få

informasjon om legenes opplevelser og inntrykk av tjenesten.»

A (side 2)

«Det måtte jo være, jeg vet ikke hva som er gullstandarden her, men det måtte jo være å gjøre

en test etter at man, ja, før og etter at man har fått opplæring for å se hvordan vedkommende

utfører det, og at man da har en sjekkliste hvor de viktigste momentene må være på plass. For

eksempel at man vet hvordan man tar medisinen eller hva det er, at man får fram en ny dose,

hvis det er pulverinhalator; man inhalerer adekvat i forhold til hvor lenge man skal, når man

begynner inhaleringen, innpusten, hvor dypt man puster, hvor lenge man holder pusten, og ja.

Det må jo være sånne momenter som man sjekker manuelt.»

C (side 20)

«Det aller beste hadde jo vært hvis dette kunne bli gjort i samarbeid med lege. Man kunne

ført score i samarbeid med legen, og sett på forbedringer. Det pågår jo over tid, men det er

spørsmål også om, jeg tenker på om man skal gjøre en vitenskapelig studie av en tjeneste

eller om man bare skal evaluere en tjeneste underveis som den pågår.»

B (side 8-9)

46

4.3.4 Standardisering av farmasøytiske kognitive tjenester

Med tanke på å kunne tilby konsistente kvalitetsikrede tjenester er det viktig med en

standardisering. Dette innebærer oppfylling av visse kriterier som er foreslått av deltakerne i

prosjektet. Tidsbruk er kommunisert som ett av elementene:

«Hvis det skal refunderes av Folketrygden, så bør det være et slags gjennomsnittlig

tidsforbruk da, om det er noe som strekker seg utover det som er vanlig veiledning på dagens

apotek, som de allerede har plikt til å gi. Det må også være en standardheving da,

sammenlignet med det som gjøres per i dag, så det kan være sånn at veiledning i gjennomsnitt

tar så, så lang tid.»

A (side 2)

Tilstrekkelige lokaler er også en viktig forutsetning:

«Kanskje det kan være litt sånn at det skal være et sted i lokalet hvor man ikke står bak

disken. Det kan være kø bak og sånt, ikke sant.»

A (side 2)

Man må ta høyde for opplæring av farmasøytene som skal utføre veiledningstjenesten:

«Også er det det med kursing og apotekansatte, også veilede hvilke apotekansatte som kan

gjøre det, hvilke utdanning skal de ha fra før og skal de gjennomgå noen kurs og

oppdateringer og sånt.»

A (side 2)

«Opplæring og sertifisering av de som skal utføre tjenesten er viktig.»

B (side 9)

Det er foreslått flere forskjellige ordninger for sertifisering. Det er svært avgjørende at alle

som tilbyr tjenesten fullfører opplæringsprogrammet:

47

«Jeg synes ikke at det nødvendigvis er behov et veldig omfattende utdanningsprogram før

man kan gjennomføre slike tjenester, men jeg synes man skal ha en minimumssertifisering av

de som skal tilby tjenesten i apotek. Jeg synes ikke det skal være sånn at alle farmasøyter i

alle apotek kan gjennomføre tjenesten, men man bør velge ut farmasøyter. Alle apotek skal

kunne utføre tjenesten, men de må godkjennes først for å kunne tilby tjenesten.»

B (side 9)

En av anbefalingene om kompetanseutvikling er at man bør tilby fleksible

sertifiseringsordninger tilpasset lokale forhold:

«Det kan tenkes at tjenester vil stille andre krav til kompetanse, og da kan man se for seg

egne sertifiseringer, men det er ikke dermed sagt at det er fornuftig at alle apotek skal tilby

dette. Hvis du får en tjeneste ovenfor en veldig liten pasientgruppe, så gir det nødvendigvis

ikke nødvendigvis stor mening å tilby denne tjeneste i Honningsvåg, som ikke har en eneste

pasient. Da kan det tenkes at det er fornuftig å etablere ulike sertifiseringsordninger.

Apotekene tilgodesees muligheten til å utøve tjenestene hvis de tilfredsstiller krav satt ned av

myndighetene.»

E (side 44)

Siden det er to typer farmasøyter i Norge, med bachelor og masterutdanning, er en av

mulighetene å opprette forskjellige programmer for de to gruppene:

«Jeg mener at alle farmasøyter skal kunne tilby tjenesten, men det kan godt tenkes at det kan

være forskjellige sertifiseringsprogram slik at det er mer omfattende for en bachelor enn det

er for en master. Det er selvfølgelig viktig i en sånn tjeneste at farmasøytene innehar en solid

faglig kunnskap om sykdommene, indikasjonene og legemidlene man snakker om.»

B (side 9)

En av løsningene kan være at apotekene blir godkjent for opplæring av sine ansatte:

«Det kan være en godkjenningsordning for apotekene først, og deretter kan de utdanne

farmasøyter som da blir sertifisert til å tilby tjenesten.»

B (side 9)

48

Tjenesten i seg selv bør være standardisert i form av en sjekkliste, som man skal gjennomgå

når man utfører tjenesten:

«Jeg synes tjenesten skal være standardisert i form av et, hva skal man kalle det, en intervju

guide eller hva du vil kalle det, men ikke som man slavisk skal lese seg igjennom men som

man skal bruke som et utgangspunkt.»

B (side 10)

I forhold til sjekk av riktig inhalasjonsteknikk hos en pasient bør det utarbeides en

standardisert sjekkliste som inneholder de viktigste momentene av riktig bruk av en inhalator:

«Jeg tror det må være en standardisert sjekkliste hvor du krysser av om det er oppnådd eller

ikke det som er viktig for å ha en god inhalasjon.»

C (side 21)

Som utgangspunkt kan man bruke instruksjonene som er utarbeidet av produsentene:

«Det må være en standardisert liste for hver enkelt inhalator og produsentene har jo selv

laget retningslinjer for hvordan inhalatorene skal brukes. Jeg tror man kan bruke det som

utgangspunkt, men kanskje sette visse enkelte krav til inhalasjonsdybde eller synkronisering,

og i tillegg hvordan dette evalueres. For der står det bare hvordan du burde gjøre det, det er

ikke noen sjekkliste, men, jeg tror de viktigste elementene som trengs finnes i de

instruksjonene som allerede finnes.»

C (side 22)

I tillegg er det viktig at man fanger opp kritiske punkt for riktig bruk av inhalasjonsmedisin:

«Det må være noen som standardiserer det. Jeg har ikke gjort det selv, men jeg tipper man

kan ta utgangspunkt i leverandørenes egne anbefalinger om hvordan denne device skal

brukes, og så må man legge til noe sånne cut off punkter, som viser at du har god

synkroniseringsevne og riktig håndtering av inhalator.»

C (side 22)

I henhold til kvalitetssikring kom det flere forslag om institusjoner som kan være ansvarlige

for oppfølging av tjenesten; Apotekforeningen, Apokus (Apotekenes kompetanse- og

49

utviklingssenter), Universitetet i Oslo, samt Legemiddelverket er nevnt som potensielle

aktører:

«Det er viktig at man har noen som er ansvarlig for tjenesten og som følger opp. Slik at man

sentralt, for eksempel hos Apotekforeningen eller en annen institusjon har ansatte som reiser

rundt på apoteket og både gjør en form for kontroll uten at det skal være en sånn veldig

formell kontroll, men som kan sjekke at dette apoteket har sine ting i orden, men som også

kan komme med inspirasjon og videreutdanne de som driver med dette.»

B (side 10)

«Tror at det må være en sentral enhet som Apotekforeningen, Apokus eller Universitetetet i

Oslo. Eller et statlig organ som Legemiddelverket eller Helsedirektoratet, så lenge det blir

gjort på en god måte.»

B (side 10)

«Legemiddelverket, Statens helsetilsyn, det er ikke noe problem, staten autoriserer jo

helsepersonell, staten tildeler bevilgninger, og den må utmerket vel kunne tildele lisens til å

utøve tjenester finansiert av staten.»

E (side 44)

Blant informantene ble det også diskutert at legene burde kunne rekvirere tjenesten:

«Også kan man tenke seg at det er legeinitiert, at legen krysser av på resepten at dette er en

pasient som trenger…»

B (side 14)

«Statlige krav nedfelt i forskrift, innhold, krav til innhold i ulike tjenester, kanskje statlig

sjekkliste, hva apoteket skal gjøre samt at det kan stilles krav til at tjenesten fra apotek skal

være initiert av legen.»

E (side 44)

Forutsatt at det er det offentlige som skal betale for tjenesten, er det nødvendig at

farmasøytiske tjenester blir dokumentert. Ett forslag var at pasientene må signere for at de

mottar tjenesten:

50

«Det kunne eventuelt vært en sånn kvittering også.»

A (side 2)

4.3.5 Implementering av farmasøytiske kognitive tjenester

Informantene beskrev utfordringer både for farmasøyter og for pasienter relatert til de

farmasøytiske kognitive tjenestene.

I forhold til kognitive tjenester ble det fremhevet at farmasøytene ikke alltid viser stor nok

interesse for å utvikle dette feltet:

«Det er ingen hemmelighet at farmasøyter historisk sett har vært litt defensive akkurat på

dette området. De forventer at noen andre skal gjøre det for dem.»

B (side 5)

I tillegg er det mange som er fornøyde med dagens situasjon ifølge en av informantene:

«Når det gjelder farmasøytene selv, så er det jo helt klart en utfordring at mange farmasøyter

er veldig fornøyde med sånn de har det i dag - en godt betalt butikkjobb der de slipper å ta så

veldig mye ansvar.»

B (side 11)

Farmasøytenes selvforståelse er gjenkjent som et område som kan være utfordrende i forhold

til implementering av tjenesten:

«Jeg tror man har en jobb å gjøre med farmasøyters syn på seg selv som helsepersonell, og

forpliktelsen til å holde seg faglig oppdatert og være «on top of it» hele tiden. Også er det jo

noe med farmasøyter, de er liksom sånn i skyggen av legen der og ingen ser oss og ingen vet

hvor flinke vi er, og ingen vil heller bruke oss. Det må nok muligens jobbes med

farmasøytenes selvforståelse, tror jeg.»

B (side 11)

Riktig pasientkommunikasjon er en betydelig suksessfaktor ifølge informanter:

51

«Jeg tror at det er nesten vel så viktig med trening i hvordan man snakker med kunden,

hvordan kommunisere, hvilke spørsmål og på hvilken måte man stiller spørsmål for å få de

svarene man er ute etter.»

B (side 9)

«Altså, understreke at det man gir er generell helseinformasjon om en sykdom uten å hele

tiden si da må du gjøre sånn, da må du gjøre sånn, altså blir det veldig personlig. Det tror jeg

er en viktig grenseoppgang generelt for apotekene.»

C (side 22)

Tidspress kan være problematisk i travle perioder på apoteket:

«For farmasøyter kan jo være litt sånn, ja, det kommer til å ta tid og de kundene, de kommer

kanskje når det er mange andre kunder i butikken eller i apoteket og da er det tidspress da.»

A (side 3)

Med innføringen av en tjeneste som forutsetter at man må holde seg faglig oppdatert, får man

en ny utfordring i en travel apotekhverdag:

«Det kan være at man også må holde seg oppdatert på området selvfølgelig, men det skal jo

egentlig gjøres likevel da, så det er kanskje ikke noe ekstra.»

A (side 3)

Hvis apotekene skal tilby tjenesten i hele åpningstiden, kan bemanning være problematisk:

«I den grad apoteket ønsker å tilby denne tjenesten i hele åpningstiden, så kan det jo bli litt

mer press på arbeidstid og måtte ta jobben sent på kvelden også. Det er selvfølgelig en

konkurranseparameter. Man kan jo si at vi har denne tjenesten fram til klokka 9 på kvelden

ikke sant, og da må jo noen jobbe for å tilby dette.»

A (side 3)

Finansiering ble nevnt som en viktig faktor for innføring av kognitive tjenester på norske

apotek:

52

«Den store utfordringen når det gjelder å innføre en slik tjeneste er jo betalingsmodeller, å få

en finansiering. Det er jo vist flere steder at hvis disse tjenestene skal betales av pasientene

selv, så vil de ikke få gjennomslag. Så derfor må man ha andre finansieringsordninger på

plass for å få et stort gjennomslag for slike tjenester, og det beste er jo selvfølgelig sett fra

apotekets side at staten går inn og finansiere dette.»

B (side 10)

I tillegg, hvis refusjonsbeløpet ikke er tilstrekkelig høyt nok, kan dette også være en

begrensende faktor:

«Det er klart, hvis man får for dårlig betalt, så blir det ikke noe omfang på det her. Det vil jo

være en utfordring.»

E (side 45)

Samtidig er det å dokumentere effekten ingen lett sak:

«Så får man en gitt sum for tjenesten man utfører. Det kan absolutt være en måte å gjøre det

på. Men det er en utfordring, en annen utfordring for å få det innført, at det er vanskelig å

dokumentere effekten av dette.»

B (side 11)

Samfunnets oppfatning av apotekbransjen er knyttet til salg og utlevering av legemidler. Dette

vanskeliggjør implementeringen av nye typer tjenester:

«Og så er det vanskelig kanskje også å få befolkingen til å se på apoteket som en mer

integrert del av helsetjenestene, også, men tilby sånne tjenester framfor det som det

tradisjonelt har vært.»

B (side 11)

«Apotekene har jo vært det de har vært i hundrevis av år, også skal man gå til en ny modell.

Det vil det jo ta tid før folk blir bevisste på dette.»

B (side 11)

53

Siden farmasøyten svært ofte ikke kjenner pasienten fra før, og heller ikke har fullstendig

informasjon om pasientens helsetilstand, kan det være krevende å gi råd:

«Jeg tror de viktigste utfordringene er det jeg sa innledningsvis, at det er vanskeligere i en

skranke på et apotek å gi helt personlige råd, fordi du ikke har full oversikt over pasientens

utfordringer og personlighet, på samme måte som du har anledning til hvis du har en journal

og kjenner pasienten fra før.»

C (side 22)

Når det gjelder pasienter, kan et stressende og hektisk miljø på apoteket være en utfordring:

«Jeg vil tro at det er en litt mer stressende situasjon å være i et stort lokale. Jeg tror ikke at

folk som er på apoteket stort sett er særlig happy for å måtte være der, eller fornøyde med å

være der og vise hva de holder på med. Det å åpenbart vise for hele apoteket at du bruker

inhalasjonsmedisiner vil nok også for noen oppleves som kjedelig.»

C (side 23)

På den andre siden hvis pasienten ikke ønsker å dele for mye informasjon, fører dette til at

farmasøyten ikke kan dekke pasientens behov:

«På et apotek prøver man å skjerme seg og ikke gi for mye personlig informasjon ut, og

dermed har den som snakker med vedkommende heller ikke muligheten for å få tak i det som

er den største utfordringen på samme måte. Hvis du vet at de som snakker med deg kjenner

deg, fordi de enten har lest journalen eller har sett deg tidligere, og du har som pasient vært

personlig med hensyn til dine utfordringer, er det enklere.»

C (side 23)

Kommunikasjon og samarbeid mellom farmasøyter og leger er også viktig, siden mangel på

dette kan være kilde til forvirring for pasienter:

«Så er det jo noe annet, jeg tror egentlig også det skyldes at pasienten kan bli litt sånn

forvirra hvis lege og farmasøyt ikke sier det samme, eller hvis pasienten oppfatter at de ikke

sier det samme eller sånt. Så kan det være sånn kilde til litt forvirring.»

A (side 3)

54

Det er derfor av stor betydning at legene også blir informert om innholdet av tjenesten:

«At legen vet hvilken informasjon pasienten får i apoteket. At legene vet hva som skjer i

apotekene sånn at de informerer på samme måte, eller hvis de har for dårlig tid til å

informere, så informerer de ikke om det som apoteket gjør, ikke sant. Pasienten kan også

spare tid, eller eventuelt blir budskapet bare forsterket ved at pasienten får informasjonen to

ganger.»

A (side 3)

Da deltakerne ble spurt om virkemidler som kan fremme implementeringen av tjenesten, sa

flere at finansiering er den viktigste faktoren:

«Det absolutt viktigste her er statlig finansiering. Jeg tror at det kan være vanskelig å få

kunden til å akseptere å betale mer enn bare legemidler. Det kan tenkes at tjenester på apotek

kan koste mer enn det der, avhengig av hvor lang tid det tar. Hvis du betaler en time for

gjennomgang, så vil jo pasienten da oppleve at de betaler mer for tjenesten rundt enn for

legemidlene og det kan være at pasientene har problemer med det.»

E (side 46-47)

«Jeg tror først og fremst at finansiering og holdninger hos ledelsen er viktig.»

B (side 12)

«Hvis staten er villig til å betale, så tror jeg nok at apotekenes næring snur seg fort. Hvis

staten er villig til å betale for astmatjenester, eller hva det skulle være på en måte som gjør at

apotekene også tjener penger på det, så er det helt opplagt at det vil bli gjort. Det er

kommersielle aktører der ute.»

E (side 46)

«Jeg vet ikke om man kan stille krav til apotekene om å må gjøre dette uten å ha noen

økonomisk incitament til det.»

C (side 24)

Det er en selvfølge at pasienter som henter aktuelle legemidler blir informert om tilbudet av

apotekansatte:

55

«Når man kommer innom for å hente legemidler, så er jo naturlig å informere om tilbudet da,

ikke sant, det er klart.»

A (side 3)

Deltakerne syntes også at den digitale kanalen bør brukes for å informere pasienter om

tjenesten:

«Og så blir det antakelig netthandel med reseptpliktige legemidler etterhvert. Det er også en

informasjonskanal selvfølgelig.»

A (side 3)

Det ble fortalt at ledelsens holdning spiller en viktig rolle når det gjelder implementering:

«Det er jo viktig at man fra ledelsens side i apotekene også oppmuntrer de ansatte

farmasøytene til å gjøre dette. Ser fra «New Medicine service»-studien i England at i de

apotekene der denne tjenesten er satt høyt på dagsorden er det ledere som synes at dette er

viktig, og hvor hele apoteket sier at dette skal vi bli gode på. Det er også disse apotekene som

oppnår de fleste rekrutteringene.»

B (side 11)

En av informantene mener at det er avgjørende at kognitive tjenester blir en integrert del av de

farmasøytiske daglige oppgavene:

«Man bør være tydelig på at dette er en del av vår business konsept. Dette skal man ta seg tid

til på lik linje med å ekspedere resepter. Det handler også om finansiering, at man faktisk har

råd til å la en farmasøyt forsvinne i 15 minutter.»

B (side 11)

Det ble også sagt at det er viktig at farmasøytene tilbyr en tjeneste som skaper tilfredshet hos

pasientene, slik at man på denne måten rekrutterer nye pasienter. Det er også viktig å jobbe

aktivt med dette mot media:

56

«Først og fremst, tilby en god tjeneste, slik at de som bruker den er fornøyde, og at dette sprer

seg i uformelle nettverk. Ha kvalitet i det man gjør. Det må gjøres en kommunikasjonsjobb for

å frem at dette, fra nå av, også er en del av apotekets oppgaver. Det må jobbes mer med dette

mot media.»

B (side 12)

Ifølge deltakerne kan legene bidra:

«Hvis legene anbefaler det, også hvis legene enten rekvirere det, eller bare anbefaler det, så

er vel det veldig bra.»

A (side 3)

«Det skulle være en kobling på resepten om at den som skriver ut resept ønsker denne type

kontroll.»

C (side 24)

4.3.6 Økonomiske aspekter av farmasøytiske kognitive tjenester

Ett av områdene dekket i intervjuet var økonomiske momenter i forbindelse med kognitive

tjenester. Det som ble uthevet som en stor utfordring i forhold til analyse av økonomiske

effekter av tjenesten er mangel av data:

«I dag har man ikke data. Hvordan i all verden skal man kjøre en helseøkonomisk

undersøkelse på ting man ikke har data på? Stort sett styres ikke politikken som følge av

kliniske eller empiriske studier, det er en idé eller forestilling om at det er sannsynlighet for at

man oppnår gode resultater hvis man gjør sånn og sånn.»

E (side 38)

Det ble sagt følgende om refusjon av farmasøytiske tjenester:

«Den mest åpenbare greia som styrer viljen til politisk endring er jo statens egen innsparing

ved å endre politikk.»

E (side 42)

57

«De aller fleste beslutninger som tas i statlige budsjettsammenhenger baseres jo ikke på

vitenskapelige studier, men på sannsynlighetsvurderinger.»

E (side 48)

I forhandlingsprosess med refusjonsinstanser kan erfaringer fra utlandet være nyttige:

«Det vil jo være betryggende for staten hvis den kan lese om erfaringer fra andre land, der

andre lands myndigheter har gått med på den type investeringer. Det vil være betryggende.

Da kan de i større grad sjekke om andre lands myndigheter har samme erfaring som vi

hevder at man vil komme til å få.»

E (side 39)

Ifølge en informant kan kvalitativ analyse være egnet, siden Veileder i samfunnsøkonomiske

analyser fra Finansdepartementet, sier at tall skal festes så langt som mulig, men der man ikke

har tall, så kan man komme opp med kvalitativ analyse. «En samfunnsøkonomiske analyse er

et verktøy for å identifisere og synliggjøre virkninger (konsekvenser) av et tiltak for berørte

grupper i samfunnet og den skal utføres før man tar en beslutning om hvilket tiltak som skal

iverksettes.» [49] Gjennomføring av en samfunnsøkonomisk analyse består av åtte

arbeidsfaser ifølge veilederen; fra beskrivelsen av problemet og formulering av mål, gjennom

identifisering og beskrivelsen av relevante tiltak og identifisering av virkninger som også skal

tallfestes (hvis virkninger ikke kan verdsettes i kroner, skal disse vurderes kvalitativt, ved

bruk av pluss-minusmetoden eller ved en beskrivelse av virkningene) og verdsettes. Neste

fase omfatter vurdering av samfunnsøkonomisk lønnsomhet og gjennomføring av

usikkerhetsanalyse. Beskrivelse av fordelingsvirkninger (når ulike grupper i samfunnet blir

berørt ulikt av et tiltak), en samlet vurdering, samt anbefaling av tiltak er de siste fasene.

Samlet vurdering av netto nåverdi, usikkerhet og ikke-prissatte virkninger gir grunnlag for

anbefalingen. Ifølge veilederen er det viktig at datakilder, forutsetninger og benyttede metoder

dokumenteres, slik at analysen skal kunne etterprøves. [49]

58

«Bevis i den forståelse som jeg tror man har og legger opp til, får man ikke gjort uten data. Vi

har ikke data med de kravene man har, så man må jo heller se til andre land og stille

spørsmål: Virker det der? Og da kan man finne ut om det virker eller ikke, men det er ikke

dermed sagt at konklusjonen er overførbar til Norge fordi kostnadselementene og,

gevinstselementene kan være så forskjellige. Ergo, tror jeg steg én her er å få listet opp

plusser og minuser, kvalitativ analyse.»

E (side 48)

Én av deltakerne mente at det første trinnet er at alle partene må bli enige om prinsippet for

refusjon:

«Det vi snakker om her er jo kvantifisering, men det er vanskelig å estimere en eller annen

greie når man ikke har prinsippet fastlagt i bunnen først. Og da å komme opp med en

tallkostnad, der man ikke er enige om hva som utgjør en kostnad og, hva betyr det egentlig at

det er en kostnad? Da blir tall av begrenset verdi. Det er ulike tolkninger av innhold i

kostnader.»

E (side 47)

«Foreløpig, så bør man holde seg på prinsippnivå. En samfunnsøkonomisk analyse skal jo

beskrive alle positive og negative effekter. Jeg tror vi faktisk bare er der. Foreløpig kommer

man ikke stort lenger enn det.»

E (side 48)

Når man snakker om en helseøkonomisk analyse er estimering av kostnadene et tema av stor

betydning. Tid som farmasøytene bruker for utføring av tjenesten er en av de viktigste

kostnadselementene.

«Det som er helt opplagt er jo at medgått tid må kompenseres, og hva koster medgått tid? Det

er jo minst lønna til den som bruker tida, så kommer gjerne sosiale kostnader i tillegg, 40 %

eller der omkring. Dette er beregninger som Legemiddelverket operer med i forhold til

helseøkonomiske analyser.»

E (side 37)

59

«Ja, det er jo bemanningen som selvfølgelig er den største kostnaden, og da er jo spørsmålet

om det vil oppta mye av tiden til farmasøyter da.»

A (side 4)

Én av informantene nevnte erfaringer fra Medisinstartstudien, og estimering av kostnader for

apotek:

«Egentlig tidfester vi bare bruken, og tidsforbruket dette utgjør på apoteket. Deretter gjør vi

bare en modellering basert på etterlevelse.»

B (side 12)

«Man må estimere tidsbruk ut ifra tjenesten, slik vi har gjort på Medisinstart. Vi har estimert

en tidsbruk på en halv time per pasient på samtalene pluss 10-minutters forberedelse og

etterarbeid, det blir en 40-minutters tjeneste. Og da tar vi jo bare 40 minutter ganger

gjennomsnittlig farmasøytslønn på apotekene, og bruker det som utgangspunkt for kostnaden

for apoteket.»

B (side 14)

Det er følgelig svært viktig at man beregner minuttpris per farmasøyt. Det er grensekostnaden

som sier hvor mye det koster at en farmasøyt som allerede er ansatt bruker ett minutt på å

utføre en tjeneste:

«Så når man budsjetterer så budsjetterer man jo aldri med en utgift lik lønna, men en utgift

lik lønna pluss sosiale kostnader. Når man beregner kostnad per minutt for farmasøyt, så

griper man fatt i statistikken fra SSB. Der har man jo månedskostnad per farmasøyt i

gjennomsnitt, og legger til grunn årsverk på 1700 timer og sånt, og da fikk man jo

lønnskostnader fra SSB ganger med 1,4, dividerte på antall timeverk, som plutselig ga pris

per time. Og deler du det på seksti, så har du minuttpris per farmasøyt.»

E (side 41)

Det er viktig at fastekostnader blir inkludert:

60

«Pensjon, arbeidsgiveravgift og kursing av de ansatte vil jo da definere det jeg vil kalle

grensekostnad i tjenesteutøvelsen. Men så ligger jo faste kostnader i bunnen også. Man kan

ikke bare få dekket de variable kostnadene for da er det ingen inntekt igjen til å dekke husleie

som da er konstant.»

E (side 38)

I tillegg kommer kostnader til utstyr som skal brukes og administrasjon:

«Det kan jo tenkes at man må kjøpe inn noe utstyr, rapporteringskrav til myndighetene og, dokumentasjonskrav. Det er helt banale greier egentlig. Staten vil jo ikke betale ut penger uten å få dokumentert utgifter, hva som har generert utgifter, så man vil få mye rapportering og, den slags. Det kan nok tenkes at lokaler bør ombygges.»

E (side 50)

Opplæring av farmasøyter er ett av kostnadselementene:

«Også er det det med kursing og apotekansatte.»

A (side 2)

Det ble også sagt at kostnader i forhold til markedsføring av tjenesten bør tas i betraktning:

«Og så er det selvfølgelig en kostnad å informere og markedsføre også, men det er jo en

markedsføringseffekt for apotekene også, så jeg tenker litt at de kommer sikkert til å bruke det

for å reklamere for apoteket da. Både å konkurrere med andre apotek, men også for å

konkurrere med andre som selger lignende ting da, helsekost og kosmetikk og så.»

A (side 4)

Én av deltakerne tolker innsparinger i forhold til astmapasienter på følgende måte:

«Det er også en annen side der, sett fra staten sin side, vil apotekets tjenester kunne medføre

at færre astmapasienter blir innlagt, men det betyr ikke at man kan legge ned

sykehusavdelinger og spare penger. Det betyr jo bare at de sykehussengene blir fylt opp av

andre. Staten får ikke en gevinst i form av kontanter, fordi hver ledige kapasitet i

helsesektoren blir brukt opp.»

E (side 39)

61

Det er også nødvendig å estimere kostnader som staten har i forhold til astma- og KOLS-

behandling:

«Dårlig kontrollert astma har jo innvirkning på legekonsultasjoner, antall

legekonsultasjoner, øyeblikkelig hjelp, samt innleggelser på sykehus. Skal man gjøre en

ordentlig cost-effectiveness analyse, så må man se på det i et samfunnsmessig perspektiv hvor

alle kostnader er innblandet på en måte. Også må man få informasjon om sykemeldinger,

hvilke medikamenter som er skrevet ut, og hvor mange ganger de har vært hos legen, samt om

de har vært innlagt.»

C (side 27)

Når man snakker om refusjonskostnader for staten, så blir disse høyere enn kostnader

apoteket har i forbindelse med utføring av tjenesten. Dette skyldes at man ikke bare må ta i

betraktning fortjenesten som apotek vil ha, men offentlige instanser har også mekanismer for

kostnadskontroll:

«Kostnad, der er jo pris ganger volum. Statlig posisjon er å kunne bestemme både pris og

volum, så da kan man selv bestemme sluttsummen.»

E (side 49)

For å budsjettere utgifter i forbindelse med refusjon er det viktig å anslå volum:

«Det må jo bero på en rimelighetsvurdering der et grunnleggende utgangspunkt kan være

pasientmassen. Man vet jo hvor mange pasienter som mottar de og de produktene. Man vet jo

hvor mange astmapasienter man har, så kan man gjøre antakelsen om at så og så stor andel

av de her har eller vil være kvalifisert til å få tjenesten på de og de vilkårene.»

E (side 50)

«Det blir det og kostnadene, og deretter hvordan man beregner kostnadene. Det er jo å ta

utgifter man har for å gjennomføre denne tjenesten i praksis i apotek, og ganger det opp med

antall pasienter. Man ser på pasientgrupper, og hvor mange som skal ta imot en slik

tjeneste.»

B (side 13)

62

Der kan man bruke erfaringer fra Danmark:

«Man kan kanskje sammenligne med Danmark da. Se hvor mye tjenesten har vært i bruk der,

og så korrigere for norske lønnsnivå og sånn, og så ja. Jeg tror jeg vil gjort det.»

A (side 4)

Deltakerne mente også at informasjon fra Reseptregisteret kan bli brukt som utgangspunkt for

å beregne antall potensielle brukere:

«Det enkleste er å benytte Reseptregisteret for å se hvor mange nye pasienter, hvis man

tenker at dette skal være en tjeneste som kun skal gis til nyutskrevne inhalasjonspasienter da,

som ble registrert i 2014, og så ta utgangspunkt i det tallet.»

B (side 13)

Det er også spørsmål om hvilke pasienter som blir tilbudt tjenesten:

«Det er vel ting som tyder på at det ikke bare er førstegangsbrukere som ikke vet hvordan de

skal bruke dette så det er jo en spennende diskusjon, men det omhandler jo også hvor man vil

legge pengene. Kanskje er det mest å hente på å prioritere førstegangsbrukere så de kommer

godt i gang fremfor å spre det utover til alle som bruker dette, for da vil man også treffe

veldig mange som har god kontroll.»

B (side 13)

Kostnad-effekt-analyser er foreslått som egnet modell for å estimere verdien av farmasøytiske

kognitive tjenester:

«Kostnadseffektivitetsanalysene kunne være aktuelle. Jeg vil tro at astmakontroll konseptet er

sentralt, og at det kan være den effekten man er ute etter å oppnå, og til den vise medisin

kostnader.»

C (side 25)

Valg av pålitelige endepunkter er ett av de viktigste momentene i en studiedesign, og her er

etterlevelse nevnt flere ganger:

63

«Så jeg tror jeg ville kombinert astmakontroll med medisinkostnaden som tas til rett tid,

adherence.»

C (side 26)

«Så finnes de gode økonomiske modeller basert på etterlevelse, der du kan modellere

gevinsten for samfunnet basert på etterlevelsen.»

B (side 12)

Det må være to grupper pasienter som skal sammenlignes:

«Poenget med en sånn analyse er alltid å sammenligne med alternativet da, men her er vel

alternativet å ikke ha en sånn tjeneste slik at man ser på innføring av tjeneste kontra å ikke

gjøre det. Da må man se på hvor stor helsegevinst man tror at én får og hvor stor effekt får

det på budsjettene, sykehusbudsjett, blåresept, og helseeffekten. Hvordan man måler den er

ikke lett.»

A (side 4)

Pasientene som blir inkludert i de to gruppene bør være mest mulig like:

«Man må kartlegge bruk av medikamenter for astma og KOLS, eller muligens bare astma.

Begrense det til det da det er litt lettere å måle effekten på astma enn på KOLS i en region, og

så innføre veiledningstjenesten, på ett av regionens apotek eller alle apotekene i en region og

så sammenligne med en annen region. Altså, hvor man ser på forhånd at forbruk er rimelig

likt, og hvor man kartlegger astmakontrollandelen, også andelen som har astmakontroll er

rimelig lik, og så innfører man en veiledningstjeneste i en region som er lik en annen region.

Ut i fra dette ser man om astmakontrollandelen øker, og til hvilken kostnad.»

C (side 26)

For å redusere bias/systematisk skjevhet er det viktig at studien blir randomisert:

«Jeg tror en litt sånn randomisering mellom to regioner som man har observert på forhånd,

som er ganske like med hensyn til andel astmapasienter med rimelig kontroll på sykdommen

sin og kartlegging av medikamentforbruket.»

C (side 27)

64

Ut i fra nevnte parametere kan man beregne kostnad-effekt ratio:

«Da bruker man bare forskjellene i astmakontroll, og ser hva forskjellene i kostnader er

mellom de to regionene. Da får du en cost-effectiveness ratio.»

C (side 27)

Det ble også fortalt om «New Medicine Service»-studien:

«Men sånn som de har gjort i «New Medicine Service»-studien, der har man jo da kartlagt

hvor mye tid man bruker i apotek, men så har jo alle pasientene også kartlagt all sin kontakt

med helsevesenet i studieperioden. Og så har man tallfestet disse kontaktene, og så har man

sett at kostnadsreduksjon ved kontakt med helsevesenet er større en de pengene som det

koster apoteket å gjøre tjenesten.»

B (side 13)

Videre har én av informantene fortalt flere detaljer om studien:

«Det med å loggføre kontakt med helsevesenet da og også prissette alle disse typer kontakter,

som kontakt med fastlegen, kontakt med legevakt og, sykehusinnleggelse. Men da måtte man

jo hatt en kontrollert studie med en kontrollgruppe, for å se på effekten slik at man kan bruke

det som dokumentasjon. Det de har gjort i England er at man har en kontrollgruppe og så har

man en intervensjonsgruppe, og så har begge loggført sine kontakter med helsevesenet og så

har intervensjonsgruppen vist seg å ha en lavere kontakt ratio.»

B (side 15)

Helseøkonomiske analyser som farmasøytiske selskaper bruker i forbindelse med søknad om

refusjon kan brukes for å tallfeste noen av parameterne:

«Men man kan dra nytte av jobben farmasøytisk industri allerede har gjort, i søknad om

refusjon på blå resept. Der ligger jo helseøkonomiske analyser i bunn, og da må man tallfeste

utgiftskomponentene og inntektskomponentene, og da vil jo sykehusinnleggelse og den type

komme med i norske priser.»

E (side 40)

Da kan man bruke analyser fra andre land som utgangspunkt:

65

«Jeg vil jo anta at man forsøker å legge norske kostnadskomponenter til grunn. Man kan ha

data fra andre land, og erstatte kostnadskomponenter med norske kostnadskomponenter.»

E (side 40)

Utfordring kan være usikkerheten omkring størrelsen av effekten av farmasøytiske kognitive

tjenester:

«Man må jo se på hva som menes med helsetap da, ved at legemidlene blir tatt på feil måte.

Problemet er vel egentlig usikkerheten da, usikkerheten om hvor stor effekt tiltaket har.»

A (side 3)

«Så stor studie, en så liten intervensjon som vi her snakker om. Det er en ganske stor

sannsynlighet for at mange pasienter har fått testet adekvat inhalasjonsteknikk enten hos

fastlegen eller i spesialisthelsetjenesten, eller under opplæring i kommunene.»

C (side 28)

66

5 Diskusjon I dette kapittelet blir de viktigste funnene fra analysen av intervjuene fremhevet og diskutert i

relasjon til publisert forskning og annen relevant offentlig tilgjengelig litteratur. Kapittelet

omfatter også styrker og svakheter av studien, samt forslag til fremtidige tiltak og forskning.

5.1 Farmasøytisk omsorg Det er viktig å nevne rollen som Charles D. Hepler (en av opphavspersonene til begrepet

«farmasøytisk omsorg») har i utviklingen av tjenesten «Tjekk på inhalation» som egentlig

stammer fra «Therapeutic Outcomes Monitoring» (TOM) prosjektet i Danmark. Den originale

TOM-manualen ble utviklet ved Universitet i Florida, og den danske versjonen ble utarbeidet

i etterkant. [36]

Både de norske og de danske informantene forbinder apotekets rolle med farmasøytisk

omsorg, og vil gjerne se apoteket som en mer integrert del av helsevesenet. Dette er bekreftet

gjennom Legemiddelmeldingen [10] i Norge som åpner for å gi farmasøyter nye roller, i form

av standardiserte tjenester (veiledningstjenester, legemiddelgjennomgang) i årene som

kommer. Hvis man tar utgangspunkt i at feilbruk av legemidler i Norge fører til 2 milliarder

kroner i ekstra sykehuskostnadene [50] er det klart at farmasøytiske tjenester kan bidra til

betydelige innsparinger ved å optimalisere legemiddelbruken. I Danmark er viktigheten av

farmasøytisk omsorg erkjent gjennom den nye apotekloven som har innført obligatoriske

legemiddelsamtaler på apotekene for nye kroniske pasienter. [7] Hvis man ser på

farmasøytisk omsorg som en strategi for en ansvarsfull legemiddelbehandling, uavhengig av

profesjon, [51] er det opplagt at samarbeidet mellom farmasøyter og leger er en viktig

suksessfaktor for prosjekter som forutsetter farmasøytiske kognitive tjenester på apoteket. Det

er nevnt flere ganger i både de norske og de danske intervjuene at det viktig at farmasøytene

endrer atferdsmønster, og aktivt bruker rådgivingsrollen sin. En studie fra Norge som

undersøkte hvilke holdninger norske farmasøyter har i forhold til deres rolle i pasient-fokusert

omsorg, ble det ikke funnet samsvar mellom realiteten og de forventningene som

farmasøytene har i forbindelse med integreringen av kognitive tjenester i praksis. Dette

skyldes den tradisjonelle, produktfokuserte rollen som apoteket har hatt i lang tid, ifølge

Svensberg. [52] Den samme studien viser at farmasøyter fraskriver seg ansvaret, mens en

annen studie viser at lovgivningen ikke legger noe hinder for farmasøytenes rolleutvikling. [4]

67

Tvert imot gir lovgivningen rom for en relativt stor rolleutvikling hvis farmasøytene ønsker

det. Spørreundersøkelsen «Omfanget av og holdninger til farmasøytisk omsorg i Norge» viser

også at «farmasøytisk omsorg er lite utbredt i Norge og at farmasøytene er åpne for flere

helsetjenester og for å utøve farmasøytisk omsorg men forholdene er ikke tilrettelagt for

dette.» [53]

5.2 Markedsadgang i forhold til farmasøytiske kognitive tjenester Ett av de viktigste momentene som hadde stor betydning i forhold til markedsadgangen for

kognitive tjenester i Danmark var sjekklisten som ble brukt i forhandlingene med

myndighetene. I Norge finner man lignende krav i veilederen for samfunnsøkonomiske

analyser i staten, som ble nevnt av en av de norske informantene. Dette dokumentet har som

formål å bidra til effektiv bruk av midler ved bruk av samfunnsøkonomiske analyser som en

del av beslutningsgrunnlaget for statlige tiltak. [49]

Det finnes mange fellestrekk mellom Norge og Danmark når det gjelder prinsipper for

vurderingen av samfunnets begrensede ressursbruk og som flere formål konkurrerer om. Hvis

man skal skaffe statlig refusjon av farmasøytiske tjenester er det avgjørende at man bruker

disse prinsippene, og følger en systematisk innstilling som inkluderer en god og solid

dokumentasjon. Det som kan være problematisk er manglende data om effekt av

farmasøytiske tjenester, men der er veilederen åpen for bruk av kvalitative metoder.

Det er viktig å understreke at en helseøkonomisk evaluering av «Therapeutic Outcomes

Monitoring» (TOM)-prosjektet er fra perioden før langtidsvirkende beta-2-agonister og

kombinasjonsbehandlingen med langtidsvirkende beta-2-agonister og inhalasjonssteroider

kom på markedet. [35, 54] Endringene i astma/KOLS-behandlingen og følgende endringer i

etterlevelsen, kan føre til at resultatene av en eventuell ny helseøkonomisk evaluering av

farmasøytiske intervensjoner ser annerledes ut i forhold til resultatene presentert i TOM-

prosjektet. Derfor er det viktig at man bruker data knyttet til aktuelle retningslinjer for

behandling.

Når det gjelder prismodellen i Danmark, ble tidsbruk benyttet som grunnlag for

refusjonsbeløpet. I tillegg ble fortjenesten estimert til 50 %. Danske og norske informanter er

enige om at farmasøyters tid er den viktigste faktoren. Dette samsvarer med modellen

68

foreslått av Herist et al. der alternativkostnaden knyttet til bruk av farmasøytisk tid utgjør

hovedkomponenten for prissettingen av farmasøytiske tjenester. [24] For astma/KOLS dreier

det seg om en fast takst hvor gjennomsnittlig tidsbruk er den viktigste faktoren.

Regjeringen har foreslått i budsjettet for 2016 at astma/KOLS-veiledning for nye brukere av

inhalasjonsmedisiner vil bli kompensert med 80 kroner. Med tanke på at det er 5 millioner

kroner innvilget til tjenesten utgjør dette 62 500 tjenester per år. Hvis man tar i betraktning at

det er 833 apotek i Norge [55], blir det 75 tjenester per år i gjennomsnitt per apotek (6000

kroner i omsetning per år per apotek i gjennomsnitt). I praksis skal tilbudet «finansieres av

apotekene selv, gjennom et kutt i apotekavansen som tilsvarer bevilgningen til

inhalasjonsveiledning.» [56] Dette betyr at innføring av denne tjenesten ikke vil ha en

betydelig økonomisk effekt, men at den har en mer symbolsk betydning siden det er den

første farmasøytisk kognitiv tjenesten som får refusjon i Norge.

5.3 Måling av effekten og økonomiske evalueringer av farmasøytiske kognitive tjenester Hvis man skal ha bevis for at farmasøytiske tjenester utgjør en forskjell for pasientene, er

randomiserte studier riktig måte å gjøre dette på, ifølge informantene. I forhold til for

eksempel astma, er symptomstatus ett endepunkt som kan brukes i studier. Ifølge «Global

Initiative for Asthma», er kontrollstatus det primære kliniske målet i astmabehandling. Det

finnes tre nivåer av astmakontroll – full astmakontroll, delvis astmakontroll og ukontrollert

astma. Astmatilstanden blir klassifisert som en av disse tre nivåene ut i fra kriterier som

daglige og nattlige plager, behov for anfallsmedisin, begrensinger i de daglige aktiviteter og

lungefunksjon (peak expiratory volume - PEF og forced expiratory volume – FEV1 brukes

som mål) [57] I praksis må man finne en enklere måte å måle effekten. Dette kan være

forbruk av anfallsmedisiner eller PEF, siden det blir utfordrende å implementere en

klassifisering av astmakontroll i apotekpraksis. Det stilles spørsmål om hvordan man kan

skille effekten av kognitive tjenester på apoteket fra informasjonen som pasienten får hos

legen (både fastlegen og spesialisten).

Helserelatert livskvalitet kan bli brukt for måling av effekten i forbindelse med kognitive

tjenester, ifølge informantene og erfaringer fra to randomiserte studier fra Danmark (Herborg

et al.) og Norge som bekrefter dette (Gallefoss og Bakke). [36, 38]

69

Etterlevelse er foreslått som endepunkt av flere informanter. Selvrapportert etterlevelse er

brukt som endepunkt i «New Medicine Service»-studien. [41] Når det gjelder økonomisk

evaluering, kan utfall være hentet ut fra publiserte kilder om sammenhengen mellom

forbedring i etterlevelse og effekt på helse, som det ble gjort i samme studie. [41] Når det

gjelder økonomiske evalueringer av kognitive tjenester var kostnad-effekt-analyser (KEA)

nevnt som egnet for estimering av verdien av disse. Dette er i samsvar med flere studier og

prosjekter (fra «Therapeutic Outcomes Monitoring»-prosjektet i Danmark, gjennom

«Pharmacy Asthma Care Program» i Australia og «New Medicine Service»-studien i

England). [35, 42, 44]

5.4 Implementering av kognitive tjenester Når man analyserer erfaringer fra Danmark, og forventninger fra Norge i forbindelse med en

astma/KOLS-veiledningstjeneste er det ett fellestrekk – utfordringer med implementering.

Finansiering er nevnt flere ganger som en av de største utfordringene i forhold til kognitive

tjenester på apoteket. Det er sannsynlig at denne barrieren blir fjernet i løpet av 2016, siden

det finnes politisk vilje for innføring av betalte kognitive tjenester.

Legemiddelgjennomgang er nevnt i ett av de danske intervjuene som en tjeneste som kunne

potensielt bli lagt til «Tjek på inhalation». Ifølge litteraturen er det denne typen tjeneste som

oftest er refundert av det offentlige, og som er vist å være effektiv. [1] «Asthma Service» i

Finland som omfatter gjennomgang av inhalasjonsteknikk, etterlevelse, legemidlene og PEF

måling [27] er nevnt i intervjuene som ett eksempel på kognitive tjenester som ikke er blitt en

stor suksess på grunn av manglede offentlig refusjon. Fravær av refusjon er identifisert som

en viktig barriere som hindrer utviklingen av farmasøytiske kognitive tjenester ifølge flere

kilder. [17, 18]

I tillegg til finansiering, som ofte blir sett på som flaskehalsen, er implementering av

kognitive tjenester minst like utfordrende. En systematisk tilnærming er avgjørende i forhold

til å skaffe refusjon fra det offentlige, men samme innstilling er minst like viktig for

implementeringen av tjenester på apotek.

En dansk studie fra 2012 bekrefter det som ble sagt i intervjuene om at farmasøyter har

manglende selvtillit på egen kompetanse når det gjelder å tilby denne tjenesten. Det er en stor

utfordring. Mangel på tid, fokus og støtte fra lederen var også identifisert som problematisk.

70

[58] Disse punktene var også nevnt i intervjuene. Siden tjenesten «Tjek på inhalation» var

forbildet for astma/KOLS-veiledningen i Norge, er det stor sannsynlighet for at det vil være

lignende utfordringer i forhold til implementeringen på norske apotek også. Det er følgelig

viktig at erfaringene fra Danmark blir brukt til å utarbeide en god gjennomføringsplan som

skal gjøre implementeringen i Norge lettere, med særlig fokus på tett oppfølging på apotekene

(performance monitoring). [59] Praktisk opplæring, kursing i relevante områder og bedre

utnyttelse av personalressurser, samt støtte fra ledelsen (apoteker) er virkemidler som kan bli

brukt ifølge en dansk studie. [60]

En viktig del av implementeringen av kognitive tjenester på apotek er standardisering. I

Danmark finnes det en manual som farmasøyter og farmakonomer som tilbyr tjenesten må

følge. Det er viktig å understreke at i Danmark kan både farmasøyter og farmakonomer

(apotekassistenter) tilby tjenesten, mens i Norge er det kun farmasøyter. I Norge er det

foreslått bruk av standardiserte sjekklister. Ved en sertifisering skal man sørge for at alle som

utfører tjenesten har tilstrekkelig kunnskap, praktisk erfaring og kommunikasjonsferdigheter.

Kommunikasjonsfeltet er oppfattet som ett av områdene man bør jobbe mer med, både i

Norge og i Danmark. Susanne Kaae har identifisert kommunikasjon som en av utfordringene i

forhold til implementering av inhalasjonsveiledning på danske apotek. Utvikling av

kommunikasjonsferdigheter er en viktig faktor for varig implementering av tjenesten ifølge

samme forsker. [26] «Tjek på inhalation»-sertifisering i Danmark inneholder en

kommunikasjonsdel også. [28] Det er derfor av stor betydning å ta dette med i vurderingen

under utviklingen av ett opplæringsprogram for astma/KOLS-veiledning i Norge.

En av kontrollmekanismene som kan bli brukt i kvalitetssikringsprosessen er «mystery

shopping». Erfaringer fra Australia viser at dette er et viktig virkemiddel som fremmer

implementering av kognitive tjenester. [61]

Sett ut i fra pasientenes side, kan mangel på diskresjon være problematisk. Dette samsvarer

med resultater fra en systematisk oversikt av Houle et al. [1] På bakgrunn av behovet for

diskresjon er det viktig å legge forholdene til rette for pasientene, og innføre krav om at

tjenesten for eksempel kun utføres på informasjonsrom. Informasjon til pasienter og leger om

at tilbudet er tilgjengelig spiller også en viktig rolle. Flere studier har identifisert manglende

interesse blant de to gruppene og, samt utilstrekkelig markedsføring av tjenesten som

utfordringer som hindrer utviklingen av farmasøytiske kognitive tjenester. [1, 3]

71

Samarbeid med leger og pasientforeninger er også viktig for en effektiv implementering av

kognitive tjenester på apotek, ifølge informantene. Ifølge Hopp et al. spiller samarbeidet med

miljøene utenfor apoteket, for eksempel pasientforeninger, samt allmennleger eller spesialister

som kan henvise pasienter til apotek, en viktig rolle for implementering av disse. [3] Med

utgangspunkt i dette bør man vurdere samarbeid med legeforeningen i planleggingsprosessen

av astma/KOLS-veiledningstjenester på norske apotek. Erfaringsutveksling mellom

farmasøyter ble nevnt som ett av virkemidlene som kunne fremme implementeringsprosessen.

Dette er i samsvar med resultatene fra en studie gjennomført av Kaae og Christensen. [58]

5.5 Styrker og svakheter av studien I dette prosjektet skulle man undersøke prosessen i forbindelse med innføringen av en

offentlig finansiering av tjenesten «Tjek på inhalation» i Danmark. Det var derfor avgjørende

å finne personer som var inkludert i prosessen. Rekrutteringen gikk tregt både i Danmark og

Norge. Én av grunnene var at den danske tjenesten ble innført i 2005, så det var vanskelig å

identifisere potensielle informanter som kunne gi studenten detaljer om forhandlingene med

myndighetene relatert til refusjon. Første trinn var å identifisere hvem som var i spissen av

fagforeningene i perioden da «Tjek på inhalation» ble implementert, og så henviste de videre

til potensielle informanter. Etter at informantene ble identifisert, og takket ja til å delta i

studien, var neste steg å avtale tidspunkt for intervjuet. Det var utfordrende, siden ekspert-

informantene hadde en veldig travel agenda. Avtalte tidspunkter for intervju måtte dermed

ofte flyttes. Adgang til intervjupersonene er et sentralt problem når man inkluderer eksperter

som informanter ifølge Kvale. [47] I Norge var invitasjonen sendt ut til 15 potensielle

informanter fra bransjeorganisasjoner, myndighetene og, forskere innen helseøkonomifeltet.

Det var avgjørende å finne deltakere som hadde erfaring i design og gjennomføring av

prosjekter som omfatter den helseøkonomiske vurderingen av kognitive tjenester. Etter at de

ble identifisert, ble forespørsel om deltakelse i prosjektet oversendt. Det var flere informanter

som kan klassifiseres som eksperter innen helseøkonomi som takket nei til å delta i studien da

de mente at økonomiske evalueringer av farmasøytiske kognitive tjenester var utenfor deres

kunnskapsområde. Dette bekrefter at det eksisterer et behov for utvikling på dette feltet. Det

var en del som takket ja, og det var nøkkelen til en vellykket gjennomføring av prosjektet,

siden de kunne dele sine egne erfaringer med intervjueren og fortelle om konkrete hendelser,

som er en viktig faktor ved kvalitative metoder. [45] Alle informantene mente at temaet er

72

høyaktuelt. Studenten fikk positive tilbakemeldinger angående aktualiteten av prosjektet, også

fra potensielle informanter som takket nei. Relevansen av prosjektet (som var meldt til NSD i

april 2015) innen farmasifeltet i Norge er bekreftet gjennom Legemiddelmeldingen som var

publisert i mai 2015. «Tjek på inhalation» var nevnt der som et eksempel der farmasøytiske

kognitive tjenester kan bidra til bedre etterlevelse av astma/KOLS-behandling. I oktober 2015

ble det foreslått refusjon for inhalasjonsveiledningstjeneste på norske apotek som er basert på

den danske tjenesten «Tjek på inhalation».

I denne studien ble syv informanter intervjuet. Ifølge Malterud «kan data fra et lav antall

informanter (fire til syv) være tilstrekkelig til å gi et rikt materiale.» Samme forsker

understreker også at «overførbarheten øker ikke proporsjonalt med antall enheter eller

individer i materialet. I kvalitative studier kan faktisk situasjonen være den motsatte – et stort

antall informanter kan føre til at materialet blir uoversiktlig og analysen overfladisk.» [45]

Siden det dreier seg om ekspertintervjuer med strategisk utvalgte informanter som belyste

problemstillingen gjennom deling av sine egne erfaringer anses antall informanter som

tilstrekkelig.

Begrensningen av prosjektet kan være at studenten som var intervjuer ikke hadde praktisk

erfaring med metoden. Før masterstudenten begynte å intervjue informantene, ble et pilot-

intervju gjennomført med veilederen som informant for å teste ut intervjuteknikken.

Veilederen fikk tilbakemelding fra én av informantene at masterstudenten var konsentrert på

oppgaven i løpet av intervjuet, og at studenten var en god intervjuer. Studenten kjente ingen

av informantene i forkant av intervjuet.

5.6 Veien videre – forslag til fremtidige tiltak og forskning Med tanke på at veien for betalte kognitive tjenester er åpnet i Norge (i form av refusjon av

astma/KOLS-veiledning på norske apotek) er det viktig at bransjen fortsetter å jobbe med å

skaffe statlig refusjon for andre farmasøytiske tjenester. Sett i lyset av erfaringer fra Danmark,

er det klart hvor stor rolle dokumentasjonen av effekten av farmasøytiske tjenester har for

innvilgelse av offentlig betaling. Det kan derfor være nyttig å utvikle en standardisert

sjekkliste basert på prinsippene fra tilsvarende liste fra Danmark, samt kravene fra statens

73

veileder i samfunnsøkonomiske analyser i Norge som kan bli brukt i forhandlingene med

statlige institusjoner om å få tjenestene refundert.

På den andre siden er det viktig å bygge på dokumentasjon i forbindelse med effekten som

farmasøytiske kognitive tjenester har på pasienters utfall, samt virkning på samfunnets

økonomi. Det finnes ingen studier som har undersøkt verdien av farmasøytiske kognitive

tjenester i Norge. Det er bare ett prosjekt som har undersøkt verdien av opplæringsprogram

rettet mot astma- og KOLS-pasienter, men der dreier det seg om ett program som omfatter

både leger, sykepleiere, fysioterapeuter og farmasøyter som var inkludert i pasienters

opplæring. [38] Samtidig finnes det en studie fra Danmark der effekten av apotekbaserte

veiledningstjenester ble undersøkt. [36] Erfaringer fra Medisinstart-studien (dette er et

utviklingsprosjekt initiert av Apotekforeningen i Norge som har som mål å øke etterlevelse

hos kardiologiske pasienter som begynner med en ny behandling) [27, 62] kan være nyttig for

fremtidig forskning. Hvis man bruker ovennevnte programmer som utgangspunkt kan man

designe en randomisert studie som kan undersøke effekten av farmasøytiske kognitive

tjenester på astma/KOLS-pasienter. Erfaringer fra «New Medicine Service»-studien fra

England, som ble nevnt flere ganger i løpet av intervjuene, kan bli brukt for å utvikle modeller

for økonomisk evaluering av kognitive tjenester på norske apotek. [42]

Når det gjelder implementering av astma/KOLS-veiledningstjenester kan man bruke tiårs

erfaringer fra Danmark i forbindelse med «Tjek på inhalation» for å gjøre kognitive tjenester

til en integrert del av de daglige oppgavene på apotekene.

74

6 Konklusjon Denne studien viser at synliggjøringen av effekten av farmasøytiske kognitive tjenester på

pasienters utfall var avgjørende for refusjonen av inhalasjonsveiledningtjenesten i Danmark.

En randomisert studie ble brukt som utgangspunkt for utviklingen av «Tjek på inhalation»-

tjenesten. En økonomisk evaluering (kostnad-effekt-analyse) ble gjennomført som en del av

samme studie, og det ble vist at farmasøytiske intervensjoner på astmapasienter hadde en

positiv økonomisk effekt. Danmarks Apotekerforening utviklet en sjekkliste som ble brukt i

forhandlingene med myndighetene som inneholder svar på alle potensielle spørsmål som

kunne bli stilt i forhold til refusjon av denne tjenesten. I forhold til fastsetting av prisen for

tjenesten ble tidsforbruk og overskudd som skulle dekke faste kostnader brukt som hoved-

elementer. Samme prismodellen er foreslått av norske informanter, som også identifiserte

kostnad-effekt-analyser som egnet til å gjøre en økonomisk vurdering av farmasøytiske

tjenester, bortsett fra at manglende data gjør dette problematisk. Data om effekten av slike

tjenester kan skaffes gjennom randomiserte studier. Ut i fra diskusjonen kan det konkluderes

med at kombinasjonen av tilgjengelig litteratur og de empiriske intervjuene som

resultatavsnittet analyserer, er tilstrekkelig til å komme frem til mulige helseøkonomiske

metoder for evaluering av farmasøytiske kognitive tjenester.

Resultatene viser at implementeringen av «Tjek på inhalation»-veiledningstjeneste på danske

apotek var en kompleks prosess som krevde store ressurser for å utvikle en standardisert og

kvalitetssikret tjeneste. Bruk av et omfattende sertifiseringsprogram, utviklingen av

standardiserte sjekklister som apotekansatte bruker når de utfører veiledningen samt «mystery

shopping» (ukjent kunde) som en kvalitetskontroll, er virkemidler utviklet for å fremme

implementeringen av tjenesten.

Resultatene fra Norge viser at implementeringen av astma/KOLS-veiledningstjenesten på

norske apotek er forventet å være en krevende prosess, samt at offentlig finansiering er

nødvendig for innføring av tjenesten. Det er også viktig å standardisere tjenesten gjennom

sertifisering av farmasøyter. Det er avgjørende for implementeringen at farmasøytiske

kognitive tjenester blir en integrert del av de daglige oppgavene på apotekene.

75

Litteraturliste 1. Houle, S.K., et al., Paying pharmacists for patient care: A systematic review of

remunerated pharmacy clinical care services. Can Pharm J (Ott), 2014. 147(4): p. 209-32.

2. Apotekforeningen. Apotek og legemidler 2015 2015 [cited 2015 26.05]; Available from: http://apotekstatistikk.no/Files/Filer/pdf/2014577_AOL2015_LR2.pdf.

3. Hopp T., Sørensen E.W., Herborg H. et al. Implementation of cognitive pharmaceutical services (CPS) in professionally active pharmacies. Int J Pharm Pract, 2005. 13(1): p. 21-31.

4. Svensberg, K., Sporrong, S. K., Bjornsdottir, I., A review of countries' pharmacist-patient communication legal requirements on prescription medications and alignment with practice: Comparison of Nordic countries. Res Social Adm Pharm, 2015. 11(6): p. 784-802.

5. Helse- og omsorgsdepartementet. Lov om apotek (apotekloven). LOV-2000-06-02-39. 2000 [cited 2015 26.05]; Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-06-02-39/KAPITTEL_2#KAPITTEL_2.

6. Helse- og omsorgsdepartementet. Horingsnotat om forsendelse og salg av legemidler over internett. 2015 [cited 2015 19.09]; Available from: https://www.regjeringen.no/contentassets/874ba28b0ef241bda7a79bb34dd599b7/horingsnotat-om-forsendelse-og-salg-av-legemidler-over-internett.pdf.

7. Danmarks Apotekerforening. Lægemidler i Danmark 2014, Lægemiddelforbrug og apoteksdrift i Danmark. 2015 [cited 2015 05.12.]; Available from: http://www.apotekerforeningen.dk/analyser-og-fakta/~/media/Apotekerforeningen/stoerre_publikationer/2014_Laegemidler_i_Danmark.ashx.

8. Helse- og omsorgsdepartementet. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). LOV-1999-07-02-64. 1999 [cited 2015 26.05]; Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64/KAPITTEL_9#KAPITTEL_9.

9. Apotekforeningen. Evaluering av arbeidet med pandemiberedskapen - Rapport fra Apotekforeningen. 2010 [cited 2015 20.05.]; Available from: http://www.apotek.no/apotekbransjen/rapporter.aspx.

10. Helse- og omsorgsdepartmentet. Meld. St. 28. Legemiddelmeldingen 2015 Riktig bruk – bedre helse

2015 [cited 2015 20.08]; Available from: https://www.regjeringen.no/contentassets/1e17b19947224def82e509ca5f346357/no/pdfs/stm201420150028000dddpdfs.pdf.

11. Helse- og omsorgsdepartementet - Prop. 1 S

2015; Available from: https://www.regjeringen.no/contentassets/9dca368594614ba79ac971b3608048ea/no/pdfs/prp201520160001hoddddpdfs.pdf.

12. Apotekforeningen. Vi bruker inhalasjonslegemidler for en milliard. 2015 [cited 2015 21.10]; Available from: http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=6918&PID=24093&M=NewsV2&Action=1&NewsId=1431.

13. Lareau, S. C., Yawn, B. P., Improving adherence with inhaler therapy in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2010. 5: p. 401-6.

76

14. Cochrane, M.G., et al., Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest, 2000. 117(2): p. 542-50.

15. Chan, P, Grindrod, KA, Bougher, D, et al., A systematic review of remuneration systems for clinical pharmacy care services. Can Pharm J (Ott), 2008. 141(2): p. 102-12.

16. Canadian Pharmacists Association. Blueprint of Pharmacy - Implementation Plan. 2010 [cited 2015 23.05.]; Available from: http://blueprintforpharmacy.ca/docs/pdfs/blueprint-implementation-plan_final---march-2010.pdf.

17. Mah, E., Rosenthal, M., Tsuyuki, R. T., Study of Understanding Pharmacists' Perspectives on Remuneration and Transition toward Chronic Disease Management (SUPPORT-CDM): Results of an Alberta-Wide Survey of Community Pharmacists Can Pharm J (Ott), 2009. 142(3): p. 136-143.

18. Roberts, A. S., Benrimoj, S.I., Chen, T. F., et al., Implementing cognitive services in community pharmacy: a review of facilitators used in practice change. Int J Pharm Pract, 2006. 14(3): p. 163-170.

19. Santschi, V., et al., Impact of pharmacist care in the management of cardiovascular disease risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med, 2011. 171(16): p. 1441-53.

20. Nkansah, N., et al., Effect of outpatient pharmacists' non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev, 2010(7): p. Cd000336.

21. Look, K.A., et al., Pharmacy participation and claim characteristics in the Wisconsin Medicaid Pharmaceutical Care Program from 1996 to 2007. J Manag Care Pharm, 2012. 18(2): p. 116-28.

22. Lee, E., Braund, R.,Tordoff, J., Examining the first year of Medicines Use Review services provided by pharmacists in New Zealand: 2008. N Z Med J, 2009. 122(1293): p. 3566.

23. Brooks, J.M., et al., Factors affecting demand among older adults for medication therapy management services. Res Social Adm Pharm, 2008. 4(4): p. 309-19.

24. Herist K.N., Rollins B.L., Perri M., Financial Analysis in Pharmacy Practice. 2011: Pharmaceutical Press. 225 :p 176-177.

25. Carroll, N.V., Financial Management for Pharmacists: A Decision-making Approach. 2007: Lippincott Williams & Wilkins. 308 :p 146-147.

26. Kaae, S. Analyse af lokale organisatoriske forholds betydning for varig implementering af den første offentligt betalte apoteksydelse "Tjek på inhalation". PhD Thesis. Institut for Farmakologi og Farmakoterapi [PhD] 2009; Available from: https://diskurs.kb.dk/item/diskurs:12132:3/component/diskurs:12131/susanne_kaae_webudgave_pdf.pdf.

27. Hovland, R. Farmasøyttjenester - en oversikt over status internasjonalt 2014 [cited 2015 20.07]; Available from: http://apokus.no/media/1111/2014-05-06_rapport_farmas_yttjenester.pdf.

28. Pharmakon. Tjek på inhalation - certificering og re-certificering. [cited 2015 08.12.2015]; Available from: https://www.pharmakon.dk/media/4093/tpi-produktbladsgrundlag.pdf.

29. Danmarks Apotekerforening. Om foreningen. [cited 2015 08.12.2015]; Available from: http://www.apotekerforeningen.dk/om-foreningen.aspx.

30. Pharmakon. Hvad er en farmakonom? [cited 2015 08.12.2015]; Available from: https://www.pharmakon.dk/farmakonomuddannelsen/hvad-er-en-farmakonom/.

77

31. NHS England. Q&A about the New Medicine Service (NMS) [cited 2015 06.12.2015]; Available from: http://www.nhs.uk/NHSEngland/AboutNHSservices/pharmacists/Pages/medicine-service-qa.aspx.

32. NHS Employers. New Medicine Service guidance. [cited 2015 09.12.2015]; Available from: http://www.nhsemployers.org/~/media/Employers/Publications/nms-guidance-271213.pdf.

33. Mehuys E. et al. Effectiveness of pharmacist intervention for asthma control improvement. Eur Respir J, 2008. 31: p. 790-799.

34. Maesschalck, J. et al., Acceptance of a new asthma medicines counselling service in belgian community pharmacies FIP Congress 2014, Bangkok, Thailand. 2014; Available from: http://www.fip.org/abstracts?page=abstracts&action=generatePdf&item=10629.

35. Herborg, H. et al. Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling - Evalueringsrapport til projektdeltagerne. 1997 [cited 2015 15.08]; Available from: https://www.pharmakon.dk/media/3108/rapport_trm.pdf.

36. Herborg, H., et al., Improving drug therapy for patients with asthma--part 1: Patient outcomes. J Am Pharm Assoc (Wash), 2001. 41(4): p. 539-50.

37. Gallefoss, F. Effekter av pasientopplæring. Tidsskrift for Den norske legeforening

2001 [cited 2015 15.05.]; Available from: http://tidsskriftet.no/article/324394/. 38. Gallefoss F, Bakke PS. Effekter av astmaopplæring i en randomisert, kontrollert

undersøkelse. Tidsskrift for Den norske legeforening 2002 [cited 2015 15.04.]; Available from: http://tidsskriftet.no/article/631761/.

39. Gallefoss, F., Bakke, P. S., Rsgaard, P. K., Quality of life assessment after patient education in a randomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 1999. 159(3): p. 812-7.

40. Gallefoss, F., The effects of patient education in COPD in a 1-year follow-up randomised, controlled trial. Patient Educ Couns, 2004. 52(3): p. 259-66.

41. Boyd, M., et al., Protocol for the New Medicine Service Study: a randomized controlled trial and economic evaluation with qualitative appraisal comparing the effectiveness and cost effectiveness of the New Medicine Service in community pharmacies in England. Trials, 2013. 14: p. 411.

42. Elliott, R.A., Boyd, M.J., Waring, J., Understanding and Appraising the New Medicines Service in the NHS in England (029/0124). Nottingham University School Of Pharmacy, Department of Health Policy Research Programme Project

2014 [cited 2015 08.12.2015]; Available from: http://www.nottingham.ac.uk/~pazmjb/nms/downloads/report/files/assets/basic-html/index.html#1.

43. Bollmeier, S.G., Prosser, T.R., Community pharmacy-based asthma services: current perspectives and future directions. Integrated Pharmacy Research and Practice, 2014. 3: p. 49-70.

44. Gordois, A. et al., Cost-Effectiveness Analysis of a Pharmacy Asthma Care Program in Australia. Disease Management and Health Outcomes, 2007. 15(6): p. 387-396.

45. Malterud, K., Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring. 2011, Oslo: Universitetforlaget.

46. Bogner, A., Littig, B., Menz, W., Interviewing Experts. 2009: Palgrave Macmillan UK. 256 :p 98-113.

78

47. Kvale S., Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. 2009, Oslo: Gyldendal Akademisk 344 :p 162.

48. Malterud, K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning - forutsetninger, muligheter og begrensninger. Tidsskrift for Den norske legeforening

2002 [cited 2015 12.05.]; Available from: http://tidsskriftet.no/article/618649. 49. Direktoratet for økonomistyring (DFØ). Veileder i samfunnsøkonomiske analyser.

2014 [cited 2015 12.10]; Available from: http://dfo.no/Documents/FOA/publikasjoner/veiledere/Veileder_i_samfunns%c3%b8konomiske_analyser_1409.pdf.

50. Apotekforeningen. Fakta om feil legemiddelbruk. 2014 [cited 2015 15.12]; Available from: http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=2791&Action=1&NewsId=1092&PID=9560.

51. van Mil, J.W. and F. Fernandez-Llimos, What is 'pharmaceutical care' in 2013? Int J Clin Pharm, 2013. 35(1): p. 1-2.

52. Svensberg, K., et al., 'Because of the circumstances, we cannot develop our role': Norwegian community pharmacists' perceived responsibility in role development. Int J Pharm Pract, 2014.

53. Wilhelmsen, G, Granaas, A.G., Omfanget av og holdninger til farmasøytisk omsorg i Norge – en europeisk undersøkelse. 2013 [cited 2015 15.12]; Available from: http://www.nfs.no/images/Marketing/Guri%20Wilhelmsen.pdf.

54. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update). 2015 [cited 2015 20.12]; Available from: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_Aug11.pdf.

55. Apotekforeningen. Hvor mange apotek er det i Norge? 2015 [cited 2015 21.12]; Available from: http://apotekstatistikk.no/Default.aspx.

56. Apotekforeningen. Statsbudsjettet 2016: Astma- og kolspasienter skal få mer hjelp i apotekene 2015 [cited 2015 08.10.2015]; Available from: http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=6918&PID=24093&M=NewsV2&Action=1&NewsId=1427.

57. Bateman, E.D., et al., Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J, 2008. 31(1): p. 143-78.

58. Kaae, S., Christensen, S. T., Exploring long term implementation of cognitive services in community pharmacies - a qualitative study. Pharm Pract (Granada), 2012. 10(3): p. 151-8.

59. Feletto, E., et al., Building capacity to implement cognitive pharmaceutical services: Quantifying the needs of community pharmacies. Res Social Adm Pharm, 2010. 6(3): p. 163-73.

60. Rossing, C., Hansen, E.H., Krass, I., Barriers and facilitators in pharmaceutical care: perceptions and experiences among Danish community pharmacies. J Soc Admin pharm, 2002. 19: p. 55-64.

61. Neto A. Changing pharmacy practice: the Australian experience. The Pharmaceutical Journal 2003 [cited 2015 22.12]; Available from: http://www.pharmaceutical-journal.com/news-and-analysis/features/-changing-pharmacy-practice-the-australian-experience/20008776.article.

62. ClinicalTrials.gov. Effectivness of Medisnstart NCT02261402. 2014 [cited 2015 20.08.2015]; Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02261402?term=medisinstart&rank=1.

79

Vedlegg Vedlegg 1; Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet

Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjektet

”Hva er verdien av farmasøytiske kognitive tjenester? ”

Bakgrunn og formål Begrenset data foreligger om de helseøkonomiske gevinster ved kognitive farmasøytiske tjenester i de nordiske land. I Danmark ble innvilget offentlig finansiering for farmasøytiske kognitive ytelser i 2004. De danske apotekene er betalt for en rådgivingstjeneste der farmasøyter skulle hjelpe astmatikere til å bruke deres inhalasjonsutstyr på riktig måte. Det er påvist at under halvparten av astmatikere bruker medisinene slik at legen er forskrevet på grunn av manglende inhalasjonsteknikk, frykt for bivirkninger eller andre årsaker. Apotekfarmasøytene kunne bidra i samarbeid med legene til bedre sykdomskontroll. Formålet med prosjektet er å estimere kostnader, forventet besparelse og verdien av implementering av samme prosjektet i Norge.

Begrenset antall norske og danske farmasøyter, samt representanter fra myndighetene og industrien tilbys å delta.

Hva innebærer deltakelse i studien? Intervju eller Skype intervju er datainnsamlingsmetoden. Bruken av Skype vil være sikker ifølge Skypes personvernpolicy: http://www.skype.com/en/legal/privacy/. Varigheten av intervjuene vil typisk være ~45-90 minutter. Spørsmålene vil omhandle prismodellen for Tjek-på-inhalationen (offentlig finansiert farmasøytisk kognitiv tjeneste), implementering av tjenesten, samfunnsmessige konsekvenser og andre aspekter av relevans for farmasøytiske kognitive tjenester. Intervjuene blir opptatt på lydbånd. Informantene kan avslå at svare på spørsmål uten å skulle redegjøre for grunn. Der forventes ikke at være forskjell i hva deltakelse innebærer for hver av informantene.

Hva skjer med informasjonen om deg? Alle personopplysninger vil bli behandlet konfidensielt. Førsteamanuensis Ingunn Björnsdottir og student Vladimir Vranic vil ha tilgang til opplysningene. Der blir ikke lagret informasjon om navn eller personnumre på deltagere. All data blir anonymisert, så deltagere vil ikke kunne gjenkjennes i publikasjon. Prosjektet avsluttes 31.03.2016. Etter denne tid vil anonymiserte transkriberinger eksistere, men lydfiler med identifiserbare personer blir slettet.

80

Frivillig deltakelse Det er frivillig å delta i studien, og du kan når som helst trekke ditt samtykke uten å oppgi noen grunn. Dersom du trekker deg, vil alle opplysninger om deg bli anonymisert, og dette vil ikke få innvirkning på ditt forhold til studiens forskere. Jeg setter stor pris på din deltakelse. Dersom du ønsker å delta eller har spørsmål til studien, ta kontakt med førsteamanuensis Ingunn Björnsdottir, Farmasøytisk Institutt, telefon 22 85 66 50, e-post [email protected] Mer informasjon blir sendt ut, dersom du ønsker å stille opp. Med vennlig hilsen Ingunn Björnsdottir Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS.

81

Vedlegg 2; Intervjuguide - Norge

Norge

1. Hvordan definer du apotekets rolle i samfunnet?

2. I hvilken omfang hører hjemme farmasøytiske kognitive tjenester i apoteket?

3. Hvordan utviklet seg ideen om kognitive tjenester på norske apotek?

4. Hvilke land/prosjekter dannet en del av forbildet for veiledningstjenester for astma/KOLS

pasienter i norske apotek?

5.Hvordan kan måles effekten av veiledningstjenester?

6. Hvilke tiltak kan brukes for å sikre standardisering av ytelsen?

7. Hva kan være de viktigste utfordringene i forhold til veiledningstjenester?

For farmasøyter?

For kunder/pasienter?

8. Hvilke virkemidler for implementering kan brukes for å sikre aktiv bruk av tjenesten?

På farmasøyt/apotekets siden?

På kunde/bruker/pasient siden?

9. Hvilke økonomiske analyser ble gjennomført i prosessen som gikk før innføring av

kognitive tjenester i Legemiddelmeldingen 2015 ?

10. Hvordan kan kostnadene for refusjoninstansen estimeres?

11. Hvordan står finansiering av tjenesten i mål med kostnader som apotekene har?

12. Hvordan kunne besparelse på samfunnsnivå estimeres?

13. Er det noe viktig som jeg har glemt å spørre om? Noe som du gjerne vil tilføye?

82

Vedlegg 3; Intervjuguide - Danmark

Denmark

1. How do you define the pharmacy's role in society?

2. To what extent do pharmaceutical cognitive services belong to the pharmacy?

3. How did the idea of TPI in Danish pharmacies develop?

4. Which countries/projects were used as a model for Inhaler Technique assessment Service in

Denmark?

5. How is the implementation of TPI going?

6. How to measure effect of TPI?

7. What measures should be used to ensure standardization of the service?

8. What have been the main challenges in relation to TPI in Denmark?

For pharmacists?

For patients?

9. Any changes and potential improvements?

10. Is the potential of TPI fully utilized? Which facilitators can be used to ensure active use of

the cognitive service TPI?

On pharmacist/pharmacy`s side?

On customer/user/patient`s side?

11. What kind of economic analyses were carried out in the process that went before

implementation of TPI?

12. How to estimate costs of reimbursement that authorities bear?

13. How are costs that pharmacies bear tied to rate of reimbursement? Is fee appropriate?

83

14. How could savings (benefits) for society be estimated?

15. Is there something important that I forgot to ask about? Something that you would like to

add?

84

Vedlegg 4; – Meldeskjema NSD

85

86

87

88

89

Vedlegg 5; Svar fra NSD

90

Vedlegg 6; Sitater fra intervjuene med de danske informantene på engelsk

Apotekets rolle i samfunnet og farmasøytiske kognitive tjenester i Danmark

“If you look at the original definition, it was about taking responsibility for the drug

treatment, for the better outcomes of the patients, so there is not in that definition anywhere

where it says it has to be a pharmacist who delivers pharmaceutical care. That means that in

practice pharmaceutical care is not strategy for profession, but is the strategy for to take care

of the medical treatment or the pharmaceuticals.”

D (side 29)

«Tjek på inhalation» - fra idé til realiteten (markedsadgang for farmasøytiske kognitive

tjenester)

“The service was designed in `95 and `96 back from the research project, TOM (Therapeutic

Outcomes Monitoring). This was a large counselling program that ran for, I think, year and a

half with many visits to the pharmacies. In Denmark we showed good results and one of the

areas, one of the minor areas, where we particularly saw good results was in the instruction

how to use your inhaler.”

D (side 31)

“We did a small pilot taking part of the whole service that was delivered in the projects, and

cut that out to 10 minute service, that was tested whether this could be delivered from

community pharmacies, as an individual service. It was shown that it was possible and than

after that The Association of Danish Pharmacies negotiated with the government to get third

party payment for that and they reached the third party payment in 2005. So, it took ten years

from you initially designed the service until you actually got third party payment for it.”

D (side 31)

91

“We could see that a lot of asthma patients had problems with using the device. We also

could see that if we had this counselling on how to use and the instruction, and we could see

that it was fewer inhalation error after the patient have had this intervention. So, we saw that

we have a kind of evidence that this was a service that would benefit the patients within

clinical compliance and they also had better outcomes, clinical outcomes.”

F (side 55)

“We introduced to the Ministry that it would be a good idea for the Ministry to use some of

the money that was allocated to the pharmacies to give this service to the patients because we

thought that we had evidence that it was good investment for the society. Also at that time we

had the aim that the pharmacies should deliver more and more clinical services rather then

just dispensing medicines. Then we had this health-economic evidence and we had a clear

description of which kind of service was that we would like the authorities to provide or let

the pharmacies provide to the public.”

G (side 56)

“The core is, if they ask how to use money for anything in Denmark, they would like to know

how much does it costs and what is the benefit. The benefit should also be denominated in

Danish kroner, that is the easiest way to persuade the authorities that this is actually good

idea.”

G (side 56)

“But it's an important tool to be able to explain them that the investment they making is

actually worthwhile, they will actually get more back when they invest. So the health-

economical aspects of this are much quite important. I think we cited a number of different

studies that all pointed in the same direction that this was actually good idea. You got the

money back and more.”

G (side 56)

92

“The pharmacists in the project had to document how many minutes they used for

preparation, and for the service, and for the documentation. Because it was a project, so we

had to have data, so we could make some estimates on what would this service cost, if it was a

10 minutes service and it was made from both pharmacists and pharmacy technicians or

pharmacy assistants and we had made a lot of calculations to find out what was the value.”

F (side 57)

“The service consists of so and so many minutes of counselling and reporting and what ever it

is. Then we said: Both pharmacists and pharmacy technicians should be able to give this

service. So we said what is the average cost per hour of person working in the pharmacy and

we said you could, if you use 10 minutes and the cost is this and this many kroner per hour,

then 10 minutes cost this and this amount of kroner. Then we have a profit for the pharmacy

of in this case 50%. That was around these 50-55 kroner that was the beginning point, after

discussions with the authorities.”

G (side 57-58)

“So you need to have first a supplier and the demand for the services in order to have the

success. So you need to calculate some sort profit into the price of the service. Otherwise you

will not have the supplier of the service. In this case we think that 50 % is fair profit, for this

service.”

G (side 58)

“It is just a time that is taken into account in negotiations about price, but the profit should

also contribute to the pharmacy, to the light, and the building, insurance and all the costs that

is within the pharmacy and also certification.”

G (side 58)

“Actually, in the description we sent to authorities we said that the price would be 50 Danish

kroner per service and we think that we will have, I can see 57000 users per year, that is 2,9

million Danish kroner. Then they allocated 3 million, so, yes, they more or less, used the

figures we sent them.”

G (side 67)

93

“If we were the authorities what would we, which check-list do we have before we would be

confident to make this service available? So we made a list of requirements that we would like

to have presented for us if we were the authorities. And they would put questions to all, just,

both big questions, but also question on how should we administered this service , how should

we pay, how should we make control that the pharmacy is doing exactly that that was agreed,

everything that authorities need to do to have assurance for, and we were trying to describe

all these things and I think that was quite, that was significant step also, that health-economic

calculations, that was part of the whole package.”

G (side 66)

“In negotiations, we said that we have a number of studies all pointing in the direction that

there is a benefit and in this case we say that the money you use, you will get a return of 2 to 5

times, the money you used. When you use these 3 million Danish kroner, that is quite a lot,

large margin and by assuring large margin, we say we don`t have the exact answer to how

much money you get in return, but we can say that we have a number of studies all pointing in

the direction that it is a good deal.”

G (side 67)

“I think you should use a lot of your energy on the other point of this check-list, assuring the

authorities that they can be safe to that the pharmacies administer this service, that they

won`t be ripped off. It is possible to administer the money like this, so they feel confident

when they offer the service. I think that is also a very important part of negotiations with the

authorities.”

G (side 67)

“If you have 2 or 3 studies pointing in the same direction… They are not interested in reading

3 studies or 30 pages. If you read the studies and condense them for them in 3 page paper,

that is much better, for the authorities, and then you can attach the long studies and if they

really want to, they can go down to the study and see did you condensed it in the right way.

You have to take into perspective that the authorities don`t have a lot of time to allocate to

this project.”

G (side 68)

94

Måling av effekten av kognitive tjenester

“In study, I think we use a kind of asthma severity scale. People were asked if they had

symptoms in morning. I think it were 3 questions: severity of symptoms, how is your asthma

regulated, because if you have very poor inhalation technique then you won`t benefit from

your treatment.”

F (side 62)

“In practice, I think it would be, if you could see the number of medications per day for

instance. If you are well regulated, you don`t need that many as needed doses, so I think it

would be possible to look how with your medication use, how would that be compared to

before and after you had your technique adjusted. The idea is that you would benefit more

from your medicine and the right technique.”

F (side 62)

Standardisering av farmasøytiske kognitive tjenester

“We have made a manual and we have some guidelines on how to use, how to deliver the

service in the manual. The Association is making sure that all the data updated.”

F (side 62)

“So, after some years, when the service was introduced, the pharmacies were quite happy

with this new service, but as time went, we heard some stories about some pharmacies not

delivering the service as it was described from the authorities. We also had some questions

from some pharmacies: Can we use our pharmacy technicians or students to deliver this

service?”

G (side 59)

“And we were afraid that the quality of the service did not meet the standard that we had

actually sold to the authorities. So, in order to be sure that the quality was, that the service we

had actually explained to the authorities, it would be more safe to have the certification for

the people who deliver the service.”

G (side 59)

95

“To be on the safe side, and also if we wanted to, at later point sell another services to the

authorities, we needed to be sure that this service was the quality that we actually promised to

the authorities. So, we make this certification.”

F (side 59)

But, at the moment, when it was introduced, it was a key point that everybody in the pharmacy

should actually be able to do this. At that time, that was a selling point from our point of view,

saying this is basic knowledge for everybody in the pharmacy, they can do this. At that time

we couldn`t say and on top you should also pay certification or some extra education.”

G (side 58-59)

“So, there is a test and there is demand on how many services you have to do, to actually be

able to still deliver the service. After three years you have to be re-accredited. Then the

association has guidelines on how to deliver the service. So, the association own the

guidelines and put this out for the members. And on top of that, they have delivered,

developed a lot of implementation and support materials to deliver the service.”

D (side 31-32)

“We have also made mystery shopping studies some years back. It is very expensive to that

kind of studies but it is very effective, I think. You get a lot of information on the quality, of

course you should know how to rate the different parts of the service. We had 10 or 15

mystery shoppers who evaluated quality of the service.”

F (side 62)

Implementering av farmasøytiske kognitive tjenester

“I think, in the beginning, there were, some of the staff that didn`t feel confident doing this

service. That also meant that in the beginning we didn`t deliver as many services as we

actually had promised the authorities. So in the beginning, there were only a few pharmacies

who actually were delivering the service.”

G (side 63)

96

“It`s crucial to acknowledge that the implementation is the hard part. So, one thing is getting

the money, but actually to get the services implemented and to organize the system around

that is the really hard part. It is very important that those from the central, as well from the

universities, that you acknowledge this and start to tips the pharmacists on how to do the

proper implementation.”

D (side 36)

“Because that`s not a typical pharmaceutical skill, implementation is social sciences. That`s

not natural sciences, but to actually deliver the service to the patients is crucial that you know

exactly that. As pharmacists, you tend to think the professional work, when the professional

work has be done, then rest will go by itself, and it doesn`t and I think that`s crucial.”

D (side 36)

“I think it was quite easy to offer the service for first time users, but it was difficult how to

communicate to patients who were being using the device, maybe for 5 years. How do you

convince the patient that you would benefit from this service, when he says: I know how to use

it, I use it for years.”

F (side 63)

“So, some kind of communications skills that you have to have to practice to get it relevant

for regular users. And practice, practice and find the good ways to invite patients for the

service and to be very direct how you would benefit from this service. It is important for the

patients to know what`s in it for me, why it is important for me to have this service.”

F (side 63)

“I think that implementation challenges are the same in Denmark, as it is everywhere else.

Then you have to understand, if you look to the implementation literature, you`ll see that it is

complex to do proper implementation and it`s not enough to just get the service paid for, you

have to actually or to get guidelines and another things, you have to, to actually have the

whole support system around it, to enhance the implementation in practice. It`s very, very

complex, and the challenge specifically is quite different.”

D (side 33)

97

“This is the matter of changing practice, so you would find the same if you start doing the

medication review, you would find the same challenges. It`s the matter of changing practice

in the pharmacy, because you have to do a totally different job. As a pharmacist it`s a new job

you have to do.”

D (side 33)

“Some of the patients think it`s, to stand at the counter and show how to use your medicine is

difficult for some patients. So, you should think of, find a place in the pharmacy where is

quiet, maybe if you have counselling room or something like that, you could consider that

because, counter can be very busy.”

F (side 63)

“You have to remember that the service is free of charge for the patient, but they have to

know that they can actually get it. And a lot of them don`t.”

D (side 33)

“I think we should also look at the whole picture when we speak about the benefits of starting

this service. The patients get benefit from hopefully getting a better technique and the better

use of the medicine, but I think that pharmacy also have some benefits, they have more varied

job. It`s another job delivering this service than it is selling, so it is the way to get better mix

in your job description, that I can also do this.”

G (side 63-64)

“When another customer sees that the pharmacy is delivering this service and use I think

about 10 minutes to deliver this service, really going into depth with the counselling of the

certain drug, the image of the pharmacy is enhanced from the other, for the other customers

just looking the customer getting the service, so it is also benefit for the pharmacy.”

F (side 64)

98

Potensielle endringer angående «Tjek på inhalation»

“I don`t think for this service, but maybe you add on some other services. I mean medication

review, if you have a lot of different drugs, if you have a lot of different devices, it could be

services around it.”

F (side 64)

“It would be nice if you could make follow up on TPI. If you give TPI and you ask patient to

come back and that we can ask how is your technique and do you feel any difference.That

would be nice, but that would be another, I think another service, all together, and it would

cost more money, so it would be, at least from my perspective and from the authorities

perspective, that would be another service.”

G (side 64)

“I think if you have a problem, that certain pharmacies are making the service, other

pharmacies are not making the service, then you should find some advocates from the good

pharmacies, and then make them spread their, make some speeches about the experience of

making the service. You can do it in writing, or there is a conference, you can then invite

someone to talk about his or hers experience delivering the services.”

G (side 65)

“I think that if you go on to the customer side, then perhaps you should try to work with

associations of patients. If you can convince the asthma association, if you can convince them

that it is a really good idea to have this at the pharmacy, they can tell their members that they

should go to the pharmacy, because they would not be seen as selling the service to the

patient. When it is the pharmacy that recruit the patients it is sort of a sale and it is different

situation.”

F (side 65)