MARTIN‐LUTHER‐UNIVERSITÄT HALLE‐WITTENBERG Medizinische Fakultät Institut für Rehabilitationsmedizin ABSCHLUSSBERICHT „Reha‐Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo‐Training)“ Berichtszeitraum: 01.01.2008 – 31.03.2011 Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat Dipl.‐Psych. Dirk Rennert Dipl.‐Soz. Anja Thyrolf Prof. Dr. med. Wilfried Mau
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MARTIN‐LUTHER‐UNIVERSITÄT
HALLE‐WITTENBERG
Medizinische Fakultät
Institut für Rehabilitationsmedizin
ABSCHLUSSBERICHT
„Reha‐Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder
Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes
Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo‐Training)“
Berichtszeitraum:
01.01.2008 – 31.03.2011
Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat
Dipl.‐Psych. Dirk Rennert
Dipl.‐Soz. Anja Thyrolf
Prof. Dr. med. Wilfried Mau
Abschlussbericht gemäß Nr. 7.2 der Nebenbestimmungen
Zuwendungsempfänger: Medizinische Fakultät der
Martin‐Luther‐Universität Halle‐Wittenberg
Institut für Rehabilitationsmedizin (IRM)
Magdeburger Str. 8
06097 Halle (Saale)
Förderkennzeichen: 0421‐FSCP‐0536
1. Förderphase des Forschungsschwerpunktes
„Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“
Vorhabensbezeichnung: „Reha‐Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder
Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft‐,
Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo‐Training)“
Laufzeit des Vorhabens: 01.01.2008 – 31.03.2011 (39 Monate)
Lindqvist, Petersson, Nilsson, & Bremander, 2011; Hermann, 2010). Im deutschsprachigen Raum hat
sich im klinischen Setting vor allem der generische Gesundheitsfragebogen „36‐Item Short‐Form
Health Survey (SF‐36)“ durchgesetzt (Bullinger & Kirchberger, 1998), der mittlerweile in fast 40 % der
berichteten Untersuchungen mit RA‐Patienten (Meyer & Raspe, 2010) und in vielen Studien mit SpA‐
Patienten zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt wird (Hermann, 2010).
Die Ergebnisse des SF‐36 ermöglichen den Vergleich zwischen verschiedenen klinischen Indikationen
untereinander und mit einer gesunden Bevölkerungsstichprobe (Bullinger & Kirchberger, 1998).
Verglichen mit gesunden Probanden berichten Patienten mit entzündlich‐rheumatischen
Erkrankungen in internationalen Studien sowohl in den psychischen als auch in den physischen
4 Einteilung der Patienten in Gruppen mit 0, 1‐2, 3‐4 bzw. 5‐9 Summenpunkten der gewichteten chronischen
Erkrankungen unter Einbezug des Alters als wichtigen Prädiktor der Mortalität (+1 Punkt für jedes Jahrzehnt über 50 Jahre): Charlson Comorbidity Index adjusted for age (CCIA) (Charlson, Szatrowski, Peterson, & Gold, 1994)
KAKo‐Abschlussbericht 7
Subskalen des SF‐36 meist wesentlich geringere Werte, die auf eine deutlich reduzierte
Lebensqualität deuten (Chorus, Miedema, Boonen, & Van Der Linden, 2003; Hermann, 2010;
Maurischat, et al., 2005; Ovayolu, Ovayolu, & Karadag, 2011; Radner, et al., 2011). Dennoch muss
eine entzündlich‐rheumatische Erkrankung nicht zwangsläufig mit einem gravierenden Verlust an
Lebensqualität einhergehen: In einer qualitativen Studie mit narrativem biographischen Ansatz
wurden RA‐Patientinnen vorgestellt, die ihre Erkrankung als Herausforderung erlebten und durch das
Meistern dieser Herausforderung eine hohe Lebensqualität erreichten (Stamm, 2010).
Im Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen sind weiterhin häufig Beeinträchtigungen des
psychischen Wohlbefindens zu beobachten (Edwards, Cahalan, Mensing, Smith, & Haythornthwaite,
2011): Komorbiditätsschätzungen reichen von 42 % (Bruce, 2008) bis 47,5 % aller RA‐Patienten
(Hider, Tanveer, Brownfield, Mattey, & Packham, 2009), die an Depressionen leiden. Bei Patienten
mit chronischen rheumatologischen Erkrankungen (davon 57 % mit RA) lag die Inzidenz für Angst und
Depressionen bei 66 % (Waheed, Hameed, Khan, Syed, & Mirza, 2006). Depressionen und Angst
wiesen starke Zusammenhänge zu vielen ungünstigen Patientenoutcomes, wie Gelenkdeformitäten,
aktiven Krankheitsschüben und Krankheitsdauer, auf (Waheed, et al., 2006). In Kombination mit
Depressionen führt RA zu einer geringeren Lebenszufriedenheit, Funktionseinschränkungen und
erhöhter Mortalität sowie zu erhöhten Krankheitskosten (Bruce, 2008). Weiterhin sind Depressionen
bei RA‐Patienten ein Risikofaktor für stärkere Schmerzen, erhöhte Schmerzsensitivität,
Krankheitsaktivität und Mortalität (Edwards, et al., 2011).
Zur Messung der Depressivität liegen verschiedene psychometrische (Fragebogen‐)Instrumente vor,
wie das Beck‐ Depressionsinventar (BDI‐II), die Allgemeine Depressionsskala (ADS/ADS‐K; deutsche
Version der Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale [CES‐D]), das Brief Symptom
Inventory (BSI), der Fragebogen zur Depressionsdiagnostik nach DSM‐IV (FDD‐DSM‐IV) oder das
Rasch‐based Depression Screening (DESC). Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hat im
Vergleich zu anderen Instrumenten den Vorteil, mit relativ wenigen Items gleichzeitig Depressivität
und Ängstlichkeit der Probanden zu messen (Zigmond & Snaith, 1983). Insbesondere die HADS ist in
der internationalen rehabilitationswissenschaftlichen Forschung besonders verbreitet (deutsche
dieser Studien ist aufgrund der teilweise unterschiedlichen Operationalisierung indirekter und
direkter Kosten, aber auch aufgrund ungleicher Gesundheitssysteme schwierig. Aus diesem Grund
wird bei den folgenden Ausführungen auf einer detaillierten Wiedergabe der Kosten verzichtet.
Festzustellen ist eine enorme Spannweite der (Gesamt‐)Kosten in den einzelnen Studien (Cooper,
2000; Merkesdal, et al., 2006; Merkesdal, et al., 2002). Die Ergebnisse reichen von 1.500 € bis
10.000 € pro Patient und Jahr. Mindestens die Hälfte der Gesamtkrankheitskosten wird dabei durch
Produktivitätsausfallkosten (indirekte Kosten) verursacht. Die Betrachtung verschiedener Studien
durch Merkesdal und Kollegen zeigt stark variierende Verhältnisse zwischen direkten und indirekten
Kosten von 3 : 1 über 1 : 1 bis 1 : 3 (Merkesdal, et al., 2002). Darüber hinaus ergeben sich variierende
Kosten bei den verschiedenen Diagnosegruppen. So können die Kosten für die „krankheitstypischen“
Medikamente stark differieren, insbesondere in Abhängigkeit vom Anteil der hochpreisigen
Biologika. Ward zeigt auf, dass die direkten Kosten der SpA‐Patienten deutlich geringer sind als die
der RA‐Patienten (Ward, 2002), was letztlich auch auf die geringeren Medikamentenkosten zur
Behandlung von SpA zurückzuführen ist. Der bestimmende Faktor ist dabei der stationäre
Krankenhausaufenthalt. Bei Patienten mit RA machen diese Kosten die Hälfte der direkten Kosten
aus, während dieser Anteil bei Patienten mit SpA bei nur 16 % liegt. Aber auch die Kosten der
Inanspruchnahme anderer Gesundheitsleistungen, der Diagnosetests und der Medikamente sind
geringer bei Patienten mit SpA als bei Patienten mit RA.
Noch bedeutender ist der Aspekt der Produktivitätsausfälle. RA‐Patienten hatten im Vergleich mit
allen Krankenkassenversicherten eine fast 5fach längere Arbeitsunfähigkeit wegen der RA und
zusätzlich ähnliche Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen anderer Erkrankungen (W. Mau, et al., 2008). Im
ersten Jahr der RA tritt Arbeitsunfähigkeit wegen RA bereits bei drei Vierteln der Patienten auf. Unter
den Kranken, die nach mehreren Jahren noch im Erwerbsleben verblieben sind, ist ein Drittel
durchschnittlich 54 Tage im Jahr arbeitsunfähig. Die indirekten Kosten durch Produktivitätsausfall
erreichen bei beiden Diagnosegruppen nach mehr als 10‐jähriger Krankheitsdauer bis zu 15.700 € pro
Jahr. Muskuloskelettale Krankheiten sind bei Männern und Frauen häufige Gründe für gesundheitlich
bedingte Frühberentungen. Im Jahr 2006 gingen rund 26.500 Menschen in Deutschland vorzeitig in
Rente (16,7 Prozent aller Berentungen), weil sie wegen einer muskuloskelettalen Erkrankung nicht
mehr in der Lage waren zu arbeiten. Rund ein Prozent litt an entzündlichen Gelenkerkrankungen
(Friedl, 2007). Nach mehr als 10‐jähriger Krankheitsdauer beträgt die Häufigkeit der
Erwerbsminderungsrenten 40 % bei RA und 27 % bei SpA (W. Mau, et al., 2008). Gerade bei RA‐
Patienten zeigt sich bereits in den ersten drei Krankheitsjahren ein rasch zunehmender Anteil an
Erwerbsunfähigkeitsberentungen.
KAKo‐Abschlussbericht 9
Für den Zusammenhang zwischen der Höhe der Kosten und der Funktionskapazität gibt es deutliche
Belege (Lajas, et al., 2003; Merkesdal, et al., 2006; Ward, 2002). Je stärker die Funktionskapazität
eingeschränkt war, desto höher waren die Kosten. Eine eingeschränkte Funktionskapazität ist der
stärkste Prädiktor für hohe Gesamtkosten5. Die Häufigkeit der Erwerbsminderungsberentung bei RA
und SpA wird von der Funktionskapazität deutlich mitbestimmt. Bei starker Funktionseinschränkung
im Alltag (FFBH<50 %) beziehen mehr als die Hälfte der Patienten eine Erwerbsminderungsrente – im
Gegensatz zu nur 7‐17 % bei besserer Funktionskapazität (FFBH>70 %) (W. Mau, et al., 2008). Die
Einschränkung der Alltagsfunktionen erfordert häufig die Inanspruchnahme der Hilfe anderer
Personen bis hin zur Pflege. Behandlungen sollten demnach stets so angelegt sein, dass sie die
Funktionsfähigkeit erhöhen und somit am effektivsten die direkten und indirekten Kosten senken
können (Ward, 2002).
Innerhalb der ersten fünf Krankheitsjahre berichtet mehr als ein Viertel der Patienten über Hilfe‐
bedarf bei hauswirtschaftlichen Verrichtungen oder der Selbstversorgung. Nach einem 20‐jahrigen
Krankheitsverlauf steigt dieser Anteil auf mehr als die Hälfte (W. Mau, et al., 2008). Die
Krankheitsdauer ist somit ebenfalls ein Einflussfaktor für die Krankheitskosten.
Allerdings sind bereits bei einer Krankheitsdauer der RA von ca. zwei Jahren die jährlichen
Gesamtkosten hoch. Daran schließt eine Phase von ca. einem Jahr an, in denen die Kosten sinken, um
dann wieder mindestens auf das Ausgangsniveau zu steigen (Lajas, et al., 2003; W. Mau, et al., 2008;
Merkesdal, et al., 2002)67. In den ersten zwei Krankheitsjahren ist die frühe Arbeitsunfähigkeit der
größte Kostenfaktor. Im Folgejahr ist eine Verminderung der arbeitsunfähigkeitsbedingten Kosten zu
verzeichnen, der ein geringerer Anstieg der Kosten durch Aufgabe der Erwerbstätigkeit vorwiegend
mit Erwerbsminderungsrente entgegensteht (W. Mau, et al., 2008). Die Erwerbsminderungsrenten
nehmen mit längerer Krankheitsdauer in Folge der sinkenden Funktionsfähigkeit zu. Dieser Effekt
zeigt sich für Patienten mit RA deutlicher als für Patienten mit SpA.
Vor einer Berentung sollen Reha‐Maßnahmen dazu dienen, die Arbeitskraft und Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben zu erhalten und somit auch die Krankheitskosten gering zu halten. Vor
diesem Hintergrund ist es bemerkenswert, dass rund die Hälfte aller Patienten mit entzündlich
rheumatischen Erkrankungen in den letzten fünf Jahren vor ihrer Berentung wegen verminderter
Erwerbsfähigkeit keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme erhalten hat (W. Mau, et al., 2008). Es
ist fraglich, ob das Ausmaß dieser Zurückhaltung hinreichend mit einer negativen Reha‐Prognose
nach deren differenzierter Prüfung begründbar ist.
2.4 Medizinische und rehabilitative Versorgung
Nachdem die kurz‐ und mittelfristige Wirksamkeit der Rehabilitation nachgewiesen wurde, ist diese
in evidenzbasierte internationale Empfehlungen zum Krankheitsmanagement für entzündlich‐
rheumatische Erkrankungen aufgenommen worden (Vliet Vlieland, Breedveld, & Hazes, 1997;
Zochling, van der Heijde, Burgos‐Vargas, Collantes, Davis, Dijkmans, Dougados, Geher, et al., 2006).
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden erbracht, um Behinderungen und chronische
5 Unter hohen Kosten werden die oberen 15 % der Verteilung verstanden (1‐Jahres‐Verlauf: über $10.000, 5‐Jahres‐
Verlauf kumulativ über $50.000). 6 Bei Merkesdal und Kollegen wurden nur Daten für einen Krankheitsverlauf bis zu drei Jahren untersucht (Merkesdal, et
al., 2002). 7 Diesen Kurven‐Verlauf führen Lajas und Mitarbeiter auch darauf zurück, dass zu Beginn der Krankheit die Kosten für die
Diagnosetests und Behandlungen sehr hoch sind. Nach genauer Feststellung der Krankheiten entfallen diese Tests jedoch und die Kosten sinken. Sie steigen dann jedoch durch die Medikamentenkosten, stationäre Aufenthalte und technische Hilfsmittel wieder an (Lajas, et al., 2003).
KAKo‐Abschlussbericht 10
Krankheiten abzuwenden und Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sowie Pflegebedürftigkeit zu
vermeiden (Schliehe & Sulek, 2007). Die Methoden und Inhalte der medizinischen Intervention
unterscheiden sich hierbei nicht grundsätzlich von denen der Krankenbehandlung. Entscheidend sind
vielmehr die unterschiedliche Zielsetzung der Rehabilitation und ihr multidisziplinärer Ansatz sowie
Die Behandlungsempfehlungen aus den Leitlinien zum Management der (frühen) rheumatoiden
Arthritis werden zunehmend besser umgesetzt (A. Zink, Huscher, & Schneider, 2010). Auch die
Leitlinien zur Behandlung der Spondyloarthritiden zeigen eine hohe Akzeptanz (Braun & Sieper,
2009). Betroffene erreichen heute früher einen Rheumatologen als noch vor 15 Jahren (1,1 Jahre vs.
2,0 Jahre bei Patienten mit RA) und genießen verbesserte Diagnostik und Therapien, wodurch
mittlerweile bis zu 50 % der Patienten mit RA eine Remission erfahren können (Kommission
Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). Obwohl es aber in den letzten
Jahren eine deutlich positive Entwicklung bei der Versorgung von Patienten mit entzündlich‐
rheumatischen Erkrankungen auszumachen ist, existieren deutliche Belege für die medizinische und
rehabilitative Unterversorgung dieser Patienten (W. Mau, 2009; W. Mau & Müller, 2008). Diese
führte allein für die chronischen Polyarthritiden in Abhängigkeit vom Ausmaß der individuell
resultierenden Aktivitätseinschränkungen im Alltag in Nordrhein‐Westfalen zu jährlichen
Gesamtkosten in Höhe von ca. 100 Mio. Euro (W. Mau, 2004). Eine möglichst früh einsetzende und
kontinuierliche rheumatologische Betreuung mit immer besseren Möglichkeiten der
medikamentösen Behandlung u. a. mit DMARDs und Biologika (Ziegler et al., 2010) ist für eine
langfristig erfolgreiche Aufrechterhaltung von Aktivität und Teilhabe von zentraler Bedeutung, jedoch
erfolgt dies in der hausärztlichen Betreuung in weniger als 50 % der Fälle (Kommission Versorgung
der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008). Defizite der Versorgung zeigen sich auch
hinsichtlich aktiver Physiotherapie, Funktionstraining und Patienteninformation und ‐schulung.
Desweiteren verfügt die Bundesrepublik über eine zu geringe Zahl an Rheumatologen (1 : 116.000
erwachsener Einwohner statt – wie benötigt und empfohlen – 1 : 50.000) und eine zum Teil schlechte
strukturelle Vernetzung aller beteiligten Sektoren in der Langzeitversorgung. Die regionale
Versorgung in der Bundesrepublik mit internistischen Rheumatologen variiert stark. Die höchste
Versorgungsdichte findet man in Bremen mit 1,4 internistischen Rheumatologen je 100.000
erwachsener Einwohner und die geringste im Saarland (0,6). Gerade in ländlichen Gegenden ist es für
Patienten schwer, in akzeptabler Fahrzeit einen Rheumatologen zu erreichen. Auch bei der
akutstationären Versorgung Rheumakranker, die zum größten Teil in Fachklinken erfolgt, die häufig
auch gleichzeitig rehabilitative Aufgaben übernehmen (so genannten gemischten Krankenanstalten),
zeigen sich deutliche regionale Unterschiede und zum Teil eine Unterversorgung. Durch die
Einführung des D‐DRG‐Systems haben sich zusätzlich die Liegezeiten auf einigen rheumatologischen
Akutabteilungen so verkürzt, dass der Behandlungserfolg gefährdet sein kann.
Neben akutmedizinischen Versorgungsdefiziten stellt aber auch die Unterinanspruchnahme von
Rehabilitationsmaßnahmen ein Problem dar. Trotz bestehender erheblicher funktioneller
Einschränkungen erreichen viele Patienten das Rehabilitationssystem zu spät oder gar nicht. Erste
Rehabilitationsmaßnahmen bei RA‐Patienten finden durchschnittlich nach zwei Jahren
Krankheitsdauer statt (W. Mau & Bräuer, 2005). Zu diesem Zeitpunkt muss allerdings bereits mit
Beeinträchtigungen in allen Komponenten des ICF gerechnet werden. Laut der Deutschen
Rentenversicherung hatten 47 % der Frauen und 51 % der Männer, die wegen entzündlicher
Polyarthropathien im Jahr 2005 erstmals eine Erwerbsminderungsrente bezogen, in den
vorausgegangen fünf Jahren keine Rehabilitationsmaßnahmen erhalten (Deutsche
Rentenversicherung Bund, 2006). Die Gründe dafür sind einerseits seltene ärztliche
KAKo‐Abschlussbericht 11
Indikationsstellungen für Rehabilitationsmaßnahmen (W. Mau, Mattussek, Kusak, Hülsemann, &
Gutenbrunner, 2004). Andererseits sind die Patienten aufgrund befürchteter Probleme am
Arbeitsplatz oder Bindung an das soziale Umfeld selbst zurückhaltend bei der Antragstellung, aber
auch finanzielle Belastungen sind als Gründe genannt worden (W. Mau & Bräuer, 2005; W. Mau, et
al., 2004).
Wie in der Primärversorgung ist für die medizinische Rehabilitation eine aktive Patientenbeteiligung
von zentraler Bedeutung, bei der die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen bezüglich der
eigenen Erkrankung im Vordergrund steht (Dirmaier & Härter, 2011). Unter Selbstmanagement wird
in diesem Zusammenhang die Hilfe zur Selbsthilfe verstanden, um im Sinne eines Empowerments die
Patientenrolle und ‐kompetenz zu stärken. So wird der Patient motiviert, sich selbstständig Ziele zu
setzen, Barrieren und Herausforderungen zu identifizieren und seinen Gesundheitszustand zu
überwachen. Der selbstverantwortliche Umgang (Selbstmanagement) mit der eigenen chronischen
Erkrankung bezieht sich dabei insbesondere auf den Medikamentengebrauch,
Lebensstilveränderungen, Verhaltensveränderungen zur Prävention von Langzeitkomplikationen
oder die Behandlungsadhärenz (Gensichen et al., 2006). Diese Patientenbeteiligung soll u.a. durch
Patientenschulungen erreicht werden. Deren Wirksamkeit, die Einstellung zur Erkrankung zu
verändern und Fähigkeiten zur Krankheitsbewältigung sowie dem Selbstmanagement zu erlernen,
konnte in verschiedenen Studien nachgewiesen werden. Darüber hinaus können sie zu einem
vermehrten Einsatz von Schmerzbewältigungstechniken und zur Schmerzreduktion beitragen.
Zusätzlich zeigte sich bei geschulten Patienten eine Reduktion der Arbeitsunfähigkeitstage und ein
längerer Erhalt der Erwerbstätigkeit. Trotz dieser Effektivität werden die Kosten im ambulanten
Bereich nur vereinzelt durch die Krankenkassen übernommen, so dass eine flächendeckende
Versorgung mit Patientenschulungen bislang nicht gewährleistet ist (Kommission Versorgung der
Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2008).
2.5 Bedeutung körperlicher Aktivität
Regelmäßige (intensive) körperliche Aktivität (v. a. aerobes Kraft‐ und Ausdauertraining) geht bei
Patienten mit chronischen entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen mit einer Vielzahl an
gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher (Baillet et al., 2010; Cooney et al., 2011; Harper &
Reveille, 2009; Ortancil, Sarikaya, Sapmaz, Basaran, & Ozdolap, 2009). Ein solch intensives Training
bewirkt Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, körperlichen Funktionskapazität
und Muskelkraft sowie eine Verringerung der Schmerzintensität, ohne dass bei korrekter
Durchführung vermehrte Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten
sind (de Jong & Vliet Vlieland, 2005; Häkkinen, 2004). Dennoch ist ein inaktiver Lebensstil bei
Personen mit Gelenkerkrankungen besonders verbreitet (Hootman, Macera, Ham, Helmick, &
Sniezek, 2003; Shih, Hootman, Kruger, & Helmick, 2006). Der Anteil inaktiver Personen mit RA8 reicht
einer internationalen Studie (QUEST‐RA) mit 5.235 RA‐Patienten in 21 Ländern zufolge von 29 %
(Finnland) bis 88 % (Argentinien), wobei in 12 Ländern zwischen 60 % und 80 % und in sieben
Ländern sogar mehr als 80 % aller Befragten keiner regelmäßigen körperlichen Aktivität nachgingen
(Sokka et al., 2008). Lediglich 14 % aller Teilnehmer der Studie berichteten regelmäßige körperliche
Aktivitäten für wenigstens 30 min an mindestens drei Tagen der Woche.
Im Rehabilitationsprozess sind neben der umfassenden fachärztlichen und pflegerischen Betreuung,
den informativen Patientenschulungen zur Erhöhung der Selbstmanagementkompetenz und
physikalischen Therapien zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen und
8 inaktiv = weniger als einmal pro Woche für mindestens 20 min körperlich aktiv sein
KAKo‐Abschlussbericht 12
Funktionseinschränkungen insbesondere bewegungstherapeutischen Einzel‐ und Gruppentherapien
von erheblicher Bedeutung. Bei einem zeitlichen Anteil von 72 % (≈ 15.7 h pro Woche) verbringen
orthopädische Rehabilitanden den größten Teil ihrer Therapiezeit mit bewegungstherapeutischen
Leistungen (Brüggemann & Sewöster, 2010). In der konventionellen rheumatologischen
Rehabilitation werden die Patienten dabei bisher vor allem an gemäßigte Bewegungstherapien
herangeführt. Neben der empfohlenen angemessenen Medikation müssen
bewegungstherapeutische Elemente als zweites wichtiges Standbein der Behandlung von SpA
(Zochling, van der Heijde, Burgos‐Vargas, Collantes, Davis, Dijkmans, Dougados, Géher, et al., 2006)
bzw. als wichtiges Element der Behandlung der RA (Schipper et al., 2009) jedoch auf entsprechende
erweiterte Fitnesskomponenten abzielen, ohne lediglich auf die Wiederherstellung oder
Verbesserung der (Wirbelsäulen‐) Beweglichkeit zu fokussieren (Dagfinrud et al., 2011).
2.6 Bewegungsbezogene Nachsorgekonzepte und Interventionen zur Steigerung der
körperlichen Aktivität
Zur Aufrechterhaltung der positiven Ergebnisse der Rehabilitation werden den Patienten im
Anschluss an die Rehabilitation bewegungsbezogene Nachsorgemaßnahmen verordnet (v. a.
Funktionstraining, Rehabilitationssport, IRENA9, Medizinische Trainingstherapie). Zum Teil
gravierende Abweichungen zwischen ärztlichen Empfehlungen und Verordnungen entsprechender
Nachsorgeleistungen, den Bewilligungen der Kostenträger sowie der letztlichen Inanspruchnahme
der Maßnahmen durch die Patienten selbst bleiben jedoch weitgehend intransparent (Mattukat,
Beck, Lamprecht, & Mau, 2010). Die Inanspruchnahme bleibt daher im Allgemeinen hinter den
Erwartungen zurück (Köpke, 2005; Lindow & Grünbeck, 2008). Neben der Verordnung
bewegungsbezogener Nachsorgeleistungen werden den Rehabilitanden daher verstärkt
eigenständige körperliche Aktivitäten empfohlen.
Da es vielen Rehabilitanden trotz bester Absichten jedoch häufig nicht gelingt, ihre
bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen (Lippke & Schwarzer, 2007; M. Morfeld et al.,
2010), muss die Realisierung der Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gezielt unterstützt
werden. Konzepte zur Motivationssteigerung und nachhaltigen Förderung körperlicher
Bewegungsaktivitäten sind daher ein bedeutsamer Bestandteil von Rehabilitations‐ und
Nachsorgemaßnahmen.
Bisherige Interventionen zur Verbesserung der körperlichen Aktivität bei Patienten mit entzündlich‐
rheumatischen Erkrankungen setzen vor allem auf professionell angeleitete
Gruppentrainingsprogramme oder Patientenschulungen mit kognitiv‐verhaltensorientierten
Elementen (de Jong et al., 2003; Genth, 2008; Knittle, Maes, & de Gucht, 2010).
In einer niederländischen Studie zeigte sich, dass die regelmäßige langfristige Durchführung eines
angeleiteten intensiven körperlichen Trainingsprogramms („Rheumatoid Arthritis Patients In Training
[RAPIT]“‐Programm; 2mal/Woche 75 min10 über zwei Jahre) gegenüber der Standardbehandlung mit
Physiotherapie nach Bedarf (=“Usual Care“; UC) nach zwei Jahren deutliche Verbesserungen der
Funktionsfähigkeit (MACTAR), der körperlichen Leistungsfähigkeit (Kraft und Ausdauer) und des
psychischen Wohlbefindens (HADS) mit sich brachte (de Jong, et al., 2003). Bei korrekter
9 IRENA = Intensivierte Rehabilitations‐Nachsorge 10 RAPIT‐Einheit: 20 min Ergometertraining, 20 min Zirkeltraining und 20 min Sportspiele; jeweils mit Aufwärm‐ und
Abkühlungsphase (siehe de Jong et al., 2003)
KAKo‐Abschlussbericht 13
Durchführung11 waren keine vermehrten Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität
zu befürchten (Munneke et al., 2005). Die Mehrheit der RA‐Patienten, die am 24‐monatigen
intensiven Trainingsprogramm teilgenommen hatten, setzte ihr Training (in geringerer Frequenz,
aber gleichbleibender Intensität) auch in den folgenden 18 Monaten fort. Im Gegensatz zu denen, die
nicht weiter trainierten, konnten sie ihre Verbesserungen der Muskelkraft ohne erhöhte
Krankheitsaktivität oder Progression radiologisch sichtbarer Gelenkschäden aufrechterhalten (de
Jong et al., 2009).
Weitere positive Effekte hinsichtlich der Aufnahme bzw. Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität
wurden nach psychologischer Face‐to‐Face‐Intervention berichtet, die sich in ihren Techniken
größtenteils an der Selbstregulationstheorie (SRT) anlehnt: dem Arthritis Self‐Management Program
(ASMP) (Lorig, Mazonson, & Holman, 1993). Hier wird eine Patientenschulung mit kognitiv‐
behavioralen Elementen kombiniert, indem die (RA‐)Patienten u. a. über Arthritis und die Bedeutung
körperlicher Aktivität unterrichtet werden, während sie gleichzeitig in verhaltensorientierten
Techniken, wie der Zielsetzung, Handlungsplanung, Self‐Monitoring, Feedback und
Rückfallprävention bzgl. der Durchführung ihrer Trainingsaktivitäten, geschult werden. Ein Review
randomisierter kontrollierter Studien (randomized controlled trials; RTCs) von 27 Studien mit SRT‐
Das Trainingsprinzip während der durchschnittlich dreiwöchigen stationären medizinischen
Rehabilitation beinhaltete in Anlehnung an das in den Niederlanden erfolgreich erprobte RAPIT‐
Programm (de Jong, et al., 2003) insgesamt acht bis neun intensive KAKo‐Trainingseinheiten in
geschlossenen Gruppen mit maximal 12 Teilnehmern, die möglichst unter kontinuierlicher Leitung
desselben Sporttherapeuten durchgeführt wurden. Inklusive eines einrahmenden Aufwärm‐ und
Abkühlungstrainings dauert eine Trainingseinheit insgesamt ca. 90 min
Die Realisierung der KAKo‐Einheiten gestaltete sich in den beiden Kooperationskliniken entsprechend
der jeweiligen Rahmenbedingungen (u. a. Anzahl der beteiligten Sporttherapeuten, Patientenzahlen
der relevanten Indikationen) etwas unterschiedlich:
Eine 90‐minütige KAKo‐Einheit bestand im Rehazentrum Bad Eilsen aus 30 min
Fahrradergometertraining, 30 min Zirkeltraining14 und 30 min Gruppen‐ und
Gemeinschaftssport. Es wurden acht KAKo‐Einheiten in zwei Rehabilitationswochen realisiert
(1. Woche: Anreise, 2./3. Woche 4 x 90 min KAKo‐Einheiten pro Woche, 4. Woche Abreise). Die
Gruppen wurden getrennt für Patienten mit chronischen Polyarthritiden (cP) und
Spondyloarthritiden (SpA) durchgeführt. Um auf die neun intensiven Bewegungseinheiten zu
kommen, wurde zusätzlich eine intensive Einheit Wassergymnastik à 90 min in der IG
durchgeführt.
In der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg setzten sich die neun KAKo‐Einheiten aus jeweils
30 min Fahrradergometertraining, 30 min Rheumagymnastik (cP) / Bechterew‐Gymnastik
(SpA) / 30 min Wirbelsäulengymnastik sowie 30 min Medizinischer Trainingstherapie (MTT)15
in offenen Gruppen zusammen.
Der Trainingsaufbau ermöglichte die Anpassung an die individuell bestehenden Möglichkeiten der
einzelnen Patienten bei gleichzeitig möglichst intensiver Anforderung an ihre körperliche
Leistungsfähigkeit.
Als zusätzliche intensive Trainingseinheiten wurden Nordic Walking und MTT während der
stationären Rehabilitation in jeweils sechs Einheiten à 60 min durchgeführt (durchschnittlich je zwei
Einheiten pro Woche). Die geplante Gesamtdauer aller intensiven Trainingseinheiten betrug
innerhalb der durchschnittlich dreiwöchigen Rehabilitation analog zu den weniger intensiven
Einheiten in der Kontrollphase insgesamt 1.530 min (25,5 h). Die Abbildung 2 (S. 20) veranschaulicht
die einzelnen Elemente des KAKo‐Trainings: Die Übungen wurden von den Sporttherapeuten des
Rehazentrums Bad Eilsen nachgestellt.
14 Sequenztraining mit und ohne Geräte zur Verbesserung der Kraft, Beweglichkeit und Koordination, teilweise
Paarübungen 15 Kraft‐ bzw. Muskelaufbautraining an Geräten
KAKo‐Abschlussbericht 20
Abbildung 2. Inhalte des 90‐minütigen KAKo‐Trainings.
b) Systematische Motivationsarbeit
Für die systematische Motivierung der Interventionsteilnehmer zur Aufnahme und Aufrechterhaltung
von körperlichen Bewegungsaktivitäten wurden verschiedene Motivationsinstrumente eingesetzt.
Aus einer Intervention in der kardiologischen Rehabilitation wurde in Anlehnung an Sudeck (2006)
ein Therapeutisches Begleitheft mit dem Titel „Sport und Bewegung im Alltag“ auf die
rheumatologische Zielgruppe angepasst (A5‐Broschüre, geheftet, 16 Seiten). Dieses Begleitheft
beinhaltet die folgenden sechs Motivationsmodule:
Modul 1: „Lohnt sich ein aktives Weitermachen?“
Modul 2: „Wie soll es nach der Reha weitergehen?“
Modul 3: Gut geplant ist halb gewonnen!
Modul 4: Hindernisse regelmäßiger Durchführung von Sport und Bewegung: „Wie bleibe ich
trotzdem aktiv?“
Modul 5: Weiterführungsmöglichkeiten am Wohnort
Modul 6: Der „Sport‐ und Bewegungsplaner“
Das sechste Modul führt den Bewegungsplaner ein, eine Art Wochenstundenplan für sportliche
Aktivitäten (ein A4‐Blatt), von welchem jeweils maximal vier Exemplare an die Patienten verteilt
wurden. So sollten die ersten vier Wochen nach Reha‐Ende bis zum Nachsorgeimpuls überbrückt
werden. Auf dem Bewegungsplaner konnten die Bewegungspläne jeweils eine Woche im Voraus
eingetragen werden. Nach Ablauf der Woche wurde überprüft, in welchem Ausmaß die sportlichen
Aktivitäten auch tatsächlich umgesetzt werden konnten, woraufhin die Pläne für die folgende Woche
ggf. angepasst werden konnten.
Das Therapeutische Begleitheft wurde den Interventionsteilnehmern zu Reha‐Beginn mit dem
Hinweis ausgehändigt, es zu jeder KAKo‐Einheit mitzubringen. Die hier enthaltenen
Motivationsmodule wurden gemeinsam von Sporttherapeut und Rehabilitanden in der
geschlossenen Gruppe während der KAKo‐Einheiten (v. a. während des Fahrradergometertrainings)
besprochen.
KAKo‐Abschlussbericht 21
Zur Unterstützung der Patienten bei der Suche wohnortnaher Nachsorgeanbieter und zur Sicherung
einheitlich verfügbarer Informationen in beiden Kliniken wurde für die IG eine Liste mit
Ansprechpartnern und Kontaktdaten wohnortnaher Nachsorgeanbieter (61 A4‐Seiten)
zusammengestellt, in der regionale Schwerpunkte auf Niedersachen, Sachsen‐Anhalt, Sachsen und
Thüringen gelegt wurden. Beide Kliniken erhielten jeweils ein Druckexemplar dieser Liste zur Auslage
in der Sporttherapie. Die Sporttherapeuten ermunterten die Teilnehmer, selbständig oder mit Hilfe
von Angehörigen nach passenden wohnortnahen Bewegungsangeboten (ggf. auch unter
Einbeziehung von Selbsthilfegruppen, wie Deutsche Rheuma‐Liga oder Deutsche Vereinigung Morbus
Bechterew) zu suchen und unterstützten sie ggf. bei Internetrecherchen.
Zur Fortführung der Trainingsaktivitäten nach der Entlassung aus der Rehabilitation wurden zwischen
Sporttherapeut und IG‐Teilnehmern am Reha‐Ende konkrete individuelle Pläne in einer
Trainingsvereinbarung (ein A4‐Blatt) im Einzelgespräch (ca. 15 min pro Teilnehmer) besprochen,
schriftlich festgehalten und der größeren Verbindlichkeit halber beidseitig unterschrieben. Diese
Trainingsvereinbarung enthielt sowohl konkrete Bewegungsziele für die Zeit nach der Rehabilitation
(Was? Wie oft pro Woche? Wie lange?) als auch selbständig recherchierte, wohnortnahe
Nachsorgeanbieter inkl. Anschrift, Kontaktperson und Termin. Ein Anschreiben für den
weiterbehandelnden Arzt im Kurzarztbriefinformierte über die Studieninhalte und ‐ziele und bat um
Unterstützung der Patienten bei der Umsetzung ihrer bewegungsbezogenen Pläne, die er in Form
einer Kopie der Trainingsvereinbarung einsehen konnte.
Im Rahmen der Motivierungsarbeit wurden insbesondere relevante geschlechtsspezifische Aspekte
beachtet, wie bspw. die Bereitschaft zur Teilnahme an gemischten Gruppen, Präferenzen und
Abneigungen bzgl. einzelner Trainingselemente/Sportarten, Auswirkungen der sozialen/familiären
Rollen und Kontextfaktoren (z. B. Belastung durch konkurrierende Aufgaben/soziale Unterstützung).
Lösungen geschlechtsspezifischer Probleme wurden ggf. gemeinsam sondiert.
c) Implementierung der Interventionsabläufe
Für die Implementierung der geplanten Abläufe und Verfahrensweisen wurde ein Manual des KAKo‐
Trainings erstellt und das beteiligte Klinikpersonal, insbesondere die Sporttherapeuten, vor dem
Beginn der Intervention entsprechend geschult. Diese Schulung beinhaltete neben Informationen
über Ziele und Ablauf des Projekts insbesondere Kenntnisse zur Förderung der langfristigen
Aufrechterhaltung körperlicher Aktivitäten der Patienten unter Berücksichtigung der
Motivationsstufen nach dem Transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung (Maurischat &
Neufang, 2006).
d) Konventionelle und zusätzliche Nachsorgemaßnahmen
Nach Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung führten die Teilnehmer der IG die üblichen, durch
die Klinikärzte zu verordnenden, bewegungsbezogenen Nachsorgemaßnahmen16 durch. Zusätzlich
sollten sie ihre individuell geplanten Bewegungsaktivitäten in vereinbarter Häufigkeit und Dauer (lt.
Trainingsvereinbarung) durchführen. Zur Förderung dieser dauerhaft angestrebten Eigenaktivität, die
Teil eines erfolgreichen Selbstmanagements und deshalb (im Unterschied zu zeitlich limitierten
ärztlichen verordneten Nachsorgemaßnahmen) nicht von einer Finanzierung abhängig ist, erhielten
die Teilnehmer der IG vier Wochen nach Reha‐Ende von der Rehabilitationsklinik einen so genannten
Nachsorgeimpuls, eine schriftliche Erinnerung an die Trainingsvereinbarung in Form eines kurzen
Fragebogens. Hier wurden die Umsetzung der geplanten körperlichen Trainings‐ bzw.
16 in der Regel ein Termin pro Woche (z. B. Funktionstraining, Rehabilitationssport, IRENA, Medizinische Trainingstherapie)
KAKo‐Abschlussbericht 22
Eigenaktivitäten der Rehabilitanden kurz nach der Rückkehr in ihren häuslichen Alltag, ggf.
aufgetretene Hindernisse sowie daraufhin gefundene Lösungen der Teilnehmer erfragt. Hierbei
wurde u. a. auf die in der IG zusätzlich verwendeten Motivationsinstrumente Bezug genommen (z. B.
Bewegungsplaner, Trainingsvereinbarung). Blieb die schriftliche Rückmeldung durch die Probanden
aus, erfolgte eine telefonische Nachfrage, in welcher neben der Abklärung bisheriger Erfolge der
Vereinbarungsumsetzung ggf. weitere Tipps und Hilfestellungen gegeben wurden.
4.3 Probanden
Im Rahmen der Studie wurden 392 Rehabilitanden in zwei zertifizierten orthopädisch‐
rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken rekrutiert. Im Rehazentrum Bad Eilsen (BE) werden
überwiegend Rehabilitanden der DRV Braunschweig‐Hannover behandelt. In der Teufelsbad
Fachklinik Blankenburg (BL) werden vor allem Versicherte der DRV Bund rehabilitiert, ein kleinerer
Teil von der DRV Mitteldeutschland.
Die Rekrutierung der Studienteilnehmer in der Kontrollphase erfolgte von April bis Dezember 2008
(BL) bzw. Januar 2009 (BE). Insgesamt wurden 200 Patienten in die Kontrollgruppe aufgenommen,
darunter 144 Rehabilitanden (72,0 %) aus dem Rehazentrum Bad Eilsen und 56 Rehabilitanden
(28,0 %) aus der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg. Die Rekrutierung der Probanden in der
Interventionsphase startete im März (BE) bzw. April (BL) 2009 und wurde im Oktober 2009
abgeschlossen. In die Interventionsgruppe wurden insgesamt 192 Patienten aufgenommen, darunter
140 Rehabilitanden (72,9 %) aus dem Rehazentrum Bad Eilsen und 52 Rehabilitanden (27,1 %) aus
der Teufelsbad Fachklinik Blankenburg. Die geplanten Fallzahlen von jeweils 180 Probanden (BE:
n=120; BL: n=60)17 konnten sowohl für die KG (+11,1 %) als auch für die IG (+6,7 %) übererfüllt
werden.
Einschlusskriterien
In die Studie eingeschlossen wurden Patienten mit chronischen Polyarthritiden (cP; rheumatoide
Arthritis nach den ACR‐Kriterien von 1987 (Arnett et al., 1988)18 ‐ ICD‐10: M05‐M06; Psoriasisarthritis
(Taylor et al., 2006) ‐ ICD‐10: M07) oder Spondyloarthritiden (SpA; nach den modifizierten New York‐
bzw. ESSG‐Kriterien für die Spondylitis ankylosans und andere entzündliche Spondyloarthritiden (M.
Mau & Zeidler, 2007a, 2007b) ‐ ICD‐10: M45‐M46). Es wurden Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahre
rekrutiert, die eine stationäre Rehabilitation nach Allgemeinem Antragsverfahren oder Eilverfahren
bzw. als Anschlussrehabilitation bewilligt bekamen.
Ausschlusskriterien
Aus der Studie ausgeschlossen wurden Patienten, die sich in den letzten drei Monaten einer
Operation an den Bewegungsorganen unterziehen mussten (z. B. post‐OP AHB), die an einer
schweren kardiopulmonalen Erkrankung litten, bei denen ein intensives Training kontraindiziert war
oder die keine ausreichenden Deutschkenntnisse zum Ausfüllen der Fragebögen mitbrachten. Eine
bereits erfolgte EM‐Rentenbeantragung zählte ebenfalls als Ausschlussgrund.
17 Fallzahlplanung 1:2 für BL und BE aufgrund der jeweiligen Klinikgröße. 18 Zum Zeitpunkt der Antragstellung/Probandenrekrutierung waren die neuen Klassifikationskriterien für RA noch nicht
erschienen (Aletaha, et al., 2010).
KAKo‐Abschlussbericht 23
4.4 Datenerhebung
Studienrelevante Forschungsdaten wurden zu Reha‐Beginn, Reha‐Ende, vier Wochen sowie sechs
und 12 Monate nach Reha‐Ende erhoben. Tabelle 1 (S. 23) gibt einen Überblick über die
Datenquellen zu verschiedenen Messzeitpunkten der Studie.
Tabelle 1. Messzeitpunkte und Datenquellen der KAKo‐Studie.
Datenquelle Erhebungszeitpunkt
T1 T2 T3 T4 T5
Reha‐Beginn
Reha‐ Ende
4 Wochen nach Reha‐
Ende
6 Monate nach Reha‐
Ende
12 Monate nach Reha‐
Ende
Laufzettel KG/IG
Basisanalyse KG/IG
Patientenfragebogen KG/IG KG/IG IG KG/IG KG/IG
Trainingsvereinbarung IG
KTL‐Daten der Kliniken KG/IG
Routinedaten der DRV1 KG/IG
Anmerkungen. KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; 1… Zeitraum: 12 Monate vor und 12 Monate nach der
Rehabilitation.
4.5 Studien‐ und Messinstrumente
Für die Umsetzung der Studienabläufe in den Kliniken sowie für die Datenerhebung wurden
verschiedene Instrumente zusammengestellt und den Studienkoordinatoren in den Kliniken
bereitgestellt. Die Studieninstrumente werden im Folgenden kurz aufgelistet.
Studieninstrumente für KG und IG:
klinikinterne Studienliste
Patienteninformation
Einwilligungserklärung
Laufzettel: Instrument zur Dokumentation der klinikinternen Studienabläufe (z. B. Versand
Patienteninformation/Einwilligungserklärung, Erteilung der Einwilligung zur Teilnahme bei
Aufnahme, Aushändigung und Rückgabe von Fragebögen, bei Teilnahmeverweigerung:
Geburtsdatum, Geschlecht und Verweigerungsgrund)
Basisanalyse: ergänzendes Instrument zur Eingangsdiagnostik zur Dokumentation von
Diagnose, körperlichem Zustand und grober Einschätzung der Kraft, Ausdauer und
Koordination; in der IG zusätzliche Dokumentation konkreter Ziele für die Rehabilitation und
ggf. aufgetretene Komplikationen bei der Durchführung des intensivierten KAKo‐Trainings
Patientenfragebögen zu T1, T2, T4 und T5
Studieninstrumente nur für IG:
Therapeutisches Begleitheft
Bewegungsplaner
Trainingsvereinbarung
Patientenfragebogen zu T3 (Nachsorgeimpuls)
KAKo‐Abschlussbericht 24
In Tabelle 2 (S. 24) ist eine Übersicht der in der Studie verwendeten Skalen und Messinstrumente
samt Quelle, Itemzahl und Spannweite (Range) dargestellt.
Tabelle 2. Standardisierte Messinstrumente in der KAKo‐Studie.
Parameterbereiche und Messinstrumente Itemzahl Range1
et al., 1993) in den insgesamt erreichten körpergewichtsbezogenen Energieumsatz pro Woche
(kcal/Woche) umgerechnet20. Das Instrument erlaubt neben der Erfassung der Gesamtaktivität einer
Person zusätzlich die Unterscheidung ihrer körperlichen Alltagsaktivitäten (alltägliche Wege per Rad
oder zu Fuß, Treppensteigen, Gartenarbeit), Freizeitaktivitäten (Spaziergänge, Radtouren, Tanzen,
Kegeln/Bowlen) und Sportaktivitäten (Schwimmen und frei anzugebende Sportarten). Da die
Analysen z. T. sehr unrealistische Aktivitätswerte für Patienten mit entzündlich‐rheumatischen
Erkrankungen ergaben21, wurden die Werte für die weiteren Berechnungen insofern korrigiert, dass
sie jeweils für einzelne Bewegungsaktivitäten auf die Maximalangaben der gesunden Freiburger
Vergleichsstichprobe zurückgesetzt wurden (Frey, et al., 1999). Eine alternative Berechnung der
Aktivitätswerte über Filtersetzung (nur Personen, deren Werte im Bereich der Freiburger
Vergleichsstichprobe liegen) führte durch die verschiedenen einzubeziehenden Zeitpunkte und die
Kumulierung fehlender Werte in multivariaten Analysen zu stark reduzierten Stichproben. Diese
Ergebnisse unterschieden sich jedoch nicht von den Ergebnissen der aktuellen
Auswertungsmethodik. Die Einteilung der Probanden in ausreichend aktive bzw. nicht ausreichend
aktive Personen erfolgte hier über zwei unterschiedliche Empfehlungen zu Bewegungsaktivitäten, die
im Originalartikel des FFkA erwähnt wurden (Frey, et al., 1999): Paffenbarger und Kollegen (1986)
formulierten als Empfehlung zum körperlichen Bewegungssoll einen Energieverbrauch von
mindestens 2.000 kcal/Woche durch körperliche Aktivitäten jeglicher Art. Das American College of
Sports Medicine (ACSM) (1990) formulierte eine Empfehlung für Trainingsaktivitäten: Für
entsprechende gesundheitliche Effekte sollten demnach mindestens 1.000 kcal pro Woche durch
Sportaktivitäten verbraucht werden.
Die Motivation zu körperlicher Aktivität wurde über die Komponenten des Transtheoretischen
Modells der Verhaltensänderung operationalisiert (Prochaska & DiClemente, 1983). Es beschreibt
fünf Stufen der Verhaltensänderung (Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Planung, Handlung,
Aufrechterhaltung), die mit unterschiedlichen Ausprägungen kognitiver Variablen einhergehen
(wahrgenommene Vor‐ und Nachteile körperlicher Aktivität sowie die darauf bezogene
Selbstwirksamkeitserwartung). In den ersten drei Stufen herrscht körperliche Inaktivität, wobei die
wahrgenommenen Nachteile regelmäßiger körperlicher Aktivität zugunsten der wahrgenommenen
Vorteile mit steigender Motivationsstufe abnehmen und die Zuversicht, auch angesichts von
Hindernissen aktiv bleiben zu können, steigt. Die Person entwickelt zunächst eine Meinung zu
regelmäßiger körperlicher Aktivität (Absichtsbildung) und formuliert schließlich konkrete Pläne zur
Umsetzung des angestrebten Verhaltens (Planung). Personen auf der vierten und fünften Stufe sind
bereits regelmäßig aktiv22 und unterscheiden sich lediglich hinsichtlich des bisherigen aktiven
Zeitraums (weniger als oder mindestens sechs Monate) voneinander. Eine Dichotomisierung der
TTM‐Stufen23 stellt die dritte Variante der Einteilung der Probanden in körperlich aktive und inaktive
Teilnehmer dar. Die wahrgenommenen Vor‐ und Nachteile körperlicher Aktivität wurden über eine
Skala mit 20 Items erfragt, die einer Studie zur Bewegungsmotivation bei Rückenschmerzpatienten
entnommen wurde (Basler, et al., 2004). Hier beziehen sich jeweils zehn Items auf mögliche Vorteile
und zehn Items auf mögliche Nachteile körperlicher Aktivität. Beispiel: „Wenn ich täglich für
mindestens 30 min körperlich aktiv bin, dann...“ a) „…fühle ich mich anschließend einfach wohler.“
20 MET*Körpergewicht (in kg)*h/Woche= körpergewichtsbezogener Energieumsatz/Woche 21 Beispiele für unrealistische Aktivitätsangaben: 15 Stockwerke 10mal am Tag laufen; 30 h pro Woche Fußwege
zurücklegen; 90 h pro Woche Rad fahren 22 mindestens 20 min an mindestens drei Tagen der Woche 23 Stufe 1, 2, 3 = 0 (inaktiv); Stufe 4, 5 = 1 (aktiv)
KAKo‐Abschlussbericht 28
(Vorteil) oder b) „…kann ich mir dabei Verletzungen zuziehen.“ (Nachteil) Jedes Item soll auf einer
Likertskala von 1 (stimmt gar nicht) bis 5 (stimmt vollkommen) beantwortet werden. Der Wert der
sportbezogenen Entscheidungsbalance errechnet sich aus der Differenz des mittleren Summenscores
der wahrgenommenen Vorteile und des mittleren Summenscores der wahrgenommenen Nachteile.
Damit ergibt sich für die Werte der Entscheidungsbalance eine Spannweite von ‐4 bis +4, wobei
positive Werte für eine stärkere Gewichtung der sportbezogenen Vorteile und negative Werte für
eine stärkere Gewichtung sportbezogener Nachteile sprechen (Basler, et al., 2004). Die
sportbezogene Selbstwirksamkeit wird über 12 Items erfasst, die die Zuversicht bzgl. der
regelmäßigen Durchführung körperlicher Aktivitäten auch angesichts von Hindernissen erfragen
(Basler, et al., 1999). So beginnt jedes Items mit der Aussage „Ich bin zuversichtlich, eine geplante
Sportaktivität auch dann ausführen zu können, wenn…“ und endet jeweils mit verschiedenen
möglichen Hindernissen, z. B. „…ich müde bin.“ oder „…schlechtes Wetter ist.“ Die Beantwortung der
Items erfolgt über eine Likertskala von 1 (gar nicht zuversichtlich) bis 5 (sehr zuversichtlich). Der
Summenscore errechnet sich als Mittelwert der 12 Items und reicht ebenfalls von 1 bis 5, wobei
höhere Werte auf eine größere sportbezogene Selbstwirksamkeit hindeuten.
f) Bewertung der Rehabilitationsmaßnahmen
Die individuellen Bewertungen der Rehabilitationsmaßnahmen wurden anhand ausgewählter Items24
der Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha‐Qualitätssicherung der Deutschen
Rentenversicherung („Fragebogen zur medizinischen Rehabilitation/Somatische Indikation“,
eingesetzt ab Oktober 2007) erhoben.
g) Sozioökonomische Auswertungen
Die gesundheitsökonomischen Analysen basieren auf den Empfehlungen der AG Reha‐Ökonomie und
den internationalen Guidelines zur gesundheitsökonomischen Evaluation (Burchert et al., 1999;
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1996; Hannoveraner Konsens
Routinedaten der DRV) wurden im IRM gesammelt und die Daten einzelnen Probanden anhand der
ID‐Nr. zugeordnet. Die Datenauswertung erfolgte mit Hilfe der Statistiksoftware SPSS26
(Programmversion 19.0).
a) Prüfung von querschnittlichen Gruppenunterschieden
Zur Prüfung der erhobenen Merkmale auf Gruppenunterschiede zwischen KG und IG zu einem
Messzeitpunkt (T1 oder T2) wurden einfache inferenzstatistische Verfahren angewendet.
Gruppenunterschiede in statistisch normalverteilten Merkmalen wurden anhand des Students t‐Test
für unabhängige Stichproben geprüft (Zöfel, 1988). Statistisch relevante Gruppenunterschiede
zeigten sich bei einer Prüfgröße t≥|+/‐1,96| (zweiseitiger Test) und einem α‐Fehler von unter 5 %
(α≤,05)27. Gruppenunterschiede in kategorialen (oft dichotomen) Merkmalen wurden mittels χ²‐Test
ermittelt (Zöfel, 1988).
Bei der Durchführung mehrerer Analysen mit denselben Daten (z. B. zu einem Messzeitpunkt), wurde
der α‐Fehler nach Bonferroni korrigiert und Gruppenunterschiede auf Grundlage des neuen
26 SPSS… Statistical Package for the Social Sciences 27 Den α‐Fehler bezeichnet man auch als „Fehler 1. Art“, bei dem ein signifikanter Unterschied zwischen zwei Gruppen
angenommen wird (H1‐Hypothese), obwohl kein Unterschied besteht (H0‐Hypothese), d. h. die H0‐Hypothese wird zugunsten der H1‐Hypothese irrtümlicher Weise zurückgewiesen.
KAKo‐Abschlussbericht 31
Signifikanzniveaus (αkorr=α/Anzahl der Tests) beurteilt, um eine unerwünschte α‐Fehler‐Inflation28 zu
vermeiden.
b) Prüfung von Gruppenunterschieden im Zeitverlauf und Hypothesenprüfung
Zur Prüfung von Gruppenunterschieden zu einem späteren Zeitpunkt als T1 wurden im Falle
gerechnet. Hier wurde die Gruppenzugehörigkeit (0=KG/1=IG) als erster Faktor (=unabhängigen
Variable) eingesetzt und die Messwiederholung als zweiter Faktor (=Zeitfaktor). Im Gegensatz zu
Varianzanalysen, bei denen nur eine Messung pro Person vorliegt29, genügt es hierbei nicht, dass sich
ein signifikanter Unterschied zwischen Interventions‐ und Kontrollgruppe (Haupteffekt des
Gruppenfaktors) zeigt. Falls die Intervention wirksam ist, müssen sich die Veränderungen der
Personen in Interventions‐ und Kontrollgruppe insofern unterscheiden, dass sie in einem
signifikanten Interaktionseffekt zwischen dem Zeit‐ und dem Gruppenfaktor sichtbar werden.
Im Falle kategorialer Variablen wurden die Variablen dichotomisiert und multiple logistische
Regressionen mit der Zielvariablen zu T1 und der Gruppenzugehörigkeit als Prädiktoren und der
Zielgröße zu einem späteren Zeitpunkt als Kriterium gerechnet (Muche, Ring, & Ziegler, 2005). Das
Odds Ratio (OR) gibt jeweils das Risiko einer Gruppe (mit „1“ kodiert) an, im Vergleich zu einer
Referenzgruppe (mit „0“ kodiert) ein bestimmtes Kriterium zu dem späteren Zeitpunkt zu erreichen
(z. B. auffälligen Wert der Depressivität). Ein OR‐Wert im Bereich um „1“ deutet darauf, dass die
Vergleichsgruppe im Vergleich zur Referenzgruppe kein erhöhtes Risiko bzgl. eines speziellen
Kriteriums hat (hier ist die „1“ im 95 %‐Konfidenzintervall [95 %‐KI] für das OR enthalten), während
höhere Werte auf ein entsprechend höheres Risiko der Vergleichsgruppe schließen lassen. Im Falle
positiver Kriterien (z. B. Erwerbstätigkeit) wird das zu ermittelnde „Risiko“, dieses Kriterium zu
erreichen, als „Chance“ interpretiert.
Falls sich signifikante Interaktionseffekte zwischen der Zeit und der Gruppenzugehörigkeit in den
einfachen Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten, wurden sämtliche, unter Punkt 4.6.2 c) in
Tabelle 3 aufgelisteten potentiellen Einflussgrößen auf ihren zusätzlichen (Interaktions‐)Effekt zur
Gruppenvariable hin getestet (jeweils oben beschriebene Varianzanalyse mit Messwiederholung zzgl.
entsprechender Kovariaten; α≤,10), um daraufhin sämtliche auf diese Art identifizierte
Einflussgrößen in einer multivariaten Kovarianzanalyse zu kontrollieren. Von besonderem Interesse
war bei dieser Analyse, ob der ursprüngliche Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppe unter
Kontrolle der Einflussgrößen bestehen blieb (α≤,05).
c) Zusätzliche Analysen von Einflussfaktoren auf die Zielgrößen
Die Analyse potentieller Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen wurden einfache und
multiple Regressionsanalysen gerechnet (Urban & Mayerl, 2008). Dazu wurden zunächst potentielle
Einflussgrößen mittels einfacher linearer Regression jeweils auf ihren univariaten Einfluss auf die
Zielgröße zu T5 geprüft (siehe Tabelle 3, S. 32). Die univariat signifikanten Einflussgrößen (α≤.10)
wurden anschließend einer Analyse mittels multipler linearer Regression im schrittweisen
Einschlussverfahren unterzogen. Hier wurde schrittweise jeweils nur die Variable in das Modell
aufgenommen, die einen zusätzlichen signifikanten Beitrag zur Varianzaufklärung der Zielgröße zu T5
leisten konnte. Dabei wurden die vier Einflussgrößen Geschlecht, Alter, Diagnose und Klinik
28 Die α‐Fehler‐Inflation wird auch als α‐Fehler‐Kumulierung bezeichnet und tritt bei multiplem Testen mit demselben
Datensatz auf, d. h. je mehr Hypothesen man mit demselben Datensatz testet, desto wahrscheinlicher wird es, dass eine davon irrtümlich als wahr angenommen wird.
29 Einfaktorielle Varianzanalysen mit einem Faktor und zwei Faktorstufen (z. B. Gruppenzugehörigkeit zu KG oder IG) entsprechen einem einfachen t‐Test.
KAKo‐Abschlussbericht 32
unabhängig von ihrem univariaten Zusammenhang mit der jeweiligen Zielgröße in jeder
multivariaten Analyse berücksichtigt.
Tabelle 3. Potentielle Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen in der KAKo‐Studie (erhoben zu T1).
Merkmal Ausprägung Kodierung / Range
Soziodemografische Einflussgrößen
Geschlecht männlich
weiblich
0
1
Lebensalter Alter in Jahren 20‐60
Wohnsituation/Partnerschaft allein lebend
mit Partner zusammen lebend
0
1
Personen im Haushalt Anzahl 1‐7
Wohnort alte Bundesländer
neue Bundesländer (inkl. Berlin)
0
1
Einflussgrößen des Beschäftigungshintergrundes
sozioökonomischer Status niedrig
mittel
hoch
1
2
3
Erwerbstätigkeit ja (in Voll‐ oder Teilzeit)
nein (sonstiges)
1
0
Rentenintention nein
ja
0
1
Gesundheitsbezogene Einflussgrößen
Diagnose chronische Polyarthritiden (cP)
Spondyloarthritiden (SpA)
0
1
Krankheitsdauer in Jahren 0‐39
Schmerzen in den letzten 4 Wochen NRS 0‐10
alltagsbezogene Funktionskapazität FFbH 0‐100
Grad der Behinderung (GdB) nein
ja
0
1
Body Mass Index (BMI) BMI=(Körpergewicht in kg) /
(Körpergröße in m²) 17,4‐55,1
Funktionseinschränkungen der Gelenke Anzahl 0‐19
körperliche Summenskala SF‐36 0‐100
psychische Summenskala SF‐36 0‐100
Depressivität HADS‐D 0‐21
Ängstlichkeit HADS‐D 0‐21
Einflussgrößen der Rehabilitation
Klinik Bad Eilsen (BE)
Blankenburg (BL)
0
1
Jahreszeit der Rehabilitation Winter
Sommer
0
1
KAKo‐Abschlussbericht 33
Tabelle 3. Potentielle Einflussgrößen auf die untersuchten Zielgrößen in der KAKo‐Studie (erhoben zu T1).
Merkmal Ausprägung Kodierung / Range
Therapieumfang während der stationären Reha durchschnittliche Therapiedauer pro
Tag in Min (KTL‐Daten) 73,3 – 308,9
Therapeutische Einflussgrößen
Einnahme von Cortison aktuell nein
ja
0
1
Einnahme von langfristig wirksamen
Antirheumatika (Basistherapie)
nein
ja
0
1
Einnahme von Schmerzmedikamenten in den
letzten vier Wochen
nein
ja
0
1
Operation am Bewegungsapparat in den letzten
12 Monaten
nein
ja
0
1
Aktivitätsbezogene Einflussgrößen
körperliche Alltagsaktivitäten
körperliche Freizeitaktivitäten
körperliche Sportaktivitäten
Energieumsatz in kcal/Woche
Energieumsatz in kcal/Woche
Energieumsatz in kcal/Woche
0‐13.489
0‐9.009
0‐14.765
Sportbezogene Selbstwirksamkeit SSA 1‐5
Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität Vorteile (1‐5) minus Nachteile (1‐5) ‐4 bis +4
Durchführung von Nachsorgemaßnahmen in der
Zeit nach Reha‐Ende1
nein
ja
0
1
Anmerkungen. T1… Reha‐Beginn, 1… erhoben zu T5 (12 Monate nach Reha‐Ende).
Die Gruppenzugehörigkeit (KG/IG) sowie die jeweilige Zielgröße zu Reha‐Beginn wurden in diesen
Analysen nicht berücksichtigt, da die Intention in der Aufdeckung zusätzlicher Einflussgrößen lag.
d) Ersetzung fehlender Werte
Zur Sicherung der statistischen Ergebnisse bei der Prüfung der Hauptzielgröße wurden die fehlenden
Werte des Originaldatensatzes mithilfe eines multiplen Imputationsverfahrens (Schafer & Graham,
2002) ersetzt und die Ergebnisse der Hypothesentestung noch einmal anhand des imputierten
Datensatzes überprüft. Dabei wurden die fehlenden Werte für die metrischen unabhängigen
Variablen mit Hilfe eines MCMC‐Algorithmus (SAS®, Version 9.2, PROC MI) imputiert und die
resultierenden Standardfehler der Parameterschätzer mit Hilfe von „Rubin’s rules“ (SAS®, Version
9.2, PROC MIANALYZE) für die Imputation korrigiert. Aufgrund fehlender Monotonie der fehlenden
Werte für die kategorialen unabhängigen Variablen waren diese mit simplen Zufallszahlen aus ihren
jeweiligen Verteilungen korrigiert worden. Angesichts der insgesamt kleinen Anzahl fehlender Werte
wurde dieses Vorgehen als korrekt erachtet.
e) Berechnung von Effektstärken
Zur Einschätzung statistisch signifikanter Mittelwertdifferenzen zu T1 und T2 (Querschnittsdaten)
hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz wurden jeweils Effektstärken nach Cohen (Cohens d)30
berechnet (Cohen, 1988) bzw. zur Einschätzung der Mittelwertdifferenzen zu T2 (Längsschnittdaten)
30 Cohens d=(MIG‐MKG)/SDKG zur Berechnung von Effekstärken bei Querschnittsdaten (Cohen, 1988)
KAKo‐Abschlussbericht 34
und T5 standardisierte Effektgrößen (standardized effect size [SES]) d nach Kazis31 (Kazis, et al., 1989)
berechnet, die nach Cohen jeweils als kleine, mittlere oder große Effekte (d=0,20; d=0,50 und
d=0,80) klassifiziert wurden (Cohen, 1988).
4.7 Ethik und Datenschutz
In der Vorbereitungsphase der Studie (Januar bis März 2008) wurden die Studienabläufe –
insbesondere Patienteninformationen und Einwilligungserklärungen für KG und IG sowie die
geplanten Datentransferprozesse für die zu erhebenden Daten – mit der Ethikkommission der
Medizinischen Fakultät der Martin‐Luther‐Universität (MLU) Halle‐Wittenberg und unter
Koordination der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Bund mit den Datenschutzbeauftragten der
→ Die Zuweisung zur IG oder KG erfolgte im Rahmen des sequenziellen Studiendesigns in
Abhängigkeit vom Datum der Antragsstellung bzw. Aufnahme in die Rehabilitationskliniken
(siehe Abbildung 1, S. 18). Für die Rekrutierung wurden die Patientenakten unmittelbar nach
Eingang der bewilligten Rehabilitationsanträge in der Klinik von ärztlicher Seite auf die
Erfüllung der relevanten Ein‐ und Ausschlusskriterien hin geprüft (siehe Punkt 4.3). Sofern
Patienten auf der Basis ihrer Akte als potentielle Studienteilnehmer identifiziert wurden,
erhielten sie zwei Wochen vor Beginn ihrer Rehabilitation auf dem Postweg ein
Informationsschreiben zur Studie. Bei der Aufnahme in der Klinik wurden sie durch einen
Klinikmitarbeiter (den behandelnden Klinikarzt oder Sporttherapeuten) nochmals mündlich
und schriftlich über die Studie – insbesondere die datenschutzrechtlichen Aspekte – aufgeklärt
und um Teilnahme gebeten. Ein von Klinikmitarbeiter und Patient unterschriebenes Exemplar
der Einwilligungserklärung verblieb in der Patientenakte, eins wurde dem Teilnehmer für seine
Unterlagen ausgehändigt. Rehabilitanden, die ihre schriftliche Einwilligung erteilten, bekamen
eine fortlaufende Identifizierungsnummer (ID‐Nr.) in einer klinikinternen Studienliste
zugewiesen, unter der ab sofort alle relevanten Daten zusammengetragen und später an das
IRM in Halle übermittelt wurden. Weiterhin waren in der klinikinternen Studienliste
Rentenversicherungsnummer (RV‐Nr.), klinikinterne Nummer, Name, Anschrift und
Telefonnummer vermerkt. Besonderheiten und Unregelmäßigkeiten im Studienverlauf (z. B.
aufgetretene [gesundheitliche] Schwierigkeiten, Dropout) konnten ebenfalls notiert werden.
Anhand der Studienliste und der individuellen ID‐Nr. war ein Abgleich des Teilnahmestatus
einzelner Rehabilitanden (ggf. Verweigerungsgründe, Rücklauf von Fragebögen, Versand von
Erinnerungsschreiben) mit der Studienkoordination in Halle ohne Austausch persönlicher
Patientendaten gewährleistet. Rehabilitanden, die ihre schriftliche Einwilligung zur
Studienteilnahme nicht erteilten, wurden von sämtlichen Datenerhebungen ausgeschlossen.
Die abschließenden positiven Voten der Ethikkommission der MLU Halle‐Wittenberg sowie der
zuständigen Datenschutzbeauftragten der beteiligten DRV‐Träger zur ethischen und
datenschutzrechtlichen Unbedenklichkeit der Studie liegen den Studienkoordinatoren des IRM vor.
31 Berechnung der SES/d nach Kazis et al. (1989): d=|(MKG.T5‐MIG.T5)/((SDKG.T1²‐SDIG.T1²)/2)1/2| unter Verwendung der
gepoolten Standardabweichung (=mit der Gruppengröße gewichtete mittlere Schätzung der Gesamtstreuung) beider Gruppen zu T1 aufgrund hinreichend gegebener Varianzenhomogenität (ermittelt über den Levene‐Test)
KAKo‐Abschlussbericht 35
5 Ergebnisse
5.1 Dropoutanalyse
Insgesamt wurden 555 Patienten vor ihrer Ankunft in der Rehabilitationsklinik postalisch über die
Studie informiert (siehe Punkt 4.7). Zu Reha‐Beginn willigten 392 (70,6 %) Rehabilitanden, die die Ein‐
und Ausschlusskriterien unter Punkt 4.3 erfüllten, in die Studienteilnahme ein (siehe Abbildung 3).
Zwischen den 163 Dropouts vor Reha‐Beginn (29,4 %) und der Teilnehmerstichprobe zu T1 (n=392)
gibt es keine signifikanten Geschlechtsunterschiede (weiblich: 60 % der Dropouts vs. 64 % der
Teilnehmer). Die Dropouts waren erwartungsgemäß etwas älter als die verbliebenen
Studienteilnehmer (Lebensalter in Jahren: MD=48,0; SDD=8,3 vs. MT1=46,1; SDT1=8,5). Die
Dropoutraten vor Reha‐Beginn waren in beiden Studienphasen identisch (KG: 29,3 % vs. IG: 29,4 %).
Hauptgründe für die Nichtteilnahme waren gesundheitliche Einschränkungen (24,1 %) und
mangelndes Interesse (13,9 %).
Entwicklung der KAKo‐Teilnehmerzahlen im Ein‐Jahres‐Verlauf
Abbildung 3. Teilnehmerzahlen im KAKo‐Projekt; Gleichverteilung für KG und IG ist gegeben.
Im Laufe der Reha schieden bis T2 17 Teilnehmer aus. Die Ausscheidungsgründe sind meist nicht
bekannt; oft wurde der Fragebogen zu T2 nicht abgegeben. Nur drei Patienten entwickelten
gesundheitliche Beschwerden, die keine weitere Teilnahme am intensiven KAKo‐Training erlaubten.
Der Rücklauf zu den drei Katamnesezeitpunkten ist mit 77,1 % (T3), 79,3 % (T4) und 78,3 % (T5) als
gut zu bezeichnen. Konkrete Gründe der Teilnehmer, die Fragebögen nicht zurückzuschicken, waren
meist nicht zu ermitteln. Im Ein‐Jahres‐Verlauf waren einige Patienten unbekannt verzogen, zwei
waren verstorben.
Die beiden Teilnehmergruppen verzeichneten im Ein‐Jahres‐Verlauf einen Dropout von 21,4 % (IG)
bzw. 22,0 % (KG). Mit einer Dropoutrate von 29,6 % verlor die Teufelsbad Fachklinik Blankenburg
anteilig mehr Studienteilnehmer im Ein‐Jahres‐Verlauf als das Rehazentrum Bad Eilsen (18,7 %).
Die dokumentierten KTL‐Leistungen in Minuten adjustiert für die Aufenthaltsdauer in der
Rehabilitationsklinik unterschieden sich nicht zwischen der Endstichprobe zu T5 (n=307; M=153 [±37]
min/Tag) und den Dropouts im Studienverlauf (n=69; M=156 [±38] min/Tag; n.s.). Für 16 der T5‐
Nonresponder liegen keine KTL‐Daten vor, da diese ihre Rehabilitation vorzeitig abbrachen.
Im Folgenden werden soziodemographische, sozialmedizinische, beschäftigungs‐, gesundheits‐ und
aktivitätsbezogene Merkmale zu Reha‐Beginn für die Endstichprobe zu T5 (n=307) und die Dropouts
im Ein‐Jahres‐Verlauf (n=85) dargestellt und auf Unterschiede zwischen beiden Gruppen geprüft, um
Information &
Aufklärung vor
Reha‐Antritt
n=555
Teilnehmer zu
Reha‐Beginn
T1: n=392
Teilnehmer Reha‐Ende
T2: n=375
Rücklauf nach
6 Monaten
T4: n=311
Rücklauf nach
12 Monaten
T5: n=307
Studien‐ teilnahme: 70,6 %
100 % 95,7 % 79,3 % 78,3 %
KAKo‐Abschlussbericht 36
Aussagen zur Repräsentativität der Endstichprobe für die Gesamtgruppe gewinnen zu können. Eine
Zusammenfassung der nach Bonferroni‐Korrektur signifikanten Unterschiede findet sich am Ende des
Kapitels 5.1.
5.1.1 Soziodemographische Merkmale
Die Dropouts waren im Vergleich zur Endstichprobe jünger, häufiger ledig oder geschieden und
seltener verheiratet (siehe Tabelle 4). Dropouts und Teilnehmer der Endstichprobe zeigten keine
weiteren Unterschiede bezüglich soziodemographischer Merkmale.
Tabelle 4. Soziodemographische Merkmale (T1) der Dropouts und Endstichprobe zu T5 (Prozent).
zuversichtlicher war als die KG. Alle Studienteilnehmer sahen insgesamt mehr Vorteile (M=3,5;
SD=0,7) als Nachteile (M=2,2; SD=0,6) regelmäßiger körperlicher Aktivität (siehe Abbildung 8, S. 50).
Abbildung 8. Wahrgenommene Vor‐ und Nachteile sowie sportbezogene Selbstwirksamkeit der
Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG) zu Reha‐Beginn; Angaben als Mittelwerte.
5.2.7 Genderunterschiede zu Reha‐Beginn
Zu Beginn der Rehabilitation wurden zusätzlich zur Prüfung der Merkmale auf Unterschiede zwischen
Teilnehmern der Kontroll‐ und Interventionsgruppe Analysen zu Geschlechtsunterschieden
durchgeführt.
Zu Beginn der Rehabilitation gaben Frauen weniger Haushaltsmitglieder (t=4,1; p<,001) und seltener
ein im Haushalt lebendes Kind unter 18 Jahren (²=10,5; p<,01) an als Männer. Keine
Geschlechtsunterschiede gab es hinsichtlich des Alters, des Familienstands und der Partnerschaft. Bei
den sozioökonomischen Merkmalen zeigten sich drei wesentliche Geschlechtsunterschiede.
Weibliche Teilnehmer verfügten über eine höhere Bildung als Männer: Sie hatten eher einen
Mittelstufen‐ oder Oberstufenabschluss, Männer gaben öfter einen Hauptschulabschluss an
(²=17,4; p<,001). Frauen waren häufiger Angestellte, Männer mehrheitlich Arbeiter (²=69,2; p<,001). Männer waren öfter in Vollzeit, Frauen häufiger in Teilzeit beschäftigt oder Hausfrau
(²=77,7; p<,001). Keine Geschlechtsunterschiede zeigten sich bei der Berufsausbildung, dem
Haushaltsnettoeinkommen und dem Sozialstatus.
Der Männeranteil fiel in der Gruppe der cP‐Patienten erwartungsgemäß wesentlich geringer aus
(28,7 %) als in der Gruppe der SpA‐Patienten (60,4 %; ²=27,3; p<,001). Hinsichtlich weiterer gesundheitsbezogener Merkmale berichten Frauen der IG eine geringere Funktionskapazität als
Männer der IG (t=2,7; p<,01). Gruppenübergreifend zeigten Frauen geringere Werte der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperliche Summenskala des SF‐36) als Männer (t=2,0;
p<,05) und litten unter mehr Gelenkschwellungen (t=2,1; p<,05). Darüber hinaus waren weibliche
Teilnehmer zu Reha‐Beginn häufiger in Selbsthilfegruppen organisiert als männliche Teilnehmer
(²=4,1; p<,05).
Bezüglich der therapeutischen Merkmalen unterschieden sich die Geschlechter zu T1 in folgenden
Punkten: Mehr weibliche Studienteilnehmer der KG gaben eine Operation am Bewegungsapparat in
den 12 Monaten vor der Rehabilitation an als männliche KG‐Teilnehmer (χ²=5,7; p<,05).
Gruppenübergreifend waren Frauen häufiger in stationärer Behandlung als Männer (χ²=5,4; p<,05).
Die Männer der KG waren dagegen durchschnittlich 24 Tage länger im Krankenhaus als Frauen der
KG (t=3,1; p<,01). In der Gesamtstichprobe gaben Frauen signifikant häufiger an, in den letzten vier
2,83,0
3,5 3,6
2,2 2,2
1
2
3
4
5
KG IG
sportbezogene Selbstwirksamkeit
wahrgenommene Vorteile körperlicher Aktivität
wahrgenommene Nachteile körperlicher Aktivität
KAKo‐Abschlussbericht 51
Wochen vor Reha‐Beginn einen Arzt aufgesucht zu haben, als Männer (χ²=4,7; p<,05). Es gab keine
nennenswerten geschlechtsspezifischen Unterschiede in den sozialmedizinischen Merkmalen.
Hinsichtlich aktivitätsbezogener und motivationaler Merkmale zu Reha‐Beginn fielen folgende
Unterschiede auf: Männliche Teilnehmer waren im Alltag (t=2,4; p<,05), in der Freizeit (t=3,1; p<,01)
und damit auch insgesamt (t=2,1; p<,05) aktiver als die weiblichen Teilnehmer. Dennoch überwogen
die wahrgenommenen Vorteilen gegenüber den Nachteilen körperlicher Aktivitäten bei den
weilblichen Teilnehmern stärker als bei den Männern (t=2,3; p<,05).
5.2.8 Zusammenfassung der Stichprobenbeschreibung
Nach Anpassung der statistischen Irrtumswahrscheinlichkeit (α‐Fehler‐Adjustierung nach Bonferroni)
gab es zwischen KG und IG nur einen Unterschied zu Reha‐Beginn: Die Patienten der KG absolvierten
ihre stationäre Rehabilitation signifikant häufiger in den Wintermonaten.
Tendenziell gaben die Teilnehmer der IG mehr Personen im Haushalt an, lebten häufiger in einer
Partnerschaft und waren zuversichtlicher, geplante körperliche Aktivitäten auch angesichts von
Hindernissen fortzuführen. Teilnehmer der KG gaben tendenziell mehr
Gelenkfunktionseinschränkungen an. Für alle weiteren soziodemographischen, krankheits‐ oder
aktivitätsbezogenen Merkmale wurden keine signifikanten Gruppenunterschiede beobachtet.
Nach Korrektur des Alpha‐Fehlers blieben folgende signifikanten Geschlechtsunterschiede zu Reha‐
Beginn bestehen: Frauen gaben weniger Haushaltsmitglieder an als Männer. Sie waren höher
gebildet und häufiger als Angestellte und in Teilzeit beschäftigt, während Männer eine niedrigeren
Bildungsstand berichteten und häufiger als Arbeiter und in Vollzeit beschäftigt waren. Der
Männeranteil fiel bei den cP‐Patienten wesentlich geringer aus als bei den SpA‐Patienten.
Tendenzielle Geschlechtseffekte zeigten sich für folgende Merkmale: Frauen gaben zu T1 weniger im
Haushalt lebende minderjährige Kinder an als Männer. Sie wiesen zu Reha‐Beginn eine schlechtere
Funktionskapazität auf als Männer, die sich u. a. in mehr Gelenkschwellungen ausdrückte. Sie waren
häufiger in ambulanter und stationärer Behandlung als Männer. Weibliche Teilnehmer waren
weiterhin eher in Selbsthilfegruppen organisiert. Die männlichen Studienteilnehmer nahmen zu T1
zwar weniger Vorteile gegenüber Nachteilen regelmäßiger Bewegungsaktivitäten wahr, waren aber
körperlich aktiver als die Frauen. Für alle weiteren soziodemographischen, krankheits‐ oder
aktivitätsbezogenen Merkmale wurden keine signifikanten Geschlechtsunterschiede beobachtet.
Signifikante und tendenzielle Unterschiede wurden in den Hypothesenprüfungen berücksichtigt.
5.3 Ergebnisse am Reha‐Ende
Zum zweiten Messzeitpunkt (Reha‐Ende) lagen Daten von insgesamt 303 Patienten vor32, darunter
von 153 Probanden der KG und 150 Teilnehmern der IG. Die Verteilung der Probanden auf die
Kliniken blieb gegenüber dem ersten Messzeitpunkt unverändert (Teufelsbad Fachklinik Blankenburg:
24 %, Rehazentrum Bad Eilsen: 76 %).
Im Folgenden werden gesundheitsbezogene und motivationale Merkmale sowie Ergebnisse der
Reha‐Evaluation in der T2‐Stichprobe insgesamt sowie für die KG und IG getrennt dargestellt.
Weiterhin werden die übermittelten KTL‐Daten der Kliniken beschrieben und auf Unterschiede
zwischen den beiden Teilnehmergruppen geprüft.
32 Von den 307 Teilnehmern, für die Daten zu T1 und zu T5 vorlagen, hatten vier Probanden den Fragebogen zu T2 nicht
ausgefüllt.
KAKo‐Abschlussbericht 52
Signifikante Unterschiede, die sich in den Gruppenvergleichen mittels t‐Tests, χ²‐Tests, logistischen
Regressionen oder Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten, sind entsprechend
gekennzeichnet.
5.3.1 Gesundheitsbezogene Merkmale
Tabelle 16 (S. 52) stellt die Ausprägungen der gesundheitsbezogenen Variablen für die
Gesamtstichprobe und im Gruppenvergleich zu T2 dar. Bei Berücksichtigung der Ausgangswerte zu
T1 in Varianzanalysen mit Messwiederholungen zeigten sich gruppenübergreifende Verbesserungen
für KG und IG nach stationärer Rehabilitation in allen untersuchten Merkmalen (alle Zeiteffekte:
p<,001; nur FFbH: p<,01).
Tabelle 16. Vergleich gesundheitsbezogener Merkmale der IG und KG zu T2 (Prozent).
Signifikanzniveau der Gruppenunterschiede (Chi²‐Tests, t‐Tests): ***p<,001; **p<,01; *p<,05.
Tabelle 22 (S. 61) beschreibt die Teilnahme der Rehabilitanden an Angeboten der Reha‐Kliniken
(Vorträge, Seminare oder Schulungen) zu verschiedenen gesundheitsbezogenen Themen sowie die
qualitative Beurteilung dieser Angebote. Besonders häufig wurden Angebote zu
krankheitsbezogenen Themen, wie z. B. Rheuma, Diabetes, Asthma oder Rückenproblemen, besucht
(73 %), gefolgt von Veranstaltungen zu „Ernährung, (Über‐)Gewicht und Gewichtsabnahme“ (59 %)
sowie „Schmerz und Schmerzbewältigung“ (58 %). Seltener in Anspruch genommen wurden
Angebote zu den Themen „Stress und Stressabbau“ (39 %), „Bewegungsmangel und Sport“ (26 %)
und „Rauchen und Alkohol“ (6 %). Diese Informationsveranstaltungen wurden themenübergreifend
von allen Rehabilitanden im Durchschnitt mit „gut“ bewertet. Teilnehmer der IG nahmen häufiger an
Veranstaltungen zu „Bewegungsmangel, Sport und Herz‐Kreislaufsystem“ teil (²=13,4; p<,001). Teilnehmer der KG besuchten häufiger Veranstaltungen zu „Stress und Stressabbau“ (²=5,7; p<,05).
KAKo‐Abschlussbericht 61
Tabelle 22. Teilnahme an Vorträgen, Seminaren oder Schulungen während der Reha und Beurteilung
dieser Angebote durch die IG und KG zu T2 (Angaben in Prozent und M [SD]).
²=8,7; p<,05; d=0,32). Nur sieben Probanden bewerteten ihre Maßnahme als „schlecht“.
Abbildung 15. Bewertung der Reha‐Maßnahme insgesamt durch Teilnehmer der Kontroll‐ (n=153)
und Interventionsgruppe (n=150). Angaben in Prozent.
4,1
25,2
70,1
0,7 0,00,7
14,1
80,5
4,70,0
0
20
40
60
80
100
viel zu wenig zu wenig genau richtig zu viel viel zu viel
Angaben
in Prozent
Die Betreuung und meine Behandlungen in der Reha‐Klinik waren mir…
Kontrollgruppe Interventionsgruppe
0,0 2,7
16,7
58,0
22,7
0,0 2,0
9,3
52,0
36,7
0
10
20
30
40
50
60
70
sehr schlecht schlecht teils, teils gut sehr gut
Angaben
in Prozent
Wie würden Sie Ihre Reha‐Maßnahme insgesamt bewerten?
Kontrollgruppe Interventionsgruppe
KAKo‐Abschlussbericht 63
Abbildung 16 (S. 63) ist zu entnehmen, dass die durchschnittliche Beurteilung des Erfolgs der Reha‐
Behandlung im „guten“ Bereich lag. Teilnehmer der IG bewerteten den Erfolg ihrer Reha‐Maßnahme
jedoch häufiger als „sehr gut“ und „ausgezeichnet“, während Teilnehmer der KG den Erfolg ihrer
Maßnahme häufiger als „mittelmäßig“ einschätzten (t=3,7; p<,001; ²=15,2; p<,01; d=0,44).
Abbildung 16. Bewertung des Reha‐Erfolges insgesamt durch Teilnehmer der Kontroll‐ (n=153) und
Interventionsgruppe (n=150). Angaben in Prozent.
Die Rehabilitanden wurden weiter gefragt, wie gut sie sich durch die Reha‐Klinik auf die Zeit nach der
Reha vorbereitet fühlen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 23 (S. 64) aufgeführt. Die Rehabilitanden der
Interventionsphase fühlten sich im Mittel besser auf die Zeit nach der Reha vorbereitet als
Rehabilitanden der Kontrollphase (t=5,6; p<,001; d=0,56). Gegenüber der KG berichtete die IG
häufiger, nützliche Verhaltensempfehlungen für den häuslichen und Freizeitbereich (t=2,9; p<,01;
d=0,31) erhalten zu haben. Weiterhin hatten sie öfter Beratungen und Hilfen zur Fortführung von
Behandlungen (²=18,2; p<,001) und sportlichen Aktivitäten am Wohnort (²=53,5; p<,001) erhalten und schätzten diese jeweils positiver ein als die KG (t=3,4; p<,001; d=0,43 bzw. t=3,8; p<,001;
d=0,46).
2,0
25,8
49,0
21,2
2,02,0
12,0
46,7
32,7
6,7
0
10
20
30
40
50
60
schlecht mittelmäßig gut sehr gut ausgezeichnet
Angaben
in Prozent
Wie beurteilen Sie den Erfolg der Reha‐Behandlung insgesamt?
Kontrollgruppe Interventionsgruppe
KAKo‐Abschlussbericht 64
Tabelle 23. Globale Beurteilung der Rehabilitation sowie Bewertung der Vorbereitung auf die Zeit nach der Reha durch die IG und KG zu T2 (M [SD]).
Frage (Antwortkategorien) gesamt
(N=303)
KG
(153)
IG
(150)
Ich wurde in der Reha‐Klinik insgesamt gut auf die Zeit nach der Reha vorbereitet.***
Erhielten Sie in der Reha‐Klinik Beratungen und Hilfen, um Ihnen die Fortführung von sportlichen Aktivitäten am Wohnort zu erleichtern? (z. B. Adressen‐ und Kontaktvermittlung, Kontaktaufnahme mit behindertensportgruppen oder Vereinen am Wohnort)***
Signifikanzniveau der Gruppenunterschiede (Chi²‐Tests, t‐Tests): ***p<,001, **p<,01, *p<,05.
Unter den Anregungen, etwas Neues zu beginnen oder eine bisherige Aktivität fortzusetzen, um die
Gesundheit zu bessern oder zu erhalten, wurden am häufigsten Ausdauersport (85 %) und die
Veränderung der Lebensgewohnheiten (84 %) genannt, gefolgt von Reha‐Sport (74 %),
Ernährungsumstellung (73 %) und Krankengymnastik (67 %). Etwa die Hälfte der Rehabilitanden
erhielt Anregungen zu Entspannungsübungen (55 %) und Gesundheitskursen (51 %), nur knapp ein
Drittel wurde mit Selbsthilfegruppen (39 %) oder intensivierten Nachsorgeprogrammen (34 %)
vertraut gemacht. Eine Übersicht der in der Rehabilitation erhaltenen Anregungen findet sich in
Abbildung 17 (S. 65). Die IG berichtete häufiger über Anregungen zu Ausdauersport (²=14,4; p<,001), Veränderungen der Lebensgewohnheiten (²=5,7; p<,05) und intensivierten
Nachsorgeprogrammen (²=34,4; p<,001), während die KG häufiger die Anregung zu
Entspannungsübungen berichtete (²=10,1; p<,01).
KAKo‐Abschlussbericht 65
Abbildung 17. Angaben der Rehabilitanden in Kontroll‐ und Interventionsgruppe über während der
Rehabilitation erfahrene Anregungen zu gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen.
Angaben in Prozent; t‐Tests: *p<,05; **p<,01; ***p<,001.
Fazit: Insgesamt wird die stationäre rheumatologische Rehabilitation gut bis sehr gut bewertet. In
der Interventionsgruppe mit intensiven bewegungstherapeutischen und motivationsfördernden
Elementen konnte hinsichtlich der Evaluation der Rehabilitationsmaßnahme und der angebotenen
Therapien sogar noch eine Steigerung gegenüber der Kontrollgruppe mit konventioneller
Rehabilitation erreicht werden. Die unterschiedlichen Angaben der Rehabilitanden in KG und IG bzgl.
der erhaltenen Anregungen zu gesundheitsförderlichen Verhaltensweisen belegen die erfolgreiche
Vermittlung der Interventionsinhalte im Rahmen des stationären Rehabilitationsaufenthaltes.
5.3.5 Genderaspekte im Reha‐Verlauf
Auch zum zweiten Messzeitpunkt zeigten sich Unterschiede zwischen den Geschlechtern, vor allem
in der Entwicklung verschiedener motivationaler Merkmale seit Reha‐Beginn. So konnten weibliche
Studienteilnehmer ihre Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität im Reha‐Verlauf gegenüber
den Männern deutlicher verbessern (Interaktionseffekt Zeit x Geschlecht: F=7,6; p<,001). Vor allem
die Frauen der IG nahmen zu T2 deutlich weniger organisatorische Hindernisse wahr als noch zu T1
(Interaktionseffekt Zeit x Geschlecht: F=6,3; p<,01), so dass sich Männer und Frauen am Reha‐Ende
auf einem diesbezüglich gleichen Level befanden.
72
51
42
67
70
78
64
16
77
73
51
35
63
78
89
44
52
93
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Umstellung der Ernährung
Gesundheitskurs (z. B. Asthmasportgruppe, Rückenschule)
Selbsthilfe‐ oder Gesprächsgruppe
Krankengymnastik (einzeln oder in der Gruppe)
Reha‐Sport (z. B. Herzgruppe)
Veränderung der Lebensgewohnheiten (z.B. gesünder essen, mehr bewegen)*
Entspannungsübungen (z.B. autogenes Training)**
Programme zur intensiven Nachsorge (z. B. IRENA)***
Ausdauersport (z. B. Laufen, Schwimmen)***
Hat die Reha Sie dazu angeregt, etwas Neues zu beginnen oder eine bisherige Aktivität fortzusetzen, um Ihre Gesundheit zu bessern oder zu erhalten?
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
KAKo‐Abschlussbericht 66
Bislang ist nicht viel darüber bekannt, inwieweit das Angebot der Rehabilitationsmaßnahmen für
Männer und Frauen gleichermaßen bedarfs‐ und bedürfnisgerecht ausgestaltet ist. Daher wurden die
Ergebnisse der Probandenbefragung bzgl. der Zufriedenheit mit der stationären Rehabilitation auf
Geschlechtsunterschiede hin geprüft, die im Folgenden dargestellt sind.
In der allgemeinen Bewertung bzw. der Bewertung des Erfolgs und der Qualität und Güte der
Angebote unterschieden sich Frauen und Männer nicht. Geschlechtsspezifische Unterschiede
hinsichtlich der Teilnahme und Beurteilung verschiedener Therapien während der Rehabilitation
fanden sich wie folgt: Frauen der IG erhielten gegenüber den Männern der IG häufiger
Entspannungstherapien (χ²=4,1; p<,05). Frauen der KG erhielten öfter Beschäftigungstherapien als
Männer der KG (χ²=5,6; p<,05), aber auch häufiger als Frauen der IG (χ²=15,2; p<,001). Sowohl in der
KG als auch in der IG empfanden die meisten Teilnehmer den Umfang des Therapieangebots als
„genau richtig“. Die Frauen der IG empfanden das Angebot im Vergleich zu den Frauen der KG jedoch
nur wenig häufiger als „zu umfangreich“ (KG: 1 % vs. IG: 7 %), während ein größerer Unterschied bei
der Beurteilung des Angebots als „zu wenig“ durch die Frauen festzustellen war: KG: 23 % vs. IG: 8 %.
Bis auf Veranstaltungen zum Herz‐Kreislaufsystem, die vorwiegend von den männlichen Teilnehmern
der IG besucht wurden (χ²=4,7; p<,05), unterschieden sich Männer und Frauen nicht hinsichtlich der
Teilnahme an oder der Beurteilung der Vorträge, Seminare oder Schulungen während des
Rehabilitationsaufenthaltes.
Bezogen auf die Beurteilung der Vorbereitung auf Zeit nach Rehabilitation gab es zwischen Männern
und Frauen kaum Unterschiede: Frauen erhielten häufiger Anregungen zu Entspannungsübungen
(χ²=4,5; p<,05) und zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen (χ²=6,3; p<,05) als Männer. Teilnehmerinnen
der KG berichteten dabei häufiger über Anregungen zu Entspannungsübungen als Teilnehmerinnen
der IG (χ²=8,1; p<,01). Bezüglich der Anregungen zu bewegungsbezogenen Angeboten und
Aktivitäten gab es keine Geschlechtsunterschiede.
Fazit: Nach Anpassung des Alpha‐Fehlers nach Bonferroni blieben nur zwei signifikante
Geschlechtsunterschiede im Reha‐Verlauf: Frauen verbesserten sich zum Reha‐Ende im Vergleich zu
Reha‐Beginn deutlich hinsichtlich ihrer wahrgenommenen Vorteile gegenüber Nachteilen
körperlicher Aktivität. Frauen der KG erhielten gegenüber Frauen der IG mehr
Beschäftigungstherapien.
Die Wahrnehmung organisatorischer Hindernisse verringerte sich bei den Frauen der IG gegenüber
dem Ausgangszustand, so dass sie sich zu T2 auf einem Level mit den Männern der IG befanden.
Weitere Geschlechtsunterschiede im Verlauf soziodemografischer, gesundheitsbezogener oder
motivationaler Merkmale waren nicht zu erkennen. Männer und Frauen beurteilten den Erfolg, die
Therapien sowie ihre stationäre Rehabilitation insgesamt mit „gut“ bis „sehr gut“. Die
unterschiedliche Einschätzung des Therapieumfanges in KG und IG ging vor allem auf die Frauen
zurück: Während die Frauen der IG die Therapien nur wenig häufiger als „zu umfangreich“
einschätzten (Differenz: 6 %), schätzten die Frau der KG die Behandlungen deutlich häufiger als „zu
wenig“ ein (Differenz 15 %). Frauen erhielten gegenüber den Männern häufiger Beschäftigungs‐ und
Entspannungstherapien. Männer besuchten häufiger Schulungen zum Herz‐Kreislaufsystem. Beide
Geschlechter fühlten sich gleich gut auf die Zeit nach der Rehabilitation vorbereitet. Frauen gaben
häufiger an, Anregungen zu Entspannungsübungen und zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen
erhalten zu haben. Bezüglich der Anregungen zu bewegungsbezogenen Angeboten und Aktivitäten
nach Reha‐Ende gab es keine Geschlechtsunterschiede.
KAKo‐Abschlussbericht 67
5.4 Hypothesenprüfung zu Gruppenunterschieden im Ein‐Jahres‐Verlauf
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Überprüfung der in Abschnitt 3 beschriebenen Hypothesen
ausführlich dargestellt. Die Hypothesenprüfung erfolgt nach dem unter den Punkten 4.6.2 b) und c)
beschriebenen Vorgehen.
5.4.1 Hauptzielgröße
Als Hauptzielgröße in dieser Studie diente die körperliche Summenskala des SF‐36. Die Prüfung der
Gruppenunterschiede zu T5 unter Kontrolle der Ausgangswerte per Varianzanalyse mit
Messwiederholung zeigte eine signifikante Zunahme der Werte aller Studienteilnehmer im
Zeitverlauf (Zeiteffekt: F=9,4; p<,01) sowie eine größere Verbesserung der KG gegenüber der IG
(Interaktionseffekt: Zeit x Gruppe: F=5,7; p<,05). Demnach berichteten alle Studienteilnehmer 12
Monate nach Reha‐Ende eine bessere körperliche gesundheitsbezogene Lebensqualität als zu Reha‐
Beginn, wobei sich die Teilnehmer der KG stärker verbesserten als die Teilnehmer der IG. Die
standardisierte Effektstärke (SES) des Gruppenunterschieds zu T5 (n.s.) fällt mit d=0,21 gering aus.
Einen grafischen Eindruck der Entwicklung der körperlichen Summenskala über alle vier
Messzeitpunkte gibt Abbildung 18 (S. 67).
Abbildung 18. Ausprägung der körperlichen Summenskala des SF‐36 in Kontroll‐ und
Interventionsgruppe zu Reha‐Beginn (T1), am Reha‐Ende (T2) sowie sechs (T4) und
12 Monate nach Reha‐Ende (T5).
Eine multivariate statistische Analyse der Gruppenunterschiede im Zeitverlauf wurde unter Kontrolle
zuvor identifizierter Einflussvariablen35 inkl. der festen Kontrollvariablen Geschlecht, Alter, Diagnose
und Klinik durchgeführt. Der Interaktionseffekt Zeit x Gruppe (F=6,6; p<,05) sowie der gefundene
Zeiteffekt (F=4,2; p<,05) blieben auch unter Kontrolle dieser Einflussvariablen bestehen. Weitere
signifikante Interaktionseffekte fanden sich im Zeitverlauf für das Lebensalter (F=4,2; p<,05) sowie
für die psychische Lebensqualität (F=21,2; p<,001) und die Schmerzen zu Reha‐Beginn (F=27,3;
p<,001). Demnach nahm die körperliche Lebensqualität von T1 zu T5 für die Probanden stärker zu,
35 psychische Summenskala, Schmerzen und Behandlung mit langfristig wirksamen Antirheumatika zu T1
34,3
36,7
37,537,4
35,3
38,0
37,135,5
25
30
35
40
45
T1 T2 T4 T5
körperliche Summen
skala des SF‐36 (0‐100)
KAKo Kontrollgruppe (n=126)
KAKo Interventionsgruppe (n=130)
KAKo‐Abschlussbericht 68
die jünger waren, höhere Werte der psychischen Lebensqualität und stärkere Schmerzen zu T1
berichteten. Der letztgenannte Befund erscheint kontraintuitiv: Bei genauerer Analyse des
Zeitverlaufs für die Schmerzen zeigte sich, dass Patienten mit niedrigeren Ausgangswerten des
Schmerzes (0 bis 4) eher eine negative Entwicklung ihrer körperlichen Summenskala aufwiesen,
während für Patienten mit stärkeren Schmerzen zu Reha‐Beginn (5 bis 10) entweder ein stabiles
Niveau der körperlichen Summenskala oder ein positiver Verlauf zu beobachten waren. In
Zahlenwerten ausgedrückt: Die Patienten mit geringeren Schmerzen zu Reha‐Beginn (n=104)
verschlechterten sich im Zeitverlauf geringfügig hinsichtlich ihrer körperlichen Lebensqualität (T1:
Mksk=40,6 vs. T5: Mksk=39,3), während sich Patienten mit anfänglich stärkeren Schmerzen (n=181) zur
12‐Monatskatamnese gegenüber Reha‐Beginn etwas verbesserten (T1: Mksk=31,6 vs. T5: Mksk=35,0)
(Interaktionseffekt Zeit x Schmerzausgangsgruppe36: F=17,4; p<,001). Außer dem
Gruppenunterschied zu T1 gab es hier jedoch keine klinisch relevanten Differenzen von mindestens
fünf Punkten auf der körperlichen Summenskala des SF‐36 (auch nicht im Zeitverlauf innerhalb der
Schmerzausgangsgruppen). Patienten mit geringeren Schmerzen zu T1 erreichten zu beiden
Messzeitpunkten höhere Werte der körperlichen Summenskala (Gruppeneffekt: F=52,9; p<,001).
In Tabelle 24 (S. 68) sind die Ergebnisse der Hypothesenprüfung bzgl. der Gruppenzugehörigkeit für
die Originaldaten und für einen imputierten Datensatz dargestellt, in welchem die fehlenden Daten
mittels multipler Imputation ersetzt wurden (siehe Punkt 4.6.2 d). Hier wird ersichtlich, dass der
Gruppeneffekt auch bei Wiederholung der Analyse mit den imputierten Daten signifikant bleibt. Die
Zugehörigkeit zur Kontrollgruppe war assoziiert mit einer besseren körperlichen Summenskala der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu T5.
Tabelle 24. Einfache lineare Regression zur Prüfung der körperlichen Summenskala zu T5 auf Gruppenunterschiede zwischen KG und IG (Vergleich: Ergebnisse der Originaldaten und Ergebnisse nach Ersetzung fehlender Werte mittels multipler Imputation).
Abbildung 27. Körperliche Aktivitäten (Alltags‐, Freizeit‐, Sport‐ und Gesamtaktivitäten) der
Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG) mit signifikant größerer Steigerung der
Alltagsaktivitäten in der IG gegenüber der KG im Ein‐Jahres‐Verlauf. Darstellung der
Gruppenmittelwerte (Energieumsatz in kcal/Woche; Erhebungsinstrument: FFkA).
Nachdem sich die IG gegenüber der KG bzgl. ihrer körperlichen Alltagsaktivitäten im Ein‐Jahres‐
Verlauf signifikant verbessert hatte, wurde die Hypothesenprüfung noch einmal unter Kontrolle
sämtlicher identifizierten Einflussfaktoren38 (siehe Punkt 4.6.2 b) inkl. des Geschlechts, Alters, der
Diagnose und der Rehabilitationsklinik wiederholt. Der Interaktionseffekt zwischen Zeit und
Gruppenzugehörigkeit blieb dabei tendenziell bestehen (F=3,2; p=,073). Weitere Interaktionseffekte
der Zeit mit den anderen untersuchten Merkmalen zeigten sich für die Partnerschaft (F=4,5; p<,05)
und den Umfang der Therapien während der Rehabilitation (F=4,9; p<,05). Studienteilnehmer, die zu
Reha‐Beginn in einer festen Partnerschaft lebten, verbesserten sich hinsichtlich ihrer
Alltagsaktivitäten, während allein lebende Probanden zu T5 in ihren Alltagsaktivitäten nachließen. Bei
näherer Betrachtung der Aktivitätsverläufe zeigte sich, dass Teilnehmer ohne Partner sich in der KG
stärker verschlechtert hatten als in der IG, während Probanden in einer Partnerschaft sich im
Zeitverlauf besonders stark in ihren Alltagsaktivitäten verbesserten, wenn sie an der Intervention (vs.
Standardrehabilitation) teilgenommen hatten. Der Effekt des Therapieumfangs während der
Rehabilitation kann über einen Umweg interpretiert werden. Hier gibt es einen signifikanten
Zusammenhang zwischen dem Umfang der Reha‐Therapien und den Alltagsaktivitäten zu Reha‐
Beginn (t=3,1; p<,01), der zu T5 jedoch verschwindet (n.s.). Je aktiver die Probanden zu T1 waren,
desto mehr Therapien bekamen sie in ihrer Rehabilitation. Diese Beobachtung könnte indirekt über
die Gruppenzugehörigkeit erklärt werden, da Teilnehmer der IG zu allen Messzeitpunkten insgesamt
aktiver waren als die KG‐Teilnehmer und auch mehr Therapien bekamen (siehe Punkt 5.3.3).39
38 Partnerschaft zu T1, Wohnort zu T1, durchschnittliche Therapiedauer in Minuten pro Tag (KTL‐Daten) 39 Zusätzlich befanden sich die Teilnehmer der IG zu T1 etwas häufiger in einer Partnerschaft als Teilnehmer der KG.
Heilmittel und andere Anwendungen 4.346 € 4.077 € 3.553 € 4.373 €
Arzneimittel 7.469 € 6.315 € 5.548 € 6.196 €
Zuzahlungen 369 € 322 € 346 € 316 €
Eigene Ausgaben 218 € 196 € 176 € 190 €
Direkte Kosten insgesamt 14.937 € 12.630 € 11.096 € 12.393 €
Anmerkungen. KG… Kontrollgruppe; IG… Interventionsgruppe; Varianzanalyse mit Messwiederholung: **… p<,01.
Für die Gesamtstichprobe (n=307) wurden über die Hochrechnung auf ein ganzes Jahr
durchschnittlich 31 Arztkontakte zu T1 (KG: 32 Kontakte, IG: 30 Kontakte) und 28 Arztkontakte zu T5
(KG und IG je 28 Kontakte) ermittelt (n.s.). Diese führten bei einem Kontaktwert von 26 € zu
durchschnittlichen Kosten in Höhe von 806 € zu Reha‐Beginn und 732 € zu T5 (n.s.). Zu Reha‐Beginn
wurden für den 4‐Wochen‐Zeitraum vor Reha‐Beginn insgesamt 2,3 Heilmittelanwendungen (KG:
2,3; IG: 2,2) und 12 Monate nach Entlassung 2,1 Heilmittelanwendungen (KG: 1,9; IG: 2,4) angegeben
(n.s.). Die Hochrechnung der Kosten auf 12 Monate ergab 4.214 € zu T1 und 3.956 € zu T5 (n.s.). Die
Medikamentenkosten betrugen zu Reha‐Beginn 6.901 € für die Gesamtpopulation und sanken im
Zeitverlauf auf 5.867 € (n.s.). Zu T1 wurden insgesamt Zuzahlungen in Höhe von 346 € angegeben, die
zu T5 auf 331 € sanken (n.s.). Die eigenen Ausgaben beliefen sich zu T1 durchschnittlich auf 207 €
und zu T5 auf 183 € (n.s.).
Indirekte Kosten
Die indirekten Kosten entstehen aufgrund von Arbeitsausfall und beinhalteten AU‐Zeiten sowie
befristete und unbefristete EM‐Renten. Die Gruppenzugehörigkeit (0=KG/1=IG) konnte einen
signifikanten Beitrag zur Vorhersage der indirekten Kosten im Ein‐Jahres‐Verlauf leisten: Teilnehmer
der IG wiesen zu T5 weniger indirekte Kosten auf als Teilnehmer der KG (B=‐3.220; SE=1.587; 95%‐
KAKo‐Abschlussbericht 82
KI [‐6.342 bis ‐97]). Die indirekten Kosten zu T1 erwiesen sich nicht als geeigneter Prädiktor für die
indirekten Kosten zu T5 (n.s.).
Wie in Abbildung 32 (S. 83) ersichtlich, stiegen die indirekten Kosten für beide Gruppen zu T5 im
Vergleich zu T1 signifikant an (Zeiteffekt: F=18,6; p<,001), was sowohl auf einen Anstieg der Kosten
wegen Arbeitsunfähigkeit (Zeiteffekt: F=45,5; p<,001) als auch auf die befristeten
Erwerbsminderungsrenten nach Friktionskostenansatz (Zeiteffekt: F=3,9; p<,05) zurückzuführen ist.
Unbefristete Erwerbsminderungsrenten fielen zu T5 nur in der KG an. Signifikante
Gruppenunterschiede zu T5 bestanden in den indirekten Kosten insgesamt (t=2,0; p<,05), wobei
diese für die KG im Zeitverlauf stärker anstiegen als für die IG (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe:
F=3,9; p<,05). Die standardisierte Effektstärke (SES) des gefundenen Gruppenunterschieds zu T5
(p<,05) fällt mit d=1,61 sehr groß aus. Die KG hatte zeitunabhängig höhere indirekte Kosten als die IG
(Gruppeneffekt: F=4,2; p<,05).
Der gefundene Interaktionseffekt zugunsten der IG wurde einer weiteren Prüfung unter statistischer
Kontrolle aller gefundenen Einflussvariablen auf den Verlauf der indirekten Kosten von Reha‐Beginn
bis zur 12‐Monats‐Katamnese40 (siehe Punkt 4.6.2 b) sowie der Merkmale Geschlecht, Alter,
Diagnose und Klinik unterzogen. Der Interaktionseffekt zwischen Zeit und Gruppenzugehörigkeit
blieb hier lediglich tendenziell bestehen (F=1,7; p=,193). Signifikante Interaktionseffekte zeigten sich
demgegenüber für die Angabe einer Operation im Jahr vor der Reha (F=19,9; p<,001), die
Erwerbstätigkeit zu T1 (F=5,0; p<,05) und die Schmerzen zu Reha‐Beginn (F=3,9; p=,050). Demnach
stiegen die indirekten Kosten zu T5 im Vergleich zu T1 besonders stark an, wenn die Probanden zu
Reha‐Beginn eine vorangegangene Operation am Bewegungsapparat berichteten, wenn sie zu T1
nicht erwerbstätig bzw. je stärker ihre Schmerzen zu Reha‐Beginn waren. Gruppeneffekte wurden für
die Operationen am Bewegungsapparat und tendenziell für den Erwerbsstatus zu Reha‐Beginn
gefunden: Teilnehmer mit Operation in den 12 Monaten vor Reha‐Beginn berichteten
zeitunabhängig mehr indirekte Kosten als Teilnehmer ohne Operation (F=23,5; p<,001), während
Probanden, die zu T1 erwerbstätig waren, zu allen Zeitpunkten geringere indirekte Kosten
verursachten (F=3,7; p=,057). Der zunächst hoch signifikante Zeiteffekt (p<,001; s. o.) war unter
Kontrolle der Einflussfaktoren statistisch nicht mehr bedeutsam (n.s.).
40 Erwerbstätigkeit zu T1, sozioökonomischer Status (Winkler‐Index) zu T1, Rentenintention zu t1, körperliche und
psychische Summenskalen des SF‐36 zu T1, alltagsbezogene Funktionskapazität zu T1, Schmerzen zu T1 und Operationen am Bewegungsapparat in den 12 Monaten vor Reha‐Beginn
KAKo‐Abschlussbericht 83
Abbildung 32. Indirekte Kosten 12 Monate vor Reha‐Beginn sowie nach Reha‐Ende bei Teilnehmern
der Kontroll‐ (KG, n=156) und Interventionsgruppe (IG, n=151) nach
Friktionskostenansatz; Angaben als Mittelwerte; AU… Arbeitsunfähigkeit;
EM… Erwerbsminderung.
Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit während der letzten 12 Monate stieg insgesamt von 1,9 Wochen zu
T1 (KG: 2,2 Wochen; IG: 1,7 Wochen) auf 5,9 Wochen zu T5 (KG: 6,6 Wochen; IG: 5,1 Wochen). Die
Studienteilnehmer gaben zu T1 maximal 19 AU‐Wochen während des letzten Jahres an. Zu Reha‐
Beginn berichteten 43,4 % der Probanden keine AU‐Zeiten, 6,2 % gaben AU‐Zeiten von mehr als
sechs Wochen an, darunter nur ein Proband mit längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten als drei
Monaten. Zwölf Monate nach Reha‐Ende wurden maximal 52 AU‐Wochen (=gesamte Zeit während
der letzten 12 Monate) angegeben. Hier gaben nur noch 30,6 % der Studienteilnehmer keine AU‐
Zeiten im letzten Jahr an, dafür berichteten 22,8 % AU‐Zeiten von mehr als sechs Wochen, darunter
18 Probanden (5,9 %) mit AU‐Zeiten über einem halbem Jahr (>26 Wochen). Die durchschnittlichen
indirekten Kosten für AU‐Zeiten stiegen entsprechend von 1.044 € zu T1 auf 3.152 € zu T5
(Zeiteffekte für Dauer und Kosten der AU‐Zeiten: F=45,5; p<,001), womit sich eine Kostenzunahme
von durchschnittlich 2.108 € pro Patient ergab. Die Entwicklung der Arbeitsunfähigkeitszeiten und
der damit einhergehenden durchschnittlichen Kosten im Ein‐Jahres‐Zeitraum sind Abbildung 33
(S. 84) zu entnehmen. Die AU‐Kosten stiegen mit der Dauer der Arbeitsunfähigkeit erwartungsgemäß
an. Es wird deutlich, dass ein relativ kleiner Teil der Probanden (11 % der Studienteilnehmer mit AU‐
Zeiten über drei Monate) relativ hohe Kosten verursachte (durchschnittlich 16.205 €).
Die Kostensteigerung aufgrund von AU‐Zeiten fiel in der KG höher aus (2.402 €) als in der IG (1.805 €;
siehe Abbildung 32, S. 83). Zu T1 waren 7,3 % der IG‐Teilnehmer und 10,9 % der KG‐Teilnehmer im
letzten Jahr mindestens 6 Wochen arbeitsunfähig. Zu T5 belief sich dieser Prozentsatz auf 27,2 % in
der IG (Zunahme um 19,9 %) und auf 33,3 % in der KG (Zunahme um 22,4 %). Nach Analyse der AU‐
Zeiten zu T5 über eine zweifaktorielle logistische Regression zeigte sich, dass Probanden der KG
gegenüber Teilnehmern der IG zu T5 tendenziell ein um 28 % erhöhtes Risiko hatten, länger als sechs
Wochen arbeitsunfähig zu sein (OR=1,3; 95%‐KI [0,8‐2,1]).
1.157 € 927 €
3.559 €2.732 €184 €
826 €
256 €
1.818 €
‐ €
1.000 €
2.000 €
3.000 €
4.000 €
5.000 €
6.000 €
7.000 €
KG IG KG IG
Reha‐Beginn 12‐Monats‐Katamnese
Indirekte Kosten
in den
letzten 12 M
onaten
unbefristete EM‐Renten
befristete EM‐Renten
AU‐Zeiten1.157 €1.111 €
6.203 €
2.988 €
KAKo‐Abschlussbericht 84
Abbildung 33. Arbeitsunfähigkeitszeiten 12 Monate vor Reha‐Beginn und nach Reha‐Ende sowie die
durchschnittlichen Kosten für AU‐Zeiten in Gruppen mit unterschiedlicher AU‐Dauer.
Angaben der Gesamtstichprobe (n=307).
Insgesamt wurde im Studienverlauf eine Zunahme der zeitlich befristeten Erwerbsminderungsrenten
festgestellt. Zu T1 wurden von einer Patientin der IG, zu T5 von 7 Patienten aus KG und IG Zeitrenten
angegeben. Für die durchschnittliche Dauer der Zeitrenten ergaben sich zu T1 0,2 Wochen (KG: 0,0
Wochen; IG: 0,3 Wochen) und zu T5 1,1 Wochen (KG: 1,7 Wochen; IG: 0,5 Wochen) (Zeiteffekt:
F=4,1; p<,05). Die daraus abgeleiteten Kosten nach dem Friktionskostenansatz stiegen im
Durchschnitt der Gesamtpopulation von 91 € zu T1 auf 546 € zu T5 (Zeiteffekt: F=3,9; p<,05). Die zwei
dauerhaften Erwerbsminderungszugänge zu T5 waren der Kontrollgruppe zuzuordnen (beide
Frauen). Die durchschnittliche Dauer bis zum regulären Renteneintritt betrug 0,4 Monate (KG: 0,9
Monate), die mittleren Kosten nach Friktionskostenansatz 1.156 € (KG: 1.818 €).
Gesamtkosten
Die Gesamtkosten setzten sich zusammen aus direkten und indirekten Krankheitskosten, die
12 Monate vor (T1) bzw. nach der stationären Rehabilitation (T5) entstanden sind.
Abbildung 34 (S. 85) gibt einen Überblick über die Entwicklung der Gesamtkosten in KG und IG. Die
direkten Kosten für die Gesamtpopulation betrugen vor Reha‐Beginn 13.802 € und sanken im Ein‐
Jahres‐Verlauf geringfügig auf 11.734 € (n.s.). Die indirekten Kosten nach Friktionskostenansatz (FKA)
stiegen im Zeitverlauf signifikant von 1.135 € zu T1 auf 4.621 € zu T5 (Zeiteffekt: F=18,6; p<,001),
wobei ein stärkerer Kostenanstieg für die KG zu verzeichnen war (Interaktionseffekt Zeit x Gruppe:
F=3,9; p<,05). Die Gesamtkosten auf Basis des Friktionskostenansatzes lagen bei 14.904 € zu T1 und
stiegen zu T5 auf 16.355 € (n.s.). Die standardisierte Effektstärke der Gruppenunterschiede zu T5 lag
für die Gesamtkosten bei d=0,09, für die direkten Kosten bei d=0,06 und für die indirekten Kosten bei
d=1,61.
‐ €1.628 €
5.109 €
10.539 €
17.184 €
25.299 €
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
keine bis 6 Wochen
bis 3 Monate
bis 6 Monate
bis 9 Monate
max. 12 Monate
AU‐Zeiten in den
letzten 12 M
onaten
(absolute Häufigkeiten)
Reha‐Beginn 12‐Monats‐Katamnese AU‐Kosten zu T5
KAKo‐Abschlussbericht 85
Abbildung 34. Krankheitskosten 12 Monate vor Reha‐Beginn (T1) sowie 12 Monate nach Reha‐Ende
(T5) in Kontroll‐ (KG) und Interventionsgruppe (IG); Angaben als Mittelwerte;
*FKA… Friktionskostenansatz.
Einen Eindruck der Kostenverteilung für Teilnehmer der Kontroll‐ und Interventionsgruppe zu Reha‐
Beginn gibt Abbildung 35 (S. 85). Die direkten Kosten sind in violetten (lila) Farbabstufungen
dargestellt, die indirekten Kosten in Orange‐Rot‐Tönen. Es fällt auf, dass die Medikamenten‐ und
Heilmittelkosten in beiden Gruppen mit etwa drei Vierteln den größten Anteil der Gesamtkosten
ausmachen.
Abbildung 35. Krankheitskosten 12 Monate vor Reha‐Beginn bei Teilnehmern der Kontrollgruppe
(links) und Interventionsgruppe (rechts); Angaben als Mittelwerte; AU…
In Abbildung 34 (S. 85) ist die Entwicklung der Krankheitskosten im Jahr vor der stationären
Rehabilitation und in den 12 Monaten nach Reha‐Ende dargestellt. Danach betrug die mittlere
Reduktion der direkten Kosten von T1 auf T5 für die KG 3.841 € und für die IG 237 € (n.s.). Im Bereich
der indirekten Kosten lag der Ein‐Jahres‐Zuwachs (T1‐T5) für die KG bei 5.046 € und für die IG bei
1.877 € (p<,05). Insgesamt stiegen die Krankheitskosten in den 12 Monaten nach Reha‐Ende im
Vergleich zum Jahr vor der Rehabilitation in der KG durchschnittlich um 1.205 € und in der IG um
1.640 € (n.s.).
Bei Betrachtung der Gesamtkrankheitskosten ergibt sich eine Kostendifferenz zugunsten der KG von
435 € gegenüber der IG. Dieser Betrag ergibt sich aufgrund der Kostenreduzierung im Bereich der
direkten Krankheitskosten, insbesondere der Krankenhausaufenthalte (p<,01), der Heilmittel (n.s.)
und der Medikation (n.s.). Aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive wäre demnach im betrachteten –
für umfassende ökonomische Analysen relativ kurzen ‐ Zeitfenster kein Kostenvorteil durch die
Intervention nachweisbar. Mögliche Gründe bilden den Gegenstand weiterführender Analysen.
Für den Förderer ist allerdings die Leistungsträgerperspektive der medizinischen Rehabilitation in
dieser Patientenklientel im erwerbsfähigen Alter mit Fokus auf die indirekten Kosten (v. a. EM‐
Berentungen) von besonderem Interesse. Aus dem mittleren Anstieg der indirekten Kosten in der KG
von T1 nach T5 um 5.046 € und in der IG um 1.877 € (siehe Abbildung 32, S. 83) ergibt sich eine
mittlere Differenz von 3.169 € zugunsten der IG. Wird nur die Entwicklung der indirekten Kosten
durch EM‐Renten berücksichtigt (Anstieg in der KG um 2.644 € und in der IG um 72 €), beträgt die
analog ermittelte durchschnittliche Differenz 2.572 € zugunsten der IG. Aus der Gegenüberstellung
der geschätzten Durchführungskosten der Intervention in Höhe von 86 € pro Teilnehmer mit den
beschriebenen, auf unterschiedliche Art ermittelten Anstiegsdifferenzen der indirekten Kosten von
T1 nach T5 zugunsten der IG gegenüber der KG ergibt sich pro KAKo‐Teilnehmer ein Verhältnis von
1 : 37 für die Reduktion aller indirekten Kosten bzw.
1 : 30 für die Verminderung der indirekten Kosten nur durch EM‐Renten.
5.5 Analyse potentieller Einflussfaktoren auf die Zielgrößen zu T5
Die Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Zielvariablen zu T5 erfolgte nach dem unter Punkt
4.6.2 c) beschriebenen Vorgehen. Im Folgenden sind die Ergebnisse dieser Analysen für die einzelnen
Zielgrößen dargestellt.
5.5.1 Einflussfaktoren auf die körperliche Gesundheit
Als Maße der körperlichen Gesundheit dienten die körperliche Summenskala (SF‐36) die
alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH) und das Ausmaß der Schmerzen in den letzten vier
Wochen (NRS).
Körperliche Lebensqualität
Die mittels multipler linearer Regression mit vorwärtsgerichtetem schrittweisen Einschlussverfahren
extrahierten Einflussvariablen auf die Hauptzielgröße (körperliche Summenskala des SF‐36) sind in
Tabelle 26 (S. 88) dargestellt. Es zeigten sich signifikante Einflüsse der alltagsbezogenen
Funktionskapazität und des Lebensalters zu T1 auf die Ausprägung der körperlichen Summenskala zu
T5. Demnach berichteten Studienteilnehmer 12 Monate nach Reha‐Ende höhere Werte ihrer
körperlichen Lebensqualität, wenn sie 1) jünger waren oder 3) zu T1 eine höhere alltagsbezogene
Funktionskapazität aufwiesen.
KAKo‐Abschlussbericht 88
Tabelle 26. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die körperliche Summenskala des SF‐36 zu T5.
Prädiktoren B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr
(Konstante) 19,2 4,4 10,7 27,8 <,001
Alltagsbezogene Funktionskapazität
(FFbH: 0‐100) 0,3 0,0 0,2 0,4 <,001 ,277 ,274
Lebensalter in Jahren ‐0,2 0,1 ‐0,3 ‐0,0 ,017 ,016 ,288
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Aufgrund der teilweise großen inhaltlichen Nähe der Items der alltagsbezogenen Funktionskapazität
(FFbH) zur körperlichen Summenskala des SF‐36 ist dieses Ergebnis nicht verwunderlich. Um
mögliche weitere Prädiktoren zu identifizieren, wurde deshalb die Funktionskapazität aus der
Analyse ausgeschlossen und die Prüfung wiederholt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 27 (S. 88)
dargestellt. Es zeigten sich signifikante Einflüsse der Schmerzen in den letzten vier Wochen, des
Vorhandenseins eines Behinderungsgrades, des Lebensalters, der Rentenintention, der
Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität und des Body Mass Index zu Reha‐Beginn.
Demnach fiel die körperliche Summenskala 12 Monate nach Reha‐Ende umso geringer aus, 1) je
mehr Schmerzen die Probanden zu Reha‐Beginn angegeben hatten, 2) wenn sie zu T1 bereits einen
anerkannten Behinderungsgrad hatten, 3) je älter sie waren, 4) wenn sie zu Reha‐Beginn die Absicht
hatten, eine EM‐Rente zu beantragen, 5) je weniger Vorteile gegenüber Nachteilen körperlicher
Aktivität sie wahrnahmen und 6) je höher ihr BMI war.
Tabelle 27. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die körperliche Summenskala des SF‐36 zu T5 (nach Ausschluss der alltagsbezogenen Funktionskapazität).
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Alltagsbezogene Funktionskapazität
Eine bessere alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH) konnte 12 Monate nach Entlassung durch
höhere Werte der 1) körperlichen und 2) psychischen Lebensqualität, 3) einen niedrigeren BMI sowie
4) ein günstigeres Verhältnis wahrgenommener Vorteile gegenüber Nachteilen regelmäßiger
KAKo‐Abschlussbericht 89
Bewegungsaktivitäten vorhergesagt werden. Weiterhin waren die Probanden weniger in ihrer
Funktionskapazität beeinträchtigt, wenn sie zu Reha‐Beginn 5) keine Absicht hatten, eine Rente aus
Gesundheitsgründen zu beantragen oder 6) keinen anerkannten Behinderungsgrad hatten. Tabelle
28 (S. 89) gibt einen Überblick über die beschriebenen Prädiktoren.
Tabelle 28. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die alltagsbezogene Funktionskapazität zu T5.
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Aufgrund der bereits beschriebenen Ähnlichkeit der Items der alltagsbezogenen Funktionskapazität
(FFbH) und der körperlichen Summenskala (SF‐36) wurde die Analyse noch einmal ohne
Berücksichtigung der körperlichen Summenskala als potentiellem Prädiktor wiederholt. Hier
erwiesen sich die Schmerzen zu Reha‐Beginn als stärkster Prädiktor der Funktionskapazität zu T5: Je
geringer die Schmerzen zu T1, desto besser die Funktionskapazität zu T5. Rentenintention, Grad der
Behinderung, BMI und Entscheidungsbalance zu T1 wurden als wichtige Einflussfaktoren bestätigt.
Der Ausgangswert der psychischen Summenskala (SF‐36) leistete keinen bedeutsamen Beitrag zur
Vorhersage der alltagsbezogenen Funktionskapazität mehr. Mit 34,6 % Varianzaufklärung war das
zweite Vorhersagemodell fast so gut wie das zuerst beschriebene Modell (39,9 %).
Körperliche Schmerzen
Tabelle 29 (S. 90) beschreibt die Prädiktoren der Schmerzen (in den letzten vier Wochen; NRS: 0‐10)
zu T5. Die körperlichen Schmerzen 12 Monate nach Reha‐Ende wurden durch die Funktionskapazität
(FFbH), die körperliche Summenskala (SF‐36), die Ängstlichkeit (HADS‐D) und die Einnahme langfristig
wirksamer Antirheumatika zu Reha‐Beginn vorhergesagt. Demnach berichteten die
Studienteilnehmer zu T5 geringere Schmerzen, wenn sie zu Reha‐Beginn 1) eine bessere
Funktionskapazität, 2) höhere Werte der körperlichen Lebensqualität bzw. 3) geringere
Ängstlichkeitswerte aufwiesen. Weiterhin bedingte 4) die Einnahme langfristig wirksamer
Antirheumatika langfristig geringere Schmerzen.
KAKo‐Abschlussbericht 90
Tabelle 29. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschluss zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Schmerzen in den letzten vier Wochen zu T5.
B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr
Konstante 10,1 0,9 0,0 8,4 <,001
Alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH: 0‐100)
‐0,0 0,0 ‐0,1 ‐0,0 ,006 ,187 ,183
körperliche Summenskala (SF‐36: 0‐100)
‐0,1 0,0 ‐0,1 ‐0,0 <,001 ,039 ,220
Einnahme von langfristig wirksamen Antirheumatika (nein)
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
5.5.2 Einflussfaktoren auf die psychische Gesundheit
Die psychische Gesundheit wurde über den psychischen Teil der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität (psychische Summenskala des SF‐36) sowie über die Depressivität und Ängstlichkeit
(HADS‐D) operationalisiert.
Psychische Lebensqualität
Die psychische Lebensqualität 12 Monate nach Reha‐Ende konnte durch die Ängstlichkeit und die
Depressivität zu Reha‐Beginn sowie durch das Lebensalter der Probanden vorhergesagt werden. Je
höher ihre Depressivitäts‐ und Ängstlichkeitswerte zu Reha‐Beginn waren, desto geringere Werte
erreichten sie in der psychischen Lebensqualität zu T5. Darüber hinaus berichteten ältere
Studienteilnehmer 12 Monate nach Reha‐Ende bessere Werte der psychischen Summenskala (SF‐36).
Tabelle 30 (S. 90) gibt einen Überblick über die Prädiktoren der psychischen Lebensqualität zu T5.
Tabelle 30. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die psychische Summenskala (SF‐36) zu T5.
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Aufgrund der zu erwartenden Vorhersagekraft der Werte der HADS‐D bzgl. der psychischen
Summenskala des SF‐36 wurde die Analyse unter Ausschluss dieser beiden Werte wiederholt. Die
Ergebnisse dieser modifizierten Prüfung potentieller Prädiktoren sind in Tabelle 31 (S. 91) dargestellt.
Unter Aussparung der Variablen Ängstlichkeit und Depressivität erwiesen sich die sportbezogene
Selbstwirksamkeit, die Schmerzen und die Rentenintention zu Reha‐Beginn als brauchbare
Prädiktoren der psychischen Lebensqualität nach einem Jahr. Das Alter spielte hier keine Rolle mehr.
Demnach erzielten die Probanden zu T5 höhere Werte auf der psychischen Summenskala des SF‐36,
1) je zuversichtlicher sie zu T1 bzgl. der Durchführung geplanter Sportaktivitäten auch angesichts von
KAKo‐Abschlussbericht 91
Hindernissen waren, 2) je geringere Schmerzen sie zu T1 berichteten bzw. 3) wenn sie sich zu Reha‐
Beginn nicht mit der Absicht trugen, eine EM‐Rente zu beantragen. Diese drei Merkmale konnten
zusammen nur 15,7 % der Varianz der Zielgröße aufklären, während die drei zuvor beschriebenen
Variablen44 eine mehr als doppelt so hohe Varianzaufklärung von 35,3 % erreichten.
Tabelle 31. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die psychische Summenskala (SF‐36) zu T5.
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Wegen der bereits erwähnten großen inhaltlichen Ähnlichkeit der Merkmale, die die psychische
Gesundheit erfassen, wurde auch hier eine erneute Analyse ohne Berücksichtigung der Depressivität
und psychischen Lebensqualität zu Reha‐Beginn durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Tabelle 34
(S. 93) dargestellt. Neben der Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität und der
Rentenintention zu T1 leisteten hier die sportbezogene Selbstwirksamkeit, die körperlichen
Schmerzen und die Diagnosegruppe der Probanden einen signifikanten Beitrag zur Varianzaufklärung
(insgesamt 23,2 %) der Ängstlichkeit zu T5. Demnach war neben der verstärkten Wahrnehmung von
Vorteilen körperlicher Aktivität die eigene Zuversicht, die geplanten Sportaktivitäten auch umsetzen
zu können, für die langfristig beobachtete Ängstlichkeit wichtig. Rentenintention und Schmerzen
wirkten sich negativ auf die später berichtete Ängstlichkeit aus. Patienten mit SpA‐Diagnose
berichteten zu T5 geringere Ängstlichkeitswerte als Patienten mit cP.
KAKo‐Abschlussbericht 93
Tabelle 34. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschluss zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Ängstlichkeit zu T5 (nach Ausschluss der Depressivität und psychischen Lebensqualität zu T1).
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
5.5.3 Einflussfaktoren auf die körperliche Aktivität und die Bewegungsmotivation
Im Folgenden werden die Ergebnisse der multiplen Analysen möglicher Einflussfaktoren auf die
körperlichen Alltags‐ und Sportaktivitäten sowie auf die sportbezogene Selbstwirksamkeit und die
Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität zu T5 dargestellt.
Körperliche Alltagsaktivität
In Tabelle 35 (S. 93) ist das Ergebnis der Prüfung potentieller Einflussgrößen bzgl. der Alltagsaktivität
zu T5 mittels multipler linearer Regression im Einschlussverfahren dargestellt. Das Ausmaß der
Alltagsaktivitäten 12 Monate nach Reha‐Ende konnte (neben den Freizeitaktivitäten zu Reha‐Beginn)
durch das Geschlecht der Teilnehmer vorhergesagt werden: Männer waren dabei aktiver als Frauen.
Weiterhin war der Zeitpunkt der Rehabilitation ein wichtiger Einflussfaktor: Teilnehmer, die ihre
stationäre Rehabilitation im Sommer absolviert hatten, waren zu T5 in ihrem Alltag aktiver als
Probanden mit einem Rehabilitationsaufenthalt im Winter.
Tabelle 35. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung möglicher Einflussvariablen auf die körperliche Alltagsaktivität zu T5.
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Sportaktivität
In Tabelle 36 (S. 94) sind die Kennwerte der statistischen Prüfung möglicher Einflussfaktoren auf die
Sportaktivität zu T5 mittels multipler linearer Regression mit vorwärtsgerichtetem schrittweisen
KAKo‐Abschlussbericht 94
Einschlussverfahren dargestellt. Hier erwiesen sich die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher
Aktivität und der BMI zu Reha‐Beginn als signifikante Prädiktoren für das Ausmaß der
Sportaktivitäten 12 Monate nach Reha‐Ende: Die Probanden waren 12 Monate nach Reha‐Ende
umso sportlich aktiver, je mehr Vorteile gegenüber Nachteilen sie bereits zu Reha‐Beginn
wahrnahmen bzw. je höher ihr BMI zu T1 war.
Tabelle 36. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Sportaktivität zu T5.
B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr
Konstante ‐263,0 794,4 ‐1.826,5 1.300,6 ,741
Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität
494,3 146,1 206,8 781,7 <,001 ,033 ,030
Body Mass Index (BMI) 62,4 26,7 9,9 114,9 ,020 ,018 ,045
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
Sportbezogene Selbstwirksamkeit
In Tabelle 37 (S. 94) sind die analysierten Einflussfaktoren der sportbezogenen Selbstwirksamkeit zu
T5 zusammengefasst. Die sportbezogene Selbstwirksamkeit 12 Monate nach Reha‐Ende konnte
durch die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität und das Ausmaß der Depressivität zu
Reha‐Beginn, die Angabe einer Operation am Bewegungsapparat in den letzten 12 Monaten vor T1
sowie durch die Diagnose und die Teilnahme an bewegungsbezogenen Nachsorgeangeboten nach
der Reha vorhergesagt werden. Teilnehmer waren umso zuversichtlicher bzgl. der Fortführung ihrer
sportlichen Aktivitäten, 1) je mehr Vorteile und weniger Nachteile sie in sportlicher Aktivität sahen,
2) wenn sie nach der Rehabilitation an bewegungsbezogenen Nachsorgemaßnahmen teilgenommen
hatten, 3) je geringere Werte der Depressivität sie zu T1 aufwiesen, 4) wenn sie sich im Jahr vor der
Rehabilitation einer Operation am Bewegungsapparat unterzogen hatten oder 5) wenn sie der
Diagnosegruppe der Spondyloarthritiden angehörten.
Tabelle 37. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die sportbezogene Selbstwirksamkeit zu T5.
SE… Standardfehler; 95%‐KI… 95%‐Konfidenzintervall; p… Signifikanzniveau; ∆R2… Änderungen in R² durch
Aufnahme der Einflussvariablen in das Modell; R²korr… korrigiertes R² (Anteil der Varianzaufklärung).
KAKo‐Abschlussbericht 95
Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität
Die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität 12 Monate nach Reha‐Ende wurde durch die
sportbezogene Selbstwirksamkeit, die Funktionskapazität und das Ausmaß der sportlichen
Aktivitäten zu Reha‐Beginn sowie durch das Geschlecht der Teilnehmer vorhergesagt: Je
zuversichtlicher die Studienteilnehmer zu T1 waren, ihre körperlichen Aktivitäten auch angesichts
von Hindernissen fortzuführen, desto positiver ausgeprägt war ihre Entscheidungsbalance ein Jahr
nach Reha‐Ende. Frauen sahen mehr Vorteile gegenüber Nachteilen sportlicher Aktivitäten zu T5. Je
besser die alltagsbezogene Funktionskapazität und je höher der Energieverbrauch durch
Sportaktivitäten (in kcal/Woche) zu T1, desto positiver fiel das Verhältnis wahrgenommener Vorteile
gegenüber Nachteilen körperlicher Aktivität zu T5 aus. Tabelle 38 (S. 95) stellt die Prädiktoren
zusammenfassend dar.
Tabelle 38. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren (vorwärts) zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die Entscheidungsbalance bzgl. körperlicher Aktivität zu T5.
Konfidenzintervall; p… Signifikanz‐Niveau; T1… Reha‐Beginn; R²N… Nagelkerkes R² (Maß der
Varianzaufklärung).
Direkte Krankheitskosten
Die Prüfung potentieller Einflussfaktoren mittels multipler linearer Regression mit
vorwärtsgerichtetem schrittweisen Einschlussverfahren belegt den prädiktiven Wert der Angabe
eines Behinderungsgrades zu T1 (B=9.269; SE=2.648; 95 %‐KI [4.056‐14.482]) auf die direkten Kosten
zu T5. Demnach verursachten Teilnehmer mit Behinderungsrad zu Reha‐Beginn (GdB=1) ein Jahr
nach Reha‐Ende durchschnittlich ca. 9.300 € mehr direkte Kosten als Teilnehmer, die zu T1 keinen
Behinderungsgrad (GdB=0) angegeben hatten. Weitere Einflussfaktoren konnten durch die im
Rahmen dieser Studie erhobenen Probandenmerkmale nicht ermittelt werden. Selbst die direkten
Kosten zu T1 lieferten hier keinen Erkenntnisgewinn. Der ermittelte Prädiktor klärt nur
verschwindend geringe 3,8 % der Varianz der direkten Kosten zu T5 auf.
Indirekte Krankheitskosten
Die indirekten Kosten wurden auf potentielle Prädiktoren hin geprüft. Die indirekten Kosten 12
Monate nach Reha‐Ende konnten durch die Angabe von Operationen am Bewegungsapparat in den
12 Monaten vor Reha‐Beginn (0=nein/1=ja) vorhergesagt werden: Probanden, die in den letzten 12
Monaten vor Reha‐Beginn eine Operation am Bewegungsapparat angegeben hatten, wiesen zu T5
höhere indirekte Kosten auf als Teilnehmer ohne vorangegangene Operation. Zusätzlich wurden die
körperlichen Schmerzen zu T1 in das Vorhersagemodell der indirekten Kosten zu T5 aufgenommen.
Die statistischen Kennwerte der Einflussgrößen sind Tabelle 40 (S. 96) zu entnehmen. Diese beiden
Prädiktoren klärten nur 13,2 % der Varianz der indirekten Kosten zu T5 auf. Es scheint also weitere
Einflussfaktoren zu geben, die im Rahmen dieser Untersuchung keine Berücksichtigung fanden.
Tabelle 40. Multiple lineare Regression mit schrittweisem Einschlussverfahren zur Prüfung potentieller Einflussgrößen auf die indirekten Kosten zu T5 (KG=105, IG=110).
B SE 95%‐KI für B p ∆R2 R²korr
Konstante ‐810 1.915 ‐4.584 2.964 ,673
Operation am Bewegungsapparat in den letzten 12 Monaten (nein)
Vorläufiger Titel: Ein‐Jahres‐Verlauf nach intensivem Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining
inkl. systematischer Motivierung zu körperlicher Aktivität während der stationären
rheumatologischen Rehabilitation. (12‐Monats‐Ergebnisse der Studie)
Vorträge im Herbst 2011 (in chronologischer Reihenfolge):
Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Ist eine anhaltende Steigerung
der körperlichen Aktivität bei Rheumapatienten möglich? (Vortrag beim 39. Kongress der
Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie [DGRh] vom 31.08. bis 03.09.2011 in München)
Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Körperliche Aktivitäten ein Jahr
nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit einer intensivem Trainingsintervention
KAKo‐Abschlussbericht 123
inkl. systematischer Motivationsarbeit. (Vortrag beim Arbeitskreis „Konzepte der
Bewegungstherapie“ beim dvs‐Hochschultag vom 21.09. bis 23.09.2011 in Halle/Saale)
Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Ein‐Jahres‐Verlauf nach
stationärer Rehabilitation mit intensivem Kraft‐, Ausdauer‐ und Koordinationstraining (KAKo)
bei Patienten mit entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. (Vortrag auf der Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention [DGSMP], der Deutschen Gesellschaft
für Medizinische Soziologe [DGMS] in Zusammenarbeit mit dem MDK im Lande Bremen vom
21.09. bis 23.09.2011 in Bremen)
Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Körperliche Aktivitäten 12
Monate nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit intensivem Training und
Motivationsarbeit. (Vortrag beim Symposium der AG Bewegungstherapie in der Deutschen
Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften [DGRW] und der dvs‐Kommission "Gesundheit"
im Rahmen des 42. Deutschen Sportärztekongresses am 06.10.2011 in Frankfurt am Main)
Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Körperliche Aktivitäten 12
Monate nach stationärer rheumatologischer Rehabilitation mit intensivem Training und
systematischer Motivationsarbeit. (Vortrag beim Deutschen Kongress für Orthopädie und
Unfallchirurgie [DKOU] vom 25. bis 28.10.2010 in Berlin)
Mattukat, K., Rennert, D., Ehlebracht‐König, I., Kluge, K. & Mau, W.: Effects of Motivation and
Training in Inflammatory Rheumatic Diseases. One‐year follow‐up after intensive strength,
endurance and coordination training combined with systematic motivation in rheumatologic
rehabilitation. (Vortrag beim 7th EFSMA‐European Federation of Sports Medicine Associations
Congress and the 3rd Central European Congress of Physical Medicine and Rehabilitation vom
26.10. bis 29.10.2011 in Salzburg)
6.4.4 Angegliederte wissenschaftliche Arbeiten
Bachelorarbeiten:
Wilke, Tanja (2010). Das Transtheoretische Modell am Beispiel der sportlichen Aktivität bei
entzündlich‐rheumatischen Erkrankungen. Bachelorarbeit im Rahmen eines Bachelor
Psychologie Studiums (180 LP) am Institut für Psychologie, Martin‐Luther‐Universität Halle‐
Wittenberg. (Erstgutachter: Prof. Dr. Peter Borkenau, Institut für Psychologie;
Zweitgutachterin: Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat, Institut für Rehabilitationsmedizin;
Gesamtbenotung: 1.5)
Master‐ und Diplomarbeiten:
keine
Doktorarbeiten:
Mattukat, Kerstin (in progress). Motivation zu Sport und Bewegungsverhalten bei Patienten mit
entzündlichen Gelenk‐ und Wirbelsäulenerkrankungen. Dissertation zur Erlangung des Grades
eines Doktors der medizinischen Wissenschaften an der Medizinischen Fakultät der Martin‐
Luther‐Universität Halle‐Wittenberg. (Betreuer/Erstgutachter: Prof. Dr. Wilfried Mau, Institut
für Rehabilitationsmedizin)
Habilitationsarbeiten:
keine
KAKo‐Abschlussbericht 124
6.4.5 Möglichkeiten des Praxistransfers
Anhand des KAKo‐Manuals können sich interessierte stationäre und teilstationäre
Rehabilitationskliniken mit der Zielgruppe entzündlich‐rheumatischer Erkrankungen schnell über die
Inhalte des KAKo‐Trainings informieren und dieses teilweise oder als Gesamtpaket in ihrer
Klinikroutine umsetzen. Zu beachten sind hierbei die im Manual ausgewiesenen Ein‐ und
Ausschlusskriterien der Kursteilnehmer sowie die qualitativen Voraussetzungen eines
einzusetzenden Kursleiters. Hilfreich für die Integration der intensiven Trainingseinheiten kann eine
Splittung der KAKo‐Elemente sein, da sich 30‐ oder 60‐minütige Einheiten erfahrungsgemäß besser
im Klinikalltag umsetzen lassen als 90‐minütige Trainingseinheiten. Eine prinzipiell einfache und
unkomplizierte Umsetzung der Trainings‐ und Motivationselemente ist durch die einfache Gestaltung
der Einheiten gegeben, die ausschließlich eine Grundausstattung (Raum, Material etc.) erfordert, die
in jeder Rehabilitationsklinik gegeben ist.
Neben dem Angebot des KAKo‐Trainings im Rahmen eines (teil‐)stationären Klinikaufenthaltes ist die
Umsetzung des intensiven Trainings als Nachsorgeleistung für die Indikation der entzündlich‐
rheumatischen Erkrankungen denkbar. Hier könnten Interventionsinstrumente, wie die
Trainingsvereinbarung oder der Bewegungsplaner, noch zielgerichteter und kontrollierter angewandt
werden, um die Eigeninitiative und Eigenaktivität der Patienten zu stärken und langfristig
aufrechtzuerhalten. Eine verstärkte Einbindung der betreuenden Haus‐ und Fachärzte ist u. a. über
die Nutzung eines vorformulierten Anschreibens möglich.
Von hoher Umsetzungsrelevanz ist die bereits seit längerem laufende intensive Diskussion der
Projektwissenschaftlerinnen und ‐wissenschaftler mit führenden Vertretern der Deutschen
Rheuma‐Liga e. V. auf Landes‐ und Bundesebene. Hier wurde die Studie mit großem Interesse u. a.
im Hinblick auf die Weiterentwicklung bewegungsbezogener Nachsorgeangebote des mit über
260.000 Mitgliedern größten deutschen Selbsthilfeverbands im Gesundheitsbereich verfolgt. Damit
leistet die Arbeitsgruppe vielfältige Beiträge zur neuen bundesweiten Zweijahreskampagne der
Deutschen Rheuma‐Liga unter dem Motto „Aktiv gegen Rheumaschmerz“, die mit dem diesjährigen
Welt‐Rheuma‐Tag am 12. Oktober 2011 startet. Sie informiert u. a. über Bewegungsangebote und
Schmerzbewältigung bei rheumatischen Erkrankungen und wird von Rheumatologen, Orthopäden,
niedergelassenen Ärzten und Kliniken unterstützt.
6.5 Zusammenfassung und Ausblick
Der positive Verlauf nach konventioneller rheumatologischer Rehabilitation zeigt sich durch stabile
gruppenübergreifende Verbesserungen in gesundheitsbezogenen Merkmalen zu allen
Katamnesezeitpunkten gegenüber dem Ausgangszustand zu Reha‐Beginn. Die Interventionsgruppe
konnte sich im Reha‐Verlauf hinsichtlich motivationaler Merkmale gegenüber der KG stärker
verbessern. Der partizipative Ansatz der Intervention mit intensiven Trainingselementen und
systematischer Motivationsarbeit zeigte neben diesen kurzfristigen Effekten, die im Ein‐Jahres‐
Verlauf nicht mehr repliziert werden konnten, auch langfristige Erfolge: Die Daten der 12‐Monats‐
Katamnese zeigen stärkere Verbesserungen der Interventionsgruppe hinsichtlich vermehrter
eigenständiger körperlicher Alltagsaktivität der Teilnehmer. Die Interventionsinstrumente wurden
von den Probanden gut angenommen und insbesondere von den aktiven Teilnehmern kontinuierlich
weiterverwendet. Darüber hinaus zeigten sich 12 Monate nach Reha‐Ende in der
Interventionsgruppe geringere indirekte Kosten durch Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie befristete und
unbefristete Erwerbsminderungsrenten, die vor dem Hintergrund möglicher Selektionseffekte
diskutiert werden müssen und Gegenstand zukünftiger Analysen sein werden. Die Intervention stellt
KAKo‐Abschlussbericht 125
nach den derzeit möglichen Schätzungen eine attraktive Möglichkeit der langfristigen
Kostenreduzierung gegenüber der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation dar. Darüber
hinaus liefert die Untersuchung Hinweise auf differenzielle Effekte verschiedener Subgruppen vor
allem nach Alter und Geschlecht, die bei der zukünftigen Gestaltung der Angebote zu berücksichtigen
sind.
Die Erkenntnisse und Erfahrungen des KAKo‐Projektes flossen in die Konzeption eines
Anschlussprojekts im Rahmen der zweiten Förderphase im Förderschwerpunkt „Chronische
Krankheiten und Patientenorientierung“ mit dem Titel „Gestufte bewegungsorientierte
Rehabilitation und Nachsorge bei Patienten mit entzündlichen und nicht‐entzündlichen
Erkrankungen des Bewegungssystems (boRN)“. Innovationen gegenüber dem KAKo‐Projekt bestehen
in folgenden Aspekten des boRN‐Projektes:
Indikationserweiterung durch zusätzlichen Einschluss von RS‐Patienten (ICD‐10: M51‐M54),
verbesserte Zugangssteuerung der Patienten durch ein Screening der körperlichen
Leistungsfähigkeit der Patienten zu Reha‐Beginn mit anschließender Zuweisung der
Patienten zu einer von zwei leistungsgestuften Trainingsgruppen,
verlängerte und intensivierte Nachbetreuung der Rehabilitanden durch einen
Nachsorgebeauftragten sowohl während der Rehabilitation in der Klinik vor Ort als auch
während sechs Monate nach Reha‐Ende mittels regelmäßiger Nachsorgeimpulse vorrangig
über neue Medien (SMS/E‐Mail).
Das boRN‐Projekt zielt mit der Öffnung der Intervention für weitere Indikationen und für weniger
leistungsfähige Patienten sowie mit der intensivierten Nachsorgephase auf eine Steigerung und
erhöhte Nachhaltigkeit der bereits erzielten positiven Reha‐Ergebnisse. Mit der Nutzung neuer
Medien in der Nachbetreuungsphase sollen insbesondere geeignete Methoden zur verlängerten
kostengünstigen Nachbetreuung von chronisch kranken Rehabilitanden erprobt werden.
KAKo‐Abschlussbericht 126
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KAKo‐Abschlussbericht 134
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KAKo‐Abschlussbericht 135
Anhang 1
Tabelle 43. Wissenschaftliche Mitarbeiter in der KAKo‐Studie.
Zeitraum und Umfang der Beschäftigung Wissenschaftliche(r) Mitarbeiter(in)
01.01.2008 – 14.05.2008 (40 h/Woche)
15.05.2008 – 31.03.2010 (20 h/Woche)
Dr. rer. medic. Larissa Beck
15.09.2008 – 24.11.2009 (20 h/Woche)
25.11.2009 – 16.06.2010 (Elternzeit)
17.06.2010 – 31.10.2010 (20 h/Woche)
01.11.2010 – 31.12.2010 (30 h/Woche)
01.01.2011 – 31.03.2011 (10 h/Woche)
Dipl.‐Psych. Kerstin Mattukat
25.11.2009 – 16.06.2010 (20 h/Woche) Dr. med. Heike Schmidt (Elternzeitvertretung)