DIABETISCHE RETINOPATHIE IM VERSORGUNGSALLTAG MARTIN K. SCHMID•AUGENKLINIK LUZERN
D I A B E T I S C H E R E T I N O PAT H I E I M V E R S O R G U N G S A L LTA G
M A R T I N K . S C H M I D • A U G E N K L I N I K L U Z E R N
© 03.2018 M.K. Schmid
28 jährige Pflegefachfrau 47 jähriger Informatiker
• Typ I Diabetes seit 9. Lebensjahr • zeitweise schwierig eingestellt • aktuells HbA1c = 6,8% • keine regelmässigen Augenkontrollen
• Typ II vor 18 Monaten entdeckt • bisher keine Augenkontrollen • aktuells HbA1c = ?%
© 03.2018 M.K. Schmid
A U G E N S C R E E N I N G B E I D I A B E T I K E R N
• 40 - 60 % der Diabetiker ohne Ophthalmologische Untersuchungen gemäss Guidelines1,2
• Mangelnde Kommunikation zwischen Grundversorgern, Endokrinologen und Ophthalmologen
1: National Committee for Quality Assurance. Improving quality and patient experience: the state of health care quality 2013. 2013:53 2: Paz SH, Varma R, Klein R, et al. Los Angeles Latino Eye Study Group. Noncompliance with vision care guidelines in Latinos with type 2 diabetes mellitus: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2006;113(8):1372-7
© 03.2018 M.K. Schmid
A U G E N S C R E E N I N G B E I D I A B E T I K E R N
• Screening kann Erblindung durch Diabetes um mehr als 50% vermindern3
• Kosteneffizient (100’000 $ pro QALY gelten als kosteneffizient)
• Typ I Diabetiker: ca. 1000 $ pro QALY1
• Typ II Diabetiker: ca. 3000 $ pro QALY2
1: Javitt JC, Aiello LP, Bassi LJ, et al. Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus. Savings associated with improved implementation of current guidelines. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 1991;98(10):1565-73 2: Javitt JC, Aiello LP. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 2):164-9 3: Crijns H, Casparie AF, Hendrikse F. Continuous computer simulation analysis of the cost-effectiveness of screening and treating diabetic retinopathy. Int J Technol Assess Health Care 1999;15(1):198-206
© 03.2018 M.K. Schmid
A U G E N S C R E E N I N G B E I D I A B E T I K E R N
D I A B E T E S T Y P E R S T E U N T E R S U C H U N G F O L L O W U P
T Y P I D I A B E T I K E R 5 Jahre nach Diagnose jährlich
T Y P I I D I A B E T I K E R bei Diagnosenstellung jährlich
S C H W A N G E R S C H A F T im 1. Trimenon ohne DRP alle 3 Monate mit DRP monatlich
0255075
100
5 10 15
8060
25
Jahre Typ I Diabetes1
%
ca. 30% bereits bei Diagnosenstellung mit DRP2
1: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):520-6 2: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):527-32
© 03.2018 M.K. Schmid
D I A B E T E S : FA K T E N Z U R D E M O G R A P H I E
• 500’000 Diabetiker in der Schweiz (∼ 6%)1
• davon 5 -10 % Typ I1
• ⅓ der Diabetiker unerkannt2
• 16% Zunahme der Prävalenz bis 20453
1: diabetes Schweiz 2: Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population: National Health And Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care 2006;29(6):1263-8 3: International Diabetes Federation: Diabetes Atlas 2017
© 03.2018 M.K. Schmid
0
17.5
35
52.5
70
Südo
stas
ien
Mitt
l. O
sten
N.A
frik
aA
frik
aW
estp
azifi
kN
orda
mer
ika
Süda
mer
ika
Euro
pa
Absolute Zunahme bis 2045
© 03.2018 M.K. Schmid
S C H W E L L E N L Ä N D E R
• Grosse Herausforderung, kleine Budgets
• Soziales Desaster für die Betroffenen
• Einsatz neuer Technologien
• China hat weltweit am meisten Diabetiker
© 03.2018 M.K. Schmid
Diabetische Retinopathie
MildMikroaneurysmen
Mässigvereinzelte Blutungen
Mikroaneurysmen Venous beading
Jährliche klin. Kontrollen
Schwer4-2-1 Regel
4 Quadranten mehr als 20 Mikroaneurysmen2 Quadranten Venous
beading1 Quadrant IRMA
6 bis 12 Monate klin. Kontrollen
Panretinaler Laser
1 bis 6 Monate Kontrollen
evtl. FluoOCT falls FV↓ Fluo, OCT
Diabetisches Maculaödem
TrockenVisus normal
biomikroskopisch unauffällig
Fraglich feuchtVisus ↓
Retinaverdickung innerhalb der Gefässbögen,
unklar
Jährliche klin. Kontrollen
feuchtKlinisch signifikantes
Maculaödem
6 bis 12 Monate Kontrollen
antiVEGF + evtl. Laser
1 bis 6 Monate Kontrollen
OCT, evtl. Fluo Fluo, OCT
K L A S S I F I Z I E R U N G U N D T H E R A P I E
© 03.2018 M.K. Schmid
P P V
• bei zu später oder keiner (Laser)Behandlung
• Glaskörperblutung
• Traktive Amotio
• ev. bei Maculaödem mit vitreofovealer Interfaceproblematik
© 03.2018 M.K. Schmid
A LT E R N AT I V E N B E I D E R B E H A N D L U N G D E S M A C U L A O E D E M S
12
3
10 Letters
3-6 Letters 0-2 Letters
© 03.2018 M.K. Schmid
B E H A N D L U N G S K O S T E N D M E
• Totale monatliche Kosten bei DME unter antiVEGF Therapie:2412.- CHF
• Rein ophthalmologische Kosten:1284.- CHF
47% 53%
Ophtha übrige
© 03.2018 M.K. Schmid
N AV I G I E R T E R L A S E R
• Multimodale Bildgebung
• Fokale Koagulation
• Übertragung auf Gerät
© 03.2018 M.K. Schmid
N AV I G I E R T E R L A S E R
• antiVEGF + navigiererter Laser
• CAVNAV - STUDIE
• TREX-DME
+
© 03.2018 M.K. Schmid
P R O T O C O L S S T U D I E
• Anstelle Panretinaler Lasercoagulation antiVEGF
• mit antiVEGF besserer Outcome bzgl.
• Visus +2.8 Letters vs. + 0.2 Letters
• bzgl. Gesichtsfeld, Vitrektomierate und Maculaödem besser als Laser
• Umstritten
© 03.2018 M.K. Schmid
O C TA
• OCT Angiographie
• Kapillare Nonperfusion
• Neovascularisationen
• nicht aber Leckage
• non Invasiv
© 03.2018 M.K. Schmid
Z U K U N F T D E E P L E A R N I N G
• Nicht „intelligent“
• aber sehr fleissig und lernfähig
• bereits kommerziell erhältlich
© 03.2018 M.K. Schmid
Z U K U N F T D E E P L E A R N I N G
• Geräte liefern Diagnosen, nicht nur Bilder
• Grosse Auswirkung auf den Versorgungsalltag
• Chancen nutzen
© 03.2018 M.K. Schmid
28 jährige Pflegefachfrau 47 jähriger Informatiker
• Typ I Diabetes seit 9. Lebensjahr • zeitweise schwierig eingestellt • aktuells HbA1c = 6,8% • keine regelmässigen Augenkontrollen
• Typ II vor 18 Monaten entdeckt • bisher keine Augenkontrollen • aktuells HbA1c = ?%
© 03.2018 M.K. Schmid
A K T I V I TÄT E N S V R G
• Arbeitsgruppe zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Ophthalmologen und Grundversorgern / Endokrinologen
• Corina Lang, Theo Signer & Sami Hayek
• Erarbeitung von Tools und öffnen von Kommunikationswegen
© 03.2018 M.K. Schmid
TA K E H O M E M E S S A G E
• Screening von Diabetikern und gute Kommunikation mit Grundversorgern / Endokrinologen verhütet Erblindung
• Gut etablierte Klassifizierung und Therapieoptionen
• Ophthalmologen gefordert durch Deep Learning
© 03.2018 M.K. Schmid
Vielen Dank