1 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanal yse MTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrø nn 03.05.1995 Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforin g) i 9 5/8” foringsrør Hensikten er å tette hull i 9 5/8” fôringsrør samt for å styrke integriteten på store deler av røret. Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P- 31 A bores 26.11.1994 Trykktester 18 5/8" csg. sko, 78 bar (iht. Daglig borerapport) 40 bar (iht. Final Well Report) 14.12.1994 Trykktester 13 3/8" csg. sko, Leak off ved ekvivalent slamvekt på 1.69 s.g. (tilsvarer 186 bar). Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres Påfølgende fiske- og utfresings operasjon medfører omfattende foringsrørslitasje på undersiden i 9 5/8” fôringsrør. Under opprensking etter utfresing ble det spylt 2-3 hull (ref. USIT/CBL logg) i 9 5/8” foringsrør med høytrykk-vaskeverktøy (1561 mMD). Borestreng setter seg fast under sementering av 5 ½” liner Trykk tester 9 5/8” foringsrør med scab-liner til 255 bar. Brønnen er opprinnelig komplettert som en produksjonsbrønn men brukes fra 1996 til WA (vann/gass injektor) og fortrinnsvis som ren gassinjektor Planlegging av brønnoverhaling Gjennomføring av plan Bunn på scab liner er 3071 m MD Topp: 493 m MD
28
Embed
Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn
Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn. 03.05.1995 Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør. Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P-31 A bores. Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres. Borestreng setter seg fast under - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn
Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn
03.05.1995Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør
03.05.1995Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør
Hensikten er å tette hull
i 9 5/8” fôringsrør samt for å styrke integriteten på store deler av
røret.
Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P-31 A bores
Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P-31 A bores
26.11.1994Trykktester 18 5/8" csg. sko,
78 bar (iht. Daglig borerapport)40 bar (iht. Final Well Report)
14.12.1994Trykktester 13 3/8" csg.
sko, Leak off ved ekvivalent slamvekt på 1.69 s.g.
(tilsvarer 186 bar).
Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres
Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres
Påfølgendefiske- og utfresings operasjon medfører
omfattende foringsrørslitasje på undersiden i 9 5/8”
fôringsrør.
Under opprensking etter utfresing
ble det spylt 2-3 hull (ref. USIT/CBL logg) i 9 5/8” foringsrør med
høytrykk-vaskeverktøy (1561 mMD).
Borestreng setter seg fast under sementering av 5 ½”
liner
Trykk tester 9 5/8” foringsrør med scab-liner
til 255 bar.
Brønnen er opprinnelig komplettert
som en produksjonsbrønn men brukes fra 1996 til WAG
(vann/gass injektor) og fortrinnsvis som ren
gassinjektor
Planlegging av brønnoverhaling
Planlegging av brønnoverhaling
Gjennomføring av planGjennomføring av plan
Bunn på scab liner er
3071 m MDTopp: 493 m MD
2
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
1.Januar 2003:Statoil overtar operatøransvar på Snorre
1.Januar 2003:Statoil overtar operatøransvar på Snorre
Januar 2000-2002:NH haroperatøransvaret etter Saga.
Januar 2000-2002:NH haroperatøransvaret etter Saga.
Brønnen skulle testes til 255 bar men
svikter ved 194 bar. Trykket stabiliserer seg ved 94 bar.
Det konkluderes med ”casing burst”, dvs. svikt
i foringsrør. Lekkasjepunkt og videre årsak analyseres
ikke.
Des 2003Trykktesting av P-31A. Brønnen stenges inn etter trykktest.
Des 2003Trykktesting av P-31A. Brønnen stenges inn etter trykktest.
Reservoartrykketer 325 bar
Arbeid med undergrunns aktiviteter på Snorre organiseres
i en multidisiplin RESU-enhet.
Juni 2001”Null hull”-kampanje
Juni 2001”Null hull”-kampanje
Det målesomfattende korrosjon
i 5 ½” produksjonsrør og lekkasje mellom produksjonsrør
og -ringrom. Det settes en 4” -straddle i nedre del av
5 ½” produksjonsrøret. Hensikten er å styrke
integriteten.
Med bakgrunn i trykktesten er brønnen ikke spesifisert for trykk høyere
enn 94 bar.
3
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Våren 2004:Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / ”Slot Recovery” for 34/7-P-31A
Våren 2004:Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / ”Slot Recovery” for 34/7-P-31A
Prosjekt etableres forplanlegging av arbeidmed P-31A (Budsjett foreligger)
Prosjekt etableres forplanlegging av arbeidmed P-31A (Budsjett foreligger)
er ansvarlig for innkalling tilPeer assist møte ved arbeid
på komplekse brønner.
Nytt:Kvalitetssikring
mangler: Ledelsen involverer seg ikke i gjennomføringav kollegagjennomgang
9 Manglende involvering /engasjement fra ledelsenMangelfull planlegging
9
WR0442 krever innkalling og gjennomføring av
Peer Assist med risikovurdering ved arbeid med ny og ukjent oppgave, kompleks brønn,
med div.skader)
9
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
15.11.2004Slot recovery programanbefales av boreoperasjonsleder
15.11.2004Slot recovery programanbefales av boreoperasjonsleder
16.11.2004Slot recovery progamgodkjennes avRESU leder SNA
16.11.2004Slot recovery progamgodkjennes avRESU leder SNA
Normalt:Mangler ved planens dokumentasjon
og mangelfull barrierestatusavdekkes under kontroll, verifisering og
godkjenning av brønnprogram.
Nytt:Brønnprogram godkjennes
med mangler.
15-16.11.04Slot recovery program verifiseres av LBI (ledendebore & brønn ingeniør)
15-16.11.04Slot recovery program verifiseres av LBI (ledendebore & brønn ingeniør)
Ledende Bore- og brønningeniør verifisererslot recovery program uten å avdekke
brønnbarrieresvikt og mangel på etterlevelse
av prosedyrer
Boreoperasjons-leder anbefaler slot recovery
program uten å avdekke brønnbarriere- svikt og mangel på etterlevelse
av prosedyrer
RESU leder SNA godkjennerslisse-
gjenvinningsprogrammetpå grunnlag av signatur fra LBI og boreoperasjonsleder
jf utsagn i intervju
I følge WR0442 skal LBI
kontrollere programmet
I følge WR 0442 skal boreoperasjonsleder verifisere
programmet
Nytt: Prosedyre WR0442 stiller krav om kontroll
verifisering og godkjenning, og er ikke i samsvar
med signaturside
Normalt: Signaturside i
program i samsvar med styrende dok.
10
11
10Mangelfulle godkjenningsrutiner
11: Avvik fra prosedyre: Signaturside ikke i henhold til styrende dokumentasjon
Prosedyren mangler beskrivelse av krav til: kontroll, verifikasjon etc..
Ikke samsvar mellomprogrammets og prosedyrenes
bruk av begreper.
I følge WD 0609(Beste praksis dokument) skal boreoperasjonsleder anbefale
programmet
10
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Dette er et infomøte.Programmet presenteres
ved hjelp av en powerpoint-presentasjon
16.11.2004Utreisemøte for bore- ledelse dag.
16.11.2004Utreisemøte for bore- ledelse dag.
16.11.2004Rig skiddes til P-31 A
16.11.2004Rig skiddes til P-31 A
19.11.2004Oppstart for slissegjen-vinningP-31A
19.11.2004Oppstart for slissegjen-vinningP-31A
19.11.04 (KL 08:30 – 09:15)
BOP installeres
Tilstede: Bore operasjonsleder,
programingeniør, boreleder dag
boreoperasjonssjef,boresjef dag, borer
og assisterende borer.
19.11.2004PlanlagtRisiko gjennomgangkanselleres
19.11.2004PlanlagtRisiko gjennomgangkanselleres
12:Manglende risikoanalyse for hele brønnprogrammet.
Normalt:Totalrisiko
gjennomgang
Nytt:Ingen risiko- gjennomgang
12
Presentasjonsformen innbyr ikke til kommentarer
og tilbakemelding
Operasjon påbrønn P-32 avsluttes
tidligere enn planlagt
Tidligavslutning av
operasjon på brønn P-32 kan ha ført til
hastverk
11
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
21.11.2004 Kl. 02:48 Hendelse RUH 28 3229
21.11.2004 Kl. 02:48 Hendelse RUH 28 3229
Normalt:Krav om gransking av gjentakende
hendelser
Nytt:Ingen
gjennomgang av tidligere hendelser
Hendelsen klassifiseres som rød av
plattformledelsen. Ledelsen på land utfordrer klassifiseringen av hendelsen, og
den nedgraderes til gul. Gransking gjennomføres likevel som for rød
hendelse. Statoils granskings-rapport klassifiserer igjen
til rød.
Ptil varsles i hht rutine
13:Manglende erfaringsoverføring etter tidligere hendelser og tilløp Prosedyre ikke fulgt Forbedringspunkt:Land ledelsens utfordring på klassifisering av hendelser, kan gi uheldige utslag.
Utilsiktet utstrømning av
gass/diesel
Siden september 2003 er det i tillegg rapportert 4 alvorlige hendelser
på Snorre A
13
Når rapporten ferdigstilles30.11.2004 innholder den flere
tilsvarende barrierebrudd som etter denne gassutblåsningen
28.11..2004
Statoils har bonus ordning for linjeledelsen som bl a.
påvirkes av antall alvorige hendelser
12
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
21.11.2004 19:00Punkterer 2 7/8” halerør
21.11.2004 19:00Punkterer 2 7/8” halerør
23.11.2004E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder
23.11.2004E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder
Normalt:Minst to uavhengige
testede brønn-barrierer
Nytt:Kun en.testet brønn-
barriere
Utførelse i hht program. Åpner for
reservoartrykk/kontakt med hydrokarbonførende
lag.
Normalt:Avviks-
behandling i linjen
Nytt:Ingen saksb. i
hht prosedyre for dispensasjon/avvik
Normalt:Klar prosedyrer
Nytt:Uklar prosedyrer
WR 436 kap 4.1.1
14:Brudd på krav til brønnbarrierer 15:Potensiell risiko ikke vurdert av utførende personell
1416
17
21.11.2004 19:30Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk.
21.11.2004 19:30Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk.
Normalt:Offshore personell
kan stoppeoperasjoner
Nytt:Operasjonen
stoppes ikke somfølge av mangelfull
barrierestatus15
Svar i e-post av 23.11 fra programing til boreleder: ”Slik jeg tolker det
slipper vi dette (unntakssøknad) så lenge vi trekker en liner som ikke er ute i åpent hull.” Han henviser til
prosedyre WR 0436 kap 4.1.1
Ingen aksjon fra boreoperasjonsleder som
er kopiert på e-post,
16 Avvik håndteres ikke i henhold til styrende dokument Manglende forståelse for rutiner og prosedyrer 17Mangelfull/uklar prosedyre
Aktiviteten med kjøring av liner ut av brønn og med
åpning til hydrokarbonførende lag, dette eren situasjon som krever en
grundigere behandling.
Boreleder natt etterspør i e-post om det kreves unntak for
uttrekking av 7 5/8” scab-liner uten BOP rams (kutte /holde funksjon)
Det er tidligere gitt midlertidig unntak. (aug. 2004) Ref. synergi
nr 36064 som gjaldt kjøring av linerinn i brønn P26
23.-24.11.2004 Kutter og trekker produksjonsrør
23.-24.11.2004 Kutter og trekker produksjonsrør
I intervjuene sier de involverte ingeniører at barrieresituasjonen
i operasjonen ble oppfattet som om det var en boreoperasjon
i åpent hull
Foringsrør erikke spesifisert for trykk
høyere enn 94 bar.
13
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
I dette møtet justeres planen. En velger å
punktere hull (på 502m) før man kutter og trekker.
Hensikten var å utjevne for ev. gass og trykk bak
scab-liner
24.11.2004Utreisemøte for boreledelse natt.
24.11.2004Utreisemøte for boreledelse natt.
24.11.2004En del operasjonelleproblemer under trekking av produksjonsrør
24.11.2004En del operasjonelleproblemer under trekking av produksjonsrør
Tilstede: Boreoperasjonsleder
programingeniør, boreleder natt, operasjonssjef,
borer og assisterende borer natt.
Møtet ble gjennomført etter
godkjenning av programmet, pga. at det var vanskelig å få
HK til å delta
Produksjonsrør ikke fullstendig kuttet, trekkes med 4”straddle innvendig
Statoil Boreleder natt
og Odfjell boresjef natt er på sin første tur på
SNA
24.11.2004Møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra HK ( p.t. ledende brønningeniør TO RESU- org.)
24.11.2004Møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra HK ( p.t. ledende brønningeniør TO RESU- org.)
14
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
HAZOP 1: Drop av produksjonsrør
m/ straddleHAZOP 2:
Punktering og kutt/ trekkav scab-liner
25.11.2004To HAZOPer produseres på land
25.11.2004To HAZOPer produseres på land
25.11.2004Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK
25.11.2004Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK
26.11.2004 01:30 – 17:30Kjører inn med WL,installerer shooting nipple. Får problemer vedtrykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil .
26.11.2004 01:30 – 17:30Kjører inn med WL,installerer shooting nipple. Får problemer vedtrykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil .
Normalt:HAZOP
godkjennes avRESU-leder
Nytt:HAZOP 2 mangler
godkjenning
Diskusjon /verifikasjon av endring
foreslått 24.11.04.(Punktering før kutting
og trekking av scab-liner)
Normalt:Resultat av HAZOP
gjøres kjent forpersonal offshore
Nytt:HAZOPer ikkekjent offshore
25.11.2004Skrur løs del av produksjonsrør med straddle ogdropper dette ned i brønnen
25.11.2004Skrur løs del av produksjonsrør med straddle ogdropper dette ned i brønnen
Offshorepersonell er ikke involvert i gjennomføring av
HAZOP
18
19
18: Prosedyrer ikke fulgt/godkjenning av risikoanalyse (HAZOP) mangler
19: Mangelfull overlevering/kommunikasjon
20: Potensiell risiko og konsekvens av endring ikke korrekt vurdert.
Detaljplan for dette utarbeides
offshore
Nytt:Ingen innvendinger
framkommer
Normalt:Innvendinger vedrørende barrierstatus/
risiko-vurderinger
20
Årsak til manglende godkjenning på HAZOP 2
er ikke kjent
HAZOP 1 og 2 er ikke dekkende for en
totalvurdering av operasjonen
15
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Endringer besluttet 24.11.04
Utføres
27.11.2004 00:30 –22:45Punktering, kutting og trekking scab-liner
27.11.2004 00:30 –22:45Punktering, kutting og trekking scab-liner
27.11.2004 21:15 – 22:45Swabber ca. 2 m3 i 2. og 3. stand.
27.11.2004 21:15 – 22:45Swabber ca. 2 m3 i 2. og 3. stand.
Nytt:Sekundær-
barriere ikke i forhold til forventet trykk i en
brønnkontroll- situasjon
Normalt:Sekundær barrierer
i forhold til forventet
trykk
Åpning til hull i 9 5/8” foringsrør
22:Mangelfulle brønnbarrierer Barrierestatus ikke kjent
22
Risiko i fm å ta scab-liner
gjennom BOP fjernes fra detaljplan som er utarbeidet
av boreleder og boresjef.
Dette eret resultat
av mangelfull involvering av relevant
personell etter henvendelse i
e-post den 23.11.04
26.11.04Endret detaljplan offshore.
26.11.04Endret detaljplan offshore.
Nytt:Neglisjerer
risiko ved å tarisikomoment
ut av detaljplan
Normalt:Risiko framgår
av plan
21
21:Avgjørelse på sviktende grunnlagPotensiell risiko ikke vurdert
Boreoperasjonsleder er kopiert på e-post men
involverer seg ikke i avgjørelsen
Observerer stabil brønn før
trekking
Trekkerscab-liner sakte og
observerer jevnlig.
16
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
00:00 – 02:15Trekker ca. en single (ett borerør) fortsetter å swabbe. Stopperopp og diskuterer situasjonen.
00:00 – 02:15Trekker ca. en single (ett borerør) fortsetter å swabbe. Stopperopp og diskuterer situasjonen.
23:Mangelfull forberedelse av brønnkontrollutstyr
24:Mangelfulle brønnbarrierer (kompenserende tiltak ikke etablert)
Nytt:Ingen risikovurdering og spesifikk prosedyre med
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
07:00 – 07:15Handover fra natt til dagskift
07:00 – 07:15Handover fra natt til dagskift
08:00 – 09:45Fortsetter å trekke scab-liner 2,6 m3 swabbing.10:30 - 12:30Sirkulerer og taper til sammen ca. 31 m3 mud. Flowchecker, fortsetterå tape mud. Observerer stabil brønn etter 1.5 timer15:00 – 15:30Fortsetter å trekke scab-liner, 1.35 m3 swabbing
08:00 – 09:45Fortsetter å trekke scab-liner 2,6 m3 swabbing.10:30 - 12:30Sirkulerer og taper til sammen ca. 31 m3 mud. Flowchecker, fortsetterå tape mud. Observerer stabil brønn etter 1.5 timer15:00 – 15:30Fortsetter å trekke scab-liner, 1.35 m3 swabbing
15:30 – 20:00 Observererinnstrømning og stenger ringrom- sikringsventil på BOP
15:30 – 20:00 Observererinnstrømning og stenger ringrom- sikringsventil på BOP
Observerer kraftig trykkøkning fra
14 til ca. 130 bar.
Åpner for å pumpe slam/
kompensere for tap.Totalt tap 25 m3
mud
Observerer brønn og taper ytterligere
13 m3 mud
Nytt:Problemene fører
ikke til stans, operasjon fortsetter
Normalt:Ny gjennomgang av
barrierer/gjenvinning avkontroll etter tap av primærbarriere
25
Svekkelse av primærbarrieren
under operasjon
Minimal klaring mellom 7 5/8” scab-liner
og 9 5/8” foringsrør gir større swabbe effekt
Blanding av brine og mud førte til geleaktig masse ”gelling”, dette har Snorre A erfaring
med bl.a. fra P02
Utførende ledd Har problemer med å tolke
brønnen
25 Potensiell risiko ikke vurdert Mangelfull kontroll med barrieresituasjonenMangelfull erfaringsoverføring etter tidligere ”gelling”
18:00 Stenger på ny
ringromsikringsventil på BOP
Nytt:Drivrørventilventil ikketilgjengelig
Normalt:Drivrørventiltilgjengelig
26
Drivrørventil (kelly cock) ventil sperret av skjørt på
tårnboremaskin
26Brønnkontrollutstyr (drivrørventil) var ikke tilgjengelig
18
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Hovedkraft og vanninjeksjon
fortsetter
19:30Pga brønnsituasjoneniverksettes manuell PAS og generell alarm med mønstring av personell ombord (POB) = 216 personer
19:30Pga brønnsituasjoneniverksettes manuell PAS og generell alarm med mønstring av personell ombord (POB) = 216 personer
19:35-21:20 Gass på innretningen.
19:35-21:20 Gass på innretningen.
Prosessanlegget stenges ned
Helikopterog beredskaps-
båter varsles
20:38-20:45gass i W38-1 20-60%LEL
19:35 Gass i W38-1 (Boretårn
øvre mezzanindekk) 20-60%LEL19:42 -20:00 På samme sted
ble det målt over 60 % LEL
21:20-21:33 Gass i F11 og
P17/P18 under fakkel i 7. og 8. etg. 20-60%LEL
Varsling til HRS 19:40 og
til vaktsentral Forus 19:38
Ptil varsles av vakt i Statoil ca 19:15 blir bedt om å ta kontakt med innretninger for
mer info
To telefoner fra Ptil til innretningen
Lekkasje ihydraulikkslange til ringrom-
sikringsventil.
Forbedringspunkt:Rutiner hos beredskapsvakt i Statoil bør vurderes i fm at beredskapsvakt i Ptil blir bedt om å ta direkte kontakte med innretningen for ytterligere info.Arsak til problemer ifm kommunikasjon bør klargjøres Rutiner i Ptil i fm at telefonkontakt nr.2 bør vurderes
ca kl 19:00Tilgjengelig OBM ca 250m3
i ferd med å blande 40 m3 i tillegg
ca kl 19:00Tilgjengelig OBM ca 250m3
i ferd med å blande 40 m3 i tillegg
19:14 Gass i vann i Vigdis kompressorene.i W11.
19:14 Gass i vann i Vigdis kompressorene.i W11.
SKR operatørblokkerer derfor
gassdetektorene forå hindre utfall av
hovedkraft
Stoppet Tordis og Vigdis
produksjon
Antar at dette er pga
innvendig lekkasje i Vigdis
kompressor..
Etter reparasjon av hydraulikkslangeble trykket øket til 1500 psi og
gasslekkasjen stanset
Ptil og HSR har problemer med å få kontakt
med 2.linje Sandsli
19
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Kl 20:34 Det planlegges delvis evakuering av personell til Snorre B og Stena Donmed 2 helikopter
Kl 20:34 Det planlegges delvis evakuering av personell til Snorre B og Stena Donmed 2 helikopter
Værdata19:00-21:00:
Bølge 2,1-3.4m Vind N 11-15 knSikt god (10nm)Temp luft 7oC
Temp i sjø 6o C
27Mangelfull beredskap: Sen POB
Normalt:POB etter 25
minutter
Nytt:POB etter 72 minutter
28
19:43Brønn- dreping pågår.
19:43Brønn- dreping pågår.
20:00-21-00Trykk synker
i borestreng/ringromfra 130/80 bar til
10/4 bar
Kan ikkemontere kill stand,
eneste mulige tiltak er bullheading
Evakuering med helikopter vurderes av PLS/Piloter som sikkert pga
helikopterdekkets plassering/vind-retning i forhold til gass
på sjøen
Snorre A -ROV mannskap er blant
de evakuerte
Kl 20:42Har oversikt over POB
Kl 20:42Har oversikt over POB
Avlysning av planlagt øvelse kan ha ført til misforståelsemed påfølgende sen
mønstring
20:58-22:05 141 personer. evakueresPOB reduseres til 75 personer
20:58-22:05 141 personer. evakueresPOB reduseres til 75 personer
Beredskaps-personell er igjen i
livbåt 1.
i livbåt 1plages personell
noe av støy fra brann-pumpene
Bell 214 fra Statfjord B og Super Puma fra
Oseberg ble brukt til evakuering
Boreteknisk personell var opptatt med brønndreping/
stans av gasslekkasje i boretårn/øvre mezzanindekk
Normalt:Tidspunkt for
aksjoner og tiltakregistreres
Nytt:Mangelfull
registrering av tider
27
28 Mangelfull loggføring
20
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Ca kl 21:20Gass observeres under innretningen (koking i sjøen)Manuell NAS 2 iverksettes
Ca kl 21:20Gass observeres under innretningen (koking i sjøen)Manuell NAS 2 iverksettes
21:15 Manuell stoppvanninjeksjon
Indikasjon på svikt avsekundærbarrieren i brønnen
og bekreftelse på undergrunnsutblåsning med påfølgende svikt i
overliggende bergartslag
21:28 Lavt brannvannstrykk ringledning Sør,
Øst og Nord. I etterkant konstateres det atårsaken er gass i brann-
vannsinntaket
Det vurderes for 1. gang full
evakuering
21:27 3 ulike fellesalarmer fra 3 brannpumper
21:27Røykdeteksjon i ROV konteiner
Deteksjonen kommer som følge av at hovedkraften var nede
Hovedkraft stopper og nødkraft starter (mm) som følge av NAS 2
Hovedkraft stopper og nødkraft starter (mm) som følge av NAS 2
Forbedringsområde:Deteksjon i ROV kontainer bør angi korrekt årsak
Ventilasjon/overtrykk/undertrykk
stanset. To brannpumper og nødkraft startes
automatisk
21
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
ca 21:00Skjørter rundt tårnbore-maskin er demontert. Drivrørventil stenges
ca 21:00Skjørter rundt tårnbore-maskin er demontert. Drivrørventil stenges
Strekk i stagene følges
fra SKR det ble ikke observert endringer i løpet av hendelsen
Beredskaps-organisasjon ombord er oppmerksom påstabilitets- problematikk.
Beredskaps-organisasjon ombord er oppmerksom påstabilitets- problematikk.
21:25Boremodul drives nå av nødkraft
21:25Boremodul drives nå av nødkraft
Konsekvens av redusert krafttilførsel: Operasjon vanskeliggjøres bl.a heisespill,
rotasjon og mudpumpekraft redusert til 1/6-del. Dermed
hindres effektivtbrønnkontrollarbeid..
Luftinntakettil sementpumpene
snus slik at dette er klart til senere bruk
Full sementering vurderes men utelukkes pga at
luftinntaket for sementerings- pumpene er under
innretningen
22
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
21:50 Trykkavlastning
Vigdis
22:07 Trykkavlastning gasseksport SFA
Manuell trykkavlastning (fakling)
Manuell trykkavlastning (fakling)
22:00 Trykkavlastning for
deler av gasseksport SNBPga feil på havbunnsventilved SNB lot man gassen
stå i røret
22:17 Manuelltrykkavlastning Snorre A
22:44Vurderer oppstart av hovedstrøm
22:44Vurderer oppstart av hovedstrøm
Sistegassdeteksjon
på innretningen var 21:33 og ble lagt til grunn for at en igjen kunne ta opp
hovedkraft
Reduser kraft med nødstrøm
og derfor problemer med: -boreoperasjoner
-ventilasjon/overoppheting-overtrykk
22:10 Kill stand monteres
22:10 Kill stand monteres
22:10 Trykkavlastning
gasseksport.riser
21:48Evakueringen stoppes, for å sjekke om det er fare for gass 22:05 på helidekk
21:48Evakueringen stoppes, for å sjekke om det er fare for gass 22:05 på helidekk
22:46Normand Mjølne med
ROV ombord er i området. Inspeksjon av brønnrammen kan ikke utføres pga for kort
”navlestreng” med gass i sjøen /rundt innretningen
1.fase av evakuering avsluttet
141 personer evakuert
23
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Vinden dreier fra :N til: SSW det er vindstille rundt
midnatt
ca 22:50Personell (beredskapslag) ilivbåt 1 flyttes, til livbåt 4 (N/W)
ca 22:50Personell (beredskapslag) ilivbåt 1 flyttes, til livbåt 4 (N/W)
23:57Hovedkraft i utvalgte områder er i ferd med å komme opp
23:57Hovedkraft i utvalgte områder er i ferd med å komme opp
Luftinntak LQ snustil taket over LQ
Dette er 2. gang detvurderes full evakuering
PLS ønsker å ha helikopter klar for ev. hurtig
evakuering i fm. oppstart avhovedkraft
00:15 Scab-liner på borerør strippes (trykkes) inn i brønnen. BOP-rørventil stenges.
00:15 Scab-liner på borerør strippes (trykkes) inn i brønnen. BOP-rørventil stenges.
29.11.200429.11.2004
Mye gass i sjøen under livbåt 1
(S/W)
Beredskapsprsonell har har vært mønstret til livbåt fra kl 19:30. (3,5t) Presonell
dimmiteres i perioden for slik at de kan hente varmetepper etc.
God info til livbåtene på PA-
anlegg. Mindre støy i livbåt 4.
00:17Statoil ber om utvidet sikkerhetssone Radius = 2000mHøyde = 3000 fot
00:17Statoil ber om utvidet sikkerhetssone Radius = 2000mHøyde = 3000 fot
24
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Dettegjelder de helikopter
som brukes til shuttling av evakuert
personell mellominnretning
02:08Flyvernes flytid begynner å gå ut
02:08Flyvernes flytid begynner å gå ut
Sea King sto i beredskap for evakuering
i tillegg til de to som var i bruk
Bell 214 fra Statfjord B og Super Puma fra
Oseberg ble igjen brukt til evakuering
01:25 - 01:3075 ombord. PLS evakuerer 40 av disse
01:25 - 01:3075 ombord. PLS evakuerer 40 av disse
02:00 181 evakuert
35 igjen ombord.
Forskjellig tellemåte (hoder versus navn) ombord i forhold til 2.linje Sandsli gjør
at Sandsli opererer med 36personer om bord
Forbedringspunkt:1:Statoil bør se på kriteriene for å beholde beredskapslagene ombord i tilsvarende situasjonerI lys av ny policy om å ikke eksponere personell for unødvendig fare
Forbedringspunkt:Forbedret system for registrering av POB, bør vurderes
Innsatslag evakueres etter 6timer
i livbåt.
25
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
03:03Trykket stiger til 120 bar på ringrom- siden.
03:03Trykket stiger til 120 bar på ringrom- siden.
02:30-04:00Blander 80m3
ny OBM
02:30-04:00Blander 80m3
ny OBM
04:00-05:30Bullheader 80m3 nyblandet OBM
04:00-05:30Bullheader 80m3 nyblandet OBM
Får ikke ny mud om bord, fartøy
kan ikke losse pga gass rundt innretningen
Blandingstid på 2 timer for OBM var svært kort, vanligvis 8 til 12 timer. Kvaliteten
av slamsystemet kan ha vært mangelfull
Ingen kvalifiserte
brønnbarrierer
ca kl 02:00 - 04:00Tomt for opprinnelig
blandet OBM
04:00-09:15Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt 1.8
04:00-09:15Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt 1.8
05:30På nytt tomt
for OBM
Mellom 05:30 og 09:00 observeres
brønnen.
26
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Snorre A har Nitrogen ombord. men dette er ikke beregnet for slukking
og kjøling av fakkel
Fakkel slukket kl. 03:15
Fakkel slukket kl. 03:15
06:1135 bar i borestreng/ 40 bar i ringrom
06:1135 bar i borestreng/ 40 bar i ringrom
Klar for sementering som
er siste utvei
Værdata kl 03:30
Vinden har dreiet til SSW og øket til
17-19 kn
Luftinntaket tilsementeringspumpene
er snudd
06:00-09:15Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt 1.8
06:00-09:15Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt 1.8
Det planlegges
for et siste støt med maksimal mulig rate på bullheading med WBM
for ca kl 09:00.
Hensikt menfakkelanlegget
er å fjerne gass fra prosesssanlegget.
Snorre A er bygget for varm fakling og har en pilotflamme
som brenner konstant.
27
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
10:25PLS melder om kontroll
10:25PLS melder om kontroll
Beredskap reduseres
08:20Planlegger med forhøyet helikopter beredskap når mud-pumping skal starte.
08:20Planlegger med forhøyet helikopter beredskap når mud-pumping skal starte.
Ca 09:00Starter bullheading med 160m3 WBM
Ca 09:00Starter bullheading med 160m3 WBM
For 3. gang er Snorre A klar for
full evakuering
10:22 0 bar på ringromsiden og i borestreng
10:22 0 bar på ringromsiden og i borestreng
Tomt for WBM
28
Avv
ikH
ende
lse-
og
årsa
ksan
alys
eB
arri
erea
naly
seMTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A
Etter hendelsen: Oppdager problemer med livbåt 1.”luft” og 4.”lading”
Etter hendelsen: Oppdager problemer med livbåt 1.”luft” og 4.”lading”
Årsak til at Livbåt 1 ikke startetunder test er antatt
å være luft i drivstoffsystemet
Årsak til at Livbåt 4 ikke startet
under test var at ladekabel ble fjernet ved ombordstigning.
Livbåten startet når vender ble satt til
reservebatteri
Forbedringspunkt:Prosedyrer for klargjøring av livbåter bør revideres
Normalisering/ivaretakelse av personell
Normalisering/ivaretakelse av personell
Personell evakueres videre fra
Stena Don og Snorre B til nærliggende innretinger
i løpet av natten og påfølgene
morgen
Ivaretakelse av personell synes å være
tilfredstillende
Normalisering av brønnsituasjonen
Normalisering av brønnsituasjonen
En egen gruppe i Petroleumstilsynet
har fulgt prosessen rundtnormalisering
Oppstart av produkjon på Vigdis og
Snorre UPA, og senere produkjon, bore og brønn aktivitet på Snorre A