MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

MARMARA ÜNİVERSİTESİTIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

VOLUME • CİLT: 27 ISSUE • SAYI: 2 MAY • MAYIS 2014

ONLINE ISSN: 1309-9469 • PRINT ISSN: 1019-1941

DERGİ HAKKINDAMarmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları yayınlar.

Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim ayların-da yayınlanmaktadır.

Yayına başlama tarihi: 1988e-Yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011 yılı-na kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.)Yayın Dili: Türkçe, İngilizceISSN: 1019-1941eISSN: 1309-9469

Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hek-imler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri

İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASEEx-cerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Jour-nals), Cross Ref, ULRICH’s Database, Google Scholar, British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini), Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi), Tür-kiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye Makaleler Bibliyografyası

Makalelerin ortalama değerlendirme süresi:2 haftadır

Yayın Hakları: Marmara Medical Journal’in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygu-lamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen her-hangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.

Makale takibi - İletişimSeza ArbayMarmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, TürkiyeTel: +90 216 4144734Faks: +90 216 4144731E-posta: [email protected]

YayıneviMarmara Üniversitesi YayıneviGöztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbulTel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379E-posta: [email protected]

Baskı Tarihi: Mayıs 2014

∞ Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır.

BaskıGezegen Basım San. ve Tic. Ltd. Şti.100. Yıl Mah. Matbaacılar Sit. 2. Cad. No:202/A Bağcılar, İstanbul

ABOUT JOURNALThe Marmara Medical Journal is a multidisciplinary, acade-mic publication of Marmara University, School of Medici-ne. It is an open access, double blind peer-reviewed jour-nal. The journal aims to publish papers of general interest relating to advances in medical practice and novel treat-ments that will be of interest to general practitioners, me-dical students, and senior practitioners and specialists. We especially welcome papers on Public Health and Medical Education. MMJ also aims to publish all types of research conducted by medical students. It includes original resear-ch papers, case reports, reviews, articles about clinical and practical applications and editorials, short reports, letters to the editor and occcasionally a photo-quiz.

Frequency: Three times a year ( January, May, October)

Year of first print issue : 1988Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and 2011 the Journal was published solely in an electronic format.)Print ISSN : 1019-1941eISSN : 1309-9469Language : English and Turkish

The articles published in the Marmara Medical Journal are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS, EMBASE / Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Jour-nals), Cross Ref, ULRICH’S Database, Google Scholar, The British Library, Turkish Academic Network and Information Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database, TURK MEDLI-NE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of Turkish Health Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası (Bibliography of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye Klinikleri Tıp Dizi-ni (Turkish Citation Index)

We aim to reach a decision on all manuscripts within two weeks of submission.

Permission Request: Manuscripts, tables, graphics, figu-res and pictures published in the Marmara Medical Jour-nal cannot be reproduced, archieved in a system, used in advertisement materials, without a written permision. Citations can be included only in scientific articles with referral.

Correspondence and communicationsSeza ArbayMarmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, TurkeyTel: +90 216 4144734Faks: +90 216 4144731E-mail: [email protected]

PublisherMarmara University PressGöztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul, TurkeyTel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379E-mail: [email protected]

Printing Date: May 2014

∞ The Journal is printed on acid-free paper.

Printing PressGezegen Basım San. & Co. Ltd.100. Yıl Mah. Matbaacılar Sit. 2. Cad. No: 202/A Bağcılar, İstanbul, Turkey

SahibiMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına /Owner, In the name of Deanship of Marmara University, School of MedicineDekan / DeanProf. Dr. Hasan Fevzi Batırel

Editör / Editor-in-ChiefProf. Dr. Dilek Gogas Yavuz

Editör Yardımcıları / Associate EditorsProf. Dr. Işıl BarlanProf. Dr. Atila KaraalpDoç. Dr. Asım CingiDoç. Dr. Beste AtasoyDoç. Dr. Evrim Karadağ SaygıDoç. Dr. Arzu Akşit İlki

İstatistik Editörü / Statistics EditorProf. Dr. Nural Bekiroğlu

Koordinatörler / CoordinatorsSeza Arbay, MSDr. Vera Bulgurlu

Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial BoardAdnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyAthanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USAAyşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, TurkeyCem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, TurkeyChristoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, GermanyChristos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USADevrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, TurkeyDilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyEmin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, TurkeyEsen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USAEvren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, TurkeyFeray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, TurkeyGeorge Velmahos, Boston, ABD / Boston, USAHakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkeyİbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkeyİhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyIsac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, IsraelJan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, SwedenKaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, AustriaKayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyKazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, JapanLydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, GreeceMuzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, TurkeyNeşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyNeşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyNima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, IranOğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyOlcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, TurkeyÖnder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyÖzge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyÖzlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyRainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, EnglandR Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USARobert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USAScott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USASeval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, TurkeyTodor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, BulgariaToni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, BelgiumYoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USAYusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USATevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, TurkeyZiya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey

Marmara ÜniversitesiTıp FakültesiDergisi

Marmara MedicalJournal

Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz.

Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir.

Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.

Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir. Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir.

Değerlendirme süreci

Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir.

Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır.

Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit adresinden kabul etmektedir.

Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir Formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.

Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2)

Yazıların hazırlanması

Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar“a (Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)

Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http://www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı’nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.

Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF, JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir.

Yazı kategorileri

Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.

Özgün araştırma makaleleri

Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir.

(i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir.

(ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical Subject Headings (MeSH)’e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak seçilmelidir.

Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar’dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur.

Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir.

Olgu sunumları

İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir.

Derleme yazıları

İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir.

Kaynaklar

Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra “et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “ ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.

Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus’a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/ entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.

Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: 10.5472/MMJ.2011.02134.1

2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153.

Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996.

Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995:465-78.

Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir.

Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.

Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.

Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf

Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil,

rafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak gönderilmelidir.

Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır.

Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir.

Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır.

Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: († ‡ ¶ §) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekilin altında not olarak belirtilmelidir.

Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır.

Etik

Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir.

Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.

İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.

Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir.

Yazı takip ve sorularınız için iletişim:

Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul 34668, İstanbul Tel: +90 216 4144734 Faks: +90 216 4144731 e-posta: [email protected]

Yazarlara Bilgi



The Marmara Medical Journal publishes original scientific research, case reports, reviews and letters.

Manuscripts submitted under multiple authorship are reviewed on the assumption that all listed authors concur with the submission and that a copy of the final manuscript has been approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities in the laboratories where the work was carried out. (3)

Manuscripts are accepted for review with the understanding that no substantial portion of the study has been published or is under consideration for publication elsewhere.

Regular articles should be approximately 20-25 pages doublespaced , including references, with margins of 2.5 cm. Review articles should be similar in length to a regular article with approximately 50 references.

Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF, JPG, BMP, Postscript, or EPS format.

The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals created by International Committee for Medical Editors.

Preparation of Manuscript

a. The Title page should contain the article title, authors’ names and academic or professional affiliations, and the address for manuscript correspondence (including e-mail address and telephone and fax numbers). Pages should be numbered consecutively and organized as follows:

(1) two structured abstracts (Turkish and English) of not more than 200 words each must be included. The abstracts should be divided into the following sections: Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords (3-6 keywords, in Turkish and English should be taken from Medical Subject Headings (MeSH) from Index Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods, (5) Results, (6) Discussion and (7) References.

b. Introduction. State why the investigation was carried out, note any relevant published work, and delineate the objective of the investigation.

c. Methods. New methods or significant improvements of methods or changes in old methods must be described. Details regarding animal housing conditions should be given. All clinical studies must contain :

1) a statement that all experimental protocols have been approved by the Ethical Committee of the Institution prior to the commencement of the studies,

2) a statement that all participants gave informed consent.

d. Results. Duplication between the text of this section and material presented in tables and figures should be avoided. Tabular presentation of masses of negative data must be avoided and replaced with a statement in the text whenever possible. The results must be presented clearly, concisely and without comment.

e. Discussion. This section must relate the significance of the work to existing knowledge in the field and indicate the importance of the contribution of this study. Unsupported hypotheses and speculation should be omitted.

f. References. The style of references is that of the Index Medicus. List all authors when there are six or fewer, when there are seven or more list the first three, then add “et al.”. Unpublished results or personal communications should be cited as such in the text. Please note the following examples:

1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: 10.5472/MMJ.2011.02134.1

2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153.

3. Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas M. Perceptions and experiences of taking oral hypoglycaemic agents among people of Pakistani and Indian origin: qualitative study. BMJ 2005;30:1247-51. doi:10.1136/bmj.38460.642789.EO

4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation. http://globalfamilydoctor.com/publications/new/november/09.htm.

g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic numerals. All figure legends should be grouped and written on a separate page. Each Figure should be in one of the following preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS.

h. Tables. Tables should be numbered consecutively with Roman numerals in order of appearance in the text. Type each table double-spaced on a separate page with a short descriptive title directly above and with essential footnotes below.

Units will be in general accordance with the International System (SI) as adopted by the 11th General Conference on Weights and Measures.

Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts which do not properly consider ethical issues for humans

or animals will not be accepted for publication. a) Marmara Medical Journal requires that investigations performed on human subjects have the prior approval of the institutional Committee on Human Experimentation. Authors are required to submit a signed statement as to the date and details of the appropriate review. b) When studies involve the use of experimental animals, manuscripts should briefly describe the procedures employed for animal care and handling. Where drugs are used at particular concentrations in intact animal systems, the author should indicate some rationale for selection of the particular concentration.

Role of the Funding Source. All sources of funding should be declared as an acknowledgment at the end of the text.

Conflict of Interest: All authors are required to disclose all potential conflicts of interests, including financial interests and relationships and affiliations (other than those listed in the title page of the manuscript) relevant to the subject of the manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and publication process must disclose all relationships that could be viewed as potential conflicts of interests. (4)

Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding author to attest that the authors:

a) had access to all the study data

b) took responsibility for the accuracy of the analysis

c) had the authority over manuscript preparation and the decision to submit the manuscript for publication.

All manuscripts are examined by the editorial board and efereed critically by two or more reviewers, at least one from another institution. The editor reserves the right to reject or to return the manuscript to the author(s) for additional changes.

A copyright release form will be sent automatically by e-mail once your article is received by the Editor.

Correspondence and communications regarding manuscripts and editorial material should be sent to:

Seza Arbay Marmara Medical Journal Marmara University School of Medicine Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi, Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey Phone: +90 216 4144734 Fax: +90 216 4144731 E-mail: [email protected]

Instructions to Authors




Contents / İçindekiler Volume / Cilt 27 • Issue / Sayı 2 • May / Mayıs 2014


Reviews / Derlemeler85 Tuberculosis and vitamin D Tüberküloz ve D vitamini ArzuAKŞİTİLKİ

89 Aciltedavibirimlerindegıdazehirlenmeleri Food poisoning in emergency units VecdetÖZ,ŞükriyeKARADAYI,HüseyinÇAKAN,Beytullah

KARADAYI,AhsenKAYA

96 Tekgenhastalıklarıvemodifiyeedicigenler:Genotipherzamanfenotipiyansıtırmı?

Monogenicdisordersandmodifiergenes:Isgenotypepredictiveofphenotype?

İnciHandeYENER,DidemDAYANGAÇERDEN

Original Articles / Özgün Araştırmalar

102 Comparisonofculturesimmediatelyincubatedintraoperativelywithculturesincubatedpostoperativelyinthelaboratoryforcausesofperiprostheticloosening

Protezgevşemelerininetyolojiktanısındaameliyathanedehemenekilenkültürlerinlaboratuvardaekilenlerilekarşılaştırılması

ErenCANSÜ,AygülDOĞANÇELİK,FahriERDOĞAN,MuharremBABACAN

107 Mekaniközelliktekronikbelağrısıolanhastalarıntedavisindebelağrısıokuluprogramınınetkinliği

Efficiencyofbackpain-schoolprograminthetreatmentofpatientswithchronicmechanicalbackpain

TurgayALTINBİLEK,TuğbaKURUÇOLAK,ElifElçinDERELİ,YektaPEHLİVAN,SüheylaSANCAKÇAVUN

112 Servikallordozaçılarıveboyunağrısıilişkisinindeğerlendirilmesi

Evaluationofcervicallordosisanditsrelationtocervicalpain

FatmaNurSOYLUBOY,FeyzaÜNLÜÖZKAN,SeldaERDEM,GülşahÖZDEMİR,DuyguGELERKÜLCÜ,PınarAKPINAR, İlknurAKTAŞ

116 Parsiyelvetamkatrotatormanşonyırtıklarındaartroskopikcerrahininetkinliğininsubakromiyalsıkışmasendromutedavisindekikadarbaşarılıolupolmadığınınkarşılaştırılması

Comparisonofresultsofarthroscopictreatmentforpartialandtotalthicknesstearsoftherotatorcuffwithresultsofarthroscopictreatmentforthesubacromialimpingementsyndrome

HakanBAŞAR,BetülBAŞAR,MustafaErkanİNANMAZ,TolgaKAPLAN,OnurBAŞCI

121 Tıbbiprofesyonalizmalgısı:Kavramsalbirçerçeve Theperceptionofmedicalprofessionalism:Aconceptual

framework ÖzlemMIDIK,AyşeHilalBATI

Case Reports / Olgu Sunumları

129 Recurrenceofnasopharyngealcarcinomainthemastoidregion:Therapeuticapproachofarareclinicalentity

Nazofarenkskanserininmastoidbölgerekürrensi:Nadirbir klinik tablonun tedavisi

AyşegülÜÇÜNCÜKEFELİ,BesteMelekATASOY,ZerrinÖZGEN,MuratSARI,FuatDEDE,FaysalDANE

132 Agiantextra-uterinefibromaoriginatingfromanutero-ovarian ligament initially diagnosed as an ovarian tumour

Overtümörüolaraköntanısıkonulanutero-ovaryenligamenttenkaynaklanandevekstra-uterinfibrom

TevfikYOLDEMİR,KemalATASAYAN,AlperERASLAN

134 Antenatalsonographicdiagnosisofdiffusecavernoushemangiomaoftheuterus

Uterusundiffüzkavernözhemanjiyomununantenatalsonografiktanısı

AytülÇORBACIOĞLUESMER,MehmetÖZSÜRMELİ,AtılYÜKSEL,İbrahimKALELİOĞLU,RecepHAS,NevinBAKAR

138 Apartiallythromboseddissectinganeurismofthesplenicarteryextendingfromthecoeliacoriginoftheartery

Distal çölyak arterden origin alan splenik arter diseksiyonu ilekısmentrombozeproksimalsplenikarterdisekananevrizması

SühaAKPINAR,BanuALICIOĞLU

141 Ararecaseofacongenitalanomalousoriginofthecoronaryarteries:Allinone

Nadirbirvakaolarakkoronerarterlerinkonjenitalçıkışanomalisi:Hepsibirarada

MuratSUNBUL,ErdalDURMUŞ,İbrahimSARI,FeyyazBALTACIOĞLU,KürşatTİGEN

Student’s Corner / Öğrenci Köşesi

144 Determinationofattitudesandbehavioursinrelationtoactiveaginginindividualsagedover60whoarelivinginnursinghomes

Bakımevlerindeyaşayan60yaşüstübireylerinetkinyaşlanmakonusundatutumvedavranışlarınınbelirlenmesi

PinarKURU,YusufKELLECI,GokhanGULSAYAR,MuhammetEminARMAGAN,CanERZIK

Photo Quiz

149 A63-year-oldmanwithseverelesionsintherightfoot VitorinoM.SANTOS,ZilcemC.ARRUDAJunior,DanielaG.

GEBRIM,FabioH.O.SILVA,DanieleA.RECKZIEGEL

151 Ayoungmanwitha12cmcystofthespleen MetinSENOL,HakanÖZDEMİR,ZehraÜNALÖZDEMİR,İbrahim

TayfunŞAHİNER

153 Ayoungmanwithrecurrentbacterialmeningitis MahshidTALEBI-TAHER,ReihanehMAHMOODIAN,Hossein

GHALENOEI

Introduction

Tuberculosis (TB) is still a global health problem. In 2012, there were an estimated 8.6 million new cases of TB and 1.3 million people died from TB [1]. The resistant M.tuberculosis represents a threat that calls for new approaches in therapy of active TB infections.

An association between infection and nutritional rickets, the prototypical disorder of vitamin D deficiency, has its origins in observations from the 17th to 19th centuries. Vitamin D was accepted as very important for the prevention of infectious diseases in the pre-antibiotic area. The first clinical use of cod liver oil, rich of vitamin D for the treatment of tuberculosis was in 1849. Later, before the use of effective antimicrobial therapy, high doses of vitamin D3 were a choice for skin and pulmonary TB [2]. There were rachitis outbreaks between 1650 and 1930 in Britain and in other North European countries and Robert Koch thought that an infectious agent was the primary etiologic factor of rickets [3]. In

ABSTRACTTuberculosis (TB) is still highly prevalent world-wide accounting for over one million deaths annually. Especially the multi drug-resistant Mycobacterium tuberculosis necessitates the development of new agents to enhance the response to antimicrobial therapy for active TB. In the pre-antibiotic era, vitamin D was used to treat TB. However, after the development of antituberculosis agents, it lost i ts importance. Recently, i ts act ive metaboli te , 1,25-dihydoxyvitamin D, was shown to enhance the immune response to mycobacteria. Vitamin D does not have a direct killing effect but 1,25-dihydoxyvitamin D, is a modulater of the immune system. The synthesis of 1,25-dihydroxyvitamin D promotes the production of endogen defensin and cathelicidin. These products have a direct lethal effect on bacteria and intracellular microorganisms like M.tuberculosis.

In this review, the role of vitamin D in host resistance to M.tuberculosis infection and its effect for supplementation therapy is discussed.

Keywords: Tuberculosis, Vitamin D, 1,25-dihydoxyvitamin D, Immune response, Defensin, Cathelicidin

ÖZET Tüberküloz, hala tüm dünyada yılda bir milyondan fazla kişinin ölümüne yol açan en yaygın hastalıklardan biridir. Özellikle çoklu ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonlarında antimikrobiyal tedavi cevabını arttırmak için yeni ajanların gelişimine ihtiyaç duyulmaktadır. Antibiyotik öncesi dönemde tüberküloz tedavisinde kullanılan D vitamini, antitüberküloz ilaçların gelişimiyle önemini yitirmiştir. Son zamanlarda D vitamini aktif metaboliti, 1,25-dihydroxyvitamin D’nin mikobakterilerde bağışık yanıtı arttırdığı bilinmektedir. D vitamininin direkt öldürücü etkisi yoktur, ancak 1,25-dihydoxyvitamin D, bağışık yanıt üzerinde modülator görevi yapar. 1,25-dihydroxyvitamin D sentezi endojen defensin ve katelisidin sentezini arttırır. Bu ürünlerin bakterilere ve M.tuberculosis gibi hücre içi yerleşimli mikroorganizmalara direkt ölümcül etkileri vardır.

Bu derlemede, D vitamininin, M.tuberculosis enfeksiyonunda konak direncindeki rolü ve destek tedavisi ile ilgili etkileri tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, D Vitamini, 1,25-dihydoxyvitamin D, Bağışık yanıt, Defensin, Katelisidin

Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8DOI: 10.5472/MMJ.2014.03383.0

REVIEW / DERLEME

Tuberculosis and vitamin DTüberküloz ve D vitamini

Arzu AKŞİT İLKİ

Arzu Akşit İlki Department of Medical Microbiology, School of Medicine, Marmara University, Başıbüyük, Istanbul, Turkey e-mail: [email protected]

Submitted/Gönderilme: 27.02.2014 Accepted/Kabul: 24.03.2014

85

Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8 Akşit İlkiTuberculosis and vitamin D86

1903, Dr. Niels Finsen won the Nobel prize for introducing the use of ultraviolet radiation on the skin of tuberculosis patients for the treatment of tuberculous skin lesions [4]. Purified and crystalized vitamin D2, was used in the treatment of TB in 1931 [5]. However, from the mid 1950s antituberculosis drugs took the place of vitamin D.

Recently, many studies about the effect of vitamin D on the immune system have established a relat ion between hypovitaminosis of vitamin D and host immune reactions to TB infections. In this review, the relation between TB and hypovitaminosis of vitamin D and also the role of vitamin D supplies in the prevention and treatment of TB, especially those caused by multi drug resistant (MDR) strains, is evaluated.

Vitamin D:Endocrine metabolismVitamin D is an essential micronutrient. Although vitamin D is

commonly called a vitamin, it is synthesized in the body therefore it is also called a hormone. It is composed of sterol and vitamin D can be ingested in the form of vitamin D3 or vitamin D2 (ergocalciferol). Vitamin D2 is derived by irradiation of the fungal steroid ergosterol. Vitamin D3 (specifically cholecalciferol) produces 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25-(OH)2D) from cholesterol by the action of the 25-hydroxylase enzyme under adequate sun exposure. Finally, 25-hydroxyvitamin D is transformed by the enzyme 25-hydroxyvitamin D-1-α-hydroxylase (CYP27B1) into 1,25-(OH)2D, the active form of vitamin D. 7-dehydrocholesterol, in the stratum basale and stratum spinosum of the skin, is transformed into cholecalciferol by ultraviolet B (UVB). Classical effects of vitamin D are on bone and calcium metabolism, however, non-classical effects of vitamin D are getting more attention recently [6].

Vitamin D:Immunologic effects The first reports on extra renal production of vitamin D was

provided when high levels of active vitamin D were obtained in patients with TB and sarcoidosis in the 1980s. Later it was explained that skin, breast, prostate, lung and brain can also produce vitamin D. Non-classical effects can be categorised as; 1. regulation of immune functions, 2. regulation of cell proliferation, 3. regulation of hormone secretion.

Regulation of immune functions is based mainly on the presence of vitamin D receptors (VDRs) in activated human inflammatory cells. Activated human inflammatory cells, like macrophages, can produce active metabolites of vitamin 1,25-(OH)2D which inhibit T cell proliferation [7, 8].

Innate ImmunityInnate immunity is based on the activation of toll-like

receptors (TLRs), present in both inflammatory cells (polymorphonuclear cells, monocytes, and macrophages) and in epithelial cells of the epidermis, gingiva, intestine, vagina, bladder, and lungs. When TLRs are stimulated by an antimicrobial pept ide of a micro-organism, macrophages take in 25-hydroxyvitamin D from the extracellular fluid by endocytosis. The macrophages synthesize 1,25 (OH)2D and this binds to VDR. Activation of VDR increases the production of endogen defensin and cathelicidin. These products have a direct lethal effect on bacteria [7,8].

Adaptive ImmunityVitamin D exerts an inhibitory effect on adaptive immunity. It

inhibits the differentiation of B cells to plasma cells and immunglobulin production as well. It also inhibits T lymphocyte proliferation. T lymphocytes stimulated by antigen can direct the immune response to Th1 or Th2 according to the expressed cytokines. 1,25(OH)2D inhibits T cell proliferation, in particular that of the Th1 cells capable of producing IFN-γ and IL-2 and activating macrophages and Th17 cells capable of producing IL17 and IL22. In contrast IL-4, IL-5, and IL10 production is increased, shifting the balance to a Th2 cell phenotype. Dendritic antigen-presenting cells (APC) contain VDR. Mature APC cells are affective for the production of Th1 and proinflammatory cytokines; IL- 12. 1,25(OH)2D reduces the maturation of dendritic cells and the antigen presenting capability. IL-12 decreases and IL-10 increases (anti-inflammatory cytokines) [7,8]. The ability of 1,25(OH)2D to suppress the adaptive immune system is beneficial for conditions in which the immune system is directed to Th2 [8].

Vitamin D:Pathogenesis of TB An increased incidence of infectious diseases has been

associated with vitamin D deficiency [1]. Anti-mycobacterial activity depends on the immune response of macrophages, T lymphocytes and cytokines. Alveolar macrophages are the first step in the defense mechanism against M. tuberculosis infections. In 2006, Liu and colleagues proved that M. tuberculosis sensing by the toll-like receptor 2/1 (TLR2/1) complex increases expression of VDRs and CYP27B1 in monocytes [9].

The synthesis of 1,25-(OH)2D promotes VDR-mediated transactivation of the antimicrobial peptide cathelicidin. Especially, LL-37 from the family of cathelicidins, an antimicrobial peptid is increased [10,11]. Cathelicidins can be present in many different species of mammals, however LL-37 is the only cathelicidin in humans. It is present in alveolar macrophages, lymphocytes, neutrophils, and epithelial cells. The increase in the production of cathelicidin can cause killing of intracellular M. tuberculosis.

In some studies, it has been reported that, 1,25-(OH)2 D3 increases cell protection, by limiting the growth of bacilli in monocytes and macrophages [12]. Another study, has shown that M. tuberculosis causes cell damage by superoxide degration [13]. Pathogens living in macrophages, and that inhibit phagosome- lyzosome fusions can live in macrophages. The crucial role played by vitamin D in the immune response to M. tuberculosis consists of promoting phagolysosome formation as well as the production of the LL-37.

In 2006, Liu demonstrated that transcriptional regulation of cathelicidin can be mediated by activation of 1,25-(OH)2D. Stimulation of TLR receptors and of the C type lectin receptor, Dectin-1, in macrophages by microbial products results in increased conversion from the inactive 25-hydroxyvitamin D to the active 1,25-(OH)2D [14, 15]. According to Adams and colleagues, one consequence of TLR activation is the production of defensin-2 and of cathelicidin: these two antimicrobical peptides are strongly up-regulated by 1,25-(OH)2D. While the production of IL-6, TNFα and interferon-γ (IFNγ) decreases, IL-10 increases. These low

Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8Akşit İlki

Tuberculosis and vitamin D 87

levels of proinflammatory cytokines, cause TLR 2, 4 and Dectin-1 transcription and VDR inhibition [16,17].

Epidemiologic data have identified hypovitaminosis of vitamin D as an important factor in TB prevelance and sensitivity to the active disease [18-20]. Therefore, vitamin D supplementation may represent a new strategy for prevention of TB and for the shortening of TB treatments in the face of growing drug resistance.

Wilkinson compared the levels of serum 25-hydroxyvitamin D in Indians living in London with active TB infections (n:126) with levels in a healthy control group (n:116). In this study, the serum levels of vitamin D3 were found to be as low as 81.7% in the active TB group and 36.2% in the control group. Hypovitaminosis of vitamin D and TB infection has also a strong relation in African immigrants. Serum levels of 25-hydroxyvitamin D3 are below 25 nmol/L in 78% and 33% of active and latent TB patients respectively [21].

In a study, from Turkey, the role of 25-hydroxyvitamin D in the pathogenesis of TB was investigated by determining serum levels in patients with active pulmonary TB. In these patients, serum levels of 25-hydroxyvitamin D were 3 fold lower than those in a healthy control group (p<0.001) [22]. Therefore, it was reported that the decreased 25-hydroxyvitamin D concentrations in patients with active TB could be the cause of active infection.

Vitamin D: TB TreatmentBesides the effects of vitamin D3 in modifying the immune

system, therapeutic role raise some important questions. Prospective studies with vitamin D3 have been done on treatment of multidrug-resistant TB [22]. In a study from Indonesia, pulmonary TB patients (n:34) treated with anti TB drugs and with vitamin D3 were compared with patients (n:33) who had been treated only with anti TB drugs and placebo in terms of sputum conversion (Change of ARB positivity to ARB negativity), and radiological improvement. The sputum conversion was 100% in the vitamin D-supplemented group whereas it was 77% in the placebo group. The percentage of radiological improvement on x-ray images showed improvement in 87.5% of the vitamin D group and in 65% of the placebo group [20]. In another study from the USA, a black woman with pulmonary TB was treated with directly observed therapy (DOT)(INH,RP,PRZ,ETB) for the first 4 months, after diagnosis. At the end of this period, it was discovered that weight loss and culture positivity continued and this was accepted as a treatment failure. Since at that time the serum 25-hydroxyvitamin D3 level was found to be low (7ng/ml), therapy was supplemented with vitamin D and radiological healing and culture negativity was demonstrated at the end of 12 months [24]. In a multi center study from Pakistan, 259 pulmonary TB patients, were evaluated to determine whether vitamin D supplementation could influence recovery. Supplementation with high doses of vitamin D accelerated clinical and radiographic improvement in all TB patients. These results suggest a therapeutic role for vitamin D in the treatment of TB [25].

Conclusions Although the host immune system quickly responds to the

presence of M. tuberculosis, bacilli can develop several ways to escape. Vitamin D by both inhibiting phagolysosome fusion and

producing the antimicrobial peptide LL-37, plays a role in the immune response to M. tuberculosis. Vitamin D supplementation could be a low-cost, practical method to protect groups of people with a high incidence of TB and for people undergoing treatment for TB and those with latent TB infection.

References 1. World Health Organization. Global tuberculosis control 2012 –

Surveillance,Planning, Financing. WHO Report 2012. Geneva:World Health Organization, 2012. www.who.int accessed on 11.01.2014.

2. Chesney RW. Vitamin D and the magic mountain: the anti-infectious role of the vitamin. J Pediatr 2010;156:698-703. doi: 10.1016/j.jpeds.2010.02.002

3. Park EA. The etiology of rickets. Physiol Rev 1923; 3:106-63.4. Roelandts R. A new light on Niels Finsen, a century after his Nobel

Prize. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 115-7.5. Askew FA, Bruce HM, Callow RK, Philpot J ST L, Webster T A.

Crystalline vitamin D. Nature 1931;128:758. doi:10.1038/128758a0 6. Lang PO, Samaras N, Samaras D, et al. How important is vitamin D

in preventing infections? Osteoporos Int 2013; 24:1537-53. doi: 10.1007/s00198-012-2204-6

7. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 26-34. doi: 10.1210/jc.2008-1454

8. Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med 2011;59: 881–6. doi:10.231/JIM.0b013e31821b8755

9. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006; 311: 1770–3.

10. Dini C, Bianchi A. The potential role of vitamin D for prevention and treatment of tuberculosis and infectious diseases. Ann Ist Super Sanità 2012; 48: 319-27.

11. Khoo AL, Chai L, Koenen HJ, Joosten I, Netea MG, Ven A Van der. Translating the role of vitamin D3 in infectious diseases. Crit Rev Microbiol 2012; 38: 122–35.

12. Rook GA, Steele J, Fraher L, et al. Vitamin D3, gamma interferon, and control of proliferation of Mycobacterium tuberculosis by human monocytes. Immunology 1986;57: 159–63.

13. Sly LM, Lopez M, Nauseef WM, Reiner NE. 1alpha,25-Dihydroxyvitamin D3-induced monocyte antimycobacterial activity is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the NADPH-dependent phagocyte oxidase. J Biol Chem 2001; 276: 35482–93. doi:10.1074/jbc.M102876200

14. Chocano-Bedoya P, Ronnenberg A G. Vitamin D and tuberculosis. Nutr Rev 2009; 67:289–93. doi: 10.1111/j.1753-4887.2009.00195.x 13

15. Khoo AL, Chai LY, Koenen HJ, et al. 1,25-dihydroxyvitamin D3 modulates cytokine production induced by Candida albicans: impact of seasonal variation of immune responses. J Infect Dis 2011;203: 122–30. doi: 10.1093/infdis/jiq008

16. Sadeghi K, Wessner B, Laggner U, et al. Vitamin D3 down-regulates monocyte TLR expression and triggers hyporesponsiveness to pathogen-associated molecular patterns. Eur J Immunol 2006; 36: 361–70.

17. Sita-Lumsden A, Lapthorn G, Swaminathan R, Milburn HJ. Reactivation of tuberculosis and vitamin D deficiency: the contribution of diet and exposure to sunlight. Thorax 2007; 62:1003–7. doi: 10.1136/thx.2006.070060

18. Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2008; 37: 113–9. doi: 10.1093/ije/dym247

Marmara Medical Journal 2014; 27: 85-8 Akşit İlkiTuberculosis and vitamin D88

19. Wejse C, Olesen R, Rabna P, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D in a West African population of tuberculosis patients and unmatched healthy controls. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1376–83.

20. Nursyam EW, Amin Z, Rumende CM. The effect of vitamin D as supplementary treatment in patients with moderately advanced pulmonary tuberculosis lesion. Acta Med Indones 2006; 38: 3–5.

21. Wilkinson RJ, Liewelyn M, Toosi Z, et al. Influence of vitamin D deficient and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis in Gujarati Asians inwest London: a case control study. Lancet 2000; 365: 618-21.

22. Alataş F, Alataş Ö, Çolak Ö, ark. Aktif akciğer tüberkülozlu olgularda serum 25(OH) vitamin D düzeyleri. Türk Klinik Biyokimya Derg 2004; 2: 91-5.

23. Martineau AR, Honecker FU, Wilkinson RJ, Griffiths CJ. Vitamin D in the treatment of pulmonary tuberculosis. J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 103:793-8. doi.org/10.1016/j.jsbmb.2006.12.052

24. Yamshchikov AV, Oladele A, Leonard MK Jr, et al. Vitamin D as adjunctive therapy in refractory pulmonary tuberculosis: A case report. South Med J 2009; 102: 649-52. doi: 10.1097/SMJ.0b013e3181a5d37e

25. Nawal S, Farheen A, Zahra H, et al. Vitamin D accelerates clinical recovery from tuberculosis: results of the SUCCINCT Study [Supplementary Cholecalciferol in recovery from tuberculosis]. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of vitamin D supplementation in patients with pulmonary tuberculosis. BMC Infect Dis 2013;19:13-22. doi: 10.1186/1471-2334-13-22

Giriş

Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık çalışanları, patojen mikroorganizmalar sebebiyle meydana gelen gıda zehirlenmesi vakaları ile sıklıkla karşılaşmaktadırlar. Bu mikroorganizmalar, gıdaların bozulmasına sebep olarak, mide ve bağırsaklarda sindirim sistemi hastalıkları veya sinir sistemi bozuklukları meydana getirmek suretiyle, gıda zehirlenmesine yol açan mikrobiyolojik riskleri oluşturmaktadır [1]. Gıdadaki patojen mikroorganizmalar nedeniyle meydana gelen zehirlenmeler, hem ülkemizde hem de dünyanın pek çok yerinde önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır [2,3]. Amerika Birleşik Devletleri’nde gıda ve su kaynaklı salgınların araştırmasını yapan “Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi” (CDC), 1998-2008 yılları arasında gıda kaynaklı olarak 13352 salgın ve 271974 hastalık görüldüğünü bildirmiştir [4]. Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) verilerine göre ise, 1993-2005 yılları arasında gıda

ÖZETAcil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık personeli, gıda zehirlenmeleri ile sıklıkla karşılaşmaktadır. Gıda zehirlenmesi şüphesi ile acil tedavi birimine gelen ya da getirilen bir hastaya öncelikle doğru tanı konulması tedavinin başarısı için önemlidir. Bunun için hastanın detaylı anamnezinin alınması ve en kısa sürede tanı için gerekli klinik örneklerin (kan, gaita, kusmuk vb) alınarak laboratuvara gönderilmesi öncelik taşımaktadır. Tedavi süreci öncesinde ya da sırasında adli makamlar ile iletişime geçilerek, mutlaka gıda zehirlenmesi vaka bildirimi yapılmalıdır. Acil tedavi birimlerinde görevli hekimler ve diğer sağlık çalışanları, gıda zehirlenmesi ve mikrobiyolojik riskler konusunda teorik ve pratik açıdan yeterli donanıma sahip olurlar, çeşitli eğitim faaliyetleri ile bilgi ve becerilerini geliştirirler ise, hem zehirlenme olguları kontrol altına alınabilir ve tekrarı önlenebilir hem de adli olguların çözümüne katkı sunulabilir.

Bu çalışmada, başta acil servis çalışanları olmak üzere tüm sağlık personeline, gıda zehirlenmesi olgularına yaklaşım ve zehirlenmeye neden olan patojen bakteriler ile adli olgu bildirimi konusunda bilgi sağlamak amaçlanmıştır.

Anahtar kelimeler: Gıda zehirlenmesi, Acil servis, Adli olgu, Patojen bakteriler

ABSTRACTPhysicians and allied health personnel are very frequently faced with food poisoning in emergency units. Primarily, a correct diagnosis is important for the success of treatment for a patient with suspected food poisoning who comes or is brought to an emergency unit. For this, taking a detailed history from the patient and taking necessary clinical samples (blood, feces, vomit, etc.) to be sent to the laboratory for a diagnosis as soon as possible are priorities. Before or during the treatment judicial authorities must be informed of the food poisoning incident. If the physicians and other health care personnel in the emergency units have enough theoretical and practical knowledge about food poisoning and microbiological risks, and have developed their knowledge and skills by various educational activities, poisoning cases can be controlled and repetition can be avoided. Also contributions can be made to the solution of forensic cases.

In this study, the aim is to inform the health care employees in emergency services primarily but also other health care employees about pathogenic bacteria that may cause food poisoning; to provide general advice about approaches to food poisoning cases and to raise the consciousness about the obligation of informing forensic authorities of incidents of food poisoning.

Keywords: Food poisoning, Emergency units, Forensic case, Pathogenic bacteria


DERLEME / REVIEW

Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleriFood poisoning in emergency units

Vecdet ÖZ, Şükriye KARADAYI, Hüseyin ÇAKAN, Beytullah KARADAYI, Ahsen KAYA

Vecdet Öz, Hüseyin Çakan Adli Tıp Enstitüsü, İstanbul Üniversitesi, İstanbul, Türkiye

Şükriye Karadayı ( ) Mikrobiyoloji Bölümü, Halk Sağlığı Kurumu, İstanbul, Türkiye E-mail: [email protected]

Beytullah Karadayı Adli Tıp Anabilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul, Türkiye

Ahsen Kaya Adli Tıp Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir, Türkiye

Gönderilme/Submitted: 14.02.2014 Kabul/Accepted: 07.04.2014

89

Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95 Öz ve ark.Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri90

kaynaklı olarak 108.246 kişi hastaneye yatmış ve 1993-2002 yılları arasında 1702 ölüm vakası tespit edilmiştir [5]. Gıda zehirlenmesi olguları, acil tedavi birimlerinde karşılaşılan hastalar içinde önemli bir grubu oluşturmaktadır. Ülkemizde, gıda zehirlenmesi vakasıyla karşılaşan acil sağlık personelinin, zehirlenme oluşturan patojen mikroorganizmalar ile, delil niteliği taşıyan biyolojik materyallerin toplanması ve korunması hakkında bilgi eksiklikleri olduğu bildirilmiştir [6,7]. Bundan dolayı acil tedavi birimlerinde görevli hekimlerin gıda kaynaklı zehirlenme oluşturan patojen mikroorganizmalar hakkında daha kapsamlı bilgi sahibi olması önem taşımaktadır.

Acil tedavi birimlerine tedavi amacıyla başvuran gıda zehirlenmesi vakaları adli olgu grubuna girmektedir. Türk Ceza Kanunu’nun 186. maddesine göre, gıdayı kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak şekilde temin eden kişi veya kişilere beş yıla kadar hapis ve adli para cezası verilmektedir. Bundan dolayı bu tür olguların adli olgu olduğu ve bildirim zorunluluğu bulunduğu gözden kaçırılmamalıdır [7].

Türkiye’de, gıda zehirlenmesine sıklıkla sebep olan patojen mikroorganizmalar; Salmonella spp., Listeria monocytogenes, Termotolerant Campylobacter spp., E. coli O157, koagülaz pozitif stafilokoklar, B. cereus ve Sülfit indirgeyen anaerob bakteri olmak üzere yedi başlıkta toplanmaktadır. Türk Gıda Kodeksi (TGK) Mikrobiyolojik Kriterler Yönetmeliği’de bu mikroorganizmaların tespitini esas alan analizleri işaret etmektedir. Bu yönetmelik, 29.12.2011 tarihinde 28157 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanmıştır ve halen yürür lüktedi r [8] . Ülkemizde, bu patojen mikroorganizmaların analizi, Adli Tıp Kurumu ile Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı’nın ilgili laboratuvarları tarafından gerçekleştirilmektedir. Rapor edilen gıda zehirlenmelerinin sayısı oldukça az olmasına rağmen, bu durum gıda zehirlenmelerinin ülkemizde fazla görülmediği anlamına gelmemektedir. Çünkü rapor edilen gıda zehirlenmelerinin oranının bir buzdağının ancak görünen kısmı kadar az olduğu, gerçek rakamların çok daha yüksek olduğu düşünülmektedir [9]. 2007-2011 yılları arasındaki 215 olguyu kapsayan bir çalışmada, acil servislerdeki gıda zehirlenmesi olgularının adli değerlendirilmesinde yapılan hata oranlarının oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir [10]. Bu çalışmada, başta acil servis çalışanları olmak üzere tüm sağlık personeline, gıda zehirlenmesi olgularına yaklaşım ve

zehirlenmeye neden olan patojen bakteriler ile adli olgu bildirimi konusunda bilgi sağlamak amaçlanmıştır.

1. Gıda Zehirlenmesine Sebep Olan Patojen Mikroorganizmalar

1a. Salmonella spp.Salmonella, Türkiye’nin yanı sıra dünyanın pek çok ülkesinde

halk sağlığını yakından ilgilendiren önemli bir gıda kaynaklı patojendir [11]. ABD’de, 2000-2008 yılları arasında gıda zehirlenmesi oluşturabilen 31 patojenin sebep olduğu 9 milyon hastalık araştırılmış ve bunların %11’ine Salmonella spp. nin sebep olduğu açıklanmıştır [12].

Genel olarak Salmonella’ların neden olduğu hastalıklar “salmonellozis” olarak adlandırılmakta ve mikroorganizmalar ince bağırsağa ulaştığında enfeksiyon başlamaktadır. Salmonella, gastroenterite ve enterik ateşe (tifo) sebep olur. Salmonella enfeksiyonlarında klinik semptomlar 1-4 hafta arasında sulu diyare, yüksek ateş, bulantı, karın ve baş ağrısı ile ortaya çıkar (Tablo I). İnfektiviteleri suşa, alınan gıdaya, etkilenenlerin yaşına ve sağlık durumuna bağlı olarak değişir. Yaşlılar, bebekler ve bağışıklık sistemi zayıf kişiler, Salmonella’ların minimal enfeksiyon dozundan (MID) bile etkilenebilmektedir. Bazı kaynaklarda, hastalığa neden olan doz 108-109 kob/g olarak belirtilmiştir [13]. Oysa, çocuklarda, yaşlılarda, ağır hastalık geçirmiş, radyoterapi ve kemoterapi görmüş kişilerde enfeksiyon dozunun 102’ye kadar indiği görülmektedir [14].

Bu bakterinin çevresel koşullara karşı oldukça dirençli oluşu ve donmuş gıdalarda aylarca hatta yıllarca yaşamını sürdürebilir olması gıda zehirlenmeleri için büyük bir risk oluşturmaktadır [15]. Dünya genelindeki salmonellozis olguları tüketilen gıdalar açısından incelendiğinde; dondurma, pastörize süt ve mayonez ile ilgili olguların sayısının oldukça yüksek olduğu görülmektedir (Tablo II) [16]. Genellikle, Salmonella’dan kaynaklanan gıda enfeksiyonlarının oluşum zincirinde insanlar, hayvanlar ve gıda arasında bir çapraz kontaminasyon bulunmaktadır.

1b. Koagülaz pozitif stafilokoklarPatojen mikroorganizmalar sebebiyle meydana gelen gıda

zehirlenmelerinde sıklıkla karşılaşılan koagülaz pozitif stafilokok, S. aureus’dur. Stafilokokların oluşturduğu gıda kaynaklı hastalıklar

Tablo I. Gıda zehirlenmesine sebep olabilen patojen mikroorganizmaların oluşturduğu semptomlar, hastalıklar ve ilişkili gıdalar

Patojen Mikroorganizma Semptomlar Neden Olduğu Hastalıklar İlişkili gıdalar

Salmonella spp Sulu diyare, yüksek ateş, bulantı, karın ve baş ağrısı

Salmonellozis Donmuş gıdalar, pastörize süt, mayonez, dondurma

Koagülaz pozitif stafilokoklar Bulantı, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, kramp, anafilaktik şok

Staphyloenterotoxicosis Krema, puding, et, balık, şarküteri ürünleri

L. monocytogenes Ateş, baş ağrısı, miyalji, diyare Gebe kadınlarda düşük Et, sebze, balık, süt ürünleri

B. cereus Kusma, diyare Kusmalı ve ishalli hastalıklar Süt ve süt ürünleri, tahıllar, baklagiller

E. coli O157 Ani bir abdominal kramp, kanlı diyare, kusma,

Hemorajik kolit, çocuklarda akut böbrek yetmezliği

Kırmızı et ürünleri

Sülfit indirgeyen anaerob bakteri Şiddetli karın ağrısı, ishal Sindirim sistemi hastalıkları Et ve tavuk ürünleri, et suyu, sosis

Termotolerant Campylobacter Akut apandisti taklit eden ağrı Guillain-Barré Sendromu Kanatlı et ürünleri, iyi pastörize edilmemiş süt

Marmara Medical Journal 2014; 27: 89-95Öz ve ark.

Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmeleri 91

ve zehirlenmeler, tüm dünyada bildirilen gıda kaynaklı zehirlenmelerin en önemlilerinden biridir. S. aureus’ a bağlı olarak, Fransa’da 1999-2000 yıllarında görülen 16 salgın bildirilmiştir [18].

S. aureus’un enfeksiyon dozu 105–108 kob/g ve etkili olduğu toksin konsantrasyonu ise gıdanın gramında >1 ng’dır [19]. Stafilokoklar çok geniş bir sıcaklık (7-48.5oC) ve pH (4.2-9.3) aralığında yaşamlarını sürdürebilmeleri sebebiyle çok çeşitli gıdalarda uzun süre varlıklarını sürdürebilirler [20,21]. İntoksikasyon, kontamine gıdada oluşmuş enterotoksinin alınmasıyla meydana gelir. Ayrıca stafilokokal enterotoksin içeren gıdaların görünüşünün ve tadının normal olması da tüketiciyi gıdadan şüphelendirmez, bundan dolayı da zehirlenmeye sebep olan önemli patojenlerden biridir [21].

S. aureus’un da dâhil olduğu pek çok stafilokok türü insanların deri ve mukoza (boğaz ve burun) florasında dominant olarak bulunması sebebiyle, gıda zehirlenmeleri açısından büyük bir risk oluşturur [22]. Bu bakterinin gıdalara bulaşması genel itibariyle insanlar, hayvanlar ve mutfak aletleri vasıtası ile olmakla birlikte, iltihaba da sebep olan bu bakterinin taşıyıcılığında en önemli faktörün insanlar olduğu vurgulanmaktadır [23].

Stafilokoklara bağlı gıda zehirlenmesinde semptomlar 1-6 saat içinde görülmeye başlar. Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, kramp ve anafilaktik şok şeklinde belirtiler verir (Tablo I). Hastalık 24 saat içinde gerilemeye başlar [19].

Stafilokok kontaminasyonunun çoğunlukla süt ile hazırlanmış krema, puding, şarküteri ürünleri, salata sosları, et, balık, salam, jambon ve benzeri tütsülenmiş füme et gibi ürünlerde meydana geldiği bildirilmiştir [19].

1c. Listeria monocytogenesL. monocytogenes hem insanlarda hem de hayvanlarda

hastalığa sebep olması sebebiyle, patojenitesi yüksek bir tür olarak ön plana çıkmaktadır. ABD’de, 2000-2008 yılları arasında meydana gelen gıda zehirlenmesi kaynaklı ölümlerin % 19’undan L. monocytogenes’in sorumlu olduğu bildirilmiştir [12]. Benzer şekilde İtalya’da ve diğer Avrupa ülkelerinde de bu patojenin sebep olduğu zehirlenmelerle karşılaşıldığı aktarılmaktadır [24].

L. monocytogenes menenjit, septisemi, çeşitli organlarda fokal enfeksiyonlar ve ayrıca hamile kadınlarda düşüğe neden olabilen bir mikroorganizmadır. Genellikle ateş, baş ağrısı, miyalji, bazen kusma, diyare gibi gastrointestinal semptomlar ortaya çıkartır [19].

Yeni doğanlar, hamile kadınlar, yaşlılar ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler için sağlığı tehdit eden önemli bir etkendir [25]. AIDS ve diyabet hastaları, alkolikler, alkole bağlı karaciğer rahatsızlıkları olanlar ile kalp damarı değişimi gerçekleştirilen kişiler yüksek risk altındadır [26]. İlk gıda kaynaklı listeriosis vakası 1981 yılında doğrulandıktan sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da birçok listeriosis vakası bildirilmiştir (Tablo III) [27]. Özellikle son yıllarda listeriosis vaka sayısının Avrupa ülkelerinde oldukça artmış olduğu ve görülen vakaların çok büyük bir kısmının ise 65 yaş ve üstü kişilerde olduğu belirtilmiştir [28].

Listeria türleri, her türlü ortamda doğada toprakta, suda, bitkilerde ve koyun, sığır gibi hayvanların bağırsaklarında bulunabilir [27,29]. Gıda ürünleri enfeksiyonlar için primer araçtır ve et, sebze, balık ve süt ürünleri bulaşmada başlıca rolü oynayan potansiyel kaynaklardır. L. monocytogenes’in bitki, toprak ve suda bulunması nedeni ile üretim, işleme, pazarlama ve dağıtım

Tablo II. Gıda kaynaklı bazı önemli salmonellozis salgınları [16,17].

Yıl Ölüm Ülke Gıda Serotip/Faj tip Etkilenen insan

1967 - ABD Dondurma S. Typhimurium PT2a

1790

1974 - ABD Patates salatası S. Newport 3400

1977 - İsviçre Hardal sosu S. Enteritidis PT4 2865

1981 - Hollanda Salata S. Indiana 600

1981 2 İskoçya Çiğ süt S. Typhimurium PT204

654

1984 - Kanada Çedar peynir S. Typhimurium PT10

1500

1985 7 ABD Pastörize süt S. Typhimurium 16284

1986 - Finlandiya Hazır gıda S. Infantis 226

1986 - ABD Hindi eti S. Enteritidis 293

1987 9 ABD Mayonez S. Enteritidis PT8 404

1987 - Norveç Çikolata S. Typhimurium 361

1989 - İngiltere Sos S. Enteritidis PT4 173

1990 - ABD Vanil. puding S. Enteritidis 435

1991 4 Almanya Krema S. Enteritidis PT4 109

1991 10 Almanya Puding S. Enteritidis 87

1994 - ABD Dondurma S. Enteritidis 224000

1996 - Avustralya Yerfıstığı S. Mbandaka > 100

2012 - ABD Tavuk S. Heidelberg 574

2013 - ABD Kavun S. Typhimurium ve S. Newport

261

Tablo III. Dünyada 1980-2003 yılları arasındaki bazı Listeriosis salgınları [27].

Yıl Ülke Olgu sayısı

Perinatal olgu

Ölü sayısı

Şüpheli gıda

1981 Kanada 41 34 18 Lahana salatası

1983 ABD 49 7 14 Pastörize süt

1985 ABD 142 94 48 Meksika peyniri

1983-1987 İsviçre 122 65 34 Peynir

1987-1989 İngiltere 366 ? ? Pate

1989-1990 Danimarka 26 3 7 Küflü peynir

1992 Fransa 279 0 85 Domuz dili

1993 Fransa 38 31 10 Domuz eti

1998-1999 ABD 108 ? 14 Sosis

1999 Finlandiya 25 0 6 Tereyağ

1999-2000 Fransa 10 3 3 Domuz eti

1999-2000 Fransa 32 9 10 Domuz eti

2000 ABD 30 8 7 Hindi eti

2000 ABD 13 11 5 Meksika peyniri

2002 ABD 54 12 8 Hindi eti

2002 Kanada 17 3 0 Taze peynir

2003 ABD 12 ? ? Meksika peyniri


sırasında gıdalara bulaşabilmesi, bu mikroorganizmayı gıda endüstrisinde önemli bir sorun haline getirmektedir [24].

1993-2008 yılları arasında, L. monocytogenes sebebiyle meydana gelen yedi büyük salgın bildirilmiştir. Salgınlara sebep olan gıdalar; pirinç salatası, soğuk ton balığı salatası, peynir ve çikolatalı süttür. Bu salgınlarla ilgili enfeksiyon dozu 106–108

kob/g’dır. Ancak hastalığın gastrointestinal formu ile ilgili enfeksiyon dozunun 102 kob/g kadar düşük olabildiği gibi, 1011 kob/g kadar yüksek olabileceği de bildirilmektedir [19].

1d. Bacillus cereus Bacillaceae ailesine dâhil olan Bacillus spp. 60’dan fazla tür

barındırmaktadır. Bacillus türleri arasında gıdada en çok rastlanılanı ve gıda zehirlenmesi oluşturan önemli faktörlerden biri Bacillus cereus’dur [15,30,31]. Almanya’da bildirilen 369 gıda kaynaklı vakanın 7’sinden B. cereus’un sorumlu olduğu belirtilmiştir [32].

B.cereus’un meydana getirdiği gıda zehirlenmelerinde, bakteri miktarı arttıkça ekstrasellüler toksin sentezlenir. Böylelikle intoksikasyon şeklinde zehirlenme görülür. B. cereus’un meydana getirdiği enterotoksinler iki farklı tipte zehirlenme oluşturur. Bunlardan diyarejenik toksin, hücre sayısı 107 hücre/mL kadar olduğunda meydana gelir ve gıda 30 dakika 56°C’de tutulduğunda parçalanır. Emetik toksinin ısıya dirençli olması ise, onu daha da tehlikeli hale getirmektedir [31].

B. cereus’un en yaygın bulunduğu yer doğadır. Bitkilerde, toprakta, derin su çökeltilerinde bulunabilir [33]. En yüksek oranda toprakta bulunması nedeniyle kontamine ettiği gıdaların çoğunluğunu bitkisel gıdalar oluşturmaktadır (Tablo I) [14]. B. cereus açısından salgına en çok neden olan gıdalar süt ve süt ürünleri, nişastalı gıdalar, tahıl ve baklagiller ile pirinç gibi kuru gıdalardır [34]. Sütte çok yaygın bulunur, ancak süt ürünlerinde bu etkenden kaynaklanan zehirlenmelere fazla rastlanmaz. Bunun sebebi, yüksek sayıda B. cereus varlığında bozulmanın hissedilip, ürünlerin tüketilmemesidir [23].

Kusma ve diyare gibi belirtilerle ortaya çıkan Bacillus cereus kaynaklı gıda zehirlenmelerinde emetik sendromdaki inkübasyon süresinin 1-5 saat arasında, diyarel sendromdaki inkübasyon süresinin ise 8-16 saat arasında olduğu görülür [35]. Ayrıca, immün sistemi baskılanmış kişilerde ölümcül enfeksiyonlara, geri dönüşümsüz göz enfeksiyonlarına, posttravmatik yaralanmalara, metastazik endoftalmitlere sebep olabilir.

1e. Escherichia coli O157 E. coli O157, patojenitesi yüksek bakterilerden biridir.

ABD’de, hamburger kaynaklı meydana gelen bir salgında 600 kişi hastaneye başvurmuş, 35 kişi hastaneye yatırılmış ve 3 ölüm vakası görülmüştür [19]. Aside dayanıklı olduğundan pH’sı 1-2 olan midede yaklaşık 3 saat süren sindirime dayanmakta ve ince bağırsaklara geçebilmektedir. Donma ve asiditeye karşı da son derece dayanıklı olan E. coli O157’den korunmak için, ABD’de kırmızı etlerin ışınlanmasına izin verilmiştir [36]. Özellikle gelişmiş ülkelerde hemolitik üremik sendromlu olgulardan en sık izole edilen bakteri olup, çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin önde gelen nedenidir (Tablo I). Bu bakterinin virulansının çok yüksek ve minimal enfeksiyon dozunun da çok düşük olması sebebiyle gıdadan (hamburger) ilk kez identifiye edildiği 1982 yılından itibaren büyük önem kazanmıştır [19].

E. coli O157 nedeniyle meydana gelen zehirlenmelerin önemli sebebini, su kaynaklarının dışkı ile kontaminasyonu ve gıda işlerinde çalışan enfekte personelin varlığı oluşturur [14]. Son yıllarda özellikle gelişmekte olan ülkelerde et, sebze ve meyve gibi gıdalardan kaynaklanan E. coli O157 salgınlarının sayısında artış gözlenmiştir [19].

1f. Sülfit indirgeyen anaerob bakteriDisülfitin, sülfüre indirgenmesini gerçekleştiren anaerob

bakteri, Clostridium perfringens’dir [37]. C. perfringens otobur hayvanların (deve, tavuk, hindi, fil, sıçan) ve çoğu etobur hayvanın (balina, porsuk, kurt) ve insanların bağırsak florasında yer alan bir organizmadır [23]. Bu bakteri kaynaklı gıda zehirlenmeleri, dünyada sık rastlanmakta olup, İngiltere ve ABD’deki toplam gıda zehirlenmelerinin yaklaşık %10-11’inin C. perfringens kaynaklı olduğu belirtilmektedir ve ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention (CDC))’nin kayıtlarına göre 1992-1997 yılları arasında C. perfringens, kaynaklı 248,520 hastalık olgusu tespit edilmiştir [19].

Zehirlenme bulguları, şiddetli karın ağrısı ve ishaldir (Tablo I). Bulantı nadiren görülür ve ateş görülmez. Zehirlenen kişi yaşlı ya da hasta değilse ve ciddi derecede bir dehidratasyon yok ise ölüm görülmez [19]. Çoğu zaman antibiyotik tedavisine ihtiyaç olmadan hasta iyileşir [23].

Tablo IV. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1998-2002 yılları arasında gıda kaynaklı patojenler sebebiyle meydana gelen salgın, olgu ve ölüm sayısı [19].

Patojen bakteriler Salgın Olgu Ölüm (%)

Salmonella enterica 585 16821 20 (22,7)

Escherichia coli 140 4854 4 (4,5)

Clostridium perfringens 130 6724 4 (4,5)

Staphylococcus aureus 101 2766 2 (2,3)

Campylobacter spp 61 1440 0

Bacillus cereus 37 571 0

Listeria monocytogenes 11 256 38 (43,2)

Tablo V. Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık personelinin dikkat etmesi gereken faktörler.

Acil tedavi birimlerinde gıda zehirlenmelerinde dikkat edilmesi gerekenler

Hastanın detaylı anamnezi alınmalı

Hastadan kan, kusmuk ya da gaita örneği alınmalı

Zehirlenme faktörü olan patojen mikroorganizma doğru olarak tanımlamalı

En kısa sürede tedavi protokolü başlatılmalı

Eğer şüpheli gıda mevcut ise, uygun şekilde paketlenmeli

Delil özelliği taşıyabilen biyolojik örnekler, niteliğine uygun olarak toplanmalı, saklanmalı ve ilgili birime ulaştırılmalı

Bir zehirlenme olgusu olduğu raporlandırılarak, adli makamlara haber verilmeli

Zehirlenmenin bireysel mi yoksa kitlesel mi olduğu belirlenmelidir.



1g. Termotolerant CampylobacterCampylobacter türleri içerisinde termotolerant olanları,

insanlarda patojen olarak kabul edilen türleri içermektedir. Bunlar da; Campylobacter jejuni , Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari ve Campylobacter coli türlerinden oluşmaktadır [19]. Campylobacter jejuni, tüm Campylobacter enfeksiyonlarının yaklaşık %80’inden sorumludur [38]. Bu bakteri, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler için akut gastroenterit oluşturarak önemli bir sağlık sorunu meydana getirmekte, bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler için ise daha da önemli bir risk haline gelmektedir [19]. ABD’de, yapılan bir çalışmada 31 patojenin sebep olduğu 9 milyon hastalık araştırıldığında, olguların %9’unun Campylobacter kaynaklı olduğu tespit edilmiştir [12]. Yine ABD’de 1998-2002 yılları arasında Campylobacter kaynaklı 61 salgın olayı bildirilmiştir (Tablo IV) [19]. Ancak gerçek rakamın çok daha yüksek olduğu ve çoğu vakanın da tüketilen tavuk yemekleri sebebiyle olduğu düşünülmektedir.

Campylobacter semptomları, akut apandisiti taklit eden bir ağrı meydana getirmesi sebebiyle, acil birimindeki doktoru yanıltabilir [39]. Bu nedenle de dikkat gerektiren bir vaka grubunu oluşturur.

Campylobacter; tavşan, kuş, at, koyun, domuz ve kanatlı hayvanlarda, hatta evcil hayvanlarda bile bulunabilmektedir. Tüketilen gıdalar bakımından incelendiğinde özellikle iyi pastörize edilmemiş süt, kanatlı et ürünleri, domuz ürünleri dikkati çekmektedir [40].

2. Acil Tedavi Birimlerinde Gıda Zehirlenmesi Olgularında Tanı ve Tedaviye Yönelik Dikkat Edilmesi Gerekenler

Gıda zehirlenmesi şüphesi ile acil tedavi birimine gelen ya da getirilen bir hastaya öncelikle doğru tanı konulması tedavinin başarısı için önemlidir. Bunun için hastanın kimlik bilgilerinin

yanı sıra, detaylı anamnezinin alınması, başta solunum, dolaşım ve bilinç durumunun değerlendirildiği ayrıntılı fizik muayenenin yapılması ve en kısa sürede tanı için gerekli klinik örneklerin (kan, gaita, kusmuk vb) alınarak laboratuvara gönderilmesi gerekmektedir. Acil biriminde çalışan hekim hastaya öncelikli olarak son 72 saat içinde neler yediğini ve nerede yediğini, başvuru yakınmalarının ne olduğunu ve ne zaman başladığını, aynı ortamda aynı yakınmalara sahip başka kişiler olup olmadığını sorgulamalıdır [9,41,42]. Yaşlılar, bebekler ve kronik hastalığı olanların, patojen mikroorganizmalara karşı daha duyarlı olmaları sebebiyle, hastanın yaşı, kronik ya da akut bir hastalık geçirip geçirmediği de, hekimin dikkat etmesi gereken konulardandır [6,7]. Böylelikle, zehirlenme sebebinin doğru tespiti, tedavinin de doğru uygulanması bakımından önem kazanmaktadır.

Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ya da diğer sağlık personelinin gıda zehirlenmesi olgularında dikkat etmesi gereken bazı durumlar bulunmaktadır (Tablo V). Bu kurallara uyulduğunda, hekimler ve diğer sağlık çalışanları gıda zehirlenmesi olgusu ile karşılaştıklarında görevlerini ve hukuki sorumluluklarını yerine getirmiş olacaktır.

3. Adli Bir Olgu Olarak Gıda Zehirlenmesi Tüm zehirlenme olguları gibi gıda zehirlenmeleri de adli olgu

niteliğinde olup, Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 280. maddesinde “Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu cezalandırılır.” denilmektedir [43]. Bu nedenle, gıda zehirlenmelerinde öncelikle adli olgu bildiriminin yapılması, hekimler de dahil olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının yasal bir yükümlülüğüdür.

Ülkemizde gıda zehirlenmeleri için kullanılan “Gıda Zehirlenmeleri Formu” 2007 yılında uygulamadan kaldırılmış olup, zehirlenmelerle ilgili istatistiklerin toplanması için tüm zehirlenme olguları için düzenlenen “Zehirlenme Vaka Bildirim Formu” oluşturulmuştur [44]. Genelgeye göre, formun doldurulması ve bildiriminin tüm sağlık kurum ve kuruluşları tarafından 24 saat içinde İl Sağlık Müdürlükleri’ne yapılması gerekmektedir. Ancak, sağlık sistemindeki yeni yapılanma nedeniyle bildirim artık İl Sağlık Müdürlükleri yerine Halk Sağlığı Müdürlükleri’ne yapılmaktadır [45]. Bildirim yapılırken, bildirimi yapan personel ve müdahaleyi yapan kurum bilgileri, formun düzenlenme tarihi, hastanın kimlik ve adres bilgileri ile zehirlenmeye ait bilgiler (başvuru zamanı, zehirlenmeye neden olan etken, zehirlenme yeri, zamanı, şikâyetler, şikâyetlerin başlama zamanı, ölüm gerçekleşmiş ise ölüm zamanı) tam ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır [44].

Acil tedavi birimi hekimi, adli bir olayda öncelikle hastanın doğru tedavi edilmesi yönünde hareket etmelidir. Bunun yanı sıra, mağdur ya da şüpheliye ait delil niteliği taşıyabilecek materyalin a l ınması , korunması , sak lanması ve uygun şeki lde gönderilmesinden de sorumludur.

Şüpheli gıda numunesinin alınarak, ilgili laboratuvara gönderilmesi durumunda dikkat edilmesi gereken bazı hususlar mevcuttur (Tablo VI). Öyle ki gıda zehirlenmesine ait numune, aynı zamanda delil niteliği de taşıdığı için numune alımı sırasında oldukça dikkatli olunmalıdır.

Tablo VI. Acil tedavi birimlerinde görevli hekim ve yardımcı sağlık personelinin gıda zehirlenmesi olgularında numune alımında dikkat etmesi gerekenler.

Gıda Numunesi Alınırken Dikkat Edilmesi Gerekenler

Öncelikle numune alacak kişi herhangi bir bulaşıcı hastalık etkeni taşımamalıdır.

Numune alınırken kirletilmemeli ve steril olarak temin edilmesi sağlanmalıdır.

Gıda ile temas eden kap, kutu, şişe gibi materyaller de özelliğine uygun olarak, steril poşet ve kutulara yerleştirilmelidir.

Numune almak için kullanılacak kaplar ve ekipmanlar steril olmalıdır.

Numune büyük ambalajlarda ise, bütün örneği temsil edecek nitelikte alınmalıdır.

Mikrobiyolojik analizler için tercihen orijinal ambalajında numune alınmalıdır. Açıkta veya orijinal ambalajın büyük olması halinde steril şartlarda, steril kap içine numune alınmalıdır.

Numuneler en geç 8 saat içinde mikrobiyolojik analizleri yapılacak laboratuvara nakledilmelidir.

Numunelerin, soğuk zincirde laboratuvara ulaştırılması sağlanmalıdır. Numune hiçbir şekilde aşırı soğuk, sıcak ya da başka türlü olumsuz bir koşula maruz kalmamalıdır. Eğer soğuk zincirde gönderme imkânı yoksa bu da not edilmelidir.


Adli bir olguda dikkat edilmesi gereken bir diğer unsur da, kayıtların düzgün tutulması ve arşivlenmesidir. Gıda zehirlenmesi ile gelen bir olguda, hasta dosyasındaki kimlik bilgileri, anamnez, özgeçmiş, şikâyetler, fizik muayene bulguları, yapılan tüm tetkikler ve sonuçları ile uygulanan tedavi ile ilgili bilgilerin düzgün bir şekilde tutulması, kayıt altına alınması ve sağlık kurumunda gerektiğinde adli makamlara iletilmek üzere arşivlenmesi gerekmektedir [46,47].

Sonuç

Acil tedavi biriminde çalışan hekim, gıda zehirlenmesi şüphesi taşıyan vaka ya da vakalarla karşılaştığında, hasta grubu özellikle yaşlı, bebek veya bağışıklık sistemi zayıf kişilerden oluşuyor ise, bu kişilerin mikroorganizmalara karşı daha duyarlı oldukları gerçeğini gözden kaçırmamalıdır.

Gıda zehirlenmesine sebep olan bakteriler hakkında bilgi sahibi olan acil tedavi biriminde görevli hekim, hem tedavi sürecini doğru olarak gerçekleştirebilecek, hem de biyolojik ya da fiziksel materyalin delil niteliğini kaybetmesine engel olabilecektir. Böylelikle hem hastanın iyileşme süreci hızlanacak, hem de hastanın hukuki hakları korunacaktır.

Zehirlenme sebebi, ancak acil tedavi birimindeki personelin bu tür bir olguyu ivedilikle bildirmesi sonrasında yapılacak adli tahkikat, tıbbi kayıtlar ve gaita, kan, kusmuk gibi örnekler ile gıda örnekleri analiz sonuçlarının hep birlikte değerlendirilmesiyle belirlenebilecektir. Bununla birlikte, yapılan tüm incelemelerin önem kazanması ancak, örneğin delil niteliğinin bozulmaması ile mümkündür. Bu nedenle, acil tedavi birimlerinde çalışan tüm sağlık personelinin, örneklerin uygun şekilde alınması, korunması, saklanması ve gönderilmesi ile ilgili üzerine düşen görev ve sorumlulukları bilmesi ve yerine getirmesi önem taşımaktadır.

Gıda kaynaklı hastalıklar ve ölümlerle ilgili verilerin düzenli olarak toplanması, sorunun çözümüne katkı sağlayan önemli faktörlerden olmasına rağmen, Türkiye’de rapor edilen gıda zehirlenmesi sayısı gerçekleri yansıtmaktan uzaktır. Oysa gıda zehirlenmesinin adli makamlara bildirilmesi ve zehirlenme nedeninin doğru olarak ortaya konması, bu zehirlenme olaylarının tekrar etmemesi ve gereken önlemlerin alınması bakımından büyük önem taşımaktadır.

Kaynaklar1. Ünver B, Baykan S, Sacır H, Özcan K. (editörler) Besin

Mikrobiyolojisi. İstanbul: Milli Eğitim Yayınları, 1981: 75-8.2. Pichhardt K, (editör). Gıda Mikrobiyolojisi, İstanbul: Literatür

Yayınları, 1997:1-14.3. Fidan F, Ağaoğlu S. Ağrı bölgesinde bulunan lokantaların hijyenik

durumu üzerine araştırmalar, YYU Vet Fak Derg 2004;15:107-14.4. Painter JA, Hoekstra RM, Ayers T, et al. Attribution of foodborne

illnesses, Hospitalizations, and Deaths to food commodities by using outbreak data, United States, 1998-2008. Emerg Infect Dis 2013; 19: 407-15. doi:10.3201/eid1903.111866

5. Türk İstatistik Enstitüsü. http://www.tuik.gov.tr/Beslenme/index.html. (erişim tarihi 08.09.2006).

6. İlçe A, Yıldız D, Baysal G, Özdoğan F, Taş F. Acil servislerde çalışan sağlık bakım personelinin adli olgularda delillerin korunması ve saklanmasına yönelik bilgi ve uygulamalarının incelenmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16: 546-51.

7. Karadayı B, Kolusayın MÖ, Kaya A, Karadayı Ş. Acil tedavi birimlerinde adli olgudan biyolojik materyal alınması ve gönderilmesi. Marmara Med J 2013;26:111-7. doi:10.5472/MMJ.2013.02891.0

8. Türk Gıda Kodeksi Mikrobiyolojik Kriterler Yönetmeliği. Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi: 29.12.2011, Yayımlandığı Resmi Gazete Sayısı: 28157.

9. Ayçiçek H. Aktan HT. Gıda kaynaklı salgınlarda soruşturma ilkeleri. Türk Hij Den Biyol Derg 2003;6:95-9.

10. Urazel B, Çelikal A, Karbeyaz K, Akkaya H. Gıda zehirlenmesine bağlı rapor düzenlenen adli olguların değerlendirilmesi. Dicle Med J 2014; 41:113-7. doi:10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0383.

11. Erdem B, Ercis S, Hascelik G, Gur D, Aysev AD. Antimicrobial resistance of Salmonella enterica group C strains isolated from humans in Turkey, 2000–2002. Int J of Antimicrob Agents 2005;26:33–7. doi:10.1016/j.ijantimicag.2005.03.007

12. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States- Major pathogens. Emerg Infect Dis 2011;17:7-15. doi:10.3201/eid1701.P11101

13. Brenner DJ. Enterobacteriaceae. In: Garrity G, editor. Bergley’s Manual of Systemic Bacteriology. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins Press, 1984: 408-47.

14. Batt C, Patel P. Encylopedia of Food Microbiology, London: Academic Press, 1999: 2062-65.

15. Old DC, Threlfall EJ. Salmonella. In: Collier L, Balows A, Sussman M, editors. Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. 9th ed. London: Edward Arnold Press, 1998: 969–97.

16. Erol İ. Gıda Hijyeni ve Mikrobiyolojisi. Ankara: Ankara Üniv Vet Fak Yayınları, 2007: 28-39.

17. Centers for Disease Control and Prevention. “http://www.cdc.gov/salmonella/outbreaks.html”www.cdc.gov/salmonella/outbreaks.html. (erişim tarihi: 10.01.2014)

18. Haeghebaert S, Le Querrec F, Gallay A, Bouvet P, Gomez M, Vaillant V. Les toxi-infections alimentaires collectives en France, en 1999 et 2000. Bull Epidemol Hebdo 2002; 23:105-9.

19. Bhunia AK. Foodborne Microbial Pathogens. New York: Springer, 2008:125-203.

20. Schmitt M, Schuler-Schmid U, Scmidt-Lorenz W. Temperature limits of growth, TNase and enterotoxin production of Staphylococcus aureus strains isolated from food. Int J Food Microbiol 1990;11:1-19. doi:10.1016/0168-1605(90)90036-5

21. Doyle MP. Foodborne Bacterial Pathogens. New York: CRC Press, 1989:12-36.

22. Rosec JP, Guiraud JP, Dalet C, Richard N. Enterotoxin production by staphylococci isolated from foods in France. Int J Food Microbiol 1997;37:213–21. doi:10.1016/S0168-1605(96)01234-2

23. Ünlütürk A, Turantaş F. Gıda Mikrobiyolojisi. İzmir: Mengi Tan Basımevi, 1998.

24. Meng J, Doyle MP. Emerging and evolving microbial foodborne pathogens. Bulletinde I’Institute Pasteur 1998;96: 151-63. doi:10.1016/S0020-2452(98)80010-9

25. Chan YC, Wiedmann M. Physiology and genetics of Listeria monocytogenes survival and growth at cold temperatures. Crit Rev Food Sci Nutr 2009;49:237-53. doi:10.1080/10408390701856272

26. McLauchlin J, Mitchell RT, Smerdon WJ, Jewell K. Listeria monocytogenes and listeriosis: a review of hazard characterisation for use in microbiological risk assessment of foods. Int J Food Microbiol 2004;92:15-33. doi:10.1016/S0168-1605(03)00326-X

27. Swaminathan B, Gerner-Smidth P. The epidemiology of human listeriosis. Microbes Infect 2007;9:1236-43. doi:10.1016/j.micinf.2007.05.011



28. Goulet V, Hedberg C, Le Monnier A, Valk H. Increasing incidence of listeriosis in France and other European countries. Emerg Infect Dis 2008;14:734–40. doi:10.3201/eid1405.071395

29. Uyttendaele M, Busschaert P, Valero A, et al. Prevalence and challenge tests of Listeria monocytogenes in Belgian produced and retailed mayonnaise-based deli-salads, cooked meat products and smoked fish between 2005 and 2007. Int J Food Microbiol 2009;133:94–104. doi:10.1016/j.ijfoodmicro.2009.05.002

30. Aksu, H. Ülkemizde Tüketime Sunulan Çeşitli Hazır Gıdalarda Bacillus cereus’un Varlığı ve Önemi, Doktora tezi, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,1994.

31. Ekici L, Telli R, Yetim H. Gıda kaynaklı enfeksiyon ve intoksikasyon bakterileri-II. Gıda Teknolojileri Elektronik Dergisi 2008;3:31-39.

32. Eisgruber H. Et ürünleri üretiminde Clostridium botulinum açısından kalite güvenirlilik programı. Türk-Alman günleri. İstanbul: İst. Ünv. Basımevi, 1993.

33. Arribas ML, Plaza CJ, De la Rosa MC, Mosso MA. Characterization of Bacillus cereus strains isolated from drus and evoluation of their toxins. J Appl Bacteriol 1988;64:257-64.

34. Adams MR, Moss MO. Food Microbiology. London: The Royal Society of Chemistry, 1995: 192-202.

35. Blacburn CW, McClure J. Foodborne Pathogens, Hazard, Risk Analysis and Control. Washington DC: CRC Press, 2002: 423-26.

36. Park S, Worobo R, Durst R. Escherichia coli O157:H7 as an emerging food borne pathogen: a literature review. Crit Rev Food Sci Nutr 1999;39:481-502.

37. Veshnyakova A, Protze J, Rossa J, Blasig IE, Krause G, Piontek J.On the interaction of Clostridium perfringens enterotoxin with claudins. Toxins 2010; 2:1336–56. doi:10.3390/toxins2061336

38. Gurtler M, Alter T, Kasimir S, Fehlhaber K. The importance of Campylobacter coli in human campylobacteriosis: Prevalence and

genetic characterization. Epidemiol Infect 2005;133:1081–87. doi:10.1017/S0950268805004164

39. van Spreeuwel JP, Lindeman J, Bax R, Elbers HJ, Sybrandy R, Meijer CJ. Campylobacter-associated appendicitis: prevalence and clinicopathologic features. Pathol Annu 1987;22:55-65.

40. FDA. Public health agencies warn of outbreaks related to drinking raw milk – Latest outbreak of campylobacteriosis in Midwest is linked to unpasteurized product. US Food and Drug Administration, Silver Spring, 2010. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm206311.htm. (Accessed 9 September 2010)

41. Yeşil O, Akoğlu H, Onur Ö, Güneysel Ö. Acil servise başvuran zehirlenme olgularının geriye dönük analizi. Marmara Med J 2008;21:26-32.

42. Bütün C, Beyaztaş FY, Engin A, Büyükkayhan D, Can M. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı’na başvuran besin zehirlenmesi olgularının değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2009;16:19-23.

43. Resmi Gazete. Türk Ceza Kanunu. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2004/10/20041012.htm (erişim tarihi: 16.01.2014)

44. İzmir Halk Sağlığı Müdürlüğü. http://www.ihsm.gov.tr/indir/mevzuat/genelgeler/G_24042009_1.pdf (erişim tarihi: 10.01.2014)

45. Resmi Gazete, http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home= http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/11/20111102m1.htm& main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/11/20111102m1.html, (erişim:03.01.2014).

46. Gürpınar T, Aşırdizer M. Zehirlenmelerde hekim sorumluluğu. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2:56-62.

47. Yavuz S. Tıbbi kayıtların düzenlenmesi ve saklanmasında görülen eksiklikler ve hukuki sonuçları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2:20-7.

GirişTek gen hastalıkları, Mendel kurallarına göre kuşaklar boyu kalıtılan ve tek bir gen üzerindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkan hastalıklardır. Bu hastalıklar otozomal ve X’e bağlı kalıtım göstermektedir. Tek gen hastalıklarının seyrinin aynı genotipi taşıyan tüm hasta bireylerde benzer şekilde ve şiddette olması beklenmektedir [1,2]. Ancak aynı mutasyona sahip bireylerin tamamında hastalığın görülmeme durumu (eksik penetrans) ya da fenotipin ciddiyetinin bireyler arasında değişken olması (değişken penetrans), tek gen hastalıklarında bir gen/ bir fenotip kavramını çürütmektedir [3].

Fenotipik çeşitliliklerin ortaya çıkmasında modifiye edici genlerin etkisi, epigenetik değişiklikler ya da çevresel faktörler önemli rol oynamaktadır [4]. 2000’li yıllardan sonra yüksek ölçekli platformların özellikle yeni nesil dizileme ve transkriptom teknolojilerinin gelişmesiyle beraber genom boyunca modifiye edici genleri tanımlamak kolaylaşmıştır [5,6]. Fenotipi modifiye eden genler; hastalıktan sorumlu genin etkisini kompanse ederek ya da sorumlu genin fonksiyonel olduğu yolaklarla etkileşerek hastalığın ciddiyetini değiştirebilmektedir [7,8]. Sonuçta ortaya

ÖZETTek gen hastalıkları, bir gendeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkmasına rağmen aynı genotipe sahip hastalar arasında fenotipik çeşitlilik gözlenmekte ve hastalıkların penetrans ile ekspressivitesi değişmektedir. Hastalık ciddiyetini değiştiren etkenler arasında ilk sırada fenotipi modifiye edici genler gelmektedir. Klasik Mendel türü kalıtım göstermesine rağmen fenotipik çeşitlilikler gözlenen spinal müsküler atrofi (SMA), ailevi Akdeniz ateşi (AAA) ve kistik fibrozis (KF) gibi tek gen hastalıklarında hastalık seyrini etkileyen birden fazla gen saptanmıştır. Genombilim alanında kullanılan yüksek çözünürlüklü teknikler sayesinde modifiye edici genler hakkında fonksiyonel araştırmalar yapılabilecek, genotip ile fenotip arasındaki ilişkinin kurulması ve hastalıkların patofizyolojisini açıklamak mümkün olabilecektir.

Bu derlemede, toplumumuzda sık görülen tek gen hastalıklarında tanımlanmış olan fenotipi modifiye edici genler ve bu genlerin fonksiyonları özetlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Tek gen hastalıkları, Modifiye edici genler, Genotip-fenotip korelasyonu

ABSTRACTAlthough monogenic disorders are caused by mutations in one gene, phenotypic variability occurs in patients with the same genotype and disease expressivity changes. Modifier genes are one of the main factors that affect disease severity. In monogenic disorders such as spinal muscular atrophy (SMA), familial Mediterranean fever (FMF) or cystic fibrosis (CF), more than one gene that modifies the course of the disease has been detected. High throughput techniques used in the genomics field will provide functional research on modifier genes, pave the way to establish genotype-to-phenotype correlations and explain the pathophysiology of diseases.

The modifier genes which are associated with the most common monogenic disorders in our population and their functions are summarized in this review.

Keywords: Monogenic disorders, Modifier genes, Genotype-to-phenotype correlations


DERLEME / REVIEW

Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler: Genotip her zaman fenotipi yansıtır mı?Monogenic disorders and modifier genes: Is genotype predictive of phenotype?

İnci Hande YENER, Didem DAYANGAÇ ERDEN

İnci Hande Yener, Didem Dayangaç Erden ( ) Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara Türkiye e-mail: [email protected]

Gönderilme / Submitted: 02.03.2014 Kabul / Accepted: 03.05.2014

96

Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101Yener ve ark.

Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler 97

çıkan çeşitlilik, tek gen hastalıklarının oluşma mekanizmasını oldukça karmaşık bir hale dönüştürmektedir [2].

D. melanogaster, C. elegans ve S. cerevisiae gibi organizmalarda in vivo hastalık modellerinin yaratılması modifiye edici genler ile ilişkili araştırmalara hız kazandırmıştır. Bu sayede farklı hastalıklarda etkili olan modifiye edici genler ile ilgili bilgi veren, bu genlerin birbirleriyle ilişkilerini açıklayan ve protein–protein etkileşim ağlarını oluşturan veri tabanları oluşturulmuştur [9]. Model organizmalardan çıkartılan genotip-fenotip haritaları evrimsel açıdan korunmuş yolakların tesbitine imkan sağlayacak ve sonuçlar insan genetiği çalışmalarına da uyarlanabilecektir. Genotip–fenotip korelasyonunun kurulabilmesi için gen dizisi tek başına yeterli olmamakta; sonuçların ribonükleik asit (RNA), protein ve metabolit seviyeleri ile birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir [10].

Bugüne kadar spinal müsküler atrofi (SMA), ailevi Akdeniz ateşi (AAA) ve kistik fibrozis (KF) gibi otozomal resesif hastalıklarda genotip-fenotip korelasyonunu araştırmak üzere fenotipi modifiye eden genler hakkında çok fazla sayıda araştırma yapılmıştır. Ancak etkisi birden fazla araştırma grubu tarafından kanıtlanmış ve ortak olarak saptanmış modifiye edici genlerin sayısı azdır (Tablo I). Modifiye edici genler ve fonksiyonlarının tanımlanması ile tek gen hastalıklarının moleküler temelinin açıklanması, hastalıkların klinik alt tiplerine göre tedavi hedeflerinin belirlenmesi ve yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi mümkün olabilecektir.

1. Spinal Müsküler Atrofi (SMA) Otozomal resesif nöromüsküler bir kalıtsal hastalık olan SMA,

omurilikteki alfa motor nöron dejenerasyonuna neden olup, istemli kaslarda güç kaybının yanı sıra, atrofiye de yol açmaktadır [11]. SMA, 5q11.2-13.3 bölgesinde bulunan “Survival Motor Neuron (SMN1)” genindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkmakta ve hastaların %90-98’inde SMN1 geni 7. ve 8. ekzonlarda homozigot delesyonlar görülmektedir [12]. Türkiye’de de bu oran benzer şekilde %95 olarak saptanmıştır [13]. Aynı bölgede SMN1 genine yüksek homoloji gösteren SMN2 geni bulunmaktadır. İki gen arasındaki en önemli farklılığın 7.ekzonun 6.pozisyonunda bulunan sitozin nükleotidinin timine dönüşümü (C→T) olduğu gösterilmiştir. SMN2 geninde bulunan C→T değişikliği % 90 oranında 7. ekzonu içermeyen mRNA ile %10 oranında tam uzunlukta (7. ekzonu içeren) mRNA sentezine neden olmaktadır. Tam uzunluktaki mRNA’nın transkripsiyonu sonucunda oluşan SMN proteini motor nöron ölümünü engelleyememekte, nöron uçları kütleşerek kası uyaramamaktadır. Bu nedenle, SMN2 geninden sentezlenen SMN proteini fonksiyonel olmayıp, ancak hastalık ciddiyetini etkilemektedir [14].

Çocukluk çağı SMA klinik olarak üç sınıfa ayrılmaktadır. Tip I (Werdnig-Hoffmann) en ağır form olup, hastalık ilk 6 aylık dönemde başlar ve hastalar 2 yaşından önce kaybedilir. Ara form olan tip II, 7-8 aylık dönemde ortaya çıkar ve hastalar yürüyemeyip desteksiz oturabilirler. Tip III (Kugelberg-Welander) en hafif form olup, hastalığın başlangıç yaşı 18.aydan sonradır ve hastaların büyük bir kısmı destekle yürüyebilirler. Erişkin dönemde ortaya çıkan SMA ise tip IV olarak adlandırılır. Belirtileri tip III ile oldukça benzer olan erişkin form 30-40 yaşlarda ortaya çıkmaktadır [15].

Farklı klinik ciddiyete sahip olan tip I-IV hastaların aynı delesyonu taşıdığı ancak SMN2 geni kopya sayısının değişken olduğu gösterilmiştir. SMN2 geninin kopya sayısı ile hastalık ciddiyeti arasında ters orantı bulunmaktadır. SMN2 geni kopya sayısı 1-2 iken, hastalık oldukça ağır seyir göstermekte olup, kopya sayısı 3-5’e çıktığında ise, hastalık daha hafif seyirli ilerlemektedir. Bu nedenden dolayı SMN2 fenotipi modifiye eden gen olarak kabul edilmektedir [16,17].

Hastalığın patolojisini düzenleyen SMN2 genine ek olarak plastin 3 (PLS3) geninin de SMA fenotipini etkilediği bulunmuştur [18]. Akzonal büyüme ve dallanma sürecinde önemli rol oynayan PLS3 proteininin aktin filamentleri aracılığıyla SMN proteini ile etkileşimde bulunduğu gösterilmiştir. PLS3 proteini SMA’lı farelerde SMN eksikliğini kompanse ederek; kısa olan nörit boylarını uzatmaktadır. Farklı gruplar tarafından yapılan araştırmalarda, SMN1 delesyonu gösteren asemptomatik bireyleri içeren aileler analiz edilmiş ve asemptomatik kızlarda PLS3 geninin hasta erkeklere göre daha fazla eksprese olduğu bulunmuştur [18,19]. Sonuçlar PLS3 geninin cinsiyete bağlı modifiye edici gen olabileceğini göstermiştir. Yapılan bir diğer çalışmada ise PLS3 ekspresyonu postpubertal tip III kız hastalarda yüksek bulunmuş olup; PLS3 geninin cinsiyetin yanısıra yaşa

Tablo I. Tek Gen Hastalıklarında Tanımlanan Fenotipi Modifiye Eden Genler

Biyolojik Fonksiyon Kaynaklar

Spinal Müsküler Atrofi

SMN2

Kopya sayısına bağlı olarak sentezlenen SMN proteini hastalık ciddiyetini değiştirmektedir.

16, 17

PLS3

Aktin filamentlerinin paketlemesini, akzonal büyümeyi ve dallanmayı sağlamaktadır.

18-21

ZPR1SMN proteini ile etkileşerek gem ve kajal body’lerde kompleks oluşturmaktadır.

23, 24

Ailevi Akdeniz Ateşi

MICA Bağışıklık sistemi elemanıdır. 31, 33

SAA1 Amiloid birikimine yol açmaktadır. 32-35

Kistik Fibrozis

MBL2

TGFβ1

IFRD1

IL-8

EDNRA

Solunum yollarında bakteri fagositozunu sağlamaktadır.

Hücrenin büyüme farklılaşmasını etkileyen sitokindir.

Nötrofil fonksiyonunu kontrol etmektedir.

Nötrofil kemotaksisini düzenlemektedir.

Düz kas hücrelerinin kasılmasını ve çoğalmasını sağlamaktadır.

46-48

49-51

52

53

55

Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101 Yener ve ark.Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler98

bağlı olarak da eksprese olduğu ve hastalık ciddiyeti ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır [20,21].

Grubumuz tarafından gerçekleştirilen çalışmada; tip III tanısı almasına rağmen hastalık ciddiyeti farklı olan kardeşler içeren 4 SMA ailesinde PLS3 gen ekspresyon düzeyi araştırılmıştır. 2 ailedeki hafif seyirli kardeşlerde PLS3 gen ekspresyonunun ağır seyirli kardeşlere göre 1,2- 1,6 kat arttığı saptanmıştır. Bu ailelerde PLS3 geninin yaşa ve cinsiyete bağlı olmaksızın fenotipi modifiye edici etkisinin olduğu gösterilmiştir. Diğer 2 ailede yer alan kardeşlerde ise beklenilenin aksine, hastalık seyri hafif kardeşlerde PLS3 gen ekspresyonunun ağır seyirli kardeşe göre 2 kat azaldığı saptanmıştır. Bu 2 ailede PLS3 geni dışında başka genlerin etkili olabileceği düşünülmüştür [22].

2012 yılında, zinc finger protein (ZPR1) geninin SMA fenotipini modifiye eden üçüncü bir gen olduğu yayınlanmıştır [23]. ZPR1 proteini SMN, Sm ve small nuclear ribonucleoprotein-associated protein (snRNP) kompleksinin bir parçası olup, çekirdekte gem adı verilen yapılar içerisinde bulunmaktadır. ZPR1 geninin yüksek düzeyde ekspresyonu sonucunda SMA’lı farelerin nörit boylarının uzadığı ve hastalık ciddiyetinin azaldığı bildirilmiştir. ZPR1 geni susturulmuş SMA’lı farelerin ise yaşam sürelerinin sağlıklılara göre daha kısa olduğu saptanmıştır [23,24]. SMA fenotipini modifiye eden genler sayesinde aktin hücre iskelet dinamiği ve aksonal taşıma düzeltilerek, kısa olan nörit boylarında uzama ve dallanma gerçekleşmektedir. Böylece, nöron ile kas arası iletişim sağlanmakta ve hastalık seyri hafiflemektedir [18, 23, 25].

2. Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA)AAA, otozomal resesif olarak kalıtılan otoinflamatuvar bir

hastalık olup, mediterranean fever (MEFV) genindeki mutasyonlar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastalığın en temel belirtileri arasında, tekrarlayan ateşin yanı sıra, eklem ağrısı, göğüs ağrısı ve karın ağrısı gözlenmektedir [26]. Hastalığın en ciddi komplikasyonu sekonder olarak görülen amiloid birikimidir. Kromozom 16p13.3’de lokalize olan MEFV geninde bugüne kadar 150’den fazla mutasyon tespit edilmiş olup, en sık görülen mutasyonların ekzon 2 ve 10’da bulunan E148Q, M680I, M694V, M694I ve V726A olduğu saptanmıştır [27,28]. Türk AAA hastalarında da M694V mutasyonu % 52 oranında hesaplanmış, taşıyıcılık ise %20 olarak tespit edilmiştir [29].

AAA hastalarında, yapılan genetik çalışmalar sonucunda, bu hastalıkta genotip-fenotip korelasyonunun tam olarak kurulamadığı gözlenmiştir. AAA’deki klinik çeşitlilik oldukça fazla olup, hastalık fenotipi hafif semptomlardan, yaşam kalitesini tehdit edici ağır semptomlara kadar geniş bir yelpazede değişmektedir [27,30]. Hastalık şiddeti, AAA belirtilerine bağlı olarak atak sıklığına ve renal amiloidoz gelişimine göre derecelendirilmektedir. M694V mutasyonunu taşıyan AAA hastalarında amiloid geliştirme riski daha yüksek olup, hastalığın daha ciddi boyutlarda seyrettiği gözlenmiştir. E148Q ve V726A mutasyonlarını taşıyan hastalarda ise, amiloid geliştirme riski daha az olup, hastalık hafif seyirli ilerlemektedir [27]. Son yıllarda, genotip-fenotip korelasyonu kurulamayan hastalar ile taşıyıcı olmasına rağmen hastalık fenotipini gösteren bireyler saptanmıştır. Fenotipik farklılıkların gözlenmesinin nedenleri arasında, çevresel faktörlerin yanı sıra MEFV lokusu dışında yer alan modifiye edici genlerin rolünün olduğu düşünülmektedir [30]. Tüm bu faktörler atakların sıklığını

ve amiloid gel iş imini e tki leyerek hastal ık ş iddet ini değiştirebilmektedir. AAA hastalığında, hastalık seyrini modifiye ettiği düşünülen majör histokompatibilite kompleks sınıf I zincir ilişkili gen A (major histocompatibility complex class I chain–related gene A (MICA)) ve serum amiloid A (SAA) 1 isimli iki gen tanımlanmıştır [31,32].

MICA geni bağışıklık sisteminde görevli olan ve stres ile indüklenebilen bir antijen gibi davranmakta olup Behçet hastalığı, romatoid artrit gibi inflammatuvar hastalıklarla ilişkilidir [31]. Ancak bu genin AAA hastalığındaki etki mekanizması henüz keşfedilmemiştir. MICA geni, farklı sayıda (GCT)n tekrar dizisini içeren 5 farklı (A9,A6,A5.1,A5,A4) allele sahiptir. Yapılan çalışmalar sonucunda, A9 alleline sahip M694V için homozigot hastalarda hastalık şiddetinin arttığı; A4 alleline sahip olanlarda ise hastalığın daha hafif seyirli olduğu saptanmıştır [33]. MICA geninde görülen farklı allellerin T hücre aktivasyon seviyesini değiştirerek ya da dokuya özgü MICA regülasyon faktörlerini kodlayarak hastalık fenotipini modifiye ettiği düşünülmektedir [31].

AAA hastalığını modifiye eden ikinci bir gen olan SAA1’in α (1.1), β (1.3) ve γ (1.5) olmak üzere 3 farklı alleli bulunmaktadır [32]. İnflamasyon anında SAA1 proteininin plazmadaki seviyesi artarak dokularda amiloid birikimine neden olmaktadır. SAA1 genotip dağılımlarının populasyonlar arası farklılık gösterdiği saptanmıştır [34]. Türk populasyonunda SAA1 α/α genotipine sahip olan ve M694V homozigot mutasyon taşıyan hastalarda renal amiloid gelişiminin daha fazla; β ve γ genotiplerine sahip hasta bireylerde ise, amiloid gelişiminin daha az olduğu gözlenmiştir [35]. Dolayısıyla SAA1 α/α genotipinin AAA hastalığında amiloid birikimi açısından bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber, α/α genotipinden sentezlenen SAA proteininin daha zor metabolize olarak dokularda amiloid birikime yol açtığı düşünülmektedir [32].

3. Kistik Fibrozis (KF)KF, beyaz ırkta en sık görülen otozomal resesif geçiş gösteren

kalıtsal bir hastalıktır. KF’den sorumlu olan kistik fibrozis transmembran regülatör (KFTR) geni salgı hücrelerin membranında bulunan klor kanal proteinini kodlamaktadır. KFTR geninde saptanan mutasyonlar sonucunda iyon transportunda bozukluklar meydana gelmektedir [36]. Bugüne kadar yapılan çalışmalar sonucunda, KFTR geni üzerinde 1912 adet mutasyon tespit edilmiş olup; en sık görülen ∆508 mutasyonu olarak saptanmıştır. Türkiye’de de ∆508 mutasyon oranı % 24-25 olarak saptanmıştır [38].

Klinik heterojenite gösteren KF özellikle solunum yollarının enfeksiyonu, pankreas yetmezliği, intestinal obstrüksiyon ve erkeklerde infertilite ile karakterizedir [39]. Mutasyonlar KFTR proteininin fonksiyonuna bağlı olarak 5 gruba ayrılmakta ve hastalık ciddiyeti etkilenen organa göre değişkenlik göstermektedir. Sınıf I mutasyonları sonucunda dur kodonu oluşmakta ve KFTR proteini sentezlenememektedir. Sınıf II mutasyonlarda KFTR proteini sentezlenmekte ancak sentez sonrası fonksiyonel olmayıp endoplazmik retikulumda kararsız bir şekilde kalmaktadır. DF508 mutasyonu bu sınıfta incelenmektedir. Sınıf III mutasyonları sonucunda klor kanal regülasyonunda bozukluk ve klor tranportunda azalma gözlenmektedir. Sınıf IV ve V mutasyonlarını taşıyan hastalarda ise hafif klinik bulgular gözlenmekte olup; terdeki elektrolit değerleri normal seviyede bulunmaktadır [40].



Hastalık ciddiyeti ile KFTR genotipi arasında ilişki pankreas yetmezliği gösteren hastalarda saptanmış ancak; akciğer tutulumu gösteren hastalarda genotip-fenotip korelasyonu kurulamamıştır [41]. Hastalık şiddetinin bireyler arasında farklılık gösterme nedenleri arasında sigara, enfeksiyon, tedavi süreci gibi çevresel etmenlerin yanı sıra fenotipi modifiye eden genler de rol oynamaktadır [42,43]. Bugüne kadar farklı populasyonlara ait KF hastaları ile yapılan araştırmalarda çok fazla sayıda fenotipi modifiye edici gen saptanmıştır. Ancak farklı çalışmalarla deneysel doğruluğu kanıt lanabilmiş gen sayısı oldukça azdır. Tekrarlanabilirliği olan sonuçların değerlendirilmesiyle inflamasyon ve enfeksiyona cevapta rol oynayan genlerin kistik fibrozisli hastalarda akciğer ciddiyetini modifiye ettiği yayınlanmıştır [44,45].

a. Mannoz Bağlayıcı Lektin 2 (MBL2):KF’de akciğer fenotipini etkileyen mannoz bağlayıcı lektin 2

(MBL2) geni doğal bağışıklık sisteminin bir üyesidir. MBL2 proteini bakteri yüzeyindeki mannoz ya da N-asetilgalaktozamin gruplarına bağlanarak bakterinin fagositozunu sağlamaktadır [46]. MBL2 geni promotör bölgesi (-221G>C) ve 1. ekzonda saptanan polimorfizmler sonucunda MBL miktarı değişmekte olup; MBL eksiklikleri enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Serum MBL2 eksikliği olan, ∆F508 mutasyonuna sahip hastalarda solunum yetmezliğine yol açan Staphlyococus aureus (S. aureus) , Haemophilus influenza (H. influenza), Pseudomonas aeurginosa (P. aeurginosa) patojenlerinin tanınması/ fagositozu güçleşmekte ve erken ölüm gözlenmektedir [47]. İntravenöz olarak pürifiye MBL2 takviyesi yapılması durumunda ise, serumda MBL2 miktarının arttığı ve akciğer fonksiyon kaybının azaldığı gözlenmiştir [48]. Özet olarak eksik MBL üretimine neden olan genotiplerin akciğer fonksiyon kaybı ile ilişkili olduğu saptanmıştır.

b. Transforme Edici Büyüme Faktörü Beta 1 (TGFβ1): KF’de akciğer tutulumu üzerine etkisi olan transforme edici

büyüme faktörü beta (transforming growth factor beta (TGFβ1)) hücrenin büyüme, farklılaşma, apoptoz ve proliferasyon gibi fonksiyonlarını etkileyen bir sitokindir [49]. TGFβ1 gen polimorfizmleri TGFβ1 miktarını düzenleyerek akciğer hastalıklarının gelişimini veya ciddiyetini modifiye etmektedir. KF’li hastalarda sentezlenen yüksek miktardaki TGFβ1, akciğer fibrozuna neden olmaktadır. Farklı çalışma grupları tarafından TGFβ1 geni C29T, G74C polimorfizmleri ile TGFβ1 üretimi ve akciğer fonksiyonu arasındaki ilişki araştırılmıştır. C29T polimorfizmi CC genotipi ile G74C polimorfizmi CC genotipine sahip ∆F508 mutasyonu taşıyan hastalarda TGFβ1 sentezinin ve akciğer fonksiyon kaybının az olduğu saptanmıştır [50]. Drumm ve ark. ise C29T polimorfizmi TT genotipine sahip hastalarda akciğer fonksiyonlarının iyileştiğini göstermiştir [51]. Daha fazla sayıda ( ≥ 1000) hasta ve kontrol gruplarını içeren kapsamlı analizler sonucunda C29T polimorfizmi TT genotipinin akciğer fenotipini modifiye edici etkisinin olduğu kanıtlanmıştır.

Diğer genetik ve çevresel faktörlerin TGFβ1 üzerindeki etkisini göstermek üzere Dorfman ve ark. MBL2 ile TGFβ1 arasındaki etkileşimi ve iki genin KF patogenezindeki rolünü araştırmıştır [47]. Analizler sonucunda MBL2 protein eksikliği olan KF hastalarında, TGFβ1 gen polimorfizmleri ile enfeksiyon

görülme yaşı arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir. MBL2 protein eksikliği olan C29T polimorfizmi CC genotipli hastalarda TT genotipine göre daha erken yaşta P. aeruginosa enfeksiyonu ve akciğerlerde fonksiyon kaybı saptanmıştır [42]. Sonuç olarak yapılan çalışmalar TGFβ1 geninin modifiye edici etkisinin genetik ve çevresel faktörler tarafından düzenlediğini göstermektedir.

c. İnterferon İlişkili Gelişimsel Regülatör 1 (IFRD1): ∆F508 homozigot genotipe sahip olan hafif ve ciddi akciğer

fenotipi gösteren hastalarla gerçekleştirilen genom boyu tek nükleotid polimorfizm (SNP) analizi sonucunda IFRD1 geni aday gen olarak saptanmıştır. IFRD1, enfeksiyonlara cevap olarak oluşan nötrofil fonksiyonunu regüle ederek KF patogenezinde rol oynamaktadır. IFRD1 rs7817 polimorfizmi CT genotipi ile akciğer fonksiyon bozukluğu arasında anlamlı bir asosiyasyon bulunmuştur [52].

d. İnterlökin 8 (IL-8): IL-8, nötrofil kemotaksisini düzenleyen bir sitokin olup; ∆F508

mutasyonu taşıyan hastaların solunum yolu salgılarında artmaktadır. İnflammatuvar genler ile akciğer ciddiyeti arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmada, IL-8 rs4073 varyantı T allelini taşıyan hastalarda daha fazla IL8 ekspresyonu saptanmış ve daha ciddi akciğer fenotipi gözlenmiştir. Özellikle erkek hastalarda IL-8’in fenotipi modifiye edici etkisinin olduğu yayınlanmıştır [53].

e. Endotelin Reseptör Tip A (EDNRA): G protein ilişkili reseptör olan EDNRA; solunum yolu düz kas

hücrelerinde bulunan ve proinflammatuvar sitokin salınımını tetikleyen endoteline bağlanarak, düz kas hücrelerinin kasılmasını ve çoğalmasını sağlamaktadır [54]. KF hastalarında görülen inflamasyon nedeniyle artan EDNRA fonksiyonu ise solunum yollarına zarar vermektedir. EDNRA geni 3’ UTR bölgesinde bulunan rs5335 varyantının akciğer fonksiyonu ile ilişkisi olduğu yayınlanmıştır. ∆F508 homozigot hastalarda rs5335 CC genotipinin akciğer hasarını arttırdığı, GG genotipinin ise koruyucu etkisinin olduğu saptanmıştır [55].

Sonuç olarak; akciğer tutulumu gösteren KF hastalarında yukarıda tanımlanmış genlerin etkisi sonucunda inflamatuvar sitokin seviyesi azalarak, bakteri enfeksiyonlarına karşı koruma sağlanmaktadır. Ayrıca inflamasyon sonucu oluşan hasarlı bölgede bağ dokusunun yapımı artarak, hastaların fenotipi düzelmektedir. KF’de gen-gen ve gen-çevre etkileşimlerinin tanımlanması sayesinde yeni modifiye edici genlerin saptanması mümkün olabilecektir [56].

Sonuç

Tek gen hastalıklarında görülen fenotipik varyasyonların birçoğu fenotipi modifiye eden genlerin etkisi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastalıkların klinik bulgularını ve ciddiyetini etkileyen bu genler hakkında çok sayıda araştırmalar gerçekleştirilmektedir. Ancak tekrarlanabilir ve güvenilir sonuçlara ulaşabilmek için öncelikle hasta/ kontrol sayılarının arttırılması ve genom boyu asosiyasyon, yeni nesil dizileme, transkriptom, proteom analizleri gibi yüksek ölçekli teknolojilerin kullanılması gerekmektedir. Genombilim alanında kullanılan bu teknolojiler/ biyoinformatik araçlar; hastalıklardan sorumlu yeni modifiye edici

Marmara Medical Journal 2014; 27: 96-101 Yener ve ark.Tek gen hastalıkları ve modifiye edici genler100

genler, kodladıkları RNA ve proteinler hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlayacak ve sistem biyolojisini yorumlamamızı kolaylaştıracaktır. Sonuçlar doğrultusunda; hastalıkların farklı evrelerinin ekspresyon profillerinin karşılaştırılarak hastalarda gözlenen fenotip değişiklikleri açıklanabilecek, asemptomatik bireyler tanımlanabilecek ve hastal ıkların moleküler mekanizmaları aydınlatılabilecektir. Aynı genetik yapıya sahip olmasına rağmen; farklı klinik ciddiyetteki hastalarda fenotipi modifiye eden genlerin biyobelirteç olarak kullanımı da mümkün olabilecek ve sonuçlar klinik çalışmalara ışık tutacaktır. Fenotipi modifiye eden gen ürünleri yeni ilaç hedefleri olarak belirlenebilecek ve bu genlerin ekspresyonlarını arttırmaya veya azaltmaya yönelik yeni tedavi stratejileri geliştirilebilecektir.

Kaynaklar1. Nussbaum RL, McInnes RR. Patterns of single-gene inheritance.

In:Willard HF, Hamosh A, editors. Thompson& Thompson Genetics in Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007 : 115-49.

2. Dipple KM, McCabe ERB. Modifier genes convert “Simple” Mendelian disorders to complex traits. Mol Genet Metab 2000; 7 : 43–50. doi:10.1006/mgme.2000.3052

3. Cooper DN, Krawczak M, Polychronakos C, Tyler-Smith C, Kehrer-Sawatzki H. Where genotype is not predictive of phenotype: towards an understanding of the molecular basis of reduced penetrance in human inherited disease. Hum Genet 2013; 132: 1077-130. doi: 10.1007/s00439-013-1331-2

4. Nadeau JH. Modifier genes and protective alleles in humans and mice. Curr Opin Genet Dev 2003; 13 : 290-5. doi: 10.1016/S0959-437X(03)00061-3

5. Haldane J. The relative importance of principal and modifying genes in determining some human diseases. J Genet 1941; 41: 149–57. doi: 10.1007/BF02983018

6. Hamilton BA, Yu BD. Modifier genes and the plasticity of genetic networks in mice. PLoS Genet 2012; 8: 1-7. doi: 10.1371/journal.pgen.1002644

7. Genin E, Feingold J, Clerget-Darpoux F. Identifying modifier genes of monogenic disease: strategies and difficulties. Hum Genet 2008; 124: 357–68. doi: 10.1007/s00439-008-0560-2

8. Nagel RL. Epistasis and the genetics of human diseases. C R Biol 2005; 328: 606-15. doi: 10.1016/j.crvi.2005.05.003

9. Na D, Rouf M, O’Kane CJ, Rubinsztein DC, Gsponer J. NeuroGeM, a knowledgebase of genetic modifiers in neurodegenerative diseases. MBC Med Genomics 2013; 6: 1-14. doi: 10.1186/1755-8794-6-52

10. Lehner B. Genotype to phenotype: lessons from model organisms for human genetics. Nat Rev Genet 2013; 14: 168-78. doi: 10.1038/nrg3404

11. Lefebvre S, Bürglen L, Reboullet S, et al. Identification and characterization of the spinal muscular atrophy determining gene. Cell 1995; 80: 155-65. doi:10.1016/0092-8674(95)90460-3

12. Wirth B. An update of the mutation spectrum of the survival motor neuron gene (SMN1) in autosomal recessive spinal muscular atrophy (SMA). Hum Mutat 2000; 15: 228-37. doi: 10.1002/(SICI)1098-1004(200003)15:3<228::AID-HUMU3>3.0.CO;2-9

13. Erdem H, Pehlivan S, Topaloğlu H, Özgüç M. Deletion analysis in Turkish patients with spinal muscular atrophy. Brain Dev 1999; 21: 86- 9. doi: 10.1016/S0387-7604(98)00063-1

14. Monani UR, Lorson CL, Parsons DW, et al. A single nucleotide difference that alters splicing patterns distinguishes the SMA gene SMN1 from the copy gene SMN2. Hum Mol Genet 1999; 8: 1177 - 83. doi: 10.1093/hmg/8.7.1177

15. Pearn J. Classification of spinal muscular atrophies. Lancet I 1980; 1: 919–22. doi: 10.1016/S0140-6736(80)90847-8

16. Lefebvre S, Burlet P, Liu Q, et al. Correlation between severity and SMN protein level in spinal muscular atrophy. Nat Genet 1997; 16: 265 - 9. doi:10.1038/ng0797-265

17. Wirth B, Garbes L, Riessland M. How genetic modifiers influence the phenotype of spinal muscular atrophy and suggest future therapeutic approaches. Curr Opin Genet Dev 2013; 23: 330-8. doi: 10.1016/j.gde.2013.03.003

18. Oprea GE, Kröber S, McWhorter ML, et al. Plastin 3 is a protective modifier of autosomal recessive spinal muscular atrophy. Science 2008; 320 (5875): 524-7. doi: 10.1126/science.1155085

19. Bernal S, Also-Rallo E, Martínez-Hernández R, et al. Plastin 3 expression in discordant spinal muscular atrophy (SMA) siblings. Neuromuscul Disord 2011; 21: 413-9. doi : 10.1016/j .nmd.2011.03.009

20. Stratigopoulos G, Lanzano P, Deng L, et al. Association of plastin 3 expression with disease severity in spinal muscular atrophy only in postpubertal females. Arch Neurol 2010; 67 : 1252–6. doi: 10.1001/archneurol.2010.239

21. Yanyan C, Yujin Q, Jinli B, Yuwei J, Hong W, Fang S. Correlation of PLS3 expression with disease severity in children with spinal muscular atrophy. J Hum Genet 2014; 59: 24-7. doi: 10.1038/jhg.2013.111

22. Yener İ H, Topaloğlu H, Erdem Özdamar S, Dayangaç Erden D. The investigation of the effect of modifier genes on spinal muscular atrophy phenotype. XIII. Ulusal Tıbbi Biyoloji ve Genetik Kongresi, 27-30 Ekim, 2013, Kuşadası. Kongre Kitapcığı, 2013:270. PS-06 11.

23. Ahmad S, Wang Y, Shaik GM, Burghes AH, Gangwani L. The zinc finger protein ZPR1 is a potential modifier of spinal muscular atrophy. Hum Mol Genet 2012; 21: 2745–58. doi: 10.1093/hmg/dds102

24. Gangwani L, Flavell RA, Davis RJ. ZPR1 is essential for survival and is required for localization of the survival motor neurons (SMN) protein to Cajal bodies. Mol Cell Biol 2005; 25 : 2744-56. doi: 10.1128/MCB.25.7.2744-2756.2005

25. Ackermann B, Kröber S, Torres-Benito L, et al. Plastin 3 ameliorates spinal muscular atrophy via delayed axon pruning and improves neuromuscular junction functionality. Hum Mol Genet 2013; 22: 1328-47. doi: 10.1093/hmg/dds540

26. Livhen A, Lengevitz P, Zewer D, et al. Criteria for the diagnosis of FMF. Arthritis Rheum 1997; 40: 1879-85. doi: 10.1002/art.1780401023

27. Touitou I. The spectrum of familial Mediterranean fever (FMF) mutations. Eur J Hum Genet 2001; 9: 473–83.

28. Infevers veri tabanı, http://fmf.igh.cnrs.fr/infevers/. Erişim: 26.07.2013.

29. Peynircioğlu P, Yılmaz E. Ailevi Akdeniz ateşi hastalığının moleküler temeli. Hacettepe Tıp Derg 2006; 37 : 223-9.

30. Ben-Zvi I, Brandt B, Berkun Y, Lidar M, Livneh A. The relative contribution of environmental and genetic factors to phenotypic variation in familial Mediterranean fever (FMF). Gene 2012; 491: 260-3. doi: 10.1016/j.gene.2011.10.005

31. Touitou I, Picot MC, Domingo C, et al. The MICA region determines the first modifier locus in familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 2001; 44: 163-9. doi: 10.1002/1529-0131(200101)44:1<163:: AID-ANR20>3.0.CO;2-Z

32. Gershoni-Baruch R, Brik R, Zacks N, et al. The contribution of genotypes at the MEFV and SAA1 loci. Arthritis Rheum 2003; 48 : 1149-55. doi: 10.1002/art.10944

33. Medlej-Hashim M, Delague V, Chouery E, et al. Amyloidosis in familial Mediterranean fever patients: correlation with MEFV genotype and SAA1 and MICA polymorphisms effects. BMC Med Genet 2004; 5: 1-6. doi:10.1186/1471-2350-5-4



34. Migita K, Agematsu K, Masumoto J, et al. The contribution of SAA1 polymorphisms to Familial Mediterranean fever susceptibility in the Japanese population. PLoS One. 2013; 8: 1-7. doi: 10.1371/journal.pone.0055227

35. Bakkaloglu A, Duzova A, Ozen S, et al. Influence of Serum Amyloid A (SAA1) and SAA2 gene polymorphisms on renal amyloidosis, and on SAA/C-reactive protein values in patients with familial mediterranean fever in the Turkish population. J Rheumatol 2004; 31: 1139-42.

36. Welsh MJ, Ramsey Bw, Accurso F. Cystic fibrosis. In: Scriver C, Vogelstein B, Beaudet AL, et al, editors. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGrawhill, 2001: 5121-88.

37. CFTR mutasyon veri tabanı http://www.genet.sickkids.on.ca . Erişim: 26.07.2013.

38. Kilinç MO, Ninis VN, Dağli E, et al. Highest heterogeneity for cystic fibrosis: 36 mutations account for 75% of all CF chromosomes in Turkish patients. Am J Med Genet 2002; 113: 250–7. doi: 10.1002/ajmg.10721

39. Zielenski J, Tsui LC. Cystic fibrosis: genotypic and phenotypic variations. Annu Rev Genet 1995; 29: 777-807. doi: 10.1146/annurev.ge.29.120195.004021

40. Rowntree RK, Harris A. The phenotypic consequences of CFTR muta t ions . Ann Hum Gene t 2003 ; 67 : 471-85 . do i : 10.1046/j.1469-1809.2003.00028

41. Knowles MR. Gene modifiers of lung disease. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 416-21. doi: 10.1097/01.mcp.0000245707.59138.40

42. Weiler CA, Drumm ML. Genetic influences on cystic fibrosis lung disease severity. Front Pharmacol 2013; 4: 1-16. doi: 10.3389/fphar.2013.00040

43. Accurso FJ, Sontag MK. Gene modifiers in cystic fibrosis. J Clin Invest 2008; 118: 839-41. doi: 10.1172/JCI35138

44. Collaco JM, Cutting GR. Update on gene modifiers in cystic fibrosis. Curr Opin Pul Med 2008; 14: 559-66. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283121cdc

45. Knowles MR, Drumm M. The influence of genetics on cystic fibrosis phenotypes. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2: 1-13. doi: 10.1101/cshperspect.a009548

46. Yarden J, Radojkovic D, De Boeck K, et al. Polymorphisms in the mannose binding lectin gene affect the cystic fibrosis pulmonary phenotype. J Med Genet 2004; 41: 629-33. doi: 10.1136/jmg.2003.017947

47. Dorfman R, Sandford A, Taylor C, et al. Complex two-gene modulation of lung disease severity in children with cystic fibrosis. J Clin Invest 2008; 118: 1040-9. doi: 10.1172/JCI33754.

48. Garred P, Pressler T, Lanng S, et al. Mannose-binding lectin (MBL) therapy in an MBL-deficient patient with severe cystic fibrosis lung disease. Pediatr Pulmonol 2002; 33: 201–7. doi: 10.1002/ppul.10064.

49. Brazova J, Sismova K, Vavrova V, et al. Polymorphisms of TGF-beta1 in cystic fibrosis patients. Clin Immunol 2006; 121: 350–7. doi: 10.1016/j.clim.2006.08.015

50. Arkwright PD, Laurie S, Super M, et al. TGF-beta(1) genotype and accelerated decline in lung function of patients with cystic fibrosis. Thorax 2000; 55: 459–62. doi: 10.1136/thorax.55.6.459

51. Drumm ML, Konstan MW, Schluchter MD, et al. Genetic modifiers of lung disease in cystic fibrosis. N Engl J Med 2005; 353: 1443-53. doi: 10.1056/NEJMoa051469

52. Gu Y, Harley IT, Henderson LB, et al. IFRD1 polymorphisms in cystic fibrosis with potential link to altered neutrophil function. Nature 2009; 458 (7241): 1039-42. doi: 10.1038/nature07811

53. Hillian AD, Londono D, Dunn JM, et al. Modulation of cystic fibrosis lung disease by variants in interleukin-8. Genes Immun 2008; 9 : 501-8. doi: 10.1038/gene.2008.42

54. Gisler FM, von Kanel T, Kraemer R, Schaller A, Gallati S. Identification of SNPs in the cystic fibrosis interactome influencing pulmonary progression in cystic fibrosis. Eur J Hum Genet 2013; 21: 397-403. doi: 10.1038/ejhg.2012.181

55. Darrah R, McKone E, O’Connor C, et al. EDNRA variants associate with smooth muscle mRNA levels, cell proliferation rates, and cystic fibrosis pulmonary disease severity. Physiol Genomics 2010; 41: 71-7. doi: 10.1152/physiolgenomics.00185.2009

56. Drumm ML, Ziady AG, Davis PB. Genetic variation and clinical heterogeneity in cystic fibrosis. Annu Rev Pathol. 2012; 7: 267-82. doi: 10.1146/annurev-pathol-011811-120900

ABSTRACTObjectives: Our study aimed to show whether cultures that are incubated immediately in the operating room (OR) during surgery are superior to those prepared in the laboratory.

Patients and Methods: The results of bacteriologic cultures of the specimens processed immediately in the OR during surgery or afterwards in the bacteriology laboratory were compared. Thirty two cases were enrolled in this study. C-reactive protein (CRP) levels and erythrocyte sedimentation rates (ESR) levels were detected preoperatively. Liquid, swab, and tissue biopsy specimens were obtained to be processed separately in the OR or in the bacteriology laboratory. Each specimen was also examined by Gram-staining.

Results: Among 32 cases eight were infected. The average level of CRP was significantly higher in the infected group than in the aseptic group (p=0.003). There was no statistical significance for ESR levels between these groups. Of the eight infected patients, only three specimen out of 42 (7.1%) were Gram-positive. For the specimens processed in the operating room the isolation of the bacteria from liquid specimen cultures was found to be significantly higher than the swab, and tissue biopsy cultures (p<0.001).

Conclusion: Statistical analysis showed that the isolation of the bacteria from fluid material was statistically significant (p<0.001). Therefore, we conclude that inoculation of fluid material into the blood culture bottles in the OR may increase the chance of yielding organisms.

Key words: Arthroplasty loosening, Intraoperative culture, Infected loosening, Microbiological diagnosis.

ÖZETAmaç : Çalışmanın amacı, ameliyat esnasında alınıp, ameliyathanede hemen ekilen materyallerin kültürlerinin, laboratuvarda ekilenlerden üstün olup olmadığını göstermektir.

Hastalar ve Yöntemler: Artroplasti gevşemelerinin etyolojik tanısı hastanın prognozu ve revizyon cerrahisinin sağkalımı için önemlidir. Çalışmamızda, revizyon ameliyatı esnasında alınıp, ameliyathanede hemen ekilen örneklerin kültür sonuçlarını, laboratuvarda ekilen örneklerin kültür sonuçları ile karşılaştırdık. Çalışmaya 32 vaka dahil edildi. Ameliyat öncesinde C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) tetkikleri istendi. Hem ameliyathanede hem de sonrasında laboratuvarda ekilmek üzere sıvı, sürüntü ve doku biyopsi örneklerinin her biri ikişer adet olarak alındı. Alınan her örnek Gram boyama ile de incelendi.

Bulgular : Otuz iki vakanın sekizi enfekte olarak değerlendirildi. CRP’nin enfekte grupta aseptik gruba göre anlamlı olarak yüksek olduğu (p=0,003), ESH için ise anlamlı fark olmadığı saptandı. 42 örneğin ancak üçü (%7,1) Gram pozitif boyandı. Ekimi ameliyathanede yapılan materyal grubunda sıvı örneklerde, sürüntü ve doku biyopsisi örneklerine kıyasla daha fazla üreme saptandı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olarak bulundu (p<0,001).

Sonuç: Sıvı örneklerde üreme, diğer örneklerdeki üreme ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Bu neden ile, artroplasti revizyonlarında sıvı örneklerin alınıp kan kültürü şişelerine hemen ameliyathanede ekilmesi mikroorganizma saptama ihtimalini arttırabilir.

Anahtar kelimeler: Artroplasti gevşemesi, Ameliyathanede ekim, Enfekte gevşeme, Mikrobiyolojik tanı

IntroductionTotal joint replacement has recently been giving more successful results due to the developments of new implant materials, surgical techniques and postoperative care and rehabilitation. No matter whether the replacement is aseptic or infected, loosening is a fre-quent and the most important complication reducing the success of total joint replacement.

Diagnosis and treatment prior to and during the revision sur-gery are important factors that will affect the life of the patient [1]. Identifying the cause of loosening is difficult, and although the reliability of some methods is quite high, there is no golden stan-


ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA

Comparison of cultures immediately incubated intraoperatively with cultures incubated postoperatively in the laboratory for causes of periprosthetic looseningProtez gevşemelerinin etyolojik tanısında ameliyathanede hemen ekilen kültürlerin laboratuvarda ekilenler ile karşılaştırılması

Eren CANSÜ, Aygül DOĞAN ÇELİK, Fahri ERDOĞAN, Muharrem BABACAN

Eren Cansü ( ) Department of Orthopedics and Traumatology, School of Medicine, Marmara University Hospital, Pendik, Istanbul, Turkey e-mail:[email protected]

Aygül Doğan Çelik Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, School of Medicine, Trakya University, Edirne, Turkey

Fahri Erdoğan, Muharrem Babacan Department of Orthopedics and Traumatology, Cerrahpaşa School of Medicine, Istanbul University, Cerrahpaşa, Istanbul, Turkey


102

Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6Cansü et al.

Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory 103

dard test for a definite diagnosis of infection. One of the most reli-able diagnostic methods is to show the microorganisms by micro-biological culturing processes [2]. However, there are confusing culture results obtained in sterile orthopaedic operations [3]. Even prominent infections with negative culture results have been reported [4]. It has been suggested that the use of fluid aspirate from intraoperative wounds immediately injected into blood cul-ture vials is a highly specific method [5].

Our study aimed to show whether the cultures that are incubat-ed immediately in the operating room (OR) during surgery are superior to those prepared in the laboratory.

Patients and Methods

Patients, who had been previously operated for either hemiarthro-plasty, total hip or knee replacement and were planned for revision surgery due to loosening were enrolled in the study. Totally 32 cases (29 patients) were included. Informed consent of the patients was obtained and the study was conducted according to the Helsinki declaration.

Prior to surgery, C-reactive protein (CRP) levels and erythro-cyte sedimentation rates (ESR) were determined for each patient. No other interventions than the routine pre-surgical preparations were carried out. The site of the skin incision was covered with iodophor impregnated incise drapes. Following the induction of anaesthesia, 1 gram of cefazolin was administered intravenously for prophylaxis. The lancet which was used for the incision of the skin was disposed of and new lancets were used for the incision of the subdermal and deep tissue regions. Specimens were taken from the fluid emerging at the opening of the joint capsule, the incised pseudocapsule, and the bed of the implant and especially from tissues where the most inflammation was observed.

All incubations in the OR and in the laboratory, the transport of materials and culture follow-ups were managed by the same doctor from the microbiology department. Duplicate samples of fluid, swab and tissue biopsy were obtained for immediate processing in the OR and afterwards in the laboratory. The joint fluid was inocu-lated into aerobic and anaerobic blood culture bottles (BACTEC®, Beckton Dickinson, United States of America). The blood culture bottles were incubated for seven days. At the same time, inocula-tions were also processed on chocolate and blood agar plates. Chocolate and blood agar plates were incubated in a 5% CO2 envi-ronment and in anerobic jars for aerobic and anaerobic cultures respectively for 24-48 hours at 37ºC. At the end of this incubation period, plates were inspected for the growth of bacteria. The swab and tissue samples were incubated only on chocolate and blood agar plates. For processing in the laboratory no special transporta-tion method was used; the fluid material was transferred in the syringe with which it was withdrawn, the tissue specimen was transferred in a sterile container and the swab was transferred in its own container by the assigned doctor following the processing of the materials in the OR. Only aerobic culture studies using the same methods were repeated in the laboratory. Growth was desig-nated by classical methods and the antibiotic sensitivities were determined according to the criteria of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Each specimen was also examined microscopically by Gram-staining. Levels of CRP at 10 mg/L and above and ESR at 30mm/h and above were accepted as positive.

Windows SPSS program, Mann-Whitney U and X2 tests were used for the statistical analysis.

ResultsIn our study we evaluated the results of 32 cases (29 patients). Eight of the cases were male (25%), 24 were female (75%) and the average age was 60.15 (range: 27-78).

Revision surgeries were performed due to loosening of hip hemiarthroplasty in four, total hip replacements in 20, total knee replacements in eight of the patients. Patients were classified in two groups as infected loosening or as aseptic loosening accord-ing to the isolation of microorganisms in the cultures or on the demonstration of microorganisms on Gram stained smears. There were 24 (75%) aseptic and 8 (25%) infected cases of loosening. Of the materials processed in the OR, bacteria were isolated from fluid samples of six patients, from the tissue material of one patient, and no bacteria were isolated from the swab samples of any patient in infected group (Table I). Statistical analysis showed

Table I: Information about the patients with infected loosening.

No Op CRP ESR Material OR incubated Lab incubated Organism

mg/L mm/h Growth Gram Growth Gram

1. Knee 90.9 55 Fluid 1 1 0 1 MS CNS

Swab 0 0 0 0

Tissue 0 0 0 0

2. Knee 9.2 50 Fluid 1 0 1 0 MS CPS

Swab 0 0 0 0

Tissue 0 0 0 0

3. Hip 36.9 35 Fluid 1 0 1 0 MS CNS

Swab 0 0 0 0

Tissue 0 0 0 0

4. Hip 39.3 80 Fluid NA NA NA NA MS CPS

Swab 0 0 1 0

Tissue 1 1 0 0

5. Hip 40.9 40 Fluid 1 0 0 0 MS CNS

Swab 0 0 0 0

Tissue 0 0 0 0

6. Hip 90.3 104 Fluid 1 0 1 0 MS CPS

Swab 0 0 0 0

Tissue 0 0 0 0

7. Hip 61.3 82 Fluid 1 0 1 0 MR CNS

Swab 0 0 0 0

Tissue 0 0 0 0

8. Hip 24 30 Fluid NA NA NA NA MS CNS

Swab 1 0 1 0

Tissue 1 0 1 0

No=Patient number, Op=Operation, CRP=C-reactive protein, ESR=Erythrocyte sedimentation rate, OR=Operating room, Lab=Laboratory, 1=positive result, 0=negative result, NA=not available, MS=Methicillin sensitive, MR= Methicillin resistant, CNS=Coagulase negative staphilococci, CPS=Coagulase positive staphilococci

Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6 Cansü et al.Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory104

that isolation of bacteria from fluid material was statistically sig-nificant (p< 0.001).

Of the materials processed in the laboratory, bacteria were isolated from fluid materials of four patients, swab materials of two patients, and tissue material of one patient (Table I). No statis-tically significant difference was found among the specimens in these groups.

Each type of specimen was compared within itself according to the processing environment. In the tissue and swab group no differences due to the incubation environment were identified. For the fluid groups no statistically significant differences were found although growth was observed in 6 cases incubated in the OR and in 4 cases for the laboratory group. In two patients there was not enough joint fluid to inoculate the BACTEC® bottles but accord-ing to the other specimens yielding bacteria these patients were classified as infected.

In the aseptic group, the average level of CRP was 18.06 mg/L (range:0-119) and of ESR 38.73 mm/h (range:5-110). The CRP level was positive in 26.08%, and the ESR was positive in 47.82% of the cases in this group.

In the infected group, the average level of CRP was 49.1 mg/L (range: 9.2-90.9) and of ESR was 59.5 mm/h (range: 30-104). The upper limits for CRP and ESR were exceeded in 87.5% of the infected cases.

The average level of CRP was significantly higher in the infected group than the aseptic group (p=0.003). There was no statistically significant difference for the ESR between the groups. Seven of 13 (53.8%) cases with high CRP levels and 8 of 19 (42.1%) cases with high ESR levels were found to be infected. On the other hand, 17 of 18 (94.4%) patients with normal CRP and 12 (100%) patients with normal ESR were found to be aseptic.

Bacteria were isolated in 7 of the total 12 (58.3%) patients whose CRP and ESR were both high. However, bacteria were not isolated in any of the 11 (100%) patients whose CRP and ESR were both low. It was established that the sensitivity and specifici-ty of the CRP levels were 53.8% and 94.4% and of ESR levels were 42.1% and 100% respectively. The sensitivity and specificity of CRP and ESR together were found to be 58.3% and 100% respectively. The difference was significant when the CRP and ESR levels were evaluated together. It was normal than to be high (p=0.005). The sensitivity and specificity of CRP and ESR togeth-er were found to be 58.3% and 100% respectively. It was signifi-cant for CRP and ESR together to be normal than to be high (p=0.005).

We have examined the Gram-staining of all samples. In the infected group Gram-stained bacteria were observed in 2 out of 20 (10%) specimens processed in the operating room and in 1 out of 22 (4.54%) specimens incubated in the laboratory. From a total of 8 infected cases, only 3 specimens out of 42 (7.1%) were Gram-positive.

Discussion

Concepts of infected and aseptic loosening show differences in the diagnosis, treatment and prognosis for the patient. The treatment of a patient with aseptic loosening is usually limited by a some-what simple revision surgery, but in patients with infectious loos-ening, multiple operations, long periods of hospitalisation and

antibiotic use are needed. Also, problems such as a limitation of activities awaits these patients. Besides this, there are patients who have been considered to have an infection despite having no infec-tion and therefore have needlessly experienced the above men-tioned problems. There are also patients where infection is over-looked and the adequate and appropriate treatment is not applied; reimplantation in an infected bed would be a disaster for both the patient and the surgeon [6, 7].

Arthroplasties will increase as the population ages so that there is a need for appropriate diagnostic methods to reduce the cost and to decrease the adverse effects of the interventions per-formed due to infections that cannot be demonstrated. The diagno-sis of an infected arthroplasty is quite difficult. There are a number of invasive or non-invasive, pre-operative or intra-operative diag-nostic tests but the sensitivity and specifity of none of these is 100% [8, 9].

ESR and CRP are the most useful biochemical laboratory tests in the diagnosis of infections of total joint arthroplasties [7]. ESR levels of 30 or 35 mm/h are generally accepted to be abnormal and levels above these are a sign of infection until proven otherwise [5, 7, 10, 11]. CRP levels above 10 mg/L are accepted as signs of infection by many investigators [5, 7, 10, 12]. Levine, in a study evaluating 34 cases to whom revision surgery was applied due to infected total joint replacement, found that in 21 cases of 25 (84%) with the ESR above 30 mm/h coincided with clinical diagnosis and found this rate as 80% for CRP (12 out of 15 patients) [5].

Lachiewicz reported that infection was identified in 19 of 150 patients who had undergone revision total hip arthroplasty, and that the preoperative average ESR was 80.8 mm/h in 17 of these cases. On the other hand, high ESR levels were found in 58 of 116 patients (50%) who were not infected [13]. Sanzen accepted the upper limit of CRP as 20 mg/L for a diagnosis of infection and found that in 18 of 23 patients with infected total hip arthroplasties the value exceeded this level [11]. This author recommends that infection should be considered and investigated in patients who had received a total hip replacement and who present with pain and an increased CRP value. Rorabeck emphasized that high CRP levels, as well as high ESR levels, were very frequent in late chronic infections of total knee replacements but that neither of these two tests were adequate to make a diagnosis [14].

CRP has been stated to be superior to ESR in diagnosis of infected loosening [11, 12, 15]. We also found that the average CRP level was significantly high relative to ESR (p=0.003) in our study, whereas no significant difference was established for ESR.

Although Gram-staining, which is one of the methods applied during surgery and which looks like a method for rapid and direct observation and identification of bacteria, has a sensitivity report-ed in the literature as near 0%. Chimento, obtained no positive results from Gram-staining of materials taken from 32 infected total arthroplasty cases, and hence has reported the sensitivity of the method to be 0% [16]. He has concluded that an inability to detect the bacteria by Gram-staining does not necessarily exclude infection and a decision made during revision surgery should not rely on the findings of Gram-staining. Similar comments have been made in another study, which states that Gram-staining is not a reliable method in the diagnosis of infection in revision arthroplasty and thus could not be a determinant in the choice of treatment [17].

Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6Cansü et al.

Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory 105

In the light of our Gram-stain results, we share the view of other authors and emphasize the fact that a negative Gram-stain cannot exclude the presence of infection and that this is not a reli-able method to determine the course of treatment.

Although, intraoperative cultures are used as the golden stan-dard method in the diagnosis of arthroplasty infections, their results are not always accurate. Culture results obtained even in sterile orthopaedic operations can sometimes be confusing. Fitzgerald, collected specimens of 658 cases of total hip replace-ments for culture during the operation [3]. Specimens were sent to the laboratory for processing. From the patients who were divided into two groups, positive culture results were obtained from 111 out of 437 (25%) patients who had no previous hip surgery and from 84 out of 221 (38%) patients who had a previous hip surgery. The author found the difference to be significant, but accepted the results generally as contamination. We would like to point out that in Fitzgerald’s study only biopsy samples were taken and these were sent to the laboratory for processing.

Spangehl recommends that, at least three tissue samples should be sent to the laboratory and that the procedure should begin immediately [10]. He has also reported that the culture results should not be accepted as negative before final results are obtained. Even late growth and growth in the liquid media only are accepted as contamination; final decisions should be reached after the interpretation of all tests carried out before and during the operation.

Although it can be assumed that the cultures from the peri-prosthetic membrane should be superior to the cultures from the synovium or the pseudocapsule, it has been found in a recent study that these cultures are not superior one to the other [18]. In 31 patients who were not suspected of infection before or during the revision surgery Tsukayama accepted infection according to posi-tive intraoperative cultures and applied intravenous antibiotic treatment for six weeks [19]. However, three of these patients had later to undergo exchange arthroplasty. He has stated that, preoper-ative evaluation was not helpful in the differentiation of infected and aseptic loosening of hip replacements and that, if growth is encountered in the culture specimens obtained during revision, the patient should be accepted to be infected and appropriate treat-ment should be applied.

Buchholz reported negative culture results from 12% of the patients with prominent infection and mixed organism culture results from 15% of patients, however, he did not give the details of the method of obtaining the cultures [4].

The routine procedure of obtaining material for intraoperative culture investigations is to swab or take a tissue biopsy from the suspected location and to send them to the laboratory.

However, there are a number of limitations like specimen transportation time, specimen storage media, and plating problems of these two techniques that can cause confusing microbiology results [5].

The intraoperative culture technique in our study is the extraction of fluid with a syringe from the joint after arthrotomy and the immediate inoculation into a standard blood culture bottle in the operating room. Levine outlined some of the advantages of this technique, such as; the minimalisation of the contamination potential and the enhancement of the growth of facultative organ-isms due to the direct incubation in the media [5]. In our study,

from the materials group processed in the operating room, we have found a significant difference in the fluid compared to the swab and biopsy specimens. This difference shows the importance of the particular use of the fluid specimen in order to obtain a more definite result.

ConclusionIn cases where clinical and preoperative tests cannot definitely exclude infection, even one culture yielding bacteria – especially those inoculated in a blood culture bottle in the operating room should be accepted in favour of infection. In the present study, bacteria were isolated from fluid materials processed in the operat-ing room in six cases in contrast to four in the laboratory. We believe that in a study that includes more infected cases, the differ-ence will be more significant.

In the light of our recent findings, we suggest that inoculation of fluid material into the blood culture bottles in the operating room will increase the chance of yielding organism and will be a reliable diagnostic method in the differential diagnosis of arthro-plasty loosening.

References 1. Obrebski M, Kicinski M, Bialecki J, Marczynski W, Walczak P. An

analysis of complex, life-threatening infectious complications of hip and knee joint arthroplasty based on departmental data. Pol Orthop Traumatol 2013;78:251-7.

2. Winkler T, Trampuz A, Hardt S, Janz V, Kleber C, Perka C. Periprosthetic infection after hip arthroplasty. Orthopade 2014;43:70-8. doi: 10.1007/s00132-013-2132-y

3. Fitzgerald RH, Peterson LFA, Washington JA, Van Scoy RE, Coventry MB. Bacterial colonization of wounds and sepsis in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1973;55-A:1242-50.

4. Buchholz HW, Elson RA, Engelbrecht E, Lodenkaemper H, Röttger J, Siegel A. Management of deep infection of total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1981;63-B:342-53.

5. Levine BR, Evans BG. Use of blood culture vial specimens in intra-operative detection of infection. Clin Orthop 2001;382:222-31. doi: 10.1097/00003086-200101000-00030

6. McDonald DJ, Fitzgerald RH Jr., Ilstrup DM. Two-stage reconstruc-tion of a total hip arthroplasty because of infection. J Bone Joint Surg Am 1989;71:828-34.

7. Spangehl MJ, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672-83.

8. Charnley J, Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of the hip-joint. With special reference to the bacterial content of the air of the operating room. Br J Surg 1969;56:641-9. doi: 10.1002/bjs.1800560902

9. Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, et al. The effect of elective total hip replacement on health-related quality of life. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1619-26.

10. Spangehl MJ, Younger ASE, Masri BA, Duncan CP. Diagnosis of infection following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1997;79-A:1578-88.

11. Sanzen L, Carlsson AS. The diagnostic value of C-reactive protein in infected total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br 1989;71:638-41.

12. Shih LY, Wu JJ, Yang DJ. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in patients with total hip arthroplasty. Clin Orthop 1987;225:238-46. doi: 10.1097/00003086-198712000-00021

Marmara Medical Journal 2014; 27: 102-6 Cansü et al.Comparison of cultures incubated in the OR or in the laboratory106

13. Lachiewicz PF, Rogers GD, Thomason HC. Aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty. Clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture. J Bone Joint Surg Am 1996;78:749-54.

14. Rorabeck CH. Salvage of the infected total knee replacement. Clin Orthop 2002;404:113-5. doi: 10.1097/00003086-200211000-00020

15. Aalto K, Osterman K, Peltola H, Rasanen J. Changes in erythrocyte sedimentation rate and c-reactive protein after total hip arthroplasty. Clin Orthop 1984;184:118-20. doi: 10.1097/00003086-198404000-00015

16. Chimento GF, Finger S, Barrack RL. Gram stain detection of infection during revision arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1996;78:838-9.

17. Spangehl MJ, Masterson E, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP. The role of intraoperative gram stain in the diagnosis of infection during revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14,8:952-6. doi: 10.1016/S0883-5403(99)90009-8

18. Munoz-Mahamud E, Soriano A, Combalia A, et al. Comparison of bacterial results from conventional cultures of the periprosthetic membrane and the synovial or pseudocapsule during hip revision arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:577-83. doi: 10.1007/s00402-014-1921-z

19. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred and six infec-tions. J Bone Joint Surg Am 1996;78:512-23.

ÖZETAmaç: Bu araştırma mekanik özellikte kronik bel ağrısı olan hastaların tedavisinde bel ağrısı okulu programının etkinliğini araştırmayı amaçlamaktadır.

Hastalar ve Yöntem: Kronik mekanik bel ağrısı tanısı konulan 59 hasta (35 kadın, 24 erkek) iki gruba ayrıldı. Her iki gruba üç hafta (15 seans) sıcak paket, konvansiyonel transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), terapotik ultrason uygulamalarıyla birlikte Williams ve mobilizasyon egzersizlerinden oluşan geleneksel fizik tedavi programı uygulandı. 1. gruba dahil edilen hastalara bu tedavi yöntemine ek olarak bel ağrısı okulu eğitimi verildi. Hastaların ağrısı (Görsel Analog Skala), depresyon (Beck Depresyon Ölçeği) ve fonksiyonel yetersizlik (Oswestry Sorgulama Formu) düzeyleri tedavi öncesi, sonrası ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra değerlendirildi.

Bulgular: Bel ağrısı okulu eğitimi verilen grubun ağrı skorları tedavi sonrası ve takip değerlendirmelerinde anlamlı düzeyde azaldı (p=0,000). Depresyon skorları her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı değişiklik göstermedi. Fonksiyonel yetersizlik düzeyi bel okulu eğitimi verilen grupta gelişme gösterdi (p=0,000). Takip değerlendirmesinde ağrı ve fonksiyonellik bakımından bel ağrısı okulu grubu daha üstün sonuçlara sahipti.

Sonuç: Kronik mekanik bel ağrılı hastaların tedavisinde geleneksel fizik tedavi uygulamalarına ek olarak bel ağrısı okulu eğitimi verilmesi özellikle uzun dönemde ağrı ve fonksiyonelliğin iyileşmesinde olumlu etkiler sağlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Bel ağrısı okulu, Fizik tedavi, Kronik bel ağrısı

ABSTRACTObjective: The aim of the study was to investigate the efficiency of back pain-school programs in the treatment of patients with chronic mechanical back pain.

Patients and Methods: Fifty nine (35 females, 24 males) patients diagnosed with chronic mechanical back pain were divided into two groups. Both groups received traditional physical therapy consisting of hot pack, conventional transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), therapeutic ultrasound, Williams and mobilization exercises for three weeks (15 sessions). Patients in the 1st group received back pain-school program in addition. Patients were evaluated for pain (Visual Analogue Scale), depression (Beck Depression Scale) and functional disability (Oswestry Disability Index) before, after and 4 weeks after the treatment.

Results: Pain scores were significantly reduced after treatment and in the follow up assessments (p=0.000) in the back pain-school group. The depression scores did not differ significantly in both groups. Functional disability improved in the back pain- school group (p=0.000). The back pain-school group had superior results in pain and function scores in the follow up assessment.

Conclusion: Attending the back pain-school program in addition to traditional physical therapy in the management of patients with chronic back pain has positive effects on improving pain and function, especially in the long term.

Keywords: Back pain-school, Physical therapy, Chronic back pain

Giriş

Bel ağrısı, dünyada en sık görülen şikayetlerden birisidir ve insanlık için evrensel bir sağlık problemi olarak kabul edilebilir [1,2]. Bazı çalışmalar Kuzey Amerika’da bel ağrısı prevalansının %4,4’ten %33’e kadar çeşitlik gösterdiğini, popülasyonda yaşam süresince prevalansın ise %60 - %85 olduğunu ortaya koymaktadır. Literatürde dünya nüfusunun %70-80’ninin hayatlarının bir döneminde bel ağrısı olduğu, bu ağrının %95’inin mekanik özellikte olduğu bildirilmektedir [3,4]. Türkiye’de Afyon ilinde yapılan bir araştırmada bel ağrısı prevalansı yaşam süresince %51, kronik bel ağrısı prevalansı %13,1 olarak rapor edilmiştir [5]. “Mekanik Bel Ağrısı” ≥%70 lomber sprain ve strainden, %10 disk ya da faset eklemdeki dejenerasyondan, %4 herniye diskten, %4 kompresyon fraktüründen, % 3 spinal stenozdan ve %2


ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE

Mekanik özellikte kronik bel ağrısı olan hastaların tedavisinde bel ağrısı okulu programının etkinliğiEfficiency of back pain-school program in the treatment of patients with chronic mechanical back pain

Turgay ALTINBİLEK, Tuğba KURU ÇOLAK, Elif Elçin DERELİ, Yekta PEHLİVAN, Süheyla SANCAK ÇAVUN

Turgay Altınbilek Fiziksel Tıp and Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Haliç Üniversitesi, İstanbul, Türkiye

Tuğba Kuru Çolak ( ) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye e-mail:[email protected]

Elif Elçin Dereli Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Bilgi Üniversitesi, İstanbul, Türkiye

Yekta Pehlivan, Süheyla Sancak Çavun Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul Pendik Devlet Hastanesi, İstanbul, Türkiye


107

Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111Altınbilek ve ark.Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi108

spondilolistezisten kaynaklanmaktadır [6]. Bel ağrısı bir ay devam ettiğinde subakut, üç ay sürdüğünde ise kronik olarak tanımlanmaktadır [7-9]. Akut bel ağrısı olan hastaların %70’inin ağrısı dinmekte, %25’ten daha az hasta ise bel ağrısını tekrar yaşamaktadır [10]. Kronik bel ağrısında, hastalar ağrının yanı sıra fiziksel yetersizlik ve psikolojik sıkıntıdan da yakınmaktadırlar. Çalışmakta zorlanabilir ve depresyona girebilirler [11,12]. Farklı egzersiz yaklaşımları, elektroterapi modaliteleri, termoterapi, manuel tedaviler, medikal tedavi ve bel ağrısı okulu eğitim programı kronik bel ağrısının tedavisinde kullanılan en yaygın yöntemlerdir [13,14]. Bel ağrısı okulu adı verilen ve hastanın beli ile ilgili bir eğitim sürecinden geçtiği programlar pek çok ülkede kronik mekanik bel ağrılarının tedavisinde yer almaktadır. Bu eğitim programı içinde genellikle hastalara anatomi, fizyoloji, patofizyoloji, vücut mekanikleri, koruma teknikleri, gevşeme egzersizleri öğretilmektedir [15-17]. Bel ağrısı okulunun, bel ağrısı üzerindeki etkinliği literatürde halen tartışmalı bir konudur. Bu alanda ülkemizde yapılmış olan araştırmalar da sınırlı sayıdadır.

Bu çalışmanın amacı bel ağrısı okulu eğitiminin kronik mekanik bel ağrılı hastaların tedavisindeki yerini ve etkinliğini araştırmaktır.

Hastalar ve YöntemHaziran - Ekim 2013 tarihleri arasında 3 aydan daha fazla bel ağrısı şikayetiyle Pendik Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran ve uzman hekim tarafından kronik mekanik bel ağrısı tanısı konulan 59 hasta (35 kadın, 24 erkek) çalışmaya dahil edildi.

Hastalara tanı konulmasında ayrıntılı fizik muayene ve radyolojik incelemelerden yararlanıldı. Rutin tam kan sayımı, biyokimyasal kan analizleri, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein (CRP) düzeylerine bakıldı.

Akut bel ağrısı (aniden başlayan ya da son altı hafta içerisinde görülen bel ağrısı), nörolojik bulgu veren akut disk hernisi ve si yatalji, mekanik instabilite, inflamatuvar özellik gösteren bel ağrısı, akut fraktürü, malignitesi, gebelik şüphesi, metabolik ve endokrin kemik hastalığı ve abdomino-pelvik organlardan yayılan ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışmaya katılmaya gönüllü hastalar polikliniğe başvurma sıralarına göre rastgele iki ayrı gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara haftada 5 gün toplam 15 seans süresince ağrılı bel bölgesine 20dk sıcak paket (25x40 cm), 20 dk konvansiyonel TENS, 8 dakika terapötik ultrason (1,2 w/cm2) uygulamalarıyla birlikte Williams ve lomber bölgeye yönelik mobilizasyon egzersizlerinden (3 set / 10 tekrar) oluşan geleneksel fizik tedavi programı uygulandı. 1. gruba dahil edilen hastalara bu tedavi yöntemine ek olarak bel okulu eğitimi verildi. Bel okulu eğitimi bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon hekimi ile bir fizyoterapist tarafından 10 kişilik gruplar halinde, haftanın bir günü 40-45 dakika olmak üzere toplam dört saat verildi. Dördüncü eğitim saati, tedavi seansları bittikten sonraki hafta uygulandı. Eğitim programında omurganın anatomisi ve biomekaniği, bel ağrısına neden olan faktörler ve tedavi seçenekleri, günlük yaşam aktiviteleri sırasında beli koruma prensipleri ve ergonomik kurallar anlatıldı. Dinamik lomber stabilizasyon egzersizlerinden beş egzersiz öğretildi.

Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve gönüllü onamları alındı. Çalışma İstanbul

Medipol Üniversitesi Etik Kurulu ve Haliç Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.

Değerlendirmeler tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra olmak üzere üç kez gerçekleştirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo gibi demografik dataları kaydedildi. Ağrı düzeyleri görsel analog skala (GAS) ile değerlendirildi. On santimetrelik bir çizgi üzerinde 0 “hiç ağrı yok” – 10 “en şiddetli ağrı”yı belirtecek şekilde hastalardan ağrı ve sabah tutukluğu şiddetini çizgi üzerinde işaretlemeleri istendi [18]. GAS Dünya Sağlık Örgütü tarafından ağrının şiddetini değerlendirmek için önerilen sınırlı sayıdaki sonuç ölçüm yöntemlerinden birisidir [19].

Depresyon düzeyi, Türkçe uyarlaması, geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmış olan, Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile değerlendirildi. BDÖ her biri 0-3 arasında puanlanan 4 ayrı seçenek içeren 21 sorudan oluşmaktadır [20].

Fonksiyonel yetersizlik düzeyi günlük yaşam aktivitelerini 10 farklı açıda değerlendiren, Türkçe geçerlilik ve güvenirliği gösterilmiş Oswestry Sorgulama Formu (OSF) ile değerlendirildi. Değerlendirme parametreleri ağrı şiddeti, kişisel önlemler, kaldırma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma, sosyal hayat, seyahat ve ağrının değişiklik derecesidir. Her bir bölüm 6 seçenek içerir. Her bölümün seçenekleri 0-5 arasında puanlanır. Toplam skor arttıkça dizabilite düzeyi de artmaktadır [19,21,22].

İstatistiksel analiz için SPSS for Windows programının 16.0 versiyonu kullanıldı. Tüm analizlerde (iki yönlü) p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arasında cinsiyet, yaş ve vücut kitle indeksi dağılımı “Chi square” testi ile incelendi. Verilerin normal dağılıma uygunluk gösterip göstermediği “Shaphiro Wilk” testi ile değerlendirildi. Tedavi grupları arasında GAS ve BDÖ skorlarının karşılaştırılmasında “Mann-Whitney U” testi, OSF skorlarının karşılaştırılmasında “Independent T” testi kullanıldı. Grup içi değerlendirmelerde “ANOVA” varyans analizinden ve “Friedman” testinden yararlanıldı.

BulgularBaşlangıç değerlendirmeleri demografik özellikler, ağrı, depresyon ve fonksiyonellik bakımından gruplar benzer özellikteydi (Tablo I, II).

Tedavi sonrası ağrı skorlarında gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu ancak kontrol değerlendirmesinde elde edilen skorlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Grup içi karşılaştırmalarda geleneksel fizik tedavi + bel okulu grubunun GAS skorları arasında tedavi öncesi, sonrası ve kontrol değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

Tablo I: Hastaların demografik özellikleri

Geleneksel Fizik tedavi + bel ağrısı okulu grubu (n= 29)Ortalama±SS

Geleneksel Fizik tedavi grubu (n= 30)Ortalama±SS

p değeri

Yaş 34,37 ± 11,54 36,06 ± 8,99 0,975

Cinsiyet 14 kadın, 15 erkek 21 kadın, 9 erkek 0,091

VKİ (kg/m2) 28,59 ± 4,56 26,78 ± 6,91 0,256

VKİ: Vücut Kitle İndeksi

Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111Altınbilek ve ark.

Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi 109

saptandı. Geleneksel fizik tedavi grubunda ise üç GAS skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı, skorlar ikişerli kıyaslandığında tedavi öncesi ağrı skoru ile tedavi sonrası ve kontrol değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görüldü (p=0,011, 0,047), (Tablo II).

Depresyon skorları karşılaştırıldığında iki grup arasında tedavi sonrası ve kontrol değerlendirmelerinde anlamlı farklılık elde edilmedi. İki grupta da grup içi BDÖ karşılaştırmalarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı belirlendi (Tablo II).

Fonksiyonel yetersizlik düzeyleri bakımından tedavi sonrası değerlerde iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmazken kontrol değerlendirmeleri arasında bel okulu içeren grupta OSF skoru daha düşük olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu belirlendi. Grup içi kıyaslamaları yapıldığında geleneksel fizik tedavi + bel okulu grubunda OSF skorlarının azalması yönünde istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu belirlendi. Geleneksel fizik tedavi grubunda ise üç değerlendirme skoru arasında anlamlı farklılık yoktu. İkili kıyaslamalarına bakıldığında tedavi öncesi ve sonrası değerler arasında anlamlı farklılık elde edildi (p=0,021).

TartışmaHastalar bireysel olarak, standardize tedavi programı ile tedavi edildiler ve 15 seanslık tedavi programı sonucunda geleneksel tedaviye ek olarak bel okulu programı uygulanan grupta ağrı ve fonksiyonel yetersizlik düzeylerinde anlamlı azalma olduğu

saptandı. Geleneksel tedavi programı uygulanan grupta ise değerlendirme parametreleri arasında farklılık bulunmadı. Bununla birlikte tedavi sonrası sonuçlar bakımından gruplar benzerlik göstermekteydi. Kontrol değerlendirmelerinde ise bel okulu uygulanan grubun ağrı ve fonksiyonel yetersizlik sonuçlarının iyileştiği belirlendi. Bu sonuçlar kronik mekanik bel ağrısı olan hastalara bel okulu eğitimi verilmesinin daha uzun süreli etkiler elde etmek için, tedavinin bir parçası olarak kullanılabileceğini desteklemektedir.

Kanıta dayalı uygulamalar açısından bakıldığında analjezikler, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar, kas gevşeticiler ve antidepresanların kronik bel ağrısının tedavisinde uzun süreli etkisi mevcut değildir [23-25]. Ortez, TENS, biofeedback, traksiyon, akupunktur, magnetoterapi, tetik nokta enjeksiyonu ve hidroterapi uygulamalarının plasebo uygulamalardan daha etkili olmadığını, manipulatif uygulamaların ise daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur [11,23,26]. Egzersiz tedavisinin diğer uygulamalardan daha etkili olduğu saptanmış ancak, plasebo uygulamadan daha iyi olduğu gösterilememiştir [27]. Yoğun egzersiz terapisine dayanan multi-disipliner tedavilerin fiziksel fonksiyonu geliştirdiği fakat ağrı üzerine daha az etkili olduğu belirlenmiştir [28].

Bel ağrısı okulu eğitim programının kornik bel ağrılı hastaların tedavisinde özellikle uzun dönemde ağrı, yaşam kalitesi, fonksiyonellik bakımından gelişme sağladığı randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir [29-31]. Cochrane kütüphanesinden yayımlanmış olan bir derleme çalışmasında, tekrarlayan ve kronik bel ağrısı olan hastalar için mesleki düzenlemeler içeren bel ağrısı okullarının diğer tedavi yöntemlerine göre daha etkili olduğunu gösteren orta düzeyde kanıt olduğu bildirilmiştir. En başarılı sonuçların da yoğun İsveç bel okulunun modifikasyonlarından elde edildiği sonucuna varmışlardır [32]. Literatürün incelendiği derleme çalışmalarında kronik bel ağrısı olan hastaların tedavisinde yaygın kullanılan yöntemleri incelemişler ve bel okulları ile egzersiz uygulamalarının kısa dönemde etkili olduğuna dair yüksek düzeyde kanıt olduğunu belirlemişlerdir. Bununla birlikte etkin tedavi için birden fazla tedavi yöntemi kullanılması gerektiğini öne sürmüşlerdir [32,33].

Çalışmamızda GAS ile değerlendirilen ağrı düzeyleri analiz edildiğinde bel okulu eğitimi verilen grupta, tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve kontrol değerlendirmelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Her iki grubun ağrı skorları ise takip değerlendirmesinde anlamlı farklılık göstermiştir. Bu sonuç, bel okulu eğitiminin hem kısa hem de uzun dönemde ağrı düzeyine etkili olduğu şeklinde yorumlanabilir. Randomize kontrollü bir çalışmada bel okulu ve sadece egzersiz tedavisi uygulanmış, kısa dönemde iki grubun ağrı ve fonksiyonellikleri benzerlik gösterirken, 16 haftadan sonra bel okulu uygulanan grup lehine anlamlı değişiklik elde etmişlerdir [30]. Şahin ve arkadaşlarının araştırmasında mekanik ve radiküler tipte bel ağrısı olan hastalara bel okulu eğitimi verilmiş ve özellikle üç ay sonra yapılan değerlendirmede GAS ile değerlendirdikleri ağrı skorlarında anlamlı gelişmeler olduğu gösterilmiştir [34].

Depresyon düzeyleri BDÖ ile karşılaştırıldığında tedavi sonrası ve kontrol değerlendirmelerinde bel okulu eğitimi verilen ve verilmeyen grubun birbirlerine üstünlük göstermediği belirlendi, grup içi değişimler de anlamlı değildi. Ribeiro ve arkadaşları beş hafta bel okulu eğitimi uyguladıkları girişim grubu ile kontrol grubunun depresyon skorlarını BDÖ ile karşılaştırmışlar

Tablo II: Değerlendirme ölçümlerinin sonuçları

Değişkenler Geleneksel Fizik Tedavi Grubu +

Bel Okulu (n= 29)

Ortalama±SS

Geleneksel Fizik Tedavi Grubu

(n= 30)Ortalama±SS

Gruplararası Karşılaştırma

p değeri

GAS1 5,86 ± 1,59 6,26 ± 1,46 0,354

GAS2 4,62 ± 1,76 5,53 ± 1,92 0,051

GASk 3,75 ± 1,84 5,06 ± 2,25 0,006

Grup içi karşılaştırmap değeri

0,000 0,075

BDÖ1 14,10 ± 9,83 17,56 ± 10,88 0,237

BDÖ2 12,86 ± 10,57 16,26 ± 11,31 0,179

BDÖk 12,75 ± 11,74 17.36 ± 11.18 0,066


0,079 0,363

OSF1 23,93 ± 9,62 24,26 ± 9,23 0,892

OSF2 17,82 ± 10,63 21.43 ± 10.51 0,196

OSFk 16,17 ± 9,35 21.33 ± 9.55 0,047


0,000 0,203

1: tedavi öncesi; 2: tedavi sonrası; k: kontrol değerlendirmeGAS: Görsel Analog Skala, BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği, OSF: Oswestry Sorgulama Formu

Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111Altınbilek ve ark.Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi110

ve üç ay sonunda depresyon skorları, ağrı ve fonksiyonel durum bakımından iki grubu benzer bulmuşlardır. Bununla birlikte; bel okulu uygulanan grubun yaşam kalitesinin geliştiğini ve ilaç kullanımının azaldığını ortaya koymuşlardır [35].

OSF ile fonksiyonel yetersizlik düzeyi değerlendirilen grupların tedavi sonrası fonksiyonel yetersizlik düzeylerinin benzer olduğu ancak kontrol değerlendirmesinde bel okulu eğitimi verilen grubun diğer gruba üstünlük gösterdiği belirlenmiştir. Grup içi değişimler analiz edildiğinde geleneksel fizik tedavi + bel okulu programı uygulanan grubun tedavi sonrasında ve dört hafta sonra yapılan kontrol değerlendirmeleri arasında gelişme olduğu saptanmıştır. Sadece geleneksel fizik tedavi programı uygulanan grubun ise tedavi sonrası kısa dönemde ve kontrol değerlendirmesinin yapıldığı uzun dönem sonuçları arasında fonksiyonel yetersizlik düzeyleri bakımından gelişme elde edilememiştir. Şahin ve arkadaşlarının araştırmasında da hem mekanik hem radiküler tipte bel ağrısı olan hastaların Oswetry fonksiyonel yetersizlik skorları bel okulu eğitiminden üç ay sonra yapılan değerlendirmede anlamlı gelişmeler gösterilmiştir [34]. Moffet ve arkadaşlarının kontrollü, randomize çalışmalarında da bel okulu eğitimi verilen hasta grubunun 6. ve 16. hafta değerlendirmelerinde ağrı ve fonksiyonellik düzeylerinde anlamlı gelişmeler elde edildiği bildirilmiştir [30].

Kronik bel ağrısı ile fonksiyonel yetersizlik düzeyleri arasında bir ilişki mevcuttur. Bir cismi kaldırma, oturma süresinde, seyahatte, oturmada, yürümede, uyumada, sosyal ve seksüel aktivitelerdeki limitasyonlar kronik bel ağrısındaki fonksiyonel yetersizlikler olarak kabul edilmektedir [36]. Çalışmamızın sonucunda da ağrı skorları ile Oswestry skorlarının benzer şekilde değişim göstermesi bu ilişkiyi desteklemektedir.

Bel okulu eğitiminin ağrı ve fonksiyonel yetersizlik üzerine uzun dönemde etkili olmasının nedeni hastanın beli ile ilgili bilgilendirilmesi, günlük yaşam aktivitelerinde koruma ve ergonomik prensiplerin öğretilmesi ve diğer egzersizlerin dışında dinamik lomber stabilizasyon egzersiz eğitiminin verilmesi olabilir. Ayrıca, bel okulunda hastalar, 10 kişilik gruplar halinde eğitim almaları nedeniyle bireysel durumlarını birbirleri ile paylaşma imkanı da bulmuşlar, duygusal ve sosyal paylaşımlarda bulunmuşlardır. Bu durum hastaların depresyon düzeylerine etki etmemiştir, bunun nedeni çalışmaya dahil edilen hastaların başlangıçta hafif-orta düzeyde depresyon skorlarına sahip olmaları olabilir.

Maul ve arkadaşlarının uzun takip içeren çalışmalarında bel okulu eğitimi ve bel okulu + üç ay süresince süpervizyonla egzersiz eğitimi alan grubu karşılaştırmışlardır. Bir yıl ve 10 yıl sonunda yapılan değerlendirmeler bel okulu ile süpervizyonla egzersiz eğitimi alan grubun ağrı, fonksiyonellik, kas gücü bakımından daha iyi sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir [31]. Bizim çalışmamızda kontrol grubu olarak belirlenen geleneksel fizik tedavi uygulanan hastalar tedavi programları bittikten sonra süpervizyon ile egzersizlerine devam etmemişlerdir, tedavi programı sonrası ağrı ve fonksiyonel yetersizliklerinde gelişme olmamasının nedeni olarak Maul’un çalışmasında olduğu gibi uzun süreli süpervizyonla egzersiz yapmamış ve bel okulu eğitimi almamış olmaları düşünülebilinir.

Çalışmamızın daha uzun süreli takip değerlendirmesi içermemesi bir limitasyon olarak kabul edilebilir, farklı tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması ve kanıta dayalı etkinlik açısından

tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve üstünlüğünü belirlemek için daha uzun süreli takip içermesi gelecekte planlanacak çalışmaların konusu olabilir.

Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar bel ağrısı okulu eğitimi verilen hasta grubunun ağrı ve fonksiyonellik bakımından daha çok gelişme gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu anlamda hastaların eğitim programı ile bel ağrıları konusunda bilinçlenmelerinin, koruma ve ergonomik prensiplerin öğretilmesinin kronik mekanik bel ağrısına yaklaşımda önemli bir parametre olduğu görülmektedir. Ancak klinik gözlemlerden elde ettiğimiz deneyimlere dayanarak, bel okulu eğitiminin bel ağrısının tedavisinde tek başına yeterli olmadığını da söyleyebiliriz. Eğitim programının yanı sıra iyi planlanmış, bireysel ve süpervizyon altında uygulanacak egzersiz programları da hastaların ağrılarını kontrol etmede, kısalmış ya da güçsüzleşmiş kas yapılarını restore etmede, lomber stabilizasyonu sağlamada çok önemli bir yere sahiptir. Bununla birlikte uzun süreli yarar sağlamak için, hastaların egzersizi yaşamlarının bir parçası haline getirmeleri gerekmektedir. Bel ağrısı okulu eğitiminde de hastaları bu konuda mutlaka bilinçlendirmek gerektiğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar1. Rapoport J, Jacobs P, Bell NR, Klarenbach S. Refining the

measurement of the economic burden of chronic diseases in Canada. Chronic Dis Can 2004;25:13-21.

2. Cabot WD, Miller JL, Kelley JF. An algorithm for conservative back care. Pain Digest 1994;4:269-75.

3. Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature. Phys Ther 1999;79:384-96.

4. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Clinical evaluation of low back pain. In: Waldman S D, editor. Low Back Pain. Medical Diagnosis and Comprehensive Management. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: 63-182.

5. Altinel L, Köse KC, Ergan V, et al. The prevalence of low back pain and risk factors among adult population in Afyon region, Turkey. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:328-33.

6. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8.

7. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from US national surveys 2002. Spine 2006;31:2724–7. doi: 10.1097/01.brs.0000244618.06877.cd

8. Celiker R. Kronik ağrı sendromları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2005; 51(özel ek): B14-18.

9. Vällfors B. Acute, subacute and chronic low back pain: clinical symptoms, absenteeism and working environment. Scand J Rehabil Med 1985;11:1-98

10. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. The safety, efficacy, and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine 2001;26:2615-22.

11. Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain: an evidence-based approach. Amsterdam: Elsevier, 2002. doi: 10.1093/occmed/kql102

12. Nachemson A, Jonsson E. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.

13. DeLisa JA. (çeviri editörü Arasıl T.) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar. 4.baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi, 2007: 653-75.

Marmara Medical Journal 2014; 27: 107-111Altınbilek ve ark.

Kronik bel ağrısı olan hastaların bel okulu eğitimi 111

14. Özcan E. Bel ağrılı hastaların konservatif tedavisi. İçinde: Özcan E, Ketenci A, editörler. Bel Ağrısı: Tanı ve Tedavi. İstanbul: Nobel Kitabevi, 2002: 187-219.

15. Andersson GBJ. Back schools. In: Jayson MIV, editor. The lumbar spine and back pain. UK: Churchill Livingstone, 1987: 315-20.

16. Hazneci B. Bel ağrılarının rehabilitasyonu ve bel okulu. İçinde: Harmankaya Ç, editör. Bel Ağrıları. Ankara: GATA Basımevi, 2002:79-89.

17. Ketenci A. Bel okulları. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 1998;Mayıs Özel Sayı:60-3.

18. Boonstra AM, Schiphorst Preuper HR, Reneman MF, Posthumus JB, Stewart RE. Reliability and validity of the visual analogue scale for disability in patients with chronic musculoskeletal pain. Int J Rehabil Res 2008;31:165-9. doi: 10.1097/MRR.0b013e3282fc0f93

19. Ehrlich GE, Khaltaev NG. Low back pain initiative. Department of Noncommunicable Disease Management. Geneva: World Health Organization, 1999.

20. Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988;6:118-26.

21. Fritz JM, Irrgang JJA. Comparison of a Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 2001; 81:776-88.

22. Düğer T, Yakut E, Öksüz C, et al. Doğrulama, bel ağrısı olan hastalar için Oswestry Engellilik İndeksi Türkçe versiyonu. Spine 2004; 29:581-5.

23. van Tulder MW, Goossens M, Waddell G, Nachemson A. Conservative treatment of chronic low back pain. In: Nachemson A, Jonsson E, editors. Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis, and Treatment. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2000: 271-304.

24. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25:2501-13.

25. Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, Sharpe WK, Boyd D, Merskey H.

Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 1996;347:143-7. doi:10.1016/S0140-6736(96)90339-6

26. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003;138:871-81. doi:10.7326/0003-4819-138-11-200306030-00008

27. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;21:2784-96.

28. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic back pain: systematic review. BMJ 2001;322:1511-16.

29. Tavafian SS, Jamshidi A, Mohammad K, Montazeri A. Low back pain education and short term quality of life: a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord 2007;28:8-21. doi:10.1186/1471-2474-8-21

30. Klaber Moffet JA, Chase M, Portek I, Ennis JR. A controlled, prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back pain. Spine 1986;11:120-2.

31. Maul I, Laubli T, Oliveri M, Krueger H. Long-term effects of supervised physical training in secondary prevention of low back pain. Eur Spine J 2005;4:599–611. doi: 10.1007/s00586-004-0873-3

32. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:CD000261. doi: 10.1002/14651858.CD000261

33. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspesific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22:2128-56.

34. Şahin F, Parlar D, Merdol F, Durlanık G, Kuran B. Radiküler ve non-radiküler kronik bel ağrılı hastalarda bel okulu etkinliğinin karşılaştırılması. Turk Fiz Tıp ve Reh 2001; 47:6-11.

35. Ribeiro LH, Jennings F, Jones A, Furtado R, Natour J. Effectiveness of a back school program in low back pain. Clin Exp Rheumatol 2008;26:81-8.

26. Ehrlich GE. Back pain. J Rheumatol Supp. 2003; 67:26-31.

ÖZETAmaç: Kronik boyun ağrısında servikal lordozun Cobb, Tanjant ve efektif servikal lordoz yöntemlerinin değerlendirilmesi ve bu parametrelerin boyun ağrısı ile ilişkisinin araştırılması.

Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmada boyun ağrısı ile hastanemize başvuran 44 hasta değerlendirildi. Klinik muayenede VAS gündüz ve gece skorları ile sağ rotasyon, sol rotasyon, fleksiyon, ekstansiyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon açıları not edildi. Hastaların lateral servikal grafilerinde Cobb and Tanjant açıları hesaplandı ve efektif lordoz varlığı değerlendirildi. İstatistiksel analizde bulguların korelasyonu Spearman testi ile değerlendirildi.

Bulgular: Cobb ve Tanjant metodları arasında pozitif yönlü yüksek korelasyon bulundu (r=0,92, p<0,01).Cobb ve efektif lordoz metodları arasında orta düzeyli (r=0,60, p<0,01), Tanjant ile efektif lordoz metodları arasında ise yüksek düzeyli korelasyon saptandı (r=0,71, p<0,01). VAS skorları ile Cobb, Tanjant açıları ve efektif lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı. Sağ rotasyon, sol rotasyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon açıları ile Cobb, Tanjant açıları ve efektif lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı.

Sonuç: Tanjant metodunun efektif lordoz ile ilişkisinin Cobb metoduna göre daha yüksek olması ve ölçüm tekniğinin daha pratik olması nedeniyle, servikal lordoz ölçümünde Tanjant metodu kolaylıkla ve güvenilirlikle kullanılabilir. Araştırmamızda boyun ağrısı ile servikal lordoz açıları arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır.

Anahtar Kelimeler: Servikal lordoz, Cobb metodu, Direkt grafi, Efektif servical lordoz, Tanjant metodu

ABSTRACTObjective: To evaluate cervical lordosis with Cobb, Tangent and effective cervical lordosis methods and the correlation of these parameters with chronic neck pain.

Patients and Methods: Forty-four patients who applied to the outpatient clinic with the complaint of chronic neck pain were included. Neck pain was evaluated by visual analogue scale (VAS) and cervical rotation, flexion, extention, and right and left lateral flexion angles were noted. Cobb and Tangent angles were measured and effective lordosis was evaluated with lateral cervical roentgenogram. The correlation analysis was made with Spearman’s test.

Results: High correlations were found between the Cobb and Tangent methods (r=0.92, p<0.01). The correlation between the Cobb and effective lordosis methods was moderate (r=0.60, p<0.01). High correlation was noted between the Tangent and effective lordosis methods (r=0.71, p<0.01). No correlation was found between the VAS scores and the Cobb, Tangent and effective lordosis methods. Also, no correlations were found between rotation, flexion, extension, right and left lateral flexions and the Cobb, Tangent and effective lordosis methods.

Conclusion: Since the Tangent method is more practical than the Cobb method and has a higher correlation with effective lordosis, the Tangent method can be used to measure cervical lordosis easily and reliably. We found no correlation between neck pain and cervical lordosis.

Keywords: Cervical lordosis, Cobb method, Direct graphy, Effective cervical lordosis, Tangent method

GirişBoyun ağrısı toplumda oldukça sık görülen bir yakınmadır, kronikleştikçe doktora başvuru sıklığı artmaktadır. Boyun ağrılı hastaların bir kısmında çekilen servikal grafilerde servikal lordozda azalma saptanmaktadır. Literatürde servikal lordoz azalması ile boyun ağrısı arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar olduğu gibi servikal lordoz azalmasının klinik ile ilişkisiz olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır [1–3]. Ancak günlük pratikte servikal lordoz açılarındaki farklılıların boyun ağrısı ile ilişkisi halen kesin değildir. Direkt grafi boyun ağrısında dejeneratif değişiklikler ile birlikte servikal lordoz açılarını değerlendirmede



Servikal lordoz açıları ve boyun ağrısı ilişkisinin değerlendirilmesiEvaluation of cervical lordosis and its relation to cervical pain

Fatma Nur SOYLU BOY, Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Selda ERDEM, Gülşah ÖZDEMİR, Duygu GELER KÜLCÜ, Pınar AKPINAR, İlknur AKTAŞ

Fatma Nur Soylu Boy, Gülşah Özdemir Radyoloji Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Istanbul, Türkiye

Feyza Ünlü Özkan ( ), Selda Erdem, Duygu Geler Külcü, Pınar Akpınar, İlknur Aktaş Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Istanbul, Türkiye e-mail: [email protected]


112

Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5Soylu Boy ve ark.

Boyun ağırısı ve servikal lordoz açıları 113

başvurulan ilk yöntemdir. Direkt grafi ile servikal lordozu değerlendirmede Cobb, Tanjant açıları ve efektif servikal lordoz en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu çalışmanın amacı kronik boyun ağrısı şikayeti olan olgularda Cobb, Tanjant ve efektif servikal lordoz yöntemleri ile servikal lordozun değerlendirilmesi ve bu parametrelerin kronik boyun ağrısı ile ilişkisinin araştırılmasıdır.

Hastalar ve Yöntem

Hasta GrubuBu çalışmada Ekim 2013-Aralık 2013 tarihleri arasında boyun

ağrısı ile hastanemize başvuran 44 hasta (yaş ortalaması: 32, yaş aralığı:18–60 yaş, 35 kadın, 9 erkek) değerlendirildi.

Klinik DeğerlendirmeÜç aydan fazla süreli boyun ağrısı şikayeti ile hastanemiz

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvuran hastalar değerlendirildi. Araştırmaya dahil edilme kriterleri hastaların 18-60 yaş aralığında olması ve 3 aydan fazla süreli boyun ağrısı şikayeti olmasıydı. Servikal spinal cerrahi geçiren hastalar araştırmaya dahil edilmedi. Klinik değerlendirmede gündüz olan boyun ağrısı (VAS gündüz) ve gece olan boyun ağrısı (VAS gece) ile değerlendirildi. Fleksiyon, ekstansiyon, sağ ve sol rotasyon ile sağ ve sol lateral fleksiyon açıları ölçüldü.

Direkt Grafi Teknik ve Görüntü DeğerlendirmeBütün hastalarda nötral pozisyonda lateral servikal grafiler

elde edildi. Servikal grafiler hastalar ayakta, baş dik ve omuzlar aşağı pozisyonda gerçekleştirildi. Çekim sırasında hastalara nefes tutturuldu ve C4 vertebra santralize edilerek görüntü elde edildi.

Bütün direkt grafi incelemeleri Siemens Multix dijital radyografi cihazı (Siemens, Germany ve Konica Minolta, Japan) dijital görüntüleme ünitesi ile gerçekleştirildi. Direkt grafiler hastanemiz Görüntü Arşivleme ve İletişim (Picture Archiving and Communications System-PACS) Sistemi’nde (Extreme PACS, Türkiye) depolandı.

Direkt grafiler hastaların klinik ve fizik muayene bulgularına kör olan 2 araştırıcı tarafından konsensus içinde analiz edildi. Görüntüler 2 haftalık süre içinde 3 farklı ölçüm tekniği açısından ayrı ayrı değerlendirildi. Direkt grafide C7 vertebra alt uç platosu görüntüleme alanına girmeyen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Cobb ve Tanjant metodları ile servikal lordoz açıları ve efektif lordoz varlığı PACS sistemindeki software kullanılarak ölçüldü. Cobb metodunda C2 vertebra alt uç platosu ile C7 vertebra alt uç platosu arasındaki açı hesaplandı (Şekil 1a). Tanjant metodunda ise C2 posterior korpusu ve C7 posterior korpusu arasındaki açı ölçüldü (Şekil 1b). Efektif lordoz hesaplanmasında C2 vertebra korpusu arka alt ucu ve C7 vertebra arka alt ucu arasından çizilen çizgi kullanıldı (Şekil 1c). Servikal vertebra korpusu ve disk-osteofit komleksi gibi dejeneratif korpus uzantılarının posteriora uzanmadığı durumlarda efektif lordoz varlığı kabul edildi, aksi durumda efektif lordoz kaybı olarak değerlendirildi.

İstatistiksel DeğerlendirmeHer hastada ölçülen Cobb ve Tanjant değerlerinin ve klinik

olarak ölçülen boyun eklem hareket açıklıklarının minimum, Şekil 1 Lateral servikal grafide a. Cobb açısı b. Tanjant açısı c. Efektif lordoz ölçümü

Şekil 1a

Şekil 1b

Şekil 1c

Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5 Soylu Boy ve ark.Boyun ağırısı ve servikal lordoz açıları114

maksimum ve ortanca (median) değerleri elde edildi. Efektif lordoz varlığı 1, efektif lordoz kaybı 0 olarak kaydedildi. Cobb, Tanjant açıları ve efektif lordoz değerlerinin kendi aralarındaki ve ayrı ayrı VAS gündüz, VAS gece skorları ve boyun eklem hareket açıklığı açıları ile korelasyonu Spearman testi ile incelendi.

BulgularKlinik BulgularıKronik boyun ağrısı olan 45 hastanın 9’unda servikal travma

öyküsü vardı. Dokuz hasta dışındaki diğer hastaların özgeçmişlerinde belirgin özellik saptanmadı. Hastaların VAS gece skorları ortalama 4 (0–9 arasında) ve VAS gündüz skorları 4 (1–8 arasında) bulundu. VAS skorları ile ekstansiyon, fleksiyon, sağ rotasyon, sol rotasyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon açılarının ortalama, minimum ve maksimum değerleri Tablo I’de özetlenmiştir.

Direkt Grafi BulgularıHastaların Cobb açıları ortalama 11,6 (-18,3–50,2 arasında),

Tanjant açıları ortalama 17,6 (-17,2–60,2 arasında) olarak hesaplandı (Tablo II). Hastaların 32’sinde efektif lordoz varken, 12’sinde efektif lordoz kaybı izlendi. Korelasyon analizinde Cobb ve Tanjant açıları arasında pozitif yönlü yüksek korelasyon bulundu (r=0,92, p< 0,01). Cobb açısı ve efektif lordoz arasında orta düzeyli (r=0,6, p< 0,01), Tanjant açısı ile efektif lordoz arasında yüksek düzeyli korelasyon saptandı (r=0,71, p< 0,01). VAS gece ve VAS gündüz skorları ile Cobb, Tanjant açıları ve efektif lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (Tablo III). Sağ rotasyon, sol rotasyon, ekstansiyon, fleksiyon, sağ lateral fleksiyon ve sol lateral fleksiyon açıları ile Cobb, Tanjant açıları ve efektif lordoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı.

TartışmaBulgularımız servikal ağrı şikayeti olan olgularda Cobb ve Tanjant açıları arasında pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek korelasyon olduğunu göstermiştir. Cobb açısı ve efektif lordoz arasında orta düzeyli, Tanjant açısı ile efektif lordoz arasında ise nispeten daha yüksek düzeyli korelasyon saptanmıştır ve bu ilişkilerin istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür. Literatürde servikal lordozun, normal populasyonda lateral servikal grafiler ile ölçülen değerleri değişkenlik göstermektedir [4]. Bu durum servikal lordoz ölçüm tekniklerinin gelişmesine ve bu ölçüm tekniklerinin güvenilirliklerini değerlendiren çalışmaların yapılmasına yol açmıştır [5–8]. Cobb ve Tanjant metodlar ı serv ikal aç ı ö lçümler i serv ikal lordozun değerlendirilmesinde yüksek güvenilirliğe sahip olup pratikte en sık kullanılan yöntemlerdir [7,9]. Ancak Cobb metodunda vertebra alt uç platolarının kullanılması, dejeneratif hastalıklara bağlı bu metodun tanısal kesinliğinin vertebra korpuslarının posterior kenarlarını kullanan Tanjant metoduna göre daha düşük olduğu gösterilmiştir [7]. Bir çalışmada servikal spinal cerrahi planlanan hastalarda efektif lordoz ölçümünün servikal lordozu göstermenin yanında, servikal lordozu bozmadan spinal kanala uzanan osteofitleri göstermede daha duyarlı olduğu, bu nedenle Cobb ve Tanjant metodlarına göre basit ve daha güvenilir olduğu bildirilmiştir [8].

Bizim çalışmamız, Cobb ve Tanjant yöntemlerinin servikal lordoz açı ölçümlerinde yüksek güvenilirlikle kullanılabileceğini göstermektedir. Tanjant metodunun efektif lordoz ile ilişkisi Cobb metoduna göre daha yüksek bulunmuştur, bunun yanında ölçüm tekniği Cobb metoduna göre daha pratiktir. Çalışmamızda efektif lordoz ölçümü ile Cobb ve Tanjant metodları arasındaki ilişkinin, Cobb ve Tanjant metodlarının birbiri ile olan ilişkisine göre daha düşük olmasını hasta grubumuzda dejeneratif değişiklerin ileri düzeyde olmamasına bağlayabiliriz. Bunun yanında efektif lordoz ölçümünün rutin pratikte kolaylıkla uygulanabilecek etkin bir yöntem olduğunu düşünüyoruz.

Bununla birlikte, çalışmamızın sonuçları her 3 yöntem ile elde edilen servikal lordoz açılarının boyun ağrısı ve fizik muayenede saptanan boyun eklem hareket açıklıkları ile ilişkili olmadığını göstermiştir (p< 0,05). Literatürde boyun ağrısı ve servikal lordoz kaybının ilişkili olduğunu gösteren bazı çalışmalar bulunmaktadır [10–12]. Ancak servikal lordozdaki değişiklerin herhangi prognostik ya da tanısal değeri olmadığını gösteren

Tablo I. Hastaların VAS skorları, fleksiyon, ekstansiyon, sağ lateral ve sol lateral fleksiyon açı değerleri

VAS gündüz

VAS gece

Fleksiyon Ekstansiyon Sağ lateral

fleksiyon

Sol lateral

fleksiyon

Median 4 4 50˚ 70˚ 27,5˚ 32,5˚

Minimum 1 0 15˚ 10˚ 10˚ 10˚

Maksimum 8 9 80˚ 115˚ 80˚ 80˚

Tablo II. Hastaların Cobb ve Tanjant açı değerleri

Cobb Tanjant

Median 11,6˚ 17,6˚

Minimum -18,3˚ -17,2˚

Maksimum 50,2˚ 60,2˚

Tablo III. VAS gündüz, VAS gece, Cobb ve Tanjant açısı ile efektif lordoz arasındaki korelasyon değerleri

Cobb Tanjant Efektif lordoz

VAS gündüz

Korelasyon katsayısı (r)p değeri

-0,030,86

0,030,84

0,0070,97

VAS gece Korelasyon katsayısı (r)p değeri

-0,10,55

-0,780,65

-0,120,47

Cobb Korelasyon katsayısı (r)p değeri

1.

0,920,0007

0,60,0006

Tanjant Korelasyon katsayısı (r)p değeri

0,920,0007

1.

0,710,0008

Efektif lordoz

Korelasyon katsayısı (r)p değeri

0,60,0006

0,710,0008

1.

Marmara Medical Journal 2014; 27: 112-5Soylu Boy ve ark.

Boyun ağırısı ve servikal lordoz açıları 115

çalışmalar da vardır [2,13]. Grob ve arkadaşları boyun ağrısı şikayeti olan 54 hasta üzerinde Tanjant metodu ile yaptıkları ölçümlerde boyun ağrısının servikal açı ile ilişkili olmadığını göstermişlerdir [2]. Bizim çalışmamız servikal lordoz kaybı ile boyun ağrısı ilişkisinin anlamlı olmadığını bildiren çalışmalar ile uyum göstermektedir.

Çalışmamız sınırlılıklara sahiptir. Bunlardan ilki hasta sayımızın nispeten az olmasıdır. İkincisi, hasta yaş aralığının 18–60 arasında olması nedeniyle ileri yaşlarda görülen spondilotik değişikliklerin çalışma grubunun eşit dağılımını etkileme potansiyelidir. Üçüncüsü ise akut ağrılı hastaların çalışmada yer almaması olarak değerlendirilebilir.

Sonuç olarak, Cobb, Tanjant ve efektif lordoz metodları birlikte değerlendirildiğinde Tanjant metodunun efektif lordoz ile ilişkisinin Cobb metoduna göre daha yüksek olması ve ölçüm tekniğinin daha pratik olması nedeniyle, servikal lordoz ölçümünde kolaylıkla ve güvenilirlikle kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Boyun ağrısı ile servikal lordoz açıları arasında anlamlı ilişki olmadığını düşünüyoruz. Bu nedenle günlük pratikte servikal lordoz kaybını boyun ağrısının ana sebebi olarak değerlendirilmemesi gerektiği görüşündeyiz.

Kaynaklar1. McAviney J, Schulz D, Bock R, Harrison DE, Holland B. Determining

the relationship between cervical lordosis and neck complaints. J Ma-nipulative Physiol Ther 2005;28:187-93.

2. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cer-vical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 2007;16: 669–78. doi: 10.1007/s00586-006-0254-1

3. Helliwell PS, Evans PF, Wright V. The straight cervical spine: does it indicate muscle spasm? J Bone Joint Surg Br 1994;76:103-6.

4. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine 1986;11:521–4.

5. Harrison DD, Janik TJ, Troyanovich SJ, Holland B. Comparisons of lordotic cervical spine curvatures to a theoretical ideal model of the static sagittal cervical spine. Spine 1996;21:667–75.

6. Cobb JR. Outlines for the study of scoliosis. Instructional Course Lec-tures. Vol 5. Ann Arbor, Michigan: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1948: 261- 75.

7. Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, Troyanovich SJ, Janik TJ, Holland B. Cobb method of Harrison posterior tangent method: which to choose for lateral cervical radiographic analysis. Spine 2000;25:2072–8.

8. Gwinn DE, Iannotti CA, Benzel EC, Steinmetz MP. Effective lor-dosis: analysis of sagittal spinal canal alignment in cervical spondy-lotic myelopathy. J Neurosurg Spine 2009; 11:667-72. doi: 10.3171/ 2009.7.SPINE08656

9. Kumagai G, Ono A, Numasawa T, et al. Association between roent-genographic findings of the cervical spine and neck symptoms in a Japanese community population. J Orthop Sci 2014; J Orthop Sci 2014; 19:390-7. doi: 10.1007/s00776-014-0549-8

10. Harrison DD, Harrison DE, Janik TJ, et al. Modeling of the sagittal cervical spine as a method to discriminate hypolordosis: results of el-liptical and circular modeling in 72 asymptomatic subjects, 52 acute neck pain subjects, and 70 chronic neck pain subjects. Spine 2004; 29:2485–92. doi:10.1097/01.brs.0000144449.90741.7c

11. Harrison DE, Jones EW, Janik TJ, Harrison DD. Evaluation of axial and flexural stresses in the vertebral body cortex and trabecular bone in lordosis and two sagittal cervical translation configurations with an elliptical shell model. J Manipulative Physiol Ther 2002; 25:391–401.

12. Harrison DE, Harrison DD, Janik TJ, William Jones E, Cailliet R, Normand M Comparison of axial and flexural stresses in lordosis and three buckled configurations of the cervical spine. Clin Biomech 2001; 16:276–84.

13. Gay RE. The curve of the cervical spine: variations and significance. J Manipulative Physiol Ther 1993; 16:591–4.

ÖZETAmaç: Bu çalışmanın amacı parsiyel ve tam kat rotator manşon yırtıklarının artroskopik tedavilerinin subakromiyal sıkışma sendromu tedavisindeki kadar başarılı olup olmadığını değerlendirmektir.

Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2010–Ocak 2012 yılları arasında artroskopik olarak opere edilen 43 hasta (29 Kadın, 14 Erkek; ortalama yaş 46,3±11,3) çalışmaya alındı. Subakromiyal sıkışma sendromu tanısı olan hastalara artroskopik olarak subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti uygulandı. Rotator manşon yırtığı tanısı olan hastalarda ise artroskopik subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplastiye ek olarak kısmi yırtıklarda yırtık bölgesinin artroskopik debridmanı, tam kat yırtıklarda artroskopik olarak suture anchorlar yardımı ile onarım uygulandı. Hastalar Constant-Murley omuz skorlaması ve aktif omuz eklem hareketler açıklığına göre değerlendirildiler.

Bulgular: Ortalama takip süresi 13,5±2,7 aydı. Tüm grupların pre-operatif Constant-Murley omuz skorları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunamadı. Son kontrollerdeki Constant-Murley omuz skoru ve aktif omuz eklem hareket açıklığı pre-operatif değerlere göre subakromiyal sıkışma sendromlu, tam kat rotator manşon yırtıklı ve <%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtığı olan hastalarda anlamlı derecede iyi bulundu. Fakat >%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtığı olan hastalarda Constant-Murley omuz skorlarında ve aktif omuz eklem hareket açıklıklarında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmedi.

Sonuç: Subakromiyal sıkışma sendromu ve <%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtığı tedavisinde artroskopik subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti başarılı sonuçlar verirken >%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtıklarında başarılı sonuçlar vermemektedir. Tam kat rotator manşon yırtıklarının tedavisinde artroskopik onarımla akromiyoplastinin beraber uygulanması başarılı sonuçlar verir.

Anahtar Sözcükler: Artroskopi, Subakromiyal sıkışma sendromu, Rotator manşon yırtığı.

ABSTRACTObjectives: The aim of our study was to determine whether results of arthroscopic treatment for partial and total thickness rotator cuff tears are as successful as results of arthroscopic treatment for subacromial impingement syndrome.

Patients and Methods: Forty-three patients (29 women,14 men;mean age 46.3±11.3 years) operated arthroscopically were recruited to the study between January 2010 and January 2012. Subacromial decompression and acromioplasty were used for the subacromial impingement syndrome. In addition to that surgical procedure, a debridement was used for the partial-thickness tear of the rotator cuff, and a repair was made with suture-anchors for the full-thickness tear of the rotator cuff. The patients were evaluated according to the Constant-Murley score and on the basis of active shoulder motions.

Results: Mean follow-up was 13.5±2.7 months.No significant difference was found between all groups with regard to the pre-operative Constant-Murley score.The final Constant-Murley score and the active shoulder motions were significantly better than pre-operative results in the subacromial impingement syndrome, full-thickness and <50%partial-thickness tears of the rotator cuff. However, the improvement was not found in partial tears (>50% of the thickness) of the rotator cuff .

Conclusion: Arthroscopic subacromial decompression and acromioplasty give successful results for subacromial impingements and for partial tears (<50% of the thicknes) of the rotator cuff. However, that treatment does not give a successful result for tears >50% of the thickness of the rotator cuff.The arthroscopic repair of a tear of the rotator cuff and acromioplasty give successful results of tears of the full-thickness of the rotator cuff.

Keywords: Arthroscopic treatment, Subacromial impingement syndrome, Rotator cuff tear

GirişSubakromiyal sıkışma sendromu, korakoakromial arkın rotator manşet üzerine basısı ile oluşan ve özellikle fleksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyonda ağrı ile karakterize bir sendromdur [1]. Rotator manşet yırtıklarının %95 i sıkışmaya bağlı oluşmaktadır [2]. Rotator manşon yırtıklarının her insanda oluşmaması, akromiyonun şekil ve eğimindeki değişiklikler ile açıklanmıştır. Üç çeşit akromiyon mevcuttur; bunların görülme oranları düz (tip 1) %17, eğri (tip 2) %43 ve çengel akromiyon (tip 3) %40 dır [3].



Parsiyel ve tam kat rotator manşon yırtıklarında artroskopik cerrahinin etkinliğinin subakromiyal sıkışma sendromu tedavisindeki kadar başarılı olup olmadığının karşılaştırılmasıComparison of results of arthroscopic treatment for partial and total thickness tears of the rotator cuff with results of arthroscopic treatment for the subacromial impingement syndrome

Hakan BAŞAR, Betül BAŞAR, Mustafa Erkan İNANMAZ, Tolga KAPLAN, Onur BAŞCI

Hakan BAŞAR ( ), Mustafa Erkan İNANMAZ, Tolga KAPLAN Ortopedi ve Traumatoloji Kliniği, Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastahanesi, Sakarya, Türkiye e-mail: [email protected]ül BAŞAR Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Sakarya Akyazı Devlet Hastanesi, Sakarya, TürkiyeOnur BAŞCI Ortopedi ve Traumatoloji Kliniği, Pendik Şifa Hastanesi, İstanbul, TürkiyeGönderilme/Submitted: 04.02.2014 Kabul/Accepted: 05.04.2014

116

Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120Başar ve ark.

Omuzda artroskopik cerrahi tedavi 117

Tam kat rotator manşet yırtıkları en sık tip 3 akromiyona sahip insanlarda görülür; bunu sırasıyla tip 2 ve tip 1 akromiyon izler. Rotator manşet yırtığı tanısı olan hastaların %70’inde tip 3 akromiyon gözlenir [3].

Subakromiyal sıkışma sendromu tanısı olan hastaların çoğunluğunda anti-enflamatuvar ilaçlar, egzersiz programı, subakromiyal steroid enjeksiyonlarını içeren konservatif tedavi yöntemleri başarılı sonuç verir [2, 4]. Subakromiyal sıkışma sendromunun cerrahi tedavisi akromiyoplastinin tarif edilmesinden sonra ilerleme kaydetmiştir [2]. Artroskopik akromiyoplasti, korakoakromiyal bağın gevşetilmesi, ön akromiyonun alt yüzeyinin rezeksiyonu ve hipertrofik bursanın debridmanından oluşur [5].

Parsiyel ve tam kat rotator manşon yırtıklarının tedavisinde de konservatif tedavinin yetersiz kaldığı olgularda cerrahi tedavi tercih edilir [6]. Subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti, parsiyel rotator manşon yırtıklarında başarılı sonuçlar verirken yırtığın tutulumunun artması, sonuçları olumsuz yönde etkiler [7].

Bu çalışma ile subakromiyal dekompresyon ve akromioplastinin subakromiyal sıkışma sendromu ve kısmi rotator manşon yırtıklarının tedavisindeki etkisi ve tam kat rotator manşon yırtıklarında atroskopik onarım ve akromioplastinin sonuçlarının tartışılması amaçlanmaktadır.

Hastalar ve YöntemlerOcak 2010 – Ocak 2012 yılları arasında subakromiyal sıkışma sendromu, tam kat veya kısmi rotator manşon yırtığı tanısı konulup opere edilen 43 hasta (29 Kadın, 14 Erkek) çalışmaya alındı. Akut travmatik rotator manşon yaralanması olan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan tüm hastalarda öncelikli konservatif tedavi olarak non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar, fizik tedavi ve subakromiyal steroid enjeksiyonu tedavileri uygulandı. 3 aylık rehabilitasyon tedavisinden yarar görmeyen hastalar cerrahi tedaviye alındı. Daha önce aynı omuzdan herhangi bir nedenle opere olan hastalar ve omuzda ek patolojileri olan hastalar çalışmaya alınmadı. Tam kat rotator manşon yırtığı olan hastalarda masif yırtık nedeniyle opere edilen hastalar çalışmaya alınmadı. 43 hastanın ortalama yaşı 46,3 ± 11,3 olup, klinik ve radyolojik olarak 17 hastaya subakromiyal sıkışma sendromu, 13 hastaya tam kat ve 13 hastaya da parsiyel rotator manşon yırtığı tanısı konuldu. Klinik tanısı konulan tüm hastalarda magnetik rezonans görüntüleme uygulanarak tanı doğrulandı. Rotator manşette yırtık varsa yırtığın miktarı ve hangi kasta olduğu belirlendi.

Hastaların ameliyatları 16 hastada genel anestezi altında 27 hasta da interskalen blok altında yapıldı. Subakromiyal sıkışma sendromu tanısı olan hastalara artroskopik subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti uygulandı. Rotator manşon yırtığı tanısı olan hastalara ise parsiyel yırtıklarda buna ek olarak yırtık bölgesinin artroskopik debridmanı, tam kat yırtıklarda artroskopik olarak suture anchorlar yardımı ile onarım uygulandı. Hastaların ortalama hastanede kalış süreleri 1,42 gün olarak bulundu.

Subakromiyal sıkışma sendromu ve kısmi rotator manşon yırtığı nedeniyle opere edilen hastalara operasyondan 24 saat sonra, tam kat rotator manşon yırtığı nedeniyle opere edilen hastalara ise operasyon sonrası 5. gün rehabilitasyon başlandı. Tüm hastaların rehabilitasyonu aynı merkezde aynı fizyoterapist tarafından uygulandı. Operasyon sonrası uygulanan kol askısı subakromiyal sıkışma sendromu ve kısmi rotator manşon yırtığı

olan hastalarda 3 – 7. günlerde, tam kat rotator manşon yırtığı olan hastalarda 10 – 14. günlerde çıkarıldı.

Hastaların değerlendirilmesi aynı kişi tarafından Constant-Murley omuz skorlaması, aktif omuz eklem hareketleri ile yapıldı [8]. Elde edilen verilerin istatistiksel olarak karşılaştırılmasında Student t-testi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 13 tam kat rotator manşon yırtığının 11’inde izole supraspinatus yırtığı, 2’sinde supraspinatus ve infraspinatus yırtığı mevcuttu. Parsiyel rotator manşon yırtığı tanısı olan hastaların 7’sinde rotator manşonun kalınlığının %50’sinden azında yırtık, 6’sında rotator manşonun kalınlığının %50’sinden fazlasında yırtık mevcuttu. Hastaların ortalama takip süresi 13,5 ± 2,7 aydı. Cerrahi sonrası hastalarda artroskopik sıvının dokular arasına sızmasından kaynaklanan ödem dışında bir komplikasyona rastlanmadı.

Tüm grupların pre-operatif Constant-Murley omuz skorları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunamadı (p > 0,05). Son kontrollerindeki Constant-Murley omuz skorları pre-operatif skorlarla karşılaştırıldığında subakromiyal sıkışma sendromlu, tam kat rotator manşon yırtıklı ve < %50 parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda anlamlı derecede iyileşme görüldü (p < 0,0001) (Tablo I). Fakat > %50 parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda Constant-Murley omuz skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmedi (p=0,0668) (Tablo I). Gruplar arasında son kontrollerdeki sonuçlar karşılaştırıldığında subakromiyal sıkışma sendromu ve < %50 kısmi rotator manşon yırtığı nedeniyle opere edilen hastalarda diğer gruplara göre daha iyi sonuçlara ulaşıldı (p < 0,05). Bu iki grup arasında anlamlı bir fark görülmedi (p > 0,05).

Hastaların pre-operatif ve son kontrollerdeki aktif omuz eklem hareket açıklıkları değerlendirildiğinde subakromiyal sıkışma sendromlu, tam kat rotator manşon yırtıklı ve < %50 parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda omuz eklem hareket açıklıklarının fleksiyon, abduksiyon, dış ve iç rotasyonda anlamlı derecede arttığı görüldü (p < 0,05) (Tablo II) (Şekil 1-2). >%50 parsiyel rotator manşon yırtığı olan hastalarda omuz eklem hareket açıklıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış görülmedi (p > 0,05) (Tablo II) (Şekil 2). Gruplar arasında son kontrollerdeki eklem hareket açıklıkları karşılaştırıldığında subakromiyal sıkışma sendromu ve < %50 parsiyel rotator

Tablo I: Her dört grubun cerrahi öncesi ve son kontrollerdeki Constant-Murley omuz skorları ve istatistiksel değerlendirmesi.

Constant-Murley Skoru Pre-operatif

Post-operatif p

Subakromiyal Sıkışma Sendromu 41,35±4,98 92,35±3,10 < 0,0001

Tam Kat Rotator Manşon Yırtığı 40,69±6,10 83,61±7,15 < 0,0001

< %50 Kısmi Kat Rotator Manşon Yırtığı 42,42±6,16 90,71±2,56 < 0,0001

> %50 Kısmi Kat Rotator Manşon Yırtığı 42,16±4,40 62,66±24,02 0,0668

Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120 Başar ve ark.Omuzda artroskopik cerrahi tedavi118

manşon yırtığı nedeniyle opere edilen hastalarda omuz eklem hareket açıklıları diğer gruplara göre iyi olduğu görüldü (p < 0,05). Bu iki grup arasında anlamlı bir fark görülmedi (p > 0,05).

Hastaların operasyon sonrası eski yaptıkları işlerine geri dönüş süreleri subakromiyal sıkışma sendromlu hastalarda operasyondan ortalama 11,4 (dağılım 10 – 15) gün sonra, tam kat rotator manşet yırtığı olan hastalarda ortalama 34,2 (dağılım 21 – 42) gün sonra, kısmi rotator manşet yırtığı olan hastalarda ortalama 17,6 (dağılım 14 – 21) gün sonra oldu.

>%50 kısmi rotator manşon yıtığı olan 6 hastanın 2’sinde son kontrollerde omuzlarında ağrı ve eklem hareket açıklıklarındaki kısıtlılığın arttığı görüldü. Magnetik resonans görüntüleme sonrasında kısmi yırtıklarının büyüyerek tam kat rotator manşon yırtığı oluştuğu görüldü. Hastalara 2. bir operasyonla atroskopik olarak rotator manşon onarımı uygulandı.

TartışmaArtroskopik akromiyoplasti konservatif tedaviye dirençli subakromiyal sıkışma sendromunda ve kısmi rotator manşon yırtıklarında ağrının geçirilmesi ve omuz eklem hareketlerinin artırılmasında önemli bir cerrahi girişimdir [9]. Akromiyoplasti açık cerrahi ile de yapılabilir olmasına karşın geç dönem omuzun fonksiyonel sonuçlarına bakıldığında artroskopik akromiyoplastinin sonuçlarının açık cerrahiye göre daha üstündür [10]. Çalışmamızda da akromiyoplasti artroskopik olarak uygulandı ve ortalama 13,5 ± 2,7 ay sonra hem subakromiyal sıkışma sendromlu hastalarda hem de kısmi rotator manşon yırtığı olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede iyi sonuçlara ulaşıldı. Ayrıca operasyon sonrası hastaların eski işlerine dönüş süreleri kısa bir sürede oldu. Eğer

hastalara artroskopik cerrahi yerine açık cerrahi uygulansa idi hastaların işe dönüş süreleri daha uzun olacaktı [11]. Cerrahi yaklaşımı açık cerrahi yerine artroskopik cerrahi olarak uygulamamız sayesinde hastaların hastanede yatış sürelerini de minimuma indirdik. Bu süre eğer açık cerrahi uygulasaydık daha uzun bir süre olacaktı [11].

Kısmi rotator manşon yırtıklarının tedavisinde debridman ve akromiyoplastinin sonuçlarının iyi olduğunu ortaya koyan çalışmalar mevcuttur [12,13] . Fakat tedavi sonrası sonuçların kötü olduğu hastalarda yapılan artroskopik kontrollerde yırtık bölgesinde spontan iyileşmenin olmadığı ve yırtığın zamanla büyüyerek tam kat olduğu görülmüştür [14]. Bu yüzden kısmi rotator manşon yırtıklarının tedavisinde yırtığın derinliği tedavinin belirlenmesinde önemlidir [13]. Çalışmamızda da hastaların Constant-Murley sonuçları ve eklem hareket açıklıkları yırtığın rotator manşon kalınlığının %50 sinin altında olduğu hastalarda, yırtığın rotator manşon kalınlığının %50 sinin üzerinde olduğu hastalara göre anlamlı derecede daha iyi bulundu. Hatta sonuçlar %50 nin altında rotator manşon yırtığı olan hastalarda rotator manşon yırtığı olmayıp da subakromiyal sıkışma sendromu nedeniyle artroskopik akromiyoplasti uygulanan hastalarda elde edilen sonuçlar kadar iyi bulundu. Fakat %50 nin üzerinde rotator manşon yırtığı olan hastaların takiplerinde artroskopik debridman ve akromiyoplastinin fonksiyonel sonuçlar açısından yetersiz kaldığı görülmektedir.

Tam kat rotator manşon yırtıklarında artroskopik onarım klinik olarak iyi sonuçlar verir [15,16]. Rotator manşon yırtıklarında açık cerrahi onarım sonrası tekrar yırtık görülme oranı %13-68 arasında değişmektedir [17]. Rotator manşon onarımı sonrası %32 oranında tekrarlayan yırtık saptansa dahi hastaların fonksiyonel sonuçları

Tablo II: Cerrahi öncesi ve son kontrollerdeki aktif omuz eklem hareket açıklıkları ve istatistiksel değerlendirmesi.

Subakromiyal Sıkışma Sendromu p Tam Kat Rotator

Manşon Yırtığı p

FleksiyonPre-op 121,7±25,7

< 0,0001106,1±21,8

< 0,0001Post-op 167,7±16,4 151,5±12,8

AbduksiyonPre-op 119,4±23,5

< 0,000179,2±18,4

< 0,0001Post-op 161,7±17,7 133,0±17,0

Dış RotasyonPre-op 57,3±16,3

< 0,000141,5±11,9

< 0,0001Post-op 80,8±10,4 67,3±6,9

İç RotasyonPre-op 63,8±10,9

0,001348,0±13,4

0,0003Post-op 76,1±9,4 65,3±5,9

< % 50 Kısmi Rotator Manşon Yırtığı p > % 50 Kısmi

Rotator Manşon Yırtığı p

FleksiyonPre-op 114,2±17,1

< 0,0001103,3±17,5

0,1375Post-op 162,8±14,9 127,5±32,2

AbduksiyonPre-op 111,4±14,6

< 0,000198,3,2±19,4

0,1517Post-op 162,8±17,0 120,8±29,7

Dış RotasyonPre-op 52,8±11,8

0,010448,3±11,6

0,1646Post-op 70,0±9,1 57,5±9,3

İç RotasyonPre-op 50,7±8,3

0,003655,0±7,0

0,0910Post-op 64,2±5,3 64,1±9,7

Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120Başar ve ark.

Omuzda artroskopik cerrahi tedavi 119

iyi bulunmuştur. Rotator manşon yırtığı onarımı sonrası tendon bütünlüğü ile fonksiyonel sonuçlar arasında ilişki bulunamamıştır [18]. Onarım sonrası görülen tekrarlayan yırtıkların magnetik resonans değerlendirmelerinde ilk yırtıktan küçük bulunmuştur. Hastalarda yırtığa rağmen ağrı şikayetlerinin azaldığı ve fonksiyonel sonuçların iyileştiği görülmüştür [17]. Çalışmamızda son kontrollerdeki fonksiyonel sonuçları iyi olan hastalarda kontrol magnetik resonans görüntüleme alınmadı. Sadece sonuçların yetersiz olduğu >%50 nin üzerinde rotator manşon yırtığı nedeniyle opere ettiğimiz hastalarda kontrol magnetik resonans görüntüleme alındı. 6 hastanın 2 sinde yırtığın büyüdüğü görüldü ve tam kat yırtık nedeniyle artroskopik onarım yapıldı. Rotator manşon yırtıklarının artroskopik onarımda açık cerrahi onarıma göre eklem hareket açıklığı daha kısa sürede elde edilir ve fibröz ankiloz gelişme oranı daha düşüktür [19]. Çalışmamızda da artroskopik rotator manşon onarımı yaptığımız hastalarda kısa sürede eklem hareket açıklıklarına ulaştık ve ankiloz görülmedi.

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen subakromiyal sıkışma sendromu ve <%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtığı tedavisinde artroskopik subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti, tam kat rotator manşon yırtıklarının tedavisinde ise artroskopik onarımla akromiyoplasti tercih edilmelidir. >%50 kısmi kalınlıkta rotator manşon yırtıklarında ise artroskopik subakromiyal dekompresyon ve akromiyoplasti tercih edilmemeli, artroskopik onarım tercih edilmelidir.

Kaynaklar1. Ekin A, Tatari H, Berk H, et al. Omuz impingement sendromunda

akromionun anatomik ve radyolojik özelliklerinin değerlendirilmesi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1993;4:7:27-32.

2. Neer CS, 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res1983;173: 70-7.

3. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986;10:228.

4. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome) BMJ1993;307:899-903. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.307.6909.899

5. Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one-to three-year results. Arthroscopy 1987; 3: 173-81. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0749-8063(87)80061-0

6. Spencer EE Jr. Partial-thickness articular surface rotator cuff tears: an all-inside repair technique. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1514-20. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s11999-009-1215-x

7. Liem D, Alci S, Dedy N, et al. Clinical and structural results of partial supraspinatus tears treated by subacromial decompression without repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:967–72. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00167-008-0580-4

8. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987;214:160-4. doi: http://dx.doi.org/10.1097/00003086-198701000-00023

Şekil 1: A: Sol omuz subakromiyal s ıkışma sendromu tanıs ı i le a r t r o s k o p i k s u b a k r o m i y a l dekompresyon ve akromiyoplasti uygulanan 47 yaşında bayan hastanın post operatif 15. aydaki aktif omuz eklem hareketleri.B: Sağ omuz tam kat rotator manşon yırtık tanısı ile artroskopik subakromiyal dekompresyon, a k r o m i y o p l a s t i v e s u t u r e anchorlarla onarım uygulanan 36 yaşında erkek hastanın post operatif 14. aydaki aktif omuz eklem hareketleri.

Şekil 2: A: Sol omuz < %50 parsiyel rotator manşon yırtığı tanısı ile artroskopik subakromiyal dekompresyon, akromiyoplasti ve yı r t ık bölges ine debr idman uygulanan 39 yaşında erkek hastanın post operatif 13. aydaki aktif omuz eklem hareketleri.B: Sağ omuz > %50 parsiyel rotator manşon yırtığı tanısı ile a r t r o s k o p i k s u b a k r o m i y a l dekompresyon, akromiyoplasti ve yı r t ık bölges ine debr idman uygulanan 42 yaşında bayan hastanın post operatif 10. aydaki aktif omuz eklem hareketleri.

Marmara Medical Journal 2014; 27: 116-120 Başar ve ark.Omuzda artroskopik cerrahi tedavi120

9. Akpınar S, Demirhan M. Artroskopik subakromial dekompresyon. Acta Orthop Travmatol Turc 1996; 30: 490-3.

10. Odenbring S, Wagner P, Atroshi I. Long-term outcomes of arthroscopic acromioplasty for chronic shoulder impingement syndrome: a prospective cohort study with a minimum of 12 years’ follow-up. Arthroscopy 2008;24:1092-8. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2008.04.073

11. Bezer M, Aydin N, Erol B, et al. Late results of arthroscopic and open anterior acromioplasty. Acta Orthop Traumat Turc 2004;38:115-9.

12. Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, et al. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 1991;7:1–7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/0749-8063(91)90070-E

13. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator cuff tear: is acromioplasty without repair sufficient? Amer J Sports Med. 2002;30:257–60.

14. Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 1999;15:126–31. doi: http://dx.doi.org/10.1053/ar.1999.v15.0150121

15. Kluger R, Bock P, Mittlbock M, et al. Long-term survivorship of rotator cuff repairs using ultrasound and magnetic resonance imaging analysis. Am J Sports Med 2011:39:2071–81. doi: http://dx.doi.org/10.1177/0363546511406395

16. Marrero LG, Nelman KR, NottageWM. Long-term follow up of arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy 2011;27:885–8. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2011.02.019

17. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, et al. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg (Am) 2000;82:304-14.

18. Knudsen HB, Gelineck J, Sojbjerg JO, et al. Functional and magnetic resonance imaging evaluation after single-tendon rotator cuff reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:242-6. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1058-2746(99)90136-2

19. Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, et al. All arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: A long term retrospective outcome comparison. Arthroscopy 2003;19:234-8. doi: http://dx.doi.org/10.1053/jars.2003.50036

ÖZETAmaç: Bu araştırmada, hekimlerin tıbbi profesyonalizmi nasıl kavramsallaştırdıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Bu araştırma, fenomenolojik bir çalışma olarak planlanmıştır. Verilerin analizi, transkripsiyon, kodlama, anlam ünitelerinin ve anahtar sözcüklerin belirlenmesi ve kavramsal çerçevenin oluşturulması aşamaları ile gerçekleştirilmiştir.

Bulgular: Hekimlerin, tıbbi profesyonalizmi, duygusal, hizmet ve felsefik olarak üç boyutta ve on yedi başlık altında kavramsallaştırdığı saptanmıştır. Bu başlıklar, kişisel ahlak-temel evrensel insani değerler, mesleki etik ve değerler, mesleki bilgi ve beceride yetkinlik, kişilerarası etkileşim, öğrenme ve öğretme becerileri, adanmışlık-fedakârlık-özveri, hasta yararını önceleme, mesleki politik anlayış ve sosyal sorumluluk, üst düzey beceriler, özel yaşam ile mesleki yaşantıyı dengeleme, fiziksel görünüm, entellektüel ve sanatsal beceriler, mesleki hâkimiyet, mesleki özerklik, mesleki örgütlülük, ticari tutum ve sosyal sözleşmeyi içermektedir. Belirlenen başlıkların tıbbi profesyonalizmi oldukça geniş bir perspektifte kapsadığı dikkat çekmektedir.

Sonuç: Bu araştırmadaki örneklem çeşitliliği göstermiştir ki; ortaya çıkan kavramsal çerçeve, ülkedeki tıp mesleği mensuplarını temsil edebilir ve bu çerçeve içinde belirlenen başlıklar tıp fakültelerinde tıbbi profesyonalizm ile ilgili eğitim programları oluşturulurken yol gösterici olabilir.

Anahtar Kelimeler: Tıbbi profesyonalizm, Hekim nitelikleri, Fenomenolojik çalışma, Tıp eğitimi

ABSTRACTObjective: This research is designed to show how doctors conceptualize medical professionalism.

Materials and Methods: This research is a phenomenological study. The transcription, the codification and the determination of the meaning of entities and key words, and the consistance of a conceptual framework is produced by an analysis of the data.

Results: It has been found that doctors conceptualize medical professionalism under seventeen headings and in three dimensions: emotional, service and philosophical. Attention is drawn to the fact that these headings encapsulate medical professionalism in a broad perspective by including headings such as personal morality/universal humane values, professional ethics and values; expertise in professional knowledge and skill; interpersonal interaction; learning and teaching skills; sacrifice-alturism; the priority of patient interest; professional political understanding and social responsibility; metacognitive skills; balancing between private and professional life; physical appearance; intellectual/artistic skills; professional dominance; professional autonomy; professional organization; commercialism and social contract. The fact that the headings thus defined, explain medical professionalism in a broad perspective, is striking.

Conclusion: The diversity of the samples shows that the conceptual framework put forward can represent all of the participants of the medical profession and the headings defined can be taken as providing a path for the education in medical professionalism at medical schools in Turkey.

Keywords: Medical professionalism, Medical qualification, Phenomenological study, Medical education

Giriş

Profesyonalizm, tüm dünyada geçtiğimiz 20 yıl içinde tıp eğitiminde sık rastlanılan kavramlardan biridir. Önceleri kavramsal olarak tartışılan profesyonalizm, şimdilerde mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası tıp müfredatında yetkinlik alanı olarak yer almaktadır [1]. Profesyonalizm eğitimi ve değerlendirilmesine yönelik pek çok çalışma olmasına karşın tartışılan birçok soru vardır. Bu tartışmaların temel nedeni kavrama yüklenen anlamla ilişkilidir [2]. Kavramın, yaygın olarak kullanılsa da, tam olarak ne olduğunu açıklayan ve herkes tarafından kabul edilebilir nesnel bir tanımı yoktur. Bu durum, profesyonalizmin köken aldığı meslek kavramı ve kelimenin çağrıştırdığı anlamlar ile yakından



Tıbbi profesyonalizm algısı: Kavramsal bir çerçeveThe perception of medical professionalism: A conceptual framework

Özlem MIDIK, Ayşe Hilal BATI

Özlem Mıdık ( ) Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Samsun, Türkiye e-mail: [email protected]

Ayşe Hilal Batı Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi İzmir, Türkiye


121

Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8 Mıdık ve ark.Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı122

ilişkilidir. Tanımlama sorununun diğer nedeni, hekim rolünün tıbbın ilk uygulaması olan şifacılıktan profesyonele doğru değişimi olarak gösterilmektedir [3].

Tıbbi profesyonalizm, literatürde pek çok farklı tanımla karşımıza çıkmaktadır. Bireyler ve kurumlar genellikle üç-dört özelliğe değinen kısa ve kesin tanımlara yer vermektedir. Bazı tanımlar ise, uzun nitelikler listesi ortaya koymakta, ayrıca meslek ideolojisini içeren, hasta-hekim ilişkisine, ahlaki özelliklere vurgu yapan, toplum ve tıp arasındaki etkileşime yer veren, bireysel uygulama pratiklerini ifade eden ya da mesleki uygulamadaki çelişkilere değinen farklı vurgular içerebilmektedir [1]. Tıp fakültelerinde tıbbi profesyonalizm eğitim programlarının hazırlanmasında hangi tanımın kabul edileceği önemli bir karardır. Tıp eğitiminde sözü geçen İngiltere Tıp Konseyi (General Medical Council-GMC) ve Amerika İç Hastalıkları Kurulu (American Board of Internal Medicine-ABIM) gibi kuruluşların tanımlarının kullanılması eğilimi yaygındır. Ancak profesyonalizmin kültürel etkilenime açık bir kavram olması nedeniyle, fakültelerin içinde bulunduğu bölgeyi temel alan, farklı paydaşların katılımına izin veren tanımlamalar önerilmektedir [2,4].

Bu niteliksel araştırma, ülkemizin kültürel dokusunda yetişen ve mesleğini uygulayan hekimlerin, tıbbi profesyonalizmi nasıl kavramsallaştırdıklarını Samsun il merkezinde görev yapan hekimler örneği ile belirlemek amacı ile yapılmıştır.

Gereç ve YöntemAraştırma Tasarımı: Niteliksel yöntem kapsamında, yabancı olmayan ama tam anlamını açıklayamadığımız olayları, deneyimleri, algıları, yönelimleri veya kavramları tanımlamayı hedefleyen fenomenolojik tipte çalışma olarak planlanmıştır [5-7].

Veri Toplama Aracı: Deneyimleri derinlemesine ortaya çıkarmak, araştırmacıya sunduğu etkileşim kolaylığı ve esneklik olanağı açısından yarı yapılandırılmış görüşmeler tercih edilmiştir [8]. Literatür tarama sürecinde oluşturulan geniş soru havuzundan araştırmanın amacına ve yönteme uygun sorular seçilerek 12 sorudan oluşan taslak bir form geliştirilmiştir. Bu ilk form, soru sayısı azaltılarak tekrar yapılandırılmış, ön deneme için uygun hale getirilmiştir. Ön deneme İzmir’de, cinsiyet, yaş, unvan, uzmanlık alanı, gelir düzeyi, çalışma özellikleri açısından farklı özellikler taşıyan beş hekimle yapılmıştır. Görüşler doğrultusunda formun son şekli oluşturulmuştur. Görüşme formundaki soruların bir bölümü, hekimlerin sosyodemografik özellikleri ve mesleğe yönelik görüşlerine odaklanmaktadır. Tıbbi profesyonalizm kavramını araştıran sorular ise ‘İyi hekim kimdir?‘ gibi ideali sorgulayacak, aynı zamanda bireylerin olguya ilişkin günlük yaşam deneyimlerini anlatmalarına fırsat verecek şekilde yapılandırılmıştır.

Örneklem: Araştırma, Samsun il merkezindeki sağlık kurumlarında görev yapmakta olan hekimlerle gerçekleştirilmiştir. Çalışmada maksimum çeşitlilik yöntemi kullanılarak yaş, cinsiyet, unvan, uzmanlık alanı, gelir düzeyi, çalışma yılı, kamu ya da özelde çalışma durumu, çalışılan sağlık basamak düzeyi, ek işte çalışma durumu gibi farklı nitelikler taşıyan bir çalışma grubu oluşturulmuştur. Bu örneklem yönteminin kullanılma amacı, veri çeşitliliği sağlamak, veriler arasındaki benzerlik ve farklılıkları belirlemektir. Bunun yanında sınıfsal konum algısı, politik görüş ve inanç açısından farklı özellikler gösteren bu grup, bu meslek sahiplerini büyük ölçüde temsil edebilecek özelliktedir [7].

Görüşmelerin başlangıcında araştırmanın amacı açıklanmış, gizlilik güvencesi verilerek ses kaydı için izin istenmiştir. İlk aşamada 20 kişi ile görüşülmüş, veri çeşitliliği sürdüğü için görüşmelere devam edilmiştir. 29 görüşme tamamlandığında verilerin birbirini tekrarlamaya başladığı görülerek veri toplama sonlandırılmıştır.

Verilerin Analizi: Transkripsiyon ve veri doğrulama aşamasında, görüşülen kişilere görüşme sırasına göre numara verilmiş görüşmeler yazılı hale getirilmiştir. Daha sonra her katılımcıya kendisine ait transkript iletilerek üye kontrolü yöntemiyle bilgilerin doğruluğu ve yanlış anlaşılan bölümler olup olmadığı konusunda görüş istenmiştir. Nitel verilerin kodlanması aşamasında, literatür göz önünde bulundurularak kod listesi oluşturulmuş, transkriptler defalarca okunmuş, görüşülen hekimlerin ifadelerinden ek kodlar elde edilmiştir. Kodlar arasındaki benzerlikler ve farklılıklar göz önünde bulundurularak ilişkili kodları bir araya getiren kategori ve temalar belirlenmiş, tematik kod listesi oluşturulmuştur. Bir sonraki aşamada her bir transkript, tematik kod listesine uygun olarak elektronik ortamda kodlanmıştır. Kodlama süreci sonrasında hangi kod ve tema altında hangi bireylerin hangi sayfalarda görüş bildirdiğinin rahatlıkla izlenebilmesi ve araştırmanın tutarlılığının denetlenmesi için ‘Nitel Veri Seti Tablosu’ hazırlanmıştır (Tablo I). Kodların hangi tema altında yer aldığını izleyerek araştırmanın tutarlılığının denetlenmesi için bu tablo hazırlanmıştır. Örneğin profesyonalizm tanımı kodu görüşülen 3. kişiye ait transkriptin 9. sayfasında yer almaktadır (G3S9).

Tablo I. Nitel Veri Setinden Örnek Bir Bölüm (Kodlama süreci sonrasında hangi kod ve tema altında hangi bireylerin hangi sayfalarda görüş bildirdiğinin rahatlıkla izlenebilmesi ve araştırmanın tutarlılığının denetlenmesi için ‘Nitel Veri Seti Tablosu’ hazırlanmıştır.)

*G3S9: 3 numaralı katılımcının o konu ile ilgili ifadesi Sayfa 9’da

Marmara Medical Journal 2014; 27: 121-8Mıdık ve ark.

Hekimlerin tıbbi profesyonalizm algısı 123

Anlam ünitelerinin ve anahtar sözcük/cümlelerin belirlenmesi aşamasında, tematik kod listesine uygun olarak kodlanan alıntı metinler Excel programına yerleştirilmiştir. Alıntı metinlerden metnin özünü yansıtıcı anlayış, davranış, durum bildiren anlamlı yapılar bütününü ifade eden ‘anlam üniteleri’ oluşturulmuştur. Bir sonraki aşamada her bir katılımcının ifadelerinden alıntılanan metinlerden ortaya çıkan ‘anlam üniteleri’ sıklık, benzerlik, uygunluk, karşıtlık yönünden bir araya getirilerek ‘anahtar sözcük ve/veya cümleler’ belirlenmiştir.

Çalışma, tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırması bağlamında hekim ve/veya hekimlik nitelikleriyle ilgili anahtar sözcük/cümleler, katılımcıların yaşadığı durum ya da olguya ilişkin dokusal tanımlamaları (textural description) ortaya koymuştur. Kavramsallaştırmayı etkileyen faktörlerle ilgili anahtar sözcük/cümleler ise olguya ilişkin deneyimin nasıl şekillendiğini ifade eden yapısal tanımlamaları (structural description) göstermektedir [6]. Analizlerde, değişkenlerin ilişkilendirilmesi ve değişkenler arasındaki ilişkinin tespit edilmesine çalışılmış ve nedensel i l i şk i ler kurularak t ıbbi profesyonal izmin kavramsallaştırılmasına ilişkin kavramsal bir çerçeve ortaya konmuştur.

Geçerlik ve Güvenirlik için Alınan Önlemler: Çalışmanın maksimum çeşitlilik örneklemi ile yapılması, kapsayıcılığı arttırmış, örneklem, farklı görüşlerdeki bireylerin katılımı ile olabildiğince zenginleştirilmiştir. Veri toplama aracı literatüre dayandırılarak hazırlanmıştır. Araştırma sorusu, amacı ve araçları arasındaki uyum sürekli göz önünde bulundurulmuştur. Araştırmacı tarafından bir analiz birimi değişik zamanlarda tekrar kodlanmış (intracoder reliability) ve sürekli aynı sonuçların elde edildiğinden emin olunmuştur. Ortaya çıkan anahtar sözcük/cümlelerin kendi aralarında ve ilgili tema-kategori-kodlarla tutarlı olup olmadığı incelenmiş, analiz boyunca sürekli göz önünde bulundurulmuştur. Ses kayıtları ve transkripsiyonlar arşivlenmiştir. Bulgular, öncelikle yorumsuz sunulmuş, ardından genel sonuçlara varılmıştır [5,7,9].

Araştırma İzni: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıbbi Araştırma Etik Komisyonu ve Samsun Valililiği İl Sağlık Müdürlüğü’ne başvurularak gerekli izinler alınmıştır.

BulgularÇalışmada elde edilen veriler üç tema başlığı altında sunulmuştur. Bu makale çerçevesinde sadece kavramsal çerçeveyi oluşturan verilere yer verilecektir.

1.Katılımcı Özellikleri: Bu tema, ‘Kendinizden biraz bahseder misiniz?’ sorusunu aydınlatmaktadır. Çalışmaya katılan 29 hekimin %65,52 (n=19)’sini erkekler oluşturmaktadır. Hekimlerin mezun oldukları tıp fakülteleri incelendiğinde %37,93 (n=11)’ünün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu oldukları saptanmıştır. Diğer hekimlerin mezun oldukları fakülte dağılımları incelendiğinde dördünün (%13,78) Hacettepe, üçünün Cerrahpaşa, ikişer kişinin Ankara, Karadeniz ve birer kişinin de Trakya, Gazi, Yeditepe, Gülhane, Atatürk, Marmara, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakülteleri’nden mezun oldukları belirlenmiştir. Ortalama çalışma süresi, 18,52±9,79 olup, 2-37 yıl arasında değişmektedir. Tablo II’de hekimlerin bölüm, unvan, sağlık hizmet basamağı ve çalışılan sağlık kurumuna göre dağılımına yer verilmiştir. Bir hekim (%3,44) kamuya ait kurum yanında özel muayenehanesinde görev yapmaktadır. Hekimlerin %27,59

(n=8)’u çalıştıkları görev yerlerindeki hekimlik uygulamaları yanında iş deneyimleri değerlendirilmiştir. Bunlar, yetiştiricilik, yöneticilik, kuruculuk, üyelik ve/veya temsilcilik, ve sosyal sorumluluk projelerine katılım düzeyindeki deneyimler olarak ifade edilmiştir.

Hekimlerin görev yaptıkları kurum dışında ek iş yapma durumları değerlendirildiğinde %58,6 (n=18)’sının çalışma hayatının herhangi bir döneminde ek iş yapmadığı belirlenmiştir. Ek iş yaptığını belirten 11 hekimin sadece bir tanesi bu çalışmasını sürdürmektedir. Ek işin kapsamı genel olarak muayenehane hekimliği olup, özel poliklinik ortaklığı, iş yeri hekimliği, ve özel hastane ya da polikliniklerde çalışma olarak tanımlanmıştır. Hekimlerin ek iş yapma gerekçeleri ekonomik gereklilik ve aynı kurumda birlikte çalıştıkları arkadaşlarıyla çalışma şartlarının eşitlenmesi olmak üzere iki başlıkta ifade edilmiştir. Çalışma şartlarının eşitlenmesi, sağlık kurumunda ek iş yapmayan bir hekimin, tüm görevleri zorunlu olarak üstlenmesi nedeniyle yaşanan sıkıntıyı aşmak amacıyla ek iş yapma yolunu seçmesi olarak tanımlamaktadır. Hekimlerin 18’si çalışma hayatları boyunca hiç ek iş yapmadıklarını belirtmiştir. Bu hekimlerin ek iş yapmamaları, ekonomik gereklilik olmaması, yapılan işin karşılığının alınamaması, ek iş yapmayı olumsuz değerlendirme ve

Tablo II. Hekimlerin Bölüm, Unvan, Sağlık Hizmet Basamağı ve Çalışılan Sağlık Hizmet Kurumuna Göre Dağılımı

Özellikler Sayı (%)

Bölüm (n=22)*

Temel Tıp Bilimleri 1 (4,55)

Dahili Tıp Bilimleri 14 (63,63)

Cerrahi Tıp Bilimleri 7 (31,82)

Toplam 22 (100)

Unvan (n=29)

Pratisyen/Aile Hekimi 7 (24,14)

Asistan 5 (17,24)

Uzman 7 (24,14)

Yardımcı Doçent 2 (6,90)

Doçent 3 (10,34)

Profesör 5 (17,24)

Toplam 29 (100)

Sağlık Hizmet Basamağı (n=29)

Birinci 6 (20,69)

İkinci 6 (20,69)

Üçüncü 15 (51,72)

Özel/Serbest 2 (6,90)

Toplam 29 (100)

Çalışılan Sağlık Kurumu (n=29)

Kamu

OMÜ Tıp Fakültesi 15 (51,72)

Devlet Hastanesi 6 (20,69)

Aile Sağlığı Merkezi 4 (13,79)

Toplum Sağlığı Merkezi 1 (3,45)

112 Acil Ambulans 1 (3,45)

Özel Özel Hastane 2 (6,9)

Toplam 29 (100)

OMÜ: Ondokuz Mayıs Üniversitesi*Pratisyen hekimler bölüm sınıflandırmasında yer almamaktadır.


yönetmelik değişikliği, tam gün uygulaması gibi yasal düzenlemeler olmak üzere dört ana nedene bağlanmaktadır.

Gelir düzeyi ile ilgili algılarını yeterlik-süreklilik-adalet bağlamında ifade eden hekimlerin, gelir düzeylerinin yeterliği konusundaki düşünceleri genel olarak olumsuzdur. Emeklerinin karşılığını alamadıklarını, maaşlarının yeterli olmadığını, özlük haklarına yansımayan gelirlerinin olduğunu, performans sisteminin emeklerinin karşılığını vermediğini dile getiren hekimler yanında, performans sistemi ve aile hekimliği uygulamaları sonrası gelir düzeylerinin yeterli olduğunu düşünen hekimler de vardır. Gelir düzeyinin sürekliliği, kadro artışlarıyla gelir ortalamalarının düşmesi, branşlar ya da çalışma ortamları bağlamında adaletsiz gelir dağılımı ile ilgili kaygılar da dile getirilmektedir.

2. Hekimlik Süreci: Bu ikinci tema ‘Hekim olmaya nasıl karar verdiniz?‘, ‘Nasıl bir hekim olmayı hayal ediyordunuz?’, ‘Nasıl bir hekim olunması gerektiği konusunda bilgileri nereden aldınız?’, ‘Öğrenmenize katkısı olan kişilerden söz edebilir misiniz?’, ‘Deneyimlerinizle hekimlik mesleğini nasıl tanımlarsınız?’, ‘Sizin için mesleğiniz nasıl bir öneme sahiptir?’ sorularını aydınlatmaktadır. Bu yazıda kavramsallaştırma ile yakından ilişkili olduğu tespit edilen son iki soruya ait yanıtlara yer verilmiştir.

2.1. Hekimler, mesleğin tanımını iki farklı şekilde ifade etmektedirler.

A) Yardım ve/veya yaşam biçimi: 21 katılımcı tıp mesleğini “yardım ve/veya yaşam biçimi” olarak ifade etmektedir.

‘…karşıdakini mutlu etmeye yönelik, ona derman olabilecek acılarına beklentilerine, hastalıklarına derman olabilecek bir meslek…’

‘…ben hekimliği gerçekten sanat gibi görenlerdenim yani sanat gibi icra ettiğimi düşünüyorum. Çünkü kendime has bir hekimlik icra yöntemim var ve bu tüm hekimler için geçerlidir’

‘… ben hekimliği sanat olarak görüyorum. Zaten diplomamızda da öyle yazar’

‘…çok özveri isteyen bir meslek. Tıp fakültesine adım attığınızdan itibaren bırakamayacağınız bir meslek. Yani hekimseniz bunun emekliliğin olduğunu da düşünmüyorum ben. Çünkü hekimlik bir ömür boyu sürecek bir şey…mesleğe uygun bir hayat tarzı seçmeniz, sürmeniz lazım…’

B) İş ve/veya geçim kaynağı: 8 katılımcı mesleğini “iş ve/veya geçim kaynağı” olarak ifade etmektedir.

‘Teknik bir meslek. Bir bilim mi sanat mı bilmem ama teknik bir tarafı var bu işin.eee.. Bir teknisyenin elektrik teknisyenlerinin yapması gereken kadar aslında somut bir dizi topluluğu, diziler…’

‘… bence bu bir iş. Yani bunu bir erdem bir kutsallık ya da başka bir şeyle ifade etmek gerekmez…. Yani bu bir iş. Profesyonelce bir iş. Yani geliyorsunuz, işinizi yapıyorsunuz, gidiyorsunuz. Bu arada mutlu olabilmeniz için karşınızdakinin mutlu olması lazım, siz de mutlu olasınız. Yoksa karşınızdaki materyal gibi görürsen mutlu olamazsın ki yani o insan ilişkilerini kurduktan sonra o mutlu ayrılıyorsa siz de mutlu ayrılırsınız. Evinize rahat gidersiniz. Yani çok da şeye gerek yok.’

‘…ben hekimliğin mühendislikten, yazarlıktan, çöpçülükten hiç farklı olmayan ve çerçevesi gene o bağlamda çizilmiş… yani profesyonellik bağlamında çizilmiş bir iş olduğunu düşünüyorum… bence para karşılığında yapılan bir iştir hekimlik de. Yani benim hayatımı kazanmak, çocuklarımı büyütmek, ben hep baştan beri öyle baktım. Hekimlik, mühendislikten farklı maden mühendisliğinden farklı kutsal bir iştir diyenlere de bu anlamda çok sinirlendim.’

2.2. Hekimliğin anlam ve önemini katılımcıların dokuzu yaşam biçimi, altısı mesleğin anlam kaybı, beşi meslek/iş/geçim kaynağı, altısı sevgi, üçü yardım, ikisi varoluş nedeni, ikisi sanat ve biri süreç kavramları ile ifade etmişlerdir.

Hekimler “sınıfsal konumlarını” üç farklı boyutta algılamaktadır. Hekimliğin diğer mesleklerden farklı bir konum olduğunu düşünen 9 katılımcı meslekleri ile ilgili görüşlerini ifade ederken yaşam tarzı, varoluş nedeni, sanat, yardım, özveri, fedakârlık gibi kavramlar kullanmaktadırlar. Hekimlik mesleğinin kutsal olduğunu ve bu kutsallığın hekimleri farklı bir konumda ve ayrıcalıklı kıldığını dile getirmektedirler. Mesleğin tanımını, mesleğin ayırıcı özelliklerini temel alarak yapmakta, kutsallığın bu özelliklerden kaynaklı olduğunu vurgulamakta, hekimlerin, kutsallığın onlara getirdiği yükü kaldırabilecek güçte olduğunu düşünmektedirler.

‘Sıfır hatalı bir iş yapacaksın. Bu kadar kısıtlanmış yani yaşamın… Müsaade et de bu adam dünyanın en değerli varlıklarından biri olsun…’

‘… insanlar size her şeyini güvenerek teslim ediyorlar. Kendilerini bırakıyorlar… Sizin en küçük bir dikkatsizliğiniz o hastanın hayatına belki mal olabiliyor. Ya da çok küçük n o k t a d a k i n ü a n s f a r k ı y l a o i n s a n ı n h a y a t ı n ı kurtarabiliyorsunuz…bu mesleğin çok değerli, hemen hemen kutsal boyutlarda olduğunu düşünüyorum’

Hekimliğin diğer mesleklerden farklı olmadığını, profesyonel bir iş olduğunu dile getirenler meslekle ilgili görüşlerini ifade ederken hizmet, memnuniyet, iş, profesyonel gelir elde etme, geçim kaynağı, insan ve onun hayatı üzerinde çalışma gibi kavramlar kullanmaktadırlar. Bu hekimler, hekimlik mesleğinin farklı konumlandırılmasını uygun bulmamakta, kutsallığın, yaratılan bir şey olduğunu, öğretim üyeleri ve toplum tarafından genç hekimlere aktarılan bir inanıştan kaynaklandığı düşünmektedirler. Ayrıca kutsallık algısının hekimlere yük getirdiğini, bu dönemde, bu sorumluluklarla baş etmenin güç olduğunu dile getirmektedirler.

‘Hocalarımız bizi şöyle eğittiler. Öyle farklı bir meslektesiniz ki savaşta bile esir düşseniz en son sizi öldürürler. Yani siz farklısınız. Totemlerden gelen iyileştiricilik geleneği de bunun üzerine eklenmiş, hekimler farklı yerde hissetmişler… Aslında hekimlik mesleğinin de diğer mesleklerden bu şekilde hani ayrılması çok doğru değil, yükseltilmesi de ayrı bir yere konulması da…’

‘…çöpçülük de kutsal meslek o anlamda ve hepsi o profesyonel bakış ile yapılması gereken bir durum. Yani benim bir mesaim var… Ben hep buna bu işten ben ekmek paramı kazanıyorum cinsinden baktığım için… hiç idealleştirmediğim için biz yarı tanrısal bir iş yapıyoruz diye hiç düşünmedim’



‘Siz görevinizi yapıyorsunuz. Göreviniz nedir? O sorunu çözmektir. Yani o sorunu çözümledin diye resusitasyon kahramanı olup, azraili kovalamış değilsiniz ki, zaten yapılması gerekeni yapıyorsunuz…’

Hekimliğin yarı meslek, hekimlerin ise emekçi sınıfından olduğunu savunan bir hekim ise temel evrensel insani değerler kavramını ön plana çıkarmakta, eşitlik temelinde meslekler arasında fark olmadığını, hekimlerin emekçi sınıfından olduğunu düşünmektir.

‘…hekimlik, avukatlık ara mesleklerdir. Ara meslekler her zaman, burjuvaya yakın olmaya çalışırlar yani her zaman sınıf atlamaya çalışırlar’

3. Profesyonalizm: ‘Tıbbi profesyonalizm size neleri çağrıştırmaktadır?’, ‘İyi hekim kimdir, iyi hekimlik nedir?’, ‘İyi hekimlik değer ve ilkelerinin uygulanabilirliği konusunda ne düşünüyorsunuz?’ sorularını aydınlatan üçüncü temadır. Çalışmada, tıbbi profesyonalizm kavramı iyi hekim ve hekimlik nitelikleri üzerinden araştırılmaya çalışılmış, ancak kavramın hekimlerce nasıl algılandığı ve doğrudan nasıl tanımlandığı merak edilmiştir. Bu amaçla tıbbi profesyonalizm kavramının hekimlerde yarattığı çağrışımların neler olduğu sorgulanmış, aşağıdaki yanıtlar alınmıştır:

i. Mesleğinde/işinde profesyonel olma, mükemmellik gösterme, donanımlı/uzman/kompedan/hakim/virtüöz/usta/yetkin olma (n=23)

ii. Eğitim alma, sürekli yenilenme, deneyim kazanma (n=9) iii. Mesleği uygularken kuralları/doğruları gözetme (n=8) ( iv. Hasta hekim iletişimi, üst düzey beceriler gibi becerilere

sahip olma (n=6) v. Kişisel karakteristikler: mantıklı olma, yüksek standartlara

sahip olma, yardımsever olma, mesleğine kendini adama, mesleği sevme, idealist olma, mesleğini yaşam tarzı olarak kabul etme (n=5)

vi. Verilen hizmet sonucu işin karşılığını alma (n=4) vii. Mesleği ya da işi uygularken sahip olduğunuz nitelikler

toplamı (n=4) viii. Etik olma (n=3) ix. Yapaylık (n=2) x. Toplumsal sorumluluk gösterme (n=1)

Nitel veri analizi sonucunda ‘tıp mesleğinin tanımı, hekimliğin anlam ve önemi, mesleki sınıfsal konum algısı’ kodları altında yer alan anahtar sözcük veya cümlelerle, tıbbi profesyonalizm çağrışımlarından elde edilen anahtar sözcük veya cümlelerin nedensellik ilişkisi gösterdiği gözlenmiş ve hekimlerin tıbbi profesyonalizmi kavramsallaştırmalarını etkileyen dikkat çekici faktörler olduğu tespit edilmiştir. Belirlenen bu nedensel ilişkiler temelinde, tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılmasına yol gösterici olan kavramsal çerçeve oluşturulmuştur (Tablo III).

Kavramsal çerçeve, hekimlerin tıbbi profesyonalizmi üç boyutta kavramsallaştırdıklarını göstermektedir. Bu saptamada altı katılımcının ifadeleri birinci (duygusal) boyutun, üç katılımcının ifadeleri ikinci (hizmet) boyutun, bir katılımcının ifadesi ise üçüncü (felsefik) boyutun şekillenmesinde yol gösterici olmuştur.

a) Duygusal BoyutHekimliğin diğer mesleklerden farklı olduğuna inanan,

hekimliği yaşam tarzı, varoluş nedeni, sanat, yardım, özveri, fedakârlık gibi kavramlarla tanımlayan hekimlerin ifadeleri duygusal olarak adlandırılabilecek birinci (duygusal) boyutu oluşturmaktadır.

Bu boyutta yer alan hekimlerin görüşlerinde mesleki doğruları gözetme, kişisel karakteristikler, ve etik olma üzerine özel vurgu yaptıkları tesbit edilmiş, ve bu grup için tıbbi profesyonalizmin tanımı “mesleki sorumluluk, etik ve mesleksel değerleri ön planda tutan hekim nitelikleri” şeklinde belirlenmiştir.

b. Hizmet BoyutuHekimliğin diğer mesleklerden farklı olmadığına inanan,

mesleği hizmet, memnuniyet, iş, profesyonel, gelir elde etme, geçim kaynağı, insan hayatı üzerinde çalışma gibi kavramlarla tanımlayan hekimlerin ifadeleri ise hizmet başlığındaki ikinci (hizmet) boyutu oluşturmaktadır.

Tablo III. Kavramsal Çerçeve

1. Boyut DUYGUSAL

2. BoyutHİZMET

3. BoyutFELSEFİK

Hekimliğin Tanımı

Duygusal temelleri olan meslek

Para karşılığında yapılan iş Yarı meslek

Mesleki Sınıfsal Konum Algısı

Hekimlik kutsaldır.Hekimlerin ayrıcalığı vardır.Hekimlerin yükü ağırdır ve bu yükü kaldırmak zorundadır.

Hekimlik artık kutsal değildir.Hekimlere ayrıcalık verilmiştir. Bu ayrıcılık büyük yük getirmektedir.Ancak hekimler tek başına bu yükü kaldıramaz.

Hekimlik kutsal değildir, Eşitlik temelinde kutsallık yoktur.

Hekimler bir üst sınıftadır.

Hekimler üst sınıf olmak için çabalamaktadır.

Hekimler emekçi sınıfındadır.

Hekimliğin Anlamı ve Önemi

Varoluş nedeni Sanat

Meslek Gelir kaynağı

Toplum sağlığının, sağlıkta eşitliğin ve adaletin savunulması, temel ahlaki değerlerin sürdürülmesi

Tıbbi Profesyonalizm

Mesleki sorumluluk Kişisel karakteristikler

Verilen hizmet sonucu işin karşılığını almakMesleği ya da işi uygularken sahip olduğunuz nitelikler toplamı.

Toplumsal sorumlulukYapay/Kirli kavram


Bu boyuttaki hekimlerin “hizmet sonucu işin karşılığını alma, işi uygulamak için gereken nitelikler toplamı” kavramlarını kullandıkları görülmüş, ve ‘hizmeti ön planda tutarak yapılan işin karşılığının alınmasını öngören hekim nitelikleri’ şeklinde bir tanımlama yaptıkları elde edilmiştir.

c. Felsefik BoyutHekimliğin yarı meslek olduğunu dile getiren ve temel

evrensel insani değerler kavramını ön plana çıkaran, eşitlik temelinde meslekler arasında fark olmadığını, hekimlerin emekçi sınıfından olduğunu düşünen bir hekimin ifadesi ise felsefik bakışı öne çıkaran üçüncü boyutu oluşturmaktadır.

Üçüncü (felsefik) boyutta toplumsal sorumluluklar gösterme ve yapaylık başlıkları dikkat çekmiş, boyutu temsil edecek ‘temel insani değerler ve toplumsal sorumlulukları ön planda tutan hekim nitelikleri’ tanımına ulaşılmıştır.

Hekimlerin ifade ettikleri hekim ve hekimlik nitelikleri 17 başlık altında toplanmıştır: Kişisel ahlak-temel evrensel insani değerler(n=26), mesleki etik ve değerler (n=26), mesleki bilgi ve beceride yetkinlik (n=24), kişilerarası etkileşim (n=21), öğrenme ve öğretme becerileri (n=14), adanmışlık, fedakarlık, özveri (n=11), hasta yararını önceleme (n=10), mesleki politik anlayış ve sosyal sorumluluk (n=9), üst düzey beceriler (n=8), özel yaşam ile mesleki yaşantıyı dengeleme (n=6), fiziksel görünüm (n=4), entelektüel ve sanatsal beceriler (n=4), mesleki hakimiyet (n=3), mesleki özerklik (n=3), mesleki örgütlülük (n=2), ticari tutum (tıbbi uygulamaları gelir amaçlı iş olarak yapma ve işin karşılığını alma) (n=2), sosyal sözleşme (n=1). Kavramsallaştırma temasında yer alan anlam ünitelerinden elde edilen anahtar sözcük veya cümleler bu başlıklara işaret etmektedir.

Tartışma

Literatürde tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılmasına üç düzeyde yer verilmektedir a) genel tanım b) tıbbi profesyonalizm bağlamında benimsenen mesleki özellik ve yaklaşımlar/boyutlar c) karakter özellikleri,rol,değer ve/veya davranışları kapsayan nitelikler [10]. Tıp eğitimi literatüründe genel tanım ve nitelik ağırlıklı kavramsallaştırmalara daha sık rastlanmaktadır. Nitelik ağırlıklı kavramsallaştırmalarda ise iki yaklaşım vardır. Birinci yaklaşım genel olarak soyut idealistik kavramları içinde barındıran, karakter özelliklere, rollere, değerlere değinen teorik çerçeve düzeyindedir [10]. Çalışmalarda sıklıkla ele alınan nitelikler özgecilik (başkasının çıkarlarını kendi çıkarlarından önde tutma), başkalarına saygı, doğruluk-dürüstlük, etik, ahlaki standartlar, sorumluluk, mükemmeliyet ve görevdir. Bunlar kolaylıkla tanınabilir, herkes tarafından onay verilebilir nitelikler olmakla birlikte somut ve spesifik değildir [1]. İkinci yaklaşım ise profesyonalizmin değerlendirilmesinde “kolaylık sağlayan niteliklerin gözlemlenebilir davranışları” şeklinde ifade edilmesidir [4].

Sosyoloji literatüründe, tıbbi profesyonalizm, sosyal, politik, ekonomik düzeyde ve bu yapıların bütünü içinde yorumlanmakta, kavramsallaştırma çalışmaları farklı yaklaşım/boyutlar düzeyinde yapılmaktadır. Martimianakis, Maniate ve Hodges, niteliksel tanımların bu kavramı basitleştirerek eksik tartışılmasına neden olduğunu, bu nedenle değerleri kapsayacak bir kavramsallaştırma yapılması gerektiğine dikkat çekmektedir [12]. Bu yaklaşıma

Castellani ve Hafferty’nin çalışması örnek oluşturmaktadır [3]. Bu yazarlar, tıbbi profesyonalizmi motivasyon, stres, karakter özellikleri gibi iç ve kurumsal politikalar, uygulama ortamı gibi dış faktörlerin etkilediği, yeni ve karmaşık bir sistem olarak görmektedirler. Tıbbın mesleki hakimiyetini sürdürdüğü dönemde baskın olan türün hipokrat öğretisinin savunduğu değerleri gösteren nostaljik profesyonalizm olduğuna dikkat çeken bu yazarlar, farklı profesyonalizm boyutlarının geliştiğini ifade etmektedirler. Castellani ve Hafferty otonomi, kar amacı gütme, sosyal adalet, sosyal sözleşme, özgecilik, mesleki hakimiyet, teknik ve kişilerarası yetkinlik, yaşam biçimi ve kişisel ahlak anahtar özellikleri üzerinden önem düzeyine göre değişen çizgide yedi profesyonalizm boyutu tanımlamaktadırlar. Bunlar, nostaljik, girişimci, akademik, yaşam biçimi, deneysel, yansıtıcı olmayan, eylemci olarak isimlendirilmektedir [3].

B i z i m ç a l ı ş m a m ı z d a , t ı b b i p r o f e s y o n a l i z m i n kavramsallaştırılmasına üç düzeyde yer verilmişse de asıl odaklanılan nokta yaklaşım/boyut düzeyi olmuş ve bu düzeylerin belirlenmesinde kavramsal çerçeve yol gösterici olmuştur. Duygusal boyut, meslek sosyolojisinde yer alan mesleki hakimiyet evresinin anlayışını, hizmet boyutu ise, modernite dönemine ait iş bağlamındaki profesyonellik anlayışını yansıtmaktadır. Bu boyut meslek sosyolojisindeki profesyonel meslek anlayışına ait söylemleri desteklemektedir. Felsefik olarak isimlendirilen üçüncü boyut ise, toplumsal sorumluluk ve insani değerleri temel alan, tıbbi profesyonalizm kavramını eleştirel yaklaşımla değerlendiren anlayışı işaret etmektedir, meslek sosyolojisinde yer verilen toplumsallaşma ve proleterleşmeye ilişkin söylemleri yansıtmaktadır. Dolayısıyla bizim çalışmamızda elde edilen boyutların mesleki sosyolojik evrelere ait söylemleri kapsadığı görülmektedir [13]. Çalışmamızda, Castellani ve Hafferty’nin belirlediği ayrıntıda formlara erişilmemesi, ülkemizdeki sağlık sistemi yapılanması ve sosyal yapıyla ilişkili olabilir. Örneğin üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde, eğitim-hizmet-araştırma rolleri birlikte yürütülmektedir. Özel hastanelerde ise sadece sağlık hizmeti verilmektedir. Ülkemizde büyük çapta tıbbi araştırma merkezleri ve bu alanda uzmanlaşmış hekimler bulunmadığından deneysel formu gözlemleme olasılığının düşük olduğu düşünülmektedir.

Çal ışmamızda çerçevesi üç boyut ta ç iz i len t ıbbi profesyonalizmin ayrıca 17 başlık altında kavramsallaştırıldığı belirlenmiştir. Literatürde birlikteliğine az rastladığımız mesleki hakimiyet, özerklik ve örgütlülük, yaşam tarzı ve özel yaşam ile mesleki yaşantıyı dengeleme, fiziksel görünüm, entellektüel ve sanatsal beceriler gibi başlıkların çalışmamızda yer aldığı görülmektedir. Dolayısıyla, pek çok niteliği içeren bu başlıkların tıbbi profesyonalizmi kapsayıcı olduğu düşünülmektedir.

Ayrıca çalışmamızda, hekimlerin tıbbi profesyonalizmi kavramsallaştırırken insani değerlere önemli düzeyde yer vermiş olması, iyi hekim ve/veya hekimlik için iyi insan olmak gerektiğini savunan görüşü destekler niteliktedir [4].

Mesleki bilgi ve beceride yetkinlik, tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılmasında en önde gelen mesleki özelliktir. Swick’in tanımlamasında yetkinlik kavramına değinilmemiş olsa da pek çok çalışmada bu başlığa yapılan vurguyu görmek mümkündür [14].

Çalışmamızda, mesleki hakimiyet, mesleki özerklik, mesleki örgütlülük başlıkları yer almıştır. Al-Eraky ve Chandratilake’nin



Arabistan’da gerçekleştirilmiş çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer şekilde ABIM niteliklerine ek olarak kültürel yapıyı tanımlayan mesleki özerklik başlığı belirlenmiştir [15].

Tıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılması ya da değerlendirilmesine yönelik çalışmaların çok azında özgecilik kelimesinin ayrıntıları üzerinde durulmuştur. Oysa özgeciliğin kişilerce nasıl anlaşıldığı profesyonalizmin yorumlanması için çok önemlidir. Özgecilik gibi farklı algılar yaratabilecek kavramların doğrudan kullanılması çalışmaların geçerlik ve güvenirliğini olumsuz yönde etkilemektedir. Van de Camp ve arkadaşları, özgeciliğin gerçekçi bir değer olmadığını, Jha ve arkadaşları özgeciliğin zor ifade edilebilir bir kavram olduğunu ifade ederek kavramı kabul edilebilir davranış boyutlarında tanımlamak gerektiğini belirtmektedirler [11,16]. Bizim çalışmamızda ise özgeciliğin hasta yararını önceleme ve mesleki adanmışlık ve/veya fedakarlık-özveri anlamlarında odaklandığı saptanmış, kavramın her iki düzeyde incelenmesini gerekli kılmıştır.

Çalışmamızda, sosyal sözleşme sadece bir hekim tarafından ifade edilmiştir. Brownell ve Luc Cote ’un çalışmasında da benzer şekilde asistan hekimler, sosyal sözleşme başlığına değinmemişlerdir [17]. Bu durum, kavramın duyulmamış olmasına, günümüzde geçerli olmadığını düşünmelerine ya da genç neslin bireyci-mekanik bakış açısına bağlanabilir.

Bizim çalışmamızda, üst düzey becerilere ilişkin pek çok nitelik ifade edilmiştir. Profesyonalizm gerekliliklerini değerlendiren literatürde, üst düzey beceriler başlığını bu ayrıntıda kapsayan çalışmalar bulunmamaktadır. Entellektüel sanatsal beceriler ve fiziksel görünüm, iş-özel yaşamı dengeleme başlıklarıyla ilgili niteliklere Van de Camp ve arkadaşlarının çalışması dışında yer veren başka çalışmaya ulaşılamamıştır [18]. Ancak, bizim çalışmamızda da bu başlıklara yer verilmiş olsa da diğer başlıklara göre daha düşük düzeyde işaret edilmişlerdir. Van de Camp ve arkadaşlarının çalışmasında da tıbbi profesyonalizm bağlamında entellektüel sanatsal beceriler ve fiziksel görünüm diğerlerine göre önemli bir özellik olarak ifade edilmemiştir [18]. Tsai ve arkadaşlarının çalışmasında tıp öğrencileri fiziki görünümü önemli olarak değerlendirmemektedir. Bu durum çağın değişen özelliklerine paralel olarak hekimlerin dış görünüş konusundaki düşünce ve algılarına bağlı olabilir [19]. Van de Camp ve arkadaşlarının çalışmalarında hekimler iş-özel yaşamı dengeleme başlığının en önemli öğrenme noktası olduğuna işaret etmişlerdir [16].

Bizim çalışmamızda, mükemmellik ve hesap verebilirlik nitelikleri ise beklenenden farklı olarak daha arka planda kalmıştır. Toplum ve yöneticilerin hekimden daha fazla fedakârlık, özveri, iş, sorumluluk, çalışma, zaman ve eğitim konularında mükemmellik istemeleri hekimlerin sıklıkla ifade ettikleri mesleki memnuniyetsizlik ve zorluk nedenleri arasında yer almaktadır. Dolayısıyla mükemmellik kavramının üst sıralarda yer almamasının sebebi, hekimlerin, mesleğin yüklediği sorumluluğu, bu aşırı yüklenmeyi kabul etmek istememelerinden kaynaklanıyor olabilir. Hesap verebilirlik başlığı da en az ifade edilen niteliktir, bu da benzer şekilde hekimlerin kendilerini bu konuda sorumlu tutmak istemediklerini düşündürmektedir.

Bu çalışmada, sıklıkla ifade edilen davranış nitelikleri ağırlıkla kişilerarası etkileşim ve özgecilik başlıklarındadır. Green ve arkadaşlarının çalışmasında da benzer şekilde iletişim başlığında daha fazla madde yer almaktadır [20]. Benzer şekilde

Abadel ve Hattab’ın çalışmasında profesyonalizm iletişim üzerinden değerlendirilmiştir [21]. Bu, davranış olarak ifade edilmesi en kolay niteliklerin etkileşim alanında olduğunu göstermektedir [20].

Literatürde sıklıkla olumlu hekim niteliklerine yer veren kavramsallaştırma çalışmalarının yer alması, kavramı daha açık tartışmak gerektiği gerekçesiyle eleştirilmektedir. Jha ve arkadaşlarının çalışması olumlu ve olumsuz niteliklere yer veren farklı çalışmalardan biri olarak dikkati çekmektedir. Bu çalışmada da kişilerarası etkileşim, kişisel ahlak/temel evrensel insani değer ve ilkeler, hasta yararını önceleme ve mesleki etik/mesleki değer ve ilkeler başlıklarında olumsuz nitelikler yer almaktadır [11].

SonuçBu ni te l iksel çal ışma i le kül türel dokumuzda t ıbbi profesyonalizmin kavramsallaştırılmasına yaklaşım/boyut düzeyinde yanıt verilmeye çalışılmıştır. Yerel bir çalışma olsa da örneklemin çeşitliliği bu araştırmada ortaya konan kavramsal çerçevenin ülke genelini temsil edebileceği, belirlenen başlıkların tıbbi profesyonalizm müfredat içeriğini oluştururken temel alınabileceğini düşündürmektedir. Dolayısıyla, bu çerçeve ve içeriğin tıp fakültelerinin eğitim programları kapsamında profesyonalizmin düzenlenmesinde yol gösterici olacağı öngörülmektedir. Bu araştırma ile kavramsallaştırma üzerinde durulmuş, tıp mesleğinin tanımı, hekimliğin anlam ve önemi, sınıfsal konum algısı gibi faktörlerin kavramsallaştırmayı etkilediği görülmüştür. Profesyonalizmin kavramsallaştırılması ve uygulanması arasındaki uyum düzeyinin saptanması amacı ile kavramsallaştırmada hangi faktörlerin belirleyici olduğunun, hangi özelliklerin farklılık yarattığının, hangi başlıkların ne derece önemli olduğunun niceliksel temelde bir başka çalışma yapılarak belirlenmesinin literatüre katkısı olacağı düşünülmektedir.

Kaynaklar1. Cruess SR, Cruess RL. What is to be taught. In: Cruess R L, Cruess

S R, Steinert Y, editors. Teaching Medical Professionalism. New York: Cambridge University Press, 2009.

2. Stern DT, (Editor.). Measuring Medical Professionalism. NewYork: Oxford University Press, 2006.

3. Castellani B, Hafferty WF. The complexities of medical professionalism. In: Wear D, Aultman J M, editors. Professionalism in Medicine. Critical Perspectives. NewYork: Springer, 2006. doi: 10.1007/0-387-32727-4_1

4. O’Sullivan H, Van Mook W, Fewtrell R, Wass V. Integrating professionalism into curriculum: AMEE Guide No. 61. Med Teach 2012; 34: 64-77. doi: 10.3109/0142159X.2012.655610

5. Frankel JR, Wallen NE. How to Design and Evaluate Research in Education. NewYork: McGrawHill, 2006.

6. Creswell JW. Qualitative Inquiry and Research Design. Choosing Among Five Traditions. London: SAGE Publications, 1998.

7. Yıldırım A, Şimşek H. Sosyal Bilimlerde Nitel Araştırma Yöntemleri. Ankara: Seçkin Yayıncılık, 2005.

8. Karasar N. Bilimsel Araştırma Yöntemi. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, 2008.

9. Gökçe O. İçerik Analizi. Kuramsal ve Pratik Bilgiler. Ankara: Siyasal Kitabevi, 2006.

10. Van Mook WNKA, Van Luijk SJ, O’Sullivan H, et al. The concepts of professionalism and professional behaviour: Conflicts in both


definition and learning outcomes. Eur J Intern Med 2009; 20: 85-9. doi: 10. 1016/j.ejim.2008.10.006

11. Jha V, Bekker HL, Duffy SRG, Roberts TE. Perceptions of professionalism in medicine: A qualitative study. Med Educ 2006; 40: 1027-36. doi: 10.1111/j.1365-2929.2006.02567.x

12. Martimianakis MA, Maniate JM, Hodges BD. Sociological interpretations of professionalism. Med Educ 2009; 43: 829-37. doi: 10.1111/j.1365-2923.2009.03408.x

13. Cirhinlioğlu Z. Meslekler ve Sosyoloji. Ankara: Gündoğan Yayınları, 1996

14. Swick HM. Toward a normative definition of medical professionalism. Acad Med 2000;75: 612-6.

15. Al-Eraky MM, Chandratilake M. How medical professionalism is conceptualized in Arabian context: A validation study. Med Teach 2012; 34: 90-5. doi: 10.3109/0142159X.2012.656754

16. Van de Camp K, Vernooij-Dassen MJFJ, Grol RPTM, Bottema BJAM. Professionalism in general practice: Devolopment of an instrument to

assess professional behaviour in general practitioner trainees. Med Educ 2006;. 40: 43-50. doi:10.1111/j.1365-2929.2005. 02346.x

17. Brownell AKW, Luc Cote MSW. Senior residents’ views on the meaning of professionalism and how they learn about it. Acad Med 2001; 76 : 734-7.

18. Van de Camp K, Vernooij-Dassen MJFJ, Grol RPTM, Bottema BJAM. How to conceptualize professionalizm: A qualitative study. Med Teach 2004; 26 : 696-702. doi: 10.1080/01421590400019518

19. Tsai TC, Lin CH, Harrasym PH, Violata C. Students’ perception on medical professionalism: The psychometric perspective. Med Teach 2007; 29: 128-34. doi: 10.1080/01421590701310889

20. Green M, Zick A, Makaoul G. Defining professionalism from the perspective of patients, physicians, and nurses. Acad Med 2009; 84: 566–73. doi: 10.1097/ACM.0b013e31819fb7ad

21. Abadel FT, Hattab AS. Patients’ assessment of professionalism and communication skills of medical graduates. BMC Medical Education 2014; 14: 28 doi:10.1186/1472-6920-14-28

IntroductionNasopharyngeal carcinoma (NPC) is a highly radiosensitive tumor with a variable range of incidence due to geographic localization, for example Southern Asia and Mediterranean countries [1]. It is the second most frequently treated head and neck malignancy following laryngeal carcinoma in reference hospitals in Turkey [2]. Most of the patients present in advanced stages. Local control and survival rates have increased up to 90 percent with concomitant chemo-radiotherapy (CRT) [3]. A common pattern for the local and regional spread of recurrences is recurrence in the nasopharyngeal and parapharyngeal area; the base of skull, paranasal sinuses or orbita. Additionally, all cervical lymphatic regions are under risk of recurrence at any time during follow-up.

The mastoid region is not affected by NPC tumor cells, either initially or at the time of recurrence. There are currently a small number of reports mentioning this issue in the literature [4-6]. Here, we report a patient with an isolated mastoid recurrence following definitive treatment. This article also discusses a therapeutic approach which may help in the treatment such cases.

Case ReportA 41-year-old man presented with a right neck mass. A contrast- enhanced nasopharyngeal mass was detected by endoscopic evaluation and a computed tomography (CT) scan. The nasopharyngeal biopsy revealed a non-keratinizing type of squamous cell carcinoma of the nasopharynx. He had no cranial nerve palsy at the time of diagnosis and CT. He also showed a right middle ear effusion due to tumor obstruction in front of the Eustachian tube. Multiple lymph nodes were detected in the submental, bilateral submandibular and posterior cervical regions, the largest diameter being 4.5 cm. No distant metastasis was detected in the thorax and abdominal CT and bone scintigraphy. Therefore, the case was diagnosed with Stage III (T1N2cM0) NPC according to the 2002 AJCC staging system [7]. The patient received two courses of induction chemotherapy (cisplatin, 100 mg/m2 and 5-fluorouracil 1000 mg/m2, every three weeks) followed by definitive radiotherapy (70 Gy to the nasopharynx, 66 Gy to positive lymphatic region and 46 Gy to all cervical and supraclavicular regions at 2 Gy/fraction/5 fractions per week).

ABSTRACTMastoid region recurrence is a rare entity for nasopharyngeal cancer. This paper presents a patient with an isolated mastoid recurrence following definitive treatment and discusses the therapeutic approach which may help in the treatment of such cases.

Keywords: Chemotherapy, Mastoid region recurrence, Nasopharyngeal carcinoma, Radiotherapy

ÖZETNazofarenks kanserinde mastoid rekürrens takipte nadir izlenen bir durumdur. Bu makale definitif tedavi sonrası izlenen izole mastoid nüksünü sunmakta ve tedavisini tartışmaktadır.

Anahtar kelimeler: Kemoterapi, Mastoid bölge nüksü, Nazofarenks kanseri, Radyoterapi


CASE REPORT / OLGU SUNUMU

Recurrence of nasopharyngeal carcinoma in the mastoid region: Therapeutic approach of a rare clinical entityNazofarenks kanserinin mastoid bölge rekürrensi: Nadir bir klinik tablonun tedavisi

Ayşegül ÜÇÜNCÜ KEFELİ, Beste Melek ATASOY, Zerrin ÖZGEN, Murat SARI, Fuat DEDE, Faysal DANE

Ayşegül Üçüncü Kefeli, Beste Melek Atasoy ( ) Department of Radiation Oncology, School of Medicine, Marmara University Education and Research Hospital, Turkey e-mail: [email protected]

Zerrin Özgen Radiation Oncology Clinic, Ministry of Health, Marmara University, Pendik Education and Research Hospital, Pendik, Istanbul, Turkey.

Murat Sarı Department of Otorhinolaryngology, School of Medicine, Marmara University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey

Fuat Dede Department of Nuclear Medicine, School of Medicine, Marmara University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey

Faysal Dane Division of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, School of Medicine, Marmara University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey


129

Marmara Medical Journal 2014; 27: 129-131Kefeli et al.Mastoid recurrence of nasopharyngeal cancer130

One course of concurrent cisplatin (80mg/m²) was administered and it was stopped due to grade 3 renal and constitutional side effects. A clinical and radiological complete response was achieved at the sixth months of follow-up.

Thirty-three months later he had a right ear discharge and pain. Facial nerve palsy was detected in the clinical examination and magnetic resonance imaging (MRI) showed a mass in the right mastoid bone, filling the mastoid air cells and extending to the right temporal lobe of the brain (Figure 1). Positron emission tomography (PET)/CT scan revealed a hypermetabolic activity in the right temporal bone region extending to the parenchyma (Figure 2). No further local or distant recurrence was detected. An open biopsy was taken from the mass in the mastoid bone and the pathology was confirmed as the same pathology of the primary tumor. A partial radiological response was achieved after three cycles of chemotherapy (docetaxel 75 mg/m2, carboplatin 60 mg/m2 and 5-fluorouracil 1000 mg/m2, every three weeks). Then the patient received radiotherapy with a dose of 30 Gy in 10 fractions. This patient showed a complete clinical and radiological response in the 74th month of follow-up.

Discussion NPC cancer cells can easily disseminate locally in many ways into the nearby critical structures. Thus, the local spread of the tumor is usually observed as direct extension anteriorly to the nasal cavity and orbita; superiorly and posteriorly to the base of the skull, sphenoid sinus and clivus; inferiorly to the oropharynx and/or laterally into the lateral parapharyngeal muscles [6]. The standard treatment volumes encompass the primary tumor with its extension to these areas, the nasopharynx, almost the whole cervical lymph node levels and the supraclavicular lymphatic area. However, the middle ear and mastoid cellular region are not included in any of the radiotherapy target volumes for treatment planning.

The Eustachian tube is located beside the nasopharynx and it connects the lateral wall of the nasopharynx to the middle ear. Tumor cells can invade the Eustachian tube but surprisingly the tumor cell migration into the middle ear is not observed. We found only two reports which described mastoid region recurrence in the English literature [4,5]. Yang et al [5] reported a 44-year old male patient with right facial nerve palsy and right mastoiditis symptoms after 24 months of CRT. An MRI revealed a soft tissue mass in the right mastoid bone and temporal cavity spreading along the Eustachian tube. Surgery was performed and the patient was diagnosed with metastatic squamous cell carcinoma. Zhang et al [4] reported two cases of NPC with mastoid recurrence. The first case was a 45-year old man with NPC initially staged as T2N2M0. The primary tumor received 70 Gy conventional radiotherapy and the Eustachian tubes were included in the radiation treatment plan. Parts of the temporal bones were outside the fields. At the 12th month of follow up, the patient presented with localized redness, swelling and pain in the mastoid area. Recurrence was detected by biopsy and the tumor was irradiated with 69.96 Gy in 33 fractions. Despite the response to this treatment, multiple bone metastases were detected in the follow-up. After four cycles of vinorelbine and cisplatin-based chemotherapy, a progression free survival was achieved for 3 years. The second NPC patient was a 43-year old woman with T3N1M0 disease [4]. Radiation therapy was performed by

intensity-modulated radiotherapy (72 Gy) and a part of both temporal bones received 50 Gy. Sixteen months later, a mastoid area recurrence was observed by MRI and biopsy. However, three months later she died of multiple liver and retroperitoneal lymph nodes metastases.

To our knowledge, this is the fourth NPC case presented with mastoid region recurrence. Our hypothesis is that the tumor cell migration occurred through the Eustachian tube into the mastoid

Figure 1. An axial fat saturation T1-weighted MR image with IV contrast shows the tumor with a contrast enhancement in mastoid region (thin arrows) and Eustachian tube (thick arrow).

Figure 2. An axial PET/CT image shows the hyper metabolic activity in mastoid region.

Marmara Medical Journal 2014; 27: 129-131Kefeli et al.

Mastoid recurrence of nasopharyngeal cancer 131

region. Despite the close anatomical relation between the Eustachian tube and the middle ear it is not clear why this issue is rare in clinical practice. Middle ear effusion is a common late side effect following radiotherapy. Radiological findings of tumor involvement can easily be confused with middle ear effusion. Therefore, we think that biopsy should be considered in all suspicious cases.

In conclusion, although middle ear effusion and mastoiditis are commonly seen in NPC patients, the tumor seeding into the middle ear is an extraordinary site for recurrence after definitive therapy. Patients should be evaluated carefully not only for radiation-induced side effects but also for an extraordinary site of tumor recurrence. In the previous reports, there is also a strong association with mastoid recurrence and distant metastasis and we think that systemic therapy should be considered for these cases and they should be multidisciplinary treated according to a tailored therapy.

Conflicts of interestNone declared.

References 1. Lee AW, Lin JC, Ng WT. Current management of nasopharyngeal

cancer. Semin Radiat Oncol 2012;22:233-44. doi:10.1016/j.semradonc.2012.03.008

2. Atasoy BM, Ozyar E, Akman F, Esassolak M, Abacioğlu U. T4N0M0 nasopharyngeal carcinoma patients: do they have a distinct tumor biology? Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2010;20:89-96.

3. Atasoy BM, Dane F, Yumuk PF, et al. Toxicity and feasibility analysis for cisplatin-based concomitant chemoradiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma. J BUON 2008;13:43-50.

4. Zhang X, Luo J, Gao L, Xu G. Mastoid recurrence after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: two case studies. Head Neck 2011;33:1535-8. doi: 10.1002/hed.21391

5. Yang MS, Chen CC, Cheng YY, et al. Nasopharyngeal carcinoma spreading along the eustachian tube: the imaging appearance. J Chin Med Assoc 2004;67:200-3.

6. Dubrulle F, Souillard R, Hermans R. Extension patterns of nasopharyngeal carcinoma. Eur Radiol 2007;17:2622-30. doi:10.1007/s00330-007-0616-z

7. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging handbook from the AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York, Springer: 2002.

Introduction

Leiomyomas are benign smooth muscle neoplasms that typically originate from the myometrium. Their incidence among women is generally cited as 20-25% , but has been shown to be as high as 70-80% in studies using histologic or sonographic examination [1,2]. Extra-uterine fibromas are not as common as uterine fibroids. They may arise in the broad ligament or at other sites where smooth muscle exists. The real incidence of extra-uterine ligament is not well known. [3]. Among the extrauterine fibromas, broad ligament fibroids are the most common [4] although overall incidences are rare. We present a case of a virgin who had a 30 x 15 cm fibroma arising from the left utero-ovarian ligament. This was removed and the pathology confirmed leiomyoma with myxoid degeneration. To our knowledge, this is the first case reported as an utero-ovarian fibroma in the published English literature.

Case Report

A 44-year-old virgin who had abdominal mass and anemia was admitted to our hospital. The patient had complaints of constipation and a palpable mass in the abdomen for about 4 years. There was no abdominal pain, dysuria or dysmenorrhea. Her menstrual cycle was regular. She did not have any medical, surgical or family history of any malignancy.

Her vital signs were normal and systemic examination was normal as well. On abdominal examination; a solid, firm, irregularly bordered, semi-fixed, non-tender mass reaching up to the level of the xiphioid, was palpated. Speculum examination revealed a normal cervix and vagina. On vaginal examination; the normal size uterus was anteverted, non-tender and semi-mobile.

Her laboratory tests were within normal range. The serum CA-125 level was 106.8 U/ml. On transabdominal ultrasonography, a giant, complex, solid, lobulated mass 152x142x81mm in size was observed. The mass arose from the left adnexial area and extended to the xiphioid, filling the abdominal cavity. There was minimal free fluid in the pouch of the Douglas. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed a huge mass arising from the hypogastric area with a maximun diameter of 16 cm.

ABSTRACT A 44-year-old virgin with abdominal mass and anemia was admitted to our hospital. The patient complained of constipation and a palpable mass in the abdomen for about 4 years. On transabdominal ultrasonography, a giant, complex, solid, lobulated mass 152x142x81mm in size was observed. Exploratory laparotomy was performed. There was a giant, multiple lobulated irregular-shaped solid mass occupying the whole abdomen, reaching the xiphioid and infiltrating the omentum. The size of the mass arising from the left utero-ovarian ligament was approximately 30x15cm. The histopathologic report confirmed the diagnosis of leiomyoma with myxoid degeneration.

Keywords: Fibroma, Leiomyoma, Ovarian mass, Adnexial tumor

ÖZETKırkdört yaşında abdominal kitle ve anemisi olan kadın hastaneye başvurdu. Kadının 4 yıldır kabızlık ve karında palpe edilen kitle şikayeti vardı. Abdominal ultrasonografide 152x142x81mm büyüklüğünde kompleks, solid lobule yapıda kitle izlendi. Laparotomi planlandı. Operasyonda ksifoide kadar uzanan dev, multi-lobule, düzensiz sınırları olan sert kitle görüldü. Kitlenin büyüklüğü yaklaşık 30x15cm idi ve sol utero-ovaryen ligamentten kaynaklanıyordu. Patoloji raporu miksoid degenerasyon gösteren fibrom olarak geldi.

Anahtar Kelimeler: Fibrom, Leiomyom, Ovaryen kitle, Adneksial tümör



A giant extra-uterine fibroma originating from an utero-ovarian ligament initially diagnosed as an ovarian tumourOver tümörü olarak öntanısı konulan utero-ovaryen ligamentten kaynaklanan dev ekstra-uterin fibrom

Tevfik YOLDEMİR, Kemal ATASAYAN, Alper ERASLAN

Tevfik Yoldemir, Kemal Atasayan, Alper Eraslan Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara University Education and Research Hospital, Pendik, Turkey e-mail: [email protected]


132

Marmara Medical Journal 2014; 27: 132-3Yoldemir et al.

Myoma arising from utero-ovarian ligament 133

Exploratory laparotomy was performed. Approximately 300 cc of ascites fluid was drained. There was a giant, multiple lobulated irregularly-shaped solid mass occupying the whole abdomen reaching the xiphioid and infiltrating the omentum. The size of the mass arising from left utero-ovarian ligament was approximately 30x15cm (Figure). A subserous leiomyoma of 5cm in diameter on the uterine fundus was also observed. The bilateral tubes and ovaries were normal. Myomectomy and partial omentectomy was performed. The mass and peritoneal fluid were sent to frozen pathology. Peritoneal washing showed no malignant cells and the frozen section of the mass was leiomyoma. The postoperative period was uneventful and the patient was discharged on the postoperative 2nd day. The histopathologic report confirmed the diagnosis of leiomyoma with myxoid degeneration.

Discussion Uterine leiomyomas affect 20%–25% of women older than 35 years. Extra-uterine leiomyomas are rare, and they present a greater diagnostic challenge. These histologically benign tumors, which originate from smooth muscle cells, usually arise in the genitourinary tract (in the vulva, ovaries, urethra, and urinary bladder) but may arise in nearly any anatomic site. In addition, unusual growth patterns may be seen, including benign metastasizing leiomyoma, disseminated peritoneal leiomyomatosis, intravenous leiomyomatosis, parasitic leiomyoma, and retroperitoneal growth. In the presence of such a pattern, a synchronous uterine leiomyoma or a previous hysterectomy for removal of a primary uterine tumor may be indicative of the diagnosis [5].

Non-malignant conditions which may have elevated serum CA125 levels are benign ovarian tumour (eg. Meigs’ syndrome), endometriosis, pelvic inflammatory disease/salpingitis, pregnancy and menstruation, leiomyoma, ascites (eg. liver disease (cirrhosis) and renal failure, diverticulosis, pleural and pericardial disease, pancreatitis and heart failure. Ascites is a component of Meigs’ syndrome where the pathophysiology of ascites in Meigs’ syndrome is speculative. It is suggested that irritation of the peritoneal surfaces by a hard, solid ovarian tumor could stimulate the production of peritoneal fluid.

Among the extrauterine fibroids, broad ligament fibroids are the most common [4], although overall incidence is rare [6]. Also there were many cases reporting fibromas arising from round ligament [7,8]. To our knowledge, this is the first case report describing a fibroma arising from a utero-ovarian ligament in the published English literature.

Fibroids arising from ligaments can reach a giant size and fill the pelvis so that they can mimic ovarian malignancy and serious diagnostic errors may result [5,9]. In this case, the physical examination and imaging findings were consistent with ovarian malignancy.

Sonography is initially performed to define pelvic anatomy. The sonographic appearances of leiomyomas vary from hypo- to hyperechoic, depending on the ratio of smooth muscle to connective tissue and whether there is degeneration. Likewise, in our case, the sonography revealed a mass with millimetric calcifications with hypo and hyperechogenic areas. Cystic or myxoid degeneration typically fills the leiomyoma with multiple, smooth-walled, round, irregularly-sized hypoechoic areas. This

necessitates a differential diagnosis from a malignant ovarian tumor and prompts an exploratory laparotomy, which was performed in our case.

Fibroids should always be kept in mind during the differential diagnosis of any pelvic mass. Pre-operative planning should be made accordingly, having in mind that the mass may be of any type of malignancy.

Declaration of InterestThe authors report no conflicts of interest

References 1. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology,

symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36:433-45.2. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence

of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100-7. doi: http://dx.doi.org/10.1067/mob.2003.99

3. Godbole RR, Lakshmi KS, Vasant K. Rare case of giant broad ligament fibroid with myxoid degeneration. J Sci Soc 2012;39:144-6. doi: 10.4103/0974-5009.105921

4. Bhatla N. Tumours of the corpus uteri. In : Jeffcoat’s Principles of Gynaecology. 6th edn. London:Arnold Printers, 2001: 470.

5. Fasih N, Prasad Shanbhogue AK, Macdonald DB, et al. Leiomyomas beyond the uterus: Unusual locations, rare manifestations. RadioGraphics 2008; 28:1931-48.

6. Yuel V I, Kaur V. Broad ligament fibroid - An unusual presentation. JK Science 2006;8:217-8.

7. Kirkham J C, Nero JC, Tambouret RH, Yoon SS. Leiomyoma and leiomyosarcoma arising from the round ligament of the uterus. J Am Coll Surg 2008;207:452. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.01.068

8. Vignali M, Bertulessi C, Spreafico C, Busacca M. A large symptomatic leiomyoma of the round ligament. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:375–6. doi:10.1016/j.jmig.2006.03.008

9. Low S, Chong CL. A case of cystic leiomyoma mimicking an ovarian malignancy. Ann Acad Med Singapore 2004;33:371-4.

Figure. Mass originating from the left utero-ovarian ligament

Introduction

Hemangioma is a benign tumor originating from endothelial cells of blood vessels or from the pericytes located on the outer side of the vascular wall [1]. There are two types of hemangioma; the capillary type is usually located on the skin, while cavernous hemangioma can be found in the visceral organs such as the liver, kidney and intestinal wall as well as on the skin, and in bone and muscle [1]. Cavernous hemangioma of the uterus is a very rare affliction and its exact incidence is not known. It may either be localized presenting as an endometrial polyp or as a uterine mass mimicking myoma, or as a diffuse mass in which most of the uterine wall is composed of enlarged vascular spaces replacing the normal myometrium [1-3]. Cavernous hemangioma of the uterus is usually asymptomatic, but can present with menometrorrhagia and infertility in gynecological practice, and intra or postpartum bleeding or thromboembolism in obstetric patients [1-4]. More seldom, diffuse cavernous hemangioma can be identified during routine antenatal ultrasonographic examination as the thickened uterine wall composed of cavernous, fluid- filled spaces with turbulent flow [2].

We present an antenatally diagnosed case of diffuse cavernous hemangioma in which the fetus was severely growth-restricted and Caesarean section was performed successfully without any intra or postpartum hemorrhage.

Case Report

A 25-year-old nulliparous woman was referred to our clinic at 25 weeks’ gestation due to fetal growth restriction. The patient’s medical history was unremarkable except for the cutaneous hemangiomas located on the foot, clitoris and gluteal region. Ultrasonographic examination revealed severe fetal growth restriction with all of the biometric parameters consistent with 21 weeks of gestation. There were no congenital anomalies and amniotic volume index was 9 cm. Doppler examination of the bilateral uterine artery revealed an early diastolic notch with a pulsatility index (PI) of 1.74 and 1.79 at the right and left uterine arteries, respectively. The umbilical artery Doppler was normal (PI:0.96). The entire myometrium was diffusely thickened and was composed of numerous echolucent areas with a Swiss-cheese appearance (Figure 1 a-b). Color Doppler depicted a bidirectional flow and spectral Doppler showed a mixed arterial and venous pattern with low velocity (Figure 1 c-d). Based on the patient’s

ABSTRACTCavernous hemangioma of the uterus may be either localized presenting as an endometrial polyp or a uterine mass mimicking myoma, or as a diffuse mass in which most of the uterine wall is composed of enlarged vascular spaces replacing the normal myometrium. It is usually asymptomatic, but can present with menometrorrhagia and infertility in gynecological practice, and intra or postpartum bleeding or thromboembolism in obstetric patients. Diffuse cavernous hemangioma can be seldom, identified during routine antenatal ultrasonographic examination as the thickened uterine wall composed of cavernous fluid-filled spaces with turbulent flow. We present an antenatally diagnosed case of diffuse cavernous hemangioma in which the fetus was severely growth-restricted. Caesarean section was performed successfully without any intra or postpartum hemorrhage.

Keywords: Cavernous hemangioma, Uterus, Antenatal diagnosis, Ultrasonography

ÖZETUterusun kavernöz hemanjiyomu, endometriyal polip veya myoma benzeyen bir kitle şeklinde ortaya çıkabileceği gibi (lokalize tip), uterus duvarında normal myometriumun yerini alan geniş vaskuler boşluklar şeklinde de (diffüz tip) görülebilir. Genellikle asemptomatiktir, ancak jinekolojik pratikte menometroraji ve infertilite şeklinde, obstetrik hastalarda ise intrapartum veya postpartum kanama ya da tromboembolizm şeklinde ortaya çıkabilir. Diffüz kavernöz hemanjiyom, türbülan akım içeren kavernöz boşluklarla dolu kalınlaşmış uterus duvarı görüntüsüyle, rutin antenatal ultrasonografi incelemesi sırasında nadiren saptanabilir. Fetusta ağır gelişme geriliği olan, sezaryen sırasında ve sonrasında hemorajik komplikasyon gelişmeyen ve antenatal dönemde tanısı koyulan bir diffüz kavernöz hemanjiyom olgusu sunmaktayız.

Anahtar kelimeler: Kavernöz hemanjiyom, Uterus, Antenatal tanı, Ultrasonografi



Antenatal sonographic diagnosis of diffuse cavernous hemangioma of the uterusUterusun diffüz kavernöz hemanjiyomunun antenatal sonografik tanısı

Aytül ÇORBACIOĞLU ESMER, Mehmet ÖZSÜRMELİ, Atıl YÜKSEL, İbrahim KALELİOĞLU, Recep HAS, Nevin BAKAR

Aytül Çorbacıoğlu Esmer ( ), Mehmet Özsürmeli, Atıl Yüksel, İbrahim Kalelioğlu, Recep Has Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey e-mail: [email protected]

Nevin Bakar Department of Radiology, Faculty of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey


134

Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7Çorbacıoğlu Esmer et al.

Diffuse cavernous hemangioma of the uterus 135

medical history, we considered that hemangioma was the most probable diagnosis. We did not want to perform another imaging modality such as magnetic resonance imaging (MRI) during pregnancy due to the potential harmful effect of contrast medium to the fetus.

The patient did not attend follow-up visits until she was referred to our unit with severe hypertension at 32 weeks’ gestation. No proteinuria was detected in her urine analysis and alpha methyldopa treatment was started with the aim to control maternal blood pressure. The fetal biometric parameters were consistent with 25 weeks of gestation and there was an hydramniosis. Doppler measurements showed increased resistance in the umbilical artery (PI:1.67, >95 percentile) and low resistance in the middle cerebral artery (PI: 1.19, <2.5 percentile). At the 32nd week of gestation, Caesarean section was performed with an indicaton of fetal distress. The neonate weighted 635 g and had Apgar scores of 9 and 10 at the 1st and 5th minutes, respectively. The operation was completed without complications. The appearence of the uterus and myometrium was totally normal

except for a hypervascular mass measuring 8x4 cm located on the anterior uterine wall just superior to the bladder. The patient’s postoperative course was also unremarkable with no significant postpartum bleeding. Ultrasonography performed at the 1st and 8th postparum weeks showed that enlarged vascular spaces within the myometrium persisted (Figure 2). MRI performed one week after delivery revealed hyperintense lesion within the myometrium suggesting cavernous hemangioma of the uterus in fat suppressed T1-weighted sequence (Figure 3a-b). Furthermore, T2-weighted sequences showed another hyperintense lesion with heterogenous contrast-enhancement also suggesting a hemangioma located in the left adnexal lodge (58x57 mm) extending to the anterior of the uterus and superior to the bladder (46 x 38 mm) and to the left of the vagina and vulva (53 x 28 mm) (Figure 3c-d).

Discussion

Uterine cavernous hemangioma may be either congential or acquired secondarily to curettage, pelvic surgery, endometrial carcinoma, trophoblastic disease or maternal ingestion of diethystilbesterol [2]. A congenital form may be associated with hereditary syndromes such as Klippel-Trenauney-Weber or hereditary hemorrhagic telangiectasia [3,5]. Differential diagnosis of cavernous hemangioma involves wide-spread arteriovenous malformation, hydatiform mole and dilated lymphatics due to the congential blockage of the lymph system in the pelvis. Arteriovenous (AV) malformation represents abnormal communication between arteries and veins in which intervening capillaries are absent and veins are arterialized [6]. It is not easy to differentiate AV malformation from hemangioma by ultrasound and color Doppler, since both of them are high flow vascular malformations and they cannot be differentiated on the basis of

Figure 1a. Ultrasonographic examination at 25 weeks’ gestation showing echolucent areas within myometrium (arrow). Figure 1b. Grey scale ultrasonography shows the diffusely thickened myometium with numerous echolucent areas. Figure 1c. Color Doppler shows the vascularization in the echolucent areas. Normal placenta (P) is depicted near the myometrium. Figure 1d. Spectral Doppler showing arterial flow.

Figure 3a. MRI imaging in axial plane one week after delivery. T2-weighted sequence showing the vasvular lesion in myometrium (arrow). Figure 3b. Vascular lesion is demonstrated in fat suppressed T1-weighted sequence (arrow). Figure 3c. T2-weighted sequence showing the vascular lesion located at the left adnexal area extending to anterior of uterus and superior of bladder (arrow). Figure 3d. The same lesion is shown on fat suppressed T1-weighted sequence (arrow).

Figure 2a. Ultrasonographic examination one week after delivery showing echolucent areas within the myometrium. Figure 2b. Color Doppler showing vascular flow in the echolucent areas.

Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7 Çorbacıoğlu Esmer et al.Diffuse cavernous hemangioma of the uterus136

mean vessel density, mean arterial peak flow velocity and mean resistive index values [7]. Paltiel et al. reported that only mean venous peak flow velocity was higher in AV malformation compared with hemangioma [7]. Clinical fetaures are also helpful in differential diagnosis, as AV malformation rarely appears before adolescence, while half of the hemangiomas are seen at birth and involute with age [8]. Our patient’s history of multiple cutaneous hemangiomas led us to consider hemangioma to be the most probable diagnosis, since vascular lesions of the skin have been recognized as clues for the possible existence of hemangiomatosis syndromes and associated visceral hemangiomas [9]. We ruled out hydatiform mole as the Swiss cheese pattern involved only the uterus. Also, the diagnosis did not appear to be lymphatic dilatation, because the expected symptoms such as watery vaginal discharge or leg swelling were not present in our patient.

Cavernous hemangioma of the uterus is associated with several severe complications in pregnancy. Diffuse involvement of the uterus may result in profuse uterine bleeding necessitating hysterectomy, at the time of delivery or during postpartum period as late as 11 weeks after delivery [4,10,7]. However, many patients have had successful delivery and an uneventful postpartum course without excessive bleeding as with the case we present [11-13]. Cavernous hemangiomas may also be complicated by disseminated intravascular coagulation due to platelet entraptment by abnormally proliferating endothelium within the hemangiomas [1]. Bhavsar et al. reported a case in which a thrombosed cavernous hemangioma of the myometrium resulted in a fatal pulmonary embolism one week after delivery [1]. Furthermore, cavernous hemangioma has been suggested to lead to amniotic fluid embolism due to increase in the vascular cross-sectional area [14].

Even though the histopathological examination is the gold standard for confirming diagnosis, ultrasonography, Doppler and MRI have been used for the diagnosis in the literature. Arteriography and computerized tomography (CT) can also be helpful, however their usefullness is limited during pregnancy [10,7]. Characteristic ultrasonographic finding is defined as an extensive lesion involving the whole corpus with numerous echolucent cystic spaces replacing the uterine wall [14]. The previous reports showed that color Doppler was characterized with turbulant flow defined as ‘wild’ or ‘red and blue’, while power Doppler revealed slow flow in the affected area [14]. Similarly, in our case, bidirectional flow was observed in color Doppler, while there was mixed arterial and venous flow in spectral Doppler. To our knowledge, this is the second case that used MRI for confirmation of the diagnosis. Since we did not want to administer intravenous contrast medium during pregnancy because of the potential harmful effects to the fetus, we preferred to use MRI after delivery. MRI supported our diagnosis depicting the T1-hyperintense lesion within the myometrium. MRI was also beneficial for the detection of the other pelvic lesion compatible with hemangioma which was not identified on ultrasonography.

To the best of our knowledge, only nine antenatally diagnosed uterine diffuse cavernous hemangioma cases have been reported in the literature [5,6,11-17]. In the case we present, different from previous reports, there was severe fetal growth restriction due to uteroplacental insufficiency There is no previous data indicating the association of uterine hemangioma with uteroplacental insufficiency. Maternal-fetal circulation is established by the trophoblastic invasion in which the uterine mucosa is eroded and

maternal spiral arteries are transformed into large diameter vessels of low resistance [18]. Since the development of this complex physiologic activity depends on the expression of many cellular and immunologic markers, the change in the microvasculature of uterus in diffuse hemangioma may interfere with the trophobastic functions, eventually resulting in placental insufficiency. However, studies are needed to clarify whether hemangioma is the cause of fetal growth restriction or a coincidence.

In conclusion, we presented a rare case of diffuse cavernous hemangioma of the uterus which was detected antenatally by ultrasonographic examination. Since uterine hemangioma may result in serious complications such as thromboembolism or postpartum bleeding, sonographic diagnosis before delivery allows close follow-up during the second and third trimesters, close observation of delivery, and early intervention if postpartum bleeding occurs.

References 1. Bhavsar T, Wurzel J, Duker N. Myometrial cavernous hemangioma

with pumonary thromboembolism in a post-partum woman: a case report and review of the literature. J Med Case Rep 2012;6:397. doi: 10.1186/1752-1947-6-397.

2. Sharma JB, Chanana C, Gupta SD, et al. Cavernous hemangiomatous polyp: an unusual case of perimenopausal bleeding. Arch Gynecol Obstet 2006;274:206-8. doi:10.1007/s00404-006-0161-z.

3. Lee EJ, Kim SH, Kim YH. Uterine cavernous haemangioma in a post-menopausal woman: CT and MRI findings mimicking uterine myoma with degeneration. Br J Radiol 2011;84:e68-71. doi: 10.1259/bjr/56484373.

4. Benjamin MA, Yaakub HR, Telesinghe PU, et al. A rare case of abnormal uterine bleeding caused by cavernous hemangioma: a case report. J Med Case Rep 2010;4:136. doi: 10.1186/1752-1947-4-136.

5. Verheijen RH, van Rijen-de-Rooij HJ, van Zundert AA, et al. Pregnancy in a patient with Klippel-Trenaunay-Weber syndrome: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;33:89-94. doi: 10.1016/0028-2243(89)90083-X.

6. Comstock CH, Monticello ML, Johnson TW, et al. Cavernous hemangioma: diffuse enlarged venous spaces within the myometrium in pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1212-14. doi:10.1097.AOG.000016404.99506.C8.

7. Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HP, Zurakowski D, Mulliken JB. Soft-tissue vascular anomalies: Utility of US for diagnosis. Radiology 2000;214:747-54.

8. Hyodoh H, Hori M, Akiba H, et al. Peripheral vascular malformations: Imaging, treatment approaches, and therapeutic issues. RadioGraphics 2005;25:S159-71. doi: 10.1148/rg.25si055509

9. Elsayes KM, Menias CO, Dillman JR, Platt JE, Willatt JM, Heiken JP. Vascular malformations and hemangiomatosis syndromes: Spectrum of imaging manifestations. AJR 2008;190:1291-9. doi: 10.2214/AJR.07.2779.

10. Virk RK, Zhong J, Lu D. Diffuse cavernous hemangioma of the uteus in a pregnant woman: report of rare case and review of literature. Arch Gynecol Obstet 2009;279:603-5. doi: 10.1007/s00404-008-0764-7.

11. Sütterlin MW, Müller T, Rehn M, Rempen A, Dietl J. Successful abdominal delivery in a woman with sonographic diagnosis of diffuse cavernous hemangioma of the uterus. Am J Perinatol 1998;15:423-25. doi:10.1055/s-2007-993969.

12. Lotgering FK, Pijpers L, van Eijck J, Wallenburg HCS. Pregnancy in a patient with diffuse cavernous hemangioma of the uterus. Am J

Marmara Medical Journal 2014; 27: 134-7Çorbacıoğlu Esmer et al.

Diffuse cavernous hemangioma of the uterus 137

Obstet Gynecol 1989;160:628-30. doi:10.1016/S0002-9378(89)80044-4.

13. Weissman A, Talmon R, Jakobi P. Cavernous hemangioma of the uterus in a pregnant woman. Obstet Gynecol 1993;81:825-7.

14. Thanner F, Suetterlin M, Kenn W, et al. Pregnancy-associated diffuse cavernous hemangioma of the uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1150-1. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.801217.x

15. Hadlock FP, Deter RL, Carpenter R, Park SK, Athey PA.Hypervascularity of the uterine wall during pregnancy: incidence, sonographic appearence, and obstetric implications. J Clin Ultrasound 1980;8:399-403. doi:10.1002/jcu.1870080502.

16. Acevado Gallegos S, Gallardo Gaona JM, Velazquez Torres B, Espino I Sosa S, Santarrosa Pérez MA, Guzmán Huerta ME. Diffuse cavernous hemangioma of the uterus diagnosed during pregnancy. Case report. Ginecol Obstet Mex 2011;79:447-51.

17. Richard DS, Cruz AC. Sonographic demonstration of wide-spread uterine angiomatosis in a pregnant patient with Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome. J Ultrasound Med 1997;16:631-33.

18. Bree AF, Siegfried E, Sotelo-Avila C, et al. Infantile hemangiomas: speculation on placental trophoblastic origin. Arch Dermatol 2001;137:573-7.

IntroductionVisceral artery dissection without an accompanying dissection of the abdominal aorta, is a very rare entity. Among the visceral arteries, dissections of the superior mesenteric artery (SMA) are most common and dissections of the coeliac artery rank second. Dissections of the inferior mesenteric arteries are very infrequent. The natural history of these dissections is unpredictable: spontaneous resolution, occlusion, aneurysm formation or rupture may occur, hence they are known to have a poor prognosis [1,2]. When we searched the literature we found that splenic artery dissections are usually diagnosed at postmortem due to the fatal outcome of the hemorrhage [3]. Also, dissections of the SMA and coeliac arteries are reported as very rare. Published examples are not more than a hundred. Aneurysms of the abdominal visceral arteries which supply the organs other than the gut directly, are also rare. Most frequently visceral artery aneurysms (i.e. of the SMA, coeliac or, renal arteries) that extend to the splenic artery account for nearly 60% of the aneurisms of the splenic artery. Splenic artery aneurysms (SAA) represent the third most common aneurisms after aortic and iliac aneurysms [4]. With increased use of advanced noninvasive imaging methods, most patients are diagnosed incidentally by abdominal ultrasound or multidetector computed tomography (MDCT) as 80% of the cases are clinically asymptomatic. Historically, visceral artery dissections were underdiagnosed. Most of the cases have been reported after the 20th century. In symptomatic cases, clinical findings depend on the artery involved. Celiac artery dissection may cause epigastric pain, weight loss, rarely obstructive jaundice, pancreatitis and intestinal angina; SMA dissection is more frequently symptomatic than is celiac artery dissection [2]. We report a case presenting with acute backpain, with a dissection flap extending from the distal end of the coeliac artery to the proximal one third of the splenic artery with a partially thrombosed false lumen. The presence of aneurysm at the dissected segment is suggestive of a dissecting splenic artery aneurysm.

Case ReportA 52–year-old male, non smoker applied to our hospital with a sudden and short duration of backpain. He was hypertensive and he had no history of trauma, connective tissue disease or

ABSTRACTSplenic artery dissection is an extremely rare entity rarely diagnosed in living individuals. However, splenic artery aneurysms (SAA) are the most frequent vascular aneurysms of the abdominal viscera and they are asymptomatic, usually located in the middle or distal segment of the splenic artery. Splenic artery dissections are almost always diagnosed at postmortem usually in patients with previous unexplained upper abdominal symptoms. We report multidetector computed tomography (MDCT) scans of a splenic artery aneurysm with a dissecting flap extending from the distal end of the coeliac artery to the proximal one third of the splenic artery with a partially thrombosed false lumen. When we searched the English language literature this is one of the few cases reported as having been diagnosed in a living patient.

Keywords: Splenic artery dissection, Splenic artery aneurysm, Dissecting aneurysm

ÖZETSplenik arter diseksiyonu oldukça ender rastlanan ve yaşayan hastalarda tanısı zor konan bir antitedir. Splenik arter anevrizması (SAA) ise en sık saptanan abdominal viseral anerizma olup asemptomatik seyretmekte ve genellikle splenik arterin orta veya distal segmentinde saptanmaktadır. Splenik arter diseksiyonları, büyük çoğunlukla postmortem çalışmalarda tanı konmakta öncesinde açıklanamamış üst abdomen semptomları ile seyretmektedir. Bu yazıda, hastamızın çöliak arter distalinden splenik arter 1/3 proksimaline uzanan diseksiyon flebi ile kısmen tromboze olmuş disekan anevrizmayı gösteren çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) görüntüleri ile birlikte bu antite tartışılmıştır.

Anahtar Kelimler: Splenik arter diseksiyonu, Splenik arter anevrizması, Disekan anevrizma



A partially thrombosed dissecting aneurism of the splenic artery extending from the coeliac origin of the arteryDistal çölyak arterden origin alan splenik arter diseksiyonu ile kısmen tromboze proksimal splenik arter disekan anevrizması

Süha AKPINAR, Banu ALICIOĞLU

Süha Akpınar ( ), Banu Alıcıoğlu Department of Radiology, School of Medicine, Near East University, Lefkosa, Northern Cyprus e-mail. [email protected]


138

Marmara Medical Journal 2014; 27: 138-140Akpınar et al.

A dissecting splenic artery aneurysm 139

pancreatitis. On physical examination, no additional abnormality was found and all the laboratory tests and ultrasound scan findings were within normal limits. As his pain was not relieved in a reasonable time with analgesic medications, we decided to obtain a MDCT scan.

On MDCT scan a dissection flap at the proximal 1/3 of the splenic artery was detected originating from the coeliac bifurcation (Figure 1). The lumen of the splenic artery was partially thrombosed (Figure 2). There was also an aneurysmatic expansion of the proximal splenic artery which measured 2x4.4cm (Figure 3). There was no bleeding or hematoma around the dissecting aneurysm. The fatty plane surrounding the splenic aneurysm was clear. The pancreas and other abdominal organs were all normal with a normal sized abdominal aorta. Although there was a partial thrombosis of the dissected lumen, no evidence of infarction was noted at the spleen.

Discussion Arterial dissection in an artery ends up with an interstitial hemorrhage into the media of the vessel wall which can lead to occlusion, aneurysm formation at the artery itself or a thromboembolism. When the dissection extends from intima to the media of the vessel it should be considered as a subintimal dissection which usually causes luminal narrowing. Infrequently in a subadventitial dissection there is an extension from intima to the adventitia of the vessel causing an aneurysm of the artery itself. Considering the aetiology of either SAA and of the visceral artery dissections atherosclerosis is the most common aetiologic factor. Cystic degeneration, trauma, fibromuscular dysplasia, pregnancy, connective tissue diseases and periarterial inflammation in cases of pancreatitis are the other etiologic factors [1-5].

However, portal hypertension, trauma and pregnancy in multiparous women have been shown to be related to SAA.

Spontaneous dissections of the splanchnic arteries in decreasing order are from the superior mesenteric artery, the celiac artery and the hepatic artery. A splenic artery dissection was reported by Takayama et al. as a coeliac dissection extending to the splenic artery [1]. In our case, the dissecting flap extended from the distal bifurcation of the coeliac artery to the proximal one third of the splenic artery.

Figure 1. Dissection flap at the proximal splenic artery (MDCT sagittal reformat)

Figure 2. Splenic artery dissecting aneurysm with partial thrombosis and calcified walls (MDCT coronal MIP appearences). MIP= maximum intensity projection

Figure 3. Aneurysm at the proximal splenic artery with dimensions 20x44.4mm (MDCT axial MIP). MIP= maximum intensity projection.

Marmara Medical Journal 2014; 27: 138-140 Akpınar et al.A dissecting splenic artery aneurysm140

Although SAAs are more common in females than in men with a ratio of 4:1, the ratio is reversed for dissections of splanchnic arteries which are more common in males accounting 88% of the cases [1,4].

Treatment alternatives are conservative treatment, endovascular repair or open surgery similar to that for other isolated visceral artery dissections [6]. Treatment strategies for an SAA depends on the location and extent of the disease: Surgery is the preferred method for medial and distal SAA whereas for aneurysms and dissections located at the proximal splenic artery, endovascular treatment is recommended and succesful results have been reported [5,7,8]. For aneurysms with a limited dissection which do not exceed 2 cm in diameter in clinically stable patients, without a perivascular hematoma, annual follow-up is recommended [1,4]. The recent literature reveals that most of the isolated coeliac or superior mesenteric artery dissections could be treated conservatively in stable patients [1,9,10].

In the acute stage, continuous heparin administration is recommended until the abdominal pain is relieved and then later therapy may be changed to oral warfarin until an improvement appears. Since, lifelong warfarin therapy has no proven benefit in patients with coeliac artery dissection, when the need for anticoagulative therapy exceeds 6 months, invasive strategy should be recommended. In the acute stage, antiplatelet therapy should also be preferred, because subendothelial injury can trigger thrombosis [11]. Blood pressure control may prevent extension of the dissection. Follow-ups through physical examination, Doppler ultrasonography, or CT angiography is mandatory to display the patency of the arterial lumen and distal organ perfusion. There is no information about which treatment is more effective [6]. Endovascular intervention has been successful in treating spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Endovascular therapy includes placement of a self-expandable or balloon-expandable stent via common the femoral artery approach and antiplatelet therapy following intervention. Balloon fenestration and transcatheter embolization with coils have also been reported. Despite of the low number of treated cases and the short term follow-ups, the results were successful [11]. Classical surgical repair indications are distal organ ischemia or arterial rupture [6]. But because of the advantages (shorter hospital stays, less need of anticoagulation)the treatment strategies are for endovascular stenting to be the primary treatment in patients with an uncomplicated spontaneous visceral artery dissection. The complications are stent thrombosis, restenosis and the complications of angiography. When angiography is contraindicated or lesions are not accessible angiographycally, surgery would be the choice of treatment [11] .

Visceral organ vessel dissections and aneurysms are infrequent findings with a normal size abdominal aorta without aortic dissection and atherosclerotic changes whereas our patient had a normal size abdominal aorta without any dissection or significant

atherosclerotic findings. There were no clinical or hemodynamic changes in his early weekly evaluations. As the patient’s symptoms resolved we decided to make a monthly follow up with blood pressure control and there was no change in size of the lesion for the first 3 months in colour Doppler US studies.

ConclusionIsolated coeliac artery disseciton extending to the splenic artery resulting with a dissecting aneurysm is a very rare entity almost always having a fatal outcome due to the massive hemorrhage. Immediate surgery, and endovascular stenting are the proposed solutions whereas conservative management with close follow up may be an option in stable patients which we did in our case.

References 1. Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, Nagawa H. Isolated spontaneous

dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surg 2008; 48: 329-33.2. D’Ambrosio N, Friedman B, Siegel D, Katz D, Newetia A, Hines J.

Spontaneous isolated dissection of the celiac artery: CT findings in adults. AJR 2007; 188: W506-11. doi: 10.2214/AJR.06.03153

3. Merrel SW, Gloviczki P. Splenic artery dissection: a case report and review of the literature. J Vasc Surg 1992; 15: 221-5. doi: 10.1016/0741-5214(92)70032-G4

4. Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo Clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16: 442–9. doi: 10.1007/s10016-001-0207-45

5. Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocenti AA, Pratesi C. Surgical treatment of visceral artery aneurysms: A 25-year experience. J Vasc Surg 2008; 48: 334-2. doi: 10.1016/j.jvs.2008.03.0436

6. Choi JY, Kwon OJ. Approaches to the management of spontaneous isolated visceral artery dissection. Ann Vasc Surg 2013; 27: 750–7. doi: 10.1016/j.avsg.2012.09.0167

7. Hung RK, Loh C, Goldstein L. Selective us of electrolytic detachable and fibered coils to embolize a wide-neck giant splenic artery pseudoaneurysm. J Vasc Surg 2005; 41: 889-92. doi: 10.1016/j.jvs.2005.02.0268

8. Pescarus R, Montreuil B, Bendavid Y. Giant splenic artery aneurysms: case report and review of the literature. J Vas Surg 2005; 42: 344–7. doi: 10.1016/j.jvs.2005.04.0269

9. Schaeffer E, Landy C, Masson Y, Nadaud J, Plancade D. Spontaneous celiac trunk dissection complicated by multiple visceral ischaemia: A case report. Ann Fr Anesth Reanim 2013; 32: e77–8. doi: 10.1016/j.annfar.2013.02.00410

10. Zhang WW, Killeen JD, Chiriano J, Bianchi C, Teruya TH, Abou-Zamzam AM. Management of symptomatic spontaneous isolated visceral artery dissection: is emergent intervention mandatory? Ann Vasc Surg 2009;23:90e4. doi: 10.1016/j.avsg.2008.07.00311

11. Obon-Dent M, Shabaneh B, Dougherty KG, Strickman NE. Spontaneous celiac artery dissection: Case report and literature review Tex Heart Inst J 2012;39:703-6.

IntroductionCongenital anomalous origin of the coronary arteries is a rare but well-described cause of myocardial ischemia and sudden death. Previous studies have shown that the incidence of congenital anomalous origin of the cor onary arteries is 0.6-1.3% in angiographic se ries and 0.3% in autopsy series [1]. Coronary arteries with anomalous origins can result in episodic or obligatory myocardial ischemia and have been implicated in chest pain, syncope, myocardial ischemia, malignant ventricular arrhythmia, and sudden cardiac death. It is still controversial whether surgical treatment is necessary in asymptomatic patients.

Case ReportHere we present a-64-year old male patient who applied to our clinic with complaints of dyspnea, orthopnea, and pretibial edema for 2 months. His exercise capacity was the New York Heart Association (NYHA) class 3. He had a history of diabetes mellitus, atrial fibrillation and a 20 pack-year history of smoking. On physical examination, bilateral respiratory rales, 2+ bilateral pitting pretibial edema and irregular pulse were found. On electrocardiography, atrial fibrillation with a rate of 140 per minute was detected. Moderate depression of left ventricle systolic function and dilatation of the left ventricle were revealed on transthoracic echocardiography. Coronary angiography was performed to determine the etiology of the left ventricle systolic dysfunction. Left sided coronary arteries were not visualized at the left coronary sinus. During the visualization of the right coronary artery, both right coronary artery and left main coronary artery were found to arise from the right coronary sinus and from a single ostium. This was confirmed by aortography (Figure 1). Upon further investigation, multi-slice computer tomography (MSCT) demonstrated that both left and right coronary artery originated from the right coronary sinus and from a single ostium with no compression by the great arteries (Figure 2 A-D).

Discussion A congenital anomalous origin of the coronary arteries is a rare condition. Single coronary artery anomalies (CAA) are unusual

ABSTRACTCongenital anomalous origin of the cor onary arteries is a rare condition with an incidence of 0.6-1.3% in angiographic se ries.The majority of patients with an anomalous origin of the coronary artery is asymptomatic. They have higher risk of sudden cardiac death if there is external compression of the coronary arteries by the great arteries. There still is not consensus on the management in these patients. In this case report, we present a rare case of a coronary anomaly where both the right coronary artery and the left main coronary artery arise from the right coronary sinus and there is a single ostium.

Keyword: Coronary anomalous, Right coronary sinus, Single coronary ostium

ÖZETKoroner arterlerin konjenital çıkış anomalisi nadir bir durum olup anjiografi serilerinde insidansı %0,6-1,3 olarak gösterilmiştir. Koroner arter anomalisi olan hastaların çoğunda bulgu olmamasına ragmen, büyük arterlerin koroner arterlere dışarıdan bası oluşturması durumunda yüksek ani kardiyak ölüm riskine sahiptirler. Bu hastaların tedavisinde hala bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bu olgu sunumunda, sağ koroner arterin ve sol ana koroner arterin sağ koroner sinuste, tek bir çıkış yolundan köken aldığı nadir bir koroner anomali vakasını sunduk.

Anahtar Kelimeler: Koroner anomali, Sağ koroner sinüs, Tek koroner ostium



A rare case of a congenital anomalous origin of the coronary arteries: All in oneNadir bir vaka olarak koroner arterlerin konjenital çıkış anomalisi: Hepsi bir arada

Murat SUNBUL, Erdal DURMUŞ, İbrahim SARI, Feyyaz BALTACIOĞLU, Kürşat TİGEN

Murat Sunbul ( ), Erdal Durmuş, İbrahim Sarı, Kürşat Tigen Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, School of Medicine, Marmara University Istanbul, Turkey e-mail: [email protected]

Feyyaz Baltacıoğlu Department of Radiology, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey


141

Marmara Medical Journal 2014; 27: 141-3 Sunbul et al.Congenital anomalous origin of the coronary arteries142

conditions defined as the coronary ar tery arising from a single coronary osti um [1]. Previous studies have demonstrated that single CAA incidence ranges from 0.24 to 0.66 % [1]. The anomalous origin of the left coronary artery from the right sinus with an interarterial course has a prevalence of 0.17% [2]. It is diagnosed by the presence of a single ostium in one coronary artery with a

lack of any other coronary artery origin from an ectopic area [3]. CAAs are classified according to origin, course, and termination of the coronary arteries [3-5]. Various congenital heart diseases such as patent foramen ovale, bicuspid aortic valve, tetralogy of Fallot, coronary arteriovenous fistula, truncus arteriosus, ventricular septal defect, transposition of the great vessels, and patent ductus arteriosus are associated with single CAAs [6].

Although the majority of patients with a single CAA are asymptomatic, serious complications such as angina and sudden cardiac death may result from this anomaly [7, 8]. These complications can occur due to interarterial course of the coronary artery and its compression by the great vessels [9, 10]. On the other hand, severe coronary stenosis, vasospasm, and the formation of a muscular bridge are also possible causes of these complications [11]. Electrocardiographic abnormalities, new onset of chest pain, dyspnea, and syncope may also present in these patients [12]. Previous studies have shown that CAA is the second most important cause of sudden cardiac death in young athletes [13]. Several hypotheses have been proposed to explain this phenomenon: expansion of the aortic and pulmonary roots during systole could cause compression of a common trunk with an anomalous course, or excessive angulation at the origin of an anomalous coronary could compromise the lumen when there is dilation of the aortic root.

The coronary artery anomaly is often diagnosed at autopsy due to asymptomatic presentation of the anomaly [14]. Patients with CAA are usually diagnosed incidentally during diagnos tic coronary angiography. Although coronary angiography is the gold standard method for the evaluation of CAA, it is inadequate in detecting the relationship of anomalous vessels to great vessels and other structures of the heart. Therefore, MSCT and magnetic resonance imaging have recently been used for documentation of coronary anomalies and its relation to the great arteries [15-18]. These are also safe methods and give detailed information with three-dimensional reconstructions of the coronary arteries. There still is not a consensus on the management of anomalous coronary arteries with origin from the contralateral aortic sinus. Medical therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and surgery are therapeutic choices for patients with CAA. Surgery is indicated when the left coronary arteries arise from the right sinus and course between the aorta and pulmonary artery [16]. Surgical methods include direct repair of the anomalous origin in the aortic root or coronary artery bypass surgery. In symptomatic patients, surgery is often indicated, but in asymptomatic patients, surgery is more controversial. Although PCI is technically very difficult, there are some cases in the literature [11, 19]. In our patient, there was no external compression to the coronary arteries. Therefore, the patient was discharged with optimal heart failure therapy.

References 1. Desmet W, Vanhaecke J, Vrolix M, et al. Iso lated single coronary

artery: a review of 50.000 consecutive coronary angiographies. Eur Heart J 1992; 13: 1637-40.

2. Friedman AH, Silverman NH. Congenital anomalies of the coronary arteries. In: Anderson RH, editor. Paediatric Cardiology. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2009:933-43.

3. Angelini P. Coronary artery anomalies-current clinical issues:

Figure 1. Aortagraphy showed that right and left coronary artery originated from the right coronary sinus.

Figure 2. Multislice coronary computer tomography demonstrated that both left and right coronary arteries originated from the right coronary sinus and there was a single ostium with no compression by the great arteries. (LMCA: left main coronary artery, LAD: left anterior descending, RCA: right coronary artery, LV: left ventricle, LA: left atrium, AO: Aorta)

Marmara Medical Journal 2014; 27: 141-3Sunbul et al.

Congenital anomalous origin of the coronary arteries 143

definitions, classification, incidence, clinical relevance, and treatment guidelines. Tex Heart Inst J 2002; 29: 271-8.

4. Angelini P, Flamm S. Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults. Catheter Cardiol Interv 2007; 69: 942-54.

5. Lipton MJ, Barry WH, Obrez I, Silverman JF, Wexler L. Isolated single coronary artery: diagnosis, angiographic classification, and clinical significance. Radiology 1979; 130: 39-47.

6. Virmani R, Burke AP, Farb A. The pathology of sudden cardiac death in athletes. In: Williams RA, editor. The Athlete and Heart Disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2000:249-72.

7. Gul M, Sen F, Sahan E, Maden O, Selcuk T. Right coronary artery emerging as a septal branch from the left anterior descending artery: A single coronary ostium anomaly. Herz 2013. doi: 10.1007/s00059-013-3897-9

8. Latsios G, Tsioufis K, Tousoulis D, et al. Common origin of both right and left coronary arteries from right sinus of Valsalva. Int J Cardiol 2008; 128: e60-e61.

9. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1493-501.

10. Sunbul M, Samedov F, Sari I, Ozben B. A serious cause of syncope in a young patient. Herz 2014;39:154-5. doi: 10.1007/s00059-013-3771-9.

11. Sharbaugh MJAH, White RS. Single coronary artery: Analysis of the anatomic variation, clinical importance, and report of five cases. JAMA 1974; 230: 243-6.

12. Datta S, Moussa T, Hussain F. Anomalous right coronary artery originating from the distal left circumflex artery: a novel coronary artery anomaly viewed by computed tomography and invasive angiography. Can J Cardiol 2010; 26: 213.

13. Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialek JE. Sports-related and non-sports-related sudden cardiac death in young adults. Am Heart J 1991; 121(2 Part 1): 568-75.

14. Turkmen S, Cagliyan CE, Poyraz F, et al. Coronary arterial anomalies in a large group of patients undergoing coronary angiography in southeast Turkey. Folia Morphol (Warsz)2013; 72: 123-7.

15. Soon KH, Selvanayagam J, Bell KW, et al. Gi ant single coronary system with coronary cam eral fistula diagnosed on MSCT. Int J Cardiol 2006; 106: 276-8.

16. Thomas D, Salloum J, Montalescot G, Drobinski G, Artigou JY, Grosgogeat Y. Anomalous coronary arteries coursing between the aorta and pulmonary trunk: clinical indications for coronary artery bypass. Eur Heart J 1991; 12: 832-4.

17. Tanawuttiwat T, Harindhanavudhi T, Trivedi D. Anomalous single coronary artery with absent right coronary artery diagnosed with the aid of 64-slice multidetector computed tomographic angiography. Tex Heart Inst J 2009;36:362-3.

18. Shukla V, Freedom RM, Black MD. Single coronary artery and complete transposition of the great arteries: a technical challenge resolved? Ann Thorac Surg 2000; 69: 568-71.

19. Topaz O, Di Sciascio G, Goudreau E, et al. Coronary angioplasty of anomalous coronary arteries. Notes on technical aspects. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 106-11.

ABSTRACTAim: As the population ages, it is important to recognize the health problems of the elderly in relation to individual and public health issues. Our aim was to determine the daily habits and health-related behaviours of an aging population concerning factors such as nutritional status, physical and social activity levels and chronic health problems.

Patients and Methods: This is a cross-sectional study. The study included 175 participants over 60 years of age that were mentally healthy and living in different nursing homes. A mini-mental test, a study questionnaire, a geriatric depression scale and an activities of daily living (ADL, physically dependent on others) scale were applied to the participants face to face.

Results: Eighty-five (48.6%) of the participants were male. 42.3% of the participants did not do any regular physical exercise in their life time. The frequency of regular physical exercise was higher in the physically non-dependent to others (p=0.005) group in the ADL scale. Depression and ADL scores increased with increasing body mass index (BMI) (p= 0.012 and p= 0.010, respectively). In continuous medication users depression is quite high when compared to those who do not use medication constantly (p= 0.002). With increasing working years, there was a tendency to a decrease in scores of the physically dependent on others group in ADL.

Conclusion: Regular physical exercise and an active work history both have a negative correlation on dependency in ADL in later years. Depression is more common among individuals who are on medication due to chronic health problems. A greater BMI was related to a higher frequency of depression and to dependency in ADL.

Keywords: Elderly health, Depression, Exercise, Active aging

ÖZETAmaç: Yaşlanmayla beraber açığa çıkan sağlık sorunlarının belirlenmesi birey ve toplum sağlığı açısından oldukça önemlidir. Çalışmamızda amaç, katılımcıların; beslenme, fiziksel ve sosyal aktivite gibi günlük alışkanlıklarının ve sağlıkla ilişkili davranışlarının ve kronik sağlık sorunlarının belirlenmesidir.

Hastalar ve Yöntem: Araştırma kesitsel tiptedir. Çalışmaya farklı huzurevi ve bakımevlerinde yaşayan, akıl sağlığı yerinde 60 yaş üstü 175 kişi katılmıştır. Yüz yüze görüşmeyle yapılan mini mental testin ardından çalışmanın anketi, geriatrik depresyon ve günlük temel yaşam aktiviteleri (aktivitelerinde başkasına bağımlı olma) ölçekleri uygulanmıştır.

Bulgular: Katılımcıların 85 (%48,6)‘i erkekti. Tüm katılımcıların %42,3’ü hayatları boyunca düzenli olarak hiç fiziksel egzersiz yapmamıştı. Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olanlarda düzenli fiziksel egzersiz yapma sıklığı daha fazla idi (p=0,005). Beden kitle indeksi arttıkça depresyon (p=0,012) ve bağımlılığın (p=0,010) arttığı tesbit edildi. Sürekli ilaç kullananlarda depresyon, sürekli ilaç kullanmayanlara göre oldukça fazla idi (p=0,002). Katılımcıların çalışma yılları arttıkça bağımlılıklarının, istatistiksel anlamlılık olmaksızın azaldığı gözlenmiştir.

Sonuç: Fiziksel egzersiz ve aktif çalışma hayatı ile ilerideki yaşlarda başka bir kişiye bağımlı olarak yaşama arasında ters orantılı ilişki saptanmıştır. Kronik sağlık sorunu nedeniyle ilaç kullanan bireylerde depresyon görülme sıklığı yüksek bulunmuştur. Beden kitle endeksinin artması ile depresyon ve bağımlılık arasında doğru orantılı ilişki vardır.

Anahtar Kelimeler: Yaşlı sağlığı, Depresyon, Egzersiz, Aktif yaşlanma

IntroductionAge over 60 is defined as being elderly by the World Health Organization (WHO) [1]. Aging can also be defined as morphological, physiological and pathological deterioration of physical and mental health and it can even lead to diseases [2, 3]. According to WHO policy framework active aging is defined as an increase in the quality of life by optimizing health opportunities, cooperation and security [4] : ‘Active aging allows people to realize their potential for physical, social, and mental well being


Determination of attitudes and behaviours in relation to active aging in individuals aged over 60 who are living in nursing homesBakım evlerinde yaşayan 60 yaş üstü bireylerin etkin yaşlanma konusunda tutum ve davranışlarının belirlenmesi

Pinar KURU, Yusuf KELLECI, Gokhan GULSAYAR, Muhammet Emin ARMAGAN, Can ERZIK

Pinar Kuru ( ), Yusuf Kelleci, Muhammet Emin Armagan, Gokhan Gulsayar School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey e-mail: [email protected]

Can Erzik Department of Medical Biology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey


144

STUDENT’S CORNER / ÖĞRENCİ KÖŞESİ - Original Article/Özgün Araştırma

Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8Kuru et al.

Health related behaviours of an aging population 145

throughout the life course and to participate in society according to their needs, desires and capacities, while providing them with adequate protection, security and care when they require assistance.’. Healthy or active aging in other words, is an important topic in public health. To implement active aging and decrease the health problems in elderly populations has a crucial importance for public health in social and economical terms.

According to WHO, quality of life (QoL) is defined as “individuals’ perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns” [5]. It is affected by 4 main factors: a) physical and occupational functions, b) psychological status, c) social interaction, d) economic status. QoL is also an important issue in evaluating the optimal medical care in chronic diseases.

Depression is an important factor that affects the QoL, especially in the elderly with or without other comorbidities [6]. A tendency to depression increases in the elderly [7]. During aging, the elderly experience some psychosocial changes leaving a productive period for themselves and the community behind. Their role in the social life starts to regress with fewer close contacts, activities, and social support. They may have to face loss of relatives and friends, due to death, or disabilities due to chronic diseases. If adequate social support cannot be given, social isolation can arise as a very important problem [8]. Further, if any chronic disease like cardiovascular or mental disorders are inadequately treated, they can aggrevate the deterioration of physical and mental status simultaneously and even lead to an early death. Thus, appropriate treatment with social support would increase the QoL of the patients.

In this study, we aimed to determine the sociodemographic status, the healthy and risky behaviours, chronic health conditions, social activities, depression and activities of daily living of an elderly population. This knowledge may help to identify important risk factors and possible preventive strategies could be designed according to these results.

Patients and Methods

In this cross sectional study, we recruited a randomly selected group of 175 elderly males and females from 3 different nursing homes in January 2011. They had scores between 24-30 from Mini-Mental test. Approval of the Marmara Universty, School of Medicine Ethical Committee and written consent from the nursing homes where the study was conducted, were obtained. Oral consent was also obtained from the subjects and a face-to-face interview technique was used by the researchers. All the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the Declaration of Helsinki.

Dependent variables such as the health status (physical and mental), activities of daily living score and the depression score were compared with independent variables such as socioeconomic status, nutrition status, gender, age, body mass index (BMI), exercise status and daily habits. There were 25 question in our sociodemographic form. 23 of them were multiple choice and 2 of them were open ended. There were also 3 scales (Mini-Mental Status Evaluation Form, Geriatric Depression Scale, Lawton-

Brody Instrumental Daily Activity Index). The reliability and validity of those tests were calculated for a Turkish population [9-11].

Statistical AnalysisIn the present study, the statistical analysis was done with SPSS 11.5. For descriptive results mean ±SD and percentages were given and categorical data were expressed as a number (percentage). Comparisons between continuous variables were carried out by Student’s t-test, and comparisons between categorical data were carried out by the χ2-test or by Fisher’s Exact test when appropriate. For all tests, a p-value <0.05 (two-tailed) was considered statistically significant. The post-hoc power analysis were performed and for primary outcome measures (physical activity history, depression and ADL scores) with alpha=0.05, power= 0.8.

Results

There were 85 (48.6%) males in our study (Table I). The mean age of participants was 75.84±8.82 years (men 73.98±7.78; women 77.59±9.42). 34% of the participants were older than 84 years of age and 36% participants were between 75-84 years old. 78.9% of participants were literate and 70.3% of participants had working life, and 57.7% of them had at least 11 years of working life. There were no statistically significant differences between the working years and the depression score or the ADL scores.

When working years were analyzed, 43% of the participants had worked for less than 11 years, 18.29% had worked for 11-24 years, 25.7% had worked for 25-40 years, 13.71% had worked for more than 40 years. There were no statistically significant differences between groups according to working years and depression scores and ADL. When women and men were compared according to working years, men had higher working years (p<0.001). More working years were found to be in positive relation with increasing age (p=0.015). Independency percentages in ADL were 77.2% and 71.2%, non-depression rate were 59.3% and 55.8% in participants with/without active occupational history respectively but these differences were not statistically significant.

Table I. Demographic characteristics of the patients

Patients Frequency (N) Percent

Male 85 48.6

Female 90 51.4

Literate 138 78.9

Social security presence 140 80.0

Active working history 123 70.3

Currently physically activite 61 34.9

Current smokers 43 24.6

Depression score above limit 73 41.7

ADL above limit 43 27.0

Less than 8 hours sleepers 84 48.0

Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8Kuru et al.Health related behaviours of an aging population146

BMI groups of participants are given in figure 1 and BMI according to gender is given in Table II. Depression scores were increased in the higher BMI group (p=0.012) and also dependency in ADL was higher in the upper BMI group (p=0.01). The BMI of participants who had had an active occupational history were statistically significantly lower than who had not (p=0.018), and also BMI scores were lower in participants with more working years but this was not statistically significant.

Forty-two point three percent of participants had no regular physical exercise history, whereas 34.9% were actively taking

regular physical exercise. 22.8% had recently started doing physical exercise. Those who had a history of active physical exercise, but had been inactive for the last 5 years had statistically significant higher depression scores compared to the actively exercising group (p=0.005) (Figure 2).This actively exercising group had significantly the lowest depression and ADL scores (p=0.001; p=0.005 respectively) (Figure 3).

There were 41.7% participants with high depression scores without any statistically significant difference between genders. The depression scores were higher among participants who had chronic diseases (p=0.000) and who were on continuous medication (p=0.002). 25% of the participants were physically dependent in ADL. Physical dependency on others was more frequent with increasing age (p=0.003). 16 men (18.8%) and 27 women (30%) were physically dependent on others in ADL and there were statistically significant differences between genders (p=0.015).

Ninety-one of participants had a chronic disease and were currently on medication . Depression scores were higher in chronic

Figure 2: Physical exercise status relation with dependency in activities of daily living situation

Figure 3: Physical exercise status relation with depression status

Figure 1: BMI groups of participants with percentages

Table II: BMI (kg/m2) according to gender differences

BMI groups*Female Male Total

N % N % N %

Underweight (<18.5) 36 40.0 10 11.8 46 26.2

Normal (≥18.5-<24.9) 22 24.4 42 49.4 64 36.6

Overweight(≥25-<29.9) 21 23.3 22 25.9 43 24.6

Obese (≥30.0-< 39.9) 10 11.1 11 12.9 21 12.0

Morbid Obese (≥ 40.0) 1 1.1 0 0 1 0.6

Total 90 100 85 100 175 100

(*Pearson Chi-Square, p= 0.000)

Table III: Smoking history according to gender

Smoking status*Female Male Total

N % N %

Never smoked 62 68.9 16 18.8 78

Previously smoked 20 22.2 34 40.0 54

Smoking 8 8.9 35 41.2 43

Total 90 100 85 100 175

(*Pearson Chi-Square, p= 0.000)

Table IV. Effect of daily medication use on ADL and Geriatric Depression Scores (Two-sample, unpaired t-test)

Daily Medication Use (+)

Daily Medication Use (-) p value

ADL score 6.70± 0.43 3.37± 0.65 0.047

Depression score 4.63± 3.75 2.26± 2.68 0.002

ADL: Activities of daily living

Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8Kuru et al.

Health related behaviours of an aging population 147

medication users compared to healthy participants (p=0.002) and depression scores also increased with increasing daily medication use (p=0.028). In a post hoc analysis of numbers of medications grouped as 6-10 medication/day group, these had a higher score in depression than the group with no-medications (p=0.039) and the group with 1-5 medications/day (p=0.004). There was also statistically significant relation between ADL and chronic medication use (Table IV).

Forty-four point six percent of participants had no smoking history, 30.8% had previously smoked and 24.6% were smokers at the time of the study. Smoking history according to gender was given in Table III. There was no relation between depression and smoking years and the average number of cigarettes they smoked per day.

Discussion

World populations are aging and noncommunicable diseases are on the rise. Those are preventable issues and nowadays affects huge numbers of people [12]. The principal finding of our study was that nine in ten elderly people living in nursing homes had one or more chronic diseases and thus use medications. Similar results were reported in a study done with retired doctors [3]. Those results showed that many elderly people have chronic diseases and indicated the importance of preventing disease and illness before they occur.

WHO reported that tobacco kills approximately 6 million people per annum and causes more than half a trillion dollars of economic damage each year with a currently increasing trend [12]. One in four elderly were smokers in our study and more than half had a hisory of smoking and this is in accord with the literature [3,13]. In a study done by Caraballo et al. [13] 39% of the participants were classified as former smokers who had relapsed at least once and 69.5% had quit again. This tobacco epidemic shows that if adequate interventions could be implemented, a great many people will benefit [12].

Physical exercise is known to have an important role in disease prevention and control. It has many positive physiologic

effects on both physical [14,15] and psychological [16] health. It has physical anti-oxidant effect and increases well being [17]. In our study only 22.8% of participants were taking physical exercise regularly. Sun et al. reported that, the percentage of older people meeting recommended physical activity differred between 2.4 – 83.0% [18]. In the study done by Aslan et al. half of the retired doctors were regularly doing physical exercise [3]. These results showed that the importance of doing regular physical activity was not recognized by the elderly. It is essential to suggest the appropriate exercises for their health conditions and to provide suitable places to this is crucial.

It is also important for the elderly to keep the BMI within normal limits. Akman et al. [19] reported that one in every three patients who were admitted to an internal medicine outpatient clinic was obese. In our study it was found that one in every eight patients was obese. It has also been shown that depression and dependency in ADL also increased with higher BMI. Higher BMI was also found to be related with lower QoL [20]. Diabetes, heart disease, osteoarthritis and high blood pressure were common among overweight and obese patients [20]. So it is crucial to suggest healthy eating habits and suitable exercises for good health conditions. Physical exercise and an active working history had preventive effect on depression and dependency in ADL. People could be encouraged to take part in active work. As suggested by Bahar et al.[21], some of the helpful strategies for the elderly are given in Table V.

In Turkey the rate for major depression was stated to be 6% and depressive symptoms as 11% [22]. According to the Epidemiologic Catchment Area Study, among people over 60 who were admitted to hospitals for any reason, the depression rate was 15% and this increases to 25% in nursing homes [23]. According to the study done by Sahin et al. [8] in Turkey, the depression rate was 29% among the elderly living with their families and 41% among living in nursing homes in Edirne. In our study 46% of the participants had a high depression score and there was no gender difference. The depression score was statistically significantly lower in men than women in the study done by Sahin et al. [8]. In that study, there were a lot of risk factors defined for depression in the elderly. Female gender, low socioeconomic status, being divorced, living alone, low social support, having cognitive decline or other chronic diseases, being physically dependent on others in ADL are some of the risk factors [8]. In our study, having a chronic health problem, medication use, sedentary life style and high BMI were related with having a depression. It has not been previously discussed in the literature that chronic health problems with increased medication use were associated with depression. Those findings also indicate the salience of active aging on the psychology of elderly.

Some of the factors protecting against depression in the elderly are good functionality, hobbies, routine health control, being socially active, healthy eating habits, better sight/eye health, good cognitive functions, living as a couple, having strong family relations, higher income, living in a known environment. Healthy aging, early diagnosis and preventive interventions becomes much more important than prescribing medications. People should be informed about active aging and be aware about the importance of early diagnosis and preventive methods.

Table V. Helpful strategies to prevent depression and dependency in the elderly [21]

• Quality of care in nursing homes should be increased

• At home follow up and healthcare service should be improved

• Social support to the elderly and their families is important to prevent the social isolation of the elderly

• To prevent possible complications, physical and psychiatric observations of the patients should be made

• Depression is more common among elderly living in nursing homes than living at home. So the healthcare providers should be informed about this situation, social support nursing activities could also be the part of health service

• Social and cultural activities should be planned for elderly to increase socialisation, other activities that would make them more productive should be planned and hobbies should be supported

Marmara Medical Journal 2014; 27: 144-8Kuru et al.Health related behaviours of an aging population148

Conclusion High scores in the Geriatric Depression Scale means that there was inadequate social support for the elderly and there was a lack of appropriate health care for depression in the nursing homes. Physical exercise rates were also low among the elderly and BMIs were quite high. There were some reasons for these features, such as lack of awareness, inappropriate environmental conditions for exercising, etc. As mentioned in the study, physical exercise was preventive for both depression and dependency in ADL. From the beginning of young adulthood, appropriate exercises should be suggested by physicians and governments could take the responsibility for increasing the green areas and public places were people take exercise and social activities with their families. To be able to reach healthy and affordable food also has great importance. Green groceries, places where people can eat healthy foods could also be more common in the cities.

LimitationsAlthough we did our study in 3 different nursing homes, it would be better to add a group of elderly living at their home.

Conflict of InterestThe authors declare that there is no conflict of interest. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

References 1. Definition of an older or elderly person. http://www.who.int/healthinfo/

survey/ageingdefnolder/en/. Access date: October 20132. Aydin ZD. The aging world and education in geriatrics. Turkish J

Geriatr 1999;2: 179-87. 3. Aslan D, Kanuncu S, Gökçe-Kutsal Y. Ankara Tabip Odasına kayıtlı

65 yaş ve üzeri hekimlerin profili. Ankara: Mattek Matbaacılık, 2009. ISBN: 978-605-5867-21-8

4. Active Ageing. A Policy Framework. WHO publications 2002. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf. Access date: October 2013

5. World Health Organization, WHOQOL Measuring Quality of Life. Geneva, 1997. http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf Access date: 13.07.2013

6. Arslan Ş, Gökçe-Kutsal Y. Quality of Life assessments in geriatrics. Turkish J Geriatr 1999; 2: 173-8.

7. Kaya B. Late life and depression: Diagnosis and assessment. Turkish J Geriatr 1999; 2 : 72-82.

8. Sahin EM, Yalcin BM. Comparing the incidences of depression in the

elderly living in Nursing Home or at Their Own Homes. Turkish J Geriatr 2003; 6: 10-3.

9. Keskinoglu P, Ucku R, Yener G, Yaka E, Kurt P, Tunca Z. Reliability and validity of revised Turkish version of Mini Mental State Examination (rMMSE-T) in community-dwelling educated and uneducated elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:1242-50. doi: 10.1002/gps.2252

10. Ertan T, Eker E. Reliability, validity, and factor structure of the geriatric depression scale in Turkish elderly: Are there different factor structures for different cultures? International Psychogeriatrics 2000;12:163-72. doi: 10.1017/S1041610200006293

11. Reijneveld SA, Spijker J, Dijkshoorn H. Katz’ ADL index assessed functional performance of Turkish, Moroccan, and Dutch elderly. J Clin Epidemiol 2007;60:382-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2006.02.022

12. WHO report on the global tobacco epidemic, 2013: enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship, Geneva 2013.

13. Caraballo RS, Kruger J, Asman K, et al. Relapse among cigarette smokers: The CARDIA longitudinal study -1985-2011. Addict Behav 2014;39:101-6. doi: 10.1016/j.addbeh.2013.08.030.

14. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet 1998;351:1603–8.

15. Oguma Y, Shinoda-Tagawa T. Physical activity decreases cardiovascular disease risk in women: Review and meta-analysis. Am J Prev Med 2004;26:407–18.

16. Dunn AL, Trivedi MH, O’Neal HA. Physical activity dose-response effects on outcomes of depression and anxiety. Med Sci Sport Exerc 2001;33:587–97.

17. Takahashi M, Miyashita M, Park JH, et al. The association between physical activity and sex-specific oxidative stress in older adults. J Sports Sci Med 2013;12:571-8. doi: 10.1016/j.jclinepi.2006.02.022

18. Sun F, Norman IJ, While AE. Physical activity in older people: a systematic review. BMC Public Health 2013;13:449. doi: 10.1186/1471-2458-13-449

19. Akman M, Budak Ş, Kendir M. Obesity and related health problems: an adult outpatient clinical setting. Marmara Med J 2004;17;113-20.

20. Kearns B, Ara R, Young T, Relton C. Association between body mass index and health-related quality of life, and the impact of self-reported long-term conditions -- cross-sectional study from the south Yorkshire cohort dataset. BMC Public Health 2013;13:1009. doi: 10.1186/1471-2458-13-1009

21. Bahar A, Tutkun H, Sertbaş G. The determination of the level of anxiety and depression of old people who live in the nursing home. Anatolian Journal of Psychiatry 2005; 6:227-39.

22. Uçku R, Küey L. Yaşlılarda depresyon epidemiyolojisi-yarı kentsel bir bölgede 65 yaş üzeri yaşlılarda kesitsel bir alan çalışması. Nöropsikiyatri Arşivi 1992; 29:15-20.

23. Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life: Consensus statement update. JAMA 1997;278:1186-90. doi: 10.1001/jama.1997.03550140078045

A 63-year-old man was hospitalized because of severe lesions in his right foot (Figure 1A). These evolved with minor pain and had first been observed approximately ten days before admission. The changes were initially limited to the plantar surface of the second toe, but the patient did not remember any recent trauma, because of a chronic loss of local sensibility. Remarkable antecedents were metabolic syndrome, arterial hypertension and type 2 diabetes, which were controlled by another service by diet in addition to metformin, gliclazide, and losartan. Two years previously, he had

undergone a surgical procedure involving the distal area of the first right toe. His mother 83-years of age had had an amputation of part of the left extremity caused by similar conditions. Notwithstanding, he did not get enough knowledge about the self-management in this setting. He denied tobacco smoking, but confirmed social alcohol consumption. His evaluation on admission showed body mass index (BMI) 28.8 kg/m2, waist circumference 110 cm, and arterial pulses in the lower limbs of decreased amplitude. The rest of the physical examination was unremarkable. Routine blood tests showed moderate anemia, mild neutrophil leukocytosis, elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) level, hyperglycemia, hypoalbuminemia, and high urea and creatinine levels. Cultures from samples of the foot wounds revealed S. aureus sensitive to clindamycin and ciprofloxacin, and these drugs were administered. The imaging studies of the affected foot disclosed bone and arterial changes (Figures 1B and 2). The patient underwent a surgical procedure on the day 4 of admission, and the blood control tests showed an improvement of hematological indices and normalization of renal function. After hospital discharge, he is under specialized surveillance at the orthopedic rehabilitation service.

What is your diagnosis?

PHOTO QUIZ

A 63-year-old man with severe lesions in the right foot

Vitorino M. SANTOS, Zilcem C. ARRUDA Junior, Daniela G. GEBRIM, Fabio H. O. SILVA, Daniele A. RECKZIEGEL

Vitorino M. Santos ( ), Zilcem C. Arruda Junior Internal Medicine Department, Catholic University (UCB) and Armed Forces Hospital (HFA), Brasília-DF, Brazil e-mail:[email protected]

Daniela G. Gebrim Endocrinology Division, Internal Medicine Department, Armed Forces Hospital (HFA), Brasília-DF, Brazil

Fabio H. O. Silva, Daniele A. Reckziegel Internal Medicine Department, Armed Forces Hospital (HFA), Brasília-DF, Brazil


149

Figure 1. A: An extensive severe deep ulcer on the plantar surface of the right foot, after debridation of necrotic tissues, showing mummified features of the second toe, while the third toe appears with evidence of an ischemic disturbance. Surgical scars can be noticed over the big toe; B: Roentgenogram of the right foot showing destructive changes in the distal phalanges of the big and second toes, thinning and areas of destruction in some phalangeal and metatarsal metaphyses.

Figure 2. Phalangeal and metatarsal changes in detail, emphasizing the destructive changes observed on metatarsal heads and the increased density of periosteum along the metaphyses; worthy of note, the pedal arteries appear with a “rail tracking” aspect (arrows).


Marmara Medical Journal 2014; 27: 149-150Santos et al.Photo Quiz150

ANSWER to PHOTO QUIZ Diabetic foot (Grade 4 of Wagner and Meggits’ classification) Diabetic foot is a severe complication of diabetes which is

growing in incidence all over the world following the increasing number of people with this metabolic disease [1-5]. This is an anatomical and functional disorder due to peripheral occlusive arteriopathy and/or diabetic neuropathy. The expression “infected diabetic foot” has been utilized to characterize all inframalleolar infections that are diagnosed in individuals with diabetes mellitus [6]. Because noninvasive procedures have no efficacy, major amputations have increased in frequency in consequence of the lack of educational preventive measures and/ or late medical treatment [1,7]. In the USA, 20.8 million people are diabetic and 2.9 million will have a foot ulcer during their lives ; up to one quarter of individuals in this group will undergo some lower limb amputation [1,3]. Risk factors of diabetic foot are longstanding uncontrolled diabetes, local trauma, and smoking. The causes of amputation are trauma, ulcers, and difficult wound healing due to infection [2-5]. Up to 20% of the hospitalizations involving diabetic individuals are associated with foot ulcers, a major complication that has accounted for up to 70% of all the non-traumatic amputations[3,5,7]. It is worthy of note, that the group of diabetic individuals is up to 40 times more likely to undergo an amputation, and they present a higher mortality rate in comparison with non diabetic people [2,3,5,7]. The origin of diabetic foot ulcers is classified as neuropathic, ischemic and neuroischemic [5]. Studies have described prevalent neuroischemic foot in more than 80% of patients in this group [5]. Foot changes described here were initially detected on the plantar area of the toes, a phenomenon mainly observed in diabetic patients with neuropathic lesions in the lower extremities [4]. Peripheral diabetic neuropathies affecting the lower limbs predispose to repetitive minor trauma and ulcerations due to loss of local defensive sensation, in addition to uneven plantar pressure [4,6]. The lesions further evolve to the dorsal surface, suggesting the role of a vasculopathic factor [4]. As the vascular images of the affected foot showed extensive peripheral artery disease (Figure 2), one should consider that the association between neuropathic and ischemic mechanisms is consistent [3-5].

Pedal arteries with the “rail tracking” aspect of Monckeberg’s arteriosclerosis, and an increased density of metaphyses in the periosteum indicate a major circulatory impairment. The authors strongly believe that Monckeberg’s arteriosclerosis played a main role in this case. This condition is characterized by diffuse and circumferential calcification of the media layer of medium and muscular arteries usually without obstruction of the lumen [5]. However, the condition may also contribute to local thrombosis and distal artery obstruction. In addition to chronic renal failure, it is related to ageing, male gender, osteoporosis, diabetes and autonomic neuropathy; it occurs more often in the lower limbs of males, and has a “rail tracking” appearance in routine roentgenograms. Although education about self care to prevent foot lesions can reduce the amputation rates [4,7]. This cost-effective method has hardly been achieved in the vast majority of developing countries. Education about diabetic foot should be given by specialist doctors and nurses, or chiropodists [7]. Another major concern is the insufficiently updated knowledge of primary care physicians and of non specialist health care workers about the classification of risks associated with this condition [1]. Without a consensus, diverse classifications have been described.

Examples include those of Wagner and Meggits’, those from the University of Texas, Pedis, King’s, Kobe’s, and Amit Jain’s, among many others [1]. The Wagner-Meggits’ classification is often used in clinical settings and includes five grades: Grade 0 - only symptoms (pain); Grade 1 - superficial ulcers; Grade 2 - deep ulcers; Grade 3 - ulcer with bone involvement; Grade 4 – gangrene of the distal foot; and Grade 5 - total foot gangrene [1,2]. Kobe’s classification includes four types: Type 1 – mainly peripheral neuropathy; Type 2 – mainly peripheral arteriopathy; Type3 - mainly infection; and Type 4 – a combination of these 3 types [1]. Amit Jain’s classification emphasizes the diabetic foot complications, and includes the following types: Type 1 – infective (cellulites, abscess, necrotizing fascitis, wet gangrene, etc.); Type 2 – non-infective (Charcot foot, peripheral arteriopathy, neuropathy, etc.); and Type 3 – mixed 1 and 2 [1].

This 63-year-old man described here had poorly controlled diabetes with a Grade 4 diabetic foot, a deep infected ulcer and ischemic necrosis, evolving to dry gangrene in the second right toe [1,2]. The diagnosis of osteomyelitis was further ruled out by respective complementary evaluation. Although this most affected toe become mummified, it did not develop into an autoamputation [4]. Therefore, the patient underwent routine local care, insulin therapy, and antibiotics in the preoperative management for the tarsal and metatarsal amputation performed on his right foot [2,3]. Twelve sessions of hyperbaric oxygen therapy (on 2.5 atm abs for 60 minutes) were also utilized. The acronym TIME is used to describe the assessment and control of the foot wounds: Tissue management; Inflammation and infection control; Moisture balance; and Epithelial edge ulcer advancement [4]. Depending on the wound’s severity, the treatments of diabetic foot include prostaglandins, low-dose urokinase, hyperbaric oxygen and stem cells, in addition to diverse arterial surgical procedures [3,6]. The aim of the present account was to highlight an advanced stage of this severe diabetic complication, emphasizing the role of the patient’s education about prevention. The high medical and social burden associated with this disabling condition can be minimized by adoption of multidisciplinary preventive programs.

References1. Jain AKC, Joshi S. Diabetic foot classifications: Review of literature.

Med-Science 2013;2:715-21. doi:10.5455/medscience.2013.02.8069 2. Korkmaz M, Erdogan Y, Balci M, Senarslan DA, Yilmaz N. Preoperative

medical treatment in patients undergoing diabetic foot surgery with a Wagner Grade-3 or higher ulcer: a retrospective analysis of 52 patients. Diabet Foot Ankle 2012;3:18838-40. doi: 10.3402/dfa.v3i0.18838

3. Leone S, Pascale R, Vitale M, Esposito S. [Epidemiology of diabetic foot]. Infez Med 2012;20(Suppl 1):8-13.

4. Mat Saad AZ, Khoo TL, Halim AS. Wound bed preparation for chronic diabetic foot ulcers. ISRN Endocrinol 2013;2013:608313-21. doi: 10.1155/2013/608313. Epub 2013 Feb 13.

5. Weck M, Slesaczeck T, Paetzold H, et al. Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a major reduction of amputation rates. Cardiovasc Diabetol 2013;12:45-53. doi: 10.1186/ 1475-2840-12-45

6. Pascale R, Vitale M, Zeppa P, Russo E, Esposito S. [Diabetic foot: definitions]. Infez Med 2012;20(Suppl 1):5-7.

7. Yavuz DG, Tuglular S, Ersoz HO, Altun A, Archer A, Akalin S. Awareness of diabetic foot disease in a group of Turkish and English patients with type 2 diabetes mellitus: assessment of the status and the efficacy of diabetic foot education. Turk J Endocrinol Metab 1999;2:65-70.

A 45-year-old man was admitted to the general surgery clinic with abdominal pain, especially on his left side. He also complained about abdominal distension for the last few months. Physical examination revealed both tenderness and a mass in the left upper quadrant of the abdomen. There were no other pathological findings. There were no chronic diseases or surgery in his medical history.

In laboratory examinations, complete blood count (CBC), biochemistry and urine tests were normal. There was no sign for hypersplenism. On radiological examination, the abdominal X-ray was normal but abdominal ultrasonography (USG) and computed tomography (CT) revealed a pure cystic mass in the spleen which was 12 cm in radius with a thick wall structure that was pushing the spleen superiorly and left kidney inferiorly (Figure 1).

An operation was planned for the patient, who was diagnosed as having a splenic cyst. Pneumococcus vaccination administered to the patient preoperatively. During the exploration through a median incision, it was observed that in addition to the splenomegaly, the spleen was attached to surrounding tissues. A total splenectomy was performed without opening the cyst. The patient had oral nutrition on the postoperative first day and he was discharged on the postoperative fifth day. There were no pathological findings at the patient’s first month follow-up examination.


PHOTO QUIZ

A young man with a 12 cm cyst of the spleen

Metin SENOL, Hakan ÖZDEMİR, Zehra ÜNAL ÖZDEMİR, İbrahim Tayfun ŞAHİNER

Metin Senol ( ), Hakan Özdemir, Zehra Ünay Özdemir, İbrahim Tayfun Şahiner General Surgery, Nevşehir State Hospital, Nevşehir, Turkey e-mail: [email protected]


151

Figure 1: An abdominal CT scan reveals a 12 cm cystic mass originating from the spleen.


Marmara Medical Journal 2014; 27: 151-2Senol et al.Photo Quiz152

ANSWER to PHOTO QUIZ Hydatid cystHydatid cysts are endemic especially in Mediterranean

countries and in Southern Europe, South America and in Australia. Turkey is also an endemic region in terms of hydatic diseases. The frequency of hydatid cysts in our country has been reported as 1/2000 [1]. Although hydatid diseases have been described in almost every organ of the human body, approximately 70% of the cysts are situated in liver, followed by lungs (15%-47%) and rarely in spleen, brain, kidneys or bile ducts. Hydatid cysts are seldom seen in other organs or tissues in the absence of an involvement of the liver and lungs [1,2].

Non-parasitic cysts as well as parasiting ones should also be considered too in the differential diagnosis of splenic cysts. Especially, epidermoid and dermoid cysts should not be neglected. In addition to this, hemangiomas, lenfangiomas, spleen abcesses and cystic metastases should be kept in mind [3]. Ultrasonography is the most important noninvasive diagnostic method with a validity of around 90%. Although ultrasonography is as precise as CT, it is claimed that localization of the cyst, volume and relationships with peripheral organs are evaluated much better with CT [3,4].

Laboratory tests that are used in the diagnosis of hydatid diseases are the Indirect Haemagglutination Test (IHA), the Casoni Sk in Tes t , the Weinberg Tes t , ELISA and Immunoelectrophoresis. Among these, the specificity of the most commonly used IHA test is between 90-100% and its sensitivity has been reported as 68.4% [5]. Medical treatment is given to patients before and after surgery and to patients with contraindications to surgery because of additional systemic diseases as well. Albendazol is frequently used in the medical treatment. When used preoperatively, it facilitates surgery by causing scoleces to lose their vitality, cysts to get smaller and to lose pressure and also decreases the risk of anaphylaxis [6].

Surgery is the primary treatment of splenic hydatic cysts. The surgical technique varies according to the patient, localization, number and size of the hydatid cysts. A total splenectomy can be undertaken without opening the cyst or spleen-preserving procedures can be used. Partial splenectomy or unroofing the cyst are the options for spleen-preserving procedures. A total splenectomy is recommended with cysts of an advanced size that are centrally located and close to splenic hilum. However, spleen-preserving surgery is recommended with young patients who have peripherally located cysts. Also in recent years, laparoscopic procedures and percutaneous drainages are being successfully performed to appropriate patients [7,8].

As a result, in the differential diagnosis of splenic cystic masses, hydatid cysts take the first place especially in endemic regions like Turkey. Patients may have no complaints until the cyst reaches an advanced size hindering the diagnosis, or patients may consult a doctor after facing complications as well. Radiological methods are important in diagnosis. The treatment of a splenic hydatid cyst is surgery and the type of surgery varies

according to patient’s age, his/her additional systemic diseases, localization, number and size of the cysts. Medical treatment is also applied in addition to surgery to facilitate the operation and decrease recurrences.

Conflict of Interest: The authors declare that there is no conflict of interests.

References1. Hepgül G, Tihan D, Kocael P. Case report: primary splenic

hydatidosis. Turkish S Paras 2010;34:184-6. 2. Fernandez-Ruiz M,Guerra-Vales JM, Enguita-Valls AB, Vila-Santos

J, García-Borda FJ, Morales-Gutiérrez C. Splenic hydatid cyst, a rare location of extrahepatic echinococcosis: Report of six cases. Eur J Intern Med 2008;19:e51-3. doi: 10.1016/j.ejim.2008.02.003

3. Culafic DM, Kerkez MD. Spleen cystic echinococcosis: clinical manifestations and treatment. Scan J Gastro 2010;45:186-90.

4. el-Tahir MI, Omojola MF, Malatani T. Hydatid disease of the liver: evaluation of ultrasound and computed tomography. Br J Radiol 1992;65:390-2. doi: 10.1259/0007-1285-65-773-390.

5. Yardimci S, Ulas M, Surmelioglu A. Splenic recurrence of liver hydatid cyst and spleen preserving therapy. Singapore Med J 2011;52:223-5.

6. Bildik N, Cevik A, Altintas M. Efficacy of preoperative albendazole use according to months in hydatid cyst of the liver. J Clin Gastro 2007;41:312-6. doi: 10.1097/01.mcg.0000225572.50514.e6.

7. Dar MA, Shah OJ, Wani NA. Surgical management of splenic hydatidosis. Surg Today 2002;32:224-9.

8. Atmanzidis K, Papaziogas B, Mirelis C. Splenectomy versus spleen-preserving surgery for splenic echinococcosis. Dig Surg 2003;20:527-31.

Figure 2: The splenectomy specimen including hydatid cyst and germinative membrane.

A 23-year-old man presented to Rasoul-e-Akram General Teaching Hospital with a two day history of fever, headache, neck stiffness and vomiting. He had suffered similar complaints when he was a child and also two years ago. Several years ago because of a watery discharge from his nose he was operated for a nasal polyp but the pathology report of mass was not consistent with a polyp.

On physical examination, he had fever and neck stiffness and a watery discharge from the right nostril, the other systems were normal.

Laboratory investigations revealed leukocytosis with neutrophilia and cerebral spinal fluid (CSF) sample showed a low glucose concentration and a high protein content. The cell count was 1250/mm3 and was predominantly neutrophilic. Streptococcus pneumoniae grew in the CSF culture. He was treated with ceftriaxone and vancomycin for 14 days. A cranial CT scan was requested (Figure 1).


PHOTO QUIZ

A young man with recurrent bacterial meningitis

Mahshid TALEBI-TAHER, Reihaneh MAHMOODIAN, Hossein GHALENOEI

Mahshid Talebi-Taher ( ) Department of Infectious Diseases, Rasoul-e-Akram General Hospital Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran e-mail: [email protected]

Reihaneh Mahmoodian Department of Internal Medicine, Rasoul-e-Akram General Hospital, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

Hossein Ghalenoei Department of Neurosurgery, Rasoul-e-Akram General Hospital, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


153

Figure 1: Large defect in the right transethmoidal region with a large mass.


Marmara Medical Journal 2014; 27: 153-4Talebi-Taher et al.Photo Quiz154

ANSWER to PHOTO QUIZIntranasal encephalocele Recurrent bacterial meningitis is a life threatening disease and

needs further immunologic or anatomic evaluation [1]. Our patient was assessed for a deficiency in the immune system and this was ruled out. In our patient we detected an inherited defect at the base of the skull with intranasal encephalocele. In the absence of immunodeficiency, anatomical anomalies must be investigated to detect an intranasal encephalocele [2].

Lieb et al. reported that all patients with recurrent bacterial meningitis suffered from an anatomical lesion [3]. Tebruegge found that nearly 59% of the cases with recurrent bacterial meningitis were due to anatomical defects, 36% related to immunodeficiency, and 5% to parameningeal infections [4].

The intranasal encephalocele is accompanied by recurrent meningitis, since an intranasal encephalocele presents with a mass in the nose. It may be mistaken for a nasal polyp and removal can be fatal [5]. Therefore imaging should be done in patients with an intranasal mass to detect an encephalocele. In our patient, the prior surgery on the nasal mass led to a cerebrospinal fluid leak.

Dias reported a patient with bacterial meningitis. A paranasal X.ray showed a mass in the right nostril and a cranial CT scan showed a large defect in the right transethmoidal region with a mass. The patient was treated by ceftriaxone and then operated for closure of defect. At follow up, 6 months later she was doing well [2].

In patients with recurrent bacterial meningitis by Streptococcus pneumonia cranial dural defects should be considered, gram negative bacilli suggest spinal dural defects, and meningococci suggest an immunologic deficiency [6].

Vaccination against S.pneumoniae, H.influenzae type b, and N. meningitidid is recommended in cases of recurrent bacterial meningitis. However, there are conflicting data about the efficacy of vaccination in cases of meningitis due to an anatomical defect [7].

Nasal meningoencephalocele is an uncommon anomaly and needs a high index of suspicion for diagnosis. Biopsies of such lesions without imaging are contraindicated [8].

References1. Berliner E, Bar Meir M, Megged O. Congenital skull base defect

causing recurrent bacterial meningitis. Harefuah 2012;15: 472-5.2. Dias E, Dias M. Recurrent meningitis in a child with intranasal

encephalocele. J Neurosci Rural Pract 2012; 31: 102-3. doi: 10.4103/0976-3147.91981.

3. Lieb G, Krauss J, Collmann H, Schrod L, Sorensen N. Recurrent bacterial meningitis. Eur J Pediatr 1996; 155: 26-30.

4. Tebruegge M, Curtis N. Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 2008; 21: 519-37. doi: 10. 1128/CMR.00009-08.

5. Blumenfeld R, Skolnik EM. Intranasal encephaloceles. Arch Otolaryngol 1965; 82: 527.

6. Wang HS, Kuo MF, Huang SC. Diagnostic approach to recurrent bacterial meningitis in children. Chang Gung Med J 2005; 28: 441-52.

7. Hristea A, Chiotan M, Tudose M, Mihalcu F. The combined value of chemoprophylaxis and pneumococcal vaccine in the prevention of recurrent pneumococcal meningitis. J Infect 1997; 34: 265-7.

8. Mukerji SS, Parmar HA, Gujar S, Passamani P. Intranasal meningoencephalocele presenting as a nasal polyp-a case report. Clin Imaging 2011; 35: 309-11. doi: 10.1016/j.clinimag.2011.01.005.

başlıklı makaleyi Marmara Medical Journal’da (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nde) yayınlanması amacı ile değerlendirilmek üzere gönderiyor ve aşağıdaki şartları kabul ediyoruz.

• Makaleninhertürlüyayınhakkı,MarmaraMedicalJournal(MarmaraÜniversitesiTıpFakültesiDergisi’ne)aittir.• Makalenin;bilimsel,etikvehukukisorumluluğuyazarlaraaittir.• Makale orijinaldir. Daha önce yurtiçinde/yurtdısında, Türkçe/yabancı dilde yayınlanmamıstır veya yayınlanmak

üzere değerlendirme aşamasında değildir. • Makale;değerlendirilmeküzeredergiyegönderildiktensonra,hiçbiraşamada,yayınhaklarıdevirformundabelirtilen

yazarisimlerivesıralamasıdısında,makaleyeyazarismieklenemez,silinemezvesıralamadadeğisiklikyapılamaz• Makale;dergininbelirttiğiyazımveyayınkurallarınauygunolarakhazırlanmıstır• Gerekgördüğütakdirdeeditör,makeleiçindedeğişiklikyapılmasınıyazarlardantalepedebilir.

YazarlarTüm yazarlar, makalede belirtilen sıraya göre formu imzalamalıdır.

Ad,Soyad Tarih İmza

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Makale dergiye gönderildiği sırada Yayın Hakları Devir Formu doldurulup, imzalanmalı ve Marmara Medical Journal sekreterliğine iletilmelidir.

Faks:2164144731•E-posta:[email protected]


Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

ÖZGÜNLÜK BEYANI VE YAYIN HAKLARI DEVİR FORMU(1)

www.marmaramedicaljournal.orge-dergi.marmara.edu.tr

1. Buçalışmayapılıriken,yapılanaraştırmakonusuileilgilidirektbağlantısıbulunanherhangibirilaçfirmasından,tibbialet,gereçvemalzemesağlayanve/veyaüretenbirfirmaveyaherhangibirticarifirmadan,çalışmanındeğerlendirmesürecinde,çalışmaileilgiliverilecekkararıolumsuzetkileyebilecekmaddive/veyamaneviherhangibirdestekalınıp/alınmadığı,

2. Ayrıca, bu çalışma ile ilgili olarak herhangi bir aile bireyinin veya yazarların çıkar çatışması potansiyeli olabilecek,bilimselvetıbbikomiteüyeliğiveyaüyeleriileilişkisi,danışmanlık,bilirkişilik,herhangibirfirmadaçalışmadurumu,hissedarlıkvebunabenzerdurumlarınınolup/olmadığı,

3. Ayrıca,makalehazırlanırken;veritoplanmasında,sonuçlarınyorumlanmasında,makaleninyazılmasındaherhangibirçakışmaalanıbulunup/bulunmadığınınaçıkbirşekildebelirtilipbütünyazarlartarafındanimzalanmasışarttır.

Makale başlığı:

Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)veilişkialanıYOKTUR.


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)veilişkialanıVARDIRNe tip bir irtibat olduğu, Yapılan mali antlaşma şekli, Kişi ve/veya iş ilişkisinin veya amaçın detaylı açıklması yapılmalıdır.

Tarih İsim İmza



ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ(2)


1. Buçalışmayapılıriken,yapılanaraştırmakonusuileilgilidirektbağlantısıbulunanherhangibirilaçfirmasından,tibbialet,gereçvemalzemesağlayanve/veyaüretenbirfirmaveyaherhangibirticarifirmadan,çalışmanındeğerlendirmesürecinde,çalışmaileilgiliverilecekkararıolumsuzetkileyebilecekmaddive/veyamaneviherhangibirdestekalınıp/alınmadığı,

2. Ayrıca, bu çalışma ile ilgili olarak herhangi bir aile bireyinin veya yazarların çıkar çatışması potansiyeli olabilecek,bilimselvetıbbikomiteüyeliğiveyaüyeleriileilişkisi,danışmanlık,bilirkişilik,herhangibirfirmadaçalışmadurumu,hissedarlıkvebunabenzerdurumlarınınolup/olmadığı,

3. Ayrıca,makalehazırlanırken;veritoplanmasında,sonuçlarınyorumlanmasında,makaleninyazılmasındaherhangibirçakışmaalanıbulunup/bulunmadığınınaçıkbirşekildebelirtilipbütünyazarlartarafındanimzalanmasışarttır.

Makale başlığı:

Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)veilişkialanıYOKTUR.


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)veilişkialanıVARDIRNe tip bir irtibat olduğu, Yapılan mali antlaşma şekli, Kişi ve/veya iş ilişkisinin veya amaçın detaylı açıklması yapılmalıdır.

Tarih İsim İmza



ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ(2)

www.marmaramedicaljournal.org

(4) Statement for Conflict of Interest:

Please clearly state below whether or not there are any conflicts of interests regarding the submission and publication of the manuscript and its potential implications.

Title of the Manuscript:

(3) Statement for Authors Submitting Original Research, Review or Case Report:

“Theenclosedmanuscript(Title)hasbeenapprovedbymeaswellasbytheresponsibleauthoritiesattheinstitutewheretheworkhasbeencarriedout.Icertifythatnoneofthematerialinthismanuscripthasbeenpublishedpreviouslyinanyformandthatnoneofthismaterialiscurrentlyunderconsiderationforpublicationelsewhere.Thisincludessymposiaandproceedingsofmeetingsandpreliminarypublicationsofanykind,exceptanabstractof400wordsorless.”

Author’sName Signature Date



COPYRIGHT TRANSFER AGREEMENT FORM

Author’sName Signature Date

Title of the Manuscript:


MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

Documents