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Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Departamento de Saúde Coletiva
Mestrado em Saúde Pública
PADRÃO DE RESISPADRÃO DE RESISTÊNCIA TÊNCIA
ANTIMICROBIANA DE CASOS DE INFECÇÕES ANTIMICROBIANA DE CASOS DE
INFECÇÕES
NOSOCOMIAIS NO RECIFE, PERNAMBUCO, NOSOCOMIAIS NO RECIFE,
PERNAMBUCO,
BRASIL, 2002BRASIL, 2002--20032003
Recife, 2004
MARINALDA ANSELMO VILELA
-
MARINALDA ANSELMO VILELA
PPAADDRRÃÃOO DDEE RREESSIISSTTÊÊNNCCIIAA
AANNTTIIMMIICCRROOBBIIAANNAA DDEE
CCAASSOOSS DDEE IINNFFEECCÇÇÕÕEESS NNOOSSOOCCOOMMIIAAIISS NNOO
RREECCIIFFEE,,
PPEERRNNAAMMBBUUCCOO,, BBRRAASSIILL,, 22000022--22000033
Orientador: Dra.Nilma Cintra Leal
Co-orientador: Msc. Carlos Luna Feitosa
RECIFE
2004
Dissertação apresentada ao Departamento de
Saúde Coletiva – NESC do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães – CPqAM da Fundação
Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/MS para a obtenção
do título de Mestre em Saúde Pública, área de
concentração em Controle de Endemias e
Métodos de Diagnósticos
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DEDICATÓRIA
““AA DDeeuuss qquuee mmee ddeeuu ffoorrççaa ee
ddeetteerrmmiinnaaççããoo
nnaa rreeaalliizzaaççããoo ddeessttee ttrraabbaallhhoo,,
aaooss mmeeuuss ppaaiiss,, aaooss ffaammiilliiaarreess
ee aammiiggooss..””
DDeeddiiccoo
-
““CCoonnssiiddeerreemm aa ddiiffeerreennççaa ddee ttaammaannhhoo
eennttrree aallgguummaass ddaass mmeennoorreess ee ddaass
mmaaiioorreess
ccrriiaattuurraass eexxiisstteenntteess nnaa TTeerrrraa.. UUmmaa
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bbaalleeiiaa.. ...... SSããoo ttããoo ggrraannddeess aa
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mmiiccrroooorrggaanniissmmooss,, ccoommppaarraaddooss aaooss
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aa ssuuppeerrffíícciiee ddaa TTeerrrraa llooggoo ddeeppooiiss
qquuee nnóóss ee oo
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ddeeiixxaarrmmooss aa cceennaa ppaarraa sseemmpprree.. OOss
mmiiccrróóbbiiooss,, ee
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mmuunnddoo..””
BBeerrnnaarrdd DDiixxoonn,, 11999944..
-
AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOOSS
Aos meus pais que sempre me apoiaram e me passaram o prazer
pelos estudos. A Ronaldo Honório de Albuquerque, meu marido, que me
deu todo apoio e compreensão. Aos meus filhos Felipe e Carolina,
que souberam entender e aceitar a minha ausência. À Dra. Nilma
Cintra Leal, pelas orientações na elaboração desse trabalho. A Dra.
Alzira de Almeida, pela inestimável colaboração na redação desta
dissertação. Ao professor Carlos Cabral pelas orientações,
sugestões e apoio. Ao mestre Carlos Luna Feitosa pela paciência e
orientações estatísticas A Dra. Sandra Maria Lavareda de Souza pelo
incentivo nas horas difíceis. A Dra. Maria do Socorro Cavalcante
diretora do Instituto de Ciências Biológicas da UPE pela minha
liberação para realização do mestrado e pelas sugestões valiosas. A
Wagner Luis Mendes Oliveira, Vanessa Santos Lins e Bruno Ricardo
Arantes, estagiários do laboratório de Microbiologia do HUOC, que
não mediram esforços para me ajudar. Ao Laboratório de
Microbiologia do HUOC que deu condições para a realização desta
pesquisa. Ao Instituto de Ciências Biológicas da UPE, pela minha
liberação para realização do Mestrado em Saúde Pública. Aos amigos
do departamento de Microbiologia do CPqAM, Betânia, Soraya, Cariri
e Wagner, que colaboraram na formatação desta dissertação. Ao Sr.
Manoel Gomes de Andrade, Jefth de Melo Araújo e Luciano José da
Silva, funcionários do laboratório de Microbiologia do HUOC, pelo
suporte na preparação dos meios de cultura. Aos amigos de Mestrado,
pela disposição com que ajudaram na construção do objeto de estudo.
À Yara Nakasawa técnica do Laboratório de Microbiologia do Aggeu
Magalhães que sempre me recebeu com boa vontade mesmo estando
atarefada. Ao professor Djalma Agripino pela paciência e capacidade
de transmitir seus conhecimentos.
-
SUMÁRIO
RESUMO....................................................................................................................
i
ABSTRACT................................................................................................................
ii
LISTA DE
ABREVIATURAS...................................................................................
iii
LISTA DE
TABELAS................................................................................................
iv
1.
INTRODUÇÃO.......................................................................................................
1
1.1.História...........................................................................................................
1
1.2. Riscos relacionados à infecção
hospitalar.....................................................
1
1.3. Resistência antimicrobiana
...........................................................................
2
1.4. Mecanismos de
resistência............................................................................
5
1.5. Medidas de
controle......................................................................................
9
2.
JUSTIFICATIVA....................................................................................................
12
3. PERGUNTA
CONDUTORA..................................................................................
13
4.
OBJETIVOS...........................................................................................................
14
4.1.
Geral..............................................................................................................
14
4.2.
Específicos....................................................................................................
14
5. PROCEDIMENTOS
METODOLÓGICOS............................................................
15
5.1. Critérios de inclusão para caracterização de infecção
hospitalar.................. 15
5.2. Critérios de exclusão para caracterização de infecção
hospitalar................. 15
5.3. Área de
Estudo..............................................................................................
15
5.4. População de
estudo......................................................................................
16
5.5. Período de
estudos.........................................................................................
16
5.6. Desenho de
estudo.........................................................................................
16
5.7. Elenco de
variáveis........................................................................................
16
5.8. Origem das
informações...............................................................................
17
5.9. Isolamento, identificação e manutenção das
cepas....................................... 18
5.10. Determinação do perfil de resistência aos antimicrobianos
....................... 18
5.11. Análise
estatística........................................................................................
19
5.11.1. Indicadores que foram
analisados.....................................................
20
-
6. CONSIDERAÇÕES
ÉTICAS................................................................................
21
7. RESULTADOS
.....................................................................................................
22
7.1. Distribuição dos isolados por pavilhão e fontes das
amostras ..................... 22
7.2. Resistência nos principais
isolados...............................................................
30
7.2.1. Pseudomonas aeruginosa
..................................................................
30
7.2.2. Klebsiella
spp.................................................................................….
30
7.2.3. Staphylococcus aureus…………………………………………........ 31
7.2.4. Staphylococcus coagulase negativo……………………………........
31
8.
DISCUSSÃO..........................................................................................................
34
9.
CONCLUSÃO.........................................................................................................
41
10. MEDIDAS SUGERIDAS
....................................................................................
42
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
.................................................................
43
12. ANEXO I (questionário)
......................................................................................
52
13. ANEXO II (Comitê de Ética)
...............................................................................
54
14.
ARTIGO................................................................................................................
57
-
i
RREESSUUMMOO
O objetivo deste estudo foi determinar o perfil de resistência
aos antimicrobianos pelos microorganismos associados com infecção,
em um grande hospital universitário com pavilhões para tratamento
de várias especialidades médicas. Foram analisadas 774
microorganismos isolados no período de julho de 2002 a junho de
2003 que atenderam as características de agentes de infecção
nosocomial. Os isolados foram identificados pelos métodos
bacteriológicos clássicos e os de difícil identificação foram
confirmados pelo processo automatizado no Mini-Api
(BioMerieux-França). O perfil de resistência aos antimicrobianos
foi determinado pelo método de difusão em disco segundo o National
Committee for Clinical Laboratory Standards. A análise das
variáveis foi realizada por cepas isoladas. A digitação e validação
dos dados foram realizadas utilizando os softwares EpiInfo versão
6,04 e SPSS versão 8.0. Os isolados mais freqüentes foram
Pseudomonas aeruginosa (19,8%), Klebsiella spp (18,4%),
Staphylococcus aureus (17,1%) e 11,9% Staphylococcus coagulase
negativa (SCN). O hemocultivo foi a fonte do maior percentual de
isolados (35,5%) seguido pela urocultura com 19,6% dos isolados.
Vários isolados apresentaram alto nível de resistência aos
antimicrobianos. A P. aeruginosa apresentou alto nível de
resistência às cefalosporinas, as de terceira geração com 86,8% e
quarta geração (cefepime) a resistência foi 65,3%. Vários isolados
de P. aeruginosa (45,7%) apresentaram resistência a quatro grupos
de antimicrobianos, sendo considerada MDR. Vale ressaltar que 24
isolados (15,7%) apresentaram resistência de alto nível a seis
grupos de antimicrobianos. A Klebsiella spp, o segundo isolado mais
freqüente, apresentou resistência às cefalosporinas, em percentual
decrescente da 1ª a última geração variando de 73,4 % (1ª geração)
a 42,9 % (4ª geração). A maior resistência apresentada pelo S.
aureus e Staphylococcus coagulase negativa variou entre 10,1%
(moxifloxacina) a 68,2% (penicilina G). Não foi detectada
resistência à teicoplamina e vancomicina pelo S. aureus e SCN. Dos
que apresentaram resistência à oxacilina (40,2%), foram também
resistentes à eritromicina (100%), clindamicina (96,2%),
gentamicina (83%), sulfametoxazol/trimetoprim (73,6%),
ciprofloxacina (73,6%), e cloranfenicol com 73,6% de resistência,
sendo considerada como MDR. Vale ressaltar que não foi detectada
resistência à vancomicina e teicoplanina pelo Enterococcus
faecalis, no período do estudo. Constatada a resistência aos
antimicrobianos no hospital e sabendo-se que há relação entre
resistência e uso de antimicrobianos recomenda-se a adoção de um
programa de monitoramento da resistência antimicrobiana. Palavras
Chave: Resistência antimicrobiana, Infecção hospitalar,
Multi-resistência bacteriana
-
ii
AABBSSTTRRAACCTT The aim of this study was to determine the
frequency and the profile of resistance to antimicrobial agents in
the microorganisms associated with infection, in a great university
hospital with pavillions for treatment of several kind of diseases.
An amount of 774 microorganisms were isolated in the period from
July - 2002 to June – 2003, all having met the characteristics of
nosocomial infection. The antibiotic susceptibility patterns of 774
isolates were retrospectively analyzed by disk diffusion according
to the National Committee for Clinical Laboratory Standards
guidelines. Inoculated plates were incubated aerobically at 35 C
and estimated after 18 h. The data of the patients and the bacteria
were analyzed using the EpiInfo software. The most frequent
isolates were P.aeruginosa (19,8%), Klebsiella spp (18,4%),
Staphylococcus aureus (17,1%) and 11,9% coagulase-negative
Staphylococcus (CNS). The bloodstream was the source of the
greatest percentage of isolates (35,5%), followed by the urine
cultures with 19,6% of the isolates ones. The oncology pavillion
(CEON) presented the greatest number of isolates (25,0%), followed
for the one of infectious and parasitic illnesses- DIP (16,9%).
Several isolates presented high level of resistance to
antimicrobial agents. The P.aeruginosa showed resistance to the
cefalosporins third generation, with percentage of 86,8%, Several
isolates showed resistance to four groups of antimicrobial, with a
percentage of 45,7%, being classified as MDR. It must be emphasized
that 24 isolates (15,7%) showed high level rates of resistance to
six groups of the antimicrobial agents tested. The Klebsiella spp,
the most frequent isolated one, showed resistance to all the
cephalosporins, in decreasing percentage from the first geration,
varying from 73,4% first generation cephalosporins, to 42,9% four
generation cephalosporins. The biggest resistance presented for the
S. aureus and coagulase-negative Staphylococcus varied between
10,1% (moxifloxacin) and 68.2% (penicillin G). The antimicrobial
susceptibility results for staphylococci showed very high rates of
oxacillin (40,2%) resistance among staphylococci with
cross-resistance to most antimicrobial agents. MRSA had been also
resistance to the erithromycin (100%), clindamycin (96,2%),
gentamicin (83%), sulfametoxazol/trimetoprim (73,6%), ciprofloxacin
(73,6%), and chloranphenicol with 73,6% of resistance, being
considered as MDR. It was not detected resistance to the vancomycin
and teicoplanin for S. aureus , CNS or Enterococcus faecalis. As
there has been evidence of resistance to antimicrobial agents in
the hospital and knowing itself that there is a relation between
resistance and the use of antimicrobial, the introduction of a
monitoring program is recommended. Key Words: Antimicrobial
resistance, Hospital infection, Multi-resistance bacterial
-
iii
LLIISSTTAA DDEE AABBRREEVVIIAATTUURRAASS AM-Amaury de Medeiros
(pavilhão)
BGNNF - Bastonete Gram negativo não fermentador
CCH - Carlos Chagas (pavilhão)
CEON - Centro de Oncologia (pavilhão)
CIM - concentração inibitória mínima
DIP - Doenças parasitárias e infecciosas (pavilhào)
ENagib - Emergência Nagib (pavilhão)
ESBL - Beta-lactamases de espectro estendido
HUOC - Hospital Universitário Oswaldo Cruz
IH - Infecção hospitalar
JC - Joaquim Cavalcante (pavilhão)
JM - Julio de Melo (pavilhão)
JR - José Ribamar (pavilhão)
MDR - Multi-drogas-resistentes
MRSA - Staphylococcus aureus resistente a meticilina
MSSA - Staphylococcus sensível a meticilina
PBP – Proteínas ligadoras de penicilina
UTI-C - Unidade de terapia intensiva de cardiologia
(pavilhão)
UTI - Unidade de terapia intensiva geral (pavilhão)
VRE – Enterococcus faecalis resistente a vancomicina
-
iv
LLIISSTTAA DDEE TTAABBEELLAASS Tabela 1 Agentes antibacterianos
agrupados com base na estrutura química e
sítio de ação nas bactérias e mecanismos de resistência
apresentados
pelas bactérias
06
Tabela 2 Variáveis relativas aos pacientes 17
Tabela 3 Variáveis referentes às bactérias 17
Tabela 4 Distribuição dos isolados de casos de infecção
hospitalar no HUOC:
julho de 2002 a junho de 2003
23
Tabela 5 Distribuição dos isolados por pavilhão no HUOC: julho
de 2002 a
junho de 2003
24
Tabela 6
Distribuição dos isolados pela origem das amostras analisadas
no
HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
24
Tabela 7 Distribuição dos principais isolados pelas fontes da
cultura no
HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
25
Tabela 8 Distribuição dos principais isolados, entre os
pavilhões de origem no
HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
26
Tabela 9 Resistência aos antimicrobianos apresentada pelos
isolados mais
freqüentes no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
27
Tabela 10 Distribuição da resistência apresentada pela P.
aeruginosa aos
antimicrobianos por períodos, durante um ano: julho/2002 a
junho/2003
28
Tabela 11 Distribuição da resistência apresentada pela
Klebsiella spp aos
antimicrobianos por períodos, durante um ano: julho/2002 a
junho/2003
29
Tabela 12 Distribuição da resistência apresentada pela S. aureus
aos
antimicrobianos por períodos, durante um ano: julho/2002 a
junho/2003
29
Tabela 13 Distribuição de P. aeruginosa MDR por pavilhões, no
HUOC: julho
de 2002 a junho de 2003
31
-
v
Tabela 14 Percentual de resistência cruzada em isolados de P.
aeruginosa, no
HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
32
Tabela 15 Comparação do percentual de Klebsiella spp resistentes
a
ceftazidima (cefalosporinas de terceira geração) e sua
resistência a
outras drogas, no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
33
Tabela 16 Distribuição de MRSA por pavilhões, no HUOC: julho de
2002 a
junho de 2003
33
Tabela 17 Distribuição de MRSA e MSSA (percentual) em relação à
resistência
a outras drogas, no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
33
-
1
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
11.. IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
11..11.. HHIISSTTÓÓRRIIAA
No período pré-antibiótico os principais microrganismos
causadores de infecção
hospitalar eram os cocos Gram positivos, e a mortalidade de
pacientes com bacteremia
por Staphylococcus aureus, era em torno de 80,0% dos infectados.
A introdução da
penicilina no início da década de 1940 mudou o prognóstico
destes pacientes,
entretanto, já em 1942 foram identificados estafilococos
resistentes à esta droga. Logo
depois do advento da penicilina que atua sobre os microrganismos
Gram positivos, os
bacilos aeróbicos Gram negativos, passaram a predominar como
patógenos
nosocomiais. Estes fatos determinaram o início da era dos
antimicrobianos e também o
início do problema da resistência (SWARTZ, 1994; LOWY,
2003).
A introdução de novos agentes antimicrobianos tem sido seguida
por eficientes
mecanismos bacterianos capazes de neutralizá-los. Na década de
1980 os principais
microrganismos causadores de infecção hospitalar eram S. aureus,
Staphylococcus
coagulase negativo, que a partir de agora será referido neste
trabalho como SCN,
Enterococcus faecalis, bacilos aeróbicos Gram negativo e Candida
spp (LOWY, 2003).
Nas últimas décadas o rápido aumento da resistência aos
antimicrobianos,
apresentada pelos microrganismos, bem como a evolução de novos
patógenos, acarretou
mundialmente um acréscimo nos custos hospitalares determinado
pelo aumento da
morbidade e mortalidade (DZIDIC; BEDEKOVIC, 2003).
11..22.. RRIISSCCOOSS RREELLAACCIIOONNAADDOOSS ÀÀ
IINNFFEECCÇÇÃÃOO HHOOSSPPIITTAALLAARR
Junto com os avanços tecnológicos que melhoraram as condições de
tratamento
dos pacientes internados, vieram os equipamentos de assistência
às condutas médicas.
Procedimentos invasivos como entubação, ventilação mecânica e
cirurgias, além da
hospitalização prolongada, podem predispor ao risco de infecção
hospitalar, colocando
os microrganismos hospitalares em contato direto com uma porta
de entrada, no
organismo do paciente (SWARTZ, 1994; BRADFORD, 2001).
Outro procedimento que merece destaque como fator de risco para
o
desenvolvimento de infecções, implicado no aumento da freqüência
de bacteremias é a
implantação do cateter vascular indicado para a maioria dos
pacientes hospitalizados,
amplamente aceito e difundido no mundo todo. Durante a
implantação do catéter pode
-
2
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
ocorrer invasão do epitélio da mucosa pelas bactérias,
provocando o desenvolvimento
de reação inflamatória com produção de toxinas bacterianas que
vão favorecer a fixação
das bactérias podendo resultar em infecção crônica, necrose
tissular, bacteremia e
paralelamente, levar à resistência aos antimicrobianos (FERRETTI
et al., 2002).
Os microrganismos migram entre a superfície do cateter e do vaso
sanguíneo
levando à colonização que pode provocar a infecção do sangue
(bacteremia). Os
microrganismos mais freqüentes nessas infecções são S. aureus,
SCN, bactérias Gram
negativas e fungos (FERRETTI et al., 2002). O acesso dos
microrganismos ao espaço
extra-luminal ou intra-luminal pode se fazer por vários
mecanismos: (a) os organismos
da pele invadem o espaço intra e extra luminal do catéter; (b)
os microrganismos
contaminantes do lúmem do catéter são inseridos pelo guia; (c)
os organismos são
levados hematologicamente.
A baixa imunidade é outro componente de risco, que predispõe o
paciente a
infecções; ocorre pelo uso de imunossupressores em pacientes
transplantados ou de
quimioterápicos em neoplásicos e também em pacientes idosos e
recém nascidos. O
aumento da longevidade da população se reflete no aumento da
idade dos pacientes
hospitalizados, constituindo um fator adicional de risco devido
às mudanças fisiológicas
próprias da idade. Cerca de 54% das infecções hospitalares (IH)
ocorrem em pacientes
com mais de 65 anos de idade (SWARTZ, 1994). O risco se mostrou
aumentado para os
recém nascidos devido à prematuridade e asfixia, em uma
maternidade na cidade do Rio
de Janeiro (LOUREIRO et al., 2002).
11..33.. RREESSIISSTTÊÊNNCCIIAA AANNTTIIMMIICCRROOBBIIAANNAA
A resistência aos antimicrobianos está aumentando em todo o
mundo, devido a
facilidade de disseminação de patógenos resistentes (TENOVER,
2001). A resistência
apresentada pelas bactérias no ambiente hospitalar é questão
bastante grave devido aos
múltiplos fatores desencadeantes dessa resistência, um deles
pode ser a pressão seletiva
sobre as bactérias, favorecendo a multiplicação dos mutantes
resistentes presentes em
toda população bacteriana, e que são mais freqüentes no ambiente
nosocomial, levando
ao aumento da morbidade e mortalidade, por limitar a opção de
antimicrobianos para o
tratamento (SADER et al., 1998; 1999; 2001; DZIDIC; BEDEKOVIC,
2003).
O aumento da resistência à meticilina está sendo observado
mundialmente
(LOWY, 2003). Segundo Chambers (1997) todas as cepas de S.
aureus resistente à
meticilina (MRSA) são descendentes de poucas cepas ancestrais
que adquiriram o gene
-
3
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
mecA. Existem clones de MRSA disseminados em grandes dimensões
geográficas
como o clone Ibérico presente na Espanha, Portugal, Escócia,
Itália, Bélgica e
Alemanha, e o clone Brasileiro que se encontra disseminado pelos
países da América do
Sul como Argentina, Paraguai, Chile e Brasil (TEIXEIRA et al.,
1995; OLIVEIRA et
al., 2002). Os mecanismos de disseminação dos clones em grandes
extensões
geográficas são pouco compreendidos.
Os microrganismos mais encontrados em infecções hospitalares,
segundo dados
obtidos pelo sistema de vigilância da resistência aos
antimicrobianos (SENTRY), na
América Latina e nos países desenvolvidos, são o S. aureus e SCN
resistentes à
meticilina, E. faecalis resistentes a vancomicina,
Enterobacteriaceae resistente à
cefalosporinas, produtoras de β-lactamases de amplo espectro
(ESBL), Pseudomonas
aeruginosa multi-drogas resistentes (MDR) (MENDES et al., 2000;
SADER et al., 2001;
JONES; PFALLER, 1998; LOUREIRO et al., 2001). A incidência de
cada patógeno e os
mecanismos genéticos de resistência variam a cada continente,
país e região do país
sendo influenciados por vários fatores (JONES; MASTERTON,
2001).
Associado aos mecanismos genéticos de transferência da
resistência entre as
bactérias (FLUIT et al., 2001a), o uso empírico de
antimicrobianos e sub-doses na
terapia, o emprego de antimicrobianos como fatores de
crescimento na alimentação
animal e o deslocamento mais fácil das pessoas em viagens também
estão implicados no
aumento da resistência bacteriana e dispersão dos clones
resistentes (LOWY, 2003).
Jumbe e colaboradores (2003), demonstraram que a resistência
pode se
desenvolver em 24 horas. Ele inoculou P. aeruginosa sensível à
fluorquinolona em
animais de laboratório, usando doses inferiores ao CIM, e
observou que ao recuperar
estas bactérias inoculadas, 24 horas depois, muitas já
apresentavam resistência à
fluorquinolona. Isso pode explicar a rápida emergência de
mutantes multi-drogas
resistentes durante a terapêutica, mostrando que a amplificação
da resistência é
dependente da dosagem do antimicrobiano (JUMBE et al.,
2003).
Os humanos são reservatórios naturais de S. aureus, que é
encontrado na maioria
das vezes na pele e nariz dos indivíduos, mas podem invadir e
causar infecções da pele,
pneumonias e bacteremias, sendo que a colonização assintomática
é mais comum que a
infecção (CHAMBERS, 2001; CESPEDES et al., 2002; CDC,
Antimicrobial resistance-
MRSA/Methicillin Resistant Staphylococcus aureus; disponível
em
-
4
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
encontraram percentual de 47% de portadores nasais de S. aureus
entre os recém
nascidos em uma maternidade na cidade do Rio de Janeiro,
Brasil.
Alguns microrganismos, principalmente os SCN e S. aureus,
produzem um
biofilme, material rico em exopolissacarídeos que forma uma
malha que protege os
microrganismos da ação dos antibióticos, dos anticorpos e da
fagocitose. Essa malha, ou
biofilme, adere ao cateter dificultando a erradicação do
microrganismo. Alta
percentagem dos S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) produz
biofilme,
constituindo um fator agravante para o tratamento devido à
dificuldade terapêutica
quando a resistência à meticilina e produção de adesina estão
associados (FERRETTI et
al., 2002).
S. aureus tem a tendência de adquirir determinantes de
resistência adicionais,
resultando em isolados de MRSA resistentes à múltiplos
antimicrobianos, não
relacionados, reduzindo o número de antimicrobianos eficazes
(LOWY, 2003). Os
isolados de S. aureus resistentes à meticilina/oxacilina são por
definição resistentes à
todos os â-lactâmicos e carbapenens (CDC, laboratory detection
of oxacillin/methicillin-
resistant Staphylococcus aureus, disponível em
-
5
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Technique des Infections Nosocomiales (CCLIN, 1996). A
incidência de internados em
UTI colonizados por P. aeruginosa pode atingir 60% a 70%
(STRUELENS, 1998).
O padrão de resistência da P. aeruginosa é variável, dependendo
do hospital,
cidade ou país. No Rio de Janeiro, em uma maternidade pública,
Loureiro e
colaboradores (2002), detectaram resistência a várias drogas em
todos os isolados de P.
aeruginosa de infecção hospitalar. Um dos maiores problemas de
resistência encontrado
por Sader e colaboradores (2001) no Rio de Janeiro e
Florianópolis computados pelo
Programa de Vigilância Antimicrobiana SENTRY, foi a reduzida
sensibilidade da P.
aeruginosa ao imipenem. Na Inglaterra, em um estudo de
vigilância realizado em 1999 o
padrão de resistência da P. aeruginosa foi considerado baixo
(12%) para todos os
antimicrobianos testados (HENWOOD et al., 2001). Na Alemanha,
segundo um estudo
de vigilância realizado entre 1996-1998, a resistência da P.
aeruginosa além de alta foi
múltipla, pois apresentou sensibilidade “in vitro” somente à
polimixina B (PANZIG et
al., 1999). Na Espanha, para alguns antimicrobianos a
resistência foi intermediária, mas
para a maioria foi também considerada baixa, em torno de 17%,
com exceção do
aztreonam (23%), ciprofloxacina (23%) e gentamicina (31%) (BOUZA
et al., 1999). A
análise de 1.854 isolados de P. aeruginosa da América Latina,
sendo 895 isolados
(48,3%) do Brasil, no período de 1997 a 2001 revelaram
resistência crescente ao longo
dos anos (ANDRADE et al., 2003).
11..44.. MMEECCAANNIISSMMOOSS DDEE RREESSIISSTTÊÊNNCCIIAA
A resistência aos antimicrobianos pode se desenvolver por vários
mecanismos:
(1) a presença de uma enzima que inativa o agente
antimicrobiano; (2) a síntese de uma
enzima alternativa que não é inibida pelo agente antimicrobiano;
(3) uma mutação no
alvo do agente antimicrobiano, que reduz a afinidade pelo
antimicrobiano; (4)
modificação pós-transcripcional ou pós-traducional do alvo do
agente antimicrobiano;
(5) redução da permeabilidade ao agente antimicrobiano; (6)
efluxo ativo do
antimicrobiano. Além desses, outros mecanismos ainda
desconhecidos podem contribuir
para resistência (FLUIT et al., 2001a).
Os principais grupos de antibióticos, seus mecanismos de ação e
resistência
estão sintetizados na Tabela 1.
-
6
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 1 Agentes antibacterianos agrupados com base na estrutura
química e sítio de ação nas bactérias e mecanismos de resistência
apresentados pelas bactérias.
Mecanismos de ação Estrutura química Tipos de antibióticos
Exemplos Mecanismos de Resistência Inibidores da síntese da Parede
celular
Beta-lactâmicos Ligam-se a enzimas (PBPs) e impedem a ação
dessas enzimas nas etapas finais da construção da parede
celular
Penicilina e derivados Penicilina associados à inibidores de
beta-lactamases Oxacilina/meticilina
Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, piperacilina;
Carbenicilina; Ticarcilina Amoxicilina/ácido clavulânico;
Ampicilina/sulbactam; piperacilina/tazobactan
Oxacilina/meticilina
1. Alteração no sítio alvo Os estafilococos meticilina
resistentes sintetizam uma PBP adicional com afinidade muito baixa
aos beta-lactâmicos mas com capacidade para continuar a síntese da
parede. 2. Alteração no acesso ao sítio alvo Este mecanismo é
encontrado nas bactérias Gram negativas, onde os beta-lactamicos
acessam o alvo
Cefalosporinas (1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração)
Cefalotina; Cefoxitina; Ceftazidima; Cefepime
por difusão através de canais de porinas na membrana
externa.
Carbapenens Imipenem; Meropenem; Ertapenem
Mutações nos genes de porinas resultam em diminuição da
Monobactâmicos Aztreonam permeabilidade da membrana externa
Glicopeptídeos Interferem com a síntese da parede celular ao se
ligarem ao terminal D-ala-D nas cadeias terminais
pentapeptídicas
Teicoplamina ; Vancomicina
3. Produção de betalactamases enzimas que catalizam a hidrólise
do anel betalactâmico. Gram positivos liberam betalactamases no
ambiente extracelular.
Em Gram negativos, as Betalactamase permanecem no periplasma
Continua
-
7
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
CCoonnttiinnuuaaççããoo
Mecanismos de ação Estrutura química Tipos de antibióticos
Exemplos Mecanismos de Resistência Inibidores da síntese protéica
Aminoglicosídios
Interferem com a ligação do formilmetionil-tRNA aos
ribossomos
Estreptomicina; Amicacina; Gentamicina; Neomicina; Netilmicina;
Tobramicina
1.Produção de enzimas modificadoras dos
aminoglicosídios constituem o mecanismo
mais importante da resistência adquirida.
(Plasmideos)
2.Alteração no sítio-alvo ribossômico; substituição de um
aminoácido na proteíma P10 da subunidade 30S impede a ligação da
estreptomicina. Bacilos Gram negativos podem apresentar alteração
na permeabilidade da parede ou no transporte dependente de energia
através da membrana citoplasmática.
Macrolídios
Ligam-se aos ribossomas impedindo a liberação do RNA após a
formação da ligação peptídica
Azitromicina; Eritromicina Espiramicina
A resistência ocorre em função de uma alteração no rRNA 23S pela
metilação de dois nucleotídeos adenina..
Lincosaminas Clindamicina A enzima metilase é induzida e mediada
por plasmídeos
Cloranfenicol Bloqueia a ação da peptidil-transferase impedindo
a síntese de ligações peptídicas
Cloranfenicol O mecanismo mais comum da resistência envolve a
inativação da droga catalizada pelas acetiltransferases do
cloranfenicol. Catalisa a adição de grupamento de acetila à
molecula do cloranfenicol que não se liga ao alvo no ribossoma. São
enzimas intracelulares, mediadas por plasmídeos, capazes de
inativar todo o cloranfenicol no ambiente próximo a célula.
Tetraciclinas Inibem a síntese proteica ao impedir a penetração
do RNA aminoacil de transferência nos sítios aceptores nos
ribossomas.
Tetraciclinas;Vibramicina Indução da síntese de novas proteínas
da membrana citoplasmática são sintetizadas na presença de
tetraciclina. A tetraciclina é positivamente eliminada das células
resistentes (mecanismo de efluxo)
CCoonnttiinnuuaa
-
8
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Continuação
Mecanismos de ação Estrutura química Tipos de antibióticos
Exemplos Mecanismos de Resistência Inibidores da síntese de ácidos
nucléicos
Sulfonamidas Inibidores da síntese dos precursores do DNA
Análogas do ácido para-aminobenzoico; Interferem na síntese de
purinas e pirimidinas
Sintéticos Inibidores da síntese dos precursores
Sulfonamidas; Trimetoprim
Genes plasmidiais codificam uma diidropteroato sintetase
alterada que apresenta afinidade reduzida para a sulfonamida mas é
essencialmente inalterada em sua afinidade para o PABA. Uma célula
resistente possui duas enzimas distintas, uma sensível cromossomal
e uma resistente plasmidial. A resistência ao trimetoprim é mediada
por diidrofolato redutase com afinidade alterada.
Quinolonas Inibidoras da replicação do DNA; Inibem a atividade
da DNA girase e impedem o super-enovelamento do cromossoma
Sintéticos Inibidores da replicação do DNA
Ciprofloxacina; Perfloxacina; Norfloxacina; Levofloxacina
Resistência é cromossomal e se apresenta sob duas formas:
Alterações na subunidade da estrutura da DNA-girase, com menor
afinidade pela droga Alteração na permeabilidade, resultando em
menor absorção, podendo levar resistência a outros antimicrobianos
não relacionados
Rifampicina
Inibidor da RNA polimerase; bloqueia a síntese do mRNA
Inibidora da RNA polimerase Rifampicina Mutações cromossômicas
que alteram a RNA polimerase alvo, que apresenta m enor afinidade
pela rifampicina
Função da membrana celular Colimicinas
Agem como detergente e rompem a estrutura fosfolipídica da
membrana celular
Polimixicina B Alterações mediadas por genes cromossomais na
estrutura da membrana e na absorção do antibiótico.
Ref. Mimscolaboradores (1995)
-
9
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Algumas espécies são naturalmente resistentes a alguns grupos de
antimicrobianos,
seja por não possuírem o alvo susceptível, ou serem impermeáveis
ao agente
antimicrobiano. A resistência pode surgir de uma única mutação
cromossômica na célula
bacteriana, resultando na síntese de uma proteína alterada. Na
presença dos antimicrobianos
os mutantes espontâneos levam vantagem seletiva, porque
sobrevivem e superam em
número a população susceptível (DZIDIC; BEDEKOVIC, 2003).
Os genes que codificam proteínas envolvidas nos mecanismos de
resistência podem
estar localizados no cromossomo ou em elementos
extracromossômicos como os
plasmídeos e os transposons que se movimentam com facilidade de
uma cepa para outra, de
uma espécie a outra ou mesmo de um gênero a outro. Os plasmídeos
podem ser portadores
de genes de resistência para até seis drogas diferentes.
Geralmente os genes de resistência
são transferidos por conjugação (DZIDIC; BEDEKOVIC, 2003).
O aumento de resistência de vários patógenos a uma variedade de
antimicrobianos
tem demandado o desenvolvimento de novos e mais potentes agentes
antimicrobianos
(SADER, et al., 2001). Com o aumento da resistência a vigilância
começou a ser
reconhecida como necessária, unindo esforços locais, nacionais e
internacionais, com
programas multicêntricos de vigilância, monitorando e
acompanhando a evolução da
resistência no tempo, bem como desenvolver medidas preventivas
(JONES; PFALLER,
1998). No Brasil, o Ministério da Saúde através da Secretaria de
Vigilância em Saúde
(SVS) monitora a resistência aos antimicrobianos com o Programa
de Monitoramento da
Resistência Antimicrobiana e principalmente no sul e sudeste os
programas SENTRY e
MYSTIC também registram dados da resistência.
11..55.. MMEEDDIIDDAASS DDEE CCOONNTTRROOLLEE
A resistência antimicrobiana aumentou rapidamente no Brasil e no
mundo durante
os últimos cinco anos, levando à necessidade de programas para
monitorar a resistência e
guiar a terapia antimicrobiana empírica (TOSIN et al., 2003). A
redução de opções para
tratamento das doenças infecciosas não é só um problema
nosocomial, é também um
problema social e de saúde pública. A disseminação da
resistência aos antibióticos não é só
relacionada ao uso humano, mas também na agricultura,
piscicultura e na alimentação
animal (DIZIDC; BEDEKOVIC, 2003).
-
10
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Medidas para prevenir a transferência de genes de resistência,
como o aumento de
medidas de higiene e adoção de programas de prevenção da
infecção, deveriam ser
empregadas não só nos hospitais, mas também na comunidade
(DIZIDC; BEDEKOVIC,
2003).
Programas de prevenção adotados na última década baseados no uso
racional dos
antibióticos tem mostrado que, de alguma forma a sensibilidade à
determinados
antimicrobianos pode ser restaurada (SANDIUMENGE; RELLO, 2003).
Como exemplos
podem ser citados programas que adotaram a redução no uso de
cefalosporinas de terceira
geração, imipenem e vancomicina, associado ao aumento do uso de
penicilinas de largo
espectro combinado com aminoglicosídios e que resultou na
restauração da sensibilidade
bacteriana. Na Finlândia a redução no uso de certos
antibióticos, como os macrolídios, em
infecções adquiridas, na comunidade, restaurou a sensibilidade
do Streptococcus do grupo
A reduzindo a resistência de 16,5% para 8,6% após 4 anos. Por
outro lado, após 20 anos de
retirada da estreptomicina para uso clínico, a sensibilidade em
Enterobacteriaceae não foi
restaurada (DZIDIC; BEDEKOVIC, 2003).
Apesar das evidências, ainda são poucos os estudos sobre os
efeitos que a rotação de
antibióticos no tratamento de infecções hospitalares acarretam
na restauração da
sensibilidade aos antimicrobianos o que não permite uma
generalização dos resultados
(SANDIUMENGE; RELLO, 2003).
A prevenção da emergência de cepas resistentes e sua
disseminação no ambiente
hospitalar, exige várias medidas profiláticas e de controle que
são dependentes do
microrganismo em questão.
A característica do tipo de patógeno e da resistência que ele
apresenta é própria de
cada região e mesmo de cada hospital. Assim o primeiro passo
para a implementação de um
programa de redução de resistência é o conhecimento ou
diagnóstico do problema e para
isto a contribuição do laboratório de bacteriologia é
fundamental. O diagnóstico correto do
patógeno e testes padronizados de susceptibilidade aos
antimicrobianos são indispensáveis.
O mecanismo da resistência tem que ser bem compreendido pois
grupos de
bactérias que se mostram fenotipicamente idênticos, mas diferem
genotipicamente,
respondem diferentemente ao método de intervenção (HACEK et al.,
1999). A
determinação do genótipo da resistência fornece informações
sobre o mecanismo da
-
11
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
resistência e pode ser necessário para conhecer se ela está
relacionada à transmissão de
genes de organismo para organismo, o que exigiria a adoção de
restrição ou controle do uso
de antimicrobianos, ou através da disseminação de uma única cepa
resistente, tornando
necessárias medidas gerais para controle da infecção hospitalar
(TOSIN et al., 2003).
As estratégias a serem adotadas pelos programas para o controle
de resistência
antimicrobiana têm que contemplar a escolha do medicamento
adequado, a dose e o
intervalo da dosagem. Uma prescrição inadequada pode facilitar a
emergência de clones
resistentes. Em concentrações abaixo da concentração inibitória
mínima (CIM), os
antimicrobianos exercem uma pressão seletiva sobre os patógenos
selecionando os mais
resistentes e alterando a flora residente do paciente (TENOVER,
2001; DIZIDC;
BEDEKOVIC, 2003). Outros aspectos importantes são as medidas de
higiene do ambiente,
dos pacientes e da equipe responsável pelo paciente.
A emergência de bactérias multi-resistentes em determinados
ambientes
hospitalares, como enfermarias de imunodeprimidos, pode exigir
que medidas mais
drásticas sejam adotadas como o isolamento do paciente e
profilaxia dos contactantes,
médicos, paramédicos e familiares (DIZIDC; BEDEKOVIC, 2003). O
tratamento dos
portadores nasais deve ser associado à medidas de higiene como
lavagem das mãos,
enfatizar limpeza do ambiente e escolha adequada dos
desinfetantes, pois os
microrganismos também podem desenvolver resistência a eles
(BOYCE, 1989; LOWY,
1998).
-
12
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
22.. JJUUSSTTIIFFIICCAATTIIVVAA
As infecções hospitalares levam a um aumento de morbidade e
mortalidade,
elevando também o custo social e econômico, por aumentar o tempo
de internamento. A
identificação de cepas bacterianas multi-resistentes aos
antimicrobianos, fornecerá
informações necessárias para estabelecimento de um programa de
monitoramento para
controle das infecções hospitalares, tanto no que se refere à
disseminação de cepas de risco
para as infecções, como para o controle no uso de
antimicrobianos.
-
13
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
33.. PPEERRGGUUNNTTAA CCOONNDDUUTTOORRAA
Qual o perfil de resistência aos agentes antimicrobianos
apresentado pelas bactérias
implicadas nos casos de infecção hospitalar no Hospital
Universitário Oswaldo Cruz, que
possa fornecer informações para o estabelecimento de medidas
para o controle das
infecções hospitalares?
-
14
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
44.. OOBBJJEETTIIVVOOSS
44..11.. GGEERRAALL
Identificar o padrão da resistência antimicrobiana apresentada
pelas bactérias
envolvidas nas infecções no Hospital Universitário Oswaldo Cruz
durante o período de
julho de 2002 a junho de 2003.
44..22.. EESSPPEECCÍÍFFIICCOOSS
•• Identificar bactérias presentes em casos de infecção
hospitalar;
• Conhecer a distribuição dos isolados, em relação ao local de
internamento do paciente e
fonte de material para cultura;
• Identificar a resistência das cepas bacterianas aos
antimicrobianos;
• Obter dados para subsidiar à Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) para
o monitoramento das infecções hospitalares.
-
15
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
55.. PPRROOCCEEDDIIMMEENNTTOOSS MMEETTOODDOOLLÓÓGGIICCOOSS
55..11.. CCRRIITTÉÉRRIIOOSS DDEE IINNCCLLUUSSÃÃOO PPAARRAA
CCAARRAACCTTEERRIIZZAAÇÇÃÃOO DDEE IINNFFEECCÇÇÃÃOO
HHOOSSPPIITTAALLAARR
Foram seguidos os critérios para caracterização de infecção
hospitalar estabelecidos
na Portaria nº 2.616 /MS/GM, de 12 de maio de 1998 da Agência
Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) definida da seguinte maneira: “Infecção
hospitalar é aquela adquirida
após a admissão do paciente e que se manifeste durante a
internação ou após a alta, quando
puder ser relacionada com a internação ou procedimentos
hospitalares”.
Segundo a ANVISA o diagnóstico das infecções hospitalares deverá
valorizar
informações oriundas de evidência clínica, derivada da
observação direta do paciente ou da
análise de seu prontuário; resultados de exames de laboratório,
ressaltando-se os exames
microbiológicos e a pesquisa de antígenos; quando, na mesma
topografia (sítio anatômico)
em que foi diagnosticada a infecção hospitalar, for isolado um
microrganismo diferente,
seguido do agravamento das condições clínicas do paciente;
quando se desconhecer o
período de incubação do microrganismo e não houver evidência
clínica e ou dado
laboratorial de infecção no momento da admissão; toda
manifestação clínica de infecção
que se apresente a partir de 72 horas após a admissão; as
infecções manifestadas antes de
72 horas da internação quando associadas a procedimentos
diagnósticos invasivos e ou
terapêuticos realizados durante este período. ANVISA (disponível
em:
http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616, acesso em OUTUBRO
16 de 2002, 13:18).
55..22.. CCRRIITTÉÉRRIIOOSS DDEE EEXXCCLLUUSSÃÃOO PPAARRAA
CCAARRAACCTTEERRIIZZAAÇÇÃÃOO DDEE IINNFFEECCÇÇÃÃOO
HHOOSSPPIITTAALLAARR::
Foram excluídos do trabalho os microrganismos isolados dos casos
que não ficaram
caracterizados como infecção hospitalar, segundo os critérios
adotados pela ANVISA.
55..33.. ÁÁRREEAA DDEE EESSTTUUDDOO
O presente trabalho foi desenvolvido no Hospital Universitário
Oswaldo Cruz
(HUOC). O HUOC é um hospital de ensino, vinculado a Universidade
de Pernambuco,
conveniada com o SUS. Construído num plano horizontal conta com
342 leitos distribuídos
-
16
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
nos seguintes pavilhões ou enfermarias: Amaury de Medeiros (AM):
Cirurgias Geral e
Transplantes; Júlio de Melo (JM): Clínica Geral e Cardiológica;
Carlos Chagas (CCH):
Clínica Pneumológica; Rinaldo de Azevedo (DIP): Doenças
Infecciosas e Parasitárias;
Joaquim Cavalcanti (JC): Pré e Pós-operatório Cardíaco Adulto e
Infantil; Antônio Figueira
(AF): Pré e Pós-operatório Cardíaco Adulto; José Ribamar (JR):
Pré e Pós-operatório
Cardíaco Adulto e Doenças Cardíacas Crônicas; Centro de
Oncologia (CEON): Adulto e
Infantil; Emergência Nagib (E-Nagib): Emergência Cardíaca e
Pulmonar; UTI-G: Unidade
de Terapia Intensiva Geral; UTI-C: Unidade de Terapia Intensiva
Coronariana; Isolamento
Infantil (II): Doenças Infecto-Contagiosas da Infância.
As amostras para as análises foram coletadas dos seguintes
materiais: urina, sangue,
catéter, ferida operatória, abscesso, tracto respiratório,
líquido ascítico, secreção em geral,
escara, dreno, aspirado de bile, aspirado de líquido do
mediastino e hepatoma.
55..44.. PPOOPPUULLAAÇÇÃÃOO DDEE EESSTTUUDDOO
Foi considerado como população de estudo os microrganismos
isolados de culturas
realizadas por solicitação médica, em material clínico de
pacientes internados e
enquadrados na classificação de portador de infecção hospitalar,
segundo os critérios da
ANVISA.
55..55.. PPEERRÍÍOODDOO DDEE EESSTTUUDDOO
Os estudos foram realizados no período entre julho de 2002 e
junho de 2003.
55..66.. DDEESSEENNHHOO DDEE EESSTTUUDDOO
Desenho descritivo do tipo série de casos.
55..77.. EELLEENNCCOO DDEE VVAARRIIÁÁVVEEIISS
As variáveis analisadas, relativas aos pacientes e referentes às
bactérias estão nas
Tabelas 2 e 3.
-
17
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 2. Variáveis relativas aos pacientes.
Nome da variável
Definição Indicador
Pavilhão Local de internamento do paciente
Número de isolados por pavilhão
Fonte da cultura
Local da coleta da amostra para cultura
Número de isolados por fonte
Infecção hospitalar
Tempo decorrido entre o internamento e a cultura
Considerado caso de infecção hospitalar
Tabela 3. Variáveis referentes às bactérias.
Nome da variável
Definição Indicador
Espécie Identificação quanto à espécie
Freqüência de cada espécie
Morfologia Caracterização quanto à morfologia
Freqüência de cocos Gram positivos e bacilos
Gram negativos
Resistência frente aos
antimicrobianos
Reação de sensibilidade ou resistência
Freqüência de resistência
MDR Classificação das bactérias quanto a múltipla
resistência
Freqüência de MDR
55..88.. OORRIIGGEEMM DDAASS IINNFFOORRMMAAÇÇÕÕEESS
As informações referentes às bactérias foram coletadas nos
registros do Laboratório
de Microbiologia Dr. Virgílio de Oliveira (HUOC) e as relativas
aos pacientes no serviço
de informática do HUOC, (para determinar a data de internação),
os outros dados do
paciente pela requisição médica. Para cada microrganismo isolado
foi construído um
formulário, com informação relativa ao microrganismo e ao
paciente (modelo no anexo I).
A coleta de dados seguiu os procedimentos da rotina normal
conforme as regras do
laboratório. Quando a cultura foi positiva, os dados referentes
à bactéria e ao paciente
foram registrados no formulário, e a cepa estocada para estudo
posterior.
-
18
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
55..99.. IISSOOLLAAMMEENNTTOO,, IIDDEENNTTIIFFIICCAAÇÇÃÃOO EE
MMAANNUUTTEENNÇÇÃÃOO DDAASS CCEEPPAASS
As amostras coletadas dos pacientes internados no HUOC foram
semeadas nos
seguintes meios de cultura específicos para isolamento de
microrganismos: Blood Ágar
Base (BAB), Ágar chocolate, Ágar Eosina-azul de Metileno (EMB),
Ágar Hektoen Enteric
(HE), Ágar MacConkey, Ágar Mueller-Hinton, Ágar Thayer Martin e
Brain Heart Infusion
Broth (BHI). Para identificação os microrganismos foram
analisados quanto a morfologia,
pela coloração de Gram e submetidos as provas, de: catalase,
coagulase, Ágar bile-esculina,
Ágar DNAse, Ágar manitol, novobiocina, bacitracina, optoquina e
Camp (para a
identificação dos Gram positivos); glicose, lactose, sacarose,
indol, ácido sulfídrico,
produção de gás, motilidade, lisina, citrato, ornitina, oxidase
e produção de pigmentos (para
Gram negativos) e complementadas pelo processo automatizado no
Mini-Api (BioMerieux-
França). Após identificação as culturas foram preservadas em
meio de conservação (10 g/L
extrato de carne, 5 g/L triptona, 5 g/L cloreto de sódio, 12 g/L
ágar, pH 7,4) e por
congelamento a - 80ºC em glicerol.
55..1100.. DDEETTEERRMMIINNAAÇÇÃÃOO DDOO PPEERRFFIILL DDEE
RREESSIISSTTÊÊNNCCIIAA AAOOSS
AANNTTIIMMIICCRROOBBIIAANNOOSS
O perfil de resistência aos antimicrobianos foi determinado pelo
método de difusão
em disco segundo o National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS, 1997;
2002; 2003), usando os seguintes antimicrobianos, de acordo com
o microrganismo, nas
concentrações descritas: ácido pipemídico (20 µg), ácido
nalidíxico (30 µg), amicacina (30
µg), aztreonan (30 µg), cefalotina (30 µg), cefoxitina (30 µg),
cefotaxima (30 µg), cefepime
(30 µg), clindamicina (2 µg), cloranfenicol (30 µg),
ciprofloxacina (5 µg), eritromicina (15
µg), gentamicina (10 µg), imipenem (10 µg), meropenem (10 µg),
moxifloxacina (5 µg),
norfloxacina (10 µg), nitrofurantoina (300 µg), oxacilina (1
µg), penicilina G (10 U),
piperacilina+tazobactam (100/10 µg), polimixina B (300 UI),
sulfametoxazol/trimetoprim
(75/23 µg), tetraciclina (30 µg), teicoplanina (30 µg),
vancomicina (30 µg) (Oxoid). A
interpretação do halo de sensibilidade/resistência, para cada
antimicrobiano, seguiu as
normas do National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS, 1997; 2002;
2003).
-
19
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Para o controle de qualidade foram utilizadas cepas padrão de
Escherichia coli
(ATCC 25922), P. aeruginosa (ATCC 27853), e S. aureus (ATCC
25923). Pelos resultados
do teste de susceptibilidade as culturas foram classificadas em
duas categorias: sensíveis
(S), todas as culturas que se mostraram sensíveis pelo método de
difusão em disco e
resistentes (R), todos os isolados resistentes e
intermediários.
Para a confirmação da resistência do S. aureus à
oxacilina/meticilina, usou-se uma
suspensão bacteriana com turvação correspondente a 0,5 McFarland
semeada em ágar
Mueller-Hinton, suplementado com 4% de NaCl contendo 6 µg de
oxacilina por mililitro.
A oxacilina foi usada por ser mais resistente à degradação
durante a armazenagem e
também por possibilitar a detecção de hetero-resistência (CDC,
Laboratory detection of
oxacillin/methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
http://www.cdc.gov. Acesso
em 24 out 2003). A presença de crescimento após incubação por
24-48 horas a 35ºC, é
indicativo de resistência. A sensibilidade deste método é de
100% para detecção da
resistência do S. aureus à meticilina e 95% para cepas SCN
(CHAMBERS, 1993).
O critério para considerar P. aeruginosa multi-drogas resistente
(MDR) foi à
existência de resistência a quatro grupos de antimicrobianos:
cefalosporinas,
aminoglicosídios, fluorquinolonas e carbapenens. Foi considerada
como resistência
antimicrobiana de alto nível para P. aeruginosa a resistência ao
mesmo tempo a seis grupos
de antimicrobianos: cefalosporinas, aminoglicosídios,
fluorquinolonas, carbapenens,
sulfa/potencializador e cloranfenicol.
Nesta pesquisa foi considerado MDR em Staphylococcus quando além
de resistente
à oxacilina e eritromicina a cultura foi também resistente, a
três ou mais dos seguintes
antimicrobianos: clindamicina, ciprofloxacina, gentamicina,
sulfametoxazol/trimetoprim e
cloranfenicol segundo estabelecido por Fluit e colaboradores
(2001b) e Bell e
colaboradores (2002).
55..1111.. AANNÁÁLLIISSEE EESSTTAATTÍÍSSTTIICCAA
A análise das variáveis foi realizada por cepa isolada. Foram
preenchidos
formulários, um para cada isolado, onde constavam dados
relativos à bactéria e ao paciente.
A digitação e validação dos dados foram feitas no software
EpiInfo versão 6,04. As tabelas
e análise dos dados foram feitos no software SPSS versão 8.0.
Realizou-se uma análise de
-
20
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
consistência a fim de detectar erros que por ventura ainda
estivessem presentes no banco de
dados.
Para a análise descritiva, aplicou-se o teste do χ2
(qui-quadrado) com correção de
Yates ou Fisher, para detectar possíveis associações entre as
resistências dos
microrganismos mais freqüentes, considerando o nível de
significância de 5%.
55..1111..11 IINNDDIICCAADDOORREESS QQUUEE FFOORRAAMM
AANNAALLIISSAADDOOSS
• Microrganismo isolado: freqüência dos microrganismos
• Pavilhão: freqüência dos isolados no pavilhão
• Origem dos isolados: freqüência de culturas positivas pela
origem dos
isolados
• Resistência da bactéria aos antimicrobianos: freqüência de
resistência por
espécie bacteriana
• Bactérias MDR: freqüência das bactérias multi-drogas
resistentes pela
origem dos isolados e por pavilhão
-
21
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
66.. CCOONNSSIIDDEERRAAÇÇÕÕEESS ÉÉTTIICCAASS
66..11.. O projeto “Infecções hospitalares” foi aprovado pelo
Comitê de Ética em pesquisa do
HUOC em 24/09/2002 (Anexo II).
66..22.. O projeto “Infecções hospitalares” foi aprovado pelo
Comitê de Ética do
CPqAM/FIOCRUZ em 12/11/2002 (Anexo II).
-
22
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
77.. RREESSUULLTTAADDOOSS
77..11.. DDIISSTTRRIIBBUUIIÇÇÃÃOO DDOOSS IISSOOLLAADDOOSS PPOORR
PPAAVVIILLHHÃÃOO EE FFOONNTTEE DDAASS
AAMMOOSSTTRRAASS..
No período de julho de 2002 a junho de 2003, foram obtidos 774
isolados de
microrganismos provenientes de casos de infecção hospitalar no
HUOC (Tabela 4), sendo
40 cepas de fungos, 260 de cocos Gram positivos e 474 de bacilos
Gram negativos e
bastonetes Gram negativos não fermentadores (BGNNF). Outros 50
isolados, considerados
como perdas, não foi incluído neste estudo por não ter sido
possível resgatar os dados
relativos aos pacientes ou pelos casos não se ajustarem aos
critérios de infecção hospitalar.
Dentre os isolados, os mais freqüentes foram P. aeruginosa
(19,8%), Klebsiella spp
(18,4%), S. aureus (17,1%), SCN (11,9%), E. coli (8,3%),
Acinetobacter spp (5,1%) E.
faecalis (3,2%), Pseudomonas não aeruginosa (2,3%), Proteus
mirabilis (1,8%) e
Enterobacter spp (1,4%) (Tabela 4). Entre os Gram negativos e
BGNNF (61,2% do total
dos isolados), os mais freqüentes foram P. aeruginosa,
Klebsiella spp, E. coli,
Acinetobacter spp, Pseudomonas não aeruginosa, Proteus mirabilis
e Enterobacter spp.
Dentre os Gram positivos (33,6% do total de isolados), os mais
freqüentes foram S. aureus,
SCN e E. faecalis (Tabela 4). Os fungos representando 5,2% dos
isolamentos (Tabela 4),
não foram identificados por espécie, porque não era o objetivo
desta pesquisa.
Em relação à distribuição dos isolados por pavilhão a maioria
foi originada do
Centro de Oncologia (CEON): 194, 25%; Doenças Infecciosas e
Parasitárias (DIP): 131,
16,9%; Cirurgia Geral e Transplante (AM): 103, 13,3%; Unidade de
Terapia Intensiva
Geral (UTI-G); 89, 11,5%; e Clínica Geral e Cardiologia (JM):
82, 10,5% (Tabela 5).
Quanto à fonte das amostras analisadas, a hemocultura (sangue)
forneceu o maior
número de isolados 273 (35,3%), seguido da urina 152 (19,6%),
cateter 98 (12,6%),
secreção geral 53 (6,8%); ferida operatória 51 (6,6%) e trato
respiratório 50 (6,5%) (Tabela
6).
As tabelas 7 e 8 mostram a distribuição dos principais isolados
(P. aeruginosa,
Klebsiella spp, S. aureus e SCN pelas fontes das amostras
obtidas para cultura e pelos
pavilhões de internamento dos casos de infecção hospitalar. A
Tabela 9 mostra resistência
destes isolados aos antimicrobianos.
-
23
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 4. Distribuição dos isolados de casos de infecção
hospitalar no HUOC: julho de
2002 a junho de 2003
Microrganismos Número Percentual
S. aureus 132 17,1 Staphylococcus coagulase negativo (SCN) 92
11,9 Enterococcus faecalis 25 3,2 Streptococcus pyogenes 4 0,5
Streptococcus viridans 2 0,2 Streptococcus pneumoniae 2 0,3
Streptococcus agalactiae 1 0,1 Streptococcus bovis 1 0,1
Streptococcus spp 1 0,1
Total de cocos Gram positivos 260 33,6 Pseudomonas aeruginosa
153 19,8 Klebsiella spp 143 18,4 Escherichia coli 64 8,3
Acinetobacter spp 39 5,1 Pseudomonas spp 18 2,3 Proteus mirabilis
14 1,8 Enterobacter spp 11 1,4 Morganella morgannii 9 1,2
Providencia spp 6 0,8 Citrobacter spp 5 0,6 Serratia marcescens 5
0,6 Salmonella Enteritidis 3 0,4 Salmonella spp 1 0,1 Alcaligenes 1
0,1 Stenotrephomonas maltophila 1 0,1 Edwardsiella spp 1 0,1
Total de bacilos Gram negativos e BGNNF 474 61,2 Total de fungos
40 5,2 Total de isolados 774 100,0
BGNNF – bacilos Gram negativos não fermentadores
-
24
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 5. Distribuição dos isolados por pavilhão no HUOC: julho
de 2002 a junho de
2003.
Pavilhões Número Percentual
Centro de Oncologia (CEON) 194 25,0 Doenças Infecciosas e
Parasitárias (DIP) 131 16,9 Cirurgia Geral e Transplantes (AM) 103
13,3 Unidade de Terapia Intensiva Geral (UTI-G) 89 11,5 Clínica
Geral de Cardiologia (JM) 82 10,5 Outros 175 22,6 Total 774
100,0
Tabela 6. Distribuição dos isolados pela origem das amostras
analisadas no HUOC: julho
de 2002 a junho de 2003.
Origem dos isolados Número Percentual
Sangue (hemocultura) 273 35,3 Urina 152 19,6 Cateter 98 12,6
Secreção geral 53 6,8 Ferida operatória. 51 6,6 Origem respiratória
50 6,5 Liquido ascítico 33 4,3 Abscesso 25 3,2 Dreno 11 1,4 Bile 9
1,2 Líquido de mediastino 7 0,9 Escara 6 0,8 Secreção peritoneal 4
0,5 Fragmento de hematoma 1 0,1 Líquido hepático 1 0,1 Total 774
100,0
-
25
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 7. Distribuição dos principais isolados pelas fontes da
cultura no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003.
P.aeruginosa Klebsiella
spp
S. aureus SCN Fontes da cultura
N (%) N (%) N (%) N (%) Sangue (hemocultura) 35 (22,8) 28 (19,5)
46 (34,8) 72 (78,3) Urina 40 (26,1) 44 (30,7) 2 (1,5) - Cateter 21
(13,7) 18 (12,5) 29 (22,0) 13 (14,1) Ferida operatória 10 (6,5) 11
(7,7) 15 (11,4) 2 (2,2) Abscesso 5 (3,3) 4 (2,8) 7 (5,3) - Líquido
ascítico 5 (3,3) 5 (3,5) 5 (3,8) 3 (3,3) Secreção Geral 13 (8,5) 6
(4,2) 16 (12,1) 1 (1,1) Escara 3 (2,0) 1 (0,7) - - Dreno 3 (2,0) 3
(2,1) 1 (0,8) - Bile 1 (0,6) 4 (2,8) - - Líquido do mediastino 4
(2,6) 1 (0,7) - - Trato respiratório 13 (8,5) 15 (10,4) 10 (7,6) 1
(1,1) Outros - 3 (2,1) 1 (0,8) - Total 153 (100,0) 143 (100,0) 132
(100,0) 92 (100,0)
NT – não testado; % percentual de resistência; SCN –
Staphylococcus coagulase negativa
-
26
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 8. Distribuição por pavilhão dos mais freqüentes
microrganismos no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
P. aeruginosa Klebsiella spp
S. aureus SCN E. coli OUTROS TOTAL Pavilhões
n % n % n % n % n % n % n %
Cirurgia geral e transplantes (AM)
22 21,4 28 27,2 9 8,7 - - 15 14,6 29 28,1 103 100
Clínica geral e cardiológica (JM)
9 10,9 16 19,5 14 17,0 - - 11 13,4 32 39,1 82 100
Clínica pneumológica (CCH)
10 23,2 9 20,9 10 23,2 - - 4 9,4 10 23,2 43 100
Doenças infecciosas e parasitárias (DIP)
32 24,4 14 10,7 25 19,1 21 16,0 - - 39 29,8 131 100
Unidade terapia intensiva geral (UTI-G)
23 28,3 15 18,5 14 17,3 - - 6 7,4 23 28,3 81 100
Unidade terapia intensiva coronariana (UTI-C)
6 18,8 5 15,6 6 18,8 7 21,8 - - 8 25,0 32 100
Centro de oncologia (CEON)
37 19,0 29 14,9 30 15,5 33 17,0 - - 65 33,5 194 100
n – número; % percentual de isolados; SCN - Staphylococcus
coagulase negativo
-
27
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 9. Resistência aos antimicrobianos apresentada pelos
isolados mais freqüentes no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003
Grupos de antimicrobianos Antimicrobianos P.aeruginosa %
Klebsiella spp %
S. aureus %
SCN %
Fluorquinolonas Norfloxacina 64,7 19,0 34,4 39,3 Ciprofloxacina
63,2 15,4 33,1 33,3 Moxifloxacina NT NT 10,2 7,9 Aminoglicosídios
Amicacina 65,4 18,9 39,4 44,4 Gentamicina 69,3 24,5 36,6 47,3
Ureidopenicilina/inibidor de β-lactamase Piperacilina/tazobactam
25,9 23,1 39,1 41,7 Cefalosporinas Cefalotina NT 73,4 NT NT
Cefoxitina NT 67,1 NT NT Ceftazidima 86,8 54,5 NT NT Cefepime 65,3
35,7 NT NT Carbapenens Imipenem 56,9 4,2 40,9 44,6 Meropenem 57,6
3,5 39,1 44,3 Sulfa/potencializador Sulfametoxazol/trimetoprim NT
64,3 35,5 40,0 Cloranfenicol Cloranfenicol NT 52,4 34,1 52,7
Monobactâmico Aztreonam 8,7 NT NT NT Colimicinas Polimixina B 0 NT
NT NT Penicilinas
Penicilina G Oxacilina (penicilina semi-sintética)
NT NT
NT NT
68,2 40,2
76,1 45,7
Macrolídios Eritromicina NT NT 49,6 48,9 Tetraciclinas
Tetraciclina NT NT 43,8 24,2 Lincomicinas Clindamicina NT NT 46,2
58,0 Glicopeptídios Teicoplamina NT NT 0 0 Vancomicina NT NT 0 0 NT
– não testado; % percentual de resistência; SCN – Staphylococcus
coagulase negativa
-
28
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
A comparação da resistência aos antimicrobianos por trimestre,
apresentada pela P.
aeruginosa, não apresentou diferença significativa, enquanto que
a Klebsiella spp revelou
diferença significativa em relação a resistência ao
cloranfenicol (p=0,015). Quanto ao S.
aureus também, não foi observada diferença significativa na
resistência durante o ano do
estudo quando observado por trimestre. Dados apresentados nas
Tabelas 10, 11, 12.
Tabela 10. Distribuição da resistência apresentada pela P.
aeruginosa aos antimicrobianos
por períodos, durante um ano: julho/2002 a junho/2003.
Antimicrobianos Trimestres do ano Significância
JUL a SET OUT a DEZ JAN a MAR ABR a JUN p-valor
2002 2002 2003 2003 Piperacilina/tazobactam 14,3 19,1 31,7 29,5
0,4517 Imipenem 33,3 51,8 63,4 61,7 0,2855 Cefalotina 100 100 97,6
100 * Meropenem 33,3 50,9 65,9 63 0,1808 Cefoxitina 100 100 97,6
100 * Norfloxacina 50 62,5 72,5 63 0,5733 Cefotaxima 100 85,7 82,5
89,4 0,5036 Ciprofloxacina 55,6 62,5 69 61,9 0,8772 Cefepime 77,8
61,8 63,4 75 0,6501 Sulfametoxazol/trimetoprim 75,0 86,8 69 89,1
0,1022 Cloranfenicol 77,8 81,8 87,2 100 0,0250 Gentamicina 66,7
67,9 75,6 66 0,7776 Amicacina 77,8 66,1 63,4 63,8 0,8631 Aztreonan
22,2 9,3 7,3 6,7 0,4899 Polimixina B 0 0 0 0 *
-
29
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 11. Distribuição da resistência apresentada pela
Klebsiella spp aos antimicrobianos
no período durante um ano: julho/2002 a junho/2003.
Antimicrobianos Trimestres do ano Significância
JUL a SET OUT a DEZ JAN a MAR ABR a JUN p-valor 2002 2002 2003
2003
Piperacilina/tazobactam 33,3 27,5 28,9 11,1 0,3034 Imipenem 8,3
5,6 2,2 3,1 0,7323 Cefalotina 75 70,4 68,9 56,3 0,4986 Meropenem 0
5,6 2,2 3,2 0,7227 Cefoxitina 75 70,4 68,9 56,3 0,4986 Norfloxacina
36,4 22,2 20,0 6,3 0,1153 Cefotaxima 75 55,6 57,8 40,6 0,1920
Ciprofloxacina 33,3 22,2 14,3 6,7 0,1391 Cefepime 50 45,1 44,4 18,2
0,3712 Sulfametoxazol/trimetoprim 83,3 64,7 65,6 54,8 0,3720
Cloranfenicol 83,3 62,0 52,3 34,4 0,0150 Gentamicina 41,7 29,6 17,8
18,8 0,2257 Amicacina 16,7 29,4 6,7 21,9 0,0429
Tabela 12. Distribuição da resistência apresentada pela S.
aureus aos antimicrobianos por
períodos, durante um ano: julho/2002 a junho/2003.
Antimicrobianos Trimestres do ano Significância
JUL a SET OUT a DEZ JAN a MAR ABR a JUN p-valor 2002 2002 2003
2003
Piperacilina/tazobactam 50,0 42,1 34,5 57,7 0,3560 Imipenem 41,7
42,4 34,5 43,8 0,8832 Meropenem 41,7 42,4 31,0 39,3 0,7791
Norfloxacina 25 34,5 31,0 40,6 0,7613 Ciprofloxacina 16,7 33,9 31,6
38,7 0,5845 Sulfametoxazol/trimetoprim 33,3 35,6 33,3 37,5 0,9896
Cloranfenicol 33,3 37,3 24,1 37,5 0,6335 Gentamicina 33,3 35,6 37,9
38,7 0,9834 Amicacina 41,7 39,3 37,9 40 0,9965 Teicoplanina 0 0 0 0
- Vancomicina 0 0 0 0 - Moxifloxacina 8,3 7,0 10,3 16,7 0,5613
Tetraciclina 25,0 49,2 55,6 30,0 0,1002 Clindamicina 58,3 42,4 44,8
50,0 0,7372 Penicilina G 75,0 76,3 55,2 62,5 0,1890 Oxacilina 41,7
40,7 34,5 43,8 0,9013 Eritromicina 45,5 50,8 42,9 54,8 0,8105
-
30
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
77..22.. RREESSIISSTTÊÊNNCCIIAA NNOOSS PPRRIINNCCIIPPAAIISS
IISSOOLLAADDOOSS
77..22..11.. PPsseeuuddoommoonnaass aaeerruuggiinnoossaa
Foi encontrado alto padrão de resistência das amostras de P.
aeruginosa à maioria
dos antimicrobianos testados (Tabela 9), principalmente às
cefalosporinas de terceira
geração com 86,8%. Para a cefalosporina de quarta geração
(cefepime) a resistência foi
65,3%.
Em 1,3% dos isolados foi encontrada resistência a todos os
antimicrobianos testados
com exceção da polimixina B (colimicinas) para qual foi
encontrada 100% de
sensibilidade. Para o aztreonam (monobactâmico) a sensibilidade
foi 91,3% e apenas 8,7%
de resistência (Tabela 9).
Setenta dos 153 isolados de P. aeruginosa (45,7%) revelaram-se
como MDR e 24
isolados (15,7%) apresentaram um perfil de resistência de alto
nível. A tabela 13 mostra a
distribuição de P. aeruginosa MDR por pavilhão. Foi observada
resistência cruzada em
vários isolados de P. aeruginosa mostrada na tabela 14.
77..22..22.. KKlleebbssiieellllaa sspppp
O padrão de resistência antimicrobiano foi considerado variável
entre 143 isolados
de Klebsiella spp (Tabela 9). Os carbapenens foram os compostos
mais ativos, imipenem
(4,2% de resistência) e o meropenem (3,5% de resistência); as
fluorquinolonas e os
aminoglicosídios ainda apresentaram baixo nível de resistência
“in vitro”, enquanto que as
cefalosporinas apresentaram níveis decrescentes de resistência
em relação à geração a que
pertencem: 73,4% < 67,1% < 54,5% < 35,7% (Tabela 9).
Todos os isolados resistentes à
ceftazidime (cefalosporina de 3ª geração) apresentaram também
alta resistência à
gentamicina, sulfametoxazol/trimetoprim, ciprofloxacina e
aminacina e baixo nível de
resistência ao imipenem (Tabela 15).
-
31
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 13. Distribuição de P. aeruginosa MDR por pavilhões, no
HUOC: julho de 2002 a
junho de 2003.
Pavilhões Número Percentual
Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) 21 30,0 Centro de
Oncologia (CEON) 14 20,0 Unidade de Terapia Intensiva Geral (UTI-G)
13 18,6 Cirurgia Geral e Transplantes (AM) 12 17,1 Clínica Geral e
Cardiologia (JM) 4 5,7 Clínica Pneumológica (CCH) 2 2.9 Unidade
Terapia Intensiva Coronariana (UTI-C) 2 2,9 Isolamento Infantil,
Doenças Infecto Contagiosas (II) 1 1,4 Pré e Pós Operatório
Cardíaco, Adulto e Infantil (JC) 1 1,4
Total 70 100,0
7.2.3. SSttaapphhyyllooccooccccuuss aauurreeuuss
Não foi detectada resistência aos glicopeptídios (vancomicina e
teicoplanina) por S.
aureus no período estudado. O maior nível de resistência
encontrado foi para a penicilina
com 68,2%, e o menor foi para a moxifloxacina, 10,2% (Tabela
9).
A resistência do S. aureus à oxacilina/meticilina (MRSA) foi
40,2% (Tabela 9),
destes MRSA 44 isolados (83,0%) tinham perfil de MDR. Os
isolados MRSA foram mais
freqüentes no pavilhão de Doenças Infecciosas e Parasitárias
(DIP) com percentual de
26,4% (Tabela 16). Dos isolados de S. aureus obtidos de cateter,
55,1% foram resistentes à
meticilina.
A tabela 17 mostra a resistência de MSSA e MRSA à eritromicina,
clindamicina,
ciprofloxacina, gentamicina, sulfametoxazol/trimetoprim e
cloranfenicol.
77..22..44.. SSttaapphhyyllooccooccccuuss ccooaagguullaassee
nneeggaattiivvoo ((SCN)
Em SCN não foi detectada resistência aos glicopeptídios
(vancomicina e
teicoplanina) no período estudado.
A resistência à meticilina/oxacilina apresentada pelo SCN foi de
45,7% e a
resistência à penicilina foi de 76,11% (Tabela 9).
Entre os 13 isolados de SCN obtidos a partir de catéter,
representando 14,1% de
todos os isolados (Tabela 7), 24,2% apresentaram-se como
MDR.
-
3332
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 14. Percentual de resistência cruzada em isolados de P.
aeruginosa, no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003.
Antimicrobiano Imipenem Gentamicina Ciprofloxacin
Piperacilina/Tazobactam
n % n % n % n % Norfloxacina 85 98,9 103 93,2 84 100,0 33 93,9
Ciprofloxacina 74 98,6 91 93,4 86 _____ 35 94,3 Amicacina 87 95,4
106 93,4 86 95,3 36 91,7 Gentamicina 87 100,0 106 _____ 86 98,8 36
94,4 Aztreonan 86 4,7 105 11,4 85 11,8 36 11,4 Polimixina B 86 0
104 0 84 0 35 0 Cefalotina 86 100,0 105 100,0 85 100,0 36 100,0
Cefoxitina 86 100,0 105 100,0 85 100,0 36 100,0 Cefotaxima 86 98,8
105 96,2 85 87,3 35 100,0 Cefepime 70 94,3 88 83,0 72 83,3 27 92,6
Meropenem 86 100,0 105 81,9 85 84,7 36 91,7 Imipenem 87 _____ 106
82,1 86 84,9 36 88,9 Piperacilina/tazobactam 79 40,5 96 35,4 77
42,9 36 _____
n = número de amostras testadas; % = percentual de
resistência
-
33
Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
Tabela 15. Comparação do percentual de Klebsiella spp
resistentes a ceftazidima
(cefalosporinas de terceira geração) e sua resistência a outras
drogas, no HUOC: julho de
2002 a junho de 2003.
Antimicrobianos Número Percentual
Gentamicina 78 39,7 Imipenem 78 7,7 Amicacina 78 33,3
Sulfametoxazol/trimetoprim 67 85,1 Ciprofloxacin 67 25,4
Tabela 16. Distribuição de MRSA por pavilhões, no HUOC: julho de
2002 a junho de
2003.
Pavilhões Número Percentual
Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) 14 26,4 Clínica Geral e
Cardiologia (JM) 9 17,0 Unidade de Terapia Intensiva Geral (UTI-G)
8 15,1 Centro de Oncologia (CEON) 6 11,3 Cirurgia Geral e
Transplantes (AM) 5 9,4 Unidade de Terapia Intensiva Coronariana
(UTI-C) 4 7,5 Pré e Pós Operatório Cardíaco Adulto (AF) 2 3,8
Clínica Pneumológica (CCH) 2 3,8 Pré e Pós Operatório Cardíaco
Adulto e Infantil (JC) 1 1,9 Emergência Cardíaca e Pulmonar
(ENagib) 1 1,9 Pré e Pós Operatório Cardíaco e Crônico (JR) 1 1,9
Total 53 100,0
Tabela 17. Distribuição dos percentuais de MRSA e MSSA em
relação a resistência a
outras drogas, no HUOC: julho de 2002 a junho de 2003.
Antimicrobianos MRSA MSSA SCN-MR SCN-MS
Eritromicina 100,0 13,9 88,1 14,0 Clindamicina 96,2 12,7 90,5
26,0 Ciprofloxacina 76,6 1,3 59,5 8,0 Gentamicina 83,0 5,1 73,8
24,0 Sulfametoxazol/trimetoprim 73,6 5,1 64,3 18,0 Cloranfenicol
73,6 7,6 83,3 26,0 MRSA – Staphylococcus aureus resistente à
meticilina; MSSA – Staphylococcus aureus sensível à -meticilina;
SCN - Staphylococcus coagulase negativo; MR – meticilina
resistente; MS – meticilina sensível.
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Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
8. DISCUSSÃO
O aumento da morbidade e mortalidade decorrente das infecções
hospitalares está
diretamente relacionado às cepas bacterianas multi-resistentes
uma vez que as infecções
causadas por bactérias resistentes são mais difíceis de tratar,
devido à redução da
disponibilidade de drogas eficazes (SADER et al., 2001; DZIDIC;
BEDEKOVIC, 2003).
A identificação correta dos microrganismos e a determinação da
resistência aos
antimicrobianos poderá fornecer informações necessárias para o
controle das infecções
hospitalares, que possibilite subsidiar o estabelecimento de um
programa de monitoramento
do uso de antimicrobianos e da disseminação de cepas MDR. Diante
disto, no período de
julho de 2002 a junho de 2003, foram estudados 774 isolados
provenientes de casos de
infecção hospitalar no HUOC, sendo 61,2% representados por
bacilos Gram negativos,
33,6% por cocos Gram positivos e 5,2% por fungos.
Os isolados mais freqüentes no pavilhão Centro de Oncologia
(CEON) foram: P.
aeruginosa (19%), SCN (17%), S. aureus (15,5%) e Klebsiella spp
(14,9%). Neste pavilhão
tem alta concentração de pacientes com imunodepressão e
submetidos à procedimentos
invasivos como o catéter central, tratados com quimioterápicos,
que reduz a imunidade a
níveis mínimos, tornando-os mais susceptíveis às infecções.
No pavilhão de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP), os
isolados mais
freqüentes foram: P. aeruginosa (24,4%), S. aureus (19,1%), SCN
(16%), e Klebsiella spp
(10,7%), nesse pavilhão encontram-se pacientes sedados,
entubados, fazendo uso de
hemodiálise, com patologias diversas como: tétano, leptospirose,
meningite, HIV e outras
doenças infecciosas, o que também compromete a imunidade.
No pavilhão de Clínica Geral e Cardiologia (JM), os isolados
mais freqüentes
foram: Klebsiella spp (19,5%), S. aureus (17%) e P. aeruginosa
(10,9%), neste pavilhão
estão os pacientes crônicos com longa permanência hospitalar,
com as mais variadas
doenças de base.
O pavilhão AM recebe pacientes de cirurgia geral e
transplantados, neste pavilhão
os isolados mais freqüentes foram: Klebsiella spp (27,2%), P.
aeruginosa (21,4%) e S.
aureus (8,7%), que exigem procedimentos de alta complexidade e
longa permanência
hospitalar, e medicamentos imunossupressores.
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Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
A Clínica de Pneumologia (CCH), apresentou como isolados mais
freqüentes P.
aeruginosa e S. aureus com 23,2% e Klebsiella spp 20,9%. A
Unidade de Terapia Intensiva
Geral (UTI-G) apresentou P. aeruginosa (28,3%), Klebsiella spp
(18,5%), S. aureus
(17,3%). A Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UTI-C)
apresentou P. aeruginosa e
S. aureus (18,8%) e Klebsiella spp (15,6%).
O S. aureus foi um dos mais freqüentes isolados, ocupando o
primeiro lugar
juntamente com a P. aeruginosa no CCH e UTI-C, sendo o segundo
mais freqüente no JM,
DIP e CEON, e o terceiro mais freqüente na UTI-G.
A P. aeruginosa foi mais freqüente no DIP, UTI-G e CEON, no CCH
e UTI-C que
juntamente com o S. aureus foram os mais freqüentes. A
Klebsiella spp só apresentou o
primeiro lugar no AM e JM.
Com estes dados pode-se fazer comparações com estudos futuros,
ao observar os
patógenos mais freqüentes em cada pavilhão.
Em relação à origem dos isolados a maior fonte foi o sangue
(hemocultura), seguido
da urina e do cateter. O cateter venoso é a causa mais freqüente
de infecção por SCN
(VIEDMA et al., 2000), por abrir uma porta para entrada de
microrganismos e favorecer a
aderência dos microrganismos produtores de biofilme (TAN et al.,
1994; STEWART;
COSTERTON, 2001; FERRETTI et al., 2003). Nas hemoculturas o
percentual de
microrganismos Gram positivos foi levemente maior que o dos Gram
negativos e fungos. O
estafilococo coagulase negativo (SCN) foi o isolado mais
freqüente seguido do S. aureus,
entre os 13 isolados de SCN obtidos a partir de catéter,
representando 14,1% de todos os
isolados (Tabela 7), 24,2% apresentaram-se como MDR. Vários
fatores como o uso de
cateter vesical, necessidades fisiológicas e banhos no leito
predispõem os pacientes
hospitalizados à infecção urinária. Nesses pacientes são
freqüentes as infecções por bacilos
Gram negativos de origem fecal e ambiental. No período do nosso
estudo, foram isolados a
partir da cultura de urina, 44 dos 143 isolados de Klebsiella
spp e 40 dos 153 isolados de P.
aeruginosa.
As infecções hospitalares são agravadas pela resistência dos
microrganismos aos
antimicrobianos. Os isolados provenientes de infecção hospitalar
no HUOC, no período
estudado, apresentaram resistência a vários antimicrobianos.
Chamou atenção, sobretudo, a
resistência apresentada pelos isolados mais freqüentes em
infecções nosocomiais como:
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Vilela, M.A. Padrão de resistência antimicrobiana de casos de
infecções nosocomiais...
SCN, S. aureus, P. aeruginosa e Klebsiella spp, que se mostraram
resistentes a múltiplos
antimicrobianos e muitos sendo considerados como MDR. Uma
bactéria é considerada
multi-resistente quando desenvolve resistência a um ou mais
grupos de antimicrobianos aos
quais era considerada sensível. Estes antimicrobianos atuam como
marcadores de multi-
resistência e são distintos para cada microrganismo
(ÁLVAREZ-LERMA et al., 2002).
O acompanhamento da resistência apresentada pela P. aeruginosa,
S. aureus, e
Klebsiella spp aos antimicrobianos, por trimestre do ano, não
revelou diferenças exceto em
relação a Klebsiella spp que apresentou um aumento significativo
da sensibilidade ao
cloranfenicol (1,5%) (Tabelas 9, 10, e 11). No entanto,
consideramos que o período de um
ano é insuficiente para produção de diferenças significativas,
na ausência de uma política
de uso racional de antimicrobianos.
A P. aeruginosa, espécie oportunista e ambiental, é o mais comum
não fermentador
implicado nas infecções humanas, isolada freqüentemente em
vários locais no mundo
(SADER et al., 2001; ANDRADE et al., 2003; GALES et al., 2003;
FASS et al., 1996). No
presente trabalho a P. aeruginosa apresentou perfil de
resistência muito alto em relação à
maioria dos antimicrobianos refletindo os múltiplos mecanismos
de resistência deste
importante patógeno hospitalar.
As cefalosporinas terceira e quarta geração foram às drogas para
as quais a P.
aeruginosa apresentou maior percentual de resistência.
A P. aeruginosa apresentou perfil de MDR em 45,7% (70 isolados)
do total de 153
isolados de P. aeruginosa, considerando-se como critério de
multi-drogas- resistência, a
resistência ao mesmo tempo a quatro grupos de antimicrobianos:
cefalosporinas,
aminoglicosídios, fluorquinolonas e carbapenens. Resistência de
“Alto nível” foi
apresentada por 15,7% (24 isolados), compreendida como a
resistência a seis grupos de
antimicrobianos não relacionados: cefalosporinas,
aminoglicosídios, fluorquinolonas,
carbapenens, sulfa/potencializador e cloranfenicol. Em dois
isolados (1,3%) foi encontrada
resistência a todos os antimicrobianos testados com exceção da
polimixina B (colimicinas)
para qual f