Maria Elisa Mantovani Servizio di Riabilitazione ... Didattico... · compressione manuale dell’addome o della gabbia toracica, in sincronia con la tosse spontanea del paziente,

Corso di Laurea in Infermieristica

Università degli Studi di Perugia

Anno Accademico 2015/16

Maria Elisa Mantovani

Servizio di Riabilitazione Respiratoria

e Prevenzione Tisiopneumologica

LA DISOSTRUZIONE BRONCHIALE

Meccanismi fisiologici di clearance tracheobronchiale Meccanismi fisiologici di clearance tracheobronchiale

“La mobilizzazione del muco nell’albero bronchiale, nelle persone sane, è data in

primo luogo dal volume corrente in direzione cefalica ( espirazione), dal

trasporto ciliare e occasionalmente dalla tosse irritativa”W.Worwick, L.Hansen et al.W.Worwick, L.Hansen et al.

Ingombro tracheo - bronchiale

acuto o cronico

Difficoltà di

Espettorazione

Deficit della

Mobilizzazione

Infezioni

Riacutizzazioni

Inalazioni

RGE

Cannula tracheostomica

PRODUZIONE

MUCO

PRODUZIONE

MUCO

ELIMINAZIONE

MUCO

ELIMINAZIONE

MUCO

Alterata clearance muco-ciliare

Alterazioni reologia del muco

Pattern respiratorio monotono

Povertà di movimento

↓↓↓↓ Stimoli ad aumentare la ventilazione

Deformità toraciche

↓↓↓↓ Compliance toraco-polmonare

Depressione riflesso tosse

Debolezza muscolare

Deficit competenza glottica

Desensibilizzazione tosse

Posture obbligate

Alterazioni reologia del muco

Ridurre:

� le infezioni

� le atelettasie

� Mantenere adeguati livelli di

ossigenazione

� Migliorare la funzione

respiratoria

� Mantenere / migliorare la

performance fisica

Eliminare le secrezioni in eccesso

Fisioterapia toracica

Un insieme di tecniche volte a rimuovere

l’eccesso di secrezioni delle vie aeree,

quando abbiamo una alterazione dei

meccanismi fisiologici che le mantengono

pulite

In quali situazioni si fa ricorso alle tecniche di disostruzione?

� Nei pazienti BPCO ospedalizzati per riacutizzazioni della loro

malattia

� Nei pazienti che si sottopongono ad interventi chirurgici per

ridurre le complicanze respiratorie

� Nei pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie e bronchite

cronica ipersecretivi in regime ambulatoriale o al domicilio

�Nella polmonite è indicata solo in quei pazienti che hanno una

malattia ostruttiva cronica

2006

Tosse

(espireazione esplosiva)

Grande flusso + grande velocità

Tosse su richiesta o direttaTosse su richiesta o diretta

Quella che si richiede al paziente collaboranteQuella che si richiede al paziente collaborante

Tosse provocataTosse provocata

Tosse riflessa a cui si fa ricorso nel non collaborante con Tosse riflessa a cui si fa ricorso nel non collaborante con stimolazione dei recettori meccanici a livello oro stimolazione dei recettori meccanici a livello oro faringeo o della tracheafaringeo o della trachea

Tosse assistitaTosse assistita

Manovre per produrre una tosse efficace lManovre per produrre una tosse efficace làà dove il dove il paziente da solo non paziente da solo non èè in grado di produrlain grado di produrla

TosseTosse

Efficacia della tosse è limitata

� Dolore

� Postura

� Riduzione dei volumi polmonari (interventi

chirurgici)

� Debolezza o paralisi della muscolatura addominale

Ricorso alle procedure di assistenza alla tosseRicorso alle procedure di assistenza alla tosseRicorso alle procedure di assistenza alla tosseRicorso alle procedure di assistenza alla tosse

TOSSE ASSISTITA MANUALMENTE

Tecnica che aumenta i flussi espiratori mediante rapida

compressione manuale dell’addome o della gabbia toracica, in

sincronia con la tosse spontanea del paziente, raccomandate nei

pazienti con deficit della muscolatura espiratoria e con eccesso di

secrezioni

Posizioni delle mani rispetto alla ferita chirurgica, che deve esseresostenuta, per alleviare il dolore durante la tosse

TOSSE ASSISTITA NEL PAZIENTE POST INTERVENTO CHIRURGICO

TECNICHE DI DISOSTRUZIONE

PERIFERICA

Pressione positiva con bottiglia

Tubo (circa 80 cm di lunghezza e 1 cm diametro interno) che pesca in una bottiglia contenente acqua (10 -20) cmH2OL’altezza della colonna d’acqua determina la resistenza. Esecuzione:�Inspirazione lenta �Pausa a fine inspirazione di qualche secondo �Espirazione attiva non forzata “ fare le bolle”�Ripetere ciclo 10-20 volte �Tosse

Spirometria Incentivante

�Indicata nei pazienti post-chirurgici e nelle atelettasie �Inspirazioni lente, profonde con pausa alla fine della inspirazione. �L’aria inspirata verrà espirata a labbra socchiuse�Non indicato come trattamento per la rimozione delle secrezioni nei pazienti BPCO

Il POSIZIONAMENTO influisce su:�il rapporto ventilazione/perfusione�la distribuzione della ventilazione�la clearance mucociliare�il lavoro dei muscoli respiratori�il lavoro cardiaco�la funzionalità polmonare

Postura corretta del tronco e posizione eretta

R.Schiffer 2002R.Schiffer 2002

Aumenta la quantitAumenta la quantitàà di aria nei polmoni di aria nei polmoni

Migliora i scambi gassosi < PaOMigliora i scambi gassosi < PaO22

Migliora la capacità di tossire Migliora la capacità di rimuovere le secrezioni

Gravità e ventilazione

Utile per ripristinare la ventilazione in zone poco ventilate a causa della loro posizione:

Se dobbiamo espandere, riportare o mantenere volume in una zona atelettasica o che tende a collassare potrò utilizzare la postura e posizionarla in alto (posizione antigravitaria)

Variazione della postura

GOOD LUNG DOWNAppoggio omolaterale: favorisce la ventilazione

Posizione pronaAumenterebbe la concentrazione di ossigeno arterioso, stabilizza la frequenza cardiaca e ottimizza il rapporto ventilazione/perfusione .

R.Schiffer 2002

HAS BEEN SHOWN TO RESULT IN SHORT-TERM IMPROVEMENTS IN OXYGENATION

FOR 57% TO 92%

OF PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY FAILURE OR ARDS

Shelly: BMJ, 318(7199).19, 1999.

La rotazione del paziente rappresenta la tecnica primaria per l’espansione polmonare.

I pazienti devono essere incoraggiati a girarsi o essere girati almeno ogni 2 ore.

La precoce mobilizzazione dei pazienti è un superbo esempio di ottima terapiadi espansione a un minimo costo”

Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):

Esercizio fisico

Respiri profondi

Sono dei respiri eseguiti fino a Capacità

Polmonare Totale e vengono eseguiti inspirando

lentamente dal naso, mantenendo una apnea per

almeno 3 secondi, ed espirando non forzatamente

a labbra socchiuse

• Idratazione

• Aerosol con soluzione fisiologica, mucolitici

• Umidificazione attiva in VM prolungata

• Umidificazione attiva in O2 terapia alti flussi

Miglioramento delle caratteristiche del MUCO

Fisioterapia respiratoria diretta

La fisioterapia respiratoria in ospedale, dove

vengono seguite situazioni acute, deve essere :

� Diretta (fisioterapista)

�Tempestiva

� Frequente (l’intervento deve essere modulato in

base alle diverse esigenze espresse dalla malattia

nel suo decorso)

Fisioterapia respiratoria indirettaFisioterapia respiratoria indirettaFisioterapia respiratoria indirettaFisioterapia respiratoria indiretta

Ma appena possibile è importante il coinvolgimento

di altri operatori sanitari e dei caregivers :

� per la loro presenza continua nell’arco della

giornata

� per poter raggiungere gli obiettivi in modo più

rapido ed efficace; una costante sollecitazione, il

rinforzo periodico dei messaggi, il sostegno sono

fondamentali

• Nelle situazioni croniche, che richiedono un trattamento ambulatoriale, si devono privilegiare tecniche e strumenti non solo efficaci ma che favoriscono l’autonomia e l’autogestione e che, se possibile, interferiscano il meno possibile con la vita di tutti i giorni

• Vanno valorizzate le risorse del contesto e se dove richiesto l’intervento altri operatori sanitari ènecessario un rapporto di collaborazione nel quale si sommano e si integrano competenze più generali con competenze specifiche nelle problematiche respiratorie

Ambulatorio o a domicilio