MAREO, VERTIGO Y SINCOPE

MAREO, VERTIGOY SINCOPE

HOSPITAL REINA SOFIA

MARZO 2006

Dr. José Luis Bauset Navarro

SERVICIO DE URGENCIAS

MAREO Y VERTIGO

DEFINICION• Tanto el mareo como el vértigo presentados como

sensación de inestabilidad suelen ser descritos de modo muy similar por el paciente

• El vértigo se define como una sensación irreal de movimiento de objetos de carácter rotatorio o sensación de pulsión hacia una lado que en ocasiones impide la bipedestación

• En cuanto al mareo son muchas las sensaciones que lo motivan “ andar flotando”, sensación de caída inminente, y se trata de un síntoma muy inespecífico, referido por los pacientes con muy diferentes expresiones

CLINICA VERTIGINOSA• DATOS FUNDAMENTALES DE LA

HISTORIA– Forma de comienzo– Duración del episodio– Factores que lo alivian o empeoran– Síntomas vegetativos y su intensidad– Clínica auditiva– Ingesta de ototóxicos– Síntomas neurológicos– Factores de riesgo vascular– Antecedentes infecciosos o traumatismos previos– Episodios similares previos

EXPLORACION CLÍNICA• EXPLORACION SISTEMATICA INCLUIDA

NEUROLOGICA, DEL OIDO Y VESTIBULAR– Nistagmo– Papiledema– Otoscopia– Trastorno cerebeloso– Paresias– Babinski– Alteraciones del campo visual– Alteraciones de los pares craneales

VERTIGO PERIFERICO CENTRALHistoria Intenso y paroxístico Menos acusado, continuo y

atípico

Cortejo vegetativo Muy intenso Escaso

Clínica acompañante Otológica (hipoacusia, acúfenos)

Neurológica (diplopia, disartria, disfunción sensitivo-motora)

Nistagmo Unidireccional, horizontal o rotatorio, asimétrico

Uni o bidireccional, horizontal, vertical o rotatorio puro

Fijación visual Inhibe el nistagmo y el vértigo

Sin inhibición

Prueba de Romberg + +

Alteración de la marcha + +

Sdme. Vestibular (nistagmo, Romberg, desviación índices y alteración de la marcha)

COMPLETO, PROPORCIONADO

ARMONICO

INCOMPLETO

DESPROPORCIONADO DISARMONICO

ETIOLOGIAVértigo de origen periférico

 Vértigo Posicional Benigno.- Transitorio, con una duración inferior al minuto. Se reproduce con la maniobra de Nylen-Barany, maniobra que si se repite sucesivamente acaba por agotar el nistagmo y el vértigo. RECURRENTE Y UNILATERAL

 Neuronitis vestibular, tras una infección respiratoria. Causa más frecuente en jóvenes. Dura varios días. Muy intenso y con mucho vegetatismo. No acúfenos ni disminución de audición. BRUSCO Y UNILATERAL.

 Enfermedad de Menière, adultos con brotes de unas 24 horas de duración consistentes en acúfenos, sordera, vértigo. RECURRENTE Y UNILATERAL

 Trauma craneal, bien por afectación directa con fractura del temporal o como es más frecuente como parte del síndrome postconfusional que sigue a TCE severos.

  Ototóxicos (salicilatos, aminoglucósidos, difenilhidantoína, fenobarbital, alcohol) PROGRESIVO Y BILATERAL

  Patología ótica (otitis, colesteatoma, laberintitis, otros tumores de oído).

ETIOLOGIAVértigo de origen central

• Patología vascular, isquemia vértebro basilar, suele acompañarse de otra clínica focal, típico en personas ancianas y en ocasiones desencadenado por ejercicio con los brazos.

• Neoplasias de fosa posterior, buscar alteración de exploración cerebelosa (dedo-nariz, incoordinación, alteraciones de la marcha) y signos de hipertensión endocraneal

( papiledema)

• Enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple, sospechar en individuos jóvenes con vértigo persistente de 2-3 semanas.

• Lesiones corticales, en niños las crisis de lóbulo temporal pueden ser vertiginosas.

• Migraña, en ocasiones los ataques se acompañan de vértigo.

TRATAMIENTO

El tratamiento salvo cuando es posible el etiológico, es idéntico para todos los tipos de vértigo. En primer lugar se indicará reposo en cama, se debe ejercitar la mirada fijándola en objetos cercanos e ir progresivamente moviendo la cabeza lo cual ayuda a la acomodación vestibular y una recuperación precoz. Aconsejar una deambulación precoz.

FARMACOSFARMACO NOMBRE COMERCIAL ADMINISTRACION

Sulpiride Dogmatil 50-100 mg / 8 h . VO o IM

Tietilperazina Torecán 10 mg / 8 h . VO o rectal

Matoclopramida Primperán 1 amp / 8 h

Clorpromazina Largactil 25 mg/ 6-24 h VO o IM

Dimenhidrato Vertigum, Biodramina 50 mg/ 6 h

ALGORITMO DE MANEJOMAREO

NO VERTIGOANAMNESIS

VERTIGO

DESCARTAR CAUSAS ORGANICAS DE MAREO

TTO ESPECIFICO

CENTRAL

PERIFERICO

SOSPECHA ICTUS HEMORRAGICO

INGRESO NEURO

INGRESO NEUROCIR

TAC

TRATAMIENTO ESPECIFICO

COMPLETAR ESTUDIO

NO SI

BRUSCO UNILATERAL

RECURRENTE UNILATERAL

PROGRESIVO UNILATERAL

PROGRESIVO BILATERAL

¿ HIPOACUSIA?

NONOSI SI SI SI

LABERINTITIS NEURONITIS VESTIBULAR

MENIERE FISTULA

VPPB NEURINOMA ACUSTICO

OTOTOXICIDAD EAV

TRATAMIENTO SINTOMATICO

COMPLETAR ESTUDIO (AUDIOMETRIA, POT. EVOCADOS...)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

SINCOPE

DEFINICION

Se define como la pérdida transitoria de conciencia, a diferencia del presíncope, en el que no existe tal pérdida. Existen otros estados afines al síncope de los cuales en ocasiones es difícil diferenciarlo, a saber, el mareo, el vértigo, el coma o las crisis epilépticas.

ETIOLOGIA1.- Síncope reflejo y neurogénico (65%). Incluye:

-Síncope vasovagal-Síncope ortostático

-Síncope reflejo ( tusígeno, miccional…)2.- Síncope cardíaco (10%). Incluye:

-Arritmias: Taquicardias supra o ventriculares, flutter o fibrilación auricular, bradicardias, bloqueo, asistolia, enfermedad del seno.

-Obstrucción: Mixoma auricular, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica.-Fallo del marcapasos.-Hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar masivo.-Infarto agudo de miocardio.

3.- Causas neurológicas (15-20%). Incluye:-Ictus vertebrobasilar.-Síndrome del seno carotídeo.-Síndrome del robo de la subclavia.-Hemorragía subaracnoidea.-Crisis convulsivas.

4.- Miscelánea (5%). Entre otras:-Hipoxemia.-Hiperventilación.-Hipoglucemia.

CLINICACORRECTA HISTORIA CLINICA Y EXHAUSTIVA EXPLORACION CLINICA

•La edad es un dato princeps en la historia

•Los antecedentes personales encaminados a encontrar enfermedades concomitantes: cardiovasculares, neurológicas u otras como hemorragia digestiva, ulcus péptico, neuropatías autónomas e incluso medicación predisponente como diuréticos, vasodilatadores o gastroerosivos.

•El modo de presentación y la clínica acompañante : Episodios similares, postura o acción en el momento del suceso, factores predisponentes , modo de recuperación, síntomas orientativos y sobre todo obtener en la medida de lo posible un relato del suceso en caso de existir testigos. Clínica residual

•Exploración general completa con interés especial en la valoración neurológica y cardiovascular. Es importante tener en cuenta las posibles consecuencias del síncope como traumatismos o fracturas asociadas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Laboratorio: Hemograma (anemias), creatinina e iones (deshidratación) glucemia, gasometría arterial basal (insuficiencia respiratoria grave).

ECG: arritmias, bloqueos, preexcitación , datos de isquemia miocárdica.

Monitorización cuando se sospeche una arritmia como etiología del cuadro.

SINCOPE VASOVAGAL

Frecuente en gente joven con recuperación inmediata de la conciencia y desencadenado en muchas ocasiones por estímulos como el calor, el dolor…Se inicia con prodromos como mareo, sudor, naúseas y taquicardia tras lo cual se desencadena la bradicardia, miosis y el síncope con recuperación en segundos.

SINCOPE ORTOSTATICO

Favorecido por medicación hipotensora del tipo vasodilatador o por disminución de la volemia. El ayuno, el alcohol, el embarazo, las varices y la diabetes pueden desencadenar el cuadro. Enfermedades sistémicas causantes de neuropatía autonómica pueden también desencadenarlo. Se manifiesta al incorporarse el paciente del decúbito al ortostatismo. El diagnóstico se confirma mediante el tilt test. Tratamiento de la enfermedad de base.

SINCOPE REFLEJO

En relación con un aumento de presión intratorácica o abdominal tras una maniobra de Valsalva ( tos, micción, defecación).

SINCOPE CARDIACO

Básicamente sus causas se dividen en dos grandes grupos: arritmias y obstructivas, bien del corazón izquierdo ( estenosis aórtica o mitral, miocardiopatía obstructiva) o del derecho (tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular.). Cabe recordar que en personas ancianas puede ser la manifestación inicial de un infarto.

SINCOPE METABOLICO

Fundamentalmente en casos de diabéticos en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales como manifestación de hipoglucemia. También la hipoxia puede ser la causa (en deportes como el submarinismo como consecuencia de apneas prolongadas) y la hiperventilación propia de las crisis de pánico como causa de hipocapnia.

SINCOPE NEUROLOGICO

Fundamentalmente accidentes cerebro-vasculares isquémicos y hemorrágicos en cuyo caso se debe buscar focalidad neurológica que lo acompañe, y crisis convulsivas que suelen ser más prolongadas y con estado postictal de confusión

CRITERIOS DE INGRESODepende en la mayoría de ocasiones de la causa desencadenante, a saber síncopes de origen cardíaco o neurológico. En enfermos mayores de 65 años, con factores de riesgo cardiovascular o síncopes de repetición se debe valorar la posibilidad de ingreso ante etiología incierta del cuadro. También son motivo de ingreso aquellos síncopes de etiología no aclarada para su estudio.

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