Rua Dr. Celestino, 74 24020-091- RJ – Brasil Tel (21) 2629-9484 e-mail: www.uff.br/eeaac/mestrado.htm EEAAC Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de Gerenciamento de Caso Marcia Rejane da Silva Valentim Niterói 2006
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Rua Dr. Celestino, 74 24020-091- RJ – Brasil Tel (21) 2629-9484 e-mail: www.uff.br/eeaac/mestrado.htm
EEAAC
Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de
Gerenciamento de Caso
Marcia Rejane da Silva Valentim
Niterói
2006
MARCIA REJANE DA SILVA VALENTIM
Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de
Gerenciamento de Caso
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Assistencial.
Orientador: Profo Dr. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos
V155 Valentim, Marcia Rejane da Silva
Avaliação primária do enfermeiro na emergência: a aproximação da estratégia do modelo de Gerenciamento de Caso/Marcia Rejane da Silva Valentim. – Niterói, 2006.
135 f.
Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial) – Universidade Federal Fluminense, 2006.
Orientador: Prof. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos
1. Enfermagem em emergência. 2. Gerenciamento de
caso. 3. Cuidado. I. Título. CDD 610.736
Marcia Rejane da Silva Valentim
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DO ENFERMEIRO NA EMERGÊNCIA: A
APROXIMAÇÀO DA ESTRATÉGIA DO MODELO DE GERENCIAMENTO DE
Profo Dr. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos Escola de Enfermagem UFF - Presidente _____________________________________________ Profa Dra Maria José Coelho Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ- 1a Examinadora ______________________________________________ Profa Dra Zenith Rosa Silvino Escola de Enfermagem UFF - 2a Examinadora
______________________________________________
Profa Dra Lina Márcia Miguéis Berardinelli Escola de Enfermagem UERJ – Suplente ______________________________________________
Profa Dra Marilda Andrade Escola de Enfermagem UFF – Suplente
Niterói
2006
DEDICATÓRIA
Dedico esta conquista profissional e pessoal à
minha equipe de enfermagem da emergência,
à minha família e em especial ao meu esposo,
presente em todo momento.
AGRADECIMENTOS
A Deus por me dar forças para caminhar e por me iluminar;
Aos meus pais pela minha vida;
Ao meu orientador por ter apostado em mim;
À Rede de Hospitais Esho, em especial ao diretor do Hospital de Clínicas Niterói,
Dr Charles Souleyman Al Odeh pela confiança e investimento;
Ao Dr Célio Ribeiro Júnior, pela credibilidade e investimento no trabalho da enfermagem
da emergência;
Às enfermeiras Simone Pereira e Ana Prelado, pela companhia nesta caminhada.
3.1 Descrevendo Urgência e Emergência ............................................................ 26
3.2 Gerenciamento de caso como estratégia de trabalho para o enfermeiro de emergência ..............................................................................................................
31
3.3 Políticas de saúde para Emergência ............................................................. 38
4 PROCESSAMENTO DOS DADOS .......................................................................
44
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................................
73
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................
ANEXOS ANEXO 1: TERMO DE ESCLARECIMENTO .............................................. 94
ANEXO 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE APÓS ESCLARECIMENTO ................................................................................................
95
ANEXO 3: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM)- PÁGIN A 1 96
ANEXO 4: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM)- PÁGIN A 2 97
ANEXO 5: TESTE ESTATÍSTICO PARA O TAMANHO AMOSTRAL ..... 98
ANEXO 6: BANCO DE DADOS - EPI INFO PARA LEVANTAMENTO DOS DADOS ..............................................................................................................
99
ANEXO 7: FLUXOGRAMA DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA .................
ANEXO 8:APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA E PESQUISA ....101
100
ANEXO 9: TESTES DE LIMITE...........................................................................102
TABELA 1: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS– COMPLEXIDADE 1 .........
102
TABELA 2: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIAATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1 .........
103
TABELA 3 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIAATÉ 30 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1 ..........
104
TABELA 4: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIAATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1..........
105
TABELA 5 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 ........
106
TABELA 6 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 .........
107
TABELA 7 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 30 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 .........
108
TABELA 8: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2 .........
109
TABELA 9 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS – COMPLEXIDADE 3 .........
110
TABELA 10 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 3 .........
111
TABELA 11: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 30 MINUTOS – COMPLEXIDADE 3 .........
112
TABELA 12: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 3 .........
113
TABELA 13 : LIMITES DE CONFIANÇA DOS TIPOS DE COMPLEXIDADE ............. 114 TABELA 14: LIMITES DE CONFIANÇA DO TIPO DE COMPLEXIDADE 1 2 e 3 POR FRAGMENTAÇÃO DO CUIDADO ..........................................................................
114
TABELA 15: LIMITES DE CONFIANÇA DO ÍNDICE DE INTERNAÇÃO DE PACIENTES EM TERAPIA INTENSIVA DA COMPLEXIDADE 3 ................................
114
TABELA 16: LIMITES DE CONFIANÇA DO ÍNDICE DE INTERNAÇÃO DE PACIENTES EM TERAPIA INTENSIVA DA COMPLEXIDADE 3 ................................
115
TABELA 17 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 10 MINUTOS ..................................
115
TABELA 18 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 20 MINUTOS ..................................
116
TABELA 19 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 30 MINUTOS ..................................
117
TABELA 20: LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO POR FRAGMENTAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA – COMPLEXIDADE 3 – TEMPO 40 MINUTOS ..................................
118
TABELA 21 : LIMITES DE CONFIANÇA DO TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO .................................................................................
119 ANEXO 10: ELEMENTOS CHAVE DE UM PERCURSO CLÍNICO –
PACIENTE COM DOR TORÁCICA TÍPICA .......................................................
121 ANEXO 11: SUGESTÃO DO MODELO DE GERENTE DE CASO NA
Tabela 1: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1 ..............................................................................................................
45
Tabela 2: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 2 ..............................................................................................................
46
Tabela 3: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 3 ..............................................................................................................
46
Tabela 4: Fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1, 2 e 3 ....................................................................................................
47
Tabela 5: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1 ..............................................................................................................
48
Tabela 6: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1 ..............................................................................................................
49
Tabela 7: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência ......................
50
Tabela 8: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 1 ..............................................................................................................
51
Tabela 9: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 2 ..............................................................................................................
52
Tabela 10: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 2 ..............................................................................................................
53
Tabela 11: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência ......................
54
Tabela 12: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência ......................
55
Tabela 13: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 3 ..............................................................................................................
56
Tabela 14: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 3 ..............................................................................................................
57
Tabela 15: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência – complexidade 3 ..............................................................................................................
58
Tabela 16: Limite de tempo de espera para atendimento do enfermeiro e fragmentação analisada pelo tempo de permanência na emergência ......................
59
Tabela 17: Tipos de complexidade .............................................................................. 60
Tabela 18: Tipos de complexidade e fragmentação por tempo de permanência na emergência – complexidade 1- 2 e 3 ............................................................................
61
Tabela 19: Índice de internação de pacientes em terapia intensiva da complexidade 3 ..............................................................................................................
62
Tabela 20: Índice de internação de pacientes em quarto da complexidade 3 ......... 62
Tabela 21: Tipos de complexidade por direcionamento para ambulatório ............. 63
Tabela 22: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do tempo de permanência – complexidade 3 ..............................................................
64
Tabela 23: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do tempo de permanência .............................................................................................
65
Tabela 24: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do tempo de permanência .............................................................................................
66
Tabela 25: Tempo de espera para atendimento do enfermeiro por fragmentação do tempo de permanência .............................................................................................
67
Tabela 26: Tomada de decisão clínica em relação ao diagnóstico sindrômico ........ 68
Tabela 27: Monitorização do cuidado por fatores de risco para complexidade 1 .. 69
Tabela 28: Monitorização do cuidado por fatores de risco para complexidade 2 .. 69
Tabela 29: Monitorização do cuidado por fatores de risco para complexidade 3 .. 70
Tabela 30: Monitorização do cuidado por fatores de risco e diagnósticos para complexidade 3 ..............................................................................................................
71
RESUMO
Esta dissertação reflete tanto sobre a dificuldade das emergências em atender a demanda de
primeiro atendimento em cuidados de saúde como sobre os obstáculos da população em
agendar uma consulta imediata na rede ambulatorial, cujo efeito é o aumento da demanda
aos serviços de atendimento terciário, o que sobrecarrega as unidades de emergência. O
cenário que se observa é que, gradativamente os serviços de emergência dos hospitais
privados e públicos tornam-se mais cheios, levando o paciente que necessita de
atendimento de emergência real, aquele com risco iminente de vida, a aguardar horas em
uma fila de espera pelo atendimento médico. O objetivo desta pesquisa é identificar a
efetividade do atendimento do enfermeiro na avaliação primária e descrever a aproximação
da estratégia do Gerenciamento de Caso na emergência. O escopo central das discussões
sobre o papel do gerente de caso foi baseado em uma Comissão que focaliza o
gerenciamento como um processo pró-ativo, que fornece acesso ao cuidado com qualidade,
segurança, eficácia e em tempo hábil. O gerente de caso trabalha com 7 elementos para
desenvolver suas atividades: pontuação, planejamento, implantação, coordenação,
monitorização, avaliação e resultados. A pesquisa de abordagem quantitativa utilizou o
método estatístico e, para análise e levantamento dos dados, empregou-se o software EPI
INFO. O levantamento dos dados foi feito mediante 1.184 boletins de atendimento médico
(BAM) colhidos no período de janeiro e fevereiro de 2005 dos pacientes adultos de clínica
médica de complexidade clínica 1,2 e 3, atendidos pelo enfermeiro na avaliação primária.
As variáveis retiradas do boletim de atendimento médico foram divididas em três
categorias com a finalidade de identificar a efetividade e descrever a aproximação do GC
com a avaliação primária feita pelo enfermeiro na emergência: fragmentação do cuidado;
tomada de decisão clínica; e monitorização do cuidado. Os resultados encontrados na
categoria de fragmentação do cuidado foram, para a complexidade 1: 65,8% dos
pacientes não tiveram o cuidado fragmentado; para a complexidade 2: 78,3%; e para a
complexidade 3: 82,6%. Na categoria tomada de decisão, verificou-se que, dos pacientes
atendidos pelo enfermeiro, 68,8% tiveram seus diagnósticos sindrômicos checados. Na
categoria monitorização do cuidado, dos pacientes de complexidade 3:, 34,6% tiveram o
cuidado monitorado relacionado aos fatores de riscos. Conclui-se que a relação entre o que
é oferecido com o atendimento do enfermeiro gera efetividade, contudo, no que se refere
2
ao ideal, observam-se limitações no boletim de atendimento, por outro lado, as etapas
descritas no Gerenciamento de Caso se aproximam com indicação de aplicação no trabalho
do enfermeiro na emergência. Tendo por base as inconsistências e limitações da pesquisa,
em razão do instrumento de coleta de dados, sugere-se e recomenda-se melhora técnica no
boletim de atendimento médico, principalmente na anamnese levantada pelo enfermeiro,
pela sua importância na definição dos tipos de complexidade e diagnóstico sindrômico,
para que o enfermeiro possa registrar seu desempenho como gerente de caso e facilitar a
avaliação em cada categoria proposta.
Palavras-chave: Enfermagem de emergência, Gerenciamento de caso e Cuidado
3
ABSTRACT
This paper reflects the current problem of difficulties in attending first care cases at
emergency rooms in health care and the population difficulty to make an immediate
appointment at day units, causing an increase in the number of people who look for tertiary
care services, overloading the emergency rooms. The scenario observed at the moment is
that the emergency rooms from private and public hospitals are gradually getting more and
more full, making the real emergency care patient, whose life is in risk, wait for hours for a
medical care. The purpose of this research is to identify the effectiveness of the nurse’s
care in the first evaluation and to describe the use of the case management strategy in the
emergency room. The main scope of the discussions about the case manager role was
based on a Commission that focus the definition of management as a pro-active process,
which provides access to a care with quality, safety, efficiency and in a short time, where
the case manager works with 07 elements to develop his/her activities: Punctuation,
Planning, Implementation, Coordination, Monitorizing, Evaluation and Results. For
quantity approach research, the statistical method was used, whereas for data collect and
analysis, the EPI INFO software was used. The collect of data was done with 1,184
medical care reports collected in January and February of 2005 from adult patients of
medical clinic with 1, 2 and 3 clinical complexity cared by the nurse on the first evaluation.
The variables taken from the medical care reports were divided in three categories to
identify the effectiveness and describe the link of the Case Manager on the first evaluation
made by the nurse in the emergency room: Care fragment, Clinic making decision and
Care Monitorizing. The results found in the fragment care category were: In complexity 1:
65,8% of patients did not have fragmented care, in complexity 2: 78,3% and in complexity
3: 82,6%. In making decision category the results found were that from the patients cared
by the nurse, 68,8% had their syndromic diagnoses checked. In care monitorizing, the
patients of complexity 3: 34,6% had monitorized care related to the risk factors. We
conclude that the relation to what it is offered by the nurse care generates effectiveness,
however in relation to the ideal we face limits in the medical reports. On the other hand,
the steps described in the case management get closer to be applied to the emergency nurse
work. Based on the inconsistencies and limitations of the research due to the data collect
instrument, we suggest and recommend a technical improvement on the medical care
4
report, mainly in the history taking by the nurse because of its importance in defining the
kinds of complexity and syndromic diagnoses, for the nurse be able to register his/her
performance as case manager and facilitate the evaluation in each category proposed.
key Words: Nursing in emergency room, Case management and Care
5
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1 O Problema
A incapacidade dos serviços básicos e secundários de saúde em atender a demanda
de primeiro atendimento em cuidados de saúde, - apesar dos esforços das políticas públicas
de saúde - tem como efeito o aumento da demanda aos serviços de atendimento terciário.
Tal fato sobrecarrega as unidades de emergência, mobilizando desnecessariamente
recursos humanos e materiais especializados, reforçando a desvalorização da ação
preventiva e solucionando, paliativamente, os problemas da população.
A falta de estrutura dos postos de saúde e a pouca oferta de serviços, para resolver
problemas simples da população leva os pacientes a procurarem os hospitais que têm
atendimento de emergência, “com a certeza de encontrar um médico de plantão1”.
Outro fato recorrente é a tribulação por que passa a população para agendar
atendimento imediato na rede ambulatorial, ou, se tal situação é atendida, o grande
intervalo para o retorno aos consultórios médicos, centros de saúde ou postos de saúde. O
panorama que se observa é que, gradativamente, os serviços de emergência dos hospitais
privados e públicos tornam-se mais cheios, acarretando para o paciente que necessita de
atendimento de emergência real, ou seja, aquele com risco iminente de vida, como os
cardiopatas, hipertensos, neurológicos, vítima de trauma entre outros, longa espera, pelo
atendimento médico.
Uma unidade de emergência tem a finalidade de receber e atender de modo
adequado os casos de pacientes que requerem cuidados emergenciais ou urgentes. A meta
do departamento de emergência é a avaliação rápida do paciente, sua estabilização e pronta
admissão ao hospital2.
O Ministério da Saúde3 define os procedimentos dos serviços de emergência, tendo
como critério a gravidade (acuidade) e a complexidade do caso a ser tratado:
a Urgência de baixa e média complexidade: quando não há risco de vida;
6
a Urgência de alta complexidade: não há risco de vida, porém o paciente
apresenta um quadro crítico ou agudo;
a Emergência: casos em que há risco de vida.
Os critérios que delimitam o atendimento em emergência se dão, “nas situações de
atendimento de emergências ou urgências o critério de acesso aos serviços é o da
gravidade. Assim, os pacientes em situação de emergência são atendidos em primeiro
lugar4”.
Os principais fatores relacionados à procura por atendimento nas unidades de
emergência dos hospitais são relacionados com1,5
a Fatores demográficos e características socioeconômicas:
aAcesso aos meios de transporte;
aDistância do Departamento de emergência;
aInício dos sintomas/percepção da severidade do caso pelo paciente
aViolência urbana;
aPólos geradores de tráfego que elevam o número de acidentes automobilísticos e
atropelamentos;
aDeficiência nos serviços prestados por outras unidades públicas de assistência à
saúde.
Alguns autores descreveram que os serviços de emergência têm se tornado uma
“válvula de escape” dos serviços de saúde, prejudicando o atendimento dos casos
considerados adequados, uma vez que o excesso de demanda acarreta acúmulo de tarefas e
conseqüente sobrecarga para toda a equipe de profissionais, contribuindo também para o
aumento dos custos hospitalares6.
Dessa forma, é necessário que se reflita sobre o contexto que a crônica situação
atual brasileira de saúde pública e o impacto nos serviços que se modelam com
características particulares de atendimento como as emergências, para que possamos
investigar formas mais simples e concretas como metas de intervenção e implementação
nos serviços de emergência.
Dentro de uma unidade de emergência, onde encontramos pacientes de baixa e
alta complexidade, com várias especialidades clínicas de plantão, faz-se necessário que os
7
profissionais de enfermagem sejam treinados de forma continuada para que possam atuar
com segurança e autonomia nas ações dos cuidados que prestam.
Antes da década de 80, os serviços de emergência funcionavam com profissionais
não capacitados em treinamentos específicos para atendimento às vítimas de trauma. Já na
década de 70, os hospitais dos Estados Unidos sentiram necessidade de desenvolver a
qualidade do atendimento de emergência e começaram a investir nos profissionais que
atuavam nesse setor, com a criação do primeiro curso do ATLS (Advanced Trauma Life
Support), inicialmente só para médicos. Dando continuidade à especialização de toda
equipe, foram criados os programas de aperfeiçoamento para os enfermeiros, os quais se
denominaram, respectivamente, Trauma Life Support Courses for Nurses (TLS for Nurses)
e Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma (MAST)7.
No Brasil, a especialização dos profissionais que atuam no atendimento de
emergência teve início na década de 80. Em 1985, foi criada a primeira associação de
enfermagem especializada em trauma, a Sociedade Brasileira dos Enfermeiros do Trauma
(SOBET)7.
Atualmente, a Portaria nº 2048/GM do Ministério da Saúde8, no seu parágrafo 1º,
estabelece como uma das diretrizes dos sistemas Estaduais de Urgência e Emergência a
criação de núcleos de Educação em urgências e proposição de grades curriculares para
capacitação de recursos humanos nessa área.
As unidades de emergência são locais apropriados para o atendimento de pacientes
com afecções agudas específicas, nas quais existe um trabalho de equipe especializado, e
que podem ser divididas em pronto atendimento, pronto socorro e emergência5.
O Ministério da Saúde8 define: pronto atendimento como a "unidade destinada a
prestar, dentro do horário de funcionamento do estabelecimento de saúde, assistência a
doentes com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento
imediato"; - pronto socorro como o "estabelecimento de saúde destinado a prestar
assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de
atendimento imediato, funcionando durante 24 horas e dispondo apenas de leitos de
observação"; e emergência, como a "unidade destinada à assistência de doentes, com ou
sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato".
8
Os enfermeiros das unidades de emergência, por possuírem mais domínio e
rapidez nas ações e um modo de cuidar especiais voltados para as principais patologias de
urgências e emergências, a partir de protocolos criados e aprovados por esses serviços,
devem atuar dentro de um processo gerenciado de cuidado, acompanhando os pacientes em
todo seu processo clínico, até a definição do seu tratamento final.
“O entendimento do termo crítico está associado aos pacientes em risco de vida
ou que apresentam níveis de maior complexidade em suas situações de saúde, que exijam
ou demandem abordagens complexas e específicas do cuidado de enfermagem” 9-119.
O enfermeiro de emergência necessita estar apto para obter uma história do
paciente, exame físico, executando tratamento imediato, se preocupando com a
manutenção da saúde e orientação dos pacientes para continuidade de tratamento. Segundo
Wehb7, deve aliar sua fundamentação à teórica capacidade de liderança, iniciativa e
habilidade de ensino e precisa ter raciocínio rápido e capacidade de liderança, pois é
responsável pela coordenação de uma equipe de enfermagem, sendo parte vital e integrante
da equipe de emergência.
Esses enfermeiros atuam como gerenciadores da assistência de saúde,
acompanhando os pacientes durante o processo de entrada do paciente até a alta da
emergência. A fim de compreender esse aspecto do gerenciamento da assistência de saúde
na emergência, verifiquei a necessidade, a partir da minha prática profissional e de uma
pesquisa bibliográfica sobre gerenciamento da assistência a saúde, de uma gerência que
identificasse, priorizasse, acompanhasse o problema direcionando os resultados da
assistência oferecida de acordo com a necessidade apresentada pelo paciente.
1.2 Trajetória profissional e a conexão com o problema
Na minha prática de três anos como enfermeira chefiando um serviço privado de
emergência voltado para o atendimento a pacientes de alta complexidade, vivencio
cotidianamente várias condições que afetam a assistência e o gerenciamento no serviço de
emergência. Como, por exemplo, pacientes que procuram a unidade de emergência para
atendimento clínico e aguardam em média 40 minutos pelo atendimento do médico.
9
Considerando que, para as principais situações patológicas atendidas na
emergência, o limite entre a demanda e o tempo de atendimento significa aumento de
agravos como seqüelas e risco de vida, principalmente no caso das emergências
cardiológicas e neurológicas, tal situação me deixa muito inquieta, pois observo também,
que, embora o médico plantonista trate e implemente a terapêutica adequada, a
continuidade do tratamento geralmente não se dá, após alta da emergência. Muitas vezes,
os pacientes retornavam à unidade de emergência e, questionado o motivo da volta pelas
enfermeiras, alegavam três motivos mais freqüentes: a) não conseguiram marcação de
consulta ambulatorial em outra unidade de saúde, pois não sabiam que o serviço não fazia
acompanhamento ambulatorial, b) não estavam satisfeitos com o atendimento, devido à
impossibilidade do diagnóstico preciso; ou c) não tiveram melhora dos seus sintomas.
Na recepção da emergência na qual trabalho, encontram-se pacientes de baixa
complexidade, categorizados de tipo I e II, sem risco de vida (viroses, sinusites,
gastrenterites etc), que apresentam sinais vitais estáveis. Os de alta complexidade são
categorizados como tipo III e IV (cardiopatas, neurológicos, hipertensos, diabéticos e
politraumatizados), com sinais vitais instáveis, instabilidade hemodinâmica. Essa
categorização é fundamentada na escala de gravidade clínica descrita no Guidelines Amil
Resgate Saúde10 e vem sendo utilizada para definir a gravidade dos pacientes de
emergência. A conjunção do termo crítico com a demanda de atendimento como “o
entendimento do termo crítico está associado aos pacientes em risco de vida ou que
apresentam níveis de maior complexidade em suas situações de saúde, que exijam ou
demandem abordagens complexas e específicas do cuidado de enfermagem” 9-120.
A partir dos conhecimentos adquiridos no Curso de Suporte Básico e Avançados de
Vida em Cardiologia e de Administração em serviços de emergência, percebi a
necessidade de minimizar as situações descritas com o objetivo de diminuir o impacto da
problemática do atendimento e controlar os agravos na assistência. Assim, tomamos a
medida administrativa da inserção de enfermeiros plantonistas da unidade de emergência
no controle da porta de entrada dos pacientes adultos de clínica médica, iniciando o
atendimento da demanda do paciente na avaliação primária, identificando, priorizando e
agilizando condutas prioritárias de emergência para os pacientes de complexidade clínica I,
II e III, que, por não apresentarem, sintomas tão exuberantes ao chegarem à recepção da
emergência eram colocados pela recepcionista na fila de espera para o atendimento
10
médico, impedindo um atendimento mais acurado e individualizado já que, na realidade,
eram pacientes hipertensos alterados, diabéticos descompensados, em processo de infarto
agudo e/ou com acidente vascular cerebral. Por não considerar tal prática uma triagem, e
sim uma linha de cuidado que, em nosso serviço, chamamos de avaliação primária, com o
enfermeiro comprometido com todo o atendimento do paciente na emergência, iniciando o
gerenciamento de seu atendimento até o processo final do atendimento (alta), acredito que
esses procedimentos muito se aproximam ao modelo de Gerenciamento de Caso. A linha
de cuidado pressupõe produtos, clientela e qualidade da assistência, sendo alimentada por
recursos/insumos que expressam tecnologia a ser consumida durante o processo de
assistência ao beneficiário, funcionando de forma sistêmica e operando vários serviços. Ela
tem início na entrada do usuário, seja em serviços de urgência, consultórios ou clínicas,
com abertura de um percurso que se estende conforme as necessidades do beneficiário por
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades, atenção hospitalar e outros11.
É necessário repensar os modelos de assistência na saúde suplementar com
propostas e alternativa, buscando incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde,
configurando, assim, outras formas de assistência de saúde anti-hegemônica11. Essas ações
diferenciadas na produção da saúde operam tecnologias voltadas para a produção do
cuidado, apostam em novas relações entre trabalhadores e usuários e suas necessidades,
estabelecendo um contraponto à crise vivida pela saúde.
Assim, verifico que os enfermeiros na avaliação primária melhoram o fluxo do
atendimento da equipe multiprofissional da emergência, garantindo uma coesão das
atividades assistenciais, administrativas e do planejamento do cuidado de enfermagem aos
pacientes.
Com base nessa experiência prática, senti a necessidade de aprofundá-la e validar
os conhecimentos adquiridos, criando dados e informações para que se substancialize o
processo de trabalho a partir do objeto do estudo da pesquisa: a avaliação primária do
enfermeiro na emergência, segundo o modelo de Gerenciamento de Caso.
O Gerenciamento de Caso é definido como “uma modalidade muito utilizada pela
atenção gerenciada americana e que pode ser considerada como uma forma particular de
revisão prospectiva e concorrente. Pode ser definido como uma equipe de saúde (em
algumas organizações pode ser um único profissional) que se responsabiliza pela atenção
11
do paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da
atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos” 12-228.
O modelo de Gerenciamento de Caso, apesar de não ser uma prática muito
desenvolvida na saúde brasileira e na enfermagem, pode promover uma assistência de
enfermagem com qualidade, ampliando seu campo de atuação profissional, adotando nova
estratégia direcionada para a melhora da assistência do paciente, a fim de que suas ações se
desenvolvam em um contexto capaz de garantir a eficiência e a qualidade de seus serviços.
Alguns autores ao estudar o Gerenciamento de Caso relatam: “os enfermeiros são
vistos como profissionais mais capacitados para exercer tal função, devido ao seu
conhecimento clínico, habilidade para oferecer cuidado holístico e forte advocacia em
favor do paciente, uma vez que conhecem os serviços de outros profissionais e pessoas
associados à saúde” 12-228.
Nesse sentido, a possibilidade de utilizar um modelo de gerenciamento que se
baseia na relação do cuidado de saúde, no qual os paciente, família e os enfermeiros se
envolvem desde a avaliação primária no serviço de emergência, pode contribuir na
reversão de tais condutas ou práticas, transformando e inovando novas tecnologias de
cuidado em saúde. Este estudo contribuirá para disseminar o conhecimento sobre o
Gerenciamento de Caso e referenciar alguns requisitos necessários para sua aplicação num
Serviço de Emergência. A nossa pretensão é aprofundar o estudo, por considerá-lo não só
uma temática atual, como também entendermos ser possível sua aplicação nas unidades de
emergência brasileira, como alternativa de melhora dos serviços de saúde. Por outro lado,
visamos à avaliação primária realizada pelos enfermeiros na Unidade de Emergência na
qual atuo como enfermeira.
1.3 Objetivos
Identificar a efetividade do trabalho do enfermeiro na avaliação primária dos
pacientes adultos de clinica médica na unidade de emergência.
Descrever a aproximação da estratégia do modelo de Gerenciamento de Caso na
emergência
12
2 METODOLOGIA
O presente estudo é uma pesquisa de abordagem quantitativa com propósito de
identificar a efetividade do trabalho do enfermeiro em um serviço de emergência que tem
como objetivo a mais rápida possível assistência aos pacientes com risco iminente de vida,
acompanhando-os em todo o processo de cuidar, inserindo-os numa estratégia do modelo
de Gerenciamento de Caso e identificando a aproximação dessa prática de cuidado de
saúde na emergência.
A pesquisa em emergência é um assunto extremamente atual e controverso: “a
montagem dos projetos de pesquisa na emergência deve ter redobrado cuidados éticos e
metodológicos, principalmente os que dizem respeito à seleção da amostra, sua validade
interna e externa, critérios de exclusão e identificação de potenciais fatores de confusão”4.
A pesquisa quantitativa se inicia com estudo de uma amostra, quantificando fatores
segundo estudo típicos e generaliza o que foi encontrado na amostra para a população de
onde esta amostra foi extraída13.
Autores relatam que a pesquisa quantitativa deve estar relacionada com o objetivo
do trabalho, no qual o relator procura identificar o resultado de algo dentro de uma
pesquisa e não estar preocupado em descobrir as causas e os fatores do fenômeno
estudado14. A abordagem quantitativa para está relacionada à quantificação de dados
obtidos mediante pesquisa e que, para o seu emprego, são necessários recursos e técnicas
estatísticas que podem variar em termos de complexidade, que vai desde as mais simples,
como: porcentagem, média, moda mediana e desvio-padrão, até o mais complexo como:
coeficiente de relação, análise de regressão etc.
Soares14 aconselha a utilização da abordagem quantitativa em procedimentos
descritivos, nos quais se procura descobrir e classificar a relação entre variáveis, bem como
nas investigações que procuram determinar relações de causalidades entre fenômenos.
A abordagem quantitativa também é empregada no desenvolvimento de pesquisas
de âmbito social, econômico, de comunicação, mercadológicas, de opinião, de
administração, representando, em linhas gerais, uma forma de garantir a precisão dos
resultados, e evitando com isso distorções da análise e interpretações14.
13
A escolha da pesquisa quantitativa deve-se ao fato de a unidade de emergência ser
considerada, um setor do hospital onde ocorre grande volume de atendimentos, e onde os
profissionais de saúde não têm controle sobre a porta de entrada, que fica aberta 24 horas.
Com isso, pretende-se verificar e objetivar o fluxo desses atendimentos, o tempo
necessário aos atendimentos de urgência e emergência, o volume quantitativo dos
procedimentos invasivos ou não invasivos no qual a participação dos enfermeiros é vital
para que o processo de assistência se viabilize e mantenha sua qualidade. Um
gerenciamento controlado e validado por uma pesquisa procurará salientar que a eficácia
pautada no atendimento contribui para a eficácia do processo de trabalho da equipe de
enfermagem e da multiprofissional.
A cada ano que passa, a busca da qualidade do atendimento dos serviços de saúde
aos pacientes deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se um imperativo técnico e
social15. A sociedade exige cada vez mais a qualidade nos serviços de saúde dos órgãos
públicos, e principalmente do serviço privado, cujo pagamento mensal de um plano de
assistência médica demanda um atendimento mais rápido e com melhores recursos
materiais e humanos. Em busca dessa qualidade, torna-se imperioso aumentar o nível de
profissionalismo e, conseqüentemente, oferecer melhor desenvolvimento técnico, com
metas bem definidas na busca da satisfação do paciente, que deverá receber atenção
competente e apropriada para que saia de seu atendimento com nenhuma ou poucas
complicações ou seqüelas.
O conceito de qualidade é para muitos autores bastante complexo: “o propósito dos
sistemas de atenção à saúde, em seu núcleo e através de inúmeras partes é proporcionar o
mais alto nível de qualidade ao menor custo, de maneira mais eqüitativa ao maior número
de pessoas” 15-2.
O entendimento do termo da avaliação de qualidade em saúde, a partir dos
conceitos de estrutura, processo e resultado, considerado como uma tríade, segundo
Donabedian in Kluck15, corresponde às noções da teoria geral do sistema: input-process-
output. - A estrutura está relacionada aos recursos físicos, humanos, materiais e financeiros
necessários para a assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão-de-
obra qualificada. O processo com as atividades envolvendo profissionais de saúde e
pacientes, com base em padrões aceitos. A análise pode ser considerada sob o ponto de
14
vista técnico e/ou administrativo. O resultado, com os produtos finais da assistência
prestada, considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas.
Dentro dos conceitos de avaliação da qualidade descritos por Donabedian in
Kluck15-2 , encontram-se agrupados “sete atributos ou pilares fundamentais da qualidade”:
Eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
Apresentaremos a definição de eficácia, eficiência e efetividade, sendo que nos guiaremos
nesta pesquisa com o conceito de efetividade para contemplar o objetivo deste trabalho.
a) EFICÁCIA capacidade da arte e a ciência da medicina em produzir melhorias na saúde
e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado
o estado do paciente e mantidas constantes as demais circunstâncias.
b) EFETIVIDADE melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais da
prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais
precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade está sendo
avaliada, alça-se ao nível de melhoria da saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido
como alcançáveis.
c) EFICIÊNCIA medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada.
Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de
menor custo.
A efetividade é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou
assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fração, em que
os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para obter a
resultante desta relação.Pode ser esquematizada como16:
Efetividade =
Melhoria gerada pelo sistema oferecido
Melhoria esperada pelo sistema “ideal”
Eficiência é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou
assistência médica e seus custos econômicos, representados pela seguinte equação:
15
Eficiência =
Melhoria gerada pelo sistema oferecido
Custo econômico desse sistema
Outros autores, realizando uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização
dos serviços de saúde, empregaram o termo efetividade, inter-relacionando-o com o
acesso, custo e satisfação para medir a dimensão do desempenho dos sistemas de saúde e
justificaram o deslocamento do eixo de acesso para os resultados dos cuidados17. Numa
abordagem semelhante, a Organização Mundial da Saúde propôs para discussão um novo
indicador de avaliação do desempenho dos sistemas de saúde que denominou de “cobertura
efetiva”. Cobertura efetiva foi definida como a proporção da população que necessita de
determinado procedimento de saúde e que recebeu de forma efetiva este procedimento.
2.1 Método
Utilizei como método e técnica para levantamento e análise dos dados o software
do programa EPI INFO versão 3.2, acessado em www.cdc.gov/epiinfo Fevereiro de 2004
(Anexo 5). O EPI INFO é uma série de programas para uso de profissionais de saúde
pública na condução de investigação epidemiológica, manuseio de banco de dados para
vigilância de saúde pública e outras tarefas, é também uma base de dados não específicos e
aplicações estatísticas.
O EPI INFO é um Software de domínio público e disponível gratuitamente para
uso, cópia, tradução e distribuição, cuja divulgação é veiculada pelo Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). Esse software favorece a coleta de dados através da
criação de questionários que, automaticamente, criam um database na pasta Make View”.
Uma análise documentada em 2003 indicou 1.000.000 de downloads do Epi Info de
180 países diferentes. O Manual/Programa para DOS já foi traduzido do inglês para outras
13 línguas.
Com o software Epi Info, criou-se um banco de dados para armazenamento e
análise dos dados retirados dos boletins de atendimento médico. Para entrada dos dados,
16
acionou-se a opção Make View, utilizada para criar ou editar questionários. Ao acionar-se
essa opção, escolhe-se um projeto, ou cria-se um novo, que passará á ser arquivo de banco
de dados, que guardará as tabelas, questionários e relatórios do projeto. Com o projeto
selecionado, estrutura-se uma “View”, que será um questionário com todos os campos de
dados armazenados nas tabelas do nosso banco de dados. Para se organizar o questionário,
tem-se a opção de inserir grupos dos campos de dados relacionados. A cada novo campo
inserido no questionário, deve-se formatá-lo de acordo com as informações requeridas, por
exemplo, texto, data, hora, sim/não, etc. O formulário para entrada dos dados está em
anexo neste trabalho.
Para análise dos dados, utilizamos o programa “Analysis”, que oferece uma análise
estatística dos dados, relatórios de produção e gráficos. Os Comandos do Analisys são
divididos pelos seguintes grupos: Data, Variables, Select/If, Statistics, Advanced Statistics,
Output, User-Defined Commands, User Interaction e Options. Apresentaremos os
comandos utilizados para análise dos dados neste trabalho.
No grupo de comando Data, utilizamos o comando READ que cria uma ou mais
visualizações do banco de dados. Esse comando também remove qualquer grupo de dados
previamente ativo e associa variáveis, comandos específicos do banco de dados como
RELATE, SORT ou SELECT. Esses comandos podem operar com diferentes tipos de
dados, requerendo diferentes especificações para cada tipo de dado. Como a base de dados
foi montada com o aplicativo ENTER que faz parte do pacote EPINFO, não foi necessário
nenhum ajuste.
FREQ
O comando FREQ produz tabelas dos registros especificados, indicando como os
registros apresentam cada valor da variável. As cláusulas de ajustes do comando SET
indicam um valor de ajuste, que é usado para a duração do comando estatístico. Os
registros podem ser incluídos ou excluídos usando comandos (statements) SELECT. Estes,
marcados como apagados no Enter, serão manuseados de acordo com os ajustes correntes
para “SET PROCESS”. São apresentados também os limites de confiança para a
distribuição binominal.
17
MEANS
Esse comando é usado para calcular estatísticas para uma variável contínua.
Quando usado com uma variável de tabulação cruzada, também calculam estatísticas,
mostrando likelihood, que identifica semelhanças entre os grupos. O means de variáveis
Sim/Não é a proporção de respostas respondidas como Sim.
O comando MEANS tem dois formatos. Se apenas uma variável é fornecida, o
programa produz uma tabela parecida com a fornecida pelo FREQUENCIES, mais o ajuste
Statistics Advanced. Com uma variável, o MEANS produz as seguintes estatísticas:
Assinatura do diretor ou responsável Documento de identidade
_______________________________
Assinatura do pesquisador responsável
_______________________________
Assinatura do pesquisador orientador
Telefone de contato dos pesquisadores: 2729-1019 e 2257-1816
Em caso de dúvidas em relação a esse documento, você poderá entrar em contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio
Pedro, Niterói –RJ, pelo telefone 2629-9189.
96
ANEXO 3: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM) – PÁGI NA 1
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE NITERÓI Rua La Salle, 12 - Niterói - Rio de Janeiro – RJ 13/12/2004 Fone: (0XX21) 2729-1000 Cep.: 24.020-090 13:34 =================================================== =================================================== == REGISTRO: 5708995 Bame : Código da Unidade: HCN NOME : ELAINE DOS SANTOS DOMINGUES MATRÍCULA : 019623950 SEXO : Feminino COR : IDADE : 23 anos CONVÊNIO: DIX/BASICO 1 ENF MÉDICO : JOSE ROBERTO BARQUETTE DATA/HORA: 13/12/2004 13:31 RUA : R.JOSE RAMALHO N 60 NO: BAIRRO : MUTUAPIRA CIDADE : SAO GONCALO TELEFONE: 2701-0950 =================================================== =================================================== == Queixa Principal : __________________________________________________ _________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __ INÍCIO DOS SINTOMAS: ___________________________________________________ _____________________________ FATORES DE RISCO ( ) DIABETES( ) HIPERTENSAO( ) TAB AGISTA( ) SEDENTARISMO ( ) H. FAMILIAR ( ) OBESIDADE( _ CORONARIO PATIA PREV.( ) DISLIPIDEMIA ( ) ALERGIAS ( )QUAL ALERGIAS:____________________ HPP: __________________________________________________ _________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ __ MEDICAÇÕES EM USO:_________________________________ ________________________________________________ PROCEDENCIA : M ÉDICO ASSISTENTE:_______________________________ TIPO DE ATENDIMENTO: CLINICA MED HORÁRIO DE ATENDIMENTO Enf./Méd.: ____:____/____:__ __ SINAIS VITAIS: PA: ____ X ____ mHg PULSO:____bpm FR: ____irp TAX: ____ºC OXIMETRIA: ____% NIVEL DE CONSCIENCIA:( )A ( )V ( )D ( )I HIPOCORADO :N( ) S( ) GRAU: RESPIRACAO:( )ESTAVEL( )DEFICIENTE( )APNEIA DESIDRA TADO :N( ) S( ) GRAU: CIRCULACAO:( )ESTAVEL( )PCR/( )SINAIS CHOQUE ICTERI CO :N( ) S( ) GRAU: CIANOTICO :N( ) S( ) GRAU: =================================================== =================================================== == Evolução/HDA: ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ __ Exame Físico: ___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________________________________ __ Escala de Gravidade : GLASGOW( ) Trauma(* ) Complexidade Clínica( ) =================================================== =================================================== == PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS INICIAIS ( )EAS ( )ECOCARDIOGRAMA ( )TC TOR AX ( )HEMODINAMICA ( )HEMOGRAMA ( )RX SEIOS DA FACE ( )TC ABD OMEN ( )PUNCAO LOMBAR ( )GLICEMIA ( )RX TORAX ( )TC CRA NIO ( )ENDOSCOPIA ( )ELETROLITOS ( )RX ABDOMENRAMA ( )TC VIA S URINAR. ( )TORACOCENTESE ( )ESCORIAS NITR. ( )RX BACIA ( )USG AB DOMEN ( )DOPLERVASCULAR ( )PAINEL CARDÍACO ( )RX CEVICAL ( )USG PE LVE ( )ECOTRANSESOFAGICO ( )GASOMETRIA ( )RX EXTREMIDADE/MEMBROS ( )TC SEIOS DA FACE ( )OUTROS ( )ECG ( )RX CRANIO ( )TC COLUNA ( )BIOQUIMICA ( )ROTINA DE ABDOMEN AGUDO ( )TC PELVE ( ) TAP/PTT =================================================== =================================================== ==
97
ANEXO 4: BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO (BAM) – PÁGINA 2
Prescrição: Medicação HORÁRIO ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ ___________________________________________________ _|_________|_________|_________|________ Evolução Clínica : ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Evolução de Enfermagem : ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Resultado dos principais exames : Sange: ____________________________________________ ___________________________________________________ __ Urina:_____________________________________________ ___________________________________________________ __ Radiologia:________________________________________ ___________________________________________________ __ ECG:_______________________________________________ ___________________________________________________ __ HIPOTESE DIAGNOSTICA:___________________________________________________ ________________________________ Destino ( )Alta com recomendação ( )CTI ( )Transferido para outro Hospital ( )Óbito ( )Recusa de atendimento ( )Óbito Após tratamento ( )Quarto ( )CAT ( )Centro Cirúrgico ( )Alta a revelia Direcionado a qual especialista: ___________________________________________________ _____________________ Obs/Parecer : __________________________________________________ ___________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Horario de Alta :_________________ Tempo na emergencia :_________________ Medico :___________________________________________ ___ Enfermeiro :______________________________
98
ANEXO 5: TESTE ESTATÍSTICO PARA O TAMANHO AMOSTRAL
99
ANEXO 6: BANCO DE DADOS - EPI INFO PARA LEVANTAMENT O DOS
DADOS
100
ANEXO 7: FLUXOGRAMA DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
Recepção daEmergência(Triagem)
Qualespecialidade?
Este atendimentopode gerar:
- Procedimento de enf.- Procedimentos médicosinvasivos.- Exames de Laboratório;- Exames de Imagem;- Internação no CTI, QTOCentro Cirúrgico;- Transferência - Óbito;
A recepcionistarecebe o pacientee cadastra no Sist.
Hospitalar
ClínicaMédica?
O atendimento serárealizado pelo
especialista Pediatria,Gineco e Ortopedia
Priorizou oAtendimento
O enfermeiro Inicia aMonitorização do cuidado
de acordo com anecessidade
S
O paciente aguardao primeiro
atendimento doenfermeiro
O enfermeiro realiza:anamnese, identificando epriorizando o atendimentode urgência e emergência
O enfermeiro encaminha opaciente para o salão deemergência , Box ou
nebulização, direcionandop/ o especialista de plantão
N
Entrada de pacientesde complexidade1, 2 e 3
Fevereiro de 2005
Paciente retorna eaguarda
atendimento pelomédico na recepção
N
101
ANEXO 8: APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA E PESQUISA
102
ANEXO 9: TESTES DE LIMITES DE CONFIANÇA
TABELA 1: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS– COMPLEXIDADE 1
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 2,2170 1,1612 4,2327 (T)
Odds Ratio (MLE) 2,2132 1,1790 4,3704 (M)
1,1327 4,6120 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 1,7720 1,0716 2,9303 (T)
Risk Difference (RD%) 15,9302 4,7702 27,0902 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 6,0490 0,0139154395
Chi square - Mantel-Haenszel 6,0347 0,0140283335
Chi square - corrected (Yates) 5,3618 0,0205838493
Mid-p exact 0,0061213903
Fisher exact 0,0086799241
103
TABELA 2: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 3,2570 2,1437 4,9484 (T)
Odds Ratio (MLE) 3,2473 2,1416 4,9569 (M)
2,0996 5,0625 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 2,1583 1,6337 2,8515 (T)
Risk Difference (RD%) 26,1241 17,2172 35,0309 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 31,7691 0,0000000000
Chi square - Mantel-Haenszel 31,6941 0,0000000000
Chi square - corrected (Yates) 30,6188 0,0000000000
Mid-p exact 0,0000000095
Fisher exact 0,0000000146
104
TABELA 3 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 30 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 3,4559 2,0969 5,6955 (T)
Odds Ratio (MLE) 3,4446 2,0919 5,7147 (M)
2,0346 5,8854 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 2,0309 1,5822 2,6067 (T)
Risk Difference (RD%) 29,4533 17,6901 41,2164 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 25,2604 0,0000016701
Chi square - Mantel-Haenszel 25,2008 0,0000016858
Chi square - corrected (Yates) 23,9685 0,0000021485
Mid-p exact 0,0000005385
Fisher exact 0,0000008443
105
TABELA 4: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 1
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 10,8694 4,0510 29,1643 (T)
Odds Ratio (MLE) 10,8054 4,2240 32,5094 (M)
3,9176 37,1274 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 2,7016 2,1621 3,3757 (T)
Risk Difference (RD%) 52,1257 37,6453 66,6061 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 32,6207 0,0000000000
Chi square - Mantel-Haenszel 32,5437 0,0000000000
Chi square - corrected (Yates) 30,3454 0,0000000000
Mid-p exact 0,0000000195
Fisher exact 0,0000000359
106
TABELA 5 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 0,9852 0,6168 1,5738 (T)
Odds Ratio (MLE) 0,9852 0,6209 1,5934 (M)
0,6065 1,6378 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 0,9884 0,6854 1,4255 (T)
Risk Difference (RD%) -0,2534 -8,2446 7,7378 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 0,0039 0,9503207475
Chi square - Mantel-Haenszel 0,0039 0,9503591642
Chi square - corrected (Yates) 0,0033 0,9541605656
Mid-p exact 0,4700246282
Fisher exact 0,5174423144
107
TABELA 6 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 20 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 0,8184 0,5529 1,2112 (T)
Odds Ratio (MLE) 0,8186 0,5503 1,2090 (M)
0,5400 1,2303 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 0,8539 0,6259 1,1651 (T)
Risk Difference (RD%) -3,3508 -9,8036 3,1019 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 1,0059 0,3158832255
Chi square - Mantel-Haenszel 1,0044 0,3162580805
Chi square - corrected (Yates) 0,8182 0,3657052672
Mid-p exact 0,1591107311
Fisher exact 0,1830870771
108
TABELA 7 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 30 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 1,2450 0,7445 2,0819 (T)
Odds Ratio (MLE) 1,2446 0,7328 2,0653 (M)
0,7090 2,1234 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 1,1838 0,8024 1,7463 (T)
Risk Difference (RD%) 3,8809 -5,5978 13,3595 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 0,7000 0,4027784849
Chi square - Mantel-Haenszel 0,6989 0,4031428279
Chi square - corrected (Yates) 0,4901 0,4838995772
Mid-p exact 0,2019584959
Fisher exact 0,2390676285
109
TABELA 8: LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 40 MINUTOS – COMPLEXIDADE 2
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 1,7907 0,8507 3,7694 (T)
Odds Ratio (MLE) 1,7889 0,8198 3,7321 (M)
0,7663 3,9395 (F)
PARAMETERS: Risk-based
Risk Ratio (RR) 1,5349 0,9220 2,5552 (T)
Risk Difference (RD%) 11,2745 -4,7793 27,3284 (T)
(T=Taylor series; C=Cornfield; M=Mid-P; F=Fisher Ex act)
STATISTICAL TESTS Chi-square 1-tailed p 2-tailed p
Chi square - uncorrected 2,4120 0,1204084743
Chi square - Mantel-Haenszel 2,4083 0,1206960013
Chi square - corrected (Yates) 1,7936 0,1804942315
Mid-p exact 0,0687341391
Fisher exact 0,0937840332
110
TABELA 9 : LIMITE DE TEMPO DE ESPERA PARA ATENDIMENTO DO
ENFERMEIRO E FRAGMENTAÇÃO ANALISADA PELO TEMPO DE
PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA ATÉ 10 MINUTOS – COMPLEXIDADE 3
Single Table Analysis
Point 95% Confidence Interval
Estimate Lower Upper
PARAMETERS: Odds-based
Odds Ratio (cross product) 0,6296 0,1889 2,0988 (T)
ANEXO 10: ELEMENTOS CHAVE DE UM PERCURSO CLÍNICO – PACIENTE COM DOR TORÁCICA TÍPICA
Percurso Clínico da Unidade de Emergência: Dor Torácica Típica DCA Critérios de Exclusão: ECG com Supra de ST; Cardiopatia Prévia; Imunodeprimidos Anamnese 1a hora: Aplicar Monitorização do
cuidado 3a hora: Reavaliação e Avaliação da Monitorização do cuidado
6a hora: Reavaliação e Avaliação da Monitorização do cuidado
1-Oxigênio ____Lts 2-Punção Acesso Venoso MSE 3- Se Prescrito Nitroglicerina IV
1-Oxigênio ____Lts 2-Punção Acesso Venoso MSE 3- Se Prescrito Nitroglicerina IV
Em caso de: Alteração do Eletrocardiograma (ECG) ou das Enzimas Cardíacas durante o período a monitorização do cuidado mudará de acordo com a prescrição médica e gravidade do paciente Ensino 1-Tranqüilizar e Informar
Paciente/Família: Plano de Cuidado 2-Proporcionar Suporte Psicológico ao paciente 3- Paciente/Família pode verbalizar as instruções de alta S—N--- 4- Paciente/Família recebeu instruções de alta S — N--- 5- Paciente/Família Encaminhado ao especialista S—N---
1-Tranqüilizar e Informar Paciente/Família: Plano de Cuidado 2-Proporcionar Suporte Psicológico ao paciente 3- Paciente/Família pode verbalizar as instruções de alta S—N--- 4- Paciente/Família recebeu instruções de alta S — N--- 5- Paciente/Família Encaminhado ao especialista S—N---
1-Tranqüilizar e Informar Paciente/Família: Plano de Cuidado 2-Proporcionar Suporte Psicológico ao paciente 3- Paciente/Família pode verbalizar as instruções de alta S—N--- 4- Paciente/Família recebeu instruções de alta S — N--- 5- Paciente/Família Encaminhado ao especialista S—N---
Planejamento da Alta/Cuidado e Acompanhamento
Disposição: 1-Admissão no Hospital 2-Transferência 3-Tratado e Encaminhado 4-Permanece em cuidado Agudo__:__ 5-Óbito ___:___ 6-Hora da Alta __:__
Disposição: 1-Admissão no Hospital 2-Transferência 3-Tratado e Encaminhado 4-Permanece em cuidado Agudo__:__ 5-Óbito ___:___ 6-Hora da Alta __:__
Disposição: 1-Admissão no Hospital 2-Transferência 3-Tratado e Encaminhado 4-Permanece em cuidado Agudo__:__ 5-Óbito ___:___ 6-Hora da Alta __:__
Resultados 1-Clinicamente Estável 2-Oxim.Pulso>92% com ou sem O 2S_N_ 3-FC 60-135 S__N__ 4-PAS> 90 S__N__ 5- Enz.Card.Normal S__N__ 6- Melhora da Dor S__N__
1-Clinicamente Estável 2-Oxim.Pulso>92% com ou sem O 2S_N_ 3-FC 60-135 S__N__ 4-PAS> 90 S__N__ 5- Enz.Card.Normal S__N__ 6- Melhora da Dor S__N__
1-Clinicamente Estável 2-Oxim.Pulso>92% com ou sem O 2S_N_ 3-FC 60-135 S__N__ 4-PAS> 90 S__N__ 5- Enz.Card.Normal S__N__ 6- Melhora da Dor S__N__
Assinatura Hora Iniciais Hora Iniciais Assinatura
122
ANEXO 11: SUGESTÃO DO MODELO DE GERENTE DE CASO NA EMERGÊNCIA