Formulaire d’attestation 1 ÉTUDE DE CARACTÉRISATION (phase I ou phases II et III) 1. LOCALISATION DU TERRAIN Adresse : Numéro de lots : Coordonnées : DEG. DEC. NAD83 Latitude : Longitude : Nom du cadastre : 2. IDENTIFICATION DU PROPRIÉTAIRE ☐ OU DU LOCATAIRE ☐ Nom : Nom de l'entreprise, le cas échéant : Adresse : Code postal : N o de téléphone : Adresse courriel : 3. IDENTIFICATION DU DOCUMENT ATTESTÉ Titre : Firme : Auteur : Date : Sélectionner une date Après vérification de l’étude de caractérisation de ce terrain, j’atteste que son contenu est conforme aux exigences du Guide de caractérisation des terrains du ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques. Nom de l’expert (en lettres moulées) Numéro d'identification de l’expert Sélectionner une date Signature de l’expert Date Ministère de l’Environnement et de la Lutte contre les changements climatiques Dernière mise à jour : septembre 2019