-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
1 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Manual sobre Regulamentao dos Planos de Sade (aprovado no 19
Seminrio Jurdico, Contbil, Atuarial e Financeiro, em 25/6/2010)
Autorizao de funcionamento das operadoras Cadastro de
beneficirios Carto de desconto Documento de Informaes Peridicas das
Operadoras - DIOPS Doena e Leso Preexistente (declarao de sade e
processo administrativo) Exerccio de cargo de administrador
Garantia Financeira Inativos Lavagem ou ocultao de bens, direitos e
valores Nota Tcnica de Registro de Produto Plano de Contas Plano no
regulamentado - cadastro Plano Referncia Privacidade das informaes
mdicas Processo administrativo (normas) Programa de Incentivo
Adaptao de Contratos Programa de Qualificao Reajuste das
Contraprestaes Rede de prestadores instrumentos jurdicos Rede de
prestadores substituio/reduo Registro de produtos Ressarcimento ao
SUS Sistema de Informaes de Produtos SIP Taxa de Sade Suplementar
TISS - Padro obrigatrio para Troca de Informaes em Sade
Suplementar
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
2 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
AUTORIZAO DE FUNCIONAMENTO DAS OPERADORAS
Legislao: arts. 8, 9 e 19, Lei n 9.656; RN n 85 (RN 100)
IN/DIOPE n 15
A Resoluo Normativa RN n 85 dispe sobre a concesso de autorizao
de funcionamento das operadoras de planos de assistncia sade. A
norma foi alterada integralmente pela Resoluo Normativa - RN n 100,
de 2005, e posteriormente pelas RNs ns 124, 144, 160, 175, 189 e
196. A pessoa jurdica de direito privado que pretenda atuar no
mercado de sade suplementar, para obter a Autorizao de
Funcionamento, dever ter registro como operadora de planos privados
de assistncia sade e de produto (planos registrados nos termos
definidos por norma da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos
- DIPRO). Para o procedimento de registro de operadora, as pessoas
jurdicas pretendentes devem atender s disposies contidas no Anexo I
da RN n 85, inclusive apresentao e aprovao de Plano de Negcios
(contendo a anlise de mercado e o planejamento
econmico-financeiro), alm do cumprimento das normas de garantias
financeiras. As operadoras que tm registro provisrio devero estar
em situao regular em relao s exigncias da regulamentao, e observar
as condies gerais do Anexo IV da RN n 85: 1. Documento indicando
formalmente o Representante da pessoa jurdica junto ANS e o
responsvel pela rea tcnica de sade, especificando o ato de
designao, nomeao ou indicao e o prazo de durao, se houver. - As
informaes so prestadas periodicamente pelo DIOPS. 2. Documento
indicando o nome do contador, dos auditores independentes e do
aturio, este ltimo quando for o caso, com os respectivos nmeros dos
registros nos rgos competentes. - Essas informaes constam do DIOPS.
3. Cpia da Guia de Recolhimento da Unio - GRU referente ao
recolhimento da Taxa de Registro de Operadora - TRO, conforme o
inciso II do art. 20 da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000. - A
operadora que no efetuou o pagamento, ter que faz-lo, ou apresentar
deciso judicial que a exonere do pagamento. 4. Documento que
apresente fundamentao da segmentao de acordo com o disposto na RDC
n 39, de 27 de outubro de 2000. - O documento hbil para essa anlise
ser o balancete. A Agncia verificar o percentual de gastos na rede
prpria. 5. Comprovao de regularidade quanto manuteno de Recursos
Prprios Mnimos e demais garantias financeiras previstas na RN n 159
e RN n 160 (atualmente, RN n 209). - As informaes so aferidas pelo
DIOPS e pelas demonstraes contbeis. 6. Balancete analtico, assinado
por contador registrado no Conselho Regional de Contabilidade -
CRC, at dois meses anteriores data da sua apresentao ANS, que
comprove a utilizao do Plano de Contas Padro. - A operadora que no
implantou o Plano de Contas da ANS precisar celebrar um Termo de
Assuno de Obrigaes para Pendncias Documentais (IN/DIOPE n 15). 7.
Cpia autenticada do contrato ou estatuto social consolidado,
registrado no rgo competente. - A operadora dever enviar o estatuto
consolidado, com todas as alteraes ocorridas (e ainda vigentes). 8.
Demonstrao da composio societria da Operadora, direta e
indiretamente, at o nvel de pessoa fsica, indicando a quantidade e
o percentual de cada participante no capital social. - No
pertinente s cooperativas. 9. Documento relacionando a regio de
comercializao da Operadora, conforme disposto no Anexo I da RN n
160 (atualmente, RN n 209). - Para cumprimento do item, basta a
declarao do representante da operadora. Essa atuao se refere s
vendas (no a abrangncia dos planos); onde a operadora comercializa
seus planos. 10. Cpia das demonstraes contbeis do ltimo exerccio,
auditada por auditor independente devidamente registrado na Comisso
de Valores Mobilirios - CVM, ou, no caso das operadoras com mais de
20.000 (vinte mil) beneficirios, cpia da publicao das demonstraes
contbeis do ltimo exerccio social.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
3 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
- A obrigao anual. 11. Cpia autenticada do registro da sede da
pessoa jurdica nos Conselhos Regionais de Medicina (e Odontologia)
e do responsvel pela rea tcnica de sade. - So dois registros:
operadora (cooperativa) e responsvel (pessoa fsica) pela rea tcnica
de sade. Verificar a validade de registro, que tem renovao anual.
12. Descrio das instalaes e equipamentos destinados prestao dos
servios de operao dos planos. - Trata-se do controle patrimonial
(normalmente elaborado pelo contador da operadora). 13. Cumprimento
do disposto no art. 4, caput e pargrafo nico, da RN n 11, de 22 de
julho de 2002, ou suas posteriores alteraes, mediante apresentao do
Termo de Responsabilidade constante do Anexo da referida resoluo, e
cpia autenticada do contrato social ou ata de Assembleia Geral
Ordinria/Extraordinria, devidamente registrados na Junta Comercial
ou em cartrio, com clusula expressa que os pretendentes ao cargo de
administradores preenchem as condies exigidas na RN 11. - Tambm
necessrio observar o 2 do art. 1 da RN n 11, que determina a
indicao do administrador responsvel pela rea tcnica de sade. 14.
Cpia autenticada da ata de Assembleia Geral Ordinria e/ou
Extraordinria e/ou de Reunio do Conselho de Administrao,
devidamente registrada em rgo competente, que elegeu os membros da
Diretoria e dos Conselhos de Administrao, Fiscal e afins, cujos
mandatos estejam em curso, quando for o caso. A Agncia verificar
se: (a) a operadora tem pelo menos um produto referncia registrado
e ativo na ANS por cada modalidade de contratao que opere (as
autogestes e as operadoras exclusivamente odontolgicas, dispensadas
do registro do plano referncia, devem apresentar ao menos um
produto registrado); (b) as operadoras que s tenham produtos
anteriores Lei n 9.656/98 atenderam RN n 56, de 4 de dezembro de
2003 (Sistema de Cadastro de Planos Antigos); (c) h indicao do
Coordenador Mdico de Informaes em Sade, conforme disposto na RDC n
64, de 16 de abril de 2001; e, (d) h regularidade no envio do
DIOPS. A Resoluo Normativa - RN n 175 alterou a RN n 85
determinando que as cooperativas fizessem constar nos seus atos
constitutivos, at o dia 23 de setembro de 2009, clusula com o
seguinte teor: Nenhum dispositivo deste Estatuto dever ser
interpretado no sentido de impedir os profissionais
cooperados de se credenciarem ou referenciarem a outras
operadoras de planos de sade ou
seguradoras especializadas em sade, que atuam regularmente no
mercado de sade suplementar,
bem como dever ser considerado nulo de pleno direito qualquer
dispositivo estatutrio que possua
clusula de exclusividade ou de restrio atividade profissional.
Sem a alterao no seria sido concedida a autorizao de funcionamento.
Nos termos da Instruo Normativa - IN/DIOPE n 15, de 11 de maro de
2008, as pendncias econmico-financeiras (observncia das provises
obrigatrias conforme RNs ns 159 e 160, hoje, RN n 209) podero ser
objeto de Plano de Recuperao (RN n 199); para soluo das pendncias
documentais a operadora poder solicitar prazo por meio da
assinatura do Termo de Assuno de Obrigaes (anexo I da IN/DIOPE n
15). Essas providncias permitiro que a operadora obtenha o registro
de operadora, to-somente. Obs.: 1. A autorizao de funcionamento
compreende registro de operadora (DIOPE) e registro de produto
(DIPRO), e ainda, se for o caso, completo cumprimento do Termo de
Assuno de Obrigaes e/ou do Plano de Recuperao. 2. Veja tema
Registro de Produtos
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
4 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
CADASTRO DE BENEFICIRIOS Legislao: art. 20, Lei n 9.656; RN n
187; IN/DIDES n 35
As operadoras de planos privados de assistncia sade devem
encaminhar Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, at o dia 5 de
cada ms, arquivo com as alteraes do cadastro de beneficirios
ocorridas at o ltimo dia do ms anterior. As operadoras de planos
privados de assistncia sade que no tiveram alterao nas informaes
cadastrais de seus usurios, ou mesmo que no possuam beneficirios
devem encaminhar o arquivo indicando essa situao. A obrigatoriedade
de informao da operadora contratada (que celebrou o contrato), e no
das que prestem servios em repasse (mesmo que em pr-pagamento). O
envio do arquivo feito pela Internet. Arquivo de atualizao de dados
enviado ANS pelas operadoras. Contm as alteraes ou correes de dados
cadastrais dos beneficirios, bem como incluses, reincluses e
excluses, ocorridas na respectiva competncia mensal ou a
inexistncia das mesmas. Arquivo de conferncia contm a situao dos
dados cadastrais dos beneficirios, registrada na base de dados da
ANS at o ltimo movimento de atualizao de dados cadastrais enviado
pelas operadoras e processado com xito pela ANS, com o objetivo de
permitir a avaliao da paridade cadastral entre a base de dados da
ANS e a base de dados da operadora. Os arquivos de conferncia sero
gerados apenas na hiptese de solicitao das operadoras por meio do
aplicativo do SIB. Arquivo de devoluo contm o resultado da recepo
do arquivo de atualizao correspondente e de seu processamento, a
identificao dos erros e o nmero de registros transmitidos,
includos, alterados e rejeitados no processamento dos dados do
arquivo de atualizao correspondente, sendo disponibilizado para as
operadoras no prazo de cinco dias contados da sua recepo pela ANS.
Os arquivos de devoluo ficaro disponveis por trs meses e, findo
esse perodo, sero excludos da base de dados da ANS. Erros
identificados os erros eventualmente identificados no processamento
devero ser corrigidos e encaminhados para a ANS, em arquivo
referente atualizao mensal na mesma competncia ou, no mximo, at a
competncia subsequente. Protocolo de atualizao cadastral o
protocolo de atualizao cadastral estar disponvel no aplicativo do
SIB/ANS no prazo de cinco dias contado da recepo dos arquivos de
atualizao enviados pelas operadoras para a ANS. As operadoras
devero retirar o protocolo de atualizao cadastral, que ser o nico
comprovante da atualizao mensal de informaes cadastrais de
beneficirios na ANS. Os campos de segmentao assistencial, tipo de
contratao e abrangncia geogrfica, ento utilizados pelo sistema
anterior (RN n 88 e a IN/DIDES n 15), no mais sero informados, eis
que esses dados devero constar dos dados dos planos, e cada
beneficirio dever estar vinculado a um registro de plano. Nos
planos anteriores Lei n 9.656 dever ser informado o cdigo do plano
da operadora enviado pelo cadastramento no Sistema de Cadastro de
Planos Antigos - SCPA. Os campos Nome do beneficirio, Data de
nascimento do beneficirio, Sexo do beneficirio e, para beneficirio
titular e beneficirio dependente com idade igual ou superior a
dezoito anos, o campo CPF do beneficirio, so campos de
preenchimento obrigatrio. O no preenchimento de pelo menos um
desses campos ocasionar a rejeio do registro de dados. O
beneficirio titular (ainda que menor de 18 anos) est obrigado a ter
seu prprio registro no Cadastro de Pessoas Fsicas - CPF. Para todos
os beneficirios titulares e para todos os beneficirios dependentes
com idade igual ou superior a dezoito anos obrigatrio o
preenchimento de pelo menos um dos seguintes campos:
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
5 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
PIS/PASEP do beneficirio, Nome da me do beneficirio, Carto
Nacional de Sade - CNS do beneficirio. A verso 3.0.2, de 24/8/2009,
trouxe a adequao do SIB ao art. 6 da RN n 186, de 14 de janeiro de
2009, permitindo a manuteno de registros de beneficirios
dependentes quando do cancelamento do vnculo do beneficirio titular
por portabilidade. Foi institudo o Cdigo de Controle Operacional
(CCO) do registro de dados de beneficirios, gerado e controlado
pela ANS, a ser utilizado no gerenciamento do registro de dados.
Para cada registro existente no cadastro de beneficirios da ANS ser
gerado um nico CCO, que ser a identificao unvoca do registro de
dados no SIB/ANS. Todos os registros da base cadastral da operadora
no cadastro de beneficirios do SIB/ANS recebero o CCO e ser gerado
um Arquivo de Conferncia especfico para informar s operadoras o CCO
atribudo para cada registro. A cada movimento de alterao, correo,
excluso ou reincluso, a operadora de planos dever informar o CCO
referente ao registro de dados. At o dia 5 de julho de 2009, nos
termos do art. 24 da Resoluo Normativa n 187, as operadoras de
planos privados de assistncia sade puderam optar pelo envio dos
dados por meio do aplicativo do SIB/ANS no padro definido pela
IN/DIDES n 35, ou no formato anterior (IN/DIDES n 15, com as
alteraes da IN/DIDES n 18) com as implementaes constantes da verso
2.1.3 do SIB/ANS, ou posteriores. A partir do dia 6 de julho de
2009, as operadoras que utilizam o aplicativo do SIB para
cadastramento de beneficirios, gerao e validao de arquivos para
transmisso devero utilizar a verso 3.0 ou posteriores. As
operadoras que utilizam o aplicativo do SIB apenas para validao de
arquivos para transmisso devero adequar seus sistemas ao padro
estabelecido no Anexo II da IN/DIDES n 35. At 5 de janeiro de 2010
as informaes cadastrais de beneficirios ativos enviadas para a ANS
em data anterior competncia de abril/2009 deveriam ter sido
adequadas ao estabelecido na IN/DIDES n 35 e em seus anexos. As
novas verses do aplicativo do SIB/ANS no contemplaro os mdulos de
cadastramento e de gerao de arquivo texto, mantendo-se ativos os
mdulos de validao e de transmisso de arquivos. As operadoras que
utilizarem os mdulos de cadastramento e de gerao de arquivo texto
aps a referida data sero responsveis pela implementao, manuteno e
funcionamento desses mdulos. Sano. Deixar de enviar ANS as
informaes de natureza cadastral que permitam a identificao dos
consumidores, titulares ou dependentes. Sano: advertncia; multa de
R$ 15.000,00. Obs. 1. A operadora que celebrar contrato
especificamente de medicina ocupacional no dever informar o
cadastro desses usurios. 2. As normas da ANS que determinam o envio
do cadastro das operadoras se baseiam no art. 20 da Lei n 9.656,
que trata do fornecimento de informaes que permitam a identificao
dos consumidores para fins do disposto no art. 32, ou seja, o
ressarcimento ao Sistema nico de Sade SUS. A ANS entende que deva
ser informado todo o cadastro. Todavia, juridicamente defensvel a
no aplicao das normas aos contratos celebrados antes da Lei n 9.656
(argumento: o art. 35 estabelece que se aplicam as disposies da Lei
a todos os contratos celebrados a partir de sua vigncia e queles
que forem adaptados ela), ou ainda, queles que no fossem passveis
de
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
6 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
ressarcimento, tais como, (a) os contratos cuja modalidade de
pagamento se d em custo operacional, a despeito do que dispe a
Smula Normativa n 9 (argumento: nos contratos em custo operacional
o risco da assistncia do prprio contratante, no da operadora, que
cobra por todo e qualquer atendimento realizado, e, nestas condies,
estariam esses planos afastados do ressarcimento, e por conseqncia,
dispensada a operadora de informar os respectivos usurios), (b)
para empregados e cooperados, em que no haja qualquer participao
financeira do beneficirio, e usurios atendidos pelo Benefcio
Famlia, antigo Plano de Extenso Assistencial - PEA (argumento: no
seriam passveis de ressarcimento j que a operadora nada recebe do
usurio, e, assim, no informaria o cadastro desses benefcios).
ATENO: esses argumentos no so aceitos pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS, assim, para no estar sujeita autuao, a operadora
dever estar protegida por deciso judicial.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
7 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
CARTO DE DESCONTO Legislao: Comunicado n 8 e 9; RN n 40 (RN
62)
A ANS definiu que vedada s operadoras de planos de assistncia
sade e s seguradoras especializadas em sade a operao de sistemas de
descontos ou de garantia de preos diferenciados a serem pagos
diretamente pelo consumidor ao prestador dos servios, bem como a
oferta de qualquer produto ou servio de sade que no apresente as
caractersticas definidas no inciso I e 1 do art. 1 da Lei n 9.656.
A Agncia entende que no poderia existir um plano de assistncia
mdico-hospitalar registrado na modalidade de ps-pagamento (custo
operacional) para pessoa fsica (veja tambm a Smula Normativa n 9).
Isso caracterizaria uma coparticipao integral, o que viola o
disposto na Resoluo CONSU n 8. Todavia, muitas cooperativas
registraram planos pessoa fsica em custo operacional, j que, na
realidade, uma modalidade de pagamento, e no fator moderador. Sano.
Operar sistemas de desconto ou de garantia de preos diferenciados
no previstos em lei. Sano: advertncia; multa de R$ 50.000,00. Obs.
1. Muitos tipos de contratos j celebrados, na realidade, no definem
o pagamento diretamente ao prestador, o que, por si, afastaria a
aplicao da RN n 40, mas, tal produto no registrado pelos critrios
definidos pelo aplicativo RPS, assim, segundo a ANS, a operadora no
poderia oferecer o produto ao mercado. 2. O Conselho Federal de
Medicina, por sua Resoluo CFM n 1.649 (a) considera antitica a
participao de mdicos como proprietrios, scios, dirigentes ou
consultores dos chamados Cartes de Descontos; (b) probe a inscrio
destes Cartes de Descontos no cadastro de pessoas jurdicas dos
Conselhos Regionais de Medicina; e, (c) considera infrao tica a
comprovada associao ou referenciamento de mdicos a qualquer empresa
que faa publicidade de descontos sobre honorrios mdicos. 3. As
operadoras podero oferecer planos exclusivamente odontolgicos
pessoa fsica em regime misto de pagamento, cujo custo de cobertura
da parcela em pr-pagamento dever contemplar a consulta inicial,
procedimentos de urgncia/emergncia e parte dos atos de preveno em
sade bucal, nos termos da RN n 59.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
8 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
DOCUMENTO DE INFORMAES PERIDICAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE
ASSISTNCIA SADE - DIOPS
Legislao: art. 20, Lei n 9.656, RN 173
O DIOPS o Documento de Informaes Peridicas das Operadoras de
Planos de Assistncia Sade que as operadoras devem enviar
periodicamente ANS (pela Internet) e composto de informaes
cadastrais, econmico-financeiras e complementares. O documento tem
por objetivo fornecer condies para que a Diretoria de Normas e
Habilitao das Operadoras - DIOPE possa efetuar o controle, o
monitoramento e o acompanhamento da estrutura patrimonial das
operadoras. Em 2007, a ANS estabeleceu um novo padro para
recebimento das informaes do DIOPS. O padro definido segue os
conceitos da Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS), a partir
da qual os dados passam a ser enviados pelas operadoras para a ANS
em arquivos de formato padro, utilizando o XML, com contedo
descrito e definido por meio de schemas XSD. A ANS introduziu
mudanas no recebimento do DIOPS para 2009. Em relao s informaes
econmico-financeiras as operadoras devem implantar a nova estrutura
de contas (IN/DIOPE n 24) e transferir, como movimento do dia 1 de
janeiro de 2009, os saldos de 31/12/2008 para as respectivas contas
de 2009; a Distribuio dos Saldos de Contas a Receber e Distribuio
dos Saldos de Contas a Pagar (antes chamados de Distribuio da Idade
dos Saldos) foram revisados e tm uma nova estrutura das informaes.
Quanto s informaes cadastrais, a partir de 2009, as seguradoras
especializadas em sade e aquelas operadoras anteriormente
classificadas como autogesto patrocinada, devero informar o(s)
municpio(s) de atuao. Como a gerao das informaes passou a ser
efetuada pelas operadoras e no mais por um aplicativo proprietrio,
as crticas que eram efetuadas antes do envio dos dados, passaram a
ser processadas na ANS aps o recebimento dos arquivos XML. Em
virtude disto, disponibilizada, no stio da Agncia, a pgina para
consulta de inconsistncias. As operadoras devem verificar o status
dos envios realizados no endereo
http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/diops/login.asp.
Alerta. As informaes so consideradas entregues somente quando o
status for Aceito. As mensagens Rejeitado e Erro indicam a
existncia de erros, que devem ser corrigidos. O status Aguardando
processamento significa que as informaes ainda no foram
verificadas. O DIOPS contempla informaes cadastrais e
econmico-financeiras. A partir do exerccio de 2007 tambm passou a
ser obrigatrio o envio de informaes complementares pelo DIOPS:
Parecer de Auditoria: a operadora deve enviar o Parecer de
Auditoria relativo s demonstraes financeiras de encerramento do
exerccio social, at a data limite de envio do DIOPS
econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao
da competncia. Para o envio, utilizar o DIOPS XML Parecer de
Auditoria. Relatrio Circunstanciado de Auditoria: a operadora deve
enviar esse relatrio contendo observaes relativas s deficincias ou
eficcia dos procedimentos de controle interno, e a respeito do no
cumprimento de normas legais e regulamentares, decorrente dos
trabalhos de
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
9 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
auditoria sobre as demonstraes financeiras, sempre at a data
limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro trimestre
do exerccio seguinte ao da competncia. Para o envio, utilizar o
DIOPS XML Relatrio Circunstanciado. A operadora poder optar pelo
envio em formato de texto (at 3960 caracteres) ou de imagem (at
200KB cada pgina, sendo um arquivo por pgina).
ATENO: o envio do Parecer de Auditoria e o Relatrio
Circunstanciado devem sempre anteceder ao envio do DIOPS XML
econmico-financeiro do primeiro trimestre do exerccio seguinte,
caso contrrio este ser rejeitado. Obs.: especificamente para as
operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de junho, por
fora de legislao especfica, enviar o parecer de auditoria e o
Relatrio Circunstanciado at a data limite de envio do DIOPS
econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio. Quadro de
obrigaes e respectivos prazos:
INFORMAES PRAZOS DE ENTREGA
CADASTRAIS
DIOPS - Cadastral Aps o primeiro envio, essas informaes devem
ser enviadas, obrigatoriamente, sempre que houver quaisquer
alteraes, inclusive com o encaminhamento de documentos devidamente
autenticados (atas de assemblia, carto de CNPJ e de inscrio no CPF
para os administradores e conselheiros fiscais), no prazo de 30
dias, a contar da ocorrncia da alterao.
ECONMICO-FINANCEIRAS
MENSAL DIOPS - Fluxos de Caixa Mensal A Demonstrao dos Fluxos de
Caixa da operadora deve ser enviada mensalmente, at o dcimo dia do
ms subseqente. TRIMESTRAL DIOPS - Econmico-Financeiro Todas as
Informaes econmico-financeiras devem ser enviadas trimestralmente,
at o ltimo dia do segundo ms subsequente ao trimestre.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
10 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
COMPLEMENTARES
ANUAL / SEMESTRAL* DIOPS - Parecer de Auditoria O Parecer de
Auditoria relativo s demonstraes financeiras deve ser enviado,
anualmente, at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro
do primeiro trimestre do exerccio seguinte ao da competncia.
Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar balano
semestral em 30 de junho, por fora de legislao especfica, enviar o
respectivo parecer at a data limite de envio do DIOPS
econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio. Esta exigncia
vlida a partir do exerccio encerrado em 31/12/2007, inclusive.
DIOPS - Relatrio Circunstanciado O Relatrio Circunstanciado da
auditoria independente, contendo observaes relativas s deficincias
ou eficcia dos controles internos, e a respeito do no cumprimento
de normas legais e regulamentares, deve ser enviado, anualmente, at
a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do primeiro
trimestre do exerccio seguinte ao da competncia. Especificamente
para as operadoras obrigadas a apurar balano semestral em 30 de
junho, por fora de legislao especfica, enviar o respectivo relatrio
at a data limite de envio do DIOPS econmico-financeiro do segundo
trimestre do exerccio. Esta exigncia vlida a partir do exerccio de
2008. (*) Especificamente para as operadoras obrigadas a apurar
balano semestral em 30 de junho, por fora de legislao especfica,
enviar o respectivo parecer at a data limite de envio do DIOPS
econmico-financeiro do segundo trimestre do exerccio.
Sano. Deixar de encaminhar ANS, no prazo estabelecido, as
informaes peridicas exigidas pela ANS. Sano: advertncia; multa de
R$ 25.000,00.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
11 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
DOENA E LESO PREEXISTENTE (DECLARAO DE SADE e PROCESSO
ADMINISTRATIVO)
Legislao: RN n 162 (RN 195)
A Resoluo Normativa - RN n 162, de 17 de outubro de 2007, dispe
sobre Doenas ou Leses Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial
Temporria (CPT), Declarao de Sade (DS), Carta de Orientao ao
Beneficirio e sobre o processo administrativo para comprovao do
conhecimento prvio de doena ou leso preexistente pelo beneficirio
de plano privado de assistncia sade no mbito da Agncia Nacional de
Sade Suplementar - ANS. A norma trouxe as seguintes definies: (a)
Doenas ou Leses Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficirio ou
seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento
da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade; (b)
Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo
ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso
ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia
e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s
doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu
representante legal; (c) Agravo como qualquer acrscimo no valor da
contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o
beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a
doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias
contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora
e o beneficirio; e (d) Segmentao como tipo de cobertura contratada
no plano privado de assistncia sade conforme o art. 12 da Lei n
9656, de 1998. Carta de Orientao ao Beneficirio A Carta de Orientao
ao Beneficirio um documento padronizado pela ANS, que visa a
orientar o beneficirio sobre o preenchimento da Declarao de Sade,
no momento da assinatura do contrato. O modelo (anexo da resoluo)
dever ser observado tambm quanto fonte e respectivo tamanho: Times
New Roman, 12, espaamento simples. Nos planos privados de
assistncia sade, individual ou familiar, ou coletivos com menos de
30 (trinta) beneficirios, dever ser entregue aos usurios a Carta de
Orientao ao Beneficirio que deve estar localizada na pgina
imediatamente anterior ao formulrio de Declarao de Sade. Para
abertura de processo administrativo por alegao de DLP, somente sero
vlidas as Cartas de Orientao ao Beneficirio (contratao a partir de
janeiro/2008) sem qualquer rasura ou modificao da forma e contedo
definidos na RN n 162. Entrevista Qualificada Para preenchimento da
Declarao de Sade o beneficirio tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela
operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,
assumir o custo desta opo vedada a alegao de omisso de informao de
DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou percia no
beneficirio pela operadora, com vistas sua admisso no plano privado
de assistncia sade. Doena ou Leso Preexistente Sendo constatada por
percia ou na entrevista qualificada ou atravs de declarao expressa
do beneficirio, a existncia de doena ou leso que possa gerar
necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta
tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora que
queira restringir o acesso a esses eventos dever oferecer
obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporria, sendo facultado o
oferecimento de Agravo como opo CPT. Caso a operadora no
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
12 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
oferea CPT no momento da adeso contratual, no caber alegao de
omisso de informao na Declarao de Sade ou aplicao posterior de CPT
ou Agravo. vedada a alegao de DLP decorridos 24 meses da data da
celebrao do contrato ou da adeso ao plano privado de assistncia
sade, e a cobertura assistencial passar a ser integral, conforme a
segmentao contratada. Agravo (facultativo) Caso a operadora opte
pela alternativa de oferecimento do Agravo, ser firmado Aditivo
Contratual especfico, cujas condies sero estabelecidas entre as
partes, devendo constar meno expressa a: (a) percentual ou valor do
Agravo; (b) perodo de vigncia do Agravo. A ANS poder a qualquer
tempo solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC) e cirrgicos, objetos de CPT, relacionados s DLP
declaradas. Declarao de Sade A Declarao de Sade consistir no
preenchimento de um formulrio, elaborado pela operadora, para
registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o beneficirio
saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no
momento da contratao ou adeso contratual, e conter,
obrigatoriamente: (a) a definio de CPT; (b) a definio de Agravo;
(c) a informao sobre o direito do beneficirio de ser orientado no
preenchimento da declarao de sade, sem nus financeiro, por um mdico
indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua
livre escolha assumindo o nus financeiro desta opo; e (d) a
informao a respeito das conseqncias previstas na legislao, de
resciso contratual e de responsabilidade do beneficirio por
despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT,
caso venha a ser comprovada junto ANS, a omisso de informao sobre
DLP conhecida e no declarada. Tambm conter campo para que seja
registrado: (a) se o preenchimento contou com a presena de mdico
orientador, o que deve ser registrado de prprio punho por este
profissional, em campo especfico, ou se o beneficirio dispensou a
presena do mdico orientador; e (b) comentrios e informaes
adicionais, a respeito das questes formuladas, que o beneficirio
entenda importante registrar. A Declarao de Sade dever fazer
referncia, exclusivamente, a doenas ou leses de que o beneficirio
saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao, no sendo
permitidas perguntas sobre hbitos de vida, sintomas ou uso de
medicamentos. No poder haver solicitao de preenchimento de
formulrio de Declarao de Sade na contratao ou adeso de plano em
substituio a outro (individual ou coletivo independente do nmero de
beneficirios), ao qual o beneficirio, titular ou no do plano,
permaneceu vinculado por perodo superior a 24 (vinte e quatro)
meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentao e sem
interrupo de tempo. Sigilo das informaes As operadoras ficam
obrigadas a proteger as informaes prestadas nas declaraes de sade,
sendo vedada sua divulgao ou o fornecimento a terceiros no
envolvidos na prestao de servios assistenciais, sem a anuncia
expressa do beneficirio, ressalvados os casos previstos na legislao
em vigor. (Veja item Privacidade das Informaes Mdicas) Mensagem nos
cartes de identificao A RN n 162 manteve a exigncia de que as
carteiras, cartes ou documentos de identificao de porte obrigatrio
pelo beneficirio para acesso aos servios assistenciais, devero
conter a informao da existncia de clusula de CPT, com especificao
da data de trmino de vigncia da CPT. Processo Administrativo
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
13 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Identificado indcio de fraude por parte do beneficirio,
referente omisso de conhecimento de DLP por ocasio da contratao ou
adeso ao plano privado de assistncia sade, a operadora dever
comunicar imediatamente a alegao de omisso de informao ao
beneficirio por meio de Termo de Comunicao ao Beneficirio, e poder:
(a) oferecer CPT ao beneficirio pelos meses restantes, a partir da
data de recebimento do Termo de Comunicao, at completar o perodo
mximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da
adeso ao plano privado de assistncia sade; ou (b) oferecer o Agravo
(como alternativa); ou (c) solicitar abertura de processo
administrativo na ANS, quando da identificao do indcio de fraude,
ou aps recusa do beneficirio CPT. Somente aps a comunicao ao
beneficirio de alegao de omisso de informao na Declarao de Sade, a
operadora poder encaminhar ANS a documentao requerendo abertura de
processo administrativo para verificao da sua procedncia ou no. Nos
casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora no poder
solicitar abertura de processo administrativo com relao respectiva
doena que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. No ser
permitida, sob qualquer alegao, a negativa de cobertura
assistencial, assim como a suspenso ou resciso unilateral de
contrato, at a publicao pela ANS do encerramento do processo
administrativo, ficando a operadora sujeita s penalidades previstas
na legislao em vigor. A solicitao de abertura de processo
administrativo dever ser protocolizada: (a) na sede da ANS; ou (b)
no Ncleo da ANS (ex-NURAF); ou (c) encaminhada pelos Correios
diretamente ANS. Para fins de solicitao de abertura de processo
administrativo, a operadora dever, obrigatoriamente, apresentar os
documentos abaixo listados, em duas cpias legveis, sem rasuras, com
a identificao do beneficirio e com as devidas assinaturas e datas:
(a) Termo de Alegao, contendo a identificao do beneficirio, a
descrio da doena com a respectiva Classificao Internacional de
Doenas (CID), ou leso alegada que ser objeto de julgamento, o nmero
do registro do plano privado de assistncia sade, o n de registro do
beneficirio enviado ao Sistema de Informao de Beneficirio (SIB) e a
assinatura do representante legal da operadora junto ANS ou seu
procurador; (b) Termo ou Proposta de Adeso ao plano privado de
assistncia sade; (c) Carta de Orientao ao Beneficirio (exceto para
os contratos celebrados antes de janeiro de 2008); (d) Declarao de
Sade, devidamente datada e assinada pelo beneficirio titular ou
dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficirio
menor de 18 anos ou incapaz; (e) Termo de Comunicao ao Beneficirio
(contendo obrigatoriamente o nome do beneficirio constante do
processo administrativo, a doena ou leso alegada, e a informao do
prazo de, no mnimo, dez dias para manifestao do beneficirio perante
a alegao da operadora); (f) comprovante de recebimento do Termo de
Comunicao ao Beneficirio; (g) documentao comprobatria do
conhecimento prvio do beneficirio sobre a DLP, preferencialmente,
original ou cpia autenticada (uma das vias), com a identificao do
beneficirio e do emitente; (h) endereo atualizado do beneficirio ou
do seu representante legal; e (i) no caso de contrato coletivo com
menos de 30 (trinta) beneficirios, apresentar comprovante do nmero
de participantes do contrato. A resoluo traz observao de
indeferimento da solicitao de abertura de processo, entre outras
hipteses, nos casos de (a) adaptao e migrao de contratos; e (b)
transferncia de carteira entre operadoras. A norma determina que no
caber qualquer alegao de DLP ou aplicao de CPT ou Agravo, nos casos
referidos no inciso III do art. 12 da Lei n 9.656 (que trata dos
direitos do recm-nascido da segmentao obsttrica: cobertura
assistencial e inscrio nos primeiros trinta dias aps o parto, sem
carncia).
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
14 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Recurso O Diretor da Diretoria de Normas e Habilitao dos
Produtos - DIPRO proferir deciso, no prazo de 30 (trinta) dias,
salvo prorrogao por igual perodo, expressamente motivada, da qual
sero notificadas as partes, para, se for o caso, interporem recurso
administrativo que ser julgado pela Diretoria Colegiada como
instncia administrativa mxima. A notificao realizar-se-
ordinariamente, por via postal, cuja entrega ser comprovada pelo
Aviso de Recebimento (AR) ou documento equivalente emitido pelo
servio postal, devidamente assinado; ou por edital publicado uma
nica vez no Dirio Oficial da Unio, se frustrada a tentativa de
notificao por via postal. O prazo para interposio do recurso
administrativo de 15 (quinze) dias, contados da data em que a
notificao da deciso for efetuada e dever ser dirigido DIPRO, que
notificar a outra parte, concedendo o mesmo prazo para
contra-razes. No havendo interposio de recurso administrativo no
prazo regular, a deciso dever ser comunicada s partes e publicada,
em extrato, no Dirio Oficial da Unio, e o processo administrativo
arquivado, aps a adoo das providncias cabveis. A deciso proferida
pela Diretoria Colegiada dever ser publicada, em extrato, no Dirio
Oficial da Unio, disponibilizada no site da ANS e informada s
partes na forma do art. 25 da RN n 162, no cabendo recurso. Sendo o
julgamento final favorvel operadora, apenas poder ser excludo o
beneficirio que foi parte no processo administrativo. No caso de o
excludo ser o titular do plano familiar, este poder transferir a
titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como
responsvel financeiro, no sendo mais beneficirio do plano
contratado. Sano. Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS
que autorizam a alegao de doena e leso preexistente do consumidor.
Sano: advertncia; multa de R$ 30.000,00. Deixar de fornecer Carta
de Orientao ao Consumidor previamente ao preenchimento da declarao
de sade no momento da assinatura do contrato ou adeso ao plano
privado de assistncia sade. Sano: advertncia; multa de R$
25.000,00. Fornecer Carta de Orientao ao Consumidor fora do padro
estabelecido pela ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 10.000,00.
Deixar de adotar os mecanismos mnimos de proteo informao em sade
suplementar, previstos na regulamentao da ANS. Sano: multa de R$
50.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do
exerccio de cargo por 30 (trinta) dias, sem prejuzo da multa. Obs.:
Na hiptese de CPT, as operadoras somente podero suspender a
cobertura de procedimentos cirrgicos, o uso de leito de alta
tecnologia e os procedimentos de alta complexidade (definidos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Sade), quando relacionados
diretamente DLP especificada. Sugere-se o texto a seguir como
minuta de estudo para a declarao de sade, a ser adaptada de acordo
com as peculiaridades de cada operadora. O texto da Carta de
Orientao ao Beneficirio no pode ser alterado.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
15 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO
Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), instituio que regula as atividades das operadoras
de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender
o interesse pblico vem, por meio desta, prestar informaes para o
preenchimento da DECLARAO DE SADE.
O QUE A DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato
do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu
representante legal dever informar as doenas ou leses
preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o
direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico
credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo.
Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente,
consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico,
fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve
internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA
DOENA OU LESO.
AO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:
- A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade.
Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.
- A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA
PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um
acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de
assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura
contratada, aps os prazos de carncias contratuais.
- No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias,
leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e
procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia
etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24
meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo
de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser
integral de acordo com o plano contratado.
- NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes
no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta
complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente
declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas
no contrato.
- No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de
Sade por parte da operadora para esta doena ou leso.
AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:
- A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste
caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo
junto ANS, denunciando a omisso da informao.
- Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora
poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos
procedimentos referentes a doena ou leso no declarada.
- At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer
suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra,
encaminhe a denncia ANS.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
16 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto
no significa que dar
cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio
saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o
beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou
leso ao preencher a Declarao de Sade!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta
complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade
da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.
Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone
0800-701-9656 ou consulte a pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil
Beneficirio.
Foi-me entregue uma via da Carta de Orientao ao Beneficirio
acima.
Beneficirio _______________________________, ____ /____ /_____
Local Data Nome:__________________________________________
Assinatura: _____________________________________ Como intermedirio
entre a operadora e o beneficirio, responsvel pela venda do plano
privado
de assistncia sade, presenciei o preenchimento da Declarao de
Sade.
Intermedirio entre a operadora e o beneficirio
___________________________, ____ /____ /_____ Local Data
Nome:______________________________________
CPF:_______________________________________ Assinatura:
_________________________________
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
17 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
DECLARAO DE SADE
De acordo com a Resoluo Normativa - RN n 162, de 17 de outubro
de 2007 da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS
N de registro da operadora na ANS: XX.XXX-X N de registro do
plano na ANS: XXX.XXX/XX-X
Proponente TITULAR Nome (completo, sem abreviaturas):
Nome dos proponentes DEPENDENTES Sexo (M ou F)
1. 2. 3. 4.
INFORMAES IMPORTANTES A Carta de Orientao ao Beneficirio que est
localizada nas pginas imediatamente anteriores a esta um documento
padronizado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS que visa
a orientar o beneficirio/consumidor sobre o preenchimento da
Declarao de Sade. obrigatria a aposio de cincia de seus termos. A
Declarao de Sade tem por objetivo registrar a existncia de Doenas
ou Leses Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficirio ou
seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento
da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de
acordo com o art. 11 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998.
obrigatrio responder a todas as perguntas formuladas na Declarao de
Sade. A omisso de informao sobre a existncia de doena ou leso
preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do
preenchimento desta declarao, desde que comprovada junto ANS,
acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o
consumidor ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas
com o tratamento da doena ou leso no declarada. No preenchimento
desta declarao, o consumidor tem a opo de ser orientado, sem nus
financeiro, por um mdico da operadora, ou por um de sua confiana,
mas, neste caso, as despesas com honorrios sero de sua
responsabilidade.
Com agravo Sem agravo Havendo declarao de doena ou leso
preexistente, o consumidor dever optar entre as duas alternativas:
(a) Cobertura Parcial Temporria (CPT): aquela que admite, por um
perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao
ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da
cobertura de Procedimentos de Alta
Havendo declarao de doena ou leso preexistente, o consumidor
estar sujeito Cobertura Parcial Temporria (CPT), que aquela que
admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data
da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a
suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
18 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses
preexistentes; e (b) Agravo: como qualquer acrscimo no valor da
contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o
beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a
doena ou leso preexistente, aps os prazos de carncias contratuais.
O Agravo ser regido por Aditivo Contratual especfico que indicar o
percentual ou valor do acrscimo na contraprestao, e o seu perodo de
vigncia, que poder ser permanente.
procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s
doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu
representante legal. NO h alternativa de substituir a Cobertura
Parcial Temporrio pelo pagamento de Agravo, ou seja, qualquer
acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de
assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral
cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada,
aps os prazos de carncias contratuais.
Aps a avaliao da Declarao de Sade, a UNIMED poder solicitar ao
consumidor proponente e seus dependentes, a realizao de uma percia
mdica, com consulta e exames complementares, realizada por um mdico
perito, escolhido pela operadora, sem nus para o consumidor. Antes
de responder ao questionrio, informe se esta Declarao est sendo
preenchida com a presena de mdico orientador: ( ) sim, mdico da
UNIMED; ( ) sim, mdico particular de minha escolha; ( ) no.
IMPORTANTE: em caso afirmativo, o mdico dever firmar no campo
abaixo, de prprio punho, que o preenchimento conta com a sua
presena como mdico orientador, apondo sua assinatura e registro no
Conselho Regional de Medicina:
(Espao reservado declarao do mdico orientador)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dr(a). ________________________________________________________
CRM/___: __________ ___________________________, _____ de
___________________ de 20___
_______________________________________________ assinatura
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
19 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Questionrio
PROPONENTES
Item Sub item
Responda as questes abaixo, assinalando com (S) para respostas
afirmativas e (N) para negativas.
Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4
1 Sofre(u) de alguma doena infecciosa ou parasitria como: a
Tuberculose? b Hepatite? c AIDS ou portador do vrus HIV? d
Meningite? e Hansenase? f Outros? (Especifique)
2 Sofre(u) de neoplasias malignas (cncer)? a Aparelho digestivo
(estmago, outros)? Especifique. b Aparelho respiratrio (pulmo,
outros)? Especifique. c Pele? d Mama? e rgos genitais femininos
(tero, ovrio, outros)? Especifique. f rgos genitais masculinos
(prstata, outros)? Especifique. g Trato urinrio (rins, bexiga,
outros)? Especifique. h Tireide? i Linfoma? j Leucemia? k Outras
localizaes? Especifique.
3 Sofre(u) de neoplasias benignas? a tero (mioma)? (Mulher) b
Pele (nevos)? c Outros? (Especifique)
4 Sofre(u) de doenas do sangue (anemia, prpura, outros)?
Especifique
5 Sofre(u) de doenas endcrinas? a Diabetes? b Tireide? c
Emagrecimento acentuado? d Outras? (Especifique)
6 Sofre(u) de transtornos psiquitricos ou mentais?
Especifique.
7 Apresenta algum tipo de dependncia qumica? a lcool? b Fumo? c
Drogas?
8 Sofre(u) de doenas do sistema nervoso? a Parkinson? b
Alzheimer? c Epilepsia? d Paralisia cerebral? e Outros?
(Especifique)
9 Sofre(u) de doenas dos olhos e anexos? a Catarata? b Glaucoma?
c Ceratocone? d Miopia? (Informar o grau) e Astigmatismo? (Informar
o grau) f Hipermetropia? (Informar o grau) g Outros?
(Especifique)
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
20 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
10 Sofre(u) de doenas do ouvido? a Labirintite? b Perda de
audio? c Outros? (Especifique)
11 Sofre(u) de doenas do aparelho circulatrio? a Febre reumtica?
b Hipertenso arterial? c Angina pectoris? d Infarto do miocrdio? e
Arritmia cardaca? f Insuficincia cardaca? g Acidente vascular
cerebral (derrame)? h Varizes de membros inferiores? i Hemorridas?
j Outros? (Especifique)
12 Sofre(u) de doenas do aparelho respiratrio? a Rinite? b
Sinusite? c Bronquite? d Asma? e Pneumonia? f Enfisema? g Desvio de
septo nasal? h Outros? (Especifique)
13 Sofre(u) de doenas do aparelho digestivo? a lcera Pptica? b
Gastrite? c Hrnia? (Especifique, local) d Doena diverticular do
intestino? e Cirrose heptica? f Colite? g Colelitase (clculo da
vescula)? h Outros? (Especifique)
14 Sofre(u) de doenas da pele? (Especifique o local) a Verrugas?
b Pintas? c Quelide? d Caroos? e Xantelasma? f Cistos? g Calos? h
Outros?
15 Sofre(u) de doenas osteomuscular? a Artrite? b Artrose? c
Osteoporose? d Reumatismo? e Escoliose? f Hrnia de Disco? g
Osteomielite? h Outros? (Especifique)
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
21 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
16 Sofre(u) de doenas do aparelho genito urinrio? a Insuficincia
renal? b Clculo urinrio? c Incontinncia urinria (urina solta)? d
Hiperplasia da prstata? (Homem) e Fimose? (Homem) f Ndulo mamrio? g
Infertilidade? h Cisto de ovrio? (Mulher) i Transtornos menstruais?
(Mulher) j Endometriose? (Mulher) k Nefrite? i Outros?
(Especifique)
17 Sofre(u) de traumatismos e/ou fraturas? Especifique
18
Sofre(u) de mal formaes congnitas (doenas de nascena)?
Especifique
19
Sofre de seqelas de acidentes, molstia adquirida ou congnita?
Especifique
20 J foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique
21
Sofre(u) de alguma doena no relacionada acima, que o tenha
obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou
exame? Especifique
22
J foi submetido radioterapia, quimioterapia, hemodilise ou
dilise peritonial? Especifique
23 Tem indicao de submeter-se a algum tipo de cirurgia?
Especifique
24
Possui algum tipo de prtese ou rtese (placas, pinos, parafusos,
marca-passo, outros)? Especifique
25
Algum dos ascendentes diretos (pais e avs) sofre(u) de qualquer
doena abaixo?
a Hipertenso arterial? b Diabetes? c Doena cardaca? d Doena
vascular/circulatria? e Doena pulmonar? f Doena digestiva? g Doena
renal? h Doena neurolgica? i Doena mental ou psiquitrica? j
Cncer?
26
Especifique o seu peso e de seus dependentes (em kg, despreze as
fraes)
27 Especifique a sua altura e de seus dependentes (formato
m,cm)
28 Qual a sua idade e de seus dependentes?
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
22 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos acima,
onde se perguntou sobre a existncia de doena, indique abaixo o
item, subitem, proponente, especificao e perodo da doena.
Item Subitem Proponente Especificao Perodo da doena
O campo abaixo destinado a comentrios e informaes adicionais a
respeito das questes formuladas que voc ache importante registrar.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Declarao Declaro para os devidos fins que as informaes prestadas
na Declarao de Sade, relativas a mim e a meus dependentes,
espontaneamente feitas de prprio punho, so verdadeiras e completas,
e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a
omisso de fatos e informaes que possam influir no correto
enquadramento das coberturas, poder ser considerada como
comportamento fraudulento, implicando a resciso do contrato, alm de
estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos com
cirurgia, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade, ligados s doenas ou leses preexistentes.
Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informao adicional
que vier a ser solicitada, bem como autorizo mdicos, clnicas e
quaisquer entidades pblicas ou privadas de sade, a enviar UNIMED as
informaes de que ela necessitar sobre o meu estado de sade e de
meus dependentes, resultados de exames e tratamentos institudos,
isentando-a, ou seus cooperados, de qualquer responsabilidade que
implique ofensa ao sigilo profissional.
_________________, _____ de _________________ de ______
_________________________________________________
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
23 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
EXERCCIO DE CARGO DE ADMINISTRADOR Legislao: inciso XIV, art. 4,
Lei n 9.961; RN n 11, Lei n 10.406 (Cdigo Civil)
So considerados administradores: os eleitos ou nomeados para os
cargos de Diretor, ou membro dos Conselhos de Administrao,
Deliberativo, Curador ou assemelhados. O exerccio de cargo de
administrador dever ser cometido a pessoas naturais residentes no
pas que tenham exercido, pelo prazo mnimo de dois anos, funes de
direo em entidades pblicas ou privadas, ou, ainda, em rgos da
administrao pblica federal, estadual ou municipal, ou que tenham
exercido pelo prazo mnimo de trs anos, funes de assessoramento em
empresas do setor de sade. Tambm so condies bsicas para o exerccio
de qualquer cargo ou funo de administrador: (a) no ser impedido por
lei; (b) ter reputao ilibada; (c) no estar sob os efeitos de
condenao por crime falimentar, de prevaricao, de corrupo ativa ou
passiva, de concusso, de peculato, contra a economia popular,
contra a f pblica, contra a propriedade ou, havendo sido condenado,
apresentar a declarao judicial de reabilitao na forma da legislao
pertinente; (d) no ter participado da administrao de empresa que
esteja em direo fiscal ou que tenha estado ou esteja em liquidao
extrajudicial ou judicial, at que seja apurada a sua
responsabilidade; e (e) no estar inabilitado para cargos de
administrao em outras instituies sujeitas autorizao, ao controle e
fiscalizao de rgos ou entidades da administrao pblica direta ou
indireta, alm daquelas acrescidas pelo Cdigo Civil (1 do art.
1.011) que determina que no podem ser administradores, alm das
pessoas impedidas por lei especial, os condenados por crime: (a)
contra o sistema financeiro nacional, (b) contra as normas de
defesa da concorrncia e (c) contra as relaes de consumo. A
assinatura de Termo de Responsabilidade pelo pretendente, conforme
modelo integrante do anexo da RN n 11, valer como comprovao das
condies exigidas. Dos atos de eleio, nomeao ou designao para ocupao
de cargo de administrador em operadora, dever constar,
expressamente, que os pretendentes preenchem as condies previstas
na RN n 11. A comunicao de eleio, nomeao ou designao por alterao em
contrato ou estatuto social para a ocupao de cargo de administrador
na operadora ser feita no prazo de trinta dias, contados da data de
realizao do ato (ou do seu respectivo registro), devendo o
expediente, dirigido ANS, ser acompanhado de: (a) cpia da ata da
assemblia geral ou da reunio do rgo competente que tenha eleito ou
nomeado o administrador, quando se tratar de rgos estatutrios; (b)
cpia do contrato social ou de sua alterao, com a designao,
denominao do cargo e poderes para o cargo de administrador, para o
qual o scio tenha sido contratualmente designado; (c) declarao da
operadora informando o nome da pessoa contratada como
administrador, denominao do cargo, vencimento do contrato, se
houver, e os poderes que detm; e (d) Termo de Responsabilidade,
conforme modelo constante do anexo da RN n 11. Em caso de reeleio,
renomeao ou recontratao, caber operadora comunicar o fato ANS,
anexando os documentos comprobatrios, sendo que o Termo de
Responsabilidade somente dever ser reenviado na hiptese de alterao
de qualquer informao anteriormente prestada.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
24 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
A ANS poder, a qualquer tempo, a seu critrio, recusar o
cadastramento do administrador da OPS, nos casos de no atendimento
aos requisitos pessoais e de capacitao tcnica, determinando
operadora a imediata substituio do eleito, nomeado ou contratado. O
Ato Societrio da eleio, da nomeao, da designao ou o ato da
contratao deve indicar, expressamente, o administrador que for
responsvel pela rea tcnica de sade. Sano. Deixar de cumprir a
regulamentao referente s condies para o exerccio do cargo de
administrador de operadora de planos de assistncia sade. Sano:
advertncia; multa de R$ 50.000,00. Obs. 1. Em carter excepcional, a
DIOPE admitir pleito devidamente motivado Diretoria Colegiada da
ANS para cadastramento dos nomes dos eleitos ou dos nomeados para o
exerccio de cargos de administrao que no tenham a capacitao
tcnico-profissional, razo pela qual no recomendvel prvia impugnao
de candidatos por esse motivo. 2. Membros do Conselho Fiscal no
esto obrigados a cumprir o disposto na RN n 11, mas devero enviar
cpia autenticada do seu carto de inscrio no CPF. 3. As operadoras
devero atender s disposies da RN n 11 que no conflitem com a
Constituio Federal ou a Lei 5.764/71.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
25 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
GARANTIA FINANCEIRA Legislao: pargrafo nico, art. 35-A, Lei n
9.656; RN 75 (104), 209, 159 (diversificao);
RN 191 e IN/DIOPE 28 (Fundo Garantidor do Segmento); IN/DIOPE 38
(ajustes dos efeitos econmicos)
A Resoluo Normativa - RN n 209, de 22 de dezembo de 2009, que
dispe sobre os critrios de manuteno de Recursos Prprios Mnimos,
Dependncia Operacional e constituio de Provises Tcnicas a serem
observados pelas operadoras. A aceitao, registro, vinculao,
custdia, movimentao e diversificao dos ativos garantidores das
operadoras foram disciplinados pela Resoluo Normativa - RN n 159.
Recursos Prprios Mnimos Recursos Prprios Mnimos so os limites do
Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social, e seus ajustes, conforme o
caso, os quais devero ser observados pelas operadoras, de acordo
com os critrios de Patrimnio Mnimo Ajustado e Margem de Solvncia.
Patrimnio Mnimo Ajustado O Patrimnio Mnimo Ajustado - PMA
representa o valor mnimo do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social da
operadora, calculado a partir da multiplicao do fator K (obtido no
anexo I da RN n 209), pelo capital base atualmente no valor de R$
5.001.789,60 (cinco milhes, mil setecentos e oitenta e nove reais e
sessenta centavos), que ser atualizado pelo IPCA acumulado at o ms
de julho de cada ano, e divulgado no stio da ANS na rede mundial de
computadores. Margem de Solvncia A Margem de Solvncia corresponde
suficincia do Patrimnio Lquido ou Patrimnio Social para cobrir o
maior montante entre os seguintes valores: (a) 0,20 (zero vrgula
vinte) vezes a soma dos ltimos 12 meses: de 100% (cem por cento)
das contraprestaes lquidas na modalidade de preo pr-estabelecido, e
de 50% (cinqenta por cento) das contraprestaes lquidas na
modalidade de preo ps-estabelecido; ou (b) 0,33 (zero vrgula trinta
e trs) vezes a mdia anual dos ltimos 36 meses da soma de: 100% (cem
por cento) dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de preo
pr-estabelecido e de 50% (cinqenta por cento) dos eventos
indenizveis lquidos na modalidade de preo ps-estabelecido. As
operadoras dos segmentos primrio, secundrio, prprio e misto que
iniciaram suas operaes at 3 de julho de 2007, e aquelas do segmento
tercirio que iniciaram suas operaes antes de 19 de julho de 2001,
devero observar integral e mensalmente as regras de Margem de
Solvncia, podendo, durante o prazo mximo de 10 (dez) anos, contados
a partir de janeiro de 2008, observar a proporo cumulativa mnima de
1/120 (um cento e vinte avos), a cada ms, do valor calculado.
Proviso de Risco A Proviso de Risco foi extinta em janeiro de 2010.
Os ttulos e valores mobilirios vinculados como seus ativos
garantidores passaram automaticamente a lastrear at 72/72 da
Proviso de Eventos Ocorridos e No Avisados - PEONA, e o eventual
montante remanescente, o saldo da rubrica Eventos a Liquidar com
Operaes de Assistncia Sade, prevista no Plano de Contas Padro da
ANS. Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados (PEONA) A PEONA
obrigatria para todas as operadoras, exceto as de segmento
odontolgico, e, at que haja a aprovao da metodologia de clculo da
nota tcnica, devero ser constitudos valores
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
26 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
mnimos, observando o maior entre os seguintes valores: (a) 9,5%
(nove vrgula cinco por cento) do total de contraprestaes emitidas
lquidas nos ltimos 12 meses, na modalidade de preo pr-estabelecido,
exceto aquelas referentes s contraprestaes odontolgicas; e (b) 12%
do total de eventos indenizveis conhecidos na modalidade de preo
pr-estabelecido, nos ltimos 12 meses, exceto aqueles referentes s
despesas odontolgicas. As operadoras que iniciaram suas operaes
antes de 19 de julho de 2001, tambm constituiro a Proviso para
Eventos Ocorridos e No Avisados - PEONA mensalmente, sendo
permitida sua constituio parcial durante o prazo mximo de 6 (seis)
anos, contados a partir de janeiro de 2008, na proporo cumulativa
mnima de 1/72 (um setenta e dois avos), a cada ms, do valor
calculado da referida proviso. Proviso para Remisso A Resoluo
Normativa - RN n 75, de 10 de maio de 2004, instituiu a Proviso
para Remisso para garantia das obrigaes decorrentes das clusulas
contratuais de remisso das contraprestaes pecunirias referentes
cobertura de assistncia sade, que dever ser constituda
integralmente no ms de competncia do fato gerador do benefcio de
remisso previsto contratualmente, devendo ser suficiente para a
garantia da assistncia sade durante todo o prazo de remisso. A
operadora est obrigada a apresentar Nota Tcnica Atuarial de
Provises - NTAP para aprovao pela DIOPE. Cabe operadora que assumir
a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficirios
remidos a constituio da Proviso para Remisso. Dependncia
Operacional A Dependncia Operacional (a diferena, contada em dias,
entre o prazo mdio de pagamento de eventos e o prazo mdio de
recebimento de contraprestaes, decorrente do ciclo financeiro da
operao de planos privados de assistncia sade) que ultrapassar o
limite financeiro de 30 dias dever ser garantida por ativos (nos
termos da RN n 159), cujo montante ser calculado utilizando as
frmulas da RN n 209. As operadoras passaram a ser obrigadas a
observar o limite financeiro da Dependncia Operacional a partir de
janeiro de 2008. Imveis Os recursos podero ser alocados em aplicaes
de renda fixa ou renda varivel (exceto para as operadoras de
pequeno porte). Com a extino da Proviso de Risco, os imveis
deixaram de ser considerados ativos. Fundo de Investimento Dedicado
ao Setor de Sade Suplementar. A aplicao em fundo dedicado (art. 16
da RN n 159) dispensa a abertura de contas de custdia. Vrios bancos
j celebraram convnio com ANS para oferecer esse tipo de aplicao.
Fundo Garantidor do Segmento de Sade Suplementar - FGS. O fundo uma
alternativa de gerenciamento de ativos garantidores. Por essa
modalidade, as operadoras do mesmo segmento, podero vincular-se por
instrumento contratual (com prvia aprovao da Diretoria de Normas e
Habilitao das Operadoras - DIOPE) para contratar uma instituio
financeira para administrar os ativos garantidores a que as
operadoras aderentes estejam obrigadas a constituir em decorrncia
das garantias financeiras da Resoluo Normativa - RN n 209. As
operadoras de plano de assistncia sade que integrarem esse fundo
sero solidrias na manuteno dos valores mnimos obrigatrios
vinculados ANS, ou seja, cada operadora dever
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
27 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
manter no FGS recursos financeiros suficientes para garantia da
evoluo de suas provises tcnicas, contudo, caso uma operadora no
consiga manter os ativos garantidores necessrios para cobrir a
evoluo de suas provises tcnicas, as demais operadoras participantes
do fundo devero faz-lo. Valores mobilirios As operadoras devero
manter em contas junto Companhia Brasileira de Liquidao e Custdia -
CBLC, Central de Custdia e de Liquidao Financeira de Ttulos - CETIP
e ao Sistema Especial de Liquidao e Custdia - SELIC (de acordo com
a espcie de ativo), exclusivamente para a vinculao ANS, os
respectivos ttulos e valores mobilirios registrados como ativos
garantidores das provises tcnicas e do excedente da dependncia
operacional. A RN n 159 define os critrios de aplicao dos recursos
da operadora em renda fixa e renda varivel de acordo com o porte da
operadora: grande porte (operadoras com mais de 100.000 usurios),
mdio porte (entre 20.000 e 100.000 usurios), e, pequeno porte
(menos do que 20.000 usurios). Sano. A insuficincia das garantias
do equilbrio financeiro poder determinar a alienao da carteira, o
regime de direo fiscal ou a liquidao extrajudicial, conforme a
gravidade do caso. Os administradores e membros dos conselhos
administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados
respondem solidariamente pelos prejuzos causados a terceiros,
inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de
planos privados de assistncia sade, conforme o caso, em conseqncia
do descumprimento de leis, normas e instrues referentes s operaes
previstas na legislao e, em especial, pela falta de constituio e
cobertura das garantias obrigatrias. Deixar de constituir as
provises tcnicas estabelecidas pela regulamentao da ANS. Sano:
advertncia; multa de R$ 80.000,00. Se constitudas as provises
tcnicas de forma insuficiente. Sano: advertncia; multa de R$
70.000,00. Deixar de cumprir as regras referentes aplicao, registro
e disponibilidade dos bens garantidores das provises tcnicas,
fundos e provises. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Deixar
de vincular ANS os ativos necessrios garantia das provises tcnicas
constitudas. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Vincular ANS,
de forma inadequada, os ativos necessrios garantia das provises
tcnicas constitudas. Sano: advertncia; multa de R$ 50.000,00. Se os
ativos de que trata o caput deste artigo forem insuficientes. Sano:
advertncia; multa de R$ 70.000,00. Alienar, prometer alienar ou de
qualquer forma gravar ativos necessrios garantia das provises
tcnicas, fundos especiais ou quaisquer outras provises exigidas,
sem prvia e expressa autorizao da ANS. Sano: multa de R$
100.000,00. Na hiptese de reincidncia, ser aplicada a suspenso do
exerccio de cargo por 90 (noventa) dias, sem prejuzo da multa.
Constituir provises tcnicas, sem prvia aprovao pela ANS da
respectiva nota tcnica atuarial, na forma estabelecida pela
legislao da ANS. Sano: advertncia; multa de R$ 80.000,00. Obs. 1.
As cooperativas devem ter ateno no enquadramento disposto na
Resoluo RDC n 39. As singulares Unimeds que no possuam hospital
prprio esto, em sua grande maioria, classificadas no segmento
secundrio principal - SSP (despendem com seus cooperados mais de
60% do custo assistencial relativo aos gastos em servios mdicos
referentes a seus planos); as singulares Uniodontos no segmento
prprio - SP (despendem com seus cooperados mais de 30% do custo
assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes
a seus planos). Essa
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
28 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
classificao tem significativo reflexo no valor do fator K (anexo
I da RN n 209) para clculo do Patrimnio Mnimo Ajustado - PMA. 2.
Para a livre movimentao da carteira de ttulos e valores mobilirios,
as operadoras devero autorizar o acesso s informaes de crdito do
Banco Central (SCR - Sistema de Informaes de Crdito), caso
contrrio, a cada transao ser necessrio solicitar a movimentao
previamente Gerncia-Geral de Acompanhamento das Operadoras e
Mercado - GGAME/DIOPE.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
29 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
INATIVOS Demitidos Legislao: art. 30, Lei n 9.656, CONSU n 20 Ao
consumidor que contribuir para o plano de sade, em decorrncia de
vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao do contrato de
trabalho sem justa causa, assegurado o direito de manter sua condio
de beneficirio, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que
gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma
o seu pagamento integral. O perodo de manuteno da condio de
beneficirio ser de um tero do tempo de permanncia no plano, com um
mnimo assegurado de seis meses e um mximo de vinte quatro meses. A
manuteno deste benefcio extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. Em
caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos
dependentes cobertos pelo plano. O direito assegurado ao
beneficirio no exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. O direito cessar
com a admisso do consumidor titular em novo emprego. Nos planos
coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada
contribuio, ou seja, no haver o benefcio a coparticipao do
consumidor, nica e exclusivamente, em procedimentos, como fator de
moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou hospitalar.
O demitido ou exonerado deve optar pela manuteno do beneficio no
prazo mximo de trinta dias aps seu desligamento, em resposta
comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da resciso
contratual. Aposentados Legislao: art. 31, Lei n 9.656, CONSU 21 Ao
aposentado que contribuir para plano de sade, em decorrncia de
vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de dez anos, assegurado o
direito de manuteno como beneficirio, nas mesmas condies de
cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato
de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. Ao
aposentado que contribuir para planos coletivos de assistncia sade
por perodo inferior a dez anos, assegurado o direito de manuteno
como beneficirio razo de um ano para cada ano de contribuio. A
manuteno deste benefcio extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo
familiar inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho. Em
caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado aos
dependentes cobertos pelo plano. O direito assegurado ao
beneficirio no exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. O direito cessar
com a admisso do consumidor titular em novo emprego. Nos planos
coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada
contribuio, ou seja, no haver o benefcio a coparticipao do
consumidor, nica e exclusivamente, em procedimentos, como fator de
moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou hospitalar.
O aposentado deve optar pela manuteno do beneficio no prazo mximo
de trinta dias aps seu desligamento, em resposta comunicao da
empresa empregadora, formalizada no ato da resciso contratual.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
30 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Sano. Deixar de cumprir a legislao referente garantia dos
benefcios de acesso e cobertura para consumidor exonerado ou
demitido sem justa causa, ou o aposentado, e seu grupo familiar.
Sano: multa de R$ 30.000,00. Obs. 1. A operadora dever preservar o
vnculo com a pessoa jurdica contratante (empregadora), trata-se de
um contrato coletivo. 2. Recomenda-se a celebrao de dois planos
coletivos empresariais (um para os ativos outro para inativos). No
h obrigatoriedade de que esses contratos tenham o mesmo preo, mas
to somente a mesma cobertura assistencial. ATENO. A RN n 195 prev
restrio contratao por adeso, e preos diferentes entre as pessoas na
mesma condio se pertencerem ao mesmo plano. 3. No caso de
encerramento ou cancelamento do plano de usurios ativos, o de
inativos tambm dever ser encerrado ou cancelado. 4. A operadora
deve orientar a sua cliente dos procedimentos para informar os seus
empregados a respeito do benefcio. Sugesto:
Comunicao da empresa para o empregado (aposentado ou demitido
sem justa causa) no ato da resciso contratual.
Em atendimento ao disposto no art. 30 (ou 31, conforme o caso)
da Lei n 9.656, informamos
que V.S. tem direito de manter sua condio de usurio nas mesmas
condies de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de
trabalho, desde que assuma o
seu pagamento integral.
O perodo de manuteno dessa condio de usurio ser de (demitido):
um tero do tempo em que V.S. contribuiu para o plano mantido por
esta empresa, com um mnimo de seis meses e um mximo de vinte quatro
meses. (aposentado): um ano para cada ano de contribuio, ou por
tempo indeterminado se V.S. tiver contribudo pelo prazo mnimo de
dez anos.
O direito assegurado pelo prazo acima ou at a admisso de V.S. em
novo emprego, o que dever ser comunicado a esta empresa, para que
possamos solicitar a excluso do grupo familiar operadora do plano.
A manuteno da cobertura assistencial nos termos acima extensiva a
todo o grupo familiar ento inscrito quando da vigncia do contrato
de trabalho. V.S. dispe de trinta dias, contados desta data, para
manifestar, por escrito, o interesse em exercer o direito aqui
disposto, juntando comprovante de endereo para cobrana das
contraprestaes. Obs.: A comunicao deve ser elaborada em duas vias,
e em uma delas obter recibo do ex-empregado.
Resposta do empregado. Em resposta comunicao dessa empresa
quando da resciso contratual, sobre meu direito
de optar pela manuteno da cobertura assistencial de que gozava
quando da vigncia do
contrato de trabalho, manifesto o meu interesse em exerc-lo,
assumindo o seu pagamento
integral.
5. A operadora dever solicitar da empresa cliente que encaminhe
os documentos de comunicao entre ela e seu ex-empregado, alm de
requerimento de transferncia dos beneficirios para o plano coletivo
por adeso. Tambm dever ser solicitado do aposentado ou demitido a
assinatura de uma proposta de adeso ao plano coletivo de inativos e
termo de responsabilidade, onde se esclarecero os seus direitos e
deveres, incluindo o termo final do benefcio. Sugesto:
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
31 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
Comunicao da empresa para a operadora. Solicitamos a essa
operadora a excluso do(s) usurio(s) abaixo relacionado(s) do
plano
empresarial de assistncia sade, entre ns celebrado, e a
simultnea inscrio do(s)
mesmo(s), no plano coletivo por adeso para inativos, uma vez que
o(s) titular(es) ex-
empregado(s) desta empresa, optou (optaram) pelo exerccio do
direito estabelecido na Lei n
9.656 (anexo).
Declaramos que o(s) mesmo(s) se enquadra(m) nas hipteses
previstas em lei e est (esto)
ciente(s) de seus direitos e obrigaes (anexo).
Reiteramos os termos contratuais em que havendo resciso do
contrato coletivo empresarial,
tambm ser extinto o contrato coletivo por adeso para
inativos.
Nome do titular, cdigo do beneficirio, data de incio da
contribuio, data do desligamento da empresa; Dependente 1 ...
Dependente 2 ...
Termo de adeso do empregado ao plano de inativos (adaptao da
proposta de admisso)
O usurio declara ter conhecimento dos termos do contrato
celebrado entre a sua ento
empresa empregadora, como Contratante, e a ___________,
operadora de planos privados
de assistncia sade.
O plano cujo tipo de contratao coletivo por adeso (para
inativos), especfico para os
demitidos e aposentados, de modalidade de pr-pagamento e as
contraprestaes so
devidas independente de utilizao dos servios e esto sujeitas s
variaes acordadas entre
a Contratante e a Operadora.
Em caso de encerramento ou cancelamento do plano empresarial
(para os empregados
ativos), o plano de inativos tambm ser encerrado ou
cancelado.
O atraso no pagamento das contraprestaes por perodo superior a
trinta dias implicar
suspenso dos servios contratados, e poder acarretar a resciso do
contrato.
Em caso de no recebimento do documento de cobrana da
contraprestao at cinco dias
antes do respectivo vencimento, o usurio dever entrar em contato
imediatamente com a
Central de Atendimento da Operadora, para solicitao da segunda
via.
A incluso de dependente no plano de inativos se restringe to
somente ao recm-nascido ou
novo cnjuge/convivente; No caso de admisso do usurio titular em
novo emprego, o benefcio estar legalmente
cancelado, devendo o usurio comunicar o fato empresa Contratante
para as providncias
de excluso do grupo familiar e conseqente devoluo dos cartes de
identificao. Em caso de utilizao indevida, o usurio titular e
dependentes estaro sujeitos s sanes
civis e penais da lei, bem como ao ressarcimento de todas as
despesas pagas pela Operadora.
Prazo mximo de permanncia no plano coletivo por adeso para
inativos: _____ meses, ou
seja, at ___/___/____.
Valor da contraprestao... vencimento ...
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
32 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
LAVAGEM OU OCULTAO DE BENS, DIREITOS E VALORES Legislao: Lei n
9.613; RN n 117
A Resoluo Normativa - RN n 117 estabelece medidas para prevenir
e combater os crimes de lavagem ou ocultao de bens, direitos e
valores, conforme estabelecido na Lei n 9.613, de 3 de maro de
1998, que devem ser observadas pelas operadoras de plano de
assistncia sade e seguradoras especializadas em seguro sade. As
operadoras esto obrigadas a manter as informaes cadastrais dos
beneficirios, inclusive dependentes, representantes, prestadores de
servios integrantes ou no da rede credenciada ou referenciada,
corretores, scios, acionistas, administradores e demais clientes,
bem como cpias dos documentos que do suporte s referidas informaes.
O cadastro dever conter, no mnimo, as seguintes informaes: I - se
pessoa fsica: a) nome completo; b) nmero de inscrio no Cadastro de
Pessoas Fsicas (CPF/MF); c) natureza e nmero do documento de
identificao, nome do rgo expedidor e data de expedio ou dados do
passaporte ou carteira civil, se estrangeiro; d) endereo completo
(logradouro, complemento, bairro, cdigo de endereamento postal -
CEP, cidade, unidade da federao), nmero de telefone e cdigo DDD; e
e) atividade principal desenvolvida; II - se pessoa jurdica: a) a
denominao ou razo social; b) atividade principal desenvolvida; c)
nmero de identificao no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ);
d) endereo completo (logradouro, complemento, bairro, cdigo de
endereamento postal - CEP, cidade, unidade da federao), nmero de
telefone e cdigo DDD; e) nome e qualificao dos representantes
legais; e f) nome da(s) controladora(s), controlada(s) ou
coligada(s). As operadoras devero comunicar Agncia as operaes que
caracterizem indcio de ocorrncia dos crimes previstos na Lei n
9.613. Dever ser indicado pelas operadoras de plano de assistncia
sade um responsvel perante a ANS para cumprimento das obrigaes
estabelecidas na norma. Na falta da indicao, ser considerado o
responsvel legal. ATENO. No caso de comprovao de tentativa de
atualizao do cadastro em que no foi obtido xito na totalidade das
informaes, no ser considerada responsvel a operadora desde que
envie ANS, quando for o caso: I - o comprovante da tentativa
frustrada de atualizao do cadastro; e II - a listagem das informaes
que esto incompletas com referido motivo justificado. Sano. Deixar
de manter, para verificao da ANS, documentao ou informao devida, na
forma da lei. Sano: advertncia; multa de R$ 35.000,00, alm das
sanes previstas no art. 12 da Lei n 9.613 (I - advertncia; II -
multa pecuniria varivel, de um por cento at o dobro do valor da
operao, ou at duzentos por cento do lucro obtido ou que
presumivelmente seria obtido pela realizao da operao, ou, ainda,
multa de at R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); III - inabilitao
temporria, pelo prazo de at dez anos, para o exerccio do cargo de
administrador; IV - cassao da autorizao para operao ou
funcionamento). Obs.: Os membros do Comit Jurdico manifestaram
repdio Resoluo Normativa - RN n 117, entendendo que a norma no se
aplicaria s cooperativas que no podem ser confundidas com
instituies financeiras, eis que no captam recursos nos moldes
previdencirios. Todavia, seu eventual descumprimento deve ser
precedido de proteo judicial.
-
UNIMED DO BRASIL
Manual de Regulamentao dos Planos de Sade
33 Atualizao: 25 de junho de 2010 EMSN
NOTA TCNICA DE REGISTRO DE PRODUTO Legislao: incisos XVI e
XVIII; art. 4, da Lei n 9.961; inciso VI, art. 8, da Lei n
9.656;
RDC n 28 (IN/DIPRO n 8 e RN n 183)
De modo a acompanhar permanentemente a formao de preos para,
segundo a ANS, prevenir prticas comerciais lesivas ao mercado, foi
instituda a Nota Tcnica de Registro de Produto - NTRP,
justificativa da formao inicial dos preos dos planos e produtos de
assistncia suplementar sade, como requisito para obteno de registro
provisrio. A NTRP obrigatria para os planos individuais (ou
familiares), e planos coletivos, com exceo dos planos
exclusivamente odontolgicos e dos planos coletivos com vnculo
empregatcio financiados total ou parcialmente pela pessoa jurdica
empregadora. O representante legal da operadora e o aturio devero
declarar em conjunto, na apresentao da Nota Tcnica de Registro de
Produto, que os valores estabelecidos para as contraprestaes
pecunirias dos planos e produtos so suficientes, na respectiva data
de registro, para cobrir os custos de assistncia sade e as despesas
no assistenciais da operadora exclusivamente vinculadas ao plano ou
produto. As operadoras devero manter em arquivo, em meio magntico,
a base de dados utilizada para a elaborao da Nota Tcnica. vedado
operadora comercializar planos e produtos cobrando valores de
contraprestaes pecunirias inferiores aos discriminados na
respectiva Nota Tcnica de Registro de Produto protocolizada junto
ANS. Os valores mnimos para comercializao sero os da coluna de
Despesa Assistencial Lquida por Exposto com Margem de Segurana
Estatstica por Exposto (k) do Anexo II-B da RDC n 28. As operadoras
devem manter um monitoramento peridico dos custos de operao dos
seus planos, podendo atualizar a Nota Tcnica de Registro de Produto
- NTRP, sempre que ocorrerem alteraes nas premissas epidemiolgicas,
atuariais ou de custos, bem como quaisquer outras que modifiquem o
Valor Comercial da Mensalidade (coluna T do Anexo II-B da RDC n
28). A atualizao obrigatria sempre que os preos das tabelas de
vendas adotadas pela operadora ultrapassarem o Limite Mnimo ou o
Limite Mximo de comercializao estabelecidos e a sua no observao
ensejar a aplicao das penalidades cabveis. Limite Mnimo:
corresponde subtrao de trinta por cento do Valor Comercial da
Mensalidade (coluna T do Anexo II-B da RDC n 28); e Limite Mximo:
corresponde adio de trinta por cento sobre o Valor Comercial da
Mensalidade (coluna T). Sano. A ANS poder requisitar o envio da
base de dados utilizada pela operadora, dentro do prazo que
determinar. O no atendimento requisio da base de dados no prazo
determinado pela ANS poder ensejar o cancelamento do registro do
produto e constituir infrao punvel com multa. A ANS poder
determinar a suspenso da comercializao de planos e produtos em
decorrncia da no apresentao da Nota Tcnica de Registro de Produto,
ou a anlise da respectiva nota apontar a utilizao de parmetros
atuariais e epidemiolgicos inconsistentes na fixao dos valores das
contraprestaes pecunirias. Obs.: Para registro de produtos a
operadora dever seguir o disposto na IN/DIPRO n 23