Manual Nutricionista 2004-11-02

TERAPIA NUTRICIONAL

CONDUTAS DO NUTRICIONISTA

Dezembro de 2003

Grupo de Apoio Nutricional Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional GAN / EMTN - HC HOSPITAL DAS CLNICAS

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ELABORAO

Salete Brito Nutricionista, Mestre em Clnica Mdica pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Nutricionista do Grupo de Apoio Nutricional (GAN/EMTN HC)

Elisabeth Dreyer Enfermeira, Mestre em Cincias pela Universidade de Montreal, Canad Enfermeira do GAN/EMTN - HC

APOIO

Este protocolo, elaborado em julho de 2003, de acordo com a portaria SVS/MS No 272/1998 e a resoluo RCD No 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), est disponvel no site do GAN-EMTNHC (www.hc.unicamp.br/servicos/gan)

Dezembro de 2003


NDICEAPRESENTAO........................................................................................................... 4 ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA NUTRICIONAL ........... 5 AVALIAO NUTRICIONAL .......................................................................................... 61. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS................................................................................ 14

INVESTIGAO DIETTICA ....................................................................................................................... 6 INVESTIGAO ANTROPOMTRICA .......................................................................................................... 6 EXAME FSICO ........................................................................................................................................10 INVESTIGAO BIOQUMICA ...................................................................................................................11 NECESSIDADES CALRICAS .....................................................................................................................14 NECESSIDADES PROTICAS .....................................................................................................................15 DISTRIBUIO DE MACRONUTRIENTES NO VCT .....................................................................................15 NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES....................................................................................................16

PRESCRIO DIETTICA........................................................................................... 16 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)................................................................. 181. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5.

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) ............... Erro! Indicador no definido.

INDICAO .............................................................................................................................................18 VIAS DE ADMINISTRAO........................................................................................................................18 FORMULAES DE NE ............................................................................................................................19 EVOLUO DO APORTE CALRICO DA NE...............................................................................................20 HORRIOS DE ADMINISTRAO ..............................................................................................................20 CONDUTAS EM CASO DE DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS ......................................................................21 APORTE CALRICO - PROTICO ABAIXO DAS NECESSIDADES DO PACIENTE .............................................22 INDICAO .............................................................................................................................................23 VIAS DE ADMINISTRAO........................................................................................................................23 FORMULAES .......................................................................................................................................24 INFUSO DA NP.......................................................................................................................................25 EVOLUO DO APORTE CALRICO-PROTICO DA NP .............................................................................25

PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA............................................. 26 AVALIAO FINAL ...................................................................................................... 26 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 26 ANEXOS ....................................................................................................................... 29

ANEXO I CLCULO DA INGESTA ORAL (CALORIA E PROTENA) ......................................................................29 ANEXO II TABELA DE REFERNCIA DE PESO IDEAL (KG) ...............................................................................31 ANEXO III PERCENTIS DA CIRCUNFERNCIA DO BRAO (CM) .......................................................................32 ANEXO IV PERCENTIS DA CIRCUNFERNCIA MUSCULAR DO BRAO (CM)......................................................33 ANEXO V PERCENTIS PARA PREGA CUTNEA TRICIPITAL (MM).....................................................................34 ANEXO VI SINAIS FSICOS INDICATIVOS DE DESNUTRIO E CARNCIAS DE NUTRIENTES..............................35 ANEXO VII: - DRIS: CLCIO, FSFORO, MAGNSIO, VITAMINA D, FLOR, TIAMINA, RIBOFLAVINA, NIACINA, PIRIDOXINA, FOLATO, B12, CIDO PANTOTNICO, BIOTINA E COLINA .............................................................36 ANEXO VIII: - DRIS: VITAMINA C, VITAMINA E, VITAMINA A, SELNIO, VITAMINA K, CROMO, COBRE, FERRO, IODO, MANGANS, MOLIBDNIO E ZINCO .............................................................................................37 ANEXO IX - NVEL DE INGESTO MXIMA TOLERVEL (UL): VIT. A, VIT C, VIT D, VIT. E, NICINA, PIRIDOXINA, FOLATO, COLINA, BORO, CLCIO, COBRE, FLOR, IODO, FERRO ............................................38 ANEXOX - NVEL DE INGESTO MXIMA TOLERVEL (UL): MAGNSIO, MANGANS, MOLIBDNIO, NQUEL, FSFORO, SELNIO, ZINCO .............................................................................................................................39 ANEXO XI - MAPAS DE FRACIONAMENTO E DISTRIBUIO DE NE ...................................................................40 ANEXO XII FORMULAES PADRONIZAS DE NUTRIO PARENTERAL..........................................................41


APRESENTAOA desnutrio, freqente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicaes e piora a evoluo clnica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. Os mtodos de avaliao nutricional devem ser utilizados pelo nutricionista com finalidade preditiva de risco nutricional e como demonstrativo da repleo nutricional. Espera-se que, aps adoo de condutas dietticas adequadas, ocorra a manuteno ou normalizao dos indicadores do estado nutricional. Apesar de apresentarem limitaes, estes mtodos so essenciais e imprescindveis na prtica clnica do nutricionista. Para a avaliao e monitorizao adequada do estado nutricional do paciente deve ser utilizada uma associao dos vrios mtodos disponveis. A TN, definida como o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, dividida em dois tipos: terapia nutricional enteral (TNE), que o conjunto de procedimentos teraputicos para a manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio de nutrio enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente por meio de nutrio parenteral (NP). Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente, pela Resoluo o RCD N 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministrio da Sade, que fixam os requisitos mnimos, estabelecem as boas prticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). No HC, esta equipe o GAN-HC que tem por principais funes: - criar mecanismos para triagem e vigilncia nutricionais, - avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado, - estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos, - documentar os resultados da avaliao da terapia nutricional, - capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional, - desenvolver atividades de garantia de qualidade. Neste manual so descritos os procedimentos de avaliao e monitorizao nutricional e de prescrio diettica, padronizados no HC, para pacientes adultos.O GAN/EMTN-HC coloca-se disposio das diversas equipes envolvidas na terapia nutricional dos pacientes do HC/Unicamp para avaliaes, orientaes e esclarecimentos que se julguem necessrios. Ocorrncias e reaes adversas relacionadas nutrio enteral e nutrio parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas terapias, devem ser registradas e notificadas ao GAN/EMTN-HC.


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ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA NUTRICIONALSegundo a Lei Federal 8234, de 17/09/1991, que regulamenta a profisso de nutricionista: so atividades privativas do nutricionista a assistncia dietoterpica hospitalar ambulatorial e em nvel de consultrios de nutrio e diettica, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dieta para enfermos. Nesta citao, a prescrio da dieta refere-se prescrio diettica. O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) atravs da Resoluo 223/1999 de 13 de julho de 1999, fixou as atribuies do nutricionista na rea de nutrio clnica que consiste basicamente dos seguintes itens: - avaliar a dieta , adequando-a de acordo com as necessidades nutricionais e dietoterpicas, considerando o aporte oral, enteral ou parenteral. Considerar nesta avaliao os hbitos e condies alimentares do indivduo; - avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando-se de mtodos de investigao diettica, antropomtrica e bioqumica, considerando os aspectos individuais e clnicos do paciente; - participar com a equipe multiprofissional, do processo de indicao, evoluo e avaliao da nutrio enteral ou parenteral; - efetuar a prescrio da dieta ou diettica, baseada no diagnstico nutricional; - classificar o atendimento segundo Nveis de Assistncia Nutricional, conforme necessidades dietoterpicas e/ou fatores de risco individuais ou de ambiente de vida; - sistematizar o atendimento em nutrio, efetuando levantamento de dados, diagnsticos e condutas, incluindo prescries e orientaes segundo a patologia e outros fatores envolvendo a dietoterapia, durante o tratamento e a alta em nutrio; - avaliar sistematicamente a aceitao e a adequao nutricional da dieta, a evoluo do estado nutricional e clnico do paciente, alterando, se necessrio, a prescrio da dieta ou diettica e demais condutas nutricionais; - planejar, desenvolver e avaliar o programa de educao nutricional destinado ao paciente; - registrar e assinar no pronturio todo atendimento de nutrio prestado ao paciente; - participar do desenvolvimento de protocolos de pesquisas. Na atuao clnica na TN, segundo a Portaria No 272/1998 do MS e a Resoluo RCD No 63/2000 da ANVISA, o nutricionista responsvel por avaliar os indicadores nutricionais objetivos e subjetivos, com base em (......) de forma a identificar riscos ou a deficincia nutricional e a evoluo de cada paciente at a alta nutricional estabelecida pela EMTN, avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliao do estado nutricional do paciente, acompanhar a evoluo nutricional do paciente (.......), participar e promover atividades de treinamento (.....), elaborar a prescrio diettica (....), formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa (....), adequar a prescrio diettica (....), garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do paciente, orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal (....).

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AVALIAO NUTRICIONAL A avaliao do estado nutricional tem por objetivo identificar distrbios nutricionais e possibilitar a interveno nutricional adequada. No HC, a avaliao nutricional do paciente deve ser feita atravs de mtodos objetivos e subjetivos: 1. Investigao diettica 2. Investigao antropomtrica 3. Investigao bioqumica 4. Exame fsico 1. Investigao diettica

A investigao diettica consiste no clculo das calorias e protenas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado est recebendo dieta por via oral, este clculo deve ser elaborado atravs da ficha de recordatrio alimentar de 24 horas que preenchida pela equipe de enfermagem, pelo acompanhante do paciente, pelo nutricionista ou pelo prprio paciente. O clculo da quantidade de calorias e protenas da ingesta via oral do paciente deve ser feito atravs de uma listagem resumida das calorias e protenas contidas nos alimentos (Anexo I). Cuidados na entrevista do paciente internadoEvitar questionar sobre alimentos especficos. Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovao ou desaprovao do padro alimentar do indivduo. Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos. No esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, alm dos fornecidos pelo hospital. Verificar se o consumo daquele dia no foi atpico.

Quando a terapia nutricional utilizada a dieta por sonda enteral, suporte via oral ou nutrio parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de protena contida na soluo que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes (parenteral, enteral e via oral). 2. Investigao antropomtrica

Antropometria a medida do tamanho corporal e de suas propores. um dos indicadores diretos do estado nutricional. As medidas antropomtricas utilizadas no HC para a avaliao do estado nutricional so o peso, a altura, o ndice de massa corprea, a circunferncia do brao, as pregas cutneas (tricipital e bicipital) e a circunferncia mdia do msculo do brao. Peso - Peso atual = o peso obtido em uma balana calibrada de plataforma ou eletrnica; o indivduo deve posicionar-se em p no centro da base da balana, descalo e com roupas leves. Para o paciente acamado, utilizar, quando disponvel, uma cama ou cadeira balana para a obteno do peso. 6 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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- Peso usual = utilizado como referncia nas mudanas recentes de peso ou quando no h possibilidade de se medir o peso atual. - Peso ideal ou desejvel = utilizado para calcular as necessidades calricoproticas quando o paciente est restrito ao leito e no se dispe de cama balana no setor para a obteno da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar no informam a altura e o peso usual. 1. Para o clculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivduo atravs da frmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA: Frmula da altura do joelho para obteno da altura estimada (CHUMLEA): Homem: (2,02 x altura do joelho) (0,04 x idade (anos)) + 64,19 Mulher: (1,83 x altura do joelho) (0,24 x idade (anos)) + 84,88 2. Aps estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleio ssea conforme frmula abaixo. Compleio = Compleio Homens Mulheres altura (cm) punho (cm) Mdia 9,6 10,4 9,4 10,9 Grande < 9,6 < 9,4

Pequena > 10,4 > 10,9

3. Aps o clculo da compleio, acha-se o peso ideal do paciente na tabela de referncia de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance (Anexo II). - Adequao do peso = a porcentagem de adequao do peso atual em relao ao peso ideal ou desejvel calculada a partir da frmula: Adequao do peso (%) = peso atual x 100 peso ideal

Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao do peso: Adequao do peso (%) 70 70,1 80 80,1 90 90,1 110 110,1 120 > 120 Estado nutricional Desnutrio grave Desnutrio moderada Desnutrio leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade 7 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

GAN/EMTN - HCFonte: Blackburn GL & Thornton PA, 1979

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- Peso ajustado = o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade energtica e de nutrientes quando a adequao do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. obtida por meio da equao: Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual - Mudana de peso: A perda de peso involuntria constitui-se num dado importante para a avaliao do estado nutricional. A frmula abaixo fornece a determinao da variao de peso corporal. Perda de peso (%) = (peso usual peso atual) x 100 peso usual

A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo. Significncia da perda de peso Tempo 1 semana 1 ms 3 meses 6 mesesFonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977

Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%) 12 5 7,5 10 >2 >5 > 7,5 > 10

ndice de massa corporal (IMC): o indicador mais simples do estado nutricional calculado a partir da frmula: Peso atual (kg) Altura2 (m)

IMC =

Classificao do estado nutricional segundo o IMC IMC (kg/m2) < 16 16,0 16,9 17,0 18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30 34,9 35,0 39,9 Classificao Magreza grau III Magreza grau II Magreza grau I Eutrofia Pr-obeso Obesidade grau I Obesidade grau II 8 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

GAN/EMTN - HC 40m0Fonte: World Health Organization (WHO), 1997.

Dezembro de 2003 Obesidade grau III

- Como o IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal, deve-se investigar a composio corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade ( 18,5 ou 24,9 kg/m2). Tambm importante a interpretao dos pontos de corte do IMC em associao com outros fatores de risco. Circunferncia do brao (CB) = representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseos, muscular e gorduroso do brao. Para sua obteno, localizar e marcar o ponto mdio entre o acrmio e olecrano, com o brao a ser medido flexicionado em direo ao trax. Aps, solicitar que o cliente estenda o brao ao longo do corpo, com a palma da mo voltada para a coxa. No ponto marcado, contornar o brao com a fita mtrica flexvel de forma ajustada, evitando compresso da pele ou folga. O resultado obtido comparado aos valores de referncia do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho (Anexo III). A adequao da CB pode ser determinada pela equao abaixo: CB obtida (cm) x 100 CB percentil 50

Adequao da CB (%) =

Classificao do estado nutricional segundo adequao da CB Desnutrio Grave CB < 70 % Moderada 70 - 80 Leve 80 90% 90 100 % 110 120 % > 120 % Eutrofia Sobrepeso Obesidade

Circunferncia muscular do brao (CMB) = avalia a reserva de tecido muscular sem correo da massa ssea. obtida a partir dos valores da CB e da prega cutnea tricipital (PCT). Sua medida isolada comparada ao padro de Frisancho (Anexo IV). CMB (cm) = CB (cm) = x [PCT (mm) 10]

O clculo de adequao da CMB realizado por meio da frmula: CMB obtida (cm) x 100 CMB percentil 50

Adequao da CMB (%) =

Estado nutricional segundo a adequao da CMB Desnutrio Grave CMB < 70 % Moderada 70 80 % Leve 80 90 % Eutrofia 90 % 9 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Pregas cutneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutnea tricipital (PCT) , rotineiramente, a mais utilizada. Sua medida isolada comparada ao padro de Frisancho (Anexo V). - A avaliao das pregas cutneas deve ser feita com cuidado uma vez que existe grande variabilidade inter e intra-avaliador. Portanto, deve haver padronizao dos procedimentos e treinamento dos avaliadores. As pregas cutneas em um mesmo paciente devem ser medidas sempre pelo mesmo avaliador. Em algumas situaes como na obesidade mrbida e no edema, estas medidas no so fidedignas. Se todos esses fatores forem considerados, possvel aumentar a exatido e a fidedignidade das medidas de prega cutnea na avaliao da reserva de gordura corporal dos indivduos em diversas situaes clnicas. - Tcnica da medida da prega tricipital = no mesmo ponto mdio utilizado para a medida da CB, separar levemente, porm com segurana, a prega do brao, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ngulo reto. O brao dever estar relaxado e solto ao lado do corpo. - Tcnica da medida da prega bicipital = o paciente deve estar com a palma da mo voltada para fora; marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no local marcado. Orientaes gerais para a aferio das pregas cutneas Identificar e marcar o local a ser medido. Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado. Pinar a prega com o calibrador exatamente no local marcado. Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio A leitura deve ser realizada no milmetro mais prximo em cerca de dois a trs segundos. Utilizar a mdia de trs medidas.

O clculo de adequao da PCT realizado por meio da frmula: PCT obtida (cm) x 100 PCT percentil 50

Adequao da PCT (%) =

Estado nutricional segundo a adequao da PCT Desnutrio Grave PCT 3. < 70 % Exame fsico Moderada 70 - 80 Leve 80 90% Eutrofia 90 100 % Sobrepeso 110 120 % Obesidade > 120 %

O exame fsico um mtodo clnico utilizado para detectar sinais e sintomas associados desnutrio. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em 10 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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estgios avanados de depleo nutricional. Portanto, o diagnstico da deficincia nutricional no deve basear-se exclusivamente neste mtodo. Alm disso, algumas doenas apresentam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados na desnutrio, sendo, ento, importante conhecer a histria clnica do paciente para evitar um diagnstico nutricional incorreto. Os mltiplos sinais fsicos de desnutrio e suas interpretaes so detalhados no Anexo VI.

4.

Investigao bioqumica

Alguns fatores e condies podem limitar o uso dos indicadores bioqumicos na avaliao do estado nutricional, como a utilizao de algumas drogas, condies ambientais, estado fisiolgico, estresse, leso, inflamao. Portanto, embora os parmetros de avaliao laboratorial sejam importantes auxiliares na identificao precoce de alteraes nutricionais, eles no devem, de maneira nenhuma, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnstico nutricional. O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) na resoluo no 306/2003 de 25 de fevereiro de 2003, estabeleceu critrios sobre as solicitaes de exames laboratoriais na rea de nutrio clnica, onde, Art. 1o compete ao nutricionista a solicitao de exames laboratoriais necessrios avaliao, prescrio e evoluo nutricional do paciente; Pargrafo nico: II considerar diagnsticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais; V solicitar exames laboratoriais cujos mtodos e tcnicas tenham sido aprovados cientificamente. Protenas plasmticas = a diminuio da concentrao srica das protenas decorrentes de sntese heptica pode ser um bom ndice de desnutrio proticocalrica, porque pode indicar diminuio da biossntese heptica pelo limitado suprimento de substrato calrico e protico, comumente associado desnutrio. Porm, importante frisar que vrios fatores, alm dos nutricionais, podem interferir na concentrao das protenas sricas, como variaes do estado de hidratao, hepatopatias, aumento no catabolismo, infeco ou inflamao, entre outros. - No HC, utilizamos a dosagem de albumina, da pr-albumina e da transferrina para avaliao nutricional, levando em considerao os fatores descritos acima. O quadro abaixo descreve as principais caractersticas destes trs componentes bioqumicos.


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Caractersticas principais da albumina srica, pr-albumina e transferrinaProtena Srica Albumina (g/dl) Valores de Referncia Vida Mdia (dias) Funo Limitao de uso Frequncia

Normal: > 3,5 18 20 Depleo leve: 3,0 3,5 Depleo. moderada: 2,4 2,9 Depleo grave: < 2,4 Normal: 20 Depleo leve: 10 - 15 Depleo moderada: 5 - 10 Depleo grave: < 5 23

Manter a presso coloidosmtica do plasma Carrear pequenas molculas Transportar hormnios da tireide, mas geralmente saturada com a protena carreadora do retinol e com a vitamina A

Reduzida nas doenas hepticas e, por ser uma protena de fase aguda negativa, na presena de infeco e inflamao. Elevada na insuficincia renal. Reduzida nas doenas hepticas e na presena de inflamao e infeco. Tb influenciada pela disponibilidade da tiroxina, onde funciona como protena de transporte

1 vez / semana

Pr Albumina (mg/dl)

1 vez / semana

Transferrina (mg/dl)

Depleo leve: 150 - 120 78 Depleo. moderada:100 - 150 Depleo grave: < 100

Transportar Fe do Elevada na carncia de plasma ferro, gravidez, hepatite aguda e sangramento crnico. Reduzida em vrias anemias, doenas hepticas crnicas, neoplasias, sobrecarga de ferro. Reduzida na presena de inflamao e infeco por ser protena de fase aguda.

1 vez / semana

Adaptado de Bottoni et al., 2000

Avaliao da competncia imunolgica = existe uma evidente relao entre estado nutricional e imunidade. A alimentao inadequada provoca a diminuio do substrato para a produo de imunoglobulinas e clulas de defesa, que apresentam sua sntese diminuda proporcionalmente ao estado nutricional, podendo o indivduo tornar-se anrgico. Com isso, a avaliao imunolgica pode auxiliar na identificao das alteraes nutricionais. - No HC, o teste para avaliar a competncia imunolgica a contagem total de linfcitos (CTL) ou linfocitometria, que mede as reservas imunolgicas momentneas, indicando as condies do mecanismo de defesa celular orgnica. Pode ser calculada a partir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfcito e a contagem total de leuccitos, pela frmula: 12 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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CTL =

% linfcitos x leuccitos 100

Resultados Depleo leve Depleo moderada Depleo grave

CTL 1200 2000/mm3 800 1199/mm3 < 800/ mm3

- Limitao = a CTL sofre influncia de fatores no nutricionais como infeces, doenas (cirrose, hepatite, queimaduras, entre outros) e medicaes. Balano nitrogenado = o balano nitrogenado no um ndice utilizado para avaliao nutricional, e sim, para avaliar o grau de catabolismo protico, com o objetivo de se determinar a quantidade de protena a se ofertar para pacientes hipermetablicos. - O balano nitrogenado mede a diferena entre o nitrognio que foi ingerido ou infundido (Ninf) e o nitrognio excretado (Nexc). Ele obtido atravs da frmula: BN = Ninf Nexc - O Ninf. representa a quantidade de nitrognio fornecido na protena ingerida ou infundida no paciente. Sabendo-se que 16% do peso da protena corresponde ao nitrognio, calcula-se o Ninf atravs da frmula: g.protena(VO/NE/NP) x 16 100 g.protena (VO/NE/NP) 6,25

Ninf =

=

- O Nexc representa o nitrognio excretado na urina, nas fezes, no suor e nas perdas de lquido digestivo (SNG, fstula). - O nitrognio urinrio pode ser dosado ou estimado a partir da dosagem da uria urinria de 24 horas. Para este exame, necessria a coleta da urina de 24 horas. O nitrognio fecal estimado conforme o nmero de evacuaes. Nexc = Uria urinria x 0,47 x 1,2 + 4 (evacuao normal) + 3 (obstipao) + 5 (diarria) + 8 (fstula)Uria urinria x 0,47* = N ureico, que adicionado de mais 20% (x 1,2) correspondendo ao N urinrio no ureico.

* 0,47 =

28 60

=

peso mol N peso mol uria 13


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Aps a obteno do BN, avalia-se o grau de catabolismo protico como: 0 a - 05 = - 05 a - 10 = - 10 a - 15 = < -15 = metabolismo normal hipermetabolismo leve ou nvel de estresse 1 hipermetabolismo moderado ou nvel de estresse 2 hipermetabolismo severo ou nvel de estresse 3

NECESSIDADES NUTRICIONAIS1. Necessidades calricas

Clculo do gasto energtico total (GET) O clculo do GET feito de forma indireta e individualizada mediante a equao de HARRIS & BENEDICT, ajustada, de acordo com a patologia, pelos fatores de atividade e leso adaptados de LONG et al. Gasto energtico basal (Equao de Harris & Benedict) Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) (6,75 x idade) Mulher: 655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) (4,67 x idade)Peso = kg / altura = cm / idade = anos

Fator atividade Acamado = 1,2 Deambulando = 1,3

Fator Leso PATOLOGIA Paciente no complicado P.O. leve P.O. mdio P.O. grande Peritonite Cirurgia cardaca Renais em hemodilise Transplante Queimados (< 20% SQC) Queimados (20 40% SQC) Queimados (> 40% SQC) Fator leso 1,00 1,00 1,05 1,05 1,10 1,10 1,25 1,40 1,20 1,20 1,40 1,50 1,60 1,70 PATOLOGIA DM DPOC Fratura SIDA Sepse Hepatopatias Neurolgicos / coma TCE Trauma de tecidos moles Crohn em atividade SIC Fator leso 1,10 1,20 1,20 1,45 1,30 1,55 1,20 1,15 1,20 1,40 1,14 1,37 1,30 1,45 14


GAN/EMTN - HC Multitrauma Multitrauma + sepse 1,50 1,60 Retocolite Cncer

Dezembro de 2003 1,30 1,45

SCQ = superfcie corporal queimada / DM = diabetes mellitus / DPOC = doena pulmonar obstrutiva crnica SIDA = sndrome da imunodeficincia adquirida / TCE = trauma cranioenceflico / SIC = sndrome do intestino curto / P.O. = ps-operatrio.

2. Necessidades proticas Um aporte protico adequado necessrio para a sntese de protenas para defesa e recuperao celular, poupana de massa corporal magra e reduo do nvel de catabolismo da protena endgena para neoglicognese. Quantidade protica recomendada de acordo com a condio clnica Condio metablica Pacientes sem estresse metablico Pacientes com estresse metablico Relao caloria no protica / g de nitrognio Pacientes com estresse metablico em sepse Relao caloria no protica / g de nitrognio Insuficincia renal aguda ou crnica em dilise Insuficincia renal aguda ou crnica sem dilise Quantidade 0,8 1,0 g/kg/dia 1,5 2,0 g/kg/dia 80 100 : 1 1,7 2,0 g/kg/dia 80 100 : 1 1,0 1,2 g/kg/dia 0,6 1,0 g/kg/dia

Insuficincia heptica com encefalopatia heptica grau III e IV 0,8 1,0 g/kg/dia 3. Distribuio de macronutrientes no VCT Substrato Carboidratos Protenas Lipdeos Quantidade usual 30 70% do VCT 0,8 2,0 g/kg/dia 15 30% do VCT Quantidades mximas NP = VIG * < 5 mg/kg/dia 2,0 2,5 g/kg/dia 1,0 2,0 g/kg/dia

* VIG = Velocidade de infuso de glicose

Glicose (g) x 1000 VIG= 1440 minutos Peso (kg) 15 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Dezembro de 2003Onde: glicose (g) x 1000 = glicose em mg / 1440 minutos = 24 horas

A energia disponvel nos alimentos a seguinte Carboidratos = 4,0 kcal/g Lipdeo = 9,0 kcal/g Protena = 4,0 kcal/g Na NP considerar: Glicose = 3,4 kcal/g Lipdeo = 11,0 kcal/g Protena = 4,0 kcal/g

4.

Necessidades de micronutrientes

A prescrio diettica deve incluir, alm da adequao dos macronutrientes, a adequao dos micronutrientes, que deve, pelo menos, contemplar as necessidades mnimas do indivduo orientadas nas DRIs (Dietary Reference Intake)/IDRs (Ingestes Dietticas de Referncia) (2001). As recomendaes nutricionais (Recommended Dietary Allowances / Cota Diria Recomendada RDAs) so estabelecidas pelo Food and Nutrition Board / National Research Council. As IDRs /DRIs incluem quatro conceitos de referncia para consumo de nutrientes, com definies e aplicaes diferenciadas: Estimated Average Requirement (EAR), Recommended Dietary Allowance (RDA), Adequate Intake / Ingesto Adequada (AI), Tolerable Upper Intake Level / Nvel de Ingesto Mxima Tolervel (UL). Para planejamento e avaliao nutricional e diettica deve ser utilizado a RDA (Anexo VII e VIII), a AI (Anexo VII e VIII) e a UL (Anexo IX e X), lembrando que esses parmetros foram elaborados para indivduos saudveis podendo ser insuficientes para pacientes com patologias especficas, que podem necessitar de quantidades aumentadas de determinados micronutrientes para cicatrizao, recuperao tecidual, combate produo de radicais livres, entre outros.

PRESCRIO DIETTICA O CFN, na Resoluo no 304/2003 de 25/02/2003, estabelece critrios para prescrio diettica na rea de nutrio clnica, onde: Compete ao nutricionista a prescrio diettica, como parte da assistncia hospitalar, ambulatorial, em consultrio de nutrio e diettica e em domiclio. A prescrio diettica deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnstico nutricional. Compete ao nutricionista elaborar o diagnstico nutricional com base nos dados clnicos, bioqumicos, antropomtricos e dietticos. O registro da prescrio diettica deve constar no pronturio do cliente-paciente,(......) devendo conter data, Valor Energtico Total (VET), consistncia, macro e micronutrientes mais importantes para o caso clnico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, 16 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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nmero e regio da inscrio no CRN do nutricionista responsvel pela prescrio. Outros dados podero ser acrescentados, (.......). A prescrio diettica difere da prescrio mdica da dieta. Esta ltima um conjunto de informaes ordenadas e documentadas em pronturio mdico, correspondente ao plano de tratamento, direcionado a cada cliente. Neste conjunto, a prescrio da dieta constitui geralmente o primeiro item da prescrio mdica, em carter genrico. Ex: dieta para diabetes, dieta para a idade, dieta para insuficincia renal, dieta hipocalrica, etc. J a prescrio diettica mais abrangente e sua realizao constitui atividade privativa do nutricionista. a traduo da prescrio da dieta, de modo a atender s necessidades do cliente, como parte geral do tratamento proposto. O nutricionista deve conhecer os objetivos gerais do tratamento mdico, efetuar a avaliao nutricional e consultar os dados clnicos para determinar um diagnstico nutricional. Com estes dados, dever definir o nvel de assistncia em nutrio requerido, de acordo com o risco nutricional, conforme detalhado no quadro abaixo. A prescrio diettica ser ento realizada, definindo, a partir da dieta prescrita, adaptaes individualizadas e descrevendo as caractersticas da dieta. Nveis de assistncia em nutrioNVEL PRIMRIO CARACTERSTICAS DOS PACIENTES CONDUTA Pacientes, cuja patologia de base ou problema apresentado no exija cuidados dietoterpicos Avaliao nutricional inicial especficos e que no apresentam fatores de Monitorizao 1 x / semana risco nutricional. Pacientes cuja patologia de base ou problema apresentado no exijam cuidados dietoterpicos especficos, porm apresentam fatores de risco nutricional associados como por exemplo: Avaliao nutricional inicial anorexia, ingesto alimentar inadequada, hbito Monitorizao 2 x / semana alimentar errneo e outros. Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterpicos e que no apresentam fatores de risco nutricional associado. TERCIRIO Pacientes cuja patologia de base exige cuidados Avaliao nutricional inicial dietoterpicos especializados e que apresentam Monitorizao diria fatores de risco nutricional.o

SECUNDRIO

Adaptado de Maculevicius, Fornasari & Baxter, 1994; Instruo Normativa CRN-3 n 028/97, 1997; o Resoluo CFN n 201/908, 1998.

O nutricionista responsvel pela prescrio diettica da NE. A prescrio diettica deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado mrbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condies do trato digestivo (Resoluo No 063/00, pargrafos 5.2.2 e 5.2.3). Respeitando-se os aspectos ticos da prescrio diettica: - Nunca prescrever marcas de produtos 17 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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- Orientar a equipe multidisciplinar na enfermaria para que seja elaborada a prescrio de dieta genrica, como j padronizado no HC. vedado ao nutricionista valer-se de sua profisso para divulgar e/ou permitir a divulgao, em veculos de comunicao de massa, de marcas de produtos ou nomes de empresas, ligadas s atividades de alimentao e nutrio (Cdigo de tica dos nutricionistas, Seo III, artigo 9, inciso X, Resoluo CFN no 141/93).

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)1. Indicao indicada para pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubao orotraqueal, por distrbios neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos movimentos mastigatrios. Tambm indicada para pacientes com baixa ingesta via oral e anorexia de diversas etiologias. A administrao de nutrio por sonda enteral no contra-indica a alimentao oral, se esta no implicar em riscos para o paciente (pacientes com nvel de conscincia rebaixado ou disfgicos). 2. Vias de administrao Sondas naso-enterais = so utilizadas sondas de poliuretano ou de silicone com dimetros de 8 a 12 French. A administrao de solues por sondas de calibres maiores e de material mais duro (sondas nasogstricas convencionais de Levine) no indicada pelo risco de regurgitao e aspirao, alm de outras complicaes mecnicas (esofagite de refluxo, sinusite, otite, entre outras). - A posio da sonda pode ser gstrica, duodenal ou jejunal. - A posio duodenal indicada se houver gastroparesia ou risco aumentado de broncoaspirao. - A posio jejunal indicada em pacientes com pancreatite e algumas fstulas. Neste caso necessria a passagem de uma sonda especfica por meio de endoscopia. Estomias = A realizao de uma estomia indicada para alimentao enteral por questes mecnicas envolvendo o trato gastrointestinal alto ou se h 18 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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previso de utilizao de sonda nasoenteral por mais de seis semanas. Esta segunda indicao nem sempre seguida na prtica. 3. Formulaes de NE A NE definida como: alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.(Resoluo No 063/00, pargrafo 3.4). As formulaes de NE utilizadas no HC so padronizadas, facilitando a atuao do nutricionista clnico que no precisa estabelecer a composio quantitativa e qualitativa de cada formulao. Se necessrio, o nutricionista deve modular as formulaes para satisfazer as necessidades individualizadas do paciente. No HC so utilizadas frmulas de NE industrializadas. A composio das formulaes padronizadas pode variar de acordo com as frmulas adquiridas por licitao e as opes disponveis so: - Padro: uma dieta polimrica (onde todos os nutrientes esto intactos, necessitando que haja digesto total destes nutrientes), normoprotica (10% 15% do valor calrico total - VCT), normocalrica (1,0 1,3 kcal/ml). - Hiper-Hiper: dieta polimrica, hiperprotica (> 15% do VCT), hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrio hdrica ou que necessitam de um aporte calrico alto (> de 2500 kcal). - Oligomrica: uma formulao onde os nutrientes esto presentes j prdigeridos, sendo indicada para pacientes com algum distrbio de absoro. - Nefropata: dieta especializada, hipoprotica (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), para pacientes com insuficincia renal crnica ou aguda e que no estejam em esquema de dilise. - Encefalopatia Heptica: formulao especializada, normoprotica rica em aminocidos ramificados para pacientes com hepatopatia crnica, em encefalopatia heptica graus III e IV. - Mdulo de Protena: utilizado quando, aps clculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na dieta enteral padro ou hiper-hiper. - Mdulo de Glutamina: indicado em situaes de estresse metablico, onde este aminocido, que, em indivduos no hipermetablicos, o mais abundante no organismo, pode se tornar condicionalmente essencial. Deve ser utilizado aps avaliao criteriosa do estado clnico e nutricional do paciente. A dose recomendada de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. A glutamina tambm est indicada para pacientes com sepse. Por ser instvel em soluo, a glutamina deve ser administrada o mais rapidamente possvel aps a sua diluio. - Fibra solvel: nutriente essencial para os coloncitos, a fibra solvel pode ser adicionada NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipao e diarria, melhorar o controle glicmico e o


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perfil lipdico. A quantidade de fibra alimentar recomendada de 20 a 35 g/dia ou 10 a 13 g de fibra para cada 1000 kcal. - A prescrio da quantidade de fibra solvel na NE segue a seguinte padronizao, que deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do paciente: 500 kcal de NE = 0 g de fibras 1000 kcal de NE = 10 g de fibras 1500 kcal de NE = 20 g de fibras 2000 kcal de NE = 30 g de fibras 4. Evoluo do aporte calrico da NE

No HC, a NE por sonda administrada em infuso intermitente, em sistema aberto. - A evoluo do aporte calrico-protico segue a seguinte padronizao, que deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do paciente: primeiro dia = 500kcal (4 frascos); segundo dia = 1000kcal (4 frascos); terceiro dia = 1500kcal (5 frascos); quarto dia = 2000kcal (6 frascos) etc - Essa progresso dever ser mais lenta em pacientes com sndromes disabsortivas, desnutrio grave e aps jejum prolongado:

primeiro dia = 300kcal (4 frascos); segundo dia = 500kcal (4 frascos); terceiro dia = 800kcal (5 frascos); quarto dia = 1000kcal (6 frascos), progredir 200 a 300 kcal/dia, at aporte programado - A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico ou pelo nutricionista no sistema informatizado de prescrio de dietas. O sistema fechado, utilizado excepcionalmente em nosso servio, consiste em frascos hermeticamente fechados de NE estril, pronta para o uso, aos quais o equipo de infuso conectado diretamente. - Estes frascos ou packs, de volume maior (500 ou 1000ml), devem ser infundidos atravs de bomba de infuso, de forma contnua com pausa noturna, aumentando progressivamente a velocidade de infuso (10ml a cada 8 horas) conforme tolerncia, at alcanar a necessidade do paciente. A evoluo do aporte calrico-protico fundamental para garantir que o paciente receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta enteral que foi infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e de protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as protenas prescritas e com as necessidades do paciente. 5. Horrios de administrao


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O suporte oral distribudo nas enfermarias, conforme prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados (Anexo VIII) ou individualizados. Os frascos de NE so encaminhados pela Seo de Dietas Enterais a cada trs horas durante o dia, mantendose uma pausa noturna varivel conforme necessidade do paciente. A Seo de Dietas Enterais atualiza periodicamente o mapa de horrios e o mapa de fracionamento (Anexo VIII). O nutricionista pode individualizar o horrio para pacientes com alimentao por VO concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitao das refeies, e em outras situaes especficas. 6. Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

6.1. Diarria Definio (OMS): ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas. As causas da diarria so mltiplas: infuso rpida, medicamentos, hipoalbunemia, desnutrio, gastroenterocolite, inadequao da frmula, contaminao da frmula, etc. Esta ltima um evento raro, j que, no HC, so utilizadas frmulas industrializadas lquidas adequadamente manipuladas na Seo de Dietas Enterais. A NE no deve ser suspensa; orientar o enfermeiro responsvel para diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso (40 a 50ml/h em caso de posicionamento gstrico, 20 a 25ml/h, em posio intestinal). O nutricionista deve adequar ou mudar a formulao de NE prescrita se for necessrio. Discutir com o mdico responsvel pelo paciente. Caso as evacuaes lquidas persistam, caracterizando uma diarria, o mdico dever solicitar exame de fezes (a fresco de fezes, protoparasitolgico e coprocultura), objetivando identificar uma causa infecciosa ou inflamatria para a diarria. Nesse momento, diminuir o aporte enteral para 50 75% do total que vinha sendo administrado. Se necessrio, administrar a dieta enteral em bomba de infuso. Monitorar atentamente a hidratao do paciente. 6.2. Constipao: desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente. A constipao pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, desidratao, diminuio da prensa abdominal. O nutricionista pode adequar a frmula se necessrio. O mdico deve ser comunicado sobre a alterao e, se necessrio, dever prescrever laxantes. 6.3. Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos Definies: - Refluxo esofgico: passagem de contedo gstrico para o esfago. - Regurgitao: passagem, sem ocorrncia de esforo, de contedo gstrico para a orofaringe. - Vmito: passagem de contedo gstrico para a orofaringe, associada a peristaltismo retrgrado e contraes da musculatura abdominal. Conduta: 21 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Deve ser feita uma pausa na administrao da NE e devem ser pesquisadas possveis causas para tais eventos: verificar as condies de administrao da NE e da gua para hidratao; volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas. O deslocamento da sonda para o esfago pode provocar regurgitao, vmitos e broncoaspirao. Devem ser identificadas causas no relacionadas a NE, como medicamentos, tubos endotraqueais, etc. Solicitar avaliao mdica. A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferncia em bomba de infuso. O posicionamento do paciente deve ser adequado e a NE deve ser interrompida rigorosamente antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia.

Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas de cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao.i Aspirao: Inalao nas vias areas, de material endgeno (secrees da orofaringe, lquido gstrico) ou exgeno (frmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser silenciosa ou sintomtica.

6.4. Clicas A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular. Pode ocorrer pelo contedo e tipo de fibras presentes na dieta e tambm por uma formulao muito densa. O nutricionista poder prescrever outra formulao da NE ou mesmo adequar a frmula em uso. O mdico dever ser comunicado para, se necessrio, prescrever medicamentos. 7. Aporte calrico - protico abaixo das necessidades do paciente

Este problema, freqente com a NE, , em alguns casos, relacionado intolerncia do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarria, distenso abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente mas a problemas operacionais evitveis. Jejum para procedimentos uma das principais causas de um aporte calricoprotico inadequado. O nutricionista, mediante a investigao diettica, deve estar sempre atento para evitar a iatrogenia que estes procedimentos podem causar ao paciente, adequando a frmula ou solicitando infuso noturna da NE, sugerindo, se o jejum continuar por vrios dias, nutrio parenteral complementar. - Verificar a real necessidade de jejum e sua durao. - Verificar se o mdico residente prescreveu e suspendeu o jejum na prescrio informatizada, no horrio adequado. - Lembrar a equipe de enfermagem para armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e para, aps o procedimento, reiniciar a infuso da NE assim que possvel. 22 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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Suspender a pausa noturna solicitando equipe de enfermagem que administre a noite os frascos de NE no infundidos durante o dia, respeitando seu prazo de validade e o intervalo entre os frascos. Comunicao inadequada - Orientar a equipe de enfermagem para evitar comunicaes verbais ou telefnicas com a Seo de Dietas Enterais, e, sim, solicitar que o mdico faa qualquer alterao na prescrio da dieta, no sistema informatizado. - Orientar o mdico residente a fazer a prescrio informatizada no horrio adequado. Progresso muito lenta do aporte calrico - Acompanhar as anotaes da ficha de controle do paciente e de evoluo de enfermagem sobre a infuso da dieta e as intercorrncias ocasionadas por essa terapia. - Orientar o mdico a efetuar a progresso da NE conforme protocolo estabelecido no manual do mdico. Interrupes desnecessrias - O enfermeiro, em caso de interrupo da NE por causa de um evento isolado, deve reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliao mdica para, logo que possvel, reiniciar a NE. Lembre-se: A NE uma teraputica de fundamental importncia para a recuperao do paciente.

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP)1. Indicao

A TNP indicada quando o trato gastrointestinal no pode ser utilizado (fstula digestiva de alto dbito, pancreatite na fase aguda, leo paraltico prolongado, fase inicial de adaptao da sndrome de intestino curto entre outras). A TNP tambm pode ser indicada quando o trato gastrointestinal no est tolerando todo o aporte calricoprotico por via oral ou por sonda enteral, podendo-se ento lanar mo da terapia nutricional mista. 2. Vias de administrao

2.1. Perifrica A soluo de nutrio parenteral perifrica (NPP) infundida atravs de uma veia perifrica que, por ter calibre pequeno e fluxo sangneo baixo, tolera apenas solues com osmolaridade < 700 mOsm/l. As solues de NPP, por terem uma quantidade menor de macronutrientes, apresentam um aporte calrico-protico bem menor do que as necessidades dirias dos pacientes adultos (0,5 kcal/ml). Portanto, enquanto suporte nico no deve ser mantido por mais de 7 dias. A NPP indicada para pacientes que no toleram todo 23 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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o aporte calrico-protico pela via oral ou enteral ou para aqueles pacientes com risco de desnutrio que permanecem em jejum por dias consecutivos, como ocorre freqentemente com pacientes submetidos a exames e procedimentos. O acesso perifrico deve ser trocado por pelo menos a cada 72 horas, para evitar a ocorrncia de flebites e celulite. 2.2. Central A nutrio parenteral central (NPC) infundida por uma veia central de grosso calibre e fluxo sangneo alto; as solues utilizadas tm alta osmolaridade (> 700 mOsm/l). 3. Formulaes

A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril, apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria No 272/98, pargrafo 3.4). Utilizamos, no HC, a NP em sistema lipdico (3 em 1), que uma associao de glicose, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais. As solues de NP, no HC, so padronizadas (Anexo IX) objetivando-se a prescrio adequada e segura para os pacientes internados, porm, dependendo das necessidades individuais, estas formulaes devem ser individualizadas. O nutricionista deve sugerir alterao da frmula de NP (macro e micronutrientes) de acordo com as necessidades do paciente. Para pacientes com menos de 55 quilos deve-se individualizar a prescrio de NPC, uma vez que estas frmulas padronizadas no HC apresentam um contedo de glicose elevado, podendo ocorrer hiperglicemia e outros distrbios hidroeletrolitcos. J, para esses pacientes, as formulaes de NP perifrica padronizadas podem apresentar um volume excessivo. Na introduo e no desmame da NPC, ou seja no primeiro e no ltimo dia de NPC, o paciente deve receber a frmula, prescrita pelo mdico, com a metade dos macronutrientes (glicose, aminocidos e lipdios) desejados, para que ocorram adaptaes metablicas, hormonais e enzimticas (em nvel celular), evitando-se assim iatrogenias como hiperglicemia, uremia pr-renal, hiperosmolaridade, distrbios hidro-eletrolticos, entre outros. A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total j no primeiro dia, pois a concentrao de micronutrientes e a osmolaridade nesta frmula no induz aos distrbios metablicos descritos acima. Quando houver indicao da troca da NPP pela NPC, o mdico deve prescrever metade do aporte calrico-protico no primeiro dia da alterao, pois o aporte de glicose na NPC quadruplicado em relao NP perifrica, podendo levar intolerncia e hiperglicemia. 24 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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O mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg IM, duas vezes por semana (3a e 5a feira), pois, por questes de estabilidade, esta vitamina no est includa na soluo de NP. 4. Infuso da NP A NP infundida em bomba de infuso, de forma contnua, em 24 horas. Em alguns casos pode ser cclica, com infuso noturna. Alteraes da velocidade de infuso devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado, para se evitar oscilaes do gotejamento e as conseqentes alteraes nas concentraes sricas da glicose e de triglicrides. A bolsa de NP no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas. i Por conter lipdios, o risco de crescimento bacteriano e fngico aumenta consideravelmente aps 24 horas. - O horrio padronizado, para a enfermagem instalar a NP, no HC, 22 horas. Se, aps 24 horas de infuso, a soluo no for totalmente infundida, a enfermagem dever desprezar a NP que no foi infundida e anotar o volume desprezado na folha de controles do paciente.

A NP inviolvel at o final de sua administrao (Port.SVS/MS. No 272/98). A NP deve ser protegida da exposio luz com a bolsa que a acompanha, pois esta exposio um dos fatores causais da peroxidao dos lipdeos e de liberao de fatores txicos. A enfermagem dever evitar interrupes da infuso da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames, pois quanto mais manipulaes no sistema bolsa-equipo-catter, maior o risco de infeco relacionada ao cateter. Em caso de interrupo brusca da NPC, o mdico dever prescrever soro glicosado (SG10%) e a enfermagem dever instalar esse SG10%, na mesma velocidade de infuso, durante oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia. As vias de infuso de nutrio parenteral tanto perifrica como central devem ser exclusivas, no se admitindo a infuso concomitante de medicaes ou outras solues pela mesma via, nem tampouco a presena de dispositivos em Y (torneirinhas, Polifix , etc) 5. Evoluo do aporte calrico-protico da NP

O nutricionista deve verificar o volume de nutrio parenteral que foi infundido atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com a quantidade prescrita e com as necessidades dos pacientes, da mesma maneira que na NE.


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PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA O paciente e a famlia devem ser orientados quanto TNE e TNP, seus riscos e benefcios. O nutricionista, na sua visita clnica ou na consulta ambulatorial, desenvolve um papel importante fornecendo orientao relativa ao estado nutricional, a formulao de NE e a evoluo nutricional do paciente, ajudando no suporte emocional, minimizando receios e apreenses, bem como favorecendo a participao do paciente e da famlia. Pacientes ambulatoriais e pacientes que tero alta com nutrio enteral devero receber orientao nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito: - O paciente ou o familiar cuidador dever receber o manual: Terapia de Nutrio Enteral Domiciliar; Manual do Paciente, disponvel no GAN/EMTN-HC e na Diviso de Nutrio e Diettica (DND). - O nutricionista, quando contatado pelo enfermeiro para fornecer orientao nutricional e diettica, dever utilizar o manual acima citado para exemplificar a sua orientao e fornecer a prescrio diettica da nutrio artesanal ou prescrever uma formulao de NE industrializada.

AVALIAO FINAL O nutricionista deve avaliar o paciente antes da interrupo da TNE e da TNP em relao : - capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao por VO convencional; - presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e ou de vida e - possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas e legais.

BIBLIOGRAFIAAMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION; American Gastroenterol. Association medical position statement: Guidelines for the use of enteral nutrition. Gastroenterology, 108:1280-1301, 1995. AMERICAN SOCIETY PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. BOARDS OF DIRECTORS. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrics patients. JPEN 17(suppl. 45):1AS 52AS, 1993. AMERICAN SOCIETY PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. BOARDS OF DIRECTORS. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatrics patients. JPEN 26(suppl. (1)):1AS 138AS, 2001. BLACKBURN GL, THORNTON PA. Nutritional assessment of the hospitalized patients. Med Clin North Am. 63;1103 115, 1979. BLACKBURN GL, BISTRIAN BR, MAINI BS. Nutritional and metabolic assessment to the hospitalized patient. JPEN 1:11-32, 1977. BOTTONI A, OLIVEIRA CO, FERRINI MT, WAITZBERG DL. Avaliao nutricional: exames laboratoriais. In: Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2000, p. 279-94. 26 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resoluo 201/908, de 20 de abril 1998. Dispe sobre aprovao dos critrios de estabelecimento dos parmetros numricos para atuao dos nutricionistas. BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resoluo 222/99, de 21 de maio de 1999. Dispe sobre a participao do nutricionista em equipes multiprofissionais de terapias nutricionais (EMTN), para a prtica de terapias nutricionais enterais (TNE), e d outras providncias. BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resoluo 223/99, de 13 de julho de 1999. Dispe sobre o exerccio profissional do nutricionista na rea de nutrio clnica e d outras providncias. BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resoluo 306/2003, de 25 de fevereiro de 2003. Dispe sobre a solicitao de exames laboratoriais na rea de nutrio clnica. BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). Resoluo 304/2003, de 25 de fevereiro de 2003. Dispe sobre critrios para prescrio diettica na rea de nutrio clnica e d outras providncias. BRASIL. Dirio Oficial da Unio. Lei no 8234/1991, de 17 de setembro de 1991. Regulamenta a profisso de nutricionista e determina outras porvidncias. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo RCD no 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento tcnico para terapia de nutrio enteral. BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria No 272 do 8 de abril de 1998. Regulamento tcnico para a terapia de nutrio parenteral. BRITO S. Avaliao da nutrio enteral e e/ou parenteral prescrita e da infundida em pacientes internados em um hospital universitrio. So Paulo, 2002 (Dissertao de mestrado Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas). CERRA FB, BENITEZ MR, BLACKBURN GL et al. Applied Nutrition in ICU; a consensus statement of the American College of Chest Physician. Chest 111(3):769-778, 1997. CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS 3a REGIO. Instruo Normativa CRN-3 No 028/97 de 1997. CHUMLEA WC, ROCHE AF, MUKHERJEE D. Nutrition assessment of the elderly though antropometry Ross Laboratory, Colombus, Ohio, 1984. CHUMLEA WC, ROCHE AF, STEINBAUGH ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatric Soc., 1985 33:116 20./ FRANCO G. Tabela de Composio dos Alimentos. 8a ed. So Paulo, Atheneu 1998. GUENTER, P.; JONES, S.; ERICSON, M. Enteral Nutrition Therapy. Nurs Clin North Am, vol. 32, n. 4, p. 651-667, 1997. JELLIFE DB. The assessment of nutritional status of the community. Genebra: World Health Organization, 1966. HARRIS J, BENEDICT FG. A biometric study of basal metabolism in man. Washington DC, Carnegie Institute of Washington, publication no 297, 1919. KAMIMURA MA, BAXMANN A, SAMPAIO LR, CUPPARI L. Avaliao nutricional. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina. Nutrio Clnica no Adulto, So Paulo, Manole, 2002, p. 71 109. LONG CL, SCHAFFEL N, GEIGER JW. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. Crit. Care Med 3(6):452-456, 1979. MACULEVICIUS J, FORNASARI MLL, BAXTER YC. Nveis de assistncia em nutrio. Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo, 49:79-81, 1994. 27 Easy PDF Creator is professional software to create PDF. If you wish to remove this line, buy it now.

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MCCLAVE, S.A. ET AL; North American summit on aspiration in the critically ill patients: consensus statement. JPEN, 26(6), S80-S85, 2002. MIRANDA, A., BRITO, S., Suporte Nutricional, in CINTRA, E., A, NISHIDE, V.,M., NUNES, W.,A., Assistncia ao Paciente Crtico, So Paulo, Atheneu, 2002, p.187219. PINHEIRO AB, LACERDA EMA, BENZECRY EH et. al. Tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseira. 2a ed., Rio de Janeiro, Produo Independente 1994. SHIKE M. Enteral feeding In: SHILL ME, OLSON J, SHIKE M. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia. Lea & Febiger, 1994. p. 1417 29. SHILS ME. Parenteral nutrition In: SHILL ME, OLSON J, SHIKE M. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia. Lea & Febiger, 1994. p. 1430 58. WAITZBERG DL, FERRINI MT. Avaliao nutricional. In: Waitzberg DL, Nutrio enteral e parenteral na prtica clnica, 2a ed., So Paulo, Atheneu 1998, p. 127152. WAITZBERG DL, PINTO JNIOR PE, CECONELLO I. Indicao, formulao e monitorizao em nutrio parenteral total, central e perifrica. In: Waitzberg DL, Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica, 3a ed., So Paulo, Atheneu 2001, p. 735-751. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation of obesity. Genova, 3-5 June 1997.


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ANEXOS

Anexo I Clculo da ingesta oral (caloria e protena) VEGETAIS 0 caloriasCenoura Chuchu Cogumelo Couve-flor Espinafre Quiabo Palmito Pepino Pimento Mostarda Repolho Tomate Salsinha Rcula

Alface Agrio Abobrinha Almeiro Acelga Aspargo Alho por

Beringela Beterraba Broto de feijo Brcolis Catalunha Cebola / alho Couve

FRUTASUva Abacate Laranja Banana nanica Banana ma Banana prata Caqui Goiaba Ma Manga Morango 200g cada cacho 1/6 unidade mdia 1 unidade mdia unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade pequena 1 unidade mdia 1 unidade mdia 1 unidade pequena 1 xcara de ch

50 caloriasPra Pssego Mexerica Figo Abacaxi Melancia Mamo / Melo Mamo papaia Kiwi Ameixa / Caju Acerola 1 unidade mdia 2 unidades mdias 1 unidade 2 unidades pequenas 2 rodelas mdias 1 fatia grande 1 fatia grande 1/3 unidade 2 unidades pequenas 3 unidades 1 xcara de ch

LEGUMINOSASFeijo Lentilha concha concha

70 calorias / 7g protenaErvilha Gro de bico concha concha

CARNE / DERIVADOSCarne vaca magra Carne porco Carne frango Carne peixe Carne seca Hambrguer Lingia 1 fil mdio (+/- 150g) 1 pedao mdio (100g) 1 fil grande (170g) 2 fils mdios (200g) +/- 100g 1 pedao mdio (100g) 1 unidade mdia

200 calorias / 21g protenaSalsicha Salame / Copa Presunto / Mortadela Peito peru Bacalhau seco Atum / Sardinha (leo) Atum / Sardinha (gua) 2 unidades mdias 5 rodelas 2 fatias finas 5 fatias finas +/- 150g 100g 170g

LEITELeite vaca integral Iogurte vaca integral Coalhada integral Leite p integral

120 calorias / 5,4g protenaIogurte desnatado Leite p desnatado Leite soja em p Leite desnatado 1 copo cheio (250 ml) 3 colheres sopa (30g) 4 colheres sopa (40 g) 1 copo cheio (250 ml)

1 copo (200 ml) 1 copo (200 ml) 1 copo (200 ml) 2 colheres sopa (20 g)

LEITEVitamina

200 calorias / 5,4g protenaMingau 1 copo (200 ml)

1 copo (200 ml)

QUEIJOSMozarela / Meia cura Queijo fresco Catupiry / Requeijo

70 calorias / 5,4g protenaPrato / Provolone Parmeso Ricota 1 fatia fina 1 fatia fina 1 fatia grossa

1 fatia (45g) 1 fatia grossa (60g) 1 colher sopa (30g)

Adaptado de Franco G, 1987 e de Pinheiro ABV et. al., 1994


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OVOSOvo 7 g protena 1 unidade mdia

70 caloriasClara ovo 4 g protena 4 unidades (60g)

ARROZ E DERIVADOSArroz cozido Mandioca cozida Milho Torta (massa) Batata doce 2 colheres de sopa 1 unidade mdia 2 colheres de sopa 1 fatia fina 1 unidade pequena

85 calorias / 7g protenasBatata cozida Macarro Farinhas Pizza (massa) Mandioquin/nhame/car 1 unidade mdia 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 fatia fina 1 xcara de ch

PESPo francs/fresco/torad Po integral com fibras Po diet s/ gord. s/ ac Po srio Panetone / Bolo simples Torrada tipo Bi-tost Bolacha recheada Broa / Po de queijo

160 calorias / 4,2 g protenaPo de forma Po de glten Po italiano (filo fino) Po doce / rosca Bolacha gua e sal Bolacha maizena Biscoito polvilho Maizena / Farinha lctea 2 fatias 4 fatias 4 fatias mdias 1 fatia grande 8 unidades 6 unidades 10 unidades pequenas 4 colheres de sopa

1 unidade 1 fatia 3 fatias 1 rodela grande 1 fatia mdia 4 fatias 2 unidades 2 unidades pequenas

GORDURAleo vegetal/Azeite oliv Manteiga Maionese Creme de leite Nozes / Avels / Coco 1 c/ sopa rasa (10ml) 1 c/ sopa rasa (10g) 1 c/ sopa rasa (10g) 2 c/ sopa rasa (30g) 15g sem casca

80 caloriasMargarina vegetal Banha/Touc/Banha coco Chantilly Azeitonas Castanha/Amendoim 1 c/ sopa rasa (10g) 1 c/ sopa 1 c/ sopa cheia (15) 10 unidades (60g) 15g sem casca

DOCESGoiabada/Marm/Pesseg Pudim de leite / Manjar Doce fruta em calda Sorvete 1 fatia grossa 1 fatia fina 2 colheres de sopa 1 bola

150 caloriasBananada/Marrom glac 1 fatia mdia Mousse de fruta 2 colheres de sopa 1 colher de sopa (25g) Doce de leite

DOCESSagu / Gelatina Canjica 1 taa 1 taa

80 caloriasBala Suspiro 2 unidades 3 unidades pequenas

DOCESArroz doce Canjica

300 calorias / 9g protenasCurau 1 tigela (200)

1 tigela (200g) 1 tigela (200)

DOCESBolo doce recheado Tortas Quindim/Pavs/Mousse 1 fatia 1 fatia 1 poro

400 caloriasDocinhos (brigad/ beijin) 10 unidades Chocolate/Coca/P mol 65 gramas Petit-four (massa folhad) 5 unidades

Adaptado de Franco G, 1987 e de Pinheiro ABV et. al., 1994


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Anexo II Tabela de referncia de peso ideal (kg)Altura (cm)

HOMENSEstatura Pequena Estatura Mdia Estatura Grande Estatura Pequena41.8 42.3 42.8 43.2 43.7 44.1 44.6 45.1 45.5 46.2 46.8 47.3 47.8 48.2 48.9 49.5 50.0 50.5 50.9 51.5 52.1 52.7 53.6 54.5 55.1 55.7 56.4 57.3 58.2 58.8 59.4 60.0 60.9 61.8 62.4 63.0 63.6 64.5 65.5 66.1 66.7 67.3

MULHERESEstatura Mdia46.0 54.3 45.6 45.9 46.6 47.3 47.7 48.1 48.6 49.3 50.0 50.5 51.0 51.4 52.3 53.2 53.6 54.0 54.5 55.3 56.1 56.8 57.7 58.6 59.2 59.8 60.5 61.4 62.2 62.8 63.4 64.4 65.0 65.9 66.5 67.1 67.7 68.6 69.5 70.1 70.7 71.4

142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 50.0 53.6 156 50.7 54.3 157 51.4 55.0 158 51.8 55.5 159 52.2 56.5 160 52.7 56.4 161 53.2 56.2 162 53.7 56.8 163 54.4 57.7 164 55.0 58.5 165 55.9 59.5 166 56.3 60.1 167 57.1 60.7 168 57.7 61.4 169 58.6 62.3 170 59.5 63.2 171 60.1 63.8 172 60.7 64.4 173 61.4 65.0 174 62.3 65.9 175 63.2 66.8 176 63.8 67.5 177 64.4 68.2 178 65.0 69.0 179 65.9 69.9 180 66.8 70.9 181 67.4 71.7 182 68.0 72.5 183 68.6 73.2 184 69.6 74.4 185 70.9 75.0 186 71.5 75.8 187 72.1 76.6 188 72.7 77.3 189 73.3 78.0 190 73.9 78.7 191 74.5 79.5 Adaptado: Metropolitan Life Ensurance, 1985

Estatura Grande.49.5 49.8 50.1 50.2 51.2 51.8 51.8 51.8 53.2 54.0 54.5 55.0 55.5 55.9 56.8 57.7 58.3 58.9 59.5 60.1 60.7 61.4 62.3 63.2 63.8 64.4 65.0 65.9 66.8 67.4 68.0 68.6 69.3 70.9 71.7 72.5 73.2 74.1 75.0 75.6 76.2 76.8

58.2 58.8 59.5 60.0 60.5 60.9 61.5 62.1 62.7 63.4 64.1 64.8 65.6 66.4 67.5 68.6 69.2 69.8 70.5 71.4 72.3 72.9 73.5 74.4 75.3 76.4 77.1 77.8 78.6 79.8 80.9 81.7 82.5 83.2 83.8 84.4 85.0


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Anexo III Percentis da circunferncia do brao (cm)Percentil 50 75 85 90 95 Homens 1,0 - 1,9 14,2 14,7 14,9 15,2 16,0 16,9 17,4 17,7 18,2 2,0 - 2,9 14,3 14,8 15,5 16,3 17,1 17,9 18,6 17,9 18,6 3,0 - 3,9 15,0 15,3 15,5 16,0 16,8 17,6 18,1 18,4 19,0 4,0 - 3,9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18,0 18,5 18,7 19,3 5,0 - 5,9 15,5 16,0 16,1 16,6 17,5 18,5 19,1 19,5 20,5 6,0 - 6,9 15,8 16,1 16,5 17,0 18,0 19,1 19,8 20,7 22,8 7,0 - 7,9 16,1 16,8 17,0 17,6 18,7 20,0 21,0 21,8 22,9 8,0 - 8,9 16,5 17,2 17,5 18,1 19,2 20,5 21,6 22,6 24,0 9,0 - 9,9 17,5 18,0 18,4 19,0 20,1 21,8 23,2 24,5 26,0 10,0 - 10,9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26,0 27,9 11,0 - 11,9 18,5 19,3 19,8 20,6 22,1 24,5 26,1 27,6 29,4 12,0 - 12,9 19,3 20,1 20,7 21,5 23,1 25,4 27,1 28,5 30,3 13,0 - 13,9 20,0 20,8 21,6 22,5 24,5 26,6 28,2 29,0 30,8 14,0 - 14,9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30,0 32,3 15,0 - 15,9 22,5 23,4 24,0 25,1 27,2 29,0 30,2 31,2 32,7 16,0 - 16,9 24,1 25,0 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,7 17,0 - 17,9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,7 18,0 - 24,9 26,0 27,1 27,7 28,7 30,7 33,0 34,4 35,4 37,2 25,0 - 29,9 27,0 28,0 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,3 30,0 - 34,9 27,7 28,7 29,3 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,2 35,0 - 39,9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,2 40,0 - 44,9 27,8 28,9 29,7 31,0 32,8 34,9 36,1 36,9 38,1 45,0 - 49,9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,2 50,0 - 54,9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,3 55,0 - 59,9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,8 60,0 - 64,9 26,6 27,8 28,6 29,7 32,0 34,0 35,1 36,0 37,5 65,0 - 69,9 25,4 26,7 27,7 29,0 31,1 33,2 34,5 35,3 36,6 70,0 - 74,9 25,1 26,2 27,1 28,5 30,7 32,6 33,7 34,8 36,0 Mulheres 1,0 - 1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17,0 17,2 17,8 2,0 - 2,9 14,2 14,6 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,5 3,0 - 3,9 14,4 15,0 15,2 15,7 16,6 17,4 18,0 18,4 19,0 4,0 - 4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17,0 18,0 18,5 19,0 19,5 5,0 - 5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20,0 21,0 6,0 - 6,9 15,7 16,2 16,5 17,0 17,8 19,0 19,9 20,5 22,0 7,0 - 7,0 16,4 16,7 17,0 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3 8,0 - 8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1 9,0 - 9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25,0 26,7 10,0 - 10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,3 11,0 - 11,9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,0 12,0 - 12,9 19,2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2 13,0 - 13,9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7 14,0 - 14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9 15,0 - 15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,0 32,2 16,0 - 16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5 17,0 - 17,9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,4 18,0 - 24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2 25,0 - 29,9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1 30,0 - 34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32,0 34,1 36,0 38,5 35,0 - 39,9 24,1 25,2 25,8 268 29,4 32,6 35,0 36,8 39,0 40,0 - 44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8 45,0 - 49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40,0 50,0 - 54,9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3 55,0 - 59,9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,9 34,3 36,7 38,0 40,0 60,0 - 64,9 25,0 26,1 27,1 28,4 30,8 33,4 35,7 36,5 38,5 65,0 - 69,9 24,3 25,7 26,7 28,0 30,5 33,4 35,2 36,5 38,5 70,0 - 74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5 Fonte: Frisancho, A R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status.University of Michigan, 1990.189 p. 5 10 15 25 Idade (anos)


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Anexo IV Percentis da circunferncia muscular do brao (cm) Idade (anos)1,0 - 1,9 2,0 - 2,9 3,0 - 3,9 4,0 - 4,0 5,0 - 5,9 6,0 - 6,9 7,0 - 7,9 8,0 - 8,9 9,0 - 9,9 10,0 - 10,9 11,0 - 11,9 12,0 - 12,9 13,0 - 13,9 14,0 - 14,9 15,0 - 15,9 16,0 - 16,9 17,0 - 17,9 18,0 - 18,9 19,0 - 24,9 25,0 - 34,9 35,0 - 44,9 45,0 - 54,9 55,0 - 64,9 65,0 - 74,9 1,0 - 1,9 2,0 - 2,9 3,0 - 3,9 4,0 - 4,9 5,0 - 5,9 6,0 - 6,9 7,0 - 7,9 8,0 - 8,9 9,0 - 9,9 10,0 - 10,9 11,0 - 11,9 12,0 - 12,9 13,0 - 13,9 14,0 - 14,9 15,0 - 15,9 16,0 - 16,9 17,0 - 17,9 18,0 - 18,9 19,0 - 24,9 25,0 - 34,9 35,0 - 44,9 45,0 - 54,9 55,0 - 64,9 65,0 - 74,9

Percentil5 11,0 11,1 11,7 12,3 12,8 13,1 13,7 14,0 15,1 15,6 15,9 16,7 17,2 18,9 19,9 21,3 22,4 22,6 23,8 24,3 24,7 23,9 23,6 22,3 10,5 11,1 11,3 11,5 12,5 13,0 12,9 13,8 14,7 14,8 15,0 16,2 16,9 17,4 17,5 17,0 17,5 17,4 17,9 18,3 18,6 18,7 18,7 18,5 10 11,3 11,4 12,3 12,6 13,3 13,5 13,9 14,5 15,4 16,0 16,5 17,1 17,9 19,9 20,4 22,5 23,1 23,7 24,5 25,0 25,5 24,9 24,5 23,5 11,1 11,4 11,9 12,1 12,8 13,3 13,5 14,0 15,0 15,0 15,8 16,6 17,5 17,9 17,8 18,0 18,3 17,9 18,5 18,8 19,2 19,3 19,6 19,5 11,9 12,2 13,1 13,3 14,0 14,2 15,1 15,4 16,1 16,6 17,3 18,2 19,6 21,2 21,8 23,4 24,5 25,2 25,7 26,4 26,9 26,5 26,0 25,1 11,7 11,9 12,4 12,8 13,4 13,8 14,2 15,1 15,8 15,9 17,1 18,0 18,3 19,0 18,9 19,0 19,4 19,5 19,5 19,9 20,5 20,6 20,9 20,8 25 12,7 13,0 13,7 14,1 14,7 15,1 16,0 16,2 17,0 18,0 18,3 19,5 21,1 23,3 23,7 24,9 25,8 26,4 27,3 27,9 28,6 28,1 27,8 26,8 50 75 13,5 14,0 14,3 14,8 15,4 16,1 16,8 17,0 18,3 19,1 19,5 21,0 22,6 24,0 25,4 26,9 27,3 28,3 28,9 29,8 30,2 30,0 29,8 28,4 13,2 13,3 14,0 14,4 15,1 15,4 16,0 17,1 18,0 18,0 19,6 20,1 21,1 21,6 21,5 21,6 22,1 21,5 22,1 22,8 23,6 23,8 24,4 24,4 90 14,4 14,6 14,8 15,6 16,2 17,0 17,7 18,2 19,6 20,9 20,5 22,3 23,8 26,0 26,6 28,7 29,4 29,8 30,9 31,4 31,8 31,5 31,0 29,8 13,9 14,2 14,6 15,2 15,9 16,6 17,1 18,3 19,4 19,0 21,7 21,4 22,6 23,2 22,8 23,4 23,9 23,7 23,6 24,6 25,7 26,0 26,6 26,4 95 14,7 15,0 15,3 15,9 16,9 17,7 18,0 18,7 20,2 22,1 23,0 24,1 24,5 26,4 27,2 29,6 31,2 32,4 32,1 32,6 32,7 32,6 32,0 30,6 14,3 14,7 15,2 15,7 15,5 17,1 17,6 19,4 19,8 19,7 22,3 22,0 24,0 24,7 24,4 24,9 25,7 24,5 24,9 26,4 27,2 28,0 28,0 27,9

Homens

Mulheres12,4 12,6 13,2 13,6 14,2 14,5 15,1 16,0 16,7 17,0 18,1 19,1 19,8 20,1 20,2 20,2 20,5 20,2 20,7 21,2 21,8 22,0 22,5 22,5

Fonte:Frisancho, A R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am. J.Clin. Nutr., 34:2540- 2545,1981.


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Dezembro de 2003

Anexo V Percentis para prega cutnea tricipital (mm)Idade (anos) 1,0 - 1,9 2,0 - 2,9 3,0 - 3,9 4,0 - 4,9 5,0 - 5,9 6,0 - 6,9 7,0 - 7,9 8,0 - 8,9 9,0 - 9,9 10,0 - 10,9 11,0 - 11,9 12,0 - 12,9 13,0 - 13,9 14,0 - 14,9 15,0 - 15,9 16,0 - 16,9 17,0 - 17,9 18,0 - 24,9 25,0 - 29,9 30.0 - 34,9 35,0 - 39,9 40,0 - 44,9 45,0 - 49,9 50,0 - 54,9 55,0 - 59,9 60,0 - 64,9 65,0 - 69,9 70,0 - 74,9 5 6,5 6,0 6,0 5,5 5,0 5,0 4,5 5,0 5,0 5,0 5,0 4,5 4,5 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,5 4,5 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 4,5 4,5 10 7,0 6,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 5,5 5,5 6,0 6,0 6,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 5,0 6,0 15 7,5 7,0 7,0 7,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,5 6,0 5,5 5,0 5,0 5,1 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 6,9 7,0 7,0 6,5 7,0 6,5 6,5 7,0 7,5 7,5 7,5 7.0 7,0 7,0 7,5 8,0 8,0 8,5 9,0 9,0 10,0 10,5 12,0 12,0 12,0 13,0 15,0 15,5 16,0 16,5 17,5 17,0 17,5 16,5 15,5 standards 25 8,0 8,0 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 7,0 6,5 7,5 7,5 7,5 7,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,5 7,0 8,0 8,5 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,5 8,5 8,0 8,0 8,0 8,0 8,5 9,0 9,0 10,0 11,0 11,0 11,5 12,0 14,0 13,0 14,0 15,0 17,0 18,0 19,0 19,5 20,5 20,5 20,5 19,0 18,0 for the Percentil 50 Homens 10,0 10,0 9,5 9,0 8,0 8,0 8,0 8,5 9,0 10,0 10,0 10,5 9,0 8,5 7,5 8,0 7,0 10,0 11,0 12,0 12,0 12,0 12,0 11,5 11,5 11,5 11,0 11,0 Mulheres 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,5 11,0 12,0 12,5 13,0 14,0 15,0 16,0 16,5 18,0 18,0 18,5 20,0 22,5 23,5 24,5 25,5 25,5 26,0 26,0 25,0 24,0 assessment of 75 12,0 12,0 11,5 11,0 10,0 10,0 10,5 11,0 12,,5 14,0 16,0 14,5 13,0 12,5 11,0 12,0 11,0 14,5 15,5 16,5 16,0 16,0 16,0 15,0 15,0 15,5 15,0 15,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,5 14,5 16,0 17,5 18,0 18,5 20,0 21,0 20,5 23,0 24,0 24,5 26,5 29,5 30,0 30,5 32,0 32,0 32,0 32,0 30,0 29,5 growth and 85 13,0 13,0 12,5 12,0 11,5 12,0 12,5 13,0 15,5 17,0 19,5 18,0 17,0 15,0 15,0 14,0 13,5 17,5 19,0 29,0 18,5 19,0 19,0 18,5 18,0 18,5 18,0 17,0 13,0 13,5 13,0 13,0 13,5 13,0 15,0 17,0 19,0 20,0 21,5 21,5 24,0 23,5 23,0 26,0 26,0 28,5 31,0 33,0 35,0 35,0 35,5 36,0 36,0 35,5 33,5 32,0 nutritional 90 14,0 14,0 13,0 12,5 13,0 13,0 14,0 16,0 17,0 20,0 23,0 22,5 20,5 18,0 18,0 17,0 16,0 20,0 21,5 22,0 29,5 21,5 21,0 20,8 20,5 20,5 20,0 19,0 95 15,5 15,0 15,0 14,0 14,5 16,0 16,0 19,0 20,0 24,0 27,0 27,5 25,0 23,5 23,5 23,0 19,5 23,5 25,0 25,0 24,5 26,0 25,0 25,0 25,0 24,0 23,5 23,0

1,0 - 1,9 6,0 7,0 2,0 - 2,9 6,0 7,0 3,0 - 3,9 6,0 7,0 4,0 - 4,9 6,0 7,0 5,0 - 5,9 5,5 7,0 6,0 - 6,9 6,0 6,5 7,0 - 7,9 6,0 7,0 8,0 - 8,9 6,0 7,0 9,0 - 9,9 6,5 7,0 10,0 - 10,9 7,0 8,0 11,0 - 11,9 7,0 8,0 12,0 - 12,9 7,0 8,0 13,0 - 13,9 7,0 8,0 14,0 - 14,9 8,0 9,0 15,0 - 15,9 8,0 9,5 16,0 - 16,9 10,5 11,5 17,0 - 17,9 9,0 10,0 18,0 - 24,9 9,0 11,0 25,0 - 29,9 10,0 12,0 30,0 - 34,9 10,5 13,0 35,0 - 39,9 11,0 13,0 40,0 - 44,9 12,0 14,0 45,0 - 49,9 12,0 14,5 50,0 - 54,9 12,0 15,0 55,0 - 59,9 12,0 15,0 60,0 - 64,9 12,5 16,0 65,0 - 69,9 12,0 14,5 70,0 - 74,9 11,0 13,5 Fonte: Frisancho, A R. Anthropometric Michigan, 1990.189 p.

14,0 16,0 14,5 16,0 14,0 16,0 14,0 15,5 15,0 17,0 15,0 17,0 16,0 19,0 18,0 22,5 21,0 25,0 22,5 27,0 24,0 29,0 24,0 27,5 25,0 30,0 26,5 32,0 26,0 32,5 29,0 32,5 29,0 34,5 31,0 36,0 34,0 38,0 35,5 41,5 37,0 41,0 37,0 41,0 38,0 42,5 38,5 42,0 39,0 42,5 38,0 42,5 36,0 40,0 35,0 38,5 status.University of


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Anexo VI Sinais fsicos indicativos de desnutrio e carncias de nutrientesLocal Cabelo Sinais associados desnutrio Perda do brilho natural, seco; fino e esparso; sinal de bandeira; despigmentado; fcil de arrancar sem dor Cegueira noturna Manchas de Bitot, xerose conjuntival e crnea Ceratomalcia Inflamao conjuntival Vermelhido e fissuras nos epicantos Defeito no campo da retina Estomatite angular, queilose Lngua inflamada Lngua magenta (prpura) Fissura na lngua Atrofia das papilas Reduo da sensibilidade ao sabor Hemorragia gengival Perda do esmalte do dente Glndulas Pele Aumento da tireide Aumento da paratireide Xerose, hiperqueratose folicular Petquias (pequenas hemorragias) Hiperpigmentao Palidez Seborria nasolabial Dermatose vulvar e escrotal Dermatose cosmtica descamativa Pelagra Machuca facilmente Quebradias, rugosas, coilonquas Edema Gordura abaixo do normal Fraqueza do msculo respiratrio Hepatoesplenomegalia Possvel deficincia ou doena Kwashiorkor e, menos comum, marasmo Vitamina A, zinco Vitamina A Riboflavina, vitamina A Riboflavina, vitamina A Riboflavina, piridoxina Vitamina E Riboflavina, piridoxina, niacina cido nicotnico, cido flico, riboflavina, vitamina B12, piridoxina e ferro Riboflavina Niacina Riboflavina, niacina, ferro Zinco Vitamina C, riboflavina Flor, zinco Iodo Inanio Vitamina A Vitamina C Niacina Ferro, vitamina B12, folato Riboflavina, cidos graxos essenciais Riboflavina Kwashiorkor cido nicotnico Vitamina K ou vitamina C Ferro Kwashiorkor Inanio, marasmo Protena, fsforo Kwashiorkor Inanio Kwashiorkor Vitamina D Vitamina D ou vitamina C Tiamina Kwashiorkor

Olhos

Boca

Unhas Tecido subcutneo Trax Sistema gastrointestinal Sistema Msculo- Desgaste muscular esqueltico Ossos do crnio frgeis, fossa frontoparietal Alargamento epifisrio, persistncia da abertura da fontanela anterior e perna em X Rosrio raqutico Frouxido das panturrilhas Sistema nervoso Alterao psicomotora Perda do senso vibratrio, do senso de posio e da capacidade de contrao do punho; fraqueza motora; parestesia Demncia Neuropatia perifrica Tetania Desorientao aguda Sistema Aumento do corao, taquicardia cardiovascularAdaptado de Jellife, 1966

Tiamina, vitamina B12 Niacina, vitamina B12, tiamina Tiamina, piridoxina, vitamina E Clcio, magnsio Fsforo, niacina Tiamina


Dezembro de 2003

oro, magnsio, vitamina D, flor, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, folato, B12, cido pantotnico, biotina e colinaVit. D (g/d) 5 5 5 5 5 5 5 5 10 15 5 5 5 5 10 15 5 5 5 5 5 5 Flor Tiamina Ribofl. (mg/d) (mg/d) (mg/d) 0,01 0,5 0,7 1 2 3 4 4 4 4 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6 Niacina (mg/d) 2 4 6 8 12 16 16 16 16 16 12 14 14 14 14 14 18 18 18 17 17 17 Piridoxina (mg/d) 0,1 0,3 0,5 0,6 1,0 1,3 1,3 1,3 1,7 1,7 1,0 1,2 1,3 1,3 1,5 1,5 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 cido Folato B12 Biotina Colina Pantotnico (mcg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mg/d) (mg/d) 65 80 150 200 300 400 400 400 400 400 300 400 400 400 400 400 600 600 600 500 500 500 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 1,8 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,6 2,6 2,6 2,8 2,8 2,8 1,7 1,8 2 3 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 5 6 8 12 20 25 30 30 30 30 20 25 30 30 30 30 30 30 30 35 35 35 125 150 200 250 375 550 550 550 550 550 375 400 425 425 425 425 450 450 450 550 550 550

d)

As so apresentadas em negrito e AIs em caracteres normais

36


Dezembro de 2003

na C, vitamina E, vitamina A, selnio, vitamina K, cromo, cobre, ferro, iodo, mangans, molibdnio e zincoVit. A (g/d) 400 500 300 400 600 900 900 900 900 900 600 700 700 700 700 700 750 770 770 1200 1300 1300 Selnio (g/d) 15 20 20 30 40 55 55 55 55 55 40 55 55 55 55 55 60 60 60 70 70 70 Vit.K (g/d) 2,0 2,5 30 55 60 75 120 120 120 120 60 75 90 90 90 90 75 90 90 75 90 90 Cromo Cobre (g/d) (g/d) 0,2 5,5 11 15 25 35 35 35 30 30 21 24 25 25 20 20 29 30 30 44 45 45 200 220 340 440 700 890 900 900 900 900 700 890 900 900 900 900 1000 1000 1000 1300 1300 1300 Ferro (mg/d) 0,27 11 7 10 8 11 8 8 8 8 8 15 18 18 8 8 27 27 27 10 9 9 Iodo (g/d) 110 130 90 90 120 150 150 150 150 150 120 150 150 150 150 150 220 220 220 290 290 290 Mangans Molibdnio Zinco (mg/d) (mg/d) (g/d) 0,003 0,6 1,2 1,5 1,9 2,2 2,3 2,3 2,3 2,3 1,6 1,6 1,8 1,8 1,8 1,8 2,0 2,0 2,0 2,6 2,6 2,6 2 3 17 22 34 43 45 45 45 45 34 43 45 45 45 45 50 50 50 50 50 50 2 3 3 5 8 11 11 11 11 11 8 9 8 8 8 8 13 11 11 14 12 12

t. E g/d)

4 5

6 7

11 15 15 15 15 15

11 15 15 15 15 15

15 15 15

19 19 19

2001 RDAs so apresentadas em negrito e AIs em caracteres normais

37


Dezembro de 2003 Mxima Tolervel (UL): Vit. A, Vit C, Vit D, Vit. E, Nicina, Piridoxina, Folato, Colina, Boro, Clcio, Cobre, Flor, Iodo, FerroVit.E (mg/d) ND ND 200 300 Niacina (mg/d) ND ND 10 15 Piridoxina (mg/d) ND ND 30 40 Folato (mcg/d) ND ND 300 400 Colina (g/d) ND ND 1,0 1,0 Boro Clcio (mg/d) (g/d) ND ND 3 6 ND ND 2,5 2,5 Cobre Flor Iodo (g/d) (mg/d) (g/d) ND ND 1000 3000 0,7 0,9 1,3 2,2 ND ND 200 300 Ferro (mg/d) 40 40 40 40

Vit. D g/d) 25 25 50 50

50 50 50 50 50 50 50 50

600 800 1000 1000 800 1000 800 1000

20 30 35 35 30 35 30 35

60 80 100 100 80 100 80 100

600 800 1000 1000 800 1000 800 1000

2,0 3,0 3,5 3,5 3,0 3,5 3,0 3,5

11 17 20 20 17 20 17 20

2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

5000 8000 10000 10000 8000 10000 8000 10000

10 10 10 10 10 10 10 10

600 900 1100 1100 900 1100 900 1100

40 45 45 45 45 45 45 45

38


Dezembro de 2003

esto Mxima Tolervel (UL): Magnsio, Mangans, Molibdnio, Nquel, Fsforo, Selnio, ZincoMagnsio Mangans Molibdnio Nquel (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d) ND ND 65 110 ND ND 2 3 ND ND 300 600 ND ND 0,2 0,3 Fsforo (g/d) ND ND 3 3 Selnio (g/d) 45 60 90 150 Zinco (mg/d) 4 5 7 12

Faixa Etria Infncia 0-6 m 7-12 m Crianas 1-3 anos 4-8 anos Homens / Mulheres 9-13 anos 4-18 anos 9-70 anos > 70 anos Gravidez 18 anos 9-50 anos Lactao 18 anos 9-50 anos

350 350 350 350 350 350 350 350

6 9 11 11 9 11 9 11

1100 1700 2000 2000 1700 2000 1700 2000

0,6 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

4 4 4 3 3,5 3,5 4 4

280 400 400 400 400 400 400 400

23 34 40 40 34 40 34 40

e: Institute of Medicine, 2001

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GAN/EMTN - HC

Dezembro de 2003

Anexo XI - Mapas de fracionamento e distribuio de NE Mapa de Fracionamento e Horrios de Distribuio do Suporte Oral1Padro/HHKcal/ml: 1,5

KCAL Freqncia

DiabetesKcal/ml: 1,0

TERAPUTICAS Oligomrica Encefalopati aKcal/ml: 1,0

Nefropatia

(sem dilise) Graus III e IV Kcal/ml: 1,29 Kcal/ml: 1,25

HORRIOS

300 600 900 1200

01 x/dia 02 x/dia 03 x/dia 04 x/dia

200ml 200ml 200ml 200ml

300ml 300ml 300ml 300ml

300ml 300ml 300ml 300ml

240ml 240ml 240ml 240ml

240ml 230ml 240ml 235ml

15:00 9:00 /15:00 9:00/15:00/21:00 9:00/15:00/18:00/21:00

Para crianas acima de 6 anos: ser utilizada o suporte oral de adulto, de acordo com as teraputicas.

Mapa de Fracionamento de Nutrio Enteral1 TERAPUTICASOLIGOMRICA* 1,0 Kcal/ml NEFROPATIA CRNICA* (sem dilise) ENCEFALOPATIA HEPTICA* Graus III e IV

PADRO HIPERPROTICA S/SAC.C/FIBRAS HIPERCALRICA Kcal/dia 1,2 Kcal/ml 1,5 kcal/ml 390 mOsm/kg 650 mOsm/kg 200 3 x 55 ml 3 x 50 ml 300 3 x 85 ml 3 x 65 ml 400 3 x 110 ml 3 x 90 ml 500 4 x 105 ml 3 x 110 ml 600 4 x 125 ml 3 x 135 ml 700 4 x 145 ml 3 x 155 ml 800 4 x 165 ml 4 x 135 ml 1000 4 x 210 ml 4 x 165 ml 1200 5 x 200 ml 4 x 200 ml 1500 5 x 250 ml 5 x 200 ml 1800 5 x 300 ml 5 x 240 ml 2000 6 x 280 ml 5 x 265 ml 2200 6 x 305 ml 6 x 245 ml 2500 7 x 300 ml 6 x 280 ml *Formulaes sem padronizao atualmente.

3 x 65 ml 4 x 75 ml 4 x 100 ml 4 x 125 ml 4 x 150 ml 4 x 175 ml 4 x 200 ml 5 x 200 ml 5 x 240 ml 6 x

Manual Nutricionista 2004-11-02

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