Manual normas tecnicas tuberculosis- bolivia

MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS EN TUBERCULOSISSEGUNDA EDICIÓN

Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet http://[email protected]

R. M: 1140 de 26 de diciembre de 2008

Depósito Legal:

I.S.B.N. : 978-99954-733-4-1

Elaboración: Equipo Técnico PNCT y PRCT’s

La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de Epidemiología - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2009

© Ministerio de Salud y Deportes, 2009

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y la propiedad.

Impreso en Bolivia

R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Salud.WF200 Unidad de Epidemiología. Programa Nacional de Control de Tuberculosis.M665m Manual de normas técnicas en tuberculosis./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La Paz: Abbase, 2009.No.1102009 199p. : ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No. 110)

I. TUBERCULOSISII. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLESIII. NORMAS TÉCNICASIV SALUD PÚBLICAV. MANUALESVI. BOLIVIA1. t.2. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut.3. Serie

Ficha Bibliográfica

Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que actúe en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a está información.

AUTORIDADES NACIONALES

Dr. Ramiro Tapia SainzMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Raúl Vidal ArandaVICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN

Lic. Marcelo E. Zaiduni SalazarVICEMINISTRO DE MEDICINA

TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Prof. Victor Barrientos GonzalesVICEMINISTRO DE DEPORTES

Dr. Igor Pardo ZapataDIRECTOR GENERAL DE

SERVICIOS DE SALUD

Dr. Rene Lenis PorcelJEFE a.i. DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA

ÍNDICE

PRESENTACIÓNRESOLUCIÓN MINISTERIALGLOSARIO DE SIGLAS

CAPÍTULO ISITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MAGNITUD

DEL PROBLEMA

1. Situación Mundial ............................................................................... 15 Situación en las Américas ................................................................. 15 Situación en Bolivia ............................................................................. 162. Objetivos, metas, estrategias, estructura y Funciones del PNCT ........................................................................... 17

CAPÍTULO IIASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

1. Infección y Enfermedad ...................................................................... 332. Aspectos esenciales ............................................................................ 333. Mecanismos de transmisión .............................................................. 344. Cuadro clínico ...................................................................................... 345. Formas de la tuberculosis .................................................................. 366. Complicaciones .................................................................................... 37

CAPÍTULO IIINORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS

1. Definición de caso ............................................................................... 392. Parámetros de clasificación de caso ................................................ 393. Diagnóstico ........................................................................................... 424. Detección pasiva y búsqueda activa de casos ............................... 48

CAPÍTULO IVNORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS

1. Antecedentes ........................................................................................ 492. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis

sensible ................................................................................................... 513. Esquemas terapéuticos ....................................................................... 524. Seguimiento del paciente en tratamiento ...................................... 575. Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis ...... 606. Condiciones de egreso ....................................................................... 627. Fármaco vigilancia y atención clínica de las RAFAS ..................... 63

CAPÍTULO VPREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

1. Vacunación con BCG .......................................................................... 672. Quimioprofilaxis .................................................................................. 683. Control de contactos ......................................................................... 694. Medidas de protección ....................................................................... 72

CAPÍTULO VITUBERCULOSIS INFANTIL

1. Epidemiología........................................................................................ 732. Objetivos epidemiológicos ................................................................ 733. Exámenes complementarios ............................................................. 754. Sistemas de puntaje para el Diagnóstico ........................................ 765. Definición de contacto ....................................................................... 79

CAPÍTULO VIIRESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS

ANTITUBERCULOSOS

1. Magnitud del problema ....................................................................... 812. Tipos de resistencia ............................................................................ 823. Prevención ............................................................................................. 84

4. Diagnóstico ........................................................................................... 855. Medicamentos esenciales en el tratamiento estandarizado de la

tuberculosis Multidrogoresistente ................................................... 856. Esquemas terapéuticos ....................................................................... 857. Centros de tratamiento ..................................................................... 868. Monitoreo durante el tratamiento .................................................. 879. Supervisión ............................................................................................ 8710. Evaluación .............................................................................................. 8711. Vigilancia y detección precoz de la de la TB MDR ....................... 8812. Resultado de tratamiento en caso TB MDR .................................. 88

CAPÍTULO VIIITUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH/Sida

1. Consecuencias de la epidemia VIH/Sida en el control de la tuberculosis ........................................................................................... 89

2. Políticas Mundiales sobre coinfección TB/VIH .............................. 903. Actividades a nivel PNCT - Programa ITS/VIH/SIDA .................. 914. Actividades a nivel Regional .............................................................. 925. Aspectos generales de la coinfección TB/VIH ............................... 936. Factores de riesgo para la transmisión del VIH ............................ 947. Tuberculosis en pacientes con VIH .................................................. 948. Diagnóstico de la coinfección TB/VIH ............................................ 979. Consejería y realización de pruebas para detección de infección

VIH en pacientes con TB .................................................................... 9810. Conducta a seguir en casos de VIH/Sida ........................................ 9911. Tratamiento de la coinfección TB/VIH ............................................ 9912. Medicamentos antirretrovirales .....................................................10213. Tratamiento ARV ................................................................................103

CAPÍTULO IXPROGRAMACIÓN Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN

1. Programación ......................................................................................1092. Sistemas de Información ..................................................................1093. Sistemas de referencia, contrareferencia y Transferencia .........111

CAPÍTULO XMONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN

1. Monitoreo ...........................................................................................1132. Supervisión ..........................................................................................1133. Evaluación ............................................................................................115

CAPÍTULO XIEL LABORATORIO

1. Estructura y organización ................................................................1232. Ubicación geográfica .........................................................................1233. Puestos recolectores y fijadores de muestra ..............................1244. Puestos de diagnóstico básico ........................................................1245. Laboratorios de Nivel I ....................................................................1256. Laboratorios de Nivel II ...................................................................1257. Laboratorios de Nivel III ..................................................................126

CAPÍTULO XIICONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES DE PROGRAMA

1. Introducción .......................................................................................1292. Definiciones ........................................................................................1293. Medidas de control de infecciones ................................................1304. Áreas prioritarias de intervención .................................................132

ANEXOS .................................................................................................135

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIÓN DE LA NORMA NACIONAL

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................198

PRESENTACIÓN

De acuerdo a datos de la OMS/OPS, las tasas de inci-dencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis disminuyen en el mundo (pese a que, por el crecimiento de la población, el número de casos sea cada vez mayor). Sin embargo, el ritmo de esta disminución es bastante lento (menos del 1% al año).

Cada minuto, entre 17 y 18 personas adquieren tuber-culosis en el mundo; es decir, más de 9.000.000 al año, pero los casos prevalentes de la enfermedad en ese mismo período de tiempo son bastante cercanos a los 14.000.000. Esta gran cantidad de casos se correlaciona directamente con las condi-ciones económicas de los países en los que aparecen, pues las mayores incidencias se dan en Asia y África.

Los casos habían mostrado una baja notoria para los países industrializados pero, seguramente, por los procesos de migración, la presencia de tuberculosis en pacientes VIH po-sitivos y los casos de tuberculosis multidrogoresistente han vuelto a subir las cifras, principalmente en Europa del Este.

Bolivia forma parte de esta estadística desalentadora. En la región, sólo Haití reporta una tasa de incidencia mayor a la boliviana, al menos 83 bolivianos de cada 100.000 tienen tuberculosis en cualquiera de sus formas; de ellos, el 80% es pulmonar y esta es una realidad que debe ser enfrentada con seriedad.

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Estado Plurinacional de Bolivia cumple un rol normativo en la lucha contra este mal que tiene características endémicas en el país y su plan estratégico tiene un enfoque básicamente

preventivo e incluyente, pero también curativo, por lo que las prestaciones de diagnóstico y tratamiento gratuito para la po-blación afectada están garantizadas por el Estado.

Esta segunda edición del Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis busca aportar en el fortalecimiento de los proce-sos de prevención, localización de casos, diagnóstico y trata-miento de la enfermedad a través de la recopilación de nor-mas de carácter técnico al respecto, recoge la contribución de profesionales y sociedades científicas expertas en el tema y es resultado de una minuciosa revisión bibliográfica que do-cumenta científicamente su contenido y se constituye en un pilar fundamental para alcanzar los objetivos trazados en la estrategia de salud para todos.

Dr. Jorge Ramiro Tapia SainzMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

ACMS Estrategia de Abogacia, Comunicación y Movilización Social.

ADA En ingles Adenosin DeaminasaAINES Antiinflamatorio no esteroideoAPS Atención Primaria de salud APP Alianza Público PrivadaASPA Atención de Salud Pulmonar del AdultoBAAR+ Bacilo Ácido Alcohol Resistente PositivoBAAR- Bacilo Ácido Alcohol Resistente NegativoBCG Vacuna (Bacilo Calmette – Guerin)CAI Comité de Análisis de la InformaciónCCC Comunicación para el cambio de comportamiento CCN Centro de Capacitación Nacional CLV Comité Luz VerdeDILOS Dirección Local de Salud DOTS Directly observed treatment short course o

Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado

DOTS – C Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado Comunitario

ELISA En Ingles Enzyme Linked Inmunoabsorbent Assay (Ensayo Inmunoenzimatico ligado a enzimas)

EXTENSA Proyecto de Extensión de Coberturas IRA Infección Respiratoria Aguda LCR Liquido Céfalo Raquídeo MANT Microbacterias atípicas no tuberculosasOPS/OMS Organización Panamericana de la Salud /

Organización Mundial de la Salud PAI Programa Ampliado de Inmunización PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa PCT Programa de Control de Tuberculosis PNCT Programa Nacional de Control de Tuberculosis POA Plan Operativo AnualPPD Derivado Proteico Purificado PPM Iniciativa para la alianza público-privada y mixto RAFA Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos RAI Riesgo Anual de InfecciónRx Radiografía RPS Responsable Popular de Salud

GLOSARIO DE SIGLAS

SAFCI Salud Familiar, Comunitaria e InterculturalSEDES Servicio Departamental de Salud SNIS Sistema Nacional de Información en Salud SR Sintomático RespiratorioSUMI Seguro Universal Materno Infantil SUSALUD Seguro Universal de SaludTAES Tratamiento Administrado Estrictamente

SupervisadoTARGA Terapia Antiretroviral de Gran Actividad TB TuberculosisTB MDR Tuberculosis MultidrogoresistenteTB XDR Tuberculosis Extensivamente DrogoresistenteTBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva TB TSF Tuberculosis todas sus formasUICTER Unión Internacional Contra la Tuberculosis y

Enfermedades Respiratorias VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana – Síndrome

de Inmuno Deficiencia Adquirida

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SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA (Anexo 1)

SITUACIÓN MUNDIAL

La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de 9.000.000 de casos por año, especialmente en la India, China (35% de la carga mundial de TB) y África (29%).

Según la OMS, la tasa de incidencia estimada para el 2006 muestra que el África Sub-Sahariana (Región Sur y Este) presenta tasas de incidencia de TBP BAAR (+) por encima de 300/100.000 habitantes, debido a la alta carga de VIH/Sida.

En el caso de los países del Este de Europa, la tuberculosis multidro-goresistente (TB MDR) constituye un grave problema.

A nivel global, la tasa de detección de TBP BAAR (+) bajo DOTS fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado y la tasa de éxito de tratamiento para ese mismo año fue de 84%, en relación al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio).

El número acumulado de países que implementan el DOTS como estrategia para controlar la tuberculosis, se ha incrementado de 187 a 212 estados miembros de la OMS (88,2%), entre 1991 al 2005.

SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS

En la región de las Américas son 12 países que reportan el 80% de los casos, de éstos Perú y Brasil representan un 50%.

El número de casos de TB TSF durante la gestión 2005 fue de 352.000, de los cuales 157.000 fueron TBP BAAR (+), que en proporción re-presentan el 44,6% y 49.300 el número de muertes por tuberculosis.

CAPÍTULO I

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osSegún el Reporte 2008 del Control Global de la Tuberculosis de la OMS, la tasa de detección de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69% y la cobertura del DOTS del 91%. Ambos indicadores con una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia del éxito de tratamiento que presentó una tendencia estacionaria hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 res-pecto al total notificado.

La prevalencia inicial de TB MDR para Perú y Ecuador durante la gestión 2005, fue superior al 3%. En países como Brasil, Chile y El Salvador, es menor al 1%.

La prevalencia de la coinfección TB/VIH, estimada para el 2005, fue de 14% para Brasil, 13% para Trinidad y Tobago y 12% para Guyana y Haití. La mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007.

SITUACIÓN EN BOLIVIA

En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran mag-nitud y trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 países con alta carga en Las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití por la tasa de incidencia de TB todas sus formas.

Durante la gestión 2007 se detectaron 5. 686 casos de TBP BAAR (+), se necesitaron captar 15,7 SR para detectar un caso BAAR (+), realizándose un promedio de 2,7 baciloscopías por SR.

La tasa de incidencia de TB TSF en la gestión 2007 fue de 81,9 /100.000 hbts y de 57,9/100.000 de TBP BAAR (+).

Del total de casos de TB TSF, el 81,2% (6.547), fueron casos pulmona-res, de los cuales el 70,6% corresponden a TBP BAAR (+).

Según el promedio nacional, los departamentos de Pando, Beni, Santa Cruz y Tarija presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) supe-riores a 57,9/100.000 habitantes, constituyéndose en departamentos en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por encima de 70/100.000 habitantes). El resto está por debajo de este prome-dio, catalogados en riesgo severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por debajo de 70/100.000 habitantes), presumiéndose que se debería a una sub-notificación y baja detección de casos.

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Los grupos etáreos en edad productiva y reproductiva (15 a 34 años), así como los mayores de 60 años, presentaron tasas superiores de incidencia a predominio del sexo masculino, con una razón de 1,5 hombres por mujer.

La tasa de éxito de tratamiento de la cohorte TBP BAAR (+) para el 2006 presentó un incremento de 2,4 puntos porcentuales, con rela-ción al 2005 (de 80,5 a 82.9%) y un incremento de 0,4 puntos en el porcentaje de abandono (de 5,5% a 5,9%) en ese periodo.

El último estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el ámbito nacional- mostró una disminución de resistencia tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003), mostrando un mejor seguimiento del trata-miento y observancia del mismo; por lo que se decidió introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos. (Gráficos Ver Anexo 1).

2. OBJETIVOS, METAS, ESTRATEGIAS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un rol normativo con un enfoque curativo, preventivo e incluyente . Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país y las prestaciones de diagnóstico y tratamiento están garantizadas por el Estado.

• Reducir la transmisión del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad para disminuir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis, evitando la aparición de resistencia.

1. Promover la captación pasiva de los Sinto-máticos Respiratorios en todos los estable-cimientos de salud.

2. Asegurar una distribución oportuna, ininte-rrumpida, suficiente y regular de insumos y

GENERAL

ESPECÍFICOS

OBJETIVOS

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reactivos de laboratorio en las 10 regiona-les, incluido El Alto.

3. Fortalecer el diagnóstico y control bacte-riológico oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios del país.

4. Asegurar una distribución oportuna, inin-terrumpida, suficiente y regular de medica-mentos antituberculosos en los estableci-mientos de salud del país.

5. Promover el cumplimiento del tratamiento directamente observado en todos los ca-sos de tuberculosis por personal de salud o promotor comunitario capacitado.

6. Fortalecer el Sistema de Registro e Infor-mación, Evaluación y Análisis de los com-ponentes del PNCT en todos los estableci-mientos de salud.

7. Implementar el sistema de vigilancia VIH/TB.

8. Fortalecer el sistema de vigilancia epide-miológica de la fármacoresistencia.

9. Promover la implementación de las Guías de Atención de Enfermedades Respirato-rias para mayores de 5 años en Puestos, Centros y Hospitales de 2do y 3er nivel.

10. Optimizar el Sistema de Referencia y Con-trareferencia Interdepartamental e Interna-cional.

11. Promover la captación de recursos a nivel local para actividades adicionales de con-trol de tuberculosis.

12. Propiciar la incorporación de las personas afectadas y la comunidad en actividades de control de tuberculosis.

ESPECÍFICOS

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• Detectarel70%deloscasosnuevosTBpul-monar baciloscopía positiva.

• Curarel85%deloscasosnuevosdetecta-dos de TB pulmonar baciloscopía positiva.

• LograrunacoberturadelaestrategiaDOTSdel 90%.

INDICADORES DE IMPACTO

• Disminuir la incidencia de TB pulmonarcon baciloscopía positiva en 50% (de 86,9 el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el 2015).

• DisminuirlamortalidadporTBenmásdel50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habi-tantes el 2015).1

NACIONALES

MILENIO

INDICADORES DE RESULTADOMETAS AL 2015

COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL ALTO A LA TUBERCULOSIS

1. Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo.2. Hacer frente a la tuberculosis/VIH, la tuberculosis multiresisten-

te y otros retos.3. Contribuir a fortalecer el sistema de salud.4. Involucrar a todos los proveedores de salud.5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comuni-

dades6. Posibilitar y promover la realización de investigaciones.

1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.

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osESTRATEGIAS

1. DOTS CON CALIDAD: (Directly Observed Treatment Short Course ó Tratamiento Acortado Directamente Observado):

Objetivo:

Lograr altas tasas de curación en los casos de tuberculosis conta-giosa.

Está constituida por 5 componentes:

1. Compromiso político sostenido y a largo plazo que garantice la ejecución de actividades del PNCT en los niveles nacional, regio-nal y local.

2. Detección de casos a través de exámenes bacteriológicos: como primera opción la baciloscopía de esputo y en caso necesario el cultivo y pruebas de sensibilidad, fortaleciendo el control de calidad en las redes de laboratorio.

3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observación di-recta en todas sus fases por el personal de salud o comunitario capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garan-tizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de curación.

4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosos esenciales, de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad de gestión farmacéutica y ofertando tratamiento gratuito a los enfermos.

5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisión y evaluación del pro-grama que involucre el análisis de las condiciones de egreso por cohortes y la medición del impacto en diferentes niveles.2,3

2 Guía de Enfermería para la implementación y expansión de la Estrategia DOTS - Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias 2004.

3 Plan Regional de Tuberculosis 2006 – 2015- Organización Panamericana de la Salud 2006

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2. ESTRATEGIA DOTS-C:

Permite la incorporación de la comunidad en actividades de control de tuberculosis, mediante el empoderamiento de la población boli-viana con la participación de los agentes, promotores comunitarios o responsables populares de salud.

Objetivos y actividades:

1. Lograr el interés y participación social para prevenir o controlar la TB

• Orientandoalenfermoysufamilia

• Apoyandoalenfermoysufamilia

• Realizandoaccionesdeprevenciónypromocióndelasaluddirigidas al enfermo, su familia y la comunidad.

2. Fortalecer y/o incorporar promotores de salud u otros actores que apoyen en la detección y tratamiento.

• CapacitandopermanentementealPromotordeSalud.

• CoordinandoactividadesentrePromotoresComunitariosoRPS y el establecimiento de salud.

• Integrandoactividadesdedetecciónycuración,coadyuvandoen el tratamiento directamente observado en la visita domici-liaria.

• IntegrandoalosPromotoresdeSaludenlosComitésdeAná-lisis de Información (CAI) comunitario, en el que se identifi-quen barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento.

• Integrandoaotrosactoresdelacomunidadenelcontroldela TB, como farmacias o boticas, unidades educativas, iglesia, organizaciones sociales y otros.

3. Articular y complementar el sistema nacional de salud con la medicina tradicional y naturista.

• Complementandolaatenciónconunenfoqueinterculturalenlos establecimientos de salud.

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os• Integrandoamédicostradicionalesynaturistasenelcontrol

de la Tuberculosis

3. ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TB-MDR Y TB-XDR:

Estrategia destinada a acciones de prevención, diagnóstico y trata-miento de la TB MDR en condiciones de Programa. La evaluación de los casos y el inicio del tratamiento estarán determinados por el nivel departamental intermedio, garantizando el tratamiento directa-mente observado en la primera y segunda fase en los establecimien-tos de salud correspondientes.

Objetivos y actividades:

1. Implementar un sistema de vigilancia de TB-MDR: • Capacitandoalpersonaldesalud• Notificando ymonitoreando los casos sospechososdeTB-

MDR • Implementando un sistema de información y evaluación de

TB-MDR • Vigilandolaresistencia,promoviendoestudiosnacionalesen

los casos nuevos y previamente tratados2. Desarrollar, implementar y expandir proyectos de atención de

TB-MDR en regionales donde existen casos, acorde a los linea-mientos del PNCT

3. Identificar y revertir las causas de multidrogoresistencia4. Fortalecer el Comité Nacional TB-MDR5. Promover la conformación de Comités Regionales TB-MDR

4. ESTRATEGIA DE ABORDAJE PRÁCTICO DE LA SALUD PULMONAR - PAL (PRACTICAL APPROACH TO LUNG HEALTH):

Estrategia desarrollada para mejorar la calidad de atención de las enfermedades respiratorias agudas y crónicas de la población mayor de 5 años, mediante la estandarización de tratamientos, racionaliza-ción del uso de medicamentos y detección precoz del Sintomático Respiratorio.

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Objetivos:

• IncrementarladetecciónprecozdecasosdeTBP.• Mejorar lacalidaddeldiagnósticodiferencialenelSintomático

Respiratorio con baciloscopía negativa. • Promoverelusoracionaldemedicamentosutilizadoseneltrata-

miento de enfermedades respiratorias agudas y crónicas.

5. ESTRATEGIA COINFECCIÓN VIH/TB:

El impacto negativo de la coinfección VIH/TB en la epidemiología y el incremento de la carga de tuberculosis, así como de la morbi-mortalidad de las personas que viven con el VIH, hacen necesaria la coordinación e implementación de actividades colaborativas entre los programas de tuberculosis e ITS/VIH/SIDA.

Objetivos y actividades 4:

• Promovermecanismosdecolaboracióninter-programáticos:a) Conformando grupos de trabajo y comités de expertos.b) Actualizando normas técnicas de ambos programas.c) Estableciendo y/o fortaleciendo el sistema de vigilancia epide-

miológica.

• DisminuirlacargadetuberculosisenpersonasconVIH:a) Intensificando la identificación de casos de tuberculosis entre

las personas con VIH.b) Introduciendo el tratamiento preventivo con isoniacida (qui-

mioprofilaxis). c) Implementando medidas de control de la infección tuberculo-

sa para prevenir la diseminación del Mycobacterium Tubercu-losis a los pacientes vulnerables.

• DetectarprecozmenteVIHenpacientescontuberculosis:a) Proporcionando consejería y prueba voluntaria de VIH en los

pacientes con TB.b) Promoviendo la prevención del VIH entre los pacientes con TB.

4 OPS/OMS: 2007

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os• PromoverlaatenciónintegraldelaspersonasconVIH:

a) Introduciendo y/o fortaleciendo la terapia antiretroviral.

6. ESTRATEGIA DE ALIANZA PUBLICO - PRIVADA (APP/PPM):

Objetivo:

• Incorporaratodoslosproveedoresdesaludpúblicos,noguber-namentales y privados al control de la tuberculosis.

• Promoverelaccesoalaatencióndetuberculosisconcalidad,apli-cando las normas nacionales y estándares internacionales.

• Contribuiralincrementodelanotificacióndeloscasos.

• Reducirloscostos.

Actividades:

• Realizarestudiosdelasituaciónenrelaciónalosproveedoresdesalud.

• Elaborarunplandeimplementación.

7. ESTRATEGIA DE ABOGACÍA, COMUNICACIÓN Y MOVILIZACIÓN SOCIAL(ACMS)

Promueve el incremento de la demanda de los servicios de salud por las poblaciones vulnerables, a través de la implementación de estrategias comunicacionales acordes a la realidad nacional y local.

El diseño de programas de comunicación contiene un enfoque educa-tivo directo, que tiene que ver con cambios de actitud. Un cambio de actitud –como se sabe– requiere de un proceso más o menos largo que puede durar una o más generaciones; por eso el tiempo de duración es indeterminado y dependerá de los avances periódicos que se establez-can en cada gestión. Actualmente la estrategia establece un parámetro de tres años para iniciar ese proceso sobre bases sólidas, después de los cuales será imprescindible planear cuidadosamente el futuro para reforzar lo hecho y avanzar efectivamente con paso seguro.

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Objetivos:

• Sensibilizar a hombres ymujeres en edad productiva (de 15 -45 años) que presentan tos por más de dos semanas para que acudan a los establecimientos de salud y se realicen un examen de baciloscopía seriada.

• Transmitir a la audiencia los signos de alarma de la tuberculosis para que adopten nuevas conductas y acudan a los establecimien-tos de salud en forma oportuna.

• Garantizar que los establecimientos de salud respondan a las ex-pectativas del segmento priorizado de la población, brindando una imagen positiva al paciente y su familia.

Actividades:

• Material informativo con mensajes simples y de fácil compren-sión: respecto a qué es la tuberculosis, su forma de transmisión su diagnóstico y su tratamiento.

• Elaborar spots televisivos y cuñas radiales con mensajes espe-cíficos de la tuberculosis para llegar a la mayor cantidad de la población.

8. ESTRATEGIA DE EMPODERAMIENTO DE LOS AFECTADOS POR LA TUBERCULOSIS Y LA COMUNIDAD

Objetivo:

Promover el empoderamiento y participación activa de las personas afectadas y comunidades con la finalidad de reducir el estigma, me-jorar la adherencia al tratamiento, disminuir los abandonos e incre-mentar los porcentajes de curación.

Las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social local (instituciones y organizaciones políticas, económicas, religiosas, civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable.

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ativ

osLos programas de control de TB deberán facilitar escenarios o es-pacios a las personas afectadas y sus comunidades, para que identifi-quen necesidades, determinen prioridades e intervengan en la detec-ción precoz y en el tratamiento de tuberculosis.

Acciones de promoción y educación:

WDesarrollar actividades informativas y educativas a nivel comu-nitario, para reducir el estigma y la falta de información sobre derechos y responsabilidades del paciente y la comunidad.

WPropiciar reuniones de autoayuda psicosocial con pacientes y fa-miliares.

Acciones de detección y curación de los pacientes:

WEstablecer mecanismos de coordinación entre el personal de sa-lud y las organizaciones sociales

WParticipar en el análisis de obstáculos para la detección y curación de las personas con TB y sugiriendo acciones para enfrentarlos.

WApoyar a las redes sociales para que contribuyan a la detección precoz, interviniendo en los mecanismos sociales para estimular la curación de los pacientes

Acciones para control social y captación de recursos eco-nómicos:

WRealizar reuniones con los pacientes para motivar la conforma-ción de sus asociaciones, a fin de que se involucren en las tareas de sensibilización, educación, intercambio de experiencias locales y esfuerzos para lograr financiamiento.

WPropiciar el acercamiento con autoridades políticas para garanti-zar su compromiso en la solución del problema, con el propósito de que se ejercite la participación del control social.

WIdentificar recursos a nivel departamental, municipal y comunita-rio para actividades de control de la tuberculosis.

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9. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE TUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN RIESGO:

Diseñada con enfoque multisectorial y orientada al control de la TB en poblaciones desatendidas, personas privadas de libertad, poblacio-nes indígenas, asilos, cuarteles y otros.

Objetivos:

1. Disminuir el riesgo de transmisión.

2. Implementar estrategia de ACMS.

3. Identificar y prevenir casos de tuberculosis multidrogoresistente y tuberculosis extensivamente drogoresistente.

4. Fortalecer y/o expandir la estrategia DOTS.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT

ORGANIGRAMA

Comité InterprogramàticoTB VIH

Secretaria

Mensajero

Responsable Programa Nacionalde Control de tuberculosis

Comité NacionalAsesor

Laboratorio deReferencia Nacional

Estrategiasespeciales Enfermería Medicamentos Comunicación Estadística e

Informática Administración

Chofer Mensajero

Comité NacionalAsesor TB MDR

Unidad de Epidemiología

EstrategiaDOTS - C

Cuenta con el asesoramiento técnico del Comité Nacional Asesor, UICTER (Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermeda-des Respiratorias), OPS/OMS y del Comité Nacional TB MDR. (Ver Anexo 2).

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osFUNCIONES SEGÚN NIVELES DE GESTIÓN

• Realizareldiagnósticosituacional.• Elaborarnormasyguíastécnicas.• Elaborar estrategias de intervención na-

cional acordes a las actuales políticas Na-cionales y Mundiales de Salud.

• Programaryejecutaractividadesdecapa-citación.

• Sistematizar,analizarydifundirlainforma-ción.

• CoordinarconelSistemaNacionaldeIn-formación en Salud (SNIS).

• Aplicar la supervisión y asesoramientoacompañado en todos los niveles en la red de servicios del sector salud y de la red de laboratorios del país.

• Supervisaryasesorarentodoslosniveles.• Evaluar anualmente los programas regio-

nales.• Formularyejecutar,encoordinacióncon

los departamentos, el Plan Operativo Anual.

• Coordinareintegrarenlasaccionesope-rativas del control de la TB a los equipos SAFCI.

• Promovereldesarrollodeinvestigaciones.• Supervisaryasesoraralossub-beneficia-

rios de proyectos.• Convocar al Comité NacionalAsesor, al

Comité Nacional de TB MDR y a la Aso-ciación Nacional de Enfermeras en el Control de la Tuberculosis.

• Asegurar la provisión de medicamentos,insumos y reactivos de laboratorio, desa-rrollando y supervisando el manejo técni-co logístico de los mismos.

• DesarrollarlaestrategiadeACMSanivelnacional.

• Elaborarel informetrimestralpara lare-troalimentación.

FuncionesEquipo Nacional

Responsable de ProgramaEnfermera SupervisoraAdministradorEncargado de Estadística e InformáticaEncargado de Logística de MedicamentosEncargado de Estrategias especialesEncargado de LaboratorioComunicador Social

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• Publicar trimestralmenteelBoletín Infor-mativo de TB.

• Cumplirconlagarantíadecalidadinternay externa en la Red de Laboratorios.

• CoordinarconelProgramaNacionalITS/VIH/SIDA acciones conjuntas de control de la coinfección TB/VIH.

• Coordinar con los PRCT el desarrollo de actividades de atención y vigilancia de la TB-MDR.

FuncionesEquipo Nacional

• Realizareldiagnósticosituacional.• Implementarestrategiassegúnnormasna-

cionales.• Aplicaryhacercumplirlasnormasnacio-

nales.• PlanificarmetasconGerenciasdeRed.• Monitorearlaprestacióndelcontroldela

TB en el Seguro Universal de Salud.• Supervisar periódicamente las redes de

servicios, priorizando localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo.

• Programar y ejecutar reuniones de Co-mités de Análisis de Información (CAI tri-mestral) y evaluaciones (anuales) departa-mentales.

• Coordinareintegrarenlasaccionesope-rativas del control de la TB a los equipos SAFCI.

• Capacitaralpersonaldesaludycomunita-rio.

• Asegurarunaeficientegestióndemedica-mentos e insumos de laboratorio.

• Sistematizarmensualmentelainformaciónpara la consolidación de la base de datos del Software.

FuncionesEquipos

Departamentales

Responsable Departa-mentalEnfermera SupervisoraAdministradorEstadísticoEncargado de Laboratorio

Responsable de ProgramaEnfermera SupervisoraAdministradorEncargado de Estadística e InformáticaEncargado de Logística de MedicamentosEncargado de Estrategias especialesEncargado de LaboratorioComunicador Social

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FuncionesEquiposDepartamentales

Responsable Departa-mentalEnfermera SupervisoraAdministradorEstadísticoEncargado de Laboratorio

Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso humano administrativo y estadístico.

• Analizar ydifundir trimestralmente la in-formación.

• FormularyejecutarlosPlanesOperativosAnuales en coordinación con el SEDES y los municipios.

• Desarrollaractividadesdeeducaciónyco-municación social.

• Fortalecery/oconformarelComitéTécni-co Asesor Departamental.

• Fortalecer y/o conformar el comitéTB-MDR Departamental.

• Elaborarinformestrimestralesdesupervi-sión y evaluación para la retroalimentación respectiva.

• Publicar trimestralmenteelBoletín Infor-mativo de TB.

• Cumplirconlagarantíadecalidadinternay externa en la Red de Laboratorios (SAF-CI).

• Coordinar la implementaciónde laSaludFamiliar, Comunitaria e Intercultural.

• Realizaralianzasestratégicaspara lapro-moción de la salud y la salud familiar, co-munitaria e intercultural (SAFCI).

• Coordinar con el CDVIR Departamental acciones conjuntas de control de la coin-fección de TB/VIH/Sida.

• Desarrollar actividades de atención y vigi-lancia de la TB-MDR.

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• Garantizar laejecuciónde lasnormasen losestablecimientos.

• Sistematizar, consolidar y analizar la informa-ción.

• Coordinaryrealizaractividadesconlosmuni-cipios.

• Realizar reuniones deComité deAnálisis deInformación trimestral.

• Coordinareintegrarenlasaccionesoperati-vas del control de la TB a los equipos SAFCI.

• Supervisar trimestralmente los servicios desalud y establecimientos de municipios priori-zados.

• Garantizarloscomponentesdelciclologísticode medicamentos e insumos de laboratorio en los servicios de salud.

• Fortalecerlareddeserviciosdesalud.• Evaluaralpersonaldesalud.• ElaboraryejecutarestrategiaACMS.• Promoverlasalianzasestratégicasparalaim-

plementación de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI).

• AdherirseyparticipardelosConsejosSocia-les Municipales de Salud.

• Desarrollarlagestióncompartidaensalud.• Coordinare informarsobreeldesarrollode

acciones operativas con los pares municipales• Llevar adelante la introducción en el POA

anual municipal de las necesidades en RRHH, gastos operativos y apoyo social al paciente.

• AplicarlaGuíadeGestiónCompartidaLocalen Salud y la Guía de Gestión Compartida Mu-nicipal en Salud.

• CoordinarconelProgramaRegionalyCDVIRla realización de actividades conjuntas de con-trol de la coinfección TB/VIH/Sida

• CoordinarconelProgramaRegionallavigilan-cia de la drogoresistencia y la atención de pa-cientes TB-MDR en Establecimientos de Salud.

FuncionesEquipos Locales

(Gerencia de Red)

Responsable de programas de saludEnfermera SupervisoraEstadístico

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• Planificarestrategiasparaalcanzarmetasanua-les de localización de casos (Sintomáticos Res-piratorios, baciloscopías de diagnóstico, casos de TB BAAR (+), porcentaje de curación, acti-vidades, presupuestos, actores, etc.)

• Localizarcasos(búsquedaactivadeSintomáti-co Respiratorio entre los usuarios del estable-cimiento de salud, recolección de la primera muestra de expectoración y garantizar la se-gunda y tercera, envío de muestras y recojo de resultados de laboratorio)

• Efectivizar el tratamiento acortado estricta-mente supervisado TAES en todos los casos diagnosticados.

• Garantizar el almacenamiento y utilizaciónoportuna de los medicamentos.

• Identificarycapacitarapromotoresdesalud.• Coordinare informarsobreeldesarrollode

acciones operativas con los pares municipales.• Coordinareintegrarenlasaccionesoperati-

vas del control de la TB a los equipos SAFCI• Realizarseguimientoyevaluacióndelasactivi-

dades.• Identificarypriorizarnecesidadesyproblemas

para promover alternativas de solución.• Motivaralpersonaldesaludyalospromoto-

res de salud, líderes comunitarios y otros para la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad.

• AplicarlaGuíadeGestiónCompartidaLocalen Salud y la Guía de Gestión Compartida Mu-nicipal en Salud.

• Desarrollaractividadesdevigilanciaycontrolde la coinfección TB/VIH/Sida.

• Desarrollar actividades de vigilancia de ladrogoresistencia y atención de pacientes con TB-MDR evaluados por el Comité Nacional y Regional TB-MDR.

FuncionesEquipos Locales

(Operativo)

Personal de salud (médico, enfermera y/o laboratorista)

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CAPÍTULO II

ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

1. INFECCIÓN Y ENFERMEDAD

Se produce cuando existen factores de riesgo para que se desarrolle la enfermedad propiamente dicha, donde el sistema inmunológico de la persona es vencido por el bacilo.

ENFERMEDADTUBERCULOSA

INFECCIÓNTUBERCULOSA

Ocurre cuando el Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana, denominándose primoinfección tuberculosa, que desencadena una respuesta de defensa del sistema in-munológico de la persona.

Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar la enfermedad durante su vida.

En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresión de la infección a enfermedad TB es de 5 a 10% por año.

2. ASPECTOS ESENCIALES

La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de evolución crónica y curable.

Social porque afecta principalmente a las personas pobres.Infecciosa porque es producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.Contagiosa porque el bacilo es transmitido por vía aérea.Crónica porque su tiempo de evolución es prolongado, debido a la multiplicación lenta del bacilo.Curable porque con tratamiento estandarizado y estrictamente su-pervisado se curan prácticamente el 100% de los enfermos, la cura-ción se refiere a la eliminación del bacilo no a la desaparición de las secuelas secundarias por destrucción de los tejidos.

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os3. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

La persona TBP bacilifera al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo, al toser elimina diminutas gotas al aire (con tamaño menor a 5 micras de diámetro) que contienen bacilos, penetran a la vía respi-ratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares.

Los macrófagos en primera instancia, luego las células “natural Killer” y finalmente los linfocitos T, acudirán a la zona de la infección donde se encuentran los bacilos y en la gran mayoría de los casos lograrán detener su multiplicación, pero en otros se verán incapacitados y se desarrollará la tuberculosis pulmonar.

Los factores involucrados en la transmisión son el número de per-sonas con TBP BAAR(+) existentes y la duración de su enfermedad sin tratamiento.

Los factores que favorecen la transmisión son :

1. Concentración de los bacilos en el ambiente.

2. Poca ventilación de los ambientes (que favorecen la concentra-ción y persistencia de los bacilos).

3. Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos ínti-mos y prolongados.

4. Ausencia de luz solar.

4. CUADRO CLÍNICO

La tuberculosis carece de manifestaciones clínicas propias. Los sínto-mas y signos sugestivos de la tuberculosis pulmonar se clasifican en síntomas locales (respiratorios) y generales (sistémicos).

Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, alzas térmicas no cuantificadas a las que se agregan otras como sudoraciones noctur-nas, pérdida progresiva de peso; sin embargo, uno de los aspectos más importantes es que los síntomas generales de tuberculosis apa-recen gradualmente en semanas y hasta en meses.

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•Hiporexiayanorexia(dismi-nución o perdida de apetito).

•Astenia(faltaopérdidadefuerza muscular y energía)

•Pérdidadepeso•Fiebreydiaforesisnocturna

(sudoración)•Malestargeneral

SÍNTOMAS GENERALESSÍNTOMAS LOCALES

• Tosyexpectoraciónmucosa,mucopurulenta ó purulenta

• Expectoraciónhemoptoica(manchada con sangre)

• Hemoptisis(sangreabundan-te viva proveniente de los pulmones)

• Disnea(dificultadpararespi-rar)

• Dolortorácico(noesfrecuen-te, se presenta en los casos con compromiso pleural)

Los síntomas respiratorios pueden aparecer simultánea o posterior-mente a los generales. El más representativo es la tos que al comien-zo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoración mucosa, mucopurulenta o purulenta.

Al ser la tos el principal síntoma orientador de la enfermedad, el pa-ciente es identificado como sintomático respiratorio con sospecha de tuberculosis.

Sintomático Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos y expectoración por más de 15 días y que debe ser examinado con baciloscopía seriada de esputo.

La expectoración sanguinolenta puede ser variable, desde pequeñas manchas hasta una gran pérdida de sangre rutilante de sabor metáli-co o salado (hemoptisis), signo importante de tuberculosis pulmonar en estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema, ésta debe ser sometida a baciloscopía, sin esperar la evolu-ción de 15 días.

El dolor torácico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta sólo al pulmón, es de regla general cuando compromete la pleura (pleure-sía o derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de dolor inespe-rado, la mayoría de las veces atribuible a la tos persistente.

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osLa disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enferme-dad, puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso daño del tejido pulmonar.

5. FORMAS DE LA TUBERCULOSIS

Desde el punto de vista de su localización, se clasifica en:

Tuberculosis pulmonar:

Es la localización más frecuente, representando más del 80% de los casos de Tuberculosis en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+) y BAAR (-).

La tuberculosis pulmonar BAAR (+), es la forma más contagiosa.

Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+).

Tuberculosis extrapulmonar:

Representa el 20% de los casos de tuberculosis en todas sus formas.

Afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleu-ra, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso, etc. El diagnóstico se torna difícil, por tanto, para su confirmación los pacientes deben ser refe-ridos a centros de especialidad según el órgano afectado. Los enfer-mos con TB extrapulmonar, sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad, sin embargo la TB laríngea es una de las más contagiosas.

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6. COMPLICACIONES

Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expec-toración sanguinolenta. En casos de hemop-tisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital más cer-cano.

Presencia de aire entre el pulmón y la pleu-ra parietal (espacio pleural) que provoca colapso del pulmón (atelectasia), caracte-rizado por dolor y disnea. Su tratamiento requiere hospitalización.

Complicación de una enfermedad pulmonar (tuberculosis, neumonía, etc.) producida por lesiones avanzadas en el parénquima pulmo-nar, produciendo disnea (falta de aire), cia-nosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atención.

Dilatación permanente e irreversible de las paredes bronquiales.Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea, después de la curación de la tuberculosis. Para su diagnóstico y tratamiento referir al tercer nivel de atención.

Reemplazo del intersticio pulmonar por te-jido fibrótico, como consecuencia de la en-fermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea.Para su diagnóstico y tratamiento referir al tercer nivel de atención.

Hemoptisis:

Neumotóraxsecundario:

Insuficienciarespiratoria:

Bronquiectasias:

Fibrosis Pulmonar localizada:

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Es importante el diagnóstico precoz de la tuberculosis e inicio oportuno del tratamiento para cortar la cadena de transmisión y prevenir éstas complicaciones.

Los pacientes diagnosticados de neumonía bacteriana deben ser so-metidos a un examen baciloscópico seriado de esputo, para descar-tar neumonía tuberculosa.

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NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS 5

1. DEFINICIÓN DE CASO

Es todo paciente con síntomas de la enfermedad con diagnóstico confirmado por medios bacteriológicos , radiológicos o histopato-lógicos.

La definición de caso es útil para:

• Clasificar los casos de acuerdo al sitio de la enfermedad, bacte-riología y antecedentes de tratamiento.

• Determinar el esquema de tratamiento.• Priorizar el tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar

BAAR+).• Registro y notificación.• Análisis de cohorte.

2. PARÁMETROS PARA LA DEFINICIÓN DE CASO

Con fines operacionales la definición de caso tuberculosis se realiza en función a:

A. Localización de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar).B. Bacteriología del esputo de los casos de TB pulmonar.C. Antecedente(s) de tratamiento(s).

A) LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Se recomienda aplicar los mismos esquemas de tratamiento sin tener en cuenta la localización a efectos de registro y no-tificación.

Tuberculosis pulmonar

Enfermedad que afecta al parénquima pulmonar documentada por estudios bacteriológicos (baciloscopía y/o cultivo) o evi-dencia clínica y radiológica en casos excepcionales.

CAPÍTULO III

5 Localización de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud,

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Tuberculosis extrapulmonar

Tuberculosis que afecta a otro órgano que no sea el pulmón, diagnosticada en base a estudios bacteriológicos (cultivo), histopatológicos o evidencia clínico-radiológica sólida efec-tuada por un médico.

B) BACTERIOLOGÍA DE ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR:

El resultado de la baciloscopía de los casos pulmonares es importante a efectos de:

1) Identificar los casos con baciloscopía positiva, que son los más contagiosos y presentan una mortalidad elevada.

2) Registrar y notificar (sólo en casos de baciloscopía posi-tiva es posible vigilar bacteriológicamente hasta su condi-ción de curado).

Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR+) es cuando se tiene:

a) TB con por lo menos una baciloscopía positiva (+, ++, +++)

b) TB con dos baciloscopías de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en dos muestras diferentes.

c) TB con una baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en una muestra representativa, más cultivo positivo.

d) TB con una baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en una muestra representativa, más una imagen radiológica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista).

e) En caso excepcional baciloscopía de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados en una muestra repre-sentativa, en un paciente contacto de un enfermo bacilífe-ro y con clínica sugestiva de tuberculosis activa.

Si un paciente tiene tuberculosis pulmonar y extrapul-monar simultáneamente se clasificará como pulmonar.

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Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BAAR-) es cuando se tiene:

a) TB en un paciente con dos baciloscopías seriadas de espu-to negativo y cultivo positivo.

b) TB en un paciente con dos baciloscopías seriadas de esputo negativos, pero con una imagen radiológica com-patible de TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista) clínica altamente sospechosa y/o contacto bacilífero. (Ver Anexo 3)

Todo enfermo TB pulmonar con baciloscopía negativa y cul-tivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-), ya que es una forma menos contagiosa que la bacilífera.

C) ANTECEDENTE(s) DE TRATAMIENTO(s):

Son útiles para:

• Identificación de enfermos con mayor riesgo de fármaco re-sistencia adquirida.

• Prescripción del tratamiento apropiado.

• Vigilancia epidemiológica en el nivel regional y nacional.

Caso nuevo (sin antecedentes de tratamiento)

• Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso.

• Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un pe-riodo menor a un mes.

Caso previamente tratado:

Recaída. Paciente que, habiendo sido declarado curado o termi-no de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nue-vamente baciloscopía o cultivo positivo, independientemente del tiempo transcurrido.

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osFracaso terapéutico. Paciente cuyas baciloscopías persisten o vuelven a ser positivas al 4to. mes del Esquema I y 5to mes del Esquema II, cumpliendo estrictamente el tratamiento supervisa-do de la toma de medicamentos. Todo caso categorizado como fracaso terapéutico debe reingresar al sistema de registro del servicio de salud.

En ambos casos debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibili-dad y resistencia ante la posibilidad de tener resistencia primaria o secundaria. De acuerdo a los resultados se definirá o cambiará el esquema terapéutico.

Abandono. Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por más de 30 días y que lo interrumpe por más de 30 días cuya baciloscopía de reingreso es positiva.

Al ser un caso previamente tratado se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia, ante la posibilidad de tener resistencia secundaria.

Si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe completar el tratamiento que le falta. Si retorna después de 6 meses y es BAAR(-), debe solicitarse cultivo y con el resultado se decide conducta terapéutica.

Crónico. Paciente con antecedentes de más de dos tratamien-tos previos (fracaso o recaída al esquema II) independientemente que hayan completado o no el esquema de tratamiento.

En estos casos se debe solicitar cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia antes de definir el esquema de tratamiento

Un caso crónico es considerado sospechoso de tubercu-losis multidrogoresistente (TB MDR).

3. DIAGNÓSTICO

El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriología es el principal método de diagnóstico. Procedimientos como la radiología, exámenes clínicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reacción de tu-

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berculina, la historia clínica y otros pueden sugerir el diagnóstico sin embargo, debe confirmarse con la demostración de la presencia del Mycobacterium tuberculosis.

Bacteriología

a) Baciloscopía

1. La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infección TBP (BAAR +).

2. La baciloscopía es el examen microscópico directo de una mues-tra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de vidrio y teñida mediante el método de Ziehl-Nielsen.

3. Con este método se detectan los microorganismos calificados como bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) y el laboratorio reporta según la siguiente calificación: Se recomienda, realizar el extendido y fijado de las muestras de forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente; es-pecialmente en lugares cálidos donde sólo se puede conservar hasta un máximo de seis días.

No se observan BAAR en toda la lámina.

Presentes en toda la lámina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes).

10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos observados.

1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos observados.

Más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos observados.

Negativo (-):

1 a 9 BAAR:

Positiva (+):

Positiva (++):

Positiva (+++):

NÚMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS

RESULTADO

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osIndicaciones para la obtención de la muestra de esputo

A todo Sintomático Respiratorio se le debe realizar tres bacilos-copías con muestras representativas de expectoración, de acuerdo a las siguientes indicaciones:

El procedimiento de la obtención de la muestra en dos días con-secutivos favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud; de esta forma, se reducen las oportunidades perdidas.

La recepción de las muestras se realiza en el servicio. El perso-nal de salud es el encargado de enviar en el día al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios)

En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya bacilos-copía seriada es negativa, debe cumplirse con el algoritmo del anexo 3.

Se recolecta inmediatamente después de identificar al S.R., previa explicación nece-saria para la obtención de una muestra de expectoración representativa.

El personal de salud debe entregar al pa-ciente un envase de esputo para que reco-lecte una muestra matinal, en ayunas “del día siguiente” que la llevará al servicio de salud.

En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud debe proceder a la obtención de una nueva muestra de esputo.

Primera

Segunda

Tercera

INDICACIONESMUESTRA

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b) Cultivo

El cultivo es el único método que asegura un diagnóstico de cer-teza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 a 8 semanas).

Indicaciones de cultivo:

• Paciente con resultado de baciloscopía de 1 a 9 BAAR en una sola lámina de las tres muestras examinadas.

• Sintomático Respiratorio con dos baciloscopías seriadas ne-gativas, tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejo-ría clínica.

• Sintomático Respiratorio con dos baciloscopías seriadas ne-gativas y Rx de tórax sugestiva de patología tuberculosa.

• Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la mues-tra mediante aspirado gástrico (ver Anexo 4).

• Paciente contacto de caso TB MDR (solicitar adicionalmente prueba de sensibilidad y resistencia).

• Pacientes con baciloscopía positiva al segundo y/o tercer mes de tratamiento.

Para el diagnóstico bacteriológico por cultivo, no demo-rar más de cuatro días el envío de la muestra debiendo mantenerla refrigerada.

El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al per-sonal de salud encargado del paciente, en caso de que una muestra resulte positiva.

Si la primera baciloscopía es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se debe proceder a su búsqueda para completar sus baciloscopías e iniciar el tratamiento antituberculoso.

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os• Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recaídas,

abandonos y casos crónicos.

• Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamen-tos.

• En el seguimiento de tratamiento especifico de pacientes TB MDR.

• Paciente con coinfección TB/VIH.

• En pacientes manejados por la medicina privada.

• En casos nuevos de TB en recintos Penitenciarios para estu-dio de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos.

• En sospecha de TB extrapulmonar.

Liquido Cefalorraquídeo (LCR).

Orina (3 muestras de orina seriada de 3 días consecutivos tomadas en la mañana) en envase limpio de boca ancha con tapa de rosca.

Líquido peritoneal ó ascitico, Biopsia peri-toneal.

Secreción y biopsia de ganglio conservada en agua destilada estéril o solución fisiológi-ca (NO FORMOL).

Líquido Sinovial, tejido óseo.

Líquido pleural, fragmento de pleura.

Heces, biopsia de tejido intestinal.

Contenido gástrico, esputo, orina, médula ósea, líquido cefalorraquídeo.

Biopsia testicular, de endometrio o de trompas de falopio.

Hemocultivo en caso de Sida con recuento de CD4 menor a 200.

MUESTRA CULTIVADATIPO DE

TUBERCULOSIS

Meníngea

Renal

Peritoneal

Ganglionar

Osteoarticular

Pleural

Intestinal

Miliar

Genital.

Coinfección VIH

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Se estima que el cultivo aporta el 25% del total de casos notificados de TB6.

Radiografía

Es un método complementario que no permite diagnosticar con cer-teza una TB pulmonar. Otras patologías pueden presentar el mismo patrón radiológico de la TB.

Nunca se debe iniciar tratamiento específico sin haber realizado un examen bacteriológico (baciloscopía o cul-tivo) aunque radiológicamente impresione como una tu-berculosis activa.

6 Thoman, Kurt, Tuberculosis. Pag. 42, año 2006.

La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado - PPD)

La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hiper-sensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tubercu-loso, la mayoría de las veces, después de una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis. Aunque también puede ser ocasionado por la vacuna de la BCG o por infección de micobacterias atípicas.

Consiste en la inoculación intradérmica (técnica de Mantoux) de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que dá lugar a una reacción cutánea, debido a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una indura-ción visible y palpable; pudiéndose acompañar de edema, eritema, necrosis y linfadenitis regional.

La lectura debe ser realizada a las 48 o 72 horas de la inoculación, expresado en milímetros de induración. Una pápula mayor a diez milímetros de diámetro es considerada positiva para la población adulta; en cambio una pápula mayor a cinco milímetros es considera-da positiva para los niños menores de cinco años, representando un grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis.

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osEn nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica de Mantoux, no se aconseja el uso de otras técnicas de apli-cación.

Una prueba positiva de PPD traduce infección tubercu-losa y no así enfermedad activa.

4. DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS

Detección Pasiva consiste en:La identificación de Sintomático Respiratorio en pacientes que con-sultan por afecciones respiratorias o por otras patologías a nivel de establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas móviles, etc.

Búsqueda Activa de casos:Consiste en la búsqueda activa de casos en grupos poblacionales de riesgo, como escuelas, asilos, cuarteles, establecimientos penitencia-rios, pueblos indígenas y otros.

La detección activa en la población en general no es recomendable por limitaciones costo efectivas.

La detección pasiva es importante para reducir el diag-nóstico tardío.

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NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS

La evidencia científica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriológicas, farmacológicas y operacionales, debiendo ser:

1. ASOCIADO, utilizando mínimo cuatro medicamentos antitu-berculosos para evitar la selección de resistencias.

2. PROLONGADO, durante un mínimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico.

3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalización y su condición de curado.

4. CONTROLADO, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de tratamiento.

5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre o sub dosificación de los medicamentos antituberculosos.

El tratamiento oportuno tiene como objetivos:

• Curaralpacientecontuberculosis.

• Prevenirlasmuertesportuberculosisosussecuelasgraves.

• Prevenirlaseleccióndebacilosresistentesalasdrogasantituber-culosas (mediante el DOT)

• Cortarlacadenadetransmisióndelaenfermedad.

1. ANTECEDENTES

Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, im-plementó el siguiente esquema de tratamiento:

• 2RHZE / 6HE (Esquema I).

CAPÍTULO IV

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osSe optó este esquema por el riesgo de aparición de resistencia pri-maria a la rifampicina (R) y ausencia de la observación directa del tratamiento en toda su duración.

El PNCT con la participación del Comité Asesor, en la gestión 2007, ratificó el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en el año 2004:

• 2RHZE / 4RH.

Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante, pocos efectos secundarios, menor número de recaídas, fracasos y abandonos.

VENTAJAS DEL ESQUEMA I

Mayor eficaciafarmacológica

Mayoradherencia

Mejorcumplimiento

de metas

VENTAJAS2RHZE/4RH

Menorincidencia

de abandonoMenor costo

operativo

Menorincidencia

de recaídas

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En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada en ambas fases por el personal de salud y en casos excepciona-les por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalización.

A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los PRCT deberán realizar todos los esfuerzos necesarios para fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para pre-venir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos.

El PNCT utilizará la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la selección de medicamentos (abandono parcial por parte del pacien-te) y la posible presentación de resistencias secundarias.

2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

Medicamentos y abreviaciones internacionales.

H

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ABREVIACIÓN INTERNACIONALMEDICAMENTO

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Estreptomicina

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52 dosis (2 meses) de administración diaria con rifampicina, isoniacida, pi-razinamida y etambutol (excluyendo domingos).

104 dosis (4 meses) de administración diaria con rifampicina e isoniacida (excluyendo domingos).

Número de dosis yMedicamentosFases

Primera

Segunda

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud, en casos excep-cionales por promoto-res de salud capacitados (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Forma deadministración

Dosis: Ver Tabla de dosificación Nº 1, pagina 56.

No se contempla el día domingo por no existir garantía en la toma del tratamiento.

Se recomienda la administración de los medicamentos en una sola toma diaria.

3. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)

Indicaciones:

CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y extrapulmonares.

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ESQUEMA II O RETRATAMIENTO(2RHZES/1RHZE/5RHE)

INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:

1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopía de esputo positiva y/o cultivo positivo7, asimismo se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia.

2. Recaída al Esquema I paciente con baciloscopía de esputo positi-va y/o cultivo positivo más prueba de sensibilidad y resistencia.

3. Fracaso terapéutico al Esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sen-sibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Médico Espe-cialista (Neumólogo).

7 En caso que el paciente abandone el tratamiento por más de 30 días consecutivos y vuelva al servicio de salud con baciloscopía negativa, se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia; completar las dosis restantes del esquema que recibía, siempre y cuando no haya transcurrido más de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta después de 6 meses entre el abandono y la nueva con-sulta y tiene baciloscopía negativa, debe ser sometido a cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia. Dejarlo en observación –no debe recibir tratamiento-.

Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados y notifica-dos al Programa Regional con su respectivo resultado de cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.

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52 dosis (2 meses) de administración diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pi-razinamida, estreptomici-na y etambutol.

26 dosis (1 mes) de ad-ministración diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.

130 dosis (5 meses) de administración diaria (ex-cluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida y etambutol.

Número de dosis yMedicamentosFases

Primera

Segunda

Tercera

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Se recomienda la administración de los medicamentos en una sola toma diaria.

Dosis: Ver Tabla de dosificación Nº 1, pagina 56.

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ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2RHZ/4RH)

52 dosis de administra-ción diaria (excluyendo domingos) de rifampici-na (jarabe previamente agitado), o de tabletas de rifampicina asociada a iso-niacida y tabletas de pira-zinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas).

104 dosis de administra-ción diaria (excluyendo domingos) con rifampici-na e isoniacida.

Número de dosis yMedicamentosFases

Primera

Segunda

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisa-do (TAES) por personal de salud y en casos ex-cepcionales por promo-tores de salud capacita-dos (DOTS-C).

Forma deadministración

Con compromiso SNC: Meningitis, Miliar, Tuberculoma*

TBP+, TBP- con daño extenso del parén-quima pulmonar

1a Fase diaria de lunes a sábado,

2 meses

2a Fase diaria de lunes a sábado,

4 meses

Casos Especiales

2 HRZS

2 HRZE**

4 HR 104 dosis

4 HR 104 dosis

* Agregar Prednisona 2mg/kg/d (max. 40 mg/dia) en meningitis, peri-tonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares diseminadas endobronquiales o con atelectasa, por 4 semanas y lue-go disminuir gradualmente 1/4 dosis en forma semanal.** Se ha demostrado que el Etambutol es seguro para niños, reco-mendándose administrar una dosis de 15 mg(Kg/día.

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B

Reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corpo-ral del paciente.

Notas:• Sedebepesarcadamesalpaciente,elaumentodepesodebeir

acompañado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1.• Laestreptomicinaseráadministradaendosisde0.5gindepen-

dientemente del peso del paciente cuando éste es mayor a 50 años.

• Encasodeedemas(retencióndelíquidos),embarazo,obesidadmórbida se debe tomar como referencia el peso ideal10.

4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacterio-lógico durante su tratamiento.

Los enfermos con TBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigila-dos desde el punto de vista clínico y no requieren baciloscopía.

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS TB PULMONAR BAAR (+)

La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del se-gundo mes con baciloscopía.

• Mensual,hastalafinalizacióndeltratamiento.

Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversión bacteriológica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Ob-servado.

10 Peso ideal Ejemplo: 55 kilos para una persona que mide 1.55 m.

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os

SI LA BACI-LOSCOPÍA ES

POSITIVA

Al final del segundo mes

Al final del tercer mes

Al final del cuarto mes

•Continuar la primera fase un mes más., demanera que el tratamiento en la primera fase aumenta a 78 dosis.

•Solicitarcultivoypruebaderesistenciaysen-sibilidad.

•Pasara la segunda fase,estarpendientesdelresultado prueba de sensibilidad y resistencia.

•Solicitarcultivoypruebadesensibilidadyre-sistencia, si la baciloscopía es positiva (después de ser negativa al segundo mes).

•Declararfracasoterapéutico.•Revisarlosresultadosdelcultivo,pruebasde

sensibilidad y resistencia solicitadas.•Encasodenocontarconresultadodecultivo

solicitar este examen y prueba de sensibilidad y resistencia.

•Alserunfracasodetratamientodebeserso-metido al Comité Nacional TB-MDR indepen-dientemente del resultado de las pruebas de sensibilidad y resistencia.

•Parafinesdenotificaciónelpacientedebeserclasificado y registrado como fracaso BAAR (+).

CONDUCTA

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B

ESQUEMA II - RETRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento baciloscópico de forma mensual a partir del segundo mes, con controles médicos mensuales.

Al final del segundo mes

Al final del tercer mes

Al final del cuarto mes

Al final del quinto mes

•Pasaralasegundafase.•Solicitarcultivoypruebadesensibilidadyre-

sistencia.

•Prolongarlasegundafase1mesmásysolici-tar cultivo y prueba de sensibilidad y resisten-cia.

•Silabaciloscopíaespositiva(despuésdesa-lir negativa al segundo mes) solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia.

•Continuarconlatercerafasedetratamiento.•Tomarmuestra para cultivo con prueba de

sensibilidad y resistencia. (En casos de negati-vización de la baciloscopía en anteriores me-ses).

•Sedeclarafracasoterapéutico.•Suspendertratamiento.•Solicitarcultivoconpruebadesensibilidady

resistencia, si es que no se hubiese solicitado previamente.

•Silosresultadosdesensibilidadyresistenciareportan resistencia a medicamentos de pri-mera línea notificar y enviar la historia clínica del paciente al PRCT para evaluación por el Comité Nacional TB MDR. (ver Anexo 6)

•Parafinesdenotificaciónelpacientedebeserclasificado y registrado como caso crónico.

CONDUCTABACILOSCOPÍA

POSITIVA

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osESQUEMA III - PEDIÁTRICO

El seguimiento será fundamentalmente clínico, excepto en niños (cooperadores) con TB pulmonar BAAR (+). En éstos debe realizarse baciloscopías de esputo mensuales a partir del segundo mes.

5. SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

No es necesario modificar los esquemas terapéuticos iniciales, sólo se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento más cercano.

Es necesario conocer los antecedentes del paciente an-tes de iniciar la terapia antituberculosa.

A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vi-gilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medi-camentosas.

B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la ba-rrera placentaria, no se han asociado con efectos teratogénicos; tan sólo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser ototóxica para el feto.

C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculo-sos; aunque parte de ellos pueden pasar al niño a través de la leche materna, siendo la cantidad, mínima e insuficiente como tratamiento o para causar efectos adversos.

El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor método para prevenir la transmisión de la enfermedad madre – hijo.

Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de ma-mar en forma segura. No se debe separar al niño de su madre.

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Como medida preventiva, el niño contacto estrecho de paciente con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante 6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la qui-mioprofilaxis.

D) Anticonceptivos. La rifampicina interactúa con las píldoras an-ticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar otros métodos de anticoncepción mientras utilice rifampicina.

E) Insuficiencia hepática:

a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta la resolución de la hepatitis aguda y transferir a un centro especializado.

b. Crónica. Requiere monitorización y manejo por un centro especializado.

F) Insuficiencia renal

a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antitu-berculosos, según aclaración de la creatinina en orina de 24 horas, transferir a centro especializado.

b. Crónica. Requiere manejo por un centro especializado para monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos antituberculosos con acción nefrotóxica o que se eliminen por el riñón.

G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas.

H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabéticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso.

Estos casos deben ser evaluados por el endocrinólogo.

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osI) Meningitis tuberculosa. Es la forma extrapulmonar de mayor

riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el paciente.

El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corti-coide como la prednisona en dosis de 2 mg/Kg/día por 3 semanas, reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento11.

El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, se reco-mienda prolongar la segunda fase 3 meses más (hasta completar 9 meses en casos de tuberculoma).

6. CONDICIONES DE EGRESO

El resultado del tratamiento debe corresponder a la siguiente con-dición de egreso:

• Curado: paciente inicialmente BAAR(+) con tratamiento termi-nado que presenta baciloscopía negativa al 6º mes de tratamien-to.

• Tratamiento terminado: paciente que ha completado su tra-tamiento sin baciloscopía de egreso, en los pacientes con TBP BAAR(-) y extrapulmonar esta es la condición de egreso.

• Fallecido: paciente que falleció por cualquier causa durante el tratamiento.

• Fracaso terapéutico: paciente cuyas baciloscopías persisten o que vuelven a ser positivas a partir del 4to. mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes al esquema II (para mejor análisis se deberá investigar la regularidad del tratamiento del paciente).

• Abandono: paciente que interrumpe su tratamiento por más de 30 días, luego de haber recibido más de un mes de tratamiento.

11 Retirar ¼ parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana.

Para fines de análisis de cohorte también se consideran abandonos aquellos de la cohorte de esquema I que al momento de evaluar los resultados de la cohorte anual se encuentran en tratamiento después de los 12 meses.

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• Transferencia sin confirmar (desconocida): paciente trans-ferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen los resultados del tratamiento.

Casos no evaluados

• Pérdida inicial: paciente que luego de ser diagnosticado no ini-cia tratamiento.

• Fallecido antes de iniciar tratamiento: paciente que, des-pués de ser diagnosticado, no inicia tratamiento por fallecimiento.

• Suspensión de tratamiento por Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA): paciente que luego de iniciado su tratamiento, presenta reacciones adversas a fármacos antituberculosos, siendo la causa de suspensión del mismo.

7. FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIÓN CLÍNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAs)

Fármaco vigilancia de RAFA

Es el conjunto de actividades destinadas a la identificación, cuanti-ficación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de medicamentos antituberculosos.

Reacción Adversa

Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antitu-berculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano.

Los enfermos ingresados como “Transferencias recibi-das” para notificación, deben ser incluidos en el informe de cohorte del establecimiento de salud de origen.

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osConsideraciones Generales

Los medicamentos antituberculosos de primera línea, a pesar de ser generalmente bien tolerados, pueden producir reacciones adversas algunas veces e incluso letales en casos excepcionales. Es importante su detección precoz, ya que influirá claramente en la morbilidad y mortalidad.

Cuando el enfermo presenta una reacción adversa grave se indica suspender todo el tratamiento hasta que se normalice el órgano o sistema afectado, hecho que suele ocurrir en un plazo de 2-3 sema-nas. En este periodo se realizará una adecuada valoración clínica y de la relación beneficio/riesgo en la utilización de los fármacos.

El tratamiento de un paciente que ha presentado RAFA, debe de-cidirse de acuerdo a cada caso concreto. En cualquier caso, en el tratamiento antituberculoso posterior a la RAFA, se debe intentar rescatar el máximo número de fármacos de primera línea, que son más eficaces y menos tóxicos que los de segunda línea.

Grupos de Riesgo de RAFA

a) Se han identificado los siguientes grupos de riesgo, en los cuales es necesario realizar una evaluación muy cuidadosa y controles estrictos de pruebas de laboratorio: Ancianos, desnutridos, ges-tantes y puérperas, alcohólicos, pacientes con TBC diseminada y casos con hepatopatía, debido a disfunción hepática (Hígado graso o cirrosis).

b) Insuficiencia renal. Los medicamentos antituberculosos pueden provocar daño renal y riesgo de aparecer RAFA.

c) Tuberculosis diseminada o avanzada. Está relacionada con presencia de RAFA debido probablemente a malnutrición o com-promiso hepático por la misma enfermedad.

c ) Infección por VIH. El estado de inmunosupresión condiciona mayor probabilidad de RAFA en pacientes infectados por VIH.

d) Pacientes tratados irregularmente por tuberculosis. Existe mayor probabilidad de daño por rifampicina asociada a reacción de hipersensibilidad que provoca liberación de inmunocomplejos.

e) Atopía. Es una tendencia individual o familiar de hipersensibilidad (alergia) a medicamentos antituberculosos que produce RAFA.

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MEDICAMENTOS

Rifampicina

Isoniacida

Pirazinamida

Estreptomicina

Pirazinamida, Etambutol, Rifampicina, Isoniacida

Síndrome gripal

Euforia, insomnio,

neuropatía periferica

Artralgias, Síndrome gotoso.

Vértigos.Hipoacusia.

Gastritis: (Nauseas, dolor urente, vomitos)

REACCIÓN ADVERSA

A. RAFA: LEVE - MODERADA

CONDUCTA A SEGUIR

Rifampicina diaria.

Ajustar dosis.

Piridoxina (B6) 25-50 mg/k/día. (300 mg/dia)

AINES (Antiinflamatorio no esteroideo). En algunos casos, suspensión transitoria.

Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. beneficio del retiro del medicamento, evaluación de ORL y audiometría.

Uso de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones antiacidos

Clasificación de acuerdo a la severidad de la RAFA

a) Leve, manifestaciones clínicas poco significativas o de baja inten-sidad, que no requieren ninguna medida terapéutica importante y/o que no ameritan suspensión de tratamiento.

b) Moderada, manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente, pero que requieren medidas te-rapéuticas y/o suspensión del tratamiento.

c) Grave, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad per-manente o sustancial, requieren hospitalización, suspensión inme-diata del tratamiento y evaluación por especialistas.

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MEDICAMENTOS

Cualquier fármaco

Etambutol

Rifampicina

RifampicinaIsoniacida

Pirazinamida

Isoniacida

Estreptomi-cina

Hipersensibilidad generalizada (síndro-me Steven Jhonson, Síndrome Lyell: ne-crólisis epidérmica).

Neuritis óptica retro-bulbar (alteración en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde)

Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda.

Ictericia, vómitos bi-liosos, hepatomegalia, fiebre (Hepatitis)

Convulsiones, síndro-me psicótico.

Ototoxicidad, nefro-toxicidad

REACCIÓN ADVERSA

B. RAFA: GRAVE

Suspensión de trata-miento (Referencia a 3er Nivel)

Suspensión total y definitiva luego de la evaluación por oftal-mológo y confirmación diagnóstica.

Suspensión del trata-miento (Refenrecia a 3er Nivel)

Suspensión del trata-miento. (Refrerencia a 3er Nivel).

Suspensión del trata-miento y evaluación por psiquiatra o neu-rologo

Suspender el medica-mento (evaluación por especialista)

CONDUCTA A SEGUIR

Pautas:

1. El personal de salud debe vigilar la aparición de reacciones adver-sas durante el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES).

2. Enseñar al paciente a reconocer los síntomas más comunes de estos efectos e informar al personal de salud.

3. Identificar grupos de riesgo.

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PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnóstico precoz de los casos de TBP BAAR(+) y el tratamiento oportuno y estricta-mente supervisado hasta certificar su curación, cortando asi la cade-na de transmisión.

Otras medidas de prevención son:

1. VACUNACIÓN CON BCG (BACILO CALMETTE – GUÉRIN)

Albert Calmette y Camille Guérin en 1919, obtuvieron una cepa ate-nuada en su virulencia del Mycobacterium Bovis.

La vacuna de BCG:

Es una preparación lifolizada que desarrolla inmunidad del tipo celu-lar, esta indicada a los recién nacidos en sus primeras horas de vida (desde 2000 grs. de peso) hasta antes del primer año de vida.

a. Limita la multiplicación de los bacilos tuberculosos.

b. Reduce su diseminación hematógena tras la infección primaria

c. Protege de las formas agudas y graves como la tuberculosis miliar y meníngea.

d. Su eficacia es variable de 75 al 86%, especialmente en niños.

e. No evita la infección ni la reinfección por Mycobacterium Tubercu-losis.

f. No protege de la enfermedad a los previamente infectados.g. Su protección es inconstante, pasajera y limitada en el tiempo.h. Interfiere en el resultado del PPD.

CAPÍTULO V

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osEfectos secundarios de la vacuna BCG

En general, los efectos son escasos y muy variados, como ulcera-ciones locales, queloides, abscesos subcutáneos, adenitis supuradas y diseminaciones generalizadas (becegeitis).

2. QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA)

La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacida a per-sonas con riesgo de desarrollar tuberculosis. Esta destinada princi-palmente a los menores de 5 años contactos estrechos de casos de TBP BAAR(+) pero no de forma exclusiva.

La Isoniacida (H) es una antibiótico bactericida de primera elección para las micobacterias, con la dosis de quimioprofilaxis carece de efectos colaterales.

Conductas en situaciones especiales:

Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes situaciones, previa demostración de ausencia de Tuber-culosis activa:1. Pacientes con secuelas radiológicas de TB, sin antecedentes de

tratamiento previo.

3. Personas que se infectaron recientemente (conversión de PPD de negativo a positivo en los últimos 2 años).

4. Casos individualizados, de acuerdo a criterio del médico tratante (silicosis, diabetes mellitus, corticoterapia prolongada e inmuno-deprimidos por diferentes causas como el VIH).

La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infección en aquellos que no están infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los que ya están infectados.

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Población en riesgo

Contacto menor de 5 años de TBP BAAR(+)

Casos VIH (+) y con infección tuberculosa

Isoniacida 5 mg / Kg peso. Administración diaria (excluyendo domingos)

Isoniacida 5 mg / Kg peso (dosis máxima 300 mg). Administración diaria (excluyendo domingos)

Indicación Seguimiento

Controles mensuales dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de dosis o aparición de reacciones adversas.

6 meses

9 meses

Duración

Precaución

• Enmayoresde35añosdeedad,porriesgodetoxicidadhepática.

• Usodemedicamentosquepuedantenerinteracciónconlaiso-niacida.

• Pacientesconingestadiariaexageradadealcohol.

Contraindicación

• Portadoresdetuberculosisactiva(monoterapia)

• Pacientesconantecedentesdedañohepáticosecundarioalaiso-niacida

3. CONTROL DE CONTACTOS

El control de contactos es la detección activa de casos e infectados, entre los grupos de poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis.

Debe realizarse ante un caso BAAR (+) (caso índice o fuente de in-fección) y consiste en examinar a todos los contactos estrechos. Los principales contactos de un caso índice son familiares, compañeros de trabajo, amistades más cercanas y en especial los niños menores de 5 años.

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osEl control de contactos ante un caso pediátrico está dirigido a iden-tificar la fuente de infección, que por lo general es un adulto TBP BAAR (+).

CONTACTOS

Menores de 5 años

Mayores de 5 años y adultos

• Niñosinsignosni síntomasclínicosde tu-berculosis (contacto de TBP BAAR (+)), aplicar quimioprofilaxis con isoniacida du-rante 6 meses a dosis de 5 mg/k/p/día.

• Niñoconsignosysíntomasclínicosdetu-berculosis (contacto de TBP BAAR (+)), realizar tratamiento antituberculoso. (ver capítulo VI y anexos).

Que presentan tos y expectoración por más de 15 días (SR) realizar una baciloscopía se-riada.

• Si las baciloscopías son negativas en en-fermos con tos y expectoración mucu-purulenta que persiste. Administrar trata-miento con antibióticos (no quinolonas)durante 7 a 14 días

CONDUCTA

Es importante realizar el control de contactos en las dos semanas de detectado el caso TBP BAAR(+), por el ma-yor riesgo de desarrollar la enfermedad.

La conducta a seguir para un adecuado estudio de contactos será:

• Buscarycensaratodosloscontactoscercanosaunafuentedeinfección (registrar en la ficha de tratamiento).

• Examinarybrindarconsejeríaeficazenformaoportuna,luegodel diagnóstico del caso índice TBP BAAR(+), mediante la visita domiciliaria o atención en el Centro de Salud lo antes posible.

ACTIVIDADES EN EL CONTROL DE CONTACTOS

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Recién nacidos de una madre

con TBP BAAR(+)

• Si después del tratamiento antibiótico continúa con tos y expectoración muco-purulenta, se debe solicitar nueva bacilos-copía seriada, cultivo para BAAR y Rx PA de tórax.

• Para manejo de los SR BAAR (-) con tos persistente se sugiere consultar las “Guías de Atención de Enfermedades Respirato-rias para mayores de 5 años”.

Si el niño no expectora, consultar con el pe-diatra para realizar expectoración inducida y/o aspirado gástrico para cultivo. (Ver Anexo 4)

• Quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses y posteriormente administrar la vacuna con BCG, si ya fue vacunado, reva-cunar después de la quimioprofilaxis.

• Tratamiento con esquema pediátrico en bebés con signos y síntomas de enferme-dad.

Referente a la lactancia. Se recomienda que la madre alimente al niño con leche ma-terna.

La infección se trasmite por las vías respirato-rias y no por la leche.

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4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN

El personal de Salud recomendará en los pacientes y sus familiares las siguientes medidas de protección:

• Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pa-ñuelo de papel o papel higiénico, luego quemarlo.

• Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol.

• Mantener buenas condiciones higiénicas familiares.

• Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes, mientras con-tinué con baciloscopía positiva.

• Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir verduras y frutas, carnes y cereales.

• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas.

Finalmente la prevención exitosa resulta de la tarea conjunta, mul-tidisciplinaria desde el diagnóstico temprano, el reporte oportuno, el tratamiento y seguimiento normados, el estudio de contactos, la adherencia de los enfermos, la participación de la población y el buen trato a nuestros pacientes en todos los Establecimientos de Salud.

Contacto menor de 5años

Sin síntomas de TBcon o sin BCG

Quimioprofilaxis por 6meses

Después aplicar BCG,si el niño menor de 1

año no estabavacunado

Con síntomas de TB

Tratamiento pediátricoesquema III

FLUJOGRAMA DE CONDUCTA EN NIÑOS CONTACTOS MENORES DE 5 AÑOS DE TBP BAAR(+)

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TUBERCULOSIS INFANTIL

1. EPIDEMIOLOGÍA

La situación epidemiológica de la tuberculosis en la edad pediátrica se ha transformado en una emergencia principalmente debido al VIH.

Del 10 al 20 % de la carga mundial de enfermos nuevos notificados a la OMS corresponden a menores de 15 años, el 75% de estos son reportados por Asia y por África. Considerándose además que en situación de alta prevalencia, la TB es la causa del 7 al 16% de las neumonías agudas y del 50% de las muertes por neumonía en los niños VIH+.

La enfermedad afecta a ambos sexos. Los menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad a partir de la infección (< 2 años 50%, de 3 a 5 años 30%, siendo el riesgo mayor si coexiste una situación de inmunodeficiencia). La mortalidad es mayor en los extremos de la vida, especialmente en Recién Nacidos y lactantes expuestos a casos contagiosos.

Cada enfermo menor de 5 años refleja la transmisión reciente de la enfermedad en la comunidad, por lo que se considera a cada caso pediátrico como un Centinela Epidemiológico, evaluando indirecta-mente el impacto del PCT.

Considerando el segundo lugar en tasa de incidencia de TB TSF que ocupa Bolivia en las Americas, la tuberculosis infantil constituye un problema prioritario de salud.

2. OBJETIVOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Promover la captación oportuna del menor de 15 años, con én-fasis en el menor de 5 años contacto de un caso BAAR(+).

• Asegurar el cumplimiento ya sea de la quimioprofilaxis o del tratamiento de la enfermedad.

CAPÍTULO VI

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os• Establecer indicadores de medida de cumplimiento.

Dadas las diferentes e inespecíficas manifestaciones de la enferme-dad, la baja proporción de aislamiento del bacilo y la susceptibilidad del niño a la infección y enfermedad, hacen necesario que el personal de salud tenga un alto índice de sospecha.

Diagnóstico: El diagnóstico de la tuberculosis infantil presenta difi-cultades, aún así se debe enfatizar en la demostración de la presencia del bacilo por examen directo o cultivo.

Ante todo niño con probable tuberculosis se deben analizar los si-guientes criterios:

• Clínico: Es inespecífico y variable dependiendo de la localiza-ción, la extensión y la severidad de la enfermedad, considerando además que los síntomas pueden ser comunes a otras enferme-dades.

Los síntomas generales pueden incluir fiebre, pérdida o no ga-nancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar es la más frecuente, síntomas como tos crónica (más de 15 días) o un estado de infección respiratoria que no cede con antibióticos usuales (no quinolonas) deben hacer sos-pechar de tuberculosis.

La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, me-ningoencefálica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los síntomas dependerán de la localización y grado de compromiso.

• Epidemiológico: Es necesario investigar a todos los adultos Sintomáticos Respiratorios y a los niños en contacto con el pa-ciente. El niño es generalmente un caso de baja contagiosidad debido a que presenta lesiones con baja carga bacilar (pauciba-cilar), es mal tosedor y generalmente sus lesiones son cerradas. Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilífero, que usualmente es un adulto en contacto con el niño.

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3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Radiológico. No hay hallazgos específicos para TB, sólo suge-rentes o compatibles, pero en muchas ocasiones son el comple-mento necesario para el diagnóstico.

Es necesario sospechar tuberculosis en imágenes radiológicas que demuestren lesión miliar, cavernas, adenopatías, complejo primario, aspectos de diseminación broncógena, atelectasias, in-filtrados neumónicos y condensaciones que no respetan el vo-lumen anatómico o imágenes persistentes que no mejoran con antibióticos usuales. El derrame pleural es raro en la tuberculo-sis del niño y su presentación es similar a la del adulto.

• Inmunológico. A través de la aplicación del PPD (Derivado Proteico Purificado o Prueba Tuberculina), aisladamente consi-derado , es de poca ayuda en el diagnóstico de la tuberculo-sis, especialmente en países con altas coberturas de vacunación BCG.

Se considera PPD positivo a la induración mayor a 5 mm en:

• Menor de 5 años contacto de un caso con TBP BAAR(+) con o sin vacuna BCG.

• Menor de 5 años sin BCG.

• Infectados por VIH

Se considera PPD negativo a la induración menor a 10 mm ex-ceptuando los casos anteriores.

Es importante considerar los falsos negativos por enfermedades como Sarampión, Varicela, Tosferina; formas severa de Tubercu-losis, Desnutrición, Quimioterapia, uso de esteroides, período de lactancia y mala técnica en la aplicación. Los falsos positivos se pueden presentar cuando hay aplicación previa de la vacuna BCG (efecto Booster), presencia de Micobacterias no tubercu-losas e hipersensibilidad.

• Anátomo-patológico: Estudio histopatológico de biopsias ganglionar, pleural, etc., que demuestren el granuloma tubercu-loso.

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os• Bacteriológico: El criterio bacteriológico positivo, es por si

sólo, suficiente para el diagnóstico de la tuberculosis, por lo que es importante fortalecer la búsqueda de confirmación bacterio-lógica.

La obtención de muestras para baciloscopía incluye:1. Tres muestras de expectoración en todo mayor de 5 años.2. Aspirado gástrico para cultivo. En menores de 5 años o

en ausencia de expectoración, siempre que el estudio ra-diológico demuestre la presencia de imágenes radiológicas sospechosas, de acuerdo al protocolo (ver anexo 4), la ba-ciloscopía es pocas veces positiva, por lo que el aspirado gástrico debe enviarse a cultivo.

3. Esputo inducido; es seguro y efectivo en niños de todas las edades ya que el rendimiento bacteriológico es tan bueno o mejor que el aspirado gástrico. Este procedimiento exige condiciones de bioseguridad adecuadas.

4. Otras muestras: Líquidos biológicos y piezas de anatomía patológica deben ser cultivados.

• Otros métodos diagnósticos: ADA: (adenosin deaminasa) solo aplicable a líquidos de serosas y líquido céfaloraquideo. Mé-todo de apoyo correlacionado con citoquímico de muestras y clínica del paciente.

4. SISTEMA DE PUNTAJE PARA EL DIAGNOSTICOPara establecimientos de 1er. nivel de atención, se recomienda el sistema de puntaje para el diagnóstico de la TB infantil, en base a los parámetros modificados del Dr. Keith Edward para aquellos niños que tienen dificultad de acceder a los establecimientos de salud de 2do. o 3er. nivel.

Se aconseja a los pediatras de hospitales de 2do. y 3er. nivel, utilizar el sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como ayuda diagnósti-ca (ver Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo, pag. 83).

a) Sistema de puntaje del Dr. Keith Edward, comprende dos partes:

Ficha de puntaje “A”, resume los resultados de la historia clínica adecuada (anamnesis y el examen físico) que el médico efectuó. El puntaje varía de 0 a 7 o más y se otorgan puntos sólo para los pará-metros que puedan evaluarse al momento del examen.

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B

Ficha diagrama “B”, indica la conducta terapéutica o el manejo del caso. Si el valor es 7 o más, está justificado iniciar un tratamiento antituberculoso con DOT. Si el puntaje es inferior a 7, se deberá efectuar una radiografía de tórax.

En caso de no poder disponer de radiografía de tórax, se tratará con antibióticos comunes durante 10 días y se evaluará la respuesta. Si no hay mejoría, deben agotarse recursos para la referencia a 2do. nivel de atención. Si no es posible la referencia, iniciar tratamiento antituberculoso.

Si se dispone de Rx de tórax y el diagnóstico es dudoso, se deberá guiar por las posibilidades de la ficha diagrama B.

FICHA DE PUNTAJE “A”

Filiación del paciente………………….…… Servicio de Salud……………………...Gerencia de Red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio – Depto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nombre y Apellidos ………………………………………………………………Edad ……………………………………… Fecha …………………………………Lugar y fecha de nacimiento……………… Evaluado por …………………………Sexo F/MPeso ………………………………………Cicatrices de BCG ……………………….

Características 0 1 3 Puntaje

Duración de la enfermedad

Nutrición / peso*

Antecedentes TB familiar pasadas o presentes

Menos de 2 semanas

Peso superior 80% según la edad

Ninguno

2 a 4 semanas

Entre 60 y 80%

Señalado por la familia

Más de 4 semanas

Menos de 60%

Baciloscopía positiva comprobada

Tos más de 2 a 3 semanas 3Prueba de tuberculina positiva 3Grandes adenopatías indoloras, firmes y blandassituadas en el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no 3Fiebre inexplicada, sudores nocturnos 2Deformidad angular de la columna vertebral 4Hinchazón articular, óseas y/o fístulas 3Distensión abdominal inexplicada o ascitis 3SNC: alteración del Estado de conciencia, signos meníngeos, coma (referir para hospitalización) 3PUNTAJE TOTAL* De acuerdo a gráfico del CARNET INFANTIL

Puntaje de otras características presentes

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B

Parámetro

Bacteriológico

Anátomo-patológico

Inmunológico

Radiológico

Clínico

Epidemiológico

Aislamiento del M. tuberculosis

Granuloma específico

Reacción tuberculinica mayor ó igual

a 10 mm

Patrón sugestivo de TB

Sintomatología sugestiva de TB

Antecedentes de contactos con TB

Puntos

7

4

3

2

2

2

Criterio Diagnóstico

0 – 2

3 – 4

5 - 6

7 o más

NO es TB

Sospechoso TB, debe efectuarse más

investigación

Sugestivo de TB, se puede realizar prueba

terapéutica.

Certeza de TB, debe iniciar tratamiento de

TB Esq. III

Puntos

Puntos

Puntos

Puntos

5. DEFINICIÓN DE CONTACTO

b) Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo:

Todo caso con TB pulmonar, general-mente BAAR(+) que producirá infec-ción o enfermedad entre sus contac-tos estrechos.

Todos los menores de 5 años (sanos o enfermos) y los niños de 5 años ó más que sean Sintomáticos Respira-torios y que estén en contacto estre-cho con el caso índice.

Vive con el caso índice o tiene con-tacto frecuente con el mismo.

Definiciones utilizadas en la investigación de contactos

Caso índice

Contactos para investigar

Contacto estrecho

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TB - MDR: Tuberculosis Multidrogoresistente

Se deberá coordinar con el Programa Regional para la solicitud de medicamentos y el control . La inclusión en el tratamiento de 2da. línea debe seguir el mismo procedimiento que en adultos.

Todo esquema especial (por RAFA o por resistencia parcial o total) debe ser aprobado por el Programa Nacional de Control de Tuber-culosis a través del Comite Nacional TB-MDR.

El contacto asintomático de una fuente MDR deben ser seguido du-rante 2 años y no se debe iniciar quimioprofilaxis con H aunque tenga menos de 5 años o sea VIH+; si desarrolla síntomas el paciente debe ser referido a nivel Central.

VIH / TB: Coinfección VIH / TB

Frente a la coinfección con VIH/TB el tratamiento de Tuberculosis tiene prioridad.

Si el contacto es un niño infectado por VIH y no es sintomático, se debe considerar la Isoniacida como terapia preventiva para todas las edades incluyendo a los de 5 años y mayores. Se debe descartar la posibilidad de enfermedad activa antes de administrar tratamiento preventivo con Isoniacida.

Los niños infectados con VIH y que tienen síntomas deben ser exa-minados cuidadosamente para descartar TB, si se encuentra que tie-nen TB deben iniciar tratamiento.

Tratamiento: Ver capítulo IV.

El personal de Salud basado en la presunción clínica, debe iniciar tratamiento especifico mientras espera los resultados del cultivo.

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CAPÍTULO VII

RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS

1. MAGNITUD DEL PROBLEMA

La resistencia a los fármacos antituberculosos surge como un nuevo desafío a nivel mundial y especialmente en países en vías de desarro-llo como Bolivia. Las estadísticas muestran que es un problema en crecimiento en Las Américas. Según la OPS para el 2005 se notifica-ron 227.616 casos nuevos de tuberculosis pulmonar; de los cuales se realizaron 17.447 (7,8%) pruebas de sensibilidad y resistencia, en-contrándose 310 (1,7%) casos de TB MDR con relación al 2004 que fue del 1,5%.

Según estudios realizados durante la gestión 2003 en Las Américas, la prevalencia media de resistencia primaria fue del 11%; la de TB MDR primaria de 1,2% y la de TB MDR secundaria de 25%.

Los resultados de un estudio efectuado por el CDC, en la gestión 2006, refieren que del total de casos de tuberculosis presentados en la región de Las Américas, el 2,9% fueron TB MDR.

En América Latina, para el 2006 de 543 casos de TB MDR, el 6% (32 casos) fueron TB XDR (Tuberculosis extensivamente resistente).

Para el 2007, países como Brasil, Perú, Chile Argentina ya tienen re-gistrados por lo menos un caso de TB XDR.

Bolivia está catalogada entre los países que tienen una MDR primaria (en el rango de 1-2,9%) conjuntamente Honduras, Argentina, Nicara-gua, México y Paraguay.

El último estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el ámbito nacional- mostró una disminución en la resistencia, tanto

NOTA: Para mayor información referirse a la Guía de atención y tratamiento de TB-MDR.

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ospara la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003) como para la iso-niacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003).

La tasa de prevalencia para el 2006 fue de 0,34% certificados con prueba de sensibilidad y resistencia reportados por el INLASA, sien-do Santa Cruz (0,93%) y Tarija (0,42%), los departamentos con el mayor número de casos TB MDR detectados.

Las actividades de control en Bolivia se iniciaron durante la gestión 2002, con la aprobación del Proyecto DOTS PLUS para una cohorte de 10 pacientes TB MDR y una tasa de curación de 90 %. La actual cohorte de expansión consta de 24 pacientes en tratamiento.

Pese a que el Comité Luz Verde de Ginebra facilita el acceso a me-dicamentos antituberculosos de segunda línea, a costo reducido con relación a lo real y de calidad certificada, para Bolivia aún son muy elevados; de ahí la importancia en extremar esfuerzos para la detec-ción y curación oportuna de los casos sensibles.

El costo de tratamiento de un caso de tuberculosis sensible a medi-camentos de primera línea en promedio es de 240 Bs. y el de un caso de TB MDR es de 56.000 Bs. con medicamentos antituberculosos de 2da línea, al que se suman los costos por exámenes laboratoriales básicos, pruebas funcionales, hospitalizaciones en caso de reacciones adversas severas, etc.

2. TIPOS DE RESISTENCIA

El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos antituberculosos, lo que reduce la posi-bilidad de curación.

El concepto de resistencia va estrechamente ligado a las caracterís-ticas de crecimiento y multiplicación del Mycobacterium tuberculosis:

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Se produce cuando los bacilos presentan muta-ciones, como resultado de un fenómeno natural dentro de su multiplicación continúa. La probabi-lidad de resistencia natural depende del número de bacilos mutantes y la exposición al medica-mento específico permite que se seleccione mu-tantes resistentes, es decir que un paciente con TBP BAAR (+) siempre tiene bacilos con resis-tencia natural a uno de los medicamentos.

La resistencia natural no presenta ningún problema para el tratamiento, cuando los esquemas son correctamente administra-dos.

Ocurre cuando un paciente que no ha recibido tratamiento, desarrolla una tuberculosis resisten-te a uno o más medicamentos; después de haber sido infectado por microorganismos provenien-tes de un enfermo con bacilos resistentes.

Se produce por un mal tratamiento (monotera-pia real o encubierta); por ejemplo, el tratamien-to de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo medicamento eficaz (rifampicina) o la administra-ción de fármacos antituberculosos a un paciente portador de bacilos resistentes.

Son enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tubercu-losis son resistentes in Vitro a un medicamento antituberculoso de primera línea.

Son enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro a más de un medicamento antituberculoso de primera línea.

Natural

Primaria o inicial (sin

tratamiento previo)

Adquirida o secundaria (con trata-

mientoprevio)

Monoresisten-cia

confirmada

Poliresistencia confirmada

DefiniciónTipo de Resis-

tencia

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Enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro, como mínimo a la iso-niacida y rifampicina.

Es la amplificación de resistencias que ocurre por el uso posterior de fármacos de segunda línea, en los que se confirma que las cepas in-fectantes de Mycobacterium tuberculosis son re-sistentes in Vitro: a la isoniacida, rifampicina y a uno de los 3 medicamentos inyectables de se-gunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreo-micina) y a una fluoroquinolona (ciprofloxacina, ofloxacina).

TB MDR confirmada

Tuberculosis extensiva-

menteresistente o

XDR

3. PREVENCIÓN

Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomien-da:

• Administraresquemasdetratamientonormados

• Realizarevaluacionesclínicasybacteriológicas.

• Observarlatomademedicamentosantituberculososenlosesta-blecimientos de salud.

• Utilizar fármacosasociadosenunamisma tableta y administraren una sola toma.

• Garantizarmedicamentosdecalidadconalmacenamientoytrans-porte adecuado.

Nunca se debe utilizar monoterapia en los pacientes con TB. La resistencia es cromosómica, se transmite genéti-camente y es irreversible.

NUNCA se debe iniciar un esquema de tratamiento con drogas de segunda línea sin asegurar el tratamiento completo con al menos 4 drogas nuevas o con sensibi-lidad probada.

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• Cumplir con la administración de losmedicamentos (esquema,dosificación, supervisión).

• Manejar adecuadamente los efectos secundarios y condicionesque puedan determinar una menor absorción, interferir con la metabolización o acelerar la eliminación (diarrea, vómitos, uso de medicamentos simultáneos como algunos antirretrovirales)

Antes de iniciar el tratamiento es importante interrogar cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido tratados anteriormente por una tuberculosis.

4. DIAGNÓSTICO

Estrictamente bacteriológico, mediante el cultivo y pruebas de sen-sibilidad y resistencia.

En todos los casos nuevos se debe indagar sobre antecedentes de pro-bable tratamiento previo del paciente, así refiera que nunca los recibió.

5. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATA-MIENTO ESTANDARIZADO DE LA TUBERCU-LOSIS MUTIDROGORESISTENTE

Kn = KanamicinaOf = OfloxacinaEth = EthionamidaCs = CicloserinaZ = Pirazinamida

6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

1. Enfermos nuevos categoría IV. Pacientes que nunca han reci-bido tratamiento antituberculoso o si han recibido fue menos de un mes.

2. Enfermos categoría IV tratados anteriormente sólo con medicamentos de primera línea. Pacientes diagnosticados con tuberculosis que han recibido tratamiento con solo medica-mentos de primera línea por más de un mes.

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os3. Enfermos categoría IV tratados anteriormente con me-

dicamentos de segunda línea, Pacientes tratados durante un mes o más con medicamentos de segunda línea, combinados o no con otros de primera línea.

4. Pacientes remitidos. Aquellos de categoría IV que han sido remitidos desde otro Establecimiento de Salud de tratamiento de TB MDR para seguir tratamiento de categoría IV.

5. Otros. Pacientes de categoría IV que no tienen cabida en las de-finiciones anteriores (se incluye en este grupo los tratados fuera de los programas DOTS)

INSTRUMENTOS DE REGISTRO

• FichadenotificacióndecasossospechososoconfirmadosdeTBMDR.

• Consentimientoinformadoydecompromisoparaelpaciente.

• HistoriaclínicadepacientesTBMDR.

• FichadeseguimientomensualdeltratamientodecasosTBMDR.

• HojasdeevolucióndelpacienteconTBMDR.

7. CENTROS DE TRATAMIENTO

a) Centros especializados para el inicio de tratamiento de casos gra-ves y/o manejo de las reacciones adversas severas producidas por los medicamentos de segunda línea.

b) Establecimientos de Salud para el tratamiento ambulatorio.

En ambos se promoverá la consejería permanente para lograr la ad-herencia del paciente a su tratamiento, así como la vigilancia de apa-rición de reacciones adversas y seguimiento bacteriológico estricto.

Las jefaturas departamentales constituirán el nexo entre el PNCT, los establecimientos de salud y laboratorios; asimismo serán las en-cargadas de coordinar todas las actividades con los centros de salud y centros especializados, efectuar los requerimientos en cuanto a

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medicamentos, exámenes de gabinete, laboratoriales y otros e in-formar mensualmente al PNCT la evolución clínica y laboratorial de los pacientes.

8. MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO

Fase inicial (6 meses), • Valoraciónclínica

• Hemogramacompleto,transaminasasycreatinina(cada2meses)

• Baciloscopíaycultivo(cadames)

• HormonastiroideasyRXPAdetórax(cada3meses)

• Pruebasdeembarazoamujeresenedadfértil(sóloalinicio)

• Otros exámenes e interconsultas de especialidadde acuerdo arequerimiento.

Fase de continuación (18 meses), ambulatorio:

• Valoraciónclínica

• Hemogramacompleto,transaminasasycreatinina(cada3meses)

• Baciloscopíaycultivo(cadames)

• HormonastiroideasyRXPAdetórax(cada6meses)

• Otros exámenes e interconsultas de especialidadde acuerdo arequerimiento.

El Programa regional se encargará de supervisar el adecuado manejo logístico de medicamentos.

9. SUPERVISIÓN

• MensualporelProgramaRegionaldeTuberculosis

• TrimestralporelProgramaNacionalyComitéNacionalTBMDR.

10. EVALUACIÓN

• SemestralporelProgramaRegionalyComitéNacionalTB-MDR.

• AnualporelProgramaNacionalyComitéNacionalTB-MDR.

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os11. VIGILANCIA Y DETECCIÓN PRECOZ DE LA TB MDR

• Solicitarcultivosypruebasdesensibilidadyresistenciaencasode ausencia de conversión bacteriológica al tercer mes de trata-miento en el esquema II y al segundo mes en el esquema I, fracaso terapéutico al esquema I, II y III, abandonos, recaídas y crónicos.

• Solicitarcultivosypruebadesensibilidadyresistencia,entodoslos casos previamente tratados antes que inicien el retratamiento.

12. RESULTADO DE TRATAMIENTO EN CASO TB MDR

a) Curado TB MDR. Es el paciente que ha completado un esque-ma terapéutico adecuado, presentando 5 cultivos mensuales ne-gativos consecutivos durante los últimos 12 meses de tratamien-to.

b) Tratamiento terminado. Es el paciente que ha terminado el esquema de tratamiento de 24 meses indicado por el comité, pero sin existencia de control bacteriológico al final del mismo (ya sea por no haber sido solicitada, no figurar en la historia clíni-ca o porque el paciente no expectora)

c) Abandono. Suspensión mayor a 2 meses en la toma de medica-ción.

d) Fracaso terapéutico en TB MDR. Es el paciente que persiste con 2 o más cultivos positivos en los últimos 12 meses de trata-miento siempre y cuando éste haya sido estrictamente supervisa-do.

e) Transferencia desconocida. Es el paciente que ha sido deriva-do a otro establecimiento de salud y cuyos resultados evolutivos son desconocidos.

f) Fallecido. Es el paciente que ha muerto por cualquier causa, inclusive por la TB MDR en el curso del tratamiento.

Para más información ver Guía de Atención de la Tuberculosis Multidrogoresistente.

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CAPÍTULO VIII

TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH/Sida

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defen-sa) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a una etapa avanzada de inmunodepresión llamada Sida (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida).

El VIH es el factor más importante – hasta ahora conocido – en aumentar el riesgo de la progresión de una infección TB hacia la enfermedad.

Cuando una persona se encuentra coinfectada con el VIH y el Myco-bacterium tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB se incrementa en aproximadamente 5 a 10% por año; a diferencia del VIH seronegativo infectado con TB, cuyo riesgo es solo del 10% en el transcurso de su vida.

La presentación de la TB asociada al VIH dependerá también del gra-do de inmunodepresión (disminución de linfocitos CD4), cuando la TB se asocia a una infección VIH tardía se incrementan los casos de TB diseminada extrapulmonar y los pulmonares con baciloscopía de esputo negativa.

1. CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/Sida EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Según estimaciones globales de la OMS para adultos y niños en el 2007 se registrarón 33,2 millones de personas que viven con el VIH, 2,5 millones de nuevos infectados en ese año, de los cuales el 61% son mujeres y 2,1 millones de muertes por Sida. Asimismo, se tienen 2,1 millones de menores de 15 años viviendo con el VIH, 420.000 nuevos infectados y 330.000 muertes por Sida.

Se estima que se producen 6.800 nuevos infectados por día, el 96% en países de medianos y bajos recursos.

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osPara el 2007, en la región de las Américas, se notificaron 3.130.000 personas viviendo con VIH entre adultos y niños, 1.600.000 en Amé-rica Latina. Se presentaron 163.000 nuevos infectados, de los cua-les 100.000 (61,3%) corresponden a América Latina. El número de muertes por Sida fue 90.000, de los cuales América Latina registró 58.000, que corresponden al 65,4%.

En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/Sida ha ido en incremento desde el diagnóstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia para el 2002 fue de 2,3 por 100.000, 6 veces superior a la medida en 1997, cuyo valor fue de 0,4 por 100.000/habitantes.

Actualmente la epidemia está clasificada como “epidemia concentra-da” en grupos de riesgo con prevalencia de infección en homosexua-les que supera el 14%.

A su vez, el incremento de la infección VIH en la población infectada con M. Tuberculosis va a repercutir por:

• Incremento de la incidencia de casos de tuberculosis.• Aumento de la transmisión del bacilo en la comunidad.• Incremento de la mortalidad por tuberculosis y de los abando-

nos al tratamiento• Aumento de la transmisión intranosocomial cuando no existen

medidas de control de infecciones.• Incremento de la proporción de TB MDR por transmisión fun-

damentalmente intranosocomial.

Situación que crea la necesidad de efectuar acciones conjuntas de colaboración entre los Programas de Tuberculosis e ITS/VIH/SIDA, con acciones destinadas a establecer un sistema efectivo y eficiente de vigilancia epidemiológica de la coinfección TB/VIH, así como dis-minuir la carga de TB en personas que viven con el VIH y la carga de VIH en pacientes con tuberculosis.

2. POLÍTICAS MUNDIALES SOBRE COINFECCIÓN TB/VIH

Las Políticas actuales a nivel mundial, establecen las siguientes activi-dades de Colaboración TB/VIH (ver cuadro 1).

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3. ACTIVIDADES A NIVEL NACIONAL (PNCT - ITS/VIH/SIDA)

• Conformar un Comité Interprográmático TB/VIH• Implementar políticas nacionales para alcanzar los objetivos de

la estrategia.• Conformar Comités de análisis de resultados de tratamiento

TB/TARGA y toma de acciones conjuntas.

Establecer mecanismos de colaboración.

Disminuir la carga de tuberculosis en personas viviendo con VIH.

Disminuir la carga de VIH en pacientes con tuberculosis.

Cuadro 1

1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH.

2. Realizar vigilancia de la preva-lencia VIH entre pacientes con tuberculosis.

3. Planear conjuntamente las acti-vidades TB/VIH.

4. Monitorear y evaluar.

1. Establecer la búsqueda intensiva de casos de TB.

2. Introducir la terapia preventiva con isoniacida.

3. Garantizar el control de infec-ciones en establecimientos de salud y sitios de poblaciones concentradas(prisiones, cuarte-les).

1. Proveer consejería y prueba diagnóstica VIH.

2. Introducir métodos de preven-ción para VIH.

3. Introducir terapia preventiva con Cotrimoxazol.

4. Garantizar cuidados y apoyo para VIH/Sida.

5. Introducir terapia antiretroviral.

Fuente: Reunión Regional de actividades de Colaboración TB/VIH, OPS/OMS, 2007

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os• Fortalecer el cumplimiento de las normas consensuadas entre el

Programa de TB/VIH, el diagnóstico de la infección y la enferme-dad de tuberculosis en personas viviendo con VIH.

• Facilitar la formación de expertos regionales en TB/VIH• Determinar el flujo del sistema de vigilancia (registro, monitoreo

y evaluación) para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.• Establecer el flujo de referencia y contrareferencia de pacientes

con infección VIH o pacientes con TB/VIH seropositivos. • Todos los pacientes con infección VIH deben recibir quimiopro-

filaxis con isoniacida, habiendo descartado previamente la enfer-medad tuberculosa, debido a alta probabilidad de infección TB.

• Realizar acciones de abogacía en altos niveles políticos, con la participación de los aliados estratégicos

• Asesorar a los programas regionales en la elaboración de estra-tegias de ACMS, con inclusión de la problemática TB/VIH.

4. ACTIVIDADES A NIVEL REGIONAL (PRCT - CDVIR)

• Desarrollar un plan de actividades regionales conjunto entre ITS/VIH/SIDA y Tuberculosis para fortalecer la cooperación in-terprogramática.

• Conformar el Sub Comité Regional de Expertos en TB/VIH• Implementar el manejo integral Interprográmático de TB/VIH

en atención primaria y comunitaria (consejería al enfermo para el consentimiento, quimioprofilaxis y tratamiento específico) a través de guías para consejería TB/VIH y normas de tratamiento antiretroviral y TB

• Conformar comités de análisis de resultados de tratamiento TB/TARGA y toma de acciones conjuntas.

• Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma conjunta.

• Contribuir al fortalecimiento de las actividades colaborativas interprogramaticas.

• Coordinar y facilitar con aliados estratégicos la movilización de recursos económicos.

• Monitorear y evaluar las actividades colaborativas y su impacto en los Comités de Análisis de Información y supervisiones co-ordinadas con el Programa ITS/VIH/SIDA.

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Estadio

5. ASPECTOS GENERALES DE LA COINFECCIÓN TB/VIH

Estadios clínicos de la Infección VIH

Es importante definir el estadio clínico de un paciente antes de ini-ciar el tratamiento (Sistema de estadios clínicos establecidos por la OMS en base a criterios clínicos)

I

II

III

IV

Cuadro 2

• Asintomático. • Linfadenopatía persistente generalizada.

• Pérdida de peso menor a 10% de peso corporal.• Manifestaciones muco cutáneas menores (Ej. úlce-

ras orales, infecciones fúngicas de las uñas).• Herpes zoster en los últimos 5 años.• Infecciones recurrentes de las vías aéreas superio-

res (Ej. sinusitis bacteriana, otitis).

• Pérdida de peso mayor a 10% de peso corporal.• Diarrea crónica inexplicable por mas de un mes. • Fiebre prolongada inexplicable por más de un mes.• Candidiasis oral persistente.• Leucopenia pilosa.• Tuberculosis pulmonar.• Infecciones bacterianas graves (Ej. Neumonía).

• Síndrome de emaciación (pérdida de peso mayor al 10% de peso corporal más diarrea inexplicable por más de un mes o adelgazamiento crónico y fiebre inexplicada por más de un mes).

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci, antes cono-cida como Pneumocystis carini.

• Toxoplasmosis encefálica.• Criptosporidiasis con diarrea por mas de un mes.• Criptococosis extrapulmonar.

Signos y Síntomas

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Estadio

IV

• Infección por citomegalovirus en un órgano inter-no que no sea el hígado, bazo o ganglios linfáticos.

• Infección muco cutánea por virus del herpes por más de un mes o visceral de cualquier duración.

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.• Infección fúngica diseminada (ej histoplasmosis).• Candidiasis de esófago, traquea, bronquios o pul-

mones.• Micobacteriosis atípica diseminada. • Septicemia por Salmonela no tiphi• Tuberculosis extrapulmonar.• Linfoma.• Sarcoma de Kaposi.• Encefalopatía por VIH.

Signos y Síntomas

Fuente: Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008

6. FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN DEL VIH

• Relaciones sexuales sin protección, parejas múltiples, siendo las mujeres las que presentan más riesgos debido a factores bioló-gicos, anatómicos, sociales y culturales.

• Intercambio de agujas, objetos punzantes, punzo – cortantes o instrumentos médicos no esterilizados.

• Transfusiones de sangre infectada, trasplante de órganos o inse-minación artificial.

• Transmisión del virus de una mujer embarazada que vive con el VIH a su bebé durante el embarazo, parto o lactancia materna.

7. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON VIH

El estado inmunológico alterado del paciente causado por el VIH puede cambiar el patrón clínico de la tuberculosis, debiéndose por tanto, tomar las siguientes consideraciones:

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Tuberculosis Pulmonar

Es la forma más frecuente en pacientes con VIH, con variaciones en la forma de presentación de acuerdo al grado de inmunosupresión (ver cuadro 3).

Presentación

Cuadro 3

A menudo asemeja tuberculosis pulmonar posprimaria

A menudo resulta po-sitiva

A menudo presenta ca-vidades

Signos y Síntomas

A menudo asemeja tuberculosis pulmonar primaria

A menudo resulta ne-gativa

A menudo presenta in-filtrados sin cavidades (puede ser normal).

Cuadro clí-nico

Baciloscopía de esputo

Radiograf ía de tórax

Temprano Avanzado

Fuente: Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008

Tuberculosis Extrapulmonar

“La tuberculosis pleural, linfadenopatía tuberculosa, tuberculosis pe-ricárdica, miliar, meningitis tuberculosa y tuberculosis diseminada con microbacteremia son las formas de tuberculosis diseminadas y extra-pulmonares más frecuentes en pacientes con VIH.” Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en niños infecta-dos por el VIH depende de la etapa en que se encuentra. Al principio de la infección, cuando la inmunidad es aún buena, los signos de TB son similares a los no infectados por el VIH.

A medida que la infección VIH progresa y la inmunidad declina, la diseminación de la TB se hace frecuente (adenopatías tuberculosas, TB meníngea y miliar).

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osDiagnóstico diferencial con otras infecciones pulmonares

Muchas infecciones pulmonares pueden presentar signos clínicos ge-nerales y respiratorios similares a los de la TB e incluso imágenes radiográficas sugestivas.

Un cuadro clínico común a descartar es la neumonía neumocócica y la neumonía por Pneumocystis jirovecii (conocida anteriormen-te como Peunocystis carinii). Pueden presentarse ambas de manera concomitante.

En los casos de neumonía bacteriana el tratamiento se realiza con antibióticos comunes (Penicilina y Cotrimoxazol). Se debe evitar el uso de quinolonas debido a que pueden retardar el diagnóstico de la TB.

El uso de radiografías en personas con VIH no es un medio que per-mite por si solo diagnosticar TB, sin embargo es útil para la sospecha y diagnóstico temprano.

Diagnostico Diferencial entre Tuberculosis pulmonar y neu-monía por P. jiroveci

Cuadro 4

Tos secaExpectoración mu-cosaDisnea

Pueden no existirCrepitos inspirato-rios finos

Puede encontrarse normalInfiltrado interticial bilateral difuso

Tos productivaExpectoración muco purulentaDolor pleuralHemoptisis

Signos de consolidaciónSignos de derrame pleural

Consolidación lobarCavidadesDerrame pleuralLinfadenopatía intratorácica

Síntomas

Signos

RX de Tórax

Cuadro clínico tí-pico de pneumo-nia por J. Jiroveci

Fuente: Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008

Cuadro clínico típico de tu-berculosis pulmonar

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En estados de inmunodepresión severa pueden ser indistinguibles las características clínicas y radiológicas de ambas patologías, debiendo en estos casos realizar tratamiento para ambas al mismo tiempo.

A todo paciente con VIH y síntomas respiratorios (SR) se le debe realizar una evaluación clínica cuidadosa, soli-citarle baciloscopía seriada de esputo y cultivo.

8. DIAGNÓSTICO DE LA COINFECCIÓN TB/VIH

Son importantes los diagnósticos temprano de la TB y de la coinfec-ción TB/VIH, medida que evita la mortalidad por TB é infecciones oportunistas ligadas al VIH.

Por consiguiente, a todo paciente, además de las muestras para estu-dio bacteriológico de la TB, debe solicitársele la prueba del VIH con consejería previa y postprueba basada en la confidencialidad requeri-da de acuerdo a las leyes del país.

a) Diagnóstico de la TB en personas viviendo con VIH

El diagnóstico de la TB en pacientes con VIH se realiza con los mis-mos métodos diagnósticos que en pacientes sin infección VIH.

A todo Sintomático Respiratorio (SR) y sospechoso de tuberculosis por radiografía y con VIH se le debe realizar baciloscopía e indepen-dientemente del resultado de la misma cultivo de Mycobacterium tuberculosis y a cultivos positivos prueba de sensibilidad y resistencia (es aconsejable que para el cultivo y la prueba de sensibilidad se uti-licen métodos rápidos).

Todo SR VIH positivo debe ser referido al CDVIR para ser sometido a una valoración clínica que defina su esta-do de inmunosupresión (conteo de linfocitos CD4), la necesidad de terapia ARV y quimioprofilaxis con Cotri-moxaxol.

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osTodas las personas con VIH identificadas deben ser sometidas a des-pistaje activo de tuberculosis, estén o no en tratamiento ARV de acuerdo a las siguientes recomendaciones:

• Personas con VIH que tienen síntomas respiratorios (SR), la con-ducta diagnóstica deberá seguir el algoritmo de diagnóstico y manejo de casos (algoritmo).

• En personas con VIH asintomáticas, se deberá efectuar un cui-dadoso examen clínico y una radiografía de tórax para descartar tuberculosis activa.

La tuberculosis extrapulmonar está fuertemente relacionada con el VIH, por lo que la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en un mismo paciente es altamente sugestiva de infección VIH. En general, el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar es complejo, por lo que se debe extremar recursos para el diagnóstico.

La tuberculosis extrapulmonar en un paciente con VIH corresponde al estadio clínico 4 (Sida avanzado) y frecuentemente se trata de una enfermedad diseminada con alto riesgo de muerte.

b) Diagnóstico de VIH en pacientes con tuberculosis.

La identificación de personas con VIH debe realizarse al ingreso (par-te del examen médico de ingreso) o en cualquier otro momento de contacto del paciente con el establecimiento de salud.

9. CONSEJERÍA Y REALIZACIÓN DE PRUEBAS PARA DETECCIÓN DE INFECCIÓN VIH EN

PACIENTES CON TB

Se debe ofertar a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de re-cibir asesoramiento sobre una posible infección con VIH y de hacer un análisis, previa consejería confidencial, antes y después de la bús-queda de anticuerpos ante VIH. El paciente debe autorizar la prueba conociendo las siguientes ventajas:

• Tener la oportunidad de conocer su serología VIH• Afinar el diagnóstico y tener la posibilidad de controlar otras

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enfermedades relacionadas con el VIH.• Evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efec-

tos secundarios.• Recurrir a medidas que disminuyen la transmisión del VIH como:

Abstinencia sexual, monogamia y uso de condón.

Beneficios de la prueba voluntaria VIH:

• Mejor diagnóstico y manejo de otras enfermedades relacionadas con el VIH.

• Recibir quimioprofilaxis con Cotrimoxazol para prevenir las in-fecciones oportunistas y reducir la mortalidad.

• Recibir terapia ARV.

10. CONDUCTA A SEGUIR EN CASOS DE VIH/Sida

Todo caso de VIH/Sida en el país, tiene el riesgo de estar infectado con el Mycobacterium tuberculosis o estar con TB activa, debido al elevado riesgo de la misma en nuestro medio. Toda persona que vive con el VIH debe tener una historia clínica detallada: examen físico mi-nucioso, radiografía de tórax si presenta síntomas respiratorios (tos y expectoración), baciloscopía de esputo seriada y cultivo. En casos sugerentes de TB extrapulmonar, realizar estudios bacteriológicos de tejidos.

11. TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN TB/VIH

Tratamiento antituberculoso en pacientes con TB activa asociada a VIH/Sida

El tratamiento de la TB activa en estos pacientes, sigue las mismas normas que para pacientes VIH negativos:

Casos nuevos y niños: ESQUEMA I (2RHZE/4RH)

Casos previamente tratados: ESQUEMA II (2RHZSE/1RHZE/5RHE)

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Un niño (a) enfermo (a) con tuberculosis e infección VIH debe ser tratado siempre con 4 medicamentos antitu-berculosos.

La Estreptomicina siempre debe ser inyectada con jerin-gas descartables, con los cuidados de bioseguridad.

Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• La OPS recomienda que en situación de infección por VIH y ante la ausencia de signos y síntomas sugerentes de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, se recomienda realizar quimioprofi-laxis con Isoniacida a razón de 5 mg/Kg de peso durante 9 me-ses, tenga o no antecedentes de contacto reciente con un caso conocido de TB. De esta manera se puede evitar la enfermedad tuberculosa en un 70 a 80%.

• Una persona VIH+ y sospecha de tuberculosis extrapulmonar debe ser remitida a un Hospital de Referencia y en caso de ha-berse descartado tuberculosis se deberá iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida.

• En casos en que la referencia no sea posible, se debe iniciar tratamiento antituberculoso completo.

• En casos de diagnóstico improbable de tuberculosis, de acuerdo a las características clínicas y radiológicas y al estado inmunoló-gico, debe procederse al tratamiento de la neumonía por Pneu-mocystis jiroveci (anteriormente conocido como Pneumocystis carini) o al tratamiento de otra posible infección bacteriana. Si se tomó la decisión de prescribir antibióticos se debe evitar la prescripción de aquellos de la familia de las quinolonas, ya que pueden retardar el diagnóstico de tuberculosis. Estos pacientes deben ser remitidos al CDVIR para llegar a un diagnóstico pre-ciso.

• En caso de dificultad de referencia, a todo caso de TB confir-mada además de recibir tratamiento antituberculoso, se le debe iniciar quimioprofilaxis con Cotrimoxazol en coordinación con el CDVIR.

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Una respuesta ausente o parcial a los antibióticos de am-plio espectro hace imperativo reevaluar el diagnóstico de tuberculosis y una respuesta positiva – no descarta totalmente la enfermedad- debe evaluarse nuevamente al paciente para descartar una tuberculosis y en caso de haberse descartado tuberculosis se deberá iniciar qui-mioprofilaxis con Isoniacida.

Administración de la medicación

Debe ser directamente observada por el personal de salud o por el personal capacitado y orientado en el manejo de estos casos, segui-miento riguroso con baciloscopia y cultivo cuando se requiera, con una actitud solidaria que evite la discriminación de los enfermos y mantenga la confidencialidad.

Seguimiento del tratamiento

Mediante la aplicación de las normas, con un seguimiento clínico ri-guroso para:

1. Detectar tempranamente los efectos adversos a los medica-mentos antituberculosos.

2. Detectar en forma temprana los efectos adversos a los medica-mentos antirretrovirales y la interacción de ambos tratamientos.

3. Evitar el abandono del tratamiento y fracasos terapéuticos ante el probable riesgo de aparición de tuberculosis multidrogoresis-tente (TB MDR).

4. Diagnosticar enfermedades asociadas a la infección por VIH.

Tratamiento ARV en pacientes con TB

Desde el año 2004, el país cuenta con medicamentos antirretrovi-rales para Terapia Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). Estos, si bien no curan la infección por el VIH, disminuyen la morbilidad y mortalidad en pacientes VIH seropositivos.

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osLos medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa Na-cional de ITS/VIH-SIDA se detallan a continuación.

12. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES

Los medicamentos ARV actúan bloqueando la acción de las enzimas importantes para la replicación y actividad del VIH, se clasifican en tres grupos principales:

Caracteristi-cas

Cuadro 5

Zidobudina (AZT)

Lamivudina (3TC)

Didanosina (DDI)

Estavudina (D4T)

Abacavir (ABC)

Tenofovir (TDF)

Emtricitabina (FTC)

Nevirapina (NVP)

Efavirenz (EFV)

Medicamento

No tiene interacción con la Rifampicina

No tiene interacción con la Rifampicina

Neuropatía periférica po-tencializada por la Isonia-cida y hepatotoxicidad

Neuropatía periférica po-tencializada por la Isonia-cida

No disponible en el país

No disponible en el país

Niveles sanguíneos dismi-nuyen con la Rifampicina, preferible no combinarla.

Niveles sanguíneos dismi-nuyen con la Rifampicina, preferible no combinarla.

Inhibidores nu-cleosidos de la transcriptasa in-versa (INTI)

Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa(INNTI)

Interacción Rifampici-na (R) o Isoniacida (I)

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Caracteristi-cas

Saquinavir (SQV)

Indinavir (IDV)

Ritonavir (RTV)

Nelfinavir (NFV)

Lopinavir (LPV)

Medicamento

Es el único inhibidor de la proteasa recomen-dado para combinarlo con la Rifampicina.

Contraindicado con Rifampicina por dismi-nución de niveles en sangre.

Niveles sanguíneos disminuyen con la Ri-fampicina, preferible no combinarla.

Contraindicado con la Rifampicina por dismi-nución de niveles en sangre.

Inhibidores de las proteasas(IP)

Interacción Rifampici-na (R) o Isoniacida (I)

Fuentes Programa ITS/VIH/SIDA; Guía para el Control de la Tuberculosis en pobla-ciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008

Nota: la Rifampicina (R) induce el metabolismo de todos los inhi-bidores de la proteasa excepto del Saquinavir y de los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa, dando concentraciones subterapeúticas de estos agentes antirretrovirales.

13. TRATAMIENTO ARV

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ARVTerapia recomendada de acuerdo a normas técnicas del Programa ITS/VIH/Sida

En pacientes con VIH y TB la prioridad es el tratamiento antitubercu-loso, pero con un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden

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osrecibir tratamiento antiretroviral, al mismo tiempo que el tratamien-to antituberculoso.

Se recomienda:

1. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar el trata-miento antituberculoso.

2. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase con-juntamente con el esquema AZT+3TC+EFV.

3. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta obtener la toleran-cia a los medicamentos antituberculosos (2 a 3 semanas). No se recomienda el tratamiento con isoniacida y etambutol en la segunda fase.

Para el tratamiento TB y VIH se deben considerar las siguientes op-ciones (Cuadro 6).

TBP y TB extrapulmo-nar y recuento de CD4 menos 50/mm3 (formas graves)

TBP y recuento de CD4 de 50-200/mm3 o linfocitos totales menor a 1.200/mm3

TBP y recuento de CD4 mayor a 200/mm3 o linfocitos totales mayor a 1.200/mm3

Conteo de linfocitos CD4 y linfocitos totales

Iniciar el tratamiento antituberculo-so. Una vez tolerado el tratamiento antituberculoso (2 a 3 semanas). Ini-ciar terapia antiretroviral – Esquema AZT+3TC+EFV*

Iniciar el tratamiento antitubercu-loso e iniciar tratamiento antiretro-viral – esquema AZT+3TC+EFV* cumplida la primera fase del trata-miento antituberculoso.

Iniciar tratamiento antituberculoso y definir inicio de tratamiento ARV de acuerdo a conteo de CD4 al pre-sentar mejoría clínica, diferir el trata-miento antiretroviral hasta finalizar el tratamiento antituberculoso.

Cuadro 6

Terapía recomendada

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IndicacionesEstá demostrado que la terapia ARV reduce la tasa de mortalidad y la recurrencia de tuberculosis, sin embargo, se recomienda en todos los casos de tuberculosis extrapulmonar (estadio clínico 4) y debe ser considerado en pacientes con tuberculosis estadio clínico 3).

La terapia ARV para pacientes en tratamiento con tuberculosis re-quiere que se tomen en cuenta los siguientes aspectos:

• Las interacciones entre los ARV y la Rifampicina.• El síndrome de reconstitución inmune.• La cantidad de medicamentos que suponen ambos tratamientos

en forma simultánea.• La superposición de la toxicidad de ambos tratamientos.• La adherencia a ambos tratamientos.

De acuerdo a recomendaciones de la OMS, el inicio de la terapia ARV depende de la disponibilidad o no de tener el conteo de CD4 (cuadro 6).

• La tasa de mortalidad en pacientes con tuberculosis durante los primeros dos meses del tratamiento antituberculoso es elevada, lo que sugiere que la terapia ARV debería comenzarse tempra-namente. Sin embargo, el retardar el inicio de la terapia ARV incluye la reducción del número de medicamentos, lo que supo-ne menor interacción medicamentosa, toxicidad y reacción de reconstitución inmune.

CD4 disponible

CD4 no disponible

Iniciar tratamiento:En el estadio 4 independientemente del con-teo de CD4.En estadío 1,2 ó 3 con un conteo celular de CD4 menor de 200/mm3

Iniciar tratamiento:En el estadío 3 ó 4 independientemente del conteo total de linfocitos.En estadio 2 con conteo total de linfocitos menor a 1200/mm3

Cuadro 7 - Criterios para el Inicio de terapia ARV

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• En pacientes con CD4 inferiores a 200 células/mm3 y que reci-ben tratamiento antituberculoso, el inicio de la terapia ARV debe hacerse una vez que el paciente tolera la terapia antituberculosa (2 a 3 semanas). En pacientes con recuentos de CD4 por encima de 200 células/mm3, el inicio del ARV puede demorar hasta com-pletar la primera fase de tratamiento antituberculoso.

• En casos en los que no se cuenta con el recuento de CD4 se recomienda iniciar la terapia ARV entre las 2 a 8 semanas des-pués del inicio de tratamiento antituberculoso en pacientes con tuberculosis extrapulmonar.

• En caso de tuberculosis pulmonar y ciertas formas de tubercu-losis extrapulmonar (ganglionar o pleural no complicada) y con buena respuesta al tratamiento, la terapia ARV se puede demorar hasta completar la primera fase o el tratamiento antituberculoso.

• La Rifampicina estimula la actividad de la enzima hepática cito-cromo p450, que metaboliza los inhibidores de la proteasa (IP) y los INNTI, lo cual conlleva a disminuir las concentraciones de estas drogas; por su parte, estos medicamentos pueden estimu-lar o disminuir la actividad de esta enzima hepática, alterando la concentración en sangre de la Rifampicina.

• Existe riesgo de potenciar los efectos de neuropatía periférica causados por algunos INTI y la isoniacida, cuando estos medica-mentos se administran al mismo tiempo.

• En general, las interacciones medicamentosas entre la terapia ARV y la antituberculosa pueden resultar en inefectividad de los medicamentos ARV, inefectividad en el tratamiento antituber-culoso o incremento en el riesgo de toxicidad medicamentosa, cuando no se utilizan los medicamentos correctos.

Inicio del tratamiento ARVEl tratamiento ARV de primera línea en pacientes con TB recibiendo tratamiento antituberculoso consiste en:

En pacientes con TB/VIH la prioridad es tratar la tuber-culosis

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2 INTI + 1 INNTI. El componente INTI presenta pocas interaccio-nes con los medicamentos antituberculosos y no requiere cambios específicos. En el caso de un INNTI sus niveles se reducen por la presencia de Rifampicina. El INNTI de elección es el EFV debido a que las interacciones con la Rifampicina son de más fácil manejo y no necesita ajuste de la dosis recomendada. Por el potencial teratógeno, el EFV no debe utilizarse en mujeres embarazadas o en mujeres en edad fértil sin adecuada anticoncepción.

Continuación de tratamiento ARV en personas con VIH que desarrollan la tuberculosisEn personas con VIH que son diagnosticadas con TB mientras reciben terapia ARV, deben considerarse dos situaciones:

1. Cuando se desarrolla una TB activa dentro los 6 primeros meses de iniciada la ARV: Se recomienda modificar el tratamiento ARV (interacción ARV y Rifampicina).

2. Cuando el episodio de tuberculosis se presenta después de 6 meses de iniciada la terapia ARV: Se deberán realizar otros estu-dios para descartar un fracaso del tratamiento ARV.

Por la complejidad del manejo de estos pacientes, se recomienda su remisión al CDVIR.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SRI)12:Cuando un adulto con VIH recibe terapia ARV, generalmente su recu-peración inmunológica es rápida. Sin embargo, la tuberculosis clínica puede empeorar después de una mejoría inicial. Existen dos variantes:• Paciente con un cuadro de Tuberculosis no diagnosticada (poco

sintomática) que inicia terapia ARV, con aparición posterior de signos y síntomas de TB activa.

• Paciente en tratamiento para tuberculosis con mejoría clínica y que inicia ARV, con presencia de recrudecimiento del cuadro de tuberculosis.

Esta respuesta paradójica en ambos fenómenos se denomina síndro-me inflamatorio de reconstitución inmune (SRI).

12 Fuente: Guía para el control de la TB en poblaciones privadas de libertad, 2008, pagina 64

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osFrecuencia y riesgoSe identifican como factores de riesgo la presencia de TB extrapul-monar, TB diseminada, valores bajos iniciales de CD4 y el inicio de ARV en las primeras semanas del tratamiento antituberculoso.

Características clínicasAparente empeoramiento o progresión del cuadro de TB, los sín-tomas de SRI pueden incluir fiebre alta, agrandamiento de linfoade-nopatías, lesiones extrapulmonares nuevas o incremento de las ya existentes, sobre todo en el sistema nervioso central, derrame pleu-ral y/o pericárdico y empeoramiento de los hallazgos radiográficos.

Recomendaciones y manejo• En caso de sospecha de SRI, primeramente deben descartarse

otras causas, principalmente un fracaso del tratamiento antitu-berculoso.

• La tuberculosis debe ser diagnosticada y tratada antes de iniciar el tratamiento ARV;

• El SRI no es causa para cambiar a los pacientes su esquema ARV a uno de segunda línea, aunque probablemente habrá que ajus-tarlo para compatibilizarlo con el tratamiento antituberculoso;

• Si el diagnóstico es confirmado, no es necesario suspender ni el tratamiento ARV ni el tratamiento antituberculoso;

• En caso de SRI severo, la OMS recomienda (aunque sin eviden-cia para ello) la administración de prednisona 1 a 2 mg/Kg por 1 – 2 semanas, luego de lo cual se debe retirar el medicamento gradualmente mediante la reducción de la dosis.

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CAPÍTULO IX

PROGRAMACIÓN Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN

1. PROGRAMACIÓN

Es un instrumento fundamental de gestión para el inicio de activida-des de un periodo. Permite la aplicación ordenada de la estrategia de prevención y control estableciendo metas de gestión, cronogramas y estimando los recursos necesarios, para asegurar el éxito de la intervención en el control de la tuberculosis.

La programación de Sintomáticos Respiratorios y BAAR (+) nuevos debe realizarse a principios de año, de forma estratificada por es-tablecimiento de salud y por municipio con consolidación a nivel de red de salud, programa regional y programa nacional, en función de la notificación del período previo y siguiendo los siguientes parámetros:

50 a 100 / 100.000 Hab.

100 a 150 / 100.000 Hab.

Mayor a 150 / 100.000 Hab.

SR: 1% de la población totalBAAR (+) nuevos 10% de SR

SR: 1.5% de la población totalBAAR (+) nuevos 10% de SR

SR: 2.5% de la población totalBAAR (+) nuevos 10% de SR

INCIDENCIA TBPBAAR(+) NUEVOS

PORCENTAJE DE PROGRAMACIÓN DE S. R. Y TBP BAAR(+) NUEVOS

2. SISTEMA DE INFORMACIÓN

La información de tuberculosis deberá ser de calidad, analizándose la concordancia de datos entre el Programa y el SNIS.

Instrumentos de registro utilizados por el programa de Tuberculosis son:

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osa) De captación

• Ficha de tratamiento (TB sensible).

• Ficha de Quimioprofilaxis (tratamiento preventivo)

• Tarjeta de tratamiento TB MDR.

• Ficha de notificación de casos sospechosos y/o confirmados TB MDR.

• Tarjeta amarilla de farmacovigilancia.

• Solicitud de examen bacteriológico de la tuberculosis (bacilos-copía).

• Formulario de solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad y resistencia.

• Reporte de examen bacteriológico de la tuberculosis (bacilos-copía).

• Solicitud de prueba de sensibilidad y resistencia departamental al INLASA.

• Reporte de resultados de cultivo de micobacterias.

• Reporte de pruebas de sensibilidad y resistencia.

• Formulario de consentimiento informado y compromiso de tratamiento.

• Formulario de transferencia de pacientes con tuberculosis.

• Formulario de transferencia internacional.

b) De sistematización

• Libro de sintomáticos respiratorios.

• Libro de registro de laboratorio (baciloscopía).

• Cuaderno de registro de cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia.

• Libro de registro de pacientes.

c) De consolidación

• Informe de notificación de casos de TB.

• Informe de resultado de tratamiento (Cohorte).

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• Formulario de información anual de actividades (laboratorio).

• Solicitud de medicamentos. (Ver Anexo 8)

3. SISTEMA DE REFERENCIA, CONTRAREFERENCIA Y TRANSFERENCIA

Un sistema de referencia, contrareferencia y transferencia constituye el reflejo operativo de la capacidad de organización, comunicación y coordinación del PCT y es eficiente cuando se garantiza el segui-miento al tratamiento de la tuberculosis en diferentes niveles (muni-cipal, departamental e internacional) con la finalidad de mejorar las tasas de curación y reducir las transferencias desconocidas.

Referencia

Consiste en el envío de una persona con tuberculosis a un establecimiento de mayor complejidad, para resolver un problema de diagnóstico y/o tratamiento

Contrareferencia

Consiste en el envío de una persona con tuberculosis, luego de la evaluación en un establecimiento de mayor compleji-dad a su establecimiento de origen.

Transferencia

Se realiza cuando una persona con tuberculosis que es noti-ficada en un establecimiento de salud, solicita ser atendida en otro por cambio de domicilio, trabajo u otras causas.Los formularios empleados son:

üFormulario de transferencia, se utilizará a nivel nacional.

üFormulario de transferencia internacional, implementado para fortalecer el seguimiento del tratamiento a nivel internacional.

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Para fines de seguimiento, en caso de transferencias reci-bidas y notificadas por el otro establecimiento, se deberá registrar en el reverso del formulario de la cohorte, la condición de egreso para fines de devolución de infor-mación al establecimiento que transfirió.

El paciente transferido, recibido, se debe regis-trar en el reverso del informe de notificación de tuberculosis para fines de seguimiento y notifica-ción al servicio que transfirió el caso.

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CAPÍTULO X

MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN

1. MONITOREO

Instrumento útil de gestión para el seguimiento permanente de los datos de los insumos, procesos y resultados del programa. Se utiliza para evaluar si las actividades programáticas se están llevando a cabo en el tiempo establecido; revelan el grado de progreso del programa hacia las metas identificadas y los servicios que están siendo utiliza-dos.

Los instrumentos de monitoreo utilizados en el establecimiento son:

a) Cuadro de Monitoreo de tuberculosis (monitoreo de SR, baci-loscopías de diagnóstico y TBP BAAR (+).

b) Cuadro Monitoreo de resultados de tratamiento (Análisis de cohorte)

2. SUPERVISIÓN

Es una herramienta útil de gestión. Constituye una oportunidad para intercambiar opiniones y experiencias permitiendo la transferencia de conocimientos, asegurando el cumplimiento de las normas y me-jorando la eficiencia y eficacia del programa.

Permite:

• Capacitar permanentemente al personal de salud y mejorar su desempeño

• Motivar al trabajador para el desarrollo laboral • Mejorar la calidad técnica de la atención y la satisfacción de los

usuarios• Retroalimentar al equipo de trabajo• Reorientar la ejecución de actividades, si fuera necesario

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Etapas de la supervisión:

c) De Planificación

• Conformarelequiposupervisor

• Definirtareasyrutasdesupervisión

• Definirlosinstrumentospornivelesyáreas

• Analizar la situaciónepidemiológica, informesde supervisio-nes previas y resultados de evaluación

• Unificarcriteriosenelequiposupervisor

• Coordinarconelresponsabledelprograma

• Elaborarelplandesupervisiónconsiderando:antecedentes,objetivos, actividades a desarrollar, cronograma de trabajo operativo con tiempo, logística y accesibilidad.

b) De Ejecución

• Entrevistaconlasautoridadesdesalud

• Entrevistaalosequipostécnicosquedesarrollanlasactivida-des de control de la tuberculosis

• Visitadecampo

• Usodelinstrumentodesupervisión,(Veranexo9)

c) De Evaluación

• Reuniónconlosequipossupervisadosparalapresentaciónydiscusión de los resultados.

• Elaboracióndelinformedesupervisión.

• Entrega de informe escrito a los lugares supervisados paraasegurar que las observaciones y recomendaciones identifica-das sean corregidas (retroalimentación).

La supervisión ayuda a detectar oportunamente los problemas en la ejecución de las normas, plantear so-luciones, dar seguimiento a los objetivos previstos en el programa.

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Criterios de supervisión a laboratorios que realizan baci-loscopía:

Se debe verificar:

• Estadodelmicroscopio.

• Existenciadeinsumos:recolectoresdeesputo,láminasportaob-jetos, colorantes, reactivos.

• Cumplimientodelcontroldecalidad.

• Estadodeloslibrosderegistroycalidaddelainformación.

• Existenciadeinformesperiódicosyresultadosdelcontroldecalidad.

• Cumplimientodenormasdebioseguridad

• Supervisióndirectaaloslaboratoriosdelareddepartamental

Todas las limitaciones encontradas deben ser analizadas y evaluadas para proponer soluciones, dar seguimiento y constatar el avance del programa.

3. EVALUACIÓN

Es la actividad de gestión que permite medir el grado de éxito alcan-zado de las metas y objetivos propuestos en un periodo de tiempo. Se realiza mediante el análisis de indicadores de proceso, resultado e impacto previamente establecidos en la etapa de planificación del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.

El supervisor debe considerarse un FACILITADOR del aprendizaje y no un EXPERTO infalible. El supervisor no va a solucionar los problemas, sólo apoyará la canaliza-ción de soluciones con el equipo local.

La evaluación de las actividades es permanente, la eva-luación de metas es periódica y basada en un calendario anual.

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osLos indicadores de evaluación son:

1.- EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA:

La evaluación epidemiológica mide el impacto del control de la TB en términos de índices, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo anual de infección por TB (RAI). También valora la magnitud de la enfermedad y sirve para la programación anual.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

Tasa de incidencia de TB todas las formas

Tasa de incidencia de TBP BAAR(+) nuevos

Tasa de mortalidad por TB

Tasa de incidencia de TB Meníngea en niños < 5 años

Proporción de TBP BAAR (+) y BAAR (-) nuevos (parámetro 80%)

Proporción de TBP BAAR (+) nuevos (parámetro> 65%)

N° total de casos nuevos notificados con TB en todas sus formasPoblación total del año

x100.000

N° de casos BAAR(+) nuevos notificadosPoblación total del año

x100.000

N° de casos fallecidos por TBPoblación total del año

x100.000

N° de casos con TB meringea en niños < 5 añosPoblación total niños < 5 años

x100.000

N° total de casos nuevos con TB pulmonarTotal casos nuevos con TB todas sus formas

x100

N° total de casos nuevos TBP BAAR (+)Total casos nuevos con TB todas sus formas

x100

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Proporción de TBP nuevos cultivo (+)(parámetro 20%)

El riesgo anual de infección por tuberculosis (RAI).

Es el porcentaje de personas infectadas o reinfectadas en un año. Se obtiene por medio de encuestas con PPD en una población repre-sentativa de niños a una determinada edad. De esa forma se estable-ce la prevalencia de infección por TB, la que representa la suma total del riesgo anual de infección de acuerdo a la edad del grupo.

Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de tiempo de 5 años, se podrá estimar la tendencia del RAI (reduc-ción, incremento o estabilidad del indicador).

2.- EVALUACIÓN OPERATIVA:

La evaluación operativa mide de forma indirecta la eficiencia y efica-cia de las actividades de control de la enfermedad.

Está basada en los siguientes aspectos: detección de casos, cober-tura y adherencia de los enfermos al tratamiento.

a) Indicadores de detección de casos

Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de de-tección de casos sospechosos, con confirmación diagnóstica de los TBP BAAR (+).

Proporción de SR examinados* entre los SR identificados (meta 100%)

Promedio de baciloscopías de diagnóstico entre los SR exa-minados (parámetro 3)

N° total de casos TBP nuevos cultivo(+)Total casos nuevos con TBP

x100

N° total de SR examinados con baciloscopíaN° total de SR identificados en el servicio

x100

N° total de baciloscopías de diagnósticoN° de SR examinados

* Todo SR que tiene la primera baciloscopía de Dx.

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osPromedio de SR detectados por caso TBP BAAR(+) casos nuevos (parámetro 10)

Porcentaje de positividad de baciloscopía de diagnóstico (parámetro10)

b) Indicadores de cobertura

La cobertura está referida a la población objeto y cubierta por el programa. Se obtiene en base al sistema de programación (Capítulo IX).

Cobertura de SR identificados de los programados (meta 90%)

Cobertura de TBP BAAR (+) nuevos diagnosticados de los programados (meta 70%)

Cobertura de baciloscopía de diagnóstico

Cobertura de tratamiento (meta 100%)

c) Adherencia y resultado al tratamiento:

Revela la calidad de atención a los pacientes y el éxito del tratamien-to supervisado. Para conocer los resultados se realiza el análisis de la conversión bacteriológica en TBP BAAR (+) y cohorte de pacientes con tuberculosis por esquemas.

N° de SR identificadosN° de casos nuevos TBP BAAR(+) diagnosticados

N° de baciloscopias diagnosticadas positivasN° total de baciloscopías de diagnóstico

x100

N° de SR identificadosN° de SR programadas

x100

N° de TBP BAAR(+) nuevos diagnosticadosN° de TBP BAAR(+) nuevos programados

x100

N° de baciloscopías de diagnóstico realizadasN° de baciloscopías de diagnóstico programadas

x100

N° de TBP BAAR(+) nuevos que inician tratamientoN° de TBP BAAR(+) nuevos notificados

x100

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Tasa de conversión bacteriológica al término de la fase ini-cial del tratamiento

Mide el porcentaje de negativización de la baciloscopía de control al segundo mes, refleja la capacidad del programa para mantener a los pacientes en tratamiento, obtiene la baciloscopía de control a los dos meses y reduce la población bacteriana del paciente mediante el tra-tamiento. Este indicador evalúa tempranamente la tendencia de la cohorte.

Se espera que la conversión bacteriológica de todos los pa-cientes TBP BAAR (+) sea superior al 90%

Tasa de conversión bacteriológica al término de la fase ini-cial del tratamiento en TBP BAAR (+)

Tasa de curación (Eficiencia) TBP BAAR (+) nuevos (meta > 85%)

Tasa de término tratamiento TBP BAAR(+) nuevos

Tasa de fracasos TBP BAAR(+) nuevos

Tasa de fallecidos (letalidad) TBP BAAR(+) nuevos

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que negativizaron al 2do. mes de Tto. N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento

x100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados

N° de pacientes nuevos TBP BAAR (+) notificadosx100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que terminaron el tratamiento sin baciloscopia de egreso

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificadosx100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que fallecieron durante el tratamiento TB

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificadosx100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) con baciloscopia positiva al 4to. mes o más de haber iniciado tratamiento

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificadosx100

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osTasa de abandonos TBP BAAR(+) nuevos

Tasa de transferidos TBP BAAR(+) nuevos

Tasa de Eficacia TBP BAAR(+) nuevos

Porcentaje de positividad de baciloscopía de control

El fracaso mayor al 2% puede estar asociado a la falta de Tratamiento Directamente Observado, tratamiento inadecuado (mala clasifica-ción del caso) o estar asociado a la poliresistencia del Mycobacterium tuberculosis.

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que abandonaron el tratamiento TB

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) transferidos a otros servicios de salud

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados

N° de baciloscopías de control positivasN° total de baciloscopías de control

x100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados más fracasosx100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificadosx100

N° de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificadosx100

• Se espera que la tasa de curación sea igual o supe-rior al 85%,.

• Fracasos inferiores al 2%• Fallecidos menor al 2%. • Abandonos inferiores al 3%• Transferidos menor al 3%.• Terminos tratamiento de TBP BAAR(+) que se

aproximen al 0%

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Un alto porcentaje de fallecidos muestra una detección tardía de la tuberculosis o de la asociación con otras patologías como el VIH (+) y por último, el alto porcentaje de abandono muestra deficiencias en el establecimiento de salud. El manejo inadecuado de las RAFAs es otra causa importante de abandono.

3.- EVALUACIÓN DE ESTRATEGIAS:

INDICADOR DE DOTS

Porcentaje de Población que vive en el área de estableci-mientos que implementan la estrategia DOTS (meta 90%)

INDICADORES DE SEROPREVALENCIA

Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TSF Nuevos

Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TBP BAAR(+) Nuevos

INDICADOR TB-MDR

Proporción de pacientes TB-MDR casos nuevos confirma-dos mediante la prueba de sensibilidad y resistencia

N° de total de casos nuevos TSF/VIH positivos

N° de casos TB-MDR casos nuevos confirmadosN° total de pruebas realizadas

x100

N° total de casos nuevos TB BAAR(+) VIH positivosTotal casos nuevos TB BAAR(+) registrados a quienes

se realizó pruebas de VIH

x100

Total casos nuevos TSF registrados a quienes se realizó pruebas de VIH

x100

Población que vive en el área de establecimientos que implementan la estrategia DOTS

Total poblaciónx100

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CAPÍTULO XI

EL LABORATORIO

El laboratorio es parte fundamental de la estructura y gerencia del programa, por su aporte en el diagnóstico de la enfermedad me-diante la identificación y aislamiento de la bacteria. Permite realizar el seguimiento, control del tratamiento y conocer la sensibilidad de las cepas.

1. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN

La Red de Laboratorios está conformada de acuerdo a complejidad y descripción de funciones.

Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de diagnóstico bacteriológico, dependientes de entidades estatales, des-centralizadas, privadas y de organizaciones no gubernamentales que cumplen requisitos técnicos y administrativos estandarizados por las entidades nacionales responsables de la conducción.

• Puestosrecolectoresyfijadoresdemuestra

• Puestodediagnósticobásico

• LaboratoriosdeNivelI

• LaboratoriosdeNivelII

• LaboratoriosdeNivelIII

2. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

• LaboratoriodeÁreaUrbana

• LaboratoriosdeÁreaRural

• LaboratoriosDepartamentales

• LaboratorioNacionaldeReferencia

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os3. PUESTOS RECOLECTORES Y FIJADORES DE MUESTRA

Ubicado en áreas o sectores inaccesibles que no cuentan con mi-croscopio y efectúan toma de muestra y/o extendido de la muestra.

Funciones

• Cumplirnormastécnicasyadministrativas.

• Llenaryenviarformulariodesolicituddebaciloscopías

• Enviarmuestrasextendidasyfijadasalospuestosdediagnósticoy/o laboratorios de nivel I.

• Solicitarelresultadodelabaciloscopíadelasmuestrasextendidasy fijadas enviadas.

• RegistrarresultadosdelabaciloscopíaenellibrodeSR.

• Enviarmuestrasparacultivoal laboratoriorespectivoenel for-mulario correspondiente y bajo normas técnicas.

4. PUESTOS DE DIAGNÓSTICO BÁSICO

Cuentan con microscopio y se encuentran instalados en un área o sector sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I,

Funciones

• CumplirnormastécnicasyadministrativasdelPrograma.

• Recibirlasmuestrasy/oplacasextendidasfijadas.

• Registrarenellibrodelaboratorio.

• Efectuarlabaciloscopíadelasmuestrasoplacasfijadasrecibidas,cumpliendo normas básicas de bioseguridad.

• Registraryreportarlosresultadosdelabaciloscopía.

• Elaboraryenviarelinformemensualdebaciloscopíasalacabece-ra de Red.

• Enviarláminasparacontroldecalidadallaboratorioestablecidopor la Red en el formulario correspondiente.

• Enviarmuestrasparacultivoal laboratoriorespectivoenel for-mulario correspondiente y bajo normas técnicas.

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5. LABORATORIOS DE NIVEL I

Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales. Cuentan con ambientes mínimos, microscopio y personal auxiliar o técnico capacitado para efectuar baciloscopías directa de muestras de esputo.

Funciones

• CumplirnormastécnicasyadministrativasdelPrograma.

• Efectuardiagnósticoyseguimientodeltratamientomedianteba-ciloscopía.

• Enviarinformaciónyláminasparaelcontroldecalidadperiódico(trimestral) en el formulario correspondiente.

• Realizarbaciloscopíasdelasmuestrasyplacasfijadasdelosesta-blecimientos recolectores y fijadores del área de influencia.

• Enviarmuestrasparacultivoal laboratoriorespectivoenel for-mulario correspondiente y bajo normas técnicas.

• Elaborarprogramacióntrimestralderequerimientoseinsumosyenviar el mismo a la cabecera de Red.

6. LABORATORIOS DE NIVEL II

Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia técnica del Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material, infraestructura y personal calificado para efectuar técnicas básicas y cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones especificas diri-gidas al desarrollo de toda la red dentro del ámbito geográfico de acción.

Funciones

• AplicarlasnormastécnicasyadministrativasdelaRedNacionalde Laboratorios de Tuberculosis.

• Efectuardiagnósticoyseguimientodeltratamientomedianteba-ciloscopías y cultivos.

• Efectuarcultivosytécnicaselementalesparaladiferenciacióndemycobacterias.

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os• Realizarlavigilanciadelaaplicacióndelasnormasentodoslos

servicios.

• Efectuarsupervisióndirectadeloslaboratoriosdependientesdela Red.

• Efectuarcontroldecalidaddeláminasdebaciloscopía.

• RealizarlaprogramaciónencoordinaciónconlajefaturadelPro-grama del servicio departamental.

• Capacitarlosrecursoshumanos.

• Calificarlosserviciosdelaboratorio.

• Programar,prepararysuministrarmaterialesdeacuerdoakardex.

• Sistematizarlainformacióndelosserviciosdelared.

• SolicitarlainformaciónalasRedesdeSaluddeloslaboratorios,para su análisis.

• AplicarelprogramadeMantenimientoyReparacióndeMicrosco-pios. (MAREMI).

• Enviarcultivosprimariosparapruebasdesensibilidadyresistenciaal nivel nacional.

• ElaborarelPOAparalareddepartamentaldelaboratorios.

• Enviarlainformacióndepartamentalconsolidadaalnivelnacional.

7. LABORATORIO DE NIVEL III

Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, con depen-dencia operativa del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.

Cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para de-sarrollar técnicas de mayor complejidad que complementen el diag-nóstico de los laboratorios de la red, como prueba de Resistencia, tipificación de micobacterias y técnicas especializadas.

Funciones

• ProgramaraccionesencoordinaciónconelProgramaNacional.• Dirigiryconducirlarednacionaldelaboratorios.• Estandarizar losmétodosdediagnósticoysistemasdeinforma-

ción.

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• CapacitaralrecursoHumano.• Supervisar a los laboratorios departamentales y servicios de la

Red.• Evaluarycalificaralosserviciosconstituyentes.• Evaluar,calificarycertificaralosRRHHprofesionalesresponsa-

bles de las Redes Departamentales.• Controlarsistemáticamente laaplicacióndelsistemadegestión

de calidad de la Red.• Investigaryrealizarestudiosepidemiológicosyoperativos.• Analizarlainformaciónyretroalimentar.• Suministrarmaterial, insumos y reactivos a los niveles departa-

mentales.• Efectuardiagnósticomediantelaidentificacióndecepa.• Realizarpruebasdesensibilidadafármacosantituberculosos.• ControlarelcumplimientodeBioseguridadymanejoderesiduos

sólidos.

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CAPÍTULO XII

CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONESDE PROGRAMA

1. INTRODUCCIÓN

El mecanismo de transmisión por vía aérea de la tuberculosis a tra-vés de microgotas que se expelen al hablar, estornudar, cantar, reír y principalmente al toser en ambientes cerrados incrementan el riesgo de transmisión a las personas que están en contacto directo con un paciente TBP BAAR (+).

Siendo las medidas de control de infecciones o de la transmisión de la tuberculosis las que se deben seguir para disminuir el riesgo de transmisión.

La principal medida para el control de infecciones es el diagnóstico precoz e inicio inmediato del tratamiento antituberculoso, sin em-bargo, existen también otras medidas para controlar la transmisión de la tuberculosis

2. DEFINICIONES

Para mejorar el manejo de conceptos se deben diferenciar

Son todas aquellas estrategias y acciones encaminadas a la prevención de la transmisión de las infecciones al interior de los establecimientos de salud/instituciones cerradas, etc.

CONTROL DE INFECCIONES BIOSEGURIDAD

Procedimientos y acciones ten-dientes a la prevención de la transmisión de infecciones en el laboratorio y además busca evitar la contaminación de la muestra a procesar.

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Incluye:

• VigilanciaEpidemiológica

• PrecaucionesEstándar

• Aislamientohospitalario

• Esterilizaciónydesinfección

• Usoracionaldeantisépticos

• Manejoderesiduossólidos

• Vigilancia de la resistenciabacteriana

• Uso racional deAntimicro-bianos

• Salud del personal: TB yotras

CONTROL DE INFECCIONES BIOSEGURIDAD

3. MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES

Se establecen tres niveles de medidas:

1. Medidas de Control Administrativo: Consideradas las me-didas de mayor importancia con las cuales se pretende reducir la exposición del personal de salud, personal administrativo y pa-cientes en general al bacilo de la tuberculosis.

2. Medidas de Control Ambiental: Segunda en su importancia, estas medidas pretenden reducir la concentración de bacilos me-diante la ventilación de los ambientes donde están los pacientes con tuberculosis. La ventilación natural con ventanas y puertas abiertas es la más efectiva.

3. Protección individual o protección respiratoria: Medida encaminada a reducir el número de núcleos de gotitas inhaladas por las personas expuestas al bacilo en lugares donde la concen-tración de bacilos no puede reducirse. La protección individual deberá aplicarse en los casos en los que las dos medidas anterio-res no pudieron implementarse.

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Medidas de Control Administrativo:

Estas medidas son las más importantes y consisten en:

• CaptaciónpermanenteycontinuadeSintomáticosRespiratoriospor el equipo en los establecimientos de salud.

• Identificación, diagnóstico y tratamientooportunode los casosTBP BAAR (+).

• InicioinmediatodeltratamientodeloscasosTBPBAAR(+)den-tro de las 24 horas después del diagnóstico.

• Evaluaciónpermanente,revisióncontinuaymejoramientodelascondiciones de recolección de esputo en los establecimientos de salud (Puestos, Centros y Hospitales).

Medidas de Control Ambiental:

Se debe:

• Maximizarlaventilaciónnaturalenlosestablecimientosdesalud

• Controlar ladireccióndelflujodeaíre,tendienteaevitar ladi-seminación de bacilos por los ambientes del establecimiento de salud.

• Ventilaciónmecánicaatravésdeextractores(dependendeladis-ponibilidad de recursos, los cuales deben ser gestionados local-mente)

• Luzultravioleta(dependedeladisponibilidadderecursosydebenser gestionados localmente)

• FiltrosHEPA(dependendeladisponibilidadderecursos).

Protección Respiratoria:

Consiste en el uso de respiradores o mascarillas, la más usada es la mascarilla o respirador Nº 95 para el personal de salud o pacientes, son un tipo especial de máscara que tiene la capacidad de filtrar partículas menores a 1 micra. El uso de estos debe ser correcto

La recolección del esputo debe hacerse en ambientes abiertos o bien ventilados y no en áreas donde se con-centren pacientes.

132

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os(sin rendijas entre la máscara y la cara por donde puedan ingresar gotas infecciosas). Se deterioran fácilmente por acción de la hume-dad, tierra y aplastamiento, se recomienda guardarlos en recipientes de papel.

Las mascarillas deben ser utilizadas ya sea por el personal de salud o por el paciente en los siguientes casos:

• Transportedepacientesenelinteriordelhospital.

• Enlasvisitasasalasdeaislamiento.

• Enlassalasenlasqueserealizantécnicasriesgosas(broncosco-pías, aerosol terapia o toma de muestra de esputo, etc).

• Enlaboratoriosdondeseprocesanlasmuestras.

4. ÁREAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIÓN

• HospitalesdereferenciadepacientesconTBsensibleoTBMDR.

• CentrosdeSaludconaltaincidenciadeTBsensibleyTBMDR.

• LaboratoriosdeReferenciaNacionalyRegionalqueprocesancul-tivos y Pruebas de Sensibilidad.

• DomiciliosdepacientesTBMDR.

• Poblacionescautivas,comoprisiones,cuarteles,etc.

Recomendaciones generales:

1. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes con TB sensible y pacientes TB MDR.

2. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes TB sensi-bles o TB MDR y VIH (+), pacientes con uso de citostaticos o con corticoterapia.

3. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes de otras patologías con pacientes TB sensibles y TB MDR.

4. Debe evitarse el contacto de pacientes TB sensible y TB MDR en lugares donde no haya circulación de aire.

133

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

a) Actividades del Programa Nacional de Control de Tuber-culosis

• Elaboracióndelanormativanacionalsobrecontroldeinfecciones.

• Actividadesdesensibilizacióndeautoridadesnacionales

• IdentificacióndelosDepartamentosyestablecimientosconma-yor riesgo de transmisión de la tuberculosis.

• Capacitaciónencontroldeinfeccionesalosprogramasregionales.

• Introduciraspectosrelacionadosalcontrolde infeccionesen laconsejería de pacientes con tuberculosis en la Guía DOTS .

b) Actividades de los Programas Regionales y Nacional de Control de Tuberculosis

• Actividadesdesensibilizacióndeautoridadesregionalesylocales

• IdentificacióndelasredesyestablecimientosporMunicipioconmayor riesgo de transmisión de la tuberculosis.

• Capacitaciónencontroldeinfeccionesalosserviciosdesalud.

• Implementacióndelasnormasnacionalesdecontroldeinfeccio-nes.

• Introduciraspectosrelacionadosalcontrolde infeccionesen laconsejería de pacientes con tuberculosis.

Deben evaluar los siguientes puntos críticos:

1. El Tiempo transcurrido entre:

• EliniciodesíntomaseidentificacióncomoSintomáticoRespirato-rio

• Lasospechadetuberculosisylasolicituddebaciloscopía

El personal de salud debe evitar el contacto de pacientes TB sensibles y TB MDR y que aun se encuentren con ba-ciloscopia positiva en lugares donde no haya circulación de aire.

134

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os• Lasolicituddelabaciloscopiaylatomademuestra

• Latomademuestraylaentregaderesultados

• Laentregaderesultadosyeliniciodetratamiento

2. El conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad

3. Las medidas Administrativas de prevención de la tuberculosis apli-cada en los establecimientos de salud.

c) Actividades de Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis

• EvaluareldiseñodelaboratoriosdelaRedanivelregionaleim-plementar mejoras en el control de infecciones en los mismos, así como en el diseño de los futuros laboratorios.

• Promoverlacertificacióndelascabinasdebioseguridad.

• Controldecalidaddelprocesodeesterilización.

• EvaluarlosrecambiosdeairedelasáreasdeprocesamientodePruebas de Sensibilidad y Resistencia.

• Monitorear la dispocisión de desechos contaminantes en las Re-des de Referencia Departamental de Tubeculosis.

d) Actividades de la Red Departamental de Laboratorios

• EvaluareldiseñodelaboratoriosdelaRedenelámbitoregionalpor niveles e implementar mejoras en el control de infecciones en los mismos, así como en el diseño de los futuros laboratorios a implementarse.

• Promoverlacertificacióndelascabinasdebioseguridad.

• Controldecalidaddelprocesodeesterilización.

• Evaluarlosrecambiosdeairedelasáreasdeprocesamientodemuestras (baciloscopia y cultivo).

• Monitorearladisposicióndedesechoscontaminantes.

Los Programas Regionales deben hacer énfasis en la edu-cación del personal de salud , personal administrativo, pacientes; para lograr el éxito de las medidas de control de infecciones.

ANEXOS

137

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

ANEXO 1

Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007

Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007

138

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007

139

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

140

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

141

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

142

Ser

ie: D

ocum

ento

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nico

- N

orm

ativ

os

143

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

ANEXO 2O

rgan

igra

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Tube

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Info

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nal

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TB

MD

R

Uni

dad

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Est

rate

gia

DO

TS

- C

144

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

ANEXO 3

Flujograma de atención deSintomático Respiratorio (SR)

SintomáticoRespiratorio

Baciloscopía seriada

Positiva Negativa

Tratamiento TB Tratamiento antibiótico (no quinolonas)

5 a 7 días

Persistencia de la tos

Repetir Baciloscopíaseriada

Positiva

TratamientoTB

Negativa

Radiografía Cultivo

Sugestiva

TratamientoTB

No Sugestiva

Busca otrapatología

Negativo Positivo

TratamientoTB

145

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

ANEXO 4

PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A TRAVÉS DE ASPIRADO GÁSTRICO

Material necesario:

Sonda nasogástrica: en lo posible de silicona.

Envase: con capacidad de 50 ml., de boca ancha, tapa rosca con cie-rre hermético y fácil de incinerar.

Solución neutralizante: carbonato de sodio al 10% en proporción de ½ molarJeringa: descartable de 10 ml. Procedimiento:

a) Colocación de sonda naso-gástrica de silicona o silastix una no-che anterior, fijar y marcar punto de fijación.

b) El niño debe estar en ayuno de 4 horas.

c) Aspirar 5 a 10 ml del contenido gástrico al amanecer sin movili-zar al paciente, cuando está aún durmiendo.

d) Depositar el contenido gástrico en el envase plástico que conten-ga la solución de carbonato de sodio al 10%, en una proporción de 1 a 2, para neutralizar inmediatamente el pH ácido.

Ejemplo:

5 ml. de carbonato de sodio al 10% y 10 ml. de muestra del aspi-rado gástrico.

e) Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellido del paciente, acompañado del formulario de solicitud correctamente llenado.

f) Procesar inmediatamente el cultivo.

146

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

ANEXO 5

Las tablas son indicativas de las dosis de la medicación a ser adminis-trada; para evitar intolerancias ó RAFAS, deben ajustarse a Kg/peso.

Peso

ant

es d

el

trat

amie

nto

>65

Kg.

56 –

65

Kg.

46 -

55

Kg.

36-

45 K

g.

30 -

35

Kg.

Rifa

mpi

cina

300

mg/

Is

onia

cida

150

mg.

2 2 2 1 ½ 1

Etam

buto

l 40

0 m

g

3 2 ½

2 2 1 ½

Pira

zina

mid

a 50

0mg

3 ½ 3 3 2 1 ½

Rifa

mpi

cina

300

mg/

Is

onia

cida

150

Mg

2 2 2 1 ½ 1

Prim

era

Fase

de

52 d

osis

de

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trac

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(2

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147

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Peso

ant

es d

el

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> 6

5 K

g.

56-6

5 K

g

46 –

55

Kg.

36 -

45

Kg.

30 –

35

Kg.

Estr

epto

mic

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1,0

g.

0,75

g

0,75

g.

0,50

g.

0,50

g.

Rifa

mpi

cina

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0 m

g/ Is

o-ni

acid

a 15

0mg.

2 2 2 1 ½ 1

Pira

zina

mid

a 50

0mg

3 ½

3 3

2 1 ½

Etam

buto

l 40

0mg

3

2 1/

2

2 2 1 ½

Prim

era

Fase

de

52 d

osis

de

adm

inis

trac

ión

diar

ia y

sup

ervi

sada

(2

mes

es)

Segu

nda

fase

de

26 d

osis

de

adm

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trac

ión

diar

ia s

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visa

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1 m

es)

Rifa

mpi

cina

300

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cida

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0 m

g

2 2 2 1 ½

1

Pira

zina

mid

a50

0mg.

3 ½ 3 3 2 1 ½

Etam

buto

l 40

0mg.

3 2 ½ 2 2 1 ½

Terc

era

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de

130

dosi

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adm

inis

trac

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diar

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das

(5

mes

es)

Peso

Inic

io a

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la 3

fase

de

trat

amie

nto

>66

kg.

56 –

65

Kg.

46 –

55

Kg.

36 –

45

Kg.

30 –

35

Kg.

Rifa

mpi

cina

300

/ Is

onia

cida

150

mg.

2 2 2 1 ½ 1

Etam

buto

l 400

mg.

3 2 ½ 2 2 1 ½

148

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

ANEXO 6

Referencia de Historia Clínica a Comité NacionalTB MDR

Establecimiento de Salud

Paciente TB MDR confirmado

- Historia clínica- Antecedentes de tratamiento cronológico- Resultado

CultivoPrueba de Sensibilidad y resistenciaRx actualizada

Red de Salud

Programa Regional

PNCT

Comité NacionalTB-MDR

Esquema estándar Esquemaindividualizado

149

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

ANEXO 7

Flujo de referencia y contrareferencia de CasosVIH-TB

Establecimiento concasos de TB en tratamiento

ReferenciaCDVIR

Pre-consejería en VIHconsentimiento

informado

Paciente accede a laprueba rápida para

VIHPaciente rechazaprueba rápida VIH

Post - consejeríaPrueba r‡pidanegativa

Prueba rápidapositiva

Post - consejería

Resultado negativo

Confirmar de acuerdoa normas del

Programa NacionalVIH/SIDA (Elisa y

Western Blot)

Resultado positivo

Evaluación de TARGAInicio de tratamiento

antiretroviral enCentro especializado

150

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

ANEXO 8Instrumentos de Información utilizados en

TB sensible

151

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

152

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

153

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIAMINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIAPROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COMPROMISODE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

Según la Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia aprobado por Decreto Supremo N° 29894 del 07 de febrero de 2009 en su art. 35, parágrafo I, establece que el Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promo-viendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a los servicios de salud. El Programa Nacional de Control de Tuberculosis dependiente del Ministerio de Salud con el objetivo de cumplir con el derecho del consentimiento informado y lograr el compromiso del paciente a terminar su tratamiento hasta su curación con la intervención del Servicio de Salud estipula lo siguiente:

PRIMERA: EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD . ………………….……….., del mu-nicipio ........................ declara que habiéndose diagnosticado mediante exámenes clíni-cos y análisis de laboratorio que el Sr.(a) ……..………………………………………de…….. años de edad, tiene TUBERCULOSIS …………………..……activa, y en cum-plimiento a las acciones de control de esta enfermedad por el personal de salud se comprometen a proporcionar sin costo alguno a favor de la curación del paciente lo siguiente:• Medicamentos del esquema de tratamiento de acuerdo a normas nacionales.• Control bacteriológico (baciloscopía o cultivo en caso necesario) hasta la con-

clusión para llegar a la curación.• Controles mensuales por personal de salud (estado general del paciente, control

de peso)• Visitas domiciliarias.• Control médico y bacteriológico en caso necesario a los contactos.• Orientación acerca de la enfermedad durante el proceso de tratamiento hasta

su curación.

SEGUNDA: Yo………………………………………………, después de haber recibi-do una explicación del personal de salud acerca de mi enfermedad, me comprometo a :

a) Cumplir con la toma de medicamentos antituberculosos de acuerdo a instruc-ciones del personal de salud por espacio de…… meses, tiempo establecido para el tratamiento completo.

154

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

osb) Asistir al control médico, en las fechas indicadas por el personal de salud.c) Facilitar las muestras de expectoración para el control bacteriológico de acuer-

do a la norma nacional.d) Acudir de inmediato al Centro de Salud más cercano a mi domicilio, en caso de

que los medicamentos me produzcan malestar o reacciones incómodas.e) No suspender ni abandonar el tratamiento hasta mi curación y conocer los

resultados bacteriológicos.f) Informar al Centro de Salud en caso de viaje o cambio de domicilio para oficia-

lizar la transferencia del tratamiento.g) Facilitar el control médico y baciloscópico de mis familiares.h) Asistir puntualmente todas las veces que el personal de salud me cite a reunio-

nes de información en salud.i) Ser responsable en el cumplimiento del tratamiento para evitar contagiar a otras

personas y gastos al estado.

TERCERA: Como GARANTE del compromiso asumido para la conclusión del tra-tamiento el/la Sr. (a)…………………………………………….…en su calidad de…………………. quién debe encargarse de velar por el cumplimiento de todos y cada uno de los puntos. En caso de incumplimiento, deberé informar y coordinar con el establecimiento de Salud, para que no se interrumpa el tratamiento del paciente.

CUARTA: Yo………………………..………..……..con C.I.Nº……………… garante, me comprometo a supervisar y vigilar el cumplimiento del compromiso del paciente de acuerdo a las cláusulas del presente documento y me hago CO-RESPONSABLE ante el Establecimiento de Salud, por la salud del Sr(a)………………………………….., su familia y de la población.

QUINTA: Por ser prioridad nacional el control de la Tuberculosis en Bolivia, según RM 0400 del 18 de julio de 2003. A objeto de promover una ciudadanía activa, participativa y responsable de su salud…, reconociéndose que el paciente tiene un compromiso so-cial. El incumplimiento a este documento se notificará a autoridades correspondientes.

SEXTA: En señal de conformidad firmamos al pie del presente documento para su fiel y estricto cumplimiento a los………..…días del mes de……………………. del año…………….

PACIENTE GARANTE C.I.………. .………. C.I. ……… .………. RESP. ESTABLECIMIENTO DE SALUD C.I.……………………………………El presente documento tiene información de carácter confidencial y de uso exclusivo del Programa. La misma solo

podrá darse a conocer la solicitud del interesado, su representante legal o responsable del programa en caso de

incumplimiento del tratamiento.

Huella digital del paciente

155

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

156

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

157

Man

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orm

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cas

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B

158

Ser

ie: D

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ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

159

Man

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orm

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cas

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B

160

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

161

Man

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orm

as T

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cas

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B

162

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

163

Man

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e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

164

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

165

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

166

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

167

Man

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e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

168

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

169

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

170

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

171

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

172

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

osInstrumentos de Información de Laboratorio

173

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

174

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

175

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

176

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

177

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

178

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

179

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

ANEXO 9

GUÍA DE SUPERVISIÓN – PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

Fecha: _____ / _______ /_______

I. Datos generales:

Departamento/Región:____________________Municipio:______________

Establecimiento de salud: ______________________ Teléfono: __________

Director del Establecimiento de Salud: ______________________________

Responsable PCT de la Unidad de Salud: ____________________________

Población total: _________________ Población < 5 años: ______________

II. Análisis de Indicadores: Información Operacional y epidemiológica

Periodo Analizado Trimestre: ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) del año __________

VARIABLE PROGRAMADO CAPTACIÓN

Nº %

TASA DE INCIDENCIA TB TODAS SUS FORMAS

TASA DE INCIDENCIA TBP BAAR(+)

TASA DE INCIDENCIA TB MENINGEA < 5 AÑOS

CAPTACIÓN CASOS

Sintomático Respiratorio

Baciloscopías de Diagnóstico

TBP BAAR(+) Nuevos

PROMEDIO BACILOSCOPIAS DE DX X SINTOMÁTICO RESPIRATORIO 3

PROMEDIO SR IDENTIFICADOS x TBP BAAR(+) NUEVOS 10

CONVERSIÓN BACTERIOLÓGICA AL 2do MES (BACILOSCOPÍA O CULTIVO NEGATIVO)

90%

180

Ser

ie: D

ocum

ento

s Téc

nico

- N

orm

ativ

os

PREVIAMENTE TRATADOS Total

Nº RECAIDAS (PRIMERA VEZ)

Nº ABANDONOS RECUPERADOS (PRIMERA VEZ)

Nº FRACASOS (PRIMERA VEZ)

SEGUIMIENTO

CONTACTOS < 5 AÑOS CONTROLADOS

NIÑOS CONTACTOS < 5 AÑOS CON QUIMIOPROFILAXIS

NIÑOS CONTACTOS < 5 AÑOS CON TRATAMIENTO

Nº DE CASOS DE VIH CON QUIMIOPROFILAXIS

Nº DE PACIENTES CON TB CON PRUEBAS RÁPIDAS DE VIH

Nº DE CASOS RAFAS

Nº DE CASOS SOSCPECHOSOS DE TB - MDR

ANÁLISIS DE COHORTE PERIODO ANALIZADO………….

CONDICIÓN DE EGRESO

TBP BAAR(+) NUEVOS

TBP BAAR(+) PREVIAMENTETRATADOS

TBP BAAR(-) TB EXTRA-PULMONAR

No % No % No % No %

TOTAL NOTIFICADOS

CURADOS

TERMINO TRATAMIENTO

ABANDONOS

TRANSFERENCIAS

FRACASOS

FALLECIDOS

NO EVALUADOS

EFICIENCIA TBP BAAR (+) NUEVOS

EFICACIA TBP BAAR(+) NUEVOS

181

Man

ual d

e N

orm

as T

écni

cas

de T

B

PREVIAMENTE TRATADOS Total

Nº RECAIDAS (PRIMERA VEZ)

Nº ABANDONOS RECUPERADOS (PRIMERA VEZ)

Nº FRACASOS (PRIMERA VEZ)

SEGUIMIENTO

CONTACTOS < 5 AÑOS CONTROLADOS

NIÑOS CONTACTOS < 5 AÑOS CON QUIMIOPROFILAXIS

NIÑOS CONTACTOS < 5 AÑOS CON TRATAMIENTO

Nº DE CASOS DE VIH CON QUIMIOPROFILAXIS

Nº DE PACIENTES CON TB CON PRUEBAS RÁPIDAS DE VIH

Nº DE CASOS RAFAS

Nº DE CASOS SOSCPECHOSOS DE TB - MDR

ANÁLISIS DE COHORTE PERIODO ANALIZADO………….

CONDICIÓN DE EGRESO

TBP BAAR(+) NUEVOS

TBP BAAR(+) PREVIAMENTETRATADOS

TBP BAAR(-) TB EXTRA-PULMONAR

No % No % No % No %

TOTAL NOTIFICADOS

CURADOS

TERMINO TRATAMIENTO

ABANDONOS

TRANSFERENCIAS

FRACASOS

FALLECIDOS

NO EVALUADOS

EFICIENCIA TBP BAAR (+) NUEVOS

EFICACIA TBP BAAR(+) NUEVOS

III Detección de casos: Periodo: ________________

1. Esta organizada la búsqueda de Sintomáticos Respiratorios

Si( ) No( ) Explique:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Realizan el seguimiento de los Sintomáticos Respiratorios, para la

realización de 3 baciloscopías de diagnóstico: Si( ) No( ) Explique:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. ¿Cuál es la conducta que se sigue cuando un Sintomático Respiratorio tiene una baciloscopia positiva y dos negativas? Explique:__________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Diagnóstico de casos:

Si cuenta con laboratorio proseguir a evaluar la pregunta 1, 2, 3 y 4.

1. El área de laboratorio reúne las condiciones mínimas para la realización de las baciloscopias: Si( ) No( ) Explique:____________________________________________________________________________________________________________________

2. Cuenta con control de calidad de las baciloscopías: Si ( ) No ( )

3. El laboratorio esta bien abastecido de reactivos: Si ( ) No ( ) Si la respuesta es no, explique: ______________________________

4. Cómo se realiza la eliminación de muestras de esputo y material con-taminado Incineración Si ( ) No ( )Desinfección Si ( ) No ( )Otro_________________________________________________________

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os5. Si no existe laboratorio en la unidad, a dónde refieren las muestras de esputo y en que tiempo las envían: _____________________________________________________________________________________________

6. Si un paciente requiere cultivos, a donde se envía las muestras explique: _____________________________________________________________

V. Tratamiento y seguimiento de casos:

1. Esta organizada la administración del tratamiento supervisado (DOT) en

todos los pacientes. Si( ) No( ) Explique:

__________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Los medicamentos son administrados a los pacientes por kilo/peso.

Si( ) No( ) Explique( ):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Revisar los tres libros de registro y obtener la siguiente

información:

(1)Pacientes TBP BAAR(+) nuevos registrados en el libro de Sintomáticos Respiratorios

(2)Pacientes TBP BAAR(+) nuevos registrados en el libro de registro de pacientes

(3)Pacientes TBP BAAR(+) nuevos registrados en el libro de Registro de laboratorio

Nota: Si la unidad de salud no cuenta con laboratorio, no llenar recuadro (3)

4. Tiempo transcurrido en promedio, desde la identificación del Sintomáticoi

Respiratorio hasta el inicio de tratamiento de los casos TBP BAAR(+)

Nuevos.

Menos de 3 días De 4 a 7 días Más de una semana

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5. El registro del libro de pacientes y las tarjetas de tratamiento están

llenadas adecuadamente: Si ( ) No ( ) Explique:

__________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. Se realiza control de baciloscopía, a los pacientes en tratamiento:

Si ( ) No ( ) Frecuencia: ____________________________________

7. Realizan visita domiciliaria a los pacientes en tratamiento?

Si ( ) No ( )

__________________________________________________________

_____________________________________________________________

8. Se realiza consejería y prueba rápida de VIH a los pacientes en

tratamiento? Si ( ) No ( )

_____________________________________________________________

VI. Control de contactos y quimioprofilaxis:

1. Contactos

a. Se registran a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )

b. Se examinan a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )

2. Quimioprofilaxis

a. En menores de 5 años (previamente examinados y a los que se les ha

descartado enfermedad tuberculosis) Si ( ) No ( )

b. En personas con VIH (previamente examinados y a los que se les ha

descartado enfermedad tuberculosis) Si ( ) No ( )

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osVII Control Logistico

Item Descripción Presentación Stock Actual

Fecha de vencimiento

Observaciones

1 Rifampicina / Isoniacida

Tableta 300 mg/150 mg

2 Etambutol Tableta 400 mg

3 Pirazinamida Tableta 500 mg

4 Isoniacida Tableta 100 mg

5 Estreptomicina Frasco de 1 gr

6 Agua destilada Ampollas 5 cc

7 Jeringas des-cartables

5 cc

8 Envases para esputo

1. Cuántos tratamientos completos tiene actualmente en stock?

Esquema I (Nuevos): _______

Esquema II (Retratamiento): _______

Esquema III (Pediatrico): _______

Categoría IV (TB MDR): _______

(Opcional en caso de Tratamiento de 2da. línea)

2. Los medicamentos están almacenados con todas las medidas de

conservación? Si ( ) No ( ) Explique:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

3. Utilizan los instrumentos de medicamentos? Si ( ) No ( ) Explique?

______________________________________________________

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VIII. Desarrollo de RRHH y Seguimiento

El personal de salud ha recibido capacitación? Si( ) No( )

_____________________________________________________________

Nº de personas que reciobieron capacitación: ________________________

El equipo del Servicio de Salud recibió Supervisión: Si( ) No( )

Fecha de ultima supervisión: ______________________________________

IX. Observaciones y Recomendaciones:

Observaciones:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Recomendaciones:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Compromiso del Servicio:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Firma y Sello de los Firma y Sello de los

Supervisores Supervisados

________________ ________________

________________ ________________

________________ ________________

________________ ________________

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ANEXO 10

LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS

La Carta de los Pacientes describe los derechos y las responsabilidades de las personas afectadas por la Tuberculosis; este conocimiento fortalece a las personas con tuberculosis y a sus comunidades. Esta Carta fue iniciada y desarrollada por los pacientes de todo el mundo, la Carta hace de la relación con los proveedores de servicios de salud, una relación mutuamente benéfica.

La Carta plantea las maneras en que los pacientes, la comunidad, los provee-dores de servicios de salud (tanto privados como públicos) y los gobiernos puedan trabajar como socios en una relación abierta y positiva con el pro-pósito de mejorar el cuidado de la tuberculosis y la eficacia del proceso de atención a la salud. La Carta permite a todas las partes ser consideradas más responsables de sí mismas, fomentando la interacción mutua y una “asocia-ción positiva”.

Esta Carta desarrollada junto con los Estándares Internacionales para la Atención de la Tuberculosis con la finalidad de proponer un enfoque “cen-trado en el paciente”, tiene presente los principios sobre la salud y los dere-chos humanos de las Naciones Unidas, la UNESCO, la OMS, el “Consejo de Europa”, así como otras Cartas y Declaraciones locales y nacionales.

La Carta del Paciente pone en práctica el principio de la Gran Incorporación de personas con Tuberculosis (GIPT). Esto afirma que la fuerza y el poder de las personas con la enfermedad, es el catalizador para la colaboración eficaz con los proveedores de los servicios de salud y las autoridades y es esencial para la victoria en la lucha contra la tuberculosis. La Carta, primera a nivel mundial “accionada por los pacientes”, es una herramienta coopera-tiva, forjada por una causa común para toda la comunidad en contra de la tuberculosis.

DERECHOS DEL PACIENTE

Usted tiene el derecho a:

1.- Cuidado

@Derecho al acceso libre y equitativo en el cuidado de la tuberculosis, desde el diagnóstico hasta la terminación del tratamiento, independien-

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temente de los recursos económicos, raza, género, edad, idioma, situa-ción jurídica, creencias religiosas, orientación sexual, la presencia de cul-tura o otra enfermedad.

@ Derecho de recibir asesoría médica y tratamiento que cumpla plena-mente con los nuevos Estándares Internacionales para la Atención de la Tuberculosis (EIT), centrados en las necesidades de los pacientes, in-cluidos aquellos con tuberculosis multifarmacorresistentes (TB-MDR), la coinfección tuberculosis-virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y el tratamiento preventivo para los menores de edad y otros considerados de estar en alto riesgo.

@ Derecho de beneficiarse de una comunidad médica proactiva, de edu-cación y de campañas de prevención como parte de los programas inte-grales de la atención para la salud.

2.- Dignidad

@ Derecho de ser tratado con respeto y dignidad, incluyendo la prestación de los servicios sin estigma, prejuicio o discriminación por parte de los proveedores de servicios de salud y las autoridades.

@ Derecho al cuidado de salud con calidad y calidez en un ambiente digno, con apoyo moral la familia, los amigos y de la comunidad en general.

3.- Información

@ Derecho a la información acerca de qué servicios de salud están dispo-nibles para el cuidado de la tuberculosis y que responsabilidades, costos (directos o indirectos) están involucrados.

@ Derecho a recibir una descripción oportuna, concisa y clara de la enfer-medad, con diagnóstico, pronóstico (una opinión en cuanto al curso pro-bable de la enfermedad) y el tratamiento propuesto, con la comunicación de los riesgos comunes y las opciones alternativas.

@ Derecho a conocer los nombres y las dosificaciones de cualquier medi-camento o intervención a ser prescrita, las acciones rutinarias y los efec-tos colaterales potenciales y su repercusión sobre otros padecimientos o tratamientos.

@ Derecho al acceso a la información médica que se relaciona con la enfer-medad y su tratamiento y una copia del expediente médico si el paciente o una persona autorizada por el paciente lo solicita.

@ Derecho para reunirse, compartir experiencias con compañeros y otros pacientes y a la asesorìa voluntaria en cualquier momento desde el diag-nóstico hasta la terminación del tratamiento.

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os4.- Elección

@ Derecho a una segunda opinión médica, con acceso a los expedientes médicos anteriores.

@ Derecho de aceptar o rechazar las intervenciones quirúrgicas si la qui-mioterapia es posible y de ser informado de las consecuencias médicas y estatutarias dentro del contexto de una enfermedad transmisible.

@ Derecho de elegir si desea o no participar en programas de investigación sin comprometer su cuidado.

5.- Confidencialidad @ Derecho a tener privacidad personal y respeto a su dignidad, creencias

religiosas y cultura.@ Derecho de tener la información relacionada con su expediente médico

mantenida en forma confidencial y compartida con otras autoridades de salud con previo consentimiento del paciente o de la persona responsa-ble del paciente.

6.- Justicia

@ Derecho a presentar una queja por los canales proporcionados por la autoridad sanitaria y a que se atienda la queja con justicia y prontitud.

@ Derecho para apelar a una autoridad mayor si lo anterior no se respeta y a ser informado por escrito del resultado.

7.- Organización

@ Derecho para unirse o para formar organizaciones de personas con la enfermedad o afectados por la tuberculosis y a buscar apoyo para el desarrollo de estos clubes y asociaciones comunitarias a través de los proveedores del cuidado de salud, autoridades y sociedad civil.

@ Derecho a participar como “interesados directos” en el desarrollo, la ejecución, monitoreo y evaluación de las políticas y programas de tuber-culosis con autoridades de salud locales, nacionales e internacionales.

8.- Seguridad

@ Derecho a la seguridad del trabajo después del diagnóstico o la rehabili-tación apropiada una vez terminado el tratamiento.

@ Derecho a la seguridad nutricional o alimentos suplementarios, si son necesarios, para cumplir con los requerimientos del tratamiento.

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RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Usted tiene la responsabilidad de:

1.- Compartir la información

@ La responsabilidad de proporcionar a su proveedor de salud tanta in-formación como sea posible acerca de su estado de salud actual, las enfermedades pasadas, alergias y otros detalles pertinentes.

@ La responsabilidad de proporcionar información acerca de los contactos con su familia inmediata, amigos u otros que quizá sean vulnerables a la tuberculosis o quizá hayan sido infectados por al contacto cercano.

2.- Seguir el tratamiento

@ La responsabilidad de seguir el plan de tratamiento prescrito y acortado, y a cumplir a conciencia con las instrucciones recibidas para proteger la salud del paciente y la de otras personas.

@ La responsabilidad de informar a su proveedor del cuidado de salud de cualquier dificultad o problemas con la continuidad del tratamiento, o si cualquier parte del tratamiento no se comprende claramente.

3.- Contribuir a la salud comunitaria

@ La responsabilidad para contribuir al bienestar de la comunidad al alen-tar a otros a buscar asistencia medica si presentan los síntomas de la tuberculosis.

@ La responsabilidad de mostrar consideración por los derechos de otros pacientes y de proveedores de servicios de salud y la comprensión de que ésta es la fundación dignificada y respetuosa de la comunidad contra la tuberculosis.

4.- Solidaridad

@ La responsabilidad moral de mostrar solidaridad con otros pacientes, marchando juntos hacia la curación.

@ La responsabilidad moral de compartir información y el conocimiento obtenidos durante el tratamiento y de compartir esta experiencia a con otros miembros de la comunidad, haciendo de la concientización y toma del poder una decisión contagiosa.

@ La responsabilidad moral para sumarse a los esfuerzos para lograr una comunidad libre de tuberculosis.

Ayude a hacer de estas palabras una realidad.

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ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA LA ATENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS (EIAT)

Constituyen una herramienta que complementa las políticas nacionales de salud y las recomendaciones de la OMS para el control de la tuberculosis, mejorando la eficacia y calidad en las prestaciones a favor de los pacientes que, finalmente redunda en un mayor beneficio de la comunidad y el país.

La norma nacional de tuberculosis, recomienda la aplicación de los estánda-res internacionales a todos los proveedores de establecimientos de salud públicos, privados en el que se incluyen laboratorios, organizaciones no gu-bernamentales, consultorios particulares y principalmente a los proveedores no relacionados con el programa.

Estándares Internacionales que son complementados por la “Carta de los Derechos y Responsabilidades de los Pacientes con Tuberculosis”. EST,ÁNDARES PARA EL DIAGNOSTICO

1. Se debe hacer una evaluación de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos productiva inexplicable durante dos o tres semanas.

2. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños que sean capaces de producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar se obtendrán al menos dos, y preferiblemente tres, muestras de esputo para su examen microscópico. Cuando sea posible, se obtendrá al menos una muestra a primera hora de la mañana.

3. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños) en los que se sospeche una tuberculosis extrapulmonar, se obtendrán muestras apro-piadas de las partes anatómicas presuntamente afectadas para realizar un examen microscópico y cuando se disponga de instalaciones y recursos, para su cultivo y examen histopatológico.

4. Se obtendrán muestras de esputo de todas las personas cuya radiografía de tórax presenten signos indicativos de tuberculosis y se remitirán para su examen microbiológico.

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5. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopía de esputo negativa se basará en los siguientes criterios: al menos tres baciloscopías de esputo negativas (incluida al menos una muestra obtenida a primera hora de la mañana); datos en la radiografía de tórax compatibles con la tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos de amplio espectro. (NOTA: se evitarán las fluoroquinolonas, dado que son activas contra el complejo de M. tuberculosis y, por lo tanto, pueden causar una mejoría transitoria en las personas que padecen tubercu-losis.) En el caso de tales pacientes, si se dispusiera de medios para realizar cultivos, se obtendrán muestras de esputo para su cultivo. En las personas infectadas por el VIH o que se sospeche que puedan estarlo, se acelerará la evaluación diagnóstica.

6. El diagnóstico de tuberculosis intratorácica (es decir, pulmonar, pleural y mediastínica o de los ganglios linfáticos hiliares) en los niños sintomá-ticos con baciloscopía de esputo negativa debe basarse en el hallazgo de anomalías en la radiografía de tórax que sean compatibles con la tuberculosis y de antecedentes de exposición a un caso infeccioso o bien pruebas de infección tuberculosa (prueba de la tuberculina positiva o análisis de liberación de interferón gamma). Si se dispusiera de insta-laciones para el cultivo, se obtendrán de tales pacientes muestras de esputo (por expectoración, lavado gástrico o estimulación del esputo para cultivo).

ESTANDARES PARA EL TRATAMIENTO

7. Cualquier profesional que trate a un paciente que padezca tuberculosis está asumiendo una importante responsabilidad de salud pública. Para cumplir con esta responsabilidad, el profesional no sólo debe prescri-bir una pauta apropiada, sino que además debe ser capaz de evaluar el cumplimiento de la pauta terapéutica por parte del paciente y abordar el cumplimiento deficiente cuando tenga lugar. De este modo, el proveedor podrá velar por el cumplimiento de la pauta hasta que finalice el trata-miento.

8. Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de primera línea internacionalmente aceptada en la que se empleen fárma-cos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial consistirá en dos meses de tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación preferida consta de isoniacida y rifampicina admi-nistradas durante cuatro meses. Una pauta alternativa de la fase de conti-nuación que puede usarse cuando no es posible evaluar el cumplimiento

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osconsiste en isoniacida y etambutol administrados durante seis meses; sin embargo, se asocia a una mayor tasa de fracasos y recaídas, especialmen-te en los pacientes con infección por el VIH. Las dosis de los fármacos antituberculosos utilizados se ajustarán a las recomendaciones interna-cionales. Las combinaciones de dosis fijas de dos fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) son sumamente recomendadas, especialmente cuando no se observa la ingestión de los medicamentos.

9. Para fomentar y evaluar el cumplimiento terapéutico, se desarrollará con todos los pacientes una estrategia centrada en el paciente para la admi-nistración del tratamiento farmacológico y basada en las necesidades del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el proveedor. La supervisión y el apoyo atenderán las cuestiones de género, serán espe-cíficos de cada edad, y recurrirán a una amplia gama de intervenciones recomendadas y de servicios de apoyo disponibles, incluidas la orien-tación y la educación de los pacientes. Un elemento fundamental de la estrategia centrada en el paciente es el uso de las medidas para evaluar y promover el cumplimiento de la pauta de tratamiento y para hacer fren-te al cumplimiento deficiente cuando se produzca. Estas medidas deben adaptarse a las circunstancias de cada paciente y deben ser mutuamente aceptables para el paciente y el proveedor. Tales medidas pueden incluir la observación directa de la ingestión de los medicamentos (tratamiento observado directamente – DOT) mediante un defensor del tratamiento que sea aceptable para el paciente y para el sistema de salud y responsa-ble ante ellos.

10. Se vigilará a todos los pacientes para detectar la respuesta al tratamien-to, que se determina mejor en pacientes con tuberculosis pulmonar mediante la microscopía de seguimiento del frotis de esputo (dos mues-tras) al menos en el momento de la finalización de la fase inicial del tratamiento (dos meses), a los cinco meses y al final del tratamiento. Los pacientes que tengan frotis positivos durante el quinto mes deben considerarse fracasos terapéuticos y se modificará adecuadamente el tratamiento (véanse los estándares 14 y 15) En los pacientes con tu-berculosis extrapulmonar y en los niños, la respuesta al tratamiento se evalúa mejor clínicamente. Los exámenes radiográficos de seguimiento son generalmente innecesarios y podrían inducir a error.

11. Se llevará un registro escrito de todos los medicamentos administrados, la respuesta bacteriológica y las reacciones adversas de todos los pacien-tes.

12. En las zonas con gran prevalencia de infección por el VIH en la población general y donde es probable que coexistan la tuberculosis y la infección

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por VIH, la orientación y las pruebas de detección del VIH se indican para todos los pacientes tuberculosos como parte de su atención habitual. En las zonas con menores tasas de prevalencia del VIH, la orientación y las pruebas de detección del VIH están indicadas para los pacientes tubercu-losos con síntomas o signos de afecciones relacionadas con la infección por el VIH y en los pacientes tuberculosos que tengan antecedentes evo-cadores de alto riesgo de exposición al VIH.

13. Se evaluará a todos los pacientes tuberculosos e infección por el VIH para determinar si el tratamiento antirretroviral está indicado durante el tratamiento antituberculoso. Se harán los arreglos apropiados para el acceso a los medicamentos antirretrovirales en el caso de los pacientes que reúnan las indicaciones para el tratamiento. Dada la complejidad de la administración concurrente del tratamiento antituberculoso y del tratamiento antirretroviral, se recomienda consultar con un médico que sea experto en este campo antes de iniciar el tratamiento concomitante para la tuberculosis y la infección por el VIH, independientemente de cuál enfermedad haya aparecido primero. Sin embargo, no debe retrasarse el inicio del tratamiento antituberculoso. Los pacientes tuberculosos e infección por el VIH también deben recibir cotrimoxazol como profilaxis de otras infecciones.

14. En todos los pacientes se hará una evaluación de la probabilidad de fár-macorresistencia, basada en los antecedentes del tratamiento previo, la exposición a un posible caso original que tenga microorganismos farma-corresistentes y la prevalencia de fármacorresistencia en la comunidad. Se evaluará siempre la posible fármacorresistencia en los pacientes que no hayan respondido al tratamiento y en los casos crónicos. En el caso de pacientes en los que se considere probable la fármacorresistencia, se realizarán con prontitud un cultivo y pruebas de sensibilidad a antibióti-cos para la isoniacida, la rifampicina y el etambutol.

15. Los pacientes con tuberculosis causada por microorganismos farmaco-rresistentes (especialmente los polifármacorresistente deben ser tra-tados con pautas especializadas que contengan medicamentos antitu-berculosos de segunda línea. Se usarán al menos cuatro fármacos a los que sean sensibles los microorganismos (o se sospeche que lo son), y se administrará tratamiento al menos durante 18 meses. Se requieren medidas centradas en el paciente para garantizar el cumplimiento tera-péutico. Se realizará una consulta con un proveedor experimentado en el tratamiento de pacientes tuberculosos polifármacorresistentes.

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osESTÁNDARES PARA LAS RESPONSABILIDADES DE SALUD PÚBLICA

16. Todos los proveedores de atención a los pacientes tuberculosos deben comprobar que las personas (especialmente los niños menores de 5 años y las personas con infección por VIH) que estén en estrecho con-tacto con pacientes que tengan tuberculosis infecciosa sean evaluadas y tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales. En los niños menores de 5 años de edad y las personas con infección por el VIH que hayan estado en contacto con un caso infeccioso, se hará una evaluación de la infección latente por M. tuberculosis y de la tuberculosis activa.

17. Todos los proveedores deben notificar tanto los nuevos casos de tu-berculosis como los casos de retratamiento, así como los resultados del tratamiento, a las autoridades locales de salud pública, de conformidad con los requisitos legales y las políticas aplicables.

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Profesionales que participaron en la revisión de

la Norma Nacional:

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES:

Programa Nacional de Control de TuberculosisDra. Miriam Nogales Responsable a.i. Programa NacionalDra. Pola Dávalos Logística de Medicamentos Lic. Rosemary Avendaño Enfermera supervisora Lic. Adelaida Vila Enfermera supervisoraLic. Pamela Bautista ComunicaciónLic. Carlos Ayala Estadística e informática Biotec. Freddy Ergueta Apoyo estrategia cárceles Dra. Mirtha Camacho Responsable Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis INLASADr. Milton Magne Bioquímico Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis INLASA

Programa Nacional ITS VIH/SIDADra Carola Valencia Coordinadora Programa NacionalDr. Ronny Rossel Ex Responsable Programa Nacional

SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE SALUD:

Programa Regional de Control de Tuberculosis CochabambaDra. Anna Volz Ex Responsable Programa Regional Dra. Mireya Claros Responsable LaboratorioLic. Clara Fernández Enfermera supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis ChuquisacaDr. Gilberto Illanes Ex Responsable Programa Regional Dra. Bertha Moscoso Responsable Laboratorio Lic. Doris Bayo Enfermera supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis La PazDra. Maria Palazuelos Ex Responsable Programa RegionalDra. Ángela Bautista Bioquímica Laboratorio CaranaviLic. Nancy Nina Responsable de Salud Pública CaranaviDra. Magna Olarte Personal Operativo DOTSDra. Carla Jemio Responsable Laboratorio

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osPrograma Regional de Control de Tuberculosis Santa CruzDr. Segundo Guzman Responsable Programa RegionalDra. Ingrid Arancibia Responsable Laboratorio Lic. Rosario Ruiz Enfermera SupervisoraLic. Flora Tancara Enfermera Supervisora Warnes

Programa Regional de Control de Tuberculosis PotosíDra. Marcela Bernal Responsable del Programa Regional PotosíLic. Maria S. de Contreras Enfermera Supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis OruroDr. William Bellot Ex Responsable Programa RegionalLic. Justina Linares Enfermera Supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis BeniDr. José Luís Aguilera Responsable Programa Regional Lic. Rosario Vásquez Enfermera Supervisora

Programa Regional de Control de Tuberculosis TarijaDr. Fernando Peralta Responsable Programa RegionalDr. Pánfilo Márquez Responsable Programa Bermejo

Programa Regional de Control de Tuberculosis El AltoLic. Martina Enríquez Responsable Programa Regional

Comité Nacional Asesor Dr. Antonio López Presidente Sociedad Boliviana de Neumología Dra. Marcia Ferrel Médico NeumólogaDra. Julia Valdivia Médico Neumóloga

Comité Nacional TB MDRDra. Aída Jiménez Médica Neumóloga Dra. Adela Casal Médica Neumóloga Dr. José Urizacari Médico NeumólogoDr. Jaime Ordóñez Médico Neumólogo

Profesionales que participaron en la revisión del Capitulo de Tuberculosis Infantil

Dr. Ricardo Arteaga Hospital del Niño La PazDr. Victor Hugo Velasco Hospital del Niño La PazDr. Hector Mejia Salas Hospital del Niño La PazDr. Jorge Salazar Presidente Sociedad de Pediatría La PazDra. Jeannette la Fuente Hospital Materno Infantil La PazDra. María Elena Calderón Hospital Manuel Ascensio Villarroel Cbba.

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Dra. Cintia Claros Hospital Manuel Ascensio Villarroel Cbba.Dra. Addy Rivera Hospital Tiquipaya Cbba.Dr. Ruben Arispe Hospital Sacaba Cbba.Dra. Rosario Pinto Caja Petrolera de Salud Santa CruzDr. Hector Soliz Hospital Japones Santa CruzDra. Carmen Plater Hospital Japones Santa CruzDr. Jose Luis Nogales A. Hospital del Niño Santa CruzDra. Silvia Hurtado Hospital Santa Barbara SucreDra. Gloria Barron Hospital San Pedro Claver Sucre

OPS - WashingtonDra. Mirtha del Granado Asesora Regional en Tuberculosis para América Latina y el Caribe

SAVE THE CHILDRENDr. Armando Mariaca Coordinador SNS II

PROCOSIDr. Fidel Navarro Responsable Enfermedades Infecciosas

Asociación de Pacientes contra la tuberculosisEva Limachi Presidenta

JSIDra. Georgina Calvimontes Coordinadora de Enfermedades InfecciosasLic. Luisa Mendizabal Coordinadora de Proyecto Mejora de la Atención en Salud.

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BIBLIOGRAFÍA MANUAL TB

- Manual de Normas Técnicas de Tuberculosis, Ministerio de Salud y Deportes, 2005, 155.

- Compendio de Indicadores para el Monitoreo y la Evaluación de los Programas Nacionales de Tuberculosis, OMS/HTM/TB/2004.344, 2006, 175

- José A. Caminero Luna: Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas, UICTER Primera Edición, París – Francia, 2003, 389.

- Victorino Farga: Tuberculosis, Segunda Edición, Santiago de

Chile, 1992, 319

- Kurt Toman, Tuberculosis, Detección de casos, tratamiento y vigilancia, Thomas R. Frieden. Ed. Segunda Edición, OMS, 2006, 376.

- Guía para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad de América Latina y El Caribe, OPS, 2008.

- Vargas Caballero y Valdez Carrizo:Guía para el seguimiento medico laboratorial de las personas con VIH y Sida en tratamiento antiretroviral.,Cochabamba Bolivia 2007.

- Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica: Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa , La Haya, 2006.

- Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents, OMS,2006.