MANUAL PARA EL USO Y LA INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA POR EL MÉDICO Dr. Juan Carlos Vázquez García Neumólogo y Maestro en Ciencias Médicas Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Ismael Cosío Villegas¨ Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) Dr. Rogelio Pérez-Padilla Neumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Ismael Cosío Villegas¨ Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax MANUAL PARA EL USO Y LA INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA POR EL MÉDICO
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Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
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Dr. Juan Carlos Vázquez GarcíaNeumólogo y Maestro en Ciencias Médicas
Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Ismael Cosío Villegas¨
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, Vicedirector delDepartamento de Fisiopatología de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)
Dr. Rogelio Pérez-PadillaNeumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Ismael Cosío Villegas¨
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax
MANUAL PARA EL USO Y LA INTERPRETACIÓN
DE LA ESPIROMETRÍApor el Médico
Agradecemos a:
Boheringher Ingelheim Promeco su patrocinio para la Impresión de la Primera Edición
Autores:Dr. José Rogelio Pérez-Padilla Dr. Juan Carlos Vázquez García
Portada: YOA DISEÑO GRÁFICO
Interiores y formación: YOA DISEÑO GRÁFICO
Primera edición: 2007-02-07Impreso y hecho en México
Esta edición y sus características son propiedad de los AutoresISBN 970 – 95053 – 1 – 9
Todos los derechos reservadosEsta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.
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ÍNDICE
1. Introducción 5
2. Objetivos del manual 6
3. Estructura y función respiratoria 7
4. Resistencia y limitación al flujo aéreo 12
5. Introducción a la Espirometría 14
6. Indicaciones de la Espirometría 18
7. Gráficas volumen/tiempo y flujo/volumen 20
8. Criterios de aceptibilidad 22
9. Valoración de repetibilidad 27
10. Prueba de respuesta al broncodilatador 29
11. Reporte Espirométrico 32
12. Interpretación de la Espirometría 34
13. Ejercicios de interpretación Espirométrica 46
14. Anexos
14.1 Respuestas 57
14.2 Principales diferencias clínicas y fisiológicas entre ASMA Y EPOC 62
14.3 Valores de referencia en niños y adolescentes mexicanos entre
8 y 20 años, 110 cm y 190 cm (varones) y 110-180 (mujeres) 63
14.4 Valores de referencia NHANES, para mujeres Mexicoamericanas 65
14.5 Valores de referencia NHANES, para varones Mexicoamericanos 67
14.6 Valores de referencia Platino para HOMBRES 69
14.7 Valores de referencia Platino para MUJERES 72
15. Referencias 75
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1. INTRODUCCIÓN
La espirometría es una prueba básica de función mecánica respiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de siglo y medio.
Hutchinson fue un médico inglés y su trabajo sobre espirometría fue publicado originalmente en 1846. Esto es casi 50 años antes de la invención de la radiografía por Wilhelm Roentgen (1895), y casi 60 años antes del electrocardiograma por Willem Einthoven (1903). Sin embargo, la espirometría es todavía una prueba muy pobremente utilizada por el médico en general, particularmente en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos; incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para adquisición por parte de pacientes.
La espirometría debe ser una herramienta de diagnóstico y de fácil acceso para cualquier médico y estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o la medición de glucosa en sangre (Tabla 1.1). La información que contiene este manual se apega a los estándares internacionales de espirometría (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretación de pruebas de función respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Asociación Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS).
Tabla 1.1
Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina. La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada.
Utilidad en la
evaluación de salud
Utilidad diagnóstica
Necesario para iniciar
tratamiento
Entrenamiento requerido
Participación del paciente
Dificultad de interpretación
Costo
Uso
✓✓
HAS
✓✓✓
✓
✓
✓
✓
✓✓✓
Isquemia, IM,
Arritmias
✓✓✓
✓✓✓✓
✓
✓✓✓
✓✓
✓✓✓
✓✓✓
(fumadores, laboral)
Asma, EPOC,
otras
✓✓✓
✓✓✓
✓✓✓
✓✓
✓✓
✓
Características Baumanómetro EKG Espirómetro
Abreviaturas:
EKG: Electrocardiograma
HAS: Hipertensión Arterial Sistémica
IM: Infarto al Miocardio
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
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2. OBJETIVOS DEL MANUAL
Este manual ha sido diseñado para apoyar a los médicos en el desarrollo de habilidades para el uso e interpretación de la prueba de espirometría. La finalidad es fortalecer su competencia clínica en el diagnóstico y manejo de las enfermedades respiratorias obstructivas más comunes, el Asma y la EPOC. Además, es parte del material didáctico del curso-taller de interpretación en espirometría que se ha propuesto como un proyecto educativo mayor de la Asociación Latinoamericana del Tórax. El lector encontrará fundamentos teóricos sobre conceptos básicos de estructura y función respiratoria, fisiopatología de la obstrucción al flujo aéreo, generalidades sobre espirometría y sus bases de interpretación. Asimismo, contiene ejercicios para la interpretación de espirometrías, con el fin de favorecer el aprendizaje en un contexto de competencia clínica.
Al concluir el curso, el médico deberá reconocer los patrones funcionales espirométricos (normal, obstructivo y sugestivo de restricción). Además, tendrá herramientas adicionales para diferenciar entre los diagnósticos de Asma y EPOC, con fundamento en los principales datos clínicos y la interpretación adecuada de la espirometría y sus resultados.
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3. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN RESPIRATORIAComponentes del sistema respiratorio
El sistema respiratorio depende de un diseño altamente especializado para el intercambio de gases, principalmente oxígeno (O2) y bióxido de carbono (CO2) entre la atmósfera y la sangre. El sistema respiratorio está conformado por tres componentes principales:
1) Una vía de conducción del aire desde el medio externo hasta las zonas pulmonares y está compuesta por la nariz y el resto de la vía aérea superior hasta los bronquiolos terminales;
2) Un área de intercambio gaseoso conformada principalmente por las unidades alvéolo-capilares, y
3) Un sistema motor encargado de ejecutar la mecánica respiratoria y que está compuesto por la caja torácica con sus componentes óseos y los músculos de la respiración (Figura 3.1), principalmente el diafragma, bajo el control del Sistema Nervioso Central, con un componente automático y uno voluntario.
Si se considera la respiración como un fenómeno celular para producir energía a partir de O2 y alimentos, el
Sistema Circulatorio y el transporte de O2 se convierten también en parte del Sistema Respiratorio.
Intercambio de gases
1. Vía Aérea
Conducción de aire
2. Alvéolos
3. DiafragmaSistema Motormúsculos respiratorios
CO2
O2
Figura 3.1
Componentes del sistema respiratorio:
1) Vía de conducción del aire, compuesto por la vía aérea superior e inferior;
2) Sistema de intercambio de gases compuesto por las unidades alvéolo-capilar, donde se intercambia el oxígeno y el bióxido de carbono; y
3) Un sistema motor compuesto principalmente por el diafragma que es el músculo primario de la respiración, junto con el control respiratorio por el Sistema Nervioso.
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Vía aérea
La vía aérea se divide en superior (compuesta por la nariz, la faringe y la laringe) e inferior. La vía aérea inferior inicia con la tráquea que da origen a las generaciones subsecuentes de bronquios (Figura 3.2). La tráquea, al igual que el resto de la vía aérea se divide de manera dicotómica asimétrica, dando origen a los bronquios principales que se consideran la primera generación. Los cinco bronquios lobulares, tres derechos y dos izquierdos, son la segunda generación, los bronquios segmentarios son la tercera generación y así sucesivamente. La vía aérea de conducción concluye con el bronquiolo terminal en la generación 16. Las generaciones 17-19 son bronquiolos respiratorios cuya función es conducir el aire, pero en sus paredes ya se pueden encontrar sacos alveolares. Las generaciones 20-22 son conductos alveolares y las generaciones 23 y 24 son los sacos alveolares. El diámetro de la vía aérea disminuye progresivamente conforme aumenta el número de generación, pero el número de segmentos se duplica exponencialmente. En la Tabla 3.1 se muestran los cambios en número y superficie de la vía aérea con respecto al número de generaciones.
Generación
0
1
2
3
16
17-19
20-22
23-24
Tráquea
Bronquios principales
Bronquios lobulares
Bronquios segmentarios
Bronquiolos terminal
Bronquiolos respiratorios
Conductos alveolares
Sacos alveolares
Figura 3.2
Esquema de dicotomización de la vía área desde la tráquea (generación 0)
hasta sacos alveolares (generaciones 23-24).
Tabla. 3.1Dimensiones de la vía aérea inferior.
Tráquea
Bronquio principal
Bronquio lobular
Bronquio segmentario
Bronquio subsegmentario
Bronquiolo
Bronquiolo terminal
Bronquiolo respiratorio
Alvéolos
0
1
2
3
4
10-13
16
17-19
20-23
1
2
5
20
50
20,000
50,000
200,000
300-600millones
1.9
0.6
0.5
0.07
0.06
0.05
0.02
3
6
10
75
85
390
7000
Vía aérea Generación Número Diámetrocm
Área totalcm2
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El pulmón derecho se puede dividir fácilmente en tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el pulmón izquierdo en dos lóbulos (superior e inferior) todos cubiertos independientemente por una capa de pleura visceral. Cada pulmón recibe a través de su hilio, un bronquio principal y una rama de la arteria pulmonar que también funcionan como sostén anatómico. Los lóbulos pulmonares se dividen en segmentos, diez para el pulmón derecho y 8-9 izquierdo; cada segmento recibe un bronquio correspondiente.
diseño alVeolar
El concepto funcional del pulmón descansa en un diseño estructural que expone una gran superficie de contacto entre el aire contenido por epitelio alveolar, con su contraparte sanguínea contenida por el endotelio de los capilares alveolares. Las divisiones finales de la vía aérea concluyen en unos trescientos a seiscientos millones de alvéolos que representan una superficie de contacto de aproximadamente 70 m2 mientras que la superficie capilar es discretamente menor en 10 ó 20%. Además, las células del endotelio son más pequeñas; se requieren cuatro células endoteliales por cada célula alveolar. La membrana alvéolo-capilar está formada por el epitelio alveolar cubierto por completo de capilares y sólo separados entre ellos por el intersticio.
pulmones
El tamaño pulmonar depende del tamaño corporal, particularmente del tamaño de la caja torácica. En un adulto promedio el tamaño total alcanza de 4 a 6 litros y la movilidad del límite inferior de los pulmones puede desplazarse de 4 a 6 cm con inspiraciones o espiraciones profundas.
11
22
33
4
4
5
5
6
6
7889
910 10Figura 3.3
Vista anterior esquemática de ambos pulmones. El pulmón derecho se puede separar en tres lóbulos (superior, medio e inferior) mientras que el izquierdo se divide el lóbulo superior e inferior. Los lóbulos se separan en segmentos, 10 para pulmón derecho y 8-9 para el izquierdo.
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El epitelio alveolar está compuesto por dos tipos de células, los neumocitos tipo I y los neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo I son células escamosas que cubren la mayor parte de la superficie alveolar y están estrechamente unidas intercelularmente confiriendo un epitelio casi impermeable, contrario al endotelio vascular. Los neumocitos tipo II son células alveolares secretoras de factor surfactante que se extiende como una delgada película sobre toda la superficie alveolar y su principal función es disminuir la tensión superficial entre la interfase aire-agua de los alvéolos. En el interior de los alvéolos normalmente se pueden encontrar otras células libres que participan en los mecanismos de defensa. Las células que predominan son los macrófagos alveolares seguidas por linfocitos.
Figura 3.4
Unidad alvéolo-capilar, compuesta por el alvéolo rodeado en un 80% de su superficie por capilares (en el esquema se muestra de manera ilustrativa sólo un capilar). La función final de la unidad es el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre el gas alveolar y la sangre capilar. En el alvéolo se encuentran los neumocitos tipo I y tipo II, estos últimos productores del factor surfactante. Además, dentro del alvéolo existen células de defensa, como
los macrófagos y los linfocitos.
tórax y músCulos respiratorios
El tórax óseo y los músculos respiratorios primarios y secundarios representan el sostén y la parte motora del sistema respiratorio (Figuras 3.5 y 3.6). El diafragma en el principal músculo respiratorio, constituye el piso de la caja torácica y separa los pulmones y mediastino de las vísceras abdominales. Este músculo tiene forma de cúpula y está compuesto por haces musculares distribuidos casi verticalmente e insertándose sobre la circunferencia interna de la caja torácica; su parte superior está formada por un tendón central. La configuración del diafragma facilita los movimientos respiratorios; durante la contracción muscular desciende el tendón central y aumentan las dimensiones del tórax en todas direcciones. En condiciones anormales, como en enfisema y existe hiperinflación pulmonar con atrapamiento de aire, existe aplanamiento del diafragma con pérdida de sus propiedades mecánicas musculares.
Los músculos intercostales internos y externos se encuentran distribuidos en haces que van entre los bordes superiores e inferiores de las costillas cubriendo los espacios intercostales (Figura 3.6). Los músculos intercostales internos se agrupan en un grupo intercostal y otro intercondral. Estos músculos se han considerado primarios de la respiración, ya que muestran actividad electromiográfica durante la inspiración. Sin embargo, su contribución al volumen inspiratorio es incierta. Son músculos con actividad tónica en reposo y activa en movimientos laterales del tronco acercando los arcos costales en cambios posturales.
CO2 O2
Linfocito
Neumocito Tipo II
Alvéolo
Capilar
Macrófago
Neumocito Tipo I
Factor surfactante
Eritrocito
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Otros músculos que pueden asistir la inspiración o espiración se han denominado músculos accesorios de la respiración o secundarios. Los músculos del cuello, escaleno, esternocleidomastoideo y trapecio pueden facilitar la inspiración en condiciones de ineficiencia diafragmática, como sucede en la debilidad muscular del diafragma por parálisis o aplanamiento, como sucede en el enfisema. Asimismo, los músculos del abdomen, el oblicuo externo, el oblicuo interno, el transverso y el recto del abdomen, pueden auxiliar la espiración en maniobras de espiración forzada, requerida en la espirometría.
CiClo respiratorio
El ciclo respiratorio se divide en la inspiración y espiración. La inspiración inicia con la contracción diafragmática (Figura 3.7). El diafragma desciende uno o dos centímetros durante la respiración normal, pero en inspiraciones o espiraciones profundas puede desplazarse hasta 10 centímetros. La cavidad torácica o intrapelural mantiene una presión negativa o subatmosférica de aproximadamente de -2 a -3 cm H2O. Esto permite equilibrar las fuerzas de retracción elástica del pulmón evitando su colapso. Durante la contracción diafragmática la presión intrapleural desciende en condiciones de reposo hasta -5 ó -6 cm H2O permitiendo una mayor expansión pulmonar. La presión dentro de los alvéolos siempre tiende a equilibrarse con la presión atmosférica, de tal suerte que simultáneamente con la caída de la presión intrapleural se genera un
Figura 3.5
El esquema ilustra la forma de cúpula del diafragma con sus haces musculares crural y costal.
Figura 3.6
Los músculos del cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y trapecio son accesorios de la inspiración, especialmente en enfermedad pulmonar crónica. Los músculos del abdomen (recto, transverso y oblicuos externo e interno) facilitan la espiración y otros procesos fisiológicos donde se involucra la respiración, como el pujar durante la defecación y el parto.
Intercostales paraesternales
Triangularesternal
DiafragmaDiafragma crural
Diafragma costalComponente
insercional
Esternón
P pt
Pdi
P abComponente
aposicional
Esternocleidomastoideo
Escaleno
Trapecio
Intercostales externos
Intercostalesparaesternales
Recto del abdomen
Oblicuo interno
Transversodel abdomen
Oblicuo externo
Intercostales internos
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flujo de aire desde el exterior hasta los alvéolos. Este volumen de aire generado durante la inspiración es lo que se conoce como volumen corriente. La espiración es un fenómeno pasivo que ocurre al final de la inspiración cuando las propiedades elásticas de los pulmones y el tórax permiten que retorne a su estado de reposo. Sin embargo, en condiciones de ejercicio o maniobras voluntarias la espiración puede ser auxiliada de manera activa por los músculos de la pared abdominal.
4. RESISTENCIA Y LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO
Para generar un flujo (líquido o gaseoso) a través de un tubo se requiere de una diferencia de presión entre ambos extremos. Un flujo es el cambio de volumen por unidad de tiempo; generalmente se expresa como litros por minuto (L/min) o litros por segundo (L/s). Además, la diferencia de presión entre los extremos del tubo también depende del tipo de flujo (Figura 4.1). En flujos lentos las líneas de corriente son paralelas a la pared del tubo, lo que se denomina como flujo laminar (Figura 4.1A). A mayor velocidad o aceleración del flujo las líneas de corriente se separan de las paredes del flujo generando inestabilidad en forma de remolinos locales. Cuando los flujos son muy rápidos las líneas de corriente se desorganizan por completo y el flujo se torna turbulento (Figura 4.1B).
Figura 3.7
El ciclo respiratorio se divide en inspiración y espiración. La inspiración inicia con la contracción diafragmática con lo que la presión pleural en reposo (-3 cmH
2O) desciende hasta -6 cmH
2O
(imagen superior izquierda). La presión alveolar (P
A) tiende siempre a igualarse con la presión
barométrica (PB) por lo que durante la inspiración
se genera un flujo de aire. En el panel de la derecha se ilustran las mediciones gráficas de arriba hacia abajo de electromiograma del diafragma, presión
pleural (Ppl), flujo aéreo y volumen corriente.
PB = 0
PB = 0
PA=0
retracción elástica del
pulmón
PA=0
retracción elástica del
pulmón
Pip=-6cmH2O
Pip=-3cmH2O
0.5
0.5L/s
L
0
0
0
1
-0.5
-3
-6 cmH2O
Volumencorriente
Flujorespiratorio
Presión pleural(esfuerzo)
Electromiogramadiafragmático
INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN
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La resistencia al flujo depende de la viscosidad del fluido, la longitud del tubo y el tipo de flujo (laminar o turbulento). Sin embargo, el mayor determinante es el diámetro del tubo. Si el radio del tubo disminuye a la mitad, la resistencia aumentará 16 veces; en cambio si la longitud del tubo se duplica la resistencia será del doble. Es decir, el flujo está limitado por el diámetro del tubo. No importa cuanto aumente la presión del fluido, el flujo alcanzará un límite máximo dependiendo del diámetro del conducto (Figura 4.2).
Entender y cuantificar la resistencia de la vía aérea es difícil debido a que no se trata de tubos rígidos y uniformes. La resistencia pulmonar está compuesta en su mayoría por la resistencia de la vía aérea y mucho menos por la resistencia del tejido pulmonar (Figura 4.2A). Aproximadamente, del 25 al 40% de la resistencia total se encuentra en la nariz. Entre más pequeña es la vía aérea mayor es la resistencia. Sin embargo, la resistencia es recíproca a la suma de los conductos, de tal suerte que la resistencia disminuye con las generaciones bronquiales ya que éstas aumentan exponencialmente (Figura 4.2A).
La resistencia de la vía aérea se ve afectada cuando el calibre cambia por contracción o relajación del músculo liso, debido a la regulación nerviosa simpática o parasimpática. Asimismo, en presencia de enfermedad, como en la EPOC, el calibre de la vía aérea disminuye progresivamente por inflamación crónica e irreversible, secundaria a la inhalación de humo de tabaco. Además, durante la espiración, especialmente si es forzada, puede existir compresión dinámica de la vía aérea, lo que puede aumentar más la resistencia del sistema (Figura 4.3).
La resistencia de la vía aérea no puede medirse directamente, pero puede calcularse a partir de su relación con la diferencia de presión (DP) y el flujo (R=DP/V’), lo que es una aproximación ya que asume que el flujo es laminar. La diferencia de presión puede medirse por cambios en la presión pleural (medida como presión esofágica) o por los cambios en la presión alveolar (pletismógrafo) y el flujo se puede medir por medio de un neumotacógrafo conectado a una boquilla o una máscara oro-nasal. La espirometría es una forma mucho más sencilla, pero indirecta de identificar cambios en la resistencia de la vía aérea.
Figura 4.1
Los flujos (líquidos o gaseosos) se pueden comportar como flujos laminares (A) cuando las líneas de corriente son paralelas a la pared del conducto. Cuando un flujo acelera las líneas de corriente se desordenan formando remolinos locales dando origen a flujos turbulentos (B); la figura C ilustra un flujo de transición cuando el conducto se dicotomiza (C).
P1 P2
A
P1 P2
B
C
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5. INTRODUCCIÓN A LA ESPIROMETRÍA
Durante el proceso de evaluación de salud o enfermedad respiratoria con frecuencia se requiere contar con pruebas de función respiratoria (PFR) que auxilian en el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento. La función respiratoria puede explorarse desde dos componentes, el mecánico y el intercambio de gases (Figura 5.1). La valoración mecánica, explora la integridad de los volúmenes pulmonares y su desplazamiento a través de la vía aérea. Asimismo, la función mecánica depende de las características elásticas de los pulmones (distensibilidad) y la caja torácica, la permeabilidad de la vía aérea (resistencia) y la fuerza muscular suficiente que proviene del diafragma como sistema motor respiratorio. La manera más sencilla, confiable y accesible de medir la mecánica de la respiración es con una espirometría. Por otra parte, la función primordial de los pulmones es permitir el intercambio de gases, oxígeno y bióxido de carbono, entre la atmósfera y la sangre. Existen PFR que valoran este aspecto funcional; la gasometría arterial o sus sustitutos no invasivos, como la oximetría de pulso son las más comunes, pero la difusión de monóxido de carbono (DLco) es el estándar de oro. En el contexto clínico, siempre es útil contar con prueba de función mecánica y otra de intercambio gaseoso. La espirometría y la oximetría de pulso son accesibles y confiables en los ambientes, hospitalario, de consultorio y aun en salud pública. La caminata de 6 minutos es otra prueba importante integradora, de uso clínico.
Figura 4.2
La resistencia depende principalmente del diámetro de los tubos. Sin embargo, la resistencia total del sistema es recíproca al número de conductos: los conductos de la vía aérea aumentan exponencialmente desde la tráquea hasta los alvéolos, por lo que la resistencia aumenta progresivamente hacia la tráquea y la vía aérea superior (A). En B se ilustra la curva de resistencia; se grafica la relación entre la presión (eje x) contra el flujo (eje y). El flujo aéreo se limita generándose una meseta. A pesar de que aumenta la presión el flujo ya no aumenta. La limitación al flujo aéreo está determinada principalmente por el
diámetro del tubo.
Bronquiosegmentario
Bronquio
terminal
Alv
éolo
s
Tráquea
Vía aéreasuperior
Alvéolos
Flujo aéreo
[A]
Limitación alflujo aéreo
Presión
Resistencia = ∆P/Flujo
[B]
Flu
jo
PA
Ppl
Pmus
Compresión dinámica
Figura 4.3
Durante la espiración forzada, puede existir compresión dinámica de la vía aérea. La presión muscular (Pmus) generada por la contracción diafragmática aumenta la presión pleural (Ppl)
facilitando un colapso parcial del conducto.
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¿Qué mide la espirometría?
La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, sea por una enfermedad pulmonar o bien por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por la espirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 5.1). Capacidad vital se llama por tradición, ya que se vio que esta medida correlacionaba con la “vitalidad” del individuo, y se llama forzada porque se pide que el paciente saque el aire con máximo esfuerzo (forzando la espiración o salida de aire). La FVC representa el máximo volumen de aire que puede ventilarse (movilizarse) dentro y fuera de los pulmones. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de inflar por lo que la espirometría muestra una capacidad vital disminuida.
Figura 5.1
Esquema de los determinantes de la función respiratoria mecánica y de intercambio de gases. La espirometría evalúa la función mecánica respiratoria, que depende del tamaño del pulmón y sus propiedades elásticas (distensibilidad); así como la permeabilidad de los bronquios (resistencia) y la integridad del tórax y diafragma como motor respiratorio. Las pruebas de intercambio de gases, como la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLco) y la gasometría, ayudan a valorar el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre.
INTERCAMBIO MECÁNICA
DIS
TRIB
UCI
ÓN
R Resistencia
C DistensibilidadDDifusión
Perfusión
EspirometríaDLco
GasometríaOximetría
Ql
l
V
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
(Flujo aéreo)
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Por otro lado, cuando los bronquios están estrechos o cerrados, el aire dentro de los pulmones sale más lento que cuando están bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si está cerrado o estrecho que si está abierto. Varias enfermedades se caracterizan por estrechar los bronquios como el asma, el enfisema y la bronquitis crónica, y por tanto se detectan en la espirometría porque los enfermos sacan el aire más lentamente: Esto se describe como “flujos de aire disminuidos”. La medida más importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO, abreviado en inglés FEV
1. Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo después de iniciar la
exhalación teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo. Normalmente en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. En personas jóvenes se puede sacar en el primer segundo el 80% de la capacidad vital, o sea que en jóvenes el FEV
1 en litros es de aproximadamente el 80% de la capacidad vital en litros.
La otra medida importante que se hace en la espirometría es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV
1) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado FEV
1/FVC. Vimos que
normalmente el FEV1 es el 80% de la capacidad vital en personas jóvenes, esto quiere decir que el FEV1/
FVC es de 80%. Si tenemos una persona con los pulmones pequeños, pero con los bronquios normales o bien abiertos, la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones (capacidad vital) va a estar disminuida, pero podrá sacar en el primer segundo la misma proporción de aire (por ejemplo el 80%), es decir el FEV
1/
FVC seguirá siendo el normal. A diferencia, cuando los bronquios están obstruidos, se sacará menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relación FEV
1/FVC estará disminuida.
Los valores de espirometría (FEV1, FVC y FEV
1/FVC) dependen de varios factores. Uno muy importante
es el tamaño de los pulmones. Una persona de tamaño grande tiene pulmones más grandes que una persona pequeña. Por tanto la capacidad vital y el FEV
1 dependen del tamaño de los pulmones que
correlaciona con la estatura. Otro factor importante es el sexo de la persona. Las mujeres tienen pulmones más pequeños que los hombres aunque tengan la misma talla y edad. El tercer factor importante es la edad, ya que conforme la persona envejece, hay un deterioro de la función pulmonar y sobre todo de resistencia de los bronquios al paso del aire, disminuyendo progresivamente el FEV
1, la FVC y la relación FEV
1/FVC.
Figura 5.2
Espirograma normal cronometrado. El volumen corriente (tidal volume o Vt) se genera durante ciclos respiratorios normales en reposo. Si el individuo inspira el máximo volumen de aire posible o volumen de reserva inspiratoria (inspiratory reserve volume o IRV) alcanza entonces su capacidad pulmonar total (TLC o CPT). Posterior a ello, realiza una espiración forzada hasta que exhala el máximo volumen de aire posible o capacidad vital forzada (FVC o CVF). El volumen de aire que queda dentro de los pulmones después de exhalar la FVC se denomina volumen residual (RV). El RV sumado al volumen de reserva espiratoria (ERV) representan la capacidad funcional residual (FRC) que es el volumen de aire que normalmente existe dentro del tórax es estado de reposo y que representa un
almacén de aire para el intercambio gaseoso.
6
5
4
3
2
1
5 10
IRV
FEV1
FVC TLC
ERVFRC
RV
Tiempo (seg)
Vo
lum
en
(L)
Vt
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de la espiroMetría por el Médico
��
Para decidir si una espirometría es normal o anormal se comparan los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana no fumadora de la misma edad, estatura y sexo. Es decir se comparan con una persona sana, no fumadora que tiene el mismo tamaño de los pulmones y el mismo grado de envejecimiento pulmonar. Por lo mismo, para valorar adecuadamente la espirometría se requiere registrar adecuadamente el sexo, la edad, y la estatura de los pacientes.
La otra manera de comparar es contra pruebas previas del mismo sujeto (comparación longitudinal).
La espirometría es una prueba sencilla, poco molesta y que debería de usarse frecuentemente tal y como se usa el esfigmomanómetro (baumanómetro) para medir la presión arterial. Es muy reproducible, permite valorar y seguir las alteraciones de los pacientes con varias enfermedades pulmonares.
Una desventaja de la espirometría es que requiere de la cooperación de los pacientes, y de un esfuerzo máximo. Si el paciente no hace un esfuerzo máximo, las alteraciones se confunden con las de una enfermedad pulmonar. Los técnicos que la realizan tienen la obligación de explicar bien el procedimiento, de preferencia demostrándolo primero, para que los pacientes lo hagan bien.
La otra desventaja es que la maniobra que se realiza para hacer la espirometría no se hace normalmente, por lo que hay un número importante de personas que al principio no la puede hacer adecuadamente. La maniobra implica llenar los pulmones de aire completamente (inspirar completamente) luego soplar con toda la fuerza posible (espiración forzada) hasta sacar el aire de los pulmones por completo. Sacar el aire por completo implica seguir soplando hasta que parece que ya no sale nada. Esto les cuesta trabajo a los pacientes pero lo deben hacer para que la prueba sea válida y útil.
Tabla 5.1
Principales variables medidas por la espirometría, y sus definiciones.
FVC (forced vital capacity): Capacidad vital forzada (CVF): Es el máximo volumen de aire exhalado después de una inspiración máxima expresado en litros.
FEV1 (forced expiratory volume in one second): Volumen espiratorio forzado en
un segundo (VEF1), volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la
FVC expresado en litros.
FEV6 (forced expiratory volume in six seconds): Volumen espiratorio forzado en
el segundo 6 (VEF6), volumen de aire exhalado al segundo 6 de la FVC. Se usa
como sustituto de la FVC en la espirometría de consultorio.
FEV1/FVC: Cociente o relación FEV
1/FVC es la relación de FEV
1 dividido entre la
FVC y expresada como porcentaje. Esta relación es la variable más comúnmente utilizada para definir obstrucción al flujo aéreo.
FEV1/FEV
6: Cociente o relación FEV
1/FEV
6 es la relación de FEV
1 dividido entre el
FEV6 expresado como porcentaje. Esta relación es similar al FEV
1/FVC para definir
obstrucción al flujo aéreo.
PEF (peak expiratory flow): Flujo espiratorio máximo o pico (FEM o FEP), flujo máximo de aire alcanzado con un máximo esfuerzo, partiendo de una posición de inspiración máxima, expresado en L/s.
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��
6. INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
Las indicaciones de la espirometría son múltiples, pero en general está indicada, tanto para la valoración de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad con la presencia de síntomas respiratorios, signos o factores de riesgo de enfermedad. En este contexto, el tabaquismo crónico representa, con mucho, la indicación más frecuente de la espirometría en el contexto de medicina general. Asimismo, otras indicaciones son la monitorización y vigilancia de la enfermedad, la valoración de discapacidad respiratoria y para el pronóstico salud general y riesgo preoperatorio.
1. Indicación general La valoración objetiva de la función mecánica respiratoria se considera siempre como una indicación general de espirometría.
2. Diagnóstica a) Síntomas: sibilancias, disnea, ortopnea, tos, flema o dolor torácico b) Signos: ruidos respiratorios disminuidos, hiperinflación, lentitud espiratoria, deformidad torácica,
presencia de estertores c) Pruebas anormales: hipoxemia, hipercapnia, policitemia, radiografía de tórax anormal
3. Impacto de la enfermedad en la función respiratoria La espirometría no sólo es un auxiliar diagnóstico crucial, en particular en enfermedades respiratorias
obstructivas (Asma y EPOC), también permite cuantificar el impacto de la enfermedad en la función. La gravedad de la obstrucción correlaciona substancialmente con síntomas como la disnea y con la calidad de vida de los enfermos.
4. Escrutinio de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar El escrutinio de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar, como fumadores crónicos o con
exposición ocupacional, son las indicaciones más frecuentes de realizar una espirometría en valoración clínica rutinaria.
5. Monitorización y vigilancia de enfermedad La espirometría es una prueba muy útil en la vigilancia y monitorización de tratamientos como:
broncodilatadores, esteroides, en las enfermedades intersticiales del pulmón, en la insuficiencia cardiaca crónica, y en el de antibióticos en la fibrosis quística.
6. Pronóstico La espirometría es una prueba pronóstica ya que correlaciona con la esperanza de vida de las
personas y con la morbi-mortalidad operatoria (trasplante pulmonar, resección pulmonar, cirugía en EPOC). Además, es recomendable valorar el estado funcional antes de enrolarse en actividades físicas intensas.
7. Descripción del curso de la enfermedad La espirometría es útil con fines clínicos o de investigación para describir el curso de enfermedades
pulmonares crónicas, como las enfermedades intersticiales, la EPOC, el Asma, la insuficiencia cardiaca
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��
crónica, las enfermedades neuromusculares, o en sujetos expuestos a ocupaciones peligrosas (asbestos u otras neumoconiosis), reacciones adversas a drogas, toxicidad pulmonar o radiación.
8. Valoración de impedimento y discapacidad respiratoria La espirometría es la prueba funcional respiratoria más importante en los procesos médico-legales de
valoración de impedimento respiratorio para la determinación de discapacidad. Asimismo, se indica para valoración de riesgos para aseguramiento médico; como parte de un programa de rehabilitación y en casos legales para compensación a trabajadores o por lesiones físicas.
9. Salud pública La espirometría se realiza ampliamente en estudios epidemiológicos ante diferentes exposiciones, curso
de enfermedad, valoración objetiva de síntomas y para la generación de ecuaciones de valores de referencia o normales.
ejemplos de situaCiones en Que la espirometría tiene la utilidad ClíniCa
Diagnóstico:
1. En sujetos con disnea o síntomas respiratorios o con un riesgo respiratorio, una espirometría con obstrucción sugiere Asma o EPOC o alguna otra enfermedad respiratoria.
2. Si la obstrucción revierte con broncodilatadores es compatible con el diagnóstico de Asma.
3. Encontrar alteraciones funcionales en fumadores, facilita el tratamiento antitabaco.
4. Si hay broncoobstrucción con sustancias irritantes (metacolina, histamina, aire frío, ejercicio) se documenta hiperreactividad bronquial, un componente del Asma.
5. Si se documenta un cambio agudo con un alergeno, se comprueba etiológicamente la sensibilidad o la causa del Asma o alveolitis alérgica.
6. En pacientes con disnea de reposo o pequeños esfuerzos, hipertensión pulmonar o con hipercapnia, una espirometría muy baja (30% del esperado) es consistente con que la enfermedad pulmonar sea causante del problema.
7. Si la espirometría cae substancialmente en decúbito, sugiere debilidad diafragmática o impedimento de función del diafragma.
8. En sujetos con diagnóstico de Asma de difícil control, la curva flujo-volumen puede sugerir estenosis traqueal o alguna otra fuente en vía aérea superior, incluyendo la disfunción laríngea.
9. El deterioro espirométrico en un paciente con trasplante pulmonar sugiere bronquiolitis obliterante o rechazo crónico.
Manual para el uso y la interpretación
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20
PronósticoUna espirometría con valores muy bajos predice mayor mortalidad general y respiratoria, más riesgo quirúrgico y mayor riesgo de cáncer pulmonar.
VigilanciaVarios padecimientos respiratorios pueden vigilarse con espirometrías de manera más eficiente que con otros métodos, especialmente a los asmáticos, pero otros padecimientos inflamatorios pueden ser sensibles a los cambios de la condición clínica: alveolitis alérgica, neumonía organizada, neumonitis por radiación o por drogas, falla cardiaca, fibrosis quística, debilidad neuromuscular (miastenia, Guilliain Barre). Para ello se documenta que la mejoría clínica se asocia con mejoría espirométrica y que el empeoramiento clínico coincide con el espirométrico.
En la EPOC y en las enfermedades restrictivas pulmonares o extrapulmonares es bastante útil para ver la progresión, pero cuando el defecto es muy grave es poco útil ya que cambia mínimamente con la situación clínica. En esta situación suele funcionar mejor la caminata de 6 minutos, la oximetría o la necesidad de oxigenoterapia.
ContraindiCaCiones de la espirometría
Existen contraindicaciones para realizar una espirometría, pero en general todas ellas son relativas (Tabla 6.1). Estas contraindicaciones se relacionan a estados de salud precarios y riesgos de infecto-contagiosidad respiratoria. En este último caso la prueba puede realizarse, pero deben tomarse precauciones adicionales.
7. GRÁFICAS VOLUMEN-TIEMPO Y FLUJO-VOLUMEN
Las gráficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar incluidas en la espirometría; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la maniobra. En estas gráficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duración del mismo y la presencia de artefactos; también pueden servir para fines de interpretación.
Tabla 6.1
Contraindicaciones para Espirometría.
1. Infarto miocárdico reciente o crisis cardiaca
2. Enfermedad cardiaca o reciente
3. Cirugía reciente (ojos, oído, tórax o abdomen)
4. Embarazo avanzado o con complicaciones
5. Estado de salud precario, inestabilidad cardiovascular, fiebre, náusea,
vómitos, etc.
6. Neumotórax
7. Tuberculosis activa sin tratamiento, influenza, etc.
La gráfica VT (Figura 7.1) con frecuencia llamada sólo espirograma presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración. Posteriormente, alcanza una transición o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2 y finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento en el volumen. La mayoría de los adultos alcanzan la FVC antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos de espiración. Técnicamente se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el volumen no cambia más de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su FVC. En esta gráfica es fácil identificar los volúmenes exhalados, particularmente la FVC, una vez que el individuo ha alcanzado la meseta de un segundo. Asimismo, también se pueden observar el FEV
1 y FEV
6.
Figura 7.1
Ejemplo de curva volumen-tiempo (VT). Se grafica el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo. La terminación adecuada o meseta técnica se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta curva se identifica con facilidad la FVC, el FEV1, el FEV
6 y la duración del
esfuerzo espiratorio (>7 segundos).
Gráfica Flujo-Volumen
La grafica FV (Figura 7.2) presenta el comportamiento del flujo espiratorio (equivalente a la aceleración del volumen) en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. Esta curva tiene una fase espiratoria de forma triangular y una fase inspiratoria de forma semicircular que se presentan por arriba y por abajo, respectivamente, del eje horizontal. Sin embargo, en la mayoría de las espirometrías sólo se muestra la fase espiratoria. La fase espiratoria, de forma triangular inicia con un ascenso muy vertical que termina en un flujo pico o flujo máximo (PEF por sus siglas en inglés) y que se alcanza antes de 0.12 segundos de la espiración. Esta curva es de gran utilidad para evaluar el esfuerzo inicial del paciente. Se puede observar el volumen exhalado (FVC), y el flujo máximo (PEF). En resumen, ambas gráficas (FV y VT) son complementarias y nos describen tres variables fundamentales, volumen, flujo y tiempo.
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6 7
Vo
lum
en (
L)
Tiempo(Seg)
FEV1
A
BD
E
FVCFEV6
Figura 7.2
Ejemplo de curva flujo-volumen (FV). Se grafica el tiempo en segundos (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de éste la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Una curva de buena calidad muestra un ascenso muy vertical [A], la generación de un flujo máximo, flujo pico o PEF [B], una caída progresiva del flujo [C] conforme avanza el volumen hasta llegar de forma progresiva al flujo cero que coincide con la FVC [E]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF.
Volumen (L)
Flujo (L /s) PEF
FVC
ESPIRACIÓN
INSPIRACIÓN
[A]
[D]
[E]
[C]
[B]
0
4
-4
12
16
8
-8
-12-2 0 2 4 6
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
22
8. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD
Para interpretar adecuadamente una espirometría es imprescindible graduar la calidad de la misma, para esto siempre se debe contar al menos tres esfuerzos o maniobras espirométricas, también llamadas maniobras de FVC. El primer paso es determinar si las maniobras reúnen criterios de aceptabilidad; estos criterios evalúan el inicio del esfuerzo, la duración y terminación del mismo y si las maniobras están libres de artefactos. El segundo paso es conocer si la prueba es repetible; esto significa que dos maniobras deben ser muy parecidas (<150 mL de diferencia) entre los mejores valores de FEV
1 y FVC; esto se revisa en detalle
en el siguiente capítulo.
Criterios de aCeptabilidad
Inicio adecuado: l Elevación abrupta y vertical en la curva FVTerminación adecuada: l Sin cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva VT l Duración de la espiración al menos 6 seg (≥10 años) y de 3 seg en <10 añosLibre de artefactos: l Sin terminación temprana l Sin tos l Sin cierre glótico l Sin esfuerzo variable l Sin exhalaciones repetidas l Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma l Sin errores de línea de base (sensores de flujo)
iniCio adeCuado de la maniobra espirométriCa
Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es adecuada se debe observar la gráfica FV. La curva de FV debe tener forma triangular con inicio abrupto y muy vertical, alcanza la formación de un vértice, PEF. Éste se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo.
Figura 8.1
Curvas flujo-volumen registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica (A) muestra una curva con esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formación de vértice que corresponde al PEF. Las gráficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables
o submáximos.
16
12
8
4
00 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6
Volumen (L)
Flu
jo (L
/s)
(A)
(B)(C)
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
2�
6
4
2
000 0 02 4 2 4 2 4 2 4 6 8 10
Tiempo (seg)
Volu
men
(L)
A B C D
[A] Curva Flujo - Volumen
Buen esfuerzo inicial
1. Curva de forma triangular
[B] Curva Volumen - Tiempo
Volumen (L)
12
8
4
0
3. Generación deflujo pico
3. Interrupción súbita
Tiempo (seg)
6
4
2
00 2 4 6 8
Terminación tempranainterrumpe y vuelve a inhalar
antes de dos segundos
2. Inicio abruptomuy vertical
terminaCión adeCuada de la maniobra espirométriCa
El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (curva VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado durante al menos tres segundos, en caso de niños menores de 10 años, y durante al menos seis segundos en individuos de 10 años o más (Figura 8.10). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometría de consultorio se puede utilizar el FEV
6 como equivalente de la FVC, este
parámetro es más fácil de obtener.
eValuaCión de artefaCtos
Terminación temprana
La terminación temprana es un error frecuente en la maniobra de FVC. Habitualmente, el individuo percibe que ha exhalado la mayor parte de aire y tiende a interrumpir el esfuerzo espiratorio. Por lo general, es un error fácil de corregir si el técnico reentrena al individuo requiriendo que mantenga el esfuerzo hasta que se indique terminación (Figura 8.2).
Figura 8.2
Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caída abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste, en la gráfica volumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo menor a dos segundos con inicio de inspiración.
Figura 8.10
Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación con duración de más de seis segundos y sin cambio (<25 mL) de volumen por al menos un segundo.
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de la espiroMetría por el Médico
24
[A] Curva Flujo - Volumen [B] Curva Volumen - Tiempo
Volumen (L)
12
16
8
4
0
Existen oscilaciones aAmplias en flujo
Tiempo (seg)
6
4
2
00 00 42 642 6 8
Se observa como irregularidades que parecen escalones
Flu
jo (
L/s)
Vo
lum
en (
L)
Tos durante el primer segundo
La presencia de tos durante el primer segundo de la espiración generalmente afecta la medición del FEV1 y estos esfuerzos deben considerarse inaceptables. Este artefacto se observa con oscilaciones grandes en el flujo en la curva FV y en forma de escalones en la curva VT (Figura 8.3).
Cierre glótico
El cierre de glotis es similar a una maniobra de Valsalva donde el individuo puja en vez de mantener la espiración forzada (Figura 8.4). Esto ocasiona una caída abrupta a flujo cero en la curva FV y una meseta completamente plana en la curva VT. Este artefacto ocasiona que se subestime la FVC y posiblemente el FEV
1.
Esfuerzos variables
Los esfuerzos espiratorios siempre deben ser con máximo esfuerzo del individuo; esto permite que la curva FV siempre muestre un inicio con ascenso abrupto, con la formación de flujo pico o PEF. Cuando los esfuerzos son submáximos o variables, la pendiente del inicio espiratorio se hace menos vertical y puede no identificarse con facilidad el PEF. A diferencia de la curva FV estos artefactos no son fáciles de distinguir en la curva VT (Figura 8.5).
Figura 8.3
Tos en el primer segundo de la espiración, se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujo-volumen y artefactos en
forma de escalones en la curva volumen-tiempo.
Figura 8.4
Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y meseta completamente plana (sin
cambio en volumen).Tiempo (seg)Volumen (L)
Volu
men
(L)
Flu
jo (L
/s)
[A] Curva Flujo - Volumen
Meseta completamente planaCaída súbita
del flujo
[B] Curva Volumen - Tiempo
12
8
4
00 2 4
6
4
2
00 5 10
Manual para el uso y la interpretación
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2�Figura 8.5
Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por inicios espiratorios de menor pendiente en la curva flujo-volumen y con PEF pobremente definido. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo.
Tiempo (seg)Volumen (L)
[A] Curva Flujo - Volumen [B] Curva Volumen - Tiempo
12
8
4
00 2 4 6
6
4
2
00 2 4 6 8 10 12
Flu
jo (
L/s)
Vo
lum
en (
L)
Buen esfuerzoinicial
Termina de exhalar
Vuelve a inhalar por la narizy exhala por la boca
Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas
Estos artefactos pueden ser relativamente frecuentes. Durante la exhalación, el individuo vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca de manera repetida (Figura 8.6). Esto se evita, generalmente, con el uso de la pinza nasal. Sin embargo, si se registra debe eliminarse el esfuerzo ya que puede registrarse como FVC artificialmente elevada, sin que se pueda posteriormente alcanzar el criterio de repetibilidad.
[A] Curva Flujo-Volumen
La curva FV escompletamente aplanada
Es menos perceptibleen la curva VT
[B] Curva Volumen-Tiempo
Volumen (L)
Volu
men
(L)
Flu
jo (L
/s)
Tiempo (seg)
12
8
4
0 2 4 6
6
2
4
0
0 2 4 6 8 10
Obstrucción de la boquilla
La obstrucción de la boquilla puede darse por colocar la lengua dentro de la misma, por morderla o por colocarla por delante de los dientes. Esto normalmente se evita con una buena instrucción del individuo y con una demostración adecuada. Este artefacto se visualiza particularmente como un aplanamiento del asa espiratoria e incluso inspiratoria de la curva FV.
0
0
2
4
6
5 10
Volu
men
(L)
Volumen (L) Tiempo (seg)
[B] Curva Volumen - Tiempo
Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT [A]
[A] Curva Flujo - Volumen
[A] Esfuerzo máximo
Otros esfuerzosvariables o submáximos
00
2 4
4
8
12
16
6
Flu
jo (
L/s)
Figura 8.6
Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada.
Figura 8.7
Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria.
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2�
Fuga de volumen
La presencia de fuga de volumen es un artefacto posible en espirómetros de volumen y dependen de pérdida de integridad del hermetismo del sistema; puede tener origen en la boquilla, mangueras o en las campanas o fuelles del espirómetro. Estos se visualizan principalmente como una pérdida de volumen durante la espiración en la curva VT (Figura 8.8).
Tiempo (seg)Volumen (L)
No es perceptibleen la curva FV
El volumen cae, en vezde aumentar lentamente
Volu
men
(L)
[A] Curva Flujo - Volumen [B] Curva Volumen - Tiempo
12
8
4
000 2
2
4
4
62 4 8 10
Flu
jo (
L/s)
Errores de línea de base
Los errores de línea de base o de flujo cero son posibles sólo en los espirómetros de sensor de flujo. Estos espirómetros justo antes de iniciar la maniobra espiratoria requieren sensar flujo cero. Durante pocos segundos se requiere que el sensor no se mueva ni pase por éste ningún flujo de aire; es incluso conveniente ocluir la boquilla durante este tiempo. Cuando pasa algún flujo durante este momento la línea de base o flujo cero es registrada con ganancia eléctrica lo que genera flujos y volúmenes artificiales que pueden ser incluso infinitos (Figura 8.9).
Tiempo (seg)
Flu
jo (L
/s)
Volu
men
(L)
2
0
87
45
23
6
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
4
6
Volumen (L)
Volumen (L)
No alcanzan el flujo cero
(A) Curva Flujo-Volumen
Se generaFlujo y volumen artificial
(B) Curva Volumen-Tiempo
Figura 8.8
Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen-tiempo donde al final de la espiración se detecta
una pérdida de volumen.
Figura 8.9
Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Al final de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo.
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2�
Otras curvas de flujo-volumen
Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes pueden presentar con frecuencia una discreta “joroba” en la parte descendente de la curva FV (Figura 8.10). Por otra parte, la personas con disfunción laríngea, como parálisis de cuerdas vocales, y obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades características de la curva FV. En particular se observan como curvas aplanadas (Figura 8.11). Por eso es indispensable valorar las gráficas y no sólo los valores numéricos de la Espirometría.
[A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo
“Asa aplanada”
Volumen (L)
Vo
lum
en (
L)
Tiempo (seg)
Flu
jo (
L/s)
9. VALORACIÓN DE REPETIBILIDAD
Repetibilidad
Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, repetidas sobre un periodo corto de tiempo.
Reproducibilidad
Es la mayor coincidencia entre resultados de mediciones sucesivas que implican diferentes condiciones como método de medición, observador, instrumento, lugar, condiciones de uso y tiempo.
Figura 8.10
Presencia de “joroba” en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes.
Figura 8.11
Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujo-volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en obstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal.
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2�
Usando estas definiciones, en una espirometría simple con varias maniobras consecutivas de FVC se puede revisar la repetibilidad de la prueba. En contraste, si un sujeto recibe broncodilatador y la prueba se repite 15 minutos después, el observador necesita conocer la reproducibilidad de la prueba para juzgar esta comparación.
Evaluación de repetibilidad
1. Contar con tres maniobras de FVC aceptables2. Se aplica a FVC y FEV
1
3. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC o FEV1 debe ser <0.15 L (150 mL)
4. Espirometrías con repetibilidad >150 mL son más variables
[A] Curva Flujo - volumen
Fujo
(L/
s)
Vo
lum
en (
L) [B] Curva Volumen - tiempo
Volumen (L) Tiempo (seg)
00 2 4 6
4
8
12
16
0
2
0 5 10
4
6
Referencia
5.51
4.45
82
4.92
11.25
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF25-75%
PEF
3
5.09
4.04
79
3.70
11.00
2
5.08
4.02
79
3.64
11.02
1
5.11
4.11
80
3.82
11.34
% Ref
93
92
78
101
Mejor valor
5.11
4.11
80
3.82
11.34
[A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo
Volumen (L)
Vo
lum
en (
L)
Flu
jo (
L/s)
Tiempo (seg)
0
0
4
4
8
12
2 6 80
2
20 10
4
4
6
6
Referencia
5.51
4.45
82
4.92
11.25
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF25-75%
PEF
3
4.85
3.92
81
3.73
11.36
2
4.55
3.64
80
3.34
11.07
1
5.30
4.27
81
4.02
12.38
% Ref
96
96
82
110
Mejor valor
5.30
4.27
81
4.02
12.38
Figura 9.2
Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150
mL en FEV1 y FVC).
Figura 9.1
Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de sólo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL).
Adicionalmente el PEF es altamente repetible.
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2�
10. PRUEBA DE RESPUESTA AL BRONCODILATADOR
Determinar si la obstrucción al flujo aéreo es reversible con la administración de fármacos broncodilatadores inhalados, es un procedimiento común en la realización de la espirometría. Sin embargo, el tipo de fármaco, la dosis y la forma de administración son una decisión de orden clínica e individualizada a cada paciente, por lo que no puede ser completamente estandarizada en el laboratorio. Para esta prueba es fundamental que el paciente no haya ingerido o inhalado previamente ningún fármaco broncodilatador (Tabla 10.1). En términos generales, no se debe haber inhalado b-agonistas o anticolinérgicos de corta duración (salbutamol y bromuro de ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba; o b-agonistas de larga duración (salmeterol o formoterol), al menos 12 horas antes; tampoco debe permitirse el tabaquismo una hora antes y durante la realización del estudio.
β-2 Agonistas solosSalbutamol
FormoterolSalmeterol
AnticolinérgicosIpratropioTiotropio
β-2 Agonistas combinados con anticolinérgicosSalbutamol+IpratropioFenoterol+Ipratropio
β-2 Agonistas combinados con esteroidesSalbutamol+BeclometasonaSalmeterol+FluticasonaFormoterol+Budesonida
Metil-XantinasTeofilinaAminofilina (combinada con Isoprenalina y Bromhexina)Teofilina combinada con Ambroxol
Assal, Avedox FC, Salamol, Ventolín, Volmax
Aeroflux, Fluxol, Musaldox
Slobid, Teolong, Theodur,Isobutil
Aminoefedrison
Cada 6-8 h, Volmax c/12 h
Cada 6 h
Cada 8 h
Cada 8 h
Broncodilatadores Orales
Broncodilatadores Inhalados
Nombre genérico Nombre comercial Frecuencia de administración
Tabla 10.1
Lista de medicamentos broncodilatadores disponibles en México.
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�0
Estandarizar el tipo de fármaco, la forma de administración y la dosis es importante para definir la respuesta al broncodilatador. El uso de inhaladores de dosis medida (aerosoles o inhaladores en seco) son los más comunes y cómodos. Sin embargo, para el caso de aerosoles es importante usar cámaras espaciadoras para un mejor depósito a nivel pulmonar, que puede ser entre el 10 y 20% de la dosis; en caso de no usar espaciador, el depósito es menor y altamente dependiente de la técnica de inhalación. Los inhaladores en seco producen una partícula mucho más pequeña y el depósito puede mejorar hasta un 50% de la dosis. La administración de broncodilatadores también puede realizarse con nebulizadores, pero el depósito pulmonar depende de la concentración, el tipo de nebulizador, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. Por ejemplo, 2.5 mg de salbutamol en 2.5 mL de solución colocados en un nebulizador Hudson Updraft II y un compresor PulmoAide, administrados a un sujeto con 15 respiraciones por minuto, se depositan a nivel pulmonar aproximadamente 45 mg por minuto. Cada laboratorio o usuario debe definir y conocer bien el tipo de broncodilatador, la forma de administración y el depósito pulmonar del fármaco.
Procedimiento:
1. El individuo debe haber completado una espirometría basal con tres maniobras de FVC aceptables y repetibles para FVC y FEV
1.
2. La dosis y método de administración del broncodilatador debe ser de acuerdo con la indicación clínica. Sin embargo, los broncodilatadores inhalados más comunes son el salbutamol y el bromuro de ipratropio en presentaciones de 100 y 60 mg, respectivamente. Se recomiendan los siguientes pasos para su administración:
a. Se debe usar cámara espaciadora b. Se administra una sola dosis a la vez del broncodilatador c. Realizar una espiración suave e incompleta d. Disparar el medicamento e inhalar al máximo en una sola respiración e. Sostener la respiración por 5 a 10 segundos antes de exhalar f. Se administran 4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos (dosis total de 400 mg de
salbutamol o 240 mg de ipratropio) g. Si existe preocupación por taquicardia o temblor, se pueden administrar dosis menores del
medicamento h. Reposo por 10 a 15 minutos para broncodilatadores b-agonistas y 30 minutos para
anticolinérgicos
3. Se deben obtener tres nuevas maniobras de FVC que sean aceptables y repetibles
Determinación de reversibilidad
Los estándares internacionales de interpretación establecen que una respuesta significativa al broncodilatador está definida por una mejoría en FEV
1 o FVC de 12% y que sea mayor a 200 mL, con respecto al valor
basal. Este cambio es por lo general estadísticamente significativo con respecto al cambio esperado en la población sana y puede ser clínicamente relevante. Una respuesta ligeramente menor puede ser clínicamente significativa, pero debe interpretarse en el contexto de la reproducibilidad de la prueba pre y post-broncodilatador. Asimismo, los conceptos de reversibilidad y respuesta significativa al broncodilatador
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��
Tiempo (seg)
Volu
men
(L)
Flu
jo (L
/s)
Volumen (L)
3
2
1
00 1 2
A
B
6
4
2
00 1 2 3 4-1 5 6 7 8
[A]
[B]
pueden ser diferentes. Una mejoría de 12% y más de 200 mL se considera una respuesta significativa al fármaco, (respuesta poco común en la población sana, o que ocurre en menos del 5% de ella) pero no necesariamente significa reversibilidad total de la limitación al flujo aéreo. En el contexto clínico, la obstrucción crónica al flujo aéreo característica de la EPOC, puede acompañarse de la respuesta positiva al broncodilatador o ser parcialmente reversible (Figura 10.1). En cambio, una reversibilidad completa que lleve a la normalización del FEV
1, es compatible con el diagnóstico de Asma (Figura 10.2).
La obstrucción crónica en el Asma mal controlada puede dar una obstrucción irreversible (remodelación de la vía aérea) indistinguible de la EPOC por otras causas.
FVC (L):
FEV1(L):
FEV1/FVC(%)
PEF (L/s):
3.09
2.00
65
4.62
3.57
2.55
71
7.80
(104%p)
(100%p)
(102%p)
(90%p)
(79%p)
(61%p)
16%
27%
69%
[A]Prebroncodilatador Post-broncodilatador % de cambio
[B]
Volumen (L)
Volu
men
(L)
Flu
jo (L
/s)
4
2
6
8
00 1 2 3 4
A
A
B
B
8
6
4
2
00 1 2 3 4-1 5 6 7 8
Tiempo (seg)
FVC (L):
FEV1(L):
FEV1/FVC(%)
PEF (L/s):
2.16
1.16
54
2.99
2.57
1.52
59
4.38
(74%p)
(62%p)
(59%p)
(63%p)
(48%p)
(40%p)
19%
31%
46%
[A]Prebroncodilatador Post-broncodilatador % de cambio
[B]
Figura 10.1
Espirometría pre (A) y postbroncoditalatador (B) realizada con la administración de 400 mg de salbutamol. El FEV1 post-broncodilatador mejora 360 mL y 31% mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%, con respecto al valor basal con reversibilidad parcial de la obstrucción al flujo aéreo.
Figura 10.2
Espirometría pre (A) y postbroncoditalatador (B) realizada con la administración de 400 mg de salbutamol. El FEV1 post-broncodilatador mejora 550 mL y 27% mientras que la FVC mejora 480 mL y 16%, con respecto al valor basal con reversibilidad total de la obstrucción al flujo aéreo.
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11. REPORTE ESPIROMÉTRICO
El reporte espirométrico debe contener toda la información necesaria para la valoración de calidad de la prueba y la interpretación adecuada de la misma.
Datos recomendados para el reporte de espirometría
1. Datos demográficos del paciente 2. Datos ambientales 3. Valores de referencia 4. Tres maniobras: a) Valores (FEV
1, FVC, FEV
1/FVC, PEF)
b) Valores (FEV6, FEV
1/FEV
6, si se utilizan)
c) Gráficas 5. Otros parámetros recomendados: a) Fecha de última calibración b) Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV
1 o FEV6)
c) Graduación de calidad d) Interpretación automatizada
Es recomendable que se reporten los valores y gráficas de tres maniobras aceptables o las tres mejores de FVC. Para el resultado final, deben seleccionarse los valores más altos de FVC y FEV
1 aunque estos no
provengan de las mismas curvas. A su vez, estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/
FVC. Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC
se reporta como por ciento con un decimal.
En caso de espirometría con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y gráficas de las maniobras basales y las maniobras posterior al medicamento. En la Figura 11.1 se muestra un reporte de espirometría, modificado para fines prácticos.
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Figura 11.1
Ejemplo de reporte espirométrico que cuenta con datos del sujeto (A); parámetros técnicos (B); resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometría (D); resultados e interpretación automatizada (E); y gráficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F).
MUESTRA DE REPORTE DE ESPIROMETRÍA (Formato modificado)
Nombre: Fecha: 06/06/2000 Registro: 1234 Hora: 02:38pm Edad: 31años Prueba post: 02:44pm Estatura: Height 5 ft 11 in Modo de prueba: DIAGNÓSTICA Peso: 172 lbs, IMC: 24.1 Valores predichos: NHANES III Sexo: Masculino Valor seleccionado: MEJOR PRUEBA Raza: Hispano Técnico: Fumador: NO Conversión BTPS: 1.10/ 1.04 Asma: NO
* Indica valor abajo del límite inferior normal o cambio significativo postbrocodilatador.
Gráficas Flujo-volumen Volumen-tiempo
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12. INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA10 pasos reComendados
1. Asegúrese de contar con la información suficiente
Antes que nada se debe estar seguro de contar con la información suficiente que permita valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena interpretación. La información más importante, son, por supuesto, los valores de FEV
1, FVC o FEV
6, el cociente FEV
1/FVC o FEV
1/FEV
6, y las gráficas de FV y VT.
2. Recuerde nuevamente qué mide la Espirometría
La espirometría es una prueba de función mecánica pulmonar que mide el tamaño del pulmón (FVC). También mide la presencia o no de obstrucción al flujo aéreo (FEV
1 y el cociente FEV
1/FVC). Sin embargo,
es una prueba que sólo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación, no es posible medir el volumen de aire que se queda en el tórax después de una máxima exhalación, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC).
6
5
4
3
2
1
500
10 15 20
FEV1 FVC
FEV6
RV: Volumen residual
Inspiración máxima
Tiempo (seg)
Vo
lum
en
(L)
TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamaño del pulmón Se mide con otras pruebas como pletismografía
Espiración máxima
Vt: Volumen corriente
FVC = Capacidad Vital Forzada = Tamaño pulmonar = Aproximadamente 80% de TLCFEV
6 = Muy aproximado
FEV1:
Volumen espiratorio en un segundoMide aceleración del volumenMide obstrucción bronquial
Figura 12.1
Esquema de volúmenes pulmonares. La espirometría permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse después de una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que pueden movilizarse estos volúmenes (flujos). El FEV
1
y el cociente (FEV1/FVC) son los parámetros que se
utilizan para medir la obstrucción al flujo aéreo. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar
total (TLC).
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4. Interprete sólo los parámetros más confiables y útiles
Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV
6, FEV
1 y los cocientes FEV
1/FVC o FEV
1/FEV
6). El PEF es un flujo secundario que puede ser útil. Con
frecuencia, el reporte espirométrico contiene muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos útiles y menos reproducibles.
5. Recuerde que significan los valores normales, esperados o predichos
Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fácil imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura “normal” o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV
1 de 3.00 L, es difícil decir si estos son valores “normales”.
Para definir la “normalidad” de una espirometría es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, también llamados valores normales o predichos. Los valores “normales” son estimaciones matemáticas que describen un valor promedio de FVC o FEV
1 que corresponden a un individuo
de acuerdo al sexo, la edad y la estatura (Figura 12.2).
De acuerdo al ejemplo de la Figura 12.2, describe que un hombre de 39 años y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.
3. Gradúe la calidad de la prueba
El proceso de interpretación inicia con una graduación de calidad de la espirometría. Se determina si la prueba cuenta con tres maniobras de FVC aceptables y si estas maniobras son repetibles. Para este paso se han descrito seis grados de calidad que definen desde espirometrías muy aceptables y repetibles (Grado A) a pruebas con aceptabilidad y repetibilidad muy pobre o no evaluable (Tabla 12.1). En la práctica es posible interpretar una espirometría de cualquier grado de calidad, pero cuando la calidad es mala, los resultados son menos concluyentes o son poco confiables.
A
B
C
D
E
F
3
3
2
2
1
0
<150 mL
<200 mL
<200 mL
>200 mL
Muy aceptable y muy repetible(estándar internacional)
Aceptable y repetible
Menos aceptable y repetible
Menos aceptable y variable
Inadecuada
Inadecuada
Grado Maniobras aceptables
Interpretación de calidad
∆FEV1 y ∆FVC
Tabla 12.1
Clasificación de grados de calidad de la Espirometría de acuerdo al número de maniobras aceptables y a su repetibilidad.
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6. ¿Sabe de dónde vienen los valores normales?
La mayoría de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de población que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de dónde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia son aquéllos que corresponden a la misma población, realizados con equipo y procedimientos similares. En la Tabla 12.2 se muestran las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los espirómetros y las que más recientemente han sido generadas en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla y colaboradores está cada vez más disponible en los espirómetros comercializados en México.
Pérez-Padilla et al. México 2001 •••
PLATINO Latinoamérica 2005 ••• >40 años
Regalado et al. México 2005 •••
NHANES III
(Mexico-Americanos) EU 1999 •••
Crapo EU 1981 ••
Knudson EU 1983 _
Coultas EU 1988 __
Quanjer EU 1993 _ _
Ecuación País Año Recomendable
[A] Curva Flujo - volumen [B] Curva Volumen - tiempo
Volumen (L)Fl
ujo
(L/
s)
Vo
lum
en (
L)
Tiempo (seg)
00 4 6
4
2
8
12
16
0
2
0 5 10
4
6
FVC 5.11L 5.51L 93 FEV
1 4.11L 4.45 L 92
FEV1/FVC 80% 82% 98
Mejor valor Predicho % del Predicho
Figura 12.3
Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV
1 de las tres
maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, la edad y la estatura.
Figura 12.2
Ecuaciones para valores de referencia espirométrica nacionales e internacionales.
7. ¿Conoce el límite inferior de normalidad?
El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es definir si esta es “normal” o es una espirometría baja. Para esto debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC, el FEV
1 y
la relación FEV1/FVC. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que
separa al 5% de la población con valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional, se usa el 80% del predicho de FEV
1 y FVC como su LIN. Sin embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre
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��
coinciden, ya que pueden variar de acuerdo con la ecuación de referencia que se utilice (de la edad y de la talla). En la Tabla 12.3 se muestra a que valor del por ciento del predicho corresponde la p5 para las principales ecuaciones de referencia y en la tabla 12.3 se muestra el LIN para la relación FEV
1/FVC. Como
puede notarse, en ecuaciones locales de México, la p5 coincide más con el 80% del predicho (en promedio) que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si como ecuación de referencia se usara la descrita por Quanjer el límite inferior de normalidad para FVC en un hombre sería en 89% del predicho.
Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia.
8. ¿Sabe qué significa una Espirometría normal?
Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición popular es comúnmente lo que predomina, lo ideal o lo más deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además, excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad es estadística; esta definición describe una distribución específica acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 12.4 es una representación esquemática de la distribución de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de campana, que también se le conoce como distribución GaussIana o distribución normal. La característica principal de esta distribución es que la mayor parte de los individuos se distribuyen hacia un valor central que corresponde al valor promedio.
Además, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor central de la distribución) y la moda (el valor que más se repite). En esta distribución, si se usa una desviación estándar (DE) que es una medida de dispersión, se abarca el 67% de la población; y si usamos dos DE comprende el 95% de la población. Este 95% de la población en torno al promedio se define como valores normales o comunes. El 5% restante (2.5% inferior y 2.5% superior) se consideran valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales.
Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres
FEV1/ FVC FEV
1/ FEV
6
40s
50s
60s
70s
80s
72
70
67
65
63
70
68
66
64
62
75
73
71
69
67
73
71
70
68
66
Tabla 12.4
Límites inferiores de normalidad para las relaciones FEV
1/FVC y FEV
1/FEV
6, correspondientes a las
ecuaciones de NHANES III para sus tres grupos raciales, incluyendo México-Americanos.
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El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gaussiana ya que la estatura es uno de los principales
determinantes del tamaño pulmonar (Figura 12.5). Sin embargo, recordemos, que en espirometría se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan sana sea la población, por definición siempre existirá un 5% de individuos con valores espirométricos bajos y que no necesariamente son enfermos, sino valores por debajo del LIN establecido.
Para describir la distribución de la estatura, también se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la población. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto la percentil 100. Cuando la distribución es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comúnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos.
Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura en hombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normal
o campana de Gauss.
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EPOC SANOS
AnormalN
o.
de
ind
ivid
uo
s Normal
FEV1 en litros
Proporción defalsos positivos
Proporción defalsos negativos
Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habrá una proporción de sujetos sanos que tengan una espirometría baja, sin tener enfermedad, por ejemplo, EPOC. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos que tendrán prueba normal (proporción de falsos negativos (Figura 12.6). Dentro de las estrategias de interpretación, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporción de falsos positivos y negativos se encuentran cercanos al LIN del FEV
1
o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretación debe ser siempre cuidadoso con los valores limítrofes (Figura 12.7). En contraste, cuanto más alejado es el resultado de la espirometría del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretación será mucho mayor.
Alta certeza Alta certeza
Poca certezaPoca certeza
FEV1
Anormal Normal
Limítrofe
120%50%75 85
80%
Figura 12.7
La certeza en la interpretación espirmétrica es mayor cuando los resultados se separan del límite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limítrofes. Dentro de los valores limítrofes se encuentra la mayor proporción de falsos positivos y negativos.
Figura 12.6
Ilustración de cómo se distribuye el FEV1 en sanos
y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporción de individuos sanos con FEV
1 bajo (falsos positivos)
y una proporción de enfermos con espirometría normal (falsos negativos).
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40
9. Determine el patrón Espirométrico
Para la determinación de patrones respiratorios normales o anormales se requieren varias pruebas de función respiratoria y se deben seguir las recomendaciones internacionales (ATS/ERS 2005). Sin embargo, con la Espirometría sólo se pueden definir el patrón espirométrico normal uno sugestivo de restricción y el patrón obstructivo (Figura 12.8).
Patrón normal
El patrón normal está definido por una relación FEV1/FVC arriba del LIN con FVC dentro de límites normales,
también por arriba del LIN (Figura 12.9). En estas condiciones, al interpretar una espirometría, siempre es conveniente ver primero la relación FEV
1/FVC. Ver ejemplo de la (Figura 12.10).
Figura 12.8
Diagrama de evaluación e interpretación (con algunas modificaciones) de las pruebas de función respiratoria recomendado por los estándares de la Asociación Americana del Tórax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 2005). La interpretación inicia con la evaluación de la relación FEV
1/FVC. Una relación baja, menor del
límite inferior normal (<LIN) define obstrucción al flujo de aire mientras que una relación normal es compatible con normalidad o restricción pulmonar. La incorporación de pruebas que miden capacidad pulmonar total (TLC), como la pletismografía corporal, definen la presencia de restricción pulmonar o patrón mixto (coexistencia de obstrucción y restricción pulmonar). En una segunda etapa de evaluación se incorpora la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLco) que es una prueba de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnóstico diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas u
obstructivas.
FEV1/FVC
<LIN (bajo)
FVC<LIN (bajo)
NORMAL
NORMAL
FVC<LIN (bajo)
DLco<LIN (bajo)
ASMABC
TóraxDiafrágma
Neuromuscular
ENFISEMA
TLC<LIN (bajo)
PATRONMIXTO
TLC<LIN (bajo)
DLco<LIN (bajo)
DLco<LIN (bajo)
Enf. VascularNID,
EnfisemaAnemia, HbCO
NID
RESTRICCIÓN OBSTRUCCIÓN
SÍ
SÍ
SÍSÍSÍ
SÍ
SÍ
NO
NO NO
NO
NO NO NO
1. Comenta la calidad de la prueba¿Espirometría aceptable y repetible?
2. ¿Es la FEV1/FVC% normal?
(>LIN)
3. ¿Es la FVC normal?(>LIN aprox. 80%)
Sugiere Restricción(Bajo volumen desplazable)
NO SÍ
ESPIROMETRÍA NORMAL
SÍ
Figura 12.9
Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es normal o sugestivo de restricción. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba; sigue determinar si la relación FEV
1/FVC es
>LIN (normal) y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no.
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4�
Patrón sugestivo de restricción pulmonar
En contraste, si la relación FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVC es baja, estos parámetros sugieren
restricción pulmonar. El término de restricción se refiere a un pulmón pequeño. Sin embargo, recordemos que la espirometría sólo mide volumen de aire que se desplaza (Figura 12.11), y no el que permanece dentro del tórax, al final de una espiración forzada (volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como en la obstrucción grave, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo erróneamente un pulmón pequeño. Ver ejemplo de la Figura 12.12. La confirmación de un patrón restrictivo o de un pulmón pequeño se hace midiendo la capacidad pulmonar total por pletismografía o estimándola en una placa de tórax.
Figura 12.10
Espirometría de un varón de 27 años de edad, 1.81 m de estatura y 73 kg de peso. La relación FEV
1/FVC (80.5%) y la FVC se encuentran arriba
del límite inferior normal. Por lo tanto, la prueba se interpreta como normal.
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
PredichoPérez-Padilla
4.99 L
4.00 L
81.0%
Actual
5.00 L
4.02 L
80.5%
9.38 L/s
% Predicho
99.8
100.5
99.4
Actual
5.02 L
3.95 L
78.8%
11.4 L/s
% Predicho
100.6
98.8
97.3
Actual
5.02 L
3.93 L
78.3%
10.8 L/s
% Predicho
106.6
98.3
98.3
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
2 4 6
2
0
4
6
8
10
12
2
1
3
0
4
5
21 3 4 65 87 9
Espirometría Normal
Volumen (L)
Vo
lum
en (
L)
Flu
jo (
L/s)
Tiempo (seg)
[A]
[B]
[C]
100%
0% RV
FRC
TLC
Normal Restricción
Tiempo
FVC
FVC
FVC
FVC
5.00 L 3.00 L 3.00 L
Obstrucción
Figura 12.11
Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrón normal se refiere a volúmenes dentro de límites de referencia para la edad, el sexo y la estatura de un individuo. El patón restrictivo se refiere a un pulmón pequeño como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmón. El patrón obstructivo puede ser de tamaño normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe atrapamiento del aire dentro del tórax.
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
42
Figura 12.13
Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relación FEV
1/FVC
es (baja), lo que define obstrucción al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la
obstrucción con base en el FEV1.
1. Comenta la calidad de la prueba¿Espirometría aceptable y repetible?
Espirometría de un varón de 53 años de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relación FEV
1/FVC es mayor a LIN y la FVC es de sólo 65%
del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restricción pulmonar.
Patrón obstructivo
El patrón obstructivo en espirometría está definido siempre que la relación FEV1/FVC es baja, es decir <LIN.
Esto significa que la resistencia al flujo de aire está aumentada y durante el primer segundo de la exhalación forzada sale menos aire de lo normal (Figura 12.14). Una vez que se determina un patrón obstructivo, se determina la gravedad de la obstrucción para lo cual se usa el FEV
1. Ver ejemplo de la Figuras 12.13-15). El
LIN (percentila 5) varía con la edad pero se aproxima al 90% del promedio esperado para la edad.
2 4
2
0
4
6
8
10
12
2
1
3
0
4
21 3 4 65 87 9
Espirometría Sugestiva de Restricción
Volumen (L)
Vo
lum
en (
L)
Flu
jo (
L/s)
Tiempo (seg)
[A]
[B]
[C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
4�
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
PredichoPérez-Padilla
4.41 L
3.37 L
77.3%
Actual
2.58 L
1.22 L
47.5%
3.08 L/s
% Predicho
58.5
36.2
61.5
Actual
2.42 L
1.17 L
48.3%
3.35 L/s
% Predicho
54.9
34.7
62.5
Actual
2.45 L
1.14 L
46.4%
3.51 L/s
% Predicho
55.6
33.8
60.0
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
2
1
3
0
4
21 3 4 65 87 92
1
3
5
Obtrucción al flujo aéreo moderadamente grave
Flu
jo (
L/s)
Vo
lum
en (
L)
Volumen (L) Tiempo (seg)
[A]
[B]
[C]
Figura 12.14
Representación esquemática de los patrones respiratorios espirométricos en la curva volumen-tiempo. En una espirometría normal el pulmón es de tamaño promedio (FVC) y el 80% de la FVC se exhala en un segundo (FEV
1 normal). En restricción
pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal (FEV
1/FVC>LIN). En cambio, en obstrucción
pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire está disminuido (FEV
1/FVC <LIN).
Obstrucci
ón
Restricción
Normal
FVC
FEV1
1s
FEV1/FVC
Normal
Restricción
Obstrucción
FEV1
2.40
1.20
1.00
FVC
3.00
1.50
2.50
80%
80%
40%
Vo
lum
en
Tiempo
Figura 12.15
Espirometría de un varón de 66 años de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relación FEV
1/
FVC es sólo de 47.5% y el FEV1 de sólo 58.5% del
predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstrucción al flujo aéreo, moderadamente grave.
10. Evalúa la respuesta al broncodilatador
Por último, en el proceso de interpretación se debe evaluar la respuesta al broncodilatador, particularmente cuando el patrón espirométrico es obstructivo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el FEV
1
y la FVC. Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el FEV1 o la FVC mejora >200 mL y
>12% del valor basal, ambos criterios deben cumplirse (Figura 12.16).
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
44
Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejoría en los valores de FEV1,
FVC y su cociente (FEV1/FVC). Sin embargo, puede existir mejoría, vista sólo como un cambio en FVC. Este
cambio puede estar asociado con mejoría en la hiperinflación pulmonar y también se asocia con menor disnea.
Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometría se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con Asma (Figura 12.17). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrón obstructivo, la espirometría sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en la EPOC (Figuras 12.18 y 12.19).Es importante notar que algunos pacientes que no responden a la prueba aguda de broncodilatador, mejoran en mas tiempo con el uso de broncodilatadores, esteroides inhalados o esteroides sitémicos por lo que se debe tomar con cuidado la llamada irreversibilidad de la obstrucción en la prueba aguda.
Figura 12.16
Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV
1 normaliza o casi
normaliza la espirometría sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometría es compatible con obstrucción crónica al flujo aéreo,
como sucede en EPOC.
OBSTRUCCIÓN
Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador>200mL y >12%
Sugiere obstruccióncrónica (EPOC)
Nonormaliza
Normaliza ocasi normalizada
Graduar gravedad Sugiere asma
NO SÍSÍ
SÍ
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
3.43 L
2.53 L
7.57 L/s
Actual
3.09 L
2.00 L
65.0%
4.62 L/s
% Predicho
90
79
61
Actual
3.57 L
2.55 L
71 %
7.80 L/s
% Predicho
104
100
102
L
0.42 L
0.55 L
72.1%
3.18 L/s
%
16
27
69
Basal [A] Postbroncodilatador [B] Cambio
Figura 12.17
Espirometría basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción leve al flujo aéreo (FEV
1/FVC de 65% y FEV
1 de 79%), Posterior
al broncodilatador existe mejoría de 550 mL y cambio del 27% del FEV
1 basal, mientras que la
FVC mejora 420 mL y 16%. Además, la espirometría post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con hiperreactividad bronquial, como
sucede en el Asma.
00
4
2
2
-1 1 3 4 6
6
5 8
8
7
[A]
[B]
[A]
[B]
2 3
2
4
00 1
6
8
Obtrucción leve al flujo aéreoreversible con Broncodilatador
Flu
jo (
L/s)
Vo
lum
en (
L)
Volumen (L) Tiempo (seg)
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
4�
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
2.90 L
2.30 L
80.0%
3.82 L/s
Actual
2.48 L
1.43 L
58%
2.51 L/s
% Predicho
85.5
62.2
72.5
65.7
Actual
2.59 L
1.54 L
59 %
2.51 L/s
% Predicho
89.3
67.0
57.5
65.7
Actual
0.11 L
0.11 L
1.0%
0 L/s
% Cambio
5
7
1.7
0
Basal [A] Postbroncodilatador [B] Cambio
Figura 12.18
Espirometría basal y post-broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción moderada al flujo aéreo (FEV
1/FVC de 58% y FEV
1de 67% del predicho).
Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en el FEV
1 y la FVC, por lo que se considera sin
respuesta al medicamento.
Obtrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al broncodilatador
[A]
[B]6
4
2
0
4
2
00 1 2 3 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Flu
jo (
L/s)
Volumen (L)
Vo
lum
en (
L)
Tiempo (seg)
Figura 12.19
Espirometría basal y post-broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción grave al flujo aéreo (FEV
1/FVC de 54% y FEV
1 de 48%). Posterior
al broncodilatador existe mejoría de 360 mL y cambio del 31% del FEV
1 basal, mientras que
la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometría post-broncodilatador persiste con obstrucción moderada al flujo aéreo. Este estudio sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en la EPOC, pero también podría ser compatible con Asma que muestra reversibilidad parcial.
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
3.43 L
2.42 L
7.48 L/s
Actual
2.16 L
1.16 L
54%
2.99 L/s
% Predicho
63
48
40
Actual
2.57 L
1.52 L
59 %
4.38 L/s
% Predicho
74
62
59
L
0.41 L
0.36 L
72.1%
1.39 L/s
%
19
31
46
Basal [A] Postbroncodilatador [B] Cambio
00
4
2
2
-1 1 3 4 6
6
5 8
8
7
[A]
[B]
20 1
2
4
0
3
1
Obtrucción grave al flujo aéreo que responde al Broncodilatador. Sin embargo, persiste con obstrucción moderada
Flu
jo (
L/s)
Vo
lum
en (
L)
Volumen (L) Tiempo (seg)
[A]
[B]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
4�
13. EJERCICIOS DE INTERPRETACIÓN ESPIROMÉTRICA
El presente capítulo está diseñado para que el alumno complete un taller de interpretación de espirometrías. Los ejercicios pueden ser contestados por el alumno previo al taller o pueden completarse durante el mismo. Las respuestas se encuentran al final del capítulo.
Ejemplo 1
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término: 3. Artefactos:
Ejemplo 2
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:
90
4
3
2
1
1 3 4 6
2
5 8
5
72
5
3
1
Vo
lum
en (
L)Flu
jo (
L/s)
Volumen (L) Tiempo (seg)
[A]
[B]
[C]
0
4
3
2
1
1 3 4 6
2
5 8
5
72
2
1 Vo
lum
en (
L)
Volumen (L) Tiempo (seg)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
4�
Ejemplo 3
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término: 3. Artefactos:
Vo
lum
en (
L)
0
4
3
2
1
1 3 4 6
2
5 8 9
5
6
7
Tiempo (seg)
21
1
2
3
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Ejemplo 4
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio: 2. Término:3. Artefactos:
Vo
lum
en (
L)
0
43
2
1
1 3 4 6
2
5 8 9
56
7
7
Tiempo (seg)
2 31
1
5
3
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s) [A]
[B]
[C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
4�
Ejemplo 5
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término: 3. Artefactos:
8
Vo
lum
en (
L)
0
4
3
2
1
1 3 4 6
2
5
5
6
7
Tiempo (seg)
2 4
4
6
6
8
8
0
10
2
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Ejemplo 6
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término: 3. Artefactos:
8 9
Vo
lum
en (
L)
43
2
1
1 3 4 6
2
5
5
6
7
Tiempo (seg)
2 4
3
5
1
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
4�
Ejemplo 7
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término:3. Artefactos:
8 9
Vo
lum
en (
L)
4
3
2
1
01 3 4 6
2
5
5
6
7
7
Tiempo (seg)
2 6 84
6
4
8
1012
14
2
-2
-4
-6
0
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Ejemplo 8
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 � 2 �
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término:3. Artefactos:
8 9
Vo
lum
en (
L)
43
2
1
1 3 4 6
2
5
5
6
7
Tiempo (seg)
2 6 84
6
4
8
10
12
2
0
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�0
Ejemplo 9
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término:3. Artefactos:
III. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad que existe en el ejemplo.1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
8 9
Vo
lum
en (
L)
4
3
2
1
01 3 4 6
2
5
5
6
7Tiempo (seg)
2 4
3
5
1
-1
-3
Flu
jo (
L/s)
Volumen (L)
[A]
[B]
[C]
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Actual
3.54 L
2.02 L
57.0%
4.59 L/s
Actual
3.51 L
1.81 L
51.6 %
4.48 L/s
Actual
33.27 L
1.58 L
48.3%
3.87 L/s
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Ejemplo 10Calcule los valores por cientos del predicho para las tres maniobras espirométricas
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
Pérez-Padilla
4.78 L
4.25 L
89.8%
9.50 L/s
Actual
4.76 L
4.18 L
87.8%
9.75 L/s
% predicho Actual
4.57 L
4.09 L
89.5 %
9.68 L/s
Actual
4.57 L
4.05 L
88.9%
9.43 L/s
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
% predicho % predicho
8 9
Vo
lum
en (
L)
4
3
2
1
01 3 4 6
2
5
5
6
7Tiempo (seg)
2 4 6
6
4
10
8
2
0
-2-4
-6
-8
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s) [A]
[B]
[C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Ejemplo 11
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término: 3. Artefactos:
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote su variabilidad.1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretación
Sexo: MasculinoEdad: 41 añosPeso: 80 kgEstatura: 182 cm
20
Vo
lum
en (
L)
4
0
0
5 10
2
6
15Tiempo (seg)
2 64
8
4
10
12
0
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
PredichoPérez-Padilla
5.45 L
4.39 L
82%
6.68 L/s
Actual
5.49 L
4.27 L
77.7%
7.01 L/s
% Predicho
100.7
97.3
94.8
104.9
Actual
5.33 L
4.19 L
79%
6.94 L/s
% Predicho
98.0
95.4
96.3
103.9
Actual
5.41 L
4.16 L
77%
6.90 L/s
% Predicho
99.3
94.8
93.9
103.3
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�2
Ejemplo 12
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio: 2. Término:3. Artefactos:
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad.1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretación:
Sexo: FemeninoEdad: 64 añosPeso: 59 kgEstatura: 153 cm
8 9
Vo
lum
en (
L)
4
3
2
1
0
1 3 4 6
2
5
5
7
Tiempo (seg)
2
1
-1
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
Pérez-Padilla
2.61 L
2.05 L
79%
5.90 L/s
Actual
1.07 L
0.42 L
38.7%
1.72 L/s
% Predicho
41.0
20.5
49.0
29.2
Actual
1.05 L
0.43 L
41.1 %
1.25 L/s
% Predicho
40.2
21.0
52.0
21.2
Actual
0.98 L
0.41L
42.4%
1.68 L/s
% Predicho
37.5
20.0
53.7
28.5
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Ejemplo 13
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término:3. Artefactos:
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretación:
Sexo: FemeninoEdad: 74 añosPeso: 44 kgEstatura: 150 cm
8 9
Vo
lum
en (
L)
43
2
1
1 3 4 6
2
5 7
Tiempo (seg)
2
1
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s) [A]
[B]
[C]
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
Pérez-Padilla
2.22 L
1.69 L
77%
5.28 L/s
Actual
1.83 L
0.81 L
44.6%
2.06 L/s
% Predicho
82.4
47.9
57.9
39.2
Actual
1.85 L
0.76 L
41.1 %
2.11 L/s
% Predicho
83.3
45.0
53.4
40.0
Actual
1.76 L
0.79L
45.1%
2.13 L/s
% Predicho
79.3
46.7
58.6
40.3
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�4
Ejemplo 14
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio:2. Término:3. Artefactos:
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad que existe en el ejemplo.1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretación:
Sexo: MasculinoEdad: 72 añosPeso: 65 kgEstatura: 176 cm
8 9
Vo
lum
en (
L)
4
5
6
3
2
1
01 3 4 6
2
5 7
Tiempo (seg)
2 4 6
2
0
4
6
8
10
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
Pérez-Padilla
4.23 L
3.18 L
76%
8.81 L/s
Actual
3.34 L
2.20 L
65.9%
7.53 L/s
% Predicho
79.0
69.2
86.7
85.5
Actual
3.12 L
2.05 L
65.7 %
8.13 L/s
% Predicho
73.8
64.5
86.4
92.3
Actual
3.40 L
1.99 L
58.9%
9.84 L/s
% Predicho
80.4
62.6
77.5
111.7
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Ejemplo 15
I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables? 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no
1. Inicio: 2. Término:3. Artefactos:
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretación:
Sexo: MasculinoEdad: 53 añosPeso: 120 kgEstatura: 170 cm
8 9
Vo
lum
en (
L)
4
5
6
3
2
1
01 3 4 6
2
5 7
Tiempo (seg)
2 4 6
2
-2
-4
0
4
6
8
10
12
Volumen (L)
Flu
jo (
L/s)
[A]
[B]
[C]
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
Pérez-Padilla
4.46 L
3.54 L
80%
9.50 L/s
Actual
2.88 L
2.37 L
82.2%
10.99 L/s
% Predicho
64.6
66.9
102.8
115.7
Actual
2.79 L
2.34 L
83.8 %
10.4 L/s
% Predicho
62.6
66.1
104.8
109.7
Actual
2.78 L
2.15 L
77.3%
10.50 L/s
% Predicho
62.3
60.7
96.6
110.5
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Ejemplo 16
I. Anote el cambio en volumen y en porcentaje del FEV1 y la FVC que se registró posterior a la administración
del broncodilatador.
Cambio en FEV1 mL: ______________________ Cambio en FVC mL: _______________________
Cambio en FEV1 %: _______________________ Cambio en FVC en %: _____________________
II: ¿Existe respuesta significativa al broncodilatador? SÍ NO
III. Escriba su interpretación:
Sexo: MasculinoEdad: 49 añosPeso: 86 kgEstatura: 185 cm
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Inadecuado. Esfuerzos submáximos o variables, no alcanza flujo máximo (flujo pico) 2. Terminación: Incompleto. Todos los esfuerzos no alcanzan meseta y son <6 seg
3. Artefactos: Terminación temprana y esfuerzos variables
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Inadecuado. No alcanza flujo máximo (flujo pico). Oscilaciones en flujo 2. Terminación: Incompleto. Todos los esfuerzos son <6 seg 3. Artefactos: Esfuerzos variables, presencia de tos, terminación temprana
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Existen falsos inicios en todas las curvas 2. Terminación: Completa (meseta >1 seg y duración total >6 seg) 3. Artefactos: Falsos inicios en la curva FV
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Esfuerzos variables o submáximos en todas las curvas (no hay flujo pico) 2. Terminación: Completa (meseta >1 seg y duración total >6 seg) 3. Artefactos: Esfuerzos variables en la curva FV
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: No hay flujo pico en una curva [C] 2. Terminación: Incompleta. No hay meseta y todas duran <6 seg 3. Artefactos: Terminación temprara (todas) y una [C] con esfuerzo variables en la gráfica FV
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Variable o submáximo en una curva [C] 2. Terminación: Completa en todas, meseta de 1 seg y duración >6seg 3. Artefactos: Esfuerzos variables en una curva flujo-volumen
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuados. Forma triangular de la curva FV, inicio vertical y generación de flujo pico 2. Terminación: Las curvas B y C con meseta de 1 seg y duración >6 seg La curva A no cumple criterio de terminación 3. Artefactos: Curva A con artefacto por falsa línea de base
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado en todas, curva FV de forma triangular con generación de flujo pico 2. Terminación: Las curvas B y C con terminación temprana (<6 seg) 3. Artefactos: La curva A con artefacto por doble exhalación en curva VT
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico 2. Terminación: Duran más de 6 seg, pero no alcanzan meseta 3. Artefactos: No se observan
III. Escriba los parámetros que deben cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad 1: FVC: 3.54 – 3.51 = 0.03 L (30 mL): Repetible 2: FEV
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular. 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anóte su variabilidad 1. FVC: 5.49 – 5.41 = 0.80 L (80 mL), repetible 2. FEV
1: 4.27 - 4.19= 0.80 L (80 mL), repetible
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV
1 y FVC menor a 150 mL
VI. Interpretación: Espirometría normal (FEV1/FVC y FVC dentro de límites normales)
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote su variabilidad 1. FVC: 1.07 – 1.05 = 0.02 L (20 mL), repetible 2. FEV1: 0.43 – 0.42 = 0.01 L (10 mL), repetible
Parámetro
FVC
FEV1
FEV1/FVC
PEF
Predicho
Pérez-Padilla
4.78 L
4.25 L
89.8 %
9.50 L/s
Actual
4.76 L
4.18 L
87.8 %
9.75 L/s
% Predicho
99.6
98.4
97.7
97.4
Actual
4.57 L
4.09 L
89.5 %
9.68 L/s
% Predicho
95.6
96.2
99.7
101.8
Actual
4.56 L
4.05 L
88.9 %
9.43 L/s
% Predicho
95.4
95.3
99.0
99.3
Maniobra [A] Maniobra [B] Maniobra [C]
Ejemplo 10.Calcule los valores por cientos del predicho para las tres maniobras espirométricas
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�0
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV
1 y FVC menor a 150 mL
VI. Interpretación: Obstrucción muy grave al flujo aéreo (relación FEV1/FVC
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad 1. FVC: 1.85 – 1.83 = 0.02 L (20 mL), repetible 2. FEV
1: 0.81 – 0.79 = 0.02 L (20 mL), repetible
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV
1 y FVC menor a 150 mL
VI. Interpretación: Obstrucción grave al flujo aéreo (relación FEV1/FVC baja
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos
III. ¿Es una espirometría repetible?: SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad 1. FVC: 3.40 – 3.34 = 0.06 L (60 mL), repetible 2. FEV1: 2.20 – 2.05 = 0.15 L (150 mL), repetible
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Aceptable y repetible Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV
1 y FVC menor a 150 mL
VI. Interpretación: Obstrucción moderada al flujo aéreo (relación FEV1/FVC baja de 66% con FEV
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos
III. ¿Es una espirometría repetible? SÍ NO
IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad 1. FVC: 2.88 – 2.79 = 0.09 L (90 mL), repetible 2. FEV
1: 2.37 – 2.34 = 0.03 L (30 mL), repetible
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV
1 y FVC menor a 150 mL
VI. Interpretación: Sugiere restricción pulmonar (relación FEV1/FVC normal >80% y FVC baja de 65%)
Ejemplo 16I. Anote el cambio en volumen y cambio en porcentaje que se registró en el FEV
1
posterior al broncodilatador: 1. Cambio en FEV
1: 06.0 L Cambio en FVC en mL: 1.59 L
2. Cambio en FEV1 en %: 25 Cambio en FVC en %: 36.9
II. Existe respuesta significativa al broncodilatador: SÍ NO Respuesta mayor a 200 mL y cambio >12% del FEV
1 y la FVC basales
III. Interpretación: En la espirometría basal existe obstrucción moderadamente grave al flujo aéreo (FEV1/
FVC de 56% con FEV1 bajo de 56%). Posterior a la administración del broncodilatador, existe mejoría
significativa, pero persiste con obstrucción leve
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�2
Anexo1. Parámetros clínicos y funcionales útiles en el diagnóstico diferencial entre ASMA y EPOC.
14.2 prinCipales diferenCias ClíniCas y fisiolóGiCas entre asma y epoC
Asma
Frecuente
Positivo o negativo.
Alergenos (polvo, pelo de animales, polen, etc).
Puede aparecer a cualquier edad. La mitad aparece en la infancia.
Más frecuentes en niños que en niñas (2:1) y más frecuente en mujeres adultas (2:1).
Puede ser intermitente y en relación a exposiciones.Puede ser seca o con producción de moco.
Generalmente intermitente y asociado a exposiciones, infecciones respiratorias o ejercicio intenso. Con frecuencia se describe como opresión torácica.
Frecuentes
Frecuente
Puede ser normal o luce con pulmones grandes.
Patrón obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo)
intermitente que puede normalizar con broncodilatador, después del tratamiento o de manera espontánea. La obstrucción grave FEV
1 <50%) generalmente se asocia a crisis
de asma.
Generalmente positiva (>200 mL y 12% de cambio en FEV
1 y/o FVC). Con frecuencia se
revierte la obstrucción.
Útil en el diagnóstico (variabilidad mayor al 20% en flujo máximo). También es de utilidad en el tratamiento y seguimiento.
EPOC
Ausente o poco frecuente.
Generalmente positivo y crónico.
Exposición crónica a humos (humo de leña, industriales, etc).
Generalmente después de los 40 años.
Más frecuente en hombres y es creciente en mujeres en relación al consumo de tabaco.
Compatible con bronquitis crónica. Tos productiva por más de tres meses en dos o más años consecutivos.
Puede ser el síntoma principal. Es de lenta evolución en relación al esfuerzo físico. Con frecuencia se describe como agitación.
Menos frecuentes
Poco frecuente
Puede ser normal o con pulmones grandes y con mayor radiolucidez lo que sugiere componentes de enfisema.
Patrón obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo)
que puede mejorar, pero no se normaliza con tratamiento. La obstrucción grave es frecuente y correlaciona con la disnea crónica.
Con frecuencia sin respuesta al brocodilatador; puede haber respuesta positiva, pero generalmente no revierte la obstrucción al flujo aéreo.
Puede ser útil como prueba de escrutinio, pero está menos estandarizada para diagnóstico.
Parámetro
Historia familiar de asma
Tabaquismo
Otras exposiciones
Edad de inicio
Relación al género
Tos
Disnea
Sibilancias
Rinitis
Rx de Tórax
Espirometría
Respuesta al broncodilatador
Flujometría
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��Talla cm110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
FEV1ml1159
1184
1210
1236
1263
1291
1319
1347
1377
1407
1437
1468
1500
1533
1566
1600
1635
1671
1707
1744
1782
1821
1861
1901
1942
1985
2028
2072
2117
2163
2210
2258
2307
2358
2409
2461
2515
2569
2625
2682
2741
2800
2861
2924
2987
3052
3119
3186
3256
3326
3399
3473
3548
3625
3704
3785
3867
3951
4037
4125
FVC ml1423
1452
1482
1512
1543
1574
1606
1639
1673
1707
1741
1777
1813
1850
1888
1926
1966
2006
2047
2088
2131
2174
2219
2264
2310
2357
2405
2454
2504
2556
2608
2661
2715
2770
2827
2885
2943
3003
3065
3127
3191
3256
3322
3390
3459
3530
3602
3675
3750
3827
3905
3984
4066
4149
4233
4319
4408
4497
4589
4683
FEV1/FVC%85
85
85
85
85
85
85
86
86
86
86
86
86
86
86
86
86
86
86
86
86
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
89
89
89
89
89
89
89
89
89
89
PEFR l/s2.75
2.80
2.86
2.92
2.98
3.04
3.11
3.17
3.24
3.30
3.37
3.44
3.51
3.58
3.66
3.73
3.81
3.89
3.97
4.05
4.13
4.22
4.31
4.40
4.49
4.58
4.67
4.77
4.87
4.97
5.07
5.18
5.28
5.39
5.50
5.62
5.73
5.85
5.97
6.10
6.22
6.35
6.48
6.62
6.75
6.89
7.04
7.18
7.33
7.48
7.63
7.79
7.95
8.12
8.29
8.46
8.63
8.81
8.99
9.18
FEV1 ml1115
1140
1165
1191
1218
1245
1272
1301
1330
1359
1389
1420
1452
1484
1517
1551
1585
1621
1657
1693
1731
1770
1809
1849
1890
1932
1975
2019
2064
2110
2157
2205
2254
2304
2355
2407
2461
2516
2572
2629
2687
2747
2808
2870
2934
2999
3066
3134
3204
3275
3348
3422
3498
3576
3656
3737
3820
3905
3992
4081
FVC ml1291
1319
1347
1375
1404
1434
1465
1496
1528
1560
1593
1627
1662
1697
1733
1770
1807
1846
1885
1925
1966
2007
2050
2094
2138
2184
2230
2277
2326
2375
2425
2477
2530
2583
2638
2694
2751
2810
2870
2931
2993
3056
3121
3188
3255
3324
3395
3467
3541
3616
3693
3771
3851
3933
4017
4102
4189
4278
4369
4462
FEV1/FVC%87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
89
89
89
89
89
89
89
89
89
89
89
89
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
91
91
91
91
91
91
91
91
91
91
91
91
92
92
PEFR l/s2.59
2.64
2.70
2.75
2.81
2.87
2.93
3.00
3.06
3.13
3.19
3.26
3.33
3.40
3.47
3.55
3.62
3.70
3.78
3.86
3.94
4.02
4.11
4.20
4.29
4.38
4.47
4.57
4.66
4.76
4.87
4.97
5.07
5.18
5.29
5.41
5.52
5.64
5.76
5.88
6.01
6.13
6.26
6.40
6.53
6.67
6.82
6.96
7.11
7.26
7.42
7.57
7.73
7.90
8.07
8.24
8.41
8.59
8.78
8.96
Varones Mujeres
14.3 Valores de referenCia en niños y adolesCentes mexiCanos entre 8 y 20 años, 110Cm y 190Cm (Varones) y 110-180 (mujeres)
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�4
Talla cm170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
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5116
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5340
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6482
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5180
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5503
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5730
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6088
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6339
6468
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6872
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89
89
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90
90
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90
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90
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10.37
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11.26
11.49
11.73
11.97
12.22
12.47
12.73
12.99
13.26
13.53
13.81
14.10
FEV1 ml4171
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4555
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5197
FVC ml4556
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4752
4853
4956
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5169
5279
5391
5505
5622
FEV1/FVC %92
92
92
92
92
92
92
92
92
92
93
PEFR l/s9.15
9.35
9.55
9.75
9.96
10.17
10.39
10.61
10.83
11.07
11.30
Varones Mujeres
LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5.
Es más preciso utilizar la ecuación completa que incluye talla, edad y genéro. Sin embargo es muy complejo poner los datos en tablas. La predicción basada en talla y género es suficiente úil para un uso rutinario.
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��Talla cm
140
145
150
155
160
165
Edad20
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30
35
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70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
FEV1 L2.55
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2.14
2.02
1.89
1.77
1.63
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2.07
1.94
1.81
3.09
3.01
2.92
2.82
2.72
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2.50
2.38
2.26
2.13
1.99
3.28
3.20
3.11
3.01
2.91
2.81
2.69
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2.32
2.19
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3.21
3.11
FEV1 LIN2.11
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1.28
1.15
1.01
2.25
2.17
2.08
1.98
1.88
1.77
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1.29
1.15
2.40
2.31
2.22
2.13
2.03
1.92
1.81
1.69
1.56
1.44
1.30
2.55
2.46
2.37
2.28
2.18
2.07
1.96
1.84
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2.62
2.53
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2.33
2.23
2.11
2.00
1.87
1.74
1.61
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2.78
2.69
2.59
2.49
FVC L2.88
2.84
2.79
2.73
2.66
2.57
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2.24
2.11
1.97
3.08
3.04
3.00
2.93
2.86
2.77
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2.31
2.17
3.29
3.25
3.21
3.14
3.07
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3.20
3.10
3.00
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FVC LIN2.36
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2.05
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1.72
1.59
1.44
2.52
2.48
2.43
2.37
2.30
2.21
2.11
2.01
1.88
1.75
1.61
2.69
2.65
2.60
2.54
2.47
2.38
2.29
2.18
2.06
1.92
1.78
2.87
2.83
2.78
2.72
2.64
2.56
2.46
2.35
2.23
2.10
1.95
3.05
3.01
2.96
2.90
2.83
2.74
2.64
2.53
2.41
2.28
2.14
3.24
3.20
3.15
3.09
3.01
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76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
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82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
FEV1/FVC LIN78.5
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76.3
75.2
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67.3
78.5
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76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
14.4 Valores de referenCia nHanes, para mujeres mexiCoameriCanas
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Talla cm
170
175
180
Edad45
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55
60
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50
55
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65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
FEV1 L3.00
2.89
2.77
2.65
2.52
2.38
3.68
3.60
3.51
3.41
3.31
3.21
3.09
2.98
2.85
2.72
2.59
3.89
3.81
3.72
3.62
3.52
3.42
3.30
3.19
3.06
2.93
2.80
4.11
4.03
3.94
3.84
3.74
3.63
3.52
3.40
3.28
3.15
3.01
FEV1 LIN2.39
2.27
2.16
2.03
1.90
1.77
3.03
2.95
2.86
2.76
2.66
2.55
2.44
2.32
2.20
2.07
1.93
3.20
3.12
3.03
2.93
2.83
2.72
2.61
2.49
2.37
2.24
2.10
3.38
3.29
3.20
3.11
3.01
2.90
2.79
2.67
2.54
2.41
2.28
FVC L3.66
3.56
3.45
3.33
3.20
3.05
4.20
4.17
4.12
4.06
3.98
3.90
3.80
3.69
3.57
3.44
3.29
4.45
4.41
4.36
4.30
4.23
4.14
4.04
3.94
3.81
3.68
3.54
4.70
4.67
4.62
4.55
4.48
4.39
4.30
4.19
4.07
3.93
3.79
FVC LIN2.93
2.83
2.72
2.60
2.47
2.32
3.43
3.39
3.34
3.28
3.21
3.12
3.03
2.92
2.80
2.66
2.52
3.63
3.59
3.54
3.48
3.41
3.32
3.23
3.12
3.00
2.86
2.72
3.84
3.80
3.75
3.69
3.61
3.53
3.43
3.32
3.20
3.07
2.92
FEV1/FVC %82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
87.9
86.7
85.6
84.5
83.4
82.2
81.1
80.0
78.9
77.7
76.6
FEV1/FVC LIN72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
78.5
77.4
76.3
75.2
74.1
72.9
71.8
70.7
69.6
68.4
67.3
LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
14.5 Valores de referenCia nHanes, para Varones mexiCoameriCanos
Talla cm160
165
170
175
180
180
185
Edad20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
FEV1 L3.91
3.77
3.62
3.47
3.33
3.18
3.03
2.89
2.74
2.59
2.45
4.16
4.01
3.86
3.72
3.57
3.43
3.28
3.13
2.99
2.84
2.69
4.41
4.26
4.12
3.97
3.82
3.68
3.53
3.39
3.24
3.09
2.95
4.67
4.52
4.38
4.23
4.09
3.94
3.79
3.65
3.50
3.35
3.21
4.94
4.79
4.65
4.50
4.35
4.21
4.06
3.91
3.77
3.62
3.47
5.21
5.07
4.92
4.78
4.63
4.48
4.34
FEV1 LIN3.29
3.14
3.00
2.85
2.70
2.56
2.41
2.26
2.12
1.97
1.82
3.49
3.35
3.20
3.06
2.91
2.76
2.62
2.47
2.32
2.18
2.03
3.71
3.56
3.41
3.27
3.12
2.97
2.83
2.68
2.54
2.39
2.24
3.93
3.78
3.63
3.49
3.34
3.19
3.05
2.90
2.75
2.61
2.46
4.15
4.00
3.86
3.71
3.56
3.42
3.27
3.13
2.98
2.83
2.69
4.38
4.23
4.09
3.94
3.80
3.65
3.50
FVC L4.55
4.46
4.37
4.27
4.15
4.03
3.90
3.76
3.61
3.45
3.28
4.84
4.75
4.66
4.56
4.44
4.32
4.19
4.05
3.90
3.74
3.57
5.14
5.05
4.96
4.85
4.74
4.62
4.49
4.35
4.20
4.04
3.87
5.44
5.36
5.26
5.16
5.05
4.93
4.80
4.66
4.51
4.35
4.18
5.76
5.68
5.58
5.48
5.36
5.24
5.11
4.97
4.82
4.66
4.50
6.09
6.00
5.91
5.80
5.69
5.57
5.44
FVC LIN3.81
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3.63
3.53
3.42
3.29
3.16
3.02
2.87
2.72
2.55
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3.97
3.88
3.77
3.66
3.54
3.41
3.27
3.12
2.96
2.79
4.31
4.22
4.13
4.02
3.91
3.79
3.66
3.52
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3.21
3.04
4.56
4.48
4.38
4.28
4.17
4.05
3.91
3.77
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3.30
4.83
4.74
4.65
4.55
4.43
4.31
4.18
4.04
3.89
3.73
3.56
5.10
5.02
4.92
4.82
4.71
4.58
4.45
FEV1/FVC %85.7
84.6
83.5
82.4
81.3
80.2
79.1
78.0
76.9
75.8
74.7
85.7
84.6
83.5
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81.3
80.2
79.1
78.0
76.9
75.8
74.7
85.7
84.6
83.5
82.4
81.3
80.2
79.1
78.0
76.9
75.8
74.7
85.7
84.6
83.5
82.4
81.3
80.2
79.1
78.0
76.9
75.8
74.7
85.7
84.6
83.5
82.4
81.3
80.2
79.1
78.0
76.9
75.8
74.7
85.7
84.6
83.5
82.4
81.3
80.2
79.1
FEV1/FVC LIN76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
68.8
67.7
66.6
65.5
76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
68.8
67.7
66.6
65.5
76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
68.8
67.7
66.6
65.5
76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
68.8
67.7
66.6
65.5
76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
68.8
67.7
66.6
65.5
76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Talla cm
190
Edad55
60
65
70
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
FEV1 L4.19
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3.90
3.75
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5.35
5.20
5.06
4.91
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4.47
4.33
4.18
4.03
FEV1 LIN3.36
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3.06
2.92
4.62
4.47
4.33
4.18
4.03
3.89
3.74
3.59
3.45
3.30
3.15
FVC L5.30
5.15
4.99
4.82
6.42
6.34
6.24
6.14
6.02
5.90
5.77
5.63
5.48
5.32
5.16
FVC LIN4.31
4.16
4.01
3.84
5.38
5.30
5.20
5.10
4.99
4.86
4.73
4.59
4.44
4.29
4.12
FEV1/FVC %78.0
76.9
75.8
74.7
85.7
84.6
83.5
82.4
81.3
80.2
79.1
78.0
76.9
75.8
74.7
FEV1/FVC LIN68.8
67.7
66.6
65.5
76.4
75.3
74.3
73.2
72.1
71.0
69.9
68.8
67.7
66.6
65.5
LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
14.6 Valores de referenCia platino para Hombres
Edad40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
56
56
56
56
56
Talla145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
FEV1
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2.93
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2.81
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4.11
4.23
2.57
2.69
2.81
2.93
3.05
3.17
3.28
3.40
3.52
3.64
3.76
3.88
3.99
4.11
2.46
2.57
2.69
2.81
2.93
3.05
3.17
3.28
3.40
3.52
3.64
3.76
3.88
3.99
2.34
2.46
2.57
2.69
2.81
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1.90
2.02
2.14
2.26
2.38
2.50
2.61
2.73
2.85
2.97
3.09
3.21
3.32
3.44
1.78
1.90
2.02
2.14
2.26
2.38
2.49
2.61
2.73
2.85
2.97
3.09
3.20
3.32
1.67
1.78
1.90
2.02
2.14
2.26
2.38
2.49
2.61
2.73
2.85
2.97
3.09
3.20
1.55
1.67
1.78
1.90
2.02
FVC3.22
3.42
3.62
3.83
4.03
4.23
4.43
4.64
4.84
5.04
5.24
5.45
5.65
5.85
3.10
3.30
3.50
3.70
3.91
4.11
4.31
4.51
4.72
4.92
5.12
5.33
5.53
5.73
2.98
3.18
3.38
3.58
3.79
3.99
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4.60
4.80
5.00
5.20
5.41
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3.26
3.46
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3.87
4.07
4.27
4.47
4.68
4.88
5.08
5.29
5.49
2.73
2.94
3.14
3.34
3.54
FVC LIN2.15
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2.55
2.76
2.96
3.16
3.36
3.57
3.77
3.97
4.17
4.38
4.58
4.78
2.03
2.23
2.43
2.64
2.84
3.04
3.24
3.45
3.65
3.85
4.05
4.26
4.46
4.66
1.91
2.11
2.31
2.51
2.72
2.92
3.12
3.32
3.53
3.73
3.93
4.13
4.34
4.54
1.79
1.99
2.19
2.39
2.60
2.80
3.00
3.20
3.41
3.61
3.81
4.01
4.22
4.42
1.66
1.87
2.07
2.27
2.47
FEV1/FVC83.0
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80.5
80.1
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79.1
78.6
78.1
77.6
77.1
76.7
82.0
81.5
81.0
80.5
80.0
79.6
79.1
78.6
78.1
77.6
77.1
76.6
76.2
75.7
81.0
80.5
80.0
79.5
79.1
78.6
78.1
77.6
77.1
76.6
76.1
75.7
75.2
74.7
80.0
79.5
79.0
78.6
78.1
77.6
77.1
76.6
76.1
75.6
75.2
74.7
74.2
73.7
79.0
78.5
78.1
77.6
77.1
FEV1/FVC LIN71.8
71.3
70.9
70.4
69.9
69.4
68.9
68.4
67.9
67.5
67.0
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66.0
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70.8
70.4
69.9
69.4
68.9
68.4
67.9
67.4
67.0
66.5
66.0
65.5
65.0
64.5
69.9
69.4
68.9
68.4
67.9
67.4
66.9
66.5
66.0
65.5
65.0
64.5
64.0
63.6
68.9
68.4
67.9
67.4
66.9
66.4
66.0
65.5
65.0
64.5
64.0
63.5
63.1
62.6
67.9
67.4
66.9
66.4
65.9
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�0
Edad56
56
56
56
56
56
56
56
56
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60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
Talla160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
178
181
184
145
148
151
154
157
160
163
166
169
172
175
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FEV1
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3.16
3.28
3.40
3.52
3.64
3.76
2.10
2.22
2.34
2.45
2.57
2.69
2.81
2.93
3.05
3.16
3.28
3.40
3.52
3.64
1.98
2.10
2.22
2.34
2.45
2.57
2.69
2.81
2.93
3.05
3.16
3.28
3.40
3.52
1.86
1.98
2.10
2.22
2.34
2.45
2.57
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2.93
3.05
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FEV1 LIN2.14
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2.02
2.14
2.26
2.38
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2.61
2.73
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1.43
1.55
1.66
1.78
1.90
2.02
2.14
2.26
2.37
2.49
2.61
2.73
2.85
1.19
1.31
1.43
1.55
1.66
1.78
1.90
2.02
2.14
2.26
2.37
2.49
2.61
2.73
1.07
1.19
1.31
1.43
1.55
1.66
1.78
1.90
2.02
2.14
2.26
2.37
FVC3.75
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4.84
5.04
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3.50
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5.00
2.25
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FVC LIN2.68
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1.75
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2.80
3.00
3.20
3.41
FEV1/FVC76.6
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74.7
74.2
73.7
73.2
72.7
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77.6
77.1
76.6
76.1
75.6
75.1
74.6
74.2
73.7
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72.7
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72.7
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59.1
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Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Edad72
72
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76
76
76
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76
76
76
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76
76
76
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80
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80
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84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
84
Talla181
184
145
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154
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184
145
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154
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163
166
169
172
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184
145
148
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1.62
1.74
1.86
1.98
2.10
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1.43
1.55
1.66
1.78
1.90
2.02
2.14
2.26
2.37
0.72
0.83
0.95
1.07
1.19
1.31
1.43
1.54
1.66
1.78
1.90
2.02
2.14
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2.33
2.53
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2.01
2.21
2.41
2.61
2.82
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2.09
2.29
2.49
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2.03
2.23
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69.3
68.8
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67.8
73.1
72.6
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69.7
69.2
68.8
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66.8
72.1
71.6
71.2
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69.7
69.2
68.7
68.3
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67.3
66.8
66.3
65.8
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57.6
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59.6
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56.7
56.2
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60.5
60.0
59.5
59.1
58.6
58.1
57.6
57.1
56.6
56.1
55.7
55.2
54.7
LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
�2
14.7 Valores de referenCia platino para mujeres
Edad40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
52
56
56
56
56
56
Talla135
138
141
144
147
150
153
156
159
162
165
168
171
174
135
138
141
144
147
150
153
156
159
162
165
168
171
174
135
138
141
144
147
150
153
156
159
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171
174
135
138
141
144
147
150
153
156
159
162
165
168
171
174
135
138
141
144
147
FEV1
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2.01
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1.91
2.00
2.08
2.17
2.25
2.34
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1.99
2.08
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2.05
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2.39
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4.14
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2.66
2.78
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3.67
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2.57
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3.20
3.33
3.46
3.58
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2.35
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2.86
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3.37
3.50
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3.88
2.14
2.26
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1.74
1.87
2.00
2.12
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2.38
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2.03
2.16
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1.56
1.69
1.82
1.94
2.07
2.20
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2.58
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80.5
80.0
79.5
79.0
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77.9
77.4
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76.4
75.9
75.4
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80.2
79.7
79.2
78.7
FEV1/FVC LIN72.4
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66.0
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65.0
64.5
64.0
63.5
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68.3
67.8
67.3
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
Edad56
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56
56
56
56
56
56
56
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60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
68
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
72
Talla150
153
156
159
162
165
168
171
174
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138
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147
150
153
156
159
162
165
168
171
174
135
138
141
144
147
150
153
156
159
162
165
168
171
174
135
138
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144
147
150
153
156
159
162
165
168
171
174
135
138
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147
150
153
156
159
162
165
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3.32
3.44
3.57
3.70
1.96
2.08
2.21
2.34
2.47
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2.85
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3.23
3.35
3.48
3.61
1.87
2.00
2.12
2.25
2.38
2.50
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2.76
2.88
3.01
3.14
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3.39
3.52
1.78
1.91
2.03
2.16
2.29
2.41
2.54
2.67
2.80
2.92
3.05
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FVC LIN1.98
2.11
2.24
2.36
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2.62
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2.15
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1.55
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2.06
2.18
2.31
2.44
2.57
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1.21
1.33
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1.59
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2.09
2.22
2.35
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2.60
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1.24
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1.75
1.88
2.01
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2.26
2.39
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80.0
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74.4
73.9
73.4
79.2
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77.7
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76.7
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75.7
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75.4
74.9
74.4
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73.4
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72.4
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77.7
77.2
76.7
76.2
75.7
75.2
74.7
74.2
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73.1
72.6
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65.8
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68.1
67.6
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66.1
65.6
65.0
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62.5
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66.8
66.3
65.8
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64.8
64.3
63.8
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62.8
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67.1
66.6
66.1
65.6
65.1
64.5
64.0
63.5
63.0
62.5
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61.5
61.0
60.5
66.3
65.8
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64.8
64.3
63.8
63.3
62.8
62.3
61.8
61.2
60.7
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
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Edad72
72
76
76
76
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76
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84
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84
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84
84
84
84
84
84
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Talla171
174
135
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144
147
150
153
156
159
162
165
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171
174
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174
135
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156
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168
171
174
FEV1
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1.54
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1.97
2.05
2.13
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2.39
1.20
1.28
1.37
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1.71
1.79
1.88
1.96
2.04
2.13
2.21
2.30
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1.19
1.28
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1.45
1.53
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1.95
2.04
2.12
2.21
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1.15
1.23
1.32
1.40
1.49
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1.66
0.47
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0.64
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1.14
1.23
1.31
1.40
1.48
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1.94
2.07
2.20
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3.09
3.21
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1.98
2.11
2.24
2.36
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1.89
2.02
2.15
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1.79
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2.04
2.17
2.30
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2.08
2.21
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1.74
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2.25
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75.7
75.2
74.7
74.2
73.7
73.2
72.6
72.1
71.6
71.1
70.6
70.1
69.6
75.5
74.9
74.4
73.9
73.4
72.9
72.4
71.9
71.4
70.9
70.4
69.8
69.3
68.8
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60.5
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59.5
59.0
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62.3
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61.3
60.7
60.2
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59.2
58.7
58.2
64.1
63.6
63.1
62.5
62.0
61.5
61.0
60.5
60.0
59.5
59.0
58.5
58.0
57.4
Los valores de refencia se obtuvieron de 1500 sujetos estudiados en PLATINO en 5 ciudades de Latinoamerica: México, Caracas, Montevideo, Santiago y Sao Paulo. Los sujetos no tenían síntomas respiratorios ni diagnósticos de enfermedades respiratorias, además tenían un índice de masa corporal menor a 30 y habían fumado <400 cigarrillos en toda la vida.
LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5.
Los límites inferiores de la normalidad están calculados aproximando la percentila 5 por 1.645 veces el error estandar de los residuales.
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
15. REFERENCIASestruCtura y funCión respiratoria
1. Weibel ER, Taylor R. Diseño funcional del pulmón humano para el intercambio de gases. En: Fishman A. Tratado de Neumología.2. Osmond DG. Functional anatomy of the chest wall. Roussos C, Macklem P. The Thorax. Marcel Decker Inc. NY. 413-444.3. Nunn JF. Functional anatomy of the respiratory Tract. En. Nunn’s applied respiratory Physiology. 4th ed. Butterworth Heinemann, UK, 1993.
2. West JB. Fisiología Respiratoria. 6a edición, Editorial Médica Panamericana, México, 2002.3. Levitsky MG. Pulmonary Physiology. McGraw Hill, NY, 1982.5. Sansores R, Ramírez-Venegas A. Volúmenes pulmonares y la mecánica de la respiración. En: Drucker R. Fisiología Médica. Manual Moderno,
México 2005. p327-337.6. Nunn JF. Functional Applied respiratory Physiology. 4th ed. Butterworth Heinemann, UK, 1993. p13-35.7. Regalado Pineda J. Intercambio de gases. En: Drucker R. Fisiología Médica. Manual Moderno, México 2005. p315-325.8. Sandoval Zárate J. Circulación pulmonar. En: Drucker R. Fisiología Médica. Manual Moderno, México 2005. p355-367.9. Meza Vargas MS, Vázquez García JC. Control de la respiración y respiración durante el sueño. En: Drucker R. Fisiología Médica. Manual
Moderno, México 2005. p327-337.10. Selman M. Funciones no respiratorias del pulmón. En: Drucker R. Fisiología Médica. Manual Moderno, México 2005. p345-353.
espirometría
1. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 831-838.2. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1987 update. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1286-1296.3. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136.4. Quanjer PhH (ed). Standardized lung function testing. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests. European Community
for Coal and Steel. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19 (Suppl 5):1-95.5. Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R. Yernault J-C. Lung volume and forced ventilatory flows. Report Working Party
Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 ( Suppl 16):5-40.
6. Morgan KC, Chairman. The assessment of ventilatory capacity (committee recommendations). Chest 1975; 67: 95-97.7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005; 26:319-338.8. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. General considerations for lung function testing. Eur Respir J. 2005;
26:153-161.9. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo R, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;
26:948-968.10. Asociación Latino Americana de Tórax. Manual de entrenamiento en espirometría. 2006. Disponible en internet http: www/alatorax.org11. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 144:1202-
18, 1991.12. American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory management and procedure manual. American Thoracic Society, New York,
1998.13. American Thoracic Society. Pulmonary function laboratory personnel qualifications. Am Rev Respir Dis 1986; 134:6623-62414. American Thoracic Society. Quality assurance in pulmonary function laboratories. A R Resp Dis 1986; 134:625-627.15. Arets HG, Brackel HJ, van der Ent CK. Forced expiratory manoeuvres in children: do they meet ATS and ERS criteria for spirometry? Eur
Respir J 2001; 18:655–66016. Becklake MR. Concepts of normality applied to the measurement of lung function. Am J Med 1986;80:1158-1164.17. Brown RA, Blonshine SB. Spirometry quality: the essentials. Old towne, ME, Health educator publications. 1996.18. Coates AL, Desmond KJ, Demizio D, Allen PD. Sources of variation in FEV1. Am J Respir Cri Care Med 1994;149:439-443.19. Crapo RO, Lockey J, Aldrich V, Jensen RL, and Elliott CG. Normal spirometric values in healthy American Indians. Journal of Occupational
Medicine 1988; 30(7):556-560.20. Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, Chuaychoo B, Maneechotesuwan K, Wongsurakiat P, Chierakul N, Charoenratanakul S, Tscheikuna
J, Juengprasert W, Suthamsmai T, Naruman C. Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand 2000; 83(5):457-466.
21. Enright PL, Arnold A, Manolio TA, and Kuller LH. Spirometry reference values for healthy elderly blacks. The Cardiovascular Health Study Research Group. Chest 1996; 110(6):1416-1424.
22. Enright PL, Connett JE, Kanner RE, Johnson LR, Lee WW. Spirometry in the Lung Health Study: II. Determinants of short-term intra-individual variability. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995;151:406-411.
23. Enright PL, Johnson LJ, Connett JE, Voelker H, and Buist AS. Spirometry in the Lung Health Study: Methods and quality control. American Review of Respiratory Diseases 1991;143:1215-1223.
24. Enright PL, Linn WS, Avol EL, et al. Quality of spirometry test performance in children and adolescents: experience in a large field study. Chest 2000; 118:665–671
25. Enright PL. Surveillance for lung disease. Quality assurance using computers and a team approach. Occup Med 1992;7:209-225.26. Gilliland FD, Linn W, Rappaport E, Avol E, Gong H, Peters J. Effect of spirometer temperature on FEV1 in a longitudinal epidemiological
study. Occup Environ Med 1999; 56:718-72027. Hankinson JL and Gardner RM. Standard waveforms for spirometer testing. American Review of Respiratory Disease 1982;126:362-364.28. Hankinson JL and Viola JO. Dynamic BTPS Correction Factors for Spirometric Data. Journal of Applied Physiology 1983;55:1354-1360.29. Hankinson JL and, Wagner GR. Medical screening using periodic spirometry for detection of chronic lung disease. In: Occupational
Medicine: State of the Art Reviews. Philadelphia, Pa: Hanley & Belfus. 1993.
Manual para el uso y la interpretación
de la espiroMetría por el Médico
��
30. Hankinson JL, Band KM. Acceptability and reproducibility criteria of the American Thoracic Society as observed in a sample of the general population. Am Rev Respir Dis 1991; 143:516-21.
31. Hankinson JL, Castellan RM, Kinsley BS and Keimig DG. Effect of Spirometer Temperature on Measurement of FEV1 Shift Changes. Journal of Occupational Medicine 1986;28: 1222-1225.
32. Hankinson JL, Kinsley KB, and Wagner GR. Comparison of spirometric reference values for caucasian and African-American nonexposed blue-collar workers. Journal of Occupational and Environmental Medicine 1996;38:137-143.
33. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general US population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:179–187
34. Hankinson JL. Instrumentation for spirometry. In Eisen EA., Editor. Occupational Medicine: State of the Art Reviews 1993;8:397-407.35. Hankinson JL. Pulmonary function testing in the screening of workers: guidelines for instrumentation, performance, and interpretation.
Journal of Occupational Medicine 1986; 28, No. 1036. Harik-Khan RI, Fleg JL, Muller DC, and Wise RA. The effect of anthropometric and socioeconomic factors on the racial difference in lung
function. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 164(9):1647-1654.37. Hnizdo E, Churchyard G, Barnes D, et al. Assessment of reliability of lung function screening programs or longitudinal studies. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 160:2006–201138. Kanner Rand Morris AH.,(ed) in Clinical Pulmonary Function Testing, 2nd Edition.Salt Lake City, Utah. Intermountain Thoracic Society.
1975.39. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging.
Am Rev Respir Dis 1983;127:725-734.40. Knudson RJ, Slatin RC, Lebowitz MD, and Burrows B. The maximal expiratory flow volume curve normal standards variability and effects of
age. American Review of Respiratory Disease 1976;113:587-600.41. Korotzer B, Ong S, and Hansen JE. Ethnic differences in pulmonary function in healthy nonsmoking Asian-American and European-
Americans. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 161(4 Pt 1):1101-1108.42. Kuenzli N, Ackermann-Liebrich U, Keller R, Perruchoud AP, Schindler C. Variability of FVC and FEV1 due to technician, team, device
and subject in an eight centre study: three quality control studies in SAPALDIA. Swiss Study on Air Pollution and Lung Disease in Adults. European Respiratory Journal 1995;8:371-376.
43. Linn WS, Solomon JC, Gong H, Avol EL, Navidi WC, Peters JM. Standardization of multiple spirometers at widely separated times and places. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1309-1313.
44. Marion MS, Leonardson GR, Rhoades ER, Welty TK, and Enright PL. Spirometry reference values for American Indian adults: results from the Strong Heart Study. Chest 2001; 120(2):489-495.
45. McKay RT, Lockey JE. Pulmonary function testing guidelines for medical surveillance and epidemiological studies. Occupational Medicine: State of the Art Reviews 1991;6:43- 57.
46. Neale AV, Demers RY. Significance of the inability to reproduce pulmonary function test results. Journal of Occupational Medicine 1994;36:660-666.
47. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, et al. Performance evaluation of contemporary spirometers. Chest 1990; 97:288–29748. NIOSH Manual of Spirometry in Occupational Medicine. Edited by E. Horvath. U.S. Department of Health and Human Services, Public
Health Service, Centers for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health. 1981.49. NIOSH SPIROMETRY TRAINING GUIDE, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute fos Occupational Safety and Health,
Division of Respiratory Disease Studies. Surveillance Branch, Morgantown Virginia 2605, 2003. 50. Pan WH, Chen JY, Haug SL, Liou TL, Lee TK, Want LY, Chen CH, Lin SL, and Lo, CH. Reference spirometric values in healthy Chinese
neversmokers in tow townships of Taiwan. Chinese Journal of Physiology 1997; 40(3):165-74.51. Pennock BE, Rogers RM, and McCaffree DR. Changes in measured spirometry indices--What is significant? Chest 1981;80:97.52. Pérez-Padilla JR, Regalado-Pineda J, Laura Mendoza, Rosalba Rojas, Victor Torres, Victor Borja-Aburto, Gustavo Olaiz- Spirometric variability
in a longitudinal study of school age children. Chest 2003; 123:1090-1095. 53. Pérez-Padilla JR, Regalado-Pineda J, Vázquez-García JC. Reproducibilidad de espirometrías en trabajadores mexicanos y valores de referencia
internacionales. Salud Publica Mex 2001;43:113-121.54. Perez-Padilla R, Regalado-Pineda J, Rojas M, Catalan M, Mendoza L, Rojas R, Chapela R, Villalba J, Torres V, Borja-Aburto V, Olaiz G.
Spirometric function in children of Mexico City compared to Mexican-American children. Pediatr Pulmonol. 2003 Mar;35(3):177-83.55. Quanjer PH, ed. Standardized lung function testing. Bull Eur Physiopathol Resp 1983;19:suplemento 5:1-95.56. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows: Report Working Party Standardization of Lung
Function Tests, European Community for Steel and Coal; Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993; 16:5–40
57. Ruppel G. Manual of Pulmonary Function Testing. Chapter Nine: Pulmonary Function Testing Equipment. St. Louis: C.V. Mosby. 1986.58. Szklo M, Nieto FJ. Quality assurance and control. In: Epidemiology: beyond the basics. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 2000; 343–
40459. Townsend MC. The effects of leaks in spirometers on measurements of pulmonary function: implications for epidemiologic studies. Journal
of Occupational Medicine 1984;26:835-841.60. U.S. Department of Labor. Cotton Dust Standard. CFR Ch. XVII, 1910.1043, 7-1-1988. 11. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, and Jensen
RL. Performance evaluation of contemporary spirometers. Chest 1990; 97:288-297.61. Vollmer WM, Johnson LR, McCamant LE, Buist S. Methodologic issues in the analysis of lung function data. J Chron Dis 1987; 40:1013-