Manual del Miembro - Members - Amerigroup · cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav. ID rau tus tswv cuab. Hmong . ... 15 Iowa Health and Wellness Plan

Manual del Miembro

IA-MHB-0008-17 SP

IowaIA Health Link • hawk-i

Health and Wellness Plan

www.myamerigroup.com/ia

http://www.myamerigroup.com/ia

Manual del miembro

Iowa

IA Health Link • hawk-i • Iowa Health and Wellness Plan

Servicios al Miembro • 1-800-600-4441

www.myamerigroup.com/IA

IA-MHB-0008-17

http://www.myamerigroup.com/IA

IA-MEM-0471-18

Amerigroup Iowa, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos contra las

personas debido a su:

Raza

Color

Origen nacional

Edad

Discapacidad

Sexo o identidad de género

Eso significa que no lo excluiremos o trataremos de manera distinta debido a estas cosas.

El manejo de la comunicación con usted es importante

Para personas con discapacidades o que hablan un idioma distinto al inglés, les ofrecemos estos

servicios sin costo alguno:

Intérpretes calificados de lenguaje de señas

Materiales escritos en letras grandes, audio,

electrónicos y otros formatos

Ayuda de intérpretes calificados y materiales

escritos en el idioma que usted habla

Para obtener estos servicios, llame al número de Servicios al Miembro que está en su tarjeta de

identificación. O puede llamar a nuestro coordinador de quejas al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Sus derechos

¿Cree que no recibió estos servicios o que discriminamos contra usted por los motivos listados arriba? De

ser así, puede presentar una queja (un reclamo). Preséntela por correo, correo electrónico, fax o teléfono:

Grievance Coordinator

4800 Westown Parkway, Regency Building 3

West Des Moines, IA 50266

Teléfono: 1-800-600-4441 (TTY 711)

Fax: 844-400-3465

Correo electrónico: [email protected]

¿Necesita ayuda para presentar la queja? Llame a nuestro coordinador de quejas al número que

aparece arriba. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el U.S. Department of

Health and Human Services, Office for Civil Rights:

En la web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Ave., SW Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario de reclamo, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

We can translate this at no cost. Call the customer service number on your member ID card.

MEMCOMM-0489-16

Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID Card).

Spanish

نستطيع ترجمة هذه المواد مجانا. اتصل بخدمات االعضاء، بأستخدام رقم الهاتف المدون على بطاقة االعضاء لديك.

Arabic

Մենք կարող ենք անվճար թարգմանել սա: Զանգահարեք

հաճախորդների սպասարկման բաժին ձեր անդամաքարտում

(ID card) նշված հեռախոսահամարով:

Armenian

Burmese

我們可以免費為您提供翻譯版本。請撥打您 ID 卡上所列的電話號碼

洽詢客戶服務中心。

Chinese

ما می توانيم اين را به رايگان برايتان ترجمه کنيم. به شماره خدمات مراجعين ما که پشت ( درج شده، تلفن بزنيد.IDکارت شناسايی تان )

Farsi

Nous pouvons traduire ceci gratuitement. Appelez le numéro du service après-vente sur votre carte d’identification.

French

Nou ka tradwi sa la pou okenn pri. Pélé nimero sèvis kliyentèl la sou tô kat didantité.

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Wir können das gerne kostenlos übersetzen. Bitte wenden Sie sich an die Kundenservice-Hotline auf Ihrer ID-Karte.

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Mπορούμε να σας μεταφράσουμε το παρακάτω χωρίς χρέωση. Καλέστε τον αριθμό του Τμήματος Εξυπηρέτησης Πελατών που θα βρείτε στην κάρτα ταυτοποίησής σας.

Greek

અમ આન ભાષાતર કોઈપણ ખરચ લીધા વિના કરી શકીએ છીએ. તમારા ID કારચ પર આપલ

ગરાહક સિા નબર પર ફોન કરો. Gujarati

אנחנו יכולים לתרגם את זה ללא עלות. התקשר למספר של שירות הלקוחות הנמצא על גבי כרטיס הזיהוי שלך.

Hebrew

हम इसका अनवाद ननशलक कर सकत ह। अपन ID कारड पर ददए गए गराहक

सवा नबर पर फोन कर। Hindi

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Hebrew

हम इसका अनवाद ननशलक कर सकत ह। अपन ID कारड पर ददए गए गराहक

सवा नबर पर फोन कर। Hindi

Peb txhais tau qhov ntawm no dawb. Hu rau lub chaw haujlwm pab cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav ID rau tus tswv cuab.

Hmong

Possiamo effettuare la traduzione gratuitamente. Contatti il numero dell’assistenza clienti riportato sulla Sua tessera identificativa.

Italian

私たちは、この文章を無料で翻訳することができます。ご自身のIDカードにあ

るカスタマーサービス番号へお電話ください。

Japanese

យ ើងអាចបកបរបជនយោ ឥតអសថលៃអវ យេ ។ សមេរសពទយៅបនែកយសវាអតលជន តាមយេខមានយៅយេើបណណ ID របសអែក ។

Khmer

저희는 이것을 무료로 번역해 드릴 수 있습니다. 가입자 ID 카드에

있는 고객 서비스부 번호로 연락하십시오.

Korean

ພວກເຮ າສາມາດແປອນນ ໃຫ ທານໄດ ຟຣ .

ໃຫ ໂທຫາຝາຍບ ລ ການລກຄ າທ ມ ເບ ຢໃນບດປະຈ າຕວຂອງທານ.

Laotian

Możemy to przetłumaczyć bez żadnych kosztów. Zadzwoń pod numer obsługi klienta za pomocą karty ID.

Polish

Podemos traduzir isto gratuitamente. Ligue para o serviço de atendimento ao cliente que consta no seu cartão de identificação.

Portuguese

Мы можем это бесплатно перевести. Позвоните в отдел обслуживания по телефону, приведенному на вашей идентификационной карточке участника плана.

Russian

Možemo to prevesti besplatno. Pozovite na broj korisničkog servisa s Vaše identifikacione kartice (ID).

Serbian

Maaari namin ito isalin-wika nang walang bayad. Mangyaring tawagan ang numero ng customer service sa inyong ID card na pang miyembro.

Tagalog

เราสามารถแปลไดโดยไมมคาใชจายใดๆ ตดตอหมายเลขโทรศพทของฝายบรการลกคาบนบตรประจ าตวของคณ

Thai

کارڈ پر دیے گئے کسٹمر سروس کے نمبر IDم اس کا ترجمہ مفت کر سکتے ہیں۔ اپنے ہ پر کال کریں۔

Urdu

Chúng tôi có thể phiên dịch tài liệu này miễn phí. Xin gọi dịch vụ khách hàng qua số điện thoại ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị.

Vietnamese

מיר קענען דאס איבערזעצן פרײ פון אפצאל. רופט דעם קאסטומער סערװיס נומער אױף אײער אידענטיטעט קארטל.

Yiddish

Peb txhais tau qhov ntawm no dawb. Hu rau lub chaw haujlwm pab cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav ID rau tus tswv cuab.

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ໃຫ ໂທຫາຝາຍບ ລ ການລກຄ າທ ມ ເບ ຢໃນບດປະຈ າຕວຂອງທານ.

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نمبر کے سروس کسٹمر گئے ديے پر کارڈ IDاپنے ہيں۔ سکتے کر مفت ترجمہ کا اس مہ کريں۔ کال پر

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Vietnamese

סערװיס קאסטומער דעם רופט .אפצאל פון פרײ איבערזעצן דאס קענען מיר .קארטל אידענטיטעט אײער אױף נומער

Yiddish

For telephone accessibility assistance if you are deaf, hard-of-hearing, deaf-blind, or have difficulty speaking, call 711. Llame al 711, (teléfono de texto para personas con problemas de audición, del habla y ceguera) si necesita asistencia telefónicamente.

Amerigroup | 1 IA-MHB-0008-17

MANUAL DEL MIEMBRO

ÍND

ICE

3 Bienvenido

3 Información de contacto importante

6 Sus tarjetas de identificación

9 Accesibilidad

11 Elegibilidad

11 Si se muda

11 Si ya no es elegible para Medicaid o hawk-i

11 Renovación y cambios en su cobertura

13 IA Health Link

15 Iowa Health and Wellness Plan

17 hawk-i

19 Beneficios y servicios cubiertos

19 Beneficios médicos

28 Beneficios de la vista

29 Beneficios de transporte

30 Beneficios dentales

33 Cómo acudir al doctor

33 Cómo escoger su proveedor de cuidado primario (PCP)

36 Cómo acudir a su PCP

41 Especialistas

43 Farmacia

43 Recetas

44 Medicamentos de venta libre (OTC)

45 Cuidado de emergencia y urgente

45 Emergencias

46 Cuidado urgente

46 Servicios de hospital

46 Cuidado de rutina

49 Costos del miembro

49 Copagos

50 Responsabilidad del miembro/Participación del cliente

51 Servicios de valor agregado

73 Cuidado de bienestar

73 Cuidado de bienestar para adultos

76 Cuidado de bienestar para niños

81 Cuidado para miembros embarazadas

85 Manejo de cuidado


ÍND

ICE

87 Salud del comportamiento

91 Servicios y apoyos a largo plazo

93 Servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS)

99 Opción de elecciones del cliente

103 Cuidado de asistente dirigido por el consumidor

105 Programa Health Home

107 Sus derechos y responsabilidades

113 Otro seguro y facturas

113 Si tiene Medicare

115 Quejas y apelaciones

120 Ombudsman

121 Recuperación del patrimonio

123 Cómo preparar un testamento en vida

125 Fraude, derroche y abuso

127 Notificación de prácticas de privacidad

131 Otros detalles del plan

139 Glosario de términos

149 Anexo


BIENVENIDO

BIE

NV

EN

IDO

BIENVENIDO

Una nota especial de Amerigroup Iowa, Inc.

Bienvenido a Amerigroup Iowa, Inc. ¡Gracias por ser nuestro miembro! Como su

organización de cuidado administrado (MCO), esperamos proporcionarle beneficios

y servicios de cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro le ayuda a

entender cómo trabajar con Amerigroup y cómo recibir cuidado de la salud para

usted o su familia cuando lo necesite.

Se le enviará su tarjeta de identificación (ID) de miembro de Amerigroup en una

carta aparte. Verifique su tarjeta de identificación tan pronto la reciba. Esta tarjeta le

indica la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. Si alguna de la información no

es correcta, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva tarjeta

de identificación con la información correcta.

Al ingresar a nuestro plan, le pediremos que complete una evaluación de salud para

ayudarnos a:

Aprender sobre su salud y

Coordinar su cuidado en una forma que satisfaga sus necesidades individuales

Es sencillo y solo toma unos cuantos minutos hacerla. Su información se mantendrá en

privado. Usted puede:

Llenar y devolver la copia impresa que recibe por correo en el sobre de devoluciónproporcionado con la dirección y porte pagado o

Iniciar sesión y completar la evaluación de salud en línea enwww.myamerigroup.com/IA

Con base en sus respuestas, usted puede calificar para manejo de caso. Este servicio

no tiene costo para usted. Aprenda más acerca del manejo de caso en la sección

Manejo de cuidado de este documento.

Puede recibir dólares de la tarjeta de débito Healthy Rewards por completar la evaluación

de salud. Vaya a la sección Servicios de valor agregado de este documento para saber

más acerca de Healthy Rewards.

Le agradecemos nuevamente por ser miembro de Amerigroup.

Información de contacto importante

Servicios al Miembro de Amerigroup 1-800-600-4441

Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 6 p.m. hora

del Centro, excepto en días feriados. Si llama después de las 6 p.m., puede dejar un



BIE

NV

EN

IDO

mensaje en el correo de voz y uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro

le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Nuestro representante de Servicios al

Miembro puede responder sus dudas sobre:

Este manual del miembro — puede pedir una copia en letras grandes, CD de audio

o braille, de ser necesario, sin costo para usted

Tarjetas de identificación del miembro

Sus proveedores, incluyendo nombres, especialidades, direcciones, números

telefónicos y calificaciones profesionales

Visitas al doctor

Beneficios de cuidado de la salud

Utilización o procesos para el manejo del cuidado de la salud

Cuidado de bienestar

Tipos especiales de cuidado de la salud

Vida saludable

Quejas y apelaciones

Derechos y responsabilidades

También puede enviar un correo electrónico o una carta a Servicios al Miembro:

Correo electrónico: [email protected]

Correo:

Amerigroup Iowa, Inc.

P.O. Box 62509

Virginia Beach, VA 23466-2509

Herramientas en línea disponibles las 24 horas del día/los 7 días de la semana

Regístrese en línea en www.myamerigroup.com/IA y aproveche estos servicios en línea

rápidos y convenientes:

Buscar un PCP en la red de Amerigroup

Cambiar su PCP

Enviarnos un mensaje seguro

Informarnos cómo prefiere recibir información sobre su plan de salud de

Amerigroup, por correo o electrónicamente

Solicitar una tarjeta de identificación

Imprimir su tarjeta de identificación

Ver el directorio de proveedores más reciente

Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores

Descubrir consejos útiles para mantenerse sano




BIE

NV

EN

IDO

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)

1-866-864-2545 (TTY 711)

Llame a este número si necesita hablar con una enfermera para consejos sobre:

Cuán pronto debe recibir cuidado para una enfermedad

Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted

Cómo cuidarse antes de ver al doctor

Cómo puede recibir el cuidado que necesita

También puede llamar a Amerigroup on Call si necesita ayuda para programar una cita

con un doctor para un problema médico urgente. Amerigroup On Call está para ayudarlo

las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

Transporte médico no de emergencia (NEMT): LogistiCare

1-844-544-1389 (Para reservaciones)

1-844-544-1390 (Para asistencia de transporte — Where's My Ride)

Llame a estos números si necesita ayuda para coordinar transporte a un servicio

cubierto por IA Health Link o si necesita saber cómo recibir reembolso de millaje,

comidas o alojamiento relacionado con una cita médica. Aplican ciertos límites.

Vista: Superior Vision

1-800-879-6901

Llame a este número si necesita servicios de la vista de rutina y médicos.

Información de contacto estatal

Servicios al Miembro de Iowa Medicaid Enterprise (IME)

1-800-338-8366

Llame a este número para recibir consejería sobre elección de MCO e inscripción para

miembros de IA Health Link. Servicios al Miembro de IME también puede ayudar con

pagos de primas y solicitudes de dificultades financieras para miembros del Iowa

Health and Wellness Plan.

Horario: Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de IME a

[email protected].

Servicio al Cliente de hawk-i

1-800-257-8563

Llame a este número para recibir consejería sobre elección de MCO e inscripción para

miembros de hawk-i.



BIE

NV

EN

IDO

Servicio al Cliente de hawk-i también puede ayudar con pagos y preguntas de primas.


Centro de Contacto del Iowa Department of Human Services (DHS)

1-855-889-7985

Llame a este número si usted es nuevo en Medicaid y tiene preguntas sobre la solicitud.


Centro de Servicio al Cliente del Iowa Department of Human Services (DHS)

Income Maintenance

1-877-347-5678

Llame a este número para informar cambios de elegibilidad continuada de Medicaid,

tales como cuando inicia y finaliza un empleo.

Encuentre su oficina local del DHS: https://dhs.iowa.gov/dhs_office_locator


Sus tarjetas de identificación

Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup, pronto la recibirá.

También recibirá una tarjeta de Iowa Medicaid. Si está inscrito en Medicare, usted

también tiene una tarjeta de identificación a través del programa Medicare.

Es importante llevar con usted sus tarjetas de identificación en todo momento.

¿Necesita su tarjeta de identificación de Amerigroup de inmediato, pero no la tiene

consigo? Ofrecemos tarjetas de identificación imprimibles — solo inicie sesión en

nuestro sitio web seguro. O reciba nuestra aplicación móvil gratuita de Amerigroup

Mobile en su teléfono inteligente o tableta y:

Vea su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup

Vea las tarjetas de identificación de miembro de Amerigroup de miembros de la

familia que viven con usted

Envíe su tarjeta por correo electrónico o fax a su doctor, a usted mismo o a otra persona

Su tarjeta de identificación de Amerigroup le indica a los proveedores y hospitales que:

Usted es miembro de nuestro plan de salud

Pagaremos por los beneficios necesarios por motivos médicos cubiertos listados en

la sección Beneficios y servicios cubiertos

Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra:

El nombre y número telefónico de su PCP si usted no está inscrito en Medicare

Su número de identificación de Medicaid o hawk-i

La fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup

Su fecha de nacimiento

https://dhs.iowa.gov/dhs_office_locator


BIE

NV

EN

IDO

Su número de identificación de Amerigroup

Números telefónicos que usted debe saber, tales como:

- Nuestro departamento de Servicios al Miembro

- Amerigroup On Call

- Cómo recibir ayuda para encontrar un proveedor de cuidado de la vista de la red

Qué debe hacer si tiene una emergencia

Siempre muestre su tarjeta de identificación de Amerigroup cuando:

Vea a un proveedor

Vaya al hospital

Se realice análisis

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llámenos

inmediatamente al 1-800-600-4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva.


ACCESIBILIDAD

AC

CE

SIB

ILID

AD

ACCESIBILIDAD

Queremos asegurarnos de que usted entienda sus beneficios. Si tiene problemas para

leer lo que le enviamos o comunicarse con nosotros, podemos ayudar.

Para recibir una versión de este manual o cualquier otro material escrito en letras grandes,

braille o CD de audio, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Se la

enviaremos por correo gratuitamente.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos ayuda en muchos idiomas diferentes.

Llame a Servicios al Miembro para recibir cualquiera de estos servicios sin costo

para usted:

Servicios de intérprete por teléfono

Interpretación en sus visitas al doctor, avísenos con 24 horas de anticipación

Este manual del miembro o cualquier otro material escrito en su idioma preferido

Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos:

Para llamarnos usando un servicio de retransmisión de TTY, llame al 711.

Coordinaremos y pagaremos para que le ayude una persona que conozca el lenguaje

de señas durante sus visitas al doctor, con un aviso de 24 horas de anticipación.


ELEGIBILIDAD

ELE

GIB

ILID

AD

ELEGIBILIDAD

Si se muda

Debe contactar al Centro de Llamadas del Department of Human Services, Income

Maintenance Customer (DHS-IMCSC) al 1-877-347-5678 tan pronto se mude para

informar su nueva dirección o

Servicio al Cliente de hawk-i al 1-800-257-8563 (TDD 1-515-457-8051 o

1-888-422-2319)

Luego llame a Servicios al Miembro e infórmeles también.

Continuará recibiendo servicios de cuidado de la salud ofrecidos en el área de servicio

de Amerigroup antes y después de su mudanza.

Si ya no es elegible para Medicaid o hawk-i

Su inscripción en Amerigroup será cancelada si ya no es elegible para beneficios de

Medicaid o hawk-i. Si no es elegible para Medicaid por dos meses o menos y luego es

elegible otra vez, será inscrito nuevamente en Amerigroup. De ser posible, le daremos

el mismo proveedor de cuidado primario (PCP) que tenía cuando estaba inscrito

anteriormente en Amerigroup.

Renovación y cambios en su cobertura

¡Mantenga su cobertura de salud! Renueve los beneficios de IA Health Link o hawk-i

de su familia cada año con estos pasos simples.

Paso 1: Esté pendiente de su correo

Recibirá un formulario de renovación del Iowa Department of Human Services (DHS).

Busque su formulario hasta 45 días antes del final de su cobertura.

¿Se mudó? Asegúrese de que el DHS tenga su dirección actual.

Llame al 1-877-347-5678 si su dirección ha cambiado.

Paso 2: Complete el formulario de renovación

Complete el formulario de renovación cuando lo reciba.

Llene toda la información en cada página.

Asegúrese de firmar la página de firma.

Paso 3: Devuelva el formulario de renovación

Devuelva el formulario al DHS antes de la fecha límite.

Use el sobre con la dirección y porte pagado que recibió con su formulario.


ELE

GIB

ILID

AD

¿No tiene el sobre? Puede enviar por correo el formulario de renovación al centro

de imágenes listado en el formulario de renovación o devolver su formulario a

cualquier oficina del DHS.

¡Casi ha terminado! Busque los próximos pasos en el correo que recibe del DHS.

Si el DHS necesita más información, recibirá una carta que le informa lo que ellos necesitan.

Si el DHS tiene toda la información, recibirá una Notificación de acción (NOA) que le informa si su cobertura cambiará.

¿No está seguro de lo que debe hacer? Podemos ayudar. Llame a la línea gratuita de

un especialista de retención al 1-877-269-5707 (TTY 711) o llame al Centro de

Contacto del DHS al 1-855-889-7985.

Pérdida de beneficios

En ocasiones, Amerigroup podría tener que cambiar la forma en que trabajamos, sus

servicios cubiertos o nuestra red de proveedores y hospitales. El Iowa Department of

Human Services también puede cambiar los servicios cubiertos que le hemos

coordinado. Si esto sucede, le enviaremos una carta por correo cuando hagamos

cambios en los servicios que están cubiertos.

Notificación de cambio significativo acerca de su PCP

El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup. Si

esto sucede, le notificaremos en un plazo de 15 días para informarle. Podemos ayudarle a

escoger un nuevo PCP y enviarle una nueva tarjeta de identificación en un plazo de cinco

días laborales después de que escoja un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro al

1-800-600-4441 (TTY 711).


IA Health Link

IA H

EA

LT

H L

INK

IA HEALTH LINK

La mayoría de los miembros que reciben cobertura de salud de Iowa Medicaid están

inscritos en el programa de cuidado administrado de IA Health Link. Una Organización

de cuidado administrado, o MCO, es un plan de salud que coordina su cuidado.

Amerigroup Iowa, Inc. es su MCO. Los beneficios que recibe de Amerigroup dependen

del tipo de cobertura de Medicaid que tiene. Para saber más acerca de los beneficios y

servicios que podrá recibir, refiérase a la sección Beneficios y servicios cubiertos de

este documento.


IOWA HEALTH AND WELLNESS PLAN

IOW

A H

EA

LT

H A

ND

WE

LLN

ES

S P

LA

N

IOWA HEALTH AND WELLNESS PLAN

El Iowa Health and Wellness Plan proporciona cobertura de salud a bajo costo o sin

costo para los ciudadanos de Iowa. Los miembros tienen entre 19 y 64 años de edad

La elegibilidad está basada en los ingresos del hogar. Para saber más acerca de los

beneficios y servicios que podrá recibir, refiérase a la sección Beneficios y servicios

cubiertos de este documento.

Healthy Behaviors para miembros del Iowa Health and Wellness Plan

Los miembros del Iowa Health and Wellness Plan pueden recibir cuidado de la salud

gratuito* si completan lo que se conoce como Healthy Behaviors. Para participar en el

programa Healthy Behaviors y evitar pagos mensuales después del primer año, cada

año los miembros del Iowa Health and Wellness Plan deben:

1. Hacerse un examen de bienestar -O- hacerse un examen dental

Y

2. Completar una evaluación de riesgo de salud

Contribuciones mensuales

Los miembros recibirán cobertura de salud gratuita* bajo el Iowa Health and

Wellness Plan en su primer año de elegibilidad.

Los miembros deben completar sus Healthy Behaviors en su primer año, y cada año

después, para continuar recibiendo servicios de salud gratuitos para el siguiente año.

Los miembros que no completan sus Healthy Behaviors cada año se les podrá exigir que

paguen una pequeña contribución mensual que depende de sus ingresos familiares.

Las contribuciones mensuales son de $5 o $10, dependiendo de los ingresos

familiares del miembro.

A los miembros que no completen sus Healthy Behaviors y no paguen su cuenta

mensual después de 90 días, dependiendo de sus ingresos, se les podrán cancelar

su inscripción en el Iowa Health and Wellness Plan.

*Hay muy pocos costos, o ningún costo, para el primer año y muy pocos costos después

de eso. Se podría requerir un pequeño pago mensual basado en los ingresos. Hay un

copago de $8 por usar la sala de emergencias para servicios que no sean de emergencia.

Examen de bienestar

En un examen de bienestar, su proveedor de cuidado de la salud hará cosas como

analizar su presión sanguínea y puso, escuchar sus pulmones con un estetoscopio,

recomendar exámenes de detección preventivos o tomar una muestra de sangre para

analizar su colesterol.


IOW

A H

EA

LT

H A

ND

WE

LLN

ES

S P

LA

N

Examen dental

En un examen dental, su dentista revisará su salud dental. Podría recibir una limpieza o

radiografías básicas.

Evaluación de riesgo de salud (HRA)

Además de su examen de bienestar -O- examen dental, también debe completar una

evaluación de riesgo de salud. Aparte 15-40 minutos para completar una encuesta que

hace preguntas sobre su salud y su experiencia en recibir servicios de salud.

Para completar su HRA póngase en contacto con Servicios al Miembro de

Amerigroup: 1-800-600-4441 (TTY 711)

Dificultades financieras

Si no puede pagar su aporte, podrá marcar el cuadro dificultades en su informe

mensual y devolver el cupón de pago O llamar a Servicios al Miembro de Iowa

Medicaid Enterprise (IME) al 1-800-338-8366. Importante: La reclamación de

dificultades financieras aplicará solamente al monto adeudado de ese mes en curso.

Usted seguirá siendo responsable de los montos adeudados en los meses anteriores.

También será responsable de los montos adeudados en meses futuros a menos que

reclame dificultades en esos meses. Cualquier pago que tenga más de 90 días de

vencimiento estará sujeto a recuperación y, dependiendo de sus ingresos, se le podrá

cancelar su inscripción.

Notificación: Los miembros del Plan de bienestar dental también tienen ‘Healthy Behaviors’ que completar para la cobertura dental. Encuentre información sobre estos en la sección ‘Beneficio dental’ de este manual.


ha

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hawk-i

hawk-i El programa Healthy and Well Kids in Iowa (hawk-i) ofrece seguro de salud a los niños

que no tienen otro seguro de salud. Los miembros son menores de 19 años de edad.

La elegibilidad está basada en los ingresos del hogar. Ninguna familia paga más de

$40 por mes. Algunas familias no pagan nada. Para saber más acerca de los beneficios

y servicios que podrá recibir, refiérase a la sección Beneficios y servicios cubiertos

de este documento.


BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS

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BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS

Beneficios médicos

A continuación, hay un resumen de los servicios y beneficios de cuidado de la salud

que IA Health Link, Iowa Health and Wellness Plan y hawk-i cubren cuando los

necesita. Su proveedor de cuidado primario (PCP) ya sea:

Le dará el cuidado que usted necesita o

Lo referirá a un proveedor que pueda darle el cuidado que usted necesita

Servicios *se puede requerirautorización previa

IA Health Link Iowa Health and Wellness Plan

hawk-i

Cubierto Cubierto Cubierto

1915(C) SERVICIOS* CON BASE EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Debe cumplir el nivel de cuidado para la exención específica

1915(I) SERVICIOS DE HABILITACIÓN*

Debe cumplir los criterios de elegibilidad basados en necesidad, con ingresos por debajo del 150 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL)

ABORTOS Deben aplicar ciertas circunstancias. Póngase en contacto con Servicios al Miembro de Amerigroup.

Deben aplicar ciertas circunstancias. Póngase en contacto con Servicios al Miembro de Amerigroup.

Deben aplicar ciertas circunstancias. Póngase en contacto con Servicios al Miembro de Amerigroup.

PRUEBAS E INYECCIONES PARA ALERGIAS


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Servicios *se puede requerir autorización previa


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ANESTESIA*

SERVICIOS DE TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO (ACT)

(b)(3) (REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA INTENSIVA, SERVICIOS DE APOYO COMUNITARIO, APOYO DE PARES, TRATAMIENTO RESIDENCIAL POR EL USO DE SUSTANCIAS, SERVICIOS Y APOYOS INTEGRADOS, RELEVO)*

CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA OBESIDAD MÓRBIDA*

SERVICIOS DE INTERVENCIÓN PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO (INCLUYENDO ANÁLISIS APLICADO DEL COMPORTAMIENTO)*

Residencial no cubierto

RECONSTRUCCIÓN DE MAMAS (DESPUÉS DE CÁNCER DE MAMAS Y MASTECTOMÍA)*

Pueden aplicar limitaciones.

REHABILITACIÓN CARDIACA*

SERVICIOS DE ENFERMERA PARTERA CERTIFICADA

QUIMIOTERAPIA*

SERVICIOS MÉDICOS DE CUIDADO INFANTIL

CUIDADO QUIROPRÁCTICO (APLICAN LIMITACIONES)*


EXAMEN DE DETECCIÓN DE CÁNCER COLORRECTAL*


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SERVICIOS NEUROCONDUCTUALES BASADOS EN LA COMUNIDAD

(exento solo por motivos

médicos)

DISPOSITIVOS ANTICONCEPTIVOS

EQUIPOS Y SUMINISTROS PARA LA DIABETES

Los equipos y suministros y los servicios de educación necesarios por motivos médicos están cubiertos.

Los equipos y suministros y los servicios de educación necesarios por motivos médicos están cubiertos.

CAPACITACIÓN EN AUTOCONTROL DIABÉTICO

ANÁLISIS GENÉTICO DE DIAGNÓSTICO*


DIÁLISIS

EQUIPO Y SUMINISTROS MÉDICOS DURADEROS (PUEDEN APLICAR LIMITACIONES; PÓNGASE EN CONTACTO CON SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP*


SERVICIOS DE SALA DE EMERGENCIAS

Las visitas que no sean de emergencia estarán sujetas a copago.

Las visitas que no sean de emergencia estarán sujetas a copago.

Los servicios de emergencia por condiciones que no sean de emergencia están sujetos a un copago de $25 si la familia paga una prima por el programa hawk-i.


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EXAMEN DE DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO (EPSDT)

Cubierto hasta los 21 años.


CUIDADO PRIVADO DE ENFERMERÍA/PERSONAL (BENEFICIOS DE CUIDADO EN EL HOGAR DE EPSDT)



TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA

El transporte de emergencia está sujeto a revisión de la necesidad médica.



SERVICIOS Y SUMINISTROS RELACIONADOS CON LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR

CUIDADO DE LOS PIES (POR PODIATRAS)

El cuidado debe estar relacionado con una condición médica del pie y/o tobillo. Los servicios de rutina para el cuidado de los pies no están cubiertos.

El cuidado debe estar relacionado con una condición médica del pie y/o tobillo. Los servicios de rutina para el cuidado de los pies no están cubiertos.

El cuidado debe estar relacionado con una condición médica del pie y/o tobillo.

Los servicios de rutina para el cuidado de los pies no están cubiertos.

CONSEJERÍA GENÉTICA* Cubierto con autorización previa.

Cubierto con autorización previa.


EXAMEN GINECOLÓGICO Una visita cubierta por año.

HOGARES DE SALUD, HOGARES DE SALUD


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PARA CONDICIONES CRÓNICAS

Cubierto si se ha determinado que el miembro está

exento por motivos médicos.

HOGARES DE SALUD, HOGARES DE SALUD INTEGRADOS

Cubierto si se ha determinado que el miembro está

exento por motivos médicos.

PRÓTESIS AUDITIVAS* Cubierto para miembros de 19 a 20 años.

EXÁMENES AUDITIVOS Un examen auditivo cubierto por año.

Un examen auditivo cubierto por año.

SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR (AUXILIAR DE SALUD EN EL HOGAR, TERAPIA FÍSICA, TERAPIA OCUPACIONAL, TERAPIA DEL HABLA, ENFERMERÍA ESPECIALIZADA, ENFERMERÍA ESPECIALIZADA)

Aplican

limitaciones.

Aplican limitaciones.

CUIDADO DE HOSPICIO*

Categorías diarias:

Cuidado de rutina

Relevo en el centro o

internación en hospital

Categoría por hora:

Cuidado continuo (en el hogar)

Pensión completa en un centro de enfermería:

95 por ciento de la tasa diaria del centro de


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enfermería en un cuarto semiprivado

ICF/ID (CENTRO DE CUIDADO INTERMEDIO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES INTELECTUALES)

Se debe cumplir

el nivel de cuidado.

INMUNIZACIONES (VACUNAS) Vacunas para niños — cubre vacunas para niños hasta 21 años de edad

Las inmunizaciones para viajes no están cubiertas.

INYECCIÓNES (CONSULTORIO MÉDICO Y HOSPITAL)

ANÁLISIS DE LABORATORIO Y DE DIAGNÓSTICO*

MAMOGRAFÍA

SERVICIOS DE MATERNIDAD Y EMBARAZO

TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO EN INTERNACIÓN*

El tratamiento residencial no está cubierto.

El tratamiento residencial no está cubierto.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE SALUD MENTAL/DEL COMPORTAMIENTO*

COBERTURA DE NIÑOS RECIÉN NACIDOS

TRANSPORTE MÉDICO QUE NO SEA DE EMERGENCIA


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CENTRO DE ENFERMERÍA/CENTRO DE ENFERMERÍA PARA ENFERMOS MENTALES*

TRANSPLANTES DE ÓRGANOS/MÉDULA ÓSEA (CON LIMITACIONES)


ORTÓTICA (PUEDEN APLICAR ALGUNAS LIMITACIONES)


CIRUGÍA AMBULATORIA*

TERAPIA AMBULATORIA (FÍSICA, OCUPACIONAL, DEL HABLA, PULMONAR, RESPIRATORIA)*

Limitado a 60 visitas por año.


OXIGENOTERAPIA (TERAPIA DE INHALACIÓN)*

Limitado a 60 visitas en un periodo de 12 meses.


EXAMEN DE PAPANICOLAU

PATOLOGÍA

EXÁMENES PÉLVICOS

SERVICIOS MÉDICOS, PCP y ESPECIALISTAS

INSTITUCIONES MÉDICAS PSIQUIÁTRICAS PARA NIÑOS (PMIC)

CUIDADO PREVENTIVO Servicios preventivos de ACA Chequeos de rutina

Servicios preventivos de ACA Chequeos de rutina Pueden aplicar limitaciones.

Exámenes físicos preventivos de rutina, incluyendo cuidado de niño sano y exámenes ginecológicos

EXAMEN DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE PRÓSTATA


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PRÓTESIS*

TERAPIA DE RADIACIÓN*

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA (NO COSMÉTICA)

Para restaurar una función perdida o deteriorada como resultado de enfermedad, lesión o defecto de nacimiento (incluso si hay una mejora incidental en la apariencia física).

SEGUNDA OPCIÓN QUIRÚRGICA

ANÁLISIS DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)

CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA*

Se debe cumplir el nivel de cuidado.

Limitado a 120 días.

ANÁLISIS DE ESTUDIOS DEL SUEÑO*

El tratamiento para el ronquido no está cubierto.

Los reclamos deben ser por un diagnóstico de apnea del sueño.

CENTRO DE ENFERMERÍA PARA POBLACIONES ESPECIALES (PREAPROBACIÓN ESPECIALIZADA)

Autorización previa de Amerigroup requerida para este beneficio fuera del estado.


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Servicios *se puede requerirautorización previa


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TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN PARA TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS*

TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS*

TRATAMIENTO PARA ARTICULACIONES TEMPEROMANDIBULARES (TMJ)*

Los servicios

son necesarios por

motivos médicos; la

osteotomía no está cubierta.

DEJAR DE USAR TABACO

CENTROS/INSTALACIONES DE CUIDADO URGENTE CLÍNICAS DE EMERGENCIA (NO BASADAS EN HOSPITAL)

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS, PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Y AVANZADOS COMO MRI, ESCANEOS CAT Y ESCANEOS PET*

La lista anterior no muestra todos sus beneficios cubiertos. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Puede ver la comparación 2016 de los beneficios básicos del State of Iowa Medicaid Enterprise con base en el cuadro de determinación de la elegibilidad en https://dhs.iowa.gov/sites/default/files/Benefit_Comparison_Final_March2016.pdf.

Autorizaciones previas

Algunos servicios y beneficios de Amerigroup requieren autorización previa. Esto significa que su proveedor debe pedir a Amerigroup que apruebe esos servicios o beneficios antes de recibirlos. Tal vez no cubramos el servicio o medicamento si usted no obtiene aprobación.

https://dhs.iowa.gov/sites/default/files/Benefit_Comparison_Final_March2016.pdf


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Si hay servicios que fueron aprobados antes de que inicie su cobertura con Amerigroup, esos servicios seguirán siendo aprobados durante los primeros 30 días en que esté inscrito en Amerigroup, ya sea que un proveedor dentro de la red o fuera de la red haya solicitado la aprobación.

Después de los primeros 30 días de estar inscrito en Amerigroup, si desea continuar recibiendo servicios de un proveedor fuera de la red, o si los servicios requieren aprobación previa, el proveedor debe solicitarnos que los aprueben antes de que pueda recibir estos servicios.

Estos servicios no requieren aprobación previa:

Servicios de emergencia

Servicios de postestabilización (después de salir del hospital)

Cuidado urgente

Servicios de planificación familiar

Visitas de rutina al proveedor con proveedores dentro de la red (algunos análisis o procedimientos podrán requerir aprobación previa)

Ciertos servicios de salud del comportamiento y trastorno por el abuso de sustancias (pregunte a su proveedor si se necesita aprobación previa).

Días de hospitalización, si hay detenciones involuntarias o reclusiones (detenciones de 96 horas o reclusiones ordenadas por un tribunal) vigentes

Para obtener una lista completa de los servicios que NO requieren aprobación previa y

una lista de los servicios que requieren aprobación previa, vea la sección, Beneficios y

servicios cubiertos. Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación, llame a

Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si su proveedor solicita la aprobación previa de un servicio y se toma una decisión de

que el servicio no es necesario por motivos médicos, su proveedor tendrá la

oportunidad de discutir esta decisión con Amerigroup. Si la decisión sigue siendo la

misma, usted, su representante autorizado o su proveedor en su representación y con

su consentimiento por escrito puede apelar la decisión. Vea la sección, Apelaciones.

Le informaremos las decisiones sobre la aprobación previa a más tardar:

Siete días calendario después que recibimos la solicitud de aprobación estándar

Tres días laborales después de que recibimos la solicitud de aprobación acelerada (rápida)

Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si

hay límites de cobertura, puede llamar a nuestro equipo de Servicios al Miembro al

1-800-600-4441 (TTY 711) para obtener ayuda.


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Beneficios de la vista

Servicios IA Health Link Iowa Health and Wellness Plan

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ANTEOJOS Y LENTES DE CONTACTO

Los anteojos nuevos están cubiertos:

Hasta tres veces por año para miembros hasta 1 año de edad

Hasta cuatro veces por año para miembros de 1 a 3 años de edad

Un par por año para miembros de 4 a 7 años de edad

Un par cada 24 meses para miembros de 8 años de edad en adelante


Para miembros de 21 hasta 64 años de edad, los marcos y lentes están cubiertos solo después de cirugía de cataratas.

Para miembros de 19 hasta 21 años de edad, los marcos y lentes están cubiertos.

Los marcos o lentes están cubiertos hasta $100 al año.

SERVICIOS DE LA VISTA

Una visita cubierta por año.

Una visita cubierta

por año.

Una visita cubierta por año.

Beneficios de transporte

Puede llamar a la línea gratuita de LogistiCare por ayuda para recibir transporte hacia

citas y tratamientos necesarios por motivos médicos que no sean de emergencia. Estos

servicios pueden ser dentro o fuera de la comunidad donde vive. Las personas que

llaman deben tener 16 años de edad en adelante. El transporte debe programarse al

menos 48 horas antes de la cita.

Para reservaciones, llame al 1-844-544-1389.

Para obtener información sobre su transporte después de programarlo, llame a

Where's My Ride al 1-844-544-1390.

También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para

pedir ayuda.

Si necesita ir a la farmacia después de una cita médica


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Puede solicitar que el conductor del transporte se detenga en una farmacia después de

una cita médica para recoger una receta necesaria por motivos médicos si la farmacia

está en un radio de 10 millas de su dirección de devolución. El conductor esperará, si

es posible. De no ser así, llame a Where’s My Ride al 1-844-544-1390 para programar

una recogida.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Amerigroup.

Comuníquese con su PCP lo más pronto posible, de modo que el PCP pueda:

- Coordinar su tratamiento

- Ayudarle a recibir cuidado hospitalario

Beneficios dentales

Amerigroup solo cubre procedimientos dentales realizados en un entorno hospitalario.

Beneficio dental de Medicaid: Los servicios dentales están disponibles para

miembros de Iowa Medicaid de 18 años de edad o menos a través del programa pago

por servicios (FFS) de Iowa Medicaid. Estos servicios no son parte de aquellos

proporcionados por la MCO. Para preguntas sobre sus beneficios dentales, llame a

Servicios al Miembro de Medicaid al 1-800-338-8366.

hawk-i Dental: Los servicios dentales están disponibles para miembros de hawk-i a

través de una aseguradora dental. Los servicios no son parte de aquellos proporcionados

por la MCO. Para preguntas sobre sus beneficios dentales, llame a Servicio al Cliente de

hawk-i al 1-800-257-8563.

Plan de bienestar dental: El plan de bienestar dental proporciona cobertura dental

para los miembros adultos de Iowa Medicaid de 19 años en adelante. Los servicios no

son parte de aquellos proporcionados por Amerigroup. La cobertura dental es

proporcionada por una aseguradora dental. Para preguntas sobre sus beneficios

dentales, llame a Servicios al Miembro de Medicaid al 1-800-338-8366 o visite

https://dhs.iowa.gov/dental-wellness-plan.

Healthy Behaviors para miembros del Plan de bienestar dental Todos los miembros del plan de bienestar dental tienen beneficios dentales completos durante el primer año. Debe completar los Healthy Behaviors durante este año para mantener sus beneficios completos en el siguiente año. Los Healthy Behaviors incluyen la finalización de ambos:

1. Autoevaluación de la salud oral Y

https://dhs.iowa.gov/dental-wellness-plan


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2. Servicio preventivo

¿Qué sucede si no completo mis Healthy Behaviors? Dependiendo de sus ingresos, podría tener que pagar una prima mensual después del primer año si no completa los Healthy Behaviors. Complete los Healthy Behaviors cada año para anular sus primas mensuales para el próximo año.

Si tiene una prima mensual después de su primer año y no realiza pagos, solo tendrá beneficios dentales de emergencia.

¿Cuánto tendré que pagar? Las primas mensuales para el plan de bienestar dental no son más de $3 por mes. Si no puede pagar, podrá marcar el cuadro de dificultades en su informe mensual y devolver el cupón de pago O llamar a Servicios al Miembro de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366.

Notificación: Los miembros del Iowa Health and Wellness Plan también tienen que completar los Healthy Behaviors para la cobertura médica. Encuentre información sobre estos Healthy Behaviors en la sección Iowa Health and Wellness Plan de este manual.


CÓMO ACUDIR AL DOCTOR

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Los miembros de Amerigroup que no son elegibles para Medicare deben tener un

doctor de familia. Este doctor se llama proveedor de cuidado primario (PCP).

Su PCP debe estar en la red de Amerigroup.

Su PCP le dará un hogar médico. Esto significa que él o ella se familiarizarán con

usted y su historial médico.

Su PCP puede ayudarlo a recibir cuidado de calidad.

Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que usted necesita. Él o ella

también lo enviarán a otros doctores u hospitales cuando necesite servicios

médicos especiales.

Si está reinscrito en Amerigroup y no es elegible para Medicare, será asignado al PCP

que tenía antes a menos que:

Usted pida un nuevo PCP

El PCP haya dejado nuestra red o haya llegado al número máximo de pacientes que

puede ver

Cómo escoger su proveedor de cuidado primario (PCP)

Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en nuestra red:

Médico general o de familia

Enfermeras profesionales certificadas avanzadas

Internista

Asistente médico (bajo la supervisión de un médico)

Pediatra

Un médico especializado en cuidado geriátrico (cuidado para ancianos)

Obstetra o ginecólogo

Especialista residente (para miembros que requieren cuidado especializado para

sus condiciones agudas o crónicas relacionadas con una discapacidad)

Centros de Salud Calificados Federalmente y Clínicas de Salud Rural

Tribu indígena, organización tribal u organización indígena urbana

Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores en línea

para ver si ese proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea

mantener ese PCP. Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP.

Si desea saber más acerca de los proveedores que están en la red de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) o vea nuestro directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/IA. También podemos ayudarlo a escoger un PCP.



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Si tuvo un proveedor de cuidado primario diferente antes de ingresar a Amerigroup

Usted puede haber estado usando un PCP que no está en nuestra red para una

enfermedad o lesión antes de ingresar a Amerigroup. En algunos casos, podrá seguir

viendo a ese PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP.

Llame a Servicios al Miembro para saber más.

Amerigroup hará un plan con usted y sus proveedores. Haremos esto de modo que

todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red

de Amerigroup.

Si usted es indio americano o nativo de Alaska

Usted puede usar un proveedor del Indian Health Services o Tribal 638 en cualquier

momento que desee. También puede escoger un PCP de la red de Amerigroup que

no sea un proveedor del Indian Health Services o Tribal 638 y Amerigroup pagará por

su cuidado.

Notificación de cambio significativo acerca de su PCP

El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup.

Si esto sucede, le notificaremos en un plazo de 15 días para informarle. Podemos

ayudarle a escoger un nuevo PCP y enviarle una nueva tarjeta de identificación en un

plazo de cinco días laborales después de que escoja un nuevo PCP. Llame a Servicios

al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario

Si desea ir a un doctor que no es su PCP, hable con él primero. Puede necesitar un referido. Un referido significa que su proveedor de cuidado primario debe darle aprobación para ver a alguien que no sea su proveedor de cuidado primario. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos los servicios. Hay algunos especialistas para los cuales usted no necesita un referido, tales como especialistas de salud de mujeres.

Cómo escoger un obstetra y/o ginecólogo

Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la

red de Amerigroup para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos

servicios incluyen:

Visitas de mujer sana

Cuidado prenatal

Cuidado para cualquier condición médica femenina

Planificación familiar (para este servicio también puede ver a un proveedor que no

sea de la red)

Referido a un proveedor especialista dentro de la red

No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo de la red. Si

no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus

necesidades médicas de obstetricia/ginecología.


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Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología.

De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo.

Escoja un obstetra/ginecólogo de la lista de obstetras/ginecólogos de la red de

Amerigroup. Puede encontrar el directorio de proveedores en línea en

www.myamerigroup.com/IA.

Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP si él o ella aceptan

atenderla como su PCP. Nuestras enfermeras pueden ayudarla a decidir si debería ver a

su PCP o a un obstetra/ginecólogo. Para hablar con una enfermera, llame a Amerigroup

On Call al 1-866-864-2545.

Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, puede consultar el directorio de

proveedores de Amerigroup o llamar a Servicios al Miembro.

Cómo escoger un PCP para su recién nacido

Los miembros que sean futuras mamás pueden elegir un PCP para sus recién nacidos

llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Si no elige un PCP para

su recién nacido, asignaremos uno como se estableció anteriormente. Si nosotros le

asignamos un PCP o si desea cambiar su PCP, puede escoger uno nuevo.

Vaya a www.myamerigroup.com/IA para ver una lista actualizada de proveedores

de la red de Amerigroup.

Llame a Servicios al Miembro por ayuda.

Segunda opinión

Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión sobre el diagnóstico o las opciones

para cirugía u otro tratamiento de una condición de salud. Puede obtener una segunda

opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible

un proveedor de la red.

Pida a su PCP que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión.

Esto no tiene costo para usted. Una vez sea aprobada la segunda opinión:

Su PCP se comunicará con usted

Su PCP le informará la fecha y hora de la cita

Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que

proveerá la segunda opinión

Su PCP le informará a usted y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión.

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario

Si necesita cambiar su PCP, puede escoger un nuevo PCP de nuestra red. Para ver

una lista de los PCP en nuestra red, puede:

Ir a www.myamerigroup.com/IA para ver el directorio de proveedores en línea

Llamar a Servicios al Miembro por ayuda o para solicitar un directorio de

proveedores al 1-800-600-4441 (TTY 711)





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Cuando pida cambiar su PCP:

Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide

El cambio será efectivo a más tardar al siguiente día calendario

Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo en un plazo de cinco días

laborales después de que su PCP haya sido cambiado

Llame al consultorio del PCP si desea hacer una cita. El número telefónico está en su

tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro.

Le ayudaremos a hacer la cita.

Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro

proveedor de cuidado primario

Su proveedor de cuidado primario (PCP) puede pedir que usted sea cambiado a otro

PCP. Puede hacer esto si:

No tiene la experiencia adecuada para tratarlo

La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al PCP de

un niño)

Usted no cumple con sus citas

Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

Su PCP piensa que un cambio es lo mejor para usted

Cómo acudir a su PCP

Su primera cita con el proveedor de cuidado primario

Usted debe llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para programar su

primera visita.

Llame a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de

90 días después de inscribirse en Amerigroup.

Si ya ha estado viendo al PCP que ahora es su PCP de la red de Amerigroup,

llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe

una visita a su PCP lo más pronto posible.

Si desea nuestra ayuda para programar su primera visita, solo tiene que llamar a

Servicios al Miembro.

Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.

Podemos ayudarlo a programar una visita inicial a su PCP para:

Una evaluación médica y

Otros servicios preventivos, incluyendo una evaluación o examen de detección de

posible riesgo, si hubiere, para ciertas enfermedades o condiciones

Si necesita saber más, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).


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Cómo hacer una cita

Es fácil programar una visita a su PCP.

Llame al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

Infórmele a la persona con quien habla lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control).

Dígale al consultorio del PCP si no se está sintiendo bien. Esto les hará saber cuán pronto debe ser visto.

Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP o un socio de turno debe devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP o el socio de turno y programe una cita.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a hacer la cita.

Qué debe llevar cuando vaya a su cita

Cuando vaya al consultorio de su PCP para la visita, asegúrese de llevar:

Su tarjeta de identificación

Cualquier medicamento que esté tomando actualmente

Los nombres y números de teléfono de otros proveedores

Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP

Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:

Su tarjeta de identificación

Los registros de vacunas

Cualquier medicina que él o ella esté tomando actualmente

Cómo cancelar una cita

Si hace una cita con su proveedor y luego no puede ir a la cita:

Llame al consultorio del proveedor o a Servicios al Miembro, si desea que nosotros

le cancelemos la cita

- Trate de llamar por lo menos 24 horas antes del tiempo en que debería estar allí.

- Esto permitirá que otra persona pueda ver al proveedor en ese momento.

Dígales que cancelen la cita

Hacer una nueva cita cuando llame

Si programó un transporte para ir al consultorio de su proveedor, llame a LogisticCare

e infórmeles que su cita ha sido cancelada; también puede programar un transporte a

su nueva cita si necesita hacerlo; llame al 1-844-544-1389

Si no llama para cancelar las visitas a su proveedor o si no acude a sus citas regularmente,

su proveedor puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo proveedor.

Tiempos de espera para citas y transporte

Podrá ver a los proveedores de la siguiente manera: Para los miembros que viven en

centros de enfermería, el centro de enfermería es responsable del transporte en un

radio de 30 millas del centro.


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Tiempos de espera para citas de Amerigroup

Tiempos de espera de citas para servicios médicos de emergencia

Tipo de servicio Cuán pronto verá a un proveedor después

de solicitar una cita

Centros con servicios médicos de

emergencia

Disponible las 24 horas del día, los 7 días de

la semana

Visitas de seguimiento a la sala de

emergencias (ER)

De acuerdo con las órdenes de alta del

proveedor tratante del ER

Tiempos de espera de citas para visitas a su proveedor de cuidado primario



Visitas de cuidado de rutina, no urgente

o preventivo

En un plazo de 3 semanas de la solicitud de

una cita

Cuidado urgente En un plazo de 1 día de la solicitud

Tiempos de espera de citas para servicios relacionados con el embarazo



Embarazadas recientemente inscritas

dentro de su primer trimestre

En un plazo de 14 días de la solicitud


en el segundo trimestre

En un plazo de 7 días de la solicitud


en el tercer trimestre

En un plazo de 3 días laborales de la solicitud

o inmediatamente si es una emergencia

Embarazo de alto riesgo En un plazo de 3 días laborales de la solicitud

o inmediatamente si es una emergencia

Examen posparto Entre 3 y 8 semanas después del parto


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Tiempos de espera de transporte de Amerigroup

Tiempos de espera de transporte para servicios de cuidado a largo plazo

Tipo de servicio de

transporte

Cuánto tendrá que esperar para su viaje

Estándares de servicio para

el tiempo de transporte a

citas médicas

Espacio de 15 minutos antes y después de la hora de

recogida para citas programadas que no sean de

emergencia


recogida para citas no programadas que no sean de

emergencia

Tiempos de espera de transporte para servicios de salud del comportamiento

Tipo de servicio de

transporte




citas médicas



emergencia



emergencia

Servicios de salud del

comportamiento

Emergencia — en los primeros 15 minutos de presentarse a

un sitio de prestación de servicios

No de emergencia:



emergencia



emergencia

Tiempos de espera de transporte para cuidado hospitalario

Tipo de servicio de

transporte




citas médicas



emergencia



emergencia


CÓ

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Tiempos de espera de transporte para servicios de la vista

Tipo de servicio de

transporte




citas médicas



emergencia



emergencia

Tiempos de espera de transporte para servicios de laboratorio y radiografías

Tipo de servicio de

transporte




citas médicas



emergencia



emergencia

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de

cuidado primario está cerrado

Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite cuidado que no necesita un referido, siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir cuidado médico. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. También puede llamar a Amerigroup On Call las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-866-864-2545 por ayuda.

Si cree que necesita servicios de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad

Si necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Iowa, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911.*

Si necesita cuidado urgente:

Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. Su PCP o alguien más deberían devolverle la llamada.

Siga las instrucciones de su PCP. Le pueden decir que busque cuidado donde esté si lo necesita inmediatamente.

Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 si necesita ayuda.


CÓ

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R

Si necesita cuidado de rutina como un chequeo:

Llame a su PCP.

Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 si necesita ayuda.

*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, estos no serán cubiertos por Amerigroup o Medicaid de pago por servicios.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa

Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame a Servicios al Miembro inmediatamente. Lo pondremos en contacto con un encargado de cuidado, quien lo ayudará a recibir el cuidado médico que necesita.

Especialistas

Su proveedor de cuidado primario (PCP) puede atender la mayoría de sus necesidades

de cuidado de la salud, pero usted también puede necesitar cuidado de otros tipos de

proveedores. Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos diferentes de proveedores,

quienes proveen otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos proveedores se

llaman especialistas porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina.

Ejemplos de especialistas son:

Alergólogos (doctores que tratan alergias)

Dermatólogos (doctores de la piel)

Cardiólogos (doctores del corazón)

Podiatras (doctores de los pies)

Su PCP lo referirá a un especialista de la red si él o ella creen que es necesario.

Algunas veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una

necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista.

Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, usted puede:

Hablar con su PCP

Llamar a Servicios al Miembro

Si no puede recibir un servicio cubierto que necesita de un proveedor en nuestra red,

todavía cubriremos el servicio a través de un proveedor fuera de nuestra red. Nos

aseguraremos de que su costo (si hubiere) no sea mayor a lo que sería si el servicio

fuera a través de un proveedor de la red.



FARMACIA

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IA

FARMACIA

Recetas

Sus beneficios de farmacia son coordinados a través de Amerigroup.

El beneficio de farmacia de Amerigroup cubre:

Medicamentos recetados que son necesarios por motivos médicos

Algunos medicamentos de venta libre (vea la sección Medicamentos de venta

libre para saber más)

Cosas a recordar sobre la Lista de medicamentos preferidos (PDL)

Usted, su doctor o el de su hijo y su farmacia tienen acceso a esta lista de

medicamentos ubicada en www.iowamedicaidpdl.com.

Su doctor o especialista o el de su hijo deben usar esta lista al hacer una receta.

Los medicamentos no preferidos y ciertos medicamentos en la PDL necesitan

aprobación previa.

Puede abastecer sus recetas en cualquier farmacia de la red Amerigroup. Nuestra

red incluye la mayoría de las cadenas principales y muchas farmacias comunitarias

independientes.

Para obtener una lista completa de farmacias de la red de Amerigroup:

Vaya a www.myamerigroup.com/IA para ver el directorio de proveedores en línea o

Llame a Servicios al Miembro para solicitar un directorio de proveedores

Si usted no sabe si una farmacia está en nuestra red, pregunte al farmacéutico.

También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¡Abastecer sus recetas es fácil!

Los medicamentos funcionan mejor cuando los toma en la forma que su doctor los

recetó. Parte de eso es asegurarse de que se los reabastezcan a tiempo. Con Express

Scripts, usted puede obtener recetas entregadas en su casa. Para ordenar sus recetas:

Visite www.Express-Scripts.com

Llame al 1-844-433-4879

Puede haber limitaciones sobre los tipos de medicamentos cubiertos.

Usted también puede:

Llevar la receta de su proveedor a la farmacia; o su proveedor puede llamar a la

farmacia para que le abastezcan la receta.

http://www.iowamedicaidpdl.com


http://www.Express-Scripts.com


FA

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IA

Mostrar su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup a la farmacia.

Si usa una nueva farmacia, debe informarle al farmacéutico sobre todas las

medicinas que está tomando, incluyendo también medicamentos OTC.

Es buena práctica usar siempre la misma farmacia. De esta forma, su farmacéutico:

Sabrá todos los medicamentos que está tomando

Puede estar al tanto de problemas que puedan ocurrir

Manejo de terapia de medicamentos

Basados en su uso de medicamentos recetados, se le puede pedir que tenga una

consulta de manejo de terapia de medicamentos (MTM) con un farmacéutico. Durante

este tiempo, su farmacéutico revisará los medicamentos que está tomando y buscará

las formas para:

Hacer más seguros sus medicamentos

Ayudarlo a recibir el mejor valor de sus medicamentos para ayudarlo a mejorar

su salud

Proporcionar consejos para ayudarlo a recordar la toma de sus medicamentos

Programa Lock-in

Los miembros que usan servicios o artículos cubiertos de una manera que se considera

un uso excesivo de los servicios podrían ser bloqueados para recibirlos de los

proveedores asignados. Si usted es colocado en el programa Lock-in, le enviaremos

una carta para informarle. Un equipo de expertos le ayudará a recibir el cuidado

adecuado en el momento y el lugar adecuados. Su equipo incluirá:

Un proveedor de cuidado primario (PCP) para coordinar su cuidado médico

Una farmacia para abastecer sus recetas

Un hospital para necesidades emergentes que no pueden ser tratadas por su PCP

Si es colocado en el programa Lock-in y tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro

de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Medicamentos de venta libre (OTC)

El beneficio de farmacia de Amerigroup cubre muchos medicamentos OTC sin costo

cuando su doctor escribe una receta. Lleve su receta a cualquier farmacia de la red

para que la abastezca. Recuerde presentar su tarjeta de identificación de miembro de

Amerigroup.

Para ver una lista completa de los OTC cubiertos, vaya a www.myamerigroup.com/IA o

llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Si usa una nueva farmacia, debe informarle al farmacéutico sobre todas las medicinas

que está tomando, incluyendo también medicinas OTC.



CUIDADO DE EMERGENCIA Y URGENTE

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CUIDADO DE EMERGENCIA Y URGENTE

Emergencias

¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir cuidado

inmediatamente. Si no lo recibe, podría morir. Podría causar daños muy graves

a su cuerpo.

Esto significa que una persona con un conocimiento promedio de salud y medicina

puede indicar que el problema podría amenazar su vida u ocasionar daño a su cuerpo

o a su hijo no nacido si está embarazada.

Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias:

Problemas para respirar

Dolores de pecho

Pérdida de conciencia

Sangrado extremo que no se detiene

Quemaduras extremas

Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

Si tiene una emergencia, haga una de las siguientes cosas:

Llame al 911.

Vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Usted debería poder ver a un proveedor inmediatamente.

Si desea consejos sobre cuidado de emergencia, llame a su PCP o a Amerigroup On

Call al 1-866-864-2545 (TTY 711). Las emergencias médicas no necesitan aprobación

previa de Amerigroup.

Después de visitar la sala de emergencias:

Llame a su PCP en cuanto pueda

Si no puede llamar, pídale a alguna otra persona que llame por usted


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Cuidado urgente

Algunas lesiones y enfermedades no son emergencias, pero se pueden convertir en

emergencias si no son tratadas en un plazo de 48 horas. Este tipo de cuidado se

conoce como cuidado urgente. Algunos ejemplos son:

Vómitos

Quemaduras o cortadas menores

Dolores de oído

Dolores de cabeza

Dolor de garganta

Fiebre mayor de 101 grados Fahrenheit

Torceduras/desgarres musculares

Si necesita cuidado urgente:

Llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer.

Siga lo que su PCP dice. Su PCP puede decirle que vaya a:

- Su consultorio inmediatamente

- Algún otro consultorio para recibir cuidado inmediatamente

- La sala de emergencias de un hospital para cuidado; vea la siguiente sección

sobre cuidado de emergencia para más detalles

También puede llamar a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 si necesita consejos

sobre cuidado urgente.

Servicios de hospital


Medicaid Iowa Health and Wellness Plan

hawk-i


SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS*

PENSIÓN COMPLETA (SEMIPRIVADO)

MISCELÁNEOS

Cuidado de rutina

En la mayoría de los casos cuando no se está sintiendo bien y necesita cuidado de la

salud, llamará a su proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego irá

a ver a su PCP. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Algunos

ejemplos son:

La mayoría de las enfermedades y lesiones menores

Chequeos regulares


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Pero esto es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de

enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. Vea la sección Cuidado de

bienestar para niños y adultos.

Cuidado de postestabilización

Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios cubiertos por Amerigroup que

usted recibe después de cuidado médico de emergencia. Recibirá estos servicios para:

Ayudarlo a mantener su condición estable o

Mejorar o resolver su condición

Esto incluye todos los servicios médicos y de salud del comportamiento que

pueda necesitar.

Debe llamar a su PCP en un plazo de 24 horas después de su visita a la sala de

emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su

PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite.

Las normas de cobertura para servicios de postestabilización incluyen cobertura para:

Servicios que Amerigroup o un proveedor de la red preaprueba, ya sea recibidos en

o fuera de la red

Servicios que Amerigroup no preaprueba, ya sea recibidos dentro o fuera de la red,

si Amerigroup no responde y aprueba los servicios solicitados en un plazo de una

hora de la solicitud de aprobación

Servicios agregados necesarios para mantener su condición estable que no son

preaprobados por Amerigroup en un plazo de una hora de la solicitud de aprobación

Servicios cuando:

— Amerigroup no puede ser contactado o no responde en un plazo de una hora de

la solicitud de aprobación previa

— Amerigroup y el proveedor tratante no pueden ponerse de acuerdo sobre su

cuidado y un proveedor de la red no está libre para consulta; si esto ocurre, le

daremos al proveedor tratante la oportunidad de consultar con un proveedor de la

red y el proveedor tratante podrá continuar con su cuidado hasta que se contacte

a un proveedor de la red o se cumpla una de las siguientes condiciones:

Un proveedor de la red con privilegios en el hospital tratante se hace

responsable de su cuidado

Amerigroup y el proveedor tratante llegan a un acuerdo sobre su cuidado

Usted es dado de alta; si el hospital o centro tratante y Amerigroup no están de

acuerdo en si usted está lo suficientemente estable para ser transferido o dado

de alta, o los beneficios médicos de transferirlo superan los riesgos, si no está lo

suficientemente estable para la transferencia, se seguirá el criterio del proveedor


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o proveedores que lo atienden en el centro tratante; si está siendo dado de alta

de un hospital u otro entorno de internación y se necesitan servicios de salud en

el hogar al momento del alta, podemos solicitar esos servicios para usted

Usted no pagará ninguna cantidad mayor a la que pagaría si los servicios fueran

proporcionados por un proveedor de Amerigroup.

Para ver los lugares donde puede ir para cuidado de emergencia o postestabilización:

Regístrese en www.myamerigroup.com/IA y busque un lugar o vea el directorio de

proveedores más reciente en línea o

Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545 (TTY 711)



COSTOS DEL MIEMBRO

CO

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DE

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COSTOS DEL MIEMBRO

Copagos

Un copago es un monto fijo en dólares que usted paga cuando recibe ciertos servicios

o tratamientos. Es su parte del costo para servicios de cuidado de la salud cubiertos.

Los únicos servicios en los cuales puede aplicar un copago son visitas a la ER

que no sean de emergencia:

A los miembros del Iowa Health and Wellness Plan se les cobrará un copago de $8 por cada visita a la sala de emergencias que no se considera una emergencia.

A los miembros de hawk-i se les cobrará un copago de $25 por cada visita a la sala de emergencias que no se considera una emergencia.

A todos los otros miembros de Iowa Medicaid se les cobrará un copago de $3 por cada visita que no sea de emergencia a la sala de emergencias.

No hay otros copagos bajo su plan de salud de Amerigroup.

Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene información sobre copagos.

Usted es responsable de pagar los copagos que están en su tarjeta de identificación

al proveedor del servicio.

Si cree que pagó más del cinco por ciento de los ingresos de su familia para el

trimestre calendario en cuidado de la salud (copagos o pagos de prima), llame a

Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711). Podemos decirle el monto que

pagó en copagos, si hubo alguno. Si es un miembro de hawk-i y tiene preguntas

sobre pagos de primas, llame a Servicio al Cliente de hawk-i al 1-800-257-8563.

Los periodos trimestrales son:

1 de enero - 31 de marzo

1 de abril - 30 de junio

1 de julio - 30 de septiembre

1 de octubre - 31 de diciembre

Los copagos no aplican a miembros indios americanos, nativos de Alaska, miembros

embarazadas y miembros de Medicaid menores de 21 años.

Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos por ese servicio, es posible que

reciba una notificación nuestra denominada Explicación de beneficios (EOB). Esta no

es una factura. La EOB le informará:

La fecha en que recibió el servicio

El tipo de servicio

El motivo por el que no podemos pagar por el servicio


CO

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IEM

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O

Si recibe una EOB:

No necesita llamar ni hacer nada en ese momento.

Usted no es responsable del pago.

Le dice cómo puede apelar esta decisión.

Responsabilidad del miembro/Participación del cliente

Algunos miembros tienen una responsabilidad de miembro, también denominada

participación de cliente. Esto significa que debe pagar parte del costo de sus

servicios. La responsabilidad de miembro se debe cumplir antes de que Medicaid

pague los servicios cubiertos. Esto incluye a ciertos miembros elegibles para Medicaid

como sigue:

Miembros en un entorno institucional

Miembros de 1915(C) de exención para los servicios con base en el hogar y

la comunidad

Si tiene una responsabilidad de miembro, su proveedor le cobrará esta suma al

momento en que se reciben los servicios.


SERVICIOS DE VALOR AGREGADO

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SERVICIOS DE VALOR AGREGADO

Amerigroup ofrece beneficios adicionales a miembros elegibles. Estos beneficios

adicionales se denominan servicios de valor agregado. Vea el folleto sobre los servicios

adicionales de Amerigroup en su paquete de bienvenida de nuevo miembro o en

nuestro sitio web o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para

saber más sobre estos beneficios. Amerigroup ofrece los siguientes:

Servicios de valor agregado de Amerigroup

NOMBRE DEL

SERVICIO

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO CÓMO OBTENER SERVICIOS

TODOS LOS MIEMBROS

LIVEHEALTH

ONLINE

¿Quién es elegible?

Todos los miembros

de Amerigroup

Con LiveHealth Online, usted

tiene otra forma de recibir

cuidado.

¿Por qué debe usar LiveHealth

Online?

Puede tener un videochat

con un doctor en cualquier

momento, de día o de noche.

Sus videochats son privados

y seguros.

Por lo general, cada sesión

solo dura aproximadamente

10 minutos y usted no tendrá

que sentarse en una sala de

espera por mucho tiempo.

Es fácil comenzar. Visite

www.livehealthonline.com

e inscríbase.

¿Tiene preguntas?

Contáctenos:

En línea en

www.myamerigroup.com/

IA o

Por teléfono al

1-800-600-4441 (TTY 711)

KIT DE HIGIENE

DENTAL

Cuidar de sus dientes y encías

es una parte importante de

estar saludable. Es por eso que

le proporcionaremos un kit de

higiene dental cada año. Estos

kits contienen materiales

educativos y suministros como:

Llame a Servicios al Miembro

al 1-800-600-4441 (TTY 711)

y pida su kit. Se lo enviaremos

por correo.

http://www.livehealthonline.com

http://www.myamerigroup.com/ia



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NOMBRE DEL

SERVICIO


Quién es elegible:

Todos los miembros

de Amerigroup

Para miembros desde

el nacimiento hasta el

primer año:

Materiales educativos

sobre la salud dental de

niños pequeños

Pasta dental para niños

Un cepillo de dientes

para niños

Para miembros de 2 a 11 años

de edad:

Materiales y actividades

educativas enfocadas

en niños

Pasta dental para niños


para niños

Para miembros mayores de

12 años de edad:

Pasta dental


Hilo dental

Kits disponibles en tipo de

cepillo suave o medio

AMERIGROUP

COMMUNITY

RESOURCE LINK

Quién es elegible:

Todos los miembros

de Amerigroup

Ofrecemos un recurso en línea fácil de usar para que pueda encontrar fácilmente servicios gratuitos y a bajo costo, disponibles en su comunidad. Puede realizar búsquedas en Amerigroup Community Resource Link por código postal y encontrar información sobre los programas y eventos que se ofrecen cerca de usted.

Visite en

www.myamerigroup.com/IA y

haga clic en Your Community

(Su comunidad). Si no tiene

acceso a una computadora o

un teléfono inteligente con

servicio de Internet, llame

a Servicios al Miembro al

1-800-600-4441 (TTY 711).

Estarán felices de ayudarlo.



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NOMBRE DEL

SERVICIO


COMIDAS

ENTREGADAS

EN EL HOGAR

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

recientemente

recibieron el alta del

hospital y que un

encargado de

cuidado los

considera elegibles

Cuando sale del hospital, no

queremos que se preocupe por

nada más que por mejorarse. Si

recientemente le dieron el alta,

le entregaremos en la puerta de

su casa comidas para usted y

para tres miembros de la familia

por hasta cinco días.

Dígale a su encargado de

cuidado que desea recibir

este beneficio. Él o ella le

informarán si es elegible y

le proporcionarán más

información.

KIT DE

ESTABILIZACIÓN

POSTERIOR

AL ALTA

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

hayan permanecido

en el hospital por

más de siete (7) días

y hayan recibido el

alta recientemente,

con la aprobación

del encargado de

cuidado

Es importante que se cuide

usted mismo después que sale

del hospital. Ofrecemos un kit

con herramientas para ayudarlo.

Este kit incluye artículos como:

Materiales educativos sobre

formas en que puede cuidarse

usted mismo en casa

Herramientas de recordatorio

para ayudarlo a mantener

sus citas de seguimiento

Dispositivos de apoyo para

facilitarle seguir los planes

de medicamentos y

tratamiento

Soluciones para vincular el

telemonitoreo con los planes

de recuperación

Dígale a su encargado de caso

que usted quisiera recibir el kit

de estabilización posterior al

alta. Él o ella le informarán si

es elegible y le proporcionarán

más información.

CONSEJERÍA

PARA AYUDARLO

Dejar de fumar o usar otros

productos de tabaco es un gran

paso hacia un estilo de vida


al 1-800-600-4441 (TTY 711)

o visite


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NOMBRE DEL

SERVICIO


A DEJAR DE USAR

TABACO

Quién es elegible:

Todos los miembros

de Amerigroup de

11 años de edad

en adelante que

usan tabaco

más saludable. Amerigroup

ofrece un programa gratuito de

consejería para ayudarlo.

Nuestro programa incluye:

Llamadas ilimitadas a un

instructor de salud para

que le dé recomendaciones

y consejos

Materiales educativos –

impresos y en línea

www.myamergroup.com/

healthyrewards para ingresar

a nuestro programa para dejar

de fumar.

TERAPIA DE

REEMPLAZO DE

LA NICOTINA

(NRT) PARA

AYUDARLO A

DEJAR DE USAR

TABACO

¿Quién es

elegible?

Todos los miembros

de Amerigroup de

18 años de edad

en adelante que

usan tabaco

Amerigroup ofrece productos

para la terapia de reemplazo de

la nicotina (NRT), los cuales

incluyen el reemplazo de la

nicotina en forma de parches,

gomas de mascar o pastillas de

venta libre que son entregados

directamente en su casa.

Materiales educativos –

impresos y en línea

Llame a Servicios al Miembro al

1-800-600-4441 (TTY 711) y

pida ingresar a nuestro

programa para dejar de fumar o

visite www.myamerigroup.com/

healthyrewards para ingresar a

nuestro programa para dejar

de fumar.

http://www.myamergroup.com/

http://www.myamerigroup.com/


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NOMBRE DEL

SERVICIO


APOYO ADICIONAL

DE ASISTENTE DE

CUIDADO

PERSONAL (PCA)

Quién es elegible:

Miembros de

Amerigroup

Medicaid que no

están en un

programa de

exención.

El apoyo del PCA

también puede estar

disponible para los

miembros que vivan

en centros de

cuidado a largo

plazo o transitorios

y necesiten ayuda

para reincorporarse

a la comunidad,

con la aprobación

de su encargado

de cuidado.

Si desea permanecer en su

hogar, lo ayudaremos a recibir el

apoyo que necesite. Es por eso

que cubrimos horas adicionales

de asistencia personal, para

ayudarlo a vivir de forma

independiente. Con Amerigroup,

puede recibir más ayuda de su

asistente de cuidado personal

(PCA) para cosas como:

Vestirse

Bañarse

Tareas domésticas

Compras

Los miembros elegibles pueden

obtener hasta 20 horas

adicionales de apoyo de PCA

por año, además de su

beneficio regular de Medicaid.


cuidado que desea recibir

apoyo adicional de PCA.

Él o ella le informarán si es

elegible y le proporcionarán

más información.

SERVICIOS

ADICIONALES DE

CUIDADO DE

RELEVO

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup

Sus cuidadores están atentos a

sus necesidades, por lo que

queremos apoyarlos. Es por eso

que ofrecemos cuidado de

relevo adicional para las

oportunidades en que su

cuidador esté enfermo o tenga

una emergencia familiar. De esa

manera, él o ella puede tomar


cuidado que quisiera servicios

adicionales de cuidado de

relevo para la persona

que lo ayuda. Él o ella le

informarán si es elegible

y le proporcionarán más

información sobre

cómo obtenerlos.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


Medicare en un

programa de

exención a menos

que usted viva en un

centro de cuidado a

largo plazo o

transitorio.

El cuidado de relevo

adicional también

puede ofrecerse a

los miembros que

vivan en centros de

cuidado a largo

plazo o transitorios

y necesiten servicios

de cuidado de relevo

para reincorporarse

a la comunidad,

con la aprobación

de su encargado

de cuidado.

tiempo libre y usted puede

seguir recibiendo el cuidado

que necesita.

Los cuidadores regulares o

asistentes de cuidado

personal de los miembros

elegibles reciben:

Dos días fuera del hogar de

servicios adicionales de

cuidado de relevo por año

ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS

WEIGHT

WATCHERS®

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que:

Tienen 18 años

de edad en

adelante

Hayan sido

diagnosticados

Sabemos que puede ser duro

perder peso, ¡pero podemos

ayudarlo! Con Amerigroup,

puede obtener un vale de

Weight Watchers que lo

ayudará a desarrollar un estilo

de vida saludable y a lograr sus

objetivos relativos a la pérdida

de peso. Con este vale, recibirá:

Afiliación gratuita


al 1-800-600-4441 (TTY 711)

y díganos que quiere el vale.

Si es elegible, le enviaremos

por correo el vale a su

dirección residencial.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


como obesos por

su doctor

Hayan sido

referidos por su

encargado de

cuidado o

proveedor

tratante

Trece semanas de clases

gratuitas de control de peso

KIT DE EJERCICIO

PERSONAL

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que:

Tienen 18 años

de edad en

adelante

Hayan sido

diagnosticados

como obesos

Hayan sido

referidos por su

encargado de

cuidado o

proveedor tratante

Realizar ejercicio de forma

regular es bueno para su

cuerpo y mente. Con

Amerigroup, puede obtener un

kit personal de ejercicios para

ayudarlo a mantenerse activo

en su hogar. Su kit incluirá

equipos para ayudarlo a:

Mantener el tono muscular

aumentando la fuerza, la

flexibilidad y la movilidad

Mejorar su salud en general

El kit de ejercicios puede incluir:

Banda elástica para realizar

ejercicios, botella de agua y

pelota para apretar


al 1-800-600-4441 (TTY 711)

para pedir un kit de ejercicios.

AYUDA PARA

PREPARARSE

PARA EL EXAMEN

DE EQUIVALENCIA

DE ESCUELA

SECUNDARIA

(HiSET)

Queremos ayudarlo a aprobar el

Examen de equivalencia de

escuela secundaria (HiSET).

Cubriremos el costo del curso

de preparación y después de

que apruebe el curso de

preparación, le daremos un vale

para que pueda tomar el

examen gratis.


al 1-800-600-4441 (TTY 711).


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NOMBRE DEL

SERVICIO


¿Quién es

elegible?

Cualquier miembro

de Amerigroup de 18

años de edad en

adelante que no ha

finalizado la escuela

secundaria.

PARA NIÑOS

AFILIACIÓN

GRATUITA AL

BOYS & GIRLS

CLUB

Quién es elegible:

Todos los miembros

de Amerigroup de 6

a 18 años de edad

Los niños deben tener un lugar

seguro para mantenerse

activos, hacer amistades y

divertirse. Los Boys & Girls

Clubs ofrecen todo esto y más

para los niños de su comunidad.

Y con Amerigroup, puede

obtener una membresía

gratuita, de un valor de $40.

Presente su tarjeta de

identificación de miembro de

Amerigroup en su Boys &

Girls Club participante local.


al 1-800-600-4441 (TTY 711)

para obtener una lista de los

clubes participantes en su área.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


PROGRAMA

HEALTHY

FAMILIES

Quién es elegible:

Todas las familias

de Amerigroup con

niños de 7-17 años

de edad que:

Tienen

sobrepeso

Son obesos

Están en riesgo

de tener

sobrepeso o ser

obesos

Están

interesados en

participar en el

control de peso,

aumentando su

nivel de

actividad o

desarrollando

hábitos de

nutrición más

saludables

Healthy Families es un programa

de seis meses, diseñado para

ayudar a las familias con niños

con sobrepeso u obesos a

desarrollar hábitos más

saludables. Aprenderá acerca

de la importancia de la buena

nutrición y el ejercicio con:

La ayuda de un instructor de

salud al que puede llamar

para recibir consejos de

salud y asesoramiento

Materiales educativos

para ayudar a su familia a

aprender a comer y a vivir

de forma más saludable

Si su familia califica para el

programa Healthy Families,

podemos llamarlo para

preguntarle si quiere

participar. De ser así, le

daremos toda la información

que necesita para comenzar.

Si no recibe una llamada de

nosotros y quiere ingresar en

el programa Healthy Families,

llámenos al 1-888-830-4300

(TTY 711). Díganos si desea

participar en el programa.

Si su familia califica, le

ayudaremos a comenzar

el programa.

MOCHILA

PERSONAL PARA

SUS

PERTENENCIAS

Estar de aquí para allá puede

ser duro, especialmente para

los niños. Le daremos una

mochila personal a sus niños

para que puedan tener algo de

su propiedad donde poner sus

cosas. Además, llenaremos la


al 1-800-600-4441 (TTY 711) y

pida una mochila personal

para su hijo.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


Quién es elegible:

Todos los miembros

de IA Health Link

Amerigroup que

participen en uno

de estos programas

de exención:

Cuidado tutelar

Adopciones

subsidiadas

mochila con artículos de

confort como:

Útiles escolares

Diarios y suministros de dibujo

Animal de peluche

CIERTOS MIEMBROS DE PROGRAMAS DE EXENCIÓN Y DE OTROS PROGRAMAS

PROGRAMA DE

SALUD MÓVIL DE

AMERIGROUP

¡Deseamos

ayudarlo a

mantenerse

conectado!

Nuestro programa

de salud móvil

incluye:

Programas

móviles de

entrenamiento

sobre salud

Sugerencias y

recordatorios a

través de

mensajes de

texto para que

usted y su familia

¡Elija el servicio de Lifeline que

sea adecuado para usted!

Los planes de proveedor de

servicio de Lifeline incluyen

Internet, voz y mensajes de

texto gratuitos.

¿Ya tiene Lifeline? Podrá hacer

el cambio de su operadora de

Lifeline actual.

Lifeline Assistance es un

programa de asistencia

gubernamental y no es

transferible. La inscripción está

disponible para personas que

califican con base en criterios

de elegibilidad federales o

específicos del estado. Usted

puede calificar basado en:

Los ingresos del hogar o

Si usted o un miembro de

su hogar participa en

ciertos programas de

asistencia pública

Tal vez deba presentar prueba

de ingresos o prueba de

participación en el programa.

El programa Lifeline

Assistance está disponible

para solo una cuenta

inalámbrica o por cable

por hogar.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


se mantengan

sanos

Llamadas a

Servicios al

Miembro

Quién es elegible:

Como miembro de

Amerigroup, o el

padre o tutor de

un miembro de

Amerigroup, recibirá

apoyo gratuito de

nuestro programa de

salud móvil si califica

para el servicio de

teléfono móvil

gratuito del

programa federal

Lifeline Assistance.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


DISPOSITIVOS DE

AYUDA

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

participen en uno

de estos programas

de exención:

SIDA/VIH

Lesión cerebral

Salud y

discapacidad

Discapacidades

intelectuales

Discapacidad

física

Cubrimos dispositivos de ayuda

para ayudarlo a mantenerse

saludable e independiente.

Los dispositivos de ayuda son

herramientas que lo ayudan

con las tareas diarias, como:

Cepillos de largo alcance

Calzadores más largos

Tableros de transferencia

Agarraderas antideslizantes


recibir hasta $250 en

dispositivos de ayuda por año.


al 1-800-600-4441 (TTY 711)

para pedir un dispositivo

de ayuda.


cuidado si desea recibir

dispositivos de ayuda.


elegible y le proporcionarán

más información sobre

este beneficio.

EQUIPOS

MÉDICOS

DURADEROS Y

SUMINISTROS

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

participen en uno

de estos programas

de exención:

SIDA/VIH

Lesión cerebral

Adultos mayores

Salud y

discapacidad

¿Necesita herramientas que lo

ayuden con la vida cotidiana y

que no están cubiertas por

Medicaid? Ofrecemos equipos

médicos duraderos (DME) y

suministros para ayudarlo a

achicar la brecha.


recibir hasta $200 al mes en

equipos y suministros, además

de su beneficio regular, para

artículos como:

Suministros para

incontinencia, colostomía y

diabetes

Sujetadores ortopédicos

Tecnología asistencial


cuidado si desea recibir estos

artículos. Él o ella le

informarán si es elegible

y le proporcionarán más

información.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


Discapacidad

intelectual

Discapacidad

física

MYSUPPORT

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup en el

programa Opción

de elecciones del

cliente (CCO)

Para ingresar al

programa CCO,

usted debe:

Recibir

financiamiento

de Medicaid a

través de

exención con

base en el hogar

y la comunidad

Ser referido por

su encargado de

cuidado de

Amerigroup

CCO le ofrece

libertad para

escoger

proveedores de

servicio que le

ayuden con sus

necesidades

Si está en el programa CCO,

usted es elegible para

MySupport. Esta herramienta

gratuita en línea lo puede

ayudar a:

Conectarse con trabajadores

de apoyo que comparten sus

valores y tienen cosas en

común con usted

Manejar su programa y

Entregar hojas de control de

tiempo

Con MySupport, puede llevar

la vida que desea y recibir el

apoyo que necesita.

¡Inscríbase hoy mismo! Visite

www.mysupport.com.

¿Tiene preguntas?

Contáctenos:

En línea en

www.myamerigroup.com/IA

o

Por teléfono al

1-800-600-4441 (TTY 711)

http://www.mysupport.com



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NOMBRE DEL

SERVICIO


exclusivas. Vea la

sección Servicios

autodirigidos para

saber más sobre el

programa CCO. Vea

la sección Servicios

autodirigidos para

saber más sobre el

programa CCO.

BENEFICIO DE

REINCORPORACIÓ

N A LA

COMUNIDAD

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

residen en un centro

de enfermería o

ICF/ID que no

califican para Money

Follows the Person

(MFP) o cuyas

necesidades son

mayores que el

beneficio de MFP

¿Se muda de un centro de

enfermería a un entorno con

base en el hogar? Ayudaremos

a facilitar ese cambio. Los

miembros elegibles pueden

obtener un beneficio por única

vez de hasta $2,500 como

ayuda con la mudanza. El

beneficio puede usarse para

gastos como:

Bienes para el hogar

Depósitos para servicios

públicos

Alquiler

Debe contar con la aprobación

de su encargado de cuidado.

Llame a su encargado de

caso si desea recibir ayuda

para mudarse de vuelta a su

hogar desde un centro. Él o

ella le informarán si es

elegible y trabajará con usted

para decidir qué tipo de ayuda

y servicios necesita.

APOYO DE

ADMINISTRACIÓN

FINANCIERA

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

Mejorar sus finanzas personales

puede reducir

su nivel de estrés, lo cual hará

que esté más feliz y saludable.

Ofrecemos educación e

instrucción financieras


cuidado si desea recibir ayuda

de administración financiera.


elegible para este beneficio y


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NOMBRE DEL

SERVICIO


participen en uno de

estos programas de

exención:

SIDA/VIH

Lesión cerebral

Adultos mayores

Salud y

discapacidad

Discapacidad

intelectual

Discapacidad

física

para ayudarlo a reponerse.

Puede recibir:

Una evaluación de la salud

financiera

Acceso a un servicio de

ayuda financiera

Clases en línea y materiales

para ayudarlo a aprender y a

administrar sus finanzas

le proporcionarán más

información al respecto.

CAPACITACIÓN

SOBRE VIAJES

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

participen en uno

de estos programas

de exención:

Lesión cerebral

Discapacidad

física

Viajar por su cuenta es

una gran parte de ser

independiente, mantenerse

conectado con sus amistades y

comunidad, y sentirse bien con

usted mismo. Para ayudarlo a

aprender a usar el transporte

público para que pueda llegar a

su trabajo o actividades

alrededor de la ciudad, cubrimos

hasta 10 horas de capacitación

sobre transporte.


cuidado si desea recibir apoyo

de capacitación sobre viajes.


elegible para este beneficio y le

proporcionará más información.

AYUDA PARA

ENCONTRAR UN

TRABAJO

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

participan en uno

de estos programas

de exención que

Ser parte de un equipo y realizar

un trabajo que disfruta puede

ayudarlo a mantenerse

independiente y conectado —y

puede aportarle algo de efectivo.

Ayudaremos a los miembros

elegibles a encontrar un trabajo

adecuado para usted con:

Hasta 10 horas al año de

ayuda en la búsqueda laboral


cuidado si desea recibir ayuda

para encontrar un trabajo.


elegible para este beneficio y le

proporcionará más información.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


han alcanzado el

límite

de beneficios de

empleo apoyado:

Lesión cerebral o

Discapacidad

intelectual

Dos asignaciones de trabajo

por año

AFILIACIONES DE

AUTODEFENSA

Quién es elegible:

Los miembros de

Amerigroup que

participen en uno

de estos programas

de exención:

Lesión cerebral

Salud y

discapacidad

Discapacidad

intelectual

Discapacidad

física

¿Quiere mejorar sus habilidades

para hablar en público?

¿Aprender a conservar un

trabajo? ¿Conocer más sobre

sus derechos como persona

con discapacidades? Hay

organizaciones en Iowa que

instruyen a las personas con

discapacidades sobre cómo vivir

una vida plena e independiente.

Les ofrecemos a los miembros

elegibles algo de dinero cada

año para que puedan asistir a

una conferencia o evento

patrocinado por:

Iowans with Disabilities in

Action

NAMI-Iowa

Area Agencies on Aging

(Agencias del área sobre

envejecimiento)

También puede obtener una

membresía anual a uno de

estos grupos de defensa:

National Council on

Independent Living

TASH

Puede llamar a Servicios al

Miembro al 1-800-600-4441

(TTY 711) y solicitar

una afiliación.


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NOMBRE DEL

SERVICIO


Self-Advocates Becoming

Empowered

Autistic Self-Advocacy Group

Real Solutions® Healthy Rewards:

Nuestro programa Healthy Rewards le premia por hacer cosas que son buenas para su

salud. Ahora puede ganar $10, $20 o $30 por sus esfuerzos para mantenerse sano.

Puede gastar estos dólares de Healthy Rewards en tiendas de Family Dollar, Dollar

General, CVS y Walmart cerca de usted en una variedad de artículos aprobados que

necesita para mantenerse sano. Consulte la lista y vea para cuáles actividades sanas

califica usted ¡y luego inscríbase hoy mismo!

Para inscribirse o saber más acerca de nuestro programa Healthy Rewards, llame al 1-877-868-2004 (TTY 711) o visítenos en línea en www.myamerigroup.com/HealthyRewards.

Después de inscribirse, cada vez que completa una de las actividades sanas, recibirá dólares añadidos a su propia tarjeta de Healthy Rewards.

Pueden aplicar restricciones adicionales. Los incentivos pueden cambiar para mejorar la experiencia del miembro. Para ver la lista de incentivos más actualizada, póngase en contacto con Healthy Rewards al 1-877-868-2004.

Amerigroup Healthy Rewards

Incentivo Población Monto

individual

Límites

Para todos los miembros

Complete la nueva

herramienta de

detección de riesgo de

salud en un plazo de

90 días de la inscripción

en Amerigroup

Todos los

miembros

$20 Una por miembro

http://www.myamerigroup.com/HealthyRewards


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individual

Límites

Para miembros con asma

Obtenga medicinas

de control de asma

apropiadas

5-64 años

de edad

$10 Una vez cada

12 meses

Para niños

Complete las visitas

de niño sano en los

primeros 15 meses

de vida

A los 0-15 meses $10 Seis en los primeros

15 meses de vida

Complete el EPSDT

anual (IA Health Link

and Iowa Health and

Wellness Plan) y visitas

de bienestar (hawk-i)

Miembros de

IA Health Link

y Iowa Health

and Wellness

Plan hasta 21

años de edad

Los miembros

de hawk-i de

1 a 19 años

de edad

$20 Una vez cada 12

meses

Obtenga 1 examen de

detección de plomo

capilar o venoso

Menores de 2

años

$10 Una vez por miembro

Obtenga 4 vacunas de

difteria, tétano y tos

ferina acelular (DTAP);

3 vacunas de polio

(IPV); 1 vacuna de

sarampión, paperas y

rubéola (MMR); 3

vacunas de influenza H

tipo B (HiB); 3 vacunas

de hepatitis B (HepB); 1

Cuando cumple

2 años de edad



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individual

Límites

vacuna de varicela

(VZV); 4 dosis de

conjugado neumocócico

(PCV); 1 vacuna de

hepatitis A (HepA); 2 o

3 vacunas de rotavirus

(RV); y 2 vacunas de

influenza (gripe)

Obtenga 1 dosis de

vacuna meningocócica

y 1 vacuna de tétano,

toxoide de difteria, tos

ferina acelular (Tdap) o

1 vacuna de tétano,

toxoides de difteria (Td)

Cuando cumple

13 años de edad


Para niños con un nuevo diagnóstico de trastorno de hiperactividad por déficit

de atención (ADHD)

Realice una visita de

seguimiento con el

profesional médico

recetante en un plazo

de 30 días de la receta

inicial para ADHD.

6-12 años $10 Una vez por nueva

receta

Realice dos visitas al

profesional médico

recetante entre 31 y

270 días de la receta

inicial para ADHD y

continúe usando la

medicina de ADHD

durante por lo menos

210 días

6-12 años $20 Una vez por nueva

receta


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individual

Límites

Para miembros con diabetes (excluyendo diabetes gestacional)

Análisis completo de

azúcar en la sangre

(A1c)

18 a 75 años de

edad con diabetes

$30 Una vez cada

12 meses


colesterol (LDL)

18 a 75 años de

edad con diabetes

$30 Una vez cada

12 meses


nefropatía

18 a 75 años de

edad con diabetes

$30 Una vez cada

12 meses

Examen completo de

la vista

18 a 75 años de

edad con diabetes

$30 Una vez cada

12 meses

Para mujeres

Examen completo de

detección de cáncer

de mamas

50-74 años $30 Una vez cada 24

meses

Examen completo de

detección de cáncer

cervical


meses

Primera visita de

cuidado prenatal

completo durante el

primer trimestre o en

un plazo de 42 días

de la inscripción

Mujeres

embarazadas

$25 Una vez por

embarazo

Visita postparto

completa entre 21 y 56

días después del parto

Mujeres

embarazadas

$50 Una vez por

embarazo


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individual

Límites

Para los miembros que usan tabaco (con 11 meses de inscripción en

Amerigroup)

Abastezca las

medicinas recetadas

para dejar de fumar

Tienen 11 años

en adelante


Participe en el

programa para dejar de

fumar de Amerigroup o

la Tobacco Quit Line de

Amerigroup

Tienen 11 años

en adelante


Para miembros con un diagnóstico de salud del comportamiento

Continúe usando

medicinas

antidepresivas durante

al menos 84 días

Tienen 18 años

en adelante

$10 Una vez por cada

nueva receta

Continúe usando

medicinas

antidepresivas durante

al menos 180 días

Tienen 18 años

en adelante

$10 Una vez por cada

nueva receta

Análisis de detección

completo de diabetes

(glucosa de HbA1c)

cuando sea recetado

un medicamento

antipsicótico para

esquizofrenia y/o

trastorno bipolar


meses

Permanezca bajo

medicamentos

antipsicóticos durante

al menos el 80 por

19-64 años $10 Una vez por receta


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individual

Límites

ciento del periodo de

tratamiento si ha sido

diagnosticado con

esquizofrenia

Miembros de long-term services and supports (LTSS)

Módulo educativo

completo de LTSS

según lo recomendado

por el encargado de

cuidado de base

comunitaria de LTSS

Miembros de

LTSS

$20 por módulo Una vez por miembro

por módulo


CUIDADO DE BIENESTAR

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CUIDADO DE BIENESTAR

Cuidado de bienestar para adultos

Mantenerse sano implica ver a su proveedor de cuidado primario (PCP) para

chequeos regulares.

Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales

de bienestar.

PROGRAMA DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS

Hombres y mujeres de todas las edades

TIPO DE EXAMEN ¿QUIÉN LO NECESITA? ¿CUÁN

FRECUENTE?

Chequeo de presión arterial Miembros de 18 años de edad

en adelante

La presión arterial alta es 140/90

o mayor

Cada dos años si

es 120/80 o menor

Cada año si es

120/80 o mayor

Examen de detección

de colesterol

Miembros en riesgo: 20 años de

edad en adelante

Hombres de 35 años en adelante

deberán ser examinados por

trastornos lipídicos.

Los miembros en riesgo deben

comenzar los exámenes de

detección a los 20 años.

Mujeres de 45 años en adelante

deberán ser examinadas por

trastornos lipídicos.

Los miembros en riesgo deben

comenzar los exámenes de

detección a los 20 años.

Según lo

recomendado por

su PCP


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FRECUENTE?

Examen de detección

de diabetes

Miembros en riesgo Según lo

recomendado

por su PCP

Examen de detección de

cáncer colorrectal (CRC)

Miembros de 50 años de edad

en adelante Según lo

recomendado

por su PCP Miembros en riesgo: Pueden

necesitar comenzar los exámenes

de detección antes de los 50 años

Exámenes de detección de

otros cánceres Basados en el historial de salud

personal del miembro

Según lo

recomendado

por su PCP

Depresión Los miembros deben hablar con

su PCP si se han estado sintiendo

deprimidos o tristes

Pida un referido


problemas con el alcohol y

abuso de sustancias

Los miembros deben compartir

cualquier historial de uso de drogas

o alcohol con su PCP

Pida un referido


CU

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FRECUENTE?

Mujeres

Análisis de Papanicolau Mujeres de 21-65 años de edad Cada 1-3 años

Análisis de clamidia

Mujeres menores de 24 años que

son sexualmente activas Según lo

recomendado por

su PCP Mujeres de 24 años en adelante que

están en mayor riesgo

Mamografía

La mayoría de los doctores

recomiendan una mamografía de

detección cada uno a tres años para

miembros de 50 años en adelante

Según lo

recomendado por

su PCP

Análisis para osteoporosis

Mujeres: Menores de 65 años

Según lo

recomendado por

su PCP

Tienen 65 años en adelante Por lo menos

una vez

Hombres de 50-65 años en adelante

Exámenes de detección de

enfermedades de transmisión

sexual (ETS)

Hombres en riesgo

Según lo

recomendado

por su PCP


aneurisma aórtico abdominal

Hombres de 65-75 años que alguna

vez hayan fumado

Un examen de

detección único


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Cuidado de bienestar para niños

Cuándo debería tener su hijo visitas de bienestar

Cuidado de niño sano en el primer año de vida de su bebé

La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justamente luego de

nacer. Para las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP.

Programe una visita con el doctor cuando el bebé tenga:

Entre 2-5 días de

nacido

1 mes de edad

2 meses de edad

4 meses de edad

6 meses de edad

9 meses de edad

12 meses de edad

Cuidado de niño sano en el segundo año de vida de su bebé

A partir del segundo año de vida de su bebé, debe ver al doctor por lo menos cuatro

veces más a los:

15 meses 24 meses

18 meses 30 meses*

Cuidado de niño sano para niños de 3 hasta 20 años de edad

Su hijo debe ver al doctor otra vez a los 3, 4, 5 y 6 años. Su hijo debe ver a su PCP por

lo menos una vez cada año para un chequeo de niño sano.

Asegúrese de programar estas visitas. Es importante llevar a su hijo a su PCP cuando

esté programado.

Examen de detección de plomo en la sangre

El PCP de su hijo le hará un análisis de plomo en sangre a los 12 y 24 meses a menos que

decida que se debe hacer en otros momentos. El PCP de su hijo también le hará análisis de

plomo en la sangre a su hijo entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes.

El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre

de sus venas. El análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre.

Examen de la vista

El PCP de su hijo debe:

Chequear la vista de su hijo en cada visita de niño sano

Realizar un examen diagnóstico de la vista a partir de los 3 años de edad y cada

año después del examen inicial


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Examen auditivo

El PCP de su hijo debe:

Chequear la audición de su hijo en cada visita de niño sano

Realizar un examen diagnóstico auditivo a partir de los 3 años de edad y cada año

después del examen inicial

Examen dental

El PCP de su hijo debe chequearle los dientes y las encías como parte de cada visita

de niño sano. Los niños deben comenzar a ver a su dentista cuando les salgan sus

primeros dientes o antes de su primer cumpleaños.

Entonces debe continuar viendo a su dentista cada seis meses.

Inmunizaciones (vacunas)

Es importante que su hijo reciba sus vacunas a tiempo. Siga estos pasos:

1) Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna.

2) Use el cuadro de abajo como guía para ayudar a mantener un registro de las

vacunas que su hijo necesita.

También puede encontrar cuadros de inmunización para todas las edades fáciles de

leer en el sitio web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en

www.cdc.gov/vaccines/schedules.

http://www.cdc.gov/vaccines/schedules

IPV IPV IPV IPV Serie de IPV si no

se proporcionó

MMR MMR Serie de MMR si no se proporcionó

M eningocócica MCV4 si tiene riesgo alto MCV4

MCV4si no se

proporcionó

(refuerzo a los 16 años)

PROGRAMACIÓN DE INMUNIZACIÓN (VACUNAS) RARA NIÑOS

EDAD ^ VACUNA J .

Nacim iento

1m

2m

4m

6m

9m

12m

15m

18m

1923m

2 3años

4 6años

7 10años

11 12años

13 18años

H epatitis B HepB HepB HepBSerie de HepB si no se p roporc ionó

R otavirus RV RVFVr SÍfuera

necesario

Difteria, té tanos, tos fe rin a

DTaP DTaP DTaP DTaP

_____ i____

DTaP

Tdap si no se

p ropor- cionó

Tdap

Tdap si no se

p ro po rcionó

H aem ophilus in fluenzae tip o b

Hib HibHib Si fuera

recesarlaHib

Neum ocócica PCV PCV PCV PCVPPSVsi tiene

riesgo alto

PF5V siTiene riesgo aleo

Virus de la polio inactivadoContra lain fluenza

C ontraía Influenza (An ja l) Contra la Influenza (Anual)

Saram pión,paperas,rubéo la

Varicela VaricelaVarice a

Serie de Varicela si no se p roporc ionó

H epatitis A HepA (2 dosis) Serie de HepA si tiene riesgo a lto

V irus del pap ilom a hum ano

HPV [3 dosis)

(para ambos

hombres y mujeres)

Serie de 3 dosis de HPV si no

se ero perdonó

KS-MHB-0015-1761

KS MHB ENG 03/17

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Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños

Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. IA Health Link y hawk-i

ofrecen visitas de bienestar para niños. Los bebés deben:

Acudir a su PCP al menos siete veces para el momento en que cumplan 12 meses

de edad

Ir más de seguido si se enferman

Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes.

De ser así, uno de nuestros encargados de cuidado puede ayudar a su hijo a recibir

chequeos, análisis y vacunas.

Su hijo puede recibir chequeos de su PCP o de cualquier proveedor de la red de

Amerigroup. Usted no necesita un referido para estas visitas.

En estas visitas de bienestar, el PCP de su hijo:

Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien

Ayudará a cuidar a su bebé, le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé

y cómo ayudar a su bebé a dormir

Discutirá cómo su bebé crece y se desarrolla en diferentes etapas y lo que usted

puede hacer para ayudar y cómo evitar accidentes y enfermedades infantiles

Responderá preguntas que tenga sobre su bebé

Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud

Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades

Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar

Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo:

Programe una visita con el PCP lo antes posible

Llame a Servicios al Miembro, si necesita ayuda para programar la visita

Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta para recordarle

que debe programar la cita de bienestar para su hijo.


CUIDADO PARA MIEMBROS EMBARAZADAS

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CUIDADO PARA MIEMBROS EMBARAZADAS

Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) es el programa de

Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su

proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra o ginecólogo (OB/GYN) para recibir

cuidado cuando esté embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado

prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado

prenatal, aún si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las miembros reciben

información de salud y premios por recibir cuidado prenatal y postparto.

Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con necesidades

complejas de cuidado de la salud. Las enfermeras encargadas de cuidado trabajan

conjuntamente con estas miembros para proveer:

Educación

Apoyo emocional

Ayuda para dar seguimiento al plan de cuidado de su doctor

Información sobre servicios y recursos en su comunidad, tal como transporte, WIC,

programas de visitas al hogar, apoyo de amamantamiento y consejería

Nuestras enfermeras también trabajan con doctores y ayudan con otros servicios que

puedan necesitar las miembros. El objetivo es promover una mejor salud para las

miembros y el nacimiento de bebés sanos.

Cuidado de calidad para usted y su bebé

En Amerigroup, deseamos darle el mejor cuidado posible durante su embarazo. Ese

es el motivo por el que le invitamos a inscribirse en My AdvocateTM, el cual es parte de

nuestro programa Taking Care of Baby and Me®. My Advocate™ le da la información y

apoyo que necesita para mantenerse sana durante su embarazo.

Familiarícese con My Advocate™

My AdvocateTM ofrece educación de salud materna por teléfono, mensajes de texto y

aplicaciones de teléfono inteligente que es útil y divertida. Se familiarizará con Mary Beth,

la personalidad automatizada de My Advocate. Mary Beth responde a sus necesidades

cambiantes a medida que crece y se desarrolla su bebé. Usted puede contar con:

Noticias que puede usar

Comunicación con su encargado de cuidado basado en mensajes de My

Advocate™ si surgen preguntas o dudas

Un programa fácil de comunicaciones

Sin costo para usted


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Con My Advocate™, su información se mantiene segura y privada. Cada vez que Mary

Beth llama, le preguntará por su año de nacimiento. No dude en decirle. Ella necesita la

información para estar segura de que está hablando con la persona correcta.

Ayudar a que usted y su bebé se mantengan sanos

Las llamadas de My Advocate™ le dan respuestas a sus preguntas, además de apoyo

médico si lo necesita. Habrá una llamada importante de examen de detección de salud

seguida por un alcance educativo continuo. Todo lo que necesita hacer es escuchar,

aprender y contestar una o dos preguntas por teléfono. Si nos dice que tiene un

problema, recibirá una rápida llamada de vuelta de un encargado de cuidado. Los

temas de My Advocate™ incluyen:

Cuidado para el embarazo y postparto

Cuidado de niño sano

Salud dental

Inmunizaciones

Consejos para una vida saludable

Al embarazarse

Si cree que está embarazada:

Llame a su PCP u obstetra/ginecólogo de inmediato. No necesita un referido de su

PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo.

Llame a Servicios al Miembro si necesita encontrar un obstetra/ginecólogo en la red

de Amerigroup.

Cuando se entere de que está embarazada, también debe llamar a Servicios al

Miembro de Amerigroup.

Le enviaremos un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá:

Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me®

Un libro de autocuidados con información sobre su embarazo; puede usar este libro

para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo

Un folleto de Labor, parto y más allá con información sobre lo que debe esperar

durante su tercer trimestre

El folleto del programa de incentivos de Taking Care of Baby and Me®

Un volante de My Advocate™ que le informa sobre el programa y cómo inscribirse y

recibir información de salud en su teléfono mediante voz automatizada, mensaje de

texto o aplicación de teléfono inteligente

Un folleto de consejos útiles con información sobre:

- Inscribirse en Text4Baby — un servicio gratuito de mensajería de texto

- Visitas de grupo a CenteringPregnancy

- Dar a luz un bebé a término completo

- Recibir una vacuna contra la gripe – cuándo ponerse una


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Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos

saludables del programa Women, Infants and Children (WIC) si califica para Medicaid.

Servicios al Miembro puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano

a usted. Solo tiene que llamarnos al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos:

- Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses

- Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes

- Cada semana durante el último mes

Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus

necesidades de salud.

Cuando tenga a un nuevo bebé

Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:

48 horas después de un parto vaginal

72 horas después de una Cesárea

Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el

proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se

van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que

vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.

Después de tener a su bebé, usted debe:

Llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible para informarle

a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Necesitaremos recibir detalles

sobre su bebé.

Llamar al Centro de Contacto del DHS al 1-855-889-7985 para solicitar Medicaid

para su bebé.

Después de tener a su bebé

Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación postparto

de Taking Care of Baby and Me®. Este incluirá:

Una carta de bienvenida a la sección de postparto del programa Taking Care of

Baby and Me®

Un libro de cuidados para el bebé con información sobre el crecimiento de su bebé;

también puede usar este libro para escribir en él cosas que suceden durante el

primer año de su bebé

Folleto del programa de incentivos Taking Care of Baby and Me® sobre acudir a su

visita de postparto y llevar a su bebé a sus primeras visitas de niño sano

Un folleto sobre la depresión postparto

Un folleto con información sobre el plan de cómo llevar una vida en familia


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Si se inscribió en My Advocate™ y recibió llamadas de promoción de salud durante su

embarazo, seguirá recibiendo estas llamadas mientras esté inscrita en el programa

hasta por 12 semanas después del parto.

Es importante programar una visita a su PCP u obstetra/ginecólogo después de que tenga

su bebé para su chequeo postparto. Puede sentirse bien y pensar que está sanando, pero

le toma al cuerpo por lo menos seis semanas para sanar después del parto.

Esta visita se deberá hacer entre 21 y 56 días después de su parto.

Si tuvo un parto con cesárea, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que

regrese para un chequeo posterior a la cirugía de dos semanas. Esto no se

considera un chequeo postparto. Aún deberá regresar y ver a su proveedor en un

plazo de 21 a 56 días después del parto para su chequeo postparto.


MANEJO DE CUIDADO

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MANEJO DE CUIDADO

Manejo de caso

Amerigroup ofrece manejo de caso para miembros elegibles. Sabemos que la salud

de toda persona es distinta. Nuestros encargados de caso pueden ayudarle a entender

sus condiciones de salud continuas y ayudarle a aprender cómo atenderlas. Si cree

que se beneficiaría del manejo de caso, lo(a) referiremos a un encargado de cuidado.

Nuestros encargados de cuidado:

• Le preguntarán sobre su salud, sus apoyos de salud y las necesidades de su estilo

de vida

• Explicarán cómo puede ayudar el programa

• Le preguntarán si desea inscribirse

Su encargado de cuidado trabajará con usted y su familia para:

Programar un plan de cuidado (con el aporte de su doctor) para ayudarle a vivir la

vida al máximo

Establecer servicios de cuidado de la salud

Obtener referidos y preaprobaciones

Enviar registros a sus otros doctores (cuando los necesitan)

Revisar su plan de cuidado según se necesite

También tiene manejo de caso complejo para ciertos miembros con necesidades de

salud y bienestar exclusivas. Podemos llamarle para hablar sobre este programa si

usted necesita más ayuda con:

Problemas físicos graves

Condiciones de salud mental

Si piensa que necesita manejo de caso o manejo de caso complejo, llame a Servicios

al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Identificamos posibles casos de manejo de caso a través de nuestro proceso de

referido. Esto comienza con obtener información a través de:

Asociados de administración de utilización

Referidos de manejo de enfermedades

Asociados de Servicios al Miembro

Asociados de quejas y apelaciones

Asociados de Amerigroup on Call


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Médicos, proveedores y otros proveedores de cuidado de la salud, incluyendo

referidos electrónicos

Miembros o sus familias/cuidadores

Personal del hospital, incluyendo planificadores de alta hospitalaria y

trabajadores sociales

Organizaciones/agencias de servicios sociales comunitarios

A través de este proceso, un encargado de cuidado trabajará con usted y su familia

(o un representante) para revisar sus fortalezas y necesidades. La revisión debe

producir un plan de servicio que:

Usted, su familia o representante y el encargado de cuidado acepten

Satisfaga sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud del

comportamiento en el entorno más unificado

El encargado de cuidado puede ayudar con:

Evaluación de sus necesidades de cuidado de la salud

Desarrollo de un plan de cuidado

Dar a usted y su familia la información y el entrenamiento necesarios para tomar

decisiones y opciones informadas

Dar a los proveedores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su

salud para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios

Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de cuidado realizará

entrevistas telefónicas o visitas a domicilio con usted o sus representantes. Para

completar la evaluación, el encargado de cuidado también obtendrá información de

su proveedor de cuidado primario, especialistas y de otras fuentes para programar y

decidir sus necesidades actuales de servicios médicos y no médicos.


SALUD DEL COMPORTAMIENTO

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SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Los problemas de salud del comportamiento son muy comunes. Con tratamiento, la

mayoría de las personas puede mejorar. Si cree que puede tener un problema de salud

del comportamiento, tal como salud mental o trastorno por el abuso de sustancias, lo

mejor que puede hacer es conseguir ayuda. Su PCP puede ayudarlo a determinar cuál

ayuda es adecuada para usted. También puede buscar ayuda de:

Cualquiera de varios profesionales de salud del comportamiento

Un asociado clínico de Amerigroup

Cómo recibir ayuda de un profesional de salud del comportamiento

Usted no necesita un referido para ver a un profesional de salud del comportamiento.

Simplemente puede llamar y hacer una cita. Para averiguar cómo tener acceso al

centro de salud mental comunitario o proveedor de trastorno por el uso de sustancias

cerca de usted, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda.

Cómo recibir ayuda de un asociado clínico de Amerigroup

También puede recibir ayuda de un asociado clínico de Amerigroup. No necesita un referido.

Puede llamar a la línea gratuita de Amerigroup On Call al 1-866-864-2545. Estamos a su

disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Podemos:

Ayudar en una crisis; si tiene una emergencia grave y que amenaza la vida, usted, su familiar o su cuidador deben llamar al 911 inmediatamente

Ayudar si tiene una condición menos grave; nuestro personal de Servicios al Miembro puede: - Hablar con usted, su familia o su cuidador, según sea adecuado, acerca de

sus necesidades - Ayudarlo a recibir la ayuda que necesita rápidamente

Ayudar si tiene una necesidad menos urgente; podemos darle: - Los nombres y números telefónicos de agencias de ayuda en su área y - El nombre de un profesional de salud del comportamiento que lo verá si usted

necesita uno No necesita un referido de su PCP.

Ayuda si necesita servicios especializados clínicos y de terapia para condiciones

como autismo; para averiguar cómo tener acceso a los servicios clínicos y de

terapia de un especialista de autismo, llame a la línea gratuita de Servicios al

Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711)

Ofrecerle ayuda para encontrar el Centro de Salud Mental Comunitario más cerca

de usted; llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441 (TTY 711)

Contestar sus preguntas acerca de los servicios cubiertos a los que es elegible

para recibir


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Si es sordo o tiene problemas auditivos, ofrecemos servicios de retransmisión. Llame

a la línea gratuita 711. Para miembros o familiares o cuidadores que no hablan inglés,

ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral para que podamos entender

mejor la ayuda que usted necesita. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441

(TTY 711) para servicios de interpretación.

Su primera visita a un proveedor de salud del comportamiento

Durante su primera visita, el proveedor le hará muchas preguntas. Él o ella harán esto

para tratar de entender la mejor manera para ayudarlo. Muchas personas se ponen

ansiosas u olvidan que desean obtener de esta visita. De manera que aquí le damos

algunas recomendaciones útiles para seguir antes y después de su primera visita:

Cómo prepararse para la primera visita

Escriba lo que le está molestando y en qué le gustaría que se le ayude.

Piense en cosas que su familia y amigos han mencionado con las que usted pueda

necesitar ayuda.

Piense en las preguntas que usted y su familia puedan tener; escríbalas de manera

que pueda mencionarlas cuando vea a su proveedor.

Si lo desea, traiga un amigo o familiar para que lo apoye; él o ella puede quedarse en

la sala de espera si usted desea o entrar para ayudarlo a discutir sus necesidades.

Qué debe esperar después de la primera visita

Asegúrese de dejar el consultorio del proveedor con un plan claro de los siguientes

pasos para obtener ayuda; generalmente esto incluirá una cita de seguimiento.

Si usted o un familiar comienza un nuevo medicamento de salud del

comportamiento, espere ver a su proveedor:

- De una a tres semanas más tarde y

- No más de un mes más tarde

Su proveedor debe programar esta cita antes de que usted deje el consultorio; si este

no es el caso, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) por ayuda.

Visitas de seguimiento a un proveedor de salud del comportamiento

Para recibir la mejor ayuda, usted debe:

Ver regularmente a su proveedor de salud del comportamiento

Seguir los pasos que acordaron usted y su proveedor; esto incluye:

- Tomar regularmente los medicamentos y según lo recetado o

- Informar inmediatamente a su proveedor si no quiere tomar los medicamentos

recetados o tienen efectos secundarios adversos; él o ella trabajarán con usted

para encontrar una nueva manera de ayudarlo a mejorarse o mantenerse bien

- Informar a su proveedor si un tratamiento no le está funcionando; él o ella

trabajarán con usted para programar un tipo diferente de tratamiento


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Si desea cambiar su proveedor, también puede hacerlo. Nos complacerá ayudarlo a

encontrar un nuevo proveedor que satisfaga sus necesidades. Pero como regla,

cambiar mucho de proveedores no es práctico. Esto significa que tiene que empezar

de nuevo con alguien nuevo.

Cómo mantenerse bien

Una vez se sienta mejor, es práctico escribir todas las cosas que lo ayudaron a

mejorarse o mantenerse mejor. Puede escribir:

Todas las cosas que le gustaría hacer la próxima vez que se sienta mal y

Todas las cosas que le gustaría hacer para no volver a sentirse peor

Esto se llama plan de recuperación. Puede ayudarlo a recordar qué hacer la próxima

vez que comience a sentirse mal.

Asegúrese de que su plan de recuperación incluya estos pasos:

Cuide de su salud física, detectar una enfermedad temprano significa que es poco

probable que salga perjudicado por la enfermedad.

Trate de programar una visita a su PCP por lo menos una vez al año.

Asegúrese de que su proveedor de salud del comportamiento o su PCP chequeen

su peso y presión arterial.

Dé seguimiento junto con su proveedor de salud del comportamiento o su PCP

para ver si necesita hacerse exámenes regulares de detección de diabetes,

colesterol y/o cáncer.

Si está tomando ciertos medicamentos tales como antipsicóticos o si le han dicho

que tiene síntomas de esquizofrenia y trastorno bipolar, hágase exámenes de

detección por lo menos una vez al año para problemas de diabetes y colesterol; su

proveedor de salud del comportamiento o su PCP pueden ayudarlo a recibir estos

exámenes de detección. También puede llamarnos por ayuda al 1-800-600-4441.

Servicios cubiertos de salud del comportamiento

Su proveedor puede referirlo para algunos tipos de servicios de salud del

comportamiento. La mayoría de los servicios que son necesarios por motivos

médicos están cubiertos; estos servicios no necesitan aprobación inicial previa.

No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios. Para saber más sobre

qué servicios están cubiertos, vea la sección Sus beneficios de cuidado de la salud.

Servicios de salud del comportamiento en internación

Estos servicios están cubiertos y se pueden acceder a través de:

Su proveedor de salud del comportamiento

Su PCP

Amerigroup


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Si usted o un miembro de su familia de necesitan cuidado en hospitalización de salud

del comportamiento, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup al

1-800-600-4441. Si usted o su familiar es admitido en una unidad hospitalaria de salud

del comportamiento, informe a sus proveedores:

Qué pueden hacer para ayudarlo a estar y mantenerse mejor

Qué medicamentos puede tomar y como le afectan estos medicamentos

Los proveedores ambulatorios que ve y las personas que lo ayudan y apoyan

Antes de dejar un entorno hospitalario, deberá recibir una hoja de alta. Esta hoja:

Le informa qué puede hacer para mantenerse bien una vez deje el hospital

Debe incluir una cita para ver a un proveedor ambulatorio en un plazo de siete días

después de ser dado de alta; si no le dan esta cita, llámenos a la línea gratuita al

1-800-600-4441 por ayuda


SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO

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SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO

Coordinación de servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

Nuestro programa de coordinación de servicios ofrece servicios personalizados para apoyar las necesidades de comportamiento, sociales, ambientales y funcionales de miembros que son:

Parte de un programa de exención de HCBS

Residentes de centros de enfermería

Residentes en centros de enfermería especializada (SNF)

Centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales (ICF/ID)

Residentes en un centro de enfermería para enfermos mentales (NF/MI) ¿Qué significa para usted coordinación de servicios?

Significa un enfoque centrado en la persona para coordinar sus servicios y garantizar que se satisfagan sus necesidades. La coordinación de servicios incluye, pero no se limita a:

Identificar sus necesidades

Realizar una evaluación de salud

Decidir un curso de acción ¿Qué puede esperar de su encargado de cuidado de base comunitaria (CBCM)

de LTSS?

Su encargado de cuidado de base comunitaria de LTSS:

Realizará reuniones cara a cara en su hogar para evaluar sus necesidades físicas, de comportamiento, funcionales, sociales y de servicios y apoyos a largo plazo

Incluirá a miembros de su familia, cuidadores y apoyos naturales para ayudarlo a evaluar sus necesidades, si usted acepta

Trabajará con usted, los miembros de su familia y apoyos naturales para desarrollar un plan de servicios para considerar sus necesidades individuales identificadas durante las reuniones

Su plan de servicios seguirá siendo el mismo hasta su siguiente evaluación integral de necesidades funcionales

- Recibirá una evaluación integral una vez al año o si tiene un cambio significativo en sus necesidades de salud

Ayudará a coordinar oportunamente el acceso a los servicios

Coordinará los servicios que cumplan con sus necesidades médicas y funcionales

Le ayudamos a recibir el cuidado y el apoyo que necesita

Servicios y apoyos a largo plazo

Con Amerigroup, usted tiene un equipo de personas que trabajan con usted para apoyar

sus necesidades físicas, de comportamiento, funcionales, sociales y de servicios y

apoyos a largo plazo. Su encargado de cuidado de base comunitaria de LTSS:


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Lo visita en su casa para evaluar sus necesidades de servicios y apoyos a largo plazo

Recopila información para ayudarle a recibir la clase de cuidado adecuada y acceder a servicios necesarios y preferidos

Crea un plan de servicios con usted y las personas que son importantes para usted

Lo apoya para garantizar el acceso a los servicios Su encargado de cuidado de base comunitaria de LTSS:

Trabajará estrechamente con usted para asegurarse de que usted conozca todos los recursos a su disposición en su comunidad

Tendrá acceso a información que le ayudará a tomar mejores decisiones sobre salud y opciones significativas de estilo de vida y garantizar mejores resultados de salud

Podemos ayudarle si usted tiene preguntas sobre sus beneficios y servicios a través de Amerigroup. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 6 p.m. hora del Centro. Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711). Integración del cuidado de la salud física

Su encargado de cuidado de base comunitaria de LTSS:

Coordinará los servicios que sean necesarios por motivos médicos, incluyendo: - Equipos médicos duraderos - Servicios en internación y ambulatorios

Le dará a conocer programas especiales (algunos con certificación nacional) tales como manejo de diabetes, depresión, asma y más

Integración del cuidado de la salud del comportamiento

Su encargado de cuidado de base comunitaria de LTSS puede coordinar el acceso a

servicios de manejo de caso de salud del comportamiento que abordan:

Preocupaciones sobre la salud del comportamiento

Programas para el trastorno por el abuso de sustancias y

Servicios ofrecidos por centros comunitarios de salud mental para miembros y los sistemas de apoyo de sus familias

Acceso a servicios

Su encargado de cuidado de base comunitaria de LTSS le ayudará a recibir el cuidado y los servicios que usted necesita al:

Agregar servicios a su plan de cuidado actual cuando los necesite

Proporcionar apoyo y ofrecer pensamientos innovadores sobre recursos ofrecidos en su comunidad

Asegurarse de que usted tenga acceso a beneficios y servicios tales como transporte, cuidado dental, chequeos médicos, cuidado de la salud del comportamiento y cuidado de relevo, además de los beneficios adicionales que ofrecemos

Ayudarle a abastecer recetas y solucionar cualquier problema con su farmacia

Ayudarle a pedir artículos de venta libre (por ejemplo: Tylenol, loción, etc.)


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Servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS)

Los servicios con base en el hogar y la comunidad están disponibles para las personas

que son elegibles para los siguientes programas:

Exención para SIDA/VIH

Exención para lesión cerebral

Exención para salud mental de niños

Exención para ancianos

Habilitación

Exención para salud y discapacidad

Exención para discapacidad intelectual

Exención para discapacidad física

Exención para SIDA/VIH

Los servicios de exención para SIDA/VIH están disponibles para las personas a quienes:

Un médico les ha diagnosticado SIDA o infección de VIH

Se ha determinado que necesitan un nivel de cuidado de ICF u hospitalario

Basado en sus necesidades evaluadas, los servicios cubiertos pueden incluir:

Servicios de exención para SIDA/VIH

Cuidado de adultos durante el día

Cuidado de asistente dirigido por el consumidor

Servicios de consejería

Comidas entregadas en el hogar

Auxiliar de salud en el hogar

Servicios de ama de casa

Cuidado de enfermería

Relevo

Opción de elecciones del cliente

Exención para lesión cerebral

Los servicios de exención para lesión cerebral (BI) están disponibles para las personas

a quienes:

Se ha determinado que tienen un diagnóstico de lesión cerebral, como se define

bajo el Iowa Administrative Code

Se ha determinado que necesitan un centro de cuidado intermedio (ICF), centro de

enfermería especializada (SNF) o centro de cuidado intermedio para el nivel de

cuidado de discapacitados mentales (ICF/ID)

Tienen por lo menos 1 año de edad


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Servicios de exención para lesión cerebral


Programación del comportamiento


Consejería y capacitación familiar

Modificaciones al hogar y vehículo

Monitoreo y tratamiento médico provisional

PERS (sistema de respuesta de emergencia personal)

Servicios prevocacionales

Relevo

Equipo médico especializado

Vida comunitaria apoyada

Empleo apoyado

Transporte


Exención para salud mental de niños

Los servicios de exención para salud mental de niños (CMH) están disponibles para las

personas que:

Tienen entre 0 y 18 años de edad

Tienen un diagnóstico de trastorno emocional grave que ha sido verificado por un

psiquiatra, psicólogo o profesional de salud mental en los últimos 12 meses

Se ha determinado que necesitan un nivel de cuidado hospitalario


Servicios de exención para salud mental de niños

Modificaciones del entorno, dispositivos de adaptación y recursos terapéuticos

Terapia de familia en el hogar

Apoyos de la familia y la comunidad

Relevo

Exención para ancianos

Los servicios de exención para ancianos pueden estar disponibles para las personas que:

Tienen 65 años de edad en adelante

Se ha determinado que necesitan un nivel de cuidado de ICF o especializado


Servicios de exención para ancianos


Dispositivos de ayuda

Vida asistida


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Servicios de exención para ancianos

Servicios domésticos


Sistema de respuesta de emergencia





Alcance de salud mental

Cuidado de enfermería

Consejería nutricional

Relevo

Acompañantes de adultos mayores

Transporte


Habilitación

Los servicios de habilitación pueden estar disponibles para las personas que experimentan

limitaciones funcionales que típicamente están asociadas con enfermedad mental crónica.


Servicios de exención para habilitación

Habilitación basada en el hogar (servicios por hora y diarios)

Habilitación diurna

Prevocacional

Empleo apoyado

Exención para salud y discapacidad

Los servicios de exención para salud y discapacidad pueden estar disponibles para las

personas que:

Tienen menos de 65 años y son ciegas o se ha determinado que son discapacitadas

a través del recibo de beneficios de discapacidad del Seguro Social o a través del

proceso de decisión de discapacidad del Iowa Department of Human Services

No son elegibles para SSI si tienen más de 21 años de edad; los miembros que reciben

servicios de exención para HD cuando cumplen 21 años pueden continuar siendo

elegibles, sin importar la elegibilidad de SSI hasta que cumplan 25 años de edad

Cumplen con todos los requisitos no financieros para Medicaid

Se ha determinado que necesitan un centro de cuidado intermedio (ICF), centro

de enfermería especializada (SNF) o centro de cuidado intermedio para el nivel de

cuidado de los discapacitados intelectuales (ICF/ID)


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Servicios de exención para salud y discapacidad



Servicios de consejería






Servicios de enfermería

Consejería nutricional

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Relevo


Exención para discapacidad intelectual

Los servicios de exención para discapacidad intelectual pueden estar disponibles para

las personas que:

Tienen un diagnóstico de discapacidad intelectual conforme a la decisión de un

psicólogo o psiquiatra

Se ha determinado que necesitan un nivel de cuidado de ICF/ID


Servicios de exención para discapacidad intelectual



Habilitación diurna




Enfermería

PERS

Servicios prevocacionales

Relevo

Vida comunitaria apoyada

Vida comunitaria apoyada — con base residencial

Empleo apoyado

Transporte



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Exención para discapacidad física

Los servicios de exención para discapacidad física (PD) pueden estar disponibles para

las personas que:

Tienen una discapacidad física

Tienen entre 18 y 64 años de edad

Se ha determinado que son ciegas o discapacitadas a través del recibo de

beneficios de discapacidad del seguro social o a través del proceso de

determinación de discapacidad del Iowa Department of Human Services


Servicios de exención para discapacidad física



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Equipo médico especializado

Transporte



OPCIÓN DE ELECCIONES DEL CLIENTE

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OPCIÓN DE ELECCIONES DEL CLIENTE

En Iowa, hay dos programas de autodirección:

Programa de opción de elecciones del cliente

Programa de cuidado de asistente dirigido por el consumidor (vea la siguiente sección)

Estos programas:

Permiten que las personas con una discapacidad autodirijan servicios — usted

puede escoger los servicios y empleados para ayudar a adaptarse mejor a sus

necesidades, independiente de los servicios tradicionales que recibe

Proporcionan a los miembros más opciones, control y flexibilidad sobre sus servicios

— usted puede escoger participar o retirarse de la dirección del cliente de los

servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS) en cualquier momento

Con el programa de opción de elecciones del cliente (CCO), usted tiene:

Control sobre sus dólares de exención de Medicaid de manera que puede

programar un plan para satisfacer sus necesidades:

Contratando sus propios empleados directamente y/o

Comprando otros bienes y servicios

Un agente de apoyo independiente (ISBL) le ayudará a desarrollar un presupuesto

basado en los fondos mensuales aprobados por su encargado de cuidado

Para participar en el programa CCO, usted debe:

Vivir en el estado de Iowa

Ser elegible para servicios de HCBS (excluyendo la exención para salud mental de

niños y habilitación)

Completar el formulario de autoevaluación con su ISB y el encargado de cuidado de

base comunitaria de Amerigroup

Si escoge el CCO, puede recibir ayuda adicional. Debe escoger un ISB y luego usarlo al

menos trimestralmente para ayudarle a:

Crear su propio presupuesto

Contratar empleados

También debe trabajar mensualmente con un proveedor de servicios de administración

financiera (FMS) calificado quien:

Administrará su presupuesto para usted y

Pagará a sus trabajadores en su representación


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Vea la sección Servicios de administración financiera para saber más.

Trabajamos con Veridian Fiscal Solutions para administrar el programa de CCO. Como

proveedor de servicios de administración financiera para el programa, Veridian trabajará

con usted para:

Ayudarle a completar su inscripción en el programa, incluyendo el procesamiento de

los antecedentes penales de los trabajadores que decide contratar

Verificar que todos los documentos requeridos que usted y el ISB proporcionan

sean procesados y los servicios de CCO puedan comenzar

Ingresar el presupuesto que usted y el ISB desarrollan en el sistema Veridian

Coordinar el pago a los trabajadores en su representación, incluyendo:

- Procesar las hojas de control de tiempo aprobadas que usted entregó a Veridian

para pago y

- Conciliar las diferencias con las hojas de control de tiempo o pagos

Para aprender más sobre:

El programa CCO, visite www.dhs.iowa/ime/members/medicaid-a-to-z/consumer-

choices-option

Veridian Fiscal Solutions, visite https://ccoweb.veridiancu.org

Servicios de administración financiera

Los servicios de administración financiera (FMS) son ofrecidos para miembros que

reciben servicios autodirigidos a través de estos programas de exención para HCBS:

SIDA/VIH

Lesión cerebral

Adultos mayores

Salud y discapacidad

Discapacidad intelectual

Discapacidad física

Cuando usted o su representante eligen un proveedor de FMS, el FMS debe informarle

completamente sus derechos y responsabilidades de:

Elegir y dirigir servicios de apoyo

Elegir y dirigir a los trabajadores que brindan los servicios

Realizar los roles y responsabilidades como empleador

Conocer los roles y responsabilidades del proveedor de FMS

Recibir capacitación inicial y continua sobre habilidades según se pida

Una vez esté completamente informado, usted o su representante deben analizar,

revisar y firmar un Acuerdo de Servicios de FMS, el cual es:

Establecido y ofrecido por el estado de Iowa y

Distribuido por el proveedor de FMS

http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/consumer-choices-option


https://ccoweb.veridiancu.org


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El Acuerdo de Servicios de FMS:

Designará los roles y responsabilidades negociados de usted y su proveedor de FMS y

Establecerá las responsabilidades de cada una de las partes

Si usted o su representante deciden autodirigir cualquier parte de sus servicios de

HCBS, debe trabajar estrechamente con el FMS para saber:

Sus derechos y responsabilidades

Los derechos y responsabilidades del proveedor de FMS

A continuación, hay una guía para ayudarle cuando contrata una empresa o persona

para realizar:

Servicios de cuidado personal autodirigidos

Bienes y servicios dirigidos por personas

Apoyos y empleo comunitario autodirigidos

Una empresa debe:

Tener todas las licencias y permisos de operación requeridos que cumplen con las

leyes federales, estatales y locales

Tener cobertura vigente de responsabilidad y compensación de trabajadores

Una persona debe:

Tener todas las licencias y permisos de operación requeridos basado en las

leyes federales, estatales y locales, incluyendo una licencia de conductor válida

si ofrece transporte

Todo el personal debe:

Cumplir con el requisito de edad mínima

- Tener al menos 16 años para servicios de cuidado personal autodirigido

- Tener al menos 18 años de edad para bienes y servicios dirigidos por personas

y apoyos y empleo comunitario autodirigidos

Ser capaz de comunicarse con usted exitosamente para que entienda

No recibir servicios de relevo a través de servicios con base en el hogar y la

comunidad en su representación, si usted recibe estos servicios

No recibir servicios de relevo pagados a través de la opción de elecciones del

cliente en su representación, si usted recibe esta opción

No ser el padre o la madre o el padrastro o la madrastra de un miembro que es

menor de edad o cónyuge de un miembro

Puede elegir autodirigir algunos o todos sus servicios de exención elegibles


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Usted, o la parte responsable que tenga el derecho para dirigir los servicios, puede decidir:

No recibir más servicios autodirigidos y

Recibir servicios de exención previa aprobación sin penalidad

Para saber más, vaya a http://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/consumer-

choices-option.




CUIDADO DE ASISTENTE DIRIGIDO POR EL

CONSUMIDOR

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CUIDADO DE ASISTENTE DIRIGIDO POR EL CONSUMIDOR

Con el programa Cuidado de asistente dirigido por el consumidor (CDAC), usted puede

escoger qué servicios quiere que sean autodirigidos; usted puede:

Escoger si usar un proveedor de CDAC independiente o uno afiliado con una agencia

Desarrollar un plan de cuidado con el equipo interdisciplinario

Al usar el presupuesto aprobado en el plan de servicios, completar el acuerdo de

cuidado de asistente dirigido por el consumidor y establecer las horas de servicio

que serán trabajadas y la tasa de pago al empleado

Firmar el acuerdo; garantizar que el empleado también lo firme

Proporcionar una copia al CBCM

Aprobar las hojas de control de tiempo; garantizar que:

Estén correctas y en consonancia con la autorización de servicio y

Los empleados entreguen su hoja de control de tiempo directamente a

Amerigroup para reembolso de reclamos

Permitir al empleado y a CBCM saber si hay algún cambio o preocupación

El programa CDAC puede ser para servicios especializados y no especializados

Los servicios no especializados incluyen ayuda con actividades normales de la vida

diaria, tales como:

Vestirse y desvestirse

Asearse para comer

Acostarse y levantarse*

Programar citas

Comunicarse con otros

Acudir al médico

Preparar comidas

Manejar dinero

Bañarse

Ir de compras

Tomar medicamentos

Hacer mandados

Labores domésticas

Los servicios especializados son más de carácter médico; una enfermera certificada

o terapista debe supervisar al proveedor que hace estas cosas para usted; los

ejemplos de servicios especializados incluyen:

- Monitorear medicamentos


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- Cuidado de enfermería posterior a la cirugía

- Inyecciones parenterales

- Registro de signos vitales

- Alimentación por tubo

- Cuidado de catéter

Cuidado de colostomía

Dietas terapéuticas

Terapia intravenosa

Al igual que el CCO, el programa CDAC le da la oportunidad de estar a cargo de

contratar sus propios empleados:

El empleado debe tener por lo menos 18 años de edad

El empleado puede ser un miembro de la familia, un amigo o vecino

El empleado no puede ser la esposa o el esposo del (de la) miembro

El empleado no puede ser su padre, madre, padrastro, madrastra o tutor si el

miembro es menor de 18 años

El empleado debe tener ya sea capacitación o experiencia para ayudarle con las

necesidades del miembro

El proveedor no puede beneficiarse de los servicios de relevo pagados a través de

la exención en su representación; si su proveedor necesita un descanso, usted

puede contratar a otro proveedor de CDAC

Puede contratar a otros proveedores para asegurarse de que tienen un proveedor de

respaldo en caso de que el proveedor regular no pueda proporcionarle los servicios

Puede tener tantos proveedores de CDAC como necesite para satisfacer sus

necesidades de servicio

Para saber más sobre el programa Cuidado de asistente dirigido por el consumidor, visite

el sitio web de Iowa Medicaid en http://dhs.iowa.gov/ime/members/Medicaid-a-to-z/cdac.

Los miembros que están en estos grupos de exención pueden elegir autodirigir servicios:

Lesión cerebral

Adultos mayores

SIDA/VIH

Discapacidad física

Salud y discapacidad

Discapacidad intelectual

http://dhs.iowa.gov/ime/members/Medicaid-a-to-z/cdac


PROGRAMA HEALTH HOME

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PROGRAMA HEALTH HOME

Amerigroup ofrece un programa Health Home para apoyarle a usted y su salud al

coordinar el cuidado y los servicios que usted recibe. Su hogar de salud supervisará

todas sus necesidades de cuidado de la salud y se asegurará de que usted reciba el

mejor cuidado a su disposición.

¿Qué es un hogar de salud?

Un hogar de salud es un programa que le ofrece apoyo adicional a través de un equipo de

profesionales, incluyendo una enfermera, especialista de apoyo familiar y especialista de

apoyo de pares. Este programa es ofrecido a través de su plan de salud de Amerigroup.

Amerigroup le da la bienvenida para participar en el programa. Es una forma de ayudar a

estar seguros de que usted puede estar lo más saludable posible al darle algunos servicios

especiales. Estos servicios incluyen:

Alguien que le ayude a desarrollar un plan de acción de salud para guiarle a usted y

a sus doctores y otros proveedores

Alguien que se reúna con usted para ayudarle a recibir los servicios correctos en el

momento correcto

Ayuda para aprender acerca de sus condiciones y cómo puede usted ayudarse para

estar más sano

Ayuda cuando sale del hospital para asegurarse de que usted pueda ir a

importantes visitas de seguimiento a doctores y otros proveedores

Ayuda para entender cómo su familia u otros ayudantes le apoyan para lograr sus

metas de salud

Ayuda para recibir otros servicios y apoyos que necesita para permanecer en su hogar

¿Por qué elegir un hogar de salud?

Hay muchos beneficios de estar en un hogar de salud, incluyendo:

Todas las personas que proporcionan sus servicios y apoyos trabajan en conjunto

para darle cuidado de la salud de calidad

Un coordinador de cuidado para ayudarle a manejar todos sus servicios y apoyos

entre sus proveedores; su coordinador de cuidado también:

– Ayudará a identificar servicios y apoyos que podrían serle de utilidad

– Le ayudará a aprender sobre sus medicamentos

– Le dará apoyo a su familia o a otras personas que le cuidan y apoyan a usted

– Le dará seguimiento después de estar en el hospital o en la sala de emergencias

– Responderá preguntas que usted pueda tener sobre su salud

Un punto de contacto para sus servicios de cuidado de la salud si tiene preguntas

o problemas.


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Hogar de salud para condiciones crónicas

Usted es elegible para los servicios de hogar de salud si tiene dos de estas condiciones

crónicas o una condición crónica y el riesgo de desarrollar otra:

Condición de salud mental

Trastorno por el uso de sustancias

Asma

Diabetes

Enfermedad del corazón

Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25

Hipertensión

IMC infantil mayor al percentil 85

Hogar de salud integrado

Para ser elegible para servicios de Hogar de salud integrado (IHH), debe tener una de

las siguientes condiciones clínicas:

Un adulto con una enfermedad mental grave (SMI): trastorno psiquiátrico,

esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, depresión grave, trastorno delirante,

trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno bipolar; o

Un niño o joven con un trastorno emocional grave (SED): un trastorno mental o del

comportamiento o emocional diagnosticable que impide el funcionamiento

Los miembros que están inscritos en la exención para habilitación y salud mental de niños también están inscritos en un IHH. Estar en el programa de Health Home es decisión suya. Usted puede elegir estar en un

programa de Health Home, cambiar su hogar de salud o abandonar el programa en

cualquier momento.

Si desea cambiar su hogar de salud, puede:

Solicitar este cambio a través de su hogar de salud actual o a través del hogar de

salud al que le gustaría transferirse o

Llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup para que le den ayuda a

1-800-600-4441 (TTY 711)

El cambio de hogar de salud no cambiará sus beneficios, siempre y cuando sea

elegible para el programa.

Los servicios del programa Health Home son apoyo adicional para ayudarle a cumplir sus

metas de salud. Si tiene preguntas sobre el programa Health Homes o para ver si usted es

elegible para un hogar de salud, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711)


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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Amerigroup desea que usted conozca sus derechos y responsabilidades. Le informaremos

sobre ellos:

Cuando se inscribe

Cada año

30 días antes de realizar un cambio

Si tiene preguntas sobre sus derechos, responsabilidades o cómo solicitar información,

llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711)

Sus derechos

Como miembro de Amerigroup, usted tiene derecho a:

Privacidad

Estar seguro de que su registro médico es privado; ser tratado con dignidad y sin

discriminación. Incluye el derecho a:

Ser tratado justa y respetuosamente

Saber que sus registros médicos y las conversaciones con sus proveedores serán

mantenidos en privacidad y confidencialidad

Recibir una copia de sus registros médicos (una copia gratuita); solicitar copias

adicionales de sus registros médicos (se le puede cobrar por esas copias); solicitar

que los registros sean enmendados o corregidos

Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles

Participar en las decisiones relacionadas con su cuidado de la salud, incluyendo el

derecho a:

- Rechazar tratamiento

- Crear una directiva anticipada

- Presentar quejas y apelaciones

- Tener una discusión cándida sobre opciones de tratamiento por motivos médicos

para su condición de salud independientemente del costo o los beneficios cubiertos

Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud

Dar su consentimiento o negarse al tratamiento y participar activamente en las

decisiones sobre el tratamiento.

Recibir cuidado sin restricciones

No ser restringido o aislado si el hacerlo:

Es para conveniencia de otra persona

Significa forzarlo a hacer algo que no quiera

Es para vengarse de usted o castigarlo


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Tener acceso a servicios de cuidado de la salud

Recibir servicios de cuidado de la salud que sean similares en monto y alcance a los

dados bajo Medicaid de pago por servicios. Incluye el derecho a:

Recibir servicios de cuidado de la salud que lograrán el fin para el cual se dan

los servicios

Recibir servicios de cuidado de la salud de proveedores fuera de la red; el proveedor

fuera de la red debe obtener una autorización previa y si es otorgada, el miembro

puede recibir servicios a un costo no mayor que si los servicios fuesen suministrados

dentro de la red (las autorizaciones previas no se requieren si usted tiene una condición

médica de emergencia)

Recibir servicios que sean adecuados y no sean denegados o reducidos debido a:

- Diagnóstico

- Tipo de enfermedad

- Condición médica

Recibir toda la información en una forma que se pueda entender fácilmente

Que le den información en una forma y formato que pueda entender. Eso incluye:

Notificaciones de inscripción

Información sobre las reglas de su plan de salud, incluyendo los servicios de cuidado de la salud que puede recibir y cómo recibirlos

Opciones y alternativas de tratamiento, independientemente del costo o si es parte de sus beneficios cubiertos

Una descripción completa de los derechos de cancelación de inscripción al menos anualmente

Notificación de cualquier cambio clave en su paquete de beneficios al menos 30 días antes de la fecha efectiva del cambio

Información sobre los procedimientos de queja, apelación y audiencia administrativa

Información sobre políticas de directiva anticipada

Recibir información sobre el plan de salud de Amerigroup antes de ingresar

a Amerigroup

Recibir información sobre Amerigroup para que pueda tomar una decisión informada.

Eso incluye:

Características básicas de programas ofrecidos por Amerigroup

La responsabilidad de Amerigroup de coordinar cuidado de manera oportuna

Recibir información sobre servicios de Amerigroup

Recibir información sobre servicios de IA Health Link ofrecidos a través de Amerigroup.

Eso incluye:

Beneficios cubiertos

Procedimiento para recibir beneficios, incluyendo cualquier requisito de

aprobación previa


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Área de servicio

Cómo solicitar y recibir un directorio de proveedores en cualquier momento

Nombres, ubicaciones y números telefónicos de, e idiomas distintos al inglés

hablados por proveedores contratados actualmente, incluyendo, como mínimo:

- Proveedores de cuidado primario (PCPs)

- Especialistas

- Hospitales

Vea el directorio de proveedores más reciente en www.myamerigroup.com/IA.

Cualquier restricción a su libertad de elegir proveedores de la red

Nombres de proveedores que no están aceptando nuevos pacientes

Beneficios no ofrecidos por Amerigroup pero que los miembros pueden obtener y

cómo obtenerlos; esto incluye la forma en que se ofrece transporte

Políticas de utilización de servicios, incluyendo:

Cómo encontrar un proveedor de la red

Cómo recomendar cambios en políticas o servicios

Responsabilidad de costo compartido, si hubiere

Información sobre planes de incentivos para los médicos

Información sobre la organización y funcionamiento de Amerigroup

Cómo obtener servicios, incluyendo servicios de maternidad, examen de

detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT), salud del

comportamiento, farmacia y dentales

Cómo obtener transporte de emergencia, transporte necesario por motivos

médicos y transporte que no es de emergencia

Referidos para cuidado especializado y otros servicios

Recibir información sobre cobertura de emergencias y fuera de horas laborales

Recibir información detallada sobre esta cobertura. Eso incluye:

Qué constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y

servicios de postestabilización (los servicios de cuidado de postestabilización son

servicios cubiertos por Medicaid que usted recibe después de una atención médica

de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición).

Reglas de postestabilización

Notificación de que los servicios de emergencia no requieren aprobación previa,

independientemente de si los servicios fueron recibidos de un proveedor en

nuestra red

El proceso y los procedimientos para recibir servicios de emergencia

Las ubicaciones de cualquier entorno de emergencia y otros sitios donde los

proveedores y hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia y

postestabilización

Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para cuidado de emergencia



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Recibir la política de Amerigroup sobre referidos

Recibir la política de Amerigroup sobre referidos para cuidado de especialidad y otros

beneficios no dados por su PCP, si corresponde.

Obtener servicios de interpretación oral

Recibir servicios de interpretación oral. Eso incluye el derecho de:

Recibir estos servicios sin cargo para todos los idiomas distintos al inglés, no solo

los que se consideran comunes

Ser informado de que estos servicios son ofrecidos y cómo accederlos

Ejercer sus derechos sin efectos adversos

Ejercer sus derechos sin efectos adversos sobre la forma en que Amerigroup, nuestros

proveedores o el Iowa Department of Human Services lo tratan a usted. Eso incluye el

derecho a:

Decirnos su reclamo o presentar una apelación sobre Amerigroup o el cuidado oservicios que usted recibe de nuestros proveedores

Conocer los requisitos y los marcos de tiempo para presentar una queja oapelación, incluyendo:- Cómo recibir ayuda con el proceso de presentación- Los números gratuitos para presentarla por teléfono- El proceso de audiencia imparcial del estado, incluyendo:

El derecho a una audiencia Las reglas que rigen la declaración en la audiencia

Hacer recomendaciones en relación con sus derechos y responsabilidades comomiembro de Amerigroup

Expresar sus preocupaciones o quejas en cualquier momento a Amerigroupllamando al 1-800-374-3631, extensión 34925

Sus responsabilidades

Como miembro de Amerigroup, usted tiene la responsabilidad de:

Conocer sus derechos

Conocer y entender cada derecho que tiene bajo los programas IA Health Link y hawk-i.

Eso incluye la responsabilidad de:

Hacer preguntas si no entiende sus derechos

Conocer las opciones de planes de salud disponibles en su área

Conocer y seguir su plan de salud y las reglas de IA Health Link y hawk-i

Cumplir con las políticas y procedimientos del plan de salud. Eso incluye la

responsabilidad de:

Llevar consigo la tarjeta de identificación en todo momento que reciba servicios decuidado de la salud


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Informar a su plan de salud si pierde o le roban su tarjeta de identificación

Informar a su plan de salud inmediatamente si tiene un reclamo de compensación de trabajadores o una demanda pendiente de lesión personal o mala práctica médica o ha estado involucrado en un accidente de auto

Conocer y seguir las reglas de su plan de salud y de Medicaid

Hacer cualquier cambio en su plan de salud y PCP de la forma establecida por el plan de salud de IA Link y hawk-i

Cumplir con sus citas programadas

Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir

Contactar siempre a su PCP en primer lugar para sus necesidades médicas que no sean emergencias

Hablar con su PCP antes de acudir a un especialista

Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no

Informar a sus proveedores sobre sus necesidades de cuidado de la salud

Compartir información sobre su estado de salud con su PCP e informarse por completo

sobre las opciones de tratamiento y de servicio.

Eso incluye la responsabilidad de:

Informar a su PCP sobre su salud

Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de cuidado de la salud y

hacerles preguntas sobre las distintas maneras en que puede tratarse un

problema de cuidado de la salud

Ayudar a sus proveedores a obtener sus registros médicos

Brindar la información adecuada a sus proveedores

Seguir el tratamiento de cuidado recomendado por el proveedor o informar

inmediatamente al proveedor las razones por las cuales no puede seguir

el tratamiento

Participar en la toma de decisiones sobre su salud

Participar activamente en las decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento y

servicios, tomar decisiones personales y actuar para mantener su salud. Eso incluye la

responsabilidad de:

Trabajar como equipo con su proveedor al decidir el mejor cuidado de la salud

para usted

Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace

Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable

Tratar a los proveedores y al personal con respeto

Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup si tiene un problema y necesita ayuda.

Amerigroup proporciona cobertura de salud a nuestros miembros de forma no

discriminatoria, conforme a la legislación estatal y federal, sin importar el sexo, la raza,

la edad, la religión, la nacionalidad, cualquier discapacidad física o mental, o el tipo de

enfermedad o trastorno.


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OTRO SEGURO Y FACTURAS

OTRO SEGURO Y FACTURAS

Si tiene Medicare

Si tiene cobertura de Medicare, su cobertura de Medicare o HMO de Medicare es

primaria y su cobertura de IA Health Link a través de Amerigroup es secundaria.

Medicare o su HMO de Medicare cubre los servicios de médicos participantes,

hospitales y otros proveedores de la red. Los servicios médicos están basados en las

normas de ese programa.

Debido a que usted tiene Medicare como su seguro de salud primario, no tiene que elegir

un proveedor de cuidado primario a través del programa IA Health Link.

Llame a su encargado de cuidado de base comunitaria de Amerigroup al 1-800-600-4441

(TTY 711) para hablar sobre los servicios ofrecidos. Su encargado de cuidado de base

comunitaria le ayudará a organizar servicios a través de Medicare y los servicios y

apoyos que recibe a través del programa IA Health Link.


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QUEJAS Y APELACIONES

QUEJAS Y APELACIONES

Quejas

Usted, su representante aprobado o su proveedor en su representación y con su

consentimiento escrito podrá presentar una queja si:

Usted no está satisfecho con Amerigroup por cualquier motivo

Tiene un problema con nuestros servicios o los proveedores de la red en relación

con cosas tales como la calidad del cuidado que proporcionan

Tiene dificultad en la obtención de acceso al cuidado

Siente que sus derechos y su dignidad han sido irrespetados o

Ha experimentado un comportamiento descortés de parte de un proveedor o un

asociado de Amerigroup

Cómo presentar una queja ante Amerigroup

Para presentar una queja, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro estará

complacido de ayudarle a preparar y presentar su queja. Usted puede:

Llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) o

llamarnos directamente al 515-327-7012 (TTY 711) y presentar una queja; también

puede incluir información tal como la fecha en que ocurrió el problema y las personas

involucradas; para los miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de

interpretación oral para todos los idiomas sin costo para usted — si necesita estos

servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro anteriormente citada

Presentar su queja oralmente o por escrito; incluya información tal como la fecha en

que ocurrió el problema y las personas involucradas

Envíe su carta a:

Grievances and Appeals Department


4800 Westown Parkway, Ste. 200


Cuando recibamos su carta, nuestro equipo de quejas:

Le enviará una carta en un plazo de tres días laborales para informarle que

recibimos su queja

Analizará su queja al recibirla

Le enviará una carta en 30 días calendario desde la fecha en que por primera vez

nos hizo saber de su queja; esta le informará la decisión tomada por Amerigroup y

toda la información que recibimos


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Si su queja es urgente o de emergencia, responderemos en un plazo de 72 horas de

cuando nos lo informó. Puede pedirnos que extendamos el proceso de queja por

14 días calendario en caso de que cuente con más detalles que debamos revisar.

Amerigroup también puede solicitar una extensión por 14 días calendario si es para el

propio beneficio del inscrito y el estado lo permite. Si extendemos el proceso de queja,

le será enviada por correo una notificación por escrito explicándole el motivo y el marco

de tiempo para la resolución. Esta explicará por qué la extensión es en su propio

beneficio. Usted tiene derecho a presentar una queja si no está de acuerdo.

Apelaciones Si negamos, reducimos o finalizamos los servicios, usted recibirá una carta nuestra de

determinación de beneficios adversa. La determinación de beneficios adversa:

Explicará por qué no pagaremos el cuidado o los servicios que su proveedor pidió

Le dará instrucciones sobre su derecho a apelar esta decisión


consentimiento escrito puede apelar la decisión.

Debe presentar una apelación en un plazo de 60 días calendario de cuando recibió

nuestra primera carta (determinación de beneficio adversa) que le informa que no

pagaremos por un servicio.

Puede apelar nuestra decisión de dos maneras — llamar o enviar una carta:

Llame a: Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) o llámenos

directamente al 515-327-7012 (TTY 711) para presentar su apelación. Para

miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral

para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de

Servicios al Miembro anteriormente citada. Si desea que alguien más lo ayude con

su proceso de apelación tal como un familiar, amigo o su proveedor, infórmenoslo.

— Si llamó para presentar la apelación, debe darle seguimiento con una apelación

por escrito en un plazo de 10 días desde la fecha en que nos llamó.

— Si no le da seguimiento con una apelación por escrito después de llamarnos:

Su apelación se suspenderá; le enviaremos una carta para informarle que

suspendimos su apelación

Debe dar seguimiento por escrito llenando el Formulario de apelación escrito

o enviándonos una carta, si desea que su apelación continúe


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Correo (incluya información tal como el cuidado que está buscando y las

personas involucradas):





Cuando recibamos su carta o formulario de apelación, le enviaremos una carta en

un plazo de tres días laborales. La carta le informará que recibimos su apelación.

Después de recibir su apelación:

Un proveedor distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación

Le enviaremos una carta a usted y a su proveedor con la respuesta a su apelación:

- En un plazo de 72 horas si su apelación es acelerada

- En un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación si su

apelación no es acelerada

También podemos solicitar una extensión por 14 días calendario si es para su

beneficio. Si extendemos el proceso de apelación, le será enviada por correo una

notificación por escrito explicándole el motivo y el marco de tiempo para la resolución.

Esta explicará por qué sentimos que la extensión es en su propio beneficio. También

tiene derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión.

Nuestra carta:

Le informará a usted y a su proveedor lo que decidimos

Le dirá a usted y a su proveedor cómo averiguar más sobre la decisión y su derecho

a una audiencia imparcial

Apelaciones aceleradas

Si nosotros o su proveedor estimamos que tomar el tiempo para el proceso de apelación

estándar, el cual es por lo general de 30 días calendario, podría perjudicar gravemente

su vida o su salud, puede pedirnos que revisemos su apelación rápidamente.

Lo llamaremos y le informaremos la respuesta a su apelación acelerada. También le

enviaremos una carta. Lo haremos en un plazo de 72 horas.

Si nuestro personal clínico no estima que su salud o su vida estén en grave peligro, su

apelación no será revisada en un plazo de 72 horas y nosotros:

Lo llamaremos de inmediato y

Le enviaremos una carta en un plazo de dos días laborales para informarle que su

apelación será revisada como una apelación estándar y le daremos nuestra

decisión en un plazo de 30 días calendario.


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Si la decisión sobre su apelación acelerada concuerda con nuestra primera decisión y

no pagaremos por el cuidado que solicitó su doctor, lo llamaremos y le enviaremos una

carta. Esta carta:

Le informará cómo se tomó la decisión

Le informará sobre sus derechos a presentar una queja

Continuación de beneficios – apelaciones y audiencia imparcial

del estado

Usted puede seguir recibiendo servicios cubiertos mientras apela o durante el proceso

de una audiencia imparcial del estado si se aplican todas las condiciones siguientes:

Se presenta la apelación o solicitud de audiencia imparcial del estado:

En un plazo de 10 días calendario desde la fecha en que le enviamos por correo

la determinación de beneficio adversa o

Antes de la fecha efectiva de esta notificación

La apelación o solicitud de audiencia imparcial del estado está relacionada con

servicios reducidos o suspendidos o con servicios que fueron previamente

autorizados para usted.

Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado.

El periodo de autorización para los servicios no ha finalizado.

Usted pidió que el servicio continuara.

Si sus beneficios continúan mientras está pendiente una apelación o solicitud de

audiencia imparcial del estado, los servicios deben continuar hasta que suceda

una de las siguientes situaciones:

Usted decide no continuar la apelación o audiencia imparcial del estado.

Usted no pide una audiencia imparcial del estado en un plazo de 10 días desde la

fecha en que enviamos por correo la determinación de beneficio adversa.

La autorización de los servicios expira o se cumplen los límites de autorización

del servicio.

Se emite una decisión de la audiencia imparcial del estado que no es a su favor.

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de apelación, nosotros:

Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite el cuidado y a más

tardar en siete días calendario desde la fecha en que recibimos notificación por

escrito de la decisión

Aprobaremos y pagaremos los servicios por los que antes denegamos cobertura

Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final

no es a su favor.


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Audiencia imparcial del estado


consentimiento escrito tiene el derecho a pedir una audiencia imparcial del estado

después que usted haya pasado a través de nuestro proceso de apelación. Debe pedir

una audiencia imparcial del estado en un plazo de 120 días calendario desde la fecha

en nuestra carta que le informa el resultado de su apelación. Si desea continuar los

beneficios que le hemos denegado hasta que se celebre su audiencia imparcial, debe

cumplir todos los requisitos listados en la sección, Continuación de beneficios —

apelaciones y audiencia imparcial del estado.

Puede apelar en persona, por teléfono o por escrito. Para apelar por escrito, haga una

de las siguientes cosas:

Complete una apelación electrónicamente en http://dhs.iowa.gov/node/966 o

Escriba una carta diciéndole al departamento por qué piensa que la decisión

está equivocada.

Si desea apelar por teléfono, llame a la sección de Apelaciones al 515-281-3094. O

envíe por correo, fax o lleve su apelación a:

Department of Human Services Appeals Section

1305 E. Walnut St., 5th Floor

Des Moines, IA 50319

Fax: 515-564-4044

Dígale a la sección de apelaciones del Department of Human Services:

El motivo por el cual desea una audiencia

Qué servicio le fue denegado

La fecha cuando fue denegado el servicio

La fecha cuando fue denegada la apelación

Asegúrese de incluir también su nombre, dirección y número telefónico.

Usted puede:

Representarse usted mismo en la audiencia

Aprobar que una persona le ayude en la audiencia o

Pedir un abogado que lo represente

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de audiencia imparcial

del estado, nosotros:

Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite el cuidado y a más

tardar en siete días calendario desde la fecha en que recibimos notificación por

escrito de la decisión

Aprobaremos y pagaremos los servicios por los que antes denegamos cobertura

http://dhs.iowa.gov/node/966


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Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final

no es a su favor.

Si desea saber más sobre su derecho a presentar una apelación y las notificaciones

que espera de nosotros a lo largo del proceso, puede encontrar más detalles en la

Sección 441, Capítulo 7 del Iowa Administrative Code aquí:

https://www.legis.iowa.gov/docs/ACO/chapter/441.7.pdf.

Ombudsman

Programa Managed Care Ombudsman de Iowa

Llame a Servicios al Miembro para que le ayuden con su problema. Sin embargo, si

aún necesita ayuda y recibe servicios de cuidado a largo plazo o servicios de exención

con base en el hogar y la comunidad, los servicios de defensa independientes están

disponibles.

El Managed Care Ombudsman puede asistirlo con:

Educación e información

Defensa

Alcance

Resolución de reclamos

Quejas, apelaciones y audiencias

imparciales del estado

Los miembros que reciben servicios de cuidado a largo plazo o servicios de exención

con base en el hogar y la comunidad pueden ponerse en contacto con el Programa

Managed Care Ombudsman para recibir servicios independientes de defensa. Puede

comunicarse con el Programa Managed Care Ombudsman en:

Managed Care Ombudsman Program 510 East 12th Street Des Moines, IA 50319 515-725-3333 o 1-866-236-1430 (línea gratuita nacional)

https://www.legis.iowa.gov/docs/ACO/chapter/441.7.pdf


RECUPERACIÓN DEL PATRIMONIO

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RECUPERACIÓN DEL PATRIMONIIO

¿Qué es la recuperación del patrimonio?

Si usted recibió beneficios de Medicaid, que incluyen cuotas de capitación pagadas a

una MCO, el estado de Iowa tiene el derecho a pedir que se le devuelva dinero de su

patrimonio después de su muerte. Los miembros afectados por la política de

recuperación de patrimonio son aquellos que:

Tienen 55 años de edad en adelante, independientemente de dónde están viviendo o

Son menores de 55 años y:

Residen en un centro de enfermería, un centro de cuidado intermedio para

personas con una discapacidad intelectual o un instituto de salud mental y

No se puede esperar razonablemente que sean dados de alta y regresen a casa

Para mayor información llame a Servicios al Miembro de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366

o 515-256-4606 (cuando llama dentro del área de Des Moines) (TTY 1-800-735-2942) de

lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.


CÓMO PREPARAR UN TESTAMENTO EN VIDA

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CÓMO PREPARAR UN TESTAMENTO EN VIDA

Los menores emancipados y los miembros de más de 18 años tienen derechos

especificados en la ley de directivas anticipadas. Una directiva anticipada habla sobre

la preparación de un testamento en vida. Un testamento en vida establece que usted

posiblemente no desee recibir cuidado de la salud en caso de que sufra una

enfermedad o lesión grave y no se recupere.

La directiva anticipada le informa a su doctor y familia:

Qué tipo de cuidado de la salud desea o no si usted:

- Pierde la conciencia

- Ya no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud o

- No puede decirle al doctor o a la familia qué tipo de cuidado desea por cualquier

otro motivo

Si desea donar su(s) órgano(s) después de su muerte

Si desea que alguien más, un amigo o familiar, decida sobre su cuidado de la salud

si usted no puede

Tener una directiva anticipada significa que sus seres queridos o su doctor pueden

tomar decisiones médicas por usted basándose en sus deseos.

Hable con su doctor, su familia, sus amistades y aquellos cercanos a usted.

Ponga las decisiones sobre su cuidado médico por escrito ahora.

Puede cancelar una directiva anticipada en cualquier momento.

Si está incapacitado al momento en que se inscribe en Amerigroup y no puede

recibir, o no tiene claro si ha recibido, información sobre directivas avanzadas, se le

puede dar a un miembro de la familia o a alguien que lo represente. Una vez que

pueda recibir esta información, se la daremos directamente.

Si desea firmar un testamento en vida, puede:

Pedir un formulario de testamento en vida a su proveedor de cuidado primario (PCP)

Llenar el formulario usted mismo o llamarnos para obtener ayuda

Llevar el formulario completado o enviarlo por correo a su PCP o especialista Su

PCP o especialista sabrá entonces la clase de cuidado que desea recibir.

Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de haber firmado un

testamento en vida.


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Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento en vida de su registro

médico.

Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento en vida.

También puede firmar un documento llamado poder duradero. Este documento le

permitirá designar una persona para que tome decisiones por usted, cuando no pueda

hacerlo usted mismo.

Tiene derecho a solicitar la política de Amerigroup sobre directivas anticipadas. Para

hacerlo, llame a Servicios al Miembro.

Pregunte a su PCP o especialista sobre estos formularios.

Objeciones a las directivas anticipadas

Si su proveedor tiene una objeción consciente a su directiva anticipada, él o ella debe:

Notificarle a la admisión para servicio

Identificar la autoridad legal para la objeción e

Identificar la manera en la que esto puede afectar decisiones de tratamiento

Respetamos las directivas anticipadas de nuestros miembros. Si tenemos una objeción

consciente a su directiva anticipada, nosotros:

Aclararemos si la objeción es nuestra o es una planteada por su proveedor

Identificaremos la autoridad legal para la objeción y

Describiremos el rango de condiciones médicas o procedimientos afectados por la

objeción de consciencia

No se nos exige:

Cubrir cuidado que no esté conforme a su directiva anticipada

Implementar una directiva anticipada si, como asunto de consciencia, no podemos

cumplir una directiva anticipada y la legislación estatal permite a cualquier

proveedor de cuidado de la salud (o su agente) objetar conscientemente


FRAUDE, DERROCHE Y ABUSO

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FRAUDE, DERROCHE Y ABUSO

Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago

excesivo) del programa IA Health Link o hawk-i, puede denunciarlo.

Para denunciar a proveedores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o

miembros de IA Health Link o hawk-i, escriba o llame a Amerigroup a:

Medicaid Special Investigations Unit


4425 Corporation Lane

Virginia Beach, VA 23462

1-800-600-4441

Las sospechas de fraude y abuso pueden ser enviadas por correo electrónico

directamente a la Medicaid Special Investigations Unit a [email protected].

O vaya en línea a www.myamerigroup.com/IA. Haga clic en el enlace Report Waste,

Fraud & Abuse (Informar sobre desperdicio, fraude y abuso) para informar los detalles

sobre un posible problema. Esta información es enviada directamente a la dirección de

correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales.

También puede denunciar sospechas de fraude de Medicaid:

Llamando al 1-800-831-1394, de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. o

Poniéndose en contacto con el U.S. Department of Health and Human Services en el

sitio web de la Office of Inspector General, http://dhs.iowa.gov/report-abuse-and-fraud

Poniéndose en contacto con la IME Program Integrity Unit al 1-877-446-3787

(línea gratuita) o 515-256-4615 (localmente en Des Moines)



http://dhs.iowa.gov/report-abuse-and-fraud


NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

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La fecha efectiva original de esta notificación fue 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación.

Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.

La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener segura este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que, si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura.

Obtenemos información suya de agencias estatales para IA Health Link y hawk-i después de que es elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud.

La ley federal dice que debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue informada, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:

En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener

acceso a ella

Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener

acceso a ella – Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas

Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y

procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas

¿Cuándo está bien que nosotros usemos y compartamos su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:

Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted

necesita

Para pagos, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por


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su cuidado

– Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden

– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI en intercambios de información médica para pagos, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.

Por razones comerciales de cuidado de la salud – Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso,

planificación y el trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas

Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen

o se hagan daño

Con otros que ayudan o pagan por su cuidado – Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su

cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien – Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede

hablar por usted mismo y es lo mejor para usted

Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.

Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.

Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI: Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan

con las leyes Para denunciar abuso y negligencia Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo Para contestar documentos legales Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como

auditorías o exámenes Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a

averiguar su nombre y causa de muerte Para ayudar cuando usted ha pedido donar partes de su cuerpo a la ciencia Para investigación Para evitar que usted y otros se enfermen o se lesionen gravemente Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona

en el trabajo

¿Cuáles son sus derechos? Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no

tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.

http://www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx


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Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos sobre usted si

piensa que algo está equivocado o que falta. Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que

aceptar su solicitud.

Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos la cantidad de veces durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pagos, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.

Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si la pidió por correo electrónico.

Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros.

¿Qué tenemos que hacer?

La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto en los casos que hemos mencionado en esta notificación.

Debemos decirle lo que la ley dice que tenemos que hacer sobre la privacidad.

Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.

Debemos enviarle su PHI a alguna otra dirección o enviarla en un formato diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.

Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos.

Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes.

Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.

Nosotros, junto con nuestros socios y/o proveedores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto mediante un sistema de marcación telefónica automática y/o una voz artificial. Lo hacemos únicamente siguiendo los lineamientos de la Ley estadounidense de protección al usuario de servicios telefónicos (TCPA). Las llamadas podrían ser para darle a conocer opciones de tratamiento u otros beneficios y servicios de salud. Si desea que no lo contactemos por teléfono, dígaselo a la persona que lo llame y no lo contactaremos más por ese medio. También puede llamar al 1-844-203-3796 para agregar su número de teléfono a nuestra lista de "No llamar."

¿Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al TTY 711.

¿Qué pasa si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o ponerse en contacto con el Department of Health and Human Services. No pasará nada malo si usted reclama.


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Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 601 E. 12th St., Room 353 Kansas City, MO 64106 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-816-426-3686

Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También lo publicamos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx.

Raza, origen étnico e idioma Recibimos información sobre su raza, origen étnico e idioma de agencias estatales para IA Health Link y hawk-i. Protegemos esta información según lo descrito en esta notificación.

Usamos esta información para:

Asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita

Crear programas para mejorar resultados de salud

Desarrollar y enviar información de educación sobre la salud

Informar a los doctores acerca de sus necesidades de idioma

Proporcionar servicios de traducción

No usamos esta información para:

Emitir seguros de salud

Decidir cuánto cobrar por los servicios

Determinar beneficios

Divulgar información a usuarios no aprobados

We offer translation and oral interpretation services for all languages at no charge. To

get these services, call Member Services toll free at 1-800-600-4441 (TTY 711).

Ofrecemos servicios de traducción e interpretación para todos los idiomas sin costo. Para recibir estos servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Revisada el 13 de febrero de 2018

http://www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx


OTROS DETALLES DEL PLAN

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OTROS DETALLES DEL PLAN

Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable

Información sobre la salud

Obtener más información sobre la salud y sobre una vida saludable puede ayudarle

a mantenerse sano. Estas son algunas formas para obtener información de salud:

Pregunte a su proveedor de cuidado primario (PCP).

Llámenos. Amerigroup On Call está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la

semana para responder sus preguntas en el 1-866-864-2545. Ellos pueden decirle:

– Si necesita ver a su PCP

– Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener

Educación sobre la salud

Amerigroup trabaja para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas

de educación sobre la salud. También le enviaremos por correo un boletín para

miembros una vez al año. Este le ofrece noticias de salud sobre bienestar y cuidado

de enfermedades.

Disease Management Centralized Care Unit

Amerigroup tiene un programa de Disease Management Centralized Care Unit

(DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado

encargados de cuidado de DMCCU, lo educa sobre su condición y lo ayuda a aprender

cómo manejar su salud. Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de

encargados de cuidado de DMCCU están a su disposición para ayudarle con sus

necesidades de cuidado de la salud.

Los encargados de cuidado de DMCCU ofrecen apoyo, por teléfono, para miembros con:

Asma VIH/SIDA

Trastorno bipolar Hipertensión

Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (COPD)

Depresión

Esquizofrenia

Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) Trastorno por el uso de sustancias

Enfermedad arterial coronaria (CAD)

Diabetes


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Los encargados de cuidado de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de

salud y lo ayudan a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa,

usted se beneficiará al tener un encargado de cuidado que:

Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas

Lo ayude a crear un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud

Le dé las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar

su calidad de vida

Le proporcione información de salud que pueda ayudarlo a tomar mejores decisiones

Lo ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores

Como miembro de Amerigroup inscrito en el programa DMCCU, usted tiene ciertos

derechos y responsabilidades.

Usted tiene derecho a:

Tener información sobre Amerigroup; esta incluye todos los programas y servicios

de Amerigroup, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal;

también incluye contratos que tenemos con otros negocios o agencias

Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en los programas y servicios

que ofrecemos

Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud

y a quién solicitarle un cambio

Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones con sus doctores sobre su

cuidado de la salud

Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU; estos incluyen los

tratamientos mencionados en las normas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos

por Amerigroup; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus médicos

Que su información personal y médica se mantenga privada en virtud de la

HIPAA; saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup

para mantenerla privada

Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup

Presentar una queja ante Amerigroup y a ser informado sobre cómo proceder para

hacerlo; esto incluye conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup

ante quejas y resolver las cuestiones de calidad

Recibir información que pueda entender

Se le exhorta a:

Seguir las recomendaciones de cuidado de la salud ofrecidas por Amerigroup

Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para poder brindar

nuestros servicios

Informar a Amerigroup y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el

programa DMCCU


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Si tiene una de estas condiciones o si desea tener obtener más información sobre

nuestro DMCCU, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.

hora local. Pida hablar con un encargado de cuidado de DMCCU. También puede

visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/IA o llamar a la DMCCU si desea

obtener una copia de la información de la DMCCU que encuentra en línea.

¿Qué significa necesario por motivos médicos?

Su proveedor de cuidado primario (PCP) lo ayudará a recibir los servicios precisos que

sean necesarios por motivos médicos según se define a continuación.

Servicios necesarios por motivos médicos significan servicios de salud que:

Son adecuados y necesarios para los síntomas, el diagnóstico o tratamiento de

su condición

Son proporcionados para el diagnóstico o cuidado directo y tratamiento de su

condición, permitiéndole hacer progresos razonables en el tratamiento.

Están dentro de los estándares de la práctica profesional y dados en el momento

correcto y en el entorno correcto

No son principalmente para su conveniencia o la conveniencia de su médico o de

otro proveedor

Son del nivel más adecuado de servicios cubiertos que se pueden proporcionar de

manera segura y basados en su condición

Los programas de exención tienen diferentes requisitos para los servicios de exención

que los servicios médicos. Amerigroup seguirá los lineamientos para cada programa

de exención.

Si tiene preguntas sobre un beneficio o servicio, llame a la línea gratuita de Servicios

al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. El director médico de Amerigroup, en

conversación con el director médico de Medicaid, puede decidir aprobar servicios de

acuerdo con cada caso.

La lista de medicamentos preferidos

Lista de medicamentos preferidos (PDL): Una lista compuesta por medicamentos

recomendados al Iowa Department of Human Services por el Iowa Medicaid

Pharmaceutical and Therapeutics Committee que han sido identificados como

terapéuticamente equivalentes dentro de una clase de medicamentos y que

proporcionan beneficios de costos al programa Medicaid.



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Medicamento preferido: Un medicamento en la PDL que proporciona equivalencia

médica de una manera rentable y no requiere autorización previa. Un medicamento

preferido se designa “P” en la PDL.

Lista de medicamentos recomendados: Una lista voluntaria de medicamentos

recomendados al Department of Human Services por el Iowa Medicaid Pharmaceutical

and Therapeutics Committee informando a los recetantes sobre alternativas rentables

que no requieren autorización previa.

Medicamento recomendado: Un medicamento en una lista voluntaria diseñado para

informar a los recetantes sobre alternativas rentables y no requiere autorización previa.

Si se usa, el medicamento recomendado resultará en ahorros de costos para el

programa Medicaid. Un medicamento recomendado se designa “R” en la PDL.

Vea nuestra Lista de medicamentos preferidos (PDL) para obtener más información.

Para obtener más información sobre los beneficios farmacéuticos y la PDL, vea su

manual del miembro o en línea en www.myamerigroup.com/IA

Notificación de administración de utilización

Todas las decisiones sobre Administración de utilización (UM) están basadas

únicamente en las necesidades médicas de un miembro y en los beneficios ofrecidos.

Las políticas de Amerigroup no incentivan y no apoyan la infrautilización de servicios a

través de nuestra guía de decisiones de UM. Los profesionales y otras personas

involucradas en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por

denegación de cuidado o cobertura.

Acceso al personal de administración de utilización

Ofrecemos un programa de UM. A través de este programa, le ayudamos a recibir el

cuidado adecuado cuando lo necesite. La administración de utilización incluye, pero

no se limita a:

Revisión de servicio previo

Revisión urgente y concurrente

Revisión posterior al servicio

Presentar una apelación

Nuestro equipo de revisión de utilización analiza las solicitudes de aprobación de

servicio. El equipo decidirá si:

El servicio es necesario

El servicio está cubierto por su plan de salud



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Usted o su doctor pueden pedir una revisión si decimos que no pagaremos por el

cuidado. Le informaremos a usted y a su doctor después de recibir la solicitud. La

solicitud puede ser para servicios que:

No estén aprobados

Han cambiado en cantidad, duración o alcance, resultando en una cantidad más

pequeña que lo solicitado primeramente

Si tiene preguntas sobre una solicitud de aprobación o una denegación que recibió, llame

a Servicios al Miembro. Un miembro de nuestro equipo de Revisión de utilización puede

hablar con usted si lo desea.

También puede llamarnos si tiene preguntas sobre cómo recibir cuidado especial o

preguntas sobre su doctor. Llame al 1-800-600-4441 (TTY 711). Puede comunicarse con

nosotros de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Centro. Si llama y estamos

cerrados, puede hablar con una enfermera de turno o dejar un mensaje. Alguien le

devolverá la llamada al siguiente día laboral. La persona que lo llama le informará que

están llamando de Amerigroup y le dirá su nombre y cargo.

Las llamadas recibidas después de horas laborales normales se devolverán al siguiente

día laboral. Las llamadas recibidas después de la medianoche, de lunes a viernes, se

devolverán el mismo día laboral.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para

todos los idiomas sin cargo. Si necesita estos servicios, Servicios al Miembro puede

ayudar. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

Nueva tecnología

El director médico de Amerigroup y nuestros proveedores participantes evalúan nuevos

avances médicos (o cambios a tecnología existente) en:

Procedimientos médicos

Procedimientos de salud del comportamiento

Productos farmacéuticos

Dispositivos

También analizan literatura científica y si estos nuevos avances y tratamientos médicos:

Son considerados seguros y efectivos por el gobierno

Dan resultados iguales o mejores que el tratamiento o la terapia cubierta que

existe ahora

Lo hacen para ver si estos avances son adecuados como beneficios cubiertos.


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Si recibe una factura

En la mayoría de los casos, si acude a un proveedor de red para servicios cubiertos, su

proveedor no debe enviarle una factura. Siempre muestre su tarjeta de identificación de

Amerigroup para asegurarse de que no le envíen una factura por servicios cubiertos por

Amerigroup.

Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una

factura. Envíe la carta a:

Member Grievances and Appeals




También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711) para

pedir ayuda.

Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios)

Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup, al Centro de Llamadas de Servicio al

Cliente del DHS y al Servicio al Cliente de hawk-i si usted o sus hijos tienen otro

seguro, incluyendo seguro patrocinado por el empleador.

Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y otras tarjetas de seguro

de salud cuando acuda a un proveedor, vaya al hospital o se realice análisis. Se le

debe facturar al otro plan de seguro sus servicios de cuidado de la salud antes de que

le puedan facturar a Amerigroup. Amerigroup trabajará con el otro plan de seguro en

relación con el pago de estos servicios.

También debe llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup si:

Tiene un reclamo de Compensación de Trabajadores

Tiene una demanda pendiente por lesión personal o mala práctica médica

Ha estado involucrado en un accidente de auto

Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que

debemos hacer

Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no.

Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas o

Ingrese a nuestro grupo asesor de miembros; ellos se reúnen cada tres meses –

usted puede obtener más información sobre nosotros, hacer preguntas y darnos

sugerencias para mejorar. Para ingresar, llame a Servicios al Miembro al

1-800-600-4441 (TTY 711).


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También podemos llamar para consultarle sobre su satisfacción con respecto a

Amerigroup. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup.

También le damos seguimiento a sus servicios y cuán satisfecho está con el cuidado

que recibe a través de nuestro programa de Administración de la calidad. Recibimos

esta información a través de:

Conjunto de datos e información sobre efectividad del cuidado de la salud (HEDIS) —

Esta herramienta nos ayuda a asegurarnos de que reciba los servicios preventivos y

de detección que necesita para mantenerse sano y detectar los problemas de salud

en su etapa inicial para que pueda ser tratado con mayor prontitud

La encuesta de Evaluación del consumidor de sistemas y proveedores del cuidado

de la salud (CAHPS®), también denominada la encuesta de satisfacción del

miembro — la encuesta se envía a una muestra aleatoria de miembros y hace

preguntas relacionadas con Amerigroup; si le enviamos una encuesta, complétela

y envíela de vuelta

Si desea más información sobre nuestro programa de Administración de la calidad,

llame a Servicios al Miembro.

Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup

Puede cambiar su plan de seguro con causa justificada por motivos tales como:

Se muda fuera del área de servicio

Si no cubrimos el servicio que está buscando debido a objeciones morales o religiosas

Usted necesita servicios relacionados (por ejemplo: una cesárea y ligadura de

trompas) para ser realizados al mismo tiempo y no todos los servicios relacionados

se ofrecen dentro de la red y su proveedor decide que recibir los servicios por

separado podría ponerlo en riesgo

Otros motivos, incluyendo pero no limitados a:

Mala calidad de cuidado

Falta de acceso a servicios cubiertos

Falta de acceso a proveedores con experiencia en sus necesidades de cuidado

de la salud o

Su elegibilidad y decisión de participar en un programa no es ofrecido a través

de cuidado administrado (es decir, PACE)

Si cree que tiene un motivo justificado para cambiarse a un nuevo plan de salud, puede

llamar a Servicios al Miembro de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366 o 515-256-4606

(cuando llama dentro del área de Des Moines) (TTY 1-800-735-2942) de lunes a

viernes de 8 a.m. a 5 p.m. para explicar esto. Para asistencia de accesibilidad

telefónica si usted es sordo, tiene problemas auditivos, es sordo y ciego o tiene

dificultad para hablar, llame a Relay Iowa TTY al 1-800-735-2942. Una solicitud para

este cambio, denominada cancelación de inscripción, requerirá una causa justificada.


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Puede hacerlo pidiendo presentar una queja. Llame a Servicios al Miembro de

Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711). También puede escribirnos a:





La cancelación de la inscripción iniciada por el estado puede ocurrir basada en cambios

en las condiciones, incluyendo:

Ya no es elegible para Medicaid

Se muda a otro estado

La agencia decide que la participación en el programa Health Insurance Premium

Payment (HIPP) es más rentable que la inscripción en el contrato

Muerte


GLOSARIO DE TÉRMINOS

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GLOSARIO DE TÉRMINOS

Adverse benefit determination (Determinación de beneficio adversa): Una notificación

escrita a un miembro o proveedor para explicar una acción que se está tomando.

Appeal (Apelación): Una apelación es una solicitud para una revisión de una determinación

de beneficio adversa. Un miembro el representante autorizado de un miembro podrá solicitar

una apelación después de una decisión tomada por Amerigroup.

Acciones de Amerigroup que un miembro puede escoger para apelar: Denegación de o límites en un servicio. Reducción o terminación de un servicio que había sido autorizado. Denegación total o parcial del pago por un servicio. No proporcionar servicios de manera oportuna. Incumplimiento de la MCO para actuar dentro de los plazos requeridos. Para un residente de un área rural con solo una MCO, la denegación de servicios fuera de la red

Los miembros pueden presentar una apelación directamente ante la MCO. Si el miembro no

está satisfecho con el resultado de la apelación, puede presentar una apelación ante el

Department of Human Services (DHS) o puede pedir una audiencia imparcial del estado.

Appeal process (Proceso de apelación): El proceso de Amerigroup para manejar

apelaciones, el cual cumple con:

Los procedimientos para que un miembro presente una apelación

El proceso para resolver la apelación

El derecho a acceder a una audiencia imparcial del estado y

La puntualidad y manera de las notificaciones requeridas

Care coordination (Coordinación de cuidado): El manejo de caso responde a las necesidades de un miembro cuando su diagnóstico o condición requieren cuidado y tratamiento por un largo periodo de tiempo. La coordinación de servicios brinda apoyo y responde a las necesidades de personas que tienen limitaciones duraderas ocasionadas por una enfermedad, una lesión o una discapacidad. Care Management (Manejo de cuidado): El manejo de cuidado ayuda a manejar sus

necesidades complejas de cuidado de la salud. Puede incluir también ayudarle a recibir

otros servicios sociales.

Chronic Condition (Condición crónica): Condición crónica es una condición

persistente de la salud o una condición con efectos duraderos. El término crónico a

menudo se aplica cuando la enfermedad dura más de tres meses.

Chronic Condition Health Home (Hogar de salud para condiciones crónicas): El

hogar de salud para condiciones crónicas se refiere a un equipo de personas que


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proporcionan cuidado coordinado para adultos y niños con dos condiciones crónicas. Un

hogar de salud para condiciones crónicas puede proporcionar cuidado a miembros con

una sola condición crónica si están en riesgo de tener una segunda condición crónica.

Client Participation (Participación del cliente): Participación del cliente es lo que un

miembro de Medicaid paga por servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) tales como

hogar de ancianos o apoyos en el hogar.

Community-Based Case Management (CBCM) (Manejo de caso basado en la

comunidad (CBCM)): El manejo de caso basado en la comunidad

ayuda a los miembros de servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) a manejar

necesidades complejas de cuidado de la salud. Incluye planificación, facilitación y

defensa para satisfacer las necesidades del miembro. Promueve el cuidado de alta

calidad y resultados rentables. Los encargados de cuidado basados en la comunidad

(CBCM) se aseguran de que el plan de cuidado del miembro se lleve a cabo. Realizan

actualizaciones al plan de cuidado según se necesiten.

Consumer Directed Attendant Care (CDAC) (Cuidado de asistente dirigido por el

cliente (CDAC)): El cuidado de asistente dirigido por el cliente (CDAC) ayuda a las

personas a hacer cosas que normalmente harían por sí mismas si pudieran.

Los servicios de CDAC incluyen:

Bañarse

Compra de comestibles

Manejo de medicamentos

Tareas domésticas

Co-payment (Copay) (Copago): Algunos servicios médicos tienen un copago, que es

su parte del costo. Si hay un copago, usted lo pagará al proveedor. El proveedor le dirá

cuánto es.

A los miembros de Iowa Health and Wellness Plan se les cobrará un copago de $8

por cada visita a la sala de emergencias que no se considera una emergencia.

A los miembros de hawk-i se les cobrará un copago de $25 por cada visita a la sala

de emergencias que no se considera una emergencia.

A todos los otros miembros* de Iowa Medicaid se les cobrará un copago de $3 por

cada visita a la sala de emergencias.

*A los niños menores de 21 años de edad y a las mujeres embarazadas no se les

cobrará un copago por ningún servicio.

Covered services (Servicios cubiertos): Los servicios que Amerigroup proporciona

bajo los programas IA Health Link y Healthy and Well Kids in Iowa (hawk-i).


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Durable Medical Equipment (Equipos médicos duraderos): Los equipos médicos

duraderos (DME) son equipos médicos reutilizables para uso en el hogar. Se alquilan o

son propiedad del miembro y son ordenados por un proveedor.

Emergency Medical Condition (Condición médica de emergencia): Una condición

médica de emergencia es cualquier condición que usted piensa que pone en peligro

su vida o que causaría discapacidad permanente si no se trata inmediatamente. Una

condición médica física o del comportamiento que se manifiesta por síntomas agudos

de gravedad suficiente que una persona común prudente, que posea un conocimiento

promedio de salud y medicina, podría esperar que la ausencia de atención médica

inmediata daría lugar a:

Poner la salud de la persona (o con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o su hijo no nacido) en peligro grave

Deterioro grave de la función corporal

Disfunción grave de cualquier órgano corporal o parte del cuerpo

Si tiene una emergencia grave o debilitante, no necesita llamar a su proveedor o a

Amerigroup. Vaya directamente a la sala de emergencias del hospital más cercano o

llame a una ambulancia. Los siguientes son ejemplos de emergencias:

Un accidente grave

Derrame cerebral

Dificultad grave para respirar

Envenenamiento

Sangrado grave

Ataque cardiaco

Quemaduras graves

Emergency Medical Transportation (Transporte médico de emergencia): El

transporte médico de emergencia proporciona cuidado de estabilización y transporte al

centro de emergencias más cercano.

Emergency Room Care (Cuidado en la sala de emergencias): El cuidado en la sala

de emergencias es proporcionado para condiciones médicas de emergencia

Emergency Services (Servicios de emergencia): Servicios en hospitalización o ambulatorios cubiertos que son:

Dados por un proveedor que está calificado para brindar estos servicios

Necesarios para evaluar y estabilizar una condición médica de emergencia Los servicios de emergencia son proporcionados cuando usted tiene una condición médica de emergencia.


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Excluded Services (Servicios excluidos): Los servicios excluidos son servicios que

Medicaid no cubre. El miembro puede pagar por estos servicios.

Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) (Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)): Un programa de cuidado de la salud preventivo, incluyendo exámenes de niño sano con análisis y vacunas apropiados, que en Iowa se llama programa Care for Kids.

Fee-For-Service (Pago por servicios): El método de pago mediante el cual el estado paga a los proveedores por cada servicio médico brindado a un paciente. Este manual del miembro incluye una lista de servicios cubiertos a través de Medicaid de pago por servicios.

Fraud (Fraude): Un acto por parte de una persona, el cual tiene la intención de engañar o tergiversar el conocimiento de que el engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para sí mismo o alguna otra persona. Incluye cualquier acto que sea fraude bajo las leyes y regulaciones federales y estatales. Este manual del miembro les dice a los miembros cómo denunciar el fraude.

Good Cause (Causa justificada): Podrá solicitar el cambio de su MCO durante sus 12

meses de inscripción cerrada. Una solicitud para este cambio, denominada cancelación

de inscripción, requerirá una causa justificada.

Algunos ejemplos de causa justificada para la cancelación de inscripción incluyen:

Su proveedor no está en la red de la MCO.

Usted necesita servicios relacionados a ser realizados al mismo tiempo. No todos

los servicios relacionados están disponibles dentro de la red de proveedores de la

MCO. Su proveedor de cuidado primario u otro proveedor determinó que recibir los

servicios separadamente lo sometería a un riesgo innecesario.

Falta de acceso a proveedores experimentados en tratar con sus necesidades de

cuidado de la salud.

Su proveedor ha sido despedido o ya no participa en su MCO.

Falta de acceso a servicios cubiertos bajo el contrato.

Mala calidad de cuidado proporcionado por su MCO.

El plan de MCO no cubre los servicios que necesita debido a objeciones morales

o religiosas.

Grievance (Queja): Usted tiene derecho a presentar una queja ante Amerigroup. Una

queja es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto diferente a una decisión.

Usted, su representante o proveedor que está actuando en su representación y tiene su

consentimiento escrito puede presentar una queja. La queja debe presentarse en un

plazo de 30 días calendario de la fecha en que ocurrió el asunto.


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Los ejemplos incluyen, pero no están limitados a:

Usted no está satisfecho con la calidad de su cuidado.

El doctor que quiere ver no es un doctor de Amerigroup.

No puede recibir cuidado culturalmente competente.

Recibió una factura de un proveedor por un servicio que debe estar cubierto

por Amerigroup.

Derechos y dignidad.

Se le recomiendan cambios en las políticas y servicios.

Cualquier otro acceso a problemas sobre el cuidado.

Habilitation Services (Servicios de habilitación): Los servicios de habilitación son

servicios de HCBS disponibles para los miembros que experimentan limitaciones

funcionales que típicamente están asociadas con enfermedad mental crónica.

Health Care Coordinator (Coordinador de cuidado de la salud): Un coordinador de

cuidado de la salud es una persona que ayuda a manejar

la salud de los miembros con condiciones crónicas de salud.

Health Risk Assessment (Evaluación de riesgo de salud): Una evaluación de riesgo

de salud (HRA) es una breve encuesta con

preguntas sobre su salud.

Healthy Behaviors Program (Programa Healthy Behaviors): Los miembros del Iowa

Health and Wellness Plan pueden recibir

cuidado de la salud gratuito* si completan lo que se conoce como Healthy Behaviors.

Para participar en el programa Healthy Behaviors y evitar los pagos mensuales

después del primer año, cada año los miembros del Iowa Health and Wellness Plan

deben:

1. Hacerse un examen de bienestar -O- hacerse un examen dental

Y

2. Hacer una evaluación de riesgo de salud

*Hay muy pocos costos o ningún costo para el primer año y muy pocos costos después

de eso. Se podría requerir un pequeño pago mensual basado en los ingresos. Hay un

copago de $8 por usar la sala de emergencias para servicios que no son de emergencia.

Home- and Community-Based Services (HCBS) (Servicios con base en el hogar y

la comunidad (HCBS)): Los servicios con base en el hogar y la comunidad


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(HCBS) proporcionan apoyos para mantener a los miembros de Servicios y apoyos a

largo plazo (LTSS) en sus casas y comunidades.

Home Health (Salud en el hogar): Home Health es un programa que proporciona

servicios en el hogar. Estos servicios incluyen visitas de enfermeras, auxiliares de salud

en el hogar y terapistas.

Hospital Inpatient Care (Cuidado en internación hospitalaria): Cuidado en

internación hospitalaria u Hospitalización, es el cuidado en un hospital que requiere la

admisión como paciente internado. Esto generalmente requiere una estadía durante la

noche. Estos pueden incluir enfermedad grave, cirugía o tener un bebé. (Una estadía

durante la noche para observación podría ser cuidado ambulatorio).

Hospital Outpatient Care (Cuidado ambulatorio en el hospital): Cuidado

ambulatorio en el hospital es cuando un miembro recibe servicios

hospitalarios sin ser admitido como paciente internado. Estos pueden incluir:

Servicios de emergencia

Servicios de observación

Cirugía ambulatoria

Análisis de laboratorio

Radiografías

Integrated Health Home (Hogar de salud integrado): Un hogar de salud integrado

es un equipo que trabaja en conjunto para proporcionar cuidado integral a la persona,

centrado en el paciente y coordinado. Un hogar de salud integrado es para adultos con

una enfermedad mental grave (SMI) y niños con un trastorno emocional grave (SED).

Level of Care (Nivel de cuidado): Los miembros que piden exenciones para HCBS o

cuidado en centros deben cumplir los criterios de nivel de cuidado. Estos deben ser

consistentes con las personas que viven en un centro de cuidado tal como un centro

de enfermería. El nivel de cuidado se determina mediante una evaluación aprobada

por DHS.

Long Term Services and Supports (LTSS) (Servicios y apoyos a largo plazo

(LTSS)): Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ayudan a los miembros de

Medicaid a mantener calidad de vida e independencia. Los LTSS se proporcionan en el

hogar o en un centro si es necesario.

Servicios de cuidado a largo plazo:

Servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS)

Centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades intelectuales


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Centros de enfermería y centros de enfermería especializada

Medically Necessary (Necesario por motivos médicos): Servicios o suministros

necesarios para el diagnóstico y tratamiento de una condición médica. Deben cumplir

los estándares de buenas prácticas médicas.

Network (Red): Amerigroup tiene una red de proveedores a lo largo de Iowa que usted

puede ver para recibir cuidado. No necesita llamarnos antes de ver a uno de estos

proveedores. Antes de recibir los servicios de sus proveedores, presénteles su tarjeta

de identificación de Amerigroup para asegurarse de que están en nuestra red.

Puede haber ocasiones cuando usted necesite recibir servicios fuera de nuestra red. Si

un servicio necesario y cubierto no está disponible dentro de la red, puede ser cubierto

fuera de la red a un costo mayor que si fuese proporcionado dentro de la red.

Noncovered services (Servicios no cubiertos): Servicios que Amerigroup y/o Medicaid de pago por servicios pueden no pagar, incluyendo servicios que han sido denegados porque no son necesarios por motivos médicos. Non-participating Provider (Proveedor no participante): Un proveedor no

participante es un proveedor que no tiene un contrato con Amerigroup para ofrecerle

servicios a usted. Antes de recibir los servicios de sus proveedores, presénteles su

tarjeta de identificación de Amerigroup.

Over-the-Counter Medications (OTC) (Medicamentos de venta libre (OTC)):

Amerigroup cubre muchos medicamentos de venta libre (OTC) que están en la lista

aprobada del estado. Un proveedor debe escribirle una receta para el medicamento

OTC que necesita.

Participating Provider (Proveedor participante): Un proveedor participante tiene un

contrato con Amerigroup para ofrecerle servicios a usted.

Person-centered Plan (Plan centrado en la persona): Un plan centrado en la persona

es un plan individual escrito basado en sus necesidades, metas y preferencias. También

se conoce como un plan de cuidado, plan para el cuidado, plan de servicio individual

(ISP) o plan educativo individual (IEP).

Physician Services (Servicios médicos): Los servicios médicos son servicios

médicos necesarios realizados por doctores, asistentes médicos y enfermeras

profesionales. Deben estar certificados para ejercer.


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Plan (Plan): Amerigroup es su plan de salud, o Plan, que paga y coordina sus servicios

de cuidado de la salud.

Post-stabilization care (Cuidado de postestabilización): Es un servicio cubierto relacionado con una condición médica de emergencia que es proporcionado después de que un miembro es estabilizado con el fin de mantener la condición estabilizada, o proporcionado para mejorar o resolver la condición del miembro.

Premium (Prima): Una prima es la cantidad que usted paga por su seguro de salud

cada mes. La mayoría de los miembros de IA Health Link no están obligados a pagar

una prima. Algunos miembros del Iowa Health and Wellness Plan y algunos miembros

de hawk-i deben pagar primas mensuales dependiendo de sus ingresos.

Prescription Drug Coverage (Cobertura de medicamentos recetados): Amerigroup

proporciona cobertura de medicamentos recetados al pagar por sus medicamentos

recetados.

Prescription Drugs (Medicamentos recetados): Los medicamentos recetados son

medicamentos que, por ley, requieren una receta.

Preventive care (Cuidado preventivo): El cuidado preventivo de su proveedor de cuidado primario que puede ayudarlo a mantenerse sano; ejemplos de cuidado preventivo son:

• Inmunizaciones (vacunas) • Exámenes físicos anuales • Exámenes de Papanicolau

Prevocational Services (Servicios prevocacionales): Los servicios prevocacionales

son servicios donde el miembro puede adquirir habilidades que llevan a un empleo

remunerado.

Primary Care Physician (Médico de cuidado primario): Un médico de cuidado primario

proporciona directamente o coordina sus servicios de cuidado de la salud. Un médico de

cuidado primario es el proveedor principal que usted verá para chequeos, preocupaciones

sobre la salud, exámenes de detección de salud y referidos a especialistas.

Primary Care Provider (Proveedor de cuidado primario): Un proveedor de cuidado

primario (PCP) es un médico, un asistente médico o enfermera profesional que

proporciona directamente o coordina sus servicios de cuidado de la salud. Un PCP es

el proveedor principal que usted verá para chequeos, preocupaciones sobre la salud,

exámenes de detección de salud y referidos a especialistas.


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Prior Authorization (Autorización previa): Algunos servicios o recetas requieren la

aprobación de Amerigroup para que sean cubiertos. Esto se debe hacer antes de

recibir ese servicio o abastecer esa receta.

Provider (Proveedor): Un proveedor es un profesional de cuidado de la salud que

ofrece servicios y apoyo médico.

Referral (Referido): Un referido significa que su proveedor de cuidado primario debe darle

aprobación para ver a alguien que no sea su proveedor de cuidado primario. Si no obtiene

aprobación, puede que no cubramos los servicios. Hay algunos especialistas para los

cuales usted no necesita un referido, tales como especialistas de salud de mujeres.

Rehabilitation Services and Devices (Servicios y dispositivos de rehabilitación):

Los servicios y dispositivos de rehabilitación le ayudan a mantenerse, recuperarse o

mejorar sus habilidades para la vida diaria después de haber estado enfermo,

lesionado o discapacitado. Esto puede incluir terapia física y ocupacional, patología del

habla y lenguaje y rehabilitación psiquiátrica.

Routine care (Cuidado de rutina): En la mayoría de los casos cuando no se está sintiendo bien y necesita cuidado de la salud, llamará a su PCP para hacer una cita. Luego irá a ver a su PCP. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Algunos ejemplos son:

La mayoría de enfermedades y lesiones menores

Chequeos regulares Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de tres semanas para cuidado de rutina. Serious Emotional Disturbance (SED) (Trastorno emocional grave (SED)): Un

trastorno emocional grave (SED) es un trastorno mental, del comportamiento o

emocional. Un SED afecta a los niños. Un SED puede durar un largo periodo e

interfiere con las actividades familiares, escolares o comunitarias. SED no incluye:

Trastornos del desarrollo neurológico

Trastornos relacionados con el uso de sustancias

Otras condiciones que pueden ser el foco de atención clínica, a menos que co-

ocurran con otro (SED)

Service Plan (Plan de servicios): Un plan de servicios es un plan de servicios para

miembros de HCBS Su plan de servicios está basado en sus necesidades y metas. Es

creado por usted y su equipo interdisciplinario para satisfacer los criterios de exención

de HCBS.

Skilled Nursing Care (Cuidado de enfermería especializada): Los centros de

enfermería proporcionan cuidado las 24 horas a miembros que necesitan cuidado de


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enfermería o enfermería especializada. Medicaid ayuda con el costo del cuidado en los

centros de enfermería. Usted debe ser médica y financieramente elegible. Si sus

necesidades de cuidado requieren que el personal de enfermería esté disponible en el

centro las 24 horas del día para proporcionar cuidado directo o tomar decisiones

relacionadas con su cuidado, entonces se asigna un nivel de cuidado especializado.

Skilled Nursing Facility Level of Care (Nivel de cuidado en centro de enfermería

especializado): El nivel de cuidado en centro de enfermería especializado describe el

tipo y cantidad de cuidado de enfermería especializada que un centro de enfermería

necesita.

Specialist (Especialista): Los especialistas son profesionales de cuidado de la salud

que están altamente capacitados para tratar ciertas condiciones.

Supported Employment (Empleo apoyado): Empleo apoyado significa apoyos de

trabajo continuos para personas con discapacidades. La meta es ayudar a la persona a

mantener un trabajo igual o superior al salario mínimo.

Urgent Care (Cuidado urgente): Cuidado urgente es cuando usted no está en una

situación potencialmente mortal o de discapacidad permanente y tiene tiempo para

llamar a su MCO o proveedor. Si tiene una situación de cuidado urgente, debe llamar a

su proveedor o a la MCO para recibir instrucciones. Los siguientes son ejemplos de

cuidado urgente:

Fiebre

Dolores de oído

Infección de las vías respiratorias superiores

Dolor estomacal

Dolor de garganta

Cortadas y magulladuras leves

Working Day (Día laboral): Los días en que Amerigroup o las agencias estatales

están abiertas al público.


ANEXO

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ANEXO

Violencia doméstica

La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además, es peligroso.

Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir

miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia

doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que

puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con

usted sobre la violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarlo a entender que usted

no ha hecho nada malo y que no merece ser abusado.

Consejos de seguridad para su protección:

Si lo hieren, llame a su PCP.

Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia.

Vea la sección Cuidado de emergencia para más información.

Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para

mujeres, o la casa de un amigo o pariente).

Empaque una bolsa pequeña y désela a una amiga para que la guarde hasta que

usted la necesite.

Si tiene preguntas o necesita ayuda:

Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545

Llame al número de la National Domestic Violence hotline al 1-800-799-7233

(TTY 1-800-787-3224)

Abuso infantil o de adultos

Abuso infantil es cualquiera de lo siguiente infligido en un niño:

Lesión física

Negligencia física

Lesión emocional

Acto sexual

Varias señales, incluyendo las acciones de un niño, pueden indicar abuso infantil.

Si un niño informa que él o ella es una víctima de abuso o negligencia:

Asegure al niño que contarle lo que sucedió está bien y es seguro

Respete la privacidad del niño


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No presione por detalles

No muestre conmoción o desaprobación de los padres, niño o la situación

Dígale al niño que usted va a llamar a alguien que ayudará.

Si sospecha de abuso infantil, las leyes de Iowa exigen que lo denuncie. Llame a la

Abuse Hotline al 1-800-362-2178.

Si sospecha de abuso o negligencia de un adulto en la comunidad, llame la Abuse

Hotline al 1-800-362-2178. Las líneas telefónicas están atendiendo 24 horas al día, los

7 días de la semana. En una emergencia, llame a su policía local o llame al 911.

Programa Iowa Department of Public Health (IDPH)

Los servicios para el trastorno por el uso de sustancias financiados por el IDPH pueden

estar disponibles para personas que:

Tienen ingresos familiares en o por debajo del 200 por ciento del nivel federal de

pobreza (FPL)

No están aseguradas o cuyo seguro no cubre los beneficios para el trastorno por el

abuso de sustancias

Están buscando servicios para el trastorno por el uso de sustancias

Requieren tratamiento para el uso de sustancias relacionado con una condena u

orden del tribunal

Para obtener más información sobre la elegibilidad del programa, llame a Servicios al

Miembro de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366.

Los servicios cubiertos que puede recibir a través de IDPH se listan a continuación.

Servicios para el uso de sustancias cubiertos por IDPH

Admisión, evaluación y todos los análisis médicos necesarios para determinar el diagnóstico de trastorno por el abuso de sustancias

Examen de detección de enfermedades contagiosas

Evaluación, planificación de tratamiento y coordinación de servicios

Todos los servicios proporcionados como parte del tratamiento para el trastorno por el abuso de sustancias. Dependiendo del nivel de cuidado, los servicios pueden incluir: - Alimentación y alojamiento - Servicios de un doctor, enfermera, trabajador social, psicólogo u otro personal - Terapia y consejería de rehabilitación - Consejería para la familia e intervención para el receptor primario de los servicios - Análisis de laboratorio, radiografías o exámenes de orina relacionados con el

uso de sustancias - Equipos y suministros - Costo de medicamentos recetados


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Servicios para el uso de sustancias cubiertos por IDPH

Servicios ambulatorios y ambulatorios intensivos

Hospitalización parcial (tratamiento diurno)

Tratamiento residencial (controlado clínicamente bajo, medio y alto)

Tratamiento ambulatorio intensivo manejado médicamente

Menores

Para la mayoría de los miembros de Amerigroup menores de 18 años de edad, los

doctores y hospitales de nuestra red no pueden proporcionarles el cuidado sin el

consentimiento de sus padres o su tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar

cuidado de emergencia.

Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos

de sus hijos. Los miembros menores de 18 años pueden pedir a su PCP que sus padres

no sean informados de sus registros médicos, pero los padres aún pueden solicitar al

PCP que se los muestren.

Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años

pueden ser menores emancipados si están casados, están embarazadas o tienen un hijo.

Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado

médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres ya no tienen derecho a ver los

registros médicos de los menores emancipados.

Servicios cubiertos bajo el plan estatal u otra entidad

Hay ciertos servicios que Amerigroup no cubre, pero pueden ser pagados por el estado

(puede aplicar el costo compartido del miembro) u otra entidad. Estos servicios incluyen:

Servicios a través del Programa All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) —

PACE es un programa para miembros que:

— Tienen 55 años en adelante

— Viven en condados de Iowa selectos

— Satisfacen el nivel de cuidado en centro de enfermería debido a enfermedad

crónica, pero pueden vivir con seguridad en sus hogares con la ayuda de los

servicios de PACE

Si piensa que puede calificar para servicios de PACE o tiene preguntas sobre lo que

está cubierto, llame a Servicios al Miembro de Iowa Medicaid al 1-800-338-8366.

Servicios dentales brindados fuera de un entorno hospitalario — Para saber

más sobre los servicios dentales cubiertos por el estado llame al 1-800-338-8366.

Servicios de Money Follows the Person (MFP) Grant — Estos servicios ayudan a

los miembros de Iowa a mudarse de un centro de cuidado intermedio para personas

con discapacidades intelectuales (ICF/ID) o un centro de enfermería y hacia sus

propios hogares en la comunidad de su elección. Para saber más sobre los servicios


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ofrecidos a través de la concesión de MFP, llame al coordinador estatal de MFP al

515-256-4637.

Servicios proporcionados en un hogar para veteranos en Iowa (IVH) — IVH es

un centro que únicamente apoya a veteranos, cónyuges y cónyuges viudos en Iowa.

Contáctelos en la línea gratuita al 1-800-645-4591 si:

— Tiene preguntas sobre los servicios ofrecidos en los IVH o si califica

— Desearía información sobre costo compartido

Servicios escolares brindados por las Agencias de áreas de educación (AEAs)

o Agencias locales de educación — Esto podría incluir los siguientes servicios

escolares brindados por las AEAs a niños con discapacidades:

— Habla

— Ocupacional

— Terapia física

Para ponerse en contacto con AEAs para encontrar más información sobre los

servicios ofrecidos, llame al 712-335-3588 o visite su sitio web en www.iowaaea.org.

Si necesita ayuda para coordinar un viaje, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup

al 1-800-600-4441 (TTY 711).

Primas

El programa Health Insurance Premium Payment (HIPP) es un servicio disponible para

las personas que reciben Medicaid. El programa HIPP ayuda a las personas a recibir o

mantener un seguro de salud a través de su empleador reembolsando el costo de la

prima del seguro de salud.

Para completar una solicitud por teléfono, llame al 1-888-346-9562. Para una solicitud

en papel, visite www.dhsstate.ia.us/hipp.

Las solicitudes pueden ser devueltas por fax al 515-725-0725 o enviando un correo

electrónico a [email protected].

http://www.iowaaea.org

http://www.dhsstate.ia.us/hipp


Servicios a Miembros 1-800-600-4441

Manual del Miembro - Members - Amerigroup · cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav. ID rau tus tswv cuab. Hmong . ... 15 Iowa Health and Wellness Plan

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