Manual Def Gatha

MANUAL DEL CUESTIONARIO GATHA BASE

CUESTIONARIO GATHA

Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud

# DEFINICIONES Y ACLARACIONES

DATOS GLOBALES

- Tiempo de Consulta

Se considera tiempo de consulta desde que el profesional o el paciente comienza a ha-

blar en relación a la entrevista (por ejemplo, cuando el profesional nombra al enfermo en la

cita previa o cuando alguno de los dos saluda al entrar en la consulta), hasta que alguno de

ellos diga la última palabra. Se considerará inicio o final también, algún gesto o expresión

inicial de contacto claro por alguno de los interlocutores (sonrisa, contacto visual claro,

recepción en la puerta o acompañamiento final a la misma...) cuando este sea anterior o

posterior respectivamente al inicio o despedida verbal.

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CUESTIONARIO POR EJES PARA VALORAR LA COMUNICACION DESARROLLADA POR UN PROFESIONAL DURANTE EL PROCESO

ASISTENCIAL.

G.- Datos Globales

A.- Eje 1º.- Actitud/Características del Entrevistador

T.- Eje 2º.- Tareas Comunicacionales

HA.- Eje 3º.- Habilidades Técnicas Comunicacionales

AUTORES : Jose Antonio Prados Castillejo (Coordinador), Sira Alonso

Arias, Juan José Perez Valencia, Jordi Cebria Andreu, Francesc Borrell i

Carrio, y Jose Mª Bosch Fontcuberta.

AUTORES COMPLEMENTARIOS: Roger Ruiz Moral, Matilde Alba Jurado,

Ana Canovaca Vega


Aclaraciones: en caso de que por la grabación ya haya pasado ese momento inicial o falte

el final, se valorará desde el inicio de la grabación o hasta el final de la misma. Es muy

importante que las entrevistas se encuentren grabadas en su totalidad.

En caso de utilizar videos de contador a tiempo real, se aconseja fijar el "reset" según las ins-

trucciones descritas y valorar así el tiempo de la entrevista.

- Sexo del Profesional

Si hay mas de un profesional, se pondrá el sexo de aquel que lleve mayor peso en la en-

trevista, aunque de cara a la investigación se aconseja que actúe uno solo de ellos.

- Sexo del Paciente

En caso de entrevistas múltiples, se considerará el sexo del paciente cuya entrevista se

está analizando en ese momento. En cualquier caso, se evitará el análisis de entrevistas múlti-

ples o familiares, o aquellos casos en los que el acompañante introduzca demandas propias y

sean seguidas por el profesional, salvo en caso de que se trate de un estudio especifico del

tema u otro objeto de investigación que requiera su inclusión (interferencias, ...). En estos ca-

sos, podrá analizarse en caso de que existan partes adecuadamente delimitadas, y deberá

analizarse tantas veces como pacientes haya, considerando el paciente en cada momento el

sujeto de la entrevista y acompañante el resto.

- Acompañante

Sin comentarios o aclaraciones.

# CLAVES: La metodología aquí expuesta es orientativa, pudiendo utilizar cada

investigador la que considere mas oportuna.

CLAVE DE LA ENTREVISTA: estará compuesto de tres letras y un número de 4 cifras.

Las tres primeras letras corresponderán a las tres primeras del primer apellido del

investigador principal del trabajo. Las 4 cifras siguientes corresponderá al número de orden

de la cinta los dos primeros números, y al número de orden de la entrevista dentro de esa

cinta los dos siguientes. Por ejemplo: Si el investigador principal es el Dr. Garcia y la

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entrevista es la 5ª de la cinta con el número de orden 3, la clave de la entrevista será:

GAR0305

CLAVE DEL OBSERVADOR: estará compuesta por 3 letras (tres primeras letras del primer

apellido del observador) y 4 números, de los cuales los dos primeros corresponderán al mes

en que se realiza el trabajo de análisis, y las dos últimas al año. Por ejemplo: si el observador

contratado por el equipo de investigación del Dr. Garcia se llama Dr. Martínez, y se

comienza en Junio de 1994 la clave del observador será: MAR0694

Con esta sistemática se podría localizar con bastante seguridad cualquier entrevista, ya que se

encuentran localizadas espacial y temporalmente.

EJE 1º.- ACTITUD-CARACTERISTICAS

1. Ha saludado al Paciente?

SI.- Se entiende por saludo cualquier expresión cortés que el entrevistador dirige al

paciente, tanto verbal como no verbal. Se considera una tarea comunicacional aunque se

incluye en este eje por su trascendencia dentro de la valoración de la cordialidad.

NO/NO PROC.- Se debe interpretar que el entrevistador no saluda al paciente

cuando inicia la entrevista sin haber empleado ninguna palabra o gesto de cortesía. Se debe

registrar NO igualmente cuando por el contexto de la entrevista quede la duda razonable de si

ésta ha comenzado antes y no podemos averiguar si hubo o no saludo.

Punto de máxima atención: Inicio de la entrevista

2. En algún momento el profesional ha llamado por su nombre al paciente?

SI.- Debemos registrar positivamente este ítem, si en el contexto de la entrevista el

entrevistador nombra al paciente por su nombre, apellido o algún apodo familiar

reconocible por el observador como "nombre" del paciente. P.e.: "Siéntese, María",

"¿Que desea Sr. López",...

NO/NO PROC.- Consideramos que este ítem no se cumple si el entrevistador no nombra

al paciente: ni nombre, ni apellidos, ni apodo familiar reconocible. No es válido el nombrarle

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para entrar en la consulta de forma maquinal (por ejemplo al nombrar la cita previa) o al

registrar algún documento.

Punto de máxima atención: En la primera mitad de la entrevista o al realizar la frase puente

para la exploración. Una vez que aparezca la primera vez se responde y se olvida uno del

item.

3. Ha sonreído el profesional en algún momento de la entrevista?

SI.- El profesional realiza una sonrisa dirigida al paciente, en algún momento de la

entrevista. No se debe de entrar en juicios de valor sobre la intencionalidad de la misma.

Su simple presencia establece el SI.

NO/NO PROC.- No existe o no se observa en la grabación.

Punto de máxima atención: Al inicio de la entrevista, durante el saludo o posteriormente.

También en fases de relajación del paciente y/o profesional, así como en la despedida.

4. Ha expresado verbalmente conocer los sentimientos, preocupaciones (miedos, ...) o

percepción de salud del paciente?

SI.- Si el entrevistador en algún momento expresa de forma verbal, entender las emo-

ciones, ideas sobre el problema, sentimientos o estado de ánimo del paciente así como su

estado general. Esto puede hacerse mediante facilitaciones que busquen una mejor

comprensión (ayudeme a comprender mejor...), afirmaciones (ahora veo claro porque se

siente así...), reflexiones - reflejar en espejo las emociones del paciente - (debió ser muy

difícil para usted...; le veo un poco preocupado, le noto raro), legitimando –esto es

aceptando y validando la experiencia emocional del paciente- (entiendo que esto le

preocupe..., no me sorprende que con lo que lleva pasando..), apoyando o dando soporte

(¿ puedo ayudarle a...?, estamos aquí para ayudarle ), mostrando respeto (está llevando

realmente bien su problema), pidiendo colaboración (vamos a ver que podemos hacer

entre los dos). En consulta banales podría también ser utilizado, pues en un catarro de

vías altas por ejemplo, una frase empática del tipo: "No debe de ser cómodo para ti

atender al público con esa obstrucción nasal..." o "Esta usted fastidiado...", hace sentirse

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al paciente comprendido y tendríamos que valorarla positivamente. Otros ejemplos:

"Parece que le veo hoy algo preocupado" (señalamiento que a la vez empatiza), "Le esta

dando usted muchas vueltas a la cabeza, eh?" (si pretende señalarle su angustia o temor),

"Está usted muy molesto, ¿No?", ... Esta afirmación, por ejemplo, debe traslucir al

observador la existencia de un proceso mental del médico que termina en una

verbalización sobre el estado emocional del paciente (algo así como “yo creo que con lo

que me cuenta estaría molesto”.

Una definición aceptada y clara de empatia podría ser: "La capacidad de uno mismo de po-

nerse en los zapatos del otro" (Bellet and Maloney, "The importace of empaty as an

Interviewing skill in Medicine". JAMA October 2, 1991 Vol 266).

NO/NO PROC.- Si el entrevistador no expresa de forma verbal esta comprensión

emocional, o si la expresión de empatia es seguida de un juicio de valor o interpretación dis-

funcional (brusca o fuera de contexto). Cuando el motivo de consulta es burocrático y sería

improcedente entrar en profundidades emocionales.

Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase exploratoria de la entrevista.

5. Ha expresado de forma no verbal conocer los sentimientos, preocupaciones

(miedos, ...) o percepción de salud del paciente?

SI.- Si el entrevistador en algún momento expresa de forma no verbal, entender las

emociones, ideas sobre el problema, sentimientos o estado de ánimo del paciente así

como su estado general. Su existencia está justificada tanto en consultas serias como en

consultas banales. Debe valorarse en este item aspectos de la comunicación no verbal que

expresan espejo de la situación emocional del paciente (calidez ante una situación de

apoyo a un paciente preocupado, seriedad ante planteamiento serio del mismo, alegria

ante situaciones positivas expresadas por el paciente, silencios funcionales adecuados,

contacto físico...). Incluiremos igualmente aquellos signos que acompaña a una frase

empática descrita en el item anterior, si es empático tambien (es decir si la frase empática

se acompaña de un paralenguaje en consonancia).

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NO/NO PROC.- Si el entrevistador no expresa de forma no verbal esta comprensión

emocional. Cuando el motivo de consulta es burocrático y sería improcedente entrar en

profundidades emocionales.

Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase exploratoria de la entrevista.

6. Deja hablar al paciente sin interrumpirle en ningún momento?

SI.- El entrevistador permite hablar fluidamente al paciente sin interrumpirle ninguna

vez. Introduciremos la respuesta SI igualmente, cuando el profesional realice alguna

interrupción y ésta sea autolimitada por el mismo y reconocida al paciente, o si hace caso

omiso de su guión retomando el discurso del paciente. Por ejemplo, con frases como

"perdone, no quería interrumpirle, siga, siga...." No debe interpretarse como

interrupciones las técnicas facilitadoras (ejemplo: "Si... si...", etc.) o las interrupciones

corteses con el fin de aclarar algún término utilizado por el paciente (ejemplo: "Perdone

la interrupción señor Pérez, esto que me dice ¿significa que el dolor aumenta al

acostarse?...siga usted").

Debe tenerse cuidado en no confundir una interrupción del paciente. Es decir, que si en el

marco de una reactividad baja, el profesional comienza una frase antes que el paciente, debe

considerarse interrupción del paciente y no del profesional.

NO/NO PROC.- El entrevistador interrumpe al paciente cuando habla al menos una

vez. Incluiremos en este apartado, cuando por las características de la grabación o por el con-

texto en que se desarrolla la entrevista no podemos asegurar si se trata de una interrupción

cortés con objetivo aclaratorio o una interrupción disfuncional.

Punto de máxima atención: Es el item mas difícil de captar dentro de este eje. Suele salir du-

rante el apoyo narrativo o bien durante la fase informativa, al final de la entrevista, cuando el

paciente quiere preguntar alguna aclaración con un profesional de alto control. Es dificil de

captar y se aconseja máxima atención hasta su aparición, momento en el cual el observador

puede olvidar el item.

7. Se expresa el profesional de forma asertiva?

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Entendemos como asertividad la cualidad que ejerce el profesional cuando se comporta con

seguridad en sí mismo ejerciendo los derechos y deberes propios de su rol respetando a la vez

los derechos del paciente

SI.- Cuando el lenguaje empleado el tono de voz y la actitud corporal del entrevistador

induce al observador a considerarlo como asertivo en su rol profesional. En este aspecto con-

viene tener muy en cuenta todos los elementos del paralenguaje: paradas en mitad de una pa-

labra o frase, repetición de palabras o frases, arrastrar las palabras, segregaciones vocales

(Mmmm ..., aclararse la garganta, sonidos incoherentes,...), no terminar una palabra o frase o

corregirlas, tartamudez temporal o acentuada, omisión de palabras, ... o elementos de expre-

sión corporal como tachar algo escrito o romper algunos papeles ya hechos o rehacerlos,

siempre y cuando no se exprese la razón para ello también repetir varias veces el mensaje sin

venir a cuente, contradecirse. Debe considerarse SI cuando el profesional parece asertivo en

la mayor parte de la entrevista, si en algún momento el profesional cede ante las presiones

del paciente debe individualizarse el contexto de la entrevista. Si esto se produce como una

forma de cesión en una negociación, se produce respetando los derechos del paciente y el

profesional se sigue manteniendo seguro de si mismo en su rol profesional de contestarse que

sí al ítem.

En relación a los elementos del paralenguaje hay que decir que todos los profesionales

realizan de forma natural alguno de estos elementos descritos, pero no debe entenderse por

falta de seguridad a no ser que sean muy llamativos o repetitivos.

NO/NO PROC.- Cuando el observador no considera que el profesional se exprese de

forma asertiva durante la mayor parte de la entrevista, apareciendo los elementos descritos en

el anterior apartado de forma llamativa o repetitiva. Debe considerarse NO ASERTIVA la

conducta sumisa e insegura del profesional pero también debe considerarse No ASERTIVA

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la conducta dominante e impositiva que reacciona con agresividad ante las discrepancias del

enfermo. Ejemplo: Ante la demanda injustificada de un paciente que pide un volante a un

especialista, tan poco asertivo es el profesional que se amilana y entrega el volante con

temor, como el que increpa al enfermo diciendo frases del tipo”: el medico soy yo y en esta

consulta se hace lo que yo digo”, etc... En este ejemplo una conducta asertiva sería aquella en

que el profesional sin mostrar enfado, ni temor, mira a los ojos al paciente, sonríe y hace una

pregunta abierta o una frase facilitadora del tipo”: Me gustaría ayudarle, cuénteme todo su

problema y entre los dos buscaremos la mejor solución posible”.

Trascenderá mas la falta de seguridad si esta se realiza durante los periodos de mayor interés

para el paciente. Incluiremos en este apartado igualmente cuando por excesiva brevedad de la

entrevista o características de la grabación no podemos afirmar ni negar que el entrevistador

ejerce su papel con seguridad.

Recordar que una duda, falta de diagnostico o problema a la hora de tomar una decisión,

puede ser expresada con mucha seguridad, manifestando que se controla la situación.

Punto de máxima atención: Fase informativa de la entrevista, especialmente si existe

pronósticos negativos o dudas diagnóstico-terapéuticas.

8. Mientras informa el profesional, mira a la cara del paciente?.

SI.- El Observador considera que el Profesional, mientras aporta información, en

cualquier fase de la entrevista, esta atento a opiniones y reacciones verbales o no verbales

del paciente, manteniendo un adecuado contacto visual-facial.

NO/NO PROC.- A juicio del Observador el profesional no mira ni está atento a las

reacciones y opiniones del paciente. Se incluira en este apartado si durante el desarrollo de la

entrevista y/o de la grabación el observador no puede inclinarse claramente en uno u otro

sentido.

Punto de máxima atención: Se debe de centrar la atención en este item durante la fase

resolutiva, cuando el profesional aporta información.

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9. Se tiene en cuenta en todo momento la opinión del paciente?

SI.- El profesional es respetuoso en todo momento, con las opiniones del paciente.

Debe corregir hábitos o actitudes erróneas, pero siempre dentro de un marco de

comprensión y respeto, no intentando imponer su criterio. P.e.: "Comprendo que le venga

muy mal hacerse la radiografía ahora pero...", "Parece que usted le tiene mucha confianza

a los emplastes, pero creo que en este momento debería usted plantearse además ...", ... El

respeto ante opiniones contrarias del paciente, implica cuanto menos una explicación de

la posición del profesional. Se acepta aunque sea un simple: "Lo siento, pero en este

momento no está indicado". En caso de que el paciente no emita opiniones y nose vea un

gesto en el tipo de lenguaje de desacuerdo o haga gestos de acurdo se responderá SI

igualmente si existe un clima claro de respeto del profesional hacia el paciente. Se debe

tener muy en cuenta el paralenguaje del profesional a la hora de valorar este item.

NO/NO PROC.- El profesional ignora o muestra una actitud despectiva y poco

respetuosa hacia las opiniones del paciente, o bien, intenta imponer sus criterios o pautas.

Debe considerarse este ítem si el paciente no realiza opiniones o no verbaliza desacuerdo o

no ha lugar a ellas y el entrevistador presenta un estilo directivo o poco respetuoso, o si el

observador no puede precisar con claridad si la actitud del profesional es respetuosa o no.

Punto de máxima atención: El paciente suele expresar sus opiniones o al final de la fase

exploratoria o durante la información del proceso diagnóstico o terapéutico.

10. Permite que el paciente realice preguntas o aclaraciones?

SI.- El entrevistador da confianza (verbalmente o mediante elementos no verbales

como silencios,...) al paciente para que exprese sus dudas, problemas u opiniones sobre el

proceso diagnóstico o terapéutico. Se incluirá en este apartado si el paciente manifiesta

no tener ninguna duda o problema. Basta con que el paciente realice alguna pregunta o

aclaración.

El respeto o interés que demuestre el profesional después no se valora en este item sino en el

nº 9. A una pregunta como: "¿Me va a hacer entonces una radiografía?", el profesional puede

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responder: "No, No le voy a hacer la radiografía." En este caso, habría que responder SI en la

nº 10 y NO en la nº 9.

NO/NO PROC.- Si el entrevistador corta al paciente si hace preguntas o no favorece

o deja pausas al hablar, impidiendo que el paciente participe en la conversación expresando

dudas, problemas u opiniones. Suelen ser entrevistas muy directivas y de alto control. Se in-

cluirá igualmente en este apartado si el paciente no expresa opiniones o si las características

de la grabación no permiten valorar este ítem.

Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase informativa.

Eje 2º.- TAREAS COMUNICACIONALES

11. Ha sido delimitada la demanda en la fase exploratoria de la entrevista?

SI.- El profesional intenta averiguar todos los posibles motivos de demanda antes de

la exploración o en su defecto antes de la fase informativa. Por ejemplo: "¿y venia usted

por algo mas?", "entonces quedamos que viene usted por esto ,... ¿algo mas?", o "¿Que

mas le trae por aquí?". Icluiriamos en esta respuesta aquellas situaciones en las que el

propio paciente delimita los motivos de consulta con frases como: "Hoy solo me trae..." o

"Y lo último es...". Igualmente se incluye en este apartado aquellas situaciones en las que

una demanda aditiva obliga al profesional a negociar el contenido de la entrevista antes

de conocer todos los motivos y siempre y cuando no imponga o decida en la elección de

los motivos y de la opción al paciente a elegir. Por ejemplo: Tras 3 o 4 motivos de

consulta, el profesional comenta: "Bueno, María, creo que hoy podremos atender tres

cosas de todas. Le parece que veamos esta, esta y esta?"

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Se considerará cubierto el objetivo cuando el profesional pueda tener claro antes de la

exploración o de la fase informativa todos los posibles motivos de consulta, aun cuando apa-

rezca al final de la entrevista algún motivo nuevo ya sea por demanda aditiva o por demanda

exploratoria u oculta.

NO/NO PROC.- El profesional no intenta aclarar todos los posibles motivos de

consulta antes de la exploración o fase informativa, y el paciente no hace mención de que los

motivos expuestos son todos los que desea consultar. Se considera que no ha delimitado la

demanda cuando se han hecho solo preguntas abiertas iniciales como: "Dígame", "¿Que le

trae por aquí?", ...

Punto de máxima atención: Antes de la exploración. Usualmente al inicio de la entrevista o

justo antes de la exploración.

Los items 12 a 15 se refieren al síntoma sobre el cual se ha hablado durante mas tiempo en la

entrevista debido al interrogatorio del profesional o a la propia exposición del paciente. Se

aconseja escribirlo al margen del item para recordar el objeto de observación. Igualmente

será suficiente con que aparezca la característica solicitada, ya sea por búsqueda activa del

profe sional o por exposición espontanea del propio paciente. En caso de que la búsqueda

activa haya existido, pero la característica del síntoma se sigue desconociendo se considerará

SI si es por desconocimiento del propio paciente de la característica concreta preguntada y

NO/NO PROC en caso de que el paciente no responda por no estar preparado para la

pregunta (p.e. estaba el hablando y el profesional le interrumpe) o por no haberla entendido

(p.e. tecnicismos).

12. Sobre el síntoma o síndrome en el que ha transcurrido mas tiempo de entrevista se ha

llegado a delimitar:

-Cualidad

SI.- Se conoce al final de la entrevista las características del síntoma sobre el que mas

tiempo se ha consumido en la misma. Puede orientar sobre características descriptivas,

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físicas, ... Por ejemplo: "¿Como es el dolor (tos,...)?", "¿De que color son? (vómitos,

esputos, ...)". Puede igualmente utilizarse Menú de sugerencias: "Y los mareos, que son

¿Como si se fuera a caer?, ¿Le da vueltas la habitación?, ¿ O como son?". Se incluirán

también síntomas no orgánicos (Insomnio, ...)

NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconocen las características principales

del síntoma sobre el que mas tiempo se ha hablado en la entrevista. Incluiremos en este

apartado igualmente aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario

explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada

previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar

(recogida de análisis, ...).

Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del

síntoma elegido en la primera visualización.



-Evolución cronologica

SI.- Al final de la entrevista se conoce alguno de los elementos de la evolución

temporal del citado síntoma: aparición previa del síntoma, inicio, evolución desde el

inicio, evolución durante el día y/o duración. Es suficiente con conocer uno solo de los

descritos.

NO/NO PROC.- Al final de la entrevista no se conoce ninguna de las características ci -

tadas en el apartado anterior. Incluiremos en este apartado igualmente aquellas entrevistas en

las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe

duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no

exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...).



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llegado a delimitar

-Localización

SI.- Al final de la entrevista el profesional conoce la localización física del síntoma

sobre el que transcurre mas tiempo en la consulta. Por ejemplo: "¿Donde le duele?", o

"¿Que pierna le duele mas?" o "Me pican mucho las piernas", ... Puede ser suficiente con

que el paciente se señale físicamente el lugar.

NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconoce la localización del citado

síntoma. Incluiremos en este apartado aquellos síntomas que sea imposible establecer

localización (astenia, mareo, ...) así como aquellas entrevistas en las que por sus

peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable

de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista

sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...).





-Factores que lo modifican

SI.- Al final de la entrevista se conocen los factores o situaciones que influyen en el

síntoma elegido, ya sean aumentando o provocándolo, disminuyendo o acabando con el

mismo, o alterando sus características. Por ejemplo: "¿Hay algo que modifique su

dolor?", "¿Tiene mas crisis de asma en primavera?", "Paciente: el mareo me da cuando

me agacho", "Cuando hace esfuerzos, ¿le aparece el dolor en el pecho?", "¿le aparece o le

empeora el dolor de cabeza cuando esta mas preocupada?", "Cuando me tomo una

Aspirina se me calma pero no del todo", "la medicación que usted me mandó me lo calma

bastante", ...

NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconocen factores que modifican el sín-

toma elegido. Igualmente incluiremos aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades

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no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya

sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que

explorar (análisis, cons. administrativas, ...).



16. Se conoce al final de la entrevista la idea que tenia el propio paciente sobre el origen

y/o causa de su síntoma o proceso?

SI.- Al final de la entrevista se conoce la creencia o idea que tiene el propio paciente

sobre el origen o causa del problema que demanda, o se ha hecho un intento de

conseguirla. Sería el "A que lo atribuye" clásico. Por ejemplo: "¿Ha pasado algo que le

haya podido producir esa dificultad para dormir?", "Paciente: Esto va a ser de un esfuerzo

que hice el otro día", "¿Usted de que piensa que es?", "Paciente: Tengo un dolor muy

fuerte en la rodilla. Profesional: ¿Y eso?... Paciente: Pues no se de que puede ser", ...

NO/NO PROC.: No se ha investigado o no ha sido necesario investigarlo por ser entre-

vistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea

porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores

o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...).

Punto de máxima atención: Suele aparecer al final de la fase exploratoria o al final de la ex-

ploración del síntoma guía principal para el paciente, bien por su propia narración o por pre-

gunta directa del profesional.

17. Ha expresado el paciente al final de la entrevista las emociones que el síntoma o

proceso le ha provocado

SI.- Se conoce al final de la entrevista las emociones ( del tipo de miedo,

preocupación, tristeza...) que el síntoma o proceso le ha provocado, tanto si las expresa

verbalmente como en lenguaje no verbal.

NO/NO PROC: No se ha investigado o no ha sido necesario investigarlo por ser

entrevistas en las que no es necesario explorar sintomatología, ya sea porque existe duda

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razonable de que se haya explorado en consultas anteriores o porque no exista sintomatología

que explorar (análisis, cons.administrativa,..)

Punto de máxima atención: Al final de la fase exploratoria o al final de la exploración del

síntoma guía principal para el paciente, bien por propia narración o por pregunta directa del

profesional.

18. Se conoce al final de la entrevista como afecta su síntoma o proceso a su vida diaria,

entorno sociofamiliar o laboral?

SI.- El profesional conoce al final de la entrevista como le está influyendo el

problema por el que demanda en su entorno familiar, laboral y/o social. Debe explicitarse

claramente el impacto o buscarlo activamente. Por ejemplo: "¿Le molesta esto mucho en

su trabajo?", "¿Como lleva la casa con esos dolores?", "Y es que no me deja dormir", "No

puedo cargar nada de peso", "Me encuentro muy cansada todo el día y no tengo ganas de

hacer las cosas", se incluirían todos aquellos procesos que interrumpen la rutina habitual

aunque sólo sea el sueño, normalmente no es rutina habitual, por ejemplo, el correr en

una persona de ochenta años ... No se incluiría el impacto de las medidas terapéuticas.

NO/NO PROC.- No se conoce el impacto del problema en su entorno sociofamiliar.

Incluiremos aquí igualmente aquellas entrevistas que por sus características se considere que

no es necesario explorar el impacto del problema, bien porque no lo haya (recogida de analí-

tica, cons. burocrática, ...), bien porque haya duda razonable de que es una consulta sucesiva

y ha podido ser explorado con anterioridad, o bien por tratarse de un problema agudo leve o

autolimitado (catarro de vías altas, ...)Si no se considera rutina habitual (el correr en el

anciano por ejemplo)

Punto de máxima atención: Suele salir narrado por el propio paciente o preguntado por el

profesional, al final del síntoma guía o fase exploratoria cuando hay una adecuada baja

reactividad y escucha activa. Ocasionalmente se observa en la fase resolutiva si hay buena

bidireccionalidad.

19. Se conoce al final de la entrevista lo que el paciente espera del profesional

(expectativas)?

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SI.- Se considera expectativa a la ”agenda oculta” del paciente (lo que espera que

haga el profesional con respecto a esa demanda o a esa visita, pero que no es lo que

habitualmente esperaríamos, en el sentido de alivio de síntomas, curación. Así, serían

ejemplos de esto: una derivación, una petición complementaria que no nos hayamos

planteado por su inoportunidad, o algo ajeno a esa consulta, aunque sea el paciente el

que espontáneamente lo saque (...que digo yo D Fulano, ¿usted me podría hacer algo

para que me den una paguilla?), siempre que no se trate de demandas adicionales más o

menos coherentes. El profesional conoce las expectativas del paciente acerca de lo que

espera del propio profesional en relación al proceso diagnóstico y/o terapéutico o la

visita(entendiendo éste en el sentido mas amplio: apoyo, paliativo, actitud de escucha, ...)

o al menos, ha sido buscado activamente por el profesional. Por ejemplo: "¿Piensa que le

podemos ayudar de alguna manera en concreto?", "¿Y como cree usted que le puedo

ayudar"?, o "¿Que cree usted que deberíamos hacer?", ...

NO/NO PROC.- El profesional no indaga acerca de expectativas del paciente ni este las

refiere en el transcurso de la entrevista. Se desconoce por tanto al final de la entrevista y no

ha sido preguntado por el profesional. Incluiremos aquí igualmente aquellas entrevistas que

por sus características se considere que no es necesario explorar las expectativas del paciente,

bien porque no se haya expresado una demanda concreta (recogida de analítica, cons.

burocrática, ...), o bien porque haya duda razonable de que es una consulta sucesiva y ha

podido ser explorado con anterioridad.

Punto de máxima atención: Normalmente requiere pregunta directa del profesional y suele y

debe salir durante la fase resolutiva tras la información diagnóstica, mientras se plantea la

actitud a tomar o inmediatamente después de ello. Ocasionalmente es planteado por el

paciente al inicio de la misma (como exigencia y motivo de consulta) o después de la

información diagnóstico-terapéutica como clave comunicacional de descontento o

desacuerdo con el diagnóstico o proceso decidido por el profesional.

20. Dentro de los aspectos sicosociales, el profesional conoce datos sobre:

-Estado de ánimo?

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SI.- Dentro de la esfera sicosocial, el profesional conoce el estado de ánimo del

paciente. Por ejemplo: "No tengo ganas de hacer nada", "¿Como se encuentra ahora en

relación a su forma de ser habitual?", "¿Como está de ánimo?", "¿Consigue disfrutar o

ilusionarse con las cosas que hasta hace poco...?", "De ánimo estoy bien ahora", ...No

basta con que conozca

NO/NO PROC.- El profesional no conoce o no indaga el estado de ánimo del paciente,

o bien, se considera que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de

una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta sucesiva por el

mismo motivo, donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con

anterioridad.

Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista.


-Acontecimientos vitales estresantes

SI.- El profesional conoce o ha indagado sobre la posible existencia de situaciones vitales

estresantes previas. Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algún suceso importante?", "¿Ha

habido últimamente algún cambio en su vida?", "¿Hay alguna cosa importante que le

tenga preocupado o angustiado?", ... Se consideran eventos estresantes los diagnósticos

infaustos o graves recientes en él o en miembros cercanos de la familia, si sale durante la

entrevista.

NO/NO PROC.- El profesional no indaga acerca de situaciones estresantes previas y es-

tas no son comentadas por el paciente. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas en-

trevistas en las que se considere que no es necesario la exploración de este item, ya sea por

tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta su-

cesiva donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad.



-Entorno sociofamiliar

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SI.- El profesional se informa sobre algún aspecto del entorno familiar, social o

laboral del paciente con frases como: "¿Como están las cosas en casa?", "¿Como son sus

relaciones con sus amigos?", "¿Está a gusto en el trabajo?", "¿Esta casado?", ... o éste

habla espontánea-mente de ellas: "Tengo tres hijas", "Las relaciones con mi marido no

son demasiado buenas actualmente", ....No basta, sin embargo, con que se mencione a

alguien de la familia en relación con el problema o sin ella.

NO/NO PROC.- El profesional no conoce elementos del entorno familiar, social o labo-

ral del paciente y no lo ha preguntado. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas en-

trevistas en las que se considere que no es necesario la exploración de este item, ya sea por

tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta su-

cesiva donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad.


23. Ha abordado el profesional factores de riesgo no relacionados con la demanda o

realizado actividades preventivas?

SI.- El profesional aborda de forma activa factores posibles o ciertos de riesgo que no

estén relacionados con la demanda. "¿Como va el tema de su azúcar?", "¿Como va su

tensión?", "Aunque no tiene relación con lo que consulta hoy, ¿Fuma usted?", o "¿Como

va lo del tabaco?", "¿Ha tenido usted diabetes, colesterol, o tensión alta?", "¿que tal ve lo

de dejar de fumar?", "Y si perdiera algo de peso, ¿Como cree que le vendría?", "Debe

dejar de fumar.", ... Junto con los citados se consideran factores de riesgo: obesidad,

alcohol y drogas de cualquier otro tipo. Se incluyen por tanto cualquier pregunta sobre la

posible existencia de estos factores, cualquier recuerdo sobre la evolución de los mismos,

o cualquier intento de motivación al cambio.

Igualmente se considera SI cuando se abordan temas no relacionados con la demanda

relativos a otros programas de salud (aspectos de planificación familiar: p.e. "¿Que método

anticonceptivo utiliza?", ... o captación para programas como embarazo, planificación, niño

sano, SIDA, ...). En este último caso de captación para programas posteriores, no debe

21


tenerse en cuenta si está o no en relación con la demanda. Se responderá SI en caso de que se

capte para cualquier programa posterior (o se recapte en caso de abandono del programa).

Se incluye igualmente en este apartado, cualquier actuación del profesional dentro del marco

de las actividades preventivas en relación a enfermedades infecciosas (p.e. "Debe estar el

niño aislado mientras no tenga todas las "pupas" de la varicela secas.", "Debes utilizar el

preservativo para no contagiar a tu pareja.", ...) aunque estén relacionados con la demanda.

Resumiendo: en todos los casos se exige que no tenga relación con la demanda salvo en el

caso de consejos para no progresión de enfermedades infecciosas y en captación o

recaptación para programas de salud.

NO/NO PROC.- El profesional no aborda problemas previos de salud del paciente o su

entorno familiar ni factores de riesgo no relacionados con la demanda o si lo hace está

relacionado con la demanda (p.e. EPOC y dejar de fumar), salvo en los casos anteriormente

descritos.

Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista, especialmente al final de la

misma. Ocasionalmente en la Fase exploratoria.

24. Ha informado el profesional sobre la naturaleza o causa del síntoma principal

presentado por el paciente?

SI.- El profesional informa al paciente sobre la naturaleza o causa del síntoma

principal presentado por el paciente., si no conoce la misma, si ha expresado al menos la

sospecha diagnóstica que el proceso le infunde. Por ejemplo: “Esa fiebre parece que está

causada por la infección de la garganta....” "A mi entender tiene usted dos problemas. Lo

de la piel parece claramente una infección por hongos y lo de la tos...",

NO/NO PROC.-El profesional no informa sobre la naturaleza del síntoma. Se

incluirán también aquellas entrevistas en las que se considere que no es necesario aportar este

tipo de información (cons. Burocrática).

Punto de máxima atención: Inicio de fase resolutiva.

25. Ha informado sobre la evolución que puede seguir el proceso?

22


SI.- El profesional informa sobre la evolución, probable, que puede seguir el proceso.

Para ello utilizará frases como: "Ahora mismo no está claro de que es la fiebre. La

exploración es totalmente normal, así que, si le parece, vamos a vigilar al niño mas de

cerca. Lo trae dentro de dos días y si antes le aparece....", "Mire, en principio estos

"empeines" no necesitan tratamiento", o "Bueno, María, ya puede dejar el tratamiento"

NO/NO PROC.- El profesional no informa sobre la evolución, bien porque no lo

exprese o por el tipo de entrevista no necesario aportar esta información.. (recogida de

análisis con resultados normales, ...).

Punto de máxima atención: Final de la fase resolutiva.

26. Expresa el paciente acuerdo con el diagnóstico o medida terapéutica propuesta por el

profesional?

SI.- El paciente, en un clima adecuado de cordialidad y bidireccionalidad, asiente ver-

balmente o de forma no verbal franca, clara (gesto de afirmación claro con la cabeza que

no sea un gesto facilitador del lenguaje) ante la actitud diagnóstica o terapéutica. Se

considera suficiente con que exprese conformidad con una de las opciones: o diagnóstico-

conducta diagnóstica, o tratamiento-conducta terapéutica (aunque es difícil que se llegue

a un acuerdo en el plano terapéutico si antes no se ha llegado en el diagnóstico).

Igualmente incluiremos cuando esta conformidad sea buscada activamente por el

profesional y no respondiendo claramente o en absoluto el paciente, de la impresión clara

de que no hay desacuerdo y cuando éste sea explicitado por el paciente o bien

directamente expresada por este. Con mas razón se considerará que hay acuerdo cuando

el paciente participe en la toma de decisiones. P.e. "María, tómese estas pastillas para los

dolores cada 6 horas, ¿De acuerdo?", "Me interesa su opinión acerca de las

recomendaciones que le he propuesto", "En este momento podemos hacer dos cosas:

enviarle a que le metan el tubo o bien, ya que no le veo muy convencido y mientras se lo

piensa, le vamos poniendo tratamiento y vemos como va.", ... ... De forma orientativa, el

clima puede ser determinante, así frases del tipo : Médico: ¿De acuerdo?

23


(mecánicamente casi); Paciente: Sí o vale o asiente o bueno (con claridad), sería SI si el

clima es considerado bueno y NO si no lo es.

NO/NO PROC.- El paciente no expresa acuerdo con respecto a diagnóstico y trata-

miento, o incluso manifiesta desacuerdo. El profesional impone continuamente su criterio en

un clima comunicacional sin bidireccionalidad. Utiliza frases como "Tómese estas pastillas

cada 8 horas"(Si el profesional no tiene en cuanta al paciente ni valora sus reacciones.

Simplemente impone.), o "A pesar de que parece no estar de acuerdo, lo que tiene que hacer

es lo que le he recomendado, pues está demostrado que es lo mejor para su enfermedad.", ...

Incluiremos en esta respuesta igualmente afirmaciones verbales o no verbales del paciente

que se expresen de forma mecánica como gesto facilitador del lenguaje, en un clima de baja

cordialidad y bidireccionalidad, en relación a la información diagnóstico-terapéutica.

Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista. La búsqueda activa del profesio-

nal suele ocurrir al final de las respectivas informaciones (diagnóstico y tratamiento). Es inte-

resante resaltar que determinadas claves del paciente como "¿Y no me va a hacer una radio-

grafía?" o "¿Y unos inyectables?", ... expresan cierta disconformidad con el diagnóstico o

conducta a seguir diagnóstico-terapéutica expresada por el profesional. Si la respuesta a estas

claves es simplemente "No, es mejor lo que yo le aconsejo", la respuesta a este item debe ser

NO/NO PROC. Será SI si el profesional explora la razón de la disconformidad o diferencia

de criterio y tras razonamiento o negociación (y no imposición) el paciente expresa

conformidad.

27. Comprueba la asimilación de la información suministrada?

SI.- El profesional comprueba el recuerdo y/o comprensión que el paciente tiene de la

información suministrada acerca de pauta diagnóstica o terapéutica. Esto se realizará por

pregunta directa del profesional P.e. : "¿Lo entendió?", "¿Se acuerda usted de todo el

Tto.?", ¿Puede repetirme el Tto.?", ...; o al existir un clima adecuado de

bidireccionalidad, por repetición mas o menos espontanea del propio paciente de gran

parte o todo lo referido por el profesional (el paciente ha ido repitiendo el tratamiento tras

el profesional). No se considera asimilación la respuesta mecánica "Si, si, si ..." del

24


paciente durante la fase informativa, ya que mayoritariamente expresa facilitadores del

lenguaje y no comprensión o retención de la información.

NO/NO PROC.- El profesional no comprueba la retención de la información suminis -

trada al paciente. Se incluyen aquí frases como "¿De acuerdo?" o "¿Vale?", ya que general-

mente se pronuncian con la intención de buscar coincidencia o discrepancias con lo expuesto

mas que su retención o comprensión. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas entre-

vistas en las que no se aporte este tipo de información.

Punto de máxima atención: Durante la información del profesional y sobre todo al final de la

fase resolutiva.

28. El profesional ha invitado al paciente a volver si lo considera necesario?

SI.- El profesional realiza toma de precauciones de tal manera que deja al paciente

abierta la posibilidad de volver en caso de que el mismo lo considere necesario, ya sea

porque no mejore o la evolución no sea la adecuada o ante la aparición de determinados

síntomas expresados o no, ... P.e. "De todas maneras, si no le va bien, no dude en acudir

de nuevo", o "Si al niño le aparecen pintas o vómitos o alguna otra cosa, no deje de

venir". "Si le aparece fiebre vuelva por aquí", ... No se considerará cumplida la tarea si es

el profesional el que fija de antemano el intervalo de la siguiente visita (P.e. "Vuelva

dentro de tres días que le quiero volver a ver"), salvo que además deje abierta la puerta

para volver antes si lo necesita. La intencionalidad de esta técnica puede ser triple: 1.-

Cubrirse la espalda el profesional, 2.- Darle una pauta de conducta al paciente o

acompañante en caso de que la evolución no sea la esperada o suceda algo nuevo o

previsible, y 3.- que el paciente no pierda la confianza en el profesional si lo anterior

ocurre.

NO/NO PROC.- El profesional no deja abierta la puerta para que el paciente vuelva si

lo considera necesario o ante la aparición de determinada sintomatologia.

Punto de máxima atención: Al final de la entrevista.

29. - Se despide del paciente?

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SI.- El profesional realiza cualquier expresión cortés dirigida al paciente, verbal o no

verbal, como despedida y cierre de la entrevista.

NO/NO PROC.- Se debe interpretar que el entrevistador no se despide del paciente

cuando finaliza la entrevista sin haber empleado ninguna palabra o gesto de cortesía. Se debe

registrar NO igualmente cuando no se recoja en la grabación, cuando por el contexto de la

entrevista quede la duda razonable de que ésta ha terminado después y no podemos averiguar

si hubo o no saludo.

Punto de máxima atención: Al final de la entrevista. Atento al contacto visual-facial en la

misma. Aunque no es necesario, si orientativo.

EJE 3º.- HABILIDADES TECNICAS

30. Cuando apoya la narración del paciente, ha realizado alguna de las siguientes

técnicas:

-Preguntas abiertas

SI.- El profesional realiza al menos 2 preguntas abiertas a lo largo de la anamnesis,

excluyendo de las mismas la genérica del inicio “¿Qué le trae por aquí?...Cuénteme qué le

ocurre...Se entiende por pregunta abierta aquellas en las que el paciente tiene diferentes

posibilidades de respuesta además del si ó no. Se considera pregunta abierta aquellas

afirmaciones o conjeturas que se hacen al objeto de que el paciente las comenté y dé su

parecer, por ejemplo: "A veces es difícil saber si poner o no antibióticos con los síntomas que

usted presenta" o "me preguntaba si podía usted haber tomado alcohol en los últimos dias".

NO/NO PROC.- En el caso que no haya realizado ninguna pregunta abierta, o sólo la

del inicio de la entrevista, o por el tipo de entrevista no requiera este tipo de preguntas

como las consultas administrativas.

Punto de máxima atención:En el inicio de la fase exploratoria, apoyando la anamnesis.

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31. Cuando apoya la narración del paciente, ha realizado alguna de las siguientes

técnicas:

-Contacto visual-facial

SI.- Se considerará que se ha realizado un contacto visual-facial adecuado cuando el

profesional mira a la cara del paciente la mayor parte del tiempo mientras él/ella habla

(aproximadamente mas del 50 % del tiempo que el paciente este hablando), durante el apoyo

narrativo en la fase exploratoria de la entrevista o si se requiere ésta escucha activa durante la

fase resolutiva (nuevos datos que necesitan anamnesis, exploración de creencias, ...).

NO/NO PROC.- Se considerará esta respuesta cuando el profesional mira

mayoritariamente a otros objetos o sujetos (historia clínica, analítica, acompañante, ...)

durante el discurso del paciente. Se eligirá esta respuesta igualmente cuando por las

características de la entrevista (burocráticas, recogida de analítica, ...) no se requiera que el

paciente aporte información y por tanto no se necesite apoyo narrativo por parte del

profesional.

Punto de máxima atención: Mientras esté hablando el paciente. Mas en la fase exploratoria

de la entrevista.

32. Cuando apoya la narración del pacien-te, ha realizado alguna de las siguientes

técnicas:

-Señalamientos?

SI.- Se considera Señalamiento cuando el profesional con intención de facilitar la na-

rración del paciente en algún aspecto significativo, de forma verbal muestra o pretende

resaltar ante el propio paciente concordancias, emociones, conductas o motivaciones,

conflictos y/o contradicciones. Habitualmente se encuentran en el área sicosocial del enfermo

pero puede estar también en el plano del propio proceso o sus causas. Generalmente, lo que

hace el profesional es obligar al paciente a enfrentarse con algún aspecto de su

comportamiento con el objetivo de aflorar sentimientos para poderlos resolver mejor. Sin

embargo, repetimos, no siempre un señalamiento es en esta área.

27


Los Señalamientos pueden ser muy francos o muy sutiles. P.e. : "Esta usted un poco preocu-

pado por ese bultillo, No?", "Parece que le veo hoy un poco nerviosa...", o "Parece que este

dolor de cabeza le empezó casi a la vez que se separó de su mujer, no es cierto?". Este mismo

ejemplo mas sutil podría ser: "Y cuanto tiempo lleva usted con este dolor?.....3 meses Y

cuanto tiempo decía que llevaba viviendo solo? 3 meses mas o menos también.. (esto podría

seguirse de un silencio para que el paciente elaborara el señalamiento). Recordar que un

señalamiento puede ser una muestra de empatia a la vez.

NO/NO PROC.- El profesional no utiliza esta habilidad técnica. Se incluirá

igualmente en este apartado aquel profesional que utilice un señalamiento y lo siga de una

interpretación disfuncional o juicio de valor. Por ejemplo: después de señalar que la

coincidencia de un empeoramiento de la sintomatologia en las épocas de mas ingesta

alcohólica del marido, decir: "Y la culpa de todas maneras la tiene usted por aguantarle a su

marido todo lo que le aguanta" o "Todo lo que usted tiene es por culpa de su marido". Se

eligirá esta respuesta igualmente cuando por las características de la entrevista (burocráticas,

recogida de analítica, ...) no se requiera que el paciente aporte información y por tanto no se

necesite apoyo narrativo por parte del profesional.

Punto de máxima atención: Habitualmente en la fase exploratoria de la entrevista, pero puede

aparecer también en la resolutiva.

33. Cuando informa al paciente, ha utilizado alguna de las siguientes técnicas:

-Ejemplificación

SI.- Aquí, el profesional generalmente utiliza la metáfora, es decir hace una

descripción de la realidad (por muy simple que esta descripción sea) diferente de la que es,

para ello el acompañar con ejemplos figurados es innerente a ello. El profesional aporta

información utilizando ejemplos de la vida cotidiana del paciente u otras enfermedades mas

conocidas por el mismo, con objeto de favorecer su comprensión y/o recuerdo, mecanismo

de acción del tratamiento, ... Por ejemplo: "El colesterol en la sangre es como si las tuberías

de su casa llevaran mucha cal", o "Igual que hay Bronquitis mas graves que necesitan

oxigeno y otras menos graves que no lo necesitan, hay enfermas que tienen azúcar que

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necesitan insulina porque están peor y otras como usted que no necesitan ni pastillas..."

Puede utilizarse para ayudar a asimilar información tanto sobre el proceso diagnóstico como

sobre la medida terapéutica.

NO/NO PROC.- El profesional no utiliza ejemplificaciones a la hora de aportar informa-

ción. Se incluirá aquí también aquellas ejemplificaciones que sean complicadas y quede duda

razonable de que el paciente no la ha entendido. Se incluirá igualmente en este apartado

aquellas entrevistas que por sus características no requieran una información nueva o

compleja que de la ocasión a su utilización. Por ejemplo, información sobre la analítica en la

que todo es normal, o un diagnóstico ya explicado anteriormente.

Punto de máxima atención: Fase Resolutiva de la entrevista.


- Se explica la forma de actuar de la medida terapeutica?

SI.- El profesional expresa la utilidad (para que sirve) o mecanismo de acción (como actúa)

del Tratamiento propuesto o la actividad preventiva correspondiente. La distinción entre

utilidad y mecanismo de acción es sutil y hay que hacerla en la esfera de lo existencia y lo

teóricol: la primera hace referencia a esta esfera existencial (“la crema es para las

hemorroides”, “para que le quite el picor”), la segunda implica un proceso de abstracción

teórica (“la insulina es para que el cuerpo pueda utilizar el azucar”). Es la técnica llamada

Racionalización . Por ejemplo: "este jarabe es para ayudarle a expulsar, y el antibiótico para

la infección", o "Y si hace este ejercicio podremos conseguir quemar mas azúcar y perder un

poquito de peso", "Si dejara de fumar probablemente estaríamos a tiempo de parar sus

Bronquitis antes de que se hagan Crónicas", ... Es suficiente con una sola racionalización.

NO/NO PROC.- El profesional no realiza ninguna racionalización de la medida terapéu-

tica. Se incluirá igualmente en este apartado aquellas entrevistas que por sus características

no requieran conducta terapéutica ninguna. Aunque la racionalización puede utilizarse

también para la medida diagnóstica, la excluimos de observación en este item.

Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista mientras o después de expresar la

medida terapéutica correspondiente.

29



- Instrucciones por escrito?:

SI.- Se responderá esta opción cuando el profesional entrega algún tipo de información es-

crita útil para el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente. Se acepta la escrita en el mo-

mento, o la realizada previamente (protocolos, ejercicios, dietas, ...). Debemos incluir aquí

folletos informativos sobre actividades relacionadas con la educación para la salud o la

prevención, instrucciones para realización de pruebas analíticas, ... No se incluirá la receta

oficial a no ser que el profesional exprese explícitamente que en ella hay información escrita

de interés para el paciente, ni tampoco hojas de citas, direcciones, teléfonos y volantes en

general de analítica o derivación.

NO/NO PROC.- El profesional no aporta información escrita de las descritas en el

apartado anterior. Se incluirá aquí la utilización de receta oficial si no se expresa la inclusión

de información escrita de interés para el paciente. Se incluirán igualmente en este apartado

aquellas entrevistas que por sus características no necesiten el aporte de información por

parte del profesional que pueda ser entregada en forma escrita (no hay tratamiento, ...) o por

su sencillez ("debe hacer solo reposo", "tómese este jarabe tres veces al día", ...).

Punto de máxima atención: Al final de la información durante la fase resolutiva.

36. Ha utilizado el profesional alguna de las siguientes técnicas de negociación

-Respuesta evaluativa?

SI.- Se considera respuesta evaluativa a aquella primera reacción efectuada por un pro-

fesional tras la aparición de una resistencia o diferencia de criterio (incluyendo las claves co-

municacionales) con la intención de explorar, comprender o hacer aflorar la misma. Es sufi-

ciente con la aparición de una respuesta evaluativa. Se suele expresar en tono de pregunta

abierta exploratoria: "¿Porque dice usted eso?", "Y eso ¿Porque?", "¿Porque piensa usted

así?", "¿Porque?", "¿Y eso?", .. “¿Cómo?”... Todas estas son ejemplos de respuestas

evaluativas y exploración de creencias. (a veces incluso un silencio en espera de una

explicación del paciente)

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NO/NO PROC.- No aparecen resistencias o diferencias de criterio, o si las hay, no

aparece respuesta evaluativa. Incluiríamos en este apartado las respuestas de tipo

justificativo, en las que el profesional intenta imponer directamente su criterio aportando o

no razonamientos clínicos o personales sin intentar explorar o posicionar previamente la idea

del paciente.

Punto de máxima atención: Aparición de resistencias o diferencias de criterio en el paciente

tanto verbales como no verbales. Atención a las claves comunicacionales expresadas por el

paciente (ver item 24): "Entonces, ¿No me va a hacer usted un análisis?" o "Había pensado

que quizás el especialista ..." Valorar la respuesta del profesional después de ellas.

37. Ha utilizado el profesional alguna de las siguientes técnicas de negociación?:

-Exploración de creencias?

SI.- El profesional intenta averiguar las ideas, valores o emociones del paciente que

influyen en su diferencia de criterio o resistencia.

Las diferencias entre respuesta evaluativa y exploración de creencias a veces pueden no ser

muy claras, y de hecho pueden coincidir. Se entiende la respuesta evaluativa mas como una

respuesta espontanea primera a la aparición de una resistencia, mientras que la exploración

de creencias puede ser a veces diferida en el tiempo y puede estar no relacionada con una res-

puesta concreta del paciente, sino mas con una reflexión personal del profesional sobre la

actitud del paciente. Por ejemplo, ante el intento de prescripción de un antibiótico a un

vegetariano que no tolera o no confía en medicaciones sintéticas, puede haber una respuesta

inmediata del profesional: "¿Porqué no quiere usted antibióticos? o ¿Porque piensa usted

eso?" (respuesta evaluativa y exploración de creencias) o de forma diferida, tras una reflexión

del profesional sobre una actitud continua del paciente, puede preguntar: "¿Que piensa usted

de los antibióticos?" (exploración de creencias solo). La intencionalidad de la exploración de

creencias siempre es la de encontrar la causa o el origen de la resistencia o diferencia de

criterio. La respuesta evaluativa puede buscar este mismo objetivo, pero ocasionalmente

puede ir con la intencionalidad de hacer reflexionar y elaborar una respuesta por parte del

paciente ("¿De quien piensa usted que es la culpa de que se haya extraviado su análisis en el

31


laboratorio?" Esto puede tener tan solo la intención de hacerle reflexionar sobre la culpa de

un extravío de analítica).

Muchas respuestas evaluativas son exploración de creencias pero no siempre la exploración

de creencias es respuesta evaluativa porque puede no ser una respuesta inmediata a una

resistencia del paciente. En cualquier caso consideraremos una respuesta evaluativa también

como exploración de creencia cuando explore las ideas, emociones o valores del paciente que

le mueven a tener diferente criterio.

NO/NO PROC.- No aparecen resistencias o diferencias de criterio, o si aparecen, no

se utiliza la técnica descrita. No consideraremos una exploración de creencias la exploración

de miedos, sentimientos u opiniones sobre las medidas tomadas como ejemplo de búsqueda

de acuerdo. Solo se considerará exploración de creencias en el marco de una resistencia o

diferencia de criterio mas o menos explícita del paciente.

Punto de máxima atención: Ante la aparición de resistencias.

38. - En caso de emociones ha tenido contención emocional?

SI.- En caso de aparición de emociones intensas en el paciente (todas aquellas que se

considere que por su intensidad pueden distorsionar al profesional) como llanto o ira, el

profesional mantiene su rol y distancia terapéutica, sin perder el control de la situación,

controlando sus propias emociones, reacciones y reactividad, manteniendo su asertividad.

P.e.: el profesional se mantiene tranquilo, con baja reactividad, cuando el paciente estalla con

agresividad ante una situación determinada, o el profesional mantiene la serenidad aunque

empáticamente, ante la reacción del paciente a la muerte de un familiar.

NO/NO PROC.- No existe una emoción fuerte por parte del paciente de llanto o tristeza

importante, agresividad, ... o bien si ha existido, existe duda razonable de que el profesional

haya realizado una adecuada contención emocional, asertividad y/o mantenimiento de la dis-

tancia terapéutica. P.e.: el profesional sube la reactividad y se pone agresivo o "borde" con un

paciente agresivo, el profesional "pierde los papeles" (pierde la asertividad) tras darle una

mala noticia al paciente o al comunicárselo éste (un VIH positivo,...), ...

32


Punto de máxima atención: En caso de aparición de emociones fuertes como pacientes agre-

sivos o diagnósticos infaustos o muy malas noticias en general.

39. Ha EVITADO alguno de los siguientes errores:

- Mezclar consejos y/o información en la fase exploratoria?

SI EVITA.- El profesional ha evitado aportar información sobre terapéutica o diag-

nóstico o actividades preventivas, antes de finalizar la fase exploratoria. Recordar que en

caso de que no sea necesaria la exploración, se considera fase informativa cuando se inicia la

información diagnóstico-terapéutica. Se considerará que SI EVITA, si en este caso el

profesional no realiza esta información mezclada con la obtención de datos salvo en las

siguientes excepciones: 1.-Aquellas situaciones en las que la mezcla de ambas fases se realiza

por culpa del paciente al realizar éste una demanda aditiva intentada evitar o no previamente

por el profesional. Es decir, aquellas situaciones en las que el profesional aborda una

demanda aparente y al terminar ésta, el paciente introduce una nueva o un dato nuevo que

requiera su exploración. 2.- Aquellas situaciones en las que la exploración aporta nueva

información que requiere investigación. En este último caso, si antes de investigarlo aporta

información, se considerará que no ha evitado este error, entrando en el siguiente apartado.

NO EVITA/NO PROC.- El profesional aporta diagnósticos, medidas terapéuticas o pre-

ventivas, ideas sobre la naturaleza del problema o sobre su evolución, antes de explorar sínto-

mas o hallazgos que ya conocía con anterioridad al aporte de información.

Punto de máxima atención: Fase exploratoria (hasta el momento de la exploración o el inicio

de la información en su defecto) de la entrevista.


- Inducir respuestas?

SI EVITA.- El profesional no utiliza en la anamnesis ninguna pregunta cerrada que incluya

una posible respuesta en el enunciado y que pueda ser introducida como pregunta abierta (por

ejemplo, si queremos descartar si ha habido fiebre, difícilmente se puede realizar con una

pregunta que no sea cerrada:"Ha tenido fiebre?" Esta se respondería como SI EVITA.

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NO EVITA/NO PROC.- El profesional realiza alguna pregunta cerrada, que buscan solo

un si o un no como respuesta, que incluye una posible respuesta en el enunciado o existe

duda razonable de que por el tono o construcción de la frase busca una respuesta concreta.

Por eje.: "¿Y tiene usted esputos feos?" o "Fiebre no ha tenido, ¿verdad?". Descartaríamos de

este apartado preguntas cerradas que no puedan hacerse en forma de pregunta abierta y que

por el tono o la pregunta en si, no intenta provocar una respuesta concreta.


TIPO DE PREGUNTAS EN FASE EXPLORATORIA

- CERRADAS. Serían aquellas que la respuesta se concreta en un sí o un no. “¿ha tenido

tos?” .

- ABIERTAS. Son aquellas cuya respuesta es más amplia y el enfermo puede expresarse

más detalladamente. “¿qué nota con el ejercicio?”

- DIRIGIDAS. En éstas el profesional induce de alguna manera la respuesta. “Ha tenido

fiebre ¿no?.”

- MENU DE PREGUNTAS. Para indagar sobre un síntoma se le ofrece al paciente un

abanico de posibilidades de respuesta. “Y lo esputos ¿son blancos, verdes,

sanguinolentos...?


- Antagonizar?

SI EVITA.- El profesional evita criticar, culpabilizar, impugnar o expresar una

actitud contraria a las ideas o conductas del paciente, aunque sea respetuosamente durante la

fase ex ploratoria de la entrevista, por el efecto desmotivador para la narración que puede

tener en el paciente. Se incluye como SI EVITA igualmente cuando el profesional si expresa

su opinión o idea contraria a la del paciente de forma respetuosa, sin imponer o culpabilizar,

durante la fase resolutiva (es el momento en el que se deben de expresar este tipo de

diferencias de criterios).

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NO EVITA/NO PROC.- El profesional expresa de forma respetuosa, ideas contrarias a la

opinión, conducta o emoción del paciente durante el apoyo narrativo ("Eso de fumar ya sabe

usted que no le viene nada bien"), o de forma no respetuosa criticando o culpabilizando en

cualquier momento de la entrevista.

Punto de máxima atención: Ante la aparición de conductas o factores de riesgo voluntarios

en la fase exploratoria y durante la fase resolutiva cuando se realiza incorrectamente.


- Dar instrucciones sin orientar el problema

SI EVITA.- El profesional evita dar consejos o medidas terapéuticos antes de haber

comentado la naturaleza del problema, diagnóstico o procedimiento diagnóstico a seguir. Se

considerará que ha evitado el error en caso de que no haya lugar a información de este tipo

por existir elementos claros en la entrevista que nos demuestren que el paciente ya conoce la

naturaleza, diagnóstico o procedimiento diagnóstico a seguir. Por ejemplo: viene a recoger

analítica y todo es correcto, o bien se trata de una enfermedad ya conocida: "Doctor, vengo

otra vez por lo de la artrosis" o "María, este dolor parece lo de siempre". Se considerará

igualmente que evita el error, si este es cometido pero el profesional lo corrige aportando in-

formación para orientar el problema, y si después de ello, repite de nuevo las instrucciones o

consejos a al menos, y/o comprueba la asimilación de los mismos.

NO EVITA/NO PROC.- El profesional informa sobre consejos o medida terapéutica,

sin haber orientado el problema, existiendo duda razonable de que el paciente lo desconoce.

Por ejemplo, el profesional da por entendido que el paciente tiene un Resfriado y comienza

con la prescripción, sin nombrar el resfriado él o el paciente. Incluso en estas situaciones, el

paciente podría estar pensando en la posibilidad de una Bronquitis o Neumonía.

Punto de máxima atención: Inicio de la fase resolutiva. Una vez que el profesional expresa

parte o todo el diagnóstico o proceso puede anularse la observación de este item.


- Seguridades prematuras?

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SI EVITA.- El profesional evita aportar respuestas prematuramente tranquilizadoras

como por ejemplo: "Todo se solucionará...", "Esto se arreglará" o "Estas pastillas le calmarán

el dolor" , ... Incluiríamos en este apartado frases como: "No se preocupe, ésto no tiene por-

que ir mal", "Estas pastillas deben calmarle el dolor en uno o dos días", "Lo normal es que en

unos días se encuentre mucho mejor". Este tipo de frases deja abierta la posibilidad

infrecuente de una mala evolución o una no actuación adecuada de la medicación, aportando

la seguridad y tranquilidad necesaria al paciente.

NO EVITA/NO PROC.- El profesional realiza este tipo de respuesta con el tipo de

frases prematuramente tranquilizadoras descritas anteriormente o similares. P.e. : "Este

antibiótico le quitará la infección", "El especialista este es muy bueno y yo estoy seguro que

le podrá resolver su problema", ...

Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista.


- Utilizar jerga médica y/o tecnicismos sin explicar?

SI EVITA.- El profesional utiliza palabras de fácil comprensión por el paciente, o si se

ve obligado a utilizar alguna de difícil comprensión propia del lenguaje clínico, la ha

definido, descrito o aclarado previa o posteriormente. P.e.: "Eso es lo que llamamos Prurigo"

(siempre y cuando antes se haya explicado algo de la enfermedad como su naturaleza

alérgica.), "Esa forma de andar es lo que llamamos Ataxia", ...

NO EVITA/NO PROC.- El profesional utiliza vocabulario clínico propio del médico,

existiendo duda razonable de que puede ser de difícil comprensión para el paciente, y ademas

no lo aclara posteriormente. Se incluirá como error no solo la utilización de diagnósticos

clínicos, sino también la existencia de léxico propio, como por ejemplo: "lo que procede

actualmente...", "el pronóstico...", "recidiva el proceso...", ...

Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista.


Tomar la decisión de forma unilateral?

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SI EVITA.- Cuando el profesional comenta las diferentes pautas de manejo a seguir, sin

imponer ninguna, dejando que sea el paciente el que tome la decisión, “para su problema

tenemos varias posibilidades, podemos poner tratamiento, o esperar unos días y si no mejora

ponerlo entonces...”. También en el caso de que por una resistencia haya habido una

negociación, con el resultado de una toma de decisiones conjunta.(Es el caso que tras una

respuesta evaluativa y una búsqueda de creencias se consigue un cambio en la opinión del

paciente). Pueden dstinguirse, sin embargo distintas gradaciones. El ítem pretende ver si se

ofrece la posibilidad de que el paciente "participe" (no dar su opinión solo) en la

toma de decisiones.

Por ejemplo:

M: le voy a mandar esto , esto y esto ¿cómo lo vé? (o ¿qué le parece?)

M: Podemos hacer esto, esto y esto ¿qué le parece mejor? (¿qué opina?)

Parecen dos estadios diferentes, el 1º es más básico, pues el médico ha

decidido ya (está induciendo), aunque abre la posibilidad de que un paciente

"potente" o seguro de sí mismo (tendría que ser muy muy seguro) pueda decir

otra cosa. En la 2ª el matiz es mucho más participativo ya que de entrada el

M ofrece posibilidades y el hablar en plural ("podemos", "tenemos") marca

esto.

De todas las maneras ambas serían SE y la primera la consideraríamos como un estadío

inicial de invitación a la participación. Esto ayuda a que el ítem sea más discriminativo.

NO EVITA/NO PROC.- En el caso que se imponga la decisión por el profesional sin

dar posibilidad de opinar al paciente, “para su problema debe tomar estas pastillas...”.

También cuando tras una resistencia no se haya conseguido una negociación “aunque usted

piense que es conveniente realizarle un radiografía, en este momento yo opino que no hace

falta, por lo que tómese las pastillas y luego veremos...”

Se aconseja rellenar siempre el epigrafe: "HE REVISADO LA

CUMPLIMENTACION DE TODOS LOS ITEMS" tras revisar la

cumplimentación de todos los items. Este simple hecho ha disminuido de

forma importante la perdida de datos.

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Manual Def Gatha

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