Manual de Tuberculosis

NORMAS Y GUA TCNICA

MANUAL

PARA EL DIAGNSTICO BACTERIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS

PARTE 1 Baciloscopia

MANUAL PARA EL DIAGNSTICO BACTERIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS

NORMAS Y GUA TCNICA

PARTE I BACIlOSCOPIA

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2008

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Redaccin Mara Delfina Sequeira de Latini INER, ANLIS Dr. Carlos G. Malbran, Argentina Lucia Barrera INEI, ANLIS Dr. Carlos G. Malbran, Argentina

Revisin tcnica Susana Balandrano InDRE, Mxico Mara Cecilia Riquelme y Maritza Velazco INS, Chile Ernesto Montoro IPK, Cuba Mara Consuelo Garzn Torres INS, Colombia

Revisin especial de expertos Isabel Narvaiz de Kantor Adalberto Laszlo

Indice

INTRODUCCIN................................................ 7 LA MUESTRA.................................................. 11 EL ESPUTO.................................................. 11El envase......................................................... Nmero de muestras y momento de la recoleccin................... Para diagnstico .......................................................... Para control de tratamiento............................................... Para organizar la internacin de pacientes................................. Obtencin espontnea del esputo................................... Calidad de la muestra.............................................. Mtodos especiales para obtener muestras de esputo................ Induccin de esputo...................................................... Lavado gstrico.......................................................... Lavado bronquial......................................................... Orina............................................................. Lquido cefalorraqudeo............................................ Lquidos pleural, asctico, pericrdico, articular y otros................ Biopsias y material resecado....................................... Pus.............................................................. Sangre........................................................... 11 12 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 16 16 16 16 17

OTRAS MUESTRAS............................................ 15

RECEPCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS................................................ 19 Recepcin de los pacientes..................................... 19 Conservacin................................................. 20 Transporte................................................... 20 Recepcin en el laboratorio que hace la baciloscopia............... 21 Encauzar para cultivo.......................................... 21

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MANUAL PARA EL DIAGNOSTICO BACTERIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS

LA BACILOSCOPIA............................................................ 23 LUGAR DE TRABAJO Y MATERIALES.......................................... 23 PREPARACIN Y FIJACIN DEL EXTENDIDO................................... 25 TINCIN................................................................... 28La tcnica de Ziehl Neelsen ......................................................... Coloracin................................................................................... Decoloracin................................................................................. Coloracin de fondo.......................................................................... Tincin fluorescente............................................................... Caractersticas morfolgicas del bacilo de la tuberculosis............................ Lectura de extendidos coloreados por Ziehl Neelsen.................................. Lectura de frotis coloreados con fluorocromos....................................... Procedimientos a seguir frente al hallazgo menos de 5 BAAR en 100 campos observados............................................................ 28 28 28 28 30 30 31 33 33

OBSERVACION MICROSCPICA Y LECTURA DE EXTENDIDOS.................... 30

INFORME DE LOS RESULTADOS.............................................. 33 DECONTAMINACION Y DESECHO DEL MATERIAL............................... 34 DERIVACIN DE MUESTRAS PARA CULTIVO.................................... 34 SISTEMA DE REGISTROS...................................................... 37 CONTROL DE CALIDAD DE LAS BACILOSCOPIAS................................ 39 CONTROL DE CALIDAD INTERNO............................................. 39Causas de error en la microscopa................................................... 40 Control de colorantes y microscopios................................................ 40 Control de registros e indicadores de calidad de trabajo............................... 41

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO ............................................. 42De lminas........................................................................ 42 Operacional....................................................................... 42

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA................................................ 43 ANEXOS ANEXO I: NORMAS MINIMAS DE BIOSEGURIDAD.................................. 47Informacin y control mdico del personal de laboratorio ................................. 47 Precauciones generales de trabajo..................................................... 48 Precauciones en la toma y manipulacin de las muestras................................. 49

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PARTE I BACILOSCOPIA INDICE

Manipulacin y uso de desinfectantes............................................... 49 Manipulacin de otras sustancias qumicas.......................................... 50 Procedimientos frente a un accidente de trabajo ...................................... 50

ANEXO II: PREPARACIN DE COLORANTES Y REACTIVOS ........................... 51PARA LA TECNICA DE ZIEHL NEELSEN ................................................. Fucsina bsica fenicada............................................................ Solucin decolorante.............................................................. Azul de metileno.................................................................. PARA LA TINCION FLUORESCENTE.................................................... Solucin de Auramina-O........................................................... Solucin decolorante.............................................................. Colorantes de contraste............................................................ Solucin de Permanganato de potasio............................................... Solucin de naranja de acridina..................................................... 51 51 51 52 53 53 53 53 53 53

PRECAUCIONES..................................................................... 53 USO Y MANTENIMIENTO DE LA BALANZA............................................. 54 CLCULO DE STOCK DE REACTIVOS ................................................... 54

ANEXO III: EL MICROSCOPIO.................................................... 57COMPONENTES..................................................................... 57 Parte mecnica.................................................................... 57 Elementos pticos y de iluminacin................................................. 57 MANEJO............................................................................ 58 Centrado de la iluminacin......................................................... 58 Enfoque y control de la limpieza.................................................... 58 CUIDADOS.......................................................................... 59

ANEXO IV: MODELOS DE FORMULARIOS......................................... 60SOLICITUD DE BACILOSCOPIA DE ESPUTO............................................ REGISTRO DE LA BACILOSCOPIA..................................................... REGISTRO DE LABORATORIO DE TUBERCULOSIS...................................... CONTROL DE CALIDAD INTERNO...................................................... CONTROL DE CALIDAD EXTERNO..................................................... PEDIDO TRIMESTRAL DE SUMINISTROS DE LABORATORIO............................. 60 60 61 62 63 64

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INTRODUCCIN

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e estima que alrededor de un tercio de la poblacin mundial, dos mil millones de personas, estn infectadas con Mycobacterium tuberculosis, bacilo causante de la tuberculosis; aproximadamente 8 millones de ellos enferman anualmente y cerca de dos millones mueren por la enfermedad, an cuando se cuenta con tcnicas de diagnstico sencillas y precisas y tratamientos eficaces . La transmisin de los bacilos de la tuberculosis se produce casi exclusivamente por medio de ncleos suspendidos en pequeas gotas que son expulsadas con la expectoracin de las personas afectadas por tuberculosis pulmonar . Estas pequeas gotas pueden permanecer infectantes en el aire durante bastante tiempo y pueden ser inhaladas por otras personas . La infeccin de los contactos es ms probable cuando conviven o permanecen durante un tiempo prolongado cerca del enfermo que est expectorando bacilos y en un ambiente poco ventilado . Cuanto mayor es el nmero de enfermos que estn expectorando bacilos en la comunidad, mayor es la diseminacin de la tuberculosis. La identificacin de los casos infecciosos es el principio de solucin del problema para los enfermos y, fundamentalmente, para este problema de salud pblica No todas las personas infectadas enferman, slo una de cada diez aproximadamente, que son las ms susceptibles . La tuberculosis puede manifestarse en cualquier rgano, porque M.tuberculosis se disemina por todo el organismo; sin embargo, la enfermedad pulmonar es la ms frecuente (80-85% de todos los casos diagnosticados) debido a que el bacilo necesita abundante oxgeno para multiplicarse . En los pulmones de los enfermos se pueden formar cavidades en las que se alojan grandes poblaciones de bacilos que pueden ser detectados en muestras de esputos . Los sntomas ms caractersticos de la tuberculosis pulmonar son la tos y la expectoracin persistentes por ms de 2 semanas . A las personas con estos sntomas se los llama Sintomticos Respiratorios (SR) . Otras manifestaciones pueden ser prdida de peso, febrcula, sudores nocturnos, cansancio fsico y dolores de trax . El diagnstico de certeza de tuberculosis puede hacerse en forma confiable en el laboratorio

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demostrando la presencia de bacilos en una muestra de la lesin por medio de la baciloscopia (examen microscpico) o el cultivo . Para que la baciloscopia sea positiva es preciso que la muestra tenga como mnimo, entre 5 .000 y 10 .000 bacilos por mililitro de muestra . Este alto contenido de bacilos se encuentra en los pacientes con tuberculosis pulmonar, especialmente en aquellos con enfermedad avanzada y con lesiones cavitadas . Estos pacientes son los que transmiten los bacilos manteniendo la enfermedad en la comunidad . El Programa de Control de Tuberculosis tiene como objetivo principal cortar la cadena de transmisin, diagnosticando tempranamente los casos infectantes

y tratndolos con esquemas eficaces hasta lograr su curacin . La estrategia recomendada internacionalmente para alcanzar este objetivo es la del tratamiento abreviado estrictamente supervisado, TAES o DOTS, segn se utilice sus siglas en castellano o en ingls respectivamente . Esta estrategia requiere el compromiso poltico para asegurar los recursos para controlar la tuberculosis, el acceso a la baciloscopia con calidad asegurada para la deteccin de casos . el control de la evolucin de los pacientes, el acceso y disponibilidad ininterrumpidos de las drogas que integran los esquemas estandarizados de tratamiento para curar a los enfermos, y un sistema de registros e informacin que permita evaluar el resultado de los tratamientos y el desempeo del Programa de Control .

La baciloscopia es la tcnica de eleccin para el diagnstico rpido y el control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto. Es simple, econmica y eficiente para detectar los casos infecciosos. Por eso es la herramienta fundamental de un programa de control de la tuberculosis Es necesario contar con suficientes laboratorios que aseguren a los enfermos un diagnstico oportuno, preciso y accesible . Los servicios de laboratorio son mas eficientes y potentes cuando se integran en una Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis que debe involucrar a laboratorios del sistema de salud pblica de todas las jurisdicciones incluyendo a los que prestan servicios a prisiones, a los del sistema de seguro de salud, a los del sistema de salud privado y los de organizaciones no gubernamentales . La conduccin de esta red debe estar integrada en el nivel de programacin y decisin del PNCT el que, a su vez, debe hacer las gestiones necesarias para sostener la organizacin y el funcionamiento de esta red . Todos los componentes de la red tienen responsabilidad y se complementan para asegurar el acceso al diagnstico rpido y confiable por baciloscopia . Todas las unidades de salud deben recibir muestras de los SR que deben ser investigados . Los laboratorios de centros de atencin primaria de la salud deben, adems, realizar la baciloscopia e integrarse a los programas de garanta de calidad . Los laboratorios intermedios agregan entre sus responsabilidades la de entrenar al personal de los laboratorios de su jurisdiccin y la de asegurar en ellos la calidad de la baciloscopia . Los laboratorios centrales o de referencia nacional deber ser capaces de organizar la garanta de calidad en todo el pas, mantener bajo evaluacin la oferta y realizacin de baciloscopias, proveer herramientas para el entrenamiento del personal de laboratorio de todos los niveles, planificar y gestionar el suministro de los insumos cuya adquisicin centralizada sea conveniente . El resto de los componentes del PNCT debe sumarse utilizando adecuadamente la oferta de baciloscopias y los resultados producidos por la red de laboratorios Para que la baciloscopia sea una buena herramienta de control no es suficiente la calidad tcnica . Tambin es necesaria la calidad de los registros, de los informes del laboratorio y el anlisis de la informacin que produce el laboratorio .

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PARTE I BACILOSCOPIA INTRODUCCIN

La estandarizacin de los procedimientos involucrados en la baciloscopia se basa en normas tcnicas que son el producto de amplia experiencia, peridicamente revisada por organizaciones internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)/ Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) . El primer Manual de Microscopa de Tuberculosis puesto en vigencia por OPS para Latinoamrica fue escrito por el Dr . Luis Herrera Malmsten, Jefe del Departamento Tuberculosis del Instituto Bacteriolgico de Chile, revisado y aprobado por un Comit Asesor en Bacteriologa de Tuberculosis y publicado como documento CD/TBST/LAB en 1973 . Ese Manual fue utilizado hasta que, en 1983 un Comit Asesor de la OPS/OMS, actualiz las normas en la Nota Tcnica CEPANZO (OPS/OMS)

N 26 . El comit estuvo integrado por los Dres Lamberto Blancarte del Laboratorio Central de Tuberculosis de Mxico, Omar Latini del Instituto Nacional de Epidemiologa de Argentina, Adalbert Laszlo del Center for Disease Control de Canad y Pedro Valenzuela del Instituto de Salud Pblica de Chile y trabaj bajo la coordinacin de los Dres . Isabel N . de Kantor y lvaro Yez de la Organizacin Panamericana de la Salud . Si bien el progreso de la tecnologa ha impulsado innovaciones en la bacteriologa, la baciloscopia no ha sido objeto de modificaciones tcnicas sustanciales . Sin embargo, nuevas situaciones epidemiolgicas, especialmente la incidencia de tuberculosis entre personas que viven con HIV y la necesidad de garantizar con mayor rigor la calidad de los resultados y la seguridad de las personas y el medio ambiente, han impulsado una nueva actualizacin de las normas en la presente edicin .

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LA MUESTRA

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ara que el laboratorio pueda obtener resultados confiables no slo es necesario que ejecute las tcnicas correctamente . Tambin necesita recibir una buena muestra, entendindose por tal la que proviene del sitio de la lesin que se investiga, obtenida en cantidad suficiente, colocada en un envase adecuado, bien identificada, conservada y transportada .

La muestra ms examinada es el esputo debido a que, como se ha dicho, la tuberculosis pulmonar es la ms frecuente . Sin embargo, dado que la enfermedad puede manifestarse en cualquier rgano, con menor frecuencia puede requerirse la investigacin de muestras muy variadas: orina, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, lquido asctico, sangre, pus de cavidades abiertas, biopsias . Estas muestras de lesiones extrapulmonares deben procesarse tambin por cultivo .

EL ESPUTO El envaseDebe tener las siguientes caractersticas: Bocaancha: de no menos de 50 mm de dimetro Capacidadentre30y50ml: para facilitar que el paciente pueda depositar la expectoracin con facilidad dentro , sin ensuciar sus manos o las paredes del frasco y para que en el laboratorio se pueda seleccionar y tomar la partcula ms adecuada, con comodidad, para realizar el extendido . Cierrehermtico:con tapa a rosca, para evitar derrames durante el transporte y la produccin de aerosoles cuando se abre en el laboratorio . Las tapas a presin generan mayor riesgo de formacin de aerosoles y salpicaduras en el momento de ser retiradas Materialplsticotransparente,resistentearoturas, para poder observar la calidad de la muestra cuando la entrega el SR, evitar roturas y derrames de material infeccioso y para que pueda ser desechado . No se recomienda lavar y reutilizar frascos de vidrio, para evitar posibles errores en la baciloscopia originados en la transferencia de material de una muestra a otra y minimizar la manipulacin de material potencialmente infeccioso .

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Nmero de muestras y momento de la recoleccinPara diagnstico Como la eliminacin de los bacilos por el esputo no es constante, es conveniente analizar ms de una muestra de cada SR para el diagnstico de la tuberculosis . La primera muestra puede detectar aproximadamente el 80% de los casos positivos, la segunda agrega un 15% y la tercera un 5% ms . Las normas de los PNCT recomiendan la obtencin de dos o tres muestras por SR, para que la probabilidad de deteccin de bacilos sea la mxima posible. La primera muestra debe ser tomada en el momento de la consulta (muestra inmediata), cuando el mdico u otro personal del equipo identifica que un consultante al servicio de salud es SR (es decir con tos persistente durante 2-3 semanas) La segunda muestra la debe recolectar el paciente en su casa por la maana al despertar (muestra matinal) . La tercera muestra, cuando sea requerida, puede ser tomada en el servicio de salud, cuando el paciente concurre a entregar la segunda . Tambin puede ser recolectada por el paciente al despertar en su casa . La obtencin de la muestra en el momento de la consulta inicial asegura que se pueda realizar al menos una baciloscopia del SR . Sin embargo, es ms probable que se eliminen bacilos en las muestras matinales, por lo que deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con otra(s) muestra(s) . Para control de tratamiento El tratamiento de la tuberculosis comprende dos fases: una inicial intensiva que dura entre 2 y 3 meses y otra de consolidacin que dura de 4 a 5 meses, dependiendo de la categora del paciente y del esquema adoptado por el PNCT . La disminucin paulatina y sostenida en la escala de positividad hasta la negativizacin de la baciloscopia evidencia buena evolucin del paciente

Independientemente del esquema, se aconseja examinar por baciloscopia una muestra por mes de cada paciente de tuberculosis pulmonar con baciloscopia inicial positiva . Si esto no es posible, se debe examinar por lo menos una muestra MATINAL al final de la fase intensiva . Si la baciloscopia es negativa, coincidiendo con mejora clnica y cumplimiento del tratamiento, se pasa a la segunda fase de tratamiento . Si por el contrario, la baciloscopia contina positiva, sera enviada para cultivo para el caso en que se requiera prueba de sensibilidad y se evaluar si el paciente puede pasar a la fase de continuacin o si debe extenderse la primera fase . Luego se debe tomar al menos otra muestra para microscopa al finalizar el 4 mes para controlar la evolucin del paciente y detectar un posible fracaso del tratamiento, y una al finalizar el tratamiento para confirmar la curacin . La deteccin del fracaso de tratamiento es ms seguro cuando se basa en reiterados resultados positivos de baciloscopias en sucesivas muestras del paciente . Algunos pacientes que inician su tratamiento con baciloscopia altamente positiva y estan respondiendo bien al tratamiento pueden seguir presentando baciloscopia positiva al finalizar la fase intensiva, aunque con menor grado de positividad . Es posible tambin que expectoraren bacilos muertos que son vistos en el examen microscpico . El cultivo permite determinar si son bacilos vivos o no viables (no cultivables o muertos) . Si la mayor parte o todos los bacilos vistos son no viables, el cultivo presentar escasas colonias o ser negativo, a pesar de la baciloscopia positiva y esto coincidir con una evolucin clnica favorable . Para organizar la internacin de pacientes Para evitar la transmisin de tuberculosis intrahospitalaria el paciente bacilfero que, excepcionalmente, requiera ser internado deber permanecer en aislamiento hasta que la baciloscopia de tres muestras de esputo tomadas en das sucesivos resulte negativa . En este caso es recomendable evaluar al paciente con baciloscopias de esputo semanales desde el momento en que la positividad es categorizada como una cruz, para

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PARTE I BACILOSCOPIA lA MUESTRA

detectar oportunamente la negativizacin y permitir que el aislamiento finalice lo antes posible .

Obtencin espontnea del esputoEl primer paso para asegurar la calidad de la baciloscopia consiste en explicar al SR, con mucha claridad, la importancia de examinar muestras de esputo, la necesidad de recolectar esputo y no saliva, la forma de lograr una buena muestra, dnde colectarla y cmo manipularla hasta entregarla en el laboratorio

Para la recoleccin de las muestras elegir un lugar bien ventilado y que ofrezca privacidad . Puede ser una habitacin bien ventilada y con acceso de luz natural (sol) o algn lugar abierto no concurrido del patio del Servicio de Salud . Son inadecuados los lugares cerrados o muy concurridos tales como laboratorios, consultorios mdicos, salas de espera o baos, ya que ste es el proceso ms riesgoso entre todos los necesarios para realizar la baciloscopia . entregar al SR el envase de recoleccin ya rotulado con su nombre o nmero de identificacin y el servicio que solicita la baciloscopia . Estos datos deben ser escritos en la pared del frasco y no en la tapa para evitar errores, con rtulos que no se despeguen o con lpiz indeleble . solicitaralSRunabuenamuestradeesputoutilizando la palabra que lo identifica en cada lugar (gallo, pollo, gargajo, del fondo del pecho, etc), instruyndolo con

lenguaje simple y comprensible para que - inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible - retenga el aire un momento - expulse luego la expectoracin con un esfuerzo de tos, tratando de arrastrar las secreciones del pulmn - recoja el esputo producido dentro del envase tratando de que entre en su totalidad, sin manchar sus manos o las paredes externas del frasco - repita esta operacin otras dos veces colocando todas las secreciones en el mismo frasco - limpie el exterior del envase con un pauelo de papel y se lave las manos con agua y jabn

Calidad de la muestraLa muestra de esputo mucopurulenta, proveniente de rbol bronquial, es la que asegura mayor probabilidad de que se puedan observar bacilos Una buena muestra tiene aproximadamente 3 a 5ml, es generalmente espesa y mucoide . Puede ser fluida con partculas de material purulento . El color es variable (blanco, amarillento y hasta verdoso) . A veces son sanguinolentas . Las secreciones nasales, farngeas o la saliva no son buenas muestras para investigar tuberculosis, aunque es conveniente examinarlas, de todas formas, porque siempre existe la posibilidad de que contengan parte de la expectoracin o bacilos expulsados por la tos que hayan quedado en la boca, nariz o faringe .

Mucopurulenta

Sanguinolenta13

Mucosa

Salivosa


Mtodos especiales para obtener muestras de esputoSiempre se debe intentar conseguir expectoracin espontnea porque produce la muestra con mayor riqueza en bacilos . Frente a determinados pacientes que no pueden expectorar, como en el caso de nios, enfermos psiquitricos o ancianos, se puede recurrir a otras formas menos eficientes de obtencin de la muestra tales como la induccin de esputo o el lavado gstrico . Estos procedimientos requieren equipo y medidas especiales de bioseguridad, y deben ser efectuadas por personal experimentado . Induccin de esputo Consiste en fluidificar las secreciones mediante nebulizacin con solucin fisiolgica y facilitar luego su drenaje . El procedimiento requiere de personal muy bien entrenado y, en el caso de aplicar masaje y sondas, muy especializado . Implica riesgo elevado para el personal que asiste al paciente, por lo que debe ser utilizado slo cuando no queda otro recurso . Realizar el procedimiento en la sala de toma de muestras u otra con buena ventilacin . Usarmascarillasdebioseguridad(respiradoresn95) desechables . Nebulizar (hacer inhalar) al paciente durante 10 minutos con solucin fisiolgica, a temperatura apenas superior a la corporal . Parafacilitarlaexpulsindelaexpectoracin,puede ser conveniente acostar al paciente boca abajo con una almohada debajo del trax y la cabeza saliendo de la camilla y ms baja y, si es posible, masajearlo con tcnicas fisioteraputicas Sepuederepetirelprocesohastatresveces. Recolectarlaprimeraexpectoracinproducida. Entregar un segundo frasco para que la persona recoja las secreciones producidas en las 24 horas siguientes . Descartarlasmscaras Esterilizarelmaterialempleado,yluegolavarlocon detergente y abundante agua . Ventilarelambienteinmediatamentedespusdela toma de cada muestra .

Cuando se trata de nios que no saben expectorar, luego de la nebulizacin y el masaje fisioterpico, se deben succionar las secreciones con un aspirador manual o mecnico . Para la operacin manual pueden utilizarse aspiradores de secreciones o colocarle al nio, slo hasta la nasofaringe, una sonda nasogstrica K30 humedecida y conectada a una jeringa para aspirar con ella . Para la aspiracin mecnica, se coloca la sonda nasogstrica K30 de la misma forma y se la conecta a una tubuladura (del tipo de las usadas para perfundir soluciones) y se aspiran las secreciones con un aspirador elctrico, con la mayor suavidad posible . Las secreciones quedarn retenidas en la ampolleta de la tubuladura . El material recolectado debe ser examinado por baciloscopia y cultivo aunque no sea mucoso . Lavado gstrico Se emplea especialmente en nios que no saben expectorar para detectar bacilos en el esputo ingerido, mientras se encuentran en el estmago . La baciloscopia de lavado gstrico tiene valor relativo . Por un lado los pacientes infantiles presentan lesiones que contienen pocos bacilos y por lo tanto es poco probable detectarlos . Por otro, es posible que la muestra contenga micobacterias ambientales provenientes de alimentos que pueden inducir a resultados falsos positivos . Se recomienda utilizar esta muestra slo para diagnstico y no en el control del tratamiento . Estas muestras deben ser obtenidas por personal de enfermera experimentado, o por mdicos . Para evitar demoras en el procesamiento, la toma de estas muestras debe ser programada en conjunto con el personal del laboratorio Se deben respetar las siguientes recomendaciones: Nmerodemuestras:almenostres. Envase:elaconsejadoparaesputo. Momento de la recoleccin: por la maana al despertar, en ayunas dado que la ingesta de alimentos hace que la expectoracin ingerida

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pase al intestino . El ayuno no debe ser demasiado prolongado y no debe haber estmulo alimenticio que aumente la acidez gstrica (por ejemplo por presencia de la madre ante los lactantes), Tcnica: Se introduce una sonda de longitud y dimetro adecuados a la edad del paciente hasta el estmago . Una vez que la sonda llega al estmago, se aspira con jeringa muy suavemente para que la succin no provoque dao . En caso de no obtenerse material, se inoculan 10 a 15 ml de agua destilada o solucin fisiolgica estril y se recoge el contenido gstrico inmediatamente despus, en un frasco de tamao adecuado . Conservacin: El material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio, ya que debe ser cultivado durante las 4 horas siguientes a su obtencin . Si , excepcionalmente, no es posible el procesamiento inmediato debe neutralizarse el material con 1 mg de bicarbonato de sodio o de fosfato trisdico anhidro por cada ml de contenido gstrico, y conservarse en heladera por no ms de 24 horas . Procesamiento: las muestras de lavado gstrico deben cultivarse . La baciloscopia se realiza con el sedimento de la muestra centrifugada previamente durante 30 minutos a 3 .000 g, por lo que es conveniente que sea hecha directamente en el laboratorio que cultiva la muestra .

copa se puede producir en las 24 horas siguientes Esterilizar rigurosamente el fibrobroncoscopio con glutaraldehido al 2% activado con una sustancia bicarbonatada, segn las indicaciones del proveedor . Despusdelaesterilizacin,lavarelfibrobroncoscopio enrgicamente para desprender bacilos que puedan haber quedado adheridos

Si el fibrobroncoscopio no es debidamente esterilizado, puede ser vehiculo de transmisin de tuberculosis . Si, adems, no es apropiadamente lavado tambin puede originar falsos resultados positivos por la presencia de bacilos remanentes, vivos o muertos . El material obtenido debe ser cultivado para asegurar el mejor rendimiento posible de esta muestra de difcil obtencin y para confirmar la presencia de bacilos viables en el caso de tener un resultado positivo de la baciloscopia .

OTRAS MUESTRASTodas las muestras extrapulmonares deben cultivarse:en algunos casos porque la escasa cantidad de bacilos de la tuberculosis presentes slo podr ser detectada por cultivo, en otros para confirmar o descartar que la muestra contenga micobacterias ambientales saprofitas (como en el caso de la orina que resulta con baciloscopia positiva) o, excepcionalmente patgenas . La baciloscopia de los lquidos con volumen mayor a 1 ml debe ser realizada luego de centrifugarlos 15 minutos a 3000 g, y la de tejidos despus de disgregar el material . Por esta razn es altamente recomendable que la baciloscopia de estas muestras sea realizada en el mismo laboratorio que cultivar la muestra .

Lavado bronquial Antes de tomar la muestra deben realizarse, de ser posible, baciloscopias de al menos dos muestras espontneas de esputo para intentar detectar el bacilo sin procedimientos invasivos y los riesgos vinculados a este procedimiento . La obtencin de esta muestra est reservada a mdicos especialistas . Se deben respetar las siguientes recomendaciones Tomarlamuestraenunasalabienventiladayutilizando mascarillas de bioseguridad . Utilizarunfibrobroncoscopioesterilizadonomasde 15 das antes Entregaralpacienteunfrascoparaquerecojatoda la expectoracin que por estmulo de la fibrobroncos-

Orina Nmerodemuestras:mnimotresymximoseis. Cantidadymomentoderecoleccin:previahigiene externa con agua, el paciente debe recoger no menos de 50 ml del segundo chorro de la primera miccin de la maana . Se desecha la primera parte para disminuir la carga de grmenes contaminantes .

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Envase:de300-500ml,limpioydebocasuficientemente ancha para posibilitar la recoleccin directa . Conservacin: la muestra debe ser procesada inmediatamente porque el pH cido afecta la viabilidad del bacilo . Si se debe transportar hasta otro laboratorio, se recomienda enviar el sedimento de toda la orina centrifugada durante 15 minutos a 3 .000 g, neutralizado con 1 mg de bicarbonato de sodio o fosfato trisdico anhidro y, si es necesario, conservado entre 4 y 9C por no ms de 12 horas hasta el momento del envo .

Usodeanticoagulante:puedeagregarsetresgotas de citrato de sodio al 10% o EDTA (cido etiln diamino tetraactico) por cada 10 ml de muestra . Conservacin:enviarlomsrpidoposibleallaboratorio que realizar el cultivo, eventualmente conservar en refrigeracin por no ms de 12 horas .

Toda vez que se tomen muestras de lquido pleural para investigacin de adenosina deaminasa (ADA), se debe aprovechar la oportunidad de investigar por baciloscopia y cultivo el precipitado de la muestra .

Debe recordarse que la baciloscopia positiva del sedimento de orina no necesariamente es diagnstico concluyente de tuberculosis, por cuanto existen micobacterias saprfitas en el tracto urinario que pueden producir resultados falsos positivos . El diagnstico debe ser completado con cultivo e identificacin del bacilo observado .

Biopsias y material resecadoLa obtencin de estos materiales est reservada al personal mdico . En el caso de biopsia de endometrio, la muestra debe consistir preferentemente en raspado uterino tomado durante la primera fase del ciclo menstrual o en el perodo de ovulacin . Envase:estril Conservantes:unoodosmililitrosdesolucinfisiolgica o agua destilada estril para evitar la desecacin . No agregar formol porque es letal para el bacilo, la porcin de la muestra reservada para el estudio histopatolgico debe ser separada para ser preservada en formol al 10% . Conservacin: el material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio para su cultivo o ser conservado refrigerado y al abrigo de la luz hasta su envo .

Lquido cefalorraqudeoLa obtencin de este material est reservada a personal mdico . Cantidaddemuestras:todaslasqueelmdicocrea conveniente; cuanto mayor es la cantidad de muestras procesadas, mayor es la posibilidad de hallazgo de bacilos . Envase:estrilde10-15mldecapacidadycontapa a rosca de cierre hermtico . Usodeanticoagulante:noesnecesario Conservacin:esconvenienteprocesarelmaterial inmediatamente o conservado a 4 C por no ms de 12 horas .

Lquidos pleural, asctico, pericrdico, articular y otrosLa obtencin de estos materiales est reservada al personal mdico . Nmero de muestras: todas las que el mdico considere conveniente Envase: estril, de capacidad adecuada para la cantidad de la muestra

Pus Envase: estril Es preferible no usar hisopos para evitar la desecacin . En caso de utilizarlos, antes de la toma de muestra deben ser humedecidos con solucin fisiolgica o agua destilada estril . Conservacin:Lamuestradebeserenviadainmediatamente al laboratorio que hace el cultivo o ser conservado refrigerado y al abrigo de la luz hasta su envo

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SangreLa investigacin de sangre est indicada para pacientes con inmunosupresin severa, como en casos con infeccin por HIV con bajo recuento de linfocitos totales o CD4, y con baciloscopias de muestras respiratorias reiteradamente negativas . Cantidadymomentoderecoleccin:dosmuestras de 10 ml de sangre venosa en das consecutivos . Esterilidad y bioseguridad: utilizar guantes, desinfectar previamente la piel del rea donde se efectuar la extraccin con alcohol iodado .

Anticoagulantes:utilizarjeringasconheparina. Envase:transferirlasangreauntuboplsticoseco estril con tapa a rosca de cierre hermtico . Conservacin:Sinopuedeserenviadalamuestra inmediatamente al laboratorio que la procesar, colocar la sangre recin extrada en un frascoampolla conteniendo 50 ml de medio de cultivo para sangre (caldo cerebro-corazn (BHI) con anticoagulante) . Incubar a 37 C hasta el momento del envo al laboratorio .

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RECEPCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

RECEPCIN DE LOS PACIENTES

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a recepcin de los pacientes que entregan sus muestras debe ser organizada en un lugar de la unidad de salud ventilado o donde el aire sea renovado por algn sistema . Debe ser gil de tal manera que el paciente no espere . Debe tenerse en cuenta que la permanencia prolongada de pacientes que estn expectorando bacilos en una sala de espera genera riesgo de transmisin de la tuberculosis en el centro de salud a otros pacientes y al personal . Para facilitar la identificacin oportuna de los casos de tuberculosis las muestras de esputo producidas por los SR deben poder ser colectadas y entregadas en cualquier hora del da, en el momento ms adecuado para el paciente mientras el centro de salud est abierto.

El laboratorio debe recibir las muestras durante toda la jornada de atencin a los pacientes . Luego puede regular el momento en que las procesa ya que el esputo puede conservarse unos das, sobre todo si slo va a ser examinado por baciloscopia . An as, el examen debe ser realizado con la mayor premura posible, dentro de una rutina lgica de trabajo, En el momento de recibir la muestra, se deben completar los siguientes procedimientos: Comprobarquelosenvasesdelasmuestrasestnclaramenteidentificadosenlaparedy no en la tapa y cerrados hermticamente . Verificarqueestnacompaadosporelformulariodesolicituddebaciloscopia. Observar la calidad de la muestra a travs de las paredes del envase, sin abrirlo. Si se trata de saliva o secrecin nasal es conveniente recibirla porque, aun cuando no sea una muestra de buena calidad, puede contener bacilos . Registrar que es saliva en el formulario . Insistir en las instrucciones indicando al paciente que recoja otra muestra . Ubicarlosenvasesdentrodecajasdeplstico con tapa que pueda ser decontaminadas con solucin de hipoclorito de sodio .

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Si el paciente no obtuvo esputo y devuelve el envase, tambin ubicar el envase dentro de la caja para que luego sea desechado con el material contaminado como si hubiera sido usado Despus de recibida la muestra es necesario agilizar los procedimientos en todo lo posible . Cuanto antes se procese, mayor ser la posibilidad de encontrar en ella M. tuberculosis por baciloscopia o cultivo. La temperatura ambiente y el transcurso del tiempo favorecen la multiplicacin de los grmenes habituales del rbol respiratorio y de la boca que desnaturalizan las protenas del esputo, dificultan la eleccin de la partcula til y favorecen la destruccin del bacilo . La multiplicacin de la flora habitual o contaminante de las muestras de orina o contenido gstrico aumenta la posibilidad de que el cultivo resulte contaminado .

sea hecho, por lo menos, dos veces por semana . Se deben establecer los das de la semana en los que se efectuarn regularmente los envos, el medio de transporte y el horario de salida y de llegada . Si los envos no se hacen regularmente es conveniente que el laboratorio que va a recibir las muestras sea advertido previamente . Se deben tener en cuenta las regulaciones vigentes en cada pas para el transporte de muestras o su envo por va postal . Mnimamente deben considerarse dos condiciones importantes: Proteccindelcalorexcesivoydelaluzsolar Eliminacindelriesgodederrame.

CONSERVACINSi las muestras de esputo no van a ser procesadas en el da, es aconsejable introducir cada envase en una bolsa de polietileno y anudar la bolsa encima de la tapa, de manera que quede sujeta firmemente . Las muestras deben ser conservadas en refrigerador, preferentemente dentro de la caja de plstico . Si no se cuenta con refrigerador, ubicarlas en un lugar fresco y protegidas de la luz . Si las muestras van a ser procesadas slo por baciloscopia y deben inevitablemente ser conservadas por varios das, pueden ser esterilizadas . Se agrega unas 10 gotas de fenol al 5 % en el da en que se reciben, se tapa el envase y mezcla suavemente . Este desinfectante mata a todos los grmenes del esputo, incluyendo a las micobacterias, pero aun as stas se colorean por la tcnica de Ziehl-Neelsen .

Se puede utilizar para el transporte una caja de metal o una de plstico opaco, con algn mecanismo que trabe su tapa, y con una manija para facilitar su acarreo, como las que son utilizadas para trasladar material refrigerado o herramientas . Tambin son tiles las cajas de plstico con tapa de cierre hermtico, del tipo de las que se utilizan en el hogar para conservar alimentos u otros enseres, de altura ligeramente superior a la de los envases de las muestras . Estas cajas son fcilmente decontaminables por lavado con solucin de hipoclorito de sodio . En el interior de las cajas se adapta una plancha en la que se cortan crculos de dimetro adecuado como para que encajen en ellos los envases de las muestras dentro de sus bolsas . Luego se rellena los espacios entre los envases con papel absorbente . Puede utilizarse papel destinado a ser descartado . Cada envo debe ser acompaado por las hojas de solicitud de examen correspondiente o al menos por una lista con los de datos de los pacientes: nombre y apellido, servicio, aclaracin sobre si es muestra para diagnstico (1, 2 o 3) o para control de tratamiento indicando el mes . Los formularios deben ser enviados en un sobre, fuera de la caja que contiene los envases de las muestras . Se debe verificar que la direccin del laboratorio al cual se enva la caja sea la correcta, que el nmero de envases corresponda con el del listado, que la identifi-

TRANSPORTECuando el servicio de salud no cuenta con laboratorio, su personal debe conocer a qu laboratorio debe enviar las muestras, cuando y cmo . Tanto para baciloscopia como para cultivo es recomendable que el transporte

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PARTE I BACILOSCOPIA RECEPCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE lAS MUESTRAS

cacin de cada envase coincida con la del listado y que en el listado conste claramente la fecha de despacho y el nombre del centro de salud que lo enva .

calidad y cantidad de los esputos y en la forma de envo . Si el laboratorio que recibe las muestras no realiza cultivo, deber tener establecida la conexin con un laboratorio de referencia que si lo realice, y organizado el transporte regular, idealmente al menos dos veces por semana . Se deben establecer los das de la semana en los que se efectuarn regularmente los envos, el medio de transporte y el horario de salida y de llegada . Si los envos no se hacen regularmente, es conveniente que el laboratorio que va a recibir las muestras sea advertido previamente

RECEPCIN EN EL LABORATORIO qUE HACE LA BACILOSCOPIAEl personal del laboratorio que recibe las muestras debe: Colocarse guantes desechables, si estn disponibles, o de uso domstico . Abrir la caja sobre la mesada dedicada exclusivamente para este fin Inspeccionar las muestras controlando si se han producido derrames . Desinfectarelexteriordelosenvasesconalgodn con soluciones de fenol al 5% o hipoclorito de sodio al 1% si se han producido pequeos derrames durante el transporte . Si el derrame ha sido masivo esterilizar toda la caja en autoclave o incinerarla . Comprobarquelasmuestras estn bien identificadas . Desinfectar la caja con hipoclorito de sodio al 1% . Descartar los guantes desechables o sumergir las manos enguantadas con guantes domsticos que van a ser reutilizados en una solucin de hipoclorito de sodio al 1% . Lavarselasmanosluego de quitarse los guantes . AnotarenelRegistrode laboratorio los datos de cada paciente, el tipo y calidad de la muestra recibida, el objetivo del estudio (diagnstico o control de tratamiento) . Anotarlosdatosdecadapaciente,eltipoycalidad de la muestra recibida, el objetivo del estudio (diagnstico o control de tratamiento) Notificar al servicio que deriv las muestras, si se han observado inconvenientes especialmente en la

ENCAUZAR PARA CULTIVOLas muestras recibidas para diagnosticon

extrapulmonares

n de nios n de inmunosuprimidos, particularmente HIV

positivos n de lavado gstrico, lavado bronquial o hisopados n de pacientes com antecedentes de tratamiento antituberculoso, especialmente si se registr abandono o fracaso n de pacientes con exposicin a infeccin por bacilos resistentes a las drogas (contactos de casos con tuberculosis resistente, internados o trabajadores de instituciones de salud o de prisiones donde se registran casos con tuberculosis multirresistente) Las muestras recibidas para control de tratamiento de casosn con baciloscopia positiva en el control del

segundo mes de quimioterapia o en un control posterior n casos diagnosticados con baciloscopia negativa y que convierten a positiva su baciloscopia durante el tratamiento

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Como fue dicho, es conveniente que la baciloscopia de las muestras extrapulmonares, y de lavados gstrico y bronquiales, sea realizada en el laboratorio que va a realizar el cultivo .

La unidad de salud recibir instrucciones especiales para derivar para cultivo las muestras necesarias en el caso en que se este realizando un estudio para vigilar la resistencia a drogas antituberculosas

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LA BACILOSCOPIA

a cido-alcohol resistencia es la propiedad que tienen las micobacterias de captar en su pared fucsina fenicada (de color fucsia) o auramina (amarillo fluorescente) y retenerla aun con la accin de decolorantes , como la mezcla de cido y alcohol . Esta caracterstica se debe al alto contenido en lpidos, particularmente a los cidos miclicos, que poseen en la pared celular . As, utilizando una tcnica adecuada es posible identificar al bacilo de la tuberculosis en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloracin de fondo que facilita su visualizacin Esta propiedad no es especfica del bacilo de la tuberculosis, sino que la tienen todos los bacilos del gnero Mycobacterium, aun las micobacterias ambientales y otros pocos microorganismos . De todas formas, en los pases de alta endemia de tuberculosis, una baciloscopia positiva en una muestra respiratoria de un paciente inmunocompetente tiene muy alto valor predictivo para el diagnstico de tuberculosis . Es decir, es muy bajo el riesgo de equivocarse al diagnosticar tuberculosis por baciloscopia . La coloracin de Ziehl-Neelsen es la tcnica ms apropiada para ser utilizada en todos los laboratorios de los pases de Amrica Latina . Es la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) por ser la que asegura resultados reproducibles con un entrenamiento sencillo y la ms econmica En ciertos laboratorios y en escenarios particulares puede ser conveniente la utilizacin de la tcnica de fluorescencia que agiliza el trabajo . Es aconsejable cuando el nmero de muestras diarias que deben ser examinadas es superior a 50 . Para poder realizarla con calidad aceptable se debe contar con un microscopio de fluorescencia en buen estado y personal muy entrenado en la lectura de extendidos teidos con auramina .

L

LUGAR DE TRABAJO Y MATERIALESLa baciloscopia puede ser realizada en laboratorios de cualquier complejidad, que posean un microscopio con lente de inmersin en buenas condiciones, algunos insumos de bajo costo e instalaciones simples en el laboratorio .. Deben seguirse normas bsicas sencillas que aseguren calidad y minimicen los riesgos . Es recomendable que el rea de trabajo sea exclusiva, pero no siempre es posible . Si se debe

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compartir un rea del laboratorio, es necesario escoger un sitio preferentemente alejado de la entrada, para evitar corrientes de aire y movimiento de personal alrededor durante el procesamiento de las muestras . Tambin es muy recomendable realizar los extendidos y coloraciones en un horario especial, en el momento de menor trabajo en el laboratorio . Los requisitos mnimos del laboratorio son: Buenailuminacin Ventanas o extractor para renovar el aire una vez finalizado el trabajo . Paredesypisoslavables,quepuedanserdesinfectados con solucin de hipoclorito de sodio Una mesa o mesada para colocar las muestras que se reciban y realizar los extendidos, con dimensiones mnimas de 1 x 0,50 m, en lo posible cubierta con material liso y resistente a soluciones germicidas (frmica, acero inoxidable o materiales similares) . En caso de no contar con este tipo de mesada se puede utilizar bandejas o cubrir la mesa con un vidrio o papel . Unlavaboconfuentedeaguaydesage,enelque se pueda lavar las manos y realizar la tincin . Una repisa o armario para los reactivos, portaobjetos y dems materiales . Unamesaparaelmicroscopio. Unamesaparaescribirlosinformesylosregistros del laboratorio

Unarmarioparaalmacenarlosfrotis.

El equipo mnimo necesario para realizar las baciloscopias est integrado por los siguientes elementos: Dos batas o guardapolvos de uso exclusivo para cada persona que realice baciloscopia . Microscopio con objetivo de inmersin en buenas condiciones, con una lmpara de repuesto . En el caso de realizarse la tcnica de fluorescencia es necesario, adems, un microscopio de fluorescencia con oculares de 40 x . Envases para recoleccin de muestras . Aplicadores de madera o caa/bamb . Lminas portaobjetos nuevas, limpiadas con alcohol y secadas al aire . Frascos color mbar para soluciones colorantes . Un soporte para sostener 12 lminas portaobjetos durante la preparacin de extendidos . Varillas de vidrio u otro soporte inoxidable, de dimensiones adecuadas para sostener 12 lminas portaobjetos durante la tincin Un mechero, preferentemente de gas aunque puede utilizarse uno de alcohol Lpiz marcador de vidrio: graso o de tinta indeleble (que no sea de color rojo para evitar errores), con punta de diamante, de los que se utilizan para marcar cermicas Papel de filtro . Papel para limpieza de lentes, pueden ser pauelos de papel desechables . Una pinza . Un hisopo . Un recipiente para descartar los envases con muestras, con tapa, de material resistente al autoclavado e inoxidable o que contenga una bolsa roja para residuos patolgicos . Aceite de inmersin: se recomienda no utilizar aceite de cedro, sino aceites a base de hidrocarburos sintticos o de polmeros con ndice de refaccin de 1,5 debido a que no se secan, no se endurecen y no son disolventes de la fucsina Etanol al 70% o xilol

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PARTE I BACILOSCOPIA lA BACIlOSCOPIA

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Soluciones antispticas: fenol al 5% hipoclorito de sodio al 1% .

Si el laboratorio recibe del Laboratorio de Referencia colorantes y reactivos fraccionados, listos para usa,r no precisa equipamiento adicional . Si recibe reactivos y colorantes en cantidades necesarias para preparar un volumen determinado (un litro, 100 ml, etc) ., requiere recipientes de vidrio aforados para hacer la preparacin . Si, en cambio , debe preparar colorantes y reactivos requiere Una balanza . Recipientes de vidrio aforados para preparar las soluciones . Un embudo . Colorantes y reactivos qumicos con muy buena calidad, para anlisis (Ver Anexo II)

PREPARACION Y FIJACION DEL EXTENDIDOSi se observan las medidas de bioseguridad recomendadas en el Anexo I, el riesgo del personal de laboratorio de adquirir la tuberculosis es mucho menor que el de quienes estn cerca un enfermo que tose . La mejor medida para evitar riesgos y errores, que pueden originar resultados imprecisos o falsos, es la sistematizacin de las actividades siguiendo las siguientes indicaciones: Lavarselasmanos Colocarselabataoguardapolvoyguantes Ubicar en la mesada de superficie lisa, bandeja o papel embebido en hipoclorito de sodio al 1% slo lo necesario para realizar el extendido: - mechero - aplicadores - soporte para los extendidos - lpiz para marcar lminas portaobjetos - lminas portaobjetos nuevos, previamente sumergidos en alcohol y secados al aire .

- no ms de 12 envases con las muestras . Ubicaralladodelamesaelrecipienteparadescartar el material con tapa Ordenarlasmuestrassegnsunmero. Para cada muestra, numerar una lmina portaobjetos ,siempre en el mismo borde. Debe ser el mismo nmero asignado en el Registro del laboratorio, en el formulario de la orden de examen y en las paredes del envase que contiene la muestra . Si se utiliza lpiz graso, escribir el nmero en la cara inferior del portaobjetos para evitar que se borre durante la tincin . No tocar con los dedos la parte del portaobjetos destinada al extendido . Disponerlasmuestrasalaizquierdadeloperador, o a la derecha, siempre en la misma posicin, en orden creciente de numeracin . Ubicar cada lmina marcada delante de la muestra que le corresponde . Usar una lmina para cada muestra. No colocar extendidos de ms de una muestra en una lmina . Si las muestras estuvieron en movimiento, dejar reposar los envases durante 20 minutos antes de comenzar a abrirlos . Tomar la primera muestra y la lmina correspondiente y colocarlas detrs del mechero de manera que la llama quede entre el operador y el frasco . Esta posicin proteger al laboratorista de posibles formaciones de aerosoles al abrir el frasco . Destaparconcuidadoelenvase. Partir un aplicador en dos, tratando de que las puntas queden speras . Tomarunapartedelaplicadorconlamanoizquierda y la otra con la derecha, entre el pulgar y el ndice, y con los extremos irregulares seleccionar la partcula ms densa o purulenta de la muestra de esputo . Enrollarla en una de los dos partes del aplicador con la ayuda de la otra . Si la muestra contiene varias porciones mucopurulentas, tratar de mezclarlas con movimientos muy suaves del palillo y luego tomar una porcin de la mezcla . Si slo hay pequeas partculas purulentas, escoger tres o ms y mezclarlas en el mismo portaobjetos para homogeneizarlas .

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La seleccin de la partcula ms purulenta de la muestra es uno de los pasos ms importantes para aumentar la probabilidad de identificar los casos de tuberculosis mediante la baciloscopia directa de esputo. Colocar la(s) partcula(s) seleccionada(s) sobre el portaobjetos y extenderla(s) con el aplicador con movimientos suaves, circulares, tratando de dispersarla en forma homognea en el centro de la lmina, dibujando un crculo u valo de 2 cm de largo por 1 a 2 cm de ancho, sin llegar a los bordes de la lmina para evitar que el operador se contamine al manipularla . Verificar que el extendido tenga grosor homogneo y adecuado . Si es demasiado fino, es posible producir un resultado falso negativo . Si es muy grueso, el material puede desprenderse durante la coloracin o puede resultar difcil la visualizacin de bacilos debajo de una capa gruesa de mucus . Se puede adquirir entrenamiento poniendo un papel impreso debajo del extendido . El grosor adecuado es el que permite ver pero no leer un texto impreso a travs del preparado . Una vez adquirido el entrenamiento, es preferible no repetir rutinariamente este proceso para evitar tocar y transferir muestras con los papeles impresos . Dejarelextendidoenunsoporteubicadoalcostado de la mesada para que se seque a temperatura ambiente . El extendido no debe ser calentado a la llama mientras est hmedo pues el calor fuerte altera la estructura de los bacilos y su posterior tincin; adems puede generar aerosoles . Desechar el aplicador en un frasco que contenga una solucin de hipoclorito de sodio al 1%; este frasco ir al autoclave o directamente a incineracin . Cerrarelenvasedelamuestraconlaqueserealiz el extendido y dejarlo en el lado opuesto al lugar donde estn los frascos con las muestras que an no se han procesado, para evitar confusiones . Continuardelamismamaneraconcadaunadelas muestras siguientes .

Conservarlasmuestrashastaterminarlaslecturas de la baciloscopia y verificar que no es necesario realizar nuevos extendidos o enviarlas para cultivo . Limpiar la superficie de trabajo con una toalla de papel o algodn empapado en hipoclorito de sodio al 1% para desinfectarla . Descartar los guantes desechables, junto con las muestras en el recipiente destinado a este fin . Si se trata de guantes de uso domstico, sumergir las manos enguantadas en solucin de hipoclorito de sodio 1% antes de quitrselos Esperaraquelaslminassehayansecadoalaire. Tomar de a uno cada extendido con una pinza manteniendo la cara que contiene la muestra hacia arriba, y pasarlos rpidamente sobre la llama de un mechero tres o cuatro veces cuidando que no se caliente demasiado . Colocar cada lmina fijada en un soporte , puede ser el soporte que se va a utilizar para la coloracin . Los extendidos deben ser coloreados de inmediato, ya que algunos bacilos pueden permanecer vivos despus de fijados con calor hasta que incorporan la fucsina.

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PREPARACIN DEL EXTENDIDO

ORDENAR LAS MUESTRAS

MARCAR LOS PORTAOBJETOS

PARTIR EL APLICADOR

SELECCIONAR LA PARTCULA MS PURULENTA

DEPOSITAR EN EL PORTAOBJETOS

EXTENDER LA MUESTRA UNIFORMEMENTE

FIJAR EL EXTENDIDO CUANDO EST TOTALMENTE SECO

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TINCION La tcnica de Ziehl NeelsenColoracin Disponerdosvarillasdevidrioenformaparalela,a una distancia de aproximadamente 5 cm entre una y otra una sobre un soporte dentro del lavabo/pileta de coloracin; Filtrar la cantidad de fucsina necesaria para las tinciones a realizar en la jornada . Si el nmero de baciloscopias a colorear es pequeo, se puede filtrar la fucsina directamente cuando se la deposita sobre el extendido a travs de un pequeo embudo con papel de filtro .

Conunapinza,levantarcuidadosamentelalmina portaobjetos desde el extremo ms cercano al operador . Enjuagar con abundante agua a baja presin , con un frasco o un grifo . Lavar muy suave y cuidadosamente la superficie eliminando totalmente la solucin de fucsina . Girar el extendido y lavar con cuidado tambin la parte posterior . Inclinar el portaobjetos para eliminar el exceso de agua y as evitar diluir los reactivos que se utilizarn a continuacin .

Decoloracin Cubrirlatotalidaddelextendidoconsolucindecolorante y dejar actuar aproximadamente 3 minutos Enjuagarconabundanteaguaabajapresin. Verificar que el extendido se ha decolorado (las partes ms gruesas del extendido a lo sumo conservan un leve tinte rosado) . Si se observan cmulos rojos o coloracin rosada intensa, volver a cubrir con solucin decolorante, dejarla actuar entre uno y tres minutos y enjuagar nuevamente . Eliminarelexcesodeaguainclinandoelportaobjetos Coloracin de fondo Cubrir todo el extendido con solucin de azul de metileno . Dejaractuarduranteunminuto. Enjuagar las lminas en ambas caras con agua a baja presin y limpiar la parte inferior con un algodn si ha quedado coloreada . Observar si las lminas conservan la numeracin clara y visible . Si no es as volver a numerarlas . Dejar secar las lminas a temperatura ambiente, apoyndolas en posicin vertical en un soporte sobre un papel absorbente . No apoyar papel absorbente sobre el extendido .

Colocarsobreelsoportelaslminasfijadasconservando el orden numrico con el extendido hacia arriba y manteniendo una separacin de al menos 1 cm entre ellas . Cubrir totalmente la superficie del extendido con fucsina bsica fenicada recien filtrada . Dispensar el colorante con suavidad, sin salpicar y sin tocar con el gotero o con el embudo los extendidos Con la llama de un hisopo embebido en alcohol calentar suavemente por debajo de los extendidos, con movimientos de vaivn, hasta que observe que se desprenden los primeros vapores blancos . No calentar con mechero . En caso de derrame del colorante, reponer la fucsina, no dejar secar el preparado . En el trmino de aproximadamente cinco minutos calentar tres veces hasta emisin de vapores; esto es suficiente para que la fucsina penetre adecuadamente en el bacilo y se fije a sus lpidos . No hervir la fucsina porque la pared de los bacilos puede destruirse y colorearse mal .

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TINCIN DE ZIEHL NEELSEN

CUBRIR CON FUCSINA FILTRADA

CALENTAR HASTA EMISIN DE VAPORES TRES VECES DURANTE 5 MINUTOS

LAVAR CON AGUA

CUBRIR CON DECOLORANTE DURANTE 3 MINUTOS

LAVAR CON AGUA

CUBRIR CON AZUL DE METILENO DURANTE 1 MINUTO

LAVAR CON AGUA

SECAR AL AIRE

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Tincin fluorescenteCuando se realiza tincin de los extendidos con los fluorocromos auramina-O auramina- rodamina, los BAAR se ven como bastoncillos amarillos fluorescentes . Para observarlos se utilizan microscopios de fluorescencia con luz halgena y un sistema especial de filtros . Los extendidos son examinados con un objetivo de poco aumento, 40x, lo que permite observar una superficie mucho mayor del frotis en menor tiempo . Uno de los inconvenientes de esta tcnica es que se produce mayor cantidad de artefactos . Por consiguiente se debe confirmar las baciloscopias positivas recoloreando el mismo frotis teido con fluorocromo por la tcnica de Ziehl Neelsen . En cambio, los frotis coloreados mediante la tcnica de Ziehl Neelsen no pueden ser reteidos con fluorocromos . Para la coloracin hay que seguir los siguientes pasos: Preparar extendidos ms finos quepara la tincin por Ziehl Neelsen . Colocarlosextendidosnumeradosenunagradilla de tincin en lotes de no ms de 12, de la misma forma que para la coloracin de Ziehl Neelsen . Cubrir los extendidos con solucin de auraminaO y dejar actuar el colorante durante 15 minutos, asegurndose que el colorante permanezca sobre el frotis . No calentar . Enjuagar con agua destilada y dejar escurrir. No usar agua de grifo porque normalmente contiene cloro que puede interferir en la fluorescencia . Decolorarconalcohol-cidodurante2minutosen la forma mas completa posible . Enjuagarconaguadestiladaydejarescurrir. Cubrirlosextendidosconlasolucindepermanganato de potasio o con solucin de naranja de acridina y dejar actuar durante 2 minutos . Si se deja mayor tiempo puede quedar enmascararada la fluorescencia de los BAAR . Enjuagarconaguadestiladaydejarescurrir. Dejarsecarlosfrotisalaireyalabrigodelaluz.No secar con papel de filtro .

Examinaralmicroscopiolomsprontoposibledespus de la tincin porque pueden perder la fluorescencia .

OBSERVACION MICROSCPICA Y LECTURA DE EXTENDIDOSLa observacin microscpica debe cumplir principalmente dos objetivos: determinarsienelextendidohayBAAR si los hay, cuantificar aproximadamente la riqueza en bacilos .

Caractersticas morfolgicas del bacilo de la tuberculosisLos bacilos acidorresistentes tienen entre 1 y l0 m de largo . Con la coloracin de Ziehl Neelsen se observan como bastoncitos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia, destacndose claramente contra el fondo azul . En los extendidos teidos con auramina los bastoncitos se observan con fluorescencia amarilla . A veces se observan con grnulos o cuentas intensamente coloreados en el interior . En la muestras de esputo pueden

presentarse aislados, apareados o agrupados . Es muy difcil distinguir el bacilo de la tuberculosis de otras micobacterias por examen microscpico . Algunas micobacterias que no son M. tuberculosis pueden aparecer como bastones muy largos o como bacilococos . Otros microorganismos pueden presentar distintos grados de cidorresistencia, como Rhodococous

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spp ., Nocarda spp ., legionella spp . y los quistes de Crptosporidio e Isospora spp . Se observan como cocos, bacterias con formas variadas (pleomrficas), filamentos que a veces estn cortados, o como esferas de gran tamao si se las compara con las bacterias . De todas formas, es poco frecuente encontrar ms de 10 microorganismos cido alcohol resistentes diferentes a M. tuberculosis en las muestras de esputo de los SR . Cuando el baciloscopista observa alguno que no tiene forma de bastn debe consultar al supervisor .

un frasco con xilol o con etanol a 70% .

Lectura de extendidos coloreados por Ziehl Neelsen Ubicar cerca del microscopio todos los elementos necesarios: - aceite de inmersin - pauelos o trozos de papel suave - el Registro del Laboratorio - una lapicera - una caja para guardar portaobjetosBueno

Depositar una gota de aceite de inmersin en un extremo del frotis, sin tocar el preparado con el gotero . Enfocar el extendido donde ha colocado la gota de aceite, con la lente 100x de inmersin (ver Anexo III) Observarcadacampomicroscpicoensuperficiey profundidad, moviendo permanentemente el tornillo micromtrico, antes de desplazarse al campo contiguo . Seguir un recorrido en lneas rectas, sistemtico para recorrer el extendido evitando repetir la lectura de algunos campos . Ej: de izquierda a derecha: Observarlacalidaddelextendidoydelacoloracin. Si no fuesen buenas, repetir nuevamente la baciloscopia de esa muestra .Fino

Grueso

Mal decolorado

No homogneo

Escaso material

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Si se observan anormalidades, identificar las causas - Si observa BAAR que se mueven en forma anormal, pueden ser bacilos provenientes de otra baciloscopia que fueron arrastrados por el aceite de inmersin y es necesario reemplazarlo y repetir la baciloscopia . - Si se observan cuerpos extraos ( artefactos ) que se mueven cuando se desplaza el portaobjetos, pueden ser restos de alimentos, precipitados o cristales . Si slo se mueven cuando se gira el ocular, se trata de suciedad que est en el ocular y hay que proceder a limpiarlo . - Si no se mueven, la suciedad o bacilos contaminantes puede estar en los objetivos, el condensador, el espejo o la fuente de iluminacin; proceder a limpiarlos . Contarelnmerodecamposquehaledoyelnmero de BAAR que ha identificado . Se puede utilizar una cuadrcula de 10 cuadrados por 10 cuadrados, que representan los 100 campos microscpicos, como ayuda para registrar la cuenta . En cada cuadrado anotar el nmero de BAAR que se observa . Si no observa BAAR consignar 0 . 0 3 1 0 4 0 0 0 2 5

Promedio de BAAR encontrados

Nmero mnimo de campos tiles a examinar

Ninguno Menos de 1 por campo 1 a 10 por campo Ms de 10 por campo De 1 a 9 en todo el extendido

100 100 50 20 100

0 7

El numero total de campos a examinar depende de si se encuentran bacilos y en que concentracin

Para calcular el promedio de BAAR encontrados por campo, sumar el total de BAAR contados y dividir ese total por el nmero de campos observados . Cuando los bacilos se presentan agrupados, una estimacin aproximada del nmero de bacilos presentes en el cmulo es suficiente para calcular este promedio . Los campos ledos deben ser campos microscpicos tiles . Se considera campo microscpico til a aquel en el cual se observan clulas bronquiales (leucocitos, clulas ciliadas) o fibras mucosas, que aparecen teidos de azul . Los campos sin estos elementos no deben ser considerados para contar el total de campos observados, a menos que contengan BAAR . El extendido preparado tal como fue descrito permite observar 100 campos microscpicos en lnea recta . Puede ser necesario leer una segunda lnea para encontrar los 100 campos tiles . Unmicroscopistaexperimentadocompletalalectura de 100 campos en aproximadamente cinco minutos . Al finalizar la lectura, girar el revolver de los objetivos y retirar el portaobjetos de la platina Comprobarelnmerodeidentificacinyregistrarel resultado . Antes de examinar el portaobjetos siguiente, limpiar suavemente la lente de inmersin con un trozo de pauelo de papel absorbente . Esto evita la transferencia de material al siguiente frotis que se va a leer .

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Lectura de frotis coloreados con fluorocromosCuando se leen extendidos coloreados por mtodos fluorescentes se deben tener en cuenta las siguientes particularidades Examinar los extendidos coloreados con fluorocromos lo ms pronto posible despus de la tincin porque la fluorescencia se desvanece rpidamente; si no es posible leerlos inmediatamente deben guardarse en un lugar oscuro, de preferencia en el refrigerador, durante un lapso mximo de 24 hs . Enfocar con el objetivo de 40 aumentos . Leer el mismo nmero de campos y promediar el nmero de bacilos encontrados segn lo indicado para la lectura de extendidos coloreados por Ziehl Neelsen . Enelcasodetenerresultadospositivos,dividirpor 4 el promedio de bacilos calculado . Seleccionar los extendidos positivos y colorearlos nuevamente mediante la tcnica de Ziehl Neelsen . Confirmarlapositividadobservandoconmicroscopio convencional, con aumento 100 x y siguiendo el mtodo de lectura de Ziehl Neelsen . Si es necesario, leer ms de 100 campos con el microscopio ptico . Hay que considerar que la superficie observada con la lente 40 x es 4 veces mayor a la superficie observada al leer con 100 x .

resultado del anterior la muestra debe informarse con el nmero exacto de bacilos observados, consignando en el Libro de Registro el hallazgo y solicitar una nueva muestra . Cultivaroenviarparacultivoestasmuestras

INFORME DE LOS RESULTADOSLa siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los resultados de extendidos examinados por la tcnica de Ziehl Neelsen:Resultado del examen microscpico No se encuentran BAAR en los 100 campos observados Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados Se observa entre 10 y 99 BAAR en 100 campos observados Se observan de 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados Se observan ms de 10 BAAR por campo en 20 campos observados Informe No se observan bacilos cidoalcohol resistentes N exacto de bacilos en 100 campos Positivo (+)

Positivo (++)

Positivo (+++)

Procedimientos a seguir frente al hallazgo de menos de 5 BAAR en 100 campos observadosDebido a la posibilidad de que se trate de artefactos de coloracin, se recomienda: Ampliarlalecturaa200campos. Si con esa lectura no se encuentran ms bacilos, hacer otro extendido de la misma muestra, tratando de elegir partculas purulentas . Silalecturadelsegundoextendidonomodificael

El informe utilizando la escala semicuantitativa estandarizada asegura la reproducibilidad de los resultados y permite evaluar la gravedad de la enfermedad la infectividad del paciente la evolucin del paciente bajo tratamiento Registrarinmediatamenteelresultadodelalectura en el Registro del Laboratorio . Marcar los resultados positivos en rojo, para identificarlos rpidamente . Escribirelresultadoenelformularioadoptadopara el informe por el PNCT

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Verificarqueelinformecontenga - El nombre del paciente - El nmero de identificacin de la muestra - El mtodo de tincin utilizado - El resultado del examen microscpico expresado segn la escala estandarizada - La fecha - Toda observacin que considere relevante, por ejemplo la calidad de la muestra si es inadecuada - Firma del responsable del examen microscpico Enviarelresultadolomsprontoposiblealcentrode salud o al mdico que solicit el examen . El tiempo que tarda en enviar los resultados es indicador de la eficiencia de su laboratorio . Toda demora en la entrega de un resultado positivo puede retrasar el inicio del tratamiento, prolongar el perodo durante el cual el paciente permanece infeccioso o determinar que se pierda un enfermo. Es necesario el mayor esfuerzo posible para que los resultados de la baciloscopia sean recibidos por la unidad de salud dentro de 24 horas de entregada la muestra al laboratorio.

zados por el servicio que se encarga de esta tarea . Siningunodeestosprocedimientosdeesterilizacin est disponible, incinerar el material potencialmente infeccioso . En este caso, descartar el material dentro de una bolsa plstica impermeable ubicada dentro del recipiente de descarte . Al finalizar las tareas, cerrar la bolsa anudndola, tapar el recipiente y transportar el material dentro del recipiente hasta el lugar donde ser incinerado . Puede ser un incinerador, una fosa al aire libre o un recipiente del tipo de los de gasolina vaco . All se deposita la bolsa . El operador debe alejarse cuando se encienda el fuego porque el humo producido por los envase plsticos es txico y los aerosoles que se generan peligrosos . Decontaminar el recipiente en el que se transport el material con fenol al 5% por fuera y por dentro utilizando guantes .

DERIVACIN DE MUESTRAS PARA CULTIVOEl cultivo incrementa la posibilidad de detectar el bacilo de la tuberculosis en las muestras de casos que estn afectados por un bajo nmero de bacilos, como los nios (tuberculosis primaria) o pacientes con tuberculosis extrapulmonar . Adems, permite diferenciar el bacilo de la tuberculosis de otras micobacterias en muestras donde se pueden encontrar ambos, como en orina, contenido gstrico, o las de pacientes que viven con VIH. Por ltimo, permite conocer la sensibilidad de bacilos a drogas antituberculosas e identificar los casos que pueden no responder al esquema de tratamiento de primer lnea .. Esto puede ocurrir entre pacientes tratados en forma irregular o con dosis insuficientes, y entre sus contactos . El laboratorio debe encauzar la investigacin por cultivo en los siguientes casos aun cuando no exista solicitud de cultivo por parte del mdico .

DECONTAMINACION Y DESECHO DEL MATERIAL Desechar las muestras colocndolas en el recipiente de descarte, junto con los aplicadores y los papeles que eventualmente se hubieran utilizado en todas las etapas, y los guantes desechables . Autoclavaresterecipientealfinaldecadajornada. Siesimposibleautoclavaragregar10gotasdefenol al 5% al remanente de las muestras no utilizado, dejar los envases tapados hasta el da siguiente, y despacharlos luego con los desechos patgenos habituales del laboratorio para que sean esterili-

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Muestra

Examinada para

y tomada de un paciente

Encaminar la muestra para

Esputo

diagnostico

con sntomas respiratorios persistentes y dos o mas muestras anteriores con baciloscopias negativa inmunodeprimido

cultivo

Cualquiera Baciloscopia negativa o positiva Cualquiera Baciloscopia negativa Lavado bronquial Contenido gstrico Baciloscopia negativa o positiva Cualquiera Baciloscopia positiva

diagnstico

diagnstico

nio Cultivo e identificacin

diagnstico

cualquiera

diagnstico

conantecedentesde tratamiento contactodepaciente multirresistente expuestoainfeccin hospitalaria o en crceles donde se asisten/ internan casos resistentes a las drogas quefinalizdosomas meses de tratamiento queconvirtisu baciloscopia de negativa a positiva

prueba de sensibilidad directa a partir de la muestra (si el resultado de la baciloscopia es 2+ o 3+) o cultivo y prueba de sensibilidad

Esputo Baciloscopia positiva

control de tratamiento

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Para producir resultados precisos, oportunos y evitar la formacin de aerosoles y transferencia de material entre muestras distintas verifique si ha incorporado los siguientes hbitos en la rutina: controlar la exactitud y claridad de la identificacin de cada muestra en el envase, lmina, registro e informe de resultado no trabajar con ms de 12 muestras en cada serie mantener el orden de laminas y envases, segn su numeracin, de izquiierda a derecha procesar las muestras de a una, no abrir el siguiente envase antes de cerrar el anterior maniobrar con suavidad el envase con la muestra no introducir en el envase aplicadores, asas sin esterilizar o utensilios utilizados con otra muestra utilizar lminas nuevas, sin marcas y desengrasadas seleccionar la partcula mucopurulenta extender homogneamente suficiente cantidad de la partcula til, sin exceso, en un pequeo valo centrado en el portaobjetos mantener los extendidos separados unos de otros en todo momento no tocar los frotis con las manos, goteros, varillas o grifos evitar salpicaduras con las soluciones o el agua filtrar la fucsina fenicada en el momento de uso, dejarla actuar 5 minutos calentando 3 veces hasta desprender vapores, sin hervir eliminar el agua remanente de lavados descartar y volver a preparar frotis que por accidente se hayan superpuesto o resulten mal coloreados limpiar la lente del microscopio luego de leer cada lmina dedicar no menos de 5 minutos a la lectura de cada preparado cuantificar bacilos en el extendido utilizando la escala estandarizada evitar toda demora que pueda ser eliminada encaminar para cultivo las muestras de los casos que lo requieren

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SISTEMA DE REGISTROS

E

l registro del laboratorio no slo sirve para documentar los resultados del examen microscpico de las muestras . Tambin aporta informacin que, integrada a la producida por otros laboratorios, es til para evaluar la situacin epidemiolgica y la calidad de las actividades destinadas al control de la tuberculosis y para planificar futuras actividades . Adems permite conocer y seguir el desarrollo, utilizacin y eficiencia de los servicios de la Red de Laboratorios El laboratorio debe poder rastrear en sus registros las muestras recibidas, procesadas y derivadas para cultivo y prueba de sensibilidad, SR investigados, casos diagnosticados y controlados, el resultado de las baciloscopias de cada paciente, reactivos e insumos recibidos y consumidos, lotes de colorantes, decolorantes, soluciones antispticas preparadas y consumidas, resultados de controles de calidad interno . Los laboratorios de la Red deben contar con los siguientes instrumentos estandarizados por el PNCT Formulario de Solicitud de Baciloscopia/Informe de Resultados y Registro de Muestras para Investigacin Bacteriolgica de la Tuberculosis . En el Anexo IV se presentan modelos de estos instrumentos, de los registros de preparacin/control de calidad de colorantes y de controles de calidad . Los registros deben ser conservados durante el tiempo que indique la legislacin de cada pas y si no est normado, al menos durante 2 aos . La precisin en la documentacin es crtica para rastrear resultados, evaluar y planificar apropiadamente las actividades Los instrumentos de registro deben seguir las normas del Programa de Control de Tuberculosis Los registros deben estar completos y contener informacin confiable y consistente

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CONTROL DE CALIDAD DE LAS BACILOSCOPIAS

El control de calidad permite evaluar si la informacin producida por el laboratorio es precisa, reproducible y oportuna. Instaura un sistema de alarmas que permite prevenir, descubrir y corregir errores Resulta ms eficaz para detectar y asistir a los casos de tuberculosis y para controlar la enfermedad

El control de calidad es un procedimiento que emprenden en conjunto los distintos niveles de la red de laboratorios y tiene como objetivo a elevar y mantener la calidad de trabajo . No tiene carcter punitivo (aplicacin de sanciones) .

CONTROL DE CALIDAD INTERNOEs responsabilidad de cada laboratorio que realiza baciloscopias . En particular, el responsable del laboratorio debe establecer en la rutina de trabajo un sistema de controles regulares y continuos de los puntos crticos . El control de calidad interno comprende laevaluacindemateriales,equipos,reactivos el desempeo del personal los procedimientos la precisin y oportunidad de los informes la oferta y aplicacin adecuada de la baciloscopia el rendimiento de la baciloscopia para detectar casos elseguimientodelosresultadosdeloscontrolesdecalidad las medidas correctivas a aplicar cuando la imprecisin del resultado excede los lmites considerados aceptables o se producen demoras evitables

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Causas de error en la microscopaFalsos positivos Inherentes a lamuestra Norepresentativadelalesin Recogidaenmomentoinadecuado Insuficiente Malconservada Malaseleccindelapartculatil Defectosenlarealizacindelextendido: - extendidos finos, gruesos o poco homogneos - fijacin de extendidos hmedos o a temperaturas superiores a 60C Defectosenlarealizacindelacoloracin: - calentamiento deficiente o excesivo - decoloracin insuficiente - precipitacin de cristales por uso de reactivos no filtrados o calentamiento excesivo - decoloracin excesiva Defectosenlalectura: - uso de microscopio en mal estado - lectura de un nmero insuficiente de campos - observacin de 1 solo nivel del extendido - poco entrenamiento para diferenciar bacilos de artificios de coloracin . Transferenciadebacilosdeunextendidoaotroporelasa mal flameada, salpicaduras o el dispensador de aceite de inmersin contaminado . Confusindemuestrasy/oextendidos Erroresentrascripcinderesultados Lmite de sensibilidad 5 .000-10 .000 bacilos/ml de muestra se detectan BAAR que pueden ser no patgenos y nocardias . hay 1 a 9 bac/100 campos Falsos negativos X X X X X X X X X X X X X X X X

X X

Inherentes al operador

Inherentes a la tcnica

X X X X X X X X

Control de colorantes y microscopios: Tratar muestras positivas y negativas tratadas previamente con 10 gotas de fenol 5% durante por lo menos media hora . Preparar con ellas tantos extendidos como sean necesarios, para que puedan ser utilizados durante dos meses Si no se reciben suficientes muestras positivas, solicitar los extendidos al laboratorio de referencia . Guardarlos en

cajas con separaciones, diseadas para guardar extendidos, o dentro de una caja envueltas en papel suave, bien acondicionados, en lugar seco . Controlar la calidad de cada nuevo lote de colorantes tiendo una lmina negativa y otra positiva . Registrar el resultado de este control en el libro de preparacin/control de reactivos . Comprobar que los BAAR se vean completa e

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PARTE I BACILOSCOPIA CONTROl DE CAlIDAD DE lAS BACIlOSCOPIAS

intensamente coloreados con fucsina o auramina y que la coloracin de fondo sea uniforme, del color esperado y que ofrezca buen contraste . Si en los extendidos positivos no se detectan BAAR o los BAAR estn mal teidos la fucsina o la auramina es defectuosa . Si observa una coloracin de fondo violcea con la tincin de Ziehl Neelsen, el decolorante o el colorante de fondo pueden estar defectuosos . Si se observan aparentes BAAR en el extendido negativo, puede ser que el decolorante est defectuoso o que haya contaminantes cido-alcohol resistentes en las soluciones de colorantes . Verificarsilacuantificaciondebaciloscoincidecon la inicialmente asignada a la muestra con la que se prepararon los extendidos positivos . Registrar los resultados de estos controles de calidad Sisedetectandefectos,repetirelcontrolconotros extendidos para descartar un posible error en la tcnica de tincin . Si persiste el defecto, descartar los reactivos defectuosos o contaminados . Siserealizanmsde10baciloscopiasporda,se debe repetir el control arriba descrito (coloracin de un extendido positivo y uno negativo) una vez por semana . Si se realizan menos de 10 baciloscopias por da se deben incluir los frotis positivo y negativo como control diariamente .

Si el laboratorio no puede hacer baciloscopias todos los das, o si recibe muestras de centros perifricos, verificar que no transcurran ms de 3 das desde que las muestras fueron tomadas hasta que son procesadas e informadas . Controlarquelosresultadosdelasbaciloscopiasse estn entregando regularmente 24 horas despus de procesada la muestra . Verificar que los resultados sean recibidos, en el servicio en el que el paciente entreg su muestra o en el consultorio del mdico que solicit el estudio en el menor tiempo posible por ms alejados que estn . Verificar que hayan sido derivadas para cultivo o cultivadas las muestras que requieren ser cultivadas segn lo indicado .

Analizar mensualmente y mantener un registro de los siguientes indicadores: NmerodeSRexaminados Nmerodebaciloscopiasrealizadas Nmerodebaciloscopiasrealizadasparadiagnstico/nmero de SR investigados Porcentajedecasosdiagnosticadosporbaciloscopia entre los SR

Si estos valores se alejan significativamente de los habituales, se deben investigar las causas . Sucesin de resultados positivos en uno o unos pocos das de trabajo . Si se detectan, investigar si se ha producido contaminacin cruzada (transferencia de bacilos desde una muestra altamente positiva a las siguientes) Porcentajedepacientesconresultadopositivoenla primera y segunda muestra de esputo, investigadas para diagnstico . Deber ser al menos 95% . Proporcin de muestras deficientes entre las de diagnstico: no debe superar el 20% . Porcentajederesultadosdelecturas1a9BAAR en 100 campos . Debe ser menor a 10% de los positivos y corresponder fundamentalmente a baciloscopias realizadas para control de tratamiento .

Control de registros e indicadores de la calidad de trabajo: Disponer que una persona no involucrada en la realizacin e informe de la baciloscopia verifique un da por semana al azar, que los datos y resultados consignados en los informes elaborados ese da coincidan exactamente con los registrados en el Registro del Laboratorio . Esto debe ser realizado por el responsable del laboratorio, en el caso en que l mismo no procese e informe muestras . Verificarquelasmuestrasestnsiendoprocesadas en el da en que fueron recibidas o al da siguiente .

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En el caso en que detecten anormalidades y no se puedan ser identificadas las causas , consultar al laboratorio de referencia .

Mantener en un archivo los resultados de los controles de calidad externo . Analizar cada resultado e implementar medidas correctivas, si fueran necesarias, siguiendo las recomendaciones del laboratorio de referencia . Normalmente son requeridos los registros y los resultados de control de calidad interno y externo durante la visita de supervisin. Deben estar disponibles.

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO De lminasEs responsabilidad del laboratorio de referencia . Todas las lminas deben ser conservadas durante al menos un mes, porque pueden ser solicitadas por el laboratorio de referencia para su relectura . Conservacin de las lminas: Quitarelaceitedelaslminasledaspresionando muy suavemente sobre ellas un papel absorbente . Colocarlasenelsoportedecoloracionesycubrirlas o sumergirlas en un recipiente para lavado de lminas portaobjetos, con xilol o alcohol 70%, durante no ms de 30 segundos .

OperacionalDe acuerdo a las normas establecidas , se deben enviar al nivel de referencia de cada laboratorio , copias de los registros de resultados de la baciloscopia, o el consolidado de resultados mensual, trimestral o cuatrimestral Una vez analizados, el laboratorio referente enviar las observaciones y las recomendaciones sugeridas las cuales debern se analizadas y puestas en prctica .

Volcarelalcoholoxilolydejarsecaralaire. Comprobar que la numeracin est visible en las lminas . Guardarlas en cajas para lminas portaobjetos, o dentro de una caja comn envueltas individualmente en papel, en paquetes que agrupen las de un da o de una semana, rotulados con la fecha, en el orden en que se realizaron . No poner en este rotulo el resultado de cada una . Conservarlasenlugarsecoyfresco. Descartarlasdespusdeunmessinohansidosolicitadas por el laboratorio de referencia .

Eventualmente, se puede recibir del laboratorio de referencia un panel de lminas para colorear, leer e informar . Este panel debe ser introducido en el procedimiento de rutina, sin realizar procedimientos especiales para este control .

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BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

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Manual de Tuberculosis

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