Manual de Semiología Año 155 GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 10: SÍNDROMES HEPÁTICOS Síndrome de Insuficiencia Hepatocelular (IH). Síndrome de Hipertensión Portal (HTP). Síndrome Ictérico. Habilidades a adquirir Conocer las situaciones que significan mayor riesgo de Insuficiencia Hepática. Aprender a identificar los síntomas y signos de los Síndromes de IH, HTP e Ictérico. Reconocer las alteraciones de laboratorio y los métodos complementarios (Ecografía Abdominal y Endoscopía digestiva y otros) en los referidos síndromes. Tarea a desarrollar Realizar la anamnesis a un paciente y hacer hincapié fundamentalmente en la anamnesis sistémica, enumerando todos los síntomas presentes en los síndromes estudiados. Realizar en un paciente el examen físico (Inspección General, facie, estado de conciencia, piel y faneras, TCS, Tórax, Cardiovascular, Abdomen y SOMA, y Sistema Nervioso), destacando los signos que se pueden encontrar en estos Síndromes. Analizar las principales alteraciones de laboratorio producidos por los mismos. Destacar las principales alteraciones ecográficas y endoscópicas en estos Síndromes. Información fundamental Conceptos de fisiología: funciones del hígado. Metabolismo de hidratos de carbono, lípidos, bilirrubina, hormonas y fármacos. Circulación portal. Insuficiencia hepatocelular: concepto. Cirrosis hepática: concepto, fisiopatología. Síntomas y signos: generales, piel y faneras, tejido celular subcutáneo, soma, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, abdomen, genitorurinario y sistema nervioso central. Laboratorio: sangre (principales determinaciones para valorar lesión y función del hígado). Orina. Imágenes: ecografía abdominal. Tac abdominal. Hipertensión portal: concepto. Fisiopatología. Síntomas y signos: derivados del shunt portosistémico, circulación colateral. Esplenomegalia. Ascitis. Métodos
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Manual de Semiología
Año
155
GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 10: SÍNDROMES HEPÁTICOS
Síndrome de Insuficiencia Hepatocelular (IH).
Síndrome de Hipertensión Portal (HTP).
Síndrome Ictérico.
Habilidades a adquirir
Conocer las situaciones que significan mayor riesgo de Insuficiencia Hepática.
Aprender a identificar los síntomas y signos de los Síndromes de IH, HTP e
Ictérico.
Reconocer las alteraciones de laboratorio y los métodos complementarios
(Ecografía Abdominal y Endoscopía digestiva y otros) en los referidos
síndromes.
Tarea a desarrollar
Realizar la anamnesis a un paciente y hacer hincapié fundamentalmente en la
anamnesis sistémica, enumerando todos los síntomas presentes en los
síndromes estudiados.
Realizar en un paciente el examen físico (Inspección General, facie, estado de
conciencia, piel y faneras, TCS, Tórax, Cardiovascular, Abdomen y SOMA, y
Sistema Nervioso), destacando los signos que se pueden encontrar en estos
Síndromes.
Analizar las principales alteraciones de laboratorio producidos por los mismos.
Destacar las principales alteraciones ecográficas y endoscópicas en estos
Síndromes.
Información fundamental
Conceptos de fisiología: funciones del hígado. Metabolismo de hidratos de
carbono, lípidos, bilirrubina, hormonas y fármacos. Circulación portal.
Insuficiencia hepatocelular: concepto.
Cirrosis hepática: concepto, fisiopatología. Síntomas y signos: generales, piel
y faneras, tejido celular subcutáneo, soma, aparato respiratorio, aparato
cardiovascular, abdomen, genitorurinario y sistema nervioso central.
Laboratorio: sangre (principales determinaciones para valorar lesión y función
del hígado). Orina. Imágenes: ecografía abdominal. Tac abdominal.
Hipertensión portal: concepto. Fisiopatología. Síntomas y signos: derivados del
La ictericia es un síntoma, no una enfermedad. Se define como la
manifestación clínica del aumento de bilirrubina en sangre, cuando supera los
2 mg /dL, principalmente en las escleróticas, debido al alto contenido en
colágeno que poseen.
Los valores normales (mg/dL) son:
Bilirrubina total: 0,3 - 1,00
Bilirrubina directa: 0,1 – 0,30
Bilirrubina indirecta: 0,20 – 0,7
Esta determinación se realiza dosando la albúmina simultáneamente en
sangre, y en líquido ascítico. Cuando la diferencia entre ambas es superior o
igual a 1,1 g/dL indica que la ascitis es debida a hipertensión portal con 97% de
sensibilidad.
.La hipertensión portal y las consecuencias asociadas a ella son la principal
causa de enfermedad y muerte en pacientes con enfermedad hepática
avanzada.
La mayoría de los pacientes que tienen una enfermedad hepatobiliar presentan ictericia. Sin embargo algunos pacientes con ictericia no presentan enfermedad hepatocelular alguna, y algunos pacientes con enfermedad hepatobiliar no presentan ictericia.
Ante un cuadro de ictericia con manifestación clínica y laboratorio compatible con obstrucción, el primer método por imagen deberá ser la ecografía (nivel de evidencia A).
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Algoritmo diagnóstico de ictericia
Insuficiencia hepática aguda
¿Qué es la insuficiencia hepática aguda?
Es el fallo súbito, rápido, potencialmente irreversible de la función hepática, en
pacientes sin enfermedad hepática previa, con una duración de la enfermedad
< 26 semanas.
¿Cuáles son las causas?’
Hepatitis vírica: con mayor frecuencia asociada a los tipos B, D, A y en
zonas endémicas E, otras infecciones víricas: CMV, virus de fiebre
hemorrágica, virus del herpes simple, paramixovirus, VEB
La insuficiencia hepática aguda es una enfermedad infrecuente y muy grave que conduce a la muerte o necesidad de trasplante en la mitad de los caso.
hepatorrenal), eventualmente ascitis y a veces crisis convulsiva.
¿Qué antecedentes son importantes?
En la anamnesis preguntar sobre: tipo de fármacos y preparados de hierbas
ingeridos, antecedentes de intervenciones quirúrgicas, transfusiones de
derivados sanguíneos, viajes a regiones lejanas, consumo de hongos,
antecedentes familiares de enfermedades hepáticas.
¿Qué métodos complementarios se solicitan?
Laboratorio: Aumento de transaminasas. La ALT (GPT) es más típica de la
etiología viral. Valores muy altos (>2000 uds./l) son característicos de daño
hepático por tóxicos o isquémico). Alargamiento del TP. Hipoglucemia,
concentración aumentada de amonio, trombocitopenia. y otras alteraciones
dependiendo de la etiología, gravedad de la enfermedad y de las
complicaciones asociadas.
Tomografía computada de abdomen y de cerebro.
Electroencefalograma
Biopsia hepática: útil para determinar la etiología (p. ej. enfermedad de
Wilson, hepatitis autoinmune, esteatosis hepática del embarazo, metástasis
neoplásicas).
¿Cómo se define la encefalopatía hepática?
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico
potencialmente reversible que puede estar presente en pacientes con
hepatopatía severa.
Las manifestaciones clínicas de la EH se caracterizan por ser muy
heterogéneas, pudiendo abarcar desde la alteración del ritmo del sueño o
déficits de la atención, hasta situaciones de coma hepático.
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Se clasifican en grados:
Grado I: cambios en el comportamiento, con leve confusión y trastornos del
sueño.
Grado II: letargia y confusión moderada. Asterixis.
Grado III: confusión marcada (estupor), lenguaje incoherente, el paciente
despierta con estímulos. Asterixis pronunciada. Edema cerebral (25-35%).
Grado IV: coma, sin respuesta al dolor. Edema cerebral (75%).
Insuficiencia hepática crónica
¿Qué es la insuficiencia hepática crónica?
Enfermedad hepática crónica, progresiva e irreversible, definida anatomo-
patológicamente como la presencia de nódulo de regeneración, rodeados de
fibrosis que alteran la circulación intrahepática.
¿Cuáles son las causas?’
La cirrosis es el estado final de una serie de afectaciones hepáticas crónicas
como la hepatitis viral, el abuso crónico en el consumo de alcohol, la
esteatohepatitis no alcohólica, las enfermedades de depósito como la
hemocromatosis y las autoinmune.
¿Qué antecedentes son importantes?
Es importante investigar los factores de riesgo como consumo de Alcohol,
(debemos calcular los gramos de alcohol ingeridos por día), drogas
hepatotóxicas, antecedentes patológicos de hepatitis viral, enfermedad
autoinmune, etc.
Interrogar sobre síntomas de hepatopatía crónica como alteraciones del
sensorio, lesiones características en piel, edemas, distención abdominal etc.
El diagnóstico es histológico, por lo tanto invasivo, lo que hace importante la sospecha por las manifestaciones clínicas.
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Examen físico
Taquicardia. Tensión arterial diferencial.
Fascie rubicunda.
Alteración del estado de conciencia (encefalopatía hepática).
Alteraciones del estado nutricional, desnutrido con peso normal o
sobrepeso a expensas de edema o ascitis.
Cambios en la piel: ictericia, telangiectasias, arañas vasculares, nevus
rubí, eritema palmar, equimosis, petequias.
Distribución feminoide del vello, alteraciones ungueales, acropaquía, uñas
en vidrio de reloj.
TCS presencia de edemas y circulación colateral.
Cabeza y cuello: hipertrofia parotídea, fetor hepático.
SOMA: contractura de Dupuytren.
Tórax: ginecomastia, derrame pleural.
Abdomen: ascitis. Hepatomegalia o hígado pequeño con borde duro
irregular. Esplenomegalia.
Genitourinario: Atrofia testicular.
Flapping tremor, disgrafia.
Laboratorio
Aporta mucha información.
Niveles de Bilirrubina Directa y Total.
Confirma o no la presencia de colestasis. FAL
Orienta sobre su funcion de síntesis. APP y de Albumina
Grado de inflamacion y necrosis GPT y GOT
Toxicidad por farmacos o Alcohol GGT
Otras pruebas más específicas suelen ser muy útiles: serología de los virus
hepatotropos, autoanticuerpos para excluir enfermedades como la hepatitis
autoinmune o la cirrosis biliar primaria, y el déficit de alfa-1-antitripsina.
Métodos complementarios
Proporcionan información de gran valor diagnóstico.
Ecografia: es la técnica inicial de elección por su bajo costo y alto
rendimiento en manos expertas. Permite reconocer las alteraciones de la
forma y la estructura del hígado que sugieran hepatopatía crónica.
Presencia de ascitis, esplenomegalia, presencia de circulacion colateral
Estos pueden ser insidiosos al comienzo como dolor abdominal, astenia, adinamia, pérdida de peso. Pueden ser tan graves que comprometan la vida como hematemesis, trastornos de la conciencia severo: coma hepático.
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Tomografía computada. Complementa y confirma los hallazgos de la
ultrasonografía.
Biopsia hepática. Sólo en casos seleccionados cuando existen dudas
diagnósticas o cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa.
VEDA: Videoendoscipia digestiva alta para diagnostico de varices
esofagicas
VCC: Videocolonoscopia para diagnostico de hemorroides.
En la cirrosis la clasificación de Child-Pugh permite establecer un pronóstico
de la enfermedad, la gravedad del proceso y adoptar las medidas terapéuticas
adecuadas.
La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad
hepática, cada criterio medido del 1-3, siendo el número 3 el que indica el daño
más severo. Se clasifica en A, B o C, usando la sumatoria de puntos.