MANUAL DE REGISTRO DEL TAO · 4 ACTIVACIÓN DEL SEGUIMENTO TAO EN LA HISTORIA CLÍNICA Para poder realizar un buen registro de la actividad es preciso que se den tres condiciones,

MANUAL DE REGISTRO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN LA HISTORIA

CLÍNICA INFORMATIZADA (OMI-AP)

Fecha de última revisión: 12 de julio de 2011

Fernando Bielsa Rodrigo Responsable Funcional de OMI

Dirección de Atención Primaria. SALUD.

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ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE CONTENIDOS......................................................................................2 INTRODUCCIÓN ...............................................................................................3 ACTIVACIÓN DEL SEGUIMENTO TAO EN LA HISTORIA CLÍNICA..........................................4

1. Creación del episodio necesario......................................................................4 2. Prescripción de un medicamento relacionado......................................................6 3. Registrar la aceptación del paciente ................................................................6

¿CÓMO ACTUAR EN CADA SITUACIÓN? .....................................................................9 1. El paciente inicia seguimiento en AP con Anticoagulantes orales ...............................9 2. El paciente ya estaba en control de TAO por nosotros............................................9

REALIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO DE TAO ................................................................ 10 1. Definición del seguimiento .......................................................................... 10 2. Definición de las visitas.............................................................................. 11 3. Impresión de la hoja de dosificación .............................................................. 12 4. Situaciones especiales ............................................................................... 13

4.1 Ausencias del paciente .....................................................................................................................................13 4.2 Cambios en la dosificación ..............................................................................................................................13 4.2 Creación de un nuevo seguimiento ..................................................................................................................14 4.3 Cambio de un medicamento.............................................................................................................................14

5. Seguimiento de DGPs................................................................................. 15

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INTRODUCCIÓN A partir de la versión 6.3/00C de OMI-ap en Aragón, la historia clínica informatizada dispone de un módulo propio para el control y seguimiento de los pacientes en tratamiento con anticoagulación oral (TAO). Este módulo ha sido desarrollado por STACKS por encargo expreso del SALUD, ya que la herramienta disponible hasta entonces para el seguimiento de este servicio de Cartera consistía en un aplicativo independiente de OMI que producía un volcado parcial de datos en la historia clínica. Además, para su auditoría clínica, el usuario debía remitirse al propio aplicativo TAO, perdiendo parte de la perspectiva del paciente. Con el módulo TAO de OMI se ha aprovechado la ocasión para solucionar todas aquellas deficiencias detectadas en el anterior programa, introduciendo importantes mejoras que lo hacen más práctico y completo:

• Total integración con la historia clínica, ya que el acceso se efectúa mediante un icono más presente en el Tapiz y en la Lista de Prescripciones.

• Los registros se guardan ahora como DGP, igual que el resto de datos del paciente, por lo que podemos hacer un seguimiento evolutivo con total facilidad.

• Pantalla de visitas de aspecto similar al anterior aplicativo TAO. El usuario no tiene que adaptarse a nuevas formas de registro.

• Mensajes de alerta y ayudas para el propio profesional sanitario cuando se detectan valores de INR críticos.

• Rangos de INR objetivo configurables por el usuario para cada caso, con independencia del diagnóstico.

• Admite todos los preparados anticoagulantes del mercado actual, pudiendo dosificar dosis de medio miligramo.

• Hoja informativa para el paciente con gráfica de dosificación hasta seis semanas. • Y un buen número de ventajas adicionales que el usuario irá descubriendo con su

utilización. Esperamos que este esfuerzo realizado redunde en una buena acogida por parte de todos los usuarios de OMI, ya que en todo momento se ha pensado en su funcionalidad y adaptación a las necesidades de la consulta diaria. Por último, y para facilitar su comprensión, este manual pretende contribuir a que todos nosotros aprendamos su utilización. Recomendamos encarecidamente su lectura, aun a sabiendas de que el tiempo libre es escaso y preciado. Estamos seguros que el lector encontrará aquí respuesta a muchas de sus dudas.

Fernando Bielsa

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ACTIVACIÓN DEL SEGUIMENTO TAO EN LA HISTORIA CLÍNICA Para poder realizar un buen registro de la actividad es preciso que se den tres condiciones, ya que si una de ellas falta no podremos ver el icono que da acceso al módulo de seguimiento:

1. La existencia de un episodio CIAP “B83” (Alteraciones de la coagulación) que, por convención, ya estaba definido anteriormente.

2. La existencia de una prescripción abierta con un principio activo relacionado (ATC B01AA07 y B01AA03): Aldocumar®, Sintrom® y Tedicumar®.

3. La aceptación por parte del paciente del seguimiento en Atención Primaria (AP). Vamos a describir cada una de las tres condiciones. 1. Creación del episodio necesario

• En caso de no existir previamente, es preciso crear el episodio con CIAP B83. Se aconseja elegir el descriptor “DEFECTO, DEFECTUOSA COAGULACIÓN”, ya que como sabemos este código es compartido por otros episodios (hemofilia, CID, etc.). Lo encontraremos fácilmente escribiendo “COAGULACION” como palabra clave.

• Cuando aceptemos pulsando el icono verde, OMI nos preguntará si deseamos asignar el paciente en Cartera de Servicios de Atención a personas en tratamiento anticoagulante. En este caso, responderemos “Sí” a la pregunta.

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• Observemos cómo se ha creado el episodio en el Curso Clínico del paciente.

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2. Prescripción de un medicamento relacionado

• Solo en caso de no existir previamente, procederemos a añadir una prescripción específica de esta actividad (Aldocumar®, Sintrom® y Tedicumar®), teniendo la precaución de “colgarla” del episodio B83 mencionado.

• En este sentido, es conveniente revisar la Lista de Prescripciones (activas y no activas)

por si existiera ya una prescripción abierta relacionada. Si fuera así, nos aseguraremos de que es correcta y no crearemos una nueva. En el caso de que no fuera correcta (otra marca o presentación) procederemos a cerrarla antes de crear la nueva.

3. Registrar la aceptación del paciente

• Este paso se realiza añadiendo al episodio B83 el protocolo AP-TAO AUTORIZACIÓN SEGUIMIENTO, el cual se halla en la lista general de protocolos del Centro, y respondiendo “Sí” a la pregunta que contiene.

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Como se puede apreciar en el texto del protocolo, se dispone de un informe asociado de Consentimiento Informado que se obtiene al pulsar el icono de la impresora de la esquina inferior izquierda. Recordemos, como en el resto de protocolos con informes asociados, que esto es lo último que hay que hacer antes de salir del protocolo, ya que al pulsar dicho icono accederemos a Open Office® sin posibilidad de volver al protocolo de forma automática. Al pulsar la impresora obtenemos un documento de consentimiento con los datos del paciente y del usuario de OMI ya cumplimentados, el cual debe imprimirse para que el paciente lo firme. Guardar en OMI y un original impreso en la historia de papel. Salir del procesador de textos eligiendo el icono de “Guardar y volver a OMI”. Responder “Sí” cuando se nos pregunte si deseamos guardar el informe, ya que de esta forma queda constancia en la historia que lo hemos emitido. Ya no nos queda más que ir a la pantalla de Lista de prescripciones (pastillita amarilla) para encontrarnos con un nuevo icono en la parte superior que es el específico que usaremos para el seguimiento del paciente. En el caso de no verlo, haremos clic encima del medicamento relacionado para seleccionarlo. De esta forma se verá dicho icono.

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OMI también crea el mismo icono en el Tapiz, pero por razones técnicas sólo se activa cuando “refrescamos” la pantalla, es decir, saliendo del Tapiz y volviendo a entrar. Por tanto, cuando accedamos al historial nuevamente (p.e. en la próxima visita) ya dispondremos del icono para un seguimiento más rápido.

Sin embargo, este asunto no nos debe preocupar, ya que hay un truco para evitar este paseo de ventanas: hay que tener la precaución de realizar todos los pasos descritos añadiendo la prescripción a la última línea de los apuntes. De esta forma, al realizar primero la codificación CIAP y el protocolo de aceptación, al terminar la prescripción nos encontraremos el icono en la Lista de prescripciones, dispuesto para ser utilizado sin volver al Tapiz.

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¿CÓMO ACTUAR EN CADA SITUACIÓN? Por lo dicho hasta ahora, es fácil predecir la forma de actuar en cada situación clínica. 1. El paciente inicia seguimiento en AP con Anticoagulantes orales De forma habitual, ofrecemos el control de TAO a aquellos pacientes estabilizados cuyo tratamiento ha sido iniciado en el hospital o por otros especialistas. En este caso, es muy probable que ya tengamos el CIAP B83 creado e incluso la prescripción, ya que las recetas previas las estaba obteniendo en nuestro Centro de Salud. En caso contrario, procederemos a registrar estas dos premisas. Tan sólo nos faltaría rellenar el protocolo de aceptación de tratamiento. 2. El paciente ya estaba en control de TAO por nosotros Y este seguimiento lo llevamos con programas específicos ajenos a OMI (TAO de Steria®, TaoCheck®, etc.). Aquí ya se deberían cumplir las dos premisas conocidas en OMI-ap: Episodio y Prescripción. Incluso podría tener el Consentimiento Informado registrado en la historia si lo hubiéramos obtenido de alguna plantilla libre. Pero no se cumpliría el nuevo protocolo específico AP-TAO AUTORIZACIÓN SEGUIMIENTO, el cual es imprescindible para que se active el icono en OMI. En este caso sólo es necesario ejecutar el protocolo y responder “Sí” a la pregunta de aceptación por parte del paciente. Recordemos que sólo el programa TAO de Steria® ha sido capaz de volcar el seguimiento en la Historia Clínica mediante anotaciones en el Curso Clínico. Pero debe tenerse en cuenta que estos registros de pacientes en seguimiento anterior de TAO en la Historia Clínica están guardados en formato de texto libre.

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Esto quiere decir que se pueden ver en el Curso Clínico, pero no son susceptibles de ser valorados por ninguna consulta informática. Y este inconveniente heredado condiciona que el nuevo módulo de TAO integrado en OMI no sea capaz de recoger estos datos e incorporarlos como punto de partida. Por tanto, el usuario deberá reintroducir los rangos objetivo, última DTS e INR en la primera visita con el nuevo módulo, para que éste sea plenamente funcional.

REALIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO DE TAO Al pulsar el nuevo icono de TAO en cualquiera de las dos ventanas descritas de OMI, aparecerá una pantalla dividida en dos listas: la superior reservada a la definición de los parámetros iniciales de seguimiento y la inferior para registrar las distintas visitas.

1. Definición del seguimiento

• Es lo primero que hay que hacer. Al pulsar <Insertar> anotaremos la fecha inicial del TAO que por defecto es la de hoy, los INR objetivo (por defecto entre 2 y 3), la DTS inicial (por defecto 10), el intervalo de revisión en días (por defecto 42) y el diagnóstico principal que motiva el TAO.

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• Una vez ingresados los parámetros relacionados al seguimiento, es posible definir los valores correspondientes a la primera y sucesivas visitas.

2. Definición de las visitas

• En la ventana inferior, pulsaremos <Nueva>.

• En la ventana que surge anotaremos primero el INR actual realizado en la visita (los decimales se obtienen con el punto y no con la coma).

Al tabular obtendremos la Nueva DTS y la fecha de la próxima visita, que será de 42 días según el parámetro que habíamos definido en el seguimiento. Si el INR actual estuviera fuera de rango, la fecha de la próxima visita variará automáticamente entre 0, 7 y 21 días, según parámetros preestablecidos. No obstante, el clínico puede anotar a mano la fecha que prefiera. Obsérvese que, con la misma acción de tabular, también se calcula la Nueva DTS en la parte superior derecha de la ventana.

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• Terminamos de registrar el resto de valores (efectos secundarios y observaciones) • Finalmente, para que se realice el cálculo de dosificación, debe pulsarse el botón

<Calcular dosificación> que se identifica por la estrella amarilla. • OMI nos ofrece el cálculo en porciones de comprimido y en miligramos, con dos casillas

de dosis de primer y segundo día ya calculadas. El usuario podría, en caso necesario, modificar el contenido de éstas.

3. Impresión de la hoja de dosificación Una vez aceptada la ventana anterior volvemos a la principal del TAO, donde podremos imprimir la dosificación para el paciente hasta la siguiente revisión.

• Pulsar en el botón <Imprimir> de la esquina inferior izquierda. Obtenemos una previsualización de la hoja para el paciente, con el diagnóstico principal y un calendario de hasta 6 semanas completas. Pulsar en la impresora superior izquierda para obtener una impresión para el paciente.

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4. Situaciones especiales

4.1 Ausencias del paciente Ante una ausencia prolongada de un paciente que tengamos en seguimiento por TAO, al regresar anotaremos una nueva visita en el seguimiento activo. No es preciso cerrar este último y abrir uno nuevo. Tan sólo precisamos introducir su INR actual, apuntar a mano la Nueva DTS de acuerdo a la anterior informada por el paciente y Calcular dosificación.

4.2 Cambios en la dosificación En posteriores visitas, si un paciente estuviese fuera del rango objetivo el programa propone que la próxima visita sea anterior a la fecha prevista y un cambio en la DTS según los siguientes valores predefinidos en el programa:

• Si el INR obtenido es menor que el rango objetivo inferior, se ofrece un aumento del 10-20% y 7-14 días para la revisión

• Si el INR obtenido es mayor que el rango objetivo superior, se ofrece una disminución del 10-20%, suspensión de dosis el primer día o suspensión total del tratamiento, con revisiones de 7-14 días, al día siguiente o tratamiento de urgencia. En estos últimos casos aparecen mensajes de alerta y consejos para el profesional sobre modos de actuar.

Estos valores automatizados, aunque configurables, sólo pueden ser modificados por un usuario con los permisos de programación adecuados. En el caso que ilustramos, al introducir un INR actual inferior al rango establecido, el programa propone una revisión a la semana de la fecha actual y calcula una Nueva DTS. Se deberá Calcular dosificación para que se visualice la distribución posológica semanal.

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No obstante, el usuario podrá variar a su gusto la Nueva DTS propuesta, con independencia del INR actual conseguido, necesitando Calcular dosificación nuevamente. En estos casos, es conveniente fijarse en las dosis del primer y segundo día que se muestran en la sección inferior derecha, ya que el programa sigue conservando las prefijadas en el primer cálculo de dosificación, antes de la modificación manual de la Nueva DTS. Deberán modificarse a propósito si deseamos que la impresión de la hoja de tratamiento sea correcta.

4.2 Creación de un nuevo seguimiento

Siempre que exista un cambio sustancial en los valores iniciales del seguimiento (variación del INR objetivo, intervalo básico-máximo de revisiones, tipo de medicamento) se debe poner fecha de finalización al seguimiento actual y crear un seguimiento nuevo, conservando así los datos anteriores.

• Pulsar <Modificar> habiendo seleccionado el seguimiento referido y proceder a anotar la “Fecha fin”. Al aceptar y salir, observamos que el seguimiento modificado y sus visitas relacionadas ya sólo se pueden consultar, conservando así todos sus datos.

• Insertar un nuevo seguimiento con los valores actualizados deseados, asociando a éste las nuevas visitas.

4.3 Cambio de un medicamento

Si hubiera un cambio de medicación, la Prescripción nueva se añadirá desde la ventana de Apuntes. Pero antes habrá que Cerrar la Prescripción anterior, ya que TAO sólo admite un solo medicamento relacionado abierto. Recordemos que la prescripción se debe cerrar desde la ventana de Gestión de Prescripciones que todos conocemos.

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También se debe cerrar el seguimiento activo anterior (punto 4.2) para poder crear uno nuevo. 5. Seguimiento de DGPs El módulo de TAO produce un volcado en el Curso Clínico de los principales valores para el seguimiento de las visitas. El resto de datos sólo podrá verse desde el módulo en cuestión. No obstante, es posible hacer consulta plana de los INR obtenidos y efectos secundarios, siempre y cuando el centro o el usuario los tenga activados como DGPs estrella. Los descriptores de dichos DGPs son:

• INR (código EINR) • Sangrado TAO (código TAOSANG) • Trombosis TAO (código TAOTROMB)