Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud Direccin General de Gestin de Servicios de Salud Direccin de Administracin de Riesgos
COMPENSACIN ECONMICA EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD INTERESTATALES MANUAL DE OPERACIN
Octubre de 2008.
ndiceIntroduccin..................................................................................................................5 1. Marco de referencia....................................................................................................7 2. Objetivos ................................................................................................................ 11 2.1 General .............................................................................................................. 11 2.2 Especficos.......................................................................................................... 11 3. Cobertura Territorial................................................................................................. 11 3.1 Asegurados atendidos por cercana geogrfica a su lugar de afiliacin ........................ 12 3.2 Asegurados enviados por su unidad tratante a otro SESA diferente al de afiliacin....... 12 3.3 Asegurados en trnsito interestatal........................................................................ 13 3.4 Intervenciones garantizadas a pacientes interestatales............................................. 13 4. Caractersticas de la compensacin ............................................................................ 15 4.1 Tipo de compensacin .......................................................................................... 15 4.1 Periodicidad ........................................................................................................ 16 4.2 Fuente de financiamiento ..................................................................................... 16 4.3 Garanta de pago................................................................................................. 16 5. Operacin ............................................................................................................... 16 5.1 Modelo de atencin a pacientes interestatales ......................................................... 17 5.1.1 Acceso a pacientes interestatales.................................................................... 17 5.1.2 Validacin de derechos .................................................................................. 17 5.1.3 Provisin de servicios .................................................................................... 18 5.1.4 Casos de excepcin....................................................................................... 18 5.2 Sistema de registro de casos ................................................................................ 19 5.3 Periodo de captura............................................................................................... 19 5.4 Procedimientos de atencin a pacientes interestatales.......................................... 20 5.4.1 Solicitud de servicios de consulta externa u hospitalizacin ................................ 20 5.4.2 Proceso administrativo .................................................................................. 21 5.4.3 Validacin de informacin .............................................................................. 22 Sistema de indicadores .............................................................................................. 26 5.6.4 Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud ............................................. 36 6. 7. Inconformidades................................................................................................ 37 Evaluacin y Seguimiento ................................................................................... 38
Anexo 1.- Diagramas de Flujo ....................................................................................... 39 1
Anlisis de tiempo del proceso general..................................................................... 39 Diagrama de flujo general del proceso por nivel de responsabilidad ............................. 39 Procedimiento de atencin a pacientes interestatales................................................. 40 Proceso administrativo........................................................................................... 41 Proceso administrativo en unidades......................................................................... 44 Actividades del Gestor de Servicios de Salud ............................................................ 45 Proceso administrativo en la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud .............. 46 Anexo 2.- Tabulador del CAUSES ................................................................................... 47 Anexo 3.- Formato de listado nominal de casos interestatales atendidos............................. 55 Anexo 4.- Formato resumen de casos interestatales atendidos .......................................... 56 Anexo 5.- Constancia de recepcin de Servicios de Salud.................................................. 57
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Directorio Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud Mtro. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Lic. Alfonso Ordiales Bassols Director General de Afiliacin y Operacin Lic. Carlos Gracia Nava Director General de Financiamiento Dr. Manuel E. Vzquez Valds Director General de Gestin de Servicios de Salud Lic. Enrique Castolo Mayn Director General de Administracin y Finanzas Lic. Miguel Gutirrez Hernndez Director General de Coordinacin con Entidades Federativas Lic. Manett Vargas Garca Directora General del Programa Oportunidades Ing. Juan Alfonso Mireles Belmont Director General de Procesos y Tecnologa Dr. Gabriel Corts Gallo Director General Adjunto del Seguro Mdico para una Nueva Generacin Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud Dr. Rafael Romo Mireles; Aguascalientes Dr. Carlos Alberto Astorga Othn; Baja California Dr. Ral Eduardo Rodrguez Pulido; Baja California Sur Dr. Jos Lus Gonzlez Pinzn; Campeche Dr. Csar Ernesto Uhlig Gmez; Chiapas C.P. Mara Guadalupe Vzquez Corral; Chihuahua Dr. Juan Antonio Seplveda Sanmiguel; Coahuila Dr. Moiss Guerrero Morales; Colima Lic. Mercedes Barrientos Barba; Distrito Federal Dr. Nicols Rodrguez Luna; Durango Dr. Moiss Maldonado Vzquez; Guanajuato Lic. Esther Hernndez Cataln; Guerrero Dra. Mara Dolores Osorio Pia; Hidalgo Dr. Jos Lus Gmez Quines; Jalisco Dra. Frine Azuara Yarzabal; Mxico 3
Dr. Rafael Garca Tinajero Prez; Michoacn Lic. Mario Alberto Oliva Ruiz; Morelos Dr. Jaime Cuevas Tello; Nayarit Lic. Mario Cerrillo Clavel; Nuevo Len Dr. Aarn Prez Bautista; Oaxaca Lic. Sandra Gonzlez Deyta; Puebla C.P. Isa Garca Morales; Quertaro Dr. Esturain Carlos Melndez Vergara: Quintana Roo Dr. Fidencio Lzaro Hernndez; San Lus Potos Lic. Enrique Mendvil Prez; Sinaloa Dr. Jaime Ibarra Gonzlez: Sonora Dr. Gustavo Adolfo Rodrguez Len; Tabasco Lic. Jos Espronceda Galvn; Tamaulipas Dra. Esperanza Quiroz Prez; Tlaxcala Dr. Leonel Bustos Sols; Veracruz C. Heidy de Lourdes Ro Hoyos; Yucatn Dra. Elsa Alicia Aguilar Daz; Zacatecas Equipo de Trabajo Dr. Francisco Loera Snchez Director de Administracin de Riesgos Dr. Manuel Aguilar Romo Director de Gestin de Servicios de Salud Dr. Carlos Antnez Martnez Director de Control de Gestin e Integracin Regional Lic. Enrique Torres Lpez Subdirector de Normatividad Gerencial Dra. Karla Gabriela Bez Angeles Subdirectora del Sistema de Atencin al Asegurado Lic. Rubn Ramrez Guerrero Subdirector de Desarrollo de Estrategias Organizacionales Lic. Sergio Santos Reyes Subdirector de Anlisis de Registros Clnicos
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Introduccin En su funcin de asegurar el acceso a los servicios integrales de salud a todas las familias no derechohabientes de la seguridad social del pas, la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS) dise el presente Manual de Operacin para la Compensacin Econmica en la Provisin de Servicios de Salud Interestatal (MOCESSI), contando con la participacin activa de los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS) del pas; ello con el fin de asegurar la prestacin completa de servicios sin importar la ubicacin geogrfica de los afiliados al momento de solicitar atencin y, desde luego, su capacidad de pago. Conforme a la meta de cobertura universal del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) que se ha planteado la actual administracin, existe en perspectiva el compromiso de extender a todo el pas los servicios de salud y beneficiar al total de la poblacin sin seguridad social para el ao 2010, independientemente de su condicin social, poltica, religiosa y econmica. Los servicios sern incluyentes y se otorgarn de acuerdo con los contenidos y caractersticas descritos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPCGC) y los servicios ofrecidos por el Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SMNG). El Manual de Operacin para la Compensacin Econmica en la Provisin de Servicios de Salud Interestatal, surge de la necesidad de garantizar el acceso de los servicios de salud de los afiliados al Seguro Popular en cualquier punto del pas mediante la utilizacin de las redes de atencin a la salud existentes, en las localidades donde los servicios se requieran, con independencia del lugar de afiliacin del beneficiario. En este documento, se exponen a partir del marco de referencia, los objetivos, la cobertura, los elementos, los mecanismos y los procesos de compensacin que han sido consensuados hasta el momento entre los actores participantes, precisndose los elementos administrativos y tcnicos que deben ser considerados para su instrumentacin y traduccin operativa. As mismo, en este Manual se establecen los procesos operativos segn nivel de responsabilidad, lo que permite reconocer el deslinde de responsabilidades y competencias por nivel y tipo de actuacin. Hay que tomar en cuenta que dada la instrumentacin del SPSS, como un proceso dinmico en constante cambio y ajuste, para su mejor desempeo, algunos temas que se tocan aqu como lo concerniente a las tarifas y los Grupos Relacionados al Diagnstico (GRD), tendrn especificaciones en alcance en el futuro; por ello ser necesario estar atentos para consensuar y atender actualizaciones y nuevas disposiciones. Por ltimo, en este Manual se exponen los aspectos ms relevantes sobre las posibles inconformidades de los participantes en la escena operativa y lo relativo a los elementos centrales para su seguimiento, control y evaluacin.5
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1. Marco de referencia
Este Manual Operativo, es el resultado de la integracin de lineamientos y procedimientos generales, consensuados entre los 32 Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS) y las Direcciones Generales de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS); por tanto, procura mostrar en forma detallada y pormenorizada la descripcin de los procesos generales y el cmo se debe operar en forma especfica el proceso de compensacin econmica para la prestacin de servicios de salud interestatales. Responde a la necesidad de mantener el equilibrio econmico entre los REPSS de los diferentes Servicios Estatales de Salud (SESA), por lo que procura balancear y racionalizar la distribucin de los recursos financieros con base en la demanda real y el comportamiento de los procesos de atencin de los servicios de salud. Con ello, se persigue garantizar a los afiliados del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) la portabilidad nacional de los derechos establecidos a su favor, de acuerdo con las disposiciones generales de la Ley General de Salud referentes al SPSS y en particular, a lo establecido en el Reglamento de la Ley en Materia de Proteccin Social en Salud. La portabilidad de los beneficios entre zonas geogrficas, fortalece la autonoma de las personas en la libre eleccin de los servicios que mejor le favorezcan para el cuidado de su salud, dando lugar a libertad para movilizarse en el territorio nacional, sin que con ello mermen los derechos que como afiliados les garantiza el SPSS. Esto implica mantener la alineacin de los procesos de atencin con la misin de la CNPSS, por lo que se debe asegurar, a travs de los REPSS y de los SESA, que la aportacin que realiza el gobierno federal para la atencin a las personas siga al beneficiario y preserve su salud mediante la provisin de servicios de salud integrales, oportunos y de calidad. En este sentido, la alineacin de la operacin de la CNPSS con los SESA y los REPSS, evita la exclusin social y promueve que en todos los lugares y mbitos donde se opere el SPSS, se ejerza la igualdad de oportunidades para el acceso a los beneficios descritos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y en las intervenciones adicionales que considera el Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SMNG), as como lo concerniente al Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPCGC); lo anterior beneficia al universo total de sus afiliados, independientemente de su nivel de ingreso, condicin laboral, situacin intercultural y las limitaciones existentes debidas a su lugar de residencia y capacidad de pago. Se contribuye as a materializar la visin de la CNPSS para lograr que en el ao 2010 toda la poblacin objetivo del pas, cuente con la posibilidad de acceso al Seguro Popular de Salud y que la CNPSS cumpla cabalmente con su funcin reguladora, que se base en un programa consolidado en todo el pas que trabaja en armona con las Entidades Federativas de la Repblica Mexicana.7
As, la portabilidad que promueve el Manual de Operacin para la Compensacin Econmica en la Provisin de Servicios de Salud Interestatal (MOCESSI) debe concretarse en el derecho irreversible que el afiliado adquiere para recibir servicios de salud independientemente del lugar de residencia donde se encuentre afiliado, no obstante las condiciones propias de su movilidad dentro del territorio nacional por motivos personales, econmicos, sociales, culturales o de orden cientfico-tcnico o tecnolgico. Derivado de lo anterior, uno de los instrumentos de mayor importancia para el desempeo de la Gestin de Servicios de Salud para dar cabal cumplimiento a la misin y visin de la CNPSS, lo constituye el Sistema de Compensacin Econmica en la Provisin de Servicios de Salud Interestatales, ya que permitir fortalecer el desarrollo de la infraestructura de salud, en funcin del uso objetivo y transparente de los recursos financieros que se aplican en los sitios donde la poblacin afiliada busca y procura su atencin, lo que en forma adicional impulsara la competencia entre los SESA y otros establecimientos de salud que son elegibles para alcanzar y asegurar niveles de calidad y excelencia de servicios de salud que beneficien a sus afiliados. Mediante este sistema, se facilitar y se contribuir a que los factores humanos, tcnicos y administrativos que se relacionan con la provisin de servicios, se mantengan bajo control, para prevenir inconformidades y, en su caso, corregirlas de manera oportuna y sistemtica. Con ello, a travs de la continua satisfaccin de los beneficiarios, se alcanzar y se mantendr su confianza, asegurando as la permanencia y arraigo en el SPSS. El MOCESSI se crea como un mecanismo que permite garantizar el acceso libre de erogaciones en igualdad de circunstancias a los servicios de salud, en cualquier entidad federativa sin menoscabo del estado donde originalmente el usuario se haya afiliado. Con la firma del Convenio de Colaboracin y Coordinacin, en Materia de Prestacin de Servicios de Salud y Compensacin Econmica entre las entidades federativas, firmado el pasado 6 de diciembre de 2007, se establece el denominado Convenio Marco que da lugar a que se establezcan consensos y se lleven a la prctica convenios especficos interestatales que respondan a las peculiaridades y necesidades de los contextos locales. As puede afirmarse que la prestacin compartida de servicios de salud entre los SESA y otras instituciones afines elegibles, cuentan ya con uno de los mecanismos que dispone la Ley para que las garantas explcitas que otorga a sus beneficiarios, se concreten sobre la base de los principios de accesibilidad, seguridad y continuidad en el cuidado a la salud, sin importar el origen de afiliacin, como se ha reiterado en este documento. Cabe mencionar, que est en el consenso de las instituciones involucradas que coincidieron en la reciente XIII Reunin Nacional de los REPSS, efectuada en San Cristbal, Chiapas los das 2 al 4 de abril de 2008, el hecho de8
comenzar por hacer efectivo este instrumento de manera general para los centros de atencin de segundo y tercer nivel, quedando el primer nivel de atencin a la salud como un elemento que requerir ser discutido y convenido de manera particular segn el inters y necesidades de los SESA y los REPSS de las distintas entidades federativas del pas, por lo que dichas situaciones requerirn ser expresadas en los convenios especficos interestatales que derivan del denominado Convenio Marco. En conclusin, con la instrumentacin de los contenidos de este Manual se dar lugar a la racionalizacin de manera equitativa de los recursos financieros, logrando mejorar la gestin y la calidad de atencin en salud de los afiliados en forma progresiva, al promover mediante la compensacin de la atencin mdica proporcionada, un desarrollo en la infraestructura de los propios Servicios Estatales de Salud y de otras instituciones prestadoras elegibles. Esto facilitar que en funcin de las necesidades particulares de cada afiliado se provea de una mejor respuesta de atencin a la salud en cada contexto geogrfico, condicin indispensable para alcanzar una autntica igualdad de oportunidades y mejorar la calidad de vida de la sociedad mexicana.
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Como puede apreciarse en la siguiente figura, este manual forma parte de los diferentes documentos que integran la normativa para la operacin del SPSS. Su lectura y aplicacin debe realizarse en el marco de los documentos abajo sealados para poder lograr su comprensin y manejo adecuado.
Reglas de Operacin del Seguro Mdico para una Nueva Generacin
CAUSES 2008
SAMAReglas de Operacin del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos
Sistema de atencin continua al afiliado(referencia/ contrareferencia)
Lineamientos operativos del Sistema de Proteccin Social en Salud
MANUAL OPERATIVO SISTEMA DE COMPENSACIN ECONMICA EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD INTERESTATALES
Manual del Gestor de Servicios de Salud
Estimacin del costo de produccin de servicios de prevencin, diagnstico y tratamiento mdico
Sistema de Gestin de Gastos Catastrficos
Otros lineamientos operativos de la CNPSS
Figura 1. Correspondencia del Manual de Operacin para la Compensacin Econmica por Servicios de Salud Interestatales (MOCESSI) con los Lineamientos Operativos del Sistema de Proteccin Social en Salud.
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2. Objetivos 2.1 General Establecer los lineamientos para garantizar la portabilidad de servicios de salud, consistente en hacer efectivo el derecho de los afiliados del SPSS, para tomar libremente la opcin de recibir el conjunto de servicios de salud a que tiene derecho por su afiliacin al sistema, en cualquier entidad federativa, jurisdiccin o municipio de la Repblica Mexicana de su eleccin, independientemente de la entidad federativa en donde se hayan incorporado originalmente, mediante un mecanismo de compensacin que cubra los costos en que incurren las unidades por la provisin de dichos servicios. 2.2 Especficos Definir los procedimientos administrativos que permitan el acceso a las unidades mdicas y el registro de las atenciones que se otorguen a los pacientes mediante la prestacin de servicios de salud interestatales. Describir los procesos de ponderacin, facturacin y cobro interestatales derivados de la atencin a pacientes no afiliados en la localidad prestadora de los servicios, por parte de las entidades federativas donde estos tengan su afiliacin. Impulsar y asegurar la ejecucin ordenada de los mecanismos y procedimientos que brinden a las personas afiliadas al Seguro Popular, la garanta de acceso, libre de erogaciones y en igualdad de circunstancias, a los servicios de salud en cualquier entidad federativa, con independencia del estado de origen en donde se hayan afiliado.
3. Cobertura Territorial Para efectos de este manual, la cobertura territorial es la extensin de los servicios vigentes en el CAUSES1 para su prestacin en una localidad distinta a la de afiliacin, lo cual es una garanta a favor de los afiliados al Sistema que deben garantizar los diferentes REPSS. De acuerdo a lo referido en los artculos 77 bis 1 y 77 bis 36 de la Ley General de Salud, las personas afiliadas al Seguro Popular tienen garantizado1
La cobertura que se refiere en el presente manual, corresponde a la descrita en el CAUSES 2008, en su versin explicita o pormenorizada, as como lo concerniente al SMNG y el FPCGC.
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el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de la utilizacin y sin discriminacin a los servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, en las unidades mdicas de la administracin pblica, tanto federales como locales de los Servicios Estatales de Salud, que promueven los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud de su eleccin2. De esta forma y con la finalidad de dar cumplimiento a lo sealado en la Ley, los afiliados, bajo el amparo del modelo de compensacin interestatal, podrn acceder a las unidades de atencin de los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud, independientemente de la Entidad Federativa en la que se hayan afiliado. El sistema de compensacin reconoce a tres tipos de usuarios interestatales: 3.1 Asegurados atendidos por cercana geogrfica a su lugar de afiliacin En esta categora se encuentran aquellos afiliados que por su lugar de residencia habitual, tengan barreras geogrficas, econmicas o de medios de comunicacin para acceder a una unidad adecuada a sus requerimientos de atencin, dentro de su entidad federativa, por lo que decide acudir a una unidad de otro Estado. Los afiliados en esta categora podrn recibir los beneficios del CAUSES contemplados en el convenio, as como aquellas intervenciones que sean necesarias para su atencin integral, al amparo de su afiliacin al SPSS, sin necesidad de hacer erogaciones o cubrir cuotas de recuperacin por los servicios que reciban. 3.2 Asegurados enviados por su unidad tratante a otro SESA diferente al de afiliacin Definidos como los afiliados, que debido a las caractersticas particulares de sus necesidades de atencin en salud y a la infraestructura mdica disponible en el lugar de afiliacin, no pueden recibir del Rgimen Estatal de adscripcin, el manejo adecuado a sus padecimientos y, en consecuencia, son enviados a una unidad de mayor capacidad resolutiva perteneciente a otro SESA o alguno de los Institutos Nacionales de Salud.
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Para mayor referencia de la ubicacin de estas unidades, favor de consultar el Directorio de Unidades Mdicas de la Red de Proveedores de Servicios de Salud del SPSS, disponible en la pgina web; http://www.seguropopular.salud.gob.mx/contenidos/red_prestadores/red_inicio.html
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Estas personas sern enviadas para su atencin a una unidad de salud adscrita a una entidad diferente a la de afiliacin, previa coordinacin entre los Gestores de Servicios de Salud de la unidad que solicita el servicio y de la unidad que recibir al afiliado 3 . Para llevar a cabo esta opcin, el afiliado deber portar una nota de referencia/contra-referencia de pacientes, documento que ser elaborado de acuerdo a lo descrito en la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 4 , del Expediente Clnico, en su apartado 6.4 5 , previa validacin de vigencia de derechos por el REPSS donde se encuentra afiliado. 3.3 Asegurados en trnsito interestatal Definidos como aquellos afiliados que requieren trasladarse temporalmente fuera de su lugar de residencia habitual (por vacaciones, trnsito interestatal e inclusive por trabajos de temporada agrcola, maquila o produccin de servicios varios) y que por algn motivo requieran acudir a una unidad para obtener atencin de salud. Estas personas, previa acreditacin como afiliados, podrn acceder a los servicios de atencin del REPSS donde se encuentren, sin que deban efectuar erogaciones o pago de cuotas de recuperacin, para las intervenciones que se describen en el apartado 3.4 de este mismo captulo. 3.4 Intervenciones garantizadas a pacientes interestatales En apego a lo considerado en el artculo 77 bis 36 y 77 bis 37, los pacientes del Seguro Popular que sean atendidos en una unidad diferente a la de afiliacin, tendrn garantizados los siguientes servicios de medicina ambulatoria, hospitalaria y de urgencias, incluidos los auxiliares diagnsticos y medicamentos necesarios para su atencin integral en el segundo nivel de atencin, de acuerdo a lo descrito en el CAUSES vigente, para los siguientes conglomerados (para el detalle de las intervenciones contempladas, favor de remitirse al CAUSES 20086, versin explcita): 1. Consulta general/familiar 2. Consulta de especialidad previa cita elaborada en la Entidad de origen 3. Salud reproductiva 4. Embarazo, parto y recin nacido 5. Urgencias
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El directorio de unidades de la red de proveedores de servicios de salud del SPSS esta disponible en la pgina web; http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/contenidos/red_prestadores/red_inicio.html 4 Disponible en la siguiente pgina web; http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html5 6
Para este tipo de pacientes, se observar rigurosamente el sistema de referencia/contrarreferencia de pacientes.
Disponible en la pgina web: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/contenidos/menu_beneficios/beneficios_inicio.html
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6. Hospitalizacin 7. Ciruga Quedan excluidas de este modelo de atencin, salvo en los casos en que stas formen parte de procedimientos contemplados para otras intervenciones del CAUSES, las siguientes: ACCIONES PREVENTIVAS (17) 1. Vacuna antihepatitis B 2. Vacuna pentavalente acelular DPaT+Hib+IPV (contra difteria, tosferina, ttanos, poliomielitis e infecciones invasivas por H. influenza tipo B 3. Vacuna DPT (contra difteria, tosferina y ttanos) 4. Toxoides Tetnico y diftrico (Td) (contra difteria y ttanos) 5. Vacuna triple viral SRP (contra sarampin, rubola y parotiditis) 6. Vacuna BCG (contra tuberculosis) 7. Diagnstico y consejera de alcoholismo 8. Diagnstico y consejera de tabaquismo en adolescentes 9. Deteccin de trastornos por dficit de atencin 10. Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria 11. Examen mdico completo para mujeres de 40 y ms aos de edad. Incluye estudios generales y detecciones de VIH/SIDA, cncer de clon, cncer de mama y cncer crvico uterino 12. Examen mdico completo para hombres de 40 y ms aos de edad. Incluye estudios generales y detecciones de VIH/SIDA, cncer de clon y cncer de prstata 13. Lnea de vida: acciones preventivas para nias, nios y adolescentes 14. Lnea de vida: acciones preventivas para la mujer 15. Lnea de vida: acciones preventivas para el hombre 16. Lnea de vida: acciones preventivas para el adulto mayor 17. Atencin mdico-psicolgica de la violencia familiar y sexual ODONTOLOGA (8) 1. Prevencin de caries (curetaje, odontoxesis y aplicacin tpica de flor) 2. Sellado de fosetas y fisuras dentales 3. Obturacin de caries con amalgama o resina 4. Eliminacin de focos de infeccin, abscesos y restos radiculares14
5. Extraccin de piezas dentarias (no incluye tercer molar) 6. Diagnstico y tratamiento de pulpitis y necrosis pulpar 7. Diagnstico y tratamiento de absceso maxilar 8. Extraccin de tercer molar REHABILITACIN (3) 1. Rehabilitacin de fracturas 2. Rehabilitacin de parlisis facial 3. Diagnstico y tratamiento de secuelas de desnutricin
4. Caractersticas de la compensacin Las entidades de origen de afiliacin de los beneficiarios del SPSS, estn obligadas a realizar la compensacin que se establece para el pago de los servicios brindados a pacientes interestatales, a la entidad o entidades proveedoras de los servicios prestados a sus afiliados, de conformidad con el Acuerdo de Coordinacin signado el 6 de diciembre de 2007, entre la Secretara de Salud, la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud y los 32 Servicios Estatales de Salud. 4.1 Tipo de compensacin La compensacin corresponde al monto que se determina al realizar la suma de las ponderaciones determinadas para cada uno de los servicios descritos en el CAUSES vigente, proporcionados a los pacientes atendidos mediante mecanismos de coordinacin interestatal; dicho monto servir de base para que el SESA de origen de los pacientes interestatales, realice la transferencia de los recursos respectivos hacia el SESA proveedor de la atencin, informando a los REPSS correspondientes. Se asignar una tarifa nacional nica para la compensacin interestatal, no habr variacin entre regiones. Dicho pago se realizar entre los SESAs involucrados, previa notificacin a la CNPSS hecha por el REPSS en donde se encuentren afiliados los beneficiarios y confirmacin del pago por el REPSS de la entidad que otorga los servicios de atencin a la salud que dicho beneficiario haya requerido.
La correspondiente transferencia, para el pago de los recursos que fueron erogados en la atencin de estos afiliados al Sistema, depender de la oportunidad con que el SESA que otorg el servicio elabore y enve el reporte de atenciones con su correspondiente ponderacin a su REPSS, para que este ltimo verifique la vigencia de derechos de los afiliados con el REPSS a donde15
stos pertenezcan, valide la solicitud del o los montos que se solicitarn como transferencia por los servicios de salud brindados y pueda ser enviada a el SESA para su pago. 4.1 Periodicidad La periodicidad de la emisin de facturas y reportes por el pago de los servicios se realizar de forma mensual, esto con la finalidad de garantizar la suficiencia presupuestal de operacin de las unidades proveedoras de servicios del REPSS receptor de los pacientes interestatales, segn lo establecido en el artculo 77 bis 5 fraccin 8. 4.2 Fuente de financiamiento Los recursos para el pago de los servicios a pacientes interestatales sern obtenidos de las transferencias a los SESA segn lo establecido en los artculos 77 bis 12 y 77 bis 15 de la Ley General de Salud . 4.3 Garanta de pago En caso de que llegara a existir el incumplimiento en el pago por parte de los SESA de origen de los pacientes interestatales por exceder los tiempos establecidos, la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud dispondr, conforme a lo sealado en el articulo 77 bis 18 de la LGS, de los recursos del Fondo de Previsin Presupuestal (FPP) se aplicara un 25 % adicional por gastos de administracin al total del adeudo mostrado en el presente que se destinan a la garanta de pago de servicios interestatales a afiliados; en este caso los montos utilizados del FPP, les sern descontados al SESA deudor en la siguiente transferencia presupuestal que le corresponda, segn lo dispone la LGS y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. Dicho descuento se aplicar sobre los recursos de la Cuota Social y de la Aportacin Solidaria Federal.
5. Operacin Con el objeto de establecer los mecanismos administrativos y tcnicos que permitan el registro de casos y la determinacin de tarifas o el clculo de los costos de atencin a estos pacientes, de acuerdo a las caractersticas de los servicios prestados, la complejidad de la atencin otorgada y el consumo de recursos financieros, se establecer un modelo de ponderacin basado en el sistema de clasificacin de pacientes por Grupos Relacionados al Diagnstico que considerar los costos fijos, variables e indirectos de la atencin a los beneficiarios interestatales considerando el esquema de pago con base a las tarifas del CAUSES. Para efecto de la clasificacin sealada en el prrafo anterior, se utilizar el Sistema de Compensacin Econmica en la Provisin de Servicios de Salud16
Interestatales, el cual permitir establecer los montos adecuados y contar con un mecanismo que transparente y haga homogneo el clculo de los pagos a los diferentes Servicios Estatales de Salud. Las ponderaciones generadas por los SESA y validadas por los REPSS, sern capturadas e ingresadas al Sistema de Compensacin Econmica, fungiendo la Comisin Nacional como el rgano de supervisin y vigilancia del mecanismo propuesto para garantizar la prestacin interestatal de servicios.
5.1 Modelo de atencin a pacientes interestatales 5.1.1 Acceso a pacientes interestatales Para que un beneficiario pueda tener acceso a los servicios de salud en un SESA diferente al de afiliacin, deber cumplir con los siguientes requisitos:
5.1.2 Validacin de derechos El afiliado debe acreditarse como beneficiario del Seguro Popular de Salud, para lo cual tendr que presentar en el rea de registro de pacientes de la unidad receptora los documentos siguientes: 1. Pliza, recibo de pago de afiliacin o credencial emitida por el REPSS donde fue afiliado. 2. En el caso de identificarse como afiliado titular por medio de pliza o recibo, la persona deber acreditar su identidad presentando documento oficial con fotografa; cuando se trate de beneficiarios dependientes del titular de la pliza, ser necesario presentar la identificacin del titular de la afiliacin familiar. 3. En el caso de pacientes canalizados por otras unidades clnicas de menor capacidad resolutiva, el paciente deber, adems de lo referido en los puntos anteriores, entregar el documento de solicitud de interconsulta o de canalizacin (referencia/contrarreferencia) el cual deber estar integrado de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 168SSA1-19987 Una vez acreditado el afiliado, se proceder a revisar la vigencia de derechos en el mdulo de verificacin en lnea del Sistema de Administracin del Padrn (SAP) de la CNPSS. Posteriormente el encargado del rea de recepcin de pacientes, registrar al afiliado como usuario interestatal, abrir7
Disponible en la siguiente pgina web; http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
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el expediente inicial del caso y asignar consultorio o rea de atencin de acuerdo a las necesidades de la persona, y se le brindar la atencin que requiera, de acuerdo a los procesos particulares de la unidad y conforme a las guas y protocolos aprobados. 5.1.3 Provisin de servicios Conforme se seala en los artculos 77 bis 10, 77 bis 36 y 77 bis 37 de la LGS los pacientes interestatales, debern recibir servicios de salud y los medicamentos asociados con calidad, oportunidad y sin la necesidad de erogacin por la atencin recibida, con base en los estudios de soporte al diagnstico, siempre y cuando hayan cumplido las obligaciones descritas en el artculo 77 bis 38. 5.1.4 Casos de excepcin Los SESA y sus REPSS, tendrn la posibilidad de establecer conjuntos complementarios de intervenciones que podrn otorgarse a los beneficiarios del sistema, lo cual deber quedar plenamente establecido en los convenios especficos interestatales que derivan del acuerdo marco. Dichas intervenciones podrn incluir servicios de primer nivel de atencin, de acuerdo a las necesidades sociodemogrficas y epidemiolgicas compartidas, para lo cual debern establecerse Acuerdos de Coordinacin especficos entre los SESA involucrados, en donde la CNPSS fungir como testigo y no tendr obligacin financiera. Para efectos de transparencia, los SESA firmantes del convenio, establecern claramente las formas de identificacin de los pacientes, las modalidades de atencin, la fuente de financiamiento, la mecnica de valuacin y pago de servicios, los sistemas de control de informacin y la periodicidad de generacin de informes. Estas intervenciones complementarias, debern corresponder a las necesidades especficas regionales y debern tener como fuente de financiamiento y garanta recursos de origen estatal destinado a este objeto y consignado en los presupuestos aprobados de los Servicios Estatales de Salud participantes. En todo caso se deber contar con la aprobacin previa de la Comisin para suscribir acuerdos especficos de coordinacin en esta materia. Los SESA que participen de estos acuerdos, debern reportar en un informe separado, con el apoyo del Sistema de Compensacin Econmica proporcionado por la CNPSS, los casos atendidos bajo este rgimen de excepcin, de acuerdo con los requisitos de los anexos 4 y 5 de este documento, tanto al REPSS como a la CNPSS, as como de las cuentas corrientes generadas por el pago de estos.
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5.2 Sistema de registro de casos Para efecto de control y validacin de la informacin de pagos, la CNPSS pondr a disposicin de los SESA y los REPSS, el Sistema de Compensacin Econmica, diseado para la captura online, a travs del cual los SESA registrarn en lnea la informacin de los servicios autorizados de acuerdo a lo expuesto en el presente manual y proporcionados a los beneficiarios interestatales, as como la informacin obtenida mediante el sistema, a efecto de que el REPSS administre la informacin, valide vigencia de derechos y confirme los montos ponderados por los SESA y enve peridicamente, a la CNPSS la informacin de uso de servicios por pacientes interestatales y de la transferencia de recursos respectiva. Este sistema de informacin y el control de acceso a captura y anlisis de los registros, ser administrado por la CNPSS. En la captura de servicios mdicos, se registrarn todos los diagnsticos que proceden, identificando cual de ellos es el diagnstico principal, elementos como medicamentos, estudios etc., no sern capturados. El registro de servicios mdicos interestatales para el clculo de la compensacin tambin se puede llevar a cabo por medio de carga masiva a travs de un archivo de texto plano, el cual permitir la carga de informacin desde un archivo de acuerdo a un formato establecido en el Manual de usuario del Sistema de Compensacin de Servicios Interestatales.
5.3 Periodo de captura La captura de servicios mdicos se realizara nicamente para aquellos brindados en el mes inmediato anterior. El periodo de captura y validacin de servicios a facturar solo podr realizarse durante los primeros 15 das naturales del mes siguiente al que se capturar y facturar. Despus de este periodo ya no podrn capturarse servicios del mes anterior ni validarse los mismos. El sistema presentara un mensaje al usuario, cada que consulte servicios por cobrar recordndole los das que falten para la fecha lmite para captura, validacin y facturacin de servicios mdicos interestatales atendidos. Una vez que se ha validado un servicio, no podr ser desvalidado ms que por un usuario con permisos especiales, quedando huella de la accin para futuras aclaraciones y auditora. Para el clculo de la compensacin al consultar los servicios por cobrar, deber mostrarse la informacin por cada paciente atendido, desglosando el costo por cada diagnstico derivado de su atencin.
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Las especificaciones sistema son: 1. Nombre del afiliado 2. Apellidos del afiliado
tcnicas
requeridas
para
la
operacin
del
3. Expediente clnico, nmero del expediente mdico del usuario de los servicios de salud 4. CURP del afiliado 5. Fecha de nacimiento del beneficiario 6. Fecha de atencin, fecha en que fue atendido el afiliado. 7. Numero de afiliacin asignado por al entidad federativa en la que fue afiliado el paciente 8. Sexo del afiliado 9. Estado de afiliacin, capturar de la lista de entidades federativas, el estado donde se presta la atencin. 10. Establecimiento de Salud o clave CLUES 11. Cdigo CAUSES 12. Tipo de intervencin
5.4 Procedimientos de atencin a pacientes interestatales 5.4.1 Solicitud de servicios de consulta externa u hospitalizacin El proceso general para la recepcin de pacientes interestatales de primera vez o subsecuentes ser como a continuacin se describe: 1. El paciente interestatal se presentar al rea de recepcin de pacientes y solicitar el servicio que requiera al Gestor de Servicios de Salud de la unidad, identificndose como afiliado al Seguro Popular de Salud. El Gestor de Servicios de Salud, corrobora vigencia de derechos y enva al afiliado con la Trabajadora Social de la Unidad. La Trabajadora Social recibe los documentos y determina el tipo de servicio que requiere la persona. En caso de tratarse de un afiliado al Seguro Popular, lo enviar con el Gestor de Servicios de Salud, de la unidad, para corroborar vigencia de derechos. En caso de no ser paciente afiliado al Seguro Popular, la Trabajadora Social determina nivel de cobro de cuotas de recuperacin, asigna consultorio de acuerdo a necesidad de atencin detectada, registra a la persona en la hoja diaria de atencin, abre expediente inicial, enva al paciente a pago de servicios y a la sala de espera correspondiente.20
2. 3.
4.
Para los pacientes afiliados al Seguro Popular, el Gestor de Servicios de Salud8, corroborar la identidad del titular y verifica la vigencia de derechos, con su Pliza de Afiliacin y comprobante de pago. En caso de que el afiliado no cuente con vigencia de derechos, el gestor explica al afiliado que deber pagar las cuotas de recuperacin de la unidad de acuerdo al decil en el que est clasificado y lo enva con la Trabajadora Social para asignacin de consultorio de acuerdo a servicio requerido por el paciente de acuerdo a lo descrito en el segundo prrafo del punto 2 de este flujo. En caso de vigencia de derechos tanto los pacientes enviados para interconsulta o canalizados para su atencin por otra unidad, los afiliados entregarn la hoja de referencia/contrarreferencia de pacientes. El Gestor de Servicios de Salud certifica la vigencia de derechos y clasifica a los pacientes como afiliados estatales o interestatales y enva con la Trabajadora Social para que les asigne consultorio de acuerdo a necesidades de atencin. La Trabajadora Social, abre expediente inicial, asigna mdico y consultorio de acuerdo al tipo de servicio requerido por el paciente y hace el registro en la hoja diaria de control de pacientes, sealando en caso de ser afiliado en otro Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud, al usuario como Paciente Interestatal. El mdico asignado otorga la atencin requerida de acuerdo al diagnstico establecido, indica los medicamentos y estudios de apoyo al diagnstico necesarios y, en caso de requerirse, indica una nueva cita al servicio para control. En paralelo, el mdico tratante registra en el Expediente Clnico los diagnsticos y detecciones realizadas en la hoja diaria de control y consigna en esta los medicamentos y ordenes de laboratorio que haya prescrito.
5.
6.
7.
8.
9.
10. El paciente acude a laboratorio para realizarse los estudios indicados y a la farmacia para surtido de los medicamentos indicados. 11. Como resultado de la atencin recibida, el paciente acude al rea de recepcin de pacientes, donde firmar la constancia de recepcin de la atencin con el Gestor de Servicios de Salud.
5.4.2 Proceso administrativo
1. El Gestor de Servicios de Salud, al final de la jornada, concentrar las hojas de control de pacientes as como las hojas de constancia deProfesional de la salud, designado por el REPSS, para brindar la asesora que soliciten los afiliados, y garantizar que la provisin de los servicios de salud pblica, medicina preventiva, y atencin mdica, se realicen con base en las normas de cobertura, apertura y calidad requeridas por el SPSS. Anteriormente se utilizaron las siguientes denominaciones, como sinnimos de referencia para este personal: Gestor Mdico y/o Asesor Mdico.8
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recepcin de atencin y las entregar al rea de estadstica de la unidad. 2. El REPSS realizar la codificacin y captura de las atenciones de acuerdo a los procedimientos en el Sistema de Compensacin, y enviar semanalmente la informacin al SESA, de acuerdo a la normatividad interna. 3. El SESA verificar en la temporalidad establecida para el manejo del sistema de informacin en salud, la integridad y congruencia de la informacin contenida en las bases de datos, efectuar la clasificacin y agrupacin mediante el Sistema de Compensacin Econmica estableciendo las ponderaciones y montos derivados de la atencin a los pacientes interestatales, mismos que enviar mensualmente al REPSS para validacin y verificacin. 4. Para efectos de validacin El REPSS, verificar la vigencia de derechos de los afiliados en el SAP y con el cruce obtenido, ajustar las ponderaciones realizadas, avalando la solicitud de pago por servicios interestatales. 5. Una vez validadas las atenciones a pacientes interestatales, el SESA proveedor del servicio emite facturas mensuales a favor del SESA deudor y notifica los montos que debern transferirle, marcando una copia de estos documentos para la CNPSS. 6. En el plazo mximo establecido en el Convenio, (especificar das) el SESA proveedor deber confirmar la recepcin del pago respectivo o solicitar, por escrito, el ejercicio de la garanta de pago en contra de todos o alguno de los REPSS deudores. 7. En caso de que exista una falta de pago, la Comisin dispondr de los recursos del FPP y realizarn los procesos de recuperacin establecidos en la Ley y el Reglamento. 8. La Comisin verificar el cumplimiento de los procesos de atencin, pudiendo realizar cruces de informacin con el Sistema Automtico de Egresos Hospitalarios (SAEH), registra los montos a pagar por cada caso y desagrega la base de datos por entidad federativa deudora, para mantener el seguimiento del pago de servicios de salud interestatales.
5.4.3 Validacin de informacin Permite la revisin de la informacin en un periodo determinado y a partir de ellos realizar las validaciones de informacin que procedan e indicar que atenciones se validan, para la funcionalidad de validacin se deber permitir la validacin de informacin de clculo de compensacin de atenciones del mes actual durante dicho mes. Para el mes inmediato anterior la validacin22
deber realizarse a ms tardar dentro de los primeros 15 das naturales del mes actual. Para efectos de validacin de los casos registrados los SESA debern incorporar a su base de datos, los siguientes documentos digitalizados: 1. El documento de referencia del paciente, en caso de aplicar. 2. Documento de constancia de recepcin de servicios, firmado por el paciente interestatal. 3. Documento de contrarreferencia. Se definen los siguientes estados validos para el seguimiento del pago de una factura: 1. Solicitado y pagado 2. Solicitado y no pagado 3. Solicitado y pagado extemporneo 4. Solicitado extemporneo y pagado extemporneo
5.4.3.1 Proceso de validacin de informacin despus de transcurrido el plazo Si aun existen servicios del mes inmediato anterior que no han sido validados pero que si deberan incluirse en la generacin de documentacin de soporte para facturacin y ya han transcurrido ms de 15 das naturales del mes actual, se deber seguir el siguiente procedimiento. 1. El usuario validador deber solicitar de manera externa al sistema, la autorizacin a la CNPSS para que se le permita el acceso a validar atenciones mdicas del mes inmediato anterior. 2. El administrador del sistema habilitar los permisos necesarios para que el usuario pueda ver nuevamente el periodo del mes anterior y pueda realizar las validaciones que requiera. 3. Al validar esas atenciones, el estado de los servicios validados deber ser Validado Extemporneo, en vez de ser Validado como ocurre con las validaciones que se realicen en tiempo y forma. 4. Se deber permitir al usuario validador generar nueva documentacin de soporte de facturacin, la cual contendr la leyenda Documento con23
Servicios Validados de Manera Extempornea, cuando la generacin se realice todava dentro de los 20 das naturales permitidos para facturacin: y la leyenda Documento emitido Extemporneo con Servicios Validados de manera Extempornea cuando la generacin se realice despus de los 20 das naturales permitidos. Los registros de servicio en estado Validado Extemporneo no se incluirn en la generacin de la documentacin de soporte de facturacin normal. En caso de necesitar desvalidar servicios que se hayan validado dentro del periodo normal de los 15 das naturales, podr hacerlo siempre y cuando estos no hayan sido facturados, si despus de desvalidarlos los vuelve a validar, el estado de los servicios validados deber ser Validado extemporneo, aunque antes de ser desvalidados tuviera el estado Validado. Esto proceder siempre y cuando se hubieran aplicado ya los cambios de desvalidacin de los servicios mencionados. Esta generacin de documentos para registros validados de manera extempornea deber permitirse solo una vez en el periodo al que pertenezca la informacin. 5.4.4 Generacin de documentos Los documentos generados por el sistema no sern las facturas a entregar a los estados, sern nicamente anexos de soporte a la factura que sern emitidas de acuerdo a las polticas y normas de cada estado, los documentos anexos que se generaran sern: Documento de clculo de compensacin, el cual ser firmado por las siguientes 3 personas de la entidad que emitir la factura; Secretario de Salud, REPSS, Director de Administracin de Servicios de Salud. Listado nominal de intervenciones realizadas a afiliados de la entidad federativa a la que solicitar la compensacin. La generacin de documentos de soporte de facturacin del mes anterior podr realizarse dentro de los primeros 20 das naturales del mes actual. 5.4.4.1 Proceso de generacin de documentos facturacin despus de transcurrido el plazo. de soporte de
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Despus de transcurridos ms de los 20 das naturales permitidos para generar los documentos de soporte y no se ha indicado su generacin al sistema, podr realizarse el siguiente procedimiento. 1. El usuario validador deber solicitar, de manera externa al sistema, el que se le permita generar la documentacin de soporte para facturacin del mes inmediato anterior. 2. El administrador del sistema habilitar los permisos necesarios para que el usuario pueda ver nuevamente el periodo del mes anterior y pueda generar la documentacin que requiera, ya sea de los servicios validados a tiempo, o la de servicios validados fuera de tiempo (extemporneos). 3. Al generar la documentacin de soporte deber contener la leyenda Documento Emitido Extemporneo para servicios validados en tiempo; y la leyenda Documento Emitido Extemporneo con Servicios Validados de Manera Extempornea para servicios validados fuera de tiempo. Para la generacin del Documento de Clculo de Compensacin, el folio deber contener como prefijo el cdigo numrico a 2 dgitos, de la entidad federativa que emite dicho documento, seguido de un guin y luego un numero consecutivo para esa entidad. En el documento de Clculo de Compensacin, y de Listado nominal se deber agregar una columna adicional donde se pueda indicar si la intervencin es de tipo inicial o subsecuente. Informes Con la finalidad de garantizar la adecuada operacin del Sistema de Compensacin Econmica, los REPSS integrarn un reporte detallado de los casos que valid para su pago, relacionando lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nombre de la Entidad Federativa Deudora Nombre del paciente atendido; Nmero de afiliacin del paciente o del titular de la afiliacin; Fecha de atencin; Diagnstico principal; Nmero de GRD en el que fue clasificado; Nombre del GRD; Ponderacin asignada; Valor determinado;25
10. Monto a cobrar por entidad federativa deudora; 11. Monto total a cobrar por la entidad proveedora; Adicionalmente, la Comisin incluir dentro de sus informes peridicos, los resultados generados por el modelo de compensacin entre estados, indicando en estos el nmero de casos atendidos por entidad proveedora y su desagregacin por entidad de origen, as como los montos totales pagados por este motivo. En cuanto al FPP, la Comisin informar los casos y montos por los que se ejerci la garanta de pago entre estados. Reportes El Sistema de Compensacin Econmica, generara los siguientes reportes gerenciales: 1. Nmero de intervenciones Federativa por mes por atencin interestatal por Entidad
2. Nmero de clculos de compensacin por tipo de estatus 3. Nmero de intervenciones con mayor ocurrencia (Top 20%) por mes 4. Nmero de intervenciones con mayor costo (Top 20%) por mes. 5. Nmero de servicios mximos otorgados para un mismo afiliado por intervencin
Sistema de indicadores Para el control de la gestin de la prestacin de servicios interestatales a pacientes afiliados al Seguro Popular se establecern los siguientes indicadores, que se evaluarn consolidados y desagregados por SESA y REPSS: Nombre: Porcentaje de pacientes interestatales atendidos:Variables A= Total de pacientes atendidos en la unidad B= Nmero de pacientes interestatales Frmula Ponderacin (B/A)*100=Porcentaje de pacientes interestatales atendidos
Explicacin: Con este indicador se medir el porcentaje de pacientes interestatales atendidos en los diferentes SESA y permitir determinar de
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estos, cuales tienen un mayor porcentaje de pacientes interestatales generados. Nombre: Porcentaje de variacin del tiempo promedio en la transferencia de recursos:Variables Frmula Ponderacin
A= Tiempo ms corto en das de (A+(4B)+C)/6= TP recepcin de recursos B= Media del tiempo de recepcin de recursos (TP/TE)*100= Porcentaje de 100 Eficiencia en la C= Tiempo ms largo en das variacin del tiempo transferencia de de recepcin de recursos promedio en recursos 100 Retraso TP= Tiempo promedio de la transferencia de recursos la transferencia en transferencia de recursos TE=Tiempo programado de duracin del proceso Estos tiempos sern calculados desde la envo de las fecha de ponderaciones a la CNPSS hasta la realizacin de la transferencia
Explicacin: Con estos indicadores se medir el tiempo promedio en que se realizan las transferencias de recursos entre las entidades federativas por el pago de los servicios interestatales y su porcentaje de variacin en relacin al tiempo programado. Nombre: Porcentaje de variacin de los recursos transferidos:Variables RP= Recursos a transferir RT= Recursos transferidos VRT = Variacin de los recursos transferidos RP-RT= VRT Frmula Ponderacin Resultado positivo= recursos que an no han sido transferidos, puede sealar un retrazo operativo.
Resultado negativo= (VRT/RP)*100=Porcentaje de recursos que fueron variacin de los recursos transferidos en exceso, transferidos puede indicar desviaciones operativas o errores.27
Explicacin: Con estos indicadores se medir la variacin que existe entre los recursos que tienen que ser transferidos entre las entidades federativas por el pago de los servicios interestatales en comparacin con los recursos realmente transferidos, as como el porcentaje de variacin que representa. 5.6 Procesos operativos del modelo de compensacin por nivel de responsabilidad El modelo de compensacin econmica esta fundamentado en la solidaridad y compromiso de los REPSS y la CNPSS para hacer llegar de forma oportuna y de acuerdo a necesidades los afiliados de acuerdo a lo que seala la LGS y su reglamento. Para poder garantizar este tipo de atencin, el modelo que establece este manual deber aplicarse puntualmente por los diversos rdenes de responsabilidad competentes, observando las obligaciones, caractersticas y responsabilidades que se sealan en los siguientes numerales. 5.6.1 Unidad de Atencin La prestacin de los servicios a los afiliados al Seguro Popular deber efectuarse en unidades acreditadas, las cuales debern contar con los niveles de calidad humanos y tecnolgicos necesarios para brindar una atencin digna, de acuerdo a lo descrito en el Manual de Acreditacin de Unidades, emitido por la Subsecretara de Innovacin y Calidad. De esta forma, las unidades de atencin deben cumplir con los siguientes requisitos, para poder otorgar los servicios y ser sujetas de la transferencia del presupuesto: Unidades hospitalarias Los hospitales acreditados que formen parte del Sistema Estatal de Salud, debern cumplir con los siguientes requisitos: A) Identificacin de las reas de atencin de acuerdo a lo sealado en el punto 5.3.12 del Manual de Acreditacin de Unidades. B) Contar con los protocolos de atencin para las patologas descritas en el anexo de cobertura explcita de este manual, mismos que debern estar a disponibilidad del personal mdico y paramdico de la unidad. C) El personal mdico y paramdico de adecuadamente uniformado e identificado. la unidad debe estar
D) El mobiliario de las reas de pacientes, deber ser confortable y en buen estado.28
E) Los baos de usuarios deben estar en todo momento limpios, y con los siguientes insumos: bote de campana o pedal para basura, jabn, toallas y papel sanitario. Sin fugas de agua o drenaje. Separados por sexo. Y con bitcora de mantenimiento y limpieza colocada en un lugar visible, firmada por turno y verificada por el supervisor o jefe. F) Los consultorios y su mobiliario, materiales y dems implementos debern estar en buenas condiciones y en apego a los requisitos establecidos en el Manual de Acreditacin de Unidades y a NOM 168SSA1 del Expediente Clnico. NOM 178 SSA1 N0M-178-SSA1-1998. Requisitos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin de la salud de pacientes ambulatorios. NOM-087-ECOLSSA1-2002. RPBI. NOM-197-SSA1-2000 Requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de especialidades. G) Debe contar un sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, definido por el Sistema Estatal de Salud al cual pertenece. H) Las reas de urgencias adems deben contar con los siguientes requisitos: H.i) Espacios para observacin de adultos mujeres, varones y menores, con privacidad. H.ii) Tomas para succin. H.iii) Circuito elctrico conectado a planta de emergencia. H.iv) Barandales de seguridad en las camas y camillas. H.v) Ropa ntegra y limpia para camas y camillas. H.vi) Equipos de seguridad para urgencias descritos en el punto 5.3.1 y 12 del Manual de Acreditacin. H.vii) Insumos necesarios para la atencin de las intervenciones descritas bajo el termino agrupador de urgencias del CAUSES. I) Carro rojo accesible y con los materiales mnimos descritos en los puntos 5.3.1, 2,3, 4 y 7 del Manual de acreditacin. J) rea de Tocociruga y reanimacin neonatal adecuada en materiales procedimientos e insumos, a lo descrito en la cdula de evaluacin para la acreditacin. K) En caso de contar con Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN), esta deber estar acreditada o en su caso cubrir los siguientes requisitos mnimos descritos en los puntos 5.3.3 y 12 del manual de Acreditacin: K.i) Estar adecuadamente sealizada. K.ii) Las condiciones generales del rea debern caracterizarse por la limpieza de sus instalaciones, no existencia de humedad,
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cuarteaduras, orificios en plafones y/o paredes ni fugas de agua o aire. K.iii) Control apegado a la normatividad vigente de los Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos. K.iv) Contar con un rea de transfer adecuada las necesidades de asepsia y antisepsia de ingreso a la UCIN. K.v) Tener en su rea de ingreso general un filtro de aislamiento a la entrada del personal y visitantes con lavabos y batas limpias o de preferencia desechables. K.vi) Cunas de calor radiante e incubadoras en condiciones ptimas. K.vii) Lmparas de fototerapia. K.viii) Ventiladores neonatales K.ix) Monitores de tres canales y electrocardigrafos neonatales K.x) Protocolos para la atencin de prematuros, neonatos spticos, neonatos con dificultad respiratoria. L) rea quirrgica acreditada de acuerdo a los requisitos establecidos para los puntos del Manual de referencia para lo siguiente: L.i) Condiciones generales del rea. L.ii) Manejo de residuos peligrosos y biolgicos. L.iii) reas de transfer o trnsito de pacientes. L.iv) Mantenimiento y circulacin por reas grises y blancas. L.v) Instalaciones elctricas. L.vi) Mobiliario y equipo quirrgico. L.vii) Apoyo tcnico de las reas de laboratorio y gabinete. L.viii) Protocolos de atencin para las intervenciones CAUSES cubiertas. L.ix) Central de Equipos y Esterilizacin, acreditada de acuerdo a NOM y Manual de Acreditacin. M) rea de hospitalizacin acreditada de acuerdo al Manual en referencia a los siguiente: M.i) Condiciones generales del rea. M.ii) Control de residuos peligrosos. M.iii) Revisiones programadas de seguridad de equipos e infraestructura. M.iv) Vestimentas e identificacin de personal mdico y paramdico. M.v) Condiciones de las camas de pacientes, ropera suficiente, y en buenas condiciones.30
M.vi) Sistema de enfermera.
comunicaciones
entre
pacientes
y
central
de
M.vii) Sistema de provisin de gases medicinales, y succin. M.viii) Instalaciones elctricas. M.ix) Instalaciones sanitarias para pacientes y personal de la unidad. M.x) Protocolos de atencin para los padecimientos CAUSES en cobertura. Procesos administrativos a realizar por la unidad: a) b) c) Identificar a los pacientes interestatales desde su ingreso. Dar un informe diario de pacientes interestatales al Gestor de Servicios de Salud adscrito a la unidad. Brindar la atencin necesaria, adecuada a las particularidades del paciente y otorgar los medicamentos necesarios para resolver su problema de salud. Recopilar la constancia de atencin, firmada por el paciente interestatal o en su caso padres, tutores o representante legal autorizado. Entregar al paciente o en su caso padres, tutores o representante legal autorizado, un resumen clnico de la atencin, el documento de referencia a su unidad de adscripcin en su REPSS de origen. Capturar en el Sistema de Compensacin la informacin correspondiente a la atencin de cada uno de los pacientes interestatales. Enviar semanalmente al Sistema Estatal de Salud un informe nominal de pacientes, con las caractersticas previamente sealadas en este manual. Mantendr un control de pacientes interestatales atendidos.
d)
e)
f)
g)
h)
Actividades del Gestor de Servicios de Salud: a) b) Compilar y concentrar los informes semanales de atencin a pacientes interestatales y los enviar al REPSS. Coadyuvar en el proceso de verificacin de derechos de los pacientes interestatales, fungiendo en caso necesario como representante del beneficiario ante el Sistema Estatal de Salud.
31
c) d)
Participar activamente en la definicin de casos extraordinarios, de forma coordinada con el REPSS. Entregar al paciente interestatal la constancia de recepcin de atencin, para su firma.
Organismos Pblicos Descentralizados En el caso de las unidades clasificadas como Organismos Pblicos Descentralizados (OPD) que formen parte de la red de unidades proveedoras de servicios o sean centros de alta especialidad, debern estar Acreditadas y cumplir con los siguientes requisitos: A) Identificacin de las reas de atencin de acuerdo a lo sealado en el punto 5.3.12 del Manual de acreditacin de unidades. B) Contar con protocolos de atencin para las patologas descritas en el anexo de cobertura explicita de este manual, a disponibilidad del personal mdico y paramdico de la unidad. C) El personal mdico y paramdico de adecuadamente uniformado e identificado. la unidad debe estar
D) El mobiliario de las reas de pacientes, deber ser confortable y en buen estado. E) Los baos de usuarios, deben estar en todo momento limpios, y con los siguientes insumos: bote de campana o pedal para basura, jabn, toallas y papel sanitario. Sin fugas de agua o drenaje. Separados por sexo. Y con bitcora de mantenimiento y limpieza colocada en un lugar visible, firmada por turno y verificada por el supervisor o jefe. F) Los consultorios y su mobiliario, materiales y dems implementos debern estar en buenas condiciones y en apego a los requisitos establecidos en el manual de acreditacin de unidades y a NOM 168SSA1 del Expediente Clnico. NOM 178 SSA1 N0M-178-SSA1-1998. Requisitos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin de la salud de pacientes ambulatorios. NOM-087-ECOLSSA1-2002. RPBI. NOM-197-SSA1-2000 Requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de especialidades. G) Debe contar un sistema de referencia/contrarreferencia de pacientes, definido por el Sistema Estatal de Salud al cual pertenece. H) Las reas de urgencias adems deben contar con los siguientes requisitos: H.i) Espacios para observacin de adultos mujeres, varones y menores, con privacidad. H.ii) Tomas para succin.32
H.iii) Circuito elctrico conectado a planta de emergencia. H.iv) Barandales de seguridad en las camas y camillas. H.v) Ropa ntegra y limpia para camas y camillas. H.vi) Equipos de seguridad para urgencias descritos en el punto 5.3.1 y 12 del Manual de Acreditacin. H.vii) Insumos necesarios para la atencin de las intervenciones descritas bajo el termino agrupador de urgencias del CAUSES. I) Carro rojo accesible y con los materiales mnimos descritos en los puntos 5.3.1, 2,3, 4 y 7 del Manual de acreditacin. J) rea de Tocociruga y reanimacin neonatal adecuada en materiales procedimientos e insumos, a lo descrito en la cdula de evaluacin para la acreditacin. K) En caso de contar con Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN), esta deber estar acreditada y en su caso cubrir los siguientes requisitos mnimos descritos en los puntos 5.3.3 y 12 del manual de Acreditacin: K.i) Estar adecuadamente sealizada. K.ii) Las condiciones generales del rea debern caracterizarse por la limpieza de sus instalaciones, no existencia de humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y/o paredes ni fugas de agua o aire. K.iii) Control apegado a la normatividad vigente de los Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos. K.iv) Contar con un rea de transfer adecuada las necesidades de asepsia y antisepsia de ingreso a la UCIN. K.v) Tener en su rea de ingreso general un filtro de aislamiento a la entrada del personal y visitantes con lavabos y batas limpias o de preferencia desechables. K.vi) Cunas de calor radiante e incubadoras en condiciones ptimas. K.vii) Lmparas de fototerapia. K.viii) Ventiladores neonatales K.ix) Monitores de tres canales y electrocardigrafos neonatales K.x) Protocolos para la atencin de prematuros, neonatos spticos, neonatos con dificultad respiratoria. L) rea quirrgica acreditada de acuerdo a los requisitos establecidos para los puntos del Manual de referencia para lo siguiente: L.i) Condiciones generales del rea. L.ii) Manejo de residuos peligrosos y biolgicos. L.iii) reas de transfer o transito de pacientes.33
L.iv) Mantenimiento y circulacin por reas grises y blancas. L.v) Instalaciones elctricas. L.vi) Mobiliario y equipo quirrgico. L.vii) Apoyo tcnico de las reas de laboratorio y gabinete. L.viii) Protocolos de atencin para las intervenciones CAUSES cubiertas. L.ix) Central de Equipos y Esterilizacin, acreditada de acuerdo a NOM y Manual de Acreditacin. M) rea de hospitalizacin acreditada de acuerdo al Manual en referencia a los siguientes puntos: M.i) Condiciones generales del rea. M.ii) Control de residuos peligrosos. M.iii) Revisiones programadas de seguridad de equipos e infraestructura. M.iv) Vestimentas e identificacin de personal mdico y paramdico. M.v) Condiciones de las camas de pacientes, ropera suficiente, en buenas condiciones y adecuada. M.vi) Sistema de enfermera. comunicaciones entre pacientes y central de
M.vii) Sistema de provisin de gases medicinales, y succin. M.viii) Instalaciones elctricas. M.ix) Instalaciones sanitarias para pacientes y personal de la unidad. M.x) Protocolos de atencin para los padecimientos CAUSES en cobertura. Procesos administrativos a realizar por la unidad: a) b) Identificar a los pacientes interestatales desde su ingreso. Brindar la atencin necesaria, adecuada a las particularidades del paciente y otorgar los medicamentos necesarios para resolver su problema de salud. Recopilar la constancia de atencin, firmada por el paciente interestatal o en su caso padres, tutores o representante legal autorizado. Entregar al paciente o en su caso padres, tutores o representante legal autorizado, un resumen clnico de la atencin, el documento de referencia a su unidad de adscripcin en su REPSS de origen.
c)
d)
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e)
Capturar en el Sistema de Compensacin Interestatal la informacin correspondiente a la atencin de cada uno de los pacientes interestatales. Enviar al Sistema Estatal de Salud un informe nominal de pacientes, con las caractersticas previamente sealadas en este manual. Mantendr un control de pacientes interestatales atendidos.
f)
g)
Actividades del Gestor de Servicios de Salud: a) b) Compilar y concentrar los informes semanales de atencin a pacientes interestatales y los enviar al REPSS Coadyuvar en el proceso de verificacin de derechos de los pacientes interestatales, fungiendo en caso necesario como representante del beneficiario ante el Sistema Estatal de Salud. Participar activamente en la definicin de casos extraordinarios, de forma coordinada con el REPSS. Entregar al paciente interestatal la constancia de recepcin de atencin, para su firma y entrega al rea administrativa de la unidad.
c) d)
5.6.2 Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud Las actividades por desarrollar dentro del modelo de operacin por el REPSS sern: A) Asesora y tutelacin de derechos de los pacientes interestatales. B) Representacin proveedoras. de pacientes interestatales ante las unidades
C) Seguimiento de los procesos de atencin a los pacientes interestatales. D) Participacin en la definicin de casos especiales o de excepcin. E) Recepcin y validacin de los registros nominales de la atencin a pacientes interestatales tanto de las unidades hospitalarias como de los OPD. F) Ponderacin de casos, verificacin de vigencias de derechos de los pacientes interestatales y envo de documentos validados a los SESA. G) Gestin del pago de los servicios otorgados interestatales ante el o los REPSS deudores. a los pacientes
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H) Seguimiento de los procesos de recepcin de recursos o de transferencia de los mismos al SESA al que pertenezca, informando al respecto a la CNPSS. I) Generacin de informes mensuales de desempeo del sistema de compensaciones de acuerdo a los indicadores de este manual y a los incluidos en el Acuerdo Marco de Coordinacin Interestatal. J) En caso de la no transferencia de recursos por alguna entidad federativa, el REPSS, dar aviso a la CNPSS, y en el supuesto en que el estado deudor incurra en incumplimiento del plazo convenido, la CNPSS transferir al SESA los montos correspondientes del 1% descrito para la integracin FPP. 5.6.3 Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud de origen de los pacientes interestatales Los procesos bajo responsabilidad del Sistema Estatal de origen de los pacientes sern: A) Coadyuvar en las actividades de validacin de derechos de sus pacientes interestatales ante los REPSS proveedores de servicios. B) Gestionar, de ser procedentes, la transferencia presupuestal para el pago de la atencin de pacientes interestatales. C) Validar los registros nominales contra su padrn de beneficiaros, as como las atenciones proporcionadas, inconformndose en caso de error.
5.6.4 Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud Los procesos a cargo de la CNPSS sern: A) Registro de casos y sus ponderaciones, enviadas por los estados que otorgan la atencin. B) Elaboracin del reporte detallado de los casos procedentes para su cobro. C) Enviar a los SESAS y los REPSS participantes los estados de cuenta bimestrales, con el reporte de servicios otorgados y recibidos durante el periodo. D) Evaluacin y supervisin contina del interestatal. E) Evaluacin peridica de interestatal.36
sistema de compensacin
la operacin del sistema de compensacin
F) Aplicacin de la garanta del Fondo de Previsin Presupuestal, en caso del no pago por los Servicios Estatales de Salud deudores. G) Aplicar las sanciones correspondientes a estados deudores de acuerdo a lo descrito en la consideracin quinta, punto cinco del Convenio de Colaboracin y Coordinacin en materia de Prestacin de Servicios de Salud y Compensacin Econmica. H) Vigilar que en los casos de atencin interestatal que correspondan a entidades federativas que no se adhieran al Convenio Marco de Colaboracin se apliquen los procesos descritos a este respecto por la Ley General de Salud. 5.7 Requisitos para el cobro de servicios Para la aplicacin de la compensacin los SESA proveedores de servicios a pacientes interestatales debern: A) Tener constituido el Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud. B) Haber signado el Acuerdo de Coordinacin para la atencin a pacientes interestatales del Seguro Popular de Salud. C) Contar con la acreditacin de sus unidades de provisin de servicios. D) Capturar en el sistema que para el efecto destine la CNPSS, los datos de la atencin de pacientes interestatales descritos en el punto 5.2 de este manual. E) Contar con el documento de validacin de vigencia de derechos y corroboracin de ponderaciones, emitidos por el REPSS.
6. Inconformidades Las entidades contarn con un plazo de quince das naturales, contados a partir de la fecha en que reciban del REPSS proveedor la factura, para presentar por escrito cualquier observacin que tengan con respecto a la informacin y montos requeridos. A su vez, la Comisin por conducto de la Direccin General de Gestin de Servicios de Salud y la Direccin General de Finanzas, dispondr de un plazo de quince das naturales, contados a partir de la fecha en que se reciba la inconformidad respectiva, para resolver dichas observaciones y realizar, de ser procedente, las modificaciones correspondientes. Para resolver las observaciones que reciba, la Comisin deber notificar a la entidad proveedora y solicitar a sta la informacin documental correspondiente. En los casos en que la entidad de adscripcin no presente observaciones ante la Comisin, dentro del plazo establecido, se considerarn aceptados los servicios y montos consignados en el estado de cuenta.37
7. Evaluacin y Seguimiento
El proceso de evaluacin, control y seguimiento de la operacin del Sistema de Compensacin, se efectuar de conformidad con el modelo que para este efecto establezca la Direccin General de Coordinacin con Entidades Federativas, y la Direccin General de Gestin de Servicios de Salud.
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Anexo 1.- Diagramas de Flujo
Anlisis de tiempo del proceso generalRegistro de intervenciones 0 5 5 0 0 5 Holgura libre=0 Emisin de estados de cuenta 5 10 15 5 0 15 Holgura libre=0 Facturacin de servicios 15 5 20 15 0 20 Holgura libre=0
Inicio 0 0 0 0 Holgura libre=0 0 0
Pago de servicios 20 5 20 0 Holgura libre=0 25 25
Ruta crtica 1 Duracin total del proceso
25 das
En tiempos ptimos, el modelo de la Caja de Compensaciones tiene una duracin mxima de 25 das hbiles, desde el registro de la informacin, hasta que el REPSS origen transfiere los recursos al REPSS proveedor de los servicios.Inicio 0 0 0 0 Holgura libre=0 0 0 Registro de 0 15 15 0 0 15 Holgura libre=0 Emisin de estados 15 30 45 15 0 45 Holgura libre=0 Facturacin de 45 60 105 45 0 105 Holgura libre=0 Pago de servicios 105 15 120 105 0 120 Holgura libre=0
Ruta crtica 1 Duracin total del proceso
120 das
El tiempo mximo de duracin del proceso puede ser de hasta 120 das, con estos dos datos se obtiene que en promedio el proceso durar 71 das entre el registro de los casos y la transferencia de recursos a los estados (simulacin realizada por el mtodo de anlisis triangular de tiempos de procesos con el software Arena de Rockwell automation TM). Diagrama de flujo general del proceso por nivel de responsabilidad
U N I D A D M D I C A
Registra al beneficiario interestatal, otorga atencin e informa al SESA
Recibe pago del servicio interestatal del SESA
E S T A D O
SESA elabora informe de casos interestatales y enva al REPSS
SESA proveedor emite factura, solicita pago al SESA deudor y notifica a CNPSS
SESA deudor paga a SESA proveedor y notifica a CNPSS
El REPSS verifica informacin y valida solicitud de pago al SESA
Comunica a CNPSS solicitud de pago a SESA deudor y notifica en caso de no recibir el pago
Comunica a CNPSS pago realizado a SESA proveedor
Recibe notificacin y registraC N P S S
La CNPSS dispone de los recursos del FPP para el pago al SESA proveedor
Elabora estados de cuenta
Aplica sanciones a estados deudores de acuerdo al convenio de colaboracin
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Procedimiento de atencin a pacientes interestatalesSolicitud de servicio
El paciente se presenta al rea de recepcin de la unidad proveedora
Enva al paciente con el Gestor de Servicios de Salud de la Unidad
El Gestor de Servicios de Salud corrobora identidad y verifica vigencia de derechos Tiene vigencia de derechos? no si
El Asistente Mdico recibe documentos y determina el tipo de servicio buscado
Se trata de un paciente afiliado al Seguro Popular?
si no
Es un paciente interestatal? si
no no
Es paciente subsecuente? si
El Gestor de Servicios de Salud informa al paciente que deber cubrir cuotas de recuperacin y lo enva con el Asistente Mdico
El Gestor de Servicios de Salud enva al paciente con el Asistente Mdico
El Gestor de Servicios de Salud enva al paciente con el Asistente Mdico
El Gestor de Servicios de Salud enva al paciente con el Asistente Mdico
El Asistente Mdico determina nivel de cobro, abre expediente inicial y asigna consultorio
El Asistente Mdico abre expediente inicial y asigna consultorio
El Asistente Mdico abre expediente inicial y asigna consultorio
El Asistente Mdico asigna consultorio y turno
El mdico recibe al paciente y otorga atencin de acuerdo al Diagnstico establecido
El mdico recibe al paciente y otorga atencin de acuerdo al Diagnstico establecido
El mdico recibe al paciente y otorga atencin de acuerdo al Diagnstico establecido
El mdico recibe al paciente y otorga atencin de acuerdo al Diagnstico establecido
El mdico entrega receta de medicamentos y ordenes de laboratorio
El mdico entrega receta de medicamentos y ordenes de laboratorio
El mdico entrega receta de medicamentos y ordenes de laboratorio
El mdico entrega receta de medicamentos y ordenes de laboratorio
El paciente pasa a caja a pagar las cuotas de recuperacin
El paciente acude a laboratorio clnico y/o al rea de farmacia
El paciente acude a laboratorio clnico y/o al rea de farmacia
El paciente acude a laboratorio clnico y/o al rea de farmacia
El paciente acude a laboratorio clnico y/o al rea de farmacia
El paciente pasa con el Gestor para firma de constancia de recepcin de servicios
El paciente pasa con el Gestor para firma de constancia de recepcin de servicios
Fin
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Proceso administrativo
Inicio
El Gestor de Servicios de Salud concentra las hojas de control y El gestor para entregar dico constancias o asesor m al rea de estadstica
El REPSS codifica las atenciones de acuerdo a los procedimientos del SIS
El REPSS captura la informacin de pacientes interestatales y enva al SESA
El SESA verifica informacin clasifica y agrupa mediante Sistema de Compensacin y enva mensualmente al REPSS
El REPSS verifica vigencia de derechos y ponderaciones realizadas por el SESA y avala solicitud de pago
El SESA proveedor del servicio emite factura, notifica montos que debe transferirle el SESA deudor e informa a la CNPSS
no
El REPSS deudor efectu la transferencia?
si
El SESA proveedor requisita el pago por escrito y solicita el ejercicio de la garanta de pago (FPP)
El SESA proveedor confirma recepcin de pago
La CNPSS dispondr de los recursos del FPP par el pago y proceder a su recuperacin de acuerdo a la ley
Fin
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Proceso de validacin de informacin despus de transcurrido el plazo
INICIO
El usuario validador solicitar de manera externa que se le permita validar atenciones del mes inmediato anterior
El administrador del sistema habilitar los permisos para que el usuario validador realice las validaciones que requiera
El usuario validador validar esas atenciones como Validado Extemporneo
El usuario validador generar la documentacin de soporte de facturacin, la cual tendr la Leyenda Documento con servicios validados de manera extempornea cuando la generacin se realice dentro de los 20 das naturales
El usuario validador generar la documentacin de soporte de facturacin, la cual tendr la Leyenda Documento emitido extemporneo con servicios validados de manera extempornea cuando la generacin se realice despus de los 20 das naturales permitidos
FIN
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Proceso de generacin de documentos de soporte despus de transcurrido el plazo
INICIO
El usuario validador solicitar de manera externa permitirle generar la documentacin de soporte para facturacin del mes inmediato anterior
El administrador del sistema habilitar los permisos para que el usuario pueda ver el periodo del mes anterior
El usuario generar la documentacin que requiera, ya sea de los servicios validados en tiempo, o la de los servicios validados fuera de tiempo.
El usuario generar la documentacin de soporte, la cual debe contener la leyenda Documento Emitido Extemporneo, para servicios validados en tiempo
El usuario generar la documentacin de soporte, la cual debe contener la leyenda Documento Emitido Extemporneo con Servicios Validados de Manera Extempornea, para servicios validados fuera tiempo
FIN
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Proceso administrativo en unidades
Solicitud de servicio
Identifica a los pacientes Identifica a los pacientes interestatales desde a al su Gestor de Servicios de ingreso Salud
Se entrega al paciente resumen clnico de la atencin y referencia a su unidad en su unidad de adscripcin
Elabora y entrega un Elabora y entrega informe informe diario de pacientes diario de pacientes interestatales al Gestor de interestatales al Gestor de Servicios de Salud Servicios de Salud
Se captura en el Sistema de n Compensacin la informacin de pacientes interestatales atendidos atendidos
Se otorga la atencin mdica, estudios de atencin m diagnostico y stico medicamentos y medicamentos
Se enva semanalmente un listado nominal de pacientes interestatales al Sistema Estatal de Salud
Recopila constancia de atencin firmada por el paciente
SeManejara un control de llevar pacientes interestatales pacientes interestatales atendidos atendidos.
Fin
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Actividades del Gestor de Servicios de Saludinicio
Compila y concentra informes de atencin a pacientes interestatales y enva semanalmente a REPSS
Informa a los pacientes sus derechos y funge como su representante ante el Sistema Estatal de Salud
Participa en la definicin de casos extraordinarios coordinadamente con el REPSS
Entrega al paciente interestatal constancia de atencin para firma y entrega a la unidad
Fin
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Proceso administrativo en la Comisin Nacional de Proteccin Social en SaludInicio
El SESA proveedor notifica a la CNPSS los montos que debe transferirle el SESA deudor
La CNPSS registra casos, ponderaciones y montos de cobro
Elabora reporte detallado de los casos procedentes para su cobro
Se mantiene abierto el expediente, hasta que la entidad confirma transferencia de recursos El SESA recibe la transferencia? La CNPSS solicita previa notificacin del REPSS proveedor el pago y en caso de no obtener respuesta se aplica FPP
Enva a los SESA y REPSS estados de cuenta bimestrales
Si
No
Evala y supervisa la operacin del sistema de compensacin interestatal
Aplica sanciones a estados deudores de acuerdo al convenio de colaboracin
Se cierra expediente
Fin
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Anexo 2.- Tabulador del CAUSES
Para la implementacin de la estimacin de costos de los paquetes de beneficios clnicos se tomaron en consideracin tres aspectos relevantes; primero, el costo variable representa el gasto corriente para poner en operacin las intervenciones; segundo, la oferta de los servicios en los paquetes de atencin diseados basados en la capacidad instalada de equipo, infraestructura y recursos humanos, que estn expresados como costos fijos; y tercero, su implementacin debe considerar escenarios de ampliacin de cobertura.
Estos paquetes estn estrechamente vinculados con las campaas de mejora continua de calidad de la Cruzada por la Calidad de los Servicios de Salud.
Para el clculo de los costos, se efectu una detallada descripcin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos necesarios en cada una de las intervenciones, incluyendo la elaboracin de rboles de decisiones en aquellos padecimientos donde hay diversas opciones clnicas. Cada una de las intervenciones se encuentran detalladas en el listado explicito de beneficios.
Otra actividad fue la estimacin de costos variables, donde se consideraron los medicamentos que se encuentran en le cuadro bsico de la Secretara de Salud y las vacunas el esquema de vacunacin universal. Los estudios de laboratorio y gabinete se actualizaron de acuerdo a la informacin proporcionada por los hospitales generales y unidades de primer nivel. Los materiales de curacin variaron de acuerdo a la intervencin. De esta forma se integraron los montos para cada intervencin en particular.
Las funciones bsicas definidas fueron: 1. Da estancia hospitalaria 2. Da de estancia en terapia intensiva 3. Horas quirfano 4. Consulta mdica 5. Insumos materiales 6. Medicamentos 7. Estudios de laboratorio y gabinete Los costos fijos son aquellos en los que incurre un establecimiento de salud, independientemente del volumen de demanda que ste tenga, e incluyen los de infraestructura, costos de depreciacin de equipo, costos por servicios (luz, agua, gas, etc.) y recursos humanos y para la finalidad de este modelo de atencin no sern considerados en las tarifas provisionales.
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Tabulador por intervencin CAUSES MONTO POR EVENTO INICIAL$43.20 $40.68 $104.40 $61.32 $138.75 $49.55 $86.60 $53.19 $119.79 $75.79 $75.79 $200.00 $200.00 $75.79 $48.92 $55.31 $40.40 $162.71 $160.03 $551.68 $569.60 $140.04 $117.50 $59.10 $75.79 $328.04 $554.30 $170.44 $156.94 $200.78 $122.42 $159.24 $114.60 $140.15 $70.02 70.02 $70.02 $70.02 70.02 $70.02 N/A 70.02 N/A
NUM.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
INTERVENCIONES Vacuna BCG Vacuna antihepatitis B (Nios) Vacuna pentavalente acelular DPaT+Hib+IPV (contra difteria, tosferina, ttanos Vacuna triple viral SRP (contra sarampin, rubola y parotiditis) Vacuna contra rotavirus Vacuna antiinfluenza Vacuna DPT (contra difteria, tosferina y ttanos) Vacuna antipoliomieltica oral trivalente tipo Sabin Acciones preventivas para recin nacido Acciones preventivas para menores de 5 aos Acciones preventivas para nias y nios de 5 a 9 aos Consejera de adicciones en adolescentes Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria Acciones preventivas para adolescentes de 10 a 19 aos Vacuna antihepatitis B (Adolescentes) Vacuna doble viral SR (contra sarampin y rubola) Toxoide tetnico y diftrico (Td) Acciones preventivas para la mujer de 20 a 59 aos Acciones preventivas para el hombre de 20 a 59 aos Examen mdico completo para mujeres de 40 a 59 aos de edad. Examen mdico completo para hombres de 40 a 59 aos de edad. Prevencin y atencin de la violencia familiar y sexual en mujeres Vacuna antineumocccica en el adulto mayor Vacuna anti influenza para el adulto mayor Acciones preventivas para el adulto mayor de 60 aos en adelante Diagnstico y tratamiento de anemia ferropriva y por deficiencia de vitamina B12 Diagnstico y tratamiento de deficiencia de vitamina A Diagnstico y tratamiento de rubola Diagnstico y tratamiento de sarampin Diagnstico y tratamiento de varicela Diagnstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda Diagnstico y tratamiento de tosferina Diagnstico y tratamiento de otitis media no supurativa Diagnstico y tratamiento de rinofaringitis aguda (resfriado comn)
MONTO SUBSECUENTE*N/A $40.68 $104.40 N/A $138.75 $49.55 $86.60 $53.19 $119.79 70.02 $70.02 $200.00 $200.00 N/A $43.58 N/A N/A N/A N/A $70.02 $70.02 140.04 N/A N/A
48
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Diagnstico y tratamiento de conjuntivitis Diagnstico y tratamiento de rinitis alrgica Diagnstico y tratamiento de dengue clsico Diagnstico y tratamiento ambulatorio de diarrea aguda Diagnstico y tratamiento de fiebre paratifoidea y otras salmonelosis Diagnstico y tratamiento de fiebre tifoidea Diagnstico y tratamiento del herpes zoster Diagnstico y tratamiento de candidiasis Diagnstico y tratamiento de gonorrea Diagnstico y tratamiento de infecciones por chlamydia Diagnstico y tratamiento de infecciones por trichomona Diagnstico y tratamiento de sfilis Diagnstico y tratamiento de cistitis Diagnstico y tratamiento de vaginitis aguda Diagnstico y tratamiento de vulvitis aguda Diagnstico y tratamiento farmacolgico de amebiasis intestinal Diagnstico y Tratamiento farmacolgico de anquilostomiasis y necatoriasis Diagnstico y tratamiento farmacolgico de ascariasis Diagnstico y tratamiento farmacolgico de en
