CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA MANO POSTRAUMATICA CARLOS MATOS CARRASCO. CIRUGÍA PLÁSTICA H.PNP.LNS .
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA
MANO POSTRAUMATICACARLOS MATOS CARRASCO.
CIRUGÍA PLÁSTICA H.PNP.LNS
.
Topografia y clasificacion de las amputaciones distales de los dedos
Zona I : Amputacion muy distal. No expone falangeta.
Zona II: Atraviesa el lecho ungueal. Resto útil. Limita el fenómeno “pico de loro”
Zona III: Próximo al surco ungueal y a la zona de la matriz.
Zona IV: Próxima a la linea interfalangica.
Cicatrización dirigida
Primero de los metodos de reconstruccion del pulpejo, debido a su sencillez en la realización.
Indicado en perdidas superficiales del pulpejo.
Indicación:
Amputaciones en la zona 1, algunos casos de amputación en la zona 2.
Contraindicación:
Exposición de falange
A yB. Aspecto inicial.
C y D. Resultado a las 7 semanas.
Injerto de piel total
No son retractiles, cobertura estable y de buena calidad.
Recuperacion de sensibilidad superior a los de injertos de piel fina.
Tejido subyacente debe tener buena vascularizacion.
A. Gran pérdida de sustancia pulpar en el tercero y cuarto dedos.
B y C. Reposición con injerto de piel total de los fragmentosavulsionados tras liberación del tejido adiposo en el tercero y cuartodedos. Cicatrización dirigida sobre el índice. La pérdida de sustanciase ha «perennizado» mediante el injerto de piel total sobre el terceroy cuarto dedos. En el índice, la cicatrización dirigida ha producido unefecto de contracción, reduciendo las dimensiones del defecto
Colgajo de Atasoy
El colgajo V-Y de avance, sobre una bisagra de tejido subcutáneo del pulpejo.
Para el avance, la cara profundas del colgajo debe ser liberada del periostio de la tercera falange. Se debe de seccionar los tabiques fibrosos.
El avance se asegura con una aguja intradermica clavada en la falangeta.
No debe de realizarse ninguna sutura.
Colgajo de Atasoy (II)
Colgajo de Kutler
Colgajos V-Y de avance bilateral
Dos triángulos laterales que se adosan en la línea media, estos se suturan entre si.
Deben de reservarse en las amputaciones de dedos largos.
Colgajo de Kutler (II)
A. Pérdida de sustancia del pulpejo inicial.
B. Avance de los dos colgajos.
C. Resultado al cabo de tres semanas
Colgajo cuadrangular de avance rotación, delimitado por una incisión en “L”, larama vertical de la “L” se encuentra en la unión de la piel palmar y la dorsal, y larama horizontal del pliegue de flexión.
Se deja el primer pedículo que se encuentra en profundidad .
Su disección sacrifica todos los ramos nerviosos del primer pedículo hallado.
Colgajo de Hueston
Colgajo de Möberg (I)
Aísla totalmente el plano palmar proximal por medio de dos incisiones medio laterales, así el colgajo palmar es liberado de la vaina de los flexores, q debe de ser preservada.
El avance del colgajo proviene exclusivamente de la flexión de la articulación IF.
Reconstruye el pulpejo con la forma y sensibilidad adecuadas.
Colgajo de Möberg (II)
Colgajo de O'Brien (I)
Colgajo de isla sensible bipediculado. La disección aísla el cuadrilátero del colgajo de la vaina de los flexores.
Se diseca con dos incisiones mediolaterales, hasta ubicar los dos pedículos.
Se debe de preservar el tejido graso perivascular.
El espacio que se origina se cubre con injerto de piel de espesor intermedio tomado de región hipotenar.
Se puede lograr un avance de hasta 10 mm
A. Diseño del colgajo. B. Aislamiento en isla. C. Avance como resultado de la flexión de la IF y del efecto de disección pedicular.
Colgajo en isla de pulpejo homodigital (I)
Brunelli aconseja dar prioridad como sitio dador al lado cubital del 2 y 3 dedo. Y del lado radial del 4 y 5 dedo.
La incision es mediolateral, el colgajo en isla se libera de la vaina de los flexores.
El defecto que se produce se cubre con piel de espesor intermedio obtenido de región hipotenar.
Tiene mayor capacidad de avance, hasta 15 mm.
A. Trazado del colgajo.
B. Abordaje pedicular.
C. Aislamiento en isla: 1. Arco anastomótico de Edwards.
D. Avance.
E. Cobertura mediante injerto del sitio dador: 2. Medialización del pedículo.
F. Justificación anatómica del abordaje mediolateral.
A y B. Pérdida de sustancia inicial del pulpejo del quinto dedo
C. Vista peroperatoria. El injerto se halla colocado sobre el sitio dador.
D. Resultado.
Colgajo en isla con circulación invertida resensibilizado
El colgajo se toma sobre la cara palmar de la primera falange. Se separa de la vaina de los flexores. Una incision mediolateral permite la disección del N. colateral subyacente.
Después de determinar el tamaño, el Nervio se secciona a nivel palmar, la arteria se secciona entre dos ligaduras a nivel del borde proximal de la isla.
La disección prosigue de proximal a distal, individualizando el pedículo.
La disección se detiene antes de llegar al cuello de la segunda falange, para no dañar el arco anastomotico.
Indicaciones:
Perdidas de sustancia de pulpejo extensas simetricas, osea q comprometen ambos hemipulpejos.
Colgajo en isla con circulación invertida resensibilizado
Colgajo en isla de pulpejo heterodigital
Sitio dador es el hemipulpejofuncionalmente “menor”,clásicamente, hemipulpejo cubital del cuarto dedo.
La extensión del colgajo depende del defecto previo.
La disección del pediculo es con una insicion mediolateral, esta sigue un trayecto escalonado en la palma.
Los inconvenientes de este colgajo son la morbilidad por el procedimiento realizado.
El más importante es su falta de integración al sitio receptor
Utilización del colgajo cerf-volant para las pérdidas de sustancia del pulpejo del
pulgar
Usos: Defecto palmar extenso del pulgar, asociado a un acortamiento; cuando hay contraindicacion para microcirugia, o en mutilaciones asociadas de los dedos largos que contraindican un colgajo en isla heterodigital.
Utilización del colgajo cerf-volant para las
pérdidas de sustancia del pulpejo del pulgar
Colgajo en isla para reparación del pulpejo
según el principio del «dedo banco»
Utilización de un injerto de piel total para el segmento medio digital palmar
Se debe de usar cuando la extensión de la pérdida es grande y corresponde a una unidad funcional, o inclusive a dos.
A veces es preferible extender la perdida de la sustancia para darle las dimensiones exactas de la unidad funcional.
Se debe de colocar el dedo en extensión máxima para definir el tamaño real del defecto
Colgajo de Hueston
Colgajo sobre un eje, un pediculo queda intacto sin solución de continuidad
El primer pediculo que se encuentra se deja en la zona profunda, el segundo pediculo se incluye en la charnela del colgajo.
El sitio dador se injerta con piel de mediano espesor (heminencia hipotenar)
Puede usarse como colgajo de retroceso.
A. Pérdida de sustancia inicial con exposición del tendón flexor y del pedículo colateral.
B, C. y D. Disección del colgajo
E. Avance y cobertura mediante injerto de espesor medio del sitio dador.
F. Utilización de un colgajo de Hueston en colgajo de retroceso.
Colgajo de Hueston
A. Pérdida de sustancia inicial.
B. Resultado peroperatorio.
C y D. Resultado final.
Colgajo laterodigital
La zona lateral de un dedo pude servir como sitio dador para un colgajo de transposicion. La riqueza de su vasculatura permite un colgajo largo y delgado. No es un colgajo sobre un eje.
Ancho maximo de 10 mm
Colgajo en isla sobre la arteria colateral palmar
Incluye una arteria y un nervio colateral palmar.
Agunas de las modificaciones posteriores incluyen dejar el N. colateral en la zona profunda.
Colgajo Romboidal.
Usa la cara dorsal del dedo vecino para obtener la cobertura del segmento mediodigital palmar, con pediculo temporal.
Forma rectangular.
La disección se detiene al llegar a la linea mediolateral
Se posiciona en sitio receptor con puntos separados.
El sitio dador se cubre con un injerto de espesor intermedio, tomado de la cara palmar del antebrazo con un dermatomo.
A los 15 dias se liberan seccionando la charnela.
Colgajo cross-finger para cobertura palmar
A. Dedo «de alianza». B. Exposición de los elementos pediculares. C. Colgajo cross-finger 3/4 . D. Resultado.
Colgajo bipediculado de avance o retroceso
A. Pérdida de sustancia inicial y trazado del colgajo. B. En extensión, casi resultaría posible efectuar un cierre primario. C. Las dimensiones reales del defecto se evidencia en flexión. D. Avance de un colgajo bipediculado e injerto del sitio dador.
Colgajo cuadrangular de avance y rotación denominado
«Hueston dorsal»
A. Pérdida de sustancia y trazado del colgajo. B. Avance del colgajo (1), facilitado por un back-cut (3). C. Injerto del sitio dador (4).
Utilización de colgajos cuadrangulares dorsales
A. Pérdida de sustancia de la IFP del tercer dedo y de la IFD del índice. B. Para el índice, es suficiente un colgajo «Hueston dorsal»; en cambio para el tercer dedo,
es necesaria la asociación de un colgajo similar con un colgajo cuadrangular de rotación, con charnela distal.
C. Resultado.
Colgajo cutáneo en isla con circulación invertida, para un sitio
receptor dorsal, vascularizado por la arteria colateral palmar
Colgado cross-finger, desepidermizado y dado vuelta
Utilización del colgajo cross-finger desepidermizado y
dado vuelta
A. Pérdida de sustancia dorsal en la segunda falange del índice.
B. Preparación del colgajo
C. Resultado.
Colgajos metacarpianos en isla dorsales con
circulación invertida
A. Posición de las islas cutáneas y de los puntos pivote. B. Trazado de la incisión. C. Disección de los elementos pediculares superficiales
D. Comienzo de la disección del ángulo proximal del colgajo. E. El pedículo comprende una lengüeta de aponeurosis del músculo interóseo dorsal. F. Arco de rotación obtenido.
Colgajo metacarpiano con circulación invertida
en el cuarto espacio
A. Sitio receptor: necrosis séptica de la cara dorsal de la primera falange del quinto dedo. B. Disección del colgajo en isla después de la resección de los bordes. C. El colgajo colocado después de tunelización. D. Resultado.
Colgajo «dorso-comisural»
A. Pérdida de sustancia cutánea de la región de la interfalángica distal.
B. Disección de la isla cutánea y de su pedículo, el punto pivote hallándose más allá de la interfalángica proximal, de tal modo que alimente el pedículo a partir del círculo anastomótico de la IFP.
C. La rotación autoriza la cobertura de la interfalángica distal.
Colgajo «dorso-comisural»: caso clínico
A. Pérdida de substancia de la interfalángica distal del cuarto dedo. El dedo más cercano (tercero) está ignalmente herido y no puede servir de sitio dador para un colgajo cross-finger desepidermizado vuelto. El colgajo dorso-conmisural es visto aqui en el estado de tunelización que le llevará al sitio receptor.
B. Resultado después de la cicatrización.
Gracias
Colgajo Inguinal de Mac Gregor
Art. Circunfleja Iliaca Superficial: Art. Femoral
Nace a 2-3cm del arco crural
Diámetro 2mm
Hacia arriba y afuera
Paralelo arco crural
En EIAS, se divide 3 ramos
Limites 8-10 cm x encima y afuera de EIAS
Ancho varia según espesor del TCSC, para tubulización
A. Anatomía. En rayado, superficie teórica del colgajo. (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arco crural; (3) Vasos circunflejos iliacos superficiales; (4) Punto de localización de la arteria (2 cm debajo del centro del arco crural); (5) Músculo sartorio; (6) Arteria epigástrica; (7) Espina del pubis.
B. Planificación preoperatoria: (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arco crural; (3) Trayecto teórico de la arteria circunfleja iliaca superficial; (4) Espina del pubis;
En rayado: superficie del colgajo.
C. Variaciones vasculares en el nivel de origen de la arteria circunfleja iliaca superficial, según Gomis: (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arteria circunflejailiaca superficial; (3)Arteria femoral; (4) Arteria epigástrica; (5)Arco crural; (6) Espina del pubis.
D. Levantamiento del ángulo superior externo del colgajo inguinal. La arteria circunfleja iliaca superficial puede verse por transparencia. E. Disección de la mitad media del colgajo. Se ha incluido la aponeurosis del sartorio: (1) Vasos circunflejos iliacos superficiales vistos por transparencia; (2) Aponeurosis del sartorio; (3)Espina iliaca anterosuperior; (4) Músculo sartorio.
F. Tubulización de la parte proximal de la charnela del colgajo.
G. Colocación in situ y cierre primario del sitio dador.
Colgajo chino
Autores chinos 1978
Anatomía: a.radial nace de A.braquial.En su 1/3 prox. Profunda y en su ¼ distal en el canal pulso.Contornea borde radial muñeca, pasa debajo extensores, llega al 1er espacio interóseo.Entra luego en el plano vascular palmar donde se anastomosa con A.cubital: base del colgajo con pedículo distal.
Ramas colaterales
Proximal:A.recurrente radial anterior
Pequeñas colaterales: radio,
músculos, piel (c/2cm).Inicialmente
en la fascia muscular
Distal:Una a 7 cm de estiloides radial
y otra a 2 cm.
Redes Venosas
Sistema venoso superficial del
antebrazo
(colgajo chino con pedículo proximal y
c. libre)
Sistema de venas profundas satélites
de la A. radial (colgajo chino a
pedículo distal)
Inervación Sensitiva
Rama sensitiva N. radial
N.braquial cutáneo interno
N. musculocutáneo
Territorio cutáneo
El territorio cutáneo de A. radial se
extiende a la casi totalidad de
tegumentos del antebrazo.
Colgajos de gran dimensión inclusive
piel del ¼ distal del brazo (incluir
fascia)
Borde del cúbito (región medial),
Línea media de la cara dorsal del
antebrazo (región lateral).
A.Ramas colaterales de la arteria radial:
1.Rama carpiana palmar;
2.Rama palmar superficial;
3.Ramas cutáneas;
4.Arteria radial;
5 y 6. Ramas carpianas dorsales;
7.Rama ósea para el radio;
8.Rama cutánea directa distal.
B.Anatomía y planificación preoperatoria:
1.Vena radial superficial;
2.Arteria radial;
3.Superficie del colgajo (en rayado);
4.Red venosa superficial del antebrazo.
C.Localización pedicular. Colocación sobre lámina de goma de la arteria radial y de su red de venas
satélites en los bordes proximal y distal del colgajo. En el borde proximal, la arteria radial y sus
venas satélites son ligadas y solidarizadas con el margen cutáneo.
D.Disección y levantamiento del borde cubital del colgajo:
1.Músculo palmar menor;
2.Músculo flexor común superficial de los dedos;
3.Músculo palmar mayor.
E.Levantamiento del borde radial del colgajo:
1.Supinador largo;
2.Rama sensitiva del radial.
F.Liberación del tabique:
1.Tabique;
2.Palmar menor;
3.Palmar mayor;
4.Supinador largo.
G.Colgajo al finalizar la disección, con un punto de rotación (PR) en el canal del pulso.
H y I. Artificio de «decruzamiento» que permite obtener un punto de rotación en el
vértice del primer espacio interóseo y un aumento en la longitud útil del pedículo.
A.Pérdida de sustancia dorsal compleja
(piel + tendones) que
afecta a todos los dedos largos.
B.Resultado de la resección
C.Colocación de primera intención de varillas de
Hunter para preparar la reconstrucción tendinosa
posterior.
D.Resultado antes de la separación de los dedos.
E y F. Resultado al término de las fases posteriores de separación de los dedos, adelgazamiento del
tejido adiposo y puesta en forma de las comisuras.
A y B. Avulsión del plano cutáneo palmar. La resección sólo podrá
preservar la unidad funcional tenar, ya que mantiene su
vascularización.
C y D. Disección de un colgajo antebraquial con
un punto de rotación en el canal del pulso
E y F. Resultado. Desde el punto de vista estético es visible el inconveniente a causa de la pilosidad.
Funcionalmente, este tipo de cobertura del plano palmar de la mano tiene el inconveniente de su
«inestabilidad», con fenómenos de deslizamiento en la prensión digitopalmar.
Ventajas
Permite realizar en una sola intervención, bajo anestesia locoregional la cobertura de áreas extensas mano
Colgajos cutaneotendinosos o cutaneóseos
Color adecuado
Su elasticidad se adapta bien a los defectos de cara dorsal mano
Fiabilidad.Fácilmente transmisible
Ayuda trófica al sitio receptor
Movilización precoz de muñeca y dedos
Inconvenientes
Sacrificio de arteria radial
Problema estético en el sitio dador
Sensibilidad al frío
Colgajo antebraquial de la
arteria cubital
Lovie, Duncan y Glasson 1984
Anatomía: En 1/3 medio e inferior
antebrazo: A. Cubital trayecto
relativamente superficial entre flexor
superficial dedos y cubital anterior
Da ramas ascendentes a la piel (cara
anterointerna ) (c/ 15-25 mm)
Colaterales óseas, tendinosas y articulares
(c.compuestos)
Sistema de venas satélites profundas
Territorio cutáneo: la pastilla se ubica
de manera que quede centrada sobre
el pedículo cubital ( eje del tendón
cubital anterior.En teoría sobre toda
la extensión del antebrazo.
A.Planificación del colgajo.
B.Localización de los elementos pediculares:
1.Tendón del cubital anterior;
2.Nervio cubital;
3.Pedículo cubital (arteria y sus venas satélites);
4.Cuerpo del músculo cubital anterior;
5.Colgajo cutáneo en isla
C.Exposición de las ramas cutáneas:
1.Pedículo cubital (sobre lámina de goma);
2.Fascículo aponeurótico, soporte de las ramas
ascendentes cutáneas;
3.Pedículo cubital (ligado y solidarizado en el ángulo
proximal del colgajo cutáneo en isla).
D.El colgajo, una vez finalizada la disección, con su
punto pivote distal en la palma. El colgajo es
alimentado con circulación invertida por el arco
palmar superficial.
Ventajas
Fiable
Bajo anestesia locoregional, en una sola
intervención.
Arco de rotación amplia ( si se llega hasta
el arco palmar superficial
Sitios receptores dorsales y palmares son
accesibles
Cobertura de buena calidad
Sitio dador se injerta, menos expuesto a la
vista.
Inconvenientes
Sacrificio de la arteria cubital (eje
dominante de la mano)
Colgajo Pediculado
Cubitodorsal
Becker
Anatomía:Su vascularización depende de las ramas distales de la A. Cubital: Arteria Cubital dorsal.Nace a 2-5 cm del hueso pisiforme.Corre transversalmente por debajo del Cubital anterior.trayecto corto 3 a 7 cm.
Territorio cutáneo: tendón extensor del 4 to dedo (cara dorso lateral)
Tendón del palmar menor (cara palmar. Longitud máxima 10-15 cm.
A.Planificación del colgajo:
1.Pisciforme;
2.Arteria cubital;
3.Límite de la disección cutánea;
4.Cuerpo del músculo cubital anterior;
5.Músculo palmar menor.
B.Levantamiento del borde radial del colgajo y localización de los elementos pediculares:
1.Pedículo cubital;
2.Tendón del cubital anterior;
3.Arteria cubital dorsal;
4.Rama terminal descendiente;
5.Rama terminal ascendente (arteria del colgajo)
.
C.Rotación al finalizar la disección pedicular.
Ventajas
No sacrifica ningún eje vascular mayor
Técnica disección es simple, material de
cobertura fina y pilosidad moderada
Inconvenientes
Escasa longitud del pedículo, que limita
su arco de rotación.
Cubre dorso y palma,1era comisura, pero
no sobrepasa articulaciones MTF
En forma de charnela
Colgajo Interóseo posterior
Zancolli y Angrigiani, luego Masquelet y Penteado
Anatomía: Circulación invertida por A.Interósea posterior, rama del tronco de las interóseas.Trayecto: línea que une las art. Radiocubital inf con epicóndilo. Penetra en el compartimiento posterior del antebrazo en un punto situado unión 2/3 distales con 1/3 proximal
Después pasar arco fibroso de M.extensores dedos, corre dentro de tabique intermuscular que separa el extensor propio del 5to dedo ( por fuera) , del cubital posterior (por dentro).En el tercio distal antebrazo corre pegada al periostio del cúbito.
Ramas colaterales
Parte Proximal: ramas para M.abductorlargo y extensor largo del pulgar, y extensor propio del índice.
La ramas para la piel vascularizan la reg. posteroexterna del antebrazo.Formaescalonada, discurren en el tabique intermuscular, antes de ir piel.
Territorio cutáneo
Comprende prácticamente toda la piel posterior del del antebrazo entre: el radio por fuera,y la cresta del cúbito por dentro.En dirección proximal hasta 2 ó 3 cm del pliegue del codo.
Anastomosis distales
La viabilidad se basa en la existencia de anastomosis a la altura de la muñeca.Se efectúan entre la A.interósea posterior y la A. interósea anterior, por una parte y con los arcos dorsales de la muñeca por otro.
A.Trazado del colgajo. La línea guía del eje del colgajo se traza entre el epicondilo (1) y la
articulación radiocubital inferior (2). El punto de emergencia de la arteria interósea posterior
en el compartimiento posterior se sitúa en la unión del tercio proximal y los dos tercios distales.
B.Disección del colgajo, comenzando por su borde radial. La doble incisión aponeurótica en el
trayecto del pedículo encuadra el tabique entre el tendón del cubital posterior y el tendón del
extensor propio del quinto dedo; se levanta en primer lugar el borde radial del colgajo.
C.Se reclina el cuerpo del extensor propio del quinto dedo exponiendo el
pedículo, para verificar la disposición de las arterias perforantes.
D.Ligadura de la arteria interósea posterior en forma inmediatamente
proximal a la perforante elegida para vascularizar el colgajo cutáneo.
E.Disección progresiva del pedículo, en sentido proximal-distal, ligadura de las ramas
que vascularizan los tejidos muscular y cutáneo.
F.Exposición de la anastomosis en «T» con la arteria interósea anterior.
A y B. Pérdida de sustancia del pulgar dorsal y de la
primera comisura; la articulación metacarpofalángica
del pulgar está abierta y expuesta.
C.Planificación de un colgajo interóseo posterior (9 x 6
cm).
D y E. El colgajo in situ.
F y G. Resultado final. Se ha sometido a artrodesis la articulación metacarpofalángica del
pulgar. La amputación en la primera falange del índice se debe a un traumatismo previo.
Ventajas
No sacrifica ningún eje vascular
principal del antebrazo.
Revestimiento fino, pilosidad
aceptable
Secuelas estéticas en el sitio dador
son discretas
Colgajo compuesto
Fiabilidad exelente
Inconvenientes
Disección complicada, con
dispositivos de aumento.
GRACIAS