1 TÉCNICAS MANIPULATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES DEL RAQUIS CERVICAL MEDIO (1ª Parte) Dr. José Mª Gil Vicent. GBMOIM La localización del raquis cervical medio varía según las distintas escuelas de Medicina Manual. En nuestro caso, por motivos de biomecánica, consideramos que entran a formar parte del mismo los segmentos ubicados entre C3 y C6. En efecto, a partir de C3, todas las vértebras siguientes presentan una configuración muy similar en su morfología y en sus relaciones articulares hasta la 6ª, siendo ésta última la primera vértebra partir de la cual la arteria vertebral discurre por dentro del agujero que presentan las apófisis transversas. Por otra parte, el fijar el límite superior de este conjunto en la vértebra C3 viene dado por el hecho de que sea esta vértebra la primera en la que se insertan los músculos erectores de la cabeza más potentes, como son el dorsal largo de la cabeza, el esplenio de la cabeza y el semiespinoso de la cabeza. Además, en razón de su situación intermedia entre cabeza y cintura escapular y sin la protección de vecindad de estas masas más voluminosas, los segmentos localizados entre C3 y C6 se convierten en los más vulnerables a las agresiones externas y a los mecanismos de sacudida transversal, cuyo mejor ejemplo sería el del “mecanismo de latigazo” o “whiplash”. De hecho, las lesiones agudas provocadas por tal mecanismo en los accidentes de tráfico afectan sobre todo al segmento C4-C5 donde, aparte de las luxaciones graves, son muy frecuentes los esguinces, inflexiones y desplazamientos anteriores (con rectificación dolorosa de la curva lordótica o incluso con inversión de la misma). Estas lesiones agudas en raquis cervical medio, también alcanzan a C3-C4 y más raramente a C5-C6, mientras las lesiones crónicas derivadas de procesos degenerativos afectan especialmente al segmento C5-C6 y con menor frecuencia a C4-C5.
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Todas las lesiones agudas de carácter grave requieren tratamientos
específicos muy alejados de las técnicas de tratamiento manual, quedando
éstas reservadas únicamente para el tratamiento de la patología dolorosa
menor ( dolor común vertebral ) propia de las disfunciones segmentarias (DIMM)
y aún así, cuando se consideren expresamente indicadas para ello; o también
como técnicas complementarias o de ayuda, en las fases de Rehabilitación y
recuperación funcional, para el tratamiento de las secuelas derivadas de
aquellas lesiones más graves.
La Exploración Neurológica de los segmentos comprendidos en el raquis
cervical medio ofrece mucha más información de utilidad que en los segmentossuperiores, ya que la acción muscular de sus raíces correspondientes alcanza
los elementos que intervienen principalmente en las siguientes funciones de la
extremidad superior:
- Raíz C4: Músculos encargados principalmente de la elevación de la
cintura escapular (angular, romboides y parte del infraespinoso).
- Raíz C5: Músculos encargados principalmente de la abducción del
hombro (deltoides, bíceps, braquial anterior, coracobraquial, los
supinadores, parte del subescapular, supraespinoso, infraespinoso,
redondo mayor y parte del redondo menor).
- Raíz C6: Músculos encargados principalmente del abrazo, de la flexión
del codo y la extensión de la muñeca (los pectorales, parte del bíceps y
del braquial anterior, parte de los supinadores, los dos radiales, los dos
pronadores, parte del subescapular, parte del supraespinoso y del
redondo menor, y el latísimo del dorso)
Si nos fijamos en la distribución sensitiva , C4 recoge la sensibilidad de la
región supraclavicular, C5 el borde radial del hombro, del brazo y del antebrazo
y C6 la de 1º y 2º dedos.
En cuanto a los reflejos útiles en la exploración, la raíz C4 no presenta
ninguno, C5 es responsable del reflejo bicipital y C6 del estilo-radial por
Es una variante de las técnicas anteriores que, mediante la introducción de
un apoyo transversal externo y la aplicación de un impulso de alta velocidad y
mínima amplitud con incidencia lateral, convierte esta técnica en semidirecta.Ello ocurre al incidir los bordes radiales de 2º y 3 er dedos sobre una parte del
macizo articular del lado contrario a la rotación, de manera neutra o bien
aumentando o corrigiendo la incidencia rotatoria en el momento del impulso
manipulativo.
Sólo un buen aprendizaje y un largo entrenamiento por parte del médico de
esta técnica, hará que a éste le llegue a resultar fácil el poder aplicar este gesto
con corrección, ya que el impulso aplicado, aparte de mantener la dirección
correcta (hacia el punto de apoyo en la camilla del hombro contrario), ha de ser
preciso, de poca amplitud y de mucha velocidad, es decir muy rápido.
Es muy importante que este impulso coincida con el gesto final del recorrido
rotatorio, sin modificar la posición alcanzada por la puesta en tensión en elúltimo momento, es de cir “sin volver un poco atrás” antes del gesto
manipulativo, evitando así las manipulaciones de “rebote” que tan peligrosas
son y que tan acostumbrados estamos a ver en manos de médicos o de
terapeutas inexpertos, o lo que es peor, en manos de gentes atrevidas,
imprudentes y....., por qué no decirlo....., “irresponsables”.
Las técnicas en lateroflexión pura, de entrada no son muy aconsejables, a
excepción de que se trate de una indicación muy precisa (bloqueos cervicales
en inclinación lateral dolorosa), cuya normalización no admita las técnicas derotación o de rotación combinada. Pero es que además exigen una pericia casi
inusual en el médico que decide hacer tal tratamiento, por ser técnicas de difícil
ejecución y no exentas de peligros. De hecho, en los tratados consultados para
esta revisión monográfica, apenas se hace referencia a las mismas.
La suerte de haber podido contar con las enseñanzas directas de los
Profesores Robert Maigne, Alain Gourjon, Georges Berlinson y Bruno Rime, de
la escuela Francesa y de los Profesores James Cyriax, S. Hernández Conesa yHenrique Martins da Cunha en la vertiente sajona de la Medicina Ortopédica
(los tres últimos ya fallecidos), me permitirá poder exponer aquí algunas de
estas técnicas, en cuya ejecución recomiendo más prudencia que entusiasmo.
El bloqueo cervical con inclinación lateral, como patología dolorosa menor y
por tanto susceptible de ser tratada por técnicas manuales, es casi siempre de
carácter postraumático y presenta dos mecanismos de producción:
- El “latigazo cervical lateral”, secundario a colisiones de incidencia lateral
en accidentes de circulación.
- Las lesiones deportivas por volteo corporal y desplazaminto lateral, con
caída de cabeza o de cabeza y hombro a la vez, tan frecuentes en el
rugby, el fútbol americano o en el catch (variante de exhibición de la
lucha libre americana) y más raras en otros deportes.
En ambos casos es fácil que en un segmento vertebral sometido a unahiperflexión lateral, se produzca una impactación del reborde lateral inferior del
cuerpo de la vértebra superior sobre el ángulo interno de la apófisis unciforme
de la vértebra inferior, con el consiguiente bloqueo doloroso de la zona. Esta
impactación se mantiene in situ por la contractura muscular lateral de defensa
que se encarga de evitar el movimiento, siempre doloroso, de la zona dañada.
Cuando esta contractura de defensa dura más de lo debido, como decía
Sturniolo, acaba convirtiéndose en una contractura de ofensa, que perpetúa lasituación disfuncional mientras no se vuelva a dar libertad a dichas superficies
impactadas, así como toda la sintomatología metamérica, segmentaria y a
distancia derivadas de la misma.
Las imágenes radiográficas pueden mostrar sólo una moderada angulación
lateral del raquis, en la proyección anteroposterior, localizada generalmente enalguno de los tres segmentos del raquis cervical medio del que ahora nos
ocupamos, o también rectificación de la lordosis, pero como en el resto de
situaciones DDIM, no dan más información, y lo mismo suele ocurrir con la TAC
o la RMN, que en el mejor de los casos muestra imágenes de edema óseo en
áreas de pequeña extensión contiguas a las zonas angulares de los cuerpos
vertebrales en el lado de la disfunción, pasado algún tiempo del traumatismo.
Mientras tanto el dolor es intenso y pertinaz; y la postura de lateroflexióndolorosa del paciente no mejora a pesar del reposo, de la ortesis de descarga y
de la medicación administrada. Estos tratamientos han ido seguidos a veces de
períodos de rehabilitación que siempre han quedado cortos, al tener que
suspenderse las sesiones por la persistencia o incluso por el aumento del
dolor. Por ello no es raro que estos pacientes, en la búsqueda de solución a los
dolores que les atormentan y que nadie se explica, acaben recurriendo a la
ayuda de terapias manuales de la más diversa índole, algunas de ellas pocorecomendables.
Lo importante en estos casos es eliminar la hiperpresión instaurada y
mantenida en el ángulo de la articulación uncovertebral. Para ello comenzamos
abordando la situación con tratamiento de partes blandas: Masaje antiálgico y
relajante de la zona y maniobras sencillas de movilización pasiva en las que, si
son bien aceptadas por el paciente, habrá que insistir hasta que él pueda
participar activamente en las mismas. Cuando esto no ocurre o cuando nisiquiera este tratamiento suave es tolerado por el paciente y, a la exploración,
no observamos signos inflamatorios ni flogóticos en la zona posterior y lateral
del cuello, lo mejor es recurrir a la manipulación.
En el tratamiento manipulativo hay que ensayar de entrada las maniobras
de rotación pura o asociadas a tracción, lo que en la mayoría de casos es