Dermatologa Rev Mex 2007;51(4):142-48
Artculo original Manifestaciones cutneas en pacientes con
alteraciones hematolgicasGabriela Fras Ancona,* Sagrario Hierro
Orozco** RESUMENAntecedentes: las manifestaciones cutneas de los
pacientes con alteraciones hematolgicas suelen dividirse en cuatro
grupos: 1) inespecficas, 2) especficas, 3) secundarias a la
farmacoterapia, y 4) persistentes con modificaciones. Objetivo:
evaluar la aparicin de dermatosis en pacientes con alteraciones
hematolgicas y saber si existen caractersticas clnicas distintivas
en ellos. Pacientes y mtodo: se realiz un estudio prospectivo,
observacional, descriptivo y longitudinal en el Centro Mdico
Nacional 20 de Noviembre. Se revisaron 233 pacientes (133 mujeres y
100 hombres), cuyas edades oscilaron entre los cinco das de vida
extrauterina y los 74 aos (media de 37 aos). La frecuencia por
grupos de edad fue: 74 pacientes peditricos, 106 adultos jvenes (18
a 49 aos) y 53 adultos mayores (50 aos en adelante). Resultados: se
diagnosticaron 193 pacientes con leucemia, 11 con infiltracin en la
piel, 10 con mieloma mltiple y 9 con anemia aplsica; el resto
fueron casos aislados de otros padecimientos. Conclusiones: es
importante distinguir las dermatosis en los pacientes con
alteraciones hematolgicas, pues un simple prurigo por picadura de
insectos puede ocasionar caractersticas nicas. El trmino
dermato-hematologa debe incluirse en todo servicio de hematologa.
Palabras clave: dermatosis, leucemias, alteraciones
hematolgicas.
ABSTRACTBackground: Cutaneous manifestations in patients with
hematological diseases usually are divided in four groups: 1)
unspecific presentations, 2) specific presentations, 3) secondary
to pharmacotherapy, and 4) persistent with modifications.
Objective: To evaluate frequency of dermatosis in patients with
hematological disease, and to conclude if there are clinical
characteristics that distinguishes between them. Patients and
methods: Prospective, observational, descriptive and longitudinal
study with no limit of age, gender or disease at Centro Medico
Nacional 20 de Noviembre. 233 patients (133 women and 100 man) were
revised; them ages were between five days of extrauterine life and
74 years (average of 37 years). Frequency by age groups was: 74
pediatrics, 106 young adults (18 to 49 years), and 53 elderly (50
years). Results: 193 were diagnosed with leukemia, 11 of them with
skin infiltration, 10 with multiple mieloma, 9 with aplastic
leukemia, and the rest of them were isolated cases. Conclusions: It
is important to distinguish dermatosis in patients with
hematological disease, because a simple pruriginous process by
insect bite can cause unique characteristics. Dermato-hematologa
term must be included in all services of hematology. Key words:
dermatosis, leukemia.
L* **
as manifestaciones cutneas de los pacientes con alteraciones
hematolgicas se dividen en cuatro grandes grupos:
Especficas. Farmacodermias. Prexistentes con alguna modificacin.
En las manifestaciones inespecficas se incluye la queilitis, lengua
lisa, pstulas, lceras, ppulas, prurito incoercible, vitligo y
eccema. Las piodermias se producen por microorganismos
oportunistas, virus y bacterias. El grupo de manifestaciones
especficas se distingue por: palidez de tegumentos, rubor, lesiones
purpricas (con o sin hiperpigmentacin residual), equimosis,
telangiectasias, eritrodermias, neoformaciones, lceras y ndulos.
Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007
Inespecficas.Mdica adscrita al servicio de dermatologa. Jefa del
servicio de dermatologa. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre,
ISSSTE.
Correspondencia: Dra. Gabriela Fras Ancona. Hroes del 47 nm. 86,
colonia Churubusco, CP 04122, delegacin Coyoacn, Mxico, DF. E-mail:
[email protected] Recibido: mayo, 2007. Aceptado: junio, 2007. La
versin completa de este artculo tambin est disponible en internet:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
142
Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones
hematolgicas
Hace poco se describieron casos de edema escrotal indoloro, como
manifestacin temprana de leucemia, similares al priapismo como
signo de infiltracin leucmica. Las farmacodermias son frecuentes en
los pacientes con alteraciones hematolgicas; las manifestaciones
son variables y en ocasiones hacen dudar al clnico y al patlogo.
Las dermatosis previas tienen una evolucin variable y resistente a
los tratamientos convencionales; sin embargo, en las dermatosis
crnicas puede haber curacin inexplicable.1,2OBJETIVO
Cuadro 1. Diagnsticos hematolgicos, padecimientos por grupo de
edad Padecimiento Leucemia Infiltracin leucmica en la piel Mieloma
mltiple Anemia aplsica Prpura tromocitopnica idioptica Pancitopenia
Anemia de Fanconi Anemia microctica Drepanocitosis
Macroglobulinemia de Waldenstrm Tricoleucemia Prpura de Glassman
Sndrome hipereosinoflico Cuadro 2. Padecimientos dermatolgicos
Padecimiento Candidiasis Dermatitis de contacto Dermatitis
seborreica Eritema fijo pigmentado Eritema polimorfo menor
Farmacodermias Herpes simple Herpes zoster Infiltracin leucmica
Prpuras palpables Seudoprurigo Prurigo por insectos Prurito
asociado a leucemia Roscea like Sndrome de Sweet Tias del cuerpo
Varicela Verrugas vulgares Xerosis Nmero de casos 6 4 11 2 12 17 4
6 11 8 1 3 2 1 1 4 1 8 9 Menores de 18 aos 62 5 19 a 49 aos 86 5 7
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 Mayores de 50 aos 45 1 3 2
1
Evaluar la aparicin de dermatosis en pacientes con hematopatas y
saber si existen caractersticas clnicas distintivas en
ellos.PACIENTES Y MTODO
Se realiz un estudio prospectivo, observacional, descriptivo y
longitudinal en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE)
de enero del ao 2000 a diciembre del 2006. Se incluyeron 233
pacientes de la consulta externa de dermatologa y de hospitalizacin
del servicio de hematologa, con diagnstico de hepatopata y una o ms
dermatosis sin importar el gnero, la edad, la gravedad o el motivo
de la interconsulta.RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de 233 pacientes, 133 mujeres y 100
hombres. Los lmites de edad fueron cinco das de vida extrauterina y
74 aos (media de 37 aos). La frecuencia por grupos de edad fue: 74
pacientes peditricos, 106 adultos jvenes (18 a 49 aos) y 53 adultos
mayores de 50 aos. Los diagnsticos hematolgicos fueron: 193
pacientes con leucemia, 11 con infiltracin a la piel, 10 con
mieloma mltiple y 9 con anemia aplsica; los 10 restantes fueron
casos aislados (cuadro 1). Algunos pacientes manifestaron ms de una
dermatosis durante el periodo de estudio (cuadro 2). Las
farmacodermias aparecieron en 48 pacientes; prevalecieron las
reacciones ppulo-eritematosas Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm.
4, julio-agosto, 2007
tipo rash (con o sin prurito), reacciones acneiformes y eritema
multiforme ocasionado por: trimetroprim sulfametoxasol, cefotaxima,
vancomicina y citarabina; y algunos citotxicos (busulfan).
143
Fras Ancona G y Hierro Orozco S
Las infiltraciones a la piel se observaron en 11 pacientes desde
cinco das de vida extrauterina hasta 69 aos de edad. Los diversos
tipos de leucemias an no se describen con especificidad; sin
embargo, se ha descrito un leve predominio de leucemias
mielomonocticas (cuadro 3).Cuadro 3. Incidencia de infiltracin en
la piel dependiente del tipo de leucemia. Reporte bibliogrfico22
Infiltracin Leucemia aguda monoctica Leucemia aguda linfoctica
Leucemia mielgona crnica Leucemia linfoctica crnica Leucemia de
clulas peludas Leucemia de clulas T Incidencia 2.5 casos por
100,000 habitantes 1.3 casos por 100,000 habitantes 1-2 casos por
100,000 habitantes 2.3 casos por 100,000 habitantes 0.6 a 2.9 casos
por 1,000,000 habitantes Extremadamente raras Referencia13
3
2-8
8
8
40-70
La duracin entre el diagnstico hematolgico y las manifestaciones
de infiltracin leucmica vari de 0 a 13 meses. En siete casos las
manifestaciones cutneas representaron el primer signo de la
enfermedad. La infiltracin a las encas ocurri solamente en un caso
(figura 1), con deceso inminente y rpido.3,4
Figura 1. Infiltracin leucmica en las encas.
DISCUSIN
Las manifestaciones cutneas en los pacientes con afecciones
hematolgicas, son muchas, por ello se
dividen en: 1) pacientes con diagnstico hematolgico ya
confirmado al momento de la consulta dermatolgica. La dermatosis
suele aparecer entre 0 a 13 meses despus de confirmar el diagnstico
de la hepatopata, y 2) pacientes que al momento de la consulta
dermatolgica manifiestan signos sospechosos de disfuncin hemtica.
Estos casos deben recordar a las prpuras traumticas u ortostsicas
(aparecen en cualquier paciente sano o con alguna infeccin a
distancia) o a la prpura de Bateman del paciente senil, muy
frecuente y que no requiere estudios adicionales. Las lesiones
purpricas o petequiales pueden tener un origen autoinmunitario
(como en el lupus o la deficiencia de la protena C o S) o congnito
(sndrome de Kasabach-Merrit con pancitopenia por secuestro
plaquetario). Existen mltiples frmacos que a menudo producen
pancitopenia transitoria, como las tetraciclinas, ranitidina (que
puede causar agranulocitosis), ibuprofeno, amikacina, amoxicilina
combinada con penicilinas y trimetroprim con sulfametoxazol (que
potencializa su efecto en los granulocitos cuando se combina con
metotrexato). En los pacientes con diagnstico establecido de
leucemia (grupo 1) debe estudiarse su tipo, los medicamentos que
ingiere y si existen datos relacionados con alguna infeccin
reciente. Existen varios subtipos de leucemias en los que la edad
es un factor pronstico que ayuda a estadificar al paciente. Las
leucemias linfoblsticas agudas son ms frecuentes en la edad
peditrica; en este estudio se diagnosticaron 82 pacientes en este
grupo etario. Los pacientes con mayor susceptibilidad gentica son
aquellos con sndrome de Down, de von Recklinghausen, de Wiskott
Aldrych, de Bloom, de Klinefelter y de Fanconi. Las manifestaciones
cutneas pueden aparecer desde el nacimiento con el cuadro de
blueberry muffin baby (nios con aspecto de panecillo de arndano),
que se distingue por ndulos y nudosidades de color violceo en toda
la superficie corporal. En estos casos es necesaria la biopsia de
piel con estudio inmunofenotpico. El diagnstico diferencial se hace
con alguna disfuncin medular transitoria, la cual se corrige antes
del ao de edad, que suele ser frecuente en los recin nacidos, a
trmino y prematuros, con los sndromes descritos. Dermatologa Rev
Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007
144
Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones
hematolgicas
El protocolo de estudio de un nio con aspecto de panecillo de
arndano debe incluir el anlisis TORCH para descartar la infeccin
por rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis u otra infeccin viral,
que puede expresarse con esta dermatosis sin leucemia.5-8 De los
pacientes atendidos en este estudio, se diagnostic a un varn
preescolar con sndrome de von Recklinghausen y a un recin nacido
con infiltracin la piel; este ltimo, hijo de padres sanos y que
falleci a los 10 das de vida extrauterina (figuras 2 a 5). Los
pacientes preescolares o escolares con leucemia linfoctica aguda
pueden presentar: a) procesos infecciosos agudos: varicela (que
puede ser de tipo necrtico o con alguna diseminacin inusual) u
otrasFigura 4. Infiltracin linfocitaria atpica.
Figura 2. Neonato con sndrome de von Recklinghausen.
Figura 5. Infiltracin linfocitaria atpica.
Figura 3. Leucemia cutis en el recin nacido.
virosis, como verrugas vulgares muy diseminadas9 (figura 6),
molusco contagioso o herpes zoster; b) candidiasis mucocutnea con
disfagia (muy frecuente); c) abscesos producidos por
microorganismos poco comunes, como: fusarium, aspergillus10 o
scedosporium, apiospermum, enterotrofomona; d) siringometaplasia en
la planta de los pies, y e) reacciones cutneas agudas con
dermatosis comunes, como prurigo por insectos (figura 7) o
miliaria.11,12
Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007
145
Fras Ancona G y Hierro Orozco S
10 casos con esta variedad y slo uno con la variante de clulas
peludas (manifestaron prurito intenso) (figura 8), concomitante con
una enfermedad descrita como prurigo like,13 distinguida por ppulas
poco perceptibles de aspecto eritematoso, sin antecedentes
relacionados con prurigo por insectos (figuras 9 a 11). Otras
dermatosis observadas fueron: sndrome de Sweet,14-16 edema escrotal
(figura 12),17 mucositis agudas, tofos gotosos, prpura y
xerosis.18
Figura 6. Verrugas vulgares en un paciente con leucemia.
En los pacientes adultos jvenes es ms frecuente el diagnstico de
leucemia mielgena crnica. En este estudio hubo seis pacientes con
dicha enfermedad y
Figura 8. Trax con cicatrices de prurito incoercible (aos de
evolucin).
Figura 7. Prurigo en un paciente con prpura trombocitopnica
idioptica.
33 con leucemia aguda mielomonoctica y dermatosis inespecficas
(herpes zoster, onicomicosis, reaccin a frmacos, dermatitis de
contacto, eritema nodoso y dermatitis seborreica). Las leucemias ms
frecuentes en pacientes mayores de 50 aos son crnicas
granulocticas. Se diagnosticaron
Figura 9. Paciente con prurigo like.
146
Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007
Manifestaciones cutneas en pacientes con alteraciones
hematolgicas
Figura 10. Paciente con prurigo like.
Figura 12. Edema escrotal, primer signo de leucemia aguda.
Jones est ausente. Aunque sta ltima no se detecte en el mieloma
mltiple, deber descartarse cuando los resultados sean positivos. En
los pacientes con mieloma mltiple se observ un caso con prpura
necrotizante (secundaria a vasculitis por crioglobulinemias) y uno
con sndrome de pseudoroscea (figuras 13 y 14).
Figura 11. Infiltrado neutroflico con blastos en la dermis
profunda y en el tejido subcutneo.
El antecedente de leucemia obliga a tomar biopsia de cualquier
lesin infiltrativa a la piel, sea de apariencia papular, nodular,
nudosidad, paniculitis u otra, para establecer el diagnstico clnico
de certeza.19-24 En el resto de las otras enfermedades hematolgicas
no leucmicas resalt, en la serie que aqu se reporta, la frecuencia
de mieloma mltiple con 10 casos, que es una proliferacin maligna de
clulas plasmticas que rara vez afecta la piel. Aparece con
frecuencia en pacientes mayores de 50 aos de edad y debe
diferenciarse del plasmocitoma primario, ya que no produce afeccin
sea y la protena de Bence Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4,
julio-agosto, 2007
Figura 13. Seudoroscea concomitante con mieloma mltiple.
CONCLUSIN
En este estudio no se registraron las alopecias debido a su alta
frecuencia (75 %) ni los cambios de pigmentacin ungueal producidos
por medicamentos como metrotexato o citarabina. Las mucositis no
siempre son motivo de interconsulta dermatolgica, pues en algunas
ocasiones los hematlogos prefieren tratarlas ellos mismos. Se
estima que su incidencia es de ms de 30%, suelen ser sumamente
agresivas y con elevada morbilidad. Las reacciones de enfermedad
injerto con-
147
Fras Ancona G y Hierro Orozco S
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. Figura 14. Mejora con la terapia para mieloma.
tra huesped se abordarn en otro estudio, por eso no se incluyen
en este. En ciertos pacientes los tratamientos dermatolgicos fueron
la causa de su permanencia intrahospitalaria; stos manifestaron
herpes zoster, eritema multiforme mayor, mucositis, varicela,
candidiasis sistmica e infiltracin leucmica. Es importante
distinguir estas dermatosis en los pacientes con alteraciones
hematolgicas. El trmino dermato-hematologa debe incluirse en todo
servicio de hematologa.REFERENCIAS 1. Pearson IC, Sirio B, Powles
R, Treleaven J, Mortimer PS. The impact on resources of prevalence
and nature of skin problems in a modern intensive haemato-oncology
practice. Hematology 2004;9:415-23. Avivi I, Rosembaum H, Levi Y,
Rowe J. Myelodysplastic syndrome and associated skin lesions: a
review of the literature. Leuk Res 1999;23(4):323-30. Kaddu S,
Zenahlik P, Beham-Schmid C, Kerl H, Cerroni L. Specific cutaneous
infiltrates in patients with myelogenous leukemia: A
clinicopathologic study of 26 patients with assessment of
diagnostic criteria. J Am Acad Dermatol 1999;40:966-78. Miyoshi I,
Uemura Y, Sonobe H, Taguchi H. Leukemia Cutis. Inter Med
2007;46:65-66. Sonta-Jakimczyk D, Szczepanski T, Bubala H,
KulagowskaTimberman E, Kuhny D. Acute lymphoblastic leukemia in a
3-week-old neonato. Wiad Lek 2004;57(7-8):395-7. Taljanovic MS,
Hulett RL, Graham AR, Graham ML, Hunter TB. Acute lymphoblastic
leukemia of the skin and subcutaneous tissues; the first
manifestation of disease in a 6-month-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
2.
20. 21.
3.
22.
4. 5.
23.
6.
24.
old infant: a case report with literature review. Emerg Radiol
2004;11:60-64. Resnik KS, Brod BB. Leukemia cutis in congenital
leukemia. Analysis and review of the world literature with report
of an additional case. Arch Dermatol 1993;129:1301-6. Torrelo A,
Madero L, Madeiro IG, Bano A, Zambrano A. Most cases of congenital
leukemia are of the myelogenous type. Pediatr Dermatol
2004;21-4:458-61. Tobin AM, Cotter M, Irwina AD. Successful
treatment of refractory veruca in a child with acute lymphoblastic
leukaemia with topical cidofovir. Brit J Dermatol 2005;152:368-403.
Krunic AL, Medenica M, Busbey S. Solitary embolic cutaneous
aspergillosis in the immunocompromised patient with acute
myelogenous leukemia a propos another case caused by Aspergillus
flavus. Br J Dermatol 2006;154(5):981-2. Tokura Y, Ishihara S,
Tagawa S, Seo N, et al. Hypersensitivity to mosquito bites as the
primary clinical manifestation of a juvenile type of Epstein-Barr
virus-associated natural killer cell leukemia/lymphoma. J Am Acad
Dermatol 2001;45:569-78. Davis M, Perniciaro C, Dahl PR, Randle HW,
et al. Exaggerated arthopod-bite lesions in patients with chronic
lymphocytic leukemia: a clinical, histopathologic, and
immunopathologic study of 8 patients. J Am Acad Dermatol
1998;39:27-35. Barzilai A, Shpiro D, Goldberg I, Jacob-Hirsch Y, et
al. Insect bite-like reaction in patients with hematologic
malignant neoplasms. Arch Dermatol 1999;135:1503-7. Hensley CD,
Caughman SW. Neutrophilic dermatoses associated with hematologic
disorders. Clin Dermatol 2000;18(3):35567. Paydas S, Sahin B,
Zorludemir S. Sweets syndrome accompanying leukemia: seven cases
and review of the literature. Leuk Res 2000;24(1):83-86. Wong TY,
Suster S, Bouffard D, Flynn SD, et al. Histologic spectrum of
cutaneous involvement in patients with myelogenous leukemia
including the neutrophilic dermatoses. Int J Dermatol
1995;34(5):323-9. Muttarak M, Chaiwun B. Painless scrotal swelling:
ultrasonographical features with pathological correlation.
Singapore Med J 2005;46(4):196-201. Ali R, Ozan U, Ozkalemkas F,
Ozcelik T, et al. Leukaemia cutis in T-cell acute lymphoblastic
leukaemia. Int J Dermatol 2003;42:946-58. Herzog JL, Sexton M.
Plum-colored nodules in a patient with chronic myelogenous
leukemia. Leukemia cutis in blast phase of CML. Arch Dermatol
1989;125:1128-32. Schmults CA. Leukemia cutis (chronic lymphocytic
leukemialow grade B cell). Dermatol Online J 2002;8(2):14. Longacre
TA, Smoller BR. Leukemia cutis. Analysis of 50 biopsy-proven cases
with an emphasis on occurrence in myelodysplastic syndromes. Am J
Clin Pathol 1993;100(3):27684. Su WP. Clinical, histopathologic,
and immunohistochemical correlations in leukemia cutis. Semin
Dermatol 1994;13(3):22330. Zweegman S, Vermeer M, Bekkink M, van
der Valk P, et al. Leukaemia cutis: clinical features and treatment
strategies. Haematologica 2002;87(4):ECR13. Rencic A. Department of
Dermatology, Riddle Memorial Hospital Leukemia Cutis Last Updated
On line. URL: . [Consulta: 25 de enero del 2007].
148
Dermatologa Rev Mex Volumen 51, Nm. 4, julio-agosto, 2007