Mangia- Soc. Alighieri 2008 RODOLFO MANGIA Responsabile Centro Disturbi dell’Umore ASL9 Responsabile Medico CMP LA DEPRESSIONE: UNA MALATTIA ? Grosseto, 7 febbraio 2008
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Mangia- Soc. Alighieri 2008
RODOLFO MANGIAResponsabile Centro Disturbi dell’Umore ASL9
Responsabile Medico CMP
LA DEPRESSIONE: UNA MALATTIA ?
Grosseto, 7 febbraio 2008
Mangia- Soc. Alighieri 2008
LA “MALATTIA” DEPRESSIVALA “MALATTIA” DEPRESSIVA
Il termine “depressione” ha diversi significati:
Tristezza, malessere emotivo o lutto normali
Sintomo di altre malattie o di disturbi del carattere
Malattia definita
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Disturbi dell’Umore……Disturbi dell’Umore……
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6 12 18 24 6 12 18Ore del giorno
UMORENORMALE
RITMO CIRCADIANO DELL’UMORE
(ALTERNANZA DIURNA)
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Classificazione dei Disturbi dell’Umore (semplificata)
•Episodio depressivo singolo
•Depressione ricorrente
•Disturbo bipolare
•Distimia o Depressione “minore”
•Depressioni associate a malattie organiche o indotte da
farmaci
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L’umore depresso…..
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Depressioni Unipolari
maggiori
attenuate
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
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Sintomi della Depressione
• Umore depresso (tristezza vitale)• Perdita degli interessi e del piacere (anedonia)• Perdita di energia fisica (astenia)• Perdita della fiducia e stima di sé• Idee di colpa e di inutilità• Testa annebbiata, senso di confusione• Visione pessimistica del proprio futuro• Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia)• Disturbi dell’appetito (inappetenza o bulimia)• Disturbi cognitivi (attenzione, memoria, ecc..)• Irritabilità e malumore • Pensieri di morte ed idee di suicidio
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La sintomatologia nella letteratura
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Baudelaire…
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Quando basso e pesante il cielo grava
Come un coperchio al gemebondo spirito
Preda di lunghe accidie, e a noi, abbracciando
Tutto il cerchio dell'orizzonte, versa
Un buio lume, più triste che notte;
Quando la terra si trasforma in umido
Carcere dove la Speranza, come
Un pipistrello, se ne va sbattendo
Contro i muri la sua timida ala,
Urtando il capo a putridi soffitti;
Quando la pioggia, stendendo le sue
Immense strisce, imita le sbarre
D'una vasta prigione, e un muto popolo
Di ragni infami al fondo del cervello
Viene a tenderci le sue reti, - a un tratto
Baudelaire, spleen, I Fiori del Male
Campane erompono furiose e lanciano
Verso il cielo uno spaventoso urlo,
Come spiriti erranti e senza patria
Che diano in gemiti, ostinatamente.
E dei lunghi, funerei cortei
Vanno sfilando nell'anima mia
Senza tamburi né musica, lenti.
È in lacrime, ormai vinta, la Speranza;
L'atroce Angoscia mi pianta, dispotica,
Sul cranio chino il suo vessillo nero.
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Leopardi…
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Se in questo momento impazzissi, io credo che la mia
pazzia sarebbe di sedere sempre cogli occhi attoniti, colla
bocca aperta, colle mani tra le ginocchia, senza né ridere
né piangere, né muovermi altro che per forza dal luogo
ove mi trovassi.
Non ho più lena di concepire nessun desiderio, neanche
della morte………non vedo più divario tra la morte e
questa mia vita, dove non viene a consolarmi neppure il
dolore.
G. Leopardi, A Pietro Giordani 19-11-1819
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Gadda…
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….. il male oscuro di cui le storie e le leggi e le universe
discipline delle gran cattedre persistono a dover ignorare le cause,
i modi…
…. e lo si porta dentro di sé per tutto il fulgorato scoscendere
d’una vita, più greve ogni giorno, immodificato
La cognizione del dolore 1938-1941
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Tolstoj
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La mia vita s’arrestò.
Io non potevo sospirare, mangiare, bere, dormire…..ma la vita non c’era perché non c’erano desideri.
Una forza invincibile mi trascinava a sbarazzarmi della vita in un modo qualsiasi…..
Era una forza simile a quella della mia precedente aspirazione alla vita, soltanto di segno opposto.
Ed ecco allora che smisi di andare a caccia col fucile per non venire tentato da un modo troppo facile per sbarazzarmi della vita.
Così vissi per tre anni circa.
Tolstoj, La Confessione 1884
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Gassman
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Il topo nel petto: ogni mattina la lotta per non affrontare la giornata
e un crampo somatizzato entro lo sterno e lungo i muscoli delle
gambe, delle braccia vorticanti sotto il cuscino come per imbracciare
uno scudo di ferro….Voglio…Voglio RIVIVERMI, ristabilire un
nesso normale fra i movimenti e le idee, i passi e la volontà….
Godo di una buona situazione finanziaria, ho amici in buon numero,
parecchie conoscenze di rilievo. Perché tutto…si stempera in una
situazione di vuoto perpetuo? Perché se resto solo a casa un
pomeriggio mi trascino da poltrona a divano (a volte lo confesso
senza nemmeno raddrizzare la schiena)?
Chi mi ha derubato del mio io?
V. Gassman, Memorie del sottoscala, 1990
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Sartre (le forme subcliniche)
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M’è accaduto qualcosa, non posso più dubitarne.
E’ sorta in me come una specie di malattia….S’è insinuata subdolamente, a poco a poco; mi sono sentito un po’ strano, un po’ impacciato, ecco tutto. Una volta installata non s’è più mossa, è rimasta cheta, ed io ho potuto persuadermi che non avevo nulla, ch’era un falso allarme. Ma ecco che ora si espande….
La mia passione era morta. Mi aveva sommerso e trascinato per anni; ora mi sentivo vuoto. Ma c’era di peggio, dinanzi a me, come una specie di indolenza, v’era un’idea voluminosa e scialba. Non so bene che cosa era, ma non potevo guardarla, tanto mi accorava.
J. P. Sartre, La Nausea, 1938
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L’umore espanso…. La Mania…
Il disturbo bipolare…
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Depressioni bipolari
maggiori
attenuate
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
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Areteo di Cappadocia
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….L’accesso di tristezza agendo simpaticamente sul cervello può
tramutarsi in gioia e risa smodate che durano una parte della vita….
Areteo di Cappadocia, 120 d.c., De causis et signis diuturnorum morborum
…in altri si originano rabbia, paura, tristezza, terribile avvilimento, e
questi noi li chiamiamo melanconici. ……In generale la Melanconia
tende a ripresentarsi nuovamente, ma non vi è dubbio che la malattia
è stata guarita o ha avuto intervalli che possono durare anni
interi…..
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Vasco Rossi
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VOGLIO UNA VITA CHE NON E' MAI TARDI
DI QUELLE CHE NON DORMI MAI
VOGLIO UNA VITA SPERICOLATA VOGLIO UNA VITA COME QUELLE DEI FILM VOGLIO UNA VITA ESAGERATA VOGLIO UNA VITA COME STEVE MCQUEEN
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Marinetti …
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Bisogna che il poeta si prodighi con ardore, sfarzo e
munificenza, per aumentare l'entusiastico fervore degli
elementi primordiali.
Non vi è più bellezza se non nella lotta. Nessuna opera che
non abbia un carattere AGGRESSIVO può essere un
capolavoro.
…Noi canteremo le locomotive dall'ampio petto, il volo
scivolante degli areoplani……
Noi vogliamo cantare l'amor del pericolo, l'abitudine
all'energia e alla temerità.
Il coraggio, l'audacia, la ribellione….
La letteratura esaltò fino ad oggi l'immobilità penosa,
l'estasi ed il sonno. Noi vogliamo esaltare il movimento
aggressivo, l'insonnia febbrile, il passo di corsa, il salto
mortale, lo schiaffo ed il pugno.
Noi vogliamo inneggiare all'uomo che tiene il volante, la cui
asta attraversa la Terra, lanciata a corsa, essa pure, sul
circuito della sua orbita.
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La questione della stagionalità…
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COSTI DELLA DEPRESSIONE
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I costi causati dalla depressione alla comunità sociale sono paragonabili al
cancro, all’AIDS o ai disturbi coronarici …
ma:
la depressione è una fra le malattie croniche del nostro tempo meglio curabili
Rosembaum e Hylan, 1999
Costi
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Rank 2000 2020 (estimated)
1 Lower respiratory infections Ischemic heart disease
2 Perinatal conditions Unipolar major depression
3 HIV/AIDS Road traffic accidents
4 Unipolar major depression Cerebrovascular disease
5 Diarrheal diseases Chronic obstructive
pulmonary disease
Maggiori cause di disabilità nel mondo( OMS )
Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504
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La Depressione può peggiorare l’esito di molte patologie mediche
• La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo l’infarto del miocardio1
• La Depressione peggiora gli esiti funzionali post-stroke2
• La Depressione peggiora gli esiti funzionali del diabete e di altre patologie internistiche3
1. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825 2. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-3193. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl 1):80-84
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• Circa il 40% dei pazienti con Malattia di Parkinson presenta
Depressione1-2-7
• Il Disturbo depressivo maggiore è presente • nel 5% dei pazienti con Malattia di Alzheimer• nel 25% dei pazienti con Demenza vascolare.
• I sintomi depressivi sono presenti • nel 50% dei pazienti con Demenza ( fino all’85% di essi presenta depressione nell’opinione dei caregivers )3-4-6
• La prevalenza della depressione nel post stroke varia dal 25% al 79%
dei pazienti51. Marsh L. Psychosomatics. 2000 Jan-Feb; 41(1):15-232. Cummings JL. Am J Psychiatry. 1992 Apr;149(4):443-543. Tune Depress Anxiety. 1998;8 Suppl 1:91-54. Lyketsos CG et Olin J 2002 Biol Psych 52(3):243-2525. Gordon WA and Hibbard MR. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Jun;78(6):658-636. Sultzer DL et al. Am J Psychiatry. 1993 Dec;150(12):1806-127. Cummings, et al. In. J. Ger. Psych. 1999; 14
La comorbilità tra depressione, demenza, Malattia di Parkinson e il post Stroke
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Depression
Heart Disease
Cancer
Bone Disorder
Hypertension
Diabetes
Neurological Disorder
Numero di giorni lavorativi persi,frequenze relative
Midlife Development in the US Survey, 1995 (Grzywacz & Ettner, TEN 2 (6), 2000)
2,77
1,41 1,5
2,18
1,781,74
2,06
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
….costi….
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mente o cervello?
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L’opzione psicologica
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La comparsa della depressione è spesso associata a fattori stressanti :
• Morte di un parente, divorzio, separazione
• Lesione o malattia personale
• Licenziamento o pensionamento
• Peggioramento della condizione finanziaria
• Conflitti cronici in casa o sul lavoro
• Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..)
Gli eventi stressanti…
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MEDEA
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Non mangia, si consuma nel dolore, passa tutto il suo tempo a piangere
da quando ha conosciuto l’oltraggio subito dallo sposo.
Non alza gli occhi, non solleva il volto da terra.
Come scoglio, come onda del mare, è sorda ai consigli degli amici…
Detesta anche i figli, non prova gioia a vederli….
Euripide, MEDEA
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L’opzione biologica
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Il corpo dell’uomo contiene sangue, flegma, bile
gialla e bile nera. Ecco cosa costituisce la natura
del corpo; ecco la causa della malattia o della
salute. Vi è salute perfetta quando questi umori
sono in giusta proporzione fra di loro sia in
qualità che in quantità. Vi è malattia quando
quando uno di questi umori, in troppo piccola o
troppo grande quantità, si isola nel corpo invece
di rimanere mescolato a tutti gli altri.
Polibo , IV sec. A. C.
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SINTOMI CONTROLLATI DAI SISTEMIMONOAMINERGICI
AnsiaIrritabilità
Attenzione
ImpulsivitàIdeazione suicidaria
Umore,Emotività,Funzionicognitive
Sonno, Appetito Funzioni sessuali
Aggressività
Attività psicomotoria Euforia
MotivazioneEnergia
Noradrenalina
Dopamina
Serotonina
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IPOTESI AMINERGICA DELLA DEPRESSIONEIPOTESI AMINERGICA DELLA DEPRESSIONE
La depressione è causata da una carenza di neurotrasmettitorI
monoaminergici :
- serotonina
- noradrenalina
- dopamina
Una carenza di neurotrasmettitori può indurre uno stato
depressivo
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la neurogenesi
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Le cellule staminali totipotenti generano nuovi neuroni
nell’ippocampo.
Il processo di migrazione e maturazione di questi
nuovi neuroni e la formazione di nuove sinapsi richiede
circa un mese: lo stesso tempo che ci mettono gli
antidepressivi a funzionare….
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Inoltre, l’Ippocampo entra in funzione per produrre
nuovi neuroni e riparare i danni causati da molte
malattie neurologiche, incluso il Parkinson, l’Ictus
Cerebrale e l’Alzheimer
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Lo stress cronico riduce la capacità dell’Ippocampo
di generare nuove cellule neuronali….
….il volume dell’ippocampo è ridotto in pazienti
affetti da Depressione e da Disturbo da StressBremner 1995; Sheline 1996; Steffens 2000
infatti:
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I farmaci antidepressivi stimolano la neurogenesi
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Il trattamento prolungato con farmaci antidepressivi
è capace di stimolare la produzione di nuovi neuroni
nell’ippocampo di animali adulti…
Madsen, 2000; Malberg 2000; Manev 2000
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L’ importanza della terapia
farmacologica protratta nel tempo sta
proprio nel riattivare il processo della
neurogenesi e della plasticità dei
neuroni, ridotte sia a causa di fattori
biologici che ambientali.
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I farmaci antidepressivi
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Classi di Classi di antidepressivi antidepressivi disponibili sul disponibili sul
mercatomercato
IMAO
TRICICLICITRICICLICI SSRISSRI
SNRISNRI
RIMARIMANARINARI
NaSSA
Trazodone, Trazodone, NefazodoneNefazodone
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….non sono sedativi!
…non provocano assuefazione e dipendenza: non si diventa “schiavi della pasticca”!
….cominciano a funzionare dopo 3-4 settimane dall’inizio della cura
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DURATA DEL TRATTAMENTO
La durata del trattamento deve essere
sufficientemente lunga da darci la
garanzia che, una volta cessato, il
paziente continui a stare bene anche
senza farmaco
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La depressione : quanto viene riconosciuta?
Riconoscimento
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Piccinelli et al. 1998; Davidson & Meltzer-Brody 1999
nella medicina generale
• Numerosi studi documentano che circa il 30% dei pazienti affetti da depressione non vengono riconosciuti dal medico di medicina generale.
• Solo dal 10 al 50% dei pazienti riconosciuti riceve una prescrizione farmacologica adeguata, per dosaggio impiegato e durata.
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Variabili che agevolano il riconoscimento della depressione nella medicina generale
• Cultura e formazione del medico• Stile dell’intervista adottato• Atteggiamento empatico• Analisi dei problemi socio-familiari• Disponibilità di tempo• Gravità della sintomatologia clinica• Presenza di comorbidità psichiatrica• Evidente disabilità socio-lavorativa
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Quali sono gli ostacoli al riconoscimento di una condizione depressiva?
Presentazione somatica
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Quali sono i sintomi di presentazione somatica di un Disturbo Depressivo?
Sintomi gastrointestinali
VomitoDolore addominale
NauseaTensione addominale
MeteorismoDiarrea
Intolleranze alimentari
Sintomi algici
Dolori diffusiDolori alle estremitàMal di schienaDolori articolariCefaleaDisuria
Sintomi cardio-polmonari
Dispnea a riposoPalpitazioni
Dolore toraceVertigini
Sintomi Pseudoneurologici
AmnesiaBolo, disfoniaIpoacusiaDisturbi visiviSvenimentoPseudo-convulsioniDebolezza muscolare
Sintomi degli organi riproduttivi
Sensazione di brucioreOrgani genitali
DispareuniaDismenorrea
Irregolarità mestrualiMetrorragia
Sindromi
Sindrome da fatica cronicaFibromialgiaSindrome premestrualeColon irritabile
Servan-Schreiber D et al. Am Fam Physician 2000; 61: 1073-8
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Da: G. Berto, il Male Oscuro 1964
……come avviene infatti quando sto male e vedo tutto storto senza
capacitarmi tuttavia se sto male perché vedo storto o viceversa, e
questo bordello accade anche a proposito dei cancri viscerali e
dell’infarto o di qualsiasi altro accidente che non si capisce se nel
confuso disastro che succede dentro di me sia causa o effetto o tutti
e due insieme, nel senso che si tratta di una reazione concatenata per
cui il male fisico esaltato dal male spirituale lo accentua
rimanendone a sua volta rinforzato con un movimento che potrebbe
anche essere a vite continua se uno diventasse tanto per dire matto,
mentre di solito è a spirale conica ossia culmina in una crisi che è
uno scuotimento o anche provvisoria scissione…
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….D’altra parte lui ( il medico, ndr) ha una teoria piuttosto
ingegnosa a proposito dei miei dolori ossia dice che sono
mera finzione o per essere più benigni parto della mia
fantasia, giacché il mio disgraziato intestino lui l’ha passato
con le mani millimetro per millimetro come non si stanca di
ripetere e nel mio intestino non vi è nulla che possa
procurarmi dolori assolutamente nulla sicché secondo lui un
comune calmante contro il mal di testa è più che sufficiente…
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…il che spiega anche come mai in quel tempo mi sia andato un po’
vagando qua e là in fatto di cure mediche e consultare luminari
riconosciuti che insegnano all’Università e avevano sui fogli delle
ricette qualifiche a non finire, e costoro normalmente mi
prescrivevano la valeriana e poi uno mi diceva che dovevo dormire
con la finestra aperta l’altro che dovevo mangiare cacio e pepe a
colazione….tutti erano però d’accordo sul particolare che sia pure
limitatamente all’esaurimento dovevo farmi forza e guarire da
solo, e questo dal mio punto di vista era una stupidaggine bella e
buona perché se fossi stato capace di guarire da solo mai più sarei
andato a farmi buggerare soldi da loro che erano tra l’altro cari
arrabbiati….
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La depressione è una malattia con alterazioni
biologiche significative
La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia
La depressione non può essere vinta con uno atto di
volontà ( “devo farcela da solo”!)
Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
concludendo…
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GRAZIE
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