Manejo sintomático del paciente terminal - SMS CHILE · Manejo sintomático del paciente terminal Dra. Alejandra Palma ... – principios generales – manejo sintomático – atención

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Manejo sintomático del paciente terminal

Dra. Alejandra PalmaPrograma Cuidados Contínuos y Medicina Paliativa

Universidad Católica de Chile

Presentación

• Sobre pacientes terminales:– ¿Quiénes son?– ¿De qué mueren?– ¿Cómo mueren?

• Enfrentamiento del paciente terminal:– principios generales– manejo sintomático– atención en la agonía

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Sobre pacientes terminales

¿Quiénes son?

Definición de paciente terminal

• Es aquel paciente portador de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico, cuyo pronóstico de vida es inferior a 6 meses

SECPAL

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¿De qué mueren?

Epidemiología

MINSAL

4

Epidemiología

MINSAL


¿Cómo mueren?

5

Prevalencia de Síntomas

Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004

Informe consolidado 28 Servicios de Salud, Programa Nacional A. Dolor por Cáncer y C. Paliativos CHILE 2004

n 13.900

(AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor

(EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio,

Vómitos (LISA) Linfedema , Singulto y

Ascitis (DAR) Disnea, Incontinencia

Depresión, Retención urinaria

( HemF ) Hemorragias/ Fístulas

68%

60%

50%

35%

71%

29%

AABD EF NIV DAR >9 <3

78%

LISA HEM/F

67%

Prevalencia de Síntomas

Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004

Informe consolidado 28 Servicios de Salud, Programa Nacional A. Dolor por Cáncer y C. Paliativos CHILE 2004

n 13.900

(AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor

(EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio,

Vómitos (LISA) Linfedema , Singulto y

Ascitis (DAR) Disnea, Incontinencia

Depresión, Retención urinaria

( HemF ) Hemorragias/ Fístulas

68%

60%

50%

35%

71%

29%

AABD EF NIV DAR >9 <3

78%

LISA HEM/F

67%

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Heart 2002;87:294-298

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Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales

Cuidados Paliativos• afirman la vida y consideran a la muerte como

un proceso normal• no aceleran ni retardan la muerte• procuran alivio del dolor y otros síntomas• integran aspectos psíquicos, sociales y

espirituales• promueven la autonomía del paciente• brindan apoyo a la familia durante el proceso de

enfermedad y después del decesoOMS

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Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales

E S C U CH A R E S C U CH A R -- C O M U N I C A R S E C O M U N I C A R S E

Enfrentamiento del paciente terminalmanejo sintomático

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Enfrentamiento del paciente terminal:manejo sintomático

• Pesquisar• Caracterizar• Evaluar impacto psicosocialy espiritual• Cuantificar (EVA)• Hipótesis etiológica,fisiopatología• Plan terapéutico• Monitorización

C

O

M

U

N

I

C

A

C

I

O

N

C

O

M

U

N

I

C

A

C

I

O

N


1. Dolor2. Disnea3. Náuseas-vómitos

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DOLOR

Dolordefinición

• « Experiencia sensorial y emocionaldesagradable, asociada a un daño tisularreal o potencial, o descrita en términosque evoquen dicho daño »

International Association for the Study of Pain

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Dolorvías de conducción nocicepción

Dolorcaracterizar

• Somático• Visceral

• Neuropático• Mixto

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Dolorcaracterizar: agudo vs crónico

t t

t = 3-6 meses

Dolorhipótesis etiológica y fisiopatología

• En cáncer: – 75% enfermedad de base– 15-20% tratamientos– 5-10% no relacionados al cáncer

Foley, NEJM

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Hipótesisetiología

Intensidad

Aplicación escalaOMS

Tipo

SomáticoVisceral

NeuropáticoLeve

ModeradoSevero

Dolor plan terapéutico

Siempre considerartratamiento paliativoenfermedad de base

Dolortratamiento farmacológico

Escala OMS Tratamiento del dolor

Analgésicos Ejemplos

Opioides fuertes

+/- analgésicos no opioides

+/- adjuvantes

Opiodes débiles


+/- adjuvantes


+/- adjuvantes

Morfina,Metadona,Fentanyl

Tramadol,Codeína,Oxycodona

Paracetamol, Aspirina,AINES

(III)

(II)

(I)

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Dolor tratamientos analgésicos

No-Opiodes Opioides

Dolor Tratamiento: analgésicos no-opioides

• Acetaminofeno (paracetamol)• Antiinflamatorios no esteroidales• Inhibidores selectivos de COX-2→ Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,

respetar dosis máximas recomendadas, usarprotectores gástricos

IASP 2005

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Dosis Antiinflamatorios

4 g500-1000 mg voo600mgevc/6-8h

Metamizol(Dipirona)

200 mg vo150 mg ev

25-75 mg c/8hvo75 mg (infusión 30 min)

Diclofenaco

1500 mg vo250 mgc/6-8 hvoNaproxeno

300 mg vo300 mg ev

50-100 mg c/6-8 h vo100 mg ev (infusión20 min)

Ketoprofeno(Profenid)

3.2 g vo400 mgc/4-6h voIbuprofeno

4 g vo325-1000 mgc/4-6 h vo

Aspirina

40 mg vo120 mg ev

10 mg c/4-6 hrs30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev

Ketorolaco(Syndol)

Dosismáx/día

Dosis inicioAINE

Celecoxib (celebra) 200 mg/12 h vo

Parecoxib (pro-bextra) 40-80 mg/día ev

Dolortratamiento: Cual opioide uso?

Escala OMS Tratamiento del dolor

Analgésicos Ejemplos

Opioides fuertes


+/- adjuvantes

Opiodes débiles


+/- adjuvantes


+/- adjuvantes

Morfina,Metadona,Fentanyl

Tramadol,Codeína,Oxycodona

Paracetamol, Aspirina,AINES

(III)

(II)

(I)

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Dolortratamiento: Opioides

• Prejuicios sobre el uso de la morfina:

– Depresión respiratoria

– Dependencia / adicción

– Tolerancia


• Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa, sigma

• Localización en todos los niveles SN• Variabilidad interindividual en efecto• Analgesia dosis dependiente• Sin dosis techo, dosis limitada por efectos

colaterales

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• Vías de administración: oral,sc,iv,(im),tc• Titulación dosis• Dosis de fondo mínima + a la demanda (6-10%

dosis diaria vo o 50-100% dosis horaria si infusión sc/iv)

• Adecuar dosis según requerimientos totales• Monitorización de efectos secundarios• No combinar opioides

Dolor tratamiento: Opioides

4 - 12-30 - 602.5mg c/6-8 hMetadona

8 - 1290 - 18030 - 6010mg c/12 hOxicodona

8 - 1230 - 6030 - 6015mg c/12 hM-eslón

2 - 660 - 9015 - 60 10mg c/4 hMorfina

4 - 630 - 6015 - 3030mg c/4-6 hCodeina

3 - 6120 - 14060 25mg c/6-24 h(max400/d)

Tramadol

AnalgesiaInicio (min) Peak (min) Duración(h)

Dosis inicial

Opioide

Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

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Efectos colaterales• Depresión respiratoria• GI: náuseas, vómitos, constipación• CV: hipotensión, bradicardia• Autonómicos : xerostomía, retención urinaria,

hipotensión ortostática• SNC: somnolencia, halucinaciones, delirium,

mioclonías, convulsiones, hiperalgesia• Cutáneos : prurito, sudoración

Naloxona 0.4 mg iv, titular

Dolortratamiento

Si efectos secundarios persistentes:

�↓ dosis�co-analgesia�cambiar vía administración�tratamiento efecto secundario�rotación opioide

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Dolortratamiento

Si dolor mal controlado:� reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx)� co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides,

ketamina)� rotación de opioides� bloqueos nerviosos, neurolisis� analgesia espinal� radiofármacos

Equivalencias entre opioides(aproximadas)

5-10Oxycodona

parche 25 = 90 mg/d voparche mcg/hr = +/- M mg/día/iv

infusión contínua: F100 mcg/h = M 4mg/h iv

Fentanyl

50-100Codeína

50Tramadol

10 Morfina

Dosis (mg vo)Opioide

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DISNEA

DisneaDisneadefinicióndefinición

• Experiencia desagradable vinculada alacto de respirar y que varía en cuanto a sus características e intensidad

»»AmericanAmericanThoracicThoracicSocietySociety, 1999, 1999

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C

O

M

U

N

I

C

A

C

I

O

N

Disneaetiología

Causas locales

– malignas– asociadas a Tx

oncológico– comorbilidad

cardiopulmonarinfecciones, SBO, TEP, ICC...

Causas sistémicas

– debilidad muscular– anemia– elevación

diafragmática– acidosis metabólica

Oxford Textbook of Palliative Medicine

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DisneaDisneaFactoresFactores de de riesgoriesgo

•• cáncercáncer primarioprimario ((pulmónpulmón, , mamamama, colorectal), colorectal)

•• metástasismetástasis pulmonarespulmonares o pleuraleso pleurales

•• irradiaciónirradiación toráxicatoráxica

•• tabaquismotabaquismo

•• antecedenteantecedente de de enfermedadenfermedad cardiocardio--pulmonarpulmonar

•• deteriorodeterioro deldel performance performance statusstatus

Reuben, Chest 1986

Dudgeon, JPSM 2001

DisneaDisneaFisiopatologíaFisiopatología

ActivaciActivacióónn corticalcortical

PEIFFER et al. AJRCCM,163 (4): 951. (2001)

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Disneafisiopatología

Manning, NEJM 1995

Centro respiratorioCentro respiratorio(Tronco cerebral)(Tronco cerebral)

CortezaCortezasensitivasensitiva

QuimioreceptoresQuimioreceptores

EmocionesPsiquis

Receptores perifReceptores perifééricos :ricos :ttóórax, vrax, víías aas aééreas yreas y

pulmpulmóónn

EmocionesEmocionesPsiquisPsiquis


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•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ inputs de inputs de quimioreceptoresquimioreceptores : : ↑↑↑↑↑↑↑↑PCOPCO22

•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ inputs de inputs de receptoresreceptores periféricosperiféricos•• ↑↑↑↑↑↑↑↑sensacisensaci óónn de de esfuerzoesfuerzo respiratoriorespiratorio•• «« afferentafferent mismatchmismatch »»•• modulacimodulaci óónn emocionalemocional

consensus statement. American Thoracic Society.

Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321.


Hipótesisetiología

Siempre considerartratamiento paliativoenfermedad de base

Intensidad

Factoresreversibles

Disneaplan terapéutico

SBO,TEP infecciones, IC,

anemia, derrame, pneumotx

LeveModerado

Severo

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Disneatratamiento sintomático

• Aproximación farmacológica:– oxígeno– broncodilatadores– opioides– psicotrópicos– corticoides


TomasJR, Lancet Oncol 2002

Disneatratamiento sintomático farmacológico

• oxígeno:

– evidencia no concluyente– recomendación:

• sat < 90% → Ox y evaluar beneficio clínico• sat >/= 90% →Ox si beneficio sintomático +

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• broncodilatadores: siempre considerarlo

– asma: beta-agonistas– BPCO: anti Ach +/- beta-agonistas

– teofilina: tercera línea


• Opioides: primera línea– mecanismo de acción teórico– recomendación:

• opiodes para dolor previos: ↑ dosis basal 25 – 50 %• sin opiodes previos:

� disnea leve: codeina 30 mg/4h po + SOS c/1-2h

� disnea severa: morfina 5-15 mg/4 h po + SOS c/1-2h. Titular ↑50-100% dosis/24 h. BPCO: ↓ 50% todo

* Siempre monitorizar somnolencia y depresiónrespiratoria

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• Psicotrópicos:

– componente ansioso/depresivo significativo– alternativas: benzodiazepinas, antidepresivos y

fenotiazinas


• Corticoides→ Posibles indicaciones:

– asma/EPOC – Síndrome VCS– linfangitis carcinomatosa– obstrucción vía aérea superior– pneumonitis por radio o quimioterapia

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Disneatratamiento sintomático

no farmacológico

• Compañía tranquilizadora• Aire frío o en movimiento• Ejercicio acondicionador,

Kinesioterapia• Técnicas de relajación• Educación:control• Optimizar manejo del

dolor

Bredin, 1999.BMJ 318, 901-4


NAUSEAS Y VOMITOS

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Enfrentamiento del paciente terminal:

Náuseas y vómitos


C

O

M

U

N

I

C

A

C

I

O

N

Náuseas y vómitosetiologías frecuentes en el paciente terminal

• Opioides (y sus metaboliteos) • Otras drogas• Disautonomías• Úlcera péptica• Constipación • Obstrucción intestinal• Aletraciones metabólicas• Hipertensión endocraneana

Bruera, CMAJ 1998

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Náuseas y vómitosfisiopatología

Zona Gatillo Centro del vómito

Sistemavestibular

MeningesCorteza

D2 5HT3H1 Achm 5HT2

H1 Achm

5HT3

+

DrogasToxinas

++

VagoSimpático

Quimio-Mecano-receptores

D2

++ +

_


Náuseas y vómitosAntieméticos de uso frecuente

2-6 en 24 hGranisetrón(kytril)

5 en 24 hTropisetrón(navoban)

8- 32 en 24 hQMT

RDT

Qx

5-HT3Ondansetrón(izofrán)

5-12.5 vo o iv

c/24 h

Levomepromazina(Sinogan)

6.5 vo o iv

c/8-24 h

Tietilperazina(Torecán)

25-50 c/4-6hEstimulación

vagal y vestibular

Hipertensiónendocraneana

D2

H1

Ach

5HT2

Clorpromazina

10-20 c/6-8h vo

40-100 iv-sc/24h

Drogas, tóxicos

Estasiagastrointestinal

D2Metoclopramida

1 c/12 vo

2.5-5 iv-sc/24h

Drogas, tóxicosD2Haldol

Dosis (mg)IndicaciónReceptorDroga

Oxford Textbook of Palliative MedicineCO

CORTICOIDES

31

Los últimos días:atención en la agonía

Los últimos días: atención en la agonía

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Los últimos días:atención en la agonía

• Tendencia a la somnolencia, puedeaparecer confusión, agitación...

• Estertores, acumulación de secreciones• Fiebre• Disminución ingesta• Exacerbación síntomas psicológicos,

sufrimiento espiritual


• ¿Cómo será la muerte? • ¿Tendrá convulsiones? • ¿Sangrará? • ¿Vomitará? • ¿Se ahogará? • ¿Cómo reconoceré que ha muerto? • ¿Qué tengo que hacer entonces?

C

O

M

U

N

I

C

A

C

I

O

N

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• Optimización cuidados de enfermería orientadosal confort del paciente

• Mantener fármacos con utilidad sintomática a corto plazo

• Mantener vía oral y luego evaluar necesidad de vía parenteral (sc)

• Explicar que la falta de ingesta es consecuanciay no causa del proceso

• Manejo de secreciones (buscapina)• Recordar siempre la presencia del enfermo



• Definición anticipada de conductas• Organización práctica del apoyo

(domicilio)• Establecer contacto para eventual apoyo

durante el duelo

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No es cuestión de dartratamientos a un muerto, sino de cuidar y acompañar a una persona hasta su muerte

GRACIASGRACIAS

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